Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Современные подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи детскому населению

На правах рукописи

чолоян

САЛИМ БАХШОЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕФОРМИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ГШ ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович.

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович,

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич,

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Чичерин Леонид Петрович.

ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_» _2005 года, в_ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» _ 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Л.В. Воробьева

л-птх?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В конце 90-х годов отмечено ухудшение состояние здоровья населения Российской Федерации. Зарегистрированы неблагоприятные тенденции снижения обращаемости населения за медицинской помощью на фоне утяжеления патологии, увеличения ее хронизации, сочетанности и комплексности, а также кардинальных изменений соотношения видов патологий, в первую очередь. (В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, 2000; Е.А. Тищук, 2002).

К началу XXI века кризисное состояние экономики привело к существенным сокращениям ассигнований на здравоохранение, что не могло не отразиться отрицательным образом на состоянии здравоохранения в целом и детского в частности. Поэтому анализ тенденций динамики развития медицинской помощи детскому населению и результатов реформирования здравоохранения представляется весьма актуальным (А.И. Вялков, 2002; Г.Г. Онищенко, 2001; О.П. Щепин, В.Б. Филатов и др., 2000; Е.А. Тищук, В.О. Щепин, 2004).

Проблемы оптимизации медико-социальной помощи матерям и детям нашли отражение в многочисленных исследованиях, в том числе Н.Г. Веселова (1996), И.М. Воронцова (1991), Л.П. Чичерина (1999), В.И. Орла (1998, 2003), И.Ю. Стволинского (2003), В.К. Юрьева (2004) и многих других. Исследования объединяет убежденность в необходимости внедрения системного подхода к выбору адекватных мер по социально-экономическому реформированию здравоохранения с учетом особенностей формирования здоровья населения в отдельных регионах и факторов, на него влияющих. Служба охраны здоровья матери и ребенка, не смотря на уникальность по масштабу, объему и структуре оказания медицинской помощи, еще не обеспечена действенными рекомендациями по идентификации управленческих решений с учетом медико-социальных потребностей детей при медицинском обслуживании. Выбор приоритетных направлений развития системы здравоохранения, максимально эффективных в деле профилактики различной патологии детского возраста, в условиях дефицита материальных и людских ресурсов здравоохранения, остается актуальной задачей для организаторов различного уровня.

Многие исследователи выдвигают и аргументируют положение, что здоровье ребенка зависит от многих причин, в первую очередь, от биологической предрасположенности организма к тем или иным заболеваниям. При этом экзогенные факторы, включающие физическую среду проживания индивидуума, социально-экономические условия его семьи и общества в целом, оказывают значимое влияние на формирование показателей здоровья детского населения (Е.А. Овчаров, 1996; H.H. Ваганов, 1997, В.И. Орел, 1998; A.A. Баранов, В.Ю. Аль-бицкий, 2003; В.К. Юрьев, А.Д. Рубин, 2004). Доказана взаимосвязь здоровья населения с состоянием окружающей среды, спецификой производственной деятельности, психологическими характеристиками личности, отношением общества к охране здоровья. На этом фоне] öpg^f, ^Ц^§^,,гщ}^бретают проблемы

БИБЛИОТЕКА i

1

■ аашмпо!

удовлетворения медико-социальных потребностей детей при медицинском обслуживании, а фактор организации медицинской помощи становится одним из определяющих эффективность системы здравоохранения в целом по стране и в отдельных ее регионах (Л.П. Чичерин, А.Л. Линденбратен, И.А. Лешкевич, 2001; И.В. Поляков, A.B. Паскаль, 2002; B.C. Лучкевич, В.З. Кучеренко и др., 1997, 2002; О.П. Щепин, В.К. Овчаров, 2004; В.А. Медик, 2004; Н.И. Вишняков, 2005).

Нельзя не отметить, что во многих регионах сложившиеся системы управления медицинскими службами и уровень финансирования здравоохранения не позволяют нивелировать негативные тенденции в состоянии здоровья населения, связанные со специфическим комплексом антропогенных нагрузок (C.B. Алексеев, 1999; В.Г. Маймулов, 1994, 2004; B.C. Лучкевич, В.З. Кучеренко, E.H. Нечаева и др., 2002; J.H. Abramson, 1988; M. Bondestam, Е. Hagelin, A.M. Rydell, M. Westerlund, 1992). В таких территориях важнейшим элементом организации процесса медицинской помощи является законодательная инициатива органов местной власти и формирование региональной социальной политики в интересах детей с учетом объективной информации о состоянии здоровья и факторов, его формирующих (P. Elliott, J. Cuzick, R. Stern, 1992; B.M. Боев, В.Ф. Куксанов; B.B. Быстрых, 2002; В.А. Медик, 2004).

Особую озабоченность вызывает дефицит научных разработок, направленных на изучение взаимосвязи применяемых организационных технологий и состояния здоровья населения, как на индивидуальном, так и на общественном уровнях. Многие предлагаемые и внедряемые меры по совершенствованию систем регионального здравоохранения основываются на нормативных потребностях детского населения России в медицинской помощи без учета специфики формирования здоровья в регионе. Выбор приоритетов развития здравоохранения, как выражение региональной социальной политики в интересах детей, должен основываться на объективной информации, полученной с использованием научно-обоснованных механизмов определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских служб, методах анализа эффективности в деле охраны здоровья детского населения. Учитывая выше изложенное, представленное исследование является актуальным и своевременным.

Цель исследования. Научное обоснование приоритетных направлений развития системы медицинской помощи детям и оценка их значения в формировании здоровья детского населения (по материалам Оренбургской области).

Задачи:

1. Выявить современные проблемы организации медицинской помощи детям, определить основную направленность проводимых реформ и их эффективность в деле сохранения и укрепления здоровья детского населения.

2. Изучить состояние здоровья детского населения и определить ведущие факторы, его определяющие, при проживании в городской среде крупного промышленного региона.

3. Провести комплексный анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению и дать ее сравнительную оценку.

4. Определить роль и место врача общей практики в системе оказания медицинской помощи детскому населению в условиях крупного промышленного региона.

5. Представить особенности и специфику оказания специализированной медицинской помощи детям, испытывающим высокие антропогенные нагрузки в крупном промышленном регионе.

6. Оценить значение внедрения ресурсосберегающих технологий в систему медицинского обслуживания детского населения в крупном промышленном регионе в условиях дефицита финансирования.

7. Разработать региональную программу совершенствования системы медицинской помощи детям. Научно обосновать основные направления реформирования здравоохранения как составной части региональной социальной политики в интересах детей.

Научная новизна исследования определяется комплексным подходом к анализу взаимосвязи показателей здоровья детского населения с факторами, его формирующими. Принципиально новым является сопоставление применяемых организационных технологий медицинской помощи в медицинских учреждениях с показателями, характеризующими здоровье детей. Впервые осуществлена оценка медицинской, экономической и социальной эффективности реформирования медицинской помощи детскому населению в крупном промышленном центре региона и показаны последовательные этапы преобразования отдельных лечебно-профилактических учреждений в крупное научно-производственное медицинское объединение, обеспечивающее все виды медицинской помощи с усилением ее профилактической направленности. В работе впервые количественным способом оценено значение структурных преобразований учреждений для реализации организационных технологий, а также систематизированы подходы к оценке медико-экономической эффективности процессов наблюдения, диагностики, лечения и реабилитации.

Впервые научно обоснованы основные региональные принципы перехода на обслуживание детей врачом общей практики, основанные на анализе качества медицинской помощи, степени удовлетворенности родителей, исследовании готовности медицинского персонала к перспективам широкого внедрения врача общей практики.

Впервые проанализирована взаимосвязь медицинских, социальных и финансово-экономических показателей деятельности ЛПУ с внедрением ресурсосберегающих технологий и автоматизированных систем управления.

Впервые осуществлена комплексная экспертиза результатов реформирования системы медицинской помощи детям путем соотношения результатов сплошного динамического изучения здоровья детского населения, ресурсной базы здравоохранения и деятельности ЛПУ с углубленным выборочным ис-

следованием показателей потребления и себестоимости медицинских услуг. Впервые проведены параллели между индивидуальными медико-социальными потребностями ребенка, детского населения и реальными возможностями системы здравоохранения обеспечить государственные гарантии по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. Впервые предложены научно обоснованные механизмы определения параметров показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских учреждений и их подразделений.

На основе полученной информации выделены приоритетные направления развития системы медицинской помощи детям как выражение региональной социальной политики в интересах детей по охране их здоровья.

Практическая значимость и внедрение в практику.

Представлены этапы последовательных преобразований в системе регионального медицинского обслуживания, направленные на организацию медицинских научно-производственных комплексов, аккумулирующих все виды профилактической медицинской помощи. Апробирован комплексный подход к анализу результатов социально-гигиенического мониторинга для выделения специфических показателей, свидетельствующих о деградационных изменениях здоровья населения, формирующихся в связи с наличием неблагоприятных факторов, а также разработаны меры по нивелированию их влияния на региональном уровне. Сформирована нормативная база реструктуризации ЛПУ, обеспечивающая переход к созданию системы организации медицинской помощи в соответствии с потребностями населения в различных видах профилактики. Предложены методические подходы к реализации целевых программ по развитию и внедрению различных видов первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи на основе современных медицинских и организационных технологий, сформулированы принципы комплексной экспертизы результатов внедрения предложенных мер с целью выявления их эффективности.

Апробированы и внедрены в практику детского здравоохранения следующие методики: экономической оценки заболеваемости и ее последствий на по-пуляционном уровне; сетевого планирования для экономического анализа деятельности отделений и служб ЛПУ, построения информационно-аналитической системы ЛПУ. Проанализированы медицинская, экономическая и социальная эффективность различных форм оплаты медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в том числе по согласованным объемам и стоимости медицинских услуг.

Результаты диссертационного исследования явились основой информационно-методических материалов, одобренных Росздравом и рекомендованных для внедрения в практику: пособие для врачей «Детская смертность - состояние и пути снижения» (утверждено Ученым Советом МЗ и СР РФ, секция по педиатрии, протокол № 3 от 06.04.2004); информационное письмо «О комплексной реабилитации детей, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга» (утверждено МЗ РФ 03.03.2003, № 13-16/12); информационное письмо «Современ-

ные подходы профилактики туберкулеза у детей» (утверждено МЗ и СР РФ 10.03.2004); учебное пособие «Здоровье и организация амбулаторно-поликлинической помощи детям» (Гриф УМО от 05.01.04); методические рекомендации «Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей (утверждены представителем МЗ и СР РФ в Северо-Западном Федеральном округе 10.03.2004).

Материалы диссертации использовались Администрацией Оренбургской области при разработке системы мер по совершенствованию медико-социальной помощи населению при медицинском обслуживании как одного из направлений региональной социальной политики по улучшению положения детей в Оренбургской области до 2010 года (в рамках Национального плана действий в интересах детей Российской Федерации). Предложения по реформированию медицинского обслуживания детского населения использованы в Концепции развития здравоохранения Оренбургской области и Целевых программах: «Дети Оренбуржья» (Постановление Законодательного собрания Оренбургской области от 11.04.2003 № 71-П); «Вакцинопрофилактика» на 2003-2007 гг. (Постановление законодательного собрания Оренбургской области от 21.08.2002); «Здоровое питание населения Оренбургской области» на 2001-2005 гг (Закон Оренбургской области от 04.07.2001 г. №257/293 -11- 03); «Организация борьбы с туберкулезом в Оренбургской области» на 2003-2005 гт. (Постановление Законодательного собрания Оренбургской области от 21.08.2002 № 189).

Результаты исследования использовались в процессе подготовки 14 социально-значимых Постановлений Городского Совета Оренбурга в сфере здравоохранения, в том числе: «Об утверждении надбавки к должностному окладу отдельным категориям работников муниципальной системы здравоохранения (Постановление от 28.08.2003); «О системе социально-гигиенического мониторинга города Оренбурга» (Постановление от 24.11.1999 № 219, с изменениями и дополнениями от 28.2001 и 19.04.2005); «О финансовой поддержке системы социально-гигиенического мониторинга Оренбурга» (Постановление от 28.11.2002 №299»; «О муниципальной системе здравоохранения г. Оренбурга» (Постановление от 16.02.2000 № 23, с изменениями и дополнениями 8.09.2000, 28.08.2003). Материалы исследования использованы в подготовке итоговых документов 13 совещаний и коллегий по детству и родовспоможению Всероссийского, зонального и областного уровней. Были подготовлены 11 распоряжений Администрации и приказов Управления здравоохранения Оренбурга, обеспечивших внедрение высокотехнологичного организационного цикла медицинского обслуживания закрепленного детского населения.

Данные результатов изучения динамики показателей здоровья населения крупного промышленного региона и реформирования здравоохранения используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Оренбургской государственной медицинской академии, на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 83 работы, в том числе 8 публикаций в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 23 научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, в том числе 17 - с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов, в том числе: на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (М., 2003); на II Российском конгрессе педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М.,2003); на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (СПб, 2003); на IX Конгрессе педиатров «Актуальные вопросы педиатрии» (М., 2004); на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология» (М., 2004); на X Съезде педиатров России (2005 г).

Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, сбор фактического материала, обобщение и математически-статистический анализ результатов исследования; рассчитывались критерии, вероятностные взаимосвязи изучаемых явлений; моделировались механизмы определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских учреждений, их подразделений, сформулированы на их основе приоритетные направления развития системы медицинской помощи детям, ключевые задачи и условия реформирования. Ряд математических и клинико-статистических расчетов проводились специалистами-программистами информационного отдела МУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница» с использованием компьютерных программ. Доля участия автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала- до 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Последовательная структуризация системы медицинского обслуживания детского населения, направленная на объединение лечебно-профилактических учреждений с целью аккумуляции всех видов медицинской помощи, способствует повышению медицинской, экономической и социальной эффективности здравоохранения территории и удовлетворению медико-социальных потребностей детей.

2. Обобщение опыта деятельности врачей общей практики (семейных врачей) в отдельных лечебно-профилактических учреждениях с учетом экспертизы качества медицинской помощи, оценок степени удовлетворенности родителей медицинской помощью, уровня готовности медицинского персонала позволит создать эффективную нормативную базу и определить условия, сроки и масштабы внедрения общей врачебной практики в обслуживание детского населения территории.

3. Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений стандартизации способствует обеспечению высокого качества, безопасности

медицинской помощи, а также снижает себестоимость медицинских услуг по оказанию амбулаторной высокоспециализированной помощи детям.

4. Развитие сети дневных стационаров должно определяться потребностями детского населения региона в отдельных видах специализированной медицинской помощи и основываться на оптимальном соотношении стоимости и качества медицинских услуг.

5. Автоматизация относится к ресурсосберегающей технологии. Автоматизированные системы позволяют оптимизировать управленческую и медицинскую деятельность, способствуют рациональному использованию ограниченных ресурсов, создают возможности расширения информационного поля лечебно-профилактического учреждения и системы здравоохранения в целом.

6. Реформирование региональной системы здравоохранения должно проходить в русле реализации основных направлений региональной социальной политики в интересах детей и обеспечивать снижение смертности детского населения, предупреждение и снижение заболеваемости и инвалидности, способствовать снижению частоты рождения детей с врожденными пороками развития и улучшению качественных показателей здоровья детей.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 314 источников, в том числе, 72 зарубежных. Работа иллюстрирована 77 рисунками, 9 схемами и 43 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показаны научная и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных различным аспектам здоровья и организации медицинской помощи жителям крупного промышленного региона. Проведен анализ факторов, негативно влияющих на здоровье населения, рассмотрены основные принципы и современное состояние организации медицинской помощи в ходе социально-экономического переустройства общества.

Вторая глава посвящена описанию базы исследования, программе и методам. Оренбургская область является крупным промышленным регионом, и относится к Приволжскому федеральному округу, численность населения - 2300 тыс. человек. В городах проживает более 60% населения, большинство из них - в Оренбурге и подчиненных его администрации населенных пунктах (802 тыс. человек). На конец 2003 года в Оренбурге проживало 112890 детского населения, из них детей от 0 до 14 лет - 16,2% и подростков (15-17 лет включительно) -5,3% от общего числа постоянных жителей. Основной базой исследования стал Оренбург с его населением и учреждениями здравоохранения. Показатели здоровья детского населения изучены за одиннадцатилетний период (1993 - 2003

гг.). Исследование деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений города для детей проводилось в динамике за 1996 - 2003 гг. и включало в себя ряд этапов. Таблица 1 отражает основные этапы исследования.

Таблица 1

Основные этапы исследования и их детализация _

ПЕРВЫЙ ЭТАП Изучение и обобщение отечественного и зарубежного опыта функционирования медицинских учреждений, обеспечивающих помощь детскому населению. Анализ проблем организации медицинской помощи детям в крупном промышленном регионе.

□ Анализ специальной медицинской литературы, официальных нормативно-методических и нормативно-распорядительных документов по проблеме □ Формулирование цели, задач исследования, основных положений, выдвигаемых на защиту. □ Подготовка нормативно-правовой базы для реализации реформ системы медицинской помощи в Оренбургской области, Оренбурге, отдельных ЛПУ □ Определение первоначальных элементов, из которых складывается статистическая совокупность (первичного носителя информационных признаков), выбор метода исследования для каждого этапа Разработка макетов таблиц, экспертных карг, карт социологических опросов и др. Создание информационно-аналитической базы, выбор способов обработки информации

ВТОРОЙ ЭТАП. Изучение здоровья детей и факторы, его определяющие в начале XXI века.

