Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование минимальноинвазивных технологий для трансанального удаления опухолей прямой кишки

На правах рукописи

□0305353Э

ЮДИН Иван Владимирович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ТРАНСАНАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ кишки

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2007

003053539

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Пучков Константин Викторович

Тарасенко Сергей Васильевич Веркин Николай Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « »_2007 г. в « » часов

на заседании Диссертационного Совета Д208.084.04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34 Автореферат разослан« » 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.В.Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Использование традиционных методов удаления эпителиальных новообразований прямой кишки сопровождается большим количеством осложнений вследствие ненадежности операции. Применение методики трансанальной эндоскопической микрохирургии (Buess G., Kayser J., 1996; Buess G.,Kifmuller К., Petal H.; 1988) позволило существенно улучшить результативность операций при опухолях прямой кишки.

В России отмечается недостаточно быстрое внедрение в широкую клиническую практику минимальноинвазивных технологий в колоректальную хирургию (Чиссов В.И. и соавт., 2000; Слесаренко С.С., Лагун М.А., Харитонов Б.С., 2000; Аксель Е.М., Бармина U.M., 2005). Данное обстоятельство связано с рядом объективных причин и в тоже время с отсутствием альтернативных доступных малоинвазивных технологий. Операции при опухолях прямой кишки с использованием трансанального доступа можно разделить на 4 группы: трансанальное иссечение (ТИ), трансанальная циркулярная резекция (TP), электроэксцизия (ТЭЭ) при ректо- и фиброколоноскопии, трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ). Использование наиболее доступных первого и второго способов ограничивается дистальной линией резекции - 8-9 см от перианальной кожи. Электроэксцизия аденом при ректо- и колоноскопии является наиболее распространенным способом аденомэктомии. Осложнения встречаются достаточно редко. Однако отдаленные результаты (возникновения рецидивов) не редки и находятся в прямой зависимости от размеров и гистологического строения аденом. Относительно недавно разработанная трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) сочетает в себе минимальную инвазивность, с одной стороны и радикальность - с другой. Способ позволяет удалять

большие доброкачественные аденомы и ранний рак на расстоянии до 25 см от ануса.

Не смотря на достигнутые результаты, отдельные вопросы удаления опухолей прямой кишки трансанальным доступом остаются не решенными. В частности, нет универсальных методов резекции опухолей в средне и нижнеампулярном отделе прямой кишки. Требует совершенствования технология выполнения резекции трансанальным доступом (Воробьев Г.И. и соавт., 1999; Нешитов С.П.,2001; Мег^еэ В. й а1„ 1997; 8ас1апёез ТЛ., 2004).

Цель исследования. Улучшить ближайшие и отдаленные результаты трансанального удаления эпителиальных опухолей прямой кишки путем разработки и внедрения минимальноинвазивных технологий.

Задачи исследования:

1. Разработать ректальный экспандер для эндовидеоскопического внутрипросветного хирургического удаления эпителиальных новообразований прямой кишки.

2. Разработать технику и определить показания к выбору метода трансанальной аппаратной резекции опухолей прямой кишки с использованием ректального экспандера.

3. Разработать технику и определить показания к выбору метода трансанального подслизистого или полностенного иссечения опухоли прямой кишки с ушиванием дефекта ручным швом.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с аденомой прямой кишки, оперированных трансанально различными способами.

5. Разработать тактическую концепцию хирургического лечения эпителиальных опухолей прямой кишки.

Научная новизна.

Впервые разработана универсальная технология трансанальной резекции прямой кишки при опухолевых заболеваниях с применением эндоскопических минимальноинвазивных технологий.

Впервые разработан и внедрен в практику ректальный экспандер для внутрипросветного хирургического удаления эпителиальных новообразований прямой кишки.

Впервые разработаны и использованы методика и техника трансанального способа подслизистого или полностенного иссечения опухоли прямой кишки с ушиванием дефекта ручным швом.

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения аденом прямой кишки.

Разработана лечебно-тактическая концепция трансанального удаления опухолей прямой кишки, сформулированы показания к выбору методики.

Практическая ценность.

