Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Спленоз и мезентериальная лимфаденопатия как компенсаторные механизмы постспленэктомического синдрома при травматических повреждениях селезенки (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ЧАНЫШЕВ БУЛАТ ФИНАТОВИЧ

СПЛЕНОЗ И МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ КАК КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОСТСПЛЕНЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ (клинико-экснериментальное исследование)

14.01.17 — хирургия _ 1 ДЕ[{ 2()11

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа —2011

005004324

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Радик Радифович Фаязов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лнвар Гиниятович Хасанов, доктор медицинских наук, профессор Салават Хамидуллович Бакиров

Ведущая организация. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

9 яемГА /S -

Защита диссертации состоится «__» 7^кчу' у 2011 г. в' часов на заседании диссертационного совета Д 20Д006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, ГО г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3. -

Автореферат разослан « 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук C.B. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучено, что при отсутствии селезенки или ее афункциональном состоянии возникает постспленэктомический синдром (ПСЭС), который характеризуется угнетением противоинфекционного, противоопухолевого иммунитета, нарушением свертывающей системы крови, структурной перестройкой печени и периферических лимфатических узлов (ЛУ), желудочно-кишечным дискомфортом и снижением качества жизни (Бордуновский В.Н., 1997; Фаязов P.P., 2000; Апарцин К. А., 2001; Урман М.Г., 2003; Тимербу-латов М.В., 2004; Тимербулатов В.М. и др., 2005). Поэтому следует признать аргументированным мнение авторов (Любаева Е.В., 2002; Тимербулатов М.В., 2004), утверждающих, что в компенсаторном восстановлении иммунологических реакций после спленэктомии (СЭ) принимает участие, во-первых, весь лимфоидный аппарат организма, прежде всего путем гиперплазии миндалин, ЛУ брыжейки тонкой кишки, большого сальника и печени; во-вторых, сплено-имплантационный спленоз у пострадавших, которым СЭ была выполнена в связи с тяжелой травмой (Юдин М.Я. и др., 1989). Возможно, в компенсаторном механизме также участвуют не выявленная интраоперационно добавочная селезенка и развитие спонтанного и резидуалыюго постспленэктомического спле-ноза (Faustman D.L. et al., 1984; Kovarik J. et al., 1999). В отечественной и зарубежной научной литературе до настоящего времени практически нет сообщений о наблюдениях из клинической практики и обобщающие экспериментальные исследования о компенсаторных возможностях периферических органов иммунной системы в коррекции постспленэктомического иммунодефицита. Вместе с тем становится очевидным, что в брюшной полости присутствует отдельная нозологическая единица, не до конца определенная во всех отношениях. Отсутствует классификация, позволяющая выработать тактику ведения больных, у которых имеется данное состояние. Поэтому поиск компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в коррекции ПСЭС является весьма актуальной проблемой современной медицины и в частности абдоминальной хирургии, что явилось основанием для проведения клинико-экспериментального исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения и профилактики осложнений больных с травматическими повреждениями селезенки с позиции профилактики постспленэктомического синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить в клинической практике варианты развития и клиническую значимость спленоза и мезентериальной лимфаденопатии в коррекции постспленэктомического синдрома у больных с травматическими повреждениями селезенки.

2. Изучить морфофункциональные показатели мезентериальных лимфатических узлов и лимфоидного аппарата кишечника у лабораторных животных в различные сроки после спленэктомии, органосберегательных и органозаме-стительных оперативных пособий, провести сравнительный анализ состояния иммунной системы.

3. Изучить возможности компенсации мезентериальными лимфатическими узлами отдельных функций утраченной селезенки (разрушение старых и поврежденных эритроцитов).

4. Разработать классификацию компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в коррекции постспленэктомического синдрома.

5. Изучить результаты хирургического лечения у больных с травматическими повреждениями селезенки.

Научная новизна исследования. В отличие от других исследований изучено состояние периферических органов иммунной системы в отдаленные сроки после оперативных вмешательств на селезенке в клинической практике с использованием неинвазивных и миниинвазивных технологий. Впервые определена роль мезентериальной лимфаденопатии (ЛАП) в профилактике ПСЭС и обсужден вопрос о возможности рассмотрения ее как структурной единицы в классификации компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в коррекции ПСЭС. Впервые изучено морфофункциональное состояние и показана взаимосвязь периферических органов иммунной системы в отдаленном периоде после СЭ, органосберегательных (ОСО) и органозаме-стительных (030) операций в эксперименте. Впервые исследована фильтрующая функция мезентериальных ЛУ в отдаленные сроки после оперативных вмешательств на селезенке в эксперименте.

Практическая ценность работы. Впервые изучена частота развития спленоза и мезентериальной ЛАП при травматических повреждениях селезенки в клинической практике. Впервые обоснованы морфологические изменения ме-зентериальных ЛУ у больных с ПСЭС в отдаленные сроки после СЭ, с развитием ЛАП и острым болевым синдромом, в ряде случаев приводящие к оперативному вмешательству. Предложена классификация компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в коррекции ПСЭС. Впервые в клинической практике улучшены подходы в диагностике спленоза и ЛАП у больных с травматическими повреждениями селезенки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с травматическими повреждениями селезенки в отдаленные сроки после спленэктомии и органозаместительных операций развивается спленоз и мезентериальная лимфаденопатия, которые играют существенную роль в профилактике постспленэктомического иммунодефицита, в 9,1% случаев приводящие к возникновению хронического болевого абдоминального синдрома, а в 0,4% случаев к развитию картины острой хирургической патологии органов брюшной полости и оперативным вмешательствам.

2. Основными методами выявления спленоза и мезентериальной лимфа-денопатии являются ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия с интраоперационной экспресс-цитологией мазков отпечатков биопта-тов и гистологическим исследованием лимфатических узлов, при дифференциальной диагностике с опухолями брюшной полости возникает необходимость дополнить компьютерной и ядерно-магнитной резонансной томографией.

3. Спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде вызывает различные по выраженности и направленности морфофункциональные изменения мезентериальных лимфатических узлов и лимфоидных образований кишечника у экспериментальных животных, при выполнении органосберегательных и органозаместительных оперативных пособий данные изменения зависят от объема резекции и от критической массы имплантированной селезеночной ткани.

4. Спленоз и мезентериальная лимфаденопатия являются одним из компенсаторных механизмов, обеспечивают стабилизацию системы гемо- и имму-ноцитопоэза (экстрамедуллярное кроветворение, иммуноцитопоэз, разрушение

старых и поврежденных эритроцитов) и в отдаленном послеоперационном периоде участвуют в профилактике и коррекции нарушенных функций организма.

5. Использование органосберегательной и органозаместительной тактики при травматических повреждениях селезенки, неинвазивных и миниинвазив-ных технологий в диагностике спленоза и мезентериальной лимфаденопатии постспленэктомического синдрома позволяет улучшить результаты хирургического лечения у данной категории больных.

