Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Способы обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии

На правах рукописи

ЕЛИЗАРЬЕВА НАТАЛЬЯ ЛЬВОВНА

СПОСОБЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание'ученой степени доктора медицинских нау

□□3463638

Новосибирск - 2009

003463638

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Государственной Новосибирской областной клинической больнице.

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ровина Алиса Константиновна Сысолятин Павел Гаврилович

Шевченко Владимир Петрович Ломиворотов Владимир Николаевич

Любарский Михаил Семенович

Ведущее учрезвдение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 2009 г. в / О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел/факс (383) 229-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава. Автореферат диссертации разослан «/<^7> 02- 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области имеют ряд особенностей: высокая рефлексогенность зоны операции, повышенная кровоточивость операционной раны, наличие постоянной угрозы аспирации крови и ограниченный обзор операционного поля при внутриротовых операциях. Совершенствование способов общей анестезии связано с развитием костно-реконструктивного и онкологического направлений челюстно-лицевой хирургии. Существующие трудности определены зоной проведения общей анестезии. Во время оперативного вмешательства хирургам и анестезиологам приходится контактировать в одной и той же анатомо-топографической области (С. Ф. Грицук с соавт., 2002; М .J. Koudstall et al., 2003; В. Lee, 2004; Z. Nyarady et al„ 2006). Этим обусловлено требование к анестезиологическому обеспечению: адекватная антистрессовая защита от операционной травмы, надежная защита дыхательных путей от аспирации инородных тел, поддержание адекватной проходимости дыхательных путей, достаточный обзор операционного поля для хирурга, быстрое восстановление психомоторных функций в послеоперационном периоде, отсутствие осложнений.

В челюстно-лицевой хирургии наибольшее распространение получила общая анестезия с ИВЛ. Она позволяет надежно обеспечить проходимость дыхательных путей, осуществлять адекватную вентиляцию и газообмен, исключает попадание инородных тел и патологических секретов в дыхательные пути, что очень важно при работе хирургов в области лица и полости рта (С. Ф. Грицук с соавт., 2002; N. Eipe et al., 2005; М. Rice et al., 2002). Выбор оптимального метода интубации трахеи в случае прогнозируемой «трудной» интубации у больных с челюстно-лицевой патологией зависит от ряда факторов, и он должен соответствовать ситуации. Случаи, вызванные анатомическими и патологическими причинами, могут быть весьма вариабельными: врожденные и приобретенные аномалии развития лицевого черепа, травматические повреждения челюстно-лицевой области, опухоли полости рта и глотки - требуют совершенно различных подходов. Назотрахеальная интубация обеспечивает безопасный и превосходный доступ для хирурга к

челюстям и шее, она также позволяет применить интрамаксиллярную фиксацию. Субментальная интубация является альтернативой оро- и назотрахеальной интубации (J. L. Cebrian-Carretero et al., 2004; К. F. Kim et al., 2005;. P. Stoll et al., 1994; M. F Stranc et al., 2001). Транстрахеальная вентиляция редко используется в максиллофациальной хирургии, однако транстрахеальная ВЧ ИВЛ, по мнению авторов, обеспечивает безопасное течение интубации с помощью фиброскопии под общей анестезией, дает возможность применения мышечных релаксантов и поддерживает адекватную вентиляцию (F. Midulla et al., 2003; М. Sivarajan. et al., 1995).

В последнее десятилетие в нашей стране все более широкое применение в анестезиологической практике находит ларингеальная маска (A. I. J. Brain et al., 2000, J. R. Maltby et al. 2003). В сообщениях зарубежных и отечественных авторов отмечается надежная защита дыхательных путей и адекватность вентиляции в условиях использования JIM как воздуховодного устройства. В доступной литературе отсутствуют исчерпывающие сведения по сравнительной оценке различных способов обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с патологией лицевого черепа. До настоящего времени позиция зарубежных исследователей относительно субментальной интубации не однозначна. Четко не определены показания к данному методу интубации у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области. В отечественной литературе отсутствуют сведения по этой проблеме. Отношение к использованию ЛМ, а также ее модификаций, в частности, ЛМ Pro Seal у больных с челюстно-лицевой патологией не однозначно. Дальнейшие разработки могут способствовать расширению показаний к применению модификаций ЛМ у больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области. В этой связи, разработка алгоритма выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время хирургического вмешательства в области лицевого черепа является актуальной, а его использование способно снизить риск осложнений. Правильно выбранный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, улучшая обзор операционного поля, является важным фактором совершенствования и развития анестезиологии и челюстно-лицевой хирургии.

Цель работы: повысить безопасность и качество общей анестезии при челюстно-лицевых операциях на основании разработки, научного обоснования и внедрения различных технологий обеспечения проходимости дыхательных путей.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели вентиляции и газообмена, показатели системной и центральной гемодинамики при традиционном способе интубации трахеи и при бронхоскопической интубации у больных с челюстно-лицевой патологией.

2. Определить преимущества и недостатки фиброоптической интубации трахеи при сохраненном сознании больного и в условиях общей анестезии и высокочастотной искусственной вентиляции легких.

3. Изучить состояние вентиляции и газообмена в период общей анестезии с использованием ларингеальных масок Classic и Pro Seal и оценить ее адекватность на основе показателей системной гемодинамики и маркеров операционного стресса.

4. Изучить эффективность субментальной оротрахеальной интубации как способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии и операции.

5. Определить показания к применению субментальной интубации трахеи.

6. Разработать алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии.

Научная новизна. Впервые дана сравнительная оценка вариантов интубации трахеи у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области при челюстно-лицевых операциях. На основе изучения показателей вентиляции, газообмена и гемодинамики в течение струйной ВЧ ИВЛ определена возможность проведения фиброоптической интубации трахеи в комфортных для пациента условиях. В результате исследования дана сравнительная оценка фиброоптической интубации трахеи у пациента с сохраненным сознанием и в условиях общей анестезии и ВЧ ИВЛ.

Проведена оценка эффективности субментальной оротрахеальной интубации. Определены показания к ее применению у больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области.

Доказана целесообразность использования модификаций ларингеальной маски (JIM Classic и JIM Pro Seal) в программе общей анестезии у больных с заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области, что позволило решить проблему обеспечения проходимости дыхательных путей малоинвазивным методом на этапах общей анестезии и операции. На основе изучения газового состава крови, КОС, капнографии, пульсоксиметрии и показателей гемодинамики дана оценка адекватности общей анестезии с использованием ларингеальной маски Classic и Pro Seal при челюстно-лицевых операциях.

Практическая значимость. Сравнительная оценка вариантов интубации трахеи позволила расширить показания к бронхоскопической интубации при проведении общей анестезии при челюстно-лицевых операциях и обеспечить индивидуальный подход к больному, определяя необходимый уровень седации и местной анестезии при данной процедуре, а так же избирательно подходить к использованию чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ в течение бронхоскопической интубации у больных при прогнозировании трудной интубации в челюстно-лицевой хирургии.

Разработана и внедрена методика субментальной оротрахеальной интубации при лицевой травме, опухолях верхней челюсти и ортогнатических операциях для обеспечения проходимости дыхательных путей и ограничения трахеостомии и связанных с ней осложнений. Метод субментальной интубации позволяет обеспечить неограниченный хирургический доступ к полости рта и средней области лица.

Разработанная методика общей анестезии с применением ларингеальной маски, как малоинвазивного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, способствует снижению потенциальных осложнений эндотрахеальной интубации в период анестезиологического обеспечения челюстно-лицевых операций и в раннем послеоперационном периоде.

Сравнительная оценка использования ларингеальных масок Classic и Pro Seal и эндотрахеальной интубации при операциях в челюсто-лицевой области позволила выбрать оптимальный метод обеспечения проходимости дыхательных путей у

больных с различными патологическими процессами лицевого черепа.

6

Разработан алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При прогнозировании трудной интубации у больных с челюстно-лицевой патологией применение метода фиброоптической интубации трахеи в различных вариантах: в условиях бодрствования пациента и в условиях общей анестезии на фоне струйной ВЧ ИВЛ является безопасным для больного и не ограничивает во времени.

2. Использование ларингеальной маски Classic и Pro Seal в течение общей анестезии при челюстно-лицевых операциях обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей, адекватную легочную вентиляцию и гемодинамику, а также способствует гладкому и быстрому выходу из анестезии.

3. Использование субментального направления оротрахеальной интубации в программе анестезиологического обеспечения больных с лицевой травмой, опухолями верхних челюстей, при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, позволяет избежать трахеостомии и создает оптимальные условия для работы хирурга.

Внедрение результатов. Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику отделений челюстно-лицевой хирургии и анестезиологии-реанимации Государственной областной клинической больницы (г. Новосибирск), в учебный процесс кафедры оперативной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2004); Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 2004); 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006); 4-й

7

Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик,

2007); 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008); 13-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург,

2008); Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и 9-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 8 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов докторской диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 362 источника, из них 307 иностранных. Диссертация изложена на 224 страницах компьютерного текста, содержит 55 таблицы и иллюстрирована 46 рисунками.

Личный вклад автора. Вклад автора заключался в проведении литературного поиска, в разработке и внедрении в практику способов обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии при оперативных вмешательствах на лицевом черепе. Автор лично участвовал в проведении анестезиологических пособий, в сборе, обработке и анализе материала, в написании статей, в оформлении диссертации. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

В исследование включено 220 больных в возрасте 16-75 лет, оперированных по поводу патологических процессов челюстно-лицевой области (таблицы 1, 2). Из 220 пациентов 64,5 % (142) составили мужчины и 35,5 % (78) - женщины.