Применение в практической деятельности разработанного экспандера позволяет добиться адекватной визуализации и экспозиции операционного поля при удалении опухоли, расположенные выше 7 см от ануса. Использование способа аппаратной резекции позволяет существенно сократить продолжительность вмешательства и снизить количество послеоперационных осложнений. Применение метода подслизистого или полностенного иссечения опухоли позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты. Разработанная лечебно-тактическая концепция позволяет четко сформулировать показания к выбору той или иной методики оперативного вмешательства в зависимости от размеров, гистологического строения, формы роста и локализации аденомы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты хирургического лечения аденом прямой кишки зависят от локализации, диаметра основания и формы роста опухоли, а также ее гистологического строения. Важную роль играет выбранный способ оперативного вмешательства.

2. Применение разработанного экспандера позволяет хирургу радикально удалять аденомы, расположенные выше 7 см от ануса.

3. Использование в практической деятельности разработанных методов оперативных вмешательств позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты трансанального удаления опухолей прямой кишки.

Апробация работы. Основные положения проведенных исследований доложены и осбуждены: на межкафедральном совещании кафедр хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО, хирургических болезней с курсом урологии, внутренних болезней, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 28 июня 2006 г.

Основные положения диссертации представлены на:

• Всероссийском симпозиуме «Диффузный полипоз и аденоматоз толстой кишки» (Москва, ГНЦ колопроктологии, 2000);

• Всероссийском симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии» (Москва, ГНЦ колопроктологии, 2001);

• V съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, Институт хирургии им. A.B. Вишневского, 2002);

• Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии» (Тула, 2002);

• Всероссийской конференции с Международным участием, посвященной 25-летию образования НИИ колопроктологии «Реабилитация стомированных больных» (Москва, 2003);

• 2-й Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, НИИ хирургии им. A.B. Вишневского, 2003);

• 9 Европейском Конгрессе колопроктологов (Афины (Греция), 2003);

• I Международном съезде Российской ассоциации колопроктологов (Самара, 2003);

• 18 конференции «Молодых ученых» (Москва, 2004);

• 6-й Международной конференции Российской Ассоциации колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005);

• 11-ом Центральном европейском конгрессе по колопроктологии (Австрия, Грац, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику отделений лапароскопической хирургии и гинекологии, колопроктологии «ГУЗ Рязанская областная клиническая больница», хирургии №1 МУЗ «ГКБ №11» г. Рязани, в работу кафедр факультетской хирургии с курсом анестезиологии и хирургии ФПДО и ОВП с курсом эндохирургии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации по теме. Результаты исследования отражены в 7 научных работах.

Объем и структура работы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 24 таблицами и 26 рисунками, указатель литературы содержит 184 источника, 73 отечественных и 111 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом исследования послужили данные о 320 больных с эпителиальными новообразованиями

прямой кишки, находившихся на лечении в отделении колопроктологии Областной клинической больницы г. Рязани с 2000 по 2006 годы включительно.

Все 320 исследуемых пациентов были разделены на три клинические группы. Первая группа состояла из 166 пациентов (51,9%), которым производилось удаление новообразований прямой кишки при фиброколоноскопии и ректороманоскопии. Во вторую группу вошли 93 больных (29,0%) с трансанальным удалением (ТУ) опухолей прямой кишки (аппаратная техника и прошивания под зажимом). Для доступа к опухоли использовалась как традиционная техника, так и методика с применением ректального экспандера. Третью группу составили 61 пациент (19,1 %) с применением техники подслизистого или полностенного иссечения новообразования с последующим ушиванием кишечной стенки ручным швом. Так же, как и во второй группе, для доступа к опухоли использовалась как традиционная техника, так и техника с использованием ректального экспандера (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст пациентов

ПОЛ до 50лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше Общее число %

Женщины 41 76 40 33 190 59,4

Мужчины 25 51 33 21 130 40,6

ВСЕГО 66 20,6% 127 39,7 % 73 22,8% 54 16,9% 320 100

Учитывая то, что большинство пациентов в обеих группах были старше 50 лет, был проведен сравнительный анализ по характеру и частоте

сопутствующих заболеваний.

При изучении структуры заболеваний установлено, что большинство пациентов исследуемых групп имели по два и более сопутствующих нозологии. Статистически достоверных различий по частоте выявления сопутствующих заболеваний в группах выявлено не было (р>0,05). Ни в одном наблюдении выявленные сопутствующие заболевания не оказали существенного влияния на выбор способа оперативного вмешательства. Две и более аденом толстой кишки имели место у 12 (9,6%) пациентов первой группы, 6 (6,5%) второй группы и 5 (8,2%) третьей группы

В обеих группах преобладали пациенты с эпителиальными новообразованиями прямой кишки (табл. 2.).