Реализация результатов работы. Тема работы входила в план научных исследований ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений Клиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, МУ БСМП, ГКБ № 8, ГКБ № 21 ГО г. Уфа. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в научно-педагогическом процессе для обучения курсантов ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (2007-2011), на 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2008), на научно-практической межрегиональной конференции «Медицинская наука и образование Урала» (Тюмень, 2008), на Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008), на 5-й Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». Успенские чтения (Тверь, 2008), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пи-рогова (Санкт-Петербург, 2010).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных клинико-экспериментальных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы работы изложены на 166 страницах машинописного текста,

иллюстрированы 93 рисунками, 10 таблицами. Указатель литературы включает 265 источника (118 работ отечественных и 147 работы зарубежных авторов).

Публикации и другие формы внедрения. По материалам исследования опубликовано 16 научных работ, из них 4 в рецензируемых научно-практических журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническое исследование выполнено у 84 больных, госпитализированных в клинику МУ «Больница скорой медицинской помощи» ГО г. Уфа за период с 2008 по 2010 г. Среди них мужчин было 72 (86%), женщин-12 (14%) (табл. 1).

Клиническое исследование включало изучение анамнеза жизни и заболевания, жалоб больного, механизма получения травмы и характера оперативного вмешательства, общего и локального статуса. Инструментальные методы исследования включали ультразвуковые (УЗИ), эндоскопические и рентгенологические. Диагностическая лапароскопия проводилась всем больным при невозможности исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости (ОБП) неинвазивными методами. Также проводили колориметрическое исследование мезентериальных ЛУ.

Целенаправленное УЗИ исследование по выявлению спленоза и ЛАП выполнено 60 (71,43%) больным, у которых в анамнезе имелась травма селезенки и была выполнена СЭ, из них в 37 (61,7%) случаях она была дополнена ауто-трансплантацией (ACT) в большой сальник, в том числе в 5 случаях проведена лапароскопическая СЭ с ACT, в 23 (38,3%) случаях не проводилась. Сроки наблюдения после операции составили от 2 до 5 лет. Наличие добавочной селезенки выявляли во время лечебно-диагностических мероприятий у 18 хирургических больных, из них, в 5 случаях она выявлена во время лапароскопии, выполненных по поводу абдоминальной травмы, в 7- во время лапаротомии и ревизии ОБП, в 6 - при УЗИ ОБП, у 4 больных, с целью дифференциальной диагностики, дополнительно потребовалось проведение компьютерной (KT) и у 1 магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Таблица 1

Распределение клинического материала по причинам развития компенсаторных механизмов и методам диагностики

№ п/п Метод диагностики и вид операции Компенсаторные механизмы Всего

спленоз после озо спонтанный спленоз добавочная селезенка ЛАП после СЭ

1. Лапаротомия: - - - - -

А Спленэктомия без ACT - 17 - 12 29

Б Спленэктомия с ACT 32 - - - 32

В Неотложные заболевания брюшной полости - 3 7 - 10

2. Лапароскопия 5 - 5 " 6 16

3. УЗИ 37 17 6 6 66

4. КТ 3 4 4 4 15

5. МРТ - - 1 1 2

Всего... 37 17 18 12 84

Постспленэктомическая мезентериальная ЛАП выявлена у 12-и больных. Из них, в 6 (0,4%) случаях она выявлена в результате диагностической лапароскопии у 1482 больных с острой хирургической патологией ОБП, в 6-и - случаях при отборе больных в стационаре при госпитализации пациентов по поводу других заболеваний (желчнокаменная болезнь - 2, паховая грыжа - 1, киста яичника - 1, послеоперационная вентральная грыжа - 1, облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей - 1) с помощью УЗИ ОБП, у 4-х больных, с целью дифференциальной диагностики, дополнительно потребовалось проведение КТ и у 1 МРТ. У 6-и больных во время диагностической лапароскопии, выполненной по поводу острой хирургической патологии ОБП была произведена биопсия ЛУ брыжейки тонкого кишечника. Исследование проведено у больных, которым была выполнена СЭ по поводу травмы брюшной полости соответственно 3, 5 и 6 лет назад. В каждом случае интраоперационно проводилось вылущивание ЛУ.

Интраоперационная биопсия не имела каких-либо отрицательных последствий для больного и не увеличивала риск послеоперационных осложнений. Проводились экспресс-цитологические исследования мазков-отпечатков биоптатов, а также гистологические и гистохимические исследования ЛУ брюшной полости. Всего исследовано и изучено 120 препаратов.

У 66 (78,6%) больных в различные сроки после операции наряду с вышеописанными исследованиями оценивалось общее состояние по специальной схеме, при помощи которой давалась оценка течения отдаленного послеоперационного периода. Результаты оценки течения послеоперационного периода оценивали по четырехбалльной системе (отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные).

Иммунологический статус больных оценивали по изучению лейкоцитарной формулы, содержанию Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов G, А, М.

Экспериментальное исследование выполнено в специально оборудованной операционной на 330 белых крысах линии Wistar в возрасте 12 месяцев со средней массой 250 г. Все животные содержались в стандартных условиях вивария, со свободным доступом к воде и пищи. Операции на крысах проводились под эфирным наркозом при строгом соблюдении всех правил асептики и антисептики и использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и методических рекомендациях.

С целью достижения гипо- и аспленических состояний и изучения компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в отдаленные сроки после оперативных вмешательств на селезенке нами проводились СЭ, ОСО и как альтернатива ОСО ОЗО в виде ACT 270 крысам (табл. 2).

В ранний период после СЭ 13 (14,4%) экспериментальных животных погибли. С целью определения вероятной причины проводили гистологические исследования органов и тканей. При ОСО резецировали примерно Уз в нижней ее части, причем направление разреза было поперечно длиннику селезенки.

, Затем на декапсулированную часть накладывали соответствующего размера гемостатическую пленку. «ТгкоКомб», которая при этом полностью покрывала поврежденный участок с захватом капсулы.

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств и научаемый результат в эксперименте

Группы Объем операции Изучаемый результат

1-я п=60 Лапаротомия 1. Контроль 2. Иммунологическая оценка послеоперационных состояний в эксперименте

2-я п=90 Спленэктомия 1. Моделирование аспленических состояний с определением выживаемости 2. Изучение компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы 3. Иммунологическая оценка послеоперационных состояний в эксперименте

3-я п=90 ОСО . (резекция селезенки) 1. Моделирование гипоспленических состояний с определением выживаемости 2. Изучение компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы 3. Иммунологическая оценка послеоперационных состояний в эксперименте

4-я п=90 ОЗО (ACT) 1. Моделирование гипоспленических состояний с определением выживаемости 2. Изучение компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы 3. Иммунологическая оценка послеоперационных состояний в эксперименте

Пленку фиксировали узловыми швами, которые проводили через неповрежденную капсулу органа через всю толщу селезенки. ACT проводилась в большой сальник, и выполнялись по методике, разработанной В.М. Тимербула-товым и соавт. (2005). Операционных потерь не наблюдалось. В послеоперационном периоде состояние крыс оценивалось как удовлетворительное. Животные выводились из опыта на 30-, 60-, 120- и 180-е сутки после экспериментального исследования. Крыс забивали, проводили забор по 2 кусочка селезеночной ткани размерами, 6 мезентериальных ЛУ полностью и ткани тонкого и толстого кишечника для гистологических и гистохимических исследований.