Таблица 1. Распределение больных по характеру заболевания (п = 220)

Характер заболевания Количество %

больных

Деформация лицевого черепа 30 13,6

Дефекты лицевого черепа 16 7,3

Анкилозы и контрактуры височно-нижнечелюстного 13 5,9

сустава.

Повреждения челюстно-лицевой области. 40 18,2

Злокачественные опухоли полости рта и ротоглотки 12 5,5

Опухоли верхней челюсти 9 4,1

Заболевания верхнечелюстных пазух 14 6,4

Заболевания мягких тканей лица и шеи. 86 39

Всего 220 100

Таблица 2. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства (п = 220)

Характер операции Количество больных %

Остеотомии, костная пластика при деформациях и дефектах челюстей 46 20,9

Артропластика и устранение контрактуры височно-нижнечелюстного сустава 13 5,9

Остеосинтез переломов костей лицевого черепа 40 18,1

Удаление фиксирующих металлоконструкций 7 3,2

Резекция нижней челюсти; блоковидное удаление мягких тканей (языка, дна полости рта и глотки с одновременным замещением дефектов кожно-мышечным или костно-мышечным лоскутами с регионарным кровотоком) 12 5,5

Резекция верхней челюсти 9 4,1

Эндоскопическая синусотомия 14 6,4

Паротидэктомия 24 10,9

Удаление подчелюстной слюнной железы 7 3,2

Удаление срединных и боковых кист шеи 20 9,1

Удаление опухолей кожи лица 14 6,4

Операции на лимфатическом аппарате шеи. 14 6,4

Всего 220 100

Все больные (п = 220) были разделены на 3 группы, в зависимости от способа обеспечения проходимости дыхательных путей:

1-ая группа (п = 90) - выполнена назотрахеальная интубация трахеи;

2-ая группа (п = 100) - использованы ларингеальные маски Classic и Pro Seal;

3-я группа (п = 30) - выполнена субментальная трахеальная интубация. Больные 1-ой группы в зависимости от способа назотрахеальной интубации были разделены на подгруппы:

1а (п = 30) контрольная - интубация с использованием ларингоскопа; 1б(п = 30)- интубация фиброоптическая с применением струйной ВЧИВЛ; 1в(п =30) - фиброоптическая интубация при сохраненном сознании пациента. Подгруппы были сравнимы по возрасту, полу, функциональному состоянию органов и систем. Больные 1 группы страдали деформациями, дефектами и повреждениями челюстно-лицевой области, а также злокачественными опухолями полости рта и глотки. Оценка степени риска общей анестезии по ASA представлена в таблице 3.

Таблица 3. Оценка степени риска общей анестезии по ASA

Группы Степень риска

I II III

1 группа (п = 90) 26 (28,9 %) 52 (57,8 %) 12 (13,3 5%)

2 группа (п= 100) 63 (63 %) 31 (31 %) 6 (6%)

3 группа (п = 30) 9 (30 %) 16 (53,3 %) 5 (16,7%)

Всего (п = 220) 98 (44,5 %) 99 (45 %) 23 (10,5 %)

Методика анестезии

В 1а подгруппе программа анестезиологического обеспечения была традиционной.

Интубация трахеи выполнялась с использованием ларингоскопа. При

прогнозировании трудной интубации релаксанты не вводили, интубацию выполняли

на спонтанном дыхании (ограничение открывания рта, нижняя микрогнатия,

сложная деформация челюстей). 9 больным была выполнена «слепая» интубация на

спонтанном дыхании. В 16 подгруппе после индукции в анестезию проводили

чрескожную пункцию и катетеризацию трахеи в области перстневидно-щитовидной

мембраны с последующим проведением ВЧ ИВЛ через катетер. Фиброоптическую

ю

интубацию трахеи выполняли эндотрахеальной трубкой фирмы «Portex» № 7 - 7,5 через нос. Использовали фибробронхоскоп фирмы «Olympus BF30». В 1в подгруппе после стандартной премедикации седуксеном 0,15 мг/кг и фентанилом 1,5 - 1,7 мкг/кг под местной анестезией 2 % р-ром лидокаина была проведена фиброскопическая интубация. Поддержание анестезии: закись азота + Ог (2 : 1) и нейролептаналгезия, с целью миоплегии вводили пипекурониум бромид. Все пациенты были опрошены в послеоперационном периоде в отношении дискомфорта (кашель, стридор, боль в горле); врачи эндоскописты опрошены в отношении условий интубации.

Этапы исследования: 1 этап - исходный; 2 этап - интубация трахеи, 3 этап -поддержание анестезии.

2-я группа (п = 100) - пациенты, которым в течение общей анестезии использовали разновидности ларингеальной маски. Всем больным были выполнены операции на мягких тканях лица, шеи и костных структурах лицевого скелета, не требующие межчелюстной окклюзии в период операции. В зависимости от использования воздуховодного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей в период общей анестезии больные 2 группы были распределены на 3 подгруппы. Подгруппы были сравнимы по возрасту, полу и функциональному состоянию органов и систем:

2а контрольная (п = 30) - пациенты, которым проводили оротрахеальную интубацию;

26 (п = 40) - пациенты, которым использовали JIM Classic; 2в (п = 30) - пациенты, которым использовали JIM Pro Seal.

Анестезия: тотальная внутривенная (пропофол, фентанил) с ИВЛ. Миоплегию поддерживали атракуриумом бесилатом. У больных 2 группы исследования проводили на 4-х этапах: 1 этап - исходный; 2 этап - после установки воздуховодного устройства; 3 этап - наиболее травматичный этап операции; 4 этап -после удаления воздуховодного устройства.

3 группа (п = 30) представлена больными, которым для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии и операции была выполнена субментальная трахеальная интубация. Возраст больных составил 21-59 лет.

Ii

Степень риска анестезии определяли по ASA I - III. В эту группу входили больные с повреждениями средней зоны лица, посттравматическими и врожденными деформациями средней зоны лица, опухолями верхней челюсти. Общаяанестезия: тотальная внутривенная с ИВЛ. Использовали оригинальную методику F. H. Altemir и ее модификацию. Проводили оценку данного метода интубации трахеи и обеспечения проходимости дыхательных путей в течение операции и анестезии на следующих этапах: 1 этап - исходный, 2 этап - проведение трубки в субментальное направление, 3 этап - через 10 мин. после присоединения аппарата ИВЛ, 4 этап -наиболее травматичный этап оперативного вмешательства.

Оксигенацию крови во время анестезии определяли методом пульсоксиметрии (Sp02) монитором пациента «Simens SC 7000» (Германия). Мониторинг вентиляции (экскурсия грудной клетки, аускультация легких, характер дыхательных шумов), анализ концентрации С02 в выдыхаемом воздухе, Et С02 определяли с помощью многофункционального газоанализатора «Vamos» (фирма Drager, Германия ). Показатели Vt, Vte, fippv, Pprek определяли и контролировали монитором дыхательных путей с блоком управления наркозно - дыхательного аппарата «Fabius». С целью определения во время ИВЛ объема утечки газовой смеси применяли формулу расчета: V утечки = [(Vt - Vte) :Vt] 100 %. Всем пациентам проводили мониторинг показателей артериального давления и ЧСС аппаратом «Simens SC 7000». Оценку центральной гемодинамики проводили методом тетраполярной реографии. Уровень кортизола в плазме крови исследовали иммуноферментным методом, используя аппарат «Multiskan Aseen» (Финляндия). Определение уровня гликемии проводили глюкозооксидазным методом аппаратом «Fotometer 5010» (Германия). Определение газового состава крови и кислотно-основного состояния проводили на аппарате «Stat Profile» (США).

Статистическая обработка. Математическая обработка результатов

исследования проводилась параметрическими методами (критерий Стьюдента с

поправкой Бонферрони) при нормальном распределении значений, определяемой по

критерию Колмогорова. При описательной статистике оценивали значение средней

и стандартной ошибки. При ненормальном распределении и малых выборках оценку

достоверных результатов осуществляли по точному критерию Фишера. Во всех

12

случаях результат считали достоверным при р < 0,05. Использовали программу BIOSTAT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка адекватности вентиляции и гемодинамики при фиброоптической

интубации трахеи

Результаты исследования в 1 группе пациентов показали, что затянувшаяся интубация трахеи в 1а подгруппе приводила к развитию артериальной гипоксемии и гиперкапнии: период интубации трахеи сопровождался достоверным снижением среднего уровня Ра02 до значений 71,44 ± 2,3 мм рт ст. и повышением РаС02 до 49,01 ± 1,12 мм рт. ст. Существенных изменений рН и BE артериальной крови не наблюдали. Гипоксемия, которая была обусловлена вентиляционными нарушениями, постепенно нивелировалась после интубации трахеи и перевода больного на аппаратную вентиляцию, при этом показатели ГСК постепенно нормализовались (Ра02 112,6 ± 2,3 мм рт. ст.; РСа02 38,2 ± 1,62 мм рт. ст.). При исследовании газового состава крови у больных 16 подгруппы было установлено наличие высокой оксигенации. Показатели Ра02 колебались в пределах 188 - 320 мм рт. ст., что характерно для ВЧ ИВЛ. Примечательно, что уровень Ра02 в течение струйной ВЧ ИВЛ и интубации трахеи составил 290 ± 31,5 мм рт. ст. и статистически значимо превышал исходные данные (р < 0,01). Показатели Ра02 после интубации трахеи и перевода больных на традиционную ИВЛ на 17 % были выше исходных и составили 114,9 ± 17,3 мм рт. ст. (р < 0,01). ВЧ ИВЛ обеспечивала не только эффективную артериальную оксигенацию, но и удовлетворительную элиминацию углекислоты, и значение РаС02 соответственно составило 42,1 ± 2,02 мм рт.ст.

