Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом

На правах рукоп^ги

сХ

Парфёнова Ольга Владимировна

ОЦЕНКА РИСКА ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2014

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук Плоткин Леонард Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

заведующий кафедрой общей хирургии Есипов Вячеслав Константинович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней

лечебно-профилактического факультета Киршива Ольга Владимировна

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «23» апреля 20)4 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Элла Алексеевна

российская государственная библиотека

го м з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования и степень его разработанности

До настоящего времени распространенный перитонит остается одним из самых частых осложнений в абдоминальной хирургии. Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения перитонита, результаты его нельзя признать утешительными. Средний показатель летальности при распространенном перитоните удерживается на уровне 40-50% и не имеет существенной тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий (Лаберко Л.А. с соавт.2009). Оценка показаний к выбору тактики лечения распространенного перитонита в режиме "по требованию" или "по программе" в настоящее время неоднозначны (Киршина О.В.,2000; Савельев B.C. с соавт.,2009; Ching S.S.,2003; Mulier S.,2003;VanCoorH.,2012). Однако повторные операции должны использоваться только в строгом соответствии ожидаемой пользы и тяжести состояния больного (Савельев B.C. с соавт.). Режимы лечения распространенного перитонита включают две главные позиции - "когда?" и "сколько?", а именно в какие сроки, сколько релапаротомий и когда остановиться. Это определяет важность и необходимость детального совершенствования режима и технологии повторных операций(Савельев B.C. с соавт., 2009). Одним из путей решения этой проблемы является создание алгоритмов исследования больных распространенным перитонитом, позволяющих, оценить риск повторных операций у этой популяции хирургических пациентов. В настоящее время для прогноза исхода распространенного перитонита и риска повторных операций широко используются шкалы и системы: Мангеймовский перитонеальный индекс (МПИ) (Linder М., 1992), прогностический индекс релапаротомии (ПИР) (Pusajo J.F., 1993), индекс брюшной полости (ИБП) (Савельев B.C. с соавт.,1998), шкалы тяжести состояния APACHE II (Knaus W.A.,1992), SAPS (LeGall J.R.,1984) ориентированные на группу больных, имеющих сходную тяжесть состояния. Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния, прогноза течения и исхода перитонита, а также постоянно увеличивающееся количество этих систем, оценка тяжести и прогноза течения распространенного перитонита остается несовершенной. Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность прогноза исхода для отдельного паписта при относительно точном прогнозе вероятности легального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность исхода, но не дает возможности прогнозировать вероятность повторных оперативных вмешательств. Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований, но практически делают шкапы непригодными для принятия решения по тактике лечения конкретного больного(Савельев B.C. с соавт.,2006). На современном этапе развития хирургии в тактике лечения распространенного перитонита важная роль принадлежит индивидуальному подходу к пациенту (Гамзатов X.А. ,2008), что требует оптимизации применения названных выше шкал и создания интегральных алгоритмов оценки риска повторных операций кокретно к каждому больному, учитывая факт гетерогенности группы больных, объединенных понятием распространенный перитонит.

Цель исследования

Разработать индивидуально ориентированную шкалу риска повторных операций у пациентов с распространенным перитонитом.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее значимые факторы риска наступления летального исхода у пациентов с распространенным перитонитом.

2. Изучить влияние повторных операций на течение и исход распространенного перитонита.

3. Найти оптимальные шкалы индивидуальной оценки тяжести состояния и выбора тактики хирургического лечения у больных распространенным перитонитом.

4. Оценить прогностическую роль уровня интерлейкина - 6 перитониального экссудата в случае развития распространенного перитонита.

5. Изучить клинический эффект биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины, и современные возможности её эрадикации в брюшной полости.