□ Анализ медико-демографических факторов. □ Характеристика антропогенных факторов. □ Оценка влияния природного йодного дефицита и сложившихся особенностей питания детского населения. □ Анализ влияния внутриобразовательной среды на здоровье детей. □ Комплексная характеристика здоровья беременных. □ Оценка состояния здоровья подростков как потенциальных родителей □ Комплексная оценка состояния здоровья детского населения территории (смертность, заболеваемость детского населения).

ТРЕТИЙ ЭТАП. Изучение конкретного опыта, накопленного в территории по обеспечению детского населения различными видами первичной медико-санитарной помощью.

о Комплексный анализ показателей деятельности всех лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь закрепленному детскому населению □ Анализ их материально-технической базы с использованием интегрированных оценок □ Анализ особенностей организации экстренной медицинской помощи (скорая медицинская помощь, педиатрическая неотложная помощь, стационары на дому общепедиатрического профиля при поликлинических подразделениях ЛПУ). □ Медико-социальные аспекты внедрения общеврачебной практики в деятельность ЛПУ

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП. Изучение системы организации амбулаторной специализированной медицинской помощи детям Оренбурга и Орепбургской области.

□ Комплексный анализ деятельности консультативно-диагностического центра, оказывающего амбулаторную специализированную помощь детям. а Комплексная оценка влияния кадровых ресурсов на эффективность вторичной профилактики в условиях консультативно-диагностического центра. □ Анализ тарифного регулирования деятельности консультативно-диагностического центра в современных условиях. □ Оценка потенциала медицинского оборудования консультативно-диагностического центра и характеристика параметров эффективности деятельности его структурных подразделений.

________Продолжение таблицы 1

□ Особенности организации медико-генетического консультирования семей и детей, как обязательного профиля специализированной амбулаторной помощи детскому населению. ПЯТЫЙ ЭТАП. Анализ опыта внедрения в практику ресурсосберегающих технологий и

оценка эффективности._

ШЕСТОЙ ЭТАП. Разработка региональной программы совершенствования системы медицинской помощи дегям. Научное обоснование путей реформирования здравоохранения как составной части региональной социальной политики в интересах детей.

В соответствии с задачами исследования использован комплекс методических приемов, включающих изучение и обобщение опыта; методы экспертных оценок, моделирования, сравнительного анализа; экономические и статистические методы.

В ходе проведенного исследования были проанализированы материалы государственной статистики по РФ в разрезе территории, представленные в открытую печать; массив статистической отчетности Управления по здравоохранению за 1991-2000 гг., в том числе 68 Приказов, Распоряжений и других нормативно-распорядительных документов, а также различные отчетные формы ЛПУ в разрезе обеспечения медицинской помощи детскому населению (формы № 90 «Годовой отчет о сети, деятельности и кадрах учреждений», № 47 «Отчет о сети деятельности медицинских учреждений» всех ЛПУ, формы № 14, 17, 30, 47, 62 и др.), ежегодные доклады областного Центра Госсанэпиднадзора о санитарно-эпидемиологической обстановке (1999-2003 гг.).

Обработка полученных результатов проводилась традиционными статистическими методами: расчет относительных величин, составление вариационных рядов, определение средних, их ошибок и отклонений значимости различий и корреляционного анализа.

Для изучения изменения явления во времени использовались ряды динамики (временные ряды). Определялись следующие характеристики рядов динамики: абсолютный прирост, коэффициент роста, темп роста, темп прироста. Измерение зависимости между различными рядами динамики осуществлялось путем исчисления коэффициента корреляции между уровнями рядов. В целях получения сравнительной характеристики ЛПУ, отличающихся структурой медицинского обеспечения, опытом реформирования и уровнем финансирования данные по территории сопоставлены со средними областными показателями и с данными по Российской Федерации в целом.

Данные отчетов медицинской статистики, пакетов документов, подготовленных для лицензирования и аккредитации, отчетов для ТФОМС заносились в специально разработанные карты выкопировки. Исследование было сплошным и отражало все аспекты организации медицинской помощи 112890 детям, проживающим в территории. Для обоснования оптимальной структуры организации медицинской помощи детям, разработки критериев реорганизации медицинских учреждений и программ развития медицинской помощи проанализированы показатели деятельности ЛПУ. Уточнено количество фактически оказанных ста-

ционарных и амбулаторно-поликлинических услуг (с дифференциацией по профилю и уровням) и объемы финансовых средств, необходимых для их предоставления населению. Объемы потребления различных видов медицинских услуг и их себестоимость исследовались с помощью расчета показателей потребления и себестоимости (в расчете на 1 жителя или на 1 ООО детей различного возраста). Дополнительно использовался метод сетевого планирования для экономического анализа деятельности отделений и служб ЛПУ. Было подвергнуто анализу более 300 тысяч случаев поликлинического обслуживания детей и около 4 тысяч случаев лечения детей различного возраста в дневных стационарах при АПУ; более 16 тысяч случаев лечения детей в круглосуточном стационаре, 5900 вызовов скорой помощи и 3290 вызовов неотложной скорой помощи в 2003 году (что составляет более 30% от числа всех случаев медицинского обслуживания детского населения территории за 2003 год).

Дополнительно проанализированы «Карты учета медицинских услуг» в МУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница» г. Оренбурга. Специально разработанная Карта является электронным носителем информации обо всех эпизодах обращения закрепленного населения, а также об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи.

Проведена экспертиза 321 случая госпитализации девочек в дневной стационар гинекологического профиля в 2003 году для оценки уровня экономической эффективности данного вида помощи по специально разработанной методике.

С помощью специально разработанных структурированных анкет, включающих от 16 до 22 вопросов (от 3 до 8 вариантов ответов на каждый), было опрошено 445 респондентов: 32 организатора здравоохранения различного уровня, 101 врач, 99 человек среднего медицинского персонала, 138 пациенток дневного стационара гинекологического профиля, 75 родителей детей, получающих помощь у врача общей практики на территории обслуживания МДГКБ. Анкеты включали в себя вопросы по различным проблемам качества медицинской помощи, обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. Проведен расчет числа респондентов с учетом принципов соблюдения репрезентативности отбора.

Таким образом, анализу подвергнуто более 600 тыс. первичных учетно-отчетных документов и 520 анкет пациентов, родителей, врачей и медсестер различных учреждений здравоохранения. Кроме того, в различных официальных статистических материалах были проанализированы 289 таблиц по показателям здоровья населения, сети учреждений здравоохранения и их деятельности.

В третьей главе проведено комплексное исследование состояния здоровья детского населения Оренбурга и анализ факторов, его определяющих. Установлено, что на городских детей оказывает влияние комплекс факторов. Большинство из них, по сути, относится к экопатогенным. Они способствуют нарушениям адаптации и клиническим проявлениям заболеваний.

Показатель рождаемости составил 11,8 %о, что соответствует аналогичному показателю по РФ (10,9%о). Естественная убыль населения составила (-) 2,5%о, чю ниже по значению, чем в целом по РФ (- 4,1%о). Показатель материнской смертности составил 32,3 на 100000 живорожденных, младенческой смертности 8,1%о, что на 35% ниже, чем в целом по РФ (12,4%о). Перинатальная смертность составила 9,9 на 1 ООО детей, родившихся живыми и мертвыми.

Общая заболеваемость детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет в Оренбурге в 2003 году составила 2234,5 на 1000 (на 15,5% выше, чем в РФ -1935,6%о), уровень первичной заболеваемости - 1602,5%о (на 11% выше, чем по РФ - 1442,75%о). Детская инвалидность на 10 тысяч детского населения составила 281,4 (РФ - 205,6 на 10 тыс.). В гом числе, первичный выход на инвалидность 45,2 (РФ - 35,6).

Как показал анализ, факторами медико-демографического риска для здоровья детского населения Оренбурга в начале XXI века являются: высокий уровень смертности населения от различных заболеваний в грудоспособном возрасте; высокий процент абортов среди женщин, в том числе среди первобеременных, рост числа детей, родившихся от матерей вне брака.

Проживание в крупном промышленном городе определяет комплексное воздействие на население факторов антропогенного риска, что, в свою очередь, обусловливает высокий уровень онкологической заболеваемости. Полученные данные (форма № 12) позволили вьивить тенденцию к росту первичной заболеваемости раком детского населения Оренбурга. К 1998 году показатель вырос в 3 раза, годовой темп прироста составил 27%, удельный вес новообразований в структуре первичной заболеваемости с 1988 по 1998 год увеличился с 0,05% до 0,18%, а затем оставался на стабильном уровне до 2003 года (0,16 - 0,18%). Средний показатель первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями детей Оренбурга превышает областной уровень на 57,7%, имеет внутригородские огличия в зависимости от района проживания.

За три года (2001 - 2003гг.) уровень первичной заболеваемости диффузным (эндемическим) зобом среди детского населения Оренбурга вырос в 2,4 раза. Сравнивая данные за 1993 - 2003гг. в динамике установлено, что дети наиболее подвержены заболеваниям щитовидной железы (в т.ч. связанным с йодной недостаточностью) по сравнению с взрослым населением. В Оренбурге случаи врожденного гипотиреоза регистрируется в 2 раза чаще, чем по РФ.

Важнейшим фактором, усиливающим неблагоприятные тенденции в здоровье детей, является фактор питания. В 2003 году 17,5 % исследованных блюд в школах и в 52,4% ДДУ по калорийности и химическому составу пищи не соответствовали i ш иеническим нормативам. Как следствие, в 2001 - 2003 годах каждый 20 ребенок из 100 осмотренных имел заболевания органов пищеварения, каждый 15 - ожирение.

Мониторинг состояния внутриобразовательной среды показал наличие неблагоприятных санитарно-гигиенических характеристик, а также неудовлетворительную организацию учебного процесса и отдыха учащихся, с точки зрения

их влияния на здоровье детей. Установлено нарастание доли регистрируемых нарушений в состоянии здоровья детей при передаче их во взрослую сеть по ряду заболеваний за период с 1993 по 2003 годы, в том числе достоверно растет число детей с нарушениями осанки и сколиозами, нарушениями слуха.

Состояние здоровья детей определяется здоровьем беременных женщин. В 2003 году 76% беременных женщин имели различные заболевания, а показатель заболеваемости составил 1705 на 1000 беременных. С 1993 по 2003 годы распространенность анемий и болезней системы кровообращения среди беременных выросла в 2 раза. Частота гестационных нарушений (отеки, протеинурия и артериальная гипертензия) увеличилась в 2,7 раза, болезней щитовидной железы - в 5 раз, мочеполовой системы - в 7 раз.

В 2003 году первичная заболеваемость оренбургских детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно зарегистрирована на уровне 1669,5%о (на 9% выше областного показателя). Наблюдался рост первичной заболеваемости в сравнении со среднемноголетними данными (1993-2002 гг.) на 18,6%; заболеваемости по обращаемости - на 23%. Показатели первичной заболеваемости у детей в 2003году по некоторым классам болезней выше среднемноголетних: новообразования - на 45,5%, болезни эндокринной системы - на 77,6% (ожирение - на 66,8%), психические расстройства - на 91%, болезни органов дыхания - на 17,5%, болезни органов пищеварения - на 23,9% (гастрит и дуоденит - на 88,3%), болезни мочеполовой системы - на 68,6%, болезни костно-мышечной системы - на 32,7%, врожденные аномалии - на 85,1%, симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния - на 280%, травмы и отравления - на 30,1%.

Дополнительно изучены показатели здоровья подростков как потенциальных родителей. В 2003 году уровень общей заболеваемости зафиксирован на 12% выше, чем среднемноголетний показатель (1988-2002 гг.). Отмечен рост показателей первичной заболеваемости (1993-2003 гг.) по следующим нозологическим группам: болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни мочеполовой сферы, болезни костно-мышечной системы, симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния.

В работе представлены динамические ряды показателей первичной заболеваемости детского населения врожденными аномалиями, бронхиальной астмой, заболеваниями щитовидной железы, онкопатологией, которые можно рассматривать как маркеры влияния внешней среды на адаптационные возможности популяции детей, проживающей в городской среде крупного промышленного региона. Показаны основные тенденции изменения этих показателей на ближайшие годы. По всем рассмотренным позициям ожидается рост заболеваемости. Таким образом, установлено, что дети являются наиболее уязвимой частью населения. Популяционные и индивидуальные характеристики здоровья чутко реагируют на ухудшение параметров окружающей среды.

В четвертой главе «Комплексный анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих амбулаторную помощь детскому населению» представлены два типа лечебно-профилактических учреждений,

оказывающих медицинскую помощь закрепленному детскому населению, и дана сравнительная оценка их медицинской эффективности.

В Оренбурге детское население закреплено за медицинскими учреждениями, которые обеспечивают их амбулаторно-поликлиническое обслуживание по территориальному принципу. Одно из них - Муниципальная детская городская клиническая больница (МДГКБ) - обслуживает 43077 детей, что составляет 37% от числа жителей города детского возраста. Остальные дети (73347 человек) закреплены за прочими ЛПУ, которые наряду с детским населением обслуживают и закрепленное взрослое население.

Структура МДГКБ имеет существенные отличия от прочих ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь детскому населению. История ее формирования началась в 1994 году, когда был открыт детский городской диагностико-реабилитационный центр (ДРЦ). Деятельность ДРЦ в соответствии с Уставом предусматривала оказание консультативной и диагностической, а также частично реабилитационной помощи детскому населению Оренбурга и области. Центр был оснащен высококлассным специализированным диагностическим и лечебным оборудованием. Постепенное расширение Центра за счет присоединения ряда детских поликлиник, детских стационаров значительно увеличило возможности данного ЛПУ. За десять лет МДГКБ трансформировалась в медицинский научно-производственный комплекс, оказывающий первичную медико-санитарную и высококвалифицированную медицинскую помощь как закрепленному детскому населению, так и остальным жителям города. С конца 2002 года в состав МДГКБ входят четыре поликлиники, консультативно-диагностический центр, стационар и санаторий для детей с родителями. В МДГКБ оказывается помощь по 26 лицензированным специальностям, функционирует 18 служб, создано 4 специализированных центра, развернуто 430 коек, из которых 240 -дневного пребывания. В больнице работает около 1000 сотрудников, из них 272 врача, 403 средних медицинских работника.

Была разработана тактика и стратегия развития МДГКБ. С 1996 года внедрен в практику законченный организационный цикл обслуживания детей. Цикл включает в себя обеспечение всех видов профилактики - первичной (предотвращение болезни и причиняемого ею вреда), вторичной (ранняя диагностика и лечение возникшего заболевания), третичной (восстановление функций организма ребенка после перенесенных травм или заболеваний, а также при возникновении осложненного их течения). Рис. 1 на стр. 16.

Для сравнительного анализа основных параметров материально-технической базы (МТБ) ЛПУ, оказывающих помощь закрепленному детскому населению, была использована «Шкала интегрированных оценок МТБ», которая позволила учесть основные ее характеристики, в том числе особенности проектирования, длительность эксплуатации, необходимость ремонта, соответствие площади расположенным службам, отопление, комфортность пребывания пациентов, водоснабжение, телефонизация и многие другие - всего 24 позиции.

Рис. 1. Организационный цикл медицинского обслуживания детского населения.

Проводилось сравнение интегрированных оценок МТБ в 1995, 1999 и 2003 гг. Интегрированный показатель состояния МТБ детских поликлинических подразделений ЛПУ города составил 0,66 от возможной единицы (2003 г). В МДГКБ - 0,75 от 1, в прочих ЛПУ - 0,57 (р<0,05).

Материально-техническая база МДГКБ развивалась динамично, ускоренными темпами. Суммарная балльная оценка по всем подразделения МДГКБ в 1996 году составляла 0,6 балла от возможной единицы, в 2003 году - 0,83. Поликлинические учреждения остаются наиболее слабым звеном.

Снижение балльных оценок по отдельным рассматриваемым позициям, как правило, связано с приспособленностью помещений, отсутствием аварийного электроснабжения, регистрацией дефектов телефонизации.

Выявлены различия между качественным распределением врачей в зависимости от наличия квалификационной категории. По сравнению с прочими ЛПУ, в МДГКБ работает большее число специалистов с высшей и первой квалификационной категорией (соответственно 85,8% и 66,6%, р < 0,001).

В амбулаторно-поликлинических подразделениях МДГКБ 52% врачей имеют стаж работы от 5 до 20 лет, в прочих ЛПУ - таких 40%. Врачей со стажем 20 лет и более - 37%, в прочих 45% (р < 0,05). В МДГКБ происходит постоянная ротация кадров. Более опытные и высоко квалифицированные специалисты концентрируются в городском консультативно-диагностическом центре (ГКДЦ) -структурном подразделении МДГКБ. В ГКДЦ доля специалистов со стажем работы 20 лет и более - 53%, врачей со стажем работы до 5 лет - 17% (в поликлинических подразделениях -11%).

