Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная характеристика различных доплерэхокардиографических показателей в оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца

Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении сердечнососудистых заболеваний, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем [Агеев Ф. Т. с соавт., 2002; Мареев В. Ю., 2003; Лопатин Ю. М., 2002]. Эпидемиологические исследования последних лет вновь подтвердили известный печальный факт: сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются главной причиной смерти населения [Беленков Ю. Н., Агманова Э. Т., 2003; Терентьев В. П., Батюшкин М. М., 2004]. За период с 1965 по 1997 гг. стандартизированная по возрасту смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России удвоилась с 1007 до 2021 на 100 000 человек в возрасте 45—71 лет [Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003] в основном за счет опережающего роста смертности от коронарной болезни сердца. У мужчин этот показатель составляет 1447 чел/год на 100 000 человек, что в 3 раза больше соответствующего показателя в США [Аронов Д. М. с соавт., 2002].

Своевременная диагностика ишемической болезни сердца дает возможность начать своевременное и эффективное лечение [Аронов Д. М., Лупанов В. П. с соавт., 2006; Кательницкая Л. И., 2004; Лопатин Ю. М., 2003; Терещенко С. Н., 2003]. Наилучшим инструментальным методом, позволяющим выявить и подтвердить наличие ИБС у конкретного пациента является коронарография [Eisenberg R. L., 1992; Escolar Е. et al., 2006]. Однако возможности применения этой методики ограничены из-за ее инвазивного характера, высокой стоимости, дополнительного воздействия ионизирующего излучения, риска развития осложнений и ряда нежелательных побочных реакций. В связи с этим актуальным остается поиск альтернативных неинвазивных, экономически оправданных подходов к диагностике поражений коронарных артерий на фоне атеросклероза.

Одним из наиболее значимых и доступных неинвазивных методов диагностики заболеваний сердца является допплерэхокардиография (ДэхоКГ). Бурное развитие ДэхоКГ в последние годы XX и в первые годы XXI века подтвердило возможность применения целого ряда эхопара-метров у больных ИБС для точной диагностики нарушений функции миокарда на региональном и глобальном уровне [Фейгенбаум X., 1999; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994; Otto С. М., 2000]. Количество предложенных «высокоинформативных» показателей продолжает увеличиваться из года в год. Однако остается малоизученным вопрос о том, можно ли использовать эти ДэхоКГ признаки для уточнения объема и топики поражения коронарного русла. Кроме того, попытка использовать во время исследования весь «арсенал» информативных эхопараметров может привести просто к катастрофическому увеличению длительности исследования. Какие из этих признаков являются наиболее информативными для диагностики ИБС, остается неясным.

Главным патогенетическим фактором ИБС является стенозирующее поражение коронарных артерий. Так как болезнь протекает стадийно, на каждом ее этапе показан конкретный метод лечения: медикаментозный, интервенционный, хирургический или комбинация методов. У значительного количества пациентов применение только медикаментозной терапии не дает должных результатов; в такой ситуации хирургическое вмешательство является единственным методом, который может спасти больного и вернуть ему трудоспособность [Бокерия JL А. с соавт., 1999; Бузиашвили Ю. И. с соавт., 2001]. Результатом проведенного успешного хирургического лечения является устранение дефицита кровотока в бассейне суженных артерий, улучшение метаболизма и сократительной функции миокарда [Акчурин Р. С. с соавт., 2006; Казанчян П. О. с соавт., 2006].

Основными операциями прямой реваскуляризации миокарда, обеспечивающими восстановление адекватного коронарного кровотока, являются аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения, минимально-инвазивное коронарное шунтирование [Константинов Б. А. с соавт., 2000], а также ангиопластика и стен-тирование [Першуков И. В., 2006; Ое Ьиса Ь. е1 а1., 2006; Оопа1 Е. е1 а1., 2005; Кики^Ы Т. е! а1., 2002]. Вполне понятно, что после проведения хирургической реваскуляризации необходимо оценить ее результаты. Причем целесообразно анализировать информацию о состоянии коронарного русла и функции миокарда не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационном периоде.Для оценки состояния пациента можно ориентироваться на показатели клинического статуса, однако для объективизации результатов проведенного лечения лучше использовать инструментальные методики. Применять многократно для этих целей коронарографию и шунтографию в реальной практике не представляется возможным. В связи с этим по-прежнему актуален поиск неинвазивных и недорогих методов инструментальной диагностики, позволяющих в динамике объективно оценивать результаты проведенного оперативного лечения. Таким методом опять-таки может быть ДэхоКГ. Однако неясно, применение каких ДэхоКГ признаков в такой ситуации будет оптимальным.

Цель и задачи исследования

На основании вышеизложенного нами была поставлена цель исследования: изучить в сравнительном аспекте диагностическую эффективность допплерэхокардиографических параметров/индексов в выявлении нарушений систолической и диастолической функции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца при различных вариантах поражения коронарного русла.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

Изучить коронарографическую и ДэхоКГ картину заболевания в сплошной выборке больных ИБС, поступивших на обследование в кардиохирургическое отделение РостГМУ.

На основании применения множественного регрессионного и дискри-минантного анализа отобрать ДэхоКГ признаки, описывающие функцию миокарда, изменение которых наиболее характерно для развития ишемической болезни сердца.

Путем проведения сравнительного анализа выделить ДэхоКГ маркеры гемодинамически значимого поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, огибающей ветви левой коронарной артерии, а также правой коронарной артерии.

Проанализировать диагностическую эффективность различных ДэхоКГ показателей в дифференциации одно- и многососудистого характера поражения коронарного русла.

Изучить возможность применения выделенных ДэхоКГ параметров/индексов для оценки результатов хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые изучена коронарографическая картина заболевания в сплошной выборке больных ИБС Юга России, поступивших на лечение в кардиохирургическое отделение РостГМУ, и установлен более тяжелый характер поражения коронарного русла по сравнению с данными кардиохирургических клиник других стран.

