Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Современные подходы к восстановлению функции ходьбы, утраченной у пациентов, перенесших церебральной инсульт

На прашхрукоти и

Л ИХАЧ ЕВА-ХАЧА11У РИДЗЕ ИРИНА ЧИЧИКОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ ФУНКЦИИ ХОДЬБЫ, УТРАЧЕННОЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИНСУЛЬТ

14 00 и - нсрпнмс боднчип

АВТОРЕФЕРАТ

дисссршцп" на соискание учелон ыснспн кандидат медицинских наук

□ □ЗОБ 1564

Москиа -2007

003061564

Рабом выполнена на кафедре нервных болсчпеи 11 пеироешмгиологии Ф1 ОУ «lliicnnyi повышения квалификации ФМЬА России»

11.1} чпые руконоди 1 CJIlr

Заслуженный деяюль и.гуки РФ, докюр медицинских наук, профессор

Докюр медицинских иаук

Офнципм.пыс оппопен [ы:

доктор медицинских fiayic, профессор

докюр медицинских наук, профессор

Пузпп M II. Чефраиова Ж.Ю

Кадыков А С. Коспчкни М.М

Ведущая opi ншпании- I осударивенное обраюваюлыюе учреждение высшею профессиональною обрлонлння «Московский медико-сюмаюлогическии уштерипеч» Muimciepcnui Здравоохранения Российской Федерации (I ОУ Ш К) М1 МСУ Tvli РФ)

Защша днссерктии сосются « » 2007 г в часов на

заседании диссеркщиоппо! о ccnteia Д 208 120 01 при Ф1 ОУ ИНК ФМЬА России (123182, i Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С днссергациеп можно ошакомигься и библиотеке <1>1 ОУ ИНК ФМЬА России (123182,1 Моемы, Волоколамское шоссе, 30)

Авюрефера! раюсдан « » 2007 г

Ученый сскрсырь /iiicccpiamioiuioi о сонсч а,

докюр медицинских ii.ivk, профессор Е С. Кин.фпюиа

Актуальное!!, icmi.i Цереброваскулярная патология (ЦВЬ) за последние десятилетия приобрела характер иетшфекцноинои пандемии, определяя, в значшельной cieneim, структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смершосги, при этом характерно го, чю в качестве причины смерти второе месго стабильно занимал церебральный инсульт Вмес!е с тем, в настоящее время успешное решение многих сложных вопросов диагиоешки и лечения церебральною инсульта привело к смещению акцентов с проблем выживания данною контингента нацнешов на качество их последующей жизни Вследствие этого, а также но причине тяжести медицинских, социальных и жопомических гюследсiили заболевания, как для пациента, так и для общества в целом, реабилитация нацнешов после церебрального инсульта, становится одной из наиболее значимых проблем здравоохранения (Гусев Е И , Скворцова 13 И , 2003, Суслина 3 Л , 2003, Кадыков АС и coaui , 2003, Лтепсап Heait Association, 2005)

Наряду с )шм, клиническии опыт свидетельствует о том, что для успешной психофизиологической адаптации пациентов, перенесших церебральный инсульт, в первую очередь необходима восстановление двиьнельных стереотипов, в часшосш стереотипа походки (Архнпов В В, 2002, Белова Л Н , 2000)

Применительно к решению данной задачи в последнее десятилетие широко пракшкуегся использование различных реабилитационных комплексов для восстановления функции ходьбы Оценка результатов ил применения подтверждает более высокую эффективность посс1ановления двигательных функции, в юм числе н походки, но сравнению с общепринятой методикой ышезотераиии (Вптензон АС и еоаит , 2004, Коновалова II Г 2000 - 2004, Ь М Миронов и соавт , 2005, Pohl М et al ,2002)

Современный этап данного направления - внедрение в клиническую практику специальных роботизированных тренажеров с широкими возможностями моделирования тренировок от полностью пассивных до различной степени активности, при осуществлении непрерывною

компьютерною анализа ¡1 контроля двпг.иелыюю участия пациент Однако, несмотря на доказанную ре!ульта1ивность их применения, в настоящее время не существуем единой общепринятой системы лечебных мероприятии по восстановлению функции ходьбы у пациентов, перенесших церебральный инсульт, чю и создало предпосылки для проведения данного исследования

Цель исследования

Научио-клннпческая разработка комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном фенажере для пациентов, перенесших церебральный инсульт

