Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:сравнительная эффективность методов детоксикации при алкогольном циррозе печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.20
Автореферат диссертации по медицине на тему сравнительная эффективность методов детоксикации при алкогольном циррозе печени
Кураносов Андрей Юрьевич
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
4857220
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Струк Юрий Владимирович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Григоренко Александр Петрович
доктор медицинских наук Шевцова Ольга Михайловна
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 2011 года в часов на
заседании диссертационного совета Д 208.009.01 rata Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан QQ^U^ip^Sl_2011г.
Учёный секретарь ^^^^
Глухов A.A.
диссертационного совета х '
Актуальность исследования. По данным медицинских и социологических исследований частота цирроза печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем, достигает, по разным источникам, от 35% до 80% (Т.В. Кайгородова, 2010). Известно, что цирроз печени (ЦП) - тяжелое и практически неизлечимое заболевание, причина инвалидизации и высокого уровня смертности населения трудоспособного возраста (С.П. Сернов, 2010).
По данным ВОЗ, за последние 20 лет показатель смертности от ЦП возрос с 10 до 20 человек на 100000 населения в год. На сегодняшний день ЦП как причина смерти занимает 10-е место и является одной из основных причин смерти у лиц наиболее трудоспособного возраста 35-55 лет (Н.И. Шибанова и соавт.,2009).
Уровень смертности, связанной с алкоголем, в России в период с 1980 по 2001 год вырос на 42% (Ю.Е. Разводовский, 2005). В последнее десятилетие показатель не имеет тенденции к снижению (Р.В. Бисалиев, 2011).
Сложность патогенеза и прогродиентность течения алкогольного цирроза печени затрудняет его лечение. Имеющийся арсенал лекарственных средств базируется в основном на гепатопротекторах, эффективность которых не превышает 70-80%, ряд из них имеет побочные эффекты и достаточно высокую стоимость (С.Д. Подымова, 2002). Это делает актуальным поиск эффективных альтернативных, недорогих методов детоксикации в общем плане лечения алкогольного цирроза печени (О.П. Алексеева, 2010).
Одним из направлений повышения эффективности детоксикации алкогольного цирроза печени является оценка и своевременная коррекция показателей перекисного окисления липидов. Изменение их уровня в настоящее время рассматривают как одно из звеньев патогенеза алкогольного поражения печени. В подтверждение этому получены убедительные доказательства. В крови больных алкогольным гепатитом и ЦП выявлено значительное повышение показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) (A.C. Логинов, 2002). Гепатотоксическое действие конечных продуктов ПОЛ приводит к развитию воспалительно-некротического процесса с синдромом цитолиза (А.Ф. Блюгер 1980). Использование в лечении алкогольной болезни печени детоксикационных экстракорпоральных методик: дискретного плазмафереза, оказывающего дезинтоксикационное действие и низкоинтенсивного лазерного облучения крови, снижающего активность ПОЛ, представляется нам наиболее перспективной научно-практической задачей. В связи с вышеизложенным, разработка эффективных методов детоксикации алкогольной болезни печени с применением
экстракорпоральных методик послужила предметом нашего научного исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности методов детоксикации пациентов с алкогольным циррозом печени.
Задачи исследования:
1. Дать оценку общеклинического статуса, биохимических показателей и показателей свертывающей системы крови у пациентов с алкогольным циррозом печени в период декомпенсации.
2. Сравнить действие традиционной и комбинированной детоксикации на динамику восстановления показателей перекисного окисления липидов и биохимического статуса у пациентов с алкогольным циррозом печени.
3. Изучить возможность прогнозирования выживаемости пациентов с алкогольным циррозом печени в зависимости от метода детоксикации.
4. Оценить эффективность и целесообразность использования комбинированной детоксикации с применением дискретного плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного облучения крови у больных с алкогольным циррозом печени.
Научная новизна исследования. Предложен комбинированный метод детоксикационной терапии, основанный на патогенетических механизмах развития алкогольного цирроза печени, отличающийся высокой клинической эффективностью, простотой выполнения.
Установлено, что динамика биохимических показателей, показателей перекисного окисления липидов при применении комбинированной детоксикации может использоваться для прогнозирования летальности пациентов с алкогольным циррозом печени.
Практическая значимость. Разработанный комбинированный метод детоксикационной терапии алкогольного цирроза печени позволяет существенно улучшить эффективность лечения, сократить смертность пациентов с данной патологией. Выявленные закономерности взаимосвязей показателей биохимического, коагуляционнного статуса, процессов перекисного окисления липидов позволяют спрогнозировать эффективные схемы лечения декомпенсации функций печени, на основании отслеживания динамики исследуемых показателей.
Положения, выносимые на защиту. Эффективность нормализации уровня малонового диальдегида, диеновых коньюгат, гидроперекисей в процессе комбинированной детоксикационной терапии алкогольного цирроза печени превышает аналогичные показатели при использовании схем традиционной детоксикации.
Частота летальных исходов, являющихся следствием декомпенсации функции печени у пациентов с алкогольным циррозом печени, значительно снижается при назначении пациентам дополнительно к традиционной детоксикации дискретного плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови.
Использование комбинированной детоксикации позволяет прогнозировать выживаемость пациентов с алкогольным циррозом печени.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую работу отделения интенсивной терапии МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1.
Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции (Курск, 2009), заседаниях общества анестезиологов и реаниматологов ВГМА им Н.Н.Бурденко 2010-2011г.
Публикации. Основные результаты диссертационной работы изложены в 8 публикациях, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых издания, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 113 страницах. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 218 источников, из них, 168 отечественных и 50 зарубежных.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена на базе ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1.
В период 2009-2011 годы было обследовано 162 пациента, из числа проходивших стационарное лечение в палате интенсивной терапии терапевтического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1 с диагнозом алкогольный цирроз печени (МКБ-10, рубрика К 70.3).
Для формирования групп исследования, решения поставленных в работе целей и задач, из числа обследованных были отобраны 52 человека.
Критериями включения в исследование служили следующие параметры:
1. злоупотребление алкогольсодержащими жидкостями на протяжении более одного года;
2. частота госпитализаций в стационар по поводу заболеваний, связанных с соматическими проявлениями алкогольной болезни более одного раза в год за последние три года;
3. наличие объективных проявлений алкогольного цирроза печени;
4. отсутствие у пациентов противопоказаний для проведения экстракорпоральной детоксикации, включающей в себя дискретный плазмаферез и внутривенное лазерное облучение крови.
Пациенты были рандомизированы в две группы по 26 человек в каждой. Сопоставимы по соматическому статусу, анамнезу заболевания, клиническим проявлениям, лабораторным и инструментальным показателям алкогольного цирроза печени. В качестве контроля использовались результаты обследования 28 добровольцев из числа проходивших плановое обследование, идентичных по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, находящихся на момент обследования в состоянии ремиссии.
Обследование пациентов включало анамнез, регистрацию результатов физикального обследования и данных лабораторно-инструментального исследования. Из анамнестических данных учету подлежала длительность приема алкоголь содержащих жидкостей, количество принимаемого алкоголя в сутки; расчет алкогольсодержащих продуктов проводился эквивалентно этанолу.
При оценке соматического статуса учитывали пол, рост, вес пациентов. Состояние кожных покровов, окраска и влажность слизистых, наличие маркеров длительного употребления алкоголя: «малиновый язык», асцит, телеангиэктазии на лице и груди, иктеричность склер и кожных покровов. Пациентам измеряли
артериальное давление, частоту пульса, частоту дыхательных движений в минуту. Проводили пальпаторное исследование передней брюшной стенки, что позволяло оценить состояние печени, селезенки.
Лабораторное исследование включало оценку следующих показателей: у всех пациентов исследовался общий анализ крови - уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, позволяющие выявить сопутствующую железодефицитную анемию. Содержание в венозной крови аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) говорит о степени печеночно-клеточной недостаточности; содержание креатинина и мочевины крови дает возможность оценить степень гепато-ренального синдрома и наличие сопутствующей патологии почек; уровни гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфотазы (ЩФ) позволили выявить наличие синдрома холестаза - маркера степени нарушения детоксикационной функции печени.
Изучение показателей коагулограммы - уровня гематокрита, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбина, тромбинового времени необходимо было для оценки системы гемостаза, нарушенной вследствие алкогольного поражения печения.
Кроме перечисленных выше показателей, включенных в стандартное исследование данной категории больных, в нашем исследовании изучены показатели системы перекисного окисления липидов.
Эти показатели были включены в исследование из следующих соображений. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) занимают центральное место в метаболизме клетки, позволяют судить об активности мембраносвязанных ферментов. Активация процессов ПОЛ может способствовать нарушению проницаемости клеточных мембран, пространственной ориентации и каталитической активности ферментных ансамблей. Оценка степени таких нарушений и возможность их коррекции средствами детоксикационной терапии у пациентов с алкогольным циррозом печени послужила причиной включения в исследование некоторых показателей ПОЛ в нашу работу, поскольку интенсивность процессов перекисного окисления липидов является отражением степени эндогенной интоксикации организма. Мы оценивали у пациентов с алкогольным циррозом печени уровень первичных продуктов ПОЛ - диеновых
коньюгат (ДК), гидроперекисей (ГТГ) и промежуточных или вторичных продуктов, таких, как малоновый диальдегид (МДА).