Проанализированы основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений для детей. В 2003 году число врачебных посещений (ВП) в поликлиниках и на дому составило 1887287. В том числе 78,7% ВП было направлено на обслуживание детей от 0 до 14 лет и 21,3% ВП - подростков. Среднее число посещений на 1 ребенка - 16,2 ВП в год (на 1 ребенка до 15 лет - 16,8 ВП в год, с 15 лет и старше - 14,2 ВП). Удельный вес ВП на дому -9,8% от числа всех выполненных ВП, что в среднем составляет 1,6 ВП/ реб.

Показатель соотношения между числом профилактических посещений и числом посещений в связи с заболеванием ребенка по городу составляет 1:1.

Показатель числа случаев поликлинического обслуживания (СПО) на 1 ребенка составил 8,7 (МДГКБ - 11 СПО / реб., в прочих ЛПУ - 6,7 СПО/реб., р<0,05). В среднем по городу на 1 СПО приходилось 1,6 ВП (в МДГКБ - 1,24 ВП, в прочих ЛПУ - 2,0 ВП, р<0,05).

Сопоставлены данные о числе врачебных посещений на 1 СПО в связи с болезнями детей. При 1СПО острого заболевания обычно выполняется во всех ЛПУ 3,5 ВП. Выявлены отчетливые различия в значениях показателя при обслуживании детей с прочими заболеваниями. В МДГКБ на 1 СПО детей с прочими заболеваниями приходилось в 2-3 раза больше ВП, чем в других ЛПУ. Как следствие, в МДГКБ сформировалась качественно новая целевая структура случаев поликлинического обслуживания при обращении детей в связи с заболеваниями: лечение - 56,8%, оздоровление - 43,2% (в прочих ЛПУ - соответственно 73,3% и 26,7%, р<0,05). Отмечено снижение доли СПО, связанных с необходимостью лечения обострения хронических заболеваний до 5,5% (в прочих ЛПУ -8,2% р<0,05.).

Изучены показатели деятельности диагностической службы МДГКБ при оказании медицинской помощи закрепленному населению. Наибольшее число обследований приходится на методы лабораторной диагностики - 63,5%. Второе место в структуре обследований занимают методы лучевой диагностики (24,6%), третье место - функциональная диагностика (11,9%). Структура используемых методов обследования определяется состоянием материально-технической базы ЛПУ, что подтверждается и на внутриучрежденческом уровне.

Анализ показал, что организационные технологии формирования групп детей, нуждающихся в диспансеризации, определяют особенности потребления данного вида помощи закрепленным детским населением. В МДГКБ диспансерные группы формируются преимущественно из числа детей, у которых заболевание выявлено в ходе профилактических осмотров, в прочих ЛПУ - по обращаемости. В 2003 году в МДГКБ зарегистрировано 29289 случаев диспансеризации. Охвачены диспансеризацией 71,9% от списочного состава детского населения. Дети, состоящие на диспансерном учете в возрасте до 3-х лет, как правило, наблюдались у одного специалиста. Дети в возрасте 4—6 лет наблюдались у одного специалиста в 89,7%, у двух - в 10,3% случаев. С 7 лет увеличивается число детей, нуждающихся в диспансеризации у трех специалистов, их доля составляет 4,6% от числа подлежащих диспансерному наблюдению. Таким обра-

зом, около трети детей, состоящих на диспансерном учете, наблюдаются у двух и более специалистов деткой поликлиники. В этот же анализируемый период на диспансерном учете состояли 41% детей, закрепленных за прочими ЛПУ Оренбурга. У двух и более специалистов наблюдались 3% детей из числа состоящих на диспансерном учете. В МДГКБ две трети хронически больных детей получают оздоровительные мероприятия в период полной ремиссии. Доля детей, получающих комплекс оздоровительных мероприятий, при отсутствии обострения на протяжении года и более в МДГКБ в 7 раз превышает аналогичный показатель в прочих ЛПУ.

Специфика организации и сложность методов, используемых на современном этапе для оказания экстренной медицинской помощи, явились основанием для выделения ее в практике детского здравоохранения в один из специализированных видов помощи. С 1998 года в городе функционирует служба неотложной педиатрической помощи, организованная на базе поликлинических подразделений МДГКБ. С участием автора было разработано и утверждено «Положение о службе неотложной помощи в территориальных поликлиниках МДГКБ», в штатном расписании проведена замена должностей, выделен радиофицированный санитарный транспорт, необходимое медицинское оборудование, инструментарий, медицинский персонал обучен по актуальным вопросам неотложной педиатрии. Определены показания для вызова врача неотложной помощи. Отработана система преемственности с участковыми педиатрами, стационарами на дому. Число вызовов, связанных с экстренной медицинской помощью детскому населению, в течение ряда лет оставалось на постоянном уровне (около 300%о); в 2003 году отмечено снижение их числа на 20% от уровня предыдущих лет. Проведен сравнительный анализ времени поступления вызовов на дом в связи с острыми заболеваниями и состояниями, требующими неотложной помощи на дому. Вызовы к детям первых трех лет поступали в 91% случаев от 8 до 19 часов включительно, а с 3-х лет - основное время вызовов приходится на вечерние и ночные часы.

Были сопоставлены показатели потребления данного вида помощи в зависимости от специалистов (служба скорой медицинской помощи (ССМП) и неотложная педиатрическая помощь (Hi111)), а также возраста детей. Показатель (Пяп) рассчитывался как число выполненных выездов на 1 ребенка, закрепленного за ЛПУ, в течение года. Этот показатель в зоне обслуживания МДГКБ составил 0,21в/реб. год (ССМП - 0,13 в/реб., НПП - 0,07). К детям 1-2 года в среднем совершается 0,34 выезда на 1 ребенка, к детям от 3 до 6 лет включительно - 0,3 выезда. С возрастом детей потребность в данном виде помощи снижается и в подростковом возрасте число вызовов на 1 ребенка составляет 0,08 в/реб. в год. НПП обеспечивает большинство вызовов к детям от 0 до 3 лет (более 80% всех вызовов к детям данного возраста); к детям 3-6 лет - 36,7%. К детям школьного возраста врачи ССМП выезжают в 6 раз чаще. При сравнении структуры вызовов по основной нозологии определяется возрастом детей и не отличается у врачей ССМП и НПП.

Анализ показал, что выезд НПП сопровождается набором дополнительных услуг, направленных на повышение эффективности работы с пациентом на дому при оказании экстренной медицинской помощи. К таким дополнительным услугам относится консультирование детей по телефону с заведующими педиатрическими отделениями, вызов специалистов и лаборантов на дом и др. На 100 вызовов к детям различного возраста приходилось 21,8 дополнительных услуг. Наибольшее потребление дополнительных услуг при вызовах к детям первого года жизни - 37,9 дополнительной услуги, к детям 1-2 лет - 25,4, к детям трех лет и старше -13.

Установлено, что госпитализация в круглосуточный стационар чаще осуществляется врачами ССМП (соответственно 4,8% и 1,9% всех выездов), а в стационары на дому врачами НПП (13,7%). Процент случаев усиления «объемов» экстренной медицинской помощи на дому силами реанимационной педиатрической бригады примерно одинаковы как в случаях выезда НПП, так и ССМП и составляют 1,7% от числа всех выполненных вызовов.

Проведена экономическая экспертиза деятельности НПП МДГКБ в сравнении с аналогичными показателями деятельности ССМП (служба «03») в 2003 году. Обслуживание детей в условиях новой организационной структуры «Неотложная помощь при поликлиниках объединения» обеспечила годовую экономию средств на сумму 1 млн. 800 тыс. рублей. Проведено сравнение экономической эффективности организации неотложной помощи методом простой стандартизации. Себестоимость услуг, связанных с оказанием экстренной медицинской помощи на дому, в МДГКБ на 28% ниже, в группе детей до 3 лет - на 69%, чем в прочих ЛПУ.

Проанализированы особенности организации медицинской помощи детям в стационарах на дому. Высокий уровень острой заболеваемости, неблагоприятное их течение у детей различного возраста, нарастание числа отказов родителей от предложенной госпитализации потребовало развития широкой сети стационаров на дому. В городе функционирует 177 педиатрических коек для лечения на дому. Показатели обеспеченности койками стационара на дому детского населения составляют по городу 15,7 коек на 10000 детского населения (МДГКБ -16,7 коек на 10000; прочих ЛПУ - 13,5, р>0,05). Результативность деятельности стационаров на дому определяется материально-технической базой ЛПУ и применяемыми организационными технологиями, обеспечивающими преемственность и взаимосвязь между подразделениями. Средняя длительность пребывания больного на койке составляет 11,5 дня (МДГКБ - 12 дней, прочие ЛПУ - 11,1 дня, р>0,05). Оборот койки примерно одинаков во всех ЛПУ (МДГКБ - 26,7; в прочих ЛПУ - 25,9, р>0,05). Занятость койки по городу составляет 289,9 дней (МДГКБ - 318,9 дней, в прочих ЛПУ - 283,2 дня, р<0,01).

Возрастная структура пациентов, госпитализированных в стационары на дому, остается относительно постоянной в течение ряда лет. Показатель потребления стационарной помощи на дому, измеряемый в койко-днях на 1000 закрепленного населения, наиболее высок в возрастных группах от 0 до 3 лет включи-

тельно, наименьшей - у детей подросткового возраста. Примерно 5% больных «перегоспитализируются» в круглосуточные стационары в связи с неэффективностью лечения в условиях стационаров на дому.

В нозологической структуре заболеваний при госпитализации в стационар на дому, организованный на базе поликлинических подразделений МДГКБ, ведущее место занимают болезни органов дыхания, которые составляют более 80%. На втором месте стоят болезни органов пищеварения (15%). Растет число госпитализированных детей с тяжелыми органическими поражениями мозга, мышечной дистрофией.

Полученные показатели потребления стационарной помощи на дому в МДГКБ детьми различного возраста позволили рассчитать необходимый коечный фонд стационаров на дому для удовлетворения потребности детского населения Оренбурга в данном виде помощи - 207 коек (дефицит коечного фонда не менее 15%). Следовательно, важнейшей задачей является расширение коечного фонда стационаров на дому общепедиатрического профиля.

Рассмотрены медико-социальные аспекты внедрения общеврачебной практики (ОВП) в деятельность МДГКБ в 2003 г. Внедрение общеврачебной практики в медицинское обслуживание детей было осуществлено в городских поселениях, где отмечается территориальная удаленность места жительства от детской поликлиники - всего в систему ОВП были введены 1078 детных семей (1364 ребенка в возрасте от 0 до 17 лет включительно). Анализ ближайших результатов деятельности врачей общей практики (ВОП) по обслуживанию детского населения показал наличие ряда объективных и субъективных трудностей распространения этого опыта в масштабах крупного промышленного города и потребность в расширении врачебной общей практики при обслуживании сельского населения.

Закрепленное за МДГКБ сельское население характеризуется высоким уровнем социальной незащищенности 21% всех детных семей, в которых проживают 36% детей территории, обслуживаемой детской поликлиникой по принципу ВОП. Распределение детей в зависимости от параметров высокого социального риска (по ведущей характеристике): дети из многодетных семей - 11,5% всех детей (5,0% всех семей, воспитывающих детей); дети, находящиеся под опекой - 2,3% всех детей (4,5% семей); дети-инвалиды - 2,6% всех детей (3,9% семей); дети из семей социального неблагополучия (низкая материальная обеспеченность, матери-одиночки, неблагоприятный психологический климат, включая алкоголизм родителей и др.) - 13,6% всех детей (15,0% семей); дети родителей ликвидаторов Чернобыльской АЭС - 0,2% всех детей (0,3% семей); дети от родителей инвалидов - 4,8% всех детей, (4,9% семей).

Введение ОВП способствовало: 1) уменьшению общего количества ВП и СПО детей за год; 2) изменению структуры СПО по их целям в сторону увеличения СПО с лечебно-диагностической целью и значительного уменьшения СПО с консультативной целью, а также профилактической целью и с целью профилактических осмотров; 3) снижению числа ВП на дому.

В ходе исследования были уточнены данные об исполнении нормативных потребностей детей первых трех лет жизни в зависимости от их возраста и рассчитаны индикаторы качества профилактической амбулаторной помощи детскому населению, состоящему под наблюдением врачей общей практики. К экспертизе первичных документов привлекались заведующие отделениями детских поликлиник.

Были проанализированы 35 историй развития детей до 3 лет, которые получали помощь ВОП и столько же историй развития детей, наблюдаемых в детской поликлинике на педиатрических участках. Была рассчитана доля первичных документов (историй развития), в которых имелись указания на выполнение стандарта по анализируемому параметру от числа всех историй развития детей, подлежащих экспертизе. Установлено, что дети, обслуживаемые ВОП, получили все виды медицинской помощи, которые предусмотрены нормативами в соответствии с «Временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям», утвержденными Приказом МЗ РФ от 7 мая 1998, № 151. Но не все дети получали предусмотренную стандартами профилактическую медицинскую помощь. Относительное число детей, охваченных различными видами профилактической помощи, варьировало в зависимости от возраста. Из 16 ВП на 1 ребенка первого года жизни в соответствии с отраслевыми стандартами в условиях обслуживания на педиатрическом участке было выполнено 8,1+2,3 ВП, при наблюдении ВОП - 5±2,0 ВП, р<0,05. Лучшим образом, по сравнению с другими видами медицинской помощи, обеспечивалась профилактическая иммунизация, которой охвачено большинство детей 1 - 2 групп здоровья.

Анализ изучения мнения родителей о переходе первичной медико-санитарной помощи на общую врачебную практику показал, что в течение года врач общей практики полностью взял на себя функции участкового педиатра. Одним из важнейших вопросов, характеризующих качество ПМСП, является уровень удовлетворенности пациента своим врачом первичной помощи. Доля пациентов, полностью удовлетворенных своим ВОП - 74,7%, участковым педиатром -78,4%.

Результаты опроса 150 родителей свидетельствуют о том, что доля респондентов с положительным и "скорее положительным" отношением к системе ВОП составляет 80,0%. При этом родители, которые уже пользуются услугами ВОП, отозвались положительно в 85% наблюдений, из числа родителей незнакомых с такой формой обслуживания - 74,6%.

Для выяснения роли участкового педиатра и ВОП в амбулаторном обслуживании детей до 3-х лет родителям в анкете был поставлен вопрос: "Кем были решены проблемы ребенка, с которыми Вы обратились к врачу?". Родители детей, наблюдаемых в поликлинике, в 56,0% ответов указали, что их проблемы были решены участковым педиатром, 40,5% - узкими специалистами детских поликлиник, 3,5% - при госпитализации в круглосуточный стационар или консультировании в КДЦ. При обслуживании ВОП - 75,1% указали, что их проблемы решены именно врачом общей практики, 6,3% - узкими специалистами тер-

риториалыюй детской поликлиники, 3% - при госпитализации в круглосуточный стационар, 15,6% - при консультировании в КДЦ. Таким образом, при введении ВОП значение узких специалистов первичной медико-санитарной помощи резко снижается и возрастает значение высокоспециализированной амбулаторной помощи, более дорогостоящей по своей сути.

Интерес представляют результаты изучения мнения врачей о введении системы общей врачебной практики. Треть врачей указала, что относится к ОВП положительно, более половины не могли ответить на данный вопрос, каждый четвертый врач высказался негативно. Отметим, что организаторы здравоохранения более позитивно относятся к введению ОВП (18 из 32 опрошенных -56,3%).

Абсолютное большинство респондентов (93,2%) отмечает, что на ВОП ложится большая ответственность за жизнь и здоровье ребенка. Три четверти считают, что без специальной подготовки ВОП не обеспечит должного уровня медицинской помощи детям. В то же время многие отмечают, что не хотели бы остаться педиатрами и не хотят переквалифицироваться на ВОП. Средние медицинские работники по большинству вопросов, касающихся деятельности ВОП, не имели определенного мнения.

Несмотря на противоречивое отношение к общеврачебной практике, врачи правильно оценивают его функции в соответствии с интердисциплинарной подготовкой. На вопрос анкеты "Кто должен направлять пациента к узкому специалисту?" абсолютное большинство (92,8%) респондентов указали: "врач общей практики" и только 7,2% допускают непосредственное обращение пациента к врачу узкой специальности по личной инициативе родителей.

Роль медсестер в обслуживании населения при переходе к ОВП значительно возрастает по сравнению с ролью медсестер участковых педиатров, а функции медсестры ВОП заметно меняются. Изучена самооценка готовности медсестер к работе с врачом общей практики. Только 40,0% медсестер высказали предположение, что если им предложат перейти на работу с ВОП, они согласятся. Треть медицинских сестер указала, что «постараются найти другую работу в области медицины», а каждая четвертая ответила, что «уйдет из медицины». Около 2% респондентов по данному вопросу не могли определиться с ответом. Несмотря на выраженное стремление большей части медсестер к увеличению самостоятельности при обслуживании населения, большинство респонденток отметило, что обслуживать самостоятельно вызов на дом к ребенку они не готовы, а считают это прямой обязанностью участкового педиатра. Основная же доля опрошенных медицинских сестер (79,0%) полагает, что детей должны наблюдать и лечить врачи-педиатры.

Таким образом, внедрение ОВП в обслуживание детского населения должно проводится постепенно с учетом ряда принципиальных позиций, а также укреплением нормативной базы организации помощи:

• ВОП должен обеспечивать первичной медико-социальной помощью только те контингента, которые в силу местожительства имеют недостаточный доступ к традиционным формам поликлинического обслуживания.