Путем сравнительного анализа 105 ДэхоКГ признаков у здоровых лиц и больных ИБС обнаружено наличие достоверных различий по 63,8% из изученных показателей. Выяснено, что такой «традиционный» признак, как гипокинезия, обнаруживается у пациентов с ИБС меньше чем в половине случаев.

Впервые установлено, что наиболее значимые ДэхоКГ признаки для диагностики ИБС — это индекс миокардиальной производительности левого желудочка, отношение скоростных раннего и позднего диасто-лических компонентов высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, а также скоростной систолический показатель движения латерального края кольца митрального клапана.

Выделены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического сокращения по высокоамплитудным отраженным сигналам движения ЛЖ и время изоволюмического расслабления передней стенки ЛЖ при комплексной оценке которых с высокой степенью надежности может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Выделены два ДэхоКГ признака: тканевой допплерографический ин деке средней миокардиальной производительности стенок левого желудочка и числовой показатель зон асинергии стенок ЛЖ при комплексной оценке которых с высокой вероятностью может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе огибающей ветви левой коронарной артерии.

На основе статистического анализа определены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности левого желудочка (определяемый по движению латерального края кольца митрального клапана), время изоволюмического расслабления правого желудочка (определяемое по движению латерального края трехстворчатого клапана) и показатель зон асинергии левого желудочка, которые могут рассматриваться в качестве маркеров наличия гемодинамически значимых стенозов и окклюзий в системе правой коронарной артерии.

Выделены три ДэхоКГ признака (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического расслабления нижней стенки ЛЖ и индекс миокардиальной производительности боковой стенки ЛЖ), позволяющие с высоким уровнем точности дифференцировать одно- и многососудистый характер поражения коронарного русла.

Практическая значимость исследования

1. Применение для диагностики ИБС набора ДэхоКГ признаков, оптимальных в плане выявления этого заболевания, может существенно повысить качество диагностики и уменьшить затраты времени на выполнение исследования.

2. Выделенные ДэхоКГ признаки могут быть с высокой эффективностью применены для оценки результатов хирургической реваску-ляризации миокарда.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При развитии ИБС достоверные изменения можно обнаружить по большинству предлагаемых для анализа ДэхоКГ признаков. В то же время, такой «традиционный» признак, как гипокинезия, обнаруживается у пациентов с ИБС меньше чем в половине случаев.

2. Наиболее значимые ДэхоКГ признаки для диагностики ИБС —это индекс миокардиальной производительности левого желудочка, отношение скоростных раннего и позднего диастолических компонентов высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, а также скоростной систолический показатель движения латерального края кольца митрального клапана.

3. При оценке комплекса из трех ДэхоКГ признаков (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического сокращения по высокоамплитудным отраженным сигналам движения ЛЖ и время изоволюмического расслабления передней стенки ЛЖ) с высокой степенью надежности может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

4. При анализе двух ДэхоКГ признаков (тканевой допплерографи-ческий индекс средней миокардиальной производительности стенок левого желудочка и числовой показатель зон асинергии стенок ЛЖ) с высокой вероятностью может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе огибающей ветви левой коронарной артерии.

5. Три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности левого желудочка (определяемый по движению латерального края кольца митрального клапана), время изоволюмического расслабления правого желудочка (определяемое по движению латерального края трехстворчатого клапана) и показатель зон асинергии левого желудочка могут рассматриваться в качестве маркеров наличия гемодинамически значимых стенозов и окклюзий в системе правой коронарной артерии.

6. Три ДэхоКГ признака (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического расслабления нижней стенки ЛЖ и индекс миокардиальной производительности боковой стенки ЛЖ) позволяют с высоким уровнем точности дифференцировать одно- и многососудистый характер поражения коронарного русла.

7. Выделенные ДэхоКГ признаки могут быть с высокой эффективностью применены для оценки результатов хирургической реваскуляри-зации миокарда.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Полученные в диссертационной работе данные используются в практической работе отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная больница на станции Ростов

Главный» ОАО РЖД, в Ростовском областном центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ. По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Количество больных с сердечно-сосудистой патологией не только не снижается, но и постоянно растет в большинстве стран мира [Беленков Н. Ю. с соавт., 2000; Мазур Н. А., 2001; Оганов Р. Г. с соавт., 2003]. Не является исключением и Россия — болезни сердца продолжают занимать лидирующее место в структуре заболеваемости населения, принимая характер эпидемии [Харченко В. И. с соавт., 2005]. По уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний наша страна, к сожалению, обгоняет развитые индустриальные страны мира. В 2001 г. доля смертей от болезней системы кровообращения в России составила 55,5% [Перова Н. В., Оганов Р. Г., 2004]. Во второй половине 90-х годов прошедшего века показатели смертности от болезней системы кровообращения в Российской Федерации были в 3,5 раза выше, чем в Фииляндии, Великобритании, Германии, и в 1,5 раза выше, чем в Литве.

Наиболее грозным заболеванием сердца является ИБС. Причинами смерти при ИБС являются декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, аритмии, а также острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда. Однако все эти состояния развиваются на фоне острой или хронической ишемии миокарда.

Ишемия миокарда возникает вследствие дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью в нем миокарда, этот дисбаланс в случае стабильной стенокардии в большинстве случаев обусловлен ограничением кровотока из-за выраженного, а нередко критического, сужения коронарной артерии атеросклеротической бляшкой [Карпов Ю. В., 2003].

Своевременная диагностика ИБС и возникающих при ней нарушений функции миокарда является одной из ключевых проблем современной кардиологии [Са^аБаБ Ь. е1 а1., 1996]. Ранняя диагностика начальных проявлений болезни и миокардиальной дисфункции позволяет вовремя провести оперативное лечение и начать активную, рациональную медикаментозную терапию [Кательницкая Л. И., 2004]. С помощью этих мер удается добиться существенного улучшения состояния пациентов на длительный промежуток времени и снизить показатель числа повторных госпитализаций и сердечно-сосудистой смертности [Терещенко С. Н., 2000; Packer М. et al., 2001].

