Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные подходы к диагностике холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы к диагностике холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом
На правах рукописи
ФРЕЙДОВИЧ ДМИТРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕДОХОЛИТ0АЗА И ПАПИЛЛОСТЕНОЗА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
14.00 27 - Хируругия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2007
003060874
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Филимонов Михаил Иванович Доктор медицинских наук, профессор Глабай Владимир Петрович
Ведущее учреждение:
Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_часов
на заседании диссертационного Совета К 208 072 04 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу. 117997, Москва, ул Островитянова, д 1.
Автореферат разослан «___»_2007 г
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор
А.И. Хрипун
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Распространенность желчнокаменной болезни чрезвычайно высока и не имеет тенденции к снижению [Брискин Б.С с соавт., 1998 г, Дадвани С А с соавт, 2000 г.; Canto М, 1996 г ]
Трудности диагностики и лечения больных с ЖКБ обусловлены не столько камнями в желчном пузыре, сколько различными осложнениями калькулезного холецистита, среди которых наиболее часто встречаются холедохолитиаз, папиллостеноз и их сочетание [Еременко В П с соавт, 1999 г.; Родионов В В с соавт 1991 г, Palazzo L , 1997 г ] С развитием современных технологий в медицине стало ясно, что в подавляющем большинстве случаев плохое качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию, обусловлено недиагностированными до или во время операции изменениями желчных протоков и БСДК [Бала-лыкин А С с соавт, 2002 г. Гальперин Э И. с соавт, 1988]
Диагностика холедохолитиаза и стеноза БСДК основывается на клинических, лабораторных и инструментальных данных [Виноградов В В с соавт., 1977, Лейшнер У , 2001 г, Майстренко Н А с соавт, 2000 г, Berdah S V с соавт, 2001 г, Sener М. С соавт , 2003 г]. Учитывая различную информативность и инвазивность инструментальных методов исследования, многими клиниками предпринимались попытки создать оптимальный алгоритм их применения в зависимости от вероятности обнаружения указанных патологических изменений [Мизаушев Б А, 1996 г., Abboud Р А с соавт., 1996 г, Huguier М С соавт, 1991 г.; Lonmer J.W с соавт, 1997 г, Prat F с соавт, 1999, Roston A D. с соавт, 1997г , Taylor Т V с соавт , 1988 г.] Для оценки риска наличия камней в гепатикохоледохе и папиллостеноза авторами созданы разнообразные прогностические системы, различающиеся как выбором критериев для оценки, так и их трактовкой Отсутствие единодушия в этом вопросе не
позволяет однозначно принять чью-либо точку зрения и применить предлагаемые схемы на практике
В подходах к лечению больных с хроническим калькулезным холециститом, сочетающимся с патологическими изменениями желчных протоков можно выделить, по крайней мере, две основных тенденции Одна часть исследователей предпочитает двухэтапное лечение, сначала производит эндоскопическую коррекцию изменений гепатикохоледоха, а потом холецистэктомию [Андреев A.JI с соавт., 1997 г., Галлингер Ю И. с соавт, 1978 г., Майстренко Н.А с соавт., 2000 г; Панцырев ЮМ с соавт., 1992 г., Aubertm JМ с соавт., 1996 г., Cotton Р.В , 1993 г; Palazzo L, 1996 г] Другая группа авторов является ревностными сторонниками одномоментного хирургического вмешательства на протоках в процессе холецистэктомии (открытой, из минидоступа и лапароскопической) [Егиев В Н с соавт., 2000 г.; Емельянов С И. с соавт, 1996 г., Майорова Е В , 1999 г, Basso N С соавт., 1999 г., Heili М J с соавт., 1999 г, Kelley W. С соавт., 1995 г.]
Наша клиника традиционно придерживается двухэтапного подхода в лечении этой категории больных С появлением в нашем арсенале нового неинвазивного, но высоко точного метода исследования желчных путей - эндоскопической ультрасонографии, вопрос оптимизации алгоритма обследования пациентов встал довольно остро Целью этой оптимизации, с одной стороны, является более точная диагностика изменений гепатикохоледоха, а, с другой, стремление по возможности избежать излишнего, иногда неоправданного, применения ЭРХГ как потенциально опасной процедуры.
Таким образом, отсутствие в литературных источниках четких ответов на эти вопросы, продолжающаяся дискуссия о показаниях к расширению диагностического поиска у больных с хроническим кальку-
лезным холециститом, послужили основанием для проведения данного исследования
Цель исследования
На основе клинических, лабораторных и современных инструментальных методов исследования разработать систему определения вероятности холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом Задачи исследования
1. Провести проспективный анализ наиболее значимых клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков доброкачественных изменений желчных протоков и БСДК у больных с хроническим калькулезным холециститом
2 Разработать систему оценки вероятности холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом.
3 Оценить эффективность предложенной системы на контрольной группе больных
Положения выносимые на защиту
1. Среди больных с хроническим калькулезным холециститом значительную часть наблюдений составляют пациенты с патологическими изменениями желчевыводящих путей без четких клинико-анамнестических и лабораторных проявлений
2. Достоверная диагностика патологических изменений желчных протоков основана на совокупности клинико-лабораторных и инструментальных данных, наиболее информативными их которых являются желтуха, повышение уровня общего и прямого билирубина крови, АлАТ,АсАТ, ЩФ, поперечник желчного пузыря, минимальные и максимальные размеры конкрементов в желчном пу-
зыре, наибольший диаметр желчного протока и определяемый при УЗИ холедохолитиаз
3 Выделение групп с различной вероятностью патологических изменений желчных протоков позволяет избежать неоправданно широкого использования инвазивных методов исследования, применяя их только по строгим показаниям
4 Рациональное использование эндосонографии в диагностическом алгоритме у больных с хроническим калькулезным холециститом позволяет ограничить применение методов прямого контрастирования и интраоперационной ревизии желчевыводящих путей
5 Применение выработанной схемы обследования позволяет снизить количество лечебно-диагностических ошибок у больных с хроническим калькулезным холециститом
Научная новизна
В результате проведенного исследования выделены наиболее достоверные клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки, свидетельствующие о наличии холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом. С использованием этих признаков разработана диагностическая система, позволяющая оценить вероятность патологических изменений желчевыводящих протоков и избрать оптимальный алгоритм обследования и лечения этой категории пациентов
Практическая значимость
Разработанная диагностическая система позволяет объективно и комплексно оценить лабораторные и ультразвуковые данные, а, следовательно, и вероятность патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом.
В результате применения этой системы больные с ХКХ деляться на три группы с высокой, средней и низкой вероятностью наличия хо-
ледохолитиаза и/или папиллостеноза В зависимости от этого появляется возможность обоснованно строить дальнейший план обследования, с одной стороны, уменьшая этим частоту развития постхолецистэктоми-ческого синдрома и, с другой, избегая необоснованного применения ин-вазивных методов диагностики и развития связанных с ними осложнений.