• ВОП является не замещающим, а дополнительным звеном в работе подразделений детской поликлиники.

• Территория обслуживания врача общей практики должна быть обеспечена неотложной медицинской помощью силами врачей НПП детской поликлиники, а также койками стационаров на дому общепедиатрического профиля.

• Внутриведомственный контроль качества работы ВОП при обслуживании детского населения должен обеспечиваться экспертами педиатрического профиля различного уровня. На первых этапах перехода к системе ОВП дети должны оставаться закрепленными за территориальной детской поликлиникой.

Была проведена оценка медицинской результативности системы медицинского обслуживания детского населения Оренбурга. Показатель младенческой смертности является надежным маркером эффективности помощи детскому населению. В 2003 году в РФ показатель МС регистрировался на уровне - 12,4%о, в Оренбурге - 8,1%о. Показатели соотношения уровня МС в Оренбурге к уровню МС в РФ на протяжении 1999-2003 гг. стабильно составляет 0,55 - 0,65. Показатель МС в МДГКБ ниже, чем в среднем по городу. В 2000 году показатель МС в МДГКБ был на 50% ниже, в 2003 году - на 20% ниже, чем в прочих ЛПУ. Основные причины смертности детей до года - заболевания перинатального периода и врожденные пороки развития. Показатели детской смертности в Оренбурге в течение 1993-2003 годов стабильны и подвержены колебаниям в допустимых пределах - от 0,14%о до 0,25%о. Основными причинами смертности детей от 1 года до 17 лет являются травмы и другие внешние причины, заболевания центральной нервной системы, врожденные пороки развития.

Одной из важных характеристик профилактической деятельности ЛПУ является число детей, относящихся к различным группам здоровья, установленным при профилактических осмотрах. Уровень охвата детского населения профилактическими осмотрами достаточно высок - 96,0%. В 1999 - 2003 гг. показатели общей и первичной заболеваемости детей в отдельных ЛПУ были сопоставимы и не имели значимых различий. В 2003 году по результатам профилактических осмотров зарегистрировано только 20% детей с первой группой здоровья. 57% отнесены ко второй группе здоровья, 23% - к третьей группе. Распределение детей по группам здоровья зависело от ЛПУ, где дети наблюдались. В МДГКБ третья группа здоровья зарегистрирована у 9% осмотренных, в прочих ЛПУ их доля составила не менее 34%. Еще один показатель медицинской эффективности деятельности ЛПУ по работе с закрепленным населением - уровень детской инвалидности. Городской показатель инвалидизации в 2003 году составил 2,8%о, в МДГКБ - 2,1 %о, в прочих ЛПУ - 3,1%о, р<0,05. В оценке эффективности проводимых мероприятий по третичной профилактике заболеваний нередко используется показатель выхода на инвалидность детей, состоящих на диспансерном учете с хронической соматической патологией (в %). По городу

этот показатель составляет 7,2% (в МДГКБ - 2,2%, в прочих ЛПУ - 9,2%, р<0,05).

Таким образом, система медицинского обслуживания детей в крупном промышленном городе должна последовательно реформироваться в сторону усиления ее профилактической направленности. Организация медицинского научно-производственного комплекса, аккумулирующего все виды медицинской помощи, обеспечивает высокий уровень социальной, медицинской и экономической эффективности первичной медико-социальной помощи детскому населению.

Пятая глава посвящена системному анализу организации амбулаторной специализированной помощи детскому населению. Важнейшими задачами, стоящими перед системой здравоохранения, являются повышение эффективности использования ограниченных ресурсов и переноса акцента с госпитального этапа оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический. Решение этих задач связано с созданием и оптимизацией работы консультативно-диагностических центров.

Организационная структура единственного в Оренбурге консультативно-диагностического центра для детей (КДЦ) представляет собой систему диагностического, консультативного и лабораторного отделов, функционирующих в рамках единых диагностических алгоритмов. Центр является структурным подразделением муниципальной детской городской клинической больницы Оренбурга. За 10 лет в Центре проведено 586649 консультаций врачей специалистов, 1508695 лабораторно-инструментальных исследований. Фактическая мощность Центра на конец 2003 года составила 407,3 посещений в день, что превышает запланированную мощность на 63%.

Важнейшим фактором, способствующим развитию специализированной медицинской помощи, является адекватное ее финансирование. Проведенный сравнительный анализ тарифного регулирования ресурсов, обеспечивающих функционирование Центра, показал, что постепенно нарастает диспропорция между затратами МДГКБ, вызванными непосредственно обеспечением лечебно-диагностического процесса и затратами на услуги, необходимые для осуществления этих медицинских технологий. В этих условиях первоочередное значение приобретает формирование муниципального заказа на оказание специализированной амбулаторной помощи детскому населению города, обеспеченного 100-процентными бюджетными ассигнованиями и средствами ТФОМС. С 2003 года ТФОМС начат эксперимент по оплате медицинской помощи в системе ОМС на базе МДГКБ. В результате с активным участием автора разработаны формы договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с изменением его в части «Стоимость работ и порядок расчетов». В ходе исследования был проанализирован опыт подушевого финансирования ЛПУ за каждого прикрепленного к поликлинике застрахованного на общий объем внебольничной помощи. В тот же период оплата медицинской помощи, оказанной в ЛПУ застрахованным в стационарах и с применением стационарзамещающих технологий, осуществлялась в

соответствии с планом-заказом на согласованный объем и стоимость медицинской помощи (по методу глобального бюджета). Обеспечено взаимодействие Страховщика и Учреждения в условиях эксперимента и оговорены права и обязанности сторон. Анализ результатов показал отчетливое повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС.

Другим не менее важным фактором эффективной деятельности Центра, является высокий профессионализм медицинских работников и их заинтересованность в результатах труда. Характеристика трудовых ресурсов КДЦ, условий для осуществления профессиональной деятельности позволила выделить следующие особенности: уровень оплаты труда медицинского персонала не адекватен квалификации, содержанию труда, социальной ответственности за здоровье детей. Действующая система оплаты труда, планирование штатного расписания, являются тормозом реформирования здравоохранения, препятствуют улучшению качества кадровых ресурсов, занятых в нем. Достаточно отметить, что среднемесячная начисленная заработная плата в расчете на одного работника в 2003 году в здравоохранении, физической культуре и социальном обеспечении Оренбурга составила всего 79% от общего среднего уровня. Темпы роста заработной платы медицинских работников, работающих в системе медицинского обслуживания детей, продолжают оставаться ниже областных, а, кроме того, уступают темпам инфляции.

В целях нивелирования сложившейся ситуации начато поэтапное внедрение нового механизма оплаты труда медицинского персонала. Издан организационный приказ о переводе КДЦ, как структурного подразделения МДГКБ, на работу в новых организационно-экономических условиях, разработаны критерии оценки деятельности отдельных работников и условия внедрения штрафных санкций за дефекты в работе, разработаны положения о распределении финансовых средств в рамках ОМС, положения об оплате труда работников, в также новая форма коллективного трудового договора. Так, например, оценка интенсивности нагрузки клинических отделений определяется числом пролеченных пациентов и числом посещений за фактически отработанное время. Объем деятельности медицинского персонала определяется числом конкретных исследований в диагностических кабинетах или числом лиц, закончивших лечение в лечебно-восстановительных кабинетах. Сложность выполненной работы определяется исходя из сложности лечебно-диагностического процесса, показателей средней трудоемкости выполненных исследований и технологической эффективности деятельности. С 2000 года отмечено улучшение положения с оплатой труда. В 2003 году фактический уровень заработной платы работников Центра двукратно превышал уровень зарплаты, назначаемой в соответствии с тарифными ставками.

Анализ динамики численности работников, их структуры по категориям позволил принять ряд управленческих решений, направленных на найм, отбор персонала, его подготовку и развитие. Начата реализация неотложных мер по расширению использования сестринских кадров в направленной профилактической

деятельности. Разработана и принята к исполнению «Программа развития сестринского дела в Муниципальной детской городской клинической больнице Оренбурга на 2002 - 2007 гг.», в соответствии с приказом МЗ РФ от 09.01.2001 г. № 4. Координаторы программы - Межрегиональная ассоциация медицинских сестер России, Ассоциация специалистов сестринского дела Оренбургской области. Предусмотрен комплекс мероприятий, направленных на развитие сестринского дела в Консультативно-диагностическом центре: внедрение новых организационных форм и технологий в работу сестринского персонала; совершенствование управления сестринской деятельностью; проведение реструктуризации лечебно-профилактических подразделений и служб с участием сестринского персонала; развитие сестринской помощи, направленной на профилактику заболеваний, укрепление здоровья, гигиеническое обучение и воспитание населения; совершенствование материально-технической базы; информационное обеспечение организации сестринского дела; стимулирование, контроль, анализ, прогнозирование.

Система специализированной амбулаторной помощи в крупном промышленном городе должна иметь динамичные характеристики и внутренние ресурсы для проведения реформ с учетом имеющихся и вновь возникающих медико-социальных потребностей детского населения в этой сфере.

Ежегодно на долю первичных СПО приходится около 70% всех СПО. Постепенно меняется структура первичных обращений в зависимости от патологии и целей обращения. Увеличивается число СПО, выполненных врачами педиатрами, пульмонологами, гастроэнтерологами, инфекционистами. Снижается количество СПО дерматологов, нефрологов, гематологов, неврологов.

С течением времени число обращений с консультативно-диагностической и лечебной целью стало значительно преобладать над числом обращений с реабилитационной целью. Изменение акцентов в целевой направленности деятельности Центра привело к развитию и расширению структурных подразделений, обеспечивающих диагностическую помощь, в том числе отделения ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики и эндоскопии. Более 30% всех СПО приходятся на специалистов этих подразделений. В 2003 году значение коэффициента средней трудоемкости диагностических процедур увеличилось в 3,7 раза, а число выполненных диагностических процедур снизилось в 5 раз от уровня 1996 года. Число используемых диагностических методов выросло более чем в 6 раз, число внедренных лечебных методик - в 10 раз.

К внедрению принципиально новых подходов к диагностике следует отнести и открытие телемедицинского цента в составе КДЦ. Проанализирована эффективность использования данной технологии. 1. Своевременная высококвалифицированная консультативная помощь специалистов федеральных медицинских центров. С 2001 года проведено 54 телеконсультации. 2. Дистанционное обучение врачей Оренбурга в режиме реального времени по актуальным вопросам современной медицины. Проведено 49 лекций и клинических иллюстраций. 3. Экономия средств, направленных на обеспечение очного консультирования

нуждающихся пациентов. 4. 100-процентная удовлетворенность родителей и самих пациентов. 5. Повышение престижа МДГКБ.

Врачи Центра используют телемедицину для дистанционного консультирования пациентов со сложной сочетанной патологией в целях уточнения диагноза, тактики лечения и дальнейшего ведения больных. С Центром сотрудничают ведущие специалисты специализированных центров Москвы, Санкт-Петербурга. Потребность в очном консультировании больных кардиохирургического профиля составила 1,2 консультаций на 1 ООО детей.

Таким образом, с изменением медико-социальных потребностей детского населения происходила постепенная переориентация деятельности КДЦ. Основными задачами КДЦ становятся верификация диагнозов, окончательная диагностика, внедрение высокоинформативных, сложных и уникальных методов исследования и снижение рутинных, доступных для прочих ЛПУ, выявление и анализ диагностических ошибок при амбулаторно-поликлиническом обслуживании населения.

Система организации специализированной медицинской помощи детям должна постоянно реформироваться и быть направлена на нивелирование неблагоприятных тенденций в здоровье детского населения, связанных с проживанием в крупном промышленном городе.

Шестая глава. Рассмотрены основные проблемы и перспективы внедрения в практику ресурсосберегающих технологий. Структурная неэффективность дорогостоящего коечного фонда вызвала необходимость проведения комплексного анализа деятельности больничных учреждений. В Оренбурге стационарная помощь детскому населению представлена тремя типами стационаров: круглосуточными (КС), дневного пребывания при АПУ (ДС) и стационарами на дому (СД). В течение последних пяти лет структура коечного фонда и уровень обеспеченности детского населения профильными койками заметно изменились. В КС число коек для детей оставалось на постоянном уровне (107,2 на 10000), число коек ДС увеличилось за пять лет до 18,4 на 10000, число коек СД увеличилось на 50% (20,6 на 10000). За анализируемый период (1999 - 2003 гг.) отмечен рост общего коечного фонда. При этом темпы роста показателя частоты госпитализации (на 1000 детей) в КС были значительно выше, чем рост общей и первичной заболеваемости детского населения. Так, ежегодный прирост показателя общей заболеваемости в течение пяти лет составлял 1 - 2% от уровня предыдущего года, а показатель частоты госпитализации увеличивался ежегодно на 6-8%.

В течение ряда лет изменялась и структура коечного фонда ДС. На этом фоне профильные койки вновь образуемых дневных стационаров, как правило, не увеличивали число имеющихся круглосуточных коек, а дополняли отсутствующие профильные койки. Так были открыты дневные стационары эндокринологического, офтальмологического профилей, дневной стационар восстановительного лечения. Уровень госпитализации в дневные стационары по всем профилям имел тенденцию к росту, что отразилось на интенсивности использования

коечного фонда и необходимости расширения коечного фонда ДС по отдельным профильным направлениям. Так за три года (2001-2003 гт.) увеличилось число коек ДС для восстановительного лечения детей (на 75%), офтальмологических коек (на 42%), а также коек эндокринологического, гинекологического, педиатрического профилей (на 30%). Отмечен рост в динамике значений показателей потребления медицинской помощи в дневных стационарах всех профилей (число койко-дней на 1 ребенка Оренбурга) и числа госпитализированных на 1000 жителей в год.

На примере дневного стационара гинекологического профиля, развернутого на базе Центра ювенальной гинекологии КДЦ МДГКБ, были рассмотрены некоторые аспекты применения клинико-организационных технологий в условиях ДС. Обследование и лечение в ДС было приоритетной формой обслуживания девочек в связи с гинекологическими проблемами. Была проанализирована структура затрат по месту оказания гинекологической помощи.

Рассчитан показатель себестоимости медицинской помощи, измеряемый в рублях на 1000 девочек, связанный с диагностикой и лечением заболеваний репродуктивной сферы (в зависимости от возраста и патологии). Установлено, что в структуре себестоимости данного вида помощи на КС приходится 45,5% затрат, на ДС - 38,9%. Амбулаторная помощь, как самая дешевая, определяет показатель себестоимости всего на 15,6%. Самый высокий уровень показателя себестоимости гинекологической помощи зарегистрирован для девушек в возрасте от 15 до 17 лет. Для девочек 12-14 лет значение этого показателя было на 47% меньше, затем последовательно с уменьшением возраста снижалась и себестоимость лечения. Дополнительно проведена экспертная оценка клинической и экономической эффективности лечения девочек в различных условиях (амбулатор-но, ДС, КС) в зависимости от возраста и патологии. Экспертиза показала, что деятельность ДС имеет двоякую направленность: повышение качества оказания амбулаторной специализированной помощи детскому населению; снижение затрат при предоставлении стационарной помощи с сохранением ее качественных характеристик (как ресурсосберегающая технология).

Социальная эффективность уточнена по данным социологических опросов пациенток ДС. Большинство подростков были довольны медицинской помощью, им нравилось иметь возможность находиться дома после лечения. Только 4% опрошенных неудовлетворительно оценили атмосферу в ДС.

Согласно данным опроса детских гинекологов и акушеров-гинекологов ЛПУ, врачи считают ДС необходимым структурным элементом современной амбулаторной службы, оценивают работу ДС положительно, отмечают более высокое качество медицинской помощи, чем в амбулаторных условиях.

Таким образом, в результате проведенного анализа определены основные условия эффективного развития сети дневных стационаров: 1) коечный фонд дневных стационаров должен планироваться с учетом реальных потребностей детского населения, уровня распространенности патологии в детском возрасте; 2) дневные стационары должны создаваться на базе многопрофильных медицин-

ских учреждений при наличии материально-технической базы для осуществления стационарзамещающей деятельности; 3) развитие сети дневных стационаров предусматривает обязательную реализацию принципов этапности и преемственности в работе ЛГУ, оказывающих профильную медицинскую помощь детскому населению; 4) в условиях становления системы оказания медико-социальной помощи врачом общей практики (семейным врачом) дневные формы стационарного обслуживания пациентов различного профиля позволяют максимально повысить эффективность высокоспециализированной медицинской помощи.

Дополнительно был изучен опыт внедрения автоматизированной системы управления многопрофильной больницей как составной части рационального использования ресурсов ЛПУ. В МДГКБ с 1996 года начата работа по обеспечению взаимодействия всех программных комплексов поликлиник, КДЦ и КС. С учетом особенностей специализаций лечебных процессов каждого подразделения были разработаны автоматизированные рабочие места (АРМ) специалистов. Главным компонентом является электронная карта пациента, в которой хранятся персональные сведения о результатах обследований и лечения, включая изображения с медицинских диагностических приборов (например, ультразвуковые). Были разработаны и утверждены документы, регламентирующие деятельность подразделений и персонала в условиях автоматизации.

