Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей

На правах рукописи

Назарова Ирина Михайловна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ 14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кожевников Владимир Афанасьевич

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Прутовых Надежда Николаевна

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится .............. 2005 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Адрес библиотеки: 656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Е А

1Ш37?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острый аппендицит - одно из самых распространенных заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Операции по поводу воспаления червеобразного отростка составляют 80-85% от всех неотложных оперативных вмешательств. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости всегда несут в себе реальную опасность для жизни больного. Причем, драматичность ситуации усугубляется тем, что на диагностику врачу отводится минимальное время, исчисляющееся иногда минутами, реже часами. Диагностическая ошибка может нести в себе смертельную опасность для больного. Но, даже установив диагноз, далеко не всегда бывает просто определить оптимальное тактическое решение, выполнить необходимое хирургическое вмешательство Эти прописные истины в полной мере относятся к больным с острым аппендицитом. В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет трудностей, да и техника операции относительно проста - даже начинающий хирург с успехом выполняет типичную аппендэктомию В то же время острый аппендицит в детском возрасте имеет ряд особенностей, по сравнению со взрослыми, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее Это объясняется, прежде всего, большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов, особенно у маленьких детей. Все это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.

Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей. Однако, несмотря на явные достижения в диагностике острого аппендицита, летальность при данной патологии составляет в среднем 0.20.4%, а в младшей возрастной группе (дети до 5 лет) летальность не снижается и в десятки раз превышает средний уровень (Григович И. Н., Пяггоев Ю.Г , 1990, Гумеров А А , Хасанов Р Ш , 1998, Юдин Я.Б. с соавт., 1998, Борисов А.Е с соавт , 2000, Blab Е at all., 2004). Это связано с целым рядом анатомо-физиопогических особенностей детей раннего возраста.

Решение проблемы острого аппендицита у детей в настоящее время в большей степени связано с совершенствованием диагностики. Число ошибочных диагнозов при аппендиците остается высоким и не имеет тенденции к снижению Процент больных с осложненными формами острого аппендицита довольно высок. С другой стороны, явное неудовлетворение вызывает факт растущего количества аппендэктомий за счет простых форм аппендицита, когда при гистологическом исследовании червеобразных отростков либо не находят воспалительных изменений, либо они сомнительны и не являются специфическими. Высокоинформативным методом диагностики острого аппендицита как за рубежом, так и в России является диагностическая лапароскопия. С

внедрением ее в клинику процент оперированных детей с простыми формами аппендицита снизился с 24% до 4% (Григович И Н., Дербенев В В , 2000) Однако нет единой тактической установки при обнаружении признаков простого аппендицита Ряд авторов считает диагноз, установленный во время лапароскопии, показанием для операции (Буянов В.М с соавт , 1989), другие же воздерживаются от удаления неизмененного червеобразного отростка (Дронов А.Ф. с соавт. 2000).

Дальнейшая разработка и совершенствование новых методов диагностики острого аппендицита, тщательное изучение особенностей всего комплекса клинических проявлений у детей, детальный анализ отдаленных результатов смогут дать ответ на многие из нерешенных вопросов Именно этому и посвящено наше исследование

Цель работы: повышение эффективности диагностики острого аппендицита у детей путем использования различных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения острого аппендицита у детей младшей возрастной группы;

2. Разработать методику диагностики острого аппендицита у детей младшего возраста под медикаментозным сном с использованием 20% раствора оксибутирата натрия и внедрить ее в клиническую практику;

3 Дать сравнительную оценку специфичности и чувствительности медикаментозного сна с использованием 20% раствора оксибутирата натрия и традиционного метода диагностики у детей младшего возраста с подозрением на острую хирургическую патологию брюшной полости;

4 Оценить диагностическую ценность ультразвукового метода исследования при диагностике острого аппендицита у детей в зависимости от возраста;

5 Оценить возможности дополнительных методов исследования в диагностике острого аппендицита и определить возможность уменьшения числа необоснованных аппендэктомий у детей

Научная новизна

В процессе исследования выявлено, что решающим в постановке диагноза острого аппендицита в младшей возрастной группе является обнаружение локальной болезненности и пассивного мышечного напряжения в правой подвздошной области Возрастные особенности психики ребенка и двигательное беспокойство его во время осмотра затрудняют выявление этих наиболее достоверных и постоянных признаков заболевания Осмотр ребенка во время физиологического сна способствует выявлению указанных симптомов, но требует длительного наблюдения, что нередко приводит к запоздалой диагностике Доказано, что использование инъекции 20% раствора оксибутирата натрия для достижения медикаментозного сна у детей младшей возрастной группы, является

простым и общедоступным методом диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Показано, что внедрение в клинику диагностической лапароскопии приводит к уменьшению числа «напрасных» аппендэктомий у детей

Оценены возможности ультразвукового исследования и компьютерной томографии при дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей.

Практическая значимость работы

В детскую хирургическую практику внедрен новый эффективный метод диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей младшей возрастной группы.

Использование данного метода диагностики позволило уменьшить время от начала заболевания до установления диагноза и оперативного лечения, что в свою очередь приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений и снижению послеоперационной летальности от острого аппендицита у детей младшей возрастной группы

Уточнены показания для проведения диагностической лапароскопии пациентам детского возраста с острым абдоминальным синдромом.

Доказана целесообразность включения эхографии и компьютерной томографии в комплекс мероприятий, проводимых детям, поступающим в стационар с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости в сложных диагностических ситуациях

Внедрение в практику

Разработанный способ диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы внедрен в практическую работу детских хирургических отделений Окружной детской больницы г Нижневартовска и МУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула Результаты исследований используются при проведении семинаров, практических занятий и чтении лекций на кафедре детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на' научно-практической конференции "Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия", посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004); научно-практической конференции "Пути повышения эффективности медицинской помощи матери и ребенку" (Нижневартовск, 2003, 2004); заседании Ассоциации детских хирургов Алтая (Барнаул, 2005)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клиническая картина острого аппендицита у детей младшей возрастной группы характеризуется преобладанием общих клинических симптомов, встречающихся при многих заболеваниях Выявление локальной болезненности и пассивного мышечного

напряжения в правой подвздошной области является решающим фактором в постановке диагноза.

2 Использование инъекции 20% раствора оксибутирата натрия для достижения медикаментозного сна у детей младшей возрастной группы является эффективным диагностическим методом обследования детей с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3 Применение диагностической лапароскопии приводит к уменьшению числа необоснованных аппендэктомий у детей.