Внедрение результатов исследования
Разработанный алгоритм диагностики доброкачественных изменений желчных протоков и БСДК у больных с хроническим калькулез-ным холециститом внедрен и используется в клинической практике трех хирургических отделений ГКБ № 31 г Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ
Апробация работы
Результаты исследования доложены на объединенной научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, сотрудников городской клинической больницы № 31 г Москвы 6 декабря 2005 года и на 2603 заседании общества хирургов г Москвы 1 марта 2007 года
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ в отечественной литературе
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 120 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 196 ссылок (в том числе 84 отечественные и 112 зарубежные публикации) Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 3 схемами и 6 рисунками
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Для решения поставленных задач исследование было разделено на два этапа. На первом этапе проспективно была набрана основная группа больных с хроническим калькулезным холециститом Главным критерием к включению в исследование было наличие достоверной информации о состоянии желчных протоков и БСДК, полученной при эндосо-нографии и/или ЭРХГ Так, при наличии билиарной гипертензии при УЗИ в сочетании с биохимическими признаками холестаза пациентам выполнялось прямое контрастирование желчных путей, а всем остальным - ЭУС В последующем, в результате статистической обработки полученных данных были выделены и объединены в общую диагностическую систему наиболее значимые признаки патологических изменений холедоха и БСДК
На втором этапе при наборе контрольной группы пациентов мы придерживались алгоритма обследования, диктуемого разработанной диагностической системой Пациентам с высокой вероятностью наличия холедохолитиаза и/или папиллостеноза выполняли ЭРХГ Больным с предполагаемым нормальным состоянием магистральных желчных протоков для подтверждения этого выполняли эндосонографию При промежуточном положении состояние гепатикохоледоха первоначально оценивали с помощью эндо-УЗИ, а прямое контрастирование производили только при обнаружении патологических изменений. Материалы и методы исследования Клиническая характеристика больных основной группы В исследование включен 71 пациент с ХКХ, последовательно поступивший в ГКБ № 31 с февраля по май 2003 года, у которого в процессе обследования удалось получить достоверные сведения о состоянии желчных протоков и БСДК путем эндосонографии и/или ЭРХГ
Основная группа включала в себя 23 (32 4%) пациента, госпитализированных для планового оперативного лечения, и 48 (67.6%) больных, поступивших в неотложном порядке Среди них у 33 (68.7%) имела место печеночная колика, быстро купировавшаяся консервативными мероприятиями, а у 15 (31.3%) - механическая желтуха различной степени выраженности и длительности Среди больных с желтухой у 3 (20%) диагностирован острый холангит Мужчин было 8(11 3%), женщин -63 (88.7%) Возраст больных колебался от 28 до 90 лет, в среднем составляя 61.8±12 8 лет
Длительность страдания ЖКБ превышала пятилетний рубеж у 44 (62%) больных, а у 4 (5 6%) конкременты в желчном пузыре выявлены впервые В 54 (76 1%) случаях желчные камни проявлялись печеночными коликами У 9 (12 7%) пациентов отмечены эпизоды механической желтухи, у 3 (4 2%) - острого холецистита, а у 1 (1 4%) - острого панкреатита
Сопутствующие заболевания имелись у 61 (86%) пациента Среди них превалировали ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Несколько реже встречались заболевания органов дыхания и сахарный диабет
Клиническая характеристика больных контрольной группы
В контрольную группу вошли 48 пациентов, последовательно поступивших в марте - апреле 2004 года в ГКБ № 31 г. Москвы Мужчин было 9 (18.7%), а женщин 39 (81 3%) Возраст их колебался от 20 до 81 года и в среднем составил 56 5±16 4 В плановом порядке госпитализировано 13 (27.1%) пациентов Среди 35 (72 9%) ургентных больных у 23 (65.7%) имелась печеночная колика, а у 12 (34.3%) - механическая желтуха
В 1 (2 1%) случае калькулезный холецистит диагностирован впервые, а 19 (39 6%) пациентов страдали им более 5 лет У 38 (79 2%) бо-
лезнь в анамнезе проявлялась печеночными коликами, у 3 (6 3%) были эпизоды механической желтухи, у 4 (8 3%) - острого холецистита, а у 2 (4 2%) - острого панкреатита
Сопутствующие заболевания имелись у 34 (70 1%) пациентов Структура их существенно не отличалась от таковой в основной группе Методы исследования
Таблица 1 Лабораторно-инструментапьные методы исследования в основной и контрольной группе
Метод исследования Количество обследованных
Основная группа (п=71) Контрольная группа (п=48)
Биохимический анализ крови 71 (100%) 48 (100%)
УЗИ 71 (100%) 48 (100%)
ЭУС 54 (76 1%) 33 (68.8%)
ЭРХГ 36 (50 7%) 20 (41 7%)
Фистулохолангиография 1 (1.4%)
Интраоперационная холангио-скопия 1 (1 4%)
Лабораторная диагностика включала проведение клинического анализа крови и мочи по общепринятым методикам, биохимического исследования сыворотки крови с обязательным определением билирубина и его фракций по методу Ендрашика-Гроффа, аминотрансфераз по унифицированному методу DGKC/IFCC, ЩФ методом DGKC с DEA-буфером (диэтаноламин)
Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах Logiq-700 MR "General Electric Medical Systems" и "Synergy" Diasonics Ultrasound Multisync M-500 при помощи мультичастотных конвексного и линейного датчиков, работающих в диапазоне реального масштаба времени с
использованием серой шкалы, с частотой 2-10 МГц. Задачей УЗИ была визуализация и определение состояния желчного пузыря (его размеры, толщина стенки, содержимое, определение числа и размеров конкрементов), внутри- и внепеченочных желчных протоков (диаметр, гомогенность просвета, наличие дополнительных структур в просвете ЖВП, их количество и размеры, наличие и характер акустической тени) Изменения поджелудочной железы оценивали по размерам, контурам, состоянию паренхимы органа и панкреатического протока.
Эндоскопическую улътрасонографию выполняли с помощью эхогастрофиброскопа GF-UM20 (Olympus) с радиальным (360°) направлением ультразвукового сканирования, ультразвукового эндоскопического центра UM-M30 (Olympus) Частота волн генератора равна 7,5, 12 и 20 МГц Вначале эхоэндоскоп проводили в луковицу двенадцатиперстной кишки, при этом визуализировали желчный проток и частично желчный пузырь, головку поджелудочной железы и панкреатический проток, воротную вену и БСДК в продольном сечении. Во время исследования большое внимание уделяли осмотру области БСДК на предмет выявления его стенозирующих и обтурирующих изменений С этой целью эндоскоп продвигали в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки и устанавливали его напротив БСДК перпендикулярно, добиваясь при этом поперечного сканирования области сосочка Затем аппарат проводили в нижнегоризонтальную часть кишки на уровень аорты и, постепенно извлекая эндоскоп, выводили его вновь в луковицу двенадцатиперстной кишки. При этом осматривали головку железы, панкреатический и желчный протоки, БСДК
Фистулохолангиографию выполняли через установленный во время операции дренаж Кера путем введения 10-20 мл 76% раствора триомбраста в разведении физиологическим раствором в соотношении
1.3 под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновских лучей (Advantx Legacy DC, General Electric)
Эндоскопическую ретроградную холангиографию выполняли по принятой в клинике методике при помощи видеодуоденоскопов TJF-160R, JF-140R (Olympus), используя водорастворимые рентгеноконтра-стные вещества (триомбраст, урографин) Рентгенологическое исследование проводили на рентгеновских аппаратах с электронно-оптическим преобразователем Advantx DRS 3 1 фирмы General Electric Medical Systems и Siremobil Compact фирмы Siemens При дуоденоскопии визуально оценивали состояние БСДК, взаимоотношения анатомических ориентиров При холангиографии уточняли состояние ЖВП, желчного пузыря, эвакуацию контраста из желчных путей
Интраоперационную холангиоскопию выполняли с использованием холедохоскопа CHO-2PQ фирмы Olympus для подтверждения полноты литоэкстракции, осматривая как дистальные, так и проксимальные отделы желчного дерева до устья сегментарных протоков
Статистическая обработка данных Для выявления наиболее значимых признаков патологических изменений холедоха мы сравнили по различным показателям подгруппы с диагностированными и исключенными холедохолитиазом/папиллостенозом. Для сравнения по качественным признакам мы использовали х-квадрат критерий, по нормально распределенным количественным признакам - t-критерий Стьюден-та, по количественным признакам, имеющим ненормальное распределение - U-критерий Манна-Уитни При определении вида распределения количественных признаков мы пользовались критерием Шапиро-Уилка Для оценки корреляции использован метод Спирмена
С помощью формулы Вальда, мы рассчитали диагностические коэффициенты для качественного признака и нескольких интервалов значений каждого числового показателя
дк=х щЫт
ъР(х,1ХЛ-У
где Р(Х1/ХЛ+) - частота симптома (Х1) в группе больных с патологическими изменениями гепатикохоледоха, Р(Х1/ХЛ-) - частота симптома (Х1) в группе без патологических изменений гепатикохоледоха
Для оценки вероятности наличия или отсутствия холедохолитиаза и/или папиллостеноза суммируются все диагностические коэффициенты. При превышении полученной величиной верхнего порогового значения, принимается решение о наличии изменений в протоках, при сумме меньше нижнего порогового значения признается их отсутствие Пороговые значения рассчитываются по формуле 100-е
Р
а — допустимый процент пропуска изменений протоков, ар- допустимый процент их гипердиагностики.
Результаты исследования и их обсуждение Всем пациентам основной группы наряду с тщательным сбором анамнеза и клиническим осмотром выполняли биохимический анализ крови и традиционное ультразвуковое исследование Пациентам с выраженными изменениями в биохимическом анализе крови и расширением холедоха более 8 мм при УЗИ для уточнения состояния протоков выполнили ЭРХГ, подтвердившую наши подозрения. Таких оказалось 17 (23.9%) человек Остальным 54 (76.1%) пациентам произведена эн-досонография
В результате комплексного обследования нормальное состояние гепатикохоледоха и БСДК верифицировано у 32 (45.1%) пациентов У 39 (54 9%) обнаружены различные патологические изменения магист-
ральных желчных протоков и/или БСДК, структура которых представлена в таблице 2
Для коррекции указанных изменений использовали эндоскопические вмешательства у 36 (92 3%) пациентов Однако у 3 (7 7%) необходимости в оперативной коррекции обнаруженных отклонений не было, так как они не приводили к нарушению пассажа желчи (2 больных с па-пиллитом и 1 пациент с парапапиллярным дивертикулом)
Таблица 2 Состояние желчных протоков и БСДК у больных основной группы, по данным обследования
Характер изменений Количество больных
Норма 32 (45 1%)
Патологические изменения 39 (54.9%)
Холедохолитиаз 14 (19.7%)
Папиллостеноз 7 (9 9%)
Холедохолитиаз + папиллостеноз 2 (2 8%)
Холедохолитиаз + дивертикул ДПК 7 (9 9%)
Холедохолитиаз + доброкачественная опухоль БСДК 3 (4.2%)
Доброкачественная опухоль БСДК 3 (4 2%)
Прочие* 3 (4 2%)
ИТОГО 71 (100%)
* 2 больных с папиллитом и 1 с парапапиллярным дивертикулом.