6. Разработать алгоритм индивидуальной оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование носило характер аналитического одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология ис-следования базировалась на позициях диалектического материализма (Давыдовский И.В.,1961; Саркисов Д. С. и соавт. , 1995. ). Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы. Исгорико-архивный метод включал изучение медицинской документации в ретроспективном режиме. После тщательного изучения клинической картины для верификации диагноза у всех пациентов проводилась оценка риска повторных оперативных вмешательств по шкалам: Ман-геймский перитонеальный индекс (Linder М.,1992), прогностический индекс релапа-ротомии (Pusajo J.E., 1993), индекс брюшной полости (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2006) Так же оценивалась прогностическая роль уровня интерлей-кина - 6 перитониального экссудата в случае развития распространенного перитонита, изучался клинический эффект биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины, и современные возможности её эрадикации в брюшной полости. На основании полученных данных был создан и апробирован алгоритм тактики лечения распространенного перитонита.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования. Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Статистическая достоверность отличия количественных показателей определялась с помощью коэффициента Стьюдента (в случае наличия нормального распределения) или по Манна -Уитни (при отсутствии нормального распределения). Достоверность отличия качественных показателей определялась с помощью расчета ф 2. Также были произведены расчеты относительного риска наступления летального исхода (RR) как отношения количества умерших пациентов к количеству выживших.

Корреляционный анализ проводился по общепринятой системе с применением таблицы значение коэффициента корреляции (г) (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000). Патометрический метод, целью которого было произвести расчет диагностического коэффициента (ДК) (Гублер Е.В., 1990). Факторы высокого риска летального исхода определялись методом логической регрессии. Все допущенные логические регрессии были удовлетворительные. Регрессивный анализ проводился при помощи программы SPSS 16.0 for Windows (SPSS Jnc.Chicago, IL, USA 2007).

Материалы исследования представлены и обсуждены на VIII межрегиональной научно-практической конференции (с международным участием) (Челябинск, 2010) и IX Международной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Челябинск, 2011) Автором проведены анализ научных публикаций по теме диссертационного исследования, обработка архивного материала, анкетирование, а также клиническое и инструментальное обследования пациентов, интерпретация полученных данных, их статистическая обработка и анализ, подготовка публикаций.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальной оценкой тяжести состояния больного с распространенным перитонитом и выбора тактики хирургического лечения является соответственно шкалы APACHE II и индекс брюшной полости.

2. Уровень интерлейкина - 6 перитониального экссудата является одним из дополнительных факторов прогноза течения перитонита. Он коррелирует с оценкой тяжести состояния пациента, количеством осложнений и исходом распространенного перитонита. На концентрацию этого биомаркера в экссудате брюшной полости влияет сам факт лапаротомии.

3. Образование биопленки в брюшной полости у пациентов распространенным перитонитом является одной из причин персистенции воспалительного процессаПри-менение кларитромицина в комплексном лечение перитонита имеет выраженный микробиологический (исчезновение биопленки) и клинический эффект.

4. Применение алгоритма принятия решения по хирургической тактике лечения распространенного перитонита, разработанного в ходе исследования, позволяет объективно выставить показания к релапаротомии конкретно у данного больного, что достоверно снижает время полной санации брюшной полости, количество осложнений и показатель семидневной летальности , однако не влияет на длительность госпитализации.

Научная новизна

Разработан новый, эффективный, индивидуально ориентированный к пациенту с распространенным перитонитом, алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств.

Изучена прогностическая роль одного из биомаркеров системного воспаления - интерлейкина - 6, определяемого в экссудате из брюшной полости. Найдена корреляционная связь между высокой концентрацией этого цитокина и особенностью клинического течения распространенного перитонита(чем выше уровень интерлейкина-тем более вероятна релапаротомия).