Проведенные исследования в 1в подгруппе пациентов показали, что в течение фиброоптической интубации трахеи, длительность которой составила 1-2 мин, параметры ГСК, КОС и Sp02 не имели статистически значимых различий по сравнению с исходными данными. Нами не выявлено значимых нарушений вентиляции и газообмена в течение фиброоптической интубации. Показатели Ра02 были на уровне 86,4 ± 4,2 мм рт. ст., показатели Pv02> соответственно, - 41 ± 1,8 мм

13

рт. ст. Показатель Бр02 в течение интубации трахеи оставался на уровне 97 ± 0,6 %. Элиминация углекислоты оставалась на достаточном уровне и показатели РаС02 были 36,5 ± 1,3 мм рт. ст.

Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 16 подгруппах больных показал, что на исходном этапе значимых различий в показателях не определялось. В период интубации трахеи выявили статистически значимые различия показателей Ра02 и РаС02, при этом показатель Ра02 в период интубации на фоне ВЧ ИВ Л был значимо выше, чем у больных 1а подгруппы (р < 0,05 ). ВЧ ИВ Л обеспечивала не только эффективную оксигенацию крови, но и удовлетворительную элиминацию С02 (рисунки 1,2).

Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 1в подгруппах показал, что на исходном этапе значимых различий исследуемых показателей не определялось (рисунки 1, 2). На этапе интубации трахеи показатели Ра 02 у пациентов 1в подгруппы оставались в пределах нормы (86,4 ± 4,2 мм рт.ст.) и были статистически значимо выше по сравнению с 1а подгруппой пациентов (71,44 ± 2,3 мм рт. ст.) (р < 0,05). Эти результаты свидетельствовали о том, что фиброоптическая интубация трахеи при сохраненном сознании, в отличие от «трудной» интубации традиционным способом, не приводила к нарушениям вентиляции и газообмена.

350

1 2 этапы исследования

Рисунок 1. Значения Ра02 в подгруппах 1а, 16,1в

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 1а подгруппы на этапе исследования (р < 0,05).

этапы исследования

Рисунок 2. Значения РаСОг в подгруппах 1а, 16, 1в.

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 1а подгруппы на этапе исследования (р < 0,05); # — статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 16 подгруппы на этапе исследования (р < 0,05).

Сравнительный анализ результатов исследования ГСК у пациентов 16 и 1в подгрупп выявил следующее. На исходном этапе значимых различий не было обнаружено. На этапе интубации трахеи выявили различие в уровне оксигенации крови, при этом показатели РаОг на фоне ВЧ ИВЛ были статистически значимо выше, чем при фиброоптической интубации на фоне ясного сознания (р < 0,05). Наши результаты согласуются с данными литературы о том, что транстрахеальная струйная ВЧ ИВЛ обеспечивает удовлетворительный легочный газообмен и вентиляцию (Б. Д. Зислин, 2001; I. ]. ЯоиЬу Й а1., 1985). Фиброоптическая интубация трахеи, проводимая как на фоне ВЧ ИВЛ под общей анестезией, так и на фоне сохраненного сознания обеспечивала хорошую оксигенацию и адекватную элиминацию углекислоты.

Результаты исследования центральной гемодинамики показали в 1а подгруппе на этапе интубации трахеи снижение УО на 35,7 % (р < 0,05) и соответственно УИ на 33,3 % (р < 0,05). КДДЛЖ значимо возросло на 9,1 % (р < 0,05), что свидетельствовало о снижении сократительной способности миокарда. МОК и СИ снижались соответственно на 16,46 % и 21,73 % (р < 0,05). МОК полностью не компенсировался увеличением ЧСС, при этом отмечалось повышение ОПС на 31,2

% от исходного уровня (р < 0,05), что свидетельствовало об увеличении постнагрузки (таблица 4).

Таблица 4. Изменения показателей центральной гемодинамики на этапах исследования 1а подгруппы (п = 20) (М ± ш)

Показатели Исходный период Период интубации трахеи Послеоперационный период (1 сутки)

УО, мл 75,31 ±8,51 48,4 ± 6,92 * 69,44 ±8,38

МОК, л/мин 4,92 ± 0,44 4,11 ±0,44 4,83 ± 0,53

СИ, л/мин/м2 3,13 ± 0,32 2,45 ± 0,29 * 2,68 ± 0,28

УИ, мл/м2 42,59 ± 5,03 28,41 ± 3,98 * 39,36 ± 4,8

ОПС, дин/сек/см "5 1471,7 ± 158,5 1930,8 ±149,6* 1634,4 ± 196,6

СДД, мм рт.ст. 99,26 ±4,15 108,2 ±3,15 96,12 ±4,5

КДДЛЖ, мм рт.ст. 11,92 ±0,65 13,01 ±0,63 11,59 ±0,86

ЧСС мин ' 69,3 ± 4,5 125,05 ± 1,99 * 75 ± 4,3

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями исходного периода (р < 0,05).

Следует отметить, что в 16 подгруппе в процессе фиброоптической интубации трахеи, длительность которой составила 1-2 мин., на фоне общей анестезии и ВЧ ИВЛ у больных статистически значимо не изменялись такие показатели, как УО, СИ, ОПС (таблица 5). При этом оптимизация гемодинамических параметров обеспечивалась функционально более экономным путем: отсутствовали тахикардия при более низких значениях ОПС по сравнению с исходными показателями. КДДЛЖ оставалось на исходном уровне. Это указывало на то, что сократительная способность миокарда не страдала и параметры гемодинамики не выходили за уровень исходных значений. На всем протяжении фиброоптической интубации в условиях общей анестезии и ВЧ ИВЛ показатели центральной гемодинамики сохраняли стабильность, оставаясь в пределах физиологических значений.

Таблица 5. Изменения показателей центральной гемодинамики на этапах исследования 16 подгруппы (п = 20) (М ± ш)

Показатели Исходный период Период интубации трахеи на фоне ВЧ ИВЛ Послеоперационный период (1 сутки)

УО,мл 86,78 ±4,11 86,61 ± 12,34 108,3 ± 13,6

МОК, л/мин 6,14 ±0,19 6,35 ± 0,57 8,0 ± 0,75

СИ, л/мин/м^ 3,35 ± 0,15 3,38 ± 0,34 4,11 ±0,25*

УИ, мл/м2 47,75 ± 3,26 49,15 ±7,2 62,74 ± 1,3

ОПСдин/сек/см-5 1194,8 ±54,39 1185,0 ± 100,0 1015,23 ±67,6

СДД, мм рт.ст. 95,6 ± 2,89 92,9 ± 2,35 96,1 ±2,71

КДДЛЖ.мм рт.ст. 10,59 ±0,39 10,98 ±0,34 9,71 ± 0,45

ЧСС мин 1 72,8 ±3,18 77,0 ± 3,6 75,3 ±5,1

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями исходного периода (р < 0,05).

Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики на этапе интубации трахеи в 1а и 16 подгруппах свидетельствовал о статистически значимых различиях У О, УИ, СИ, ОПС.

1 2 3

этапы исследования

Рисунок 3. Динамика СИ в подгруппах 1а, 16

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 1а подгруппы на этапе исследования (р < 0,05).

Показатель ОПС у больных 1а подгруппы в процессе интубации трахеи возрастал (р < 0,05) относительно исходного при незначительной тенденции снижения ОПС у пациентов 16 подгруппы, что привело к значительным значимым различиям (р < 0,001). Показатель КДЦЛЖ также различался различался за счет увеличения значений КДЦЛЖ в течение интубации трахеи у пациентов 1а подгруппы (р < 0,05) (рисунки 3, 4, 5). Благоприятная динамика функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при ВЧ ИВЛ в определенной степени была обусловлена соответствующими изменениями биомеханики дыхания, заключающимися в выраженном снижении давления в дыхательных путях (Зислин Б. Д., 2001).

Е 2000 и

8 1500

X

« 1000

и

в

о 500

■

I

1 2 3

этапы исследования

Рисунок 4. Динамика ОПС в подгруппах 1а, 16

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 1а подгруппы на этапе исследования (р < 0,05).

Рисунок 5. Динамика У О в подгруппах 1а, 16

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 1а подгруппы на этапе исследования (р < 0,05)

Сравнительный анализ результатов проведенных исследований ЧСС и АД в обеих подгруппах показал, что на исходном этапе значимых различий не было. В период интубации трахеи отмечали статистически значимые различия исследуемых показателей. При этом ЧСС в период интубации на фоне ВЧ ИВЛ составил 79,7 ± 4,1 мин"1, что на 36 % меньше по сравнению с соответствующими показателями у больных контрольной группы (р < 0,001), показатель ЧСС которых составила 125,0 5 ± 1,9 в мин'1. Относительно АД выявилась подобная же закономерность. Систолическое и диастолическое АД у больных 16 подгруппы оставалось стабильным в период интубации трахеи и ВЧ ИВЛ (120,35 ± 1,75 мм рт. ст.), значимо было ниже на 33 % по сравнению с показателями в 1а группе больных, в которой АД сист. составило 165,5 ± 2,3 мм рт. ст., АД диаст. — 105,3 ± 2,4 мм рт. ст.