Из 36 больных 2 (5 6%) ЭПСТ произвели в экстренном порядке в связи с клиникой холангита, 9 (25%) - в срочном из-за неразрешающей-ся под влиянием консервативной терапии механической желтухи, а 25 (69.4%) пациентам в плановом порядке При этом добиться полной санации ЖВП при первичной ЭПСТ удалось в 33 (91 7%) случаях У 3 больных в связи с невозможностью извлечь конкременты из холедоха был установлен назобилиарный дренаж Из них в 1 наблюдении у боль-
ной с синдромом Мириззи в последующем потребовалась хирургическая операция. Еще в 1 случае полноценной санации билиарного тракта удалось добиться при повторном эндоскопическом вмешательстве И, наконец, 1 пациентка с гнойным холангитом умерла от интоксикации, несмотря на адекватное дренирование желчных путей
Осложнения эндоскопических операций возникли у 2 (5 6%) больных
Из 71 пациента холецистэктомию выполнили 60 (84 5%) Большую часть операций, 45 (75%), выполнили лапароскопическим доступом. Традиционная холецистэктомия выполнена 13 (21.6%) больным, в том числе в 1 случае она сопровождалась холедохолитотомией у пациентки с синдромом Мириззи Еще у 2 (3 3%) пациентов предпринята попытка лапароскопической холецистэктомии, но из-за выраженных Рубцовых изменений в области шейки желчного пузыря пришлось перейти на лапаротомию.
Койко-день колебался от 7 до 43 суток, в среднем составил 17 5±7 1
В основной группе умерло 2 (2.8%) пациента В одном случае -больная с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, развившейся на фоне инфаркта миокарда на седьмые сутки после лапароскопической холецистэктомии, а во втором — причиной летального исхода явился прогрессирующий холангит, печеночно-клеточная недостаточность и гнойная интоксикация, обусловленные крупным камнем холедоха, где после неудачной попытки извлечения конкремента путем ЭПСТ потребовалась установка назобилиарного дренажа
Для выявления наиболее значимых признаков патологии магистральных желчных протоков больные основной группы были разделены на две подгруппы. 1) пациенты с верифицированными изменениями ге-патикохоледоха и/или БСДК, потребовавшими эндоскопической кор-
рекции (п=36 (50 7%)), 2) пациенты с подтвержденным нормальным состоянием ЖВП (п=35 (49.3%)).
Мы провели сравнение этих подгрупп по 21 признаку, которые, согласно данным литературы, и по нашим наблюдениям, отражают состояние желчевыводящей протоковой системы. В результате, статистически значимые различия обнаружены по следующим показателям
1 Клинические- наличие желтухи при поступлении.
2 Лабораторные уровень общего и прямого билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ
3 Ультразвуковые поперечный размер желчного пузыря, размеры наименьшего и наибольшего конкрементов в желчном пузыре, диаметр холедоха, определяемый холедохолитиаз
Учитывая субъективность и неоднозначность такого показателя как желтуха, наличие в нашем арсенале более точного критерия — уровня билирубина, от его дальнейшего использования мы отказались.
Мы выявили сильную корреляцию между уровнем общего и прямого билирубина, АлАТ и АсАТ, размерами наибольшего и наименьшего конкремента в желчном пузыре. Поэтому для последующей работы мы взяли по одному показателю из каждой пары В результате расчета мы получили следующие ДК (табл 3)
Мы исходили из того, что данная система, в первую очередь, должна надежно выявлять патологические изменения желчных протоков, иными словами, обладать высокой чувствительностью, которую мы приняли равной 95% В то же время в ней допустима несколько меньшая специфичность, принятая равной 90% Заданные показатели чувствительности и специфичности соответствуют таковым наиболее информативных инструментальных методов исследования ЖВП С помощью формул (см. стр 12) мы рассчитали верхнее (+10 баллов) и нижнее (12.5 баллов) критические значения суммарного ДК.
Таблица 3 Рассчитанные значения ДК для различных показателей
Показатель Значение ДК
Общий билирубин (мкмоль/л) <20 -3 1
>20 и <30 -0 1
>30 и <50 + 5.9
>50 + 11
АлАТ(иЛ) <40 -28
> 40 и < 100 + 0.5
> 100 + 49
ЩФ(Ш) < 145 -4.9
> 145 и <580 -0.8
>580 + 11
Поперечник желчного пузыря (см) <3 -2
>3 + 4
Максимальные размеры камней в желчном пузыре (мм) <5 + 5.1
>5 -27
Диаметр холедоха (мм) <6 -9.5
>6и<7 -1.7
>7и<9 + 113
>9 + 20
УЗ-признаки холедохо-литиаза Да + 20
При превышении суммой ДК +10 баллов принимается решение о наличии патологических изменений магистральных желчных протоков или БСДК. Если суммарный ДК не превышает -12 5, то мы говорим об отсутствии указанных изменений. При значении суммы ДК в пределах от -12.5 до +10 уверенно судить о наличии или отсутствии «протоковой
патологии» невозможно. Такие больные нуждаются в дополнительном обследовании ЖВГ1.
При подсчете ДК в основной группе больных мы получили следующее их распределение (рис. 1).
Рисунок I. Распределение больных в основной группе по суммарному ДК,
%
100 80 60 40 20 0
2 6 чел (92.9%) 8 чел (50%) ?6че/1 -.
—1—— ¡Ж ■¿Ми л-
т
не более -12.5
более -12,5, но не более +10
более +10
□ патологических изменений протоков нет
2! патологические изменения протоков есть
баллы
Таким образом, в группе с минимальной вероятностью патологических изменений ЖВП реальная частота их составила 7,1%, в средней группе - 50%, а в группе высокого риска - 96.3%.
Диагностическую систему применили при обследовании и лечении пациентов контрольной группы. После получения данных биохимического исследования крови и УЗИ всем пациентам рассчитывали суммарный диагностический коэффициент, по значению которого распределяли больных в 3 подгруппы.
Первую подгруппу составили 15 (31.25%) человек, у которых суммарный диагностический коэффициент не превышал -12.5 баллов, то есть вероятность обнаружения у них патологических изменений желчных протоков была низка. Во вторую подгруппу вошли 15 (31.25%) больных с суммой диагностических коэффициентов больше -12.5, по не более +10, что предполагало среднюю вероятность компрометации
желчных протоков И третью подгруппу составили 18 (37 5%) пациентов с суммой ДК более +10, и высоким риском наличия холедохолитиа-за и/или папиллостеноза
В первой подгруппе для уточнения состояния желчных протоков использовалась эндосонография, по результатам которой у двух пациентов все-таки выявили папиллостеноз и полип БСДК (табл. 4) В дальнейшем этим больным произведена ЭРХГ, диагноз подтвержден, выполнена ЭПСТ
Пациентам второй подгруппы в качестве первого метода уточнения состояния желчных протоков также выполнена ЭУС При этом у 4 (26 7%) выявлены различные отклонения, по поводу чего 3 выполнена ЭРХГ, подтверждено наличие в 2 случаях холедохолитиаза, а в 1 - полипа БСДК, произведена ЭПСТ. А у 1 пациента 79 лет с выявленной при эндосонографии доброкачественной опухолью БСДК больной и его родственники от оперативного вмешательства отказались
Таблица 4 Состояние гепатикохоледоха и БСДК у больных контрольной группы
Характер изменений Количество больных
Норма 26 (54 1%)
Патологические изменения 22 (45 9%)
Холедохолитиаз 13(27.1%)
Папиллостеноз 2 (4 2%)
Холедохолитиаз + папиллостеноз 2 (4 2%)
Доброкачественная опухоль БСДК 3 (6 2%)
Папиллит 2 (4 2%)
ИТОГО 48 (100%)
Из 18 больных третьей подгруппы 3 пациентам для уточнения состояния ЖВП выполнена эндосонография, а остальные больные подвергались, как и предполагалось, ЭРХГ. В 2 (11 1%) случаях патологи-
ческих изменений желчных протоков не выявлено. У 11 (61.1%) диагностирован изолированный холедохолитиаз, а у 2 (11.1%) он сочетался с папшщостенозом, по поводу чего была произведена ЭПС'Г, экстракция конкрементов. В I (5.6%) случае причиной билиарной гипертензии явился стеноз БСДК, также успешно излеченный эндоскопически. Еще у 2 (11.1%) выявлен папиллит, причиной которого, скорее всего, явилась миграция камня через БСДК. В связи с отсутствием в просвете холе доха других конкрементов от выполнения ЭПСТ у этих больных решено воздержаться.
Осложнения эндоскопических манипуляций развились в 1 (5.3%) случае.
Хояецистэктомия произведена 40 (83.3%) больным. Из них 30 (75%) - лапароскопическая, 9 (22.5%) - традиционная и в 1 (2.5%) случае из минидоступа,
Койко-день колебался от 7 до 34, и в среднем составил 16.2±5.2.
Летальных исходов в контрольной группе не было.
Рисунок 2, Распределение больных контрольной группы по сум-% марному ДК
80 60 40 20 о
13 чел (86.7%) 11 чел (ТЗ.З-Л} (11.1%)
.