4. Определены возможности эхографии и компьютерной томографии в диагностике острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в местной и центральной печати Имеется рационализаторское предложение: «Метод диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы» № 792 от 13.09.2005г Получено решение форма № 01ИЗ-2005, № 2004125686/14(027753) от 17.10.2005г. о выдаче патента на изобретение «Способ диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием обследованных больных и методов исследования, изложением результатов собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы 296 - (139 - отечественных и 160 - зарубежных) источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 311 больных, находившихся на лечении в хирургических отделениях Окружной детской больницы г Нижневартовска и МУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула в период с 1998 по 2004гг., с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Больные поступали в детские хирургические отделения МУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула из различных районов края и г Барнаула. В хирургическое отделение Окружной детской больницы г Нижневартовска больные поступали из сельских районов округа и г Нижневартовска.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями строения организма ребенка в разные возрастные периоды жизни, особенностями нервно-психического развития ребенка, мы произвольно разделили детей

на 2 группы: дети младшей возрастной группы (до 5 лет) - 210 детей и старше 5 лет - 101 ребенок.

Характеристика больных младшей возрастной группы

Для сравнительной оценки эффективности диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей младшего возраста проведен сравнительный комплекс исследований в двух группах больных. В первую группу (группу сравнения) включены 101 ребенок в возрасте до 5 лет из МУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула, обследованные без использования медикаментозного сна для диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости. Вторую группу (основную), составили 109 детей аналогичного возраста, при осмотре которых использовался медикаментозный сон Все эти дети находились на лечении в Окружной детской больницы г. Нижневартовска. У детей первого года жизни острый аппендицит встречался редко, после года заболеваемость аппендицитом постепенно возрастает Среди детей младшего возраста полового различия заболеваемости острым аппендицитом не отмечается, мальчиков было 111 (52,8%), девочек - 99 (47,1%).

Из 210 детей, в процессе динамического наблюдения в стационаре диагноз острой хирургической патологии был исключен у 80 больных. 130 были прооперированны Заболевания, выявленные при оперативном вмешательстве у детей, представлены в табл.1

Таблица 1

Характер хирургической патологии у детей сравниваемых групп

№ л/п Хирургическая патология Группа сравнения Основная группа Всего

абсолютное количество % абсолютное количество %

1 Катаральный аппендицит 9 14,5 4 5,9 13

2 Флегмонозный аппендицит 28 46,1 34 50,0 62

3 Гангренозный аппендицит 5 8,1 9 13,2 14

4 Гангренозно- перфоративный аппендицит 11 17,7 16 23,5 27

5 Диппококковый перитонит 5 8,1 2 2,9 7

6 Мезентериальный лимфаденит 4 6,5 2 2,9 6

7 Измененный дивертикул Меккеля - 1 1,5 1

Итого 62 100 68 100 130

Как видно из таблицы, наибольшее количество больных в обеих группах было с деструктивной формой аппендицита.

Подавляющее число больных - 94 ребенка (72,3%) - поступили в больницы после 24 часов от начала заболевания, свыше 2 суток от начала заболевания поступило - 26 детей (20%). Число детей, поступающих в стационары в первые часы от начала заболевания, держится на очень низких цифрах, что в значительной степени связано с трудностями

диагностики аппендицита у детей младшего возраста и на догоспитальном этапе. Полученные данные показывают, что наибольшее количество детей поступило в больницу на 2-е сутки от начала заболевания (68 больных), а 1 ребенок на 8 сутки от начала заболевания.

Всем больным, поступавшим в стационар в поздние сроки, с выраженными водно-электролитными нарушениями, с явлениями метаболического ацидоза или алкалоза, проводилась предоперационная подготовка, включающая инфузионную терапию, антибактериальную терапию. Больным выполнялась лапаротомия в ургентном порядке из типичных доступов под ингаляционным масочным или эндотрахеальным наркозом. Патологическое содержимое в брюшной полости было обнаружено у 109 больных (83,8%). В 29 случаях имелся серозный выпот, в 18 - гнойно-фибринозный, у 62 детей - гнойный. У 26 детей имело место ретроцекальное расположение червеобразного отростка, из них у 8 -аппендикс был «замурован» спайками Медиально-нисходящее расположение отростка было у 73 больных, тазовое - у 16, забрюшинное -у 8, подпеченочное - у 7 больных. Лишь у 42 больных в воспалительный процесс активно вовлекался сальник При наличии патологического содержимого в брюшной полости производилась санация брюшной полости, выпот удалялся с помощью электроотсоса. Дренирование брюшной полости «сигарным» дренажем выполнено 25 больным

Характеристика больных старшей возрастной группы

Вторая группа детей -101 ребенок, была выбрана нами для изучения диагностических методов острого аппендицита и выработки оптимальной методики исследования пациентов детского возраста с подозрением на острый аппендицит. Это пациенты, находившиеся на лечении в хирургическом отделении Окружной детской больницы г Нижневартовска с 2003 по 2004гг , с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Дети были в возрасте от 5 до 14 лет, причем 49% составили дети от 7-11 лет, девочек было больше в возрасте 11-14 лет Также как и дети младшей возрастной группы, наибольшее число детей -76 (75%) поступили позже 24 часов от момента заболевания Свыше 3 суток от начала заболевания поступили 3 детей.

Детям, поступившим в стационар в поздние сроки от начала заболевания, аналогично детям младшего возраста, проводилась предоперационная подготовка Оперативное лечение выполнялось по тем же принципам, как и детям младшей возрастной группы При постановке диагноза разлитого перитонита до оперативного лечения, детям выполнялась санационная видеолапароскопия Дальнейшая тактика определялась оперативной находкой' лапароскопическая аппендэктомия с дренированием брюшной полости по Генералову, либо ассистированная аппендэктомия с дренированием периаппендикулярного абсцесса «сигарным» дренажем У 2 детей была выполнена лапаростомия, с последующими плановыми санациями брюшной полости. Оперировано 74 ребенка.

Распределение больных по форме аппендицита представлено в табл 2

Таблица 2

Распределение больных по форме аппендицита

Формы острого аппендицита Количество больных Проценты

Катаральный 3 5,4

Вторично катаральный 12 16,2

Флегмонозный 34 44,6

Гангренозный 11 14,8

Гангренозно-перфоративный с перитонитом 12 16,2

Гангренозно-перфоративный с лериаппендикулярным абсцессом 2 2,7

ИТОГО 74 100%

Наибольшее количество - 59 детей (78,4%) было с деструктивной формой аппендицита, с катаральной формой аппендицита и вторичными изменениями червеобразного отростка - 15 детей (21,6%). У 12 детей была выявлена прочая хирургическая патология: первичный перитонит - у 3 больных, мезентериальный лимфаденит - у 3 детей, у 6 девочек - острая гинекологическая патология. У всех этих детей не производилось удаление червеобразного отростка (вторично катаральный аппендицит).

Патологическое содержимое в брюшной полости было обнаружено у 59 больных (79,7%) В 17 случаях имелся серозный выпот, в 24 - гнойный, у 6 детей отмечался геморрагический характер выпота, у 12 - гнойно-фибринозный У 12 детей имелось ретроцекальное расположение червеобразного отростка. Медиально-нисходящее расположение отростка было у 36 больных, тазовое - у 18, забрюшинное - у 6, подпеченочное - у 2. У 28 больных отмечались явления оментита

Стандартная методика послеоперационного ведения больных.

