Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:СПОСОБ ПАНКРЕАТОГАСТРОСТОМИИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У04609168

На правах рукописи

МАРДАНОВ РУСТАМ РУСЛАНОВИЧ

СПОСОБ ПАНКРЕАТОГАСТРОСТОМИИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 —хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань — 2010

- 9 СЕН

004609160

Работа выполнена в

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Одпшелашвилп Гпвн Доментмевпч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зюбпна Елена Николаевна;

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Росздрава»

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

доктор медицинских наук, профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович

Защита состоится

на

Автореферат разослан « 2010г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005, кандидат медицинских наук,

доцент

Заютякова Л.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы: Последние двадцать лет свидетельствуют об очевидном развитии хирургического мышления/подхода к заболеваниям поджелудочной железы. Новые операции, новые доступы и техника и, может быть, даже новые концепции хирургического лечения основываются на лучшем понимании этиопатогенеза заболеваний поджелудочной железы (например, панкреонекроза), внедрении новых технологий (лапароскопия, минимально травматичные доступы, ин-тервеционная радиология/эндоскопия) и обширных достижениях как в диагностике (KT, эндоскопическое УЗИ, МРТ), так и в медицине неотложных состояний. Более того, были описаны даже новые заболевания (интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль); и хотя она, вероятно существовала всегда, мы никогда ее не распознавали! С внедрением этих достижений опыт выполнения некоторых операций (например панкреатодуоденальной резекции) существенно повысился, в то время как частота послеоперационных осложнений и летальность снизились, демонстрируя нашим коллегам - терапевтам и гастроэнтерологам, что хирургические методы лечения поджелудочной железы (в опытных руках) сопровождаются летальностью <5%, в отличие от 60-х и 70-х годов прошлого века, когда уровень летальности составлял 2025%.

Однако основные методики, доступны, а также оперативная техника существенно не изменились и требуют все той же тщательной, систематической экспозиции и хирургических навыков. (Michael G.Sarr. ,2009г.)

В настоящее время больным с заболеваниям поджелудочной железы проводят резецирующие и дренирующие операции [Данилов М.В., 2003; Кубышкин В.А. 2003]. Резецирующая операция направлена на ликвидацию осложнений и декомпрессию главного панкреатического протока путем удаления патологически измененной головки поджелудочной железы [Frey C.F. 1989; Beger H.G., 1999]. Дренирующие операции восстанавливают отток панкреатического сока за счет формирования ПЭА [Данилов М.В., 1995; Puestow С.В., 1965; Pazting-ton P.E. 1960]. Большое количество работ показало, что при выраженных изменениях протоковой системы поджелудочной железы дренирующие операции позволяют добиться значительного клинического эффекта, в том числе уменьшения интенсивности болей, а потому яв-

ляется наиболее распространенным, патогенетическим обоснованным, органосохраняющим способом хирургического лечения осложненного хронического панкреатита.

При существующих методиках дренирующих операций декомпрессии главного панкреатического протока достигается формированием продольного панкреатоэнтероанастомоза вне зависимости от уровня и причин стеноза главного панкреатического протока. Особенности формирования продольного панкреатоэнтероанастомоза приводят к его рубцеванию, прогрессированию панкреатопатии, рецидиву болевого синдрома, при этом не ликвидируется портальный блок [1г(1к1а 111., 1999; \Vitzigmann Н., 2001].

Резецирующие и дренирующие операции травматичны [Данилов М.В., 2003], отличаются значительной технической сложностью [Кубышкин В.А., 2003; Нестеренко Ю.А., 2000]. Количество ранних послеоперационных осложнений достигает 30-40%, летальность 3-10% [Грубник В.В., 2003]. В структуре осложнений наиболее тяжелым является несостоятельность ПЭА [ВисЫег 2000; Кубышкин В.А., 2003]. Таким образом, разработка методики резецирующей и дренирующей операции при заболеваниях поджелудочной железы не потеряла актуальности. В поисках нового способа операции при заболеваниях поджелудочной железы мы разработали способ панкреатогастростомии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать и обосновать в условиях эксперимента новый способ панкреатогастростомии с использованием серозно-мышечно-подслизисто-го футляра, для создания благоприятных условий заживления желудочно-панкреатического анастомоза и Снижения числа послеоперационных осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать способ панкреатогастростомии с использованием антрального отдела желудка.

2. Обосновать возможность применения антрального отдела желудка при резекции поджелудочной железы для создания пан-креатогастроанастомоза.

3. Изучить функции антрального отдела желудка и оставшейся части поджелудочной железы.

4. Выявить особенности приживления антрального отдела желудка к раневой поверхности поджелудочной железы в раз-

личные сроки после операции (характер репаративной регенерации, сроки образования сосудистых анастомозов в зоне соприкосновения стенки желудка и раневой поверхности поджелудочной железы).

5. Дать практические рекомендации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые при резекции головки поджелудочной железы для создания панкреатодигестивного анастомоза использовали антральный отдел желудка и серозно-мышечно-подслизистый футляр. Дано научно экспериментальное обоснование использования антрального отдела желудка и серозно-мышечно-подслизистого футляра для панкреатди-гестивного анастомоза.

Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию предложенного способа панкреатогастростомии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Разработанный способ панкреатогастростомии предотвращает развитие несостоятельности панкреатогастрального соустья за счет создания «футлярного» анастомоза, что на сегодняшний день считается более надежным анастомозом в абдоминальной хирургии.

Данная методика исключает попадание пищи в протоковую систему поджелудочной железы, что препятствует развитию острого панкреатита. Слабокислая среда позволяет инактивировать ферменты поджелудочной железы, что препятствует разрушающему действию их на анастомоз.

Серозно-мышечно-подслизистый «футляр» антрального отдела желудка реваскуляризирует зону анастомоза, что улучшает кровоснабжение и создает благоприятные условия для заживления соустья. Кровоснабжение антрального отдела желудка достаточно не только для собственного питания, но и для питания анастомозированного органа. Таким образом, все преимущества, описанные выше, позволяют сделать вывод о том, что предлагаемая операция может быть успешно применена в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые разработан способ панкреатогастростомии при резекции поджелудочной железы, который может быть использован при

резекционных и дренирующих операциях на поджелудочной железе. Описанный в данной работе способ панкреатогастростомии обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает развитие острого панкреатита, несостоятельности панкреатогастрального анастомоза, вторичных осложнений, занимающих одну из ведущих проблем хирургии поджелудочной железы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Материалы работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и слушателями на кафедрах госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:

1. На 83-й научно-практической конференции медиков Астраханской области (2007г.).

2. На Всероссийской конференции хирургов с Международным участием - Сочи (2007г.)

3. На 84-й научно-практической конференции медиков Астраханской области (2008г.)

4. На 1-ой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии- Москва (2008г.)

5. На заседании Астраханского областного научно-практического общества хирургов (2009г.)

6. На 1-ом Каспийском инновационном форуме - Астра-хань(2009г.), где занял первое место, награжден золотой медалью.

7. На ХП-ом Московском международном Салоне и Инновационных Технологий «Архимед»-2009г.

8. На межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней педиатрического факультета, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, медицинской реабилитации ФИО, (г. Астрахань, 2010г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, одна из них опубликована в рецензированном журнале рекомендованный ВАК РФ, заявка на изобретения № 2006104820/14 (005215) получен приоритет от 16.02.06г. Получен диплом ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ИН-ТЕЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕНОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ, апрель 2009г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация написана на 103 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 53 отечественных и 112 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 5 таблицами и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Все операции на животных нами производились в соответствии с национальным стандартом Российской Федерации «Надлежащая Клиническая Практика / Good Clinical Practice» (GCP), ГОСТ P 523792005, утвержденным Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 сентября 2005г. N 232-ст, введенным в действие с 1 апреля 2006г.

Эксперименты проведены на 21 беспородной собаке разного пола с массой от 8 до 14 кг, в возрасте от 1 до 5 лет, которым произведена операция панкреатогастростомия. Распределение животных по срокам наблюдения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение животных по срокам наблюдения.

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ Все го

1 сут. 3 сут. 7 сут. 14 сут. 1 мес. 3 мес. 1 год

Кол-во операций 3(1)* 3 4 3 3 2 3 21

№№ опытов Опыт 6,14,18 1ЫТ 2,19,20 Опыт 7,10,13,15 Опыт 4,8,21 Опыт 5,17,11 Опыт 9,3 Опыт 1,16,12

*Примечание: в скобках указаны погибшие животные.

Для адаптации к экспериментальным условиям в течение 7 дней до операции собаки находились в вольерах. В качестве премедикации применяли раствора димедрола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Через 20 минут внутривенно одновременно вводился золетил из расчета 10мг на 1кг массы животного и 2% рометар из расчета 1,5мл на 10кг массы животного.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ

Далее производилась срединная лапаротомия. После мобилизации антрального отдела желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии по границе уровня резекции, циркулярно надсекался серозный, мышечный и подслизистый слои желудка под углом 30°, от малой кривизны желудка к большой кривизне до слизистой. Серозно-мышечно-подслизистый слои желудка отслаивались ножницами в дистальном направлении на протяжении 1,5-2,0см в виде муфты (рис.1).

Рис.1. Отслойка серозно-мышечно-подслизистого слоя стенки желудка ввиде муфты (вверху схема)

Для предупреждения кровотечения из слизистой оболочки ан-трального отдела желудка на нее накладывались сквозные швы, как на переднюю, так и на заднюю стенки (рис.2).

Рис.2. Наложение сквозных, суживающих швов (вверху схема)

После чего антральный отдел отсекался от проксимальной части желудка. Затем производилось формирование серозно-мышечно-подслизистого футляра, путем сшивания серозно-мышечно-подслизистого слоев передней и задней стенки от малой кривизны к большой. При этом диаметр серозно-мышечно-подслизистого футляра подгонялся под диаметр дистальной части поджелудочной железы (рис.3-4).