,1вчел:
ш
;; »
да*
не более -12.5 более -12,5, но не более +10 более +10
□ патологических изменений протоков нет
□ патологические изменения протоков есть
баллы
Оценку эффективности разработанной диагностической системы мы проводили по общепринятым показателям: чувствительность, спе-
цифичность, точность Учитывая особенности работы нашей системы -наличие промежуточной группы больных, у которых она не дает определенного ответа, - мы рассчитывали показатели информативности, принимая во внимание только те случаи, когда система давала определенное заключение о наличии или отсутствии изменений протоков То есть мы брали во внимание только больных первой и третьей подгруппы При таком подходе мы получили следующие значения, чувствительность 88 9%, специфичность 86 7%, точность 87 9%
Следует отметить, что в 2 случаях, когда изменения протоков не диагностированы при использовании нашей системы, никаких клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков этих отклонений не было.
У тех 2 пациентов, где мы получили ложноположительный результат, никаких сомнений в необходимости выполнения ЭРХГ не возникало. Возможно, за тот промежуток времени, который отделял первичное обследование от прямого контрастирования ЖВП, имела место миграция конкрементов
Тем не менее, представленные показатели эффективности во многом превосходят таковые для УЗИ (табл. 5), чувствительность которого составляет 20-86%, специфичность 56-95%, точность 71-93% (М. Canto, 1996, М Sugiyama, Y Atomi, 1996)
Предложенной системе также уступают возможности диагностики патологических изменений ЖВП и БСДК на основании результатов биохимического исследования крови (чувствительность 96%, специфичность 54%, диагностическая точность 75% (Т.С.К. Tham и соавт., 1995))
Таблица 5 Сравнение диагностических возможностей УЗИ, лабораторных показателей и интегральной системы
Метод Чувствительность Специфичность Точность
УЗИ 20-85% 56-95% 71-93%
Б/х анализ 96% 54% 75%
Интегральная система 88 9% 86 7% 87 9%
Таким образом, относительная простота и эффективность исполь-
зования разработанной диагностической системы подтверждают целесообразность ее применения в оценке состояния желчных протоков и разработке рационального лечебно-диагностического алгоритма
ВЫВОДЫ
1 Наиболее значимыми факторами, указывающими на возможные доброкачественные патологические изменения желчных протоков и/или БСДК у больных с хроническим калькулезным холециститом, являются желтуха, повышение уровня общего и прямого билирубина крови, АлАТ, АсАТ, ЩФ, поперечник желчного пузыря, размеры конкрементов в желчном пузыре, дилятация общего желчного протока 2. Разработанная система диагностики патологических изменений гепатикохоледоха и БСДК позволяет объективно отразить вероятность их наличия и на этой основе разделить больных на 3 группы. Первая - пациенты с низкой вероятностью компрометации желчных протоков, не превышающей 13.3%, им не требуется дополнительное обследование желчных протоков Во второй группе указанная величина колеблется от 26 7% до 50%, что диктует необходимость уточнения состояния холедоха малоинвазивными методами А в третьей группе вероятность холедохолитиа-
за/папиллостеноза составляет 88 9%-96 3%, что является показанием к ЭРХГ
3. При оценке эффективности разработанной диагностической системы на контрольной группе больных ее чувствительность составила 88 9%, специфичность 86 7%, диагностическая точность 87.9%, что позволяет использовать ее для определения показаний к углубленному обследованию желчевыводящих путей у больных с хроническим калькулезным холециститом, способствуя тем самым улучшению диагностики холедохолитиаза и папиллостеноза у данной категории пациентов
4 Применение разработанной диагностической системы позволяет сократить число напрасных инвазивных методов исследования желчных протоков, а также снизить количество больных с ПХЭС ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Разработанную систему диагностики патологических изменений желчных протоков следует применять для уточнения лечебно-диагностического алгоритма у больных с хроническим калькулезным холециститом.
2 В зависимости от вероятности наличия холедохолитиаза и/или папиллостеноза необходимо выделять группы пациентов, каждая из которых требует различных по инвазивности методов обследования
3. Больным с суммарным диагностическим коэффициентом, не превышающим -12.5, возможно выполнение холецистэктомии без дополнительного обследования желчных путей Пациентам с суммой диагностических коэффициентов более -12 5, но не выше +10 необходимо применение одного из методов уточнения состояния желчевыводящих протоков (эндосонографии, магнито-резонансной холангиографии, ЭРХГ, интраоперационной холан-
гиографии) При сумме ДК более +10 следует прибегать к прямому контрастированию и эндоскопической (или хирургической) коррекции изменений гепатикохоледоха и/или БСДК СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. ЮМ. Панцырев, А Г. Мыльников, А Г. Паньков, С.Ю Орлов, ИВ Бабкова, ДА Фрейдович Значение эндоскопической ульт-расонографии в оценке состояния желчевыводящих путей у больных с хроническим калькулезным холециститом перед лапароскопической холецистэктомией. // Юбилейный сборник научных трудов по госпитальной хирургии "Учителю посвящается" - к 100-летию со дня рождения проф В С Маята Москва, 2003 г, с 40-48
2 Ю.М. Панцырев, А Г. Мыльников, А Г. Паньков, С.Ю Орлов, ИВ. Бабкова, ДА Фрейдович Применение эндоскопической ультрасонографии в оценке состояния желчевыводящих путей у больных с хроническим калькулезным холециститом // 4-й съезд российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва, 2003, 27-30 октября Тезисы доклада, с. 54
3 С Г Шаповальянц, А Г. Мыльников, А.Г. Паньков, С Ю. Орлов, Д А. Фрейдович, Т.Б. Ардасенов Диагностика холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с острым калькулезным холециститом // Анналы хирургической гепатологии - 2004, Т 9, № 2, с. 33-40
4. С Г. Шаповальянц, А Г Мыльников, А Г Паньков, С Ю. Орлов, Д А. Фрейдович Современные подходы к диагностике патологических изменений желчных протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом // 10-й юбилейный Московский
международный конгресс по эндоскопической хирургии Москва 2006,19-21 апреля. Тезисы доклада, с 254-255.
5. С.Г. Шаповальянц, А Г Мыльников, А Г. Паньков, С.Ю. Орлов, И В Бабкова, Д А Фрейдович Новые подходы к оценке состояния внепеченочных желчных протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом // 7-й съезд Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2007 г, 20-23 марта. Тезисы доклада, с 250-251.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки
Б/х анализ - биохимический анализ крови
ГКБ - городская клиническая больница
ДК - диагностический коэффициент
ДПК - двеннадцатиперстная кишка
ЖВП - желчевыводящие протоки
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ПНИЛ - проблемная научно-исследовательская лаборатория
РГМУ - Российский государственный медицинский университет
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХКХ - хронический калькулезный холецистит
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХГ - эндоскопическая ретроградная холангиография
ЭУС - эндоскопическая ультрасонография
Подписано в печать 18 06 2007 г Исполнено 19 06 2007 Печать трафаретная
Заказ № 564 Тираж 100 экз
Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495)975-78-56 www autoreferat ru
Оглавление диссертации Фрейдович, Дмитрий Анатольевич :: 0 ::
Введение.
Глава 1. Диагностика и лечение патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом (анализ современного состояния проблемы).
Глава 2. Клинический материал и методы исследования.
2.1 Клиническая характеристика больных.
2.2 Методы обследования больных.
2.3 Лечение больных.
2.4 Методы статистической обработки данных.
Глава 3. Результаты исследования.
3.1 Результаты обследования и лечения больных основной группы.
3.2 Определение вероятности патологических изменений желчевыводящих путей у больных с хроническим калькулезным холециститом.
3.3 Результаты диагностики и лечения пациентов контрольной группы.;.
3.4 Оценка эффективности диагностической системы.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Фрейдович, Дмитрий Анатольевич, автореферат
Актуальность проблемы
Распространенность желчнокаменной болезни чрезвычайно высока и неуклонно возрастает в последнее время [12, 25, 80, 101, 114, 196].
Зачастую трудности диагностики и лечения больных с ЖКБ обусловлены не столько камнями в желчном пузыре, сколько различными осложнениями калькулезного холецистита: холедохолитиазом, папиллосте-нозом и их сочетанием [5, 14, 26, 33, 34, 40, 58, 73, 90, 130, 131, 161, 169]. С развитием современных технологий в медицине, стало ясно, что в подавляющем большинстве случаев плохое качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию, обусловлено недиагностированными до и/или во время операции изменениями желчных протоков и БСДК [6, 21].
Диагностика холедохолитиаза и стеноза БСДК основывается на клинических, лабораторных и инструментальных данных [5, 13, 25, 27, 35, 42, 45, 52, 54, 62, 63, 73, 80, 82, 85, 87, 89, 91, 95, 106, 115, 126, 138, 141, 147, 161, 169, 182]. Учитывая различную информативность и инвазивность инструментальных методов исследования, многими клиниками предпринимались попытки создать оптимальный алгоритм их применения в зависимости от вероятности обнаружения указанных патологических изменений [2, 6, 55, 85, 89, 93, 115, 132, 145, 158, 160, 169, 174, 179, 182, 183, 185, 187, 193, 194]. Для определения вероятности наличия камней в гепатикохоле-дохе и папиллостеноза авторами принимаются множество клинических, лабораторных и ультразвуковых критериев. Однако единодушия в этом вопросе не достигнуто.