Обладая высокой реакционной способностью, первичные продукты свободнорадикального окисления оказывают повреждающее действие на различные биомолекулы и, в первую очередь, на белки, способствуют увеличению ионной проницаемости клеточной мембраны.
Повышение уровня диеновых коньюгат (ДК) говорит об активации процессов свободнорадикального окисления. Избыточность этих продуктов негативно сказывается на функциональном состоянии биомембран, с последующей их фрагментацией и разрушением.
Повышение МДА свидетельствует об избыточной активации процессов ПОЛ, снижение - об угнетении липидного обмена. МДА является весьма токсичным для организма человека соединением вследствие своей химической активности, способствует нарушению структурно - функционального состояния биомембран.
Для каждого из пациентов, включенного в исследование, была проведена инструментальная диагностика, включавшая ультразвуковое исследование печени с измерением её размеров, оценкой эхоплотности, контуров, измерение диаметра портальной вены печени. Фиброгастродуоденоскопия использована для оценки состояния пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, портокавальных анастомозов нижней трети пищевода.
Лабораторное обследование производилось дважды: при поступлении в стационар в период декомпенсации функций печения и через две недели после начала курса детоксикации.
Традиционная детоксшсационная терапия включала: дезинтоксикационную инфузионную терапию: 10% раствор глюкозы, гепасол А, 0,9% изотонический раствор хлорида натрия внутривенно капельно в объеме 1,5-2 литра в сутки, гепатопротекторы, пребиотики, тиамина хлорид 2,5% раствор 1 мл внутримышечно 1 раз в день № 10; аскорбиновая кислота 5% раствор по 5 мл внутривенно капельно 1 раз в день, №10.
В процессе исследования первая группа пациентов получала детоксикацию, определенную стандартами лечения алкогольного цирроза печени. Во второй
группе традиционная детоксакционная терапия была дополнена плазмаферезом и внутривенным лазерным облучением крови.
Плазмаферез устраняет «блокаду» макрофагоцитарной системы. Под его влиянием восстанавливается микроциркуляция, так как из кровеносного русла удаляются вещества, повышающие вязкость крови. При адекватном возмещении удаленной плазмы достигается дилюция крови, уменьшается застой в капиллярах, усиливается поступление свежей плазмы из собственных тканей. Этим проявляется дренирующая роль плазмафереза. Зависимость «блокады» фагоцитарных и других «очищающих» систем организма от содержания в плазме крови иммунных комплексов, патологического парапротеина, антител, эндотоксина объясняет механизм лечебного эффекта даже при небольшом количестве проведенных процедур. Плазмаферез проводился дискретным способом фракционирования на центрифуге «ОС-6М», с профилактикой коагуляции крови путем введения гепарина 30-50 ЕД/кг/час. Объем элиминированной плазмы составлял 1027±210 мл. Плазмаферез проведен триады с интервалом 48 часов с 3-х суток от момента поступления пациента в стационар и выявления отсутствия противопоказаний для
проведения данной процедуры.
Низкоинтенсивное лазерное излучение снижает концентрацию продуктов ПОЛ в крови, активизируя антиоксидантную систему, повышает уровень каталазы сыворотки крови, активизирует клеточные элементы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), стимулирующих клеточную пролиферацию. В результате ускоряется восстановление морфофункционального состояния клеточных мембран эритроцитов и липидного спектра лимфоцитарных мембран.
Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) проводилось на аппарате «Матрикс-ВЛОК» с помощью одноразовых световодов КИВЛ-01, непрерывное излучение, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,0-2,0 мВт.
Продолжительность процедуры 25-30 мин. Больные получали 10 процедур с
интервалом 24 часа.
Общая характеристика групп исследования представлена в таблице 1. Представленные в ней данные свидетельствуют, что группы исследования не имели достоверных различий по возрасту, полу, наличию хронических
заболеваний, имеющихся у пациента и находящихся на момент проведения обследования в стадии ремиссии.
Таблица 1
Общая характеристика групп исследования.
Показатель Группа исследования Коэффициент достоверности различий между группами
Традиционная детоксикация Комбинированная детоксикация
Возраст (годы) 48,12±2,46 52,85±2,60 0,192056117
Количество мужчин (женщин) от численности группы 65(35)% 54(46)% 0,406462487
Среднее число хронических заболеваний на одного пациента (в стадии ремиссии) 2,1 1,85 0,772918204
Статистический анализ материала исследования включал определение параметров описательной статистики для каждого из изученных показателей в группах исследования, доверительных интервалов. Значимость отличий определяли по критерию I Стьюдента, критерию и критерию Фишера. Изучение взаимосвязей и взаимозависимостей показателей проводили при помощи множественного корреляционного и регрессионного анализа.
Полученные результаты и их обсуждение.
Сравнительная характеристика общеклинического статуса пациентов с алкогольным циррозом печени (таблица 2) подтверждает сопоставимость групп исследования и позволяет считать выводы, полученные по его результатам, обоснованными и достоверными.
Данные таблицы 2 позволяют заключить, что стаж употребления алкоголя (6,97 года в группе традиционной детоксикации и 9,46 года в группе комбинированной детоксикации), средняя ежедневная доза алкоголя за последний год (239,62 мл и 219,23 мл соответственно), частота госпитализаций за последний год (2,58 раза и 3,81 раза) среднее число койко-дней - не имели статистически значимых отличий в группах исследования.
Процент пациентов, умерших вследствие цирроза печени за период наблюдения имел достоверные отличия - в группе традиционной детоксикации он составил 30,8%, в группе комбинированной детоксикации 7,7 %, разница составляет 23,1%, является статистически значимой. Полученные нами данные
согласуются с выводами, полученными в работе Морозовой Т.Г. (2008), утверждающими, что использование плазмафереза снижает летальность у больных с алкогольным циррозом печени в первые 3 месяца после лечения на 30%.
Таблица 2
Сравнительная клиническая характеристика групп исследования.
Показатель Группа исследования Коэффициент достоверности различий между группами
Традиционная детоксикация Комбинированная детоксикация
Стаж употребления алкоголя (годы) 6,97±1,02 9,46±1,19 0,11961954
Средняя ежедневная доза за последний год (мл) 239,62±26,92 219,23±25,73 0,586564632
Частота госпитализаций в связи с алкогольным циррозом за последний год 2,58±0,14 3,81±0,12 0,21952931
Среднее число койко-дней 16,35±1,54 19,38±1,7 0,191627752
Процент пациентов, умерших вследствие цирроза печени за период наблюдения 30,8% 7,7%* 0,036405061*
Примечание: коэффициент достоверности между количественными признаками определен по критерию Стьюдента, между качественными - по критерию Фишера. Знаком * отмечена достоверность отличий между группами на уровне не менее 95% значимости.
На рисунке 1 приведены данные о динамике показателей клинического анализа крови в группах исследования в период декомпенсации и после детоксикационной терапии относительно уровня контрольной группы. Это свидетельствует о более существенном снижении количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в группе, получавшей комбинированную детоксикацию, что может служить свидетельством более эффективного устранения воспалительной реакции, вызванной процессом цирроза печени.
Биохимические показатели в период поступления на лечение в стадии декомпенсации, представленные в таблице 3, свидетельствуют о наличии гепаторенального синдрома - уровень креатинина и мочевины у пациентов с алкогольным циррозом печени достоверно повышены в сравнении с уровнем контрольной группы.
200% 180% 160% 140% 120% 1
80% 60% 40%
20% ; í : п ^ o% J—¡IteJBS—„—i_- 8S!__к..
Hb эритр. лейк. СОЭ тромбоц. Е Традиционная детоксикация ® Комбинированная детоксикация
А
200,0% 180,0% 160,0% 140.0%--120,0% 1
80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%
зртр. лейк. ОЭЭ тромбоц.
В Традиционная детоксикация а Комбинированная детоксикация
Б
Рис. 1. Динамика показателей клинического анализа крови относительно уровня практически здоровых лиц: А-в период декомпенсации, Б - после курса детоксикационной терапии.
Повышенные уровни АлАт (254,92 нмоль/л в группе традиционной детоксикации и 246,0 нмоль/л в груше комбинированной детоксикации), АсАт (147,5 нмоль/л и 162,42 нмоль/л соответственно), общего билирубина (163,31
мкмоль/л и 177,88±32,3 мкмоль/л соответственно) подтверждают наличие печеночно-клеточной недостаточности.
Повышенные до 4,17 мккат/л в группе традиционной детоксикации и до 3,48 мккат/л в сравнении 1,48 мккат/л в группе контроля уровня у-глутамилтранспептидазы и до 4,02 и 3,12 мккат/л в сравнении с 1,68 мккат/л соответственно уровня щелочной фосфотазы свидетельствуют о наличии синдрома холестаза.
Таблица 3
Показатели биохимического статуса в период декомпенсации.