Создана единая база данных, хранящая электронные карты всех пациентов МДГКБ, что обеспечивает оперативное информационное взаимодействие служб по электронной сети, наблюдение каждого пациента в режиме реального времени, проведение анализа по результатам исследований, автоматизированное составление итоговых протоколов лечения, накопление данных для статистического и бухгалтерско-экономического учета работы по подразделениям отдельно и по объединению в целом.

Управление персоналом - не менее важная функция, при помощи которой обеспечивается решение многих административно-хозяйственных задач. Особое внимание уделяется кадровой и экономической службам. Анализ медицинской деятельности больницы являет собой получение точных статистических отчетов, которые позволяют проанализировать весь лечебный процесс. Кроме того, информация о многих пациентах МДГКБ объединена в единую информационную базу, что позволило активизировать научную работу сотрудников и способствовать эффективному управлению процессом лечения на различных административных уровнях. С 2002 года отчетность можно получить по любому заданному промежутку времени. Кроме того, есть возможность составлять отчеты по отдельным подразделениям, медицинским специальностям, территориальным участкам, страховым компаниям, отдельным районам и т.д.

Таким образом, автоматизированная система МДГКБ, предназначенная для оперативного принятия решений лечебным и управленческим персоналом, позволила обеспечить автоматизацию профилактических, диагностических, лечебных и управленческих процессов на основе интегрированной базы данных, что определяет результативность медицинской помощи населения и позволяет ра-

ционально использовать ограниченные ресурсы здравоохранения. Следовательно, автоматизация - является одной из ресурсосберегающих технологий.

Заключение содержит краткий обзор и обобщение полученных результатов комплексного медико-социального и экономического исследований, посвященных актуальным проблемам реформирования системы оказания медицинской помощи детям в условиях региона, имеющего специфический комплекс показателей, свидетельствующих о деградационных изменениях здоровья детского населения, формирующихся в соответствии с наличием неблагоприятных факторов. Научно подтвержден факт влияния реформ на здоровье детского населения, проживающего в городской среде крупного промышленного региона. Представлено научное обоснование приоритетных направлений развития системы медицинской помощи детям и дана оценка их значения в формировании здоровья детского населения в промышленном регионе (по материалам Оренбургской области).

Установлено, что сложившаяся система оказания медицинской помощи детям Оренбурга мобильна и имеет потенциальные возможности адаптации к меняющимся медико-социальным потребностям детей и вновь появляющимся эко-патогенным стрессорам, определяющим индивидуальные и популяционные характеристики здоровья людей.

Основными направлениями региональной социальной политики в области ораны здоровья детского населения Оренбургской области являются: улучшение демографической ситуации в регионе; мониторинг состояния здоровья детской популяции, отслеживание факторов, на него влияющих. С учетом опыта Оренбургского здравоохранения предложен и научно обоснован комплекс мер по реформированию системы медицинской помощи детскому населению, проживающему в крупных городах промышленных регионов: создание медицинских научно-производственных комплексов, предоставляющих детям медицинскую помощь по всем направлениям; приближение медицинской помощи населению по месту жительства, в том числе внедрение ВОП; совершенствование деятельности системы диспансеризации детского населения и соблюдение регламента профилактического обследования и лечения детей с учетом региональных особенностей формирования патологии; реорганизация системы неотложной и скорой помощи; улучшение диагностики на ранних стадиях заболеваний и оптимизация мероприятий по медицинской реабилитации; расширение деятельности сети дневных стационаров; улучшение качества подготовки, переподготовки врачей и среднего медицинского персонала; повышение уровня оплаты труда медицинских работников и их социальной защищенности; внедрение автоматизированных систем управления ЖГУ.

выводы

1. Показатели, характеризующие состояние здоровья городских детей Оренбургской области, свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях: в 2003 году общая заболеваемость детей в возрасте от 0 до 17 лет на 16% выше, уровень первичной заболеваемости на 11% выше, детская инвалидность на 37% выше, чем аналогичные показатели в Российской Федерации. Показатели первичной заболеваемости у детей по некоторым классам болезней выше средне-многолетних: новообразования - на 45,5%, болезни эндокринной системы - на 78 %, психические расстройства - на 91%, болезни мочеполовой системы - на 69%, врожденные аномалии - на 85%, болезни костно-мышечной системы - на 33%.

2. Показатели здоровья детского населения формируются на фоне значительных антропогенных нагрузок, связанных с производственной деятельностью в Оренбуржье, с проживанием в зоне зобной эндемии; определяются несбалансированностью и низким качеством питания; интенсивным и неравномерным влиянием факторов внутриобразовательной среды; накопительными отрицательными параметрами здоровья настоящих и будущих родителей; наследственной расположенностью к экопатологии; частотой реализации кризисных ситуаций в семьях (разводы, рождение вне брака, смертность населения в трудоспособном возрасте и др); повышенной чувствительностью детей к патогенным внешним воздействиям в критические возрастные периоды развития.

3. Последовательные преобразования в системе медицинского обслуживания, направленные на усиление профилактической деятельности ЛПУ путем организации медицинского научно-производственного комплекса, аккумулирующего все виды медицинской помощи, способствуют улучшению показателей здоровья закрепленного детского населения (МДГКБ Оренбурга). Организационный цикл медицинского обеспечения всех видов профилактики в пределах одного ЛПУ более эффективен по сравнению с уровневым типом предоставления профилактической помощи и приводит к достоверному снижению показателя младенческой смертности, числа детей, относящихся к третьей группе здоровья, показателя первичной инвалидности (соответственно 2,1%о и 3,1%о).

4. Усиление профилактической направленности в деятельности поликлиник (подразделений МДГКБ) привело к качественному изменению целевой структуры случаев поликлинического обслуживания при обращении детей в связи с заболеваниями. Отмечены снижение числа случаев поликлинического обслуживания, направленных на непосредственное лечение больного ребенка, и рост числа случаев поликлинического обслуживания, направленных на оздоровление. Превентивное оздоровление детей с хронической патологией привело к увеличению числа случаев поликлинического обслуживания по болезни на фоне достоверного снижения числа врачебных посещений. В 2003 году число обращений в связи с обострением хронической патологии в течение года снизилось на треть по сравнению с 2001 годом. На непосредственное лечение заболеваний приходится 56,8%, на оздоровление - 43,2% всех случаев поликлинического обслужи-

вания по поводу заболеваний (в прочих ЛПУ - соответственно 73,3% и 26,7%). Доля случаев обращений в связи с обострением хронических заболеваний или рецидивов в 2 раза меньше, чем в прочих ЛПУ, обслуживающих закрепленное детское население.

5. Применение организационной технологии формирования групп детей, нуждающихся в диспансеризации, основанной на результатах плановых профилактических осмотров, определяет специфику потребления данного вида помощи закрепленным детским населением: увеличивается число детей, состоящих на диспансерном учете у специалистов; растет число состоящих на диспансерном учете у нескольких специалистов; комплексные оздоровительные мероприятия проводятся с учетом выявленной патологии. 65% детей с хронической патологией проходят курс реабилитационного лечения в период отсутствия клинических симптомов.

6. Реорганизация системы неотложной и скорой помощи на основе региональной нормативно-правовой базы экстренной медицинской помощи заключается в передаче части функций бригад скорой помощи врачам отделений неотложной помощи, организованных на базе детских поликлиник. При более низкой себестоимости выезда врача неотложной педиатрической помощи к ребенку по сравнению с выездом бригады скорой помощи, сокращается число госпитализаций в круглосуточный стационар (на 60%), предотвращается дублирование вызова участковым врачом, повышается качество обслуживания больных детей на дому. Развитие службы неотложной педиатрической помощи сочетается с расширением коечного фонда стационаров на дому в соответствии с возрастными закономерностями потребления данного вида помощи.

7. Внедрение общеврачебной практики в медицинское обслуживание детей в отдельных территориях региона показало, что наиболее эффективна данная форма в сельских территориях, где уровень социальной незащищенности детей достигает 37%, и дети нуждаются в дополнительной медико-социальной поддержке. Введение ВОП не отразилось на значениях показателей, отражающих качество медицинской помощи, не смотря на снижение общего количества ВП и СПО детей за год, в том числе с профилактической целью. Деятельность врача общей практики контролировалась педиатрической службой, дети были обеспечены неотложной и стационарной помощью на дому. Положительным моментом опыта внедрения ВОП в практику обслуживания детского населения является высокий уровень удовлетворенности родителей медицинским обслуживанием детей врачом общей практики. К субъективным трудностям внедрения общеврачебной практики относятся: несформировавшееся отношение педиатров и средних медицинских работников к ВОП, а также нежелание лично участвовать в реализации концепции общей врачебной практики.

8. Разработанная и реализованная комплексная система оценки деятельности консультативно-диагностического центра для детей показала себя как эффективный инструмент поддержания на высоком уровне качества оказываемых медицинских услуг, позволила разработать комплекс мер, направленных на его

повышение с учетом вновь возникающих медико-социальных потребностей детей. Основными направлениями деятельности КДЦ в условиях финансовой нестабильности здравоохранения являются: верификация и окончательная диагностика, проведение высокоинформативных, сложных и уникальных методов исследования, снижение доли рутинных методов обследования пациентов, выявление и анализ диагностических ошибок при амбулаторно-поликлиническом обслуживании населения, отказ от производства реабилитационных услуг, внедрение механизмов дифференцированной оплаты труда медицинских работников по конечному результату.

9. Система специализированной амбулаторной помощи на современном этапе характеризуется усилением значения диагностических служб. В новых условиях более 30% всех случаев поликлинического обслуживания детей в КДЦ приходится на специалистов отделений ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики и эндоскопии. В 2003 году значение коэффициента средней трудоемкости диагностических процедур увеличилось в 3,7 раза, число используемых диагностических методов выросло в 6 раз, внедренных лечебных методик - в 10 раз, а число выполненных диагностических процедур снизилось в 5 раз от уровня 1996 г.

10. Проведенное исследование указывает на необходимость проведения реформы стационарной медицинской помощи при внедрении научно-обоснованных механизмов определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских учреждений и их подразделений с усилением контроля над ее эффективностью. В Оренбурге обеспеченность стационарной помощью общепедиатрического профиля на дому составляет 15,7 коек на 10000 детского населения. Расчетный дефицит стационарных коек на дому для детей по городу составляет не менее 15% от имеющегося фонда. Опыт МДГКБ показывает, что оптимизация деятельности стационаров на дому снижает значение показателя себестоимости лечения в круглосуточном стационаре на 29 руб. на 1ребенка в год.

11. По результатам исследования установлено, что значение показателя себестоимости услуг по оказанию медицинской помощи детям определялось местом лечения, возрастом, видом патологии, ее распространенностью среди детского населения, а также зависело от экономической значимости последствий заболеваний на популяционном уровне. Экспертиза показала, что развитие сети дневных стационаров способствовало, с одной стороны, повышению качества оказания амбулаторной специализированной помощи детскому населению, с другой стороны - сокращению затрат на круглосуточную стационарную помощь. Экономические расчеты выявили целесообразность расширения коечного фонда дневных стационаров: для восстановительного лечения детей (на 75% от уровня 2001 года), офтальмологического профиля (на 42%), эндокринологического, гинекологического, педиатрического профилей (на 30%). Вновь образуемые койки дневных стационаров профиль коек в круглосуточных стационарах.

____________ _ отсутствующий

РОС. НАЦИОНАЛЬНА).

БИБЛИОТЕКА | С. Петербург I 09 Ю шжг j

12. Обобщение опыта внедрения в практику автоматизированных рабочих мест и телемедицинского консультативно-обучающего центра показало, что применение технических средств, экономико-математических методов и систем управления приводит к повышению производительности и эффективности труда, улучшению качества конечного результата деятельности, оптимизации управления. Дополнительным социальным эффектом использования новых телекоммуникационных технологий является доступность высококвалифицированной медицинской помощи, дистанционное обучение врачей у ведущих специалистов России, удовлетворенность родителей и самих пациентов оказанной помощью, повышение престижа ЛПУ, а как следствие, моральная заинтересованность персонала в научно-практических разработках и внедрении их в повседневную деятельность.

13. Медицинская, социальная и экономическая результативность системы оказания медицинской помощи детскому населению крупного промышленного города определяется устойчивостью финансирования служб, наличием правовых документов, регламентирующих ее деятельность, сокращением разрыва материально-технического обеспечения различных ЛПУ, привлечением дополнительных источников финансирования, а также поддержкой и взаимодействием с другими социальными институтами региона: социальной защиты, образования и заинтересованными общественными фондами и организациями.

14. Совершенствование системы оказания медицинской помощи детям региона заключается в реализации комплекса мер, направленных на оптимизацию структурных характеристик лечебно-профилактических учреждений; усиление всех уровней профилактики, связанных с экопатогенным влиянием среды обитания; приближение медицинской помощи населению к месту жительства, в том числе внедрение общеврачебной практики; совершенствование диспансеризации, структуризации коечного фонда стационаров с учетом региональных особенностей формирования патологии в детском возрасте. Реформы в здравоохранении должны проходить в русле реализации региональной социальной политики в интересах детей и являться ее составной частью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В условиях социально-экономических преобразований в России происходят значительные изменения во всех сферах народного хозяйства, в том числе социальной сфере, одним из институтов которой является система здравоохранения.

Реформирование здравоохранения должно обеспечивать удовлетворение медико-социальных потребностей детского населения и быть направлено на реализацию основных направлений региональной социальной политики в области охраны здоровья детского населения.

Региональные программы совершенствования системы медицинской помощи детям включают в себя:

Выделение в каждом регионе собственного специфического комплекса показателей, свидетельствующих о деградационных изменениях здоровья населе-

ния, формирующихся в соответствии с наличием неблагоприятных факторов. Для этого необходимо: 1) создание системы социально-гигиенического мониторинга и финансовая ее поддержка на законодательном региональном уровне; 2) выделение неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний и их контроль на уровне главы администрации региона (области).

Усиление мер по улучшению демографической ситуации в регионе, которые могут быть решены в рамках системы здравоохранения. Для этого необходимо: 1) усиление мер по охране репродуктивного здоровья населения, 2) оптимизация медико-генетического консультирования, в том числе внедрение региональной системы пренатального выявления ВПР; 3) осуществление активного медицинского патронажа детей первого года жизни; 4) контроль над качеством детского питания.

Обеспечение последовательного реформирования системы медицинской помощи детям с учетом имеющихся в регионе ресурсов здравоохранения. Для этого необходимо:

1. Органам законодательной и исполнительной власти обеспечивать законодательную и нормативную деятельность, направленную на оптимизацию организационной структуры здравоохранения, на контроль над обеспечением сформировавшихся и/или вновь появляющихся медико-социальных потребностей у детей в области медицинского обслуживания. Поддерживать целевые программы по охране здоровья матерей и детей, по снижению заболеваемости детей, по социальной под держке медицинских работников.

2. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования поддерживать инициативы по проведению экспериментов, связанных с оплатой медицинской помощи в системе ОМС, рассматривать предложения и принимать их с учетом уровня экономической, социальной и медицинской эффективности при обязательном контроле стоимости и качеством исполнения медицинских услуг.

3. Органам управления здравоохранением определять стратегию и тактику развития системы медицинской помощи, обеспечивать внедрение в практику новых организационных и медицинских технологий, осуществлять действенный контроль над соблюдением прав детей.

С учетом опыта Оренбургского здравоохранения предложен и научно обоснован комплекс мер по реформированию системы медицинской помощи детскому населению, проживающему в крупных городах промышленных регионов:

• Функциональная или структурная трансформация ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь детскому населению, в единые медицинские научно-производственные комплексы, сочетающие первичную медико-санитарную и высококвалифицированную медицинскую помощь.

• Приближение медицинской помощи населению по месту жительства, в том числе внедрение ВОП, на фоне совершенствования системы специализированной неотложной помощи и детских стационаров на дому, сохранения педиат-

рического компонента на высоком профессиональном уровне в оказании медицинских услуг. Укрепление нормативной и финансовой базы для работы врача общей практики с выделением отдельных позиций по обслуживанию детского населения.

• Совершенствование деятельности системы диспансеризации детского населения и соблюдение регламента профилактического обследования детей и их лечения с учетом региональных особенностей формирования патологии в детском возрасте. В зоне зобной эндемии необходимо расширение объемов профилактического обследования функции щитовидной железы в детском возрасте; при наличии внутритерриториальных различий антропогенных загрязнений необходимо дифференцировать направленность профилактического обследования с усилением онкологической настороженности в группах детей, проживающих в зоне высокого антропогенного риска и др.

• Реорганизация системы неотложной и скорой помощи на основе региональной нормативно-правовой базы экстренной медицинской помощи. Создание условий для передачи части функций бригад скорой помощи врачам отделений неотложной помощи на базе детских поликлиник.

• Улучшение диагностики на ранних стадиях заболеваний путем концентрации специализированной медицинской помощи в консультативно-диагностических центрах для детей. Активное внедрение новых методов диагностики и лечения.

• Соблюдение условий сбалансированности объемов медицинской помощи детскому населению в рамках муниципального заказа, обеспеченного 100-процентными бюджетными ассигнованиями и средствами ТФОМСа.

• Развитие и совершенствование технологий медицинской реабилитации детского населения в рамках диспансеризации детского населения на уровне первичного звена здравоохранения. Расширение объемов реабилитационных услуг с учетом медико-социальных потребностей детей на базе детских поликлиник. Расширение сети оздоровительных лагерей, санаториев и пансионатов с лечением для закрепления реабилитационного эффекта.