Как после любого лапаротомного вмешательства, в послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение, которое заключалось в адекватной анальгезии в первые дни после операции. При неосложненных формах острого аппендицита назначалась коротким курсом антибактериальная терапия Со 2-х суток послеоперационного периода осуществлялась ранняя активизация ребенка в постели, назначалось физиотерапевтическое лечение (УВЧ или магнитотерапия на правую подвздошную область) При разлитых формах перитонита в обязательном порядке выполнялась перидуральная анестезия, с первых суток после операции начиналась стимуляция кишечника физиотерапевтическими методами, с 3-х суток - медикаментозная стимуляция кишечника. Все эти мероприятия проводились на фоне инфузионной терапии с элементами парентерального питания, массивной антибактериальной терапии (цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды 2 поколения + метронидазол, либо карбапенемы + метронидазол). При дренировании брюшной полости или лапаростомии перевязки больным осуществлялись ежедневно, плановые санации брюшной полости выполнялись один раз в 23 дня При отсутствии отделяемого из брюшной полости дренажная трубка удалялась на 3-4 сутки, смена «сигарного дренажа» на резиновый

выпускник осуществлялась на 5 сутки. Лапаротомная рана при лапаростомии зашивалась наглухо на 7-9 сутки. Для профилактики спаечной болезни больным с разлитыми формами перитонита после снятия швов с лапаротомной раны назначался купренил в возрастной дозировке, проводился второй курс физиолечения - ультразвук на переднюю брюшную стенку с «Трилоном Б».

Для оценки течения послеоперационного периода использовались такие критерии, как купирование болевого синдрома, восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, сроки удаления дренажей и тампонов, нормализация среднесуточной температуры, лейкоцитов крови, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При анализе выявлено, что при не осложненном течении послеоперационного периода исчезновение болей в животе наступало к 3-4 суткам после операции, моторно-эвакуаторная функция кишечника восстанавливалась к 3-4 суткам. Нормализация среднесуточной температуры тела наступала на 3-4 сутки, показатели периферической крови (лейкоциты и СОЭ) нормализовывались к 6 и 15 суткам послеоперационного периода соответственно. При разлитом перитоните все эти показатели приходили в норму значительно позднее

Аппаратура и методики обследования детей

При поступлении детям проводился следующий комплекс обследования' общий анализ крови, время свертывания, длительность кровотечения; расчет индекса сдвига лейкоцитов крови по формуле Я Я Кальф-Калифа; общий анализ мочи; осмотр больного, включающий пальпацию живота (поверхностную, сравнительную); пальцевое ректальное исследование; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при «сомнительном» диагнозе острого аппендицита выполняли диагностическую лапароскопию; в случае относительных или абсолютных противопоказаний к диагностической лапароскопии производили компьютерную томографию органов брюшной полости.

Для оценки возможности ультразвукового метода в диагностике острой хирургической патологии органов брюшной полости, с целью уточнения показаний к проведению диагностической лапароскопии в зависимости от данных УЗИ всем детям проводилось эхографическое обследование при поступлении и в процессе динамического наблюдения

Тем больным, у которых в процессе динамического наблюдения на основании клинико-лабораторных данных невозможно было уверенно подтвердить или опровергнуть диагноз острого аппендицита выполнялась диагностическая лапароскопия

В сложных дифференциально-диагностических случаях детям выполнялась «спиральная» компьютерная томография с контрастированием.

При исследовании выясняли время от начала заболевания до момента поступления, время установления диагноза с момента поступления, наличие сопутствующей патологии, выяснялась частота клинических симптомов при различных формах аппендицита. Для разработки данных

вопросов была создана карта обследования изучаемой категории больных, в которой отмечались пол, возраст ребенка, время начала заболевания до момента поступления, время установления показаний к оперативному вмешательству с момента поступления, основной диагноз и сопутствующее заболевание, предоперационная подготовка и объем оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, показатели лабораторных методов обследования.

Методика медикаментозного сна у детей младшего возраста

Детям из основной группы (109 человек) для осмотра использовалась методика медикаментозного сна. Для достижения медикаментозного сна у ребенка мы применяли инъекцию 20% раствора оксибутирата натрия (ГОМК). Мы используем данный метод с 1986 г. Препарат обладает элементами ноотропной активности. Характерным является его выраженное антигипоксическое действие - он повышает устойчивость организма, в том числе тканей мозга, сердца, а также сетчатки глаза к кислородной недостаточности Препарат оказывает седативное и центральное миорелаксантное действие. Анальгетического влияния у него нет. Характеризуется также противошоковым действием. ГОМК обладает ганглиоблокирующим действием, расширяет периферические сосуды. Все перечисленные свойства препарата оказываются весьма полезными в нашей практической деятельности. Оказывая миорелаксирующее действие, препарат в тоже время не уменьшает пассивного напряжения прямых мышц живота при остром воспалительном процессе в брюшной полости. Очень часто при остром аппендиците у маленьких детей бывает стойкая к физическим методам охлаждения гипертермия, а использование противовоспалительных препаратов (анальгин, ортофен) нежелательно, из-за их анальгезирующего эффекта. Введение оксибутирата натрия всегда приводит к снижению температуры тела ребенка. Оксибутират натрия применяется внутривенно, внутримышечно и внутрь. Мы пользуемся внутримышечным способом введения препарата. Для достижения медикаментозного сна у ребенка достаточно введения 50 мг препарата на кг массы тела ребенка После внутримышечного введения препарата через 20-30 минут наступает достаточно глубокий сон, и можно приступить к осмотру ребенка Ребенок расслабляется, исчезают двигательное возбуждение, психо-эмоциональные реакции и активное напряжение мышц. Отсутствие у препарата анальгезирующего эффекта позволяет не пропустить локальную болезненность. Нужно наблюдать за выражением лица ребенка При наличии аппендицита у ребенка, во время пальпации в правой подвздошной области, на лице появляется гримаса боли, начинает плакать, просыпаться, отталкивать руку врача (симптом «правой руки»). Данное исследование позволяет не только выявить кардинальные симптомы острого аппендицита, дифференцировать активное и пассивное напряжение мышц живота, но и определить наличие симптома Щеткина Сон продолжается от 1 5 до 2 часов Осмотр ребенка в течение сна можно повторить Важно подчеркнуть, что оксибутират натрия в рекомендуемых нами дозировках не вызывает никаких побочных и токсических реакций, но

вообще не оказывает заметного влияния на важнейшие системы организма Поэтому данный метод практически не имеет противопоказаний Мы произвольно вызываем достаточно глубокий сон и тем самым создаем оптимальные условия для осмотра ребенка

Аппаратура и методики обследования детей старшей возрастной группы

Все ультразвуковые исследования проводились на базе отделения лучевой диагностики Окружной детской больницы г. Нижневартовска. Исследования были выполнены на аппарате Vivid - 3 с использованием конвексного датчика частотой 5 МГц и линейного датчика частотой 7,5 МГц

Диагностическая лапароскопия осуществлялась в экстренной операционной на операционном столе Для работы использовалась эндоскопическая стойка фирмы «Wolf» с набором эндоскопических инструментов этой же фирмы.