Однако и по настоящее время нередко возникают определенные трудности в постановке диагноза ИБС (хотя на сегодняшний день для целей диагностики предлагается большое количество инвазивных и неинвазивных методик) [Сандриков В. А. с соавт., 2000; Седов В. П. с соавт., 2000; Шляхто Е. В. с соавт., 2004; Achenbach S. et al., 2003; Bonov R. et al., 1981; Escolar E. et al., 2006; Kramer С. M. et al., 2002; Krauss X. et al., 1991; Li W. et al., 2002; Markl M. et al., 2004].

Золотым стандартом» в постановке диагноза ИБС является коронаро-графическое исследование [Clinical., 1980; Eisenberg R. L., 1992; Escolar E. et al., 2006]. При введении контрастного вещества в устье коронарных артерий удается определить не только наличие гемодинамически значимых стенозов и окклюзий коронарных артерий, но и получить полное представление о топике поражения (следует напомнить, что гемодинамически значимыми стенозами считаются сужения коронарных артерий на 50% и больше от их диаметра) [Bass С. et al., 1983]. При описании коронарографической картины в основном применяют два подхода [Hertzer N. et al., 1984]. Первый из них — простое описание картины поражения в каждой из основных артерий (ствол левой коронарной артерии с делением на переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии и огибающую ветвь, задняя нисходящая коронарная артерия — чаще всего это правая коронарная артерия) или их основных ветвях (диагональная ветвь, ветвь тупого края, 1-й, 2-й и 3-й перфораторы и др.). Другой подход — попытка классифицировать поражение по распространенности (одно-, двух- и трехсосудистое).

Несмотря на высокую информативность, методика, к сожалению, имеет и свои слабые стороны: коронарографическое исследование носит инвазивный характер и является весьма дорогостоящей процедурой. Поэтому коронаро-графия не может использоваться многократно для получения информации о динамике состояния коронарного русла и не может быть рекомендована к широкому применению в практическом здравоохранении.

Неинвазивные методы диагностики ИБС более приемлемы с экономической точки зрения, а также более удобны для пациента. К неинвазивным функциональным методам диагностики ИБС можно отнести ЭКГ, холтеров-ское мониторирование ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой, ультразвуковое исследование сердца.

Применение метода регистрации ЭКГ у больных ИБС позволяет выявлять ишемию, рубцовые изменения миокарда. Однако во многих случаях ЭКГ, зарегистрированная у больных ИБС в покое, не отличается от таковой у здоровых людей. В этих случаях для ЭКГ-диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы: велоэргометрию, тредмил-тест, изометрические нагрузки. Нередко и эти пробы не позволяют получить определенные результаты у целого ряда больных.

По данным Б. А. Сидоренко с соавт. [1997], чувствительность проб с дозированной физической нагрузкой колеблется от 62 до 82%, специфичность — от 83 до 96%. Частота ложноотрицательных результатов пробы у больных ИБС, по данным В. С. Моисеева, А. В. Сумарокова [2001], достигает 20—38%. Все это позволяет говорить о том, что информативность методов диагностики, основанных на регистрации ЭКГ, является явно недостаточной для выявления ишемии миокарда [Аронов Д. М., Лупанов В. П., 2002.; Дощицын В. Л., 1999].

Другим неинвазивным приемом диагностики наличия ишемии миокарда и нарушения его функции стала двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ). Наиболее часто для диагностики ИБС применяется простая визуальная оценка состояния сократимости миокарда ЛЖ. В последние годы рекомендовано дополнять визуальную оценку сократимости расчетом индекса нарушения локальной сократимости [Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993], позволяющим дать интегративную оценку сократимости всех сегментов ЛЖ и, соответственно, косвенную характеристику глобальной нагнетательной способности миокарда [Hedberg P., Jonason Т., Henriksen Е. et al., 2003].

С помощью эхокардиографии, в принципе, можно визуализировать все сегменты ЛЖ и выявить нарушения их сократимости. Однако, по мнению G. Kober с соавт. [1992], адекватные для интерпретации изображения при исследовании на предмет нарушения локальной сократимости миокарда можно получить только у 93% обследованных пациентов с ИБС. В. П. Седов с соавт. [2000] связывают частые ложноотрицательные результаты в оценке локальной сократимости ЛЖ в зоне кровоснабжения огибающей артерии именно с недостаточным разрешением двумерной эхокардиографии в оценке эндокарда боковой стенки ЛЖ.

Принято считать, что развитие локальных нарушений сократимости миокарда в основном коррелирует с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, обеспечивающих кровоснабжение соответствующего участка сердечной мышцы [Шиллер Н., Осипов М. А., 1993]. Локализация зоны инфаркта и предполагаемое поражение соответствующей коронарной артерии, по данным ЭхоКГ, совпадает с ангиографическими данными в 81% случаев [Otto С. et а!., 2000].

Однако сужение просвета коронарных артерий при хронической форме развития заболевания долгое время вообще может не сопровождаться нарушением сократимости миокарда. Сохранению достаточного кровоснабжения во многом способствует развитие коллатерального кровоснабжения. Поэтому отсутствие зон нарушений локальной сократимости миокарда (особенно при обследовании пациентов лишь в состоянии покоя) совсем не исключает наличия гемодинамически значимого стеноза магистральных коронарных артерий [Elder А. et ah, 1991].

В последнее десятилетие в клинической практике широко применяется стресс-эхокардиография для диагностики скрытой ишемии миокарда у больных с неясным генезом сердечно-болевого синдрома [Алехин М. Н., 2003; Седов В. П. с соавт., 2000]. При увеличении метаболических запросов миокарда во время физической или фармакологической нагрузки, в случае несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, возникает ишемия.

Одно из проявлений ишемии — нарушение функции ишемизированного отдела, что на ранних стадиях «ишемического каскада» выражается в нарушении движения стенок камер сердца, предшествуя электрофизиологическим нарушениям и возникновению болевых ощущений. Наличие зон асинергии в повседневной практике выявляют качественными и полуколичественными способами (но всегда «на глазок»). Субъективность визуальной оценки нарушений локальной сократимости вкупе с широкой вариабельностью данных, получаемых разными специалистами, а также прямая зависимость результатов от опыта и квалификации исследователей существенно ограничивают диагностическую ценность простой двухмерной эхокардиогра-фии [Митьков В. В., Сандриков В. А., 1998; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Feigenbaum Н., 2000].