Методы экспериментального исследования:

1. Гистологические препараты - изучали и фотографировали с помощью микроскопа (Биолам) и цифрового аппарата «Olympus С-50»; всего приготовлено более 650 препаратов.

2. Гистохимические препараты - оценивали фильтрующую функцию селезеночной ткани и мезентериальных ЛУ с помощью реакции Перлса. Всего приготовлено более 230 препаратов.

3. Количественную оценку гистохимических реакций селезеночной ткани и мезентериальных ЛУ проводили по 4-балльной системе: инактивная, слабая, умеренная, высокая.

С целью определения возможности восстановления активности иммуно-компетентных реакций в отдаленные сроки после оперативных вмешательств на селезенке нами проводились иммунологические исследования 240 крысам, которым выполнены под эфирным наркозом лапаротомия, СЭ, ОСО и ОЗО. После проведения 3-х кратной иммунизации оперированных крыс ксеногенными эритроцитами по схеме определяли показатели иммунного ответа путем титрования гемагглютининов и проводили сравнительную оценку.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение отдаленных результатов СЭ послужило причиной проведения иммунологического исследования. Иммунный статус у больных изучали в зависимости от механизма развития компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы. Исследованных пациентов разделили на контрольную группу и пострадавших в случаях применения СЭ с развитием ЛАП, спонтанного и аутотрансплантационного вариантов спленоза. Полученные нами данные лейкоцитарной формулы у пострадавших с травматическими повреждениями селезенки при сравнительном анализе общего количества лейкоцитов, процентного и абсолютного содержания нейтрофилов были достаточно гетерогенными и не позволили отметить достоверных изменений в исследуемых группах по сравнению с показателями контрольной группы. У больных с ЛАП после СЭ увеличивалось процентное и абсолютное содержание лимфоцитов

(р<0,001), процентное содержание эозинофилов (р<0,01), а в группе больных после органозаместительных операций и спонтанного спленоза после СЭ эти показатели достоверно от нормы не отличались.

В обеих группах установлено процентное снижение числа моноцитов (р<0,01), хотя их абсолютное значение в группе больных после органозаместительных операций и СЭ с развитием спонтанного спленоза также достоверно не отличалось от контрольной группы. При сравнительном анализе лейкоцитарной формулы в данных группах больных достоверных изменений не отмечено, за исключением лишь процентного содержания нейтрофилов, количество которых в группе спленэктомированных больных с ЛАП было достоверно ниже.

Таким образом, прослеженные изменения в лейкоцитарной формуле характерны в большей степени для спленэктомии с ЛАП и незначительно выражены у больных после СЭ с установленным спонтанным спленозом. ACT приводит к несущественным сдвигам лейкоцитарной формулы, что свидетельствует об удовлетворительном состоянии иммунной системы в отдаленные сроки после данных операций.

Анализ иммунограмм свидетельствует об изменениях иммунной системы у лиц, перенесших оперативное вмешательство на селезенке. СЭ с ЛАП сопровождалась изменением иммунного статуса, выразившегося у больных в развитии системного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы вправо, понижением в периферической крови относительного содержания Т-общих лимфоцитов на 29,9%, повышением иммунорегуляторного индекса (ИРИ) за счет преобладания Т-хелперов над Т-супрессорами, понижением на 34,2% уровня сывороточного IgA. Снижение других видов сывороточных иммуноглобулинов было выражено в меньшей степени. Вместе с тем, обнаружено увеличение абсолютного числа В-лимфоцитов. Эти количественные изменения в показателях иммунограмм можно расценить как признаки хронического стойкого иммунодисбаланса, индуцированного из системы иммунитета этого органа иммунной защиты.

Аналогичные признаки иммунодисбаланса касались и группы наблюдаемых после СЭ со спонтанным спленозом. Отличительной особенностью иммунного статуса этой группы пациентов явилось то, что изменения показателей функционального состояния звеньев системы иммунитета были выражены

в меньшей степени, чем у больных после СЭ с ЛАП или даже находились в диапазоне минимальной нормы. Так, в частности, поддерживался нормальный уровень Т-общих лимфоцитов и уровень ИРИ. В пределах нормы были и показатели гуморального иммунного ответа, определяемых по уровню иммуноглобулинов. Наиболее приближенными к норме были показатели в группе лиц после органозаместительных оперативных пособий.

Таким образом, изменения иммунологических показателей от 2 до 6 лет после травмы селезенки выявили более выраженную тенденцию к нормализации количественного и качественного состава циркулирующих лимфоцитов и кейтрофилов у лиц, которым были произведены органозаместительные оперативные пособия. После развития спонтанного спленоза такая тенденция была выражена в меньшей степени и иммунологические показатели часто отличались от контрольных параметров. Это свидетельствует о преимуществах органозаместительных операций в хирургическом лечении при травматических повреждениях селезенки, которые позволяют избежать возможных постспленэк-томических иммунодефицитных состояний и связанных с ним нежелательных клинических проявлений.

Таким образом, спотанный спленоз со временем становится одним из компенсаторных механизмов в коррекции ПСЭС, хотя его значение в этом менее выражено, сравнительно спленоза после ACT.

У 37 (44%) больных после ОЗО при УЗИ и КТ исследованиях в брюшной полости выявлялись разнокалиберные очаги спленоза в большом сальнике и прямой мышце живота.

У 17 больных после СЭ, которым ОЗО не проводились при УЗИ брюшной полости у 7 больных выявлены разнокалиберные очаги спленоза в области ложа удаленной селезенки, у 1 - по большой кривизне желудка, у 5 - в области большого сальника, у 3 - в области большого сальника и ложа удаленной селезенки, у 1 - в области тела правого надпочечника и ложа удаленной селезенки. У 4 больных наличие спонтанного спленоза подтверждено при помощи КТ.

В 3 случаях резидуальная ткань селезенки в области большой кривизны желудка была расценена как опухолевидное образование брюшной полости и удалена. Данная тактическая ошибка, возможно, приведет к развитию ПСЭС

и мезентериалыюй ЛАП, при отсутствии резидуальной ткани селезенки в других областях брюшной полости.