Компьютерная томография (КТ) выполнялась на спиральном томографе Siemens СТ - Somatom Plus 4 с колиминацией 5мм и расстоянием подачи стола 5 мм с контрастированием кишечника раствором Омнипак 30%- 50 мл.

Статистическая обработка результатов исследования

Чувствительность, эффективность, специфичность и прогностическая значимость методов исследования оценивались в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1992) и вычислялись по формулам из монографии Долгова В.В «Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей», M , Лабинформ, 1995г Для анализа полученных результатов исследования были использованы стандартные статистические функции Microsoft Excel ХР и Statistica for Windows 6 0 Статистическая обработка дублировалась на различных этапах с целью проверки на наличие и исключение ошибок При статистической обработке использовались параметрические и непараметрические критерии по методическим рекомендациям Е.В. Сидоренко (2004). Для сопоставления выборок по частоте встречаемости интересующего эффекта использовался критерий <р" - угловое преобразование Фишера (Сидоренко Е.В., 2004) Результаты считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования, исходя из анатомо-физиологических особенностей строения организма ребенка до 5-летнего возраста, особенностей психики, выявлены отличительные черты клинической картины острого аппендицита у детей данного возраста

При оценке анамнеза заболевания удавалось выяснить, что заболевание начиналось с изменения поведения ребенка, которое проявлялось отказом от еды, капризностью, вялостью, либо наоборот возбуждением Изменение поведения ребенка мы отметили у 130 больных (100%) Беспокойное поведение ребенка следует считать свидетельством боли Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является

характерной особенностью заболевания у детей младшего возраста и отмечалось нами у 72 больных (55%) Наблюдение за больными показывает, что боли в большинстве случаев носят постоянный характер. Повышение температуры тела имело место в 127 случаях (98%), причем у большинства детей температура тела была выше 38° С. У 36 детей (28%) среди жалоб отмечался разжиженный стул или запоры Довольно постоянным симптомом при остром аппендиците у детей младшего возраста является рвота В совокупности с другими симптомами она имеет большее значение для установления диагноза у данной группы детей, так как в старшем возрасте и у взрослых рвота встречается значительно реже Выявление описанных выше симптомов, хотя и имеет определённое диагностическое значение, но, ввиду распространенности их при многих других заболеваниях, не является решающим при установлении диагноза острого аппендицита Наиболее достоверные данные могут быть получены только в процессе объективного обследования больного Как по нашим, так и по литературным данным, наиболее постоянными и достоверными признаками острого аппендицита у детей являются: болезненность при пальпации и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. При осмотре детей младшей возрастной группы бывает очень трудно отдифференцировать пассивное мышечное напряжение от активного. Ребенок во время осмотра его врачом надувает живот, напрягает мышцы передней брюшной стенки. Эти симптомы у взрослых и детей старшего возраста довольно легко выявляются путём пальпации передней брюшной стенки Однако обнаружение указанных признаков у детей младшего возраста представляет чрезвычайные трудности. Они обусловлены возрастными особенностями психики и, в первую очередь, двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре В этих условиях очень трудно определить локальную болезненность и дифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного В наших наблюдениях 112 детей (86%) при осмотре вели себя беспокойно, сопротивлялись осмотру, плакали, отталкивали руки врача.

В 1936 году СД Терновский рекомендовал осмотр беспокойного ребенка во сне Однако осмотр ребенка во время сна требует довольно длительного выжидания Учитывая динамику воспалительных изменений в брюшной полости, у детей раннего возраста столь длительное выжидание является нежелательным

Мы для обеспечения медикаментозного сна использовали 20% раствор оксибугирата натрия В случаях острого аппендицита при осмотре ребенка в медикаментозном сне при поверхностной пальпации живота сохранялось локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области Локальное мышечное напряжение мы находили у 65 больных (95,5%), прооперированных по поводу острого аппендицита Отсутствие у препарата анальгезирующего эффекта позволяло не пропустить локальную болезненность У всех, 68 больных из основной группы, при исследовании во время медикаментозного сна была выявлена локальная болезненность в

правой подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга в нашем исследовании был положительным у 51 больного (75 %).

Учитывая быструю динамику нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у маленьких детей с острым аппендицитом, весьма важным является то, что исследование с оксибутиратом натрия позволило значительно сократить сроки наблюдения больного до установления окончательного диагноза (рис. 1).

Рис 1. Сроки установления показаний к оперативному вмешательству у детей сравниваемых групп

Итак, использование медикаментозного сна у детей основной группы позволило сократить сроки наблюдения больного в стационаре с 5 часов до 2,5 часов.

Определенный интерес представляют сведения о гистологическом характере изменений в червеобразном отростке у больных в группах сравнения (табл. 3)

Таблица 3

Частота морфологических форм аппендицита в группах сравнения.

Формы, острого аппендицита Группы

Основная г руппа Группа сравнения

Абсол.число % Абсол число %

Катаральный 9 13 18 29

Флегмонозный 34 50 28 45,1

Гангренозный 9 13 5 8,1

Гангренозно-перфоративный 16 24 11 17,7

ИТОГО 68 100 62 100

*

Примечание к табл 11:" - достоверные межгрупповые различия с р<0,05

Данная таблица отражает уменьшение процента диагностических ошибок при использовании для диагностики острого аппендицита у детей младшего возраста медикаментозного сна, что выражается в снижении числа катаральных форм аппендицита Интересным и важным, с нашей точки зрения, является сопоставление диагностических ошибок, допущенных при

14

оперативном лечении острого аппендицита у детей младшей возрастной группы в группах сравнения (табл. 4).

Таблица 4

Характер диагностических ошибок, допущенных при оперативном лечении острого аппендицита у детей сравниваемых групп

Число больных

Нозология Основная Группа Итого

группа сравнения

Диплококковый перитонит 2 5 7

Мезентериальный лимфаденит 1 4 5

Инвагинация кишечника - 1 1

Измененный дивертикул Меккеля 1 1 2

Перекрут кисты яичника 1 - 1

Причина заболевания на операции не 3 з

установлена

Всего оперированных 68 62 -

Процент диагностических ошибок 7 22 -

Анализ приведенных данных показывает, что использование ГОМКа позволило снизить процент диагностических ошибок с 22 до 7.

Медицина, основанная на доказательствах (Evidance - based medicine) включает такие понятия, как чувствительность, специфичность, эффективность и прогностическая значимость метода В нашей работе мы определили эти критерии для медикаментозного сна у детей младшего возраста и провели сравнение эффективности ультразвуковой диагностики и медикаментозного сна с использованием оксибутирата натрия для выявления острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей младшего возраста

Сравнение диагностической ценности методов исследования детей младшей возрастной группы, поступающих с подозрением на острую хирургическую патологию отражено в табл.5.

Таблица 5

Диагностическая ценность медикаментозного сна и эхографического метода исследования детей младшего возраста с подозрением на острый аппендицит

Метод Чувствительность Эффективность Специфичность Прогностическая значимость

Медикаментозный сон 100% 89% 95% 92%

Зхографический 62% 50% 37,7% 50%

Таким образом, диагностическая ценность медикаментозного сна у детей младшей возрастной группы с подозрением на острый аппендицит выше, чем зхографический метод исследования у пациентов этого возраста по всем критериям.