Впервые найдена и изучена взаимосвязь между наличием биопленки на брюшине и особенностью течения перитонита.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате исследования были расширены представления о прогностических факторах повторного оперативного лечения пациентов с распространенным перитонитом, выявлены наиболее значимые шкалы оценки тяжести состояния пациента и риска повторных оперативных вмешательств, изучены особенности динамики противовоспалительных цитокинов экссудата брюшной полости у пациентов с перитонитом, определено клиническое значение биопленки, образуемой микроорганизмами, которые явились этиологическим фактором развития перитонита и наличия биопленки на брюшине. Научные выводы и рекомендации, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в работе специализированных отделений неотложной и гнойной хирургии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практическую работу хирургических отделений Дорожной клинической больницы ОАО РЖД ст. Челябинск, Областной клинической больницы № 2 г. Челябинска, а также используются при проведении занятий со студентами и курсантами - хирургами на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО "ЮжноУральский государственный медицинский университет" Минздрава России.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 5 научных работ, объёмом 0,7 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. 2 статьи в региональных сборниках статей.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 96 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы содержит 73 отечественных и 66 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ факторов риска летального исхода у пациентов с распространенным перитонитом. Проведено ретроспективное когортное исследование (2008 - 2011 гг.), в котором было изучено 731 история болезни пациентов с тяжелыми хирургическими инфекциями в том числе 281 (38%) пациентов с распространенным перитонитом для составления протокола качества оказания медицинской помощи. Организация, проводившая проверку ООО СМК «Астра - Металл». Все больные были в возрасте старше 18 лет, оценка тяжести состояния проводилась по шкалам APACHE II> 20 баллов, SOFA>9 баллов. Все больные были оперированы более одного раза, длительность госпитализации более 24 часов.

В результате исследования установлено, что факторами высокого риска наступления летального исхода явились: позднее начало оперативного вмешательства (RR= 2,6), поздняя антимикробная терапия (АМТ), начатая более чем через час от момента госпитализации (RR - 23,1), наличие у пациента синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (RR=2,1)

Следующий этап анализа был посвящен совместному рассмотрению всех изучаемых показателей в пошаговой скорректированной логической регрессивной модели. В окончательном варианте модели, независимыми предикторами остались лишь - позднее начало оперативного вмешательства и позднее начало антимикробной терапии

Таким образом, риск наступление летального исхода у пациентов с тяжелым течением распространенного перитонита (APACHE II >20 баллов), СПОН (SOFA> 9 баллов) возрастает в случае начала запоздалого оперативного лечения (позднее 6 часов от момента госпитализации) (RR= 1,06). Больным с распространенным перитонитом антимикробная терапия должна быть начата в первый час от момента поступления в хирургическое отделение. Более позднее начало антибактериальной терапии повышает риск наступления летального исхода (RR=1,03).

Влияние количества релапаротомий на течение и исход распространенного перитонита.

За период 2001 - 2010 годов в двух госпитальных базах клиники факультетской хирургии ЮУГМУ было проведено оперативное лечение 307 пациентам с распространенным перитонитом. Ретроспективная оценка результатов оперативного лечения показала, что доля повторно оперированных больных составила 63% (189 пациентов). Согласно полученным данным, наиболее частыми причинами повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом были различные травмы живота и прободение опухоли толстого кишечника (31% и 28% соответственно).

Согласно полученным данным 63% пациентов с распространенным перитонитом были оперированы повторно (одна релапаротомия) из них (наиболее часто) 31% после оперативных вмешательств по поводу травмы живота и 32,9% после прободения опухоли толстой кишки. Три оперативных вмешательства также были у пациентов с травмой живота (26%) и равное количество (19%) составили больные с острой кишечной непроходимостью, прободением опухоли толстой кишки и несостоятельностью анастомозов после ранее перенесенных операций. Более трех операций были произведены преимущественно у больных с травмой живота (42%), острой кишечной непроходимостью (21%) и прободением опухоли толстой кишки (18%).

Тактика релапаротомии «по требованию» была применена у 89 (42%) больных, соответственно, тактика релапаротомии «по программе» осуществлена у 100 (58%) пациентов распространенным перитонитом. Все повторно оперированные больные были разделены на шесть групп в зависимости от количества релапаротомий и исхода заболевания (табл. 1).