Рис.3. Отсечение антрального отдела от проксимальной части желудка под углом 30° от малой кривизны к большой (вверху схема)

Рис.4. Формирование и подготовка серозно-мышечно-подслизистого футляра к анастомозированию с дистальной частью поджелудочной железы (вверху схема)

После мобилизации поджелудочной железы производилось отсечение тела и хвоста на уровне перешейка (рис.5).

ч.

Рис.5. Отсечение головки поджелудочной железы от тела и хвоста на уровне перешейка (вверху схема)

Культя поджелудочной железы инвагинировалась в просвет ан-трального отдела желудка и одним или двумя узловыми швами наложенных на футляр достигалось плотное окутывание дистальной части поджелудочной железы. После этого края серозно-мышечно-подслизистого футляра фиксировались к поджелудочной железе узловыми швами (рис.6).

Рис.7 Анастомоз между серозно-мышечно-подслизистым «футляром» и дистальной частью поджелудочной железы (вверху схема)

Анастомоз желудка с кишкой осуществлялся по методике проф. В.Г.Вальтера. Операция в законченном виде представлена на рис, 8.

Рис.8. Операция в законченном виде (вверху схема)

При наложении первого ряда швов использовался атравматич-ный шовный материал \'1кп1).

Во всех случаях операция заканчивалась введением в корень брыжейки тонкой кишки 0,25% раствора новокаина - 80,0мл. В брюшную полость вводился раствор антибиотиков. Брюшная полость зашивалась наглухо, без дополнительного дренирования. Животное переводилось в клетку после выхода из состояния наркоза и восстановления спонтанного дыхания.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В послеоперационном периоде в сроки от 1 дня до 12 месяцев регистрировались общее состояние животных, их поведение, отношение к пище, дефицит массы тела. Электрогастрографические исследования антрального отдела желудка и панкреатогастроанастомоза изучалась у 5 собак с помощью аппарата ЭГС-4м М.А.Собакина(1965). Для этого использовали изолированный тонкий электрод. Конец электрода укреплялся в серозно-мышечном-подслизистом слое панкреатогастроанастомоза. Дистальный конец электрода выводился из брюшной стенки в тоннель подкожной клетчатки и фиксировался швами. Для снятия потенциалов индифферентный электрод инъекционным путем вводился под кожу задней конечности животного. Полученные результаты оценивались по частотным и амплитудным показателям:

выбирался типичный фрагмент гастрограммы длиной 10-15 см; по пикам определялось количество амплитуд; измерялась каждая амплитуда этого отрезка и суммировалась длина всех амплитуд; определяли среднюю величину одной амплитуды с калибровочной величиной (заведомо известная величина напряжения) и определяли величину биоэлектрических потенциалов панкреатогастроанастомоза; ритм сокращений определяли по количеству верхушек положительных фаз в 1 минуту.

По окончании сроков наблюдения под наркозом производилась релапаротомия для прижизненного осмотра исследуемых органов. При этом обращалось внимание на наличие выпота, воспалительного и спаечного процессов, на форму, окраску, консистенцию поджелудочной железы. Описывалось макроскопическая картина органов: цвет, блеск, наличие фибринозного налета на зоне анастомоза, взаимоотношение органов между собой. Учитывалось приживление антрального отдела желудка к дистальной части поджелудочной железы. Для проведения макро- и микроскопических исследований животные выводились из опыта внутриплевральным введением 10-15 мл 10% раствора тиопен-тала натрия. Визуально оценивалось выраженность спаечного процесса в брюшной полости, внешний вид сформированного анастомоза. Выделялся органокомплекс (антральный отдел желудка, дистальная часть поджелудочной железы, сальник, двенадцатиперстная кишка).

Для посмертной ангиографии использовался УРОГРАФИН, Р-Р Д/ИНЪ 60% 20МЛ. Рентгеноконтрастный препарат. Повышает контрастность изображения за счет поглощения рентгено-вских лучей йодом, входящим в состав амидотризоата (диатризоата). Рентгеноконтрастный препарат вводился в правую желудочно-сальниковую артерию под давлением 60-80 мм рт.ст. с помощью системы, состоящий из аппарата Боброва, монометра и резиновой груши В.А. Сундуков (1973). После окончания наливки сосуды перевязывались, и препарат укладывался на заряженную кассету, после этого проводилась рентгенография. Для этого использовался аппарат «Арман-2» при напряжении 75 кВ, силе тока -18 мА, экспозиции - 1сек.

Исследование механической прочности сформированного анастомоза производилось методом пневмокомпрессии, аппаратом Рива-Рочи. Для чего в культю желудка вводилась резиновая трубка, вокруг которой на уровне пилорического отдела плотно завязывалась лигатура, а также канюлировался дистальная часть поджелудочной железы,

после этого канюлю соединяли с пневматическим нагнетателем и манометром. Подготовленный таким образом препарат антральный отдел желудка опускался на дно сосуда с водой, и в его просвет нагнетали воздух. По мере появления пузырьков воздуха из линии анастомоза на манометре фиксировали давление. Давление измерялось в мм. рт. ст.. Полученные результаты сравнивались с исходным физиологическим давлением в желудке.