Большая часть послеоперационных осложнений острого аппендицита обусловливается ошибками на диагностическом этапе Это связано с изменением симптоматики ряда заболеваний, протекающих с острым абдоминальным синдромом, увеличением количества атипичных форм острого аппендицита, а также с наличием характерных особенностей течения, этой острой хирургической патологии органов живота у детей, создающих дополнительные диагностические трудности С другой стороны, в настоящее время отмечается тенденция к гипердиагностике различных патологических состояний у детей, протекающих с клинической картиной острого живота Следствием этого являются необоснованные оперативные вмешательства, в частности удаление неизмененного червеобразного отростка. Таким образом, достоверная и своевременная диагностика острых хирургических заболеваний органов живота у детей, и в частности острого аппендицита, как наиболее частого хирургического заболевания детского возраста, остается проблематичной.

Для исследования выбрано 101 ребенок Все эти пациенты были госпитализированы в хирургическое отделение Окружной детской больницы г. Нижневартовска в период с 2003 по 2004гг с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости Большую часть составили дети в возрасте от 7 до 11 лет, причем девочек было больше, чем мальчиков. В подростковом возрасте существенно больше (72% от общего числа подростков) госпитализируется и оперируется девочек

В первые сутки от начала заболевания поступило 25 детей, от 24 до 48 часов - 61 ребенок, свыше 2 суток - 15 пациентов. Также как и дети младшей возрастной группы, наибольшее число детей поступают позже 24 часов от момента заболевания.

При диагностике острого аппендицита у детей старше 5 лет особое внимание уделяли анамнезу заболевания' началу, развитию заболевания, жалобам ребенка. В жалобах ребенка ведущее место отводилось болям в животе. При остром аппендиците боли обычно были постоянными, ноющими Вначале заболевания, как отмечало большинство детей, боли не имели четкой локализации, с течением времени ребенок указывал на локализацию болей в правой подвздошной области Также как и у детей младшего возраста, возможна рвота, повышение температуры тела Нарушения функции кишечника выражены реже, чем у маленьких детей.

Частота встречаемости клинических симптомов острого аппендицита у детей в зависимости от возраста отражена в табл. 6

Таблица 6

Частота клинических симптомов при остром аппендиците у детей в зависимости от возраста. Угловое преобразование Фишера.

Возраст

До 5 лет п = 68 5-11 лет п = 65 11 -14 лет п = 36

Клинические Симптомы Абсолютное количество % Абсолютное количество % Абсолютное количество % Р1-2 Р2-з Рм

Изменение поведения ребенка 68 100 65 100 100 100

Боли в животе 24 35,3 53 81,5 32 89 <0,01 >0,05 <0,01

Нарушение сна 36 53 4! 63 25 70

Повышение температуры тела 65 95,5 21 32,2 4 11 <0,01 <0,05 <0,01

Рвота 53 79 32 49,5 9 25 <0,01 <0,01 <0,01

Стул, -нормальный -задержка -жидкий 49 72 48 73,9 29 80

5 7,3 10 15 2 5,5

14 20,6 7 10,7 5 14 <0,05

1 группа 1 год - 5 лет п = 68

2 группа 5 лет -11 лет п = 65

3 группа 11 лет - 14 лет п = 36

Таким образом, у детей старшего возраста достоверно чаще отмечаются боли в животе и реже повышение температуры тела, рвота и по сравнению со 2 группой, реже задержка стула.

При объективном осмотре ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей младшего возраста пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области

Но, несмотря на то, что у более старших детей нет двигательного возбуждения, как у детей младшего возраста, они легче поддаются осмотру, с ними проще вступить в контакт, процент диагностических ошибок и у детей этой возрастной группы остается достаточно высоким.

После клинического обследования 23 больным выставлены показания к оперативному лечению Дополнительные диагностические мероприятия были выполнены 78 больным.

Ультразвуковая диагностика острого аппендицита

Оптимальным считаем первоначальное проведение исследования с наполненным мочевым пузырем для исключения острой хирургической патологии внутренних гениталий у девочек, особенно пубертатного возраста. Дальнейшую прицельную визуализацию структур правой

подвздошной области проводили при умеренном наполнении мочевого пузыря больного.

После первично - выполненного эхографического исследования больные распределились следующим образом (табл. 7):

Таблица 7

Группы обследованных пациентов

Характеристика группы Количество пациентов

Пациенты с выявленными эхографическими признаками острого аппендицита и его осложнений 19

Пациенты с «сомнительным» диагнозом острого аппендицита 32

Пациенты с отсутствующими эхографическими признаками острого аппендицита 27

Итого. 78

В ходе работы было обследовано 4 ребенка с отграниченным аппендикулярным перитонитом: 2 из них были с периаппендикулярными инфильтратами, 2 детей с периаппендикулярными абсцессами 3-й степени. Данные эхографического исследования помогали не только в определении структуры воспалительного инфильтрата, но и в определении его локализации, уточнении характера вовлеченных в него органов и тканей, что позволяло помочь хирургам в уточнении тактики дальнейшего лечения, в выборе оптимального доступа и установлении объема оперативного вмешательства

У 8 больных с эхографическими признаками деструктивного аппендицита во время операции был выявлен флегмонозный аппендицит. Во всех этих случаях удалось обнаружить утолщение всех слоев стенки червеобразного отростка без нарушения целостности ее. У 8 больных при исследовании выявлено, что отросток представлял собой тубулярную, при продольном и округлую - при поперечном сканировании, объемную, аперистальтическую структуру значительных размеров В этих случаях стенки отростка были лишены своей слоистой структуры, выглядели однородной, а толщина ее составляла от 3 до 3,5 мм Выявить место перфорации червеобразного отростка при эхографическом исследовании нам не удавалось. У 3 пациентов достоверно определялось скопление свободной жидкости в межпетлевых пространствах, правом латеральном канале и в проекции малого таза У 2 больных обнаружена свободная жидкость в подпеченочном пространстве и по левому латеральному флангу.

Из 78 детей у 58 детей удалось визуализировать отросток малого диаметра В результате динамического наблюдения 27 больным, на основании клинических и эхографических данных диагноз острого аппендицита был снят Среди наиболее частых причин острых болей в животе у детей с отклоненным диагнозом острого аппендицита, по данным нашего исследования, первое место занимает уронефрологическая патология Второе место по частоте выявляемой при эхографии патологии у детей этой группы занимают заболевания желудочно-кишечного тракта У 6 девочек с болями в животе при ультразвуковом исследовании была выявлена патология внутренних гениталий' у 3 больных - гематокольпос и гематометра, у 3 больных - кистозные образования придатков.

На основании данных эхографии среди этих больных были сформированы группы пациентов, нуждающихся в дополнительном обследовании и лечении в условиях различных специализированных отделений нашего многопрофильного детского стационара Сравнение диагностической ценности эхографического метода исследования детей в зависимости от возраста, поступающих с подозрением на острую хирургическую патологию отражено в табл. 8.