Показатель Традиционная детоксикации Комбинированная детоксикации Контрольная группа
Глюкоза (ммоль/л) 5,28±0,25 5,73±0,33 5,98±0,29
Креатинин (ммоль) 0Р25±0,03 0,21 ±0,05 0,15±0,04 *
Мочевина (моль) 7,62±0,34 7,45±0,29 6,08±0,39*
Амилаза (мг) 6,18±1,03 5,53±0,34 5,58±0,39
АлАт (нмоль/л) 254,92±40,66 246,0±79,65 95,32±8,72 *
АсАт (нмоль/л) 147,5±21,53 162,42±52,58 67,14±8,79 *
Билирубин общий (мкмоль/л) 163,31±24,96 177,88±32,3 15,96±1,66 *
у-глутамилтранспептидаза (мккат/л) 4Д7±0,55 3,48±0,33 1,48±0,16 *
Щелочная фосфотаза (мккат/л) 4,02±0,89 3,12±0,38 1,68±0,09 *
Белок (гр/л) б6,5±1,28 69,69±1,2 71,71±0,88
Примечание: коэффициент достоверности между количественными признаками определен по критерию Стьюдента, между качественными - по критерию Фишера Знаком * отмечена достоверность отличий между группами на уровне не менее 95% значимости.
При сравнении результатов изменения показателей относительно периода декомпенсации после традиционной и комбинированной детоксикационной терапии более выраженные, статистически значимые изменения характерны для эффектов комбинированной детоксикации (рис. 2).
Данные рисунка 2 свидетельствуют, что на уровень креатинина и амилазы оба изученные способа детоксикации оказывают равнозначное влияние. Нормализация уровня АлАт, АсАт, билирубина, ГГТП и щелочной фосфатазы при использовании комбинированной детоксикации практически в два раза превышает аналогичные эффекты традиционной схемы детоксикации
л
200% т
|
180% т
160% т 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
креат. мочев. амилаза АлАт АсАт билируб. ГГТП ЩФ
с Традиционная детоксикация :э Комбинированная детоксикация
Рис. 2. Сравнительная динамика показателей биохимического статуса после курса детоксикационной терапии.
Показатели свертывающей системы крови в период декомпенсации у
пациентов с алкогольным циррозом печени изменены в соответствии с
патогенетическими механизмами хронической алкогольной интоксикации (табл. 4).
Таблица 4
Показатели свертывающей системы крови в период декомпенсации.
Показатель Традиционная детоксикация Комбинированная детоксикация Контрольная группа
АЧТВ (сек) 42,23±1,53 43,58±1,23 39,86±0,81 *
Гематокрит % 39±1,37 40,19±0,94 42±0,78 *
Протромбин % 79,31±2,15 81,77±2,17 83,93±1,25
Тромбиновое время (сек) 16,58±0,37 16,19±0,31 14,61±0,39
Примечание: коэффициент достоверности между количественными признаками определен по критерию Стьюдента, между качественными - по критерию Фишера. Знаком * отмечена достоверность отличий между группами на уровне не менее 95% значимости.
Активированное частичное тромбопластиновое время достоверно увеличено
относительно нормы по средним данным - 42,23 секунды в группе традиционной
детоксикации и до 43,58 в группе комбинированной детоксикации в сравнении с
39,86 в группе контроля. Причем отличий между группами исследования в этот
срок наблюдения нет. Гематокрит снижен в группах со стандартной и
комбинированной терапией до 39% и 40,19% соответственно, и до 42% в группе
контроля. Процентное содержание протромбина у пациентов с алкогольным
циррозом печени имеет тенденцию к понижению, протромбиновое время - к
14
повышению. Динамику показателей этого блока каждый из изученных нами способов детоксикации оказывает равнозначное влияние (рис. 3).
200% т 180% 4 160% т 140% ■■ 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
период декомпенсации
АЧТВ гематокр. протромбин тромбин.время
Традиционная детоксикация а Комбинированная детоксикация
Рис. 3. Динамика показателей коагуляционного гемостаза после проведения детоксикационной терапии
Особый интерес представляет исследование изменений показателей системы ПОЛ при алкогольном циррозе печени и динамика этих показателей в ответ на различные схемы детоксикационнной терапии, взаимосвязь их с динамикой показателей биохимического и коагуляционного гемостаза (табл. 5).
Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют, что в период декомпенсации все исследуемые показатели этого блока в два-три раза превышают аналогичные показатели группы контроля, эти изменения являются статистически значимыми.
Таблица 5
Содержание продуктов перекисного окисления липидов в период декомпенсации в крови пациентов с алкогольным циррозом печени.
Показатель Традиционная детоксикация Комбинированная детоксикация Контрольная группа
Малоновый диальдегид (Нмоль/л) 26,66±3,14 23,37±3,4 9,98±0,29 *
Гидроперекиси (Нмоль/л) 5,34±0,55 5,9±0,41 2,55±0,04 *
Диеновые коньюгаты (Мкмоль/л) 10,85±0,97 9,22±0,91 4,86±0,39*
Примечание: коэффициент достоверности между количественными признаками определен по критерию Стьюдента, между качественными - по критерию Фишера. Знаком * отмечена достоверность отличий между группами на уровне не менее 95% значимости.
Результаты нормализации показателей перекисного окисления липидов после курса детоксикационной терапии представлены на рисунке 4.
200% 180% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
и
1 период декомпенсации
¡ащш^т ■
зс^щ р*1" 111|
Ц''; ШШ
1- 1 С Г
РЩЬ* " ИЙИШЩ
МДА ГП ДК
ш Традиционная детоксикация а Комбинированная детоксикация
Рис. 4. Динамика показателей перекисного окисления липидов после проведения детоксикационной терапии
Предложенная нами комбинированная схема имеет более выраженный детоксикационный эффект, поскольку снижение от исходного уровня гидроперекисей составляет 29 % при комбинированной детоксикации против 11% при традиционной детоксикации. Уровень диеновых коньюгат снизился на 20% относительно периода декомпенсации при использовании комбинированной терапии против 5% снижения при традиционной. Изменения уровня малонового диальдегида равнозначно при обоих видах детоксикационной терапии.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что разработанная нами схема комбинированной детоксикации пациентов с алкогольным циррозом печени, включающая дискретный плазмаферез и внутривенное лазерное облучение крови обладает более мощным эффектом нормализации большинства из изученных показателей, в сравнении с традиционной схемой детоксикации. В частности более эффективно восстанавливаются уровни креатинина и мочевины, что свидетельствует о нивелировании проявлений гепаторенального синдрома. Компенсируются проявления синдрома холестаза - уровни ГГТП и ЩФ сокращаются более чем на 200% в сравнении с 70-80% изменений при использовании традиционной детоксикации. Проявления печеночно-клеточной
недостаточности также устраняются в 1,5-2 раза эффективнее при использовании комбинированной детоксикации. На изменения уровня общего белка крови, глюкозы, показатели коагуляционного гемостаза оба вида детоксикации оказывают равнозначное действие.
Помимо выявленных эффектов действия предложенного способа детоксикации на отдельные клинико-лабораторные показатели, характеризующие состояние пациентов с алкогольным циррозом печени, мы изучали влияние предложенных схем на эффективность терапии в целом и уровень летальности. Эффективность терапии в целом определена путем выявления числа пациентов в каждой группе исследования у которых, в результате проведения детоксикационных мероприятий, показатели отличались от уровня здоровых не более чем на 15%.
Уровень летальности оценивали путем подсчета числа пациентов, получавших традиционную или комбинированную детоксикацию умерших в палате интенсивной терапии или в течение 3-х месяцев после прохождения курса лечения. Для выявления зависимостей процента летальности, в качестве инструмента мы использовали множественную линейную регрессию, где в качестве зависимого показателя выбран факт наступления смерти, в качестве влияющих - данные клинико-биохимического статуса, показавшие наибольшую динамику в ответ на детоксикационнную терапию по данным представленного выше анализа средних величин. Исследовано влияние исходного уровня показателей (АлАт, АсАт, билирубин общий, креатинин, малоновый диальдегид, гидроперекиси, диеновые коньюгаты), на вероятность наступления летальности и величины их динамики, вычисленных для каждого пациента как процентное соотношение уровня показателя после курса детоксикации и до его начала в период декомпенсации.
Влияние величины данных показателей ( АлАт, АсАт, билирубин общий, креатинин, малоновый диальдегид, гидроперекиси, диеновые коньюгаты), в периоде декомпенсации на выживаемость пациентов представлено в таблице 6.
Из данных таблицы следует, что исходный уровень только некоторых показателей достоверно влияет на выживаемость пациентов, а именно АлАт и общий билирубин - р-значение этих показателей меньше 0,05.
Таблица 6
Зависимость вероятности наступления летальности от уровня исходных показателей
Параметры Оценка Стандартная ошибка Т-статистика Р-значенне
Константа 0,520569 1,13366 0,459192 0,6485
АлАт 0,0012433 0,000652594 1,90517 0,0638 *
АсАт -0,00165406 0,00102407 -1,61519 0,1139
Билирубин общий -0,000884474 0,000516225 -1,71335 0,0942 *
Кретинин 0,00501551 0,010684 0,469443 0,6412
МДА -0,0046825 0.00508989 -0,91996 0,3630
Гидроперекиси -0,0177898 0,0444411 -0,4003 0,6910
Диеновые коньюгаты -0,0081282 0,0218511 -0,371981 0,7118
Примечание: знаком * отмечены показатели, влияющие на летальность при р<0,1
Коэффициент детерминации, показывающий связь между зависимой и независимыми переменными, для этого блока показателей составляет К2=36,52%.
Влияние других показателей статистически не значимо. Коэффициент детерминации всего использованного блока также не велик, лишь на 36,52% вариабельность вероятности наступления летальности определяется использованным набором показателей. Данные показаны на рисунке 5.