Для контроля за степенью воспалительной реакции и глубиной нарушения инкреторной функции нами были выбраны лабораторные исследования, наиболее доступные и наиболее часто применяющиеся на практике исследования функции поджелудочной железы - это определение амилазы сыворотки крови и глюкозы крови [53]. Забор крови для анализов проводился утром натощак. Активность амилазы в сыворотке крови определялась по референтному методу «а-амилаза-03-витал COMPLETE CONVERSION», набор реагентов для определения активности а-амилазы в биологических жидкостях энзематиче-ским колометрическим методом «по конечной точке». Настоящий набор реагентов относится к серии «Витал-FL-E», скомпонованной в соответствии с международными требованиями. Метод является референтным. Принцип метода: под воздействием а-амилазы защищенный синтетический субстрат ЕР8[4,6-этилиден(07)-п-нитрофенил(С1)-а,Б-мальтогептаозид] гидролизуется с образованием бесцветных нитрофе-нилмальтоозидов, которые под действием а-глюкозидазы гидролизу-ются до глюкозы и окрашенного п-нитрофинола. Интенсивность окраски при А,=405 нм пропорциональна активности фермента.

Расчет активности (А)а-амилазы проводят по формуле:

При длине оптического пути 0,5 см: Сыворотка/плазма А=Ех1452 *[и/л].

При длине оптического пути 1,0 см: А=Е*725 '[U/л],

где: Е - экстинкция опытной пробы против холостой пробы или экстинкция опытной пробы против контроля образца. Инкреторную функцию изучали путем определения глюкозы крови глюкозоксидазным методом. Рекомендована к утверждению экспертной комиссией по лабораторным реагентам Комитета по новой медицинской технике Минздрава России (протокол №3 от 26 марта 2001г.). Набор предназначен для количественного определения содержания глюкозы в сыворотке, плазме и цельной крови человека глюкозокси-

дазным методом в клинико-диагностических и биохимических лабораториях.

Принцип метода: при окислении P-D-глюкозы кислородом воздуха при каталитическом действии глюкозооксидазы (ГО) образуется эквимо-лярное количество перекиси водорода. Под действием пероксидазы (ПО) перекись водорода окисляет 4-аминоантипирин (4ААП) в присутствии фенольных соединений в окрашенное соединение, интенсивность окраски которого пропорционально концентрации глюкозы в анализируемом образце и измеряется фотометрически при длине волны 500 (490-540)нм.

Уровень кислотности пилороантрального отдела желудка определялся с помощью универсальной индикаторной бумага рН 0-12. Соответствуют ТУ 9398-008-33020495-2006.

Кислотность и щелочность растворов выражают через концентрацию ионов Н+. Для удобства оценки в химию введено выражение рН. рН называется водородным показателем. Это понятие ввёл датский химик Сёренсен в 1909 году: буква «р» - начальная буква датского слова pctenz — математическая степень, буква «Н» - символ водорода.

В нейтральном растворе при 25°С рН = 7. В кислых растворах рН < 7, и тем меньше, чем кислее раствор; в щелочных растворах рН > 7, и тем больше, чем больше щёлочность раствора;

Так, например, рН 1, 7 (сильнокислая реакция), рН 6 (слабокислая), рН 7, 5 (слабощелочная), рН 7 (нейтральная).

Полоску индикаторной бумаги прикладывали к слизистой пилороантрального отдела желудка на 2-3 сек. Далее индикаторная бумага окрашивалась в определенный цвет, который в последующем сравнивался с эталонной шкалой для рН.

Процессы заживления ран поджелудочной железы изучались с помощью гистологических исследований. Препараты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Окраска срезов производилось гематоксилином и эозином и по Ван Гизону.

Для расчета необходимого числа наблюдений использована формула И.С.Случанко (1974). Статистическая обработка результатов наблюдения производилась на компьютере IBM - P-III, программами программами StatWin и Microsoft Word и Microsoft Excel. Достоверными считались результаты при Р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В данной работе нами был представлен новый способ панкреа-тогастростомии при резекции поджелудочной железы. Нами в эксперименте на 21 беспородной собаке разработан способ панкреатогастростомии при резекции поджелудочной железы (заявка на изобретения № 2006104820/14 (005215) получен приоритет от 16.02.06.). Получены следующие результаты экспериментов: в ранние послеоперационные периоды состояние всех животных оценивалось как удовлетворительное. В срок до 12 месяцев собаки активные п внешне не отличаются от своих здоровых сородичей. Во время проведения экспериментов 1 собака погибла (опыт №6) у 3 собак возникли осложнения в виде двусторонней пневмонии (опыт №17) и нагноения ран (опыт №№ 7,15). Как показало вскрытие (опыт №6), у погибшего животного в брюшной полости было большое скопление крови, пан-кретогастроанастомоз без видимой патологии, состоятелен; причиной смерти явилось внутрибрюшное кровотечение. Состояние другой собаки на 7 сутки после операции осложнилось двусторонней пневмонией (опыт №17), против которой был проведен курс противовоспалительной терапии, на 18 сутки состояние собаки стабильное, явления пневмонии купировались. Еще у двух животных (опыт №№ 7,15) наблюдалось нагноение ран, которые зажили вторичным натяжением. У остальных животных отмечалось стабильное течение послеоперационных процессов регенерации.

