Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Сравнительная характеристика современных методов диагностики и лечения прогрессирующей трубной беременности

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.І.ПИРОГОВА

‘ “ ' МУПДЖАЛ СІМА

0 [і '

V

•Г;') УДК (518.31-059:615.015

¿і

ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПРОГРЕСУЮЧОЇ ТРУБНОЇ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 — Акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Вінниця - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1

Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

Доктор медичних наук, доцент кафедри акушерства і гінекології №1 Жук Світлана Іванівна, Вінницький державний медичний університет ім.М.І.ІІирогова МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

- доктор медичних наук, професор Гайструїс Анатолій ІІикифюрович, Вінницький державний медичний університет ім.М.І.Пирогова, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2;

- доктор медичних наук, професор Бєсєдін Віктор Миколаєвич, Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства

і гінекології №1.

Провідна установа: Київська медична академія післядип-ломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра перина-тологія, акушерства та гінекології.

Захист дисертації відбудеться « /^>> _______ 2000 році

о /•£- годині на засідані спеціалізованої вченої ради К05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пи-рогова (286018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий « ^_______ | р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Позаматкова вагітність - достатньо розповсюджена і небезпечна патологія, яка має місце від 1 до 0% серед гінекологічних захворювань. Репродуктивні втрати, пов’язані з порушенням нідації яйцеклітини, збільшуються протягом останніх 15 років. Це, можливо; пов’язано із' зміною характеру перебігу і частоти запальних процесів геніталій, що викликано недостатнім комплексом лікувальних заходів, порушенням гормональних взаємовідношень в організмі жінок у зв’язку з застосуванням контрацептивних методів (З.К.Айламазяп, И.Т.Рябце-ва, 1996; Л.Б.Маркін зі співавт., 1998).

Актуальність проблеми позаматкової вагітності в гінекології підтверджується і ускладненнями, які у зв’язку з цим виникають: масивні внутрішні кровотечі, геморагічний шок (А.П.Мельник, 1997). ІІеблагоприємні і віддалені наслідки: спайковий процес в малому тазі, повторна позаматкова вагітність, вторинне непліддя. Цим питанням в літературі присвячено ряд робіт монографічного характеру, однак в стадії поглибленого вивчення на теперішній час знаходяться питання, які стосуються сучасних методів діагностики ектопічної вагітності та її лікування (М.П.Веропотвелян із співавт.,1993, В.В.Митьков,М.В.Медве-дев,1997, О.С.Чернецкая, Г.А.Палади,1999). Широко також дискутуються у всьому світі нові підходи до лікування трубної вагітності, які стосуються як хірургічних консервативних методів, так і застосування при цьому лікарських препаратів (Е.А.Кудрина с соавт., 1993,А.Н.Стрижаков с соавт.,1996, E.Shalev, D.Peleg, A.Tsabari et al., 1993).

Не дивлячись на невелику кількість досліджень ефективності консервативної терапії при лікуванні позаматкової трубної вагітності, дане направлення, на думку Ory S.J., Villanueva A.L., Sand P. (1992), повністю є адекватним цієї мети. Попередні дані, які отримані Sauer M.V., Gorrill M.J, Rodi I.A. свідчать про благоприємну дію і перевагу їх застосування (95% ефективності) у порівнянні з хірургічними втручаннями. Однак, консервативне лікування суворо обмежене через недостатньо

повну і точну діагностику прогресування процесу і локалізації вагітності в трубі. Саме з цих позицій ми виходили в своїй работі при діагностиці і лікуванні прогресуючої трубної вагітності.

Зв’язок работи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики кафедри акушерства та гінекології Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова: «Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики, лікування деяких видів гінекологичтн і акушерської патології внаслідок дії факторів зовнішнього середовища і виробництва». Шифр теми 616099:616,621-08 К - 97, № дєржреєстрації 0195Ш)23939).

Мета дослідження

Обгрунтування застосування альтернативних методів лікування прогресуючої трубної вагітності і визначення їх ефективності.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту зустрічаємості трубної вагітності в сучасних умовах у жительок Індії і України.

2. Вивчити роль основних клініко-анамнестичних факторів ризику, що спричиняють виникнення трубної вагітності.

3. Дослідити концентрацію специфічних гормонів і білків вагітності при даній патології: прогестерону, плацентарного лактогену, Р-ХГ, пролактину, [і-1 глікопротеїду (СП-1), плацентарного протеїду-5 (ІІП-5), протеїду А (ПАПП-А).

4. Вивчити та порівняти дані різних видів УЗД при прогресуючій трубній вагітності, на основі чого виробити критерії її діагностики та можливості проведення подальшого консервативного лікування.

5. Визначити інформативність різних видів діагностики прогресуючої трубної вагітності.

6. Провести порівняльний аналіз ефективності альтернативних методів лікування прогресуючої трубної вагітністі, виходячи з наявності діагностичних критеріїв даної патології.