Остановимся более подробно на обзоре допплерэхокардиографических (ДэхоКГ) методик оценки функции миокарда при ИБС (ведь использование ультразвуковых методик для диагностики миокардиальной дисфункции с каждым годом становится все более доступным для практического здравоохранения).

За 50 лет существования ДэхоКГ в качестве отдельного раздела медицинских знаний было «наработано» множество методических подходов (простых и сложных) к определению параметров функции миокарда при ИБС и, соответственно, предложено множество «информативных» ДэхоКГ показателей. На сегодняшний день ДэхоКГ позволяет оценить не только глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, но также их региональную систолическую и диастолическую функцию. Более того, предложены и расчетные параметры оценки интегральной функции миокарда ЛЖ и ПЖ с одновременным учетом и систолической, и диастолической функции.

В первую очередь мы осветим существующие подходы к анализу глобальной и региональной систолической функции миокарда ЛЖ (следует отметить, что в настоящее время определение систолической функции ЛЖ занимает ключевое место в большинстве ДэхоКГ исследований).

выводы

1. При сравнительном анализе 105 ДэхоКГ признаков у здоровых лиц и больных ИБС обнаружено наличие достоверных различий по 63,8% из изученных показателей; выяснено, что такой «традиционный» признак, как гипокинезия, обнаруживается у пациентов с ИБС меньше чем в половине случаев.

2. На основании применения множественного регрессионного и ди-скриминантного анализа отобраны наиболее значимые ДэхоКГ признаки для выявления нарушения функции миокарда на фоне ИБС — это индекс мио-кардиальной производительности левого желудочка, отношение скоростных раннего и позднего диастолических компонентов высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, а также скоростной систолический показатель движения латерального края кольца митрального клапана.

3. Выделены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического сокращения по высокоамплитудным отраженным сигналам движения ЛЖ и время изоволюмического расслабления передней стенки ЛЖ, при комплексной оценке которых с диагностической эффективностью 86,9% может быть выявлено наличие гемодинамически значимого поражения в системе ПМЖВ.

4. Выделены два ДэхоКГ признака: тканевой допплерографический индекс средней миокардиальной производительности стенок левого желудочка и числовой показатель зон асинергии стенок ЛЖ, при сочетанном анализе которых с диагностической эффективностью 82,6% может быть обнаружено гемодинамически значимое поражение в системе ОВ.

5. Определены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности левого желудочка (определяемый по движению латерального края кольца митрального клапана), время изоволюмического расслабления правого желудочка (определяемое по движению латерального края трехстворчатого клапана) и показатель зон асинергии левого желудочка, изменения которых могут рассматриваться в качестве маркеров наличия гемодинамически значимых стенозов и окклюзий в системе ГЖА (диагностическая эффективность 84,4%).

6. Установлены три ДэхоКГ признака (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического расслабления нижней стенки ЛЖ и индекс миокардиальной производительности боковой стенки ЛЖ), позволяющие с диагностической эффективностью 92,8%) дифференцировать одно- и многососудистый характер поражения коронарного русла.

7. Выделенные ДэхоКГ признаки являются информативными при оценке результатов хирургической реваскуляризации миокарда в бассейнах ПМЖВ, ОВ и ГЖА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах мира [Беленков Н. Ю. с со-авт., 2000; Кательницкая Л. И., 2006; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003; Murray С., Lopez А., 1996]. По статистике, у одного из двух мужчин и у одной из трех женщин в возрасте 40 лет имеется риск развития ИБС [Gomma A. H. et al., 2001].

Не является исключением и Россия. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в нашей стране. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации в 2002 г. составила 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г. в 9 странах Европы (в том числе и в 18 центрах России), среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних было почти в два раза больше, чем в других странах, участвовавших в исследовании [Оганов Р. Г., с соавт., 2003]. В этом же исследовании было установлено, что число больных, которым диагноз «стабильная стенокардия» был поставлен не на основе каких-либо инструментальных данных, а только на основе клинических жалоб больного, в Российской Федерации очень высок (около 15% всех случаев). В популяции только около 40— 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50—60% случаев заболевание остается нераспознанным. Более 80% больных с установленным диагнозом ИБС страдают артериальной гипертензией, более 80% больных были госпитализированы с острым инфарктом или нестабильной стенокардией, более 50% всех больных получают лечение по поводу сердечной недостаточности [Аронов Д. М., Лупанов В. П., 2006; Агеев Ф. Т., с соавт., 2002]. В связи с этим заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных.

Также обнаружено, что многие инструментальные методы исследования используются в Российской Федерации неоправданно редко (например, ангиография коронарных сосудов не выполнялась ни разу более чем у 90% всех больных). Крайне редко применяются в Российской Федерации и немедикаментозные методы терапии ИБС; в частности, аортокоронарное шунтирование выполнено всего у 3,75% больных, а чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика — всего у 1,15% больных.

Все вышесказанное диктует необходимость продолжения совершенствования всей системы оказания медицинской помощи больным ИБС в России, а также скорейшего внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Определенные сдвиги уже есть. В частности, в РостГМУ в 2001 г. открылось кардиохирургическое отделение с лабораторией рентгенангиокон-трастных методов диагностики и лечения. Благодаря этому появилась возможность провести и наше исследование.