Таблица 2.

Характеристика больных в зависимости от гистологического строения

опухоли

СТРОЕНИЕ ОПУХОЛИ 1 ГРУППА (ТЭЭ) (N=166*) 2 ГРУППА (ТУ) (N=93*) 3 ГРУППА (ТИ) (N=61*)

АБС % АБС % АБС %

Тубулярная 144** 86,7 62 66,7 34** 55,7

аденома**

Ворсинчатая 16** 9,6 25 26,9 21** 34,4

аденома**

Карцинома 5 3,0 4 4,3 3 4,9

Лейомиома 1 0,6 1 1,1 2 3,3

Карциноид - 0 1 1,1 1 1,6

Итого: 166 100,0 93 100,0 61 100,0

** р < 0,05 различия между группами достоверны

Таким образом, у подавляющего большинства исследуемых больных имели место эпителиальные опухоли (96,4%). Число больных раком

прямой кишки составило 3.8% (12 пациентов). Злокачественные эпителиальные опухоли имели место у 5 (3,0%) пациентов первой группы (во всех случаях отмечен рак in situ), в 4 наблюдениях (4.3%) во второй группе и у 3 больных (4.9%) в третье группе. В 6 наблюдениях (85,7%)у пациентов 2 и 3 групп опухоль не распространялась за пределы подслизистого слоя (Т1), и у одного пациента (14,3%) третьей группы карцинома прорастала мышечный слой (Т2). Трансанальные резекции при раке выполнялись в следующих случаях: при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (3 пациента), при отказе пациента от чрезбрюшинной операции (4 пациента).

При выборе техники хирургического вмешательства также оценивался размер опухоли, форма ее роста и локализация.

Проведя сравнительную оценку групп больных, перенесших трансанальные вмешательства по поводу опухолей прямой кишки, не выявлено статистически достоверных различий между ними по подавляющему большинству из описанных признаков, что позволяет провести объективную сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов.

ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Техника петлевой электроэксцизии

Техника операции зависит от размера и вида опухоли. При фиброколоноскопии или ректороманоскопии, после определения характера образования, на основание полипа накидывалась металлическая диатермическая петля, после чего полип срезался в режиме коагуляции и удалялся. При наличии крупных аденом проводилось фрагментарное, послойное или многоэтапное удаление. Последующие этапы выполнялись не ранее, чем через 1-4 недели.

Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом

целесообразно, как правило, лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 3,5-4,0 см, имеющих длинную ножку. Метод эндоскопической электроэксцизии применялся при полипах, как среднего, так и крупного размеров. Если образование имело ножку, то диатермическая петля накладывалась и затягивалась на расстоянии 3—5 мм от стенки кишки, в зависимости от толщины ножки.

Методика осуществляется следующим образом. Трансанально вводился ректоскоп, визуализировался полип, вводилась в собранном виде петля (полип должен располагаться между желабоватыми пластинами), после чего подтягивался конец нити, затягивающий петлю. Завязанная узлом Редера петля препятствует распусканию нити. После этого полип и концы нити срезались и удалялись через ректоскоп.

Устройство состоит из корпуса - 1, проводника нити - 2, нескольких насадок с различным диаметром выходного отверстия, в зависимости от диаметра нити, - 3, двух желабоватых изогнутых пластин - 4, нити со сформированной петлей, завязанной узлом Редера - 5. (рис. 1).

«Холодные» методики полипэктомии

^Насадки различного диаметра

Корпус

Желаооват. пластаны

Проводник нити

Рис. 1. Петля для полипэктомии.

Техника трансанальной эндоскопической микрохирургии с применением ректального экспандера

Трансанальный доступ применялся для удаления доброкачественных новообразований прямой кишки и раннего рака (Т0-Т1), а также в качестве паллиативных операций при второй, третьей и четвертой стадиях, когда проведение радикального вмешательства было невозможно по каким-либо причинам (тяжелое общее соматическое состояние больного, отказ пациента от операции с кишечной стомой и др.). Наличие ворсинчатой опухоли диктовало необходимость проведения подслизистой резекции, а в ряде случаев и полностенного иссечения опухоли.

Операции проводились под местной, спинномозговой анестезией и под общим обезболиванием в положении больного на спине с разведенными ногами.

Вместо операционного ректоскопа использовалось специально разработанное пластиковое устройство-экспандер.