з

Наукова новизна роботи

Проблема вибору виду лікування прогресуючої трубної вагітності представляє не тільки теоретичне, але і практичне значення з точки зору збереження подальшої репродуктивної функції жінки. Вперше одночасне використання сучасного комплексу клінічних, гормональних і ультразвукових методів дослідження дозволило уточнити критерії діагностики прогресуючої трубної вагітності і визначити показання до альтернативних методів її лікування.

Вперше вивчені фактори ризику, які сприяють виникненню даної патології з урахуванням сучасних підходів до діагностики та лікування деяких патологічних станів в гінекології.

Вперше вивчено діагностичну цінність деяких специфічних гормонів та білків вагітності з метою їх застосування для більш точної діагностики прогресуючої трубної вагітності та дифе-ренційної діагностики з матковою вагітністю, виходячи з того, що їх концентрації при вказаних станах достовірно відрізняються.

Встановлено чіткі діагностичні критерії різних видів УЗД для діагностики прогресуючої трубної вагітності і на основі цього запропоновано методи лікування даної патології.

Проведена порівняльна оцінка ефективності застосування різних методів лікування прогресуючої трубної вагітності і доведено, що застосування консервативних методів лікування супроводжується значним зменшенням внутрішньочеревних зрощень, і, таким чином, дозволяє знизити в подальшому частоту перитонеального і трубного непліддя зі збереженням репродуктивної функції жінки.

Практичне значення отриманих результатів.

Ретельне вивчення анамнестичних даних в умовах жіночої консультації та центрах планування сім’ї дозволить виявити фактори ризику позаматкової вагітності ще до її виникнення і віднести дану категорію жінок до диспансерної групи. Концентрації показників специфічних гормонів та білків вагітності можуть бути використані для диференційної діагностики між позаматковою і матковою вагітністю. Діагностичні критерії трансаб-

домінального і трансвагінального УЗД можуть бути використані для планування того чи іншого методу лікування прогресуючої трубної вагітності на основі їх інформативності.

Аналіз результатів хірургічного лікування прогресуючої трубної вагітності з сальпінгоектомією покапав її негативну роль в подальшій репродуктивній функції жінок, в той час як лапа-роскопічне лікування дозволяє зберегти уражену трубу і значно зменшити утворення злук в ділянці додатків матки, знизити, таким чином, частоту виникнення в подальшому непліддя. Консервативний метод лікування прогресуючої трубної вагітності за допомогою внутрішньом’язевого введення метотрексату може бути використаний при ретельному відборі жінок (єдина труба, значний злуковий процес в малому тазі, тощо) та чітких діагностичних критеріях даної патології. Теоретичне значення работи заключається в тому, що вона є продовженням пошуку нових методів діагностики і способів лікування прогресуючої трубної вагітності і шляхів зниження перитонеальних форм непліддя і, таким чином, збереження репродуктивної функції жінки.

Особистий внесок здобувана

Отримані дані є результатом самостійної работи дисертантки. Автором самостійно проаналізована наукова література і патентна інформація по проблемі позаматкової вагітності. По-шукач самостійно формувала групи хворих, проводила у них лабораторні, інструментальні дослідження, первинну обробку результатів клінічних і лабораторно-гормональних методів дослідження. Особисто дисертанткою в умовах Індії проведено консервативне лікування прогресуючої трубної вагітності метотрексатом. В подальшому виконано статистичний аналіз результатів дослідження, написані розділи дисертації, сформульовані висновки і запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику і відображення в опублікованих работах.

Апробація результатів дослідження

Основні положення роботи доповідались на заключній сту-

денській науковій конференції Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (1998), наукових конференціях молодих вчених Вінницького державного медичного університету (1998, 1999), на, засідані Вінницького обласного відділу Української Асоціації акушерів-гінеісологів (1999), на Третій науково-практичній конференції Асоціації аісушерів-гіиекологів України «Акушерські кровотечі» (1999), на науковій конференції в Індії в м.Джєпур «Endoscopy in Gynaecology» (1998). Дисертація апробована на сумісному засідані кафедр акушерства і гінекології Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Результати дослідження використовуються в Індії, в пологових будинках №1, З м. Вінниці, в Вінницькій областній клінічній лікарні ім. М.І. Пирогова та учбовому процесі на кафедрах акушерства і гінекології №1 і №2 Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Публікації

За матеріалами дисертації опубліковано G наукових рабіт, з них 3 - в фахових журналах, затверджених ВАК України.

Структура і об’єм роботи. Дисертаційна работа викладена на 144 сторінках друкованого тексту, складається із введення, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій

і покажчика літератури, який містить 192 джерела, із яких 128 - іноземних. Работа іллгострована 37 таблицями і 1G малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Для вирішення поставлених завдань були проведені клініко-лабораторні, інструментальні і гормональні методи дослідження у 142 жінок з прогресуючою трубного вагітністю.

Основним джерелом інформації, крім облікової медичної документації, для всіх хворих служила спеціально розробле-

на анкета, яка передбачала поглиблене вивчення анамнезу жінок, перебігу теперішньої вагітності, результати додаткових методів дослідження.