За последние несколько десятилетий прогресс профилактики и лечения ИБС привел к определенному улучшению прогноза больных в развитых странах мира [Терентьев В. П., Иванова А. В., 2001; Antiplatelet Trialists'., 1994; The Scandinavian., 1994]. Тем не менее риск развития сердечно-сосудистых осложнений остается высоким, и несмотря на применение аспирина, стати-нов, (3-блокаторов и других препаратов, прогрессирование заболевания может быть остановлено лишь у части больных [Белоусов Ю. Б., 2003; Гуревич М. А., 2003; Лопатин Ю. М., 2006; Lloyd Jones D. М. et al., 1999]. Чем тяжелее атеросклероз коронарных артерий, тем меньшего эффекта можно ожидать от воздействия антиангинальных препаратов гемодинамического действия. Отсутствие эффекта или недостаточная эффективность медикаментозной терапии заставляют подумать о необходимости применения альтернативных методов лечения. В такой ситуации рефрактерные к медикаментозному лечению пациенты должны своевременно направляться в кардиохирургические отделение для выполнения ангиопластики, стентирования коронарных артерий либо малотравматичных хирургических вмешательств (минимальное инва-зивное прямое шунтирование коронарных артерий) [Першуков И. В., 2006; De Luca L. et al., 2006; Donal E. et al., 2005]. Нельзя забывать и о высокой эффективности традиционных маммарокоронарного и аортокоронарного шунтирования [Константинов Б. А. с соавт., 2000]. Вообще следует отметить, что хирургическое лечение ИБС является одним из главных достижений медицины XX века. Однако такое лечение является весьма дорогостоящим (в США, например, на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения). Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на 1 млн. жителей в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования в год, а в странах Западной Европы — 600. К сожалению, наименьшее число операций шунтирования в Европе выполняется в странах СНГ.

Эффект от проводимого медикаментозного или хирургического лечения ИБС во многом определяется своевременностью диагностики заболевания. Разработано много методических подходов инструментальной диагностики ИБС, но наиболее информативным является коронаро-графия [Eisenberg R. L., 1992; Escolar Е. et al., 2006]. Однако многократное повторение этого исследования для динамического наблюдения за состоянием коронарного русла в ходе проводимого лечения является нереальным. В связи с этим актуальным остается поиск информативных, неинвазивных подходов к диагностике ИБС и контроля за проводимым лечением. Одним из таких подходов может быть применение ДэхоКГ [Фейгенбаум X., 1999; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994; Otto С. М., 2000]. Указанный метод позволяет точно оценивать функцию миокарда на глобальном и региональном уровне и выявлять отклонения, характерные для ишемического поражения. Кроме того в связи со своей простотой и экономичностью ДэхоКГ исследование может повторяться многократно. Однако, как это было показано в литературном обзоре, бурное развитие ДэхоКГ в последние годы привело к появлению непомерного количества «информативных» критериев для оценки систолической и диастоличе-ской функции сердца. Какие из них обладают наибольшей эффективностью в плане диагностики ИБС и контроля за проведенным оперативным лечением, остается неизученным. Решению этого вопроса и было посвящено наше исследование.

Для решения задач исследования нами была проанализирована сплошная выборка больных (78 человек) с клинико-лабораторно-инструментальными признаками ИБС, которым в 2006 г. было выполнено коронарографическое исследование в клинике РостГМУ. Всем пациентам была проведена комплексная ДэхоКГ (включая тканевую допплерографию) и изучено состояние функции миокарда ЛЖ и ПЖ на региональном и глобальном уровне по 105 показателям, рекомендуемым, по данным литературы, для диагностики ИБС. Для сравнения были также изучены аналогичные ДэхоКГ показатели у 24 здоровых добровольцев того же возраста. Следует сразу оговориться, что для предварительного определения численности обследованных, достаточного для выявления наиболее информативных признаков, нами на начальном этапе работы была применена формула А. М. Меркова и Л. Е. Полякова [1974]:

ТУ, = д2-, где численность группы (объем выборки) для каждой категории обследуемых; доверительный коэффициент (предел возможных отклонений выборочных средних от генеральной средней, выраженный в долях стандартной ошибки (т) при доверительной вероятности Рг = 0, 95 — I принимали равным 2,0; -— стандартное отклонение;

А — максимальный размер ошибки случайной выборки, устанавливаемый самим исследователем, исходя из общих условий необходимой точности результата.

Согласно проведенным предварительным расчетам, численность лиц основной группы для нашего исследования должна была быть не меньше 60 человек, а контрольной — не меньше 20человек.

Первым этапом исследования стало изучение структуры поражения коронарного русла в сплошной выборке из 78больных ИБС {рис. 41).

Гемодинамически значимое поражение {% случаев)

90 -г-80 70 60 50 40 30 20 10 0

5,1 Ш

84,6 ■

ЧИ у

51,3

61,5

15,4

Ствол

ПМЖВ

ОВ

ПКА нет

Рис. 41. Структура поражения коронарного русла у обследованных больных ИБС (ствол — ствол левой коронарной артерии, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, ОВ — огибающая ветвь левой коронарной артерии, ПКА -— правая коронарная артерия, нет — отсутствие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии)

У 12-ти пациентов (15,4%) выявлен однососудистый характер поражения, у 18-ти (23,1%) — двухсосудистый, а у 36 (46,1%) — трехсосудистый (рис. 42).

Таким образом, преобладали пациенты с многососудистым характером поражения.

Гемодинамически значимое поражение (% случаев)

50%

46,1

40%

30%

20%

10%

0%

Одна артерия

Две артерии

Три артерии

Рис. 42. Характер поражения коронарного русла у обследованных больных.

В литературе встречаются работы (в основном из клиник США), посвященные изучению типичной структуры поражения коронарного русла в сплошной выборке больных ИБС. Так, в исследовании Cain Р. с соавт. [2001] при исследовании 114 больных ИБС наличие гемодинамически значимого поражения обнаружено в 75,0% случаев. В нашем исследовании этот показатель был выше — 84,6%. В работе Hertzer N. с соавт. [1984] при исследовании 1000 пациентов показатели наличия стенозов > 50% и окклюзии артерий были следующими: ствол ЛКА — 2-5%, ПМЖВ — 30—38%, ОВ — 28—37%, ПКА

42—49%.; однососудистые поражения — 27%; двухсосудистые поражения

19%; трехсосудистые поражения — 11% (в нашем исследовании показатели явно хуже). Elder А. с соавт. [1991], проведя исследование у 134 пациентов ИБС не старше 70 лет, обнаружили отсутствие поражения в 13% случаев, однососудистые поражения — в 28% случаев, двухсосудистые — в 31% и трехсосудистые — в 27%; в исследовании Frink R. J. с соавт. [1985] аналогичные показатели составили 14%, 19%, 25% и 30%, соответственно (в нашем исследовании пациентов с трехсосудистым характером поражения было явно больше, а с однососудистым — явно меньше). Чем можно объяснить такие различия в структуре поражения коронарного русла у пациентов в нашей клинике и в зарубежных клиниках? Только одним: на коронарографию в специализированные хирургические отделения Юга России попадают пациенты в более поздние стадии развития заболевания и, к сожалению, уже с намного более тяжелыми формами поражения сосудистого русла.