• Расширение и оптимизация деятельности сети дневных стационаров, улучшение их оснащения с учетом экономической целесообразности, медицинской и социальной эффективности.

• Повышение качества подготовки, переподготовки, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Внедрение комплекса мероприятий по подготовке специалистов «новой формации», в том числе формулирование цели обучения и путей ее достижения: программа, мотивация персонала, разработка нормативно-правовых документов, критерии и методы анализа эффективности внедрения управленческих технологий.

• Повышение уровня оплаты труда медицинских работников и их социальной защищенности. Разработка региональных основ механизмов оплаты труда медицинского персонала и определение источников дополнительного финансирования фонда оплаты труда медицинских работников. Создание нормативно-

правовой базы перевода ЛПУ на работу в новых организационно-экономических условиях, разработка территориальных критериев деятельности отдельных работников и программ внедрения штрафных санкций за дефекты в работе, положений о распределении финансовых средств в рамках ОМС, положений об оплате труда работников, а также форм коллективных трудовых договоров.

• Внедрение автоматизированных систем управления ЛПУ для повышения производительности труда, улучшения качества конечного результата деятельности и оптимизации управления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чолоян С.Б. О состоянии и развитии общеврачебной практики в детских поликлиниках Муниципальной центральной детской клинической больницы / С.Б. Чолоян // Реформирование системы здравоохранения города Оренбурга: Сборник научных трудов ОГМА. - Оренбург, 1998. - С. 135-138.

2. Чолоян С.Б. Воспалительные заболевания у девочек-подростков / Л.В. Кукушкина, С.Б. Чолоян // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков: Материалы международной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 1999.-С. 189-191.

3. Чолоян С.Б. Контроль качества лечения - важнейшее условие совершенствования помощи детям-инвалидам / О.Л Грандилевская, В.В. Васильев, С.Б. Чолоян, Г.В. Оглоблин // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков: Материалы международной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 1999.-С. 31.

4. Чолоян С.Б. Основные факторы риска для здоровья детей современной Бурятии / Б.В. Бандеев, С.Б. Чолоян // Человек и его здоровье: Материалы межвузовской конференции. - Санкт-Петербург, 1999. - С. 16.

5. Чолоян С.Б. Детская инвалидность как медико-социальная проблема / С.Б. Чолоян // Соматическое и репродуктивное здоровье подростков: Сборник научных статей. - Санкт-Петербург, 1999. - С. 80-82.

6. Чолоян С.Б. Результаты внедрения новых технологий медицинского обслуживания детей в условиях обязательного медицинского страхования / С.Б. Чолоян // Вестник обязательного медицинского страхования. - Москва, 2000. -№4.-С. 28-31.

7. Чолоян С.Б. Экономические результаты работы детского офтальмологического стационара в условиях обязательного медицинского страхования / С.Б. Чолоян // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы XII научно-практической конференции. - Оренбург, 2000. - С. 14-19.

8. Чолоян С.Б. Основные принципы работы врача с родителями в современных условиях, их обоснование / О.Л. Грандилевская, С.П. Баранов, С.Б. Чолоян // Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сборник материалов конференции, часть II. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 32-34.

9. Чолоян С.Б. Лечение, диагностика и профилактика железодефицитной анемии у детей / С.Б. Чолоян, Т.И. Сударева, М.А. Скачкова, Н.Ф. Тарасенко, Е.Г. Карпова, Е.В. Плигина, Т.И. Королева, В.З. Куксанова // Учебно-методическое пособие - Оренбург, 2000 - 32 с.

10. Чолоян С.Б. Современные требования к питанию детей первого года жизни: Учебно-методическое пособие \ С.Б. Чолоян, В.В. Утенина, Т.И. Сударева, В.Г. Саитова, М.А. Скачкова, Н.П. Малеева, НЛО. Перепелкина // Оренбург, 2000-24 с.

11. Чолоян С.Б. Терапия неотложных состояний у детей: Учебно-методическое пособие / С.Б. Чолоян, В.В. Утенина, Т.И. Сударева, Н.Ю. Перепелкина, П.В. Кузнецова, Е.В. Плигина, Н.Ф. Королева, Е.С. Барышева, Т.О. Шукурова, Н.Б. Блинкова // Оренбург, 2000 - 34 с.

12. Чолоян С.Б. Медико-социальные проблемы психической заболеваемости детей и подростков в Санкт-Петербурге / Г.В. Оглоблин, М.Ю. Рубин, С.Б. Чолоян // Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сборник материалов конференции, часть П. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 80-81.

13. Чолоян С.Б. Перинатальные нарушения нервной системы у детей: Учебно-методическое пособие для студентов и врачей интернов / С.Б. Чолоян, Т.И. Сударева, Е.В. Плигина, O.A. Харченко, Е.С. Барышева, С.З. Медведева, Р.Г. Штиль, О.Д. Епанешникова // Оренбург, 2001 - 32 с.

14. Чолоян С.Б. Опыт применения препарата «Деринат» в офтальмологической практике / Г.В. Соколов, A.A. Миронов, С.Б. Чолоян // Использование препарата «Деринат» в различных областях медицины' Материалы I Всероссийской конференции. - Москва, 2002. - С. 26-28.

15. Чолоян С.Б. Дневной стационар как форма оказания медицинской помощи девочкам с гинекологической патологией: Информационное письмо (утверждено Главным управлением здравоохранения администрации г. Оренбурга 7.10.2002). / В.Б. Сапрыкин, В.И. Орел, Л.В. Кукушкина, С.Б. Чолоян, О.Л. Грандилевская, И.Ю. Стволинский, Е.Ю. Кузнецова, В.А. Шапкайц // Оренбург, 2002.-16 с.

16. Чолоян С.Б. Экономическая оценка заболеваемости и ее последствий на популяционном уровне / Н.Ю. Перепелкина, С.Б. Чолоян // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН им. H.A. Семашко. Выпуск 8. - Москва, 2003. - С. 34-37.

17. Чолоян С.Б. Использование метода сетевого планирования для экономического анализа деятельности отделений и служб ЛПУ / В.И Орел, С.Б. Чолоян // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН им. H.A. Семашко. Выпуск 8. - Москва, 2003.-С. 102-105.

18. Чолоян С.Б. О комплексной реабилитации детей, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга: Информационное письмо (утверждено МЗ РФ 03.03.2003, № 13-16/12). / В.И. Орел, О.Л. Грандилевская, И.Ю. Стволинский, Е.Ю. Кузнецова, С.Б. Чолоян // Санкт-Петербург, 2003. - 20 с.

19. Чолоян С.Б. Частные проблемы социальной педиатрии: Учебное пособие. / В.И. Орел, Т.И. Стуколова, O.JI. Грандилевская, Н.Д. Джангавадзе, A.B. Ким, Е.Ю. Кузнецова, И.Ю. Стволинский, В.М. Середа, С.Б. Чолоян // Санкт-Петербург, 2003. - 216 с.

20.Чолоян С.Б. Особенности построения информационно-аналитической системы / В.И. Орел, С.Б. Чолоян // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН им. H.A. Семашко. Выпуск 9. -Москва, 2003. - С. 156-159.

21. Чолоян С.Б. Новые стационарзамещающие технологии в практическом здравоохранении / С.Б. Чолоян, Н.Ф. Королева, Г.В. Соколов // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VIII Конгресса педиатров России. - Москва, 2003 - С. 407.

22. Чолоян С.Б. Экономическая оценка заболеваемости и ее последствий на популяционном уровне / С.Б. Чолоян // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии: Материалы конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования СПбГПМА - Санкт-Петербург, 2003. - С. 370-373.

23. Чолоян С.Б. Анализ экономического ущерба, связанного с заболеваемостью детского населения / С.Б. Чолоян // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии: Материалы конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования СПбГПМА. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 388-389.

24. Чолоян С.Б. Основы теории организации управления лечебным учреждением. / С.Б. Чолоян // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии: Материалы конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования СПбГПМА. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 389-391.

25. Чолоян С.Б. Интегральная оценка работы участковых врачей / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н., профессора С.Я. Фрейдлина, под редакцией Н.И. Вишнякова. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 180182.

26. Чолоян С.Б. Анализ работы стационара на дому детской поликлиники / С.Б. Чолоян, Н.Ю. Перепелкина, Р.Ш. Якупова II Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н., профессора С.Я. Фрейдлина, под редакцией Н.И. Вишнякова. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 203-204.

27. Чолоян С.Б. О результативности службы неотложной помощи в амбула-торно-поликлинических учреждениях МДГКБ / СБ. Чолоян, Т.О. Шукурова, Н.Ю. Перепелкина // Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н., профессора С.Я. Фрейдлина, под редакцией Н.И. Вишнякова. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 206-208.

28. Чолоян С.Б. Экономический ущерб от заболеваемости на популяцион-ном уровне / В.И. Орел, Н.Ю. Перепелкина, С.Б. Чолоян // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под редакцией профессора Н.И. Вишнякова, выпуск 8. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 161-164.

29. Чолоян С.Б. Некоторые механизмы управления качеством медицинской помощи в условиях многопрофильной клинической больницы / В.И. Орел, С.Б. Чолоян // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под редакцией профессора Н.И. Вишнякова, выпуск 8. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 318-322.

30. Чолоян С.Б. О системе пренатальной диагностики врожденных пороков развития методами эхографии: Информационное письмо / В.И. Орел, В.А. Шап-кайц, О.Л. Грандилевская, В.Е. Васильев, С.Б. Чолоян, О.П. Романенко, К.П. Карпов, // Санкт-Петербург, 2003. - 16 с.

31.Чолоян С.Б. Пятилетний опыт работы специализированного нефрологи-ческого кабинета в детской поликлинике города Оренбурга / Н.Ю. Перепелкина, С.Б. Чолоян // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - № 5 (12). - С. 54-58.

32. Чолоян С.Б. Использование компьютерной версии истории болезни в офтальмологическом стационаре многопрофильной детской больницы / Г.В. Соколов, С.Б. Чолоян // Среда обитания и здоровье детского населения: Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2003. - С. 299-300.

33. Чолоян С.Б. Телемедицина - реальная возможность помощи детям с ВПС / С.Б. Чолоян // Среда обитания и здоровье детского населения: Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2003. - С. 303-304.

34. Чолоян С.Б. Об организации неотложной помощи в детских поликлиниках / С.Б. Чолоян // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тезисы II Российского конгресса педиатров. - Москва, 2003. - С. 351.

35. Чолоян С.Б. Телемедицинские технологии при оказании консультативно-диагностической помощи детям с патологией сердечно-сосудистой системы / E.H. Зотова, С.Б. Чолоян, Н.Ю. Перепелкина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Российского конгресса педиатров. -Москва, 2003. - С. 491.

36. Чолоян С.Б. Результаты изучения степени дефицита йода в окружающей среде города Оренбурга / С.Б. Чолоян, М.В. Добролюбова // Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и других государств: Сборник материалов Международной научно-практической конференции. - Тверь, 2003. -С. 216-217.

37. Чолоян С.Б. Телемедицинские технологии в работе МДГКБ г. Оренбурга / С.Б. Чолоян, Е.Г. Лукьянова, Н.Ю. Перепелкина // Реабилитационная по-

мощь населению в Российской Федерации: Тезисы 1-го Российского конгресса. - Москва, 2003. - С. 274-275.

38. Чолоян С.Б. Эпидемиология диффузного нетоксического зоба в популяции детей Оренбурга / М.В. Добролюбова, С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием. - Москва, 2003. - С. 64.

39. Чолоян С.Б. Распространенность и нозологическая структура болезней системы кровообращения в популяции детей и подростков / Е.Ф. Судоргина, С.Б. Чолоян, Н.Ю. Перепелкина // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Москва, 2003. - С. 229.

40. Чолоян С.Б. Роль центра ювенильной гинекологии в профилактике неинфекционной гинекологической патологии у девочек / JI.B. Кукушкина, С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием. -Москва, 2003.-С. 122.

41. Чолоян С.Б. Оценка экономического ущерба, связанного с детской неф-рологической заболеваемостью и ее последствиями / Н.Ю. Перепелкина, С.Б. Чолоян // Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 144-145.

42. Чолоян С.Б. Медико-экономические аспекты детской нефрологической заболеваемости и ее последствий / Н.Ю. Перепелкина, С.Б. Чолоян // Материалы П1 Конгресса педиатров-нефрологов России. - Санкт-Петербург, 2003. С. 145146.

43. Чолоян С.Б. Опыт работы телемедицинского центра МДГКБ / С.Б. Чолоян // Здоровьесберегающие технологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2003. - С. 118-121.

44. Чолоян С.Б. Дневной стационар как одна из новых технологий оказания медицинской помощи девочкам с гинекологической патологией / С.Б. Чолоян // Здоровьесберегающие технологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2003. - С. 123-126.

45. Чолоян С.Б. Результаты деятельности стационара на дому детской поликлиники / С.Б. Чолоян, Н.Ю. Перепелкина, Р.Ш. Якупова, Т.О. Шукурова // Здоровьесберегающие технологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2003. - С. 121-123.

46. Чолоян С.Б. Об организации службы неотложной помощи в поликлиниках МДГКБ / С.Б. Чолоян, Н.Ю. Перепелкина, Т.О. Шукурова // Здоровьесберегающие технологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2003. - С. 127-131.

47. Чолоян С.Б. Заболеваемость детей и подростков болезнями сердечнососудистой системы / Е.Ф. Судоргина, С.Б. Чолоян, Н.Ю. Перепелкина // Материалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики. - Оренбург, 2003. - С. 81-83.

48. Чолоян С.Б. Телемедицинские технологии в работе МДГКБ / С.Б. Чоло-ян // Проблемы техники и технологии телекоммуникаций: Сборник материалов IV Международной научно-практической конференции. - Уфа, 2003 - С. 223225.

49. Чолоян С.Б. Использование стационарзамещающих технологий в детской городской поликлинике МДГКБ / С.Б. Чолоян, Т.О. Шукурова, Р.Ш. Яку-пова // Актуальные вопросы педиатрии: Сборник материалов IX Конгресса. -Москва, 2004. - С. 454-455.

50. Чолоян С.Б. Организационные формы оказания платных услуг в многопрофильной больнице / С.Б. Чолоян, Е.Г. Лукьянова // Актуальные вопросы педиатрии: Сборник материалов IX Конгресса. - Москва, 2004. - С. 454.

51. Чолоян С.Б. Современные организационные формы оказания неотложной помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях / С.Б. Чолоян // Актуальные вопросы педиатрии: Сборник материалов IX Конгресса - Москва, 2004.-С. 455.

52. Чолоян С.Б. Анализ деятельности стационара на дому в детской поликлинике муниципальной детской городской клинической больницы / Н.Ю. Пе-репелкина, С.Б. Чолоян, Т.О. Шукурова, Р.Ш. Якупова // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета. -Казань, 2004,- С. 208-209.

53. Чолоян С.Б. Результативность службы неотложной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях муниципальной детской городской клинической больницы / С.Б. Чолоян // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2004. - С. 236237.

54. Чолоян С.Б. Использование информационного ресурса ЛПУ для оказания эффективной медицинской помощи детскому населению / С.Б. Чолоян // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2004. - С. 267-268.

55. Чолоян С.Б. Особенности работы телемедицинского центра в муниципальной детской городской клинической больнице г. Оренбурга / С.Б. Чолоян, Е.Г. Лукьянова // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры

общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2004. - С. 268-269.

56. Чолоян С.Б. Внедрение стационарзамещающих технологий на амбула-торно-поликлиническом уровне / С.Б. Чолоян, Н.Ю. Перепелкина, Т.О. Шукуро-ва, Р.Ш. Якупова // Модернизация образования: проблемы, поиски, решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2004,- С. 74.

57. Чолоян С.Б. Стратегия профилактики гинекологической патологии у девочек / С.Б. Чолоян // Модернизация образования: проблемы, поиски, решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 44.

58. Чолоян С.Б. О деятельности телемедицинского центра в детской многопрофильной больнице / С.Б. Чолоян // Модернизация образования: проблемы, поиски, решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 75.

59. Чолоян С.Б. Результативность вакцинации против гриппа у детского населения / Н.Ю. Перепелкина, С.Б. Чолоян, Т О. Шукурова, Е.В. Белоусова, Л.Ю. Кузнецова // Модернизация образования: проблемы, поиски, решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 64.

60. Чолоян С.Б. Пути оптимизации профилактической работы с детьми, имеющими заболевания мочевой системы / С.Б. Чолоян // Человек и лекарство: Материалы XI Российского национального конгресса. - Москва, 2004. - С. 559.

61. Чолоян С.Б. Стратегия профилактики гинекологических заболеваний в детском возрасте / Л.В. Кукушкина, С.Б. Чолоян, Н.Ю. Перепелкина // Человек и лекарство: Материалы XI Российского национального конгресса. - Москва, 2004.-С. 538-539.

62. Чолоян С.Б. Основные принципы профилактики заболеваний органов кровообращения у детей и подростков / Е.Ф. Судоргина, С.Б. Чолоян, Н.Ю. Перепелкина, E.H. Зотова // Человек и лекарство: Материалы XI Российского национального конгресса. - Москва, 2004. - С. 581.