Помимо различий в построении диагностической программы отмечаются и разногласия в определении оптимального пути лечения пациентов с калькулезным холециститом и патологическими изменениями желчных протоков. В этом вопросе можно выделить, по крайней мере, две диаметрально противоположных тенденции. Одна часть исследователей предпочитает двухэтапное лечение осложненной желчнокаменной болезни: сначала производит эндоскопическую коррекцию изменений гепатикохо-ледоха, а потом холецистэктомию [2, 6, 16, 19, 25, 39, 42, 50, 51, 66, 80, 89, 111, 161]. Другая группа авторов является ревностными сторонниками вмешательства на протоках при холецистэктомии [31, 32, 36, 49, 129, 139].
Наша клиника традиционно придерживается двухэтапного подхода в лечении этой категории больных. С появлением в нашем арсенале нового неинвазивного, но высоко точного метода исследования желчных путей -эндосонографии, вопрос оптимизации алгоритма обследования пациентов встал довольно остро. Целью этой оптимизации, с одной стороны, является более точная диагностика изменений гепатикохоледоха, а, с другой, - по-возможности избежать избыточного, иногда неоправданного, применения ЭРХГ.
Таким образом, отсутствие в литературных источниках четких ответов на наши вопросы, продолжающаяся дискуссия о показаниях к расширению диагностического поиска у больных с хроническим калькулезным холециститом, послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования На основе клинических, лабораторных и современных инструментальных методов исследования разработать систему определения вероятности холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим каль-кулезным холециститом.
Задачи исследования
1. Провести проспективный анализ наиболее значимых клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков доброкачественных изменений желчных протоков и БСДК у больных с хроническим каль-кулезным холециститом.
2. Разработать систему оценки вероятности холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом.
3. Оценить эффективность предложенной системы на контрольной труппе больных.
Положения выносимые на защиту
1. Среди больных с хроническим калькулезным холециститом значительную часть наблюдений составляют пациенты с патологическими изменениями желчевыводящих путей без четких клинико-анамнестических и лабораторных проявлений.
2. Достоверная диагностика патологических изменений желчных протоков основана на совокупности клинико-лабораторных и инструментальных данных, наиболее информативными их которых являются: желтуха; повышение уровня общего и прямого билирубина крови, АлАТ,АсАТ, ЩФ; поперечник желчного пузыря, минимальные и максимальные размеры конкрементов в желчном пузыре, наибольший диаметр желчного протока и определяемый при УЗИ холедохо-литиаз.
3. Выделение групп с различной вероятностью патологических изменений желчных протоков позволяет избежать неоправданно широкого использования инвазивных методов исследования, применяя их только по строгим показаниям.
4. Рациональное использование эндосонографии в диагностическом алгоритме у больных с хроническим калькулезным холециститом позволяет ограничить применение методов прямого контрастирования и интраоперационной ревизии желчевыводящих путей.
5. Применение выработанной схемы обследования позволяет снизить количество лечебно-диагностических ошибок у больных с хроническим калькулезным холециститом.
Научная новизна
В результате проведенного исследования выделены достоверные клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки, свидетельствующие, о наличии холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом. С использованием этих признаков разработана диагностическая система, позволяющая оценить вероятность патологических изменений желчевыводящих протоков и избрать оптимальный алгоритм обследования и лечения этой категории пациентов.
Практическая значимость Разработанная диагностическая система позволяет объективно и комплексно оценить лабораторные и ультразвуковые данные, а, следовательно, и вероятность патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом.
В результате применения этой системы весь поток больных делиться на три группы с высокой, средней и низкой вероятностью наличия холедохолитиаза и/или папиллостеноза. В зависимости от этого появляется возможность обоснованно строить дальнейший план обследования, уменьшая частоту развития постхолецистэктомического синдрома и избегая необоснованного применения инвазивных методов диагностики и связанных с ними осложнений.
Внедрение в клиническую практику
Разработанный алгоритм диагностики доброкачественных изменений желчных протоков и БСДК у больных с хроническим калькулезным холециститом внедрен и используется в клинической практике трех хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ в отечественной печати.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 120 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 196 ссылок (в том числе 84 отечественные и 112 зарубежные публикации). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 3 схемами и 6 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы к диагностике холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом"
ВЫВОДЫ
1. Наиболее значимыми факторами, указывающими на возможные доброкачественные патологические изменения желчных протоков и/или БСДК у больных с хроническим калькулезным холециститом, являются:, желтуха; повышение уровня общего и прямого билирубина крови, АлАТ, АсАТ, ЩФ; поперечник желчного пузыря, максимальные размеры конкрементов в желчном пузыре, дилятация общего желчного протока;
2. Разработанная; система диагностики патологических изменений ге-патикохоледоха и БСДК позволяет объективно отразить вероятность их наличия и на этой основе разделить больных на 3 группы. Первая - группа с низкой вероятностью компрометации желчных протоков,, не превышающей; 13.3%. Во второй группе указанная! величина колеблется от 26.7% до 50%, а в третьей составляет 88.9%-96.3%.
3. Пршоценке эффективности разработанной диагностической системы на контрольной группе больных ее чувствительность составила 88;9%, специфичность 86.7%, диагностическая точность 87.9%, что позволяет использовать ее для определения показаний к углубленному обследованию желчевыводящих путей у больных с хроническим: калькулезным холециститом, способствуя тем. самым улучшению диагностики холедохолитиаза* и папиллостеноза у данной категории пациентов.
4. Применение разработанной диагностической системы позволяет/ сократить число напрасных, инвазивных методов исследования желчных протоков, а также снизить количество больных с ПХЭС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Разработанную систему диагностики патологических изменений желчных протоков следует применять для уточнения лечебно-диагностического алгоритма у больных с хроническим калькулез-ным холециститом.
2. В зависимости от вероятности наличия холедохолитиаза и/или па-пиллостеноза, применяя разработанную систему, необходимо выделять три группы пациентов, каждая из которых требует применения различных по инвазивности методов исследования.
3. Больные с суммарным диагностическим коэффициентом, не превышающим -12.5 возможно выполнение холецистэктомии без дополнительного обследования желчных путей. Пациентам с суммой диагностических коэффициентов более -12.5, но не выше +10 необходимо применение одного из методов уточнения состояния желче-выводящих протоков (эндосонографии, интраоперационной холан-гиографии, ЭРХГ). При сумме ДК более +10 следует прибегать к прямому контрастированию и эндоскопической (или хирургической) коррекции изменений гепатикохоледоха и/или БСДК.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Фрейдович, Дмитрий Анатольевич
1. Альперович Б.И. О диагностических приемах во время операций по поводу холецистита//Вестник хирургии. -1990. Т. 144. № 3. С. 52-53.
2. Андреев A.JL, Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., Седлецкий В.В., Филин A.C.,
3. Прядко A.C., Грах С.И. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока // Вестник хирургии. —1997. № 3. С. 30-33.
4. Ардасенов Т.Б. Диагностика и лечение холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с острым калькулезным холециститом // Дис. . канд. мед. наук. М., 2004. -140 с.
5. Балалыкин A.C., Корнилов Ю.М., Ревякин В.И. Эндоскопическаясфинктеротомия ампулы большого дуоденального соска при механической желтухе // Сов. мед. -1979с. № 11. С. 45-47.
6. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМАпресс, 1996; 144 с.
7. Балалыкин A.C., Крапивин Б.В., Гвоздик В.В. Сочетанные доброкачественные заболевания желчного пузыря и желчных протоков как проблема эндохирургии // Анн. хир. гепат. -2002 . Т. 7. №1. С. 85-86.
8. Баулин A.A., Баулин H.A., Малов И.А., Кавайкин А.Г. Новая технология оказания помощи больным с холедохолитиазом // Сб. науч. работ Российско-германского научно-мед. симпозиума. М., 1995. С. 2627.
9. Бессмертный Б.С. Математическая статистика в клинической, профилактической и экспериментальной медицине. М.: Медицина, 1967. -303 с.
10. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Вишневский В.А. Показания и техникапапиллосфинктеротомии // Вест. хир. -1976. № 7. С. 17-21.
11. Ю.Брискин E.G., Карпов И.Б., Минасян A.M. Альтернативные способы лечения желчнокаменной болезни и: ее осложнений; М.: Медицина, 1991.-122 с.
12. П.Брискин Б.С., Иванов А.Э., Минасян A.M., Ивлев В.П. Малоинвазивные вмешательства при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой.// Сб. научных работ. -1996; 5: С. 18-20.
13. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Эктов П.В., Ивлев В.П., Бородин A.C. Холе-дохолитиаз: проблемы и перспективы // Анн. хир. гепат. -1998. Т. 3. №2. С. 71-78.
14. Васильев P.X. Бескровные методы удаления желчных камней. М.: Высш. Школа, 1989. -263 с.
15. Н.Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. -312 с. *
16. Власов В.В. Введение в доказательную медицину М.: Медиа Сфера, 2001.-392 с. :
17. Галлингер Ю.И., Будзинский A.A., Саврасов В.М. Лечение больных со стенозом БСДК и холелитиазом методом эндоскопической папилло-томии // IV Всероссийский съезд хирургов. Свердловск, 1978. С. 217-219.
18. Галлингер Ю.И. Оперативная гастродуоденоскопия // Дис. . докт. мед. наук. М., 1979.-322 с.