У одного больного при выполнении аппендэктомии выявлен заворот пряди большого сальника, и в составе некротизированной пради выявлена добавочная селезенка. В данном случае нельзя исключить, что пусковым механизмом заворота оказалась добавочная селезенка. В 6 случаях добавочная селезенка выявлена во время лапаротомии по поводу острой хирургической патологии ОБП. В 5 случаях при выполнении лапароскопической диагностики по поводу абдоминальной травмы добавочная селезенка была повреждена и явилась источником активного кровотечения. Удаление добавочной селезенки привело к стойкому гемостазу, других повреждений органов брюшной полости не было выявлено.

У остальных 12 (14,3%) больных после СЭ при УЗИ ОБП выявлены увеличенные мезентериальные ЛУ, в 58,3% случаев продольный размер которых достигал более 25 мм, расположенные преимущественно в брыжейки подвздошной кишки и группами. При колориметрическом исследовании в 6 случаях изменения окраски серозной оболочки зарегестрировано не было, при экспресс-цитологическом - выявлена цитограмма реактивной лимфоидной гиперплазии, а при гистологическом - увеличение общего размера ЛУ за счет корковой гиперплазии. Реакция Перлса в ЛУ умеренная. У 4 больных постспленэк-томическая мезентериальная ЛАП подтверждена при помощи КТ.

Таким образом, утверждение некоторых авторов о том, что СЭ редко сопровождается иммунодефицитом, инфекционными и тромбоэмболическими осложнениями, объясняется послеоперационным спонтанным и аутотранспланта-ционным спленозом, являющихся существенными компонентами периферических органов иммунной системы в коррекции ПСЭС. Аргументированные мнения авторов, показавших наличие стойкого иммунного дисбаланса и наличие хронического болевого абдоминального синдрома после СЭ объясняется отсутствием развития резидуальной ткани селезенки и возникновения спонтанного спленоза, приводящие компенсаторно к ЛАП.

Результаты экспериментального исследования свидетельствует, что в отдаленные сроки после СЭ происходят значительные по выраженности и направленности морфофункциональные изменения периферических органов кро-

ветворения и иммуногенеза. Особенно большие изменения отмечаются в лим-фоидной ткани кишечника, происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток, обладающих различной функциональной активностью, как диффузно расположенных, так и в виде скоплений - солитарных лимфоидных фолликулов, при этом лимфоидные узелки достигают значительных размеров и они проявляют повышенную функциональную активность в результате появления центров размножения, а также инфильтрации слизистой оболочки кишки лим-фоидными клетками (рис. 1 а). В результате мобилизации лимфоидных образований кишечника происходит объединение одиночных фолликулов толстой кишки, также достигающих значительных размеров. Кишечно-ассоциированная ткань становится крупнейшей частью кроветворной и иммунной системы организма. ЛУ брыжейки тонкой кишки характеризуются значительным увеличением общего размера узла и прежде всего за счет коркового вещества, включая зону расположения лимфатических узелков, а также паракортикальную зону, то есть после СЭ в лимфатических узлах отмечается повышенная функциональная активность (рис. 1 б).

а б

Рис. I. а - группа лимфоидных фолликул тонкой кишки; б - фолликулярная

гиперплазия коркового вещества ЛУ на 180-е сутки после СЭ. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофотография. Ок. 10, об. 20

Все перечисленные изменения необходимо рассматривать как компенсаторная реакция организма в ответ на удаление одного из крупных органов кроветворения и иммунной защиты - селезенки. В различные сроки после ОСО

15

и ОЗО также определяется компенсаторная возможность лимфоидной ткани кишечника и ЛУ брыжейки тонкой кишки, которые остаются не только функционально активными, но и с возрастанием пролиферации лимфоидной ткани. Однако после СЭ гиперплазия более выражена как коркового, так и мозгового вещества ЛУ. Во всех случаях экспериментального исследования в периферических органах кроветворения и иммуногенеза отмечается тесная взаимосвязь и взаимовосполнение утраченной части органа путем интенсивной пролиферации лимфоидных клеток, то есть обеспечивается стабилизация системы гемо-и иммуноцитопоэза.

Иммунологические исследования показали достоверную разницу в динамике антител у крыс с резецированной, имплантированной и полностью удаленной селезенкой (р<0,0>5). Следовательно, активность иммунокомпетентных реакций страдает больше у крыс после полного удаления органа и в меньшей степени после ОСО и ОЗО. Полученные данные подтверждаются исследованиями ряда ученых, показавшими, что в отдаленном периоде после СЭ возникает синдром гипоспленизма (Аверин В.И. и др., 1998; Бордуновский В.Н., 1997; Зверько-ва A.C. и др., 1986; Пашкевич В.И. и др., 1990; Попов М.В. и др., 2000).

У экспериментальных животных, умерших в ранние сроки после СЭ, определяется постинфекциоцный гепатит, а также начальная фаза воспаления легочной ткани.

Реакция Перлса на железо в селезеночной ткани остается высокой даже через 6 месяцев после проведенного экспериментального исследования, как после ОСО, так и в случае ОЗО, что во всех случаях селезеночная ткань остается функционально активной. Мезентериальные ЛУ проявляют умеренную реакцию по обмену железа в организме на различных этапах эксперимента, прежде всего в корковом веществе, как после СЭ, так и в случае ОЗО. Однако гистохимическая реакция на железо в ЛУ остается слабой после ОСО, то есть реакция положительная только в отдельных макрофагах. Проведенная реакция свидетельствует, что в отдаленные сроки после СЭ удаление нуклеарных остатков эритроцитов ложится на оставшуюся часть периферической иммунной системы и в частности на мезентериальные ЛУ.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения с развитием спленоза и мезентериальной ЛАП была проведена субъективная оценка качества жизни 66 больных после СЭ, в 37 случаях дополненная ACT.

Шесть больных (9,1%) отмечают периодические боли в животе, которые локализуются преимущественно в правой подвздошной области. У троих (4,5%) пациентов боли локализовались преимущественно в левых верхних отделах живота. Астенический синдром отметили 12 (18,1%) больных. 5 (7,6%) больных отметили заболеваемость простудными заболеваниями чаще 3—4 раз в год. Отдаленные результаты хирургического лечения при травматических повреждениях селезенки как отличный оценили 37 (56,1%) больных, хороший -17 (25,8%), удовлетворительный - 12 (18,2%), неудовлетворительный - среди респондентов отсутствовал.

Таким образом, на основании клинико-эксперименталыюго исследования мы заключаем, что постспленэктомический спленоз и мезентериальная лимфа-денопатия - это единые звенья компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы, являющиеся существенным компонентом в коррекции гипо- и аспленизма, в том числе ПСЭС. Авторская схема представлена на рисунке 2.