Устройство состоит из прозрачного пластикового эластичного контейнера цилиндрической формы, диаметр средней части 5,5 см с отверстиями для введения инструментов, лапароскопа, и "окна" для доступа к опухоли (рис.2).

Устройство работает следующим образом: инвагинируя пластины 1 и 2 внутрь цилиндра, уменьшается почти вдвое (до 3,0 см) его диаметр (рис.3). В таком виде оно легко вводится в прямую кишку. Видеоконтроль обеспечивает быструю визуализацию опухоли и позволяет избежать травм кишки. После завершения операции пальцем инвагинируются пластины 1 и 2, устройство тем самым принимает первоначальное (нерасправленное) состояние и легко выводится из прямой кишки.

I 2

Рис. 2. Устройство в расправленном состоянии

Рис.3. Устройство в нерасправленном состоянии

Рис. 5. Приведение устройства в керасправленное состояние

Рис,4. Расправление устройства

Для удаления новообразований применялась техника, как аппаратного шва, так и с применением ручного шва.

Техника аппаратного шва заключалась в следующем: основание опухоли прошивается через все слои г-образным швом, берется на держалки и, осуществляя его тракцию в противоположную опухоли сторону, производится инвагинация стенка кишки с опухолью внутрь устройства. Аденома клиновидно захватывается между браншами аппарата ЕКВО-С1А-30 (рис. 6,7) с последующим прошиванием и отсечением участка кишки с опухолью. При необходимости проводится повторное прошивание с полным отсечением новообразования.

Рис. 6, 7. Наложение аппарата Епс1о-01а 30

Техника ручного шва осуществлялась следующим способом. После введения раствора адреналина под основание опухоли, в режиме коагуляции намечались границы резекции, как бы «подрываясь» в слизистую оболочку, (не точечно, а непрерывно, для улучшения дальнейшей ориентации в просвете кишки). Ткани коагулировались только при тракции эндокрючка вверх, что существенно снижало травмирующее действие тока на кишечную стенку. Особенно важно, несмотря на форму образования, границы резекции намечать в виде ромба, с учетом границ

радикальности. Это обеспечивало адекватное сопоставление краев резекции при ушивании дефекта. Прототипом данного метода явилась пилоропластика по Микуличу при ушивании дефектов двенадцатиперстной кишки. Для подслизистой резекции использовалась техника и инструменты, идентичные лапароскопической холецистэктомии. Для ушивания дефекта стенки кишки применялась стандартная техника лапароскопического непрерывного ручного шва. Узел завязывался экстракорпорально и опускался лапароскопическим пушером в зону анастомоза. Как правило, использовалась синтетическая рассасывающееся нить «Полисорб» или «Викрил» условного номера 3/0 на атравматичной круглой игле. При высоком расположении кишечной раны узлы формировались интракорпорально лапароскопическим иглодержателем и мягким вспомогательным зажимом.

Методы традиционного трансанального удаления опухолей прямой кишки

К преимуществам традиционного трансанального способа можно отнести простоту, доступность и малую стоимость, главным недостатком метода является ограниченность его применения локализацией опухоли -до 8-9 см от ануса.

На основании собственного опыта следует отметить, что при локализации опухоли на высоте до 8 см от ануса гораздо удобнее использовать традиционный доступ, особенно при аппаратной технике, которая, несомненно, обладает меньшей травматичностью и инвазивностью.

Для трансанальных хирургических вмешательств использовался стандартный набор хирургических инструментов. В некоторых случаях использовался электрокоагулятор, аспиратор-ирригатор и т.д.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Более детально рассмотреть преимущества исследуемых методик относительно уменьшения травматичности вмешательства можно, проанализировав течение ближайшего послеоперационного периода. При этом основным вопросом в решении выбора тактики хирургического лечения является: «Позволяет ли трансанальный доступ уменьшить операционную травму, проявляющуюся снижением потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках, более раннем восстановлении перистальтики кишечника и, следовательно, снизить продолжительность проведения интенсивной терапии?» (табл.3).