= 36,52%.
Рас. 5. Зависимость вероятности наступления летальности у пациентов с алкогольным циррозом печени от уровня исходных показателей.
Динамика показателей, влияющая на выживаемость пациентов после проведения традиционной детоксикации представлена в таблице 7.
Таблица 7
Зависимость вероятности наступления летальности от величины изменений _ показателей при традиционной детоксикации _
Параметры Оценка Стандартная ошибка Т-статистика Р-значение
Константа 13,8674 7,73462 1,7929 0,0773
АлАт -6,60603 8,10124 -0,815434 0,4176
АсАт 3,63473 6,23009 0,583416 0,5615
Билирубин общий -1,70695 0,999154 -1,7084 0,0920
Кретинин -0,964345 0,90992 -1,05981 0,2929
МДА 0,912427 2,85126 0,320008 0,7499
Гидроперекиси 3,81419 3,60675 1,05751 0,2939
Диеновые коньюгаты 0,600011 0,80661 0,743868 0,4594
Примечание: знаком * отмечены показатели, влияющие на летальность при р<0,1.
Коэффициент детерминации для этого блока показателей также не высок и составляет Я2 = 37,66%.
Как видно из таблицы 7, при традиционной детоксикации значимость влияния скорости восстановления исследуемых показателей на выживаемость пациентов статистически не значима, коэффициент детерминации не велик - 37,66%. Динамика показателей, влияющая на выживаемость пациентов после проведения комбинированной детоксикации представлена в таблице 8.
Таблица 8.
Зависимость вероятности наступления летальности от величины изменений показателей при комбинированной детоксикации
Параметры Оценка Стандартная ошибка Т- статистика Р-значение
Константа -0,649917 0,379609 -1,71207 0,041*
АлАт -0,104948 0,0602488 -1,74192 0,0887 *
АсАт 0,061873 0,0384976 1,60719 0,01153*
Билирубин общий -0,262917 0,087781 -2,99515 0,0045 *
Кретинин 0,352095 0,235144 1,49736 0,01416*
МДА 0,709022 0,225697 3,14148 0,0030*
Гидроперекиси 2,32402 0,266997 8,70431 0,0000*
Диеновые коньюгаты -1,47096 0,182208 -8,07297 0,0000*
Примечание: знаком * отмечены показатели, влияющие на летальность при р<0,1.
Из данных таблицы следует, что динамика всех изученных показателей на выживаемость пациентов имеет статистически значимое влияние. Коэффициент
19
детерминации возрос до 77,66 % - то есть набор исследуемых показателей в значительной мере определяет вероятность выживаемости пациентов. Коэффициент детерминации для этого блока показателей описывает большую часть вариабельности вероятности наступления летальности, он составляет Я2=77,66%. (рис.6).
коэфф.оцрнки,
е уся.ед.
АлАт * АсАт* бшшруб.* креат. * МДА* ГП* ДК"
И2=77, 66%
Рис. 6. Зависимость вероятности наступления летальности у пациентов с алкогольным циррозом печени от динамики показателей в процессе комбинированной детоксикации
Таким образом, значительное сокращение процента летальности пациентов с алкогольным циррозом печени при использовании комбинированной детоксикации находит подтверждение при различных методах статистического анализа результатов исследования. Данные регрессионного анализа подтверждают, что более выраженная динамика восстановления изученных показателей, определяющих проявления печеночно-клеточной недостаточности, нарушений в системе антиоксидантной защиты характерна для комбинированной детоксикации.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с алкогольным циррозом печени в период декомпенсации повышаются уровни АлАт, АсАт, общего билирубина, у-глутамширанспептидазы и щелочной фосфатазы, мочевины и креатинина, что является проявлением синдрома печеночно-клеточной недостаточности, холестаза и гепатаренального синдрома.
2. Метод комбинированной детоксикации, включающий дискретный плазмаферез и внутривенное лазерное облучение крови, оказывает более выраженное, в сравнении с традиционной детоксикацией, влияние на восстановление биохимического статуса и показателей перекисного окисления липидов. Уровень гидроперекисей снизился на 29% при комбинированной детоксикации, против 11% при традиционной. Уровень диеновых коньюгат снизился на 20% при комбинированной терапии против 5% снижения при традиционном методе детоксикации.
3. По данным множественного регрессионного анализа динамика изучаемых показателей при использовании комбинированной детоксикации позволяет прогнозировать выживаемость пациентов с алкогольным циррозом печени.
4. Снижения уровня летальности пациентов с алкогольным циррозом печени при использовании комбинированной детоксикационной терапии на 23,1% показывает эффективность и целесообразность данного метода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комбинированная детоксикация с использованием дискретного плазмафереза и внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови в период декомпенсации алкогольного цирроза печени позволила снизить летальность на 23,1%, что обосновывает целесообразность ее применения у данной категории больных.
2. Наблюдение динамики показателей перекисного окисления липидов, таких, как МДА, ГП, ДК, у больных с алкогольным циррозом печени в процессе детоксикационной терапии позволяет более точно, в сравнении с традиционным набором биохимических показателей, оценить степень эффективности лечения и прогнозировать его результаты.
3. Значимым фактором эффективности терапии является выбранный врачом метод детоксикации.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Струк Ю.В. Определение содержания продуктов перекисного окисления липидов для оценки тяжести течения острого алкогольного гепатита / Ю.В. Струк, А.Ю. Кураносов, Н.В. Лобеева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2010. - Т. 9, №2. - С. 353-357
2. Струк Ю.В. Клинико - биохимическая эффективность дискретного плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного облучения крови в терапии алкогольной болезни печени / Ю.В. Струк, А.Ю. Кураносов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2011. - Т. 10, №1. — С.162-164.
3. Струк Ю.В. Комбинированные методики терапии алкогольной болезни печени / Ю.В. Струк, А.Ю. Кураносов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2011. - Т. 10, №1. - С.47-50.
4. Струк Ю.В. Обзор современных подходов к лечению алкогольного цирроза печени / Ю.В.Струк, А.Ю.Кураносов // Электронный сборник тезисов научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний». Курск, 2009 г. [электронный ресурс] www.ksmu.kursk.ru
5. Струк Ю.В. Современные методы диагностики фиброза печени / Ю.В. Струк, А.Ю. Кураносов// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -2009. №37.-С. 12-15.
6. Струк Ю.В. Показатели перекисного окисления липидов как высокоинформативные критерии контроля эффективности лечения больных с алкогольной болезнью печени / Ю.В. Струк, А.Ю. Кураносов, Н.Д. Брина //Прикладные информационные аспекты медицины.- 2009. - Т. 12, №2.- С. 203207.
7. Струк Ю.В. Современный взгляд на проблему диагностики, прогноза и лечения алкогольной болезни печени / Ю.В. Струк, А.Ю. Кураносов // Система жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях. Межвузовский сборник научных трудов. Воронеж: ВГТУ, 2011. С. 32-34.
8. Струк Ю.В. Алкогольное поражение печени: социальное звучание, клинические проявления и аспекты патогенетической терапии / Ю.В. Струк, А.Ю. Кураносов // Система жизнеобеспечения ■ и управления в чрезвычайных ситуациях. Межвузовский сборник научных трудов. Воронеж: ВГТУ, 2011. С. 52-55.
Рационализаторское предложение.
Применение дискретного плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного облучения крови в терапии алкогольной болезни печени /А.Ю.Кураносов, Ю.В. Струк: удостоверение на рационализаторское предложение №1016 от 27 декабря 2010г.
Список сокращений.
ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза
ЩФ щелочная фосфотаза
АсАТ аспартатаминотрансфераза
АлАТ аланинаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ПОЛ перекисное окисление липидов
дк диеновые коньюгаты
ГП гидроперекиси
МДА малоновый диальдегид
Hb гемоглобин
СОЭ скорость оседания эритроцитов
эритр. эритроциты
лейк. лейкоциты
тромбоц. тромбоциты
креат. креатинин
мочев. мочевина
билируб. билирубин
гематокр. гематокрит
тромбин.время тромбиновое время
© Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко, 2011 г.
Формат 60х84'Лб Бумага офсетная Объем 1,0 усл.печлистов - Тираж 100 экз, Заказ № 8678
Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ИПЦ ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3
Заключение диссертационного исследования на тему "сравнительная эффективность методов детоксикации при алкогольном циррозе печени"
выводы
1. У пациентов с алкогольным циррозом печени в период декомпенсации повышаются уровни АлАт, АсАт, общего билирубина, у-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы, мочевины и креатинина, что является проявлением синдрома печеночно-клеточной недостаточности, холестаза и гепаторенального синдрома.
2. Метод комбинированной детоксикации, включающий дискретный плазмаферез и внутривенное лазерное облучение крови, оказывает более выраженное, в сравнении с традиционной детоксикацией, влияние на восстановление биохимического статуса и показателей перекисного окисления липидов. Уровень гидроперекисей снизился на 29% при комбинированной детоксикации, против 11% при традиционной. Уровень диеновых коньюгат снизился на 20% при комбинированной терапии против 5% снижения при традиционном методе детоксикации.
3. По данным множественного регрессионного анализа динамика изучаемых показателей при использовании комбинированной детоксикации позволяет прогнозировать выживаемость пациентов с алкогольным циррозом печени.