Таблица 1-Распределение пациентов с распространенным перитонитом в зависимости от тактики проведения релапаротомий и исхода заболевания (п=189)

Группы Тактика релапаротомий абс (%) Количество релапаротомий Исход заболевания

1 «по требованию» 59 (26) - выздоровление

2 «по требованию» 30(16) - умерли

3 «по программе» 31(16,4) до 3 выздоровление

4 «по программе» 26 (14) доЗ умерли

5 «по программе» 21 (11) более 3 выздоровление

6 «по программе» 32(16,6) более 3 умерли

Стратификация пациентов с распространенным перитонитом по указанным выше критериям показала, что из 89 (42%) больных, которым была применена тактика релапаротомий «по требованию», летальный исход зафиксирован у 30 (34%) больных. Тактика программных релапаротомий была использована у 100 пациентов, из которых 57 (30,4%) оперированы три и менее раз. Показатель летальности в этой группе больных был 46% (57/26) и достоверно не отличался от аналогичного показателя в группе пациентов повторно оперированных «по требованию» (х2 =4,605; р =0,1).Тактика релапаротомий «по программе», где больные были оперированы более трех раз, была использована у 53 (27,6%) пациентов, из них умерло 32 (60%) пациента, что было достоверно выше, чем в группе релапаротомий «по требованию» (jjJ=9,210; р=0,01) и, в группе релапаротомий «по программе», где больные были оперированы три и менее раз (х2 =7,378;р =0,025).

Ретроспективный анализ показаний к программным релапаротомиям у когорты больных (3 и 5 группы) (п=52), которым проводилось три и более повторных операции, показал, что в 39% случаев, согласно протоколу операции, полная санация брюшной полости была достигнута уже к моменту второй релапаротомии. Несмотря на этот факт, эти больные оперированы еще один - два раза. Поэтому в дальнейшем исследовании мы оценивали время полной санации брюшной полости.

Таблица 2-Риск наступления летального исхода у пациентов с распространенным перитонитом в зависимости от тактики хирургического лечения

Тактика релапаротомий RR ДИ 95% Р

«по требованию» 0,5 0,2 - 0,8 0,01

«по программе» менее 3 операций 0,84 0,54-1,14 0,03

«по программе» более 3 операций 1,5 1,2 - 1,8 0,03

Примечание: RR - отношение шансов, ДИ - диагностический интервал

Расчет риска летального исхода у пациентов изучаемых групп показал, что в случае применения тактики релапаротомии «по программе», с проведением более трех вмешательств, этот показатель в 1,8 раза превышает значение аналогичного показателя в той же группе больных с релапаротомиями «по программе», но с количеством повторных операций менее трех и в 3 раза в группе пациентов с релапаротомиями «по требованию».

Наиболее частой причиной летального исхода у изучаемой группы больных был синдром полиорганной недостаточности (52%), второй по частоте причиной смерти было развитие септического шока (27%).

Среди осложнений у больных с распространенным перитонитом после релапаротомий наиболее часто отмечалась эвентрация (10%), нозокомиальная пневмония (18%), нагноение послеоперационной раны (16%), образование кишечных свищей (5%) и желудочное - кишечное кровотечение (6%) от всей совокупности изучаемых пациентов. Со-

гласно полученным данным у пациентов с распространенным перитонитом, оперированным более трех раз, общее количество осложнений было достоверно больше, чем в случае операций «по требованию» и плановых релапаротомий с количеством повторных операций менее трех раз (х2 =11,143; р=0,025 и х2=11,345; р=0,01).

Оценка выживаемости больных в зависимости от хирургической тактики показала, что показатель 7-дневной выживаемости в группах сравнения был сопоставим. На 14 сутки наблюдения наибольшее значение показателя выживаемости было у пациентов 2 группы, в сравнении с аналогичным показателем у больных 4 и 6 групп. Однако, показатель 28 - дневной выживаемости был сопоставим у пациентов всех изучаемых групп.

Таким образом, большая частота повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом, тяжесть состояния таких больных, высокий риск развития органных дисфункций и летального исхода, соответственно низкий показатель выживаемости больных этой клинической субпопопуляции, делает необходимым оценить риск повторных оперативных вмешательств с возможной оптимизацией количества операций.

Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом.

Все пациенты в изучаемой выборке (п=189) были стратифицированы по тяжести состояния и выраженности органных нарушений (табл. 3).