Таблица 3

Продолжительность интенсивной терапии, потребность в анальгетиках, сроки восстановления перистальтики у больных, перенесших трансанальные операции

1 ГРУППА (ТЭЭ) (N=166**) 2 ГРУППА (ТУ) (N=93**) 3 ГРУППА | (ТИ) (N=61**)

Ненаркотические анальгетики (дни) - 2,2 ± 0,2 4,4 ± 1,2

Восстановление перистальтики кишечника (час) - 4,4 ±1,7 9,7 ±1,2

Послеоперационный койко-день 1,7 4,8 ± 1,7 6,3 ± 2,6

** р < 0,05 различия между группами достоверны

Трансанальные вмешательства, как правило, могут сопровождаться такими осложнениями, как кровотечение в раннем и позднем послеоперационном периодах, перфорацией стенки прямой кишки, травмой запирательного аппарата, воспалением параректальной

клетчатки. Анализ осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах показал следующее (табл.4).

Таблица 4.

Характер осложнений в послеоперационном периоде

ОСЛОЖНЕНИЕ 1 ГРУППА (ТЭЭ) (N=166*) 2 ГРУППА (ТУ) (N=93*) 3 ГРУППА (ТИ) (N=61*)

АБС. % АБС % АБС %

Кровотечение • 11 6,6 6 6,45 6 9,8

Перфорация ПК 3 1,8 2 2,15 1 1,6

Парапрокгит - - 1 1Д 2 3,3

Травма сфинктера - - 2 2,15 1 1,6

* р > 0,05 различия между показателями недостоверны.

Отдаленные результаты трансанального удаления опухолей прямой кишки с применением различных минимальноинвазивных методов были изучены у 147 пациентов (45,9%). Максимальный срок наблюдения составил 5 лет. В сроки от 1 года до 3-х наблюдались 49 пациентов (33,3%), в сроки от 3-х до 5 лет - 98 больных (66,6%). Основная часть пациентов продолжает наблюдаться и по сей день. Все больные проходят стандартный объем обследования: пальцевое исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия. Периодичность наблюдения: один месяц, далее через три месяца, полгода и год, затем раз в год. Возникновение рецидива зависело от локализации опухоли, ее размеров, гистологического строения и формы роста (табл.5)

Зависимость возникновения рецидивов от локализации опухоли

ЛОКАЛИЗАЦИЯ 1 ГРУППА (ТЭЭ) (N=71**) 2 ГРУППА (ТУ) (N=42**) 3 ГРУППА (ТИ) (N=34**) ВСЕГО (N=147)

Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив

АВС % АВС % АВС % АВС %

верхнеампулярный 23 5 21,7 9 5 55,5 8 3 37,5 40 13 32,5

среднеампулярный 29 8 27,6 12 6 50 12 3 25,0 53 17 32,1

нижнеампулярный 19 6 31,6 21 7 33,3 14 2 14,3 54 15 27,8

ИТОГО 71 19 26,8 42 18 42,8 34 8 23,5 147 45 30,6

** р < 0,05 различия между показателями достоверны

Возникновение рецидива оказалось достоверно связанным с формой роста опухоли: при удалении опухоли с узким основанием частота рецидивов составила всего 18% (13 больных). В первой и второй группах эти показатели практически идентичны, а в 3-ей рецидивов не было вовсе, что обусловлено максимальной радикальностью при трансанальном иссечении опухоли (Табл. 6).

Нами установлено, что процент рецидивов возрастает с увеличением размера опухоли. Данные отражены в таблице 7.

Ворсинчатые аденомы достоверно чаще рецидивировали, по сравнению с тубулярными (Р<0,05). Частота их рецидивов при использовании ТЭЭ (1 группы) и ТУ (вторая группа) составила соответственно 71,4% и 81,8%, что примерно в 3 раза чаще, чем при использовнии ТИ (третья группа). Таким образом, методом выбора лечения ворсинчатых аденом является их трансанальное иссечение. При лечении карцином наблюдалось 2 рецидива (40%), это пациенты с Т-3 стадией, которым выполнены паллиативные операции. В обоих случаях рецидив возник в сроки 12-18 месяцев. Количество рецидивов в зависимости от гистологического строения представлены в таблице 8.

На основании анализа полученных результатов разработан алгоритм выбора лечебно-тактической концепции при эпителиальных опухолях прямой кишки. Определяющими критериями для выбора доступа, вида и объема оперативного вмешательства являются: стадия, локализация и размер новообразования. Данная концепция позволяет четко определить показания к выбору того или иного вмешательства.

При локализации опухоли в прямой кишке возможно использование наименее травматичного доступа - трансанального. Определяющими критериями для выбора способа вмешательства являются локализация опухоли на расстоянии не более 15 см от ануса и отсутствие инвазии опухолью мышечного слоя кишечной стенки.