4. Снижения уровня летальности пациентов с алкогольным циррозом печени при использовании комбинированной детоксикационной терапии на 23,1% показывает эффективность и целесообразность данного метода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным медицинских и социологических исследований частота цирроза печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем, достигает, по разным источникам, от 35% до 80 % (Т.В. Кайгородова 2010). Известно, что цирроз печени (ЦП) - тяжелое и практически неизлечимое заболевание, причина инвалидизации и высокого уровня смертности населения трудоспособного возраста (С.П. Сернов 2010). Динамика уровня связанной с алкоголем смертности в России в период с 1980 по 2001 годы свидетельствует о росте показателя на 42% (Ю.Е. Разводовский, 2005). В последнее десятилетие показатель не имеет тенденции к снижению (А.Г Калинина, 2010).
Одним из основных звеньев патогенеза алкогольного цирроза печени является изменение показателей ПОЛ, в подтверждение этому получены убедительные доказательства. В крови больных алкогольным гепатитом и ЦП выявлено значительное повышение показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) (A.C. Логинов 2002). Гепатотоксическое действие конечных продуктов ПОЛ приводит к развитию воспалительно-некротического процесса с синдромом цитолиза (А.Ф. Блюгер 1980).
Общепринятые, наиболее часто используемые на сегодняшний день методы детоксикационной терапии базируются на применении малоэффективных, как показывает практика, средств фармакотерапии, зачастую имеющие побочные эффекты и высокую стоимость.
Разработанный комбинированный метод детоксикационной терапии алкогольного цирроза печени позволяет существенно улучшить эффективность лечения, сократить смертность пациентов с данной патологией. Выявленные закономерности взаимосвязей показателей биохимического, коагуляционнного статуса, процессов перекисного окисления липидов позволяют спрогнозировать эффективные схемы лечения декомпенсации функций печени, на основании отслеживания динамики исследуемых показателей.
Эффективность нормализации уровня малонового диальдегида, диеновых коньюгат, гидроперекисей в процессе комбинированной
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кураносов, Андрей Юрьевич
1. Абдурахманов Д.Т. Противовирусная терапия хронического гепатита С: этапы развития / Д.Т. Абдурахманов // Клиническая гепатология. — 2009. -№2.-С. 26-33.
2. Авдеев В. Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода / В. Авдеев // Врач. 2006. - № 7. - С. 30-32.
3. Авдеев С.Н. Тяжелая гипоксемия у больного циррозом печени. Атмосфера / С.Н. Авдеев, Е.В. Маянцева, A.C. Белевский // Пульмонология и аллергология. 2010. - № 2. - С. 43-46.
4. Азизов Г.А. Опыт широкого использования лазерного излучения в городской поликлинике / Г.А. Азизов // Лазерная медицина. 2003. - Т. 7, ып. 2.-С. 35-36.
5. Актуальные проблемы прогнозирования алкогольной болезни печени / С.П. Сернов и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. - Т. f 6, № 1.-С. 94-100.
6. Алексеева О.П. Цирроз печени и его осложнения : учеб. пособие для системы послевузовского образования врачей / О.П. Алексеева, М.А. Курышева. — Н. Новгород: изд-во НГМА, 2010.
7. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996-2005 гг.): распространенность и исходы / А.И. Хазанов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2007. Т. 17, № 2. - С. 19-27.
8. Алкогольный цирроз печени и генетический полиморфизм алкогольдегидрогеназы (АДГ2) и ангиотензиногена (Т174М, М235Т) / О.С. Русакова и др. // Клиническая фармакология и терапия. — 2006. № 5. - С. 1— 33.
9. Анемии при острых и хронических заболеваниях печени / С.Ю. Милованова и др. // Клиническая гепатология. — 2006. — Т. 2, № 2. — С. 1622.
10. Антонян A.A. Современные представления об алкогольной болезни печени / A.A. Антонян, Е.И. Кашкина, Р.В. Лякишева // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. - Т. 6, № 2. - С. 317-322.
11. Баканов М.И. Биохимия печени: физиология и патология / М.И. Баканов // Вопросы диагностики в педиатрии. 2010. - Т. 2, № 2. - С. 12-19.
12. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии / С.С. Бацков. СПб., 1995.- 182 с.
13. Бисалиев Р.В. Этнокультурные аспекты алкогольной зависимости / Р.В. Бисалиев, Е.В. Кречина, Н.Ф. Ханинев // Неврологический вестник (Журнал им. В.М. Бехтерева). 2011. - Т. XLIII, № 1. - С. 68-75.
14. Блюгер А.Ф. Основы гепатологии / А.Ф. Блюгер. — Рига: Звайгзне, 1975. 470 с.
15. Болезни печени и желчевыводящих путей: рук-во для врачей. 2-е изд. / под ред. В.Т. Ивашкина. - М. : изд. дом М-Вести, 2005. - 536 с.
16. Болезни печени по Шиффу. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания / Ю.Р. Шифф и др.. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
17. Болезнь Вильсона-Коновалова / H.A. Мухин и др. // Клиническая гепатология. 2007. - № 3. - С. 37-42.
18. Борсуков A.B. Клиническое значение денситометрии в определении степени тяжести цирроза печени / A.B. Борсуков, Д.О. Моисеев, А.О. Буеверов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2008. -№3.- С. 27-33.
19. Брехов Е.И. Теория и практика КВЧ-лазерной терапии / Е.И. Брехов, В.А. Буйлин, C.B. Москвин. Тверь : Триада, 2007. — 112 с.
20. Буеверов А.О. Алкогольная болезнь печени / А.О. Буеверов, М.В. Маевская, В.Т. Ивашкин // Болезни органов пищеварения. — 2009. — № 2. С. 16-25.
21. Буеверов А.О. Клинические формы и подходы к лечению печеночной энцефалопатии у больных циррозом / А.О. Буеверов // РМЖ. 2003. - Т. 5, № 1.-С. 32-37.
22. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени / А.О. Буеверов // Болезни органов пищеварения. 2001. - Т. 3, № 1. - С. 1618.
23. Буеверов А.О. Место урсодезиксихолевой кислоты в лечении алкогольной болезни печени / А.О. Буеверов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. - № 1. - С. 15-20.
24. Буйлин В.А. Низкоинтенсивные лазеры в терапии различных заболеваний / В.А. Буйлин, C.B. Москвин. М. : НПЛЦ «Техника», 2005. — 174 с.
25. Варикозное расширение вен желудка у больных портальной гипертензией: диагностика и лечение / С.Б. Жигалова и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2010. - Т. 15, № 3. - С. 84-94.1 \ // \
26. Ватазин A.B. Обменный плазмаферез при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Ватазин. М., 1986.
27. Вирусные гепатиты — стратегия и тактика терапии, организация медицинской помощи / М.Г. Авдеева и др.. — Краснодар: изд-во «Качество», 2009. 259 с.
28. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки) / Ч.С. Павлов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - № 11. - С. 20-29
29. Гавриленко Д.И. Инфекционые осложнения цирроза печени / Д.И. Гавриленко // Рецепт. 2011. -№ 1. - С. 129-134.
30. Гаврилов O.K. Современное состояние вопроса и перспективы развития плазмафереза и гравитационной хирургии / O.K. Гаврилов, H.H. Скачплова, H.H. Калинин // Плазмаферез и гравитационная хирургия. -Ереван, 1981.-С. 8-17.
31. Галеева З.М. Особенности ведения пациентов с асцитом / З.М. Галеева // Практическая медицина. 201L - № 48. - С. 62-65.
32. Гальперин Е.В. Лечение асцита у пациентов с циррозом печени / Е.В. Гальперин, М.А. Курышева // Медицинский альманах. 2010. - № 1. - С. 156159.
33. Гастроэнтерология и гепатология: клинический справочник / Н.Дж. Талли и др.. Рид Элсивер, 2011.
34. Гейниц A.B. Внутривенное лазерное облучение крови / A.B. Гейниц, C.B. Москвин, Г.А. Азизов. Тверь, 2006. — 144 с.
35. Гепатопротективная активность ремаксола при хронических поражениях печени / Т.В. Сологуб и др. // Клиническая медицина. 2010. -№ 1.-С. 62-66.
36. Гепаторенальный синдром // Клиническая нефрология. 2010. - № 1. -С. 4-10.
37. Гепаторенальный синдром, напряженный асцит, спонтанный бактериальный перитонит — множественные осложнения вирусного цирроза печени // Врач. 2010. - № 6. - С. 19-23.
38. Гепаторенальный синдром: диагностика и лечение / Е.В. Митина и др. // Земский врач. 2010. - № 2. - С. 34-38.
39. Голованова Е.В. Внутрипеченочный холестаз при хронических заболеваниях печени / Е.В. Голованова, A.B. Петраков, К.К. Носкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. - Т. 2, № 2. - С. 58-67.
40. Голованова Е.В. Опыт применения отечественного гепатопротектора гептор (адеметионин) у больных алкогольной болезнью печени / Е.В. Голованова // Фарматека. 2010. - № 12. - С. 82-87.
41. Горбунов В.В. Содержание цитокинов в сыворотке крови больных острым алкогольным поражением сердца / В.В. Горбунов, A.B. Говорил, С.А. Алексеев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. — Т. 2, № 5. -С. 64-67.