ГІри встановлені діагнозу прогресуючої трубної вагітності враховували анамнестичні дані, результати загального та спеціального гінекологічного статусу. У всіх випадках проводили експрес-діагностику на наявність вагітності за допомогою сучасних гормональних тестів.

З метою диференційної діагностики з матковою вагітністю та уточнення діагнозу, виконували ультразвукове дослідження трансабдомінальним та трансвагінальним датчиком, в лабораторних умовах визначали динамічні зміни концентрації [5-хо-ріонічного гонадотропіну в крові, використовували лапарос-копічні дослідження.

У 43 жінок за допомогою радіоімунологічного методу додатково вивчали концентрацію в крові прогестерону, плацентарного лактогену, [5-ХГ, пролактину, специфічних білків вагітності СП-1, ПП-5, ІІЛПП-А з метою визначення їх діагностичної цінності при матковій та ектопічній вагітності.

Резулг>тпати досліджень та їх обговорення

Аналіз результатів проведених досліджень показав, що частота позаматкової вагітності за час виконання дисертаційної роботи (з 1997 по 1999) в умовах України становила 1,6%, в Індії - 1%, що відповідає даним літератури частоти виникнення цієї патології у зазначених країнах (Бурдули Г.М., Фролова

О.Г., 1997; .І.Огу, 1993). При аналізі анамнезу 142 жінок, жительок обох країн, нами встановлено, що при патології, яка вивчається, переважали хворі у віці 20-30 років, що знаходиться у відповідності з найбільшою кількістю вагітностей в цій віковій групі. При вивчені соціальної належності жінок встановлено, що переважали в загальній групі домогосподарки, які складали 59,0%. Серед факторів ризику, які виявлялись при вивчені анамнестичних даних пацієнток встановлено, що у 77,46% жінок з ектопічною вагітністю менструації почалися у віці 12-14 років, у 54,9% вони були надмірними, в 06,2% нерегулярними, в З!!,7% - болісними, 42,3% розпочали статеве життя в 15-16

років, серед різних конрацептишшх методів переважали внут-рішньоматкові (BMC) в 42,25% випадків, що в подальшому, на нашу думку, призвело до виникнення запальних ускладнень жіночої статевої сфери, а потім до позаматкової вагітності.

Структура запальних ускладнень була наступною: у 36,62% жінок мав місце в анамнезі гонорейний процес, в 25,35% - туберкульозний, в 11,26% - хламідіозний. Ряд авторів (Coste І., Laumon D., Bremond А., 1994) також вказують на значну роль хламідій та гонококів у виникненні позаматкової вагітності (на основі виділення антихламідійних антитіл і гонококів в просвіті труби).

За нашими даними в 41,0% випадків дана позаматкова вагітність була четвертого, в 38,0% другою або третьою і в 21,0% першою.

Що стосується кількості абортів, то вони констатовані в анамнезі у 57,6% жінок з наступною ектопічною вагітністю.

Серед ускладнень попередніх пологів і післяпологового періоду, а вони склали 58,0%, мали місце субінволюція матки -33,8%, гематометра - 25,5%, слабкість пологової діяльності -24,6%.

За даними Fernandes II., Costa I. (1992) існує підвищений ризик виникнення позаматкової вагітності у жінок, які мали в анамнезі аиендектомію. За нашими даними 54,93% пацієнток мали в анамнезі оперативні втручання з цього приводу, 38,0%

- інші черевнопорожнинні маніпуляції, що, безумовно, в подальшому призвело до утворення злук.

Серед обстежених жінок 23,6% мали шкідливі звички, а згідно даним літератури ризик позаматкової вагітності у таких жінок збільшується в 2-3 рази у порівнянні з популяцією (Fleisher A., James А., 1991), за рахунок зниження при цьому гуморального і кліткового імунітету і як наслідку - виникнення запального процесу.

При вивченні клінічних анамнестичних даних встановлено, що ведучим симптомом при позаматковій вагітності є затримка менструації: більше 28 діб у 76,4% жінок, від 14 до 28 діб у 12,3% досліджуваних, до 14 діб - у 11,3% пацієнток, мажучі

кров’яні виділення мали місце у 74,0% пацієнток, біль внизу живота у (58,0% обстежених, підвищена стомлюваність у 34,0%, нудота і блювання - у 24,0%, часте сечовипускання у 24,0% випадків, ¡зміна ваги у 12,0% вагітних.

Пайіпформатнвпійшими при вагінальпому огляді були наступні ознаки: незначне збільшення розмірів матки п 87,0%, розмякшення пшики матки або матки в 83,0%, пухлиноподібне утворення в ділянці додатків матки в 70,0%.

Враховуючи те, що прогресуюча трубна вагітність характеризується стертістю клінічних проявів, надзвичайно важливим є її своєчасна діагностика. За допомогою УЗД діагноз був підтверджений трансабдомінальним датчиком в 40%, трапеваг-інальиим в 74%, в 26% випадків УЗД діагноз не підтвердило.