Зафиксированные результаты наблюдений характеризовались ничтожным числом осложнений лишь в течение 3-5 суток после операции. Во все последующие периоды особенных нарушений в общем состоянии собак зафиксировано не было, что позволяет сделать вывод о технической возможности выполнения операции панкреатогастростомии.

В результате биохимических лабораторных анализов было установлено, что в первые сутки после операции наступал пик увеличения амилазы с 50,40 ± 2,30 г\чл до 228,70 ± 10,70 г\чл, то есть в 4,5 раза, а глюкозы крови с 3,90 ¿0,20 до 9,07 ±0,18 ммоль\л, то есть в 2,3 раза. Далее на 5 сутки после операции показатели амилазы крови начинают снижаться и составляют 170,50 ± 5,60 г/чл, а глюкозы крови 5,50 ± 0,27 ммоль/л. По истечении 9 суток и через месяц после операции наблю-

дается стабильное снижение биохимических показателей, а в течение 3 месяцев после операции они постепенно возвращаются к своим исходным показателям. Это свидетельствует о сохранении как экскреторной, так и инкреторной функции оставшейся дистальной части поджелудочной железы.

Проведенные нами электрогастрографические исследования ан-трального отдела желудка при панкреатогастростомии показали, что восстановление его моторной функции начинается с 3 суток и уже к 14 суткам приближается к исходным дооперационным показателям.

Основное снижение бионапряжения антрального отдела желудка вплоть до пшокинеза наступало в первые дни после операции, при этом электрическая активность в нем сохранялась. К концу первых суток после операции у всех собак наблюдалось снижение произвольных движений по силе и объему (гипокинез) антрального отдела желудка. Что означало, что в течение первых суток после операции моторика антрального отдела желудка ухудшалась вследствие нанесенной операционной травмы. Исследования показали, что в первые сутки после операции панкреатогастростомии в антральном отделе желудка наступают двигательные нарушения, проявляющиеся, прежде всего, стойким замедлением ритма электрических колебаний антрального отдела желудка и значительным понижением ее бионапряжения, которое постепенно нарастает до нормальных величин к 14 суткам после операции, что доказывает сохранение ее моторной функции.

По результатам проведенных морфологических исследований можно сделать вывод о том, что в различные сроки после операции панкреатогастростомии выраженного воспаления в брюшной полости и непосредственно в зоне анастомоза не возникает. Рыхлые спайки, имеющиеся в брюшной полости в небольшом количестве, легко разделяются руками. Антральный отдел желудка не расширен, ткани хорошо адаптированы в зоне соединения с дистальной частью поджелудочной железы.

По результатом проведенных исследований на механическую прочность выяснилось, что давление, которое выдерживает анастомоз с каждым последующим сроком исследования, особенно в критические дни (5-7 сутки), повышается и в конечном итоге достигает 100 ± 2,3 мм рт.ст., этот фактор в последующем играет немаловажную роль в предупреждении несостоятельности панкреатогастроанастомоза.

Ангиографические исследования, проведенные посмертно, выявили, что в течение первых суток после операции кровоснабжение антрального отдела желудка осуществляется за счет правой желудоч-но-сальниковой артерии, однако в последующие сроки, уже на 14 сутки, сосуды в зоне анастомоза начинают прорастать и в срок 1 месяц и позднее сосуды образуют обширные сплетения, прорастают во все слои, зона анастомоза обильно кровоснабжается.

В результате проведенной рН-метрии с помощью универсальной индикаторной бумага рН 0-] 2 было выявлено, что в антральном отделе желудка сохраняется слабокислая среда у всех собак на всех сроках.

Микроскопические исследования в сроки от 1 дня до 12 месяцев показали, что через 1 сутки структура поджелудочной железы без особенностей, обычного строения. В зоне операции определяется отечность со стороны желудка с лейкоцитарной инфильтрацией. Через 7 суток в зоне операции сохраняются признаки экссудативного воспаления, миграция лейкоцитов в окружающие ткани. Здесь же определяются очаги некроза, что является, важным компонентом воспалительного процесса. Через 14 суток после операции антральный отдел желудка плотно сращен с поджелудочной железой. Определяется формирование рубца за счет соединительнотканных волокон. В зоне операции определяются хорошо выраженные кровеносные сосуды, и мелкие очаги некроза. Через 1 месяц в оперированной зоне определяются соединительнотканные волокна, что свидетельствует о формировании рубца. Ткань поджелудочной железы без изменений, хорошо определяются сосуды и протоки поджелудочной железы. Признаки воспаления представлены в виде мелких очагов некроза с единичными прери-васкулярными лимфоидными инфильтратами. В трансплантате имеются интрамуральные нервные ганглии. Через 3 месяца после операции на гистологических срезах пилороантрального отдела четко определяются пилорические железы с множеством протоков. Поджелудочная железа имеет обычную структуру, видны междольковые протоки и концевые секреторные отделы долек. На месте операции определяются разрастания соединительной ткани, состоящие из фибробластов, среди которых видны различные клеточные элементы и сосуды. Через 1 год после операции на гистологических срезах антрального отдела желудка четко определяются пилорические железы с множеством протоков. Поджелудочная железа имеет обычную структуру, видны междольковые протоки и концевые секреторные отделы долек. На месте опера-

ции определяется рубец, состоящий из плотных коллагеновых волокон.