19. Галкин В.Н. Обоснование показаний, к лапароскопическим операциямпри хроническом калькулезном холецистите // Автореф. дисканд.мед. наук. С.-Петербург, ВмедА, 1996.-2 Г с.
20. Галкова З.В. Эндоскопическая балонная папиллодилятация в лечениии холедохолитиаза: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. -141 с.
21. Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А., Волкова Н.В. Хирургические аспекты холангита // Хирургия. -1979 . Т. 4. С. 20-25
22. Гальперин Э.И., Волкова Н;В. Заболевания желчных путей после холе-цистэктомии.-Mi: Медицина., 1988;-272 с.
23. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999. -459 с.
24. Гублер Е.В. Использование математических подходов диагностики в медицине. М.: Медицина, 1978. -295 с.
25. Гуляев A.A. Этапное лечение осложнений желчнокаменной болезни с использованием диапевтических методов у больных с высоким операционным риском // Автореф. дис. .докт. мед. наук. — М., 1996. — 27 с.
26. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. -105 с.
27. Дасаев H.A. Этапное лечение обструктивного холангита // Дисс. канд. мед. наук., 1994.-217 с.
28. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. -М.: Медицина, 1983. -176 с.
29. Дедерер Ю.М., Москвитина Л.Н., Овчинников В.И. Холецистит у больных старческого возраста // Хирургия. -1986. № 4. С. 103-105.
30. Дыньков G.M. Оптимизация экстренной лечебно-диагностической тактики при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой // Автореф. дис. канд. мед. наук. Архангельск, 1996. - 22 с.
31. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И. Тактика лечения механической желтухи // Тезисы докладов межрегиональной конференции хирургов. -М ., 1993. С. 29-30.
32. Егиев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н., Мешков В.М. К выбору тактики лечения холедохолитиаза// Энд. хирургия. -2000. № 6. С. 13-15.
33. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л., Александров K.P. Лапароскопическая холедохотомия // Тез. 1-го Московского международного конгресса по эндоск. хирургии. М., 1996. G. 45-47.
34. Еременко В.П., Майстренко Н. А., Нечай А. И., Нечай И. А., Стукалов В. В. Гепатобилиарная хирургия. СПб., 1999. - 268 с.
35. Ермашов А.Г., Заривацкий М.Ф: Малоинвазивные эндоскопические диагностические и лечебные вмешательства при холедохолитиазе // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопан-креатодуоденальной зоны.-М., 1995. С. 34-35.
36. Ермолов A.C., Дасаев H.A. Холедохолитиаз // Рос. мед. журн. —1996. №5. С. 28-33.
37. Капранов С.А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика
38. J и лечение механической желтухи// Тезисы докладов Межрегиональ- .ной конференции хирургов. М., 1993. С. 37-38.
39. Качанов В.А. Миниинвазивное лечение осложненного холедохолитиаза //Междунар. мед. журн. -1999. № 1. Т.2. С. 75-77.4(ККлименко Г.А. Холедохолитиаз: Диагностика и оперативное лечение // Библиотека практикующего врача: М.: Медицина, 2000.-224 с.
40. Колокольцев В.Б. Диагностика и малоинвазивное эндохирургическое лечение больных с холедохолитиазом //Вопросы организации оказаf ния неотложной; медицинской помощи в условиях крупного про• мышленного центра: Тезисы науч. работ. Омск, 1996; С. 57-59.
41. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М:: Медицина, 1990. -240 с.
42. Кушнир В.К., Королев В.И., Гришин Г.С., Топчиян Г.С. Чрескожная чреспеченочная холангиография и дренирование желчных путей; в диагностике и лечении механической желтухи//Хирургия:-1986. №7. С. 141-146:
43. Ланцов В.П., Карлова H.A. Рентгенологическое исследование желчных путей. Петрозаводск, 1988.-103 с:.45;Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям: желчных путей. М.: Гэотар-Мед, 2001. -264 с.
44. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М.: Медицина, 1980.-512 с.
45. Лобаков А.И., Филижанко В.Н., Захаров Ю:И., Шеменева Е.Г., Фомин A.M. Диагностика и лечение больных желчнокаменной' болезнью, .осложненной холедохолитиазом // Новое в хирургии и эндоскопии. — 1997. Часть 1. С. 74-75.
46. Лукьянова Е.А. Медицинская статистика. -М.: РУДН, 2002. -255 с.
47. Майорова Е.В. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни,, осложненной холедохолитиазом // Автореф. дисс. . канд: мед. наук. -М., 1999. -18 с.
48. Майстренко H.A., Сурмели Д.Д., Галкин В.Н. Возможности эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе // Материалы 111 конференции хирургов-гепатологов.-1995. G. 253-254.51 .Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000.-288 с.
49. Малоинвазивная хирургия: Руководство» для врачей / под редакцией A.C. Бронштейна. -М.: МНПИ, 1995. 224 с.
50. Мамедов И.М., Эфендиев В.М., Алиев С.А. Сравнительная оценка различных подходов. к хирургическому лечению желчнокаменной болезни у больных группы высокого риска // Хирургия. -1989. № 3. С. 96-99.
51. Мизаушев Б.А. Интраоперационная холангиография и критерии риска в диагностике холедохолитиаза // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. — Нальчик, 1996: №2. С.67-68.
52. Милонов О.Б., Тимошин А.Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях. М:: Медицина,-1981.-168 с.
53. Милонов О.Б., Кадощук Т.А., Андросов С.И. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза // Хирургия. -19881 №5. С. 69-76.
54. Мовчун A.A., Шатверян Г.А. Эволюция хирургической тактики при хо-ледохолитиазе // Материалы респ. конф. (12-13 окт.). -1994. С. 163165.
55. Могучев В.М., Плюснин Б.И. Современные методы лечения камней желчных протоков//В кн. «Диагностика и лечение доброкачественных заболеванийжелчных протоков».-Тула; 1991. С 257-259.
56. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика.холедохолитиаза?// Хирургия. -1993. № 1.С. 37-43.
57. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках // Хирургия. -1998. №3. С. 4-6.
58. Нидерле Б., Влажек О., Брзек В. Хирургия желчных путей. Прага: Авиценум. -1982. -492 с.64.0сманов 3:Х. Холедохолитиаз и малоинвазивная хирургия. Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии // Тезисы LVII науч. конфер. СНО. -1995. С. 89-90.
59. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., Рябов В.И., Саврасов В.М., Будзин-ский A.A. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Хирургия. -1980. № 1.С. 18-20.
60. Панцырев Ю.М., Коновалов А.Ю., Паньков А.Г., Будзинский A.A. Применение декомпрессивных эндоскопических операций при осложненном течении желчнокаменной болезни // Вестн. хир. —1992. № 4. С. 32-38.
61. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Душкина В.А. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы. //Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. —1999. Т. 8. № 3. С. 6-14.
62. Пипия В.И., Цхакая З.А., Пипия Г.В., Коршия Т.С., Конджария Т.С., Ломтатидзе Г.В; Вмешательства на желчных путях при обтурацион-ной желтухе путем чрескожного чреспеченочного доступа // Вестн. хир. -1989. Т. 142. №2. С. 106-108. '
63. Подымова С.А. Болезни печени (Руководство для врачей)., М.: Медицина, 1984.-480 с.
64. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Кириакиди A.B. Холедохо-литиаз и-малоинвазивная, хирургия // Материалы III конф. хирургов-гепатологов. -1995 . С. 268-270.
65. Прядко A.C. Результаты эндовидеохирургических вмешательств при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Дисс. канд. мед. наук. -1999. -149 с.
66. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных . Применение пакета прикладных программ STATISTICAL М.: Медиа Сфера. - 2002.-312 с.
67. Родионов В.В;, Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит (осложненный механической желтухой); М.: Медицина, 1991. -320 с.
68. Рудин Э.П., Юрченко C.B., Казанцев C.B. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью//Хирургия:—1990; №10. С. 33-38.
69. Саруханян О.В., Мириджанян М.М., Канаян P.O., Пирузян Г.М., Варданян A.C. Комплексное: лечение больных, страдающих холедохоли- , тиазом // «Актуальные вопросы клинической медицины». Сб; науч. трудов. Ереван, -1995. С. 389-392.
70. Стукалов В.В. Резидуальный холедохолитиаз 7/ Дисс. . докт. мед., на- . ук. СПб.: ВмедА, 1999. -357 с.
71. Чжао А.В; Опухоли печени и внутрипеченочных желчных ^протоков (диагностика и лечение): Дисс. . докт. мед. наук. -М. 1999.
72. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Перевод с английского / Под редакцией З.Г. Апро-синой, H.A. Мухина. М.: Гэотар медицина, 1999 - 864 с.
73. Шулутко A.M., Насиров Ф.Н., Данилов А.И., Летенков В.Н. Сборник тезисов по материалам Российского симпозиума; "Осложнения эндоскопической хирургии". М., -1996 г. С.178-180.
74. Шулутко A.M., Данилов А.И., Филиппов М.В. Хирургическая тактика при холедохолитиазе и механической желтухе // Тезисы докладов Межрегиональной конференции хирургов.-М.,-1993. С. 84.
75. Allescher H.D., Neuhaus H., Hagenmuller F., Classen M. Effect of N-butylscopolamine on sphincter of Oddi motility in patients during-routine ERCP a manometric study // Endoscopy. -1990. Vol: 22. P. 160-163.