И в нашем исследовании, и в исследованиях других научных центров, представленных выше, встречаются пациенты с явными признаками ИБС, но без значимого поражения коронарного русла. У пациентов этой небольшой подгруппы появление признаков ишемии можно объяснить преходящим ан-гиоспазмом. Наличие такого механизма формирования миокардиальной ишемии ранее было продемонстрировано в ряде исследований [Дупляков Д. В., 2002; Auch-Schwelk W., 1998; Prinzmetal М. et al., 1959; Shub С. et al., 1996].

На втором этапе исследования было изучено, какие из 105 рекомендуемых для использования показателей систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ (см. табл. 1, глава 3) реально меняют свое значение при развитии ИБС. Использованы данные комплексной ДэхоКГ у 78 больных ИБС и 24 здоровых добровольцев. В ходе анализа установлено, что достоверные изменения при формировании заболевания могут быть обнаружены по 63,8% (из 105 проанализированных) ДэхоКГ признаков. Причем оказалось, что такой «традиционный» маркер ишемии, как наличие гипокинезии, удается выявить у больных ИБС меньше чем в половине случаев (несмотря на наличие гемо-динамически значимых стенозов и окклюзий коронарных артерий!). И информативность его в конечном итоге оказывается ниже, чем у других показателей. Объяснением такой находки может быть наличие у больных «хорошо сформированного и эффективно работающего» коллатерального кровообращения [HertzerN. etal., 1984].

Закономерно возник вопрос, какие из 67 выделенных признаков наиболее значимы для диагностики ИБС? В результате проведенного двухэтапного математического анализа (множественный регрессионный и дискриминант-ный анализ с пошаговой процедурой включения признаков) из 67 первоначально отобранных признаков удалось выделить 3, имеющих наибольшее значение для диагностики нарушения функции миокарда при ишемии. Ими оказались Еа/Аа ВОСД, s МК lat и ИМИ ЛЖ. Первый из них является показателем высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, второй — показателем тканевой допплерографии латерального края кольца митрального клапана, а третий —1 расчетным временным допплерографическим индексом потоков в выходном тракте ЛЖ (индекс Чува Теи). Все три признака можно отнести к категории «новых» показателей, которые еще не очень хорошо знакомы врачам практического здравоохранения.

Скоростные показатели ВОСД, как было показано ранее [Nelassov N., 2004], могут быть с успехом использованы для оценки глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ. В нашем исследовании, как оказалось, отношение Еа/Аа может быть эффективно применено также и для диагностики нарушений функции миокарда при ИБС. Данные о возможности применения s МК lat для диагностики нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ были представлены G. Yip с соавт. [2002] и D. Vinereannu с соавт. [2002]. Наше исследование показало, что этот показатель относится к наиболее эффективным для выявления нарушения функции ЛЖ при ИБС. Наконец, ИМП ЛЖ был предложен для интегративной оценки глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ [Bruch С. et al., 2000; Lavine S., 2006; Tei С. et al., 1997]. Этот расчетный показатель, как показало наше исследование, является одним из наиболее информативных для выявления дисфункции миокарда на фоне ИБС.

Используя только эти три показателя в виде расчетного комплекса, можно дифференцировать наличие нарушений функции миокарда, характерные для ИБС, и их отсутствие с чувствительностью 94,1%, специфичностью 83,3% и диагностической эффективностью 91,3% (А, модели весьма высокая — 0,160). Классификационные метки для каждого класса (здоровые лица/больные ИБС) определяются следующим образом:

Здоровые лица = 42,6 - ИМП ЛЖ + 21,3 • Еа/Аа ВОСД + 2,8 • s МК lat — 36,5

Больные ИБС = 49,7 • ИМП ЛЖ + 16,6 • Еа/Аа ВОСД + 2,4 • s МК lat — 28,8

Конкретный обследованный относится к тому классу, классификационная метка для которого максимальная.

На третьем этапе нашего исследования было изучено, изменения каких ДэхоКГ признаков более характерно для гемодинамически значимого поражения ПМЖВ, ОВ и ПКА. На основании поэтапного применения множественного регрессионного и дискриминантного анализа с пошаговой процедурой включения признаков в процедуру анализа было установлено, что при поражении ПМЖВ наиболее отчетливые сдвиги определяются по трем признакам: ИМП ЛЖ, ivct ВОСД ЛЖ, ivrt ПС. Таким образом, изменение ИМП ЛЖ является диагностически значимым для гемодинамически значимых стенозов и окклюзий в системе ПМЖВ. Это и не удивительно, ведь среди наших пациентов такое поражение ПМЖВ отмечено в 84,6% случаев, ivct ВОСД ЛЖ является временным показателем высокоамплитудных отраженных сигналов движения. В исследовании О. Л. Ерошенко [2006] было показано, что временные параметры ВОСД могут быть с эффектом применены для диагностики ИБС. Наше исследование также подтвердило наличие сильной корреляции временного показателя ВОСД с поражением ПМЖВ при ИБС. ivrt ПС характеризует диастолическую функцию миокарда в зоне кровоснабжения ПМЖВ. Его эффективность в диагностике ишемии показана в работах Schaefer А. с соавт. [2005] и Plewka М. с соавт. [2005]. Наше исследование также свидетельствует об этом.