Проведенные исследования в 1в подгруппе пациентов показали, что в течение фиброоптической интубации трахеи, длительность которой составила 1-3 мин, имели место статистически значимые повышения АД сист. и ЧСС. У пациентов отмечалось повышение АД сист. до 138,2 ± 2,5 мм рт. ст., что по сравнению с исходным (120,2 ± 3,2 мм рт. ст.) было статистически значимо (р < 0,001). Наряду с этим ЧСС увеличивалась на 25,5 % по сравнению с исходным показателем и составила 105,2 ± 2,8 в мин'1, (р < 0,001). После интубации трахеи, введения в анестезию и перевода пациентов на ИВЛ показатели гемодинамики приходили к исходному уровню. Несмотря на то, что интубация проводилась на фоне седации седуксеном и фентанилом с использованием поверхностной анестезии фаринго-ларингеальной области лидокаином, больные вели себя беспокойно. Введение интубационной трубки в трахею, как правило, вызывало ларинго-фарингеальные рефлексы в виде поперхивания, кашля и рвотных движений.

Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 1в подгруппах показал, что на исходном этапе значимых различий исследуемых показателей не определялось (рисунок 6). При сравнении показателей АД и ЧСС на этапе интубации трахеи выявили статистически значимые отличия АД сист. на 16 % (р < 0,001), АД диаст. на 12,1 % (р < 0,001) и АД сред, на 4,7 % (р < 0,05) в 1в подгруппе пациентов относительно 1а подгруппы пациентов. Наряду с этим ЧСС у

19

пациентов 1в подгруппы была на 23,8 % ниже (р < 0,001), чем у пациентов 1а подгруппы. Сравнительный анализ проведенных исследований в 16 и 1в подгруппах пациентов выявил значимые различия АД сист. и ЧСС на этапе интубации трахеи. Показатель АД сист. было выше на 8,4 %, а ЧСС — на 16 % в 1в подгруппе пациентов по сравнению с показателями в 16 подгруппе пациентов (рисунок 6). Эти различия в реакциях сердечно-сосудистой системы были обусловлены психоэмоциональным компонентом и неприятными рефлексами при интубации, которые полностью были устранены у больных, находящихся в состоянии общей анестезии и релаксации (16 подгруппа). Уровень сознания и спонтанное дыхание не ограничивали длительность манипуляции. Тем не менее, некомфортное состояние пациента наблюдалось в 60 % наблюдений.

Рисунок 6. Изменения показателей системной гемодинамики у больных 1а, 16, 1в подгрупп на этапе интубации трахеи

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 1а подгруппы (р < 0,05); # - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 16 подгруппы (р < 0,05).

Процедуру фиброскопической интубации больные оценили, как «очень неприятную» 30 % и как «невыносимую» 33,3 %. В 1в подгруппе у 60 % в процессе фиброоптической интубации трахеи наблюдался кашель. Стридор был отмечен у 3 пациентов (10 %) и наблюдался не в течение назального и ларингеального пассажа бронхоскопа, а непосредственно в процессе интубации. Подобные некомфортные ощущения отсутствовали у пациентов 16 подгруппы, которым фиброоптическую интубацию выполняли под общей анестезией и релаксацией.

При опросе врачей-эндоскопистов они отметили преимущество интубации под общей анестезией и ВЧ ИВЛ. Комфортные условия интубации способствовали тому, что движения гортани отсутствовали, и позиция ларингеальной щели была легко обнаружена с помощью фиброоптического бронхоскопа в каждом случае трахеальной интубации. Во всех случаях интубация была реализована с первой попытки. Средний срок интубации был существенно ниже в 16 подгруппе (65 с) по сравнению с 1в подгруппой (112с).

Использование ларингеальной маски, как воздуховодного устройства при челюстно-лицевых операциях Методика интубации трахеи является достаточно инвазивной процедурой и может быть причиной ряда осложнений (В. П. Шевченко, 1997). Мы стремились к сужению показаний для ее применения в челюстно-лицевой хирургии, используя другие воздуховодные устройства во 2 группе больных. У 70 пациентов для обеспечения проходимости дыхательных путей были использованы ларингеальнаые маски модификаций Classic и Pro Seal. Длительность оперативного вмешательства составила 60,5 ± 6,8 мин, длительность общей анестезии - 88,7 ± 7,1 мин. Срок установки ЛМ Classic составил 10,3 ± 1,05 с, срок установки ЛМ Pro Seal 9,2 ± 2,4 с; ЭТТ - 9,5 ± 3,0 с. Для введения в анестезию применяли пропофол. После установки ЛМ проводили ИВЛ с заданными параметрами вентиляции; показатель f соответствовал заданным параметрам и составил 13,7 ± 1,2 в мин в 36 подгруппе, 13,5 ± 1,1.- в Зв подгруппе. Объем вдоха в 26 подгруппе -410,6 ± 40,0; во 2в - 415,5 ± 35,5; выдыхаемый объем (Vte) составил 382,4 ± 32,0 мл в 36 подгруппе и 390 ± 30,0 - в 2в подгруппе, причем различия этих показателей не были значимы. В подгруппе 2а Vt составил 420,5 ± 40,0 мл, Vte - 391,1 ± 36,0 мл. Сравнение полученных результатов в За подгруппе пациентов с результатами исследования во 26 и 2в подгруппах показало, отсутствие значимых различий в значениях Vt и Vte (р > 0,05). Исследования герметичности дыхательного контура и оценка адекватности вентиляции показали, что процент объема утечки газонаркотической смеси находился в пределах нормы и составил 6,9 % в 26 и 6,2 % в 2в подгруппах, по сравнению с контрольной подгруппой - 7,2 %. Наличие такой утечки газонаркотической смеси не имело существенного влияния на газообмен и не

21

приводило к попаданию газонаркотической смеси в желудок. Наши результаты сопоставимы с данными ряда авторов по вопросу герметичности дыхательного контура в условиях применения JIM (Долбнева Е. JL, 1997), которые показали, что утечка газонаркотической смеси воздуха в течение использования JIM не возникает при условии давления на вдохе не более 25 мБар. По мнению ряда авторов, утечка газонаркотической смеси не превышающая 7 % свидетельствует о том, что JIM является воздуховодом, способным обеспечить хороший герметизм дыхательных путей (А. А. Бунятян, Е. JI. Долбнева, 1998).

Концентрация С02 в конце выдоха оставалась в пределах нормы, и средние значения составили 32,9 ± 2,4 мм рт. ст. в 36 подгруппе и 32,5 ± 1,2 - в Зв подгруппе. Различия показателей Et С02 в исследуемых подгруппах были статистически не значимы. Показатель Р реек при использовании JIM (26 и 2в подгруппы) в период общей анестезии был статистически значимо ниже (10,6 ± 2,2 мБар. в 36 подгруппе, 11,5 ± 1,2 мБар в 2в подгруппе) чем при применении ЭТТ (13,7 ± 2,3 мБар) (р < 0,05). Последнее обусловлено более широким просветом JIM по сравнению с ЭТТ. При сравнении показателей ГСК и сатурации на исходном этапе исследования у пациентов 2а, 26 и 2в подгрупп значимых различий не было выявлено (рисунки 6, 7, 8). В период анестезии показатели ГСК и КОС на фоне управляемой вентиляции легких оставались стабильными во всех подгруппах исследования, не было статистически значимых различий их значений, что отражало адекватность вентиляции и газообмена. В период выхода из анестезии также не наблюдали значимых различий в значениях ГСК в группах исследования (рисунки 7,8,9).

Рисунок 7. Динамика Pv02 в подгруппах 2а, 26, 2в

Ларингеальные маски, как Pro Seal, так и Classic, являлись надежными воздуховодными устройствами для обеспечения проходимости дыхательных путей, как и эндотрахеальная трубка, обеспечивая адекватную вентиляцию легких в период поддержания анестезии и проведения хирургического вмешательства.

Рисунок 8. Динамика Sp02 в подгруппах 2а, 26, 2в

Рисунок 9. Динамика РуС02 в подгруппах 2а, 26, 2в

Сравнительный анализ результатов проведенных исследований состояния системной гемодинамики в 2а, 26, 2в подгруппах показал, что на исходном этапе значимых различий гемодинамических показателей не отмечено. На этапе установки воздуховодного устройства показатели ЧСС и АД у пациентов 26 и 2в подгрупп статистически значимо были ниже по сравнению с пациентами 1а подгруппы.

этапы исследования

02в

Рисунок 10. Показатели АД сист. в подгруппах 2а, 26, 2в

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 2а подгруппы (р < 0,05).

Рисунок 11. Показатели АД диаст. в подгруппах 2а, 26, 2в

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 2а подгруппы (р < 0,05).

Отсутствие гипердинамической реакции кровообращения на этапах установки и удаления как ЛМ Classic, так и ЛМ Pro Seal указывало на то, что они являлись менее «инвазивными» устройствами для обеспечения проходимости дыхательных путей, чем эндотрахеальная интубация (рисунки 10,11,12,13).

этапы исследования

Рисунок 12. Показатели АД сред, в подгруппах 2а, 26, 2в

* - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 2а подгруппы (р < 0,05).

Рисунок 13. Показатели ЧСС в подгруппах 2а, 26, 2в

Примечание: * — статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 2а подгруппы (р < 0,05).

Для оценки адекватности используемых вариантов анестезии и степени активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы нами проведено исследование маркеров стресса: уровня кортизола и глюкозы в плазме крови. Исходный уровень кортизола и глюкозы крови значимо не различался в 2а, 26, 2в подгруппах и был в пределах нормы. На этапе установки воздуховодного устройства статистически значимых различий в показателях кортизола в За и 36 подгруппах не наблюдали. В 36 и Зв подгруппах уровень кортизола был на 30 % ниже, чем в За подгруппе, и составил 354,6 ± 31,0 нмоль/л и 360,6 ± 35,0 нмоль/л

25

соответственно, что указывало на отсутствие стрессовой реакции организма на введение ларингеальной маски. На 3 и 4 этапах исследования изменения уровня кортизола в За и 36 подгруппах не были значимыми относительно 1а подгруппы и уровень кортизола оставался в пределах нормы, что нами расценено, как адекватная защита организма от хирургической агрессии в исследуемых подгруппах (рисунок 14).