Проведенные нами экспериментальные исследования на собаках свидетельствуют о возможности применения разработанного способа панкреатогастромии, которое обеспечивает благоприятные условия для заживления анастомоза и сохранение экскреторной и инкреторной функции оставшейся дистальной части поджелудочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ панкреатогастростамии обеспечивает надежный герметизм, снижение развития осложнений, создает благоприятные условия для заживлениясоцетья.

2. Полученные экспериментальные данные, пластические свойства желудка, богатое кровоснабжение, мобильность - свидетельствуют о возможности использования пилороантрального отдела желудка при резекции поджелудочной железы, для создания панкреатогастроана-стомоза.

3. Ангиографические исследование показали хорошие реваскулиризи-рующие свойства серозно-мышечно-подслизистого футляра, что создает благоприятные условия для заживления соустья.

4. Однорядный шов между серозно-мышечного-подслизистого футляром и дистальной частью поджелудочной железой характеризируется снижением воспалительной реакции и хорошей репаративной регенерацией сшиваемых.органов.

5. Слабокислая среда в антральном отделе желудка инактивирует ферменты поджелудочной железы, что предотвращает их разрушающее действие на зону анастомоза.

6. Проведенные исследования экс- инкреторной функции дистальной части поджелудочной железы показали ее сохранения и нормализацию показатели глюкозы и амилазы крови на 14 сутки.

7. Моторно-эвакуаторная функция антрального отдела желудка восстанавливается к 14 суткам и это обеспечивает сохранения экскреторную функцию дистальной части поджелудочной железы порциальное поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика может быть использована в случаях, когда в рубцовый воспалительный процесс не вовлечен антральный отдел желудка.

2. Для формирования антрального отдела желудка достаточно кровоснабжения из правой желудочно-сальниковой артерии. При мобилизации антрального отдела желудка необходимо сохранить правую желудочную артерию и правую желудочно-сальниковую артерию. Необходимость сохранения правой желудочной артерии объясняется возможностью нарушения целостности правой желудочно-сальниковой артерии. При этой ситуации кровоснабжения на себя берет правая желудочная артерия.

3. Для хорошего адаптационного укрытия серозно-мышечного под-слизистого футляром поджелудочной железы, необходимо циркулярный разрез производить под углом 30° от малой кривизны желудка к большой.

4. Демуказацию слизистой необходимо проводить на расстоянии 1,52,0см, что обеспечивает надежное срастания поджелудочной железы с серозно-мышечным подслизистым футляром.

5. Предупреждение кровотечения из слизистой осуществлялось наложением сквозных швов.

6. Прежде чем соединить антральный отдел желудка с дистальной частью поджелудочной железы производят формирование серозно-мышечного-подслизистого футляра путем наложением узловых сероз-но-мышечных швов от малой кривизны желудка к большой.

7. Учитывая плотное окутывание поджелудочной железы футляром из серозно-мышечного-подслизистого слоев, наложение 1-ряда необязательно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В работах, опубликованных в печати полностью изложены основные положения диссертации.

1. Использование пилороантрального отдела желудка в хирургическом лечении хронического панкреатита головки поджелу-

дочной железы./ Марданова P.P., Одишелашвили Г.Д.// Вестник хирургической гастроэнтерологии.-Москва, 2008г. - №4.-С.92-93.

2. Способ хирургического лечения хронического панкреатита головки поджелудочной железы/ Одишелашвили Г.Д., Марданова P.P.// В сборнике Труды Астраханской Государственной Медицинской Академии. Том 35.- Астрахань, 2007,-С.409-411.

3. К вопросу хирургического лечения хронического панкреатита головки поджелудочной железы / Одишелашвили Г.Д., Марданова P.P.// Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии»,- Астрахань,2006.-С. 142-143.

4. Пилороантральный отдел желудка в хирургическом лечении хронического панкреатита головки поджелудочной железы / Одишелашвили Г.Д., Марданова P.P.// Первый съезд хирургов Южного Федерального округа,- Ростов-на-Дону, 2007,-С.219.

5. Метод панкреатогастростомии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы/ Марданова P.P., Одишелашвили Г.Д.// Вестник хирургической гастроэнтерологии.- Москва, 2007.- №3.-С.96-97.

6. Панкреатогастростомия в хирургии лечения хронического панкреатита головки поджелудочной железы / Марданова

P.P., Одишелашвили Г.Д.// Вестник РГМУ.- Москва, 2007,-№2 Т.55.-С.112.

7. Новый способ дренирующей операции в хирургическом лечении хронического панкреатита головки поджелудочной железы/ Одишелашвили Г.Д., Кугуков В.Е., Марданова Р.Р.//Первая Международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. Сборник тезисов,- Москва, 2008,-С.124.

8. Органосберегающая методика хирургического лечения хронического панкреатита/ Марданова P.P., Одишелашвили Г.Д.// Каспийский инновационный форум.- Астрахань, 2009.-С.82-83.