Зацячн нсслслонапня

1 Шучшь влияние нарушения функции ходьбы у пациентов, перенесших церебральный инсульт, на возможность самообслуживания и пофебность в посторонней помощи

2 Обоснован необходимость применения для пациентов, перенесших церебральный пнеулы, комплексной программы по восс1ановлешно утраченной функции ходьбы с применением , тренировок на робо1 тированном 1ренажере

3 Определить критерии оIбора, показания и противопоказания для проведения комплексной про1раммы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на робо I тированном тренажере пациентам, перенесшим церебральный инсульт

4 Разработать алгоритм дифференциального применения комплексной программы по восстановлению утраченноп функции ходьбы с применением фенировок на роботизированном фенажере для пациешов, перенесших церебральный инсулы, с учетом имеющегося у пациентов реабилитационного потенциала

5 Оценить эффективность применения комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок

на роботизированном тренажере у пациентов, перенесших церебральнып инсулы

Научная новизна

Впервые, на значительном клиническом материале, показано, что у нацистов после перенесенною церебральною инсульта возможносн самообслуживания и нуждаемость в нос юрт шеи помощи во многом определяются сохранностью днига1ельных стереотипов, в частости стереотипа походки Доказано, «по восстановление функции ходьбы является предиктором дальнейшей успешной психофизиологическом адаптации пациента, перенесшего церебральный инсульт

Впервые у пациешов с нарушением функции ходьбы после перенесенного церебрального инсульта, на основе данных объективной оценки их функциональною состояния и ре»ульгазов специальных инструментальных методов исследования, доказана возможность репаративных процессов п нервно-мышечном аппарат парализованной нижней конечности в ответ на адекватную двигательную стимуляцию

Впервые для пациентов, перенесших церебральный инсульт, разработаны п научно обоснованы стандартные программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на робош шрованпом тренажере

Практическая шачнмость Предложенный подход к объективной оценке функциональных ограничений у пациешов, перенесших инсульт, позволяет и ¡брать наиболее адекватную лечебную тактику и достоверно определи 1ь необходимый объем проведения восстанови (ельного лечения

Разработанные принципы составления программ для восстановления утраченной функции ходьбы с применением тренировок па робогншрованпом фснажерс могу! бы п. использованы в качестве баювои составляющей при I оставлении конкрешых реабшпп анионных программ для пациентов, перенесших церебральный инсулы

Применение программы для восстановления утраченной функции ходьбы с применением фенировок на роботизированном фенажере способствует повышению качества восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт

Основные положения, выносимые на защиту

1 Способность к самообслуживанию, зависимость 01 посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у нацистов после перенесенного церебрального инсульта в наибольшей степени определяется сгатодинамическими нарушениями

2 Адекватная двигательная стимуляция парализованной нижнем конечное П1 у нацистов с нарушением функции ходьбы после перенесенного церебрального инсульта способствует восстановлению утраченных двигательных стереотипов, в частности стереотипа походки

3 Применение программы для восстановления утраченной функции ходьбы с применением гренировок на роботизированном тренажере у иациетиов после перенесенною церебрального ппсулыл позволяет повысить уровень мсихофтпиолошческой адаптации пациентов и способствует ^|)фекгивности проводимою восстанови 1елыюто лечения

Внедрение в практику Полученные результаты внедрены в практику работы неврологическою отделения ЦКБВЛ ФМБЛ России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных боле шеи и нейростоматолотии ГОУ ИИК ФМБА России, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятях, при подюговкс слушателей на ука¡аннон кафедре По теме диссертации опубликованы 3 научные работы

Апробации района

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных боле шеи и нейростоматолотии И11К ФМБА России (февраль 2007 г ) Основные положения и результаты исследования по теме диссертации

доложены на научио-ггракшческой конференции врачей-неврологов Воронежской области (Воронеж, 2007 г )

Обьем и структура диссертации Днссер1ация состоит из введения, 4'* глав, в которых содержатся обзор литера 1уры, материалы и методы исследования, 2"4 глав с результатами собственных исследований, из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация изложена на 114 страницах, иллюстрирована 8 рисунками и 11 таблицами Библиография включает 206 лигерагурных исючника, в том числе 104 огсчестенных и 102 ¡арубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы псспедопаини

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 96 пациентов, получавших восстановительное лечение после перенесенного церебрального инсульта в условиях неврологическою стационара Средний возраст пациентов на момент проведения обследования составил 58,2±10,3 года, мужчин было 43,8% (42 чел) и %,3% (Я4 чел ) - женщин Средняя длшельноыь воссыновигельною периода после перенесенного инсульта сосшвнла 46,4-13,8 дней