600

12 3 4

этапы исследования

Рисунок 14. Динамика уровня кортизола в плазме крови в подгруппах. 2а, 26, 2в

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 2а подгруппы (р < 0,05).

этапы исследования

Рисунок 15. Динамика гликемии в подгруппах 2а, 26, 2в

* - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 2а подгруппы (р < 0,05).

Сравнение средних значений уровня глюкозы в крови в исследуемых подгруппах показало, что на исходном этапе исследования значимых различий не определялось. На этапе установки воздуховодного устройства значения глюкозы крови в 26 и 2в подгруппах были статистически значимо ниже с показателями 2а подгруппы (р < 0,05). На этапе выхода из анестезии и удаления воздуховодного устройства были отмечены значимые различия показателей уровня глюкозы в 26 и 2в подгруппах исследования относительно 2а подгруппы (р < 0,05). При этом значения показателей глюкозы крови были в пределах нормы на всех этапах исследования во всех подгруппах, что указывало об адекватной антистрессовой защите (рисунок 15).

При сравнительном анализе расхода вводимых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов в течение общей анестезии в подгруппах получены следующие результаты (Таблица 6). У больных 26 и Зв подгрупп снижалась потребность в миорелаксантах на 24,8 % (7,6 ± 0,7 мкг/кг/мин и 7,5 ± 0,5мкг/кг/мин соответственно) по сравнению с больными 2а подгруппы (10,1 ± 0,7 мкг/кг/мин), при этом показатели были статистически значимыми (р < 0,05).

Таблица 6. Расход фармакологических средств в 2а, 26, 2в подгруппах исследования (М ± т)

Препараты для общей анестезии 2а подгруппа (п = 30) 26 подгруппа (п = 40) 2в подгруппа (п = 30)

Пропофол (мг/кг/мин) 0,08 ± 0,008 0,08 ± 0,004 0,08 ± 0,005

Фентанил (мкг/кг/мин) 0,09 ± 0,004 0,07 ±0,005 * 0,07 ± 0,003 *

Атракуриум бесилат (мкг/кг/мин) 10,1 ±0,7 7,6 ± 0,7 * 7,5 ± 0,5 *

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с 2а подгруппой (р < 0,05).

Статистически значимой относительно 2а подгруппы была ниже суммарная доза расхода фентанила (на 22,3 %) в 26 подгруппе пациентов, которая составила

0,07 ± 0,005 мкг/кг/мин и в 2в подгруппе - 0,07 ± ,003 мкг/кг/мин. Значимых различий суммарной дозы пропофола в исследуемых подгруппах не отмечалось.

Сроки посленаркозной реабилитации у больных 26 и 2в подгрупп были меньше, чем у больных 2а группы. Время восстановления самостоятельного дыхания и сознания у больных 26 подгруппы составило 8,5 ± 1,13 мин и у больных 2в подгруппы - 8,0 ± 2,5 в то время как аналогичный период у больных 2а подгруппы составил 16,7 ± 1,5 мин (р < 0,05). В течение общей анестезин интраоперационных осложнений в период индукции и поддержания анестезии в исследуемых подгруппах отмечено не было. При работе с JIM Classic у 2-х пациентов в течение операции диагностировали попадание воздуха в желудок в результате смещения маски. В этих случаях JIM извлекали и вновь устанавливали без каких-либо осложнений.

При опросе пациентов отметили, что в 2а подгруппе предъявляли жалобы на боли в горле 36,6 % больных (11 пациентов), а при использовании JIM Classic только 10,9 % (7 больных) и при использовании JIM Pro Seal 12 % (3 больных). Неприятные ощущения в горле у пациентов 26 и 2в подгрупп были менее интенсивными и менее продолжительными, чем у пациентов 2а подгруппы.

Таким образом, уменьшение дозы анестетиков и миорелаксантов у больных 26 и 2в подгрупп в течение общей анестезии было связано с тем, что JIM являлась менее «инвазивным» воздуховодным устройством по сравнению с ЭТТ и давала возможность поддерживать анестезию на более поверхностном, но достаточном уровне, что делало ее более управляемой. Применение JIM способствовало более раннему восстановлению адекватного дыхания и сознания больного.

Субментальная интубация трахеи - способ обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии

Методика субментальной трахеапьной интубации заключалась в следующем:

после индукции в анестезию и введения миорелаксанта атракуриума бесилата,

выполнялась стандартная оротрахеальная интубация армированной трубкой

LMAFASTRACH™ ЕТТ с внутренним диаметром 7,5 мм, и больной подключался к

аппарату ИВЛ с Fi02 100 %. Коннектор трубки LMAFASTRACH™ ЕТТ отделим,

28

трубка армированная, поэтому сохраняет просвет, несмотря на анатомические изгибы дыхательных путей при операциях на голове и шее. Далее проводился разрез кожи длиной 1,5 см в субментальном парамедиальном регионе, отступя от нижнего края нижней челюсти на 2 см. Закрытые бранши артериального зажима вводились через субментальный разрез в полость рта тупым расслоением тканей непосредственно по внутренней поверхности нижней челюсти, что позволило исключить ранение подчелюстного протока и язычного нерва, которые находились медиально от места предполагаемого продвижения трубки. Артериальный зажим проводился через подкожную мышцу, слой глубокой цервикальной фасции, т.ту1о11уо1(1еиз и слизистую дна полости рта. Зажимом захватывался и проводился баллон манжеты (воздух, из которой был предварительно удален) через дно полости рта в субментальную область. Эндотрахеальная трубка отсоединялась от дыхательного контура. Коннектор трубки удалялся. Бранши артериального зажима вновь вводились через субментальный доступ, и проксимальный конец трубки проводился тем же путем в субментальную область. После позиционирования трубки в субментальном положении коннектор вновь присоединялся, манжета раздувалась, трубка присоединялась к дыхательному контуру аппарата ИВЛ и фиксировалась лигатурой к коже.

Недостатки методики Р. Н. АИншг (В. Н. Акегшг, 1986) заключаются в том, что фрагменты окружающих тканей способны попадать в просвет эндотрахеальной трубки. Кроме того, при извлечении трубки наружу из внутриротовой позиции возможны повреждения окружающих тканей. Для исключения этих проблем мы предложили технологию субментальной трахеальной интубации и применили ее у 10 пациентов. Во избежание потенциальных осложнений (ранение подъязычной слюной железы, ранение слюнных протоков подчелюстной слюной железы), для уменьшения травматизации тканей нами была разработана технология субментальной интубации, сущность которой заключается в том, что с помощью фольги из метала с памятью формы создается металлизированный канал для проведения интубационной трубки. Биомеханика фольги была рассчитана на создание канала, необходимого для проведения трубки определенного диаметра (рисунок 16).

Рисунок 16. Схема субментальной интубации

Примечание: А — муфта из метала с памятью формы. Б - проксимальный конец эндотрахеальной трубки.

На корректную установку эндотрахеальной трубки указывали двусторонняя аускультация, адекватная капнография (Е1 С02 32, ± 2,1 мм рт.ст.) и пульсоксиметрии (Бр02 % 99,0 ± 0,3 мм рт. ст.). Внутри рта трубка располагалась на слизистой дна полости рта между языком и челюстью. Не было отмечено трудностей в продвижении трубки через дно рта. Общая продолжительность субментальной трахеальной интубации составила 5-6 мин.

Таблица 7. Параметры вентиляции на этапах исследования в 3 группе (п = 30)

Этапы исследования Параметры вентиляции

Г ¡рру (мин) У,(мл) У,е(мл) Рреек(мБар)

1. После интубации трахеи 13,5 ± 1,2 420,0 ± 30,0 397,1 ±35,0 13,8 ± 1,5

2. Поддержание анестезии 13,5 ±1,2 420,0 ± 30,0 395,5 ± 43,0 14,3 ±2,5

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя в сравнении с 1 этапом (Р < 0,05).

С целью исследования герметичности дыхательного контура и оценки адекватности вентиляции нами оценивались следующие показатели: установленный дыхательный объем вдоха (У(), дыхательный объем выдоха (Уц), пиковое давление в дыхательных путях (Рреск).

После установки эндотрахеальной трубки в субментальном направлении проводили ИВЛ с заданными параметрами вентиляции; показатель Г в течение анестезии соответствовал заданным параметрам и составил 13,5 ± 1,2 в мин. Динамика показателей дыхательных объемов была следующей. Установленный дыхательный объем (VI) составлял 420,0 ± 30,0 мл, выдыхаемый объем (У1е) составил 397,1 ± 35,0 мл после интубации трахеи и 395,5 ± 43,0 мл в период поддержания анестезии, при этом показатели значимо не отличались на этапах исследования. Процент объема утечки газонаркотической смеси находился в пределах нормы и составил 6,2 %. Пиковое давление на этапах исследования значимо не изменялось. Показатели БрОг при субментальной интубации оставались в пределах нормы (98,0 ± 0,3 %). Исследования показали (таблица 7), что на исходном этапе показатели вентиляции и газообмена были в пределах нормы. После предварительной оксигенации в течение 3-4 минут 100 % кислородом отсоединение больного от аппарата ИВЛ для проведения проксимального конца эндотрахеальной трубки в субментальном направлении не приводило к снижению оксигенации крови (рисунок 17). В безвентиляционный период, который составил 15-20 секунд, Показатели РаОг составили 98,3 ± 0,2 мм рт.ст., что было значимо выше исходных показателей.