ВЫВОДЫ

1. В клинической практике после спленэктомии в 20,2% случаев развиваются спонтанный спленоз, в 14,3% постспленэктомическая мезентериальная лимфаденопатия, в 44,1% случаев спленоз достигается аутотрансплантацией селезеночной ткани, а в 21,4% случаев он является врожденным, являющиеся существенными компонентами компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы и в послеоперационном периоде участвуют в профилактике и коррекции нарушенных функций организма, в том числе пост-спленэктомического синдрома, в 9,1% случаев приводящие к возникновению хронического болевого абдоминального синдрома, а в 0,4% случаев к развитию картины острой хирургической патологии органов брюшной полости и оперативным вмешательствам.

Спленоз

X

КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Лимфадвнопатии

Посла лапароскопического темеотазэ ,

Гиперплазия Появление

Л и м фати ч век их очагов

узлов брыжейки л им фонд но го

тонкой кишки кроветворения

L в печени

Гиперплазия лимфатических узлов области ш«и

Гиперплазия лимфоидных образований кишечиика

Гиперплазия лимфатических узлов большого сальника

Пас.»»« консарввти&могс явчания

Аутотрансплаипаииоимый

I Спонтанный ¡

Траиеллаитаткжиый дзмвркфяагаыма?: ч селезточнал ткань)

Гомогенм-

ЗирОЭвНЙОЙ тканью :

фрагменты ткани

ГГ

Г

Толстого

Двенадцатиперстной

Тощей

Подвздошной

Гистотранс-формэция лимфатических узлов большого сальника а узелки*

слленонды

Слепая

Ободочная

Прямая

Солигарные узелки

Диффуэмо расположенные лимфоциты

Пейероаы бляшки

Формирование лимфоидных кластеров

Корня брыжейки

I Экстрапеои^онеальный ]

—1 Интрпг8ертонааль>мый|

Брыжейки илеоцекал ьиого угла

Мезогсернтонеальиы

Единичные

(1-3)

Множественные (>3>

Обобщенные лимфондные узелки червеобразного отростка

Солигарные узелки

Л

Диффузно расположенные лимфоциты

Взабр*ошиййое ; пространство гюжа удаленном 5оаяеза«*м

В мышцы передней --ошМОй 1----—*щ

* + + +

В воротную вену В ¡паренхиму : Под кап ■ i j В круглую связку

В большой í сальник

В брыжейку тонкой

ТО t',7C>f, Ví'HilUÍ*

Рис. 2. Компенсаторные механизмы в коррекции ПСЭС в абдоминальной хирургии

2. В отдаленные сроки после спленэктомии у экспериментальных животных происходит гиперплазия лимфоидной ткани кишечника.

Лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки характеризуются значительным увеличением общего размера узла и прежде всего за счет коркового вещества, включая зону расположения лимфатических узелков, а также пара-кортикальную зону.

3. В отдаленные сроки после органосберегательных и органозаместитель-ных оперативных пособий у экспериментальных животных определяется компенсаторная возможность лимфоидной ткани кишечника и лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки в виде возрастания пролиферации лимфоидной ткани.

4. Во всех случаях экспериментального исследования в периферических органах кроветворения и иммуногенеза отмечается тесная взаимосвязь и взаимовосполнение утраченной части органа путем интенсивной пролиферации лимфоидных клеток, то есть обеспечивается стабилизация системы кроветворения и иммуногенеза.

5. Использование органосберегательных и органозаместительных операций в хирургической тактике при травматических повреждениях селезенки, не-инвазивных и миниинвазивных технологий в диагностике приводят к развитию спленоза и мезентериальной лимфаденопатии как компенсаторных механизмов постспленэктомического синдрома и позволяют получить в отдаленном периоде хирургического лечения отличные результаты у 56,1% больных, хорошие -у 25,8%, удовлетворительные - у 18,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе анамнеза у больных с подозрением на острую хирургическую патологию ОБП необходимо тщательно уточнять наличие и вид операции на селезенке.

2. Основным методом диагностики спленоза и постспленэктомической мезентериальной ЛАП должно явиться УЗИ, разрешающая способность которого достигает более 80%, при' дифференциальной диагностике с опухолями брюшной полости возникает необходимость дополнить КТ и МРТ.

3. В дифференциальной диагностике постспленэктомической мезентери-альной ЛАП, осложненной острой хирургической патологией определяющую роль играет диагностическая лапароскопия с экспресс-цитологией мазков-отпечатков биоптатов ЛУ и направлением на гистологическое исследование. В качестве вспомогательного метода ннтраоперационного определения постспленэктомической ЛАП следует применять метрологию цвета.

4. Предложенную классификацию компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в коррекции ПСЭС необходимо использовать для выбора тактики диагностики.

5. Наличие в анамнезе СЭ и жалоб на хронический болевой абдоминальный синдром является показанием для обследования на наличие ЛАП.

6. После оперативных вмешательств на селезенке и диагностической лапароскопии о наличии врожденного и приобретенного вариантов спленоза больной должен быть извещен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности миниинвазнвной хирургии при открытых абдоминальных повреждениях / В.М. Тимербулатов, P.P. фаязов, Р.Б. Сагитов, Ш.В. Ти-мербулатов, Б.Ф. Чанышев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2010. -Т. 16, № 1. - С. 16-19.

2. Изучение возможности профилактики и коррекции постспленэктомическо-го иммунодефицита / Б.Ф. Чанышев, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Н. Гареев // Вестник СПбГУ. Сер. 11. Медицина. - 2010. - Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы Всероссийского форума. - С. 718-719.

3. Изучение возможности профилактики панкреатэктомической инсулино-вой недостаточности аутотрансплантацией селезеночной ткани в эксперименте / Ш.В. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Б.Ф. Чанышев, Р.Н. Гареев // Вестник СПбГУ. Сер. 11. Медицина. - 2010. - Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы Всероссийского форума. - С. 870-871.

4. Изучение функциональных возможностей периферических органов иммунной системы белых крыс в отдаленные сроки после оперативных вмешательств на селезенке / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Б.Ф. Чанышев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 4. - С. 95-98.

5. Морфофункцкональная характеристика компенсаторной мезентери-альной лимфаденопатии в отдаленные сроки после оперативных вмешательств на селезенке в эксперименте / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Б.Ф. Чанышев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, №4.-С. 98-101.

6. Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, P.M. Сахаутдинов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Б.Ф. Чанышев // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение: сборник научных трудов 5-ой Республиканской научно-практической конференции. - Минск: БслМАПО, 2008. - С. 127-128.

7. Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике / P.P. Фаязов, P.M. Сахаутдинов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Б.Ф. Чанышев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - Т. 3, № 4. - С. 53-62.

8. Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике /

B.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, -P.M. Сахаутдинов Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Б.Ф. Чанышев // Анналы хирургии. - 2009. -№ 1. - С. 35-40.