Встановлено, що ехографічні ознаки даної патології (особливо в більш ранні терміни) кожний сам по собі не є достатньо інформативними, особливо при трансабдомінальному дослідженні. У зв’язку з цим, даний метод при ектопічній вагітності повинен застосовуватись як експрес метод в поєднанні з іншими, і при встановлені попереднього діагнозу пацієнтки повинні бути госпіталізовані в стаціонар для подального спостереження і обстеження в динаміці трансвагінальним ультразвуковим датчиком.

Найбільш інформативними при повторному огляді трансвагінальним датчиком були: ектопічно розміщене непорушене плідне яйце в 11,0% випадків, наявність одностороннього придаткового утворення в 88,75%, невелика кількость вільної рідини в позаматковому просторі в 48,75%, помірне збільшення розмірів матки в 97,5% і М-ехо матки в 21,0%.

При дослідженні специфічних гормонів вагітності (табл. 1), нами встановлено, що в 3-4 тижні маткової вагітності середня концентрація (І-ХГ складала 882,64+21,34 МЕ/л, на 6-у тиж 89348,87±1145,21 МЕ/л. При ектопічній вагітності концентрація даного гормону була вірогідно нижчою (р<0,05) відповідних нормативних показників для даного терміну фізіологічної вагітності і складала в терміні 3-4 тижні - 476,25+11,86 МЕ/л, в 56 тижнів вагітності - 2736,14+142,67 МЕ/л. Згідно наших даних ефективність тесту на ХГ складала в амбулаторних умовах

(еісспрес-метод) 92,0%, в лабораторних умовах 100%.

Таблиця 1

Концентрація гормонів сироватки крові в досліджуваних групах

І'о рмопп Строк пагітпості Контрольна група Оснонпа група V

|5-хоріопічнт‘і гонадотропні (ІЧГС/л) 3-4 тижні 5-0 тижніп 882,04±21,34 8934 8,87+1145,21 470,25+11,80 2730,14* 142,07 <0.05 <0,05

ІІроллістіш (мМК/л) 3-4 тижні 5-0 тижпіп :п7,47±а,.ті 578,89+19,11 178,12+14,22 409,41 + 31,12 <0,05 <0,05

Плацентарним л акти ген (ішоль/л) 3-4 тижні 5-0 тижнів (),!)1±(),11 3,14 + 0,07 0 1,45+0,14 <0,05 <0,05

Прогестерон (нмоль/л) 3-4 тижні 5-0 тижніп 79,1!)±3,17 93,51 + 7,ЗГ) 48,57+2,47 . 75,20±3,3й <0,05 <0,05

При дослідженні рівня пролаїстину в сироватці крові встановлено, що при матковій вагітності в терміні 3-4 тижні середній рівень цього гормону складав 317,47±8,51 мМЕ/л, при прогресуючій трубній вагітності - 178,12+14,22 мМЕ/л, що практично вдвоє нижче ніж при матковій (р<0,05). В 5-6 тижнів при матковій вагітності концентрация пролактину збільшилась до 578,89+19,11 мМЕ/л, при прогресуючій трубній вагітності його концентрація була вірогідно меншою (р<0,05) ніж в попередній групі.

При вивченні вмісту ПЛ встановлено, що середній рівень даного гормону в групі жінок з матковою вагітністю в 3-4 тижні становить 0,91±0,11 нмоль/л, при прогресуючій трубній вагітності в цьому терміні не визначався. В 5-0 тижнів при матковому варіанті спостерігалось підвищення рівня ГІЛ до 3,14+0,67 нмоль/л, при ектопічному варіанті імплантації плідного яйця появу цього гормону в крові виявили в терміні 5-6 тижнів, що

і о

складало 1,45+0,14 нмоль/л (р<0,05).

Рівень прогестерону в групі жінок з матковою вагітністю в 3-4 тижні складав 79,19±3,17 нмоль/л, в 5-6 тижнів - 93,51+7,36 нмоль/л. При прогресуючій трубній вагітності відбувалось статистично достовірне (р<0,05) зниження концентрації прогестерону як в терміні 3-4 тижні, так і в 5-6 тижнів, відповідно 48,57+2,47 нмоль/л і 75,26+3,38 нмоль/л.

ІЦо стосується специфічних білків вагітності (табл. 2), то концентрація СІІ-1 при матковій вагітністі в терміні 3-4 тижні складала 3,45±0,12 нг/мл, а в 5-6 тижнів - 6,89+0,32 нг/л. При прогресуючій трубній вагітності концентрація СП-1 в крові була в 2 рази меншою в порівнянні з матковою вагітністю (р<0,05).

При дослідженні концентрації ПАПП-А встановлено, що в терміні 3-4 тижні при матковій вагітності середній рівень його складав 1,78±0,15 нг/мл, в 5-6 тижнів 2,96±0,24 мкг/л. При прогресуючій трубній вагітності встановлено статистично достовірно менша (р<0,05) концентрація ПА1ІГІ-А як в терміні 3-4 тижні, так і в 5-6 тижнів вагітності.