Применяя три выделенных показателя в комплексе, удается диагностировать поражение ПМЖВ с чувствительностью 92,8%, специфичностью 77,8% и диагностической эффективностью 86,9% (X для модели в целом 0,173). Расчет классификационных меток осуществляется следующим образом:

Отсутствие значимого поражения ПМЖВ = 17,46 • ИМП ЛЖ + 0,13 / ivct ВОСД ЛЖ + 0,002 • ivrt ПС

Наличие значимого поражения ПМЖВ = 25,59 • ИМП ЛЖ + 0,11 • ivct ВОСД ЛЖ + 0,02 • ivrt ПС

В случае гемодинамически значимого поражения ОВ при проведении двухэтапного математического анализа удалось выделить два признака, наиболее точно отражающих появляющиеся нарушения функции миокарда. Этими признаками оказались ИМП ТД ЛЖ и зоны асинергии ЛЖ. Первый из этих признаков отражает среднее значение регионального индекса миокарди-альной производительности при анализе движения 4-х стенок ЛЖ [Ерошенко О. Л., 2006]. А как было показано ранее, ИМП, рассчитанный на основе применения тканевого допплера, может быть с успехом использован для диагностики ишемии [Acil Т. et al., 2005; Rojo Е. et al., 2006; Schaefer A. et al., 2005; Su H. et al., 2007]. Второй признак также отражает степень вовлечения в процесс стенок ЛЖ. Дело в том, что при поражении ОВ (а такое поражение, по данным нашего исследования, во всех случаях сочеталось с поражением и других коронарных артерий) изменения функции ЛЖ настолько вариабельны, что «локальные» сдвиги в скоростных и временных параметрах движения миокарда именно в проекции боковой стенки ЛЖ оказываются не слишком информативными для диагностики поражения указанной артерии [Donal Е. et al., 2005]. В такой ситуации признаки, описывающие «интегративную» функцию миокарда, оказываются намного более информативными для диагностики гемодинамически значимых стенозов и окклюзий ОВ.

Сочетанная оценка выделенных двух признаков позволила диагностировать наличие гемодинамически значимых поражений ОВ с чувствительностью 72,2%, специфичностью 89,3% и диагностической эффективностью 82,6% (к = 0,147). По данным дискриминантного анализа, классификационные метки следует рассчитывать следующим образом:

Отсутствие значимого поражения ОВ = 2,63 • ИМП ТД ЛЖ + 5,85 • зоны асинергии ЛЖ — 4,9

Наличие значимого поражения ОВ = 4,84 • ИМП ТД ЛЖ + 7,84 • зоны асинергии ЛЖ — 10,3

При поражении ПКА всегда обнаруживалось наличие гемодинамически значимого поражения и в системе ПМЖВ или OB. Проведение математического анализа позволило из 105 ДэхоКГ признаков выделить 3, которые описывают наиболее характерные изменения функции миокарда при гемодинамически значимых стенозах и окклюзиях в системе ПКА (зоны асинергии ЛЖ, ИМП МК lat, ivrt ТК). Признак «зоны асинергии ЛЖ» вновь попал в число наиболее полезных для диагностики поражения ПКА, так как тяжелые атеросклеротические изменения в этой артерии во всех случаях оказываются ассоциированными с атеросклеротическим поражением и других артерий. Другой признак (ИМП МК lat) определяется на основе тканевой допплеро-графии. Ранее было показано, что он хорошо описывает глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ [Gaibazzi N. et al., 2005; Rojo E. et al., 2006; Su H. et al., 2007]. Раз поражение ПКА практически всегда сопровождается поражением и других артерий, то глобальная функция миокарда при таком характере заболевания в большинстве случаев должна также снижаться. Это как раз и «улавливает» ИМП МК lat. ivrt ТК является показателем тканевой допплерографии трехстворчатого клапана. При стенозировании или окклюзии ПКА изменения функции миокарда очень часто выявляются и со стороны ПЖ [Jugdutt В., 1999]. Они могут быть обнаружены с помощью анализа как скоростных, так и временных показателей движения структур правого сердца и, в частности, ТК [Dokainish Н. et al., 2005; Meluzin J. et al., 2005; Özdemir К. et al., 2003]. Наше исследование убедительно подтверждает наличие этой закономерности.

При использовании выделенных трех показателей (зоны асинергии ЛЖ, ИМП МК lat, ivrt ТК) в виде единого расчетного комплекса удается диагностировать наличие гемодинамически значимого поражения ПКА с чувствительностью 69,4%, специфичностью 96,2%> и диагностической эффективностью 84,4% (А, = 0,152). Классификационные значения для конкретного пациента можно рассчитать следующим образом:

Отсутствие значимого поражения ПКА = 8,33 • ИМП МК 1а1 + 0,07 • /угГ ТК + 2,16 • зон асинергии ЛЖ — 6,76

Наличие значимого поражения ПКА = 7,03 • ИМП МК 1а1 + 0,11 • /угГ ТК + 4,87 • зоны асинергии ЛЖ— 15,00

После проведения анализа возможности топической диагностики поражения отдельных коронарных артерий нами была оценена возможность диагностировать наличие одно- или многососудистого поражения коронарного русла с помощью ДэхоКГ признаков. В результате проведенного двухэтап-ного математического анализа удалось выделить три признака (ИМП ЛЖ, ИМП БС и ¿уП НС), позволяющих с высоким уровнем надежности дифференцировать эти состояния. Уровень ИМП ЛЖ при многососудистом поражении оказался выше, чем при однососудистом (0,51 ± 0,16, против 0,40 ± 0,08; р = 0,09). А более высокие показатели ИМП указывают на большую степень дисфункции миокарда ЛЖ. Это соответствует принципу биологического правдоподобия. ИМП БС является расчетным показателем тканевой допплерографии и характеризует интегральную функцию сокращения боковой стенки ЛЖ. Как было показано ранее, показатели ИМП, определенные по данным тканевой допплерографии в ряде случаев могут по информативности превосходить аналогичные показатели, рассчитанные по данным обычного прерывистовол-нового исследования [8сЬае1ег А. е! а1., 2005]. В нашем исследовании при многососудистом поражении (вероятно, за счет вовлечения ОВ) его значение оказывается выше, чем при однососудистом (1,01 ± 0,38 против 0,81 ± 0,26; р = 0,15), что указывает на более высокую степень изменения функции боковой стенки ЛЖ. Эти сдвиги и могут служить маркером наличия многососудистого поражения. Третий показатель (Ып НС) также является параметром, определяемым с помощью методики спектральной тканевой допплерографии. Он отражает состояние региональной диастолической функции нижней стенки ЛЖ. Ранее было показано, что анализ показателей тканевой допплерографии нижней стенки ЛЖ (особенно в фазу диастолы) весьма полезен для выявления ишемического поражения [Madler С. F. et al., 2003; Nagvi Z. et al., 2001]. В нашем исследовании в случае многососудистого поражения значение ivrt НС (вероятно, в связи с вовлечением ПКА) оказывается существенно выше, чем в случае однососудистого поражения (134,1 ± 42,5 мс против 89,0 ±61,8 мс; р = 0,04). Это указывает на наличие ухудшения диастолической функции нижней стенки ЛЖ. Выявленный ультразвуковой симптом можно рассматривать в качестве типичного при многососудистом поражении коронарного русла.