9. Сохраняющие и замещающие селезенку оперативные пособия при резекции поджелудочной железы / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, Б.Ф. Чанышев [и др.] // Вестник СПбГУ. Сер. 11. Медицина. - 2010. - Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы Всероссийского форума. -

C. 356-357.

10. Сохраняющие и замещающие селезенку оперативные пособия в хирургии абдоминальных повреждений / P.P. Фаязов, В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Н. Гареев, Б.Ф. Чанышев // Вестник СПбГУ. Сер. 11. Медицина. - 2010. - Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы Всероссийского форума. - С. 713-714.

11. Спленоз в хирургической практике / P.P. Фаязов, H.A. Акбулатов, Ш.В. Тимербулатов, Б.Ф. Чанышев [и др.] Н Медицинская наука и образование Урала: материалы научно-практической межрегиональной конференции. - Тюмень, 2008,-№ 3.- С. 128-130.

12. Спленоз в хирургической практике / P.P. Фаязов, H.A. Акбулатов, Ш.В. Тимербулатов, Б.Ф. Чанышев [и др.] // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. - М., 2008. - С. 43.

13. Тимербулатов, В.М. Исследование возможных путей профилактики ин-сулиновой недостаточности трансплантацией селезеночной ткани в абдоминальной хирургии / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, Б.Ф. Чанышев, Ф.А. Каюмов // Трансплантация селезеночной ткани и стволовых клеток в эксперименте и клинической практике: монография / под ред. В.М. Ти-мербулатова. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - С 80-96.

14 . Хирургическая тактика при абдоминальных повреждениях с позиции ми-ниинвазивных технологий / P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Р.Н. Гареев, Б.Ф. Чанышев // Успенские чтения. - Тверь, 2008. - Вып. 5: Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. - С. 222.

15. Чанышев, Б.Ф. Спленоз в хирургической практике / Б.Ф. Чанышев, Р.Ф. Сулейманов // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2008. - Т. 2. - С. 106-107.

16. Чанышев, Б.Ф. Экспериментальное обоснование компенсаторных возможностей лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки в коррекции постспленэктомиче-ского синдрома при травматических повреждениях селезенки / Б.Ф. Чанышев // Креативная онкология и хирургия. - URL: http://eoncosurg.com/?p=429#more-429. - 2011.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACT - аутотрансплантация селезеночной ткани

KT - компьютерная томография

ЛУ - лимфатический узел

ЛАП - лимфоаденопатия

МРТ- магнитно-резонансная томография

ОБП - органы брюшной полости

ОЗО - органозаместительные операции

ОСО - органосберегательные операции

ПСЭС - постспленэктомический синдром

СЭ - спленэктомия

ТПС - травматические повреждения селезенки УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧАНЫШЕВ БУЛАТ ФИНАТОВИЧ

СПЛЕНОЗ И МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ КАК КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОСТСПЛЕНЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ (клинико-экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 02.11.2011 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 647.

Актуальность,темы. Данные анатомических и морфологических исследований, проведенных в последние годы [5-, 16, 17, 26, 29, 58, 65, 83, 95, 102, 211, 235, 250, 264], а также изучение гематологических и иммунологических показателей расширили представления- о селезенке, ее морфологических и функциональных связях с другими органами, и системами. Наметился прогресс в хирургической тактике при повреждениях селезенки. Если раньше при любом повреждении вопрос об удалении всего органа, не вызывал сомнений и попытки- сохранения селезенки- категорически- осуждались- из-за опасности развития^повторных профузных кровотечений, то в настоящее время.органос-берегательная и заместительная »хирургия селезенки находит все больше сторонников [16, 17, 18; 19, 25, 29, 39, 51, 59, 61, 62, 64, 69, 83, 95, 100, 102, 107, 154, 210,» 211, 215, 235, 264]. Щадящая тактика оправдывается высокой функциональной активностью ткани-селезенки и ее способности* к регенерации [16, 17,19, 39,42, 100, 106, 235, 250]:

Техническая сложность органосберегательных операций (ОСО) приводит к выполнению их у незначительного числа пострадавших. По сообщениям ряда авторов [62, 135],.0(20 при повреждениях селезенки проведены не более чем 10%.пострадавших. По другим данным-, эти операции осуществлены только за счет ушивания-разрывов [134, 242, 251]: Если учесть, что резекции селезенки единичны [16, 134], то-становится понятным, что предпочтение отдается спленэктомиям (СЭ), что подтверждается данными- большинства публикаций [12, 24, 66; 67, 85, 105]: Как считают некоторые авторы, риск сохранения селезенки» не должен превышать риска ее удаления [17, 60, 90, 95].

Общепринятое среди клиницистов мнением том, что частичная или полная утрата органа является 5 абсолютно безопасной* для организма, за последние 15-20 лет значительно изменилось. Исследованиями последних лет установлено, что удаление селезенки ведет к увеличению степени риска развития послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе постспленэктомиче-ской инфекции [35; 40, 41, 66, 97, 110]. Как считает большинство исследователей в этой области [16, 17, 83, 95, 235], после СЭ развиваетсяг иммунный дефицит, что предрасполагает к генерализации инфекции и возникновению сепсиса у 1-2% взрослых пострадавших и у 4-5% детей [66,. 212]. По наблюдениям Ст. Согагга и соавт. (1984), А. Епске и соавт. (1986), после; СЭ велика опасность развития ранних осложнений: пневмонии; плеврита,, панкреатита,. поддиаф-рагмального абсцесса, нагноения раны,, сепсиса. У большинства больных после; СЭ имеется повышенная? восприимчивость, к: острым, респираторным, вирусным инфекциям, ангинам;.пневмонйям<[58, 66,. 139- 259]. Ио; данным Юдина М.Я. (1990) основными? осложнениямив ранний период после СЭ является постспленэктомический панкреатит (43,6%), бронхолегочные заболевания (22,8%), левосторонний; поддиафрагмальный: абсцесс: (19,6%),. тромбоз мезен-териальных сосудов (8,7%).

Как показывают некоторые исследователи [160], СЭ-вызывает нарушение механизмов; гемостаза. После СЭ- развивается тромбоцитоз, что способствует тромбозу вен? нижних! конечностей и эмболии легочной артерии. Также оказалось^ что аспленизм отягощает течение: и исход лучевой болезни, ослабляет процесс детоксикации в гепатоцитах и их энергосбережение. У лиц,.перенесших СЭ, отмечается большая частота злокачественных новообразований [160]. В отдаленный период после СЭ по поводу травмы селезенки у 39% больных развивается постспленэктомический синдром (ПСЭС), который у 70% из этих больных связан?непосредственно со СЭ. ПСЭС - наиболее удачное название для патологических состояний у больных после СЭ. На основании анализа' результатов исследования 52 больных установлены причины и предложена рабочая классификация ПСЭС [117]. Тимербулатов М.13. (2004) на основании клинико-экспериментального исследования характеризует ПСЭС как симптомокомплекс, возникающий приг отсутствии селезенки или ее афункциональном состоянии в случаях невозможности компенсации функций селезенки остальным лимфоидным аппаратом системы крови, который характеризуется угнетением противоинфекционного, противоопухолевого иммунитета, нарушением свертывающей системы крови, структурнрй перестройкой печени и периферических лимфатических узлов (ЛУ), желудочно-кишечным дискомфортом и снижением качества1 жизни.