Зависимость рецидива заболевания от формы роста опухоли

ФОРМА 1 ГРУППА 2 ГРУППА 3 ГРУППА ВСЕГО

РОСТА (ТЭЭ) (N=71 **) (ТУ) (N=42**) (ТИ) (N=34**) (N=147)

ОПУХОЛИ Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив

АВС % АВС % АВС % АВС %

На узком 49 9 18,4 17 4 23,5 6 - - 72 13 18,0

основании

На широком 12 5 41,6 15 8 53,3 12 3 25 39 16 41,0

основании

Стелящиеся 6 3 50,0 5 3 60,0 9 3 33,3 20 9 45,0

Распластанные 4 2 50,0 5 3 60,0 7 2 28,6 16 7 43,7

Итого 71 19 26,8 42 18 42,8 34 8 23,5 147 45 30,6

Р1-2, р1-3, р1-4 р < 0,05 различия между показателями достоверны ** р < 0,05 различия между показателями достоверны

Зависимость числа рецидивов от размера опухоли

РАЗМЕР ОПУХОЛИ 1 ГРУППА (ТЭЭ) (N=71**) 2 ГРУППА (ТУ) (N=42**) 3 ГРУППА (ТИ) (N=34**) ВСЕГО (N=147)

Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив

АБС % АБС % АБС % АБС %

<1см 25 3 12,0 6 1 16,7 1 - - 32 4 12,5

1-2 см 19 4 21,0 12 4 33,3 4 1 25,0 35 9 25,7

2-3 см 13 6 38,5 8 4 50,0 10 2 20,0 31 12 38,7

3-4 см 10 4 30,0 10 5 50,0 8 2 25,0 28 11 39,3

>4 см 4 2 50,0 6 4 66,7 11 3 27,3 21 9 42,8

Итого 71 19 26,8 42 18 42,8 34 8 23,5 147 45 30,6

** р < 0,05 различия между показателями достоверны.

Р1-4, р2-4, рЗ-5 р < 0,05 различия между показателями достоверны.

Р1-5, р2-5, р < 0,001 различия между показателями достоверны.

Зависимость рецидива от гистологического строения опухоли

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ 1 ГРУППА (ТЭЭ) (N=71**) 2 ГРУППА (ТУ) (N=42**) 3 ГРУППА (ТИ) (N=34**) ВСЕГО (N=147)

Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив Кол-во набл. больн. Рецидив

АВС % АВС % АВС % АВС %

Тубулярная аденома 62 13 20,1 28 8 28,6 19 4 21,0 109 25 22,9

Ворсинчатая аденома 7 5 71,4 11 9 81,8 12 3 25,0 30 17 56,6

Карцинома 2 1 50,0 2 1 50,0 1 - - 5 2 40,0

Леймоима - - - 1 - - 1 1 100,0 2 1 50,0

Карциноид - - - - - - 1 - - 1 - -

Итого 71 19 26,8 42 18 42,8 34 8 23,5 147 45 30,6

Р1-2 р< 0,05 различия между показателями достоверны

При раке ТО-1 применяется техника полностеного иссечения с ручным ушиванием, при раке Т2-4 - чрезбрюшинные резекции.

При железистых аденомах с диаметром основания менее 1 см целесообразно проведение эндоскопической электроэксцизии, при диаметре основания 1-2 см более безопасным является применение «холодных» методик полипэктомии. При более крупных опухолях применяется ТЭМ или традиционный трансанальный доступ.

Ворсинчатые аденомы с диаметром основания более 4 см расценивались как рак и подвергались чрезбрюшинной резекции. При виллезных опухолях с диаметром основания менее 2 см целесообразно проведение аппаратной резекции, при диаметре основания 2 -4 см более рациональным является применение подслизистого или полностенного иссечения опухоли с ушиванием дефекта кишечной стенки.

Эндоскопическое удаление применялось вне зависимости от локализации опухоли в прямой кишке. При локализации аденомы на расстоянии менее 6-7 см от перианальной кожи удобнее использовать традиционный трансанальный доступ, а при проксимальном расположении -ТЭМ.

На основании полученных результатов было определено, что адекватным лечебно-тактическим приемом удаления внутрикишечных образований является избирательный подход в выборе технологического приема. Это позволило существенно рационализировать технологию хирургического пособия, что позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

выводы

1. Использование ректального экспандера позволило добиться адекватной экспозиции и качественной визуализации зоны оперативного вмешательства при удалении опухолей средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки без применения инсуфляции газа, что снизило частоту осложнений в 2,2 раза, а число рецидивов - в 1,9 раза.

2. Аппаратный способ удаления внутрикишечных образований с использованием ректального экспандера показан преимущественно при железистых аденомах менее 2 см в диаметре; при этом время операции сокращается до 25±5,1 минуты и 2 раза уменьшается количество осложнений, а число рецидивов в 1,9 раза.

3. Техника подслизистого или полностенного иссечения структур кишки с ушиванием дефекта ручным швом с использованием ректального экспандера показана при ворсинчатых аденомах более 2 см в диаметре, расположенных в средне - и верхнеампулярных отделах прямой кишки и при удалении рака in situ - Т[. Использование этого метода привело к снижению числа рецидивов в 2 раза, при незначительном увеличении количества осложнений (в 1,3 раза) и продолжительности вмешательства.

4. Трансанальная эндоскопическая эксцизия показана для удаления железистых образований и небольших ворсинчатых аденом с диаметром основания менее 1 см.

5. В раннем послеоперационном периоде большее число осложнений было зарегистрировано при использовании ТУ (11.8%), ТИ (16,4%), при ТЭЭ этот показатель оказался наименьшим (8,4%).

6. Анализ результатов хирургического лечение опухолевидных образований прямой кишки в отдаленном послеоперационном периоде показал, что наименьшее число рецидивов (23,5%) зарегистрировано при использовании техники ТИ, а наибольшее - при ТУ - 42,8%. При ТЭЭ этот показатель составил 26,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ректоскопии для ТЭЭ целесообразнее использовать «холодную» петлю, позволяющую существенно уменьшить число осложнений при неизменном уровне радикальности.

2. При удалении опухолей нижнеампулярного отдела целесообразнее использовать традиционный трансанальный доступ, а при аденомэктомии из проксимальных отделов - ректальный экспандер.

3. Для предотвращения глубокого повреждения стенки прямой кишки при ТИ необходимо предварительно намечать границы резекции в виде непрерывной линии в слизистом слое, что позволяет избежать повреждения глубжележащих слоев кишки при проведении электрокоагуляции.

4. Для более точного сопоставления краев раневого дефекта стенки прямой кишки при ушивании дефекта после ТИ и профилактики её рубцовой деформации линию резекции следует сразу намечать в виде ромба.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение стадирования рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л.Халифа // Актуальные проблемы колопроктологии: тезисы докладов науч. конф. с Междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии. - М., 2005.- С.276-277. - (Совм. с: К.В. Пучков, Д.А. Хубезов, Е.А. Юдина).

2. Использование трансанальной эндоскопической микрохирургии для удаления новообразований прямой кишки // Колопроктология-2005.-№1.-С.27-31. - (Совм. с К.В. Пучков, Д.А. Хубезов, Е.А.Юдина, A.B. Подъяблонский)

3. Техника трансанальной эндоскопической микрохирургии / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л.Халифа // Актуальные проблемы колопроктологии: тезисы конф. молодых ученых, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии. -М„ 2005,- С.554-555. - (Соавт.: Д.А. Хубезов, Е.А. Юдина).

4. Трансанальная эндоскопическая микрохирургия: техника аппаратного и ручного шва / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л.Халифа // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с Междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии.- М., 2005.-С.453-454.- (Совм. с: К.В. Пучков, Д.А. Хубезов, Е.А. Юдина).

5. Трансанальное удаление опухолей прямой кишки с применением минимальноинвазивных технологий // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы регион. (Южный федеральный округ) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля. - Нальчик, 2006.-С.195-196. -(Совм. с: К.В. Пучков, Д.А Хубезов, Е.А. Юдина, Р.В. Луканин).

6. Transanal endoskopic microsurgery: tehnigue of machine and manual stich // Proktologia: 11th Central Europian congress of coloproctology.-Graz,2006.- P.84. - (With: Puchkov K., Khubezov D.).

7. Применение ректального экспандера для трансанального удаления опухолей прямой кишки // Российский медико-биологический вестник -2006.- №4.-С.79-84. - (Совм. с К.В. Пучков, Д.А. Хубезов).

Научное издание Иван Владимирович Юдин

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИНИМАЛЬНОИНВАЗИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ТРАНСАНАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 6

Государственное образовательное учреждение высшего лрофессионх1ьного образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34