Таблиця 2

Концентрація специфічних білків вагітності в крові в досліджуваних групах

Специфічні Ґнлки нагітмості Строк нагітиості Контрольна група Осиопна група І*

(^-ілікопротеїд (СП-1, нг/мл) 3-4 тижні Г)-() тижнів 3,45+0,12 (І,Ш)-+0,32 1Д2±0,41 3,75 + 0,47 <0,П5 <0,05

Протеїд Д (ІІЛІІІІ-Л, мнг/мл) 3-4 тижні 5-6 тижнів 1,7П-*0,15 2,90+0,24 0,Ш)+0,17 1,23±(),11 <0,05 <0,05

Плацентарним білок - 5 (ІІП-Г), мкг/л) 3-4 тижні 5-0 тижнів 0 2,59+0,1Н 0 2.4П + 0Д2 >0,05

Таким чином, отримані нами достовірні дані, які стосуються концентрації деяких гормонів та білків вагітності при матковому і позаматковому трубному варіанті дозволяють рекомендувати включення їх визначення в комплексну діагностику прогресуючої трубної вагітності.

Хізорим з установленим діагнозом прогресуючої трубної вагітності в залежності від їх інформативності було проведено альтернативні методи лікування даної патології.

Шляхом абдомінального доступу прооперовано 84 хворих, в основному це були иершовагітні у віці 20-36 років. Найчастішими скаргами у них були: затримка менструації в 97,61%, біль внизу живота і попереку в 84,52%, нагрубання молочних залоз в 73,81%, нудота, блювання в 55,95%. Найдостовірнійши-ми ознаками, які підтверджували вагітність були дані експрес-методу на наявність вагітності (92,86%), та дані трансвагіналь-ного УЗД - 50%. Інші показники були невираженими, однак дозволили запідозрити цю патологію, і жінки були госпіталізовані в гінекологічний стаціонар. Заключний діагноз у цій групі жінок був встановлений протягом 2-3 днів у 18 жінок (50%), 46 днів - у 12 пацієнток (33,33%), за допомогою додаткових гормональних лабораторних досліджень і динамічного клінічного спостереження.

Об’єм оперативного втручання у 53,57% жінок заключався в односторонній тубектомії, у 19,05% через .'значний злуковий процес було додатково виконано дренування черевної порожнини, у 11,91% пацієнток через двосторонній полікістоз яєчників - клиновидну їх резекцію, у 13,10% сальпінготомію з видаленням плідного яйця і введенням мікроіригатора для проведення раннього курсу розсмоктуючої терапії.

В 57,14% пацієнток тривалість операції складала від 1,5 до

2 год, з крововтратою під час цих операцій в середньому 100200 мл, середнє перебування хворих в стаціонарі склало 7,8+2,2 л/дні, 73,81% хворих були виписані із стаціонару без ускладнень, у 26,19% - виникли ускладнення (гематоми, розходження та нагноєння швів).

Таким чином, в клінічній практиці встановлення діагнозу прогресуючої трубної вагітності пов’язано з певними труднощами, які зумовлені відсутністю необхідної діагностичної апаратури, стертістю клінічних проявів даної патології та пізнім зверненням пацієнток до лікаря.

У зв’язку з цим, метод абдомінальних втручань при прогресуючій трубній вагітності в наш час широко застосовується

(особливо при першій вагітності) і із деякій мірі, виправдовує себе. Це стосується в першу чергу, можливості (при даному методі оперативного втручання) більш детального огляду органів малого тазу і часто виявлення причини виникнення патології, яку вивчаємо.

Іншим методом оперативних втручань при прогресуючій трубній вагітності був лапароскопічний. Проаналізовано 25 таких випадків, де анамнестичні дані мали певні особливості: у 30,0% жінок в анамнезі мало місце непліддя, у 44,0% пацієнток порушення ОМЦ, у 16,0% хворих мали місце попередні оперативні втручання.

Всі жінки цієї групи були конче зацікавлені як у цій вагітності, так і в збереженні подальшої репродуктивної функції. Основними діагностичними критеріями трубної вагітності у цій групі хворих були дані трансвагінального УЗД і експрес-тест на вагітність. Менш інформативним - 20,0% дані вагінального огляду.

При лапароскопічних операціях у 52,0% жінок плідне яйце знаходилось в істмічній частині труби, у 40,0% хворих - в ам-иулярній, у 8,0% пацієнток мало інтрамуральпу локалізацію. Розміри плідного яйця були різними і найбільше складало 42 мм. Стосовно спайкового процесу слід зазначити, що у 56,0% жінок його не було, у 36,0% він був незначним, а у 8,0% хворих значно вираженим.

При використанні лапароскопічного методу за допомогою лазера і вакуум-аспіратора видаляли елементи плідного яйця, у 36,0% проводилась коагуляція стінок плодовмісту, у 8,0% дефект міометрія зашивали вікріловими швами, у 4,0% кетгу-товими, у 22 пацієнток зашивання міометрію не проводилось з метою профілактики подальших рубцевих змін. Оцінюючи загальну крововтрату необхідно відмітити, що в основному у 68,0% жінок вона склала 30-40 мл, тривалість оперативного втручання становила в середньому 50-60 хв, післяопераційне перебування в стаціонарі склало 2+0,1 дні, хоча відсутність болю, температурної реакції і активна поведінка хворих через декілька годин після операції дозволяла виписати пацієнток із стаціонару вже на наступний день.