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и иейросгоматодопш ИПК ФМБА России и в лечебных учреждениях ФМБА России (ЦКБВЛ, КБ № 86) Результаты психологического тестирования были консультированы в Институте невролоши АМН РФ

Проведенное комплексное обследование предусматривало стандартные общие и биохимические анализы, >лекгрокардио1 рафию, соматическое обследование, клиническое исследование неврологическою статуса и исследование биомеханики конечностей с занесением ре!ульташв в реабилшанионную карту постинсульгною больною При необходимости

осуществлялись консулылцни врачей терапевт, ортнсда-травматолога и др снециалисюв

Для определения потребности пациентов в постройней помощи использовался reci «PULShS Profile» (Moskowit/ h , 1985, С Mai shall et al, 1999,), уровень реабилитационных возможности нациста оценивался при помощи кваншфнцированнот о алюритма оценки реабилитационного по1енциала, адаптированною для нациешов, неренесшнх церебральный инсульт (I [ряпиков И H , 2001 )

Для уючнения cichchh постуралыюн усгончивостн, выявления iiapyiueiinii двигательного стереотипа и опороснособпосги нижних конечностей проводилось сыбилометрическое исследование (СМ) Для проведения сглбиломефическою исследования применялся

стабшшметрический комплекс со стационарной чс i ырех-ла i чиковон платформой (НМФ «МБП», Россия) С1абиломегрнческое исследование проводилась по стандартной методике европейскою вариант основной стойки Основным информапшным критерием оценки дншаильного стереотипа в нашей paGoie явилось определение колебании общею це([гра давления (ОЦД) во фронтальной и сапп гальнон плоскостях и площади стабилограммы

Изучение функциональною состояния неиромыШечною аппарата паралиюваниои конечности проводили методом OHMI Применялся комплекс исследовательских тесюв стимуляциониой 01 IMF, включающий оценку скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным волокнам, СПИ по проксимальным (корешковым) сет ментам нервов, определение параметров М-ответа, Н-рефлекса, J'-волпы Исследования проводились на «Нщю миографа» («Стчпюкин», Росс ия)

HcHXojioiическии ciaiyc оценттвали с использованием «Стандартного Мнот офакюрпот о Метода исследования личности» (МСИЛ) - сокращенный вариант Мшшесотскою Мноюфакюрною Лпчностною опросника (Собчнк ЛИ, 1990)

Эффективное! ь проведении комплексной программы двшательнои реабилитации с применением тренировок на роботзированпом фенажере оценивалась на основании анализа динамики отдельных показателей шкал теста PULSES Pío/lie, по изменению уровня реабилитационных возможностей пациента и по результатам ннсфументальных методов исследования

Полученные данные обрабатывались методами статистической обработки при помощи программы «Statistica lor Windows 5 0» Фактические данные представлены в виде «среднее + ошибка среднего» (М±т) Для определения достоверности различии независимых выборок использовали двухвыборочный I- гее г Сгыодеша, для определения достоверности показателей повторных исследований одной и той же 1руипы использовали парный двухвыборочный t-тест Сгыодеша Работая с клиническими показателями, оцененными в баллах, использовали критерий %2 Корреляционный анализ проводили по методу К Пирсона

Клинический анализ статодинамических нарушений у пяцш'нгпп после перенесенного церебрального ипсулыа

В наших наблюдениях клинические проявления у пациентов, перенесших инсульт, отличались полпморфпостыо и различной выраженностью того или иного функциональною дефицита При этом характерно, что сгагодннамичсские нарушения, по данным объективного неврологического осмогра, имели мест у всех пациентов нарушения двигательных функции конечностей в виде различной степени выраженности 1емппарезл н монопареза нижней конечности ошечались у 79 (82,3%) пациентов, в И (11,4%) случаях наблюдались различные веешбулярно-мозжечковые расстройства У 6 (6,3%) пациентов встречались различные нарушения высших психических функций, включая нарушения нраксиса и гнозиса

У всех 100,0% пациентов имели место нарушения темна ходьбы, укорочение длины шага и низкая скорость, при лом градации «4», «5», «6»

индекса ходьбы Хаузера (8 Напчет, 1983) имели мест у 73 (76,0%), традация «7» - 23 (24,0%) нацистов, I радации «0 - 3» не имелись

Скорое 1Ь ходьбы представляется нам наиболее информативным показателем для оценки способности пациент к самостоятельному передвижению Поэтому, п зависимости от средней скорости передвижения, все обследованные пациенты были разделены на фи труппы Гя труппа -передвижение со скоростью 3 км/ч и более (32 чел), 2" группа - 2 км/ч (44 чел ) и 3 " т руина - 1,4 км/ч и менее (20 чел )

Данные отдельных биомеханических показателей ходьбы обследованных пациентов представлены в таблице 1

Таблица 1.