150 100 50 О

1 2 3

Этапы исследования —Брог % -»-Ра02 тш Нд

Рисунок 17. БрОг и РаОг в 3 группе на этапах исследования

31

Показатели РаС02 35,4 ± 0,3 мм рт. значимо не отличались от исходных. Не было отмечено снижения оксигенации крови в течение операции, показатель 8р02 оставался в пределах 99,6 ± 0.2 %, показатель С02 32,5 ±1,8 мм рт. ст. Это указывало на адекватность вентиляции и газообмена во время общей анестезии и операции.

Гемодинамические параметры оставались стабильными на всех этапах исследования, их колебания не выходили за пределы физиологических значений.

Таблица 8. Изменения показателей системной гемодинамики, вентиляции и газообмена в 3 группе (п = 30) (М ± ш)

Показатели Этапы исследования

исходный Перевод трубки Через 10 мин. На этапе

в суменбтальное начала ИВЛ. операции

направление

А Д сист. 125 ±3,0 115,0 ±3,5* 118,0 ±3,4* 120,5 ± 2,5

АД диаст. 80 ± 2,0 77,0 ±2,0 75,2 ± 2,0 79,0 ± 3,0

АД сред. 95 ± 2,0 89,7 ±3,0 89,5 ± 3,0 92,7 ±3,2

ЧСС мин' 82,1 ±3,5 76,5 ± 2,8 79,0 ± 2,0 78,4 ± 3,5

Ра02 мм рт. ст. 90,4 ± 3,0 98,3 ± 0,2* 118,6 ±2,3 * 117,8 ±2,2

Ру02 мм рт. ст. 34,6 ± 0,2 40,7 ±0,3* 55,2 ± 0,2 * 55,9 ±0.1

РаС02 мм рт. ст. 39,2 ±0,2 35,4 ± 0,3 35,5 ± 0,2 34,6 ± 0,2 *

РуС02мм рт. ст. 40,8 ± 0,3 36,7 ±,0,2 36,3 ±0,2 36,5 ±0,1

Бр02 % 98,0 ±0,4 99,0 ±0,3* 99,5 ± 0,3 * 99,6 ± 0.2 *

Е1С02 мм рт ст. 32,2 ±2,1 32,5 ± 1,8

Примечание: * - статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями 1 этапа (р < 0,05).

В большинстве случаев в конце операции эндотрахеальную трубку возвращают в полость рта из субментальной области, а затем экстубируют пациента (М. I. Коис^аИ ег а1., 2003, Ъ. Куагас1у е! а1., 2006). В нашем исследовании у 17 пациентов эндотрахеальная трубка была возвращена в полость рта в конце операции. Эти пациенты были экстубированы в операционной по показаниям. В связи с необходимостью межчелюстной фиксации два пациента экстубированы из субментального направления в операционной. Трахеальная трубка удалялась через

субментальный разрез. После удаления трубки на кожу в области разреза накладывали шов. 11 пациентов имели отсроченную экстубацию (8 - 24 часа) в палате интенсивной терапии, что было обусловлено характером операции и отеком лица. Максилло-мандибулярная фиксация у этих пациентов сохранялась в послеоперационном периоде, и пациенты были экстубированы из субментального направления. Наш опыт показал, что аккуратное тупое рассечение тканей, близкое к медиальному краю нижней челюсти и хорошее знание анатомии может помочь избежать повреждения структур дна полости рта. В наших клинических наблюдениях не было осложнений со стороны самой техники выполнения этой методики интубации трахеи, а также не возникали проблемы с проходимостью дыхательных путей в течение общей анестезии и операции. В послеоперационном периоде мы не наблюдали ни у одного больного осложнений инфекционного характера в субментальном регионе в области рубца. Периоперационная антибиотикопрофилактика и хорошая гигиена полости рта предотвращали инфекционные осложнения. Субментальный рубец оставался минимальным. Операции были выполнены без технических трудностей. Хирургические внутриротовые манипуляции не имели каких-либо ограничений. Интрадентальная окклюзия была легко контролируема. Субментальная интубация позволяла не мешать хирургическому доступу к полости рта и середине лица.

Показаниями для субментальной интубации служили максиллофациальные повреждения, ассоциируемые с переломами назальной кости и средней зоны лица, необходимость использования межчелюстной оклюзии во время операционного периода у пациентов, которым назатрахеальная интубация была не выполнима, посттравматические и врожденные деформации средней зоны лица, обширные опухоли верхних челюстей

Дополнительное образование туннеля из метала с памятью формы обеспечивало атравматичное проведение эндотрахеальной трубки и предотвращало попадание в нее крови и тканевых частиц.

По результатам исследования разработан алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей у больных при операциях в челюстно-лицевой области (рисунок 18)

Рисунок 18. Алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях

выводы

1. У больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области традиционный способ интубации трахеи под контролем ларингоскопа, по сравнению с фиброоптической интубацией, не обеспечивает адекватных показателей гемодинамики, вентиляции и оксигенации, что повышает риск возникновения интраоперационных осложнений.

2. Фиброоптическая интубация трахеи при челюстно-лицевых операциях в условиях сохраненного сознания и спонтанного дыхания имеет отрицательную субъективную оценку переносимости (60 %) и побочные эффекты в виде повторного кашля, стридора, повышения артериального давления и тахикардии. Фиброоптическая интубация трахеи под общей анестезией с ВЧ ИВЛ создает комфортные условия для врача эндоскописта, не оказывая каких-либо неблагоприятных воздействий на показатели гемодинамики и газообмена.

3. Использование ларингеальных масок у больных с челюстно-лицевой патологией при операциях не требующих межчелюстной фиксации, является полноценной альтернативой эндотрахеальной интубации, о чем свидетельствуют данные мониторинга вентиляции и газового состава крови. ЛМ Classic и ЛМ Pro Seal в равной степени обеспечивают адекватную защиту организма от хирургической и анестезиологической агрессии, на что указывают стабильность показателей системной гемодинамики и маркеров операционного стресс-ответа.

4. Использование ларингеальных масок в период общей анестезии позволяет уменьшить расход анестетиков и мышечных релаксантов: атракуриума бесилата на 24,8 %, фентанила на 23,3 %, что сокращает сроки посленаркозной реабилитации.

5. Субментальная оротрахеальная интубация - безопасный способ для обеспечения проходимости дыхательных путей. Субментальная оротрахеальная интубация обеспечивает неограниченный хирургический доступ к полости рта и средней зоне лица и не способствует ограничению интраоперационной максилло-мандибулярной окклюзии.

6. Субментальная оротрахеальная интубация является методом выбора обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с максиллофациальной

травмой, опухолями верхней челюсти, при врожденных и приобретенных деформациях средней зоны лица.

7. Предложенный алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях позволяет снизить анестезиологическую агрессию и риск осложнений со стороны гемодинамики и газообмена и тем самым повысить безопасность и качество анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фиброоптическую интубацию под общей анестезией и ВЧ ИВЛ рекомендуется применять у больных с патологией челюстно-лицевой области с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Она показана больным, которым не удается выполнить фиброоптическую интубацию в состоянии сохраненного сознания.

2. При оперативных вмешательствах на мягких тканях лица и шеи, костных структурах (верхнечелюстные синуситы, переломы скуловой кости), не требующих межчелюстной окклюзии в период операции, у взрослых пациентов для обеспечения проходимости дыхательных путей рекомендуется использование ларингеальной маски: ЛМ Classic, и ЛМ Pro Seal.

3. При внутриротовых операциях: синусотомии и остеосинтезе скуловой кости -следует использовать ЛМ Pro Seal, так как она имеет двуполостную манжету, которая обеспечивает хорошую защиту дыхательных путей от попадания крови при операциях.

4. Субментальную оротрахеальную интубацию следует применять как альтернативу трахеостомии при лицевой травме и заболеваниях средней зоны лица, а также при ортогнатических операциях.

5. Продленная субментальная трахеальная интубация показана больным, которым необходима межчелюстная фиксация в послеоперационном периоде на фоне выраженного отека окружающих тканей.

6. Для проведения субментальной интубации трахеи использовать разработанную нами технологию создания металлизированного канала из фольги из

сплава с эффектом с памятью формы, обеспечивающей снижение травмы мягких тканей подчелюстной области и продвижение эндотрахеальной трубки.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Транстрахеальная струйная вентиляция легких, как мера профилактики гипоксии при реконструктивных челюстно-лицевых операциях / H.JI. Елизарьева, П.Г. Сысолятин, А.К. Ровина, С.Ф Грицук // Стоматология. - 1995. - № 2. - С. 30-33.

2. Прокопова И. П. Сравнительная оценка вариантов внутривенной анестезии в эндоскопической хирургии / И. П. Прокопова, Н. JI. Елизарьева, А. К. Ровина // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине : материалы обл. науч. - практ. конф. - Новосибирск, 1997. - С. 125 - 127.

3. Елизарьева Н. Л. Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина // Материалы обл. науч.-практ. конф. Новосибирск, 1997. - С. 27.

4. Елизарьева Н. Л. Транстрахеальная струйная вентиляция легких - способ профилактики гипоксии при «трудных интубациях» / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии : материалы регион, науч.- практ. конф. - Новосибирск, 1999. - С. 77.

5. Анестезия в свете современных технологий хирургии / А. К Ровина, Н. Л. Елизарьева, М.Е Иванцов, Л. А Соловьева // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине : материалы обл. науч. - практ. конф. -Новосибирск, 2001.-С. 1841 -86.

6. Елизарьева Н. Л. Применение дипривана для интубации трахеи «вслепую» у больных с деформациями челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине : материалы обл. науч. - практ. конф.-Новосибирск, 2001.- С. 190.

7. Елизарьева Н. Л. Тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола при оперативных вмешательствах на височно-нижне-челюстном суставе / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине : материалы обл. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2001. - С. 31-318.