Таблица З-Реэультат стратификации больных по тяжести состояния и числу органных на-

рушений (п= 189)

Группы Оценка по шкале АРАСНЕ1Ц баллы Оценка по шкале SOFA, баллы

1 7,4 + 0.4 3,4 + 0,1

2 8,4 ± 0,2* 8.3 + 0,4*

3 12,5 + 0,4* 3,8 ± 0,2

4 17,4 + 0,6* 6,6 ±0,4*

5 16,9 + 0,9 3,9 ±0,2

6 19,9 + 0,4* 9,6 ± 0,3*

Примечание: * разница показателей достоверна в сравнение с предыдущей группой (р<0,05)

Согласно полученным данным тяжесть состояния больных коррелирует с частотой релапаротомий и исходом заболевания. Исключением явился лишь результат сравнения полученных данных в четвертой (умершие пациенты с распространенным перитонитом с 3 и менее релапаротомиями) и пятой (выжившие пациенты с распространенным перитонитом, оперированные более трех раз) группах, где не было получено достоверных различий в оценке тяжести состояния пациентов. Оценка по шкале SOFA коррелировала с исходом заболевания. Во 2, 4, 6 группах с неблагоприятным исходом сумма баллов по этой шкале была достоверно выше, чем в группах выживших пациентов.

В зависимости от количества релапаротомий был рассчитан относительный риск наступления летального исхода и проведено сравнение с вероятным показателем летальности, определяемым по шкале APACHE П.

В группах умерших пациентов с одной и более трех повторных операций реальный относительный риск наступления летального исхода практически совпал с расчетным показателем летальности. В группе больных с тремя и менее релапаротомиями расхождение составило не более 4%.

Полученные данные делают возможным использовать шкалу APACHE II для оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом.

На следующем этапе исследования все пациенты были оценены по специализированным в отношении перитонита шкалам. Оценить риск вероятности повторных операций с помощью МПИ, согласно полученным данным, оказалось невозможно в связи с отсутствием корреляции между результатами расчета этого индекса и реальным количеством релапаротомий у исследуемых групп больных. Однако величина МПИ коррелировала с исходом заболевания (г=0,87+0,02).

Прогностические возможности ПИР так же оказались ограниченными, была получено низкая корреляции (г= - 0,32+0,03) величины ПИР с количеством релапаротомий в группах выживших больных с распространенным перитонитом (1,3группы). И лишь достоверное изменение значений ПИР было получено при сравнении этого показателя у выживших пациентов с тремя и более повторными операциями (5 группа) и умерших больных с аналогичным количеством повторных операций (6 группа) (t=0,68+0,04).

Значение индекса брюшной полости имело высокую прямую корреляционную связь с количеством релапаротомий у исследуемой госпитальной популяции (г=0,88±0,03). С увеличением суммы баллов ИБП возрастал риск повторных оперативных вмешательств.

Таким образом, тактика хирургического лечения распространенного перитонита должна быть основана на индивидуальной оценке больного. Оптимальным в выборе тактики хирургического лечения распространенного перитонита является , определение тяжести состояния пациента по шкале АР ACHED и тяжести абдоминального патологического процесса с помощью индекса брюшной полости.

С целью оптимизации оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом мы изучили возможность определения IL-6 пери-тониапьного экссудата как биомаркера прогноза течения распространенного перитонита.

Прогностическая роль интерлейкина - 6 перитониального экссудата у пациентов с распространенным перитонитом.

Проведено проспективное продольное контролируемое исследование, в которое было включено 75 больных распространенным перитонитом. Критерий включения: верифицированный во время первой лапаротомии распространенный перитонит с оценкой ИБП более 13 баллов.

Причинами развития перитонита явились: прободные гастродуоденальные язвы (п=4; 5%), травма органов брюшной полости (п=15; 20%), острый аппендицит (п=24; 32%), острая кишечная непроходимость (п=6; 8%), несостоятельность анастомозов после операций на органах брюшной полости (n=8; 11%), прободение опухоли толстого кишечника (п=18; 24%). Средний возраст больных был 48+0,5, среди них 74,6% мужчин. Показатель летальности составил 50,7%.