63. Чолоян С.Б. Минимизация затрат на этиотропное лечение инфекций мочевой системы у детей / С.Б. Чолоян // Человек и лекарство: Материалы XI Российского национального конгресса. - Москва, 2004. - С. 697.

64. Чолоян С.Б. Результативность вакцинации против гриппа / С.Б. Чолоян, Т.О. Шукурова, Е.В. Белоусова, Л.Ю. Кузнецова // Человек и лекарство: Материалы XI Российского национального конгресса. - Москва, 2004. - С. 488-489.

65. Чолоян С.Б. Динамика показателей общей и первичной заболеваемости детей болезнями системы кровообращения / С.Б. Чолоян // Детская кардиология 2004: Материалы Всероссийского конгресса. Москва, 2004. - С. 204-205.

66. Чолоян С.Б. Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей: Методические рекомендации / В.И. Орел, В.Н. Кри-вохиж, С.Б. Чолоян // Санкт-Петербург, 2004. - 20 с.

67. Чолоян С.Б. Современные подходы профилактики туберкулеза и детей: Информационное письмо (утверждено МЗ РФ 10.03.2004) / В.И. Орел, В.П. Со-куров, В.Н. Кривохиж, С.Б. Чолоян // Санкт-Петербург, 2004. - 16 с.

68. Чолоян С.Б. Детская смертность - состояние и пути снижения (по материалам Астраханской области): Пособие для врачей (утверждено Ученым Советом МЗ РФ 06.04.2004)./ A.A. Корсунский, А.Г. Сердюков, В.И. Орел, Д.О. Ермолаев, С.Б. Чолоян // Санкт-Петербург, 2004. - 20 с.

69.Чолоян С.Б. Консультативно-диагностический центр в системе медицинского обслуживания детей г. Оренбурга / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Оренбург, 2004. - С. 65-66.

70. Чолоян С.Б. Анализ использования коечного фонда / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 66-68.

71. Чолоян С.Б. Состояние и перспективы совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи в МДГКБ / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Оренбург, 2004. - С. 68-70.

72. Чолоян С.Б. Организация оказания неотложной медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях (на примере МДГКБ) / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 71-72.

73. Чолоян С.Б. Автоматизированные системы в управлении многопрофильной больницы / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 72-74.

74. Чолоян С.Б. Опыт дифференцированной оплаты труда медицинского персонала / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 74-75.

75. Чолоян С.Б. Опыт работы телемедицинского центра. / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 76-78.

76. Чолоян С.Б. Опыт работы отделения реабилитации детей с органическим поражением ЦНС и нарушением психики / С.Б. Чолоян, Р.Г. Штиль, А.Б. Перко, И.В. Уварова // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 78-80.

77. Чолоян С.Б. Модель организации помощи девочкам с гинекологической патологией / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 80-81.

78. Чолоян С.Б. Динамика показателей заболеваемости и инвалидности по причине болезней сердечно-сосудистой системы у детей / Е.Ф. Судоргина, Н.Ю. Перепелкина, С.Б. Чолоян, О.Г. Павловская // Экология человека. - 2004. - № 4. - С. 27-30.

79. Чолоян С.Б. Об улучшении организации службы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы у детей в МДГКБ: Методические рекомендации для врачей педиатров, кардиологов, заведующих педиатрическими участками и врачей функциональной диагностики. / С.Б. Чолоян, JI.B. Ванюшина, Т.В. Лучинская, Т.И. Иоаниди // Оренбург, 2004 - 16 с.

80. Чолоян С.Б. Организация пульмонологической службы детям Оренбурга. / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 60 -62.

81. Чолоян С.Б. Клиническая лабораторная диагностика: проблемы и перспективы / С.Б. Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2004. - С. 47 - 49.

82. Чолоян С.Б. Современные особенности организации первичной медико-санитарной помощи детям из социально незащищенных семей / В.И. Орел, И.Ю. Стволинский, С.Б. Чолоян, В А. Свердловски // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Сборник материалов X Съезда педиатров России. -М., 2005,- С. 390.

83. Чолоян С.Б. Экономические аспекты детской нефрологической заболеваемости и ее последствий / Н.Ю. Перепелкина, С.Б. Чолоян, А.К. Екимов, О.Г. Павловская // Экология человека. - 2005. - № 5. С. 40-42.

Лицензия ПЛД №69-217 от 22.10.1997г.

Подписано в печать 14.07.2005г. Объём 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 01-08

Отпечатано с готового оригинал-макета

в типографии ООО «Полигон» 198096, Санкт-Петербург, пр. Стачек, 82 тел: 784-1335

*Í460

8

РНБ Русский фонд

2006z4 15580

Актуальность исследования. В конце 90-х годов отмечено ухудшение состояние здоровья населения Российской Федерации. Зарегистрированы неблагоприятные тенденции снижения обращаемости населения за медицинской помощью на фоне утяжеления патологии, увеличения ее хронизации, сочетанности и комплексности, а также кардинальных изменений соотношения видов патологий, в первую очередь. (В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, 2000; Е.А. Тищук, 2002).

К началу XXI века кризисное состояние экономики привело к существенным сокращениям ассигнований на здравоохранение, что не могло не отразиться отрицательным образом на состоянии здравоохранения в целом и детского в частности. Поэтому анализ тенденций динамики развития медицинской помощи детскому населению и результатов реформирования здравоохранения представляется весьма актуальным (А.И. Вялков, 2002; Г.Г. Онищенко, 2001; О.П. Щепин, В.Б. Филатов и др., 2000; Е.А. Тищук, В.О. Щепин, 2004).

Проблемы оптимизации медико-социальной помощи матерям и детям нашли отражение в многочисленных исследованиях, в том числе Н.Г. Весе-лова (1996), И.М. Воронцова (1991), Л.П. Чичерина (1999), В.И. Орла (1998, 2003), И.Ю. Стволинского (2003), В.К. Юрьева (2004) и многих других. Исследования объединяет убежденность в необходимости внедрения системного подхода к выбору адекватных мер по социально-экономическому реформированию здравоохранения с учетом особенностей формирования здоровья населения в отдельных регионах и факторов, на него влияющих. Служба охраны здоровья матери и ребенка, не смотря на уникальность по масштабу, объему и структуре оказания медицинской помощи, еще не обеспечена действенными рекомендациями по идентификации управленческих решений с учетом медико-социальных потребностей детей при медицинском обслуживании. Выбор приоритетных направлений развития системы здравоохранения, максимально эффективных в деле профилактики различной патологии детского возраста, в условиях дефицита материальных и людских ресурсов здравоохранения, остается актуальной задачей для организаторов различного уровня.

Многие исследователи выдвигают и аргументируют положение, что здоровье ребенка зависит от многих причин, в первую очередь, от биологической предрасположенности организма к тем или иным заболеваниям. При этом экзогенные факторы, включающие физическую среду проживания индивидуума, социально-экономические условия его семьи и общества в целом, оказывают значимое влияние на формирование показателей здоровья детского населения (Е.А. Овчаров, 1996; H.H. Ваганов, 1997, В.И. Орел, 1998; A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2003; В.К. Юрьев, А.Д. Рубин, 2004). Доказана взаимосвязь здоровья населения с состоянием окружающей среды, спецификой производственной деятельности, психологическими характеристиками личности, отношением общества к охране здоровья. На этом фоне особое значение приобретают проблемы удовлетворения медико-социальных потребностей детей при медицинском обслуживании, а фактор организации медицинской помощи становится одним из определяющих эффективность системы здравоохранения в целом по стране и в отдельных ее регионах (Л.П. Чичерин, А.Л. Линденбратен, И.А. Лешкевич, 2001; И.В. Поляков, A.B. Паскаль, 2002; B.C. Лучкевич, В.З. Кучеренко и др., 1997, 2002; О.П. Щепин, В.К. Овчаров, 2004; В.А. Медик, 2004; Н.И. Вишняков, 2005).

Нельзя не отметить, что во многих регионах сложившиеся системы управления медицинскими службами и уровень финансирования здравоохранения не позволяют нивелировать негативные тенденции в состоянии здоровья населения, связанные со специфическим комплексом антропогенных нагрузок (C.B. Алексеев, 1999; В.Г. Маймулов, 1994, 2004; B.C. Лучкевич, В.З. Кучеренко, E.H. Нечаева и др., 2002; J.H. Abramson, 1988; M. Bondestam, Е. Hagelin, A.M. Rydell, M. Westerlund, 1992). В таких территориях важнейшим элементом организации процесса медицинской помощи является законодательная инициатива органов местной власти и формирование региональной социальной политики в интересах детей с учетом объективной информации о состоянии здоровья и факторов, его формирующих (P. Elliott, J. Cuzick, R. Stern, 1992; B.M. Боев, В.Ф. Куксанов; B.B. Быстрых, 2002; В.А. Медик, 2004).

Особую озабоченность вызывает дефицит научных разработок, направленных на изучение взаимосвязи применяемых организационных технологий и состояния здоровья населения, как на индивидуальном, так и на общественном уровнях. Многие предлагаемые и внедряемые меры по совершенствованию систем регионального здравоохранения основываются на нормативных потребностях детского населения России в медицинской помощи без учета специфики формирования здоровья в регионе. Выбор приоритетов развития здравоохранения, как выражение региональной социальной политики в интересах детей, должен основываться на объективной информации, полученной с использованием научно-обоснованных механизмов определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры ме дицинских служб, методах анализа эффективности в деле охраны здоровья детского населения. Учитывая выше изложенное, представленное исследование является актуальным и своевременным.

Цель исследования. Научное обоснование приоритетных направлений развития системы медицинской помощи детям и оценка их значения в формировании здоровья детского населения (по материалам Оренбургской области).

Задачи:

1. Выявить современные проблемы организации медицинской помощи детям, определить основную направленность проводимых реформ и их эффективность в деле сохранения и укрепления здоровья детского населения.

2. Изучить состояние здоровья детского населения и определить ведущие факторы, его определяющие, при проживании в городской среде крупного промышленного региона.

3. Провести комплексный анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению и дать ее сравнительную оценку.

4. Определить роль и место врача общей практики в системе оказания медицинской помощи детскому населению в условиях крупного промышленного региона.

5. Представить особенности и специфику оказания специализированной медицинской помощи детям, испытывающим высокие антропогенные нагрузки в крупном промышленном регионе.

6. Оценить значение внедрения ресурсосберегающих технологий в систему медицинского обслуживания детского населения в крупном промышленном регионе в условиях дефицита финансирования.

7. Разработать региональную программу совершенствования системы медицинской помощи детям. Научно обосновать основные направления реформирования здравоохранения как составной части региональной социальной политики в интересах детей.

Научная новизна исследования определяется комплексным подходом к анализу взаимосвязи показателей здоровья детского населения с факторами, его формирующими. Принципиально новым является сопоставление применяемых организационных технологий медицинской помощи в медицинских учреждениях с показателями, характеризующими здоровье детей. Впервые осуществлена оценка медицинской, экономической и социальной эффективности реформирования медицинской помощи детскому населению в крупном промышленном центре региона и показаны последовательные этапы преобразования отдельных лечебно-профилактических учреждений в крупное научно-производственное медицинское объединение, обеспечивающее все виды медицинской помощи с усилением ее профилактической направленности. В работе впервые количественным способом оценено значение структурных преобразований учреждений для реализации организационных технологий, а также систематизированы подходы к оценке медикоэкономической эффективности процессов наблюдения, диагностики, лечения и реабилитации.

Впервые научно обоснованы основные региональные принципы перехода на обслуживание детей врачом общей практики, основанные на анализе качества медицинской помощи, степени удовлетворенности родителей, исследовании готовности медицинского персонала к перспективам широкого внедрения врача общей практики.

Впервые проанализирована взаимосвязь медицинских, социальных и финансово-экономических показателей деятельности ЛПУ с внедрением ресурсосберегающих технологий и автоматизированных систем управления.

Впервые осуществлена комплексная экспертиза результатов реформирования системы медицинской помощи детям путем соотношения результатов сплошного динамического изучения здоровья детского населения, ресурсной базы здравоохранения и деятельности ЛПУ с углубленным выборочным исследованием показателей потребления и себестоимости медицинских услуг. Впервые проведены параллели между индивидуальными медико-социальными потребностями ребенка, детского населения и реальными возможностями системы здравоохранения обеспечить государственные гарантии по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. Впервые предложены научно обоснованные механизмы определения параметров показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских учреждений и их подразделений.

На основе полученной информации выделены приоритетные направления развития системы медицинской помощи детям как выражение региональной социальной политики в интересах детей по охране их здоровья.

Практическая значимость и внедрение в практику.

Представлены этапы последовательных преобразований в системе регионального медицинского обслуживания, направленные на организацию медицинских научно-производственных комплексов, аккумулирующих все виды профилактической медицинской помощи. Апробирован комплексный подход к анализу результатов социально-гигиенического мониторинга для выделения специфических показателей, свидетельствующих о деградацион-ных изменениях здоровья населения, формирующихся в связи с наличием неблагоприятных факторов, а также разработаны меры по нивелированию их влияния на региональном уровне. Сформирована нормативная база реструктуризации ЛПУ, обеспечивающая переход к созданию системы организации медицинской помощи в соответствии с потребностями населения в различных видах профилактики. Предложены методические подходы к реализации целевых программ по развитию и внедрению различных видов первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи на основе современных медицинских и организационных технологий, сформулированы принципы комплексной экспертизы результатов внедрения предложенных мер с целью выявления их эффективности.

Апробированы и внедрены в практику детского здравоохранения следующие методики: экономической оценки заболеваемости и ее последствий на популяционном уровне; сетевого планирования для экономического анализа деятельности отделений и служб ЛПУ, построения информационно-аналитической системы ЛПУ. Проанализированы медицинская, экономическая и социальная эффективность различных форм оплаты медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в том числе по согласованным объемам и стоимости медицинских услуг.

Результаты диссертационного исследования явились основой информационно-методических материалов, одобренных Росздравом и рекомендованных для внедрения в практику: пособие для врачей «Детская смертность — состояние и пути снижения» (утверждено Ученым Советом МЗ и СР РФ, секция по педиатрии, протокол № 3 от 06.04.2004); информационное письмо «О комплексной реабилитации детей, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга» (утверждено МЗ РФ 03.03.2003, № 13-16/12); информационное письмо «Современные подходы профилактики туберкулеза у детей» утверждено МЗ и СР РФ 10.03.2004); учебное пособие «Здоровье и организация амбулаторно-поликлинической помощи детям» (Гриф УМО от 05.01.04); методические рекомендации «Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей (утверждены представителем МЗ и СР РФ в Северо-Западном Федеральном округе 10.03.2004).

Материалы диссертации использовались Администрацией Оренбургской области при разработке системы мер по совершенствованию медико-социальной помощи населению при медицинском обслуживании как одного из направлений региональной социальной политики по улучшению положения детей в Оренбургской области до 2010 года (в рамках Национального плана действий в интересах детей Российской Федерации). Предложения по реформированию медицинского обслуживания детского населения использованы в Концепции развития здравоохранения Оренбургской области и Целевых программах: «Дети Оренбуржья» (Постановление Законодательного собрания Оренбургской области от 11.04.2003 № 71-П); «Вакцинопрофилак-тика» на 2003-2007 гг. (Постановление законодательного собрания Оренбургской области от 21.08.2002); «Здоровое питание населения Оренбургской области» на 2001-2005 гг. (Закон Оренбургской области от 04.07.2001 г. №257/293 -11- 03); «Организация борьбы с туберкулезом в Оренбургской области» на 2003-2005 гг. (Постановление Законодательного собрания Оренбургской области от 21.08.2002 № 189).

Результаты исследования использовались в процессе подготовки 14 социально-значимых Постановлений Городского Совета Оренбурга в сфере здравоохранения, в том числе: «Об утверждении надбавки к должностному окладу отдельным категориям работников муниципальной системы здравоохранения (Постановление от 28.08.2003); «О системе социально-гигиенического мониторинга города Оренбурга» (Постановление от 24.11.1999 № 219, с изменениями и дополнениями от 28.2001 и 19.04.2005); «О финансовой поддержке системы социально-гигиенического мониторинга Оренбурга» (Постановление от 28.11.2002 №299»; «О муниципальной системе здравоохранения г. Оренбурга» (Постановление от 16.02.2000 № 23, с изменениями и дополнениями 8.09.2000, 28.08.2003). Материалы исследования использованы в подготовке итоговых документов 13 совещаний и коллегий по детству и родовспоможению Всероссийского, зонального и областного уровней. Были подготовлены 11 распоряжений Администрации и приказов Управления здравоохранения Оренбурга, обеспечивших внедрение высокотехнологичного организационного цикла медицинского обслуживания закрепленного детского населения.

Данные результатов изучения динамики показателей здоровья населения крупного промышленного региона и реформирования здравоохранения используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Оренбургской государственной медицинской академии, на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 83 работы, в том числе 8 публикаций в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 23 научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, в том числе 17 - с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов, в том числе: на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (М., 2003); на II Российском конгрессе педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М.,2003); на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (СПб, 2003); на IX Конгрессе педиатров «Актуальные вопросы педиатрии» (М., 2004); на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология» (М., 2004); на X Съезде педиатров России (2005 г).

Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, сбор фактического материала, обобщение и математически-статистический анализ результатов исследования; рассчитывались критерии, вероятностные взаимосвязи изучаемых явлений; моделировались механизмы определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских учреждений, их подразделений, сформулированы на их основе приоритетные направления развития системы медицинской помощи детям, ключевые задачи и условия реформирования. Ряд математических и клинико-статистических расчетов проводились специалистами-программистами информационного отдела МУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница» с использованием компьютерных программ. Доля участия автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала -до 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Последовательная структуризация системы медицинского обслуживания детского населения, направленная на объединение лечебно-профилактических учреждений с целью аккумуляции всех видов медицинской помощи, способствует повышению медицинской, экономической и социальной эффективности здравоохранения территории и удовлетворению медико-социальных потребностей детей.

2. Обобщение опыта деятельности врачей общей практики (семейных врачей) в отдельных лечебно-профилактических учреждениях с учетом экспертизы качества медицинской помощи, оценок степени удовлетворенности родителей медицинской помощью, уровня готовности медицинского персонала позволит создать эффективную нормативную базу и определить условия, сроки и масштабы внедрения общей врачебной практики в обслуживание детского населения территории.

3. Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений стандартизации способствует обеспечению высокого качества, безопасности, медицинской помощи, а также снижает себестоимость медицинских услуг по оказанию амбулаторной высокоспециализированной помощи детям.

4. Развитие сети дневных стационаров должно определяться потребностями детского населения региона в отдельных видах специализированной медицинской помощи и основываться на оптимальном соотношении стоимости и качества медицинских услуг.

5. Автоматизация относится к ресурсосберегающей технологии. Автоматизированные системы позволяют оптимизировать управленческую и медицинскую деятельность, способствуют рациональному использованию ограниченных ресурсов, создают возможности расширения информационного поля лечебно-профилактического учреждения и системы здравоохранения в целом.

6. Реформирование региональной системы здравоохранения должно проходить в русле реализации основных направлений региональной социальной политики в интересах детей и обеспечивать снижение смертности детского населения, предупреждение и снижение заболеваемости и инвалидности, способствовать снижению частоты рождения детей с врожденными пороками развития и улучшению качественных показателей здоровья детей.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 314 источников, в том числе, 72 зарубежных. Работа иллюстрирована 77 рисунками, 9 схемами и 43 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Показатели, характеризующие состояние здоровья городских детей Оренбургской области, свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях: в 2003 году общая заболеваемость детей в возрасте от 0 до 17 лет на 16% выше, уровень первичной заболеваемости на 11% выше, детская инвалидность на 37% выше, чем аналогичные показатели в Российской Федерации. Показатели первичной заболеваемости у детей по некоторым классам болезней выше среднемноголетних: новообразования - на 45,5%, болезни эндокринной системы - на 78 %, психические расстройства - на 91%, болезни мочеполовой системы — на 69%, врожденные аномалии — на 85%), болезни костно-мышечной системы — на 33%.

2. Показатели здоровья детского населения формируются на фоне значительных антропогенных нагрузок, связанных с производственной деятельностью в Оренбуржье, с проживанием в зоне зобной эндемии; определяются несбалансированностью и низким качеством питания; интенсивным и неравномерным влиянием факторов внутриобразовательной среды; накопительными отрицательными параметрами здоровья настоящих и будущих родителей; наследственной расположенностью к экопатологии; частотой реализации кризисных ситуаций в семьях (разводы, рождение вне брака, смертность населения в трудоспособном возрасте и др.); повышенной чувствительностью детей к патогенным внешним воздействиям в критические возрастные периоды развития.

3. Последовательные преобразования в системе медицинского обслуживания, направленные на усиление профилактической деятельности ЛПУ путем организации медицинского научно-производственного комплекса, аккумулирующего все виды медицинской помощи, способствуют улучшению показателей здоровья закрепленного детского населения (МДГКБ Оренбурга). Организационный цикл медицинского обеспечения всех видов профилактики в пределах одного ЛПУ более эффективен по сравнению с уровневым типом предоставления профилактической помощи и приводит к достоверному снижению показателя младенческой смертности, числа детей, относящихся к третьей группе здоровья, показателя первичной инвалидности (соответственно 2,1%о иЗ,1%о).

4. Усиление профилактической направленности в деятельности поликлиник (подразделений МДГКБ) привело к качественному изменению целевой структуры случаев поликлинического обслуживания при обращении детей в связи с заболеваниями. Отмечены снижение числа случаев поликлинического обслуживания, направленных на непосредственное лечение больного ребенка, и рост числа случаев поликлинического обслуживания, направленных на оздоровление. Превентивное оздоровление детей с хронической патологией привело к увеличению числа случаев поликлинического обслуживания по болезни на фоне достоверного снижения числа врачебных посещений. В 2003 году число обращений в связи с обострением хронической патологии в течение года снизилось на треть по сравнению с 2001 годом. На непосредственное лечение заболеваний приходится 56,8%, на оздоровление — 43,2% всех случаев поликлинического обслуживания по поводу заболеваний (в прочих ЛПУ — соответственно 73,3% и 26,7%). Доля случаев обращений в связи с обострением хронических заболеваний или рецидивов в 2 раза меньше, чем в прочих ЛПУ, обслуживающих закрепленное детское население.

5. Применение организационной технологии формирования групп детей, нуждающихся в диспансеризации, основанной на результатах плановых профилактических осмотров, определяет специфику потребления данного вида помощи закрепленным детским населением: увеличивается число детей, состоящих на диспансерном учете у специалистов; растет число состоящих на диспансерном учете у нескольких специалистов; комплексные оздоровительные мероприятия проводятся с учетом выявленной патологии. 65% детей с хронической патологией проходят курс реабилитационного лечения в период отсутствия клинических симптомов.

6. Реорганизация системы неотложной и скорой помощи на основе региональной нормативно-правовой базы экстренной медицинской помощи заключается в передаче части функций бригад скорой помощи врачам отделений неотложной помощи, организованных на базе детских поликлиник. При более низкой себестоимости выезда врача неотложной педиатрической помощи к ребенку по сравнению с выездом бригады скорой помощи, сокращается число госпитализаций в круглосуточный стационар (на 60%), предотвращается дублирование вызова участковым врачом, повышается качество обслуживания больных детей на дому. Развитие службы неотложной педиатрической помощи сочетается с расширением коечного фонда стационаров на дому в соответствии с возрастными закономерностями потребления данного вида помощи.

7. Внедрение общеврачебной практики в медицинское обслуживание детей в отдельных территориях региона показало, что наиболее эффективна данная форма в сельских территориях, где уровень социальной незащищенности детей достигает 37%, и дети нуждаются в дополнительной медико-социальной поддержке. Введение ВОП не отразилось на значениях показателей, отражающих качество медицинской помощи, не смотря на снижение общего количества ВП и СПО детей за год, в том числе с профилактической целью. Деятельность врача общей практики контролировалась педиатрической службой, дети были обеспечены неотложной и стационарной помощью на дому. Положительным моментом опыта внедрения ВОП в практику обслуживания детского населения является высокий уровень удовлетворенности родителей медицинским обслуживанием детей врачом общей практики. К субъективным трудностям внедрения общеврачебной практики относятся: несформировавшееся отношение педиатров и средних медицинских работников к ВОП, а также нежелание лично участвовать в реализации концепции общей врачебной практики.

8. Разработанная и реализованная комплексная система оценки деятельности консультативно-диагностического центра для детей показала себя как эффективный инструмент поддержания на высоком уровне качества оказываемых медицинских услуг, позволила разработать комплекс мер, направленных на его повышение с учетом вновь возникающих медико-социальных потребностей детей. Основными направлениями деятельности КДЦ в условиях финансовой нестабильности здравоохранения являются: верификация и окончательная диагностика, проведение высокоинформативных, сложных и уникальных методов исследования, снижение доли рутинных методов обследования пациентов, выявление и анализ диагностических ошибок при амбу-латорно-поликлиническом обслуживании населения, отказ от производства реабилитационных услуг, внедрение механизмов дифференцированной оплаты труда медицинских работников по конечному результату.

9. Система специализированной амбулаторной помощи на современном этапе характеризуется усилением значения диагностических служб. В новых условиях более 30% всех случаев поликлинического обслуживания детей в КДЦ приходится на специалистов отделений ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики и эндоскопии. В 2003 году значение коэффициента средней трудоемкости диагностических процедур увеличилось в 3,7 раза, число используемых диагностических методов выросло в 6 раз, внедренных лечебных методик — в 10 раз, а число выполненных диагностических процедур снизилось в 5 раз от уровня 1996 г.

10. Проведенное исследование указывает на необходимость проведения реформы стационарной медицинской помощи при внедрении научно-обоснованных механизмов определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры медицинских учреждений и их подразделений с усилением контроля над ее эффективностью. В Оренбурге обеспеченность стационарной помощью общепедиатрического профиля на дому составляет 15,7 коек на 10000 детского населения. Расчетный дефицит стационарных коек на дому для детей по городу составляет не менее 15% от имеющегося фонда. Опыт МДГКБ показывает, что оптимизация деятельности стационаров на дому снижает значение показателя себестоимости лечения в круглосуточном стационаре на 29 руб. на ¡ребенка в год.

11. По результатам исследования установлено, что значение показателя себестоимости услуг по оказанию медицинской помощи детям определялось местом лечения, возрастом, видом патологии, ее распространенностью среди детского населения, а также зависело от экономической значимости последствий заболеваний на популяционном уровне. Экспертиза показала, что развитие сети дневных стационаров способствовало, с одной стороны, повышению качества оказания амбулаторной специализированной помощи детскому населению, с другой стороны — сокращению затрат на круглосуточную стационарную помощь. Экономические расчеты выявили целесообразность расширения коечного фонда дневных стационаров: для восстановительного лечения детей (на 75% от уровня 2001 года), офтальмологического профиля (на 42%), эндокринологического, гинекологического, педиатрического профилей (на 30%). Вновь образуемые койки дневных стационаров преимущественно восполняли отсутствующий профиль коек в круглосуточных стационарах.

12. Обобщение опыта внедрения в практику автоматизированных рабочих мест и телемедицинского консультативно-обучающего центра показало, что применение технических средств, экономико-математических методов и систем управления приводит к повышению производительности и эффективности труда, улучшению качества конечного результата деятельности, оптимизации управления. Дополнительным социальным эффектом использования новых телекоммуникационных технологий является доступность высококвалифицированной медицинской помощи, дистанционное обучение врачей у ведущих специалистов России, удовлетворенность родителей и самих пациентов оказанной помощью, повышение престижа ЛПУ, а как следствие, моральная заинтересованность персонала в научно-практических разработках и внедрении их в повседневную деятельность.

13. Медицинская, социальная и экономическая результативность системы оказания медицинской помощи детскому населению крупного промышленного города определяется устойчивостью финансирования служб, наличием правовых документов, регламентирующих ее деятельность, сокращением разрыва материально-технического обеспечения различных ЛПУ, привлечением дополнительных источников финансирования, а также поддержкой и взаимодействием с другими социальными институтами региона: социальной защиты, образования и заинтересованными общественными фондами и организациями.

14. Совершенствование системы оказания медицинской помощи детям региона заключается в реализации комплекса мер, направленных на оптимизацию структурных характеристик лечебно-профилактических учреждений; усиление всех уровней профилактики, связанных с экопатогенным, влиянием среды обитания; приближение медицинской помощи населению к месту жительства, в том числе внедрение общеврачебной практики; совершенствование диспансеризации, структуризации коечного фонда стационаров с учетом региональных особенностей формирования патологии в детском возрасте. Реформы в здравоохранении должны проходить в русле реализации региональной социальной политики в интересах детей и являться ее составной частью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В условиях социально-экономических преобразований в России происходят значительные изменения во всех сферах народного хозяйства, в том числе социальной сфере, одним из институтов которой является система здравоохранения.

Реформирование здравоохранения должно обеспечивать удовлетворение медико-социальных потребностей детского населения и быть направлено на реализацию основных направлений региональной социальной политики в области охраны здоровья детского населения.

Региональные программы совершенствования системы медицинской помощи детям включают в себя:

Выделение в каждом регионе собственного специфического комплекса показателей, свидетельствующих о деградационных изменениях здоровья населения, формирующихся в соответствии с наличием неблагоприятных факторов. Для этого необходимо: 1) создание системы социально-гигиенического мониторинга и финансовая ее поддержка на законодательном региональном уровне; 2) выделение неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний и их контроль на уровне главы администрации региона (области).

Усиление мер по улучшению демографической ситуации в регионе, которые могут быть решены в рамках системы здравоохранения. Для этого необходимо: 1) усиление мер по охране репродуктивного здоровья населения, 2) оптимизация медико-генетического консультирования, в том числе внедрение региональной системы пренатального выявления ВПР; 3) осуществление активного медицинского патронажа детей первого года жизни; 4) контроль над качеством детского питания.

Обеспечение последовательного реформирования системы медицинской помощи детям с учетом имеющихся в регионе ресурсов здравоохранения. Для этого необходимо:

1. Органам законодательной и исполнительной власти обеспечивать законодательную и нормативную деятельность, направленную на оптимизацию организационной структуры здравоохранения, на контроль над обеспечением сформировавшихся и/или вновь появляющихся медико-социальных потребностей у детей в области медицинского обслуживания. Поддерживать целевые программы по охране здоровья матерей и детей, по снижению заболеваемости детей, по социальной поддержке медицинских работников.

2. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования поддерживать инициативы по проведению экспериментов, связанных с оплатой медицинской помощи в системе ОМС, рассматривать предложения и принимать их с учетом уровня экономической, социальной и медицинской эффективности при обязательном контроле стоимости и качеством исполнения медицинских услуг.

3. Органам управления здравоохранением определять стратегию и тактику развития системы медицинской помощи, обеспечивать внедрение в практику новых организационных и медицинских технологий, осуществлять действенный контроль над соблюдением прав детей.

С учетом опыта Оренбургского здравоохранения предложен и научно обоснован комплекс мер по реформированию системы медицинской помощи детскому населению, проживающему в крупных городах промышленных регионов:

• Функциональная или структурная трансформация ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь детскому населению, в единые медицинские научно-производственные комплексы, сочетающие первичную медико-санитарную и высококвалифицированную медицинскую помощь.

• Приближение медицинской помощи населению по месту жительства, в том числе внедрение ВОП, на фоне совершенствования системы специализированной неотложной помощи и детских стационаров на дому, сохранения педиатрического компонента на высоком профессиональном уровне в оказании медицинских услуг. Укрепление нормативной и финансовой базы для работы врача общей практики с выделением отдельных позиций по обслуживанию детского населения.

• Совершенствование деятельности системы диспансеризации детского населения и соблюдение регламента профилактического обследования детей и их лечения с учетом региональных особенностей формирования патологии в детском возрасте. В зоне зобной эндемии необходимо расширение объемов профилактического обследования функции щитовидной железы в детском возрасте; при наличии внутритерриториальных различий антропогенных загрязнений необходимо дифференцировать направленность профилактического обследования с усилением онкологической настороженности в группах детей, проживающих в зоне высокого антропогенного риска и др.

• Реорганизация системы неотложной и скорой помощи на основе региональной нормативно-правовой базы экстренной медицинской помощи. Создание условий для передачи части функций бригад скорой помощи врачам отделений неотложной помощи на базе детских поликлиник.

• Улучшение диагностики на ранних стадиях заболеваний путем концентрации специализированной медицинской помощи в консультативно-диагностических центрах для детей. Активное внедрение новых методов диагностики и лечения.

• Соблюдение условий сбалансированности объемов медицинской помощи детскому населению в рамках муниципального заказа, обеспеченного 100-процентными бюджетными ассигнованиями и средствами ТФОМСа.

• Развитие и совершенствование технологий медицинской реабилитации детского населения в рамках диспансеризации детского населения на уровне первичного звена здравоохранения. Расширение объемов реабилитационных услуг с учетом медико-социальных потребностей детей на базе детских поликлиник. Расширение сети оздоровительных лагерей, санаториев и пансионатов с лечением для закрепления реабилитационного эффекта.

• Расширение и оптимизация деятельности сети дневных стационаров, улучшение их оснащения с учетом экономической целесообразности, медицинской и социальной эффективности.

• Повышение качества подготовки, переподготовки, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Внедрение комплекса мероприятий по подготовке специалистов «новой формации», в том числе формулирование цели обучения и путей ее достижения: программа, мотивация персонала, разработка нормативно-правовых документов, критерии и методы анализа эффективности внедрения управленческих технологий.

• Повышение уровня оплаты труда медицинских работников и их социальной защищенности. Разработка региональных основ механизмов оплаты труда медицинского персонала и определение источников дополнительного финансирования фонда оплаты труда медицинских работников. Создание нормативно-правовой базы перевода ЛПУ на работу в новых организационно-экономических условиях, разработка территориальных критериев деятельности отдельных работников и программ внедрения штрафных санкций за дефекты в работе, положений о распределении финансовых средств в рамках ОМС, положений об оплате труда работников, а также форм коллективных трудовых договоров.

• Внедрение автоматизированных систем управления ЛПУ для повышения производительности труда, улучшения качества конечного результата деятельности и оптимизации управления.