При комплексном использовании всех трех признаков (ИМП ЛЖ, ИМП БС и ivrt НС) удается дифференцировать одно- и многососудистое поражение коронарного русла с чувствительностью 100%, специфичностью 60% и диагностической эффективностью 92,8% (À, = 0,136). Расчет классификационных меток для конкретного пациента проводится следующим образом:

Однососудистое поражение = 18,55 • ИМП ЛЖ + 0,76 - ИМП БС + 0,04 • ivrt НС —7,31

Многососудистое поражение = 24,32 • ИМП ЛЖ + 1,07 - ИМП БС + 0,06 • ivrt НС - 11,27.

Таким образом, в результате проведенного анализа нам удалось выделить эхокардиографические признаки, изменение которых наиболее характерно для того или иного варианта поражения коронарного русла. Они могут служить маркерами такого поражения. Большинство этих признаков являются допплерографическими.

Ранее было показано, что ряд ДэхоКГ параметров, описывающих глобальную и региональную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ (в том числе и временные и скоростные параметры тканевой допплеро-графии, а также ИМП), могут быть использованы для анализа изменений функции миокарда после операции реваскуляризации миокарда [Bayata S. et al., 2000; Kamishirado H. et al., 1999; Klisiewicz A. et al., 2001; Murphy G. et al., 2007; Naqvi T.Z., 2006; Plazak W. et al., 2004; Ricou F. et al., 1992; Shah A. R, et al., 2000; Snow F. R. et al., 1990; Young J. J. et al., 2006]. В связи с этим мы решили проанализировать, можно ли применить выделенные в нашем исследовании ДэхоКГ признаки не только для диагностики сосудистого поражения, но и для оценки результатов проведенного оперативного лечения.

В РостГМУ 13 пациентам после диагностической коронарографии проведена хирургическая реваскуляризация миокарда. 7 больным проведено маммарокоронарное шунтирование, у 6 пациентов маммарокоронарное шунтирование сочеталось с аортокоронарным. 6 пациентам было выполнено эн-доваскулярное вмешательство (баллонная ангиопластика и стентирование); 4 больным установлено по 1 стенту в ПКА и 2-м—по 1 стенту в систему ПМЖВ. Всего 13 больным ИБС было имплантировано в артериальную систему сердца 14 шунтов и 6 стентов. Индекс реваскуляризации (количество шунтированных и стентированных артерий, деленное на количество пациентов) составил 1,54. По степени реваскуляризации миокарда у 7 (53,9%) больных она была полной, у остальных 6 человек (46,1%) — частичной.

Повторная оценка клинического статуса пациентов и ДэхоКГ параметров были проведены спустя 2 недели после оперативного лечения. У всех пациентов отмечено явное улучшение самочувствия; при этом среднее значение ФК стенокардии достоверно снизилось с 2,88±0,33 до 1,78±0,44 (р = 0,000017), а ФК СН — с 2,12±0,35 до 1,11±0,33 (р = 0,000021).

У 8 человек хирургическая реваскуляризация была проведена в системе ПМЖВ. Как было показано выше, наиболее эффективно изменения функции миокарда при поражениях ПМЖВ описывают следующие признаки: ИМП ЛЖ, 1усг ВОСД ЛЖ, ПС. В результате проведенного лечения по этим признакам отмечены следующие сдвиги: ИМП ЛЖ до операции 0,62 ± 0,12, а после операции — 0,44 ± 0,12 (р = 0,006); Ш ВОСД ЛЖ до — 74,33 ± 18,62 мс, после — 10,54 ± 10,54 мс (р = 0,049); Ш ПС до — 139,6 ± 21,7 мс, после — 105,0 ± 27,2 мс (р = 0,0087). Во всех случаях отмечены отчетливые положительные сдвиги.

Хирургическая реваскуляризация в зоне кровоснабжения ОВ была выполнена 5 пациентам. По двум признакам, наиболее эффективно характеризующим состояние функции миокарда при поражениях ОВ, в послеоперационном периоде также отмечены следующие положительные изменения: ИМП ТД ЛЖ до операции — 0,88 ± 0,14, а после операции — 0,62 ± 0,09 (р = 0,007); зоны асинергии ЛЖ до — 2,0 ± 1,0, после — 1,4 ± 0,54 (р = 0,12).

Хирургическая реваскуляризация в зоне кровоснабжения ПКА произведена у такого же количества больных (5 человек). В послеоперационном периоде изучена динамика трех признаков (зоны асинергии ЛЖ, ivrt ТК, ИМП МК lat), оптимальных в плане характеристики функции миокарда при поражениях ПКА. Как выяснилось, в дооперационном периоде значения этих признаков составляли соответственно 2,20 ± 1,09, 107,8 ± 16,6 мс и 0,71 ± 0,22; через две недели после оперативного лечения величины показателей изменились в положительную сторону: 1,40 ± 0,54 (р = 0,11), 83,4 ± 14,8 мс и 0,56 ± 0,07 (р = 0,10), соответственно.

Таким образом, выделенные ДэхоКГ признаки могут быть с успехом применены для динамического наблюдения за пациентами с ИБС и оценки результатов выполненной хирургической реваскуляризации миокарда.