Таблица 4-Распределение изучаемых показателей в зависимости от величины исходного индекса брюшной полости у больных распространенным перитонитом (п=75)

Показатели ИБП = 13-18 баллов (п=40) ИБП = 19-23 балла (п=35)

APACHE П, баллы 15+2,1 24+2,2 *

IL-6 " пг/мл 177+10,8 296+12,5*

IL-6 6 пг/мл 805+87 1216+98*

Время полной санации брюшной полости, сутки 14+2,5 28+2,3*

Кол-во осложнений п(%) 17 (25%) 51 (75%)*

Показатель летальности, % 38,4 68*

Длительность госпитализации, дни 24+3,2 36+2,8*

Примечание: * р< 0,05; IL-6" - плазмы крови; IL-6* - перитониального экссудата; БП - брюшной полости

Распределение пациентов распространенным перитонитом в зависимости от исходного значения ИБП представлены в таблице 17 . Согласно данным таблицы у больных с ИБП = 19-23 балла достоверно выше оценка тяжести состояния по шкале АРАСНЕП в сравнении с пациентами, имеющими ИБП = 13-18 баллов. Содержание 1Ь-6 в плазме крови и перитониальном экссудате в первой из названных групп также была достоверно выше, чем концентрация названного маркера в группе пациентов с ИБП = 13-18 баллов. Время полной санации у больных с ИБП = 19-23 баллов было достоверно продолжительней, у них же получено достоверно большее число осложнений (х2=55,758, р=0,05). Осложнения зарегистрированы у 68 (36%) больных; нагноение послеоперационной раны, кишечные свищи, эвентрация, аррозивные кровотечения. Показатели летальности и длительности госпитализации коррелировали с величиной ИБП.

В ходе дальнейшего исследования была изучена динамика содержания ГЬ-6 перитониального экссудата в зависимости от количества релапаротомий. Все больные (п=75) были разделены на четыре группы. Первая группа (п=35) образована из пациентов, у которых первая лапаротомия завершилось временным закрытием брюшной полости (ВЗБП). В остальных трех группах апоневроз ушивался после первой операции. Различия между группами заключались лишь в количестве повторных операций. У пациентов второй группы (п=16) была произведена одна релапаротомия, в третьей группе (п=9) две и в четвертой группе (п=15) три релапаротомии (табл. 5). Уровень 1Ь-6 в перитониальном экссудате определялся на момент первой релапаротомии.

Таблица 5-Динамика содержания интерлейкина - 6 перитониального экссудата в зависимости от количества релапаротомий у больных с ИБП=13-18 баллов

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

(п=Э5) (п= 16) (п=9) (п=15)

IL-6 "пг/мл 805+87 815+102 1286+114* 1451+104*

Примечание: * р< 0,05

Согласно полученным данным содержание IL-6 перитониального экссудата в 6-10 раз превышало его концентрацию в контрольной группе (пациенты с деструктивным аппендицитом без клиники распространенного перитонита) (124+21 пг/мл) (см. главу 2). С увеличением количества релапаротомий уровень IL-6 в брюшном экссудате также возрастал. Более того, у пациентов третьей и четвертой групп эти различия были достоверны в сравнение с концентрацией аналогичного показателя у больных первой и второй групп.

В эксперименте на мышах было зафиксировано увеличение IL-6 брюшной полости в ответ непосредственно на лапаротомию [KuhnR., SchubertD., ToutenhahnJ. etal., 2005]. Для подтверждения этого феномена было изучено содержания IL-6 в перитониальном экссудате у 40 больных с деструктивными формами холецистита, не осложненного перитонитом, в зависимости от вида хирургического вмешательства: лапаротомия, минилапа-ротомия, лапароскопическая холецистэктомия. Все больные, сопоставимые по демографическим показателям, сопутствующей патологии, тяжести состояния, были разделены на три группы. В первой группе (п=10) операция проводилась лапаротомным доступом, во второй группе (п=15) была произведена минилапаротомия и в третьей группе (п=15) лапароскопическая холецистэктомия.

В результате проведенного исследования оказалось, что любой вариант лапаротомии приводит к увеличению концентрации [Ь-6 в брюшной полости сравнении с лапароскопическим вмешательством. г

Кроме того, была изучена зависимость количества осложнений и показателя летальности от уровня 1Ь-6 перитониального экссудата и количества у 29 пациентов с ИБП = 18-23 балла. В зависимости от исхода все больные были разделены на две группы. В первую вошли 11 пациентов с благоприятным исходом, а вторая группа образована из 18 больных с неблагоприятным исходом (рис. 1).