8. Елизарьева Н. JI. Способ «слепой» интубации трахеи у больных с деформацией челюстно-лицевой области / Н. JI. Елизарьева, А. Н. Колосов // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов, 8-й : тез. докл. - Омск, 2002. -С. 160-161.

9. Елизарьева Н. JI. Выбор метода общей анестезии у больных с заболеваниями височно-нижне-челюстного сустава / Н. J1. Елизарьева, А. Н. Колосов, А. К. Ровина // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов, 8-й : тез. докл. - Омск, 2002. -С. 172.

10. Колосов А. Н. Использование ларингеальной маски для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии при челюстно-лицевых операциях / А. Н. Колосов, Н. JI. Елизарьева, С. JI. Палкин // Вестник интенсивной терапии. - 2004. -.№ 5. - С. 43 - 45.

11. Анестезиологическое обеспечение с использованием ларингеальной маски при операциях челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, П. Г. Сысолятин, С. Л. Палкин // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы регион, науч. - практ. конференции, посвящ. 70 - летию НГМА. - Новосибирск, 2005. -С. 108.

12. Оценка адекватности общей анестезии с использованием ларингеальной маски при челюстно-лицевых операциях / А. Н. Колосов, Н. Л. Елизарьева, П.Г Сысолятин, А. К. Ровина // Челюстно-лицевая хирургия. - 2005. - № 1 -2. - С. 68 - 72.

13. Колосов А. Н. ТВ А на основе пропофола с использованием ларингеальной маски, как метод выбора анестезиологического обеспечения кратковременных челюстно-лицевых операций / А. Н. Колосов, Н. Л. Елизарьева, А. В.Терещенко // Современные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии : материалы межрег. науч. -практ. конференции. - Новосибирск, 2005. - С. 27 - 30.

14. Эффективность использования ларингеальной маски при непродолжительных операциях в челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, П. Г. Сысолятин, А. К. Ровина // Стоматология. - 2005. Т. - 8, № 4. - С. 20 -23.

15 Субментальная оротрахеальная интубация в лечении челюсти о-лицевой травмы / Н. JI. Елизарьева, П. Г. Сысолятин, И. А. Панин, О. Б. Левин // Консилиум. -

2006. - № - 2 (49). - С. 97 - 99.

16. Варианты интубации трахеи у больных с патологией челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 110-114.

17 Елизарьева Н. Л. Фиброоптическая интубация трахеи у больных с патологией челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. К Ровина, О. Б Левин // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов, 10-й: тез. докл. - СПб, 2006. -С. 152- 153.

18. Елизарьева Н. Л. Применение ларингеальной маски Pro Seal в челюстно-лицевой хирургии / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, С. Л. Палкин // Консилиум. -

2007.-№2(57)-С. 32-33.

19. Субментальная трахеальная интубация - способ обеспечения проходимости дыхательных путей в течение челюстно-лицевых операций / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 5. -С. 36-39.

20. Елизарьева Н.Л Субментальная интубация трахеи - метод обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии / Н. Л. Елизарьева, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Стоматология 2007 : материалы 9-го ежегодного научного форума. - Москва, 2007. - С. 410 - 412.

21. Субментальная оротрахеальная интубация в челюстно-лицевой хирургии: обзор / Н. Л. Елизарьева, П. Г. Сысолятин, А. К. Ровина, А. Н. Колосов // Челюстно-лицевая хирургия. - 2007. - № 1-2. - С. 11-18.

22. Елизарьева Н. Л. Интубация трахеи с использованием субментального подхода / Н. Л. Елизарьева, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов : тез. докл. - М., 2007. - С. 104-105.

23. Оценка методов интубации трахеи у больных с патологией челюстно-лицевой области // П. Г. Сысолятин, Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, С. Л. Палкин // Стоматология. - 2008. - № 1. - С. 41 - 44.

24. Елизарьева Н. JI. Опыт применения субментальной трахеальной интубации / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, И. А. Панин // Консилиум. - 2008. - № 2 (65). - С. 25 -28.

25. Субментальная интубация трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии / Н. Л. Елизарьева, П. Г. Сысолятин, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Российский стоматологический журнал. -2008.-№ 1.-С. 45-48.

26. Использование ларингеальных масок Classic и Pro Seal для обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях // Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Вестник интенсивной терапии. - 2008.-№ 5. - С. 36-39.

27. Сысолятин П. Г. Опыт использования субментальной интубации трахеи в челюстно-лицевой хирургии / П. Г. Сысолятин, Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов // Материалы 13-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2008. - С. 217 - 218.

28. Субментальная трахеальная интубация - альтернатива трахеостомии при челюстно-лицевых операциях / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 3. - С. 22 - 25.

29. Субментальная трахеальная интубация - способ обеспечения проходимости дыхательных путей при опухолях верхней челюсти / Н. Л. Елизарьева, П. Г. Сысолятин, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Материалы 11-го Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов. - СПб, 2008. - С. 366.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД сист. - артериальное давление систолическое

АД диаст. - артериальное давление диастолическое

АД сред. - артериальное давление среднее

ВЧ ИВЛ- высокочастотная искусственная вентиляция легких

ГСК - газовый состав крови

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КДДЛЖ - конечное диастолическое давление левого желудочка

КОС - кислотно-основное состояние

ЛМ - ларингеальная маска

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

СИ - сердечный индекс

УД - ударный объем

УИ - ударный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭТТ - эндотрахеальная трубка

ASA - American Society of Anesthesiologists

BE - истинный избыток оснований

E t CO 2 - концентрация углекислоты в конце выдоха

F | О 2 - концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

f - частота дыхательных движений

Р v О 2 — . парциальное давление кислорода в венозной крови

Р v СО 2 - парциальное давление двуокиси углерода в венозной крови

Р а О 2- парциальное давление кислорода в артериальной крови

Р а СО г- парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови

Р р е с к - пиковое давление в дыхательных путях

S р О 2 - сатурация крови

V t- дыхательный объем вдоха Vte- дыхательный объем выдоха

V - объем утечки газонаркотической смеси

41

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел. 346-08-57 формат 60x84/16, объем 2.75 п.л., тираж 100 экз., заказ № 209 подписано в печать 14.02.09г.

Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства в челюстно-лидевой области имеют ряд особенностей: высокая рефлексогенность зоны операции, повышенная кровоточивость операционной раны, наличие постоянной угрозы аспирации крови и ограниченный обзор операционного поля при внутриротовых операциях. Совершенствование способов общей анестезии связано с развитием костно-реконстрктивного и онкологического направлений челюстно-лицевой хирургии. Существующие трудности определены зоной проведения общей анестезии. Во время оперативного вмешательства хирургам и анестезиологам приходится контактировать в одной и той же анатомо-топографической области [10, 11, 318].Этим обусловлено требование к анестезиологическому обеспечению: хорошая антистрессовая защита от операционной травмы, надежная защита дыхательных путей от аспирации инородных тел, поддержание адекватной проходимости дыхательных путей, достаточный обзор операционного поля для хирурга, быстрое восстановление психомоторных функций в послеоперационном периоде, отсутствие осложнений.

В челюстно-лицевой хирургии наибольшее распространение получил эндотрахиальный способ общей анестезии. Он позволяет надежно обеспечить проходимость дыхательных путей, осуществлять адекватную вентиляцию и газообмен, исключает попадание инородных тел и патологических секретов в дыхательные пути, что очень важно при работе хирургов в области лица и полости рта. Разнообразие патологических процессов, характера и объема оперативных вмешательств диктует необходимость совершенствования способов интубации трахеи. Выбор оптимального метода интубации трахеи в случае прогнозируемой «трудной» интубации у больных с челюстно-лицевой патологией зависит от ряда факторов, и он должен быть адекватным ситуации. Сочетание костных и мягкотканых изменений в полости ротоглотки приводит к ограничению открывания рта или полному его закрытию, а нарушение проходимости носовых ходов препятствует прохождению интубационной трубки [193, 233, 261]. Проведение общей анестезии также осложняется необходимостью контроля прикуса и положением фрагментов единой анатомо-топографической зоны в ходе оперативного вмешательства, когда полость носа и средняя зона лица являются объектом реконструкции. Случаи, вызванные анатомическими и патологическими причинами, могут быть весьма вариабельными: врожденные и приобретенные аномалии развития лицевого черепа, травматические повреждения челюстно-лицевой области, опухоли полости рта и глотки - требуют различных подходов. Назотрахеальная интубация обеспечивает безопасный и превосходный доступ для хирурга к челюстям и шее, она также позволяет применить интрамаксиллярную фиксацию. Тем не мение, не всегда она выполнима, и наилучшие условия для работы хирурга обеспечиваются предварительным наложением трахеостомы. Однако трахеостома часто приводит к осложнениям, влияя на исход лечения, а также в отдаленные сроки приводит к стенозу трахеи [242, 276, 353]. Субментальная интубация является альтернативой трахеостомии [72, 77, 319]. Транстрахеальная вентиляция редко используется в максиллофациальной хирургии, однако транстрахеальная ВЧ ИВ Л, по мнению авторов, обеспечивает безопасное течение интубации с помощью фиброскопии под общей анестезией, дает возможность применения мышечных релаксантов и поддерживает адекватную вентиляцию [148, 298]. В последнее десятилетие в нашей стране все более широкое применение в анестезиологической практике находит ларингеальная маска. В сообщениях зарубежных и отечественных авторов отмечается надежная защита дыхательных путей и адекватность вентиляции в условиях использования ЛМ как воздуховодного устройства [115, 235, 280]. Отношение к использованию ЛМ, а также ее модификаций, в частности ЛМ ProSeal у больных с челюстно-лицевой патологией не однозначно. Дальнейшие разработки могут способствовать расширению показаний к применению модификаций ЛМ у больных с патологией челюстно-лицевой области. Мы не нашли в литературе сравнительной оценки различных способов обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с патологией лицевого черепа. До настоящего времени позиция зарубежных исследователей относительно субментальной интубации не однозначна, в отечественной литературе нет обсуждения этой проблемы. Четко не определены показания к данному методу интубации у больных с. патологическими процессами челюстно-лицевой области. В этой связи разработка алгоритма действий анестезиолога, направленных на обеспечение вентиляции и газообмена пациента во время хирургического вмешательства в области лицевого черепа, должна снизить риск осложнений, выраженность хирургической и анестезиологической агрессии, повысить качество антистрессовой защиты больного как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Правильно выбранный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, улучшая обзор операционного поля, является важным фактором совершенствования и развития анестезиологии и реаниматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Цель работы: повысить безопасность и качество общей анестезии при челюстно-лицевых операциях на основании разработки, научного обоснования и внедрения различных технологий обеспечения проходимости дыхательных путей.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели вентиляции и газообмена, показатели системной и центральной гемодинамики при традиционном способе интубации трахеи и при бронхоскопической интубации у больных с челюстно-лицевой патологией.