42. Городецкий В.М. Плазмаферез в терапии заболеваний, обусловленных иммунной патологией / В.М. Городецкий, В.В. Рыжков // Терапевтический архив. 1984. - № 6. - С. 19-23.
43. Дрозд Т.Н. Изменения печени при некоторых других заболеваниях и патологических состояниях / Т.Н. Дрозд, М.Н. Левадная, Т.П. Бекетова // Морфологическая диагностика заболеваний печени / под ред. В.В.Серова, К. Лапиша. М.: Медицина, 1989. - С. 249-259.
44. Ерёмина Е.Ю. Болезнь Висльсона-Коновалова / Е.Ю. Коновалова // Вестник современной клинической медицины. 2011. - Т. 4, № 1. - С. 38-46.
45. Есмембетов К.И. Псевдоопухолевая форма острого алкогольного гепатита у больного алкогольным циррозом печени / К.И. Есмембетов, Д.Т. Абдурахманов, E.H. Никулкина // Клиническая гепатология. 2010. - № 1. — С. 39-45.
46. Звенигородская Л.А. Гастроэнтерологические аспекты атеросклероза / Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова, Л.Б. Лазебник // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. - Т. 2, № 2. - С. 31-36.
47. Злокачественная опухоль печени у молодой девушки / Н.А. Мухин и др. // Клиническая гепатология. — 2006. № 1. — С. 40-46.
48. Иванов А.Г. Оптимизация терапии у больных циррозом печени с энцефалопатией / А.Г. Иванов, В.В. Трусов // Клиническая медицина. 2008.- № 6. С. 62-66.
49. Ивашкин В.Т. К новой классификации хронических гепатитов / В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов // Русский медицинский журнал. 1995. - Т. 1, № 3. -С. 7-10.
50. Ивашкин В.Т. Неалкогольный стеатогепатит / В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова // Болезни органов пищеварения. 2009. - № 2. - С. 41-46.
51. Ивашкин В.Т. Осложнения портальной гипертензии при циррозе печени / В.Т. Ивашкин // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2009. - Т. 95, № Ю. - С. 1074-1092.
52. Ивашкин В.Т. Справочник по гастроэнтерологии. 2-е изд., перераб. и доп. / В.Т. Ивашкин. — М.: МИА, 2011. — 472 с.
53. Ивашкин В.Т. Токсический гепатит, вызванный отравлением суррогатами алкоголя / В.Т. Ивашкин, А.О. Буееверов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. - Т. 17, № 1. - С. 48.
54. Инфекционные болезни: рук-во для врачей / под ред. В.И. Покровского.- М.: Медицина, 1996. 528 с.
55. Исаков В.А. Современная терапия хронического вирусного гепатита С: какая длительность комбинированной терапии оптимальна и почему? / В.А. Исаков // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. — 2009. — Т. 1, № 2. -С. 9-12.
56. К вопросу о диагностике и консервативном лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка / А.Г. Шерцингер и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1995.-№20.-С. 65-67.
57. Кайгородова Т.В. Подходы Всемирной организации здравоохранения к борьбе со злоупотреблением алкоголем / Т.В. Кайгородова, A.A. Куликов // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. - Т. 14, № 2. - С. 9-9.
58. Калинин A.B. Алкогольная болезнь печени / A.B. Калинин // Фарматека. 2005. - № 1.
59. Калинина А.Г. Есть повод к отказу от пьянства, от токсичности алкоголя и алкогольных напитков / А.Г. Калинина // Экология и жизнь. -2010.-№5.-С. 86-91.
60. Капустина Г.М. Внутривенное лазерное облучение крови (BJIOK) / Г.М. Капустина // Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике / под ред. O.K. Скобелкина. — М., 1997. С. 35-56.
61. Качество жизни больных с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза из варикозно расширенных вен / К.Г. Кубачев и др. // Вестник Ивановской медицинской академии. 2010. - Т. 15, № 3. - С. 29-33.
62. Клеточные системы защиты от окислительного стресса и стресса эндоплазматического ретикулума: механизмы регуляции и влияния вируса гепатита С / O.A. Смирнова и др. // Молекулярная биология. 2011. - Т. 45, № 1. - С. 127-141.
63. Клиническая эффективность лазеро- и хромотерапии при лечении заболеваний внутренних органов / А.В. Никитин и др. // Лазерная медицина. 2008. - Т. 12, вып. 1. - С. 26-30.
64. Клинические аспекты печеночной энцефалопатии у больных с хроническими заболеваниями печени / Л.Ю. Ильченко и др. // Consilium medicum. 2007. - Прилож. № 1. - С. 23-28.
65. Козловская Н.Л. Тромбофилические состояния / Н.Л. Козловская // Клиническая фармакология и терапия. — 2008. № 1. — С. 74-80.
66. Конн Г.О. Синдромы печеночной комы и лактулеза / Г.О. Конн, М.М. Либертал. М.: Медицина, 1983. - 514 с.
67. Кошикова И.Н. Заболевания печени у больных сахарным диабетом 2 типа / И.Н. Кошикова, Л.Ю. Хамнуева // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2010. - Т. 95, № 4. - С. 8-11.
68. Кузнецова Е.Л. Новые данные о молекулярных механизмах гепатобилиарного транспорта / Е.Л. Кузнецова, Е.Н. Широкова, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2006. № 6. — С. 8-11.
69. Лазерные терапевтические аппараты / С.В. Москвин и др.. М. : Ротапринт ВНИИОФИ, 2003. -104 с.
70. Лапши К. Изменения печени при нарушениях обмена веществ / К. Лапши // Морфологическая диагностика заболеваний печени / под ред. В.В. Серова, К. Лапиша. М.: Медицина, 1989. - С. 187-232.
71. Логинов A.C. Клиническая морфология печени / A.C. Логинов, Л.И. Аруин. М.: Медицина, 1985. - 234 с.
72. Логинов A.C. Хронические гепатиты и циррозы печени / A.C. Логинов, Ю.Е. Блок. М.: Медицина, 1987. - 269 с.
73. Маев И. Новые аспекты лечения аутоиммунного гепатита / И. Маев, Ю. Кучерявый, Н. Стукова // Врач. 2011. - № 2. - С. 38-42.
74. Маев И.В. Особенности ведения пациентов с асцитом / И.В. Маев, Д.Т. Дичева, Т.В. Пенкина // Справочник поликлинического врача. 2008. - № 7. -С. 29-31.
75. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени / М.В. Маевская // Consilium medicum. 2001. - Т. 3, № 6. - С. 256-260.
76. Маевская М.В. Старые и новые подходы к лечению алкогольной болезни печени / М.В. Маевская, А.О. Буеверов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2003. — № 6. — С. 65-68.
77. Маевская М.В. Цитокины в патогенезе алкогольного гепатита и возможности терапии / М.В. Маевская, А.О. Буеверов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. - № 2. - С. 14-19.
78. Маммаев С.Н. Гепаторенальный синдром 1-го и 2-го типа: современное состояние проблемы / С.Н. Маммаев, А.М. Каримова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. - № 6. - С. 4-13.
79. Медико-социальные и экономические последствия злоупотребления алкоголем в России / Е.А. Кошкина и др. // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. - Т. 14, № 2. - С. 3-3.
80. Медицинские аспекты и основные принципы разработки отечественной аппаратуры для фракционирования крови / В.А. Аграненко и др. // Гравитационная хирургия крови : тез. докл. Всесоюз. конф. М., 1983. - С. 176-178.
81. Методы оценки параметров функциональной системы кровообращения и компонентного состава тела при декомпенсированномциррозе печени / Ю.Н. Шанин и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2010. - Т. 4. - С. 216-221.
82. Минушкин О.Н. Выбор печеночного протектора в лечении алкогольной болезни печени / О.Н. Минушкин // Медицинский совет. 2010. - № 3-4. - С. 14-17.
83. Минушкин О.Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами / О.Н. Минушкин // Consilium medicum. — 2001. Экстра вып. -С. 9-11.
84. Минушкин О.Н. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в клинической практике / О.Н. Минушкин // Медицинский совет. 2010. - № 1-2. - С. 10-11.
85. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии / И.М. Байбеков и др.. — Ташкент : изд-во им. Ибн Сины, 1991. 223 с.
86. Москвин С.В. К вопросу о механизмах терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) / С.В. Москвин // Вестник новых медицинских технологий. — 2008. — № 1. — С. 42—45.
87. Москвин С.В. Лазерная терапия в восстановительной медицине / С.В. Москвин // Актуальные проблемы адаптационной, экологической и• лвосстановительной медицины / под ред. H.A. Агаджаняна и др.. М. : Медика, 2006. - С. 193-204.
88. Москвин C.B. Механизмы терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) / C.B. Москвин // Современная лазерная медицина. Теория и практика : сб. науч. тр. — М., 2007. -Вып. 1.-С. 7-15.
89. Москвин C.B. Об отсутствии спектра биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) / C.B. Москвин // Современная лазерная медицина. Теория и практика : сб. науч. тр. — М., 2007. -Вып. 1.-С. 31-35.
90. Москвин C.B. Основы лазерной терапии / C.B. Москвин, В.А. Буйлин. М. ; Тверь : Триада, 2006. — 256 с.
91. Москвин C.B. Особенности применения АЛТ «Мустанг-2000» в медико-биологических исследованиях /C.B. Москвин // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы юбил. XX междунар. науч.-практ. конф. — Ялта, 2003.-С. 140-142.