Изменении ряда показа гслси, характеризующих возможное п. передвижения у обследованных нацистов.

Шраме ipi.i ходьбы Норма I руины больных

1 " <п = 32) 2 " (п = 44) 3" (п =2(1)

Л1±т М+т % Í.I нормы /W-+/H % О ! нормы Mini "А. ». нормы

Время двоимо! о

шата, с 1,2010,04 1,4010,7 120 1,9210,20 160 2 52Ю,26 210

Длина дношюго

шага м 1 42т0 02 1 06 К) 7 7S 0 8110 05 57 0 6410 04 45

Средняя

скорос 1Ь, м/с 1,17 К),03 0 m 0,7 75 0 5910,04 50 0,39Н),01 33,3

Средняя

скорость, км/ч 4 2210,03 3,21 К),21 75 2 ПК) 10 50 1,4010 05 33,3

1 сми,

шаг/мин 9912 7412 75 5Н4 52 3912 40

Обращает внимание то, что уменьшение темпа ходьбы и длины шата в труппах происходи i достаточно равномерно, однако, в more, у нацией юв с наиболее тяжелыми нарушениями функции передвижения длина mai а редуцируемся примерно в 2,2 раза, теми ходьбы снижается в 2,5 раза, а средняя скорость передвижения снижается более чем в 3 раза, но сравнению с показателями здоровых лиц

Также необходимо особо огмегить, чго в нашем исследовании корреляция между снижением мышечной силой (балльная оценка) о (дельных мышечных групп, определяемой в соответствие с общепринятым в неврологии принципом «напряжение и преодоление», и изменениями биомеханических показателей ходьбы, выявлена не была

У всех нациентв с гемипарезом или монопарезом нижней конечности имели место характерные изменения стабилотраммы, свидетельствующие о нарушении опорной функции нижней конечное i и и физиологической стойки Как правило, ошечалось увеличение площади и длины стабилограммы, некоторое смещение центра давления вперед, п облас!Ь пясшо-фаланговых сочленении III - V пальцев сгопы, преобладание в общем спектре колебаний низкой частоты В результат проведенною математического анализа полученных данных у 97,9% обследованных (94 чел ) отмечено увеличение площади сгабило!раммы по сравнению со среднестатистическими данными, полученными при обследовании лиц контрольной i руппы (678,44±142,16 мм2 и 182,2Л42,2 мм2 соответственно), при лом у значительной части пациентов (82,2%) имелась перегрузка больной конечности, а в остальных случаях наблюдалась фнзиолот нческая санот еиетичсски направленная разгрузка пораженной конечности

При проведении глобальной ЭНМГ - при максимальном произвольном усилии регистрировалось снижение амплитуды биопотенциалов мышц иаретичной конечности, преимущественно югтеней

При ) юм оценка показателей П-рефлекса выявила увеличение соотношения максимальных амплитуд II/M, что могло свидетельствовать об усилении антидромной возбудимости и уменьшении престптаи гического i орможения 1 а афферен i ов

При низкочастотной ритмической стимуляции (3 I ц) в большинстве случаев отмечалось уменьшение степени депрессии 11-рефлекса, как следствие ослабления механизмов сегментарного юрможення, однако под влиянием коидицирующих воздействии в 91,1% (41 чел ) наблюдалась уменьшение

депрессии Н-рефлексл Наряду с лим исследование дисгальиою учас!ка нсиромоюрпо! о arniapaia свидетельствовало о сохранении СПИ по периферическому нерву при снижеипон амплитуде и площади М-ответа Следовательно, речулыаш 1)11 МГ -исследования ука ¡ывллп на возможность п процессе двигательной релбшппацип оказывай. влияние методами кинезоторагши на сосюяпие и работу ссчмешлрною aimapaia спинного мозга и мышечной 1капи паретичной конечное ш