2. Определить преимущества и недостатки фиброоптической интубации трахеи при сохраненном сознании больного и в условиях общей анестезии и высокочастотной искусственной вентиляции легких.

3. Изучить состояние вентиляции и газообмена в период общей анестезии с использованием ларингеальных масок Classic и Pro Seal и оценить ее адекватность на основе показателей системной гемодинамики и маркеров операционного стресса.

4. Обосновать оптимальный хирургический доступ для субментальной интубации трахеи и разработать технологию субментальной интубации с использованием сплава с эффектом памяти формы.

5. Изучить эффективность субментальной оротрахеальной интубации как способа обеспечения проходимости дыхательных путей и определить показания к ее применению.

6. Разработать алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей с учетом характера хирургической патологии.

Научная новизна. Впервые дана сравнительная оценка вариантов интубации трахеи у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области при челюстно-лицевых операциях. На основе изучения показателей вентиляции, газообмена и гемодинамики в течение струйной ВЧ ИВЛ определена возможность проведения фиброоптической интубации трахеи в комфортных для пациента условиях. В результате исследования дана сравнительная оценка фиброоптической интубации трахеи у пациента с сохраненным сознанием и в условиях общей анестезии и ВЧ ИВЛ.

Проведена оценка эффективности субментальной оротрахеальной интубации. Определены показания к ее применению у больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области.

Доказана целесообразность использования модификаций ларингеальной маски (ЛМ Classic и ЛМ Pro Seal) в программе общей анестезии у больных с заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области, что позволило решить проблему обеспечения проходимости дыхательных путей малоинвазивным методом на этапах общей анестезии и операции. На основе изучения газового состава крови, КОС, капнографии, пульсоксиметрии и показателей гемодинамики дана оценка адекватности общей анестезии с использованием ларингеальной маски Classic и Pro Seal при челюстно-лицевых операциях.

Практическая значимость. Сравнительная оценка вариантов интубации трахеи позволила расширить показания к бронхоскопической интубации при проведении общей анестезии при челюстно-лицевых операциях и обеспечить индивидуальный подход к больному, определяя необходимый уровень седации и местной анестезии при данной процедуре, а также избирательно подходить к использованию чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ в течение бронхоскопической интубации у больных при прогнозировании трудной интубации в челюстно-лицевой хирургии.

Разработана и внедрена методика субментальной оротрахеальной интубации при лицевой травме, опухолях верхней челюсти и ортогнатических операциях для обеспечения проходимости дыхательных путей и ограничения трахеостомии и связанных с ней осложнений. Метод субментальной интубации позволяет обеспечить неограниченный хирургический доступ к полости рта и средней области лица.

Разработанная методика общей анестезии с применением ларингеальной маски как малоинвазивного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей способствует снижению потенциальных осложнений эндотрахеальной интубации в период анестезиологического обеспечения челюстно-лицевых операций и в раннем послеоперационном периоде.

Сравнительная оценка использования ларингеальных масок Classic и Pro Seal и эндотрахеальной интубации при операциях в челюсто-лицевой области позволила выбрать оптимальный метод обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с различными патологическими процессами лицевого черепа.

Разработан алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При прогнозировании трудной интубации у больных с челюстно-лицевой патологией применение метода фиброоптической интубации трахеи в различных вариантах: в условиях бодрствования пациента и в условиях общей анестезии на фоне струйной ВЧ ИВЛ является безопасным для больного и не ограничивает во времени.

2. Использование ларингеальной маски Classic и Pro Seal в течение общей анестезии при челюстно-лицевых операциях обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей, адекватную легочную вентиляцию и гемодинамику, а также способствует гладкому и быстрому выходу из анестезии.

3. Использование субментального направления оротрахеальной интубации в программе анестезиологического обеспечения больных с лицевой травмой, опухолями верхних челюстей, при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, позволяет избежать трахеостомии и создает оптимальные условия для работы хирурга.

Внедрение результатов. Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику отделений челюстно-лицевой хирургии и анестезиологии-реанимации Государственной областной клинической больницы (г. Новосибирск), в учебный процесс кафедры оперативной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2004); Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 2004);

3-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006); 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007); 5-й Всероссийской научно-практической ■ конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008); 13-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и 9-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 7 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов докторской диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из» введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 362 источника, из них 55 отечественных и 307 иностранных. Диссертация изложена на 224 страницах компьютерного текста, содержит 55 таблиц и иллюстрирована 46 рисунками.

Личный вклад автора. Вклад автора заключался в проведении литературного поиска, в разработке и внедрении в практику способов обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии при оперативных вмешательствах на лицевом черепе. Автор лично участвовал в проведении анестезиологических пособий, в сборе, обработке и анализе материала, в написании статей, в оформлении диссертации. Весь материал, 1 представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. У больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области традиционный способ интубации трахеи под контролем ларингоскопа, по сравнению с фиброоптической интубацией, не обеспечивает адекватных показателей гемодинамики, вентиляции и оксигенации, что повышает риск возникновения интраоперационных осложнений.

2. Фиброоптическая интубация трахеи при челюстно-лицевых операциях в условиях сохраненного сознания и спонтанного дыхания имеет отрицательную субъективную оценку переносимости (60 %) и побочные эффекты в виде повторного кашля, стридора, повышения артериального давления и тахикардии. Фиброоптическая интубация трахеи под общей анестезией с ВЧ ИВЛ создает комфортные условия для врача эндоскописта, не оказывая каких-либо неблагоприятных воздействий на показатели гемодинамики и газообмена.

3. Использование ларингеальных масок у больных с челюстно-лицевой патологией при операциях не требующих межчелюстной фиксации, является полноценной альтернативой эндотрахеальной интубации, о чем свидетельствуют данные мониторинга вентиляции и газового состава крови. ЛМ Classic и ЛМ Pro Seal в равной степени обеспечивают адекватную защиту организма от хирургической и анестезиологической агрессии, на что указывают стабильность показателей системной гемодинамики и маркеров операционного стресс-ответа.

4. Использование ларингеальных масок в период общей анестезии позволяет уменьшить расход анестетиков и мышечных релаксантов: атракуриума бесилата на 24,8 %, фентанила на 23,3 %, что сокращает сроки посленаркозной реабилитации.

5. Оптимальным хирургическим доступом для субментальной интубации трахеи является парамедиальный. Разработанная технология субментальной интубации с использованием фольги из сплава с эффектом памяти формы снижает травматичность операции и риск повреждения анатомических структур дна полости рта.

6. Субментальная оротрахеальная интубация - безопасный способ для обеспечения проходимости дыхательных путей. Она создает неограниченный хирургический доступ к полости рта и средней зоне лица, не исключает проведение межчелюстной фиксации и является методом выбора у больных с максиллофациальной травмой, опухолями верхней челюсти, при врожденных и приобретенных деформациях средней зоны лица.

7. Разработанный алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей с учетом хирургической патологии позволяет снизить анестезиологическую агрессию и риск осложнений со стороны гемодинамики и газообмена и тем самым повысить безопасность и качество анестезии при различных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фиброоптическую интубацию под общей анестезией и ВЧ ИВЛ рекомендуется применять у больных с патологией челюстно-лицевой области с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Она показана больным, которым не удается выполнить фиброоптическую интубацию в состоянии сохраненного сознания.

2. При оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, шеи, костных структурах (верхнечелюстные синуситы, переломы скуловой кости), не требующих межчелюстной окклюзии, у взрослых пациентов для обеспечения проходимости дыхательных путей рекомендуется использование ларингеальной маски, как ЛМ Classic, так и ЛМ Pro Seal

3. При внутриротовых операциях: синусотомии и остеосинтезе скуловой кости следует использовать ЛМ Pro Seal так, как она имеет двуполостную манжету, которая обеспечивает хорошую защиту дыхательных путей от попадания крови при операциях.

4. Субментальную оротрахеальную интубацию следует применять как альтернативу трахеостомии при лицевой травме и заболеваниях средней зоны лица, а также при ортогнатических операциях.

5. Продленная субментальная трахеальная интубация показана больным, которым необходима межчелюстная фиксация в послеоперационном периоде на фоне выраженного отека окружающих тканей.

6. Для проведения субментальной интубации трахеи использовать разработанную нами технологию создания металлизированного канала из фольги из сплава с эффектом с памятью формы, обеспечивающей снижение травмы мягких тканей подчелюстной области и продвижение эндотрахеальной трубки.