Таким чином, враховуючи збільшення частоти трубної вагітності, можна констатувати, що лапароскопічне лікування даної патології є методом вибору, тому що дозволяє в більшості випадків вберегти маткові труби, і, таким чином, подальшу репродуктивну функцію жінки, падає можливість своєчасної діагностики захворювань інших органів черепної порожнини. Прецизіозність техніки ланароскопічних операцій дозволяє підвищити ефективність консервативно-пластичних операцій при позаматковій вагітності, зменшити частоту післяопераційний ускладнень, що сприяє більш швидкії! реабілітації хворих після оперативного втручання.

ІІедивлячись на досягнуті значні успіхи ири застосуванні хірургічних методів лікування, особливо лапароскопічного, вивчення даного питання підтверджує неблагоприємний прогноз у відношені фертильності після будь-яких оперативних втручань з приводу позаматкової вагітності. Крім цього за думкою ^Уаііегя (1!)8С>) ускладненням консервативної хірургічної операції є повторне виникнення позаматкової вагітності.

Тому, в пошуках нових методів лікування прогресуючої трубної вагітності, достойне місце на теперішній час зайняли консервативні методи з застосуванням різних лікарських препаратів, серед яких найкращим ефектом (за даними експериментальних досліджень) володіє метотрексат. У зв’язку з відсутністю рішення вітчизняного фармакологічного комітету про застосування даного препарату з цією метою на Україні, нами в умовах Індії метотрексатом було проліковано 33 жінки.

Віковий склад цих пацієнток становив 20-30 років, у 22 жінок в анамнезі мали місце інфекційні захворювання, у 24,24% хворих - непліддя, оперативні втручання констатовані у 15,15%,

а, внаслідок цього, - єдина труба і бажання зберегти подальшу репродуктивну функцію у 12,12%.

Особливо необхідно звернути увагу на матеріальну сторону питання, яке розглядається. Всі жінки даної групи виявили особисте бажання на застосування даного методу у зв’язку з тим, що їм не під силу було матеріальне забезпечення лапароскопічного та хірургічного методів лікування. Крім цього, даний метод застосовується в амбулаторних умовах і не по-

требує перебування у стаціонарі, що також пов’язано з матеріальними з а т р а та ми.

ІІри відборі пацієнток для лікування метотрексатом дотримувались наступних умов: підтвердження наявності трубної вагітності трансвагінальним УЗД, відсутність ознак порушеної вагітності, живий ембріон, відсутність кровотечі, діаметр плідного яйця не більше 4 см, товщина ендометріп менше 10 мм, менструальний термін вагітності менше 9 тиж, відсутність гострого запального процесу та змін гематологічних показників. У всіх пацієнток наявність прогресуючої трубної вагітності була також підтверджена визначенням концентрації р-ХГ і інших специфічних білків та гормонів вагітності. ІЦо стосується самого методу лікування, то кожного дня (після встановлення точного діагнозу) внутрішньом’язево застосовували метотрексат но 1 мг/кг ваги хворої протягом декількох днів (в залежності від ефекту). В більшості випадків цей термін складав 3-6 днів.

У значного загалу жінок (21 - 63,64%), що досліджувались, концентрація [}-ХГ складала 2600-3500 МЕ/л.

Ефективність лікування оцінювали даними трансвагіналь-ного УЗД, концентрацією в крові специфічних білків та гормонів вагітності, загальноклінічними лабораторними аналізами через 3 і 6 днів після введення, а потім через місяць. Ефективність склала 94,0%.

При вивченні (по можливості) відносно віддалених результатів цього методу лікування, встановлено, що із 36,40% хворих після проведення їм через 2 міс метросальпінгографії у 24,24% відновлена прохідність труби на стороні ураження, у 18,18% через 3 міс наступила маткова вагітність.

Таким чином, результати наших досліджень свідчать про те, що лікування метотрексатом прогресуючої трубної вагітності є достатньо ефективним, перспективним напрямком в гінекологічній практиці поряд з іншими методами. Його основний клінічний ефект, за даними літератури, як інгібітора тетрафолат - редуктази пов’язаний з інгібіруванням розвитку сінцитіотрофобласта як тканини, яка має інтенсивну метаболічну активність і швидку клітинну проліферацію. При цьому

він не впливає на трубний епітелій (тканина з повільним ростом) і тому не викликає в подальшому непліддя. При ретельному відборі хворих і визначені точних показань, вважаєм можливим його застосування при прогресуючії"! трубній вагітності.

ВИСНОВКИ

1. Базуючись на результатах проведених клінікостатистич-них досліджень виявлено, що позаматкова вагітність має місце в умовах України в 1,6%, Індії - в 1%.