Таблица 8

Диагностическая ценность эхографического метода исследования детей с подозрением на острый аппендицит в зависимости от возраста

Возраст Чувствительность Эффективность Специфичность Прогностическая значимость

Дети до 5 лет 62% 50% 37,7% 50%

Старше 5 лет 86% 59% 96% 95%

Как видно из таблицы, диагностическая ценность эхографического метода исследования детей с острой хирургической патологией органов брюшной полости в старшей возрастной группе по всем параметрам выше, чем у младших детей.

В последующем 31 ребенку, у которого при эхографическом исследовании выявлены отростки небольшого диаметра и сохраняющемся болевом синдроме, была выполнена диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия.

В неотложной хирургии в большинстве случаев лапароскопия выполняется именно как диагностическое вмешательство. В таких случаях от диагностической лапароскопии требуется верификация диагноза с точностью, позволяющей четко определить последующую тактику -оперативное или консервативное лечение Кроме того, следует выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости.

Патология, выявленная при диагностической лапароскопии отражена в табл. 9.

Таблица 9

Характер хирургической патологии у детей, выявленной при диагностической

лапароскопии

№ п/п Хирургическая патология Абсолютное число больных %

1 Фпегмонозный аппендицит 17 54,8

2 Гангренозный аппендицит 2 6,5

3 Диплококковый перитонит 3 9,7

4 Мезентериальный лимфаденит 3 9,7

5 Разрыв кисты яичника 2 6,5

6 Апоплексия яичника 2 6,5

7 Перекрут гидатиды правой маточной трубы 1 3,2

8. Рефлюкс маточной крови 1 3,2

Итого 31 100

Из 31 детей, которым была произведена ревизия брюшной полости, у 2 девочек (4%) обнаружены разрывы кист яичников, у 2 - апоплексия яичников, с умеренным внутрибрюшным кровотечением, у 1 (2%) - рефлюкс маточной крови, у 1 девочки - перекрут, некроз гидатиды правой маточной трубы, у 3 девочек- явления пельвиоперитонита. У всех этих девочек аппендэктомия не выполнялась, так как если и были изменения червеобразного отростка, то они носили вторичный характер.

У этих детей производилась санация брюшной полости, удаление некротизированной гидатиды, цистэктомии - при кистах яичников. Всем детям в послеоперационный период назначалась антибактериальная терапия коротким курсом До внедрения в работу диагностической лапароскопии, все эти дети были бы прооперированы и им бы были удалены червеобразные отростки неизмененные или с минимальными, вторичными изменениями.

Таким образом, можно подвести итог, что использование диагностической лапароскопии позволяет уменьшить долю катаральных аппендицитов

У 19 детей во время лапароскопии обнаружены деструктивные изменения червеобразного отростка.

Чаще всего у этих детей выявлялось атипичное расположение червеобразного отростка- у 9 - ретроцекальное, у 6 -тазовое, у 2 -подпеченочное, у 2 - медиальное У 6 больных в связи с техническими трудностями приходилось перейти на ассистированную аппендэктомию, 13 детям выполнена лапароскопическая аппендэктомия. У 2 из этих детей выявлен гангренозный аппендицит, у 17 больных - флегмонозно измененный червеобразный отросток

В заключение следует отметить, что диагностическая лапароскопия у детей с абдоминальным синдромом позволяет в сомнительных случаях своевременно установить точный диагноз и выбрать правильную лечебную тактику По диагностической ценности она практически не уступает диагностической лапаротомии и даже превосходит ее как метод окончательной диагностики у детей Это исследование позволяет избежать необоснованных аппендэктомий.

Компьютерная томография.

Как любой диагностический метод наряду с положительными моментами, оба метода (ультразвуковое сканирование и лапароскопия) имеют определенные недостатки Для УЗИ это зависимость от конституции больного и количества газа в кишечнике Для лапароскопии самым главным недостатком является инвазивность метода Как и у любого оперативного вмешательства, при лапароскопии возможны осложнения, и порой достаточно серьезные, угрожающие жизни и здоровью ребенка. Общим недостатком этих методов является операторозависимость.

У нас нет большого опыта в использовании КТ для диагностики острого аппендицита у детей Нами выполнено 3 компьютерно томографических исследования детям с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости Наш небольшой опыт позволяет высказать свою

точку зрения по поводу данного исследования. Мы считаем, что показаниями к проведению КТ исследования являются: наличие у ребенка тяжелой сопутствующей патологии, нарушения психики, больные с избыточным весом и метеоризмом, имеющие абсолютные или относительные противопоказания к выполнению диагностической лапароскопии, сложные клинико-дифференциальные случаи.

ВЫВОДЫ

1 Особенности острого аппендицита у детей младшего возраста заключаются в достоверном преобладании общих клинических симптомов над местными объективными признаками заболевания Традиционная методика диагностики острого аппендицита на основе клинической симптоматики не убедительна у детей младшего возраста, что делает целесообразным использование дополнительных методов исследования.

2. Разработанная методика осмотра детей младшего возраста под медикаментозным сном с использованием оксибутирата натрия расширяет возможности клинической диагностики, позволяет за короткий промежуток времени выявить наиболее важные патогномоничные симптомы острого аппендицита: пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность правой подвздошной области, и определить дальнейшую лечебную тактику.

3 При сравнительной оценке диагностической ценности медикаментозного сна и эхографического исследования детей младшей возрастной группы было определено, что наиболее ценным методом исследования диагностики острого аппендицита является медикаментозный сон, чувствительность которого составляет 100%, специфичность 89%, эффективность 95,% в то время как у эхографического метода данные критерии значительно ниже

4. При подозрении на острый аппендицит у детей младшего возраста является целесообразным включение в диагностический алгоритм осмотр ребенка в медикаментозном сне с использованием внутримышечной инъекции 20% раствора оксибутирата натрия в дозе 50 мг на кг веса ребенка.

5. При сравнительной оценке диагностической ценности эхографического метода исследования в зависимости от возраста было выявлено, что чувствительность данного метода у детей старше 5 лет составила 86%, что значительно больше, чем у детей младшей возрастной группы Специфичность УЗИ у старших детей более чем в 2,5 раза выше, чем у маленьких пациентов Прогностическая значимость эхографического метода почти в 2 раза меньше у пациентов младшего возраста

6 Внедрение диагностической лапароскопии позволило снизить долю катаральных аппендицитов у оперированных детей, а так же расширило возможности дифференциальной диагностики при клинической картине острого живота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возрастные особенности психики ребенка до 5 - летнего возраста и двигательное беспокойство его во время осмотра затрудняют выявление наиболее достоверных и постоянных признаков острого аппендицита: локальной болезненности и мышечного напряжения в правой подвздошной области. Осмотр ребенка во время физиологического сна способствует выявлению указанных симптомов, но требует длительного наблюдения, что нередко приводит к запоздалой диагностике.