76. Amouyal P., Amouyal G., Levy P., Tuzet S., Palazzo L., Vilgrain V., Gayet В., Belghiti J., Fekete F., Bernades P. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography // Gastroenterology. -1994. Vol. 106; № 4. P. 1062-1067.
77. Andersson R., Tranberg K.G., Bengmark S. Isolated intraperitoneal;accumulation of bile after surgical or diagnostic procedures // Acta. Chir. Scand. — 1988. Vol. 154. № 5-6. P. 375-377.
78. Aubertin J;M., Levoir D;, Bouillot J.L., Becheur H., Bloch F., Aouad K., Alexandre J.H., Petite J.P. Endoscopic ultrasonography immediately prior to laparoscopic cholecystectomy: a prospective evaluation // Endoscopy. -1996. №28. P. 667-673.
79. Barbara L, Sama S, Morselli Labate A.M., et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione study // Hepatology. -1987. P. 913-917.
80. Barkun A.N., Barkun J.S., Fried G.M., et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. -1994. № 22. P. 32-39.
81. Barteau J.A., Castro D., Arregui M.E. Tetik C. A comparison of intraoperative ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the commonbile duct during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. —1995. № 9. P. 490-496.
82. Berci G., Morgenstern L. Laparoscopic management of common bile duct stones: a multi-institutional SAGES study. // Surg. Endosc. -1994. № 8. P. 1168-1174.
83. Binmoeller K.F., Soehendra N., Ligoury C. The common bile duct stone: time to leave it to the laparoscopic surgeon? // Endoscopy. 1994. Vol. 26. P. 315-319.
84. Boender J, Wilson JH, Dees J, Schutte HE, Van Blankenstein M, De Ridder MA, Nix GA. Endoscopic papillotomy for common bile duct stones: factors influencing the complication rate // Endoscopy. -1994. Vol. 26. № 2. P. 209-216.
85. Broaghan TA, Sivac MV, Herman RG. The management of retained and recurrent bile duct stones // Surgery. -1985. Vol. 98. P. 746-750.
86. Buscarini E., Tansini P., Vallisa D., Zambelli A., Buscarini L. EUS for suspected choledocholithiasis: Do benefits outweight costs? A prospective, controlled study // Gastrointest. Endoscopy. -2003. Vol. 57. № 4. P. 510-518.1.l
87. Canto M. Endoscopic ultrasonography and galstone disease // Gastro-• intest. Edoscopy. -1996 . Vol. 43. P. 2-4.
88. Canto M., Chak A., Stellato T., Sivak M.V. Endoscopic ultrasonography versus cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis // Gastro-intest. Endoscopy. -1998. Vol. 47. P. 439-448.
89. Carlson; M. A., Wilson S.D., Schulte W.J., Walker A.P. Routine or selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy // J;
90. Laparoendosc. Surg. -1993. Vol. 3. № 1. P. 27-33.
91. Catheline J.M., Rizk N., Barrat C., Buenos P., Champault G. Laparoscopic ultrasonography versus cholangiography. A prospective, study of 150 cases//Ann. Chir. -1997. Vol. 51. P. 46-53.
92. Chan Y.L., Chan A.S., Lam W.W., Lee D.W., Chung S.S., Sung J;J:, Cheung U.S., Li A.K., Metreweli C. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography // Radiology. -1996. Vol. 2. № 1. p. 85-89. ^
93. Chang L., Simon K.L., Stabile B.E., Lewis R.G., Virgilio C. Gallstone . pancreatitis: A prospective study on the incidence of cholangitis , and clinical predictors of retained common bile stones // Am. J. Gastroenterol. -1998. Vol. 93. № 4. P. 527-531
94. Classen M., Demling L. Endoskopische sphincterotomie der papilla vateri . und steinextraktion aus ductus choledochus // Dtsh Med Wochenschr1974; 99:496-497.
95. Classen M., Tytgat G.N.J., Lightdale C.J. Gastroenterological Endoscopy. -Stuttgart, New York: Thieme. -2002. -P. 777.
96. Contractor Q.Q., el-Essawy O.M., Contractor T.Q., Boujemla M. Abnormal bile duct sonography. The best predictor of choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy// J. Clin. Gastroenterol. -1997. Vol. 2. № 2. P. 429-432.
97. Cotton P.B. Lehman G., Vennes J., Geenen J.E., Russell R.C.G., Meyers W.C., Liguory C., Nickl N. Endoscopic sphincterotomy complicationsand their management: an attempt at consensus // Gastointest. Endosc. — 1991. Vol. 37. №3.P: 383-393
98. Cotton P.B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy // Ann. J. Surg. -1993. Vol. 165. № 4. P. 474478.
99. Cotton P.B., Chung S.C., Davis W.Z., Gibson R.M., Ransohoff D.F., Strasberg S.M. Issues in cholecystectomy and management of duct stones //Am. J. Gasroenteroi:-1994. Vol. 89. P. 169-176.
100. Davidson B.R., Neptolemos J.P., Carr-Locke D:L. Endoscopic sphincterotomy for common bile duct calculi in patients with gallbladder in situ considered unfit for surgery // Gut -1988: Vol. 29. P. 114-120.
101. Den Resten L., Berchi G. The current status of biliary tract surgery: An international study of 1072 consecutive patients // World J. Surg. -1986. Vol. 10. P. 116-122.
102. Edmundowicz S.A., Aliperty G., Middleton W.D. Preliminary experience using endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis // Endoscopy. -1992. Vol. 24. P. 774-778.
103. Fletcher D.R. Operative cholangiogram at laparoscopic cholecystectomy // Semin. Laparosc. Surg. -1995. Vol. 2. P. 111-117.
104. Flowers J.L., Zucker K.A., Draham S.M;, Scovil: W.A., Imbembo A.E., Bailey R.W., Laparoscopic cholangiography. Results and indications // Ann. Surg. -1992. Vol. 215. P. 209-216.
105. Friedland S., Soetikno R.M., Vandervoort J., Montes H., Tham Т., Carr-Locke D.L. Bedside scoring system to predict the risk of developing pancreatitis following ERCP // Endoscopy. -2002: Vol. 34. № 6. P. 483-488;
106. Friedman L.S. Choledocholithiasis // Gastroenterology Clinics of North America.-1990. Vol: 19. № 2. P. 441.
107. Fung A.S., Sarr M.G., Tsiotos G.G. ERCP induced; acute necrotizing pancreatitis: is it a more severe disease? // Pancreas. -1997. Vol. 15. № 3. P. 217-221.
108. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy // National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. -1992. Vol. 10. №3. P. 1-20.
109. Girard R.M., Legros J. Retained and recurrent bile duct stones; surgical and non-surgical removal//Ann. Surg.-1981. Vol: 193. P. 150-154.
110. Glenn F. Retained calculi within the biliary ductal system // Ann. Surgery. -1974. Vol. 179. P. 528-539;
111. Grace P.A., Poston G.J., Williamson R.N.C. Biliary motility // Gut. -1990. Vol. 31. P. 571-582.
112. Guibaud L., Bret P.M., Reinhold C., Atri Mi, Barkun A.N. Bile duct obstruction and choledocholithiasis:, diagnosis with MR cholangiopancreatography // Radiology. -1995: Vol;. 197. P: 109-115.
113. I-Iaber G.B., Sandha G.S. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart; New York:: Thieme. — 2002. Chapter 13. P. 152-161.
114. Hawes R.H. Endoscopic ultrasound // Gastrointest. Endosc. -2000.; Vol. 10. № 1. P. 161-174.
115. Heili M.J.,.Wintz N.K., Fowler D.L. Choledocholithiasis: endoscopic versus laparoscopic management // The American Surgeon 1999. - Vol. 65, № 2. P 135-138.
116. Herman R.E. The spectrum of biliary stone disease // Am. J. Surg. -1989. Vol. 158. P. 171-173.
117. Hernandez C.A., Lerch M.M. Sphincter stenosis and gallstone migration through the biliary tract // Lancet. -1993. Vol. 341. P. 1371. •
118. Herzog U.,, Messmer P., Sutter M;, Tondelly P. Surgical treatment for cholelithiasis // Surgery, Gynecology, Obstet. -1992. Vol. 175. P. 238242.
119. Holzknecht N., Gauger J., Sackmann M., Thoeni R.F., Schurig J., Moll J. Breath-hold MR cholangiography with snapshot techniques: prospective comparison with endoscopic retrograde cholangiography // Radiology. — 1998. Vol. 206. P. 657-664.
120. Huguier M., Bornet P., Charpak Y. Selective contraindications based' on multivariable analysis for operative cholangiography in biliary lithiasis // Surg. Gynecol. Obstet. -1991. Vol. 172. P. 470-474.
121. Hunt D.R. Common bile duct stones in non-dilated bile ducts? An ultrasound study 7/ Austral as. Radiol. -1996. Vol; 40. № 3. P.221-222.
122. Kawai K. In the beginning // Gastrointest. Endosc. -2000. Vol. 51. P. 637-638.
123. Kelley: W., Sheridan V.C. Laparoscopic choledochoscopy with a small-caliber endoscope. A save and effective technique for laparoscopic common bile duct exploration // Surg. Endosc. -1995., Vol- 9: № 3. P. 293296.