2. До сучасних факторів ризику виникнення трубної вагітності відносяться: пізній початок менархе - 56,4%, порушення менструальної функції - 66,2%, ранній початок статевого життя - 35%, запальні захворювання жіночої статевої сфери (гонорея - 36,62%, туберкульоз - 11,26%, хламідіоз - 25,35%, інші інфекції - 11,97%), непліддя - 48,0%, аборти в анамнезі - 57,6%, ускладнення попередніх вагітностей і пологів - 56,1%, спайко-вий процес через раніше перенесені оперативні втручання -54,93%, паління - 22,0%, стресові ситуації - 64,0%.

3. Сучасні клінічні і інструментальні методи обстеження та дослідження гормонів дозволяють діагностувати прогресуючу трубну вагітність в 94,0% випадків.

4. При прогресуючій трубній вагітності відмічається достовірне (р<0,05) зниження продукції [3-ХГ, пролактину, Р~1 глікоп-ротеїду (СП-1), плацентарного протеїду-5 (ПП-5), протеїду А (ПАПП-А), плацентарного лактогену, прогестерону, пролактину у порівнянні з матковою вагітністю, що може служити діагностичним критерієм даної патології.

5. Діагностична ефективність трансабдомінального УЗД складає 40,4%, тому цей вид дослідження може бути використан-ниії в якості попередньої діагностики або експрес-методу.

Для встановлення заключного діагнозу прогресуючої трубної вагітності в динаміці (в поєднанні з іншими методами) необхідно використовувати трансвагінальне ультразвукове дослідження, яке має діагностичну ефективність 74,0%.

6. Порівняльний аналіз ефективності хірургічних методів лікування хворих з прогресуючою трубною вагітністю показав

більш благоприємні результати лапароскопічних втручань у порівняні з порожнинними оперативними втручаннями, через меншу травматизацію тканин, фактор органозбереження, зменшення утворення злук. Лапароскопічні оперативні втручання показані у випадках утрудненої діагностики трубної вагітності, встановленні причини даної патології, непошкодженого плідного яйця в будь-якому відділі труби, бажанні жінки зберегти дітородну функцію (особливо при неплідді трубного генезу і заплідненні in vitro).

7. При ретельному відборі хворих і визначенні точних показань (наявність єдиної труби, значний злуковии процес в черевній порожнині, важке матеріальне положення жінки, розміри плідного яйця не більше 4 см, рівень Р~ХГ не більше 3500 МЕ/л), можливим с застосування консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності метотрексатом.

СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Munjal Seema, Zhyk Svitlana Endoscopie management of ectopic pregnancy//Gynaec endoscopi workshop. Souvenir abstract, organised by rohtak obstetrics a gunae society.- 1998.-

S. 23-33.

2.Мунджал Сіма, Жук C.I., Григоренко A.M. Значення визначення деяких гормонів крові для діагностики прогресуючої трубної вагітності//Вісник Вінницького державного медунівер-ситету ім.М.І.Пирогова,- 1999.- №3(2).- С. 388-389.

3. Мунджал Сіма, Жук С.І. Консервативне лікування прогресуючої трубної вагітності в практиці лікарів Індії//3бірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України, Київ-Ужгород,- 1999,- C.27Ü-271.

4.Мунджал Сіма, Жук С.І., Григоренко А.М. Значення визначення деяких спеціфічних білків крові для діагностики прогресуючої трубної вагітності//Лікарська справа,- 1999.- №7-8-С. 135-137.

5.Munjal Seema, Zhyk Svitlana A turning point in national femeli weefare programme moving to target gree reproductive child health approach //Indian Journal of Community Medicine.-Vol. XXII.- №2,- S. 43-4(5.

0. Мунджал Сіма, Жук C.I., Григоренко A.M. Аналіз анамнестичних факторів ризику виникнення прогресуючої трубної вагітності // Вісник наукових досліджень.- 1999.- №4 - С. 1013.

АНОТАЦІЯ

Мунджал Сіма. Порівняльна характеристика сучасних методів діагностики та лікування прогресуючої трубної вагітності. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.01 - акушерство і гінекологія. Вінницький державний медичний університет ім.М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2000 рік.

Дисертацію присвячено питанням розповсюдження та факторам ризику виникнення ектопічної вагітності в сучасних умовах. В роботі представлено ііорівняльну характеристику різних діагностичних критеріїв прогресуючої трубної вагітності, з яких найбільш інформативними виявились трансвагінальне УЗД та визначення концентрації специфічних гормонів і білків вагітності. Встановлено, що існує достовірна відмінність між вмістом цих гормонів та білків при матковому та трубному варіанті локалізації плідного яйця, що може бути використано з метою диференційної діагностики цих станів. Виходячи з наявності тих, чи інших діагностичних критеріїв проаналізовано результати проведених альтернативних методів лікування про-гресуюсої трубної вагітності: абдомінальне оперативне втручання, лапароскопічне та консервативне з застосуванням метотрексату.

Ключові слона: прогресуюча трубна вагітність, діагностика, альтернативні методи лікування, лапароскопія.