Проведенная оценка имеющихся функциональных нарушении с применением iecra PULSES Pia/ilc по ¡полила усглновшь, чю среди всех обследованных нацистов количество нациейюв, в той или иной cieneini способных к самообслуживанию, составило 59 чел (61,5%), а количество нацистов, полностью зависимых от посюрониен помощи и нуждающихся в ностянном уходе - (38,5%)

Количественная оценка cieneini выраженной н функционального дефнцша, проведенная на основании квантифнцировашюю алюригма оценки реабилтациошюю потенциала, лдатированного для нацистов, перенесших церебральный инсулы, свндсгельствовлла о наличие у большинства нацистов и ти пли иной cienenii выраженности нарушения основных видов жн ¡недея1слыюс1и способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к общению и способность к ориентации

При лом было усыновлено, что ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению у обследованных нацистов наблюдались в большей cienenn при нарушениях сглодинлмической функции, способное ti. к обучению от раничнвллась при нарушении психических, статодинлмических и сенсорных функций, коммуникативные возможности офлннчивллись у пацнешов с нарушением ni ихичсских, el людинлмнческнх и сспсирных функции, ограничения ориентации отмечались при нарушении психических и сенсорных функций, а нарушение контроля над своим поведением - при нарушениях психических

функции(1абл 2)

Таблица 2

Зависимость нарушения основных видов жизнедеятельности у пациентов, перенесших церебральный инсульт, 01 характера функциональною

дефекты.

Основные ппды жшнедеигслышегн Функциональные нарушения

Нарушении с1л10л1п1.шпчс1к11\ функции Нарушения ш.11х11чсскнх функции Нарушении сенсорных функция

Способность а самостоятепьному передвижению + ± -

Способность к самообслуживанию + ± -

Способность л. обучению - + ±

Способность к общению ± + ±

Способность к ориентации - + ±

Возможность контрочя над слоим ПОлсдьШМИ - + -

Проведенный корреляционный анализ показал наличие значимом ьорреинционной спяш между нарушением функции хоцьбы и способностью пациентов к самостоятельному передвижению (1-0,92), способностью к самообслуживанию (1-0,89), потребностью пациентов в посюроннеи помощи

(I - 0,82)

Важно ошеннь, мю о1рапнчеиие возможности передвижения расценивалось большинством паиненгов как наиболее шачпмыи фактор, ограничивают«» их способность к самообслуживанию и в значшеиьпои степени определяющий ¡ависимость от посгоронней помощи, что оказывало существенное влияние на настроение, самооценку, оценку будущею, сис1ему отношении с друтимп людьми При этом исследование психологического статуса с использованием Стандартною Мнотофакторното Мет ода исследования личное! и (МСИП) выявило достоверно более высокие показатели, отмеченные по шкалам «I», «2», «3» (ипохондрия, депрессия,

психастения) у большинства пацненкш (90 чел , 93,8%) В 84,4% случаев (81 чел ), отмечалось преобладание таких личностных черт, как тревожность, мнительность, пассивность, у 51,1% обсчедованныч (49 чел) имелись клинические пришаки нсихо шоциональното напряжения ипохондрическни, депрессивный или тревожный тины реагирования

Таким обратом, результаты, полученные при комплексном клиническом обследовании, подтверждают то, что способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов с двигательным дефицитом, развившимся после перенесенного церебрального инсульт, в ¡пачп 1елыюй степени определяются стаюдинамнческими нарушениями и, в частности, нарушением функции ходьбы При )юм oí су i с i ни с вошожносш самостоятельного активною передвижения существенно влияет на психо шоционалыюе состояние пациентов, формирует оценку окружающей действительности, определяет фон настроения и самооценку

Все вышесказанное наглядно евндетелы niyci о том, что восстановление двигательных стереопшов, и частности утраченной функции ходьбы, является обязательным и предопределяющим условием успешною восстановления основных видов жизнедеятельности у данной кагеюрин пациентов

Наряду с зтим, полученные нами при злектрофизиолотическом обследовании данные, указывают, что включение парализованной нижней конечности в движение стимулирует как биокннсмашчсскуто цепь в целом, так и измененные мышечные ткани, что определяет необходимость поиска способов целенаправленной активации пронриоцешивной системы рецепции в процессе двшательнои реабилитации

В данной связи наиболее просгым и естественным представляется моделирование биомеханических условий, сопровождающееся изменением длины, тонуса мышц, что позволяет обеспечить формирование адсмипною афферентной) потока стимуляции Полому применение в комплексной программе по восстановлению утраченной функции ходьбы у пациентов,

перенесших иисулм, тренировок на роботизированном фенажере представляется нам меюдом выбора

Принципы построении комплексной программы но восстановлению у чрачеппои функции ходьбы с применением тренировок на робоимированном тренажере дли пацненюв, нсрснесшнх церебральный

ннсулм.