1600 1400 1200 | 1000 = 800 - 600 400 200 С

В/о 1 3 5 7 10 Дни периоперационного периода

25 £

ё5

= 5

201§ X X Ф £

15 ¡1

—11.-6(1 группа)

—♦—11.-6 (2 группа)

--Кол-во осложнений (2

группа)

-Показатель летальности (2

группа)

Рисунок 1- Зависимость количества осложнений и исхода течения распространенного перитонита у больных с ИБП=18-23 балла от динамики содержания ГЬ-6 в брюшной полости

Согласно полученным данным, у пациентов с одинаковым ИБП, количество осложнений и исход коррелировали с концентрацией 1Ь-6 в брюшной полости. Более того, максимальное количество осложнений и летальных исходов возникает на пике увеличения 11.-6 в перитониальном экссудате.

Таким образом, содержание 1Ь-6 перитониального экссудата коррелирует с тяжестью состояния пациентов с распространенным перитонитом. Одним из факторов, обуславливающим массивный выброс 1Ь-6 в брюшную полость, является лапаротомия. У больных с одинаковым значением индекса брюшной полости, определение уровня 1Ь-6 перитониального экссудата может служить дополнительным прогностическим маркером для уточнения возможного риска возникновения осложнений и наступления летального исхода.

Однако, лапаротомии не могут быть единственной и даже основной причиной высокого уровня 1Ь-6 перитониального экссудата. Значительное увеличение этого маркера воспаления свидетельствует о персистенции патологического процесса в брюшной полости. Естественно возник вопрос о том, что при равном объеме поражения брюшной полости (от пяти до девяти областей), может поддерживаться процесс воспаления? Одна из гипотез, возникшая в ходе исследования, заключалась в том, что персистенция инфекционного процесса в брюшной полости происходит за счет микроорганизмов (этиологических факторов перитонита), способных образовывать биопленку.

Клиническое значение биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины. Спектр микроорганизмов брюшной

полости изменялся в зависимости от количества оперативных вмешательств (рис. 5). Посевы экссудата брюшной полости, взятые в момент проведения первой лапаротомии, дали рост в 52% случаев E.coli и в 38% представителей анаэробной флоры.

одна три

кол-во рвлапаротомий

Рисунок 2- Бактериальная флора перитониального экссудата в зависимости от количества повторных операций

На момент проведения третьей релапаротомии спектр микробной флоры в брюшной полости изменился. Доминирующими, по результатам посевов перитониального экссудата, стали неферметирующие микроорганизмы (Pseudomona aerugenosa , Acinetobacterspp.), а также Klebsiella pneumonia. Для названных микроорганизмов характерна выраженная резистентность к антимикробной терапии, одной из причин которой считается их склонность к образованию биопленки (Сидоренко С.В. 2004). С целью верификации биопленки у 40 пациентов с распространенным перитонитом был сделан мазок - отпечаток с поверхности операционной раны с помощью устройства для забора биологического материала, на который получен патент. Вся субпопуляция изучаемых больных была рандоминизирована в зависимости от значений ИБП на две группы. Первая группа (п=20) образована из пациентов с ИБП 13-18 баллов, соответственно, вторая группа (п=20) из больных с ИБП 19-23 балла.

Рисунок 3- Биопленка, полученная при исследование больного с распространенным перитонитом (в посеве перитониального экссудата - Рэ. аепщепоэа) (окраска кристаллический фиолетовый, х 1000)

В ходе исследования биопленка определялась в 27 мазках - отпечатках (см. рис. 3), что соответствовало 68% взятых мазков. В результате разделения пациентов в зависимости от величины ИБП, получены данные о преимущественном образование биопленки у больных с ИБП 19-23 балла. Биопленка была верифицирована у 9 (45%) пациентов первой

группы и у 18 (90%) больных второй группы =9,210, р=0,01). Микробиологическое исследование перитониального экссудата выявило наиболее частые бактерии, продуценты биопленки (рис. 4).