92. Назаренко Г.Н. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.Н. Назаренко, A.A. Кишкун. М. : Медицина, 2008. — 157 с.
93. Никитин И.Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности / И.Г. Никитин // Фарматека. 2007. - № 13. - С. 8-14.
94. Оковитый C.B. Гепатопротекторы / C.B. Оковитый, H.H. Безбородкина, С.Г. Улейчик. — М.: , Шуленин Сергей Николаевич скрытьГЭОТАР-Медиа, 2010. 112 с.
95. Оковитый C.B. Клиническая фармакология гепатопротекторов / C.B. Оковитый // Фарминдекс Практик. 2002. - Вып. 3.
96. Павлов А.И. Лабораторная диагностика интоксикации алкоголем у лиц с алкогольной болезнью печени / А.И. Павлов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. - Т. 20, № 1. - С. 44-51.
97. Павлов Ч.С. Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени / Ч.С. Павлов // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики): библиотека РМЖ. 2007. - Т. 9, № 1.-С. 11-15.
98. Патрушев Н.Б. Консервативное лечение больных с варикозно расширенными венами пищевода при циррозе печени / Н.Б. Патрушев, И.О. Ковязина, Л.Б. Лазебник // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. - Т. 11, № 11. - С. 40-45.
99. Пирогова И.Ю. Скрининговое обследование больных диффузными заболеваниями печени / И.Ю. Пирогова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. - Т. 20, № 3. - С. 46-54.
100. Плазмаферез в клинической практике//Терапевтический архив. 1984. - С. 3-9.
101. Плазмаферез и его клиническое значение: дискуссия / Е.И. Чазов и др. // Терапевтический архив. 1984. - № 6. - С. 10-18.
102. Подымова С.Д. Болезни печени: рук-во для врачей / С.Д. Подымова. М.: Медицина, 1993. - 543 с.
103. Подымова С.Д. Ведение больного со стойким асцитом / С.Д. Подымова // Русский медицинский журнал. 1996. - Т. 4, № 3. - С. 169-172.
104. Подымова С.Д. Лечение гепатопортальной энцефалопатии препаратом гепамерц / С.Д. Подымова, М.Ю. Надинская, А.О. Буеверов // Новые направления в гепатологии: фальк-симпозиум № 92, 21-22 июня. -СПб. 1996.
105. Подымова С.Д. Лечение печеночной энцефалопатии препаратом гепа-мерц / С.Д. Подымова, А.О. Буеверов, М.Ю. Надинская // Терапевтический архив. 1995. - № 6. — С. 45-48.
106. Подымова С.Д. Механизмы алкогольных повреждений печени и их фармакологическая коррекция эссенциальными фосфолипидами / С.Д. Подымова // Алкогольная болезнь печени. Пути фармакологической коррекции: материалы конф. М., 1999. - С. 1-6.
107. Подымова С.Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени / С.Д. Подымова // Consilium medicum. — 2001. Экстра вып. — С. 3—5.
108. Подымова С.Д. Печеночная энцефалопатия / С.Д. Подымова // Русский медицинский журнал. 1997. - Т. 5, № 3. - С. 140-148.
109. Подымова С.Д. Печень и гепатоцеребральная дистрофия / С.Д. Подымова, H.H. Яснова // Терапевтический архив. 1983. - № 10. - С. 9-15.
110. Подымова С.Д. Хронический гепатит / С.Д. Подымова. М.: Медицина, 1975. - 278 с.
111. Полунина Т.Е. Алкогольная болезнь печени / Т.Е. Полунина, И.В. Маев // Consilium medicum. 2008. - прилож. № 1. - С. 38-42.
112. Полунина Т.Е. Применение гепатопротекторов при лечении болезней печени / Т.Е. Полунина, И.В. Маев // Медицинский совет. 2010. -№3-4. -С. 72-79.
113. Поражение печения при хроническом вирусном гепатите С на фоне опийной наркомании: морфологические аспекты / Е.В. Белобородова и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2011. - Т. 10, № 1. - С. 7-11.
114. Потери населения России в 2000-2008 гг., обусловленные алкоголем: масштабы, структура, тенденции / В.Г. Семенова и др. // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. - Т. 14, № 2. - С. 2-2.
115. Применение терапевтического плазмафереза в амбулаторных условиях / В. Апэтяну и др. // Гематология и трансфузиология. 1983. - № 10.-С. 25-27.
116. Радченко В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / В.Г. Радченко, А.В. Шаборов, Е.Н. Зиновьева. СПб.: изд-во Диалект; М.: изд-во Бином, 2010. - 864 с.
117. Реамберин средство патогенетической терапии острых и хронических вирусных поражений печени / Т.В. Сологуб и др. // Клиническая медицина. 2010. - № 4. - С. 68-70.
118. Рецидивирующий печеночный гидроторакс у больного циррозом печени / Т.П. Розина и др.. // Клиническая гепатология. 2009. - № 4. — С. 30-35.
119. Роль генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе гепаторенального синдрома на фоне алкогольного цирроза печени / Т.С. Поликарпова и др. // Вопросы наркологии. 2010. - № 3. - С. 39-48.
120. Руководство по гастроэнтерологии. Т. 2: Болезни печени и билиарной системы / A.JI. Гребенев и др.. М.: Медицина, 1995. — Т. 2. - 528 с.
121. Самсонов A.A. Эссенциальные фосфолипиды — «золотой стандарт» в терапии алкогольного и неалкогольного стеатогепатита / A.A. Самсонов // Медицинский вестник. — 2007. № 10. — С. 1-4.
122. Сергеева С.А. Сравнительный анализ фосфолипидного состава препаратов эссенциале форте и эссливер форте / С.А. Сергеева, И.Н. Озерова // Фармация. 2001. - № 3. - С. 32-33.
123. Синдром Бадда-Киари / H.A. Мухин и др. // Клиническая гепатология. 2008. - Т. 1, № 1. - С. 41-44.
124. Синдром интраабдоминальной гипертензии / Д.А. Морозов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011. - Т. 170, № 1. - С. 97-101.
125. Синдром портальной гипертензии (Лекция). Ч. П / Б.Н. Котив и др. // Медицинская визуализация. 2010. - № 6. - С. 10-18.
126. Скворцова Т. Комплексный подход к лечению больных желчнокаменной болезнью / Т. Скворцова, П. Селиверстов, С. Ситкин // Врач.-2011.-№4.-С. 2-6.
127. Соловьев A.M. Социальные последствия потребления алкогольной продукции в России / A.M. Соловьев // Экономический анализ: теория и практика. 2010. - № 31. - С. 58-63.
128. Состояние кишечной микрофлоры у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом / И.Г. Никитин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - № 5. - С. 40-44.
129. Сравнительная характеристика исследований паренхимы печени методами биопсии и эластографии / В.В. Пьянников и др. // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия : Биология, клиническая медицина. 2010. - Т. 8, № 1. - С. 101-106.
130. Сущенко М.А. Состояние эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с алкогольной болезнью печени / М.А. Сущенко, И.В. Козлова // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия : Биология, клиническая медицина. 2010. - Т. 8, № 1. - С. 107-112.
131. Сюткин О.Ю. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - № 3. - С. 30-35.
132. Тактика лечения при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / Х.А. Акилов и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2010. - № 1. - С. 51-54.
133. Таллина B.C. Качество жизни населения и потребление алкоголя в современной России / B.C. Таллина // ЭКО. 2005. - № 9. - С. 15-29.
134. Таточенко В.К. Гепатит В. Стратегия профилактики в России и за рубежом / В.К. Таточенко // Медицина для всех. 1996. - № 1. - С. 8-10.
135. Терапия матричными импульсными лазерами красного спектра излучения / C.B. Москвин и др.. — Тверь : Триада, 2007. — 112 с.
136. Трансплантация печени как радикальный метод лечения конечных стадий заболеваний печени / М.Ш. Хубутия и др. // Практическая медицина. 2010. - № 47. - С. 13-19.
137. Тромбоз воротной вены в практике гастроэнтеролога / М.Н. Подлесских и др. // Фарматека. — 2010. № 2. — С. 54-60.
138. Трухан Д.И. Болезни печени / Д.И. Трухан, И.А. Викторова, А.Д. Сафонов. — М. : Фолиант, 2010. 264 с.
139. Утц С.Р. Оптика кожи / С.Р. Утц // Низкоинтенсивная лазерная терапия. М. : ТОО «Фирма Техника», 2000. - С. 58-70.
140. Фукс М. Гепатиты. Рациональная диагностика и терапия / М. Фукс, А.О. Буеверов. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 240 с.
141. Хазанов А.И. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / А.И. Хазанов // Болезни печени и билиарной системы. М., 2002. -Т.З.
142. Цирроз печени / О.М. Михеева и др. // Клиническая геронтология. 2010. - Т. 16, № 1-2. - С. 39-47.
143. Шакирова Э.М. Оценка анализов крови в общей врачебной практике / Э.М. Шакирова, Э.И. Землякова // Практическая медицина. 2011. - № 48. - С. 25-28.
144. Шведавченко А.И. О вариантах строения печеночной доли и формах печени / А.И. Шведавченко, М.В. Оганесян, H.A. Ризаева // Морфологические ведомости. 2010. - № 3. - С. 70-71.
145. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей : практическое руководство : пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули ; под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 864 с.
146. Щёкотова А.П. Дисфункция и повреждение эндотелия при гепатобилиарной патологии / А.П. Щёкотова // Уральский медицинский журнал. 2010. - № 1. - С. 96-99.
147. Эпидемиологическая характеристика гепатита В / И.В. Шахгильдян и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - № 2. - С. 15-20.
148. Этиопатогенетические аспекты синдрома Меллори-Вейсса / Ш.В. Тимербулатов и др. // Медицинский вестник Башкортостана. 2010. - Т. 5, № 3. - С. 24-27.
149. Этиотропная терапия цирроза печени / Н.А. Мухин и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2006. - Т. 15, № 1. - С. 24-31.
150. Яковенко Э.П. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев // Русский медицинский журнал.2003. Т. 11, № 5. - С. 291-296.
151. A double-blind randomized controlled trial of ifliximab associated with prednisolone in acute alcoholic hepatitis / S. Naveau et al. // Hepatology. —2004. Vol. 39. - P. 1390-1397.
152. A prognostic model for predicting survival in cirrhosis with ascites / G. Fernandez-Esparrach et al. // J. Hepatol. 2008. - Vol. 34. - P. 46-52.
153. Angulo P. Treatment of nonalcoholic fatty liver disease / P. Angulo // Ann. Hepatol. 2002. -N 1. - P. 12-19.
154. Arroyo V. Advances in the pathogenesis and treatment of type-land type-2 hepatorenal syndrome / V. Arroyo, C. Terra, P. Gines // J. Hepatol. — 2008. -Vol. 46.-P. 935-946.
155. Arroyo V. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management / V. Arroyo, J. Colmenero // J. Hepatol. 2009. - Vol. 38. - P. S69-S89.
156. Bataller R. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal / R. Bataller, K. North, D. Brenner // Hepatol. — 2003. Vol. 37, N 3. - P. 493-503.
157. Berkson B.M. A conservative triple antioxidant approach to the treatment of hepatitis C. Combination of alhalipoic acid (thioctic acid), silymarin and selenium: tree case histories / B.M. Berkson // Med. Klin. 1999. - Vol. 15, suppl. 3.-P. 84-89.
158. Burt A.D. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis / A.D. Burt // Semin. Diagn. Pathol. -1998. Vol. 15. - P. 246-258.
159. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis / L. Ruiz del Arbol et al. // Hepatology. 2005. - Vol. 42. - P. 439-447.
160. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis / W. Maddrey et al. // Gastroenterol. 1978. - Vol. 75. - P. 193-199.
161. D'Amico G. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies / G. D'Amico, G. Garcia-Tsao, L. Pagliaro // J. Hepatol. 2006. - Vol. 44. - P. 217-231.
162. Day C. Alcoholic liver diseases. Ceska a slovenska gastroenterol / C. Day // Hepatology. 2006. - Vol. 60, N 1. - P. 67-70.
163. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis / V. Arroyo et al. // Hepatology. — 2009. Vol. 23. — P. 164-176.
164. Definitions for sepsis and organ failure for the use of innovative therapies in sepsis: the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference / R.C. Bone et al. // Chest. — 2009. — Vol. 101.-P. 1644-1655.
165. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis / P. Sort et al. // N. Engl. J. Med. 2009. - Vol. 341. - P. 403^09.
166. Elementary Processes In Cells After Light Absorption Do Not Depend On The Polarization Degree: Implication For The Mechanisms Of Laser Phototherapy / T. Karu et al. // Photomedicine and Laser Surgery. — 2008. — Vol. 26, N3.-P. 76-80.
167. Ferenci P. Пегилированный интерферон и рибавирин при хроническом гепатите С, роль комбинированной терапии сегодня, завтра и в будущем / P. Ferenci // Клиническая гепатология. — 2009. -№ 1.-С.51-61.
168. Garcia-Tsao G. Acute kidney injury in cirrhosis / G. Garcia-Tsao, C. Parikh, A. Viola // Hepatology. 2008. - Vol. 48. - P. 2064-2077.
169. Gines P. Clinical disorders of renal function in cirrhosis with ascitis / P. Gines // Ascites and renal dysfunction in liver disease: pathogenesis, diagnosis and treatment / ed. V. Arroyo et al.. Maiden, MA : Blackwell Science, Inc, 2008.-P. 36-62.
170. Hepatorenal syndrome / P. Gines et al. // Lancet. 2003. - Vol. 362. -P. 1819-1827.
171. Hyponatremia in cirrhosis: from pathogenesis to treatment / P. Gines et al. // Hepatology. 2006. - Vol. 8. - P. 851-864.
172. Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites / A. Gines et al. // Gastroenterology. — 2008. — Vol. 105.-P. 229-236.
173. Increase of the brain endorphins release stimulates the repair processes of hepatocytes (H) in vivo after poisoning (P) / V. Lebedev et al. // Soc. Neurosci. Abstr. Miami Beach, 1999. - Vol. 25, N I. - P. 193.
174. Independent predictors of Liver fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis / P. Angulo et al. // Hepatology. 1999. - Vol. 30. - P. 13561362.
175. James O. Non-alcoholic steatohepatitis: another disease of affluence / O. James, C.P. Day // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 1634-1636.
176. Kuntz E. Fatty liver — a morphological and clinical review / E. Kuntz // Med. Welt. 1999. - Vol. 50. - P. 406-413.
177. Kuntz E. Hepatology: Principles and Practice / E. Kuntz, H.-D. Kuntz. Berlin; Heidelberg : Springer-Verlag, 2002. - 825 p.
178. Meng L. Alcoholic liver disease / L. Meng, D.W. Crabb // Curr. Opin. Gastroenterol. -2000. Vol. 16. - P. 208-218.
179. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers / R. Wiesner et al. // Gastroenterology. 2009. - Vol. 124. - P. 91-96.
180. Moseley R.H. Liver and biliary tract / R.H. Moseley // Curr. Opin. Gastroenterol.-2003.-Vol. 19.-P. 181-184.
181. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites / R. Planas et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Vol. 4. - P. 1385-1394.
182. Dis.- 2007. -Vol. 17.-P. 175-189.
183. Pathogenesis of renal vasoconstriction in cirrhosis / M. Guevara et al. // Ascitis and renal dysfunction in liver disease. — 2-nd ed. / ed. P. Gines. -Maiden, MA : Blackwell Publishing, 2005. P. 329-340.
184. Peripheral arterial vasodilatation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis / R.W. Schrier et al. // Hepatology. 2010. - Vol. 8. - P. 1151-1157.
185. Pessayre D. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis. Mitochondrial dysfunction in steatohepatitis / D. Pessayre, A.M. Mansouri, B. Fromenty // Am. J. Physiol. 2002. - Vol. 282. - P. 193-199.
186. Polyenylphosphatidylcholine opposes the increase of cytochrome P4502E1 by ethanol and corrects its ironinduced decrease / M.K. Aleynik et al. // Alcohol Clin. Exp. Res. 1999. - Vol. 23, N 1. - P. 96-100.
187. Prichard P. Drugs for the gut / P. Prichard, R. Waif, R. Chapman. -WB Saunders Company Ltd., 1998. 443 p.
188. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis / J. Fernández et al. // Gastroenterology. 2007. - Vol. 133. - P. 818-824.
189. Prognostic value of arterial pressure, endogenous systems, and renal function in cirrhotic patients admitted to the hospital for the treatment of ascites / J. Llach et al. // Gastroenterology. 2007. - Vol. 94. - P. 482-487.
190. Renal failure and bacterial infections in patients with cirrhosis: epidemiology and clinical features / S. Fasolato et al. // Hepatology. 2009. -Vol. 45.-P. 223-229.
191. Renal failure in patients with cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis: value of MELD score / C. Terra et al. // Gastroenterology.-2009.-Vol. 129.-P. 1944-1953.
192. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis / A. Folio et al. // Hepatology. 2008. - Vol. 20. - P. 1495-1501.
193. Sequential acetaldehyde production, lipid peroxidation and fibrogenesis in micropig model of alcohol-induced liver disease / O. Niemela et al. //Hepatology. 1995. - Vol. 22. - P. 1208-1214.
194. Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system. 10 ed. / S. Sherlock, J. Dooley. - Blackwell Science, 1997. - 30915 p.
195. Skvorcov V.V. Niederleistungs-Lasertherapie gegen chronische Lebererkrankungen / V.V. Skvorcov, V.V. Nedogoda // Raum und Zeit. 2002. - N 119.-P. 6-12.
196. Stickl F. The role of genetic polymorphisms in alcoholic liver disease / F. Stickl, C. Österreicher // Alcohol and Alcoholism. 2006. - Vol. 41, N 3. - P. 209-222.
197. Systematic renal and hepatic hemodynamic derangement in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis / W. Ruiz del Arbol et al. // Hepatology. 2008. - Vol. 38. - P. 1210-1218.
198. The management of ascites in cirrhosis: report of the Consensus Conference of the International / K.P. Moore et al. // Hepatology. — 2009. Vol. 38.-P. 258-266.
199. Zima T. Metabolism and toxic effects of ethanol. Ceska a slovenska gastroenterol / T. Zima // Hepatol. 2006. - Vol. 60, N 1. - P. 61-62.