124. Lachter J., Rubin A., Shiller M., Lavy A., Yasin K., Suissa A., Reshef R. Linear EUS for bile duct stones // Gastrointest. Endoscopy. -2000. Vol: 51. № l.P 51-54.
125. Lans J.L., Parikh N.P., Geenen J.E. Application of sphincter of Oddi manometry in routine clinical investigations // Endoscopy. -1991. Vol: 23. P. 139-143.
126. Lightdale C.J. Indications, contraindications, and complications of endoscopic ultrasonography. // Gastrointest. Endosc. -1996. -V.43. № 2. P. 1519.
127. Lorimer J.W., Fairfull-Smith R.J. Intraoperative cholangiography is not essential to avoid bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg.-1995. Vol. 169. P. 344-351.
128. Lorimer J.W., Lauzon J., Fairfull-Smith R.J., Yelle J.D. Management of choledocholithiasis in the time of laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg.-1997. Vol. 174. P. 68-71.
129. Madhavan K.K., Macintyre I.M., Wilson R.G., Saunders J.H., Nixon S.J., Hamer-Hodges D.W. Role of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy//Br. J. Surg.-1995. Vol. 82. P. 249-252.
130. Margiotta Sj. Jr. Cholecystectomy in the elderly // Am. J. Surg. -1988. Vol. 156. №6. P. 509-512.
131. Materne R., van Beers B.E., Gigot J.F., Jamart J., Geubel A., Pringot J., et al. Extrahepatic biliary obstruction: magnetic resonance imaging compared with endoscopic ultrasonography // Endoscopy. -2000. Vol. 32. P. 3-9.
132. Miller J.S., Ferguson C.M. Current Management of choledocholithiasis // The American Surgeon-1990. Vol. 56. № 2. P. 66-70.
133. Montariol T., Rey C., Charlier A., Marre P., Khabtani H., Hay J.M., Fingerhut A., Lacaine F. Preoperative evaluation of the probability ofcommon bile duct stones. French Association for Surgical Research // J. Am. Coll. Surg. 1995. -180(3). P. 293-296
134. Montariol T., Msica S., Charlier A at al. Diagnosis of asymptomatic common bile duct stones // Surgery. -1998. -V. 124. -№1. -P. 6-13.
135. Nascimento S., Murray W., Wilson P. Computed tomography intravenous cholangiography // Australas. Radiol. -1997. Vol. 41. №3.P. 253-261.
136. Neitlich J.D;, Topazian M., Smith R.C., Gupta A., Burrell M.I., Rosen-field A.T. Detection of choledocholithiasis: comparison; of unenhanced helical CT and; endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Radiology.-1997. Vol. 203. P. 753-757.
137. Nora P.F., Berci G., Dorazio R.A. et al. Operative choledochoscopy: results of prospective study in several institutions // Am. J. Surg. -1977. Vol. 133. P. 105-110.
138. Norton S.A., Alderson D. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones // British Journal of Surgery. -1997. Vol. 84. P. 1366-1369.
139. Ohtani T., Kawai C., Shirai Y., Kawakami K., Yoshida K., Hatakeyama K. Intraoperative ultrasonography versus cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a prospective comparative study // J. Am. Coll. Surg. -1997. Vol. 185. P. 274-282.
140. Palazzo L. Which Test for Common Bile Duct Stones? Endoscopic and Intraductal Ultrasonography // Endoscopy. -1997. Vol. 29; P. 655-665.
141. Palazzo L., O'Toole D. EUS in common bile duct stones // Gastointest Endosc. -2002. Vol. 56, №. 4 (suppl) S49-S57.
142. Panton O.N., Nagy A.G., Scudamore C.H., Panton R.J. Laparoscopic cholecystectomy: A continuing plea for routine cholangiography // Surg. Laparosc. Endosc. -1995. Vol. 5. P. 43-52.
143. Pasricha P J., Kalloo A.N. Therapy of sphincter of Oddi dysfunction // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. -1996. Vol. 6. № 1. P. 117-125.
144. Pavone P., Laghy A., Catalano C., Broglia L., Fiocca F., Passariello R. Non-invasive evaluation of the biliary tree with magnetic resonance cholangiopancreatography: initial clinical experience // Ital: J. Gastroenterol. -1996. Vol. 28. № 2. P. 63-69.
145. Polkowski M., Palucki J., Regula J., Tilszer A., Butruk E. Helical computed tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile duct stones: a prospective blinded study in non-jaundiced patients // Gut. -1999. Vol. 45. P. 744-749.
146. Ponchon T., Bory R., Chavaillon A., Fouillet P. Biliary Lithiasis:: Combined Endoscopic and Surgical Treatment // Endoscopy. -1989. Vol. 21. P. 15-18.
147. Prat F., Meduri B., Ducot B., Chiche R., Salimbeni-Bartolini R., Pelletier G. Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests // Annals of Surgery. -1999. Vol. 229. № 3. P. 362-368.
148. Rawat B., Loewy J. Value- of three dimensional gradient-echo magnetic resonance cholangiography in diagnosing choledocholithiasis // Can. Assoc. Radiol. J. -1996. Vol. 106. № 4. P. 265-269.
149. Rhodes M., Nathanson L., O'Rourke N., Fielding G. Laparoscopic exploration of the common bile duct: lesson: learned from 129 consecutive cases //Br. J. Surg.-1995. Vol. 82. P. 666-668.
150. Rosch T., Dittler H.J., Fockens P., Yasuda K., Lightdale C. Major complications of endoscopic ultrasonography: results of survey of 42105 cases // Gastrointest. Endosc. -1993. Vol. 39. P. 341.
151. Rosseland R., Solhaug H. Primary EPT in patients with stone in the common bile duct and the gallbladder in situ: a 5-8-year follow up study / World J. Surgery. -1988. Vol. 12. P. 111-116.
152. Roston A.D., Jacobson I. Evalution of the pattern liver tests and yield of cholangiography in symptomatic choledocholitiasis: a prospective study // Gastrointest. Endoscopy. -1997. Vol. 45. P. 394-400.
153. Rothlin MiA., Schlumpf R., Largiader F. Laparoscopic sonography. An alternative to routine intraoperative cholangiography // Arch. Surg. -1994. Vol; 129. P. 694-700.
154. Saltzstein E.C., Peacock J.B., Thomas M.D. Preoperative bilirubin, alkaline phosphatase and amylase levels as predictors of common duct stones // Surg. Gynecol. Obstet. -1982. Vol. 154. P. 381-384.
155. Saltzstein T.S;, Peacock J.B., Mercer J.S. Early operation for acute biliary tract stone disease // Surgery. -1983. Vol. 94, № 4. P. 704-708.
156. Schwab G., Pointner R., Wetscher G., Glaser K., Foltin E., Bodner E. Treatment of calculi of the common bile duct // Surg. Gynecol. Obstetrics. -1992. Vol. 175. P. 115-120.
157. Scott I.R., Gibney R.G., Becker C.D., Fache J.S., Burhenne II.J. The use of intravenous cholangiography in teaching hospitals: a survey // Gastro-intest. Radiol. -1989. Vol. 14. № 2. P. 148-150.
158. Sharma S.K., Larson K.A., Adler Z., Goldfarb M.A. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of suspected choledocholithiasis // Surg. Endosc. -2003. Vol. 17. P: 868-871.
159. Sherman S., Gottlieb K., Lehman G.A. Therapeutic Biliary Endoscopy // Endoscopy. -1994. Vol. 26. P. 93-112.
160. Stain S.C., Cohen H., Tsuishoysha M., Donovan A.J. Choledocholithiasis. Endoscopic sphincterotomy or common bile duct exploration // Ann. Surg.-1991. Vol. 213. № 6. P. 627-634.
161. Staritz M., Ewe K., Meyer zum Buschebfelde K.H. Endoscopic papillary dilation (EPD) for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis//Endoscopy. -1983. Vol. 15; P. 197-198.
162. Stoker M.E. Common bile duct exploration in the era; of laparoscopic cholecystectomy//Arch. Surg.-1995. Vol. 130. P. 265-268.
163. Stokes K.R., Clouse M.E. Biliary duct stones: percutaneus transgepatic removal // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -1990. Vol. 13. № 4. P. 240244.
164. Strohm W.D., Kurts W., Hagenmuller F., Classen M. Diagnostic: efficacy of endoscopic ultrasound tomography in pancreatic cancer and cholestasis // Scand. J. Gastroenterol: -1984; Vol; 19; SuppH 102. P. 18r23;
165. Strohm W.D., Phillip J., Hagenmuller F., Classen M. Ultrasonic tomography by means of ultrasonic fiberscope // Endoscopy 1980. Vol. 12 P. 241-244.
166. Sugiyama M., Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis: a prospective, comparative study with ultrasonography and computed tomography // Gastrointest. Endosc. -1997. Vol. 45.P. 143-146. : .
167. Tittobello A. Diagnosis and prevention of postTERCP pancreatitis // Endoscopy. -1997. Vol. 29. P. 285-287.
168. Torkington J;, Chalmers R.T.A., Pereira J., Horner J. Laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury and the British and Irish surgeon // Ann. R. Coll; Surg. Engl. -1998. Vol. 80. P. 119-121.