Ьазовой составляющей разработатнтых намтт реабилитационных программ являлись специальные приемы, направленные на восстановление утраченной функции ходьбы путем освоения унифицированных двигательных режимов, что предусматривало дифференцированные упражнения для иарегичных мышц, упражнения для здоровых мышечных групп, упражнения для здоровых и ¡третичных мышц с преобладающей работой парешчнмх мышц, выполнение целое шых дшишельных актов Адекватный фи зиолошческии фон для проведения двш ательнот! реабилитации достигался направленным применением комплекса методов физиолечения и рефлексотерапии, медикаментозной терапией

Наиболее эффективным оказался следующий перечень процедур и порядок их проведения комплекс ЛФК, парафиновая аппликация, массаж, ручная разработка контрамур, уклацка конечностей в рсдрессирующее положение на 30 - 40 мину I, занятия робот и вированнои механотерапией

При проведении настоящего исследования все пациенты были разделены на 2 ¡руппы Пациенты основной ¡руппы получали базисную программу двшательиой реабилитации и занятия робоптзированнои механотерапией, нацисты контрольной группы получали только базисную программу двшателытои реабилитации Локомоторная тренировка пациентов основной труппы обеспечивалась с использованием роботизированной системы «Lokomi.it» (ПОСОМЛ, Швейцария) Внешний вид и основные «плавные части устройства представлены на рисунке 1

Рисунок ti Сос тавные части устройства <<LOKOMAT»

Л. Крепеж, дли разгрузки массы тела 1. Основные колонны

B. 1105« с, дли разгрузки массы тела 2. Основная пластина

C. Транспортер 3. Поворачивают неся блоки

Р. Рим па 4. Система для разгрузки массы

тела

5. Пульт управления

6. Система «экстренный спуск»

Для осуществления возможности воспроизведен и £ (функции ходьбы на беговой дорожке пациент фиксируется и двустороннем экзоскелете, обеспечивающем прикрепление в облает и газа и конечностей при помощи манжет различного размера (I манжета в области бедра, 2 манжеты и области голени) Рис. 2.

Рисунок 2. Систем л фиксации пациента при занятиях робогизи|М№анидй мшиотераписй n;i аппарате «LOKOMAT».

I .okom a t управляется компьютером со специальным программ ныл? обеспечением, которое осуществляет постоянный контроль двигателей, расположенных в области бедра и колейных суставов с двух сторон. Эти двигатели обеспечиваю! автоматизированный, жин валентный образец ходьбы, совместимый с нормальной Кинематикой человеческой походки и спихрошiзирошщ¡1ып со скоростью полотна беговой дорожки. С помощью системы Lokoimtt возможна разгрузка до 80 кг веса пациент, при этом аппарат сконструирован так, что в случае неожиданной ёяабостн (юг или ёйотыканйи пациента, благодаря статической системе разгрузки массы тела, весь вес пациента «подхватывается» (максимально до 135 кг), и тем самым предотвращается его падение.

Занятия роботизированной механотерапией проводились о т 3 до 6 раз в неделю Курсом до 4 недель. Максимальная продолжительность единичной тренировочной сессии достигала 45 минут, максимальная скорость ход!.бы -0,7- 0,82 м/сек. Па начальном этапе тренировки степень разгрузки пациента в

вертикальной плоскости составляла Fie менее 40%, в юриюнкшьной - 100% веса пациента При адеквашои адаптации и переносимости фспировок, положительной динамике моюрною восстановления, отсутствии компрометирующих реакций и ухудшения клинико-функционального craiyca пациента, проводили ступенчатую (каждые последующие 5 тренировок) интенсификацию за счет уменьшения степени участия po6oia в вертикальной и горизонтальной разтрузкс, повышении темпа ходьбы

Дозировка и длительность курса определялись индивидуально с учетом данных клинико-невроло! ическою обследования, в первую очередь -биомеханических показателей, характеризующих возможность передвижения, а также результатов ипсфументальных методов исследования