Согласно представленной диаграмме, наиболее частым продуцентом биопленки были: Ps. auregenosae (53%), Acinetobacterspp. (32%), грибы рода Candida (12%), Е. coli (3%). Более того, названные микроорганизмы отличались выраженной резистентностью к основным антимикробным препаратам, а грибы к флюконазолу.

Рисунок 4- Спектр микроорганизмов, продуцентов биопленки

С целью получения клинических данных о влияние биопленки на течение распространенного перитонита были произвольно выбраны седьмые сутки после первой операции как одна из конечных точек оценки. Пациенты обеих групп были страфицированны в зависимости от величин показателя тяжести состояния, выраженности воспаления, количества релапаротомий и показателя летальности (табл. 6).

Таблица 6-Оценка клинического значения биопленки на седьмые сутки после первой операции у пациентов с распространенным перитонитом (п=40)

Показатели 1 группа (п=20) 2 группа (п=20) Р

Наличие биопленки, абс (%) 9(45) 18(90) 0,01

ИБП, баллы 15+1,5 21+2,0 0,18

APACHE II. баллы 15+2,1 24+2,2 0,03

Длительность лихорадки, сутки 3+1,6 8+0,5 0,04

Тахикардия, уд в 1' 90+6,5 102+10,4 0,2

Лейкоцитоз 10'% 12+1,5 17+0,5 0,05

IL-6 перитониального экссудата, пг/мл 815+102 1286+114 0,025

Время полной санации брюшной полости, сутки 14+2,5 28+2,3 0,025

Показатель летальности, абс(%) 3(15) 7(35) 0,05

Согласно полученным результатам исследования пациенты групп сравнения достоверно не отличались по средним значениям ИБП, хотя исходные величины ИБП, благодаря которым были образованы группы сравнения, в абсолютных значениях были отличимы. Оценка данных таблицы показала, что пациенты с распространенным перитони-

том, в случае образования в брюшной полости биопленки, характеризуются более тяжелым состоянием (достоверное различие в оценки по шкале АРАСНЕП), у них более длительный период лихорадки и достоверно выше уровень лейкоцитоза. Полная санация брюшной полости была достоверно длительной по времени у пациентов второй группы.

В ходе исследования получена корреляция между наличием биопленки и высоким содержанием в перитониальном экссудате 1Ь-6. Время полной санации брюшной полости (при макроскопической оценки) было достоверно короче в первой группе больных, включенных в исследования. В результате оценки показателя 7-дневной летальности, последний оказался достоверно выше у пациентов второй группы, у которых в 90% случаев верифицировалась биопленка. Количество релапаротомий у пациентов второй группы было больше, хотя достоверных данных на седьмые сутки проспективного исследования получить было трудно.

Таким образом, биопленка, образованная патогенами брюшной полости у больных с распространенным перитонитом, является не только микробиологическим феноменом, но и обладает важным клиническим эффектом, заключающимся в персистенции инфекционного процесса брюшной полости. У когорты таких больных были более выражены тяжесть состояния и проявления системного воспаления. Наличие в брюшной полости биопленки является одной из возможных причин длительности наступления полной санации брюшной полости.

Результаты, полученные в ходе исследования, логично привели к проблеме микробиологической санации, направленной на уничтожения биопленки.

Результаты лечения, направленные на микробиологическую санацию брюшной полости у пациентов с распространенным перитонитом.

С целью решения этой задачи было проведено проспективное, простое рандоминизи-рованнос исследование, в котором участвовало 27 пациентов с распространенным перитонитом, у которых в результате микробиологического исследования в брюшной полости была найдена биопленка.

Все больные методом случайных чисел были разделены на две группы. В первую (опытную) группу вошли 15 пациентов, которым в схему антимикробной терапии был включен клэритромицин в дозе 500 мг/сутки. Вторую группу (плацебо) образовали 12 пациентов. Все больные были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, объему проводимого лечения. Индивидуальное согласие пациента на применения клэритромицина не бралось потому, что этот антибиотик разрешен Фармакопеей РФ. Результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7-Результаты применения кларитромицина у