Исследованиями ряда авторов [2, 10,. 16, 35, 39, 58;, 80] показано, что в отдаленном периоде после (2Э>возникает синдром гипоспленизма, проявляющийся снижением жизненного тонуса, работоспособности^ аппетита, плохим: сном, эмоционально» лабильности,, вплоть до психических расстройств, развития стойкого тромбоцитоза и моноцитоза; предрасположенностью к аллергическим реакциям, гнойничковым заболеваниям: У многих больных наблюдаются боли в животе, что связано с компенсаторной аденопатией брыжеечных-, ЛУ, так как селезенка содержит более 25% лимфоидной ткани организма.

Однако не всеми авторами; подтверждаются! неблагоприятные последствия удаления селезенки для клеточного • и. гуморального звеньев иммунитета, а также повышенная? восприимчивость к инфекциям [66]. В ряде работ [123, 229] возможность такого благоприятного исхода-СЭ объясняется наличием резидуальной ткани селезенки, которая? ими обнаружена при; сцинтиграфии у 31,2-52,0% пострадавших после удаления селезенки в отдаленном послеоперационном периоде.

Известно, что органы и структуры, относимые в настоящее время к иммунной системе, (костный* мозг, тимус, миндалины, ЛУ, лимфоидные бляшки и одиночные лимфоидные узелки, аппендикс, селезенка и дрО рассматриваются как звенья едино» цепи [31, 49, 74^ 75];. Поэтому, на наш взгляд, следует признать аргументированным; мнение некоторых авторов [21, 50, 58, 60, 90],. утверждающих, что в компенсаторном восстановлении иммунологических реакций принимает участие, во-первых, весь лимфоидный аппарат организма, прежде всего путем гиперплазии миндалин, ЛУ брыжейки тонкой кишки, большого сальника и печени; во-вторых, спленоимплантационный спленоз у пострадавших, которым СЭ была выполнена в связи с тяжелой травмой [26, 40], наличие не выявленной интраоперационно добавочной селезенки и развитие спонтанного и резидуального постспленэктомического спленоза [193, 226], причем иммунофункциональная роль спленоза зависит от критической массы имплантированной селезеночной ткани [216].

Строение ЛУ в норме и патологии достаточно полно освещены в целом ряде работ. Однако до настоящего времени не уделялось достаточного внимания изучению роли компенсаторной лимфаденопатии (ЛАП) брыжеечных ЛУ и лимфоидных образований кишечника в отдаленные сроки после оперативных вмешательств на селезенке. Вместе с тем назрел вопрос о присутствии в брюшной полости отдельной нозологической единицы, не до конца определенной во всех отношениях, отсутствует приемлемая классификация, позволяющая выработать тактику ведения больных с данной патологией:

Таким образом, после СЭ происходит целый комплекс процессов, резко изменяющих не только иммунную резистентность организма, но и систем гемостаза и гемопоэза, что проявляется развитием различных осложнений, увеличивается нагрузка на оставшуюся часть периферической иммунной системы. В отечественной и зарубежной научной литературе до настоящего времени практически нет сообщений о наблюдениях из клинической практики и обобщающих экспериментальных исследований о возможностях компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в отдаленные сроки после оперативных вмешательств на селезенке. Учитывая существующий пробел в данном вопросе, мы провели клинико-экспериментальное исследование.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с травматическими повреждениями селезенки с позиции профилактики и коррекции постспленэктомического синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить в клинической практике варианты развития и клиническую значимость спленоза и мезентериальной лимфаденопатии в коррекции постспленэктомического синдрома у больных с травматическими повреждениями селезенки.

2. Изучить морфофункциональные показатели мезентериальных лимфатических узлов и лимфоидного аппарата кишечника у лабораторных животных в различные сроки после спленэктомии, органосберегательных и органозаме-стительных оперативных пособий, провести сравнительный анализ состояния иммунной системы.

3. Изучить возможности компенсации мезентериальными лимфатическими узлами отдельных функций утраченной селезенки (разрушение старых и поврежденных эритроцитов).

4. Разработать классификацию компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в коррекции постспленэктомического синдрома.

5. Изучить результаты хирургического лечения у больных с травматическими повреждениями селезенки.

Научная новизна исследования. В отличие от ранее проведенных исследований впервые выполнено клинико-экспериментальное исследование по обоснованию компенсаторных возможностей спленоза и лимфаденопатии в коррекции постспленэктомического синдрома. Впервые изучены варианты развития спленоза и лимфаденопатии после выполнения спленэктомии и спленэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани, в том числе с использованием миниинвазивных хирургических технологий. Впервые опре-1 делена роль спленоза и мезентериальной лимфаденопатии в профилактике постспленэктомического синдрома и обсужден вопрос о возможности рассмотрения их как структурной единицы компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы. Впервые на экспериментальных моделях постспленэктомического синдрома изучены морфофункциональные изменения и показана компенсаторная взаимосвязь периферических органов им

5 мунной системы. Впервые разработана классификация компенсаторных меха низмов периферических органов иммунной системы в коррекции постспленэк-томического синдрома в абдоминальной хирургии.

Практическая ценность работы. Предложенная классификация компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в коррекции постспленэктомического синдрома позволяет оптимизировать выбор тактики хирургического лечения травм селезенки, улучшает подходы в диагностике спленоза и лимфаденопатии. Доказанная компенсаторная возможность спленоза и лимфаденопатии объясняет причины хронического болевого абдоминального синдрома, а в ряде случаев обосновывает показания к оперативным вмешательствам. Выявление врожденной формы спленоза предполагает проведение дифференциальной диагностики с опухолями органов брюшной полости, а лимфаденопатии — с синдромом увеличенных мезентериальных лимфатических узлов. Сравнительная характеристика иммунограмм и анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с травматическими повреждениями селезенки свидетельствуют о преимуществах органозамести-тельных оперативных пособий, в том числе с использованием миниинвазив-ных хирургических технологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с травматическими повреждениями селезенки в отдаленные сроки после спленэктомии и органозаместительных операций развиваются спленоз и мезентериальная лимфаденопатия, которые играют существенную роль в профилактике и коррекции постспленэктомического иммунодефицита и приводят к возникновению хронического болевого абдоминального синдрома, а в ряде случаев - к развитию картины острой хирургической патологии органов брюшной полости и оперативным вмешательствам.