Противопоказаниями для проведения занятии роботизированноп механотерапией счшались следующие заболевания и патологические состояния осфые инфекционные заболевания, фомбофлебш сосудов нижних конечностей, выраженный остеопороз (с патологическими переломами в анамнезе), кои фактуры в суставах нижних конечностей или наличие чрезмерно выраженною сиасшческого синдрома в нижних конечнос1ЯХ, способные шраничпвагь диапазон движения при проведении тренировок, броихо-лсточпая патология, сопровождающаяся дыха1елыюи недостаточностью в результат обструкции или ресфикцни, неспособное и. пациента находиться в положении стоя в силу ортосыгических проблем кровообращения (а именно снижение значений систолического кровяною давления па 20 мм рг ст или диастолического кровяного давления на 10 мм рт сг), трофические изменения кожи и мят ких тканей в области крепления окзоскелега Lokomat

Также ограничениями являлись масса-ростовых показатели пациентов длина бедра меньше чем 35 см пли больше чем 47 см, превышение массы юла больше чем 150 кг

Нами были разработаны основные принципы составления протрамм для проведения фенировок на роботизированном тренажере в зависимости от характера клинических проявлении основною заболевания и общего состояния

нациста

1ак, для нацистов с незначительным снижением средней скорости передвижения (до 3 км/ч) нагрузка на парешчнуто нижнюю конечность должна составлять от 60 до 75% возможности здоровой конечности при начальной продолжительности единичной тренировочной 30 минут Для пациеншь умеренным снижением скорое ги передвижения (до 2 км/ч) величина нагрузки должна составлять от 40 до 50% возможности здоровой конечности и начальная продолжительность тренировки не более 20 минут В случаях значительною снижения скорости передвижения (1,4 км/ч и более) - 25-30% от возможности здоровой конечности при 10 минутах занятия

Оценка эффективности применения разработанной комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с использованием тренировок на роботизированном тренажере у пациентов, перенесших церебральный инсульт, проводилась на основании сравнения достигнутых результатов в основной и контрольной группах по окончанию 4"4 недельного курса

В основной фунпе обследованных - пациентов, получавших наряду с базовой программой, тренировки на роботизированном тренажере, отмечена отчетливая положительная динамика по восстановлению функции ходьбы, включая все основные параметры, характеризующие стереотип походки темп ходьбы, длину шага и среднюю скорость При лом показатели у пациентов 1 '' и 2 " т ругш достоверно отличались от исходных параметров (р < 0,05) и имели достоверные межгругтповые различия (Табл 3)

Таблица 3.

Динамика ряда покупателей, характеризующих возможность передвижении у обследованных нацистов после завершении программы

(Шт)

Параметры ходьбы Группы больных ]

1 " 2- з- |

основная КОН(роль оснокнан контроль оспопнаи Кош роль

Время двойного шага, с 1,27-1-0,2* 1,3810,4* 1,46Ю,5* 1,6810,6* 2,0410,8** 2,4Ю,7**

Длина двойного шага, м 1 3510,4* 1,21Ю,6* 1,02Ю,3* 0,9310,6* 0,7510,7** 0,6810,8**

Средняя скорость, м/с 1,0910,1* 0,9410,2* 0,8710,4* 0,73 Ю,5* 0,47Ю,6* + 0,42 Ю,7+*

Темп, шаг/мин 94+3* 84 И* 7513* 6Н5* 4615** 4216**

*- р достоверность разницы поканопепеи пациентов основной ч контрольной групп а подгруппах < 0,05, **р > 0,5

Обращает внимание то, что наибольший эффект от применения комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с использованием тренировок на роботизированном тренажере отмечен у пациентов с исходно незначительными и умеренными нарушениями передвижения В случаях исходно тяжелых нарушений функции ходьбы восстанови тельная динамика была существенно ниже При атом важно понимать, что показатели предварительной оценки статических моторных реакций (сила отдельных мышечных групп), полученные на основе общепринятой стандартной методики, не могут служить достоверным критерием для прогноза восстановления функции ходьбы, поскольку не коррелируют с биомеханическими показателями ходьбы

Данные о межгрупповых различиях показа г слеп восстановления средней скорости ходьбы у обследованных пациентов приведены на рисунке 3

1,2 -

(1, 2, 3 - подгруппы пациентов) Рисунок 3. Мела руппивые различии показанной восстановления средней скоросш ходьбы (м/с) у нацистов при использовании тренировок на робогишропапном ipeiiaacepe.