2 С целью диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы целесообразно использовать медикаментозный сон посредством внутримышечного введения 20% раствора оксибутирата натрия в дозе 50 мг/кг массы ребенка.

3 Всем больным, госпитализированным с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости необходимо проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Девочкам для исключения острой хирургической патологии внутренних гениталий рекомендуем проводить первоначальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости с наполненным мочевым пузырем Дальнейшую прицельную визуализацию структур правой подвздошной области желательно выполнять при умеренном наполнении мочевого пузыря больного.

4. При «сомнительном» диагнозе острого аппендицита, сохраняющемся болевом синдроме целесообразно выполнять диагностическую лапароскопию.

5 В сложных клинико-дифференциальных случаях необходимо использовать все вспомогательные методы диагностики острого аппендицита- эхографическое исследование, диагностическую лапароскопию и компьютерную томографию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Назарова И.М. Дополнительные методы исследования в диагностике острого аппендицита у детей младшей возрастной группы / И.М. Назарова, В.А Кожевников И Материалы итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ. - Барнаул, 2004. -С.86-88

2 Назарова И М Медикаментозный сон в диагностике острого аппендицита у детей младшей возрастной группы / И М. Назарова, В.А. Кожевников // Детская хирургия - 2005. - № 3. - С.29-31

3. Левочкин С.П. Лапароскопия при лечении аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей / С.П. Левочкин, В.В. Галица, И.М. Назарова // Сб. материалов X Съезда педиатров России. Москва, 8-10 февраля 2005 г. - Москва, 2005. - С.302.

4 Назарова И.М. К диагностике острого аппендицита у детей младшей возрастной группы / И.М. Назарова, С.П. Левочкин // Сб материалов X Съезда педиатров России. Москва, 8-10 февраля 2005 г - Москва, 2005. - С.368.

Рационализаторские предложения

Рационализаторское предложение "Метод диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы" / В.А Кожевников, И.М. Назарова - Удостоверение № 792, выдано Алтайским государственным медицинским университетом 13.09.2005 г.

Изобретения

Решение о выдаче пеленга на изобретение "Способ диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы" / В.А Кожевников, И.М Назарова - ф. № 2004125686/14(027753) от 17.10.2005 г -6 с.

»25521

РНБ Русский фонд

2006-4 28566

Подписано в печать 28.11.2005 Печать ризографическая Объем 1 п.л. Бумага офсетная Бесплатно_Тираж 100 экз._

Отпечатано: РА «ПАРАГРАФ» г. Барнаул, пр. Ленина 40, каб. 334, тел. (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД12-061 от 04.01.2002 г.

Острый аппендицит - одно из самых распространенных заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Операции по поводу воспаления червеобразного отростка составляют 80-85% от всех неотложных оперативных вмешательств.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости всегда несут в себе реальную опасность для жизни больного. Причем, драматичность ситуации усугубляется тем, что на диагностику врачу отводится минимальное время, исчисляющееся иногда минутами, реже часами. Диагностическая ошибка может нести в себе смертельную опасность для больного. Но, даже установив диагноз, далеко не всегда бывает просто определить оптимальное тактическое решение, выполнить необходимое хирургическое вмешательство. Эти прописные истины в полной мере относятся к больным с острым аппендицитом.

В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет трудностей, да и техника операции относительно проста — даже начинающий хирург с успехом выполняет типичную аппендэктомию. В то же время острый аппендицит в детском возрасте имеет ряд особенностей, по сравнению со взрослыми, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее. Это объясняется, прежде всего, большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов, особенно у маленьких детей. Все это-приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.

Для того, чтобы своевременно-поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике острого аппендицита, разработаны более совершенные диагностические приемы, использовались дополнительные методы обследования: термография (Korner Н. et al., 1998, 1999), хромотермография, электромиография ( Saccomani G.E. et al., 1985), пульсотомография (Хомич В.М., 1989, Сигал З.М., Корепанова М.В., 1999), компьютерная томография (Шулутко A.M. и соавт., 2003, Balthazar Е. J. et al., 1998, Roa P.M. et al. 1999, Stacher R. et al., 1999, Horton M.D. et al., 2000, Chang C.C., 2003), ультразвуковое исследование (Amland P.F. et al., 1989; Chen S.C. et al., 1998; Zielke A. Et al., 1998; Gutierrez C.J. et al., 1999; Douglas C.D. et al., 2000; Emil S. Et al., 2001), а также тесты лабораторной диагностики: оценка лейкоцитоза крови (Coleman С. Et al., 1998, Snyder В.К., et al., 1998, 1999), иммуноглобулинов и антител (Kipper S.L. et al., 2000, Kuga T. Et al., 2000), определение щелочной фосфотазы нейтрофилов ( Симонян К.С., 1971), С-реактивного белка и белковых фракций (Eskasap S. Et al., 2000, Shakhatreh H.S., 2000, Mohammed A.A., 2004) и др. Однако, несмотря на явные достижения в диагностике острого аппендицита, летальность при данной ^ патологии составляет в среднем 0.2-0.4%, а в младшей возрастной группе (дети до 5 лет) летальность не снижается и в десятки раз превышает средний уровень (Григович И. Н., Пяттоев Ю.Г., 1990, Гумеров А.А., Хасанов Р.Ш., 1998, Юдин Я.Б. с соавт., 1998, Борисов А.Е. с соавт., 2000, Blab Е. at all., 2004). Это связано с целым рядом анатомо-физиологических особенностей детей младшего возраста.

Решение проблемы острого аппендицита у детей в настоящее время в большей степени связано с совершенствованием диагностики. Число ошибочных диагнозов при аппендиците остается высоким и не имеет ^ тенденции к снижению. Процент больных с осложненными формами острого аппендицита довольно высок. С другой стороны, явное неудовлетворение вызывает факт растущего количества аппендэктомий за счет простых форм аппендицита, когда при гистологическом исследовании червеобразных отростков либо не находят воспалительных изменений, либо они сомнительны и не являются специфическими. Высокоинформативным ' методом диагностики острого аппендицита, как за рубежом, так и в России, является диагностическая лапароскопия. С внедрением ее в клинику процент оперированных детей с простыми формами аппендицита снизился с 24% до 4% (Григович И.Н., Дербенев В.В., 2000). Однако, нет единой тактической установки при обнаружении признаков простого аппендицита. Ряд авторов считает диагноз, установленный во время лапароскопии, показанием для операции (Буянов В.М. с соавт., 1989), другие же воздерживаются от удаления неизмененного червеобразного отростка (Дронов А.Ф. с соавт. 2000).