2. Основными методами выявления спленоза и мезентериальной лимфаденопатии являются ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия с интраоперационной экспресс-цитологией мазков-отпечатков биопта-тов и гистологическим исследованием лимфатических узлов, при дифференциальной диагностике с опухолями органов брюшной полости возникает необходимость дополнить компьютерной и ядерно-магнитной резонансной томографией.

3. Спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде вызывает различные по выраженности и направленности морфофункциональные изменения мезентериальных лимфатических узлов,и лимфоидных образований кишечника у экспериментальных животных, при выполнении органосберегательных и органозаместительных оперативных пособий данные изменения зависят от объема резекции и от критической массы имплантированной селезеночной ткани.

4. Спленоз и мезентериальная лимфаденопатия являются одним из компенсаторных механизмов, обеспечивают стабилизацию системы гемо- и имму-ноцитопоэза (экстрамедуллярное кроветворение, иммуноцитопоэз, разрушение старых и поврежденных эритроцитов) и. в отдаленном послеоперационном периоде участвуют в профилактике и коррекции нарушенных функций организма.

5. Использование органозаместительной тактики при травматических повреждениях селезенки, в том числе с применением миниинвазивных технологий, позволяет улучшить результаты хирургического лечения у данной категории больных.

Реализация результатов работы. Тема работы входила в план научных исследований ГБОУ ВПО «Башкирский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений Клиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоц-развития России, МУ «Больница скорой медицинской помощи», «Городская клиническая больница №8», «Городская* клиническая больница №21» ГО г. Уфа. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в научно-педагогическом процессе для обучения курсантов ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.

Публикации и другие формы внедрения; По материалам исследования опубликовано 16 научных работ, из них 4 в научно-практических журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Апробация работы; Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ассоциации хирургов; РБ (2007-2011); 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и:молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2008); научно-практической межрегиональною конференции «Медицинская наука и образование Урала» (Тюмень, 2008); Первой1: международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); 5-й Республиканской/ научно-практической конференции «Актуальные проблемы, колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск,, 2008); Всероссийской научной'конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». Успенские чтения (Тверь, 2008); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая; неделя», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И Пирогова (Санкт-Петербург, 2010).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из; введения, обзора литературы, материалов .и методов «исследования; трех глав собственных кли-нико-экспериментальных исследований; заключения; выводов и практических рекомендаций. Материалы- работы изложены на 166 страницах машинописного текста, иллюстрированы 93 рисунками,' 10 таблицами. Указатель литературы включает 265 источника (118 работ отечественных и 147 работы зарубежных авторов).

Содержание работы. Диссертационная, работа представляет собой кли-нико-экспериментальное йсследование.

В основу клинического материала, использованного в работе, положены результаты/исследования^ 84 больных, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях МУ «Больница скорой медицинской помощи» ГО г. Уфа. Изучалась возможность дифференциальной диагностики спленоза и постспленэктомической мезентериальной ЛАП с использованием неинвазив-ных и миниинвазивных методов исследования. Впервые в клинической практике изучена роль постспленэктомической мезентериальной ЛАП, рассмотрены различные варианты спленоза и представлена классификация компенсаторных механизмов периферических органов иммунной системы в коррекции ПСЭС в абдоминальной хирургии.

Экспериментальная работа выполнена на 330 лабораторных животных (белых крысах линии АД^аг), которым проведены различные оперативные пособия на селезенке. Целью исследования явилось изучение морфофункцио-нального состояния мезентериальных ЛУ и лимфоидного аппарата кишечника в различные сроки после СЭ, ОСО и органозаместительных операций (030). Проведен сравнительный анализ состояния иммунной системы. Исследовалась возможность компенсации мезентериальными ЛУ отдельных функций,-утраченной селезенки (разрушение эритроцитов). Проведены морфологические исследования внутренних органов экспериментальных животных с целью выявления причины летальных случаев после СЭ.

выводы

1. В клинической практике в 20,2% случаев развивается спонтанный спленоз, в 44,1% — достигается аутотрансплантацией селезеночной ткани, в 21,4% - является врожденным и в 14,3% — развивается мезентериальная лимфаденопатия, которые являются компенсаторными механизмами в профилактике и коррекции постспленэктомического синдрома. В 9,1% случаев лимфаденопатия является причиной хронического болевого абдоминального синдрома и в 0,4% — приводит к оперативным вмешательствам.

2. В отдаленные сроки после спленэктомии у экспериментальных животных происходит гиперплазия лимфоидной ткани кишечника.

Лимфатические узлы брыжейки кишечника характеризуются значительным увеличением общего размера узла и прежде всего за счет коркового вещества, включая паракортикальную и зону расположения лимфатических узелков.

3. В отдаленные сроки после органосберегательных и органозаместитель-ных оперативных пособий у экспериментальных животных определяется компенсаторная возможность лимфоидной ткани и лимфатических узлов брыжейки кишечника в виде возрастания пролиферации лимфоидной ткани.

4. Во всех случаях экспериментального исследования в периферических органах иммунной системы отмечается тесная взаимосвязь и взаимовосполнение утраченной части органа путем интенсивной пролиферации лимфоидных клеток, то есть обеспечивается стабилизация гемо - и иммуноцитопоэза.

5. При травматических повреждениях селезенки выполнение органоза-местительных оперативных пособий с достижением аутотрансплантационного спленоза, в том числе с применением миниинвазивных технологий, позволяет получить отличные результаты в 56,1% случаев, а традиционной спленэктомии с развитием спонтанного спленоза и мезентериальной лимфаденопатии хорошие в 25,8% и удовлетворительные в 18,2% случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При сборе анамнеза у больных с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости необходимо тщательно уточнять наличие и вид операции на селезенке.

Основным методом> диагностики спленоза и постспленэктомической ме-зентериальной лимфаденопатии должно явиться ультразвуковое исследование, разрешающая способность которого достигает более 80%, при1 дифференциальной диагностике с опухолями органов брюшной полости возникает необходимость дополнить компьютерной и магнитно-резонансной томографией.

В * дифференциальной диагностике постспленэктомической мезентериаль-ной лимфаденопатии, осложненной острой-хирургической» патологией-определяющую роль играет диагностическая лапароскопия с экспресс-цитологией I мазков-отпечатков.биоптатов лимфатических узлов и- направлением на гистологическое исследование. В, качестве вспомогательного метода интраоперацион-ного определения лимфаденопатии следует применять метрологию цвета.

Предложенную-классификацию компенсаторных механизмов периферических органов-иммунной системы в коррекции-ПСЭС необходимо использо-г вать для выбора тактики-хирургического лечения травм селезенки, диагностики спленоза и ЛАП.

Наличие в анамнезе спленэктомии и жалоб на хронический болевой абдоминальный синдром является показанием для обследования на наличие лимфаденопатии.

После оперативных вмешательств на селезенке и диагностической лапароскопии о наличии врожденного и приобретенного вариантов спленоза больной должен быть извещен.