9. Органосберегающая методика хирургического лечения хронического/ Марданова P.P., Одишелашвили Г.Д.//Х11 Московском международном Салоне Изобретений и Инновационных Технологий «Архимед».- Москва, 2009.-С.103.

10. Панкреатогастростомия как метод дренирующей операции в хирургическом лечении хронического панкреатита головки поджелудочной железы/ Одишелашвили Г.Д., Марданова P.P.// В сборнике Труды Астраханской Государственной Медицинской Академии.- Том 40.- Астрахань, 2009,- С. 192.

Марданов Рустам Русланович

СПОСОБ ПАНКРЕАТОГАСТРОСТОМИИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать......2010 г.

Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл-печ. Л. 1,0. Тираж 100 экз. Закар

Астраханская государственная медицинская академия 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121

Издательство АГМА 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121

Последние двадцать лет свидетельствуют об очевидном развитии хирургического мышления/подхода к заболеваниям поджелудочной железы. Новые операции, новые доступы и техника и, может быть, даже новые концепции хирургического лечения основываются на лучшем понимании этиопатогенеза заболеваний поджелудочной железы (например, панкреонекроза), внедрении новых технологий (лапароскопия, минимально травматичные доступы, интервеционная радиология/эндоскопия) и обширных достижениях как в диагностике (КТ, эндоскопическое УЗИ, МРТ) , так и в медицине неотложных состояний. Более того, были описаны даже новые заболевания (интрадук-тальная папиллярная муцинозная опухоль); и хотя она, вероятно существовала всегда, мы никогда ее не распознавали! С внедрениием этих достижений опыт выполнения некоторых операций (например, панкреатодуоденаль-ной резекции) существенно повысился, в то время как частота послеоперационных осложнений и летальность снизились, демонстрируя нашим коллегам - терапевтам и гастроэнтерологам, что хирургические методы лечения поджелудочной железы (в опытных руках) сопровождаются летальностью <5%, в отличие от 60-х и 70-х годов прошлого века, когда уровень летальности составлял 2025%.

Однако основные методики, доступны, а также оперативная техника существенно не изменились и требуют все той же тщательной, систематической экспозиции и хирургических навыков.(Michael G.Sarr.,2009г.)

В настоящее время больным с заболеваниям поджелудочной железы проводят резецирующие и дренирующие операции [Данилов М.В., 2003; Кубышкин В.А. 2003]. Резецирующая операция направлена на ликвидацию осложнений и декомпрессию ГПП путем удаления патологически измененной головки поджелудочной железы [Frey C.F. 1989; Beger H.G., 1999]. Дренирующие операции восстанавливают отток панкреатического сока за счет формирования ПЭА [Данилов М.В., 1995; Puestow С.В., 1965; Paztington Р.Е. 1960]. Большое количество работ показало, что при выраженных изменениях протоковой системы ПЖ дренирующие операции позволяют добиться значительного клинического эффекта, в том числе уменьшения интенсивности болей, а потому является наиболее распространенным, патогенетически обоснованным, органо-сохраняющим способом хирургического лечения осложненного ХП.

При существующих методиках дренирующих операций декомпрессии ГПП достигается формированием продольного ПЭА вне зависимости от уровня и причин стеноза ГПП. Особенности формирования продольного ПЭА приводят к его рубцеванию, прогрессированию панкреатопа-тии, рецидиву болевого синдрома, при этом не ликвидируется портальный блок [Izdicki J.R., 1999; Witzig-mann Н., 2 001].

Резецирующие и дренирующие операции травматичны [Данилов М.В., 2003], отличаются значительной технической сложностью [Кубышкин В.А., 2003; Нестеренко Ю.А., 2000]. Количество ранних послеоперационных осложнений достигает 30-40%, летальность 3-10% [Грубник В.В., 2003]. В структуре осложнений наиболее тяжелым является несостоятельность ПЭА [Buchier W.W., 2000; Кубышкин В.А., 2 0 03].

Таким образом, разработка методики резецирующей и дренирующей операции при заболеваниях поджелудочной железы не потеряла актуальности. В поисках нового способа операции при заболеваниях поджелудочной железы мы разработали способ панкреатогастростомии.

Цель исследования: Разработать и обосновать в условиях эксперимента новый способ панкреатогастростомии с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра, для создания благоприятных условий заживления желудочно-панкреатического анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1.Разработать способ панкреатогастростомии с использованием антрального отдела желудка.

2.Обосновать возможность применения антрального отдела желудка при резекции поджелудочной железы для создания панкреатогастроанастомоза.

3.Изучить функции антрального отдела желудка и оставшейся части поджелудочной железы.

4. Выявить особенности приживления антрального отдела желудка к раневой поверхности поджелудочной железы в различные сроки после операции (характер репаративной регенерации, сроки образования сосудистых анастомозов в зоне соприкосновения стенки желудка и раневой поверхности поджелудочной железы).

Научная новизна Впервые при резекции головки поджелудочной железы, для создания панкреатодигестивного анастомоза использовали антральный отдел желудка и серозно-мышечно-подслизистый футляр. Дано научно экспериментальное обоснование использование антрального отдела желудка и серозно-мышечно-подслизистого футляра для панкреатдигестивного анастомоза.

Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию предложенного способа пан-креатогастростомии.

Основные положения, выносимые на защиту Разработанный способ панкреатогастростомии предотвращает развитие несостоятельности панкреатогаст-рального соустья за счет создания «футлярного» анастомоза, что на сегодняшний день считается более надежным анастомозом в абдоминальной хирургии.

Данная методика исключает попадание пищи в про-токовую систему поджелудочной железы, что препятствует развитию острого .панкреатита. Слабокислая среда позволяет инактивировать ферменты ПЖ, что препятствует разрушающему действию их на анастомоз.

Серозно-мышечно-подслизистый футляр антрального отдела желудка реваскуляризирует зону анастомоза, что улучшает кровоснабжение и создает благоприятные условия для заживления соустья. Кровоснабжение антрального отдела желудка достаточно не только для собственного питания, но и для питания анастомозированного органа. Таким образом, все преимущества, описанные выше, позволяют сделать вывод о том, что предлагаемая операция может быть успешно применена в клинической практике.

Практическая значимость работы

Впервые разработан способ панкреатогастростомии при резекции поджелудочной железы, который может быть использован при резекционных и дренирующих операциях на ПЖ. Описанный в данной работе способ панкреатогастростомии обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает развитие острого панкреатита, несостоятельности панкреатогастрального анастомоза, вторичных осложнений, занимающих одну из ведущих проблем хирургии ПЖ.

Апробация работы Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:

1.На 83-й научно-практической конференции медиков Астраханской области (2007г.).

2. На Всероссийской конференции хирургов с Международным участием - Сочи (2007г.)

3. На 84-й научно-практической конференции медиков Астраханской области (2008г.)

4. На 1-ой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии- Москва (2008г.)

5. На заседании Астраханского областного научно-практического общества хирургов (2009г.)

6. На 1-ом Каспийском инновационном форуме - Астрахань (2009г. ), где занял первое место, награжден золотой медалью.

7 . На XII-ом Московском международном Салоне и Инновационных Технологий «Архимед»-2009г.

8. На межкафедральной конференции с участием кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, оториноларингологии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, медицинской реабилитации факультета последипломного образования апрель 2010

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, одна из них опубликована в рецензированном журнале рекомендованный ВАК РФ, заявка на изобретения № 2006104820/14 (005215) получен приоритет от 1 б.02.Обг. Получен диплом ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ИНТЕЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕНОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ, апрель 200 9г.

Структура и объем работы Диссертация написана на 110 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 52 отечественных и 112 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 5 таблицами и 35 рисунками.

ВЫВОДЫ

1.Разработанный способ панкреатогастростомии обеспечивает надежный герметизм, снижение частоты развития осложнений, создает благоприятные условия для заживления соустья.

2. Полученные экспериментальные данные, пластические свойства желудка, богатое кровоснабжение, мобильность -свидетельствуют о возможности использования антрального отдела желудка при резекции поджелудочной железы, для создания панкреатогастроанастомоза.

3. Ангиографические исследования показали хорошие рева-скуляризирующие свойства серозно-мышечно-подслизистого футляра, что создает благоприятные условия для заживления соустья.

4. Однорядный шов между серозно-мышечно-подслизистым футляром и дистальной частью поджелудочной железы характери-зируется снижением воспалительной реакции и хорошей репа-ративной регенерацией сшиваемых органов.

5. Слабокислая среда в антральном отделе желудка инакти-вирует ферменты поджелудочной железы, что предотвращает их разрушающее действие на зону анастомоза.

6. Проведенные исследования экскреторной и инкреторной функций дистальной части поджелудочной железы показали их сохранение и нормализацию уровня глюкозы и амилазы в крови на 14 сутки.

7. Моторно-эвакуаторная функция антрального отдела желудка восстанавливается к 14 суткам и это обеспечивает сохранение экскреторной функции дистальной части поджелудочной железы парциальное поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика может быть использована в случаях, когда в рубцовьш воспалительный процесс не вовлечен антральный отдел желудка.

2. Для формирования серозно-мышечно-подслизистого футляра антрального отдела желудка достаточно кровоснабжения из правой желудочно-сальниковой артерии. При мобилизации антрального отдела желудка необходимо сохранить правую желудочную артерию и правую желудочно-сальниковую артерию.

3. Для хорошего адаптационного укрытия серозно-мышечно-подслизистым футляром поджелудочной железы, необходимо циркулярный разрез производить под углом 30° от малой кривизны желудка к большой.

4. Демуказацию серозно-мышечного подслизистого футляра необходимо проводить на расстоянии 1,5-2,0см, что обеспечивает надежное срастание поджелудочной железы с серозно-мышечным подслизистым футляром.

5. Предупреждение кровотечения из слизистой осуществляется наложением сквозных швов.

6. Прежде чем соединить антральный отдел желудка с дистальной частью поджелудочной железы, производят формирование серозно-мышечного-подслизистого футляра путем наложения узловых серозно-мышечных швов от малой кривизны желудка к большой.