18

АННОТАЦИЯ

Мунджа.л Сима. Сравнительная характеристика современных методов диагностики и лечения прогрессирующей трубной беременности. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Винницкий государственный медицинский университет пм.Н.М.Пирогова М3 Украины, Винница, 2000 год.

Диссертация посвящена вопросам распространения, факторам риска возникновения эктопической беременности, диагностическим критериям прогрессирующей трубной беременности (УЗИ, лапароскопия, определение специфических гормонов и белков), методам лечения этой патологии с учетом многих факторов.

Установлено, что внематочная беременность на Украине встречается в 1,0% случаев, в Индии в 1%. К современным факторам риска возникновения трубной беременности относятся: позднее начало менархе 56,4%, нарушение менструальной функции - 00,2%, раннее начало половой жизни - 35,0%, воспалительные заболевания женской половой сферы: гонорея - 30,62%, туберкулез - 11,26%, хламидиоз - 25,35%, другие инфекции 11,97%, бесплодие - 48,0%, аборты в анамнезе -57,6%, осложнения предыдущих беременностей и родов - 56,1%, спаечный процесс после ранее перенесенных оперативных вмешательств 54,93%, курение - 22,0%, стрессовые ситуации -04,0%.

По данным проведенных исследований (клинические, инструментальные и гормональные методы) прогрессирующая трубная беременность была диагностирована в 94,0% случаев. При изучаемой патологии отмечается значительное снижение выработки Р-ХГ, СП-1, Г1П-5, ПЛПП-Л, плацентарного лактогена, прогестерона, иролактина по сравнению с маточной беременностью. Эти данные мы использовали в качестве дифференциальной диагностики между маточной и внематочной беременностью.

В результате проведенных исследований также установлено, что диагностическая эффективность трансабдоминаль-еюго УЗИ составила 40,4%, поэтому этот метод исследования может быть использован только в качестве предварительной диагностики или как экспресс-метод. Для формирования окончательного диагноза и принятия решения о методе лечения необходимо применять трансвагинальное ультразвуковое исследование, так как его диагностическая эффективность составила 74,0%.

Для лечения прогрессирующей трубной беременности было применено несколько методов, после чего полученные данные подверглись сравнительной оценке. При применении хирургических методов лечения установлено, что более благоприятные результаты были при лапароскопических вмешательствах по сравнению с полостными операциями, ввиду мен-шей травматизации женщины, возможности сохранения тру-Зы, уменшения образования спаек. Лапароскопические операции необходимы в случаях затруднительной диагностики да-яой патологии, для установления причин ее возникновения, желании женщины сберечь детородную функцию (особенно при Зесплодии трубного генеза и исскуственном оплодотворении). Наряду с этим, при тщательйом отборе пациенток и при на-лиие точных показаний (наличие единственной трубы, значительный спаечный процесс в брюшной полости, тяжелое материальное положение женщины, размеры плодного яйца не Золыие 4 см, уровень Р-ХГ не больше 3500 МЕ/л), возможно л применение консервативного лечения трубной беременности метотрексатом. Препарат не влияет на епителий трубы, поэтому в 88,0% случаев у женщин сохраняется репродуктивная функция.

Ключевые слова: прогрессирующая трубная беременность, диагностика, альтернативные методы лечения, лапароскопия.

20

ANNOTATION

Mrs. Seema Munjal. Comparative characteristics of modern methods of diagnostics and treatment of progressing tubal pregnancy. Manuscript.

Thesis for a Medical Science Candidate degree (master’s degree) on the speciality 14.01.01. - obstetrics and gynaecology.

Vinnitsa State Pirogov Memorial Medical University, Ministry of Public Health of Ukraine, Vinnitsa, 1999.

Complex investigations were conducted in women having, progressing tubal pregnancy with the study of risk factors predisposing to this pathology and determination of pregnancy specific hormones (progesterone, placental lactogen, prolactin, P-chorionic gonadotropin) and pregnancy specific proteins (SP-1, PP-5, PAPP-A) and evaluation of their roles in diagnosis of this disease.

Diagnostic criteria were established for trans-abdominal and trans-vaginal ultra-sonic investigation of progressing tubal pregnancy and by these informations alternative methods of treatment of this pathology are recommended as abdominal section, laparoscopic intervention, conservative treatment by methotrexate.

By comparison of effectivness of surgical methods of treatment of this pathology were found out more favourable results of laparoscopic interventions in comparison with cavernous operative interventions because they are less traumatic to women, because of fact of organ saving, decrease of formation of adhesions.

By thorough selection of patients and determination of proper indicators i.e. (single tube, an acute form of adhesions process in abdominal cavity) possible the conservative method of treatment of progressing tubal pregnancy by methotrexate.

Key words: progressing tubal pregnancy, diagnostics, alternative methods of treatment, laparoscopy.

Підписано до друку 7.12.99 р. Замовл. № 235. Формат 00x90 1/16 Ум. друк. арк. 1,0 Друк офсетний. Тираж 100 примірників.

Вінниця. Друкарня ВДМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56.