• Дальнейшая разработка и совершенствование новых методов диагностики острого аппендицита, тщательное изучение особенностей всего комплекса клинических проявлений у детей, детальный анализ отдаленных результатов смогут дать ответ на многие из нерешенных вопросов. Именно этому и посвящено наше исследование.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ является повышение эффективности диагностики острого аппендицита у детей путем использования различных методов исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности клинического течения острого аппендицита у детей младшей возрастной группы;

2. Разработать методику диагностики острого аппендицита у детей младшего возраста под медикаментозным сном с использованием 20% раствора оксибутирата натрия и внедрить ее в клиническую практику; 3. Дать сравнительную оценку специфичности и чувствительности медикаментозного сна с использованием 20% раствора оксибутирата натрия и традиционного метода диагностики у детей младшего возраста с подозрением на острую хирургическую патологию брюшной полости;

4. Оценить диагностическую ценность ультразвукового метода исследования при диагностике острого аппендицита у детей в зависимости от возраста;

5. Оценить возможности дополнительных методов исследования в диагностике острого аппендицита и определить возможность уменьшения числа необоснованных аппендэктомий у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В процессе исследования выявлено, что решающим в постановке диагноза острого аппендицита в младшей возрастной группе является обнаружение локальной болезненности и пассивного мышечного напряжения в правой подвздошной области.

Возрастные особенности психики ребенка и двигательное беспокойство его во время осмотра затрудняют выявление этих наиболее достоверных и постоянных признаков заболевания. Осмотр ребенка во время физиологического сна способствует выявлению указанных симптомов, но требует длительного наблюдения,- что нередко приводит к запоздалой диагностике.

Доказано, что использование инъекции 20% раствора оксибутирата натрия для достижения медикаментозного сна у детей младшей возрастной группы, является простым и общедоступным методом диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Показано, что внедрение в клинику диагностической лапароскопии приводит к уменьшению числа «напрасных» аппендэктомий у детей.

Оценены возможности ультразвукового исследования и компьютерной томографии при дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В детскую хирургическую практику внедрен новый эффективный метод диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей младшей возрастной группы - исследование ребенка в медикаментозном сне после внутримышечной инъекции 20% оксибутирата натрия.

Использование данного метода диагностики позволило уменьшить время от начала заболевания до установления диагноза и оперативного лечения, что в свою очередь приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений и снижению послеоперационной летальности от острого аппендицита у детей младшей возрастной группы.

Уточнены показания для проведения диагностической лапароскопии пациентам детского возраста с острым абдоминальным синдромом.

Доказана целесообразность включения эхографии и компьютерной томографии в комплекс мероприятий, проводимых детям, поступающим в стационар с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости в сложных диагностических ситуациях.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

О результатах проведенных исследований было доложено на:

• научно-практической конференции "Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия", посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул,

2004)

• научно-практической конференции "Пути повышения эффективности медицинской помощи матери и ребенку"

Нижневартовск, 2003, 2004);

• заседании Ассоциации детских хирургов Алтая (Барнаул, 2005).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клиническая картина острого аппендицита у детей младшей возрастной группы характеризуется преобладанием общих клинических симптомов, встречающихся при многих заболеваниях. Выявление локальной болезненности и пассивного мышечного напряжения в правой подвздошной области является решающим фактором в постановке диагноза.

2. Использование внутримышечной инъекции 20% раствора оксибутирата натрия для достижения медикаментозного сна у детей младшей возрастной группы является эффективным диагностическим методом обследования детей с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3. Применение диагностической лапароскопии приводит к уменьшению числа необоснованных аппендэктомий у детей.

4. Определены возможности эхографии и компьютерной томографии в диагностике острой хирургической патологии органов брюшной

--Ч. полости у детей. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в местной и - - центральной печати. Имеется рационализаторское предложение: «Метод диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы» № 792 от 13.09.2005г. Получено решение форма № 01ИЗ - 2005, № 2004125686/ 14 (027753) от 17.10.2005г. о выдаче патента на изобретение «Способ диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы».

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанный способ диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы внедрен в практическую работу детских хирургических ч, отделений Окружной детской больницы г. Нижневартовска и МУЗ

Городская больница №5» г. Барнаула. Результаты исследований используются при проведении семинаров, практических занятий и чтении лекций на кафедре детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием обследованных больных и методов исследования, изложением результатов собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы 296 - (139 — отечественных и 157 - зарубежных) источников.

142 ВЫВОДЫ

1. Особенности острого аппендицита у детей младшего возраста заключаются в достоверном преобладании общих клинических симптомов над местными объективными признаками заболевания. Традиционная методика диагностики острого аппендицита на основе клинической симптоматики не убедительна у детей младшего возраста, что делает целесообразным использование дополнительных методов исследования.

2. Разработанная методика осмотра детей младшего возраста под медикаментозным сном с "использованием оксибутирата натрия расширяет возможности клинической диагностики, позволяет за

-короткий-промежуток-времени--выявить- наиболее—важные патогномоничным симптомы острого аппендицита: пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность правой подвздошной области, и определить дальнейшую лечебную тактику.

3. При сравнительной оценке диагностической ценности медикаментозного сна и эхографического исследования детей младшей возрастной группы было определено, что наиболее ценным методом исследования диагностики острого аппендицита является медикаментозный сон, чувствительность которого составляет 100%, специфичность 89%, эффективность 95,% в то время как у эхографического метода данные критерии значительно ниже.

4. При подозрении на острый аппендицит у детей младшего возраста является целесообразным включение в диагностический алгоритм осмотр ребенка в медикаментозном сне с использованием 20% раствора оксибутирата натрия в дозе 50 мг на кг веса ребенка.

5. При сравнительной оценке диагностической ценности эхографического метода исследования в зависимости от возраста было выявлено, что чувствительность данного метода у детей старше 5 лет составила 86%, что значительно больше, чем у детей младшей возрастной группы. Специфичность УЗИ у старших детей более чем в 2,5 раза выше, чем у маленьких пациентов. Прогностическая значимость эхографического метода почти в 2 раза меньше у пациентов младшего возраста.

Внедрение диагностической лапароскопии позволило снизить долю катаральных аппендицитов у оперированных детей, а так же расширило возможности дифференциальной диагностики при клинической картине острого живота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Возрастные особенности психики ребенка до 5 - летнего возраста и двигательное беспокойство его во время осмотра затрудняют выявление наиболее достоверных и постоянных признаков острого аппендицита: локальной болезненности и мышечного напряжения в правой подвздошной области. Осмотр ребенка во время физиологического сна способствует выявлению указанных симптомов, но требует длительного наблюдения, что нередко приводит к запоздалой диагностике. С целью диагностики острого аппендицита у детей младшей возрастной группы целесообразно использовать медикаментозный сон посредством введения 20% раствора оксибутирата натрия в дозе 50 мг/кг массы ребенка.---------—

Всем больным, госпитализированным с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости, необходимо проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространствам Девочкам для исключения острой хирургической патологии внутренних гениталий рекомендуем проводить первоначальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости с наполненным мочевым пузырем. Дальнейшую прицельную визуализацию структур правой подвздошной области желательно выполнять при умеренном наполнении мочевого пузыря больного.

При «сомнительном» диагнозе острого аппендицита, сохраняющемся болевом синдроме, целесообразно выполнять диагностическую лапароскопию.

В сложных клинико-дифференциальных случаях необходимо использовать все вспомогательные методы диагностики острого аппендицита: эхографическое исследование, диагностическую лапароскопию и компьютерную томографию.