Характерно, чю но результатам нропедепного кошрольного сгабиломегрическою исследования наряду с восстановлением функции ходьбы отмечено и восстановление иосгуральною стереотипа уменьшение площади (на 300 и более мм3) и длины craóiuioi раммы (на 80 мм), уменьшение знерго траты на поддержание вертикальной позы

Важно, что по резулыатм iecia PULSES Piofile после завершения восстановительной программы количество пациентов, независимых в повседневной жилш, в целом увеличилось на 20,8% и составило 79 человек При этом анализ результатов, составляющих шкалы теста PULSES Piofile, свидетельствовал о том, чю преобладание положительной динамики отмечалось преимущественно и гестах «Ограничение возможности передвижения» и «Психоэмоциональное благополучие» Наряду с зтим, количественная оценка степени выраженности функционального дефицита показала, что число пациентов i достаточными реабилитационными возможностями увеличилось в целом на 26,5%

Таким образом, адекватная двигательная ешмуляция парализованной нижней конечности у пациентов с нарушением функции ходьбы после перенесенного церебрального инсульта в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий способствует восстановлению утраченных двигательных стереотипов, в частности стереотипа походки и позволяет повысить уровень психофизиологической адаптации пациешов Выводы.

1 Нарушение двигательных стереотипов у пациентов, перенесших церебральный инсульт, в частности стереотипа походки, является функциональным ограничением, в наибольшей степени влияющим на способность к самообслуживанию и определяющим зависимость от посторонней помощи

2 Проведение адекватной двигательной стимуляции инициирует регтаративные процессы в нервно-мышечном аппарате паретичной конечности у пациентов, перенесших церебральный инсульт Наряду с этим, восстановление функции ходьбы является предиктором дальнейшей успешной психофизиологической адаптации пациента, перенесшего церебральный инсульт

3 При предварительном обследовании для последующего проведения тренировок на роботизированном тренажере пациентов, перенесших церебральный инсульт, необходимо помимо уточнения общего состояния и клинических проявлении основного заболевания, получение объективных данных, отражающих уровень функциональной активности пациента, включая ею способность к самосгоятелыгому передвижению

4 Основными принципами проведения тренировок на роботизированном тренажере являются адекватная адаптация и переносимость тренировок пациентом, отсутствие компрометирующих реакций и

5 ухудшения клинико-функциональною статуса пациента в процессе проведения тренировок, поэтапная ступенчатая интенсификация

греиировок за счег уменьшения сгепени участия робота в вертикальной и горизонтальной разгрузке и повышения темна ходьбы 6 Комплексные программы двигательной реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, предусматривающие применение тренировок на роботизированном фенажере, более эффективны дгь восстановления утраченных функций ходьбы, по сравнению с общепринятыми базовыми программами

Практические рекомендации

При планировании обьемл и уточнении характера необходимой лечебно-релбилитационнои помощи пациентам, перенесшим церебральный инсульт, целесообразно использовать разработанный алгоритм оценки функциональных ограничений реабилитационных возможностей С|абилометрическое исследование, отражающее изменения

посгуралытого стереотипа, можно использовать в качестве скринингового метода для оттенки эффективности проводимой двигательной реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт Применение у пациентов с нарушением функции ходьбы после перенесенного церебрального инсульта тренировок ira роботизированном тренажере не должно исключать использование специальных двигательных режимов, занятии ЛФК, комплекса методов физиолечения и рефлексотерапии, медикаментозной терапии

Синеок p.ifioi, опубликованных по ieiue диссертации:

1 Принципы ранней дшпагельной реабплшации больных с острым нарушением мол опою кровообращения // MaiepnaJibi 2-го Международною кошресса «Восс1аношиельная медицина и реабилитация» Сб науч - ир раб - М , 2005 - с 97-99

2 Опыт применения роботизированной cncieMbi «Lokomat>> при нарушении функции ходьбы у пациентов, перенесших церебральный инсульт // Жури «Вестник Волгоградского т осударствениого медицинскою университета» -2007, №1 -с 9-13

Ч Принципы составления профамм фенпровок с применением на роботизированной системе «Lokomat» для восстановления функции ходьбы у пациентов, перенесших церебральный инсульт // Журн «Клиническая невролошя» - 2007, № 3 -с 19-21

Подписано п печать 8 08 2007 I Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 п л Бумага для множительных аппаратов Тираж 100 Заказ № /73 Отпечатано с готового оригинала в издательстве ВГМА 394000, 1 Воронеж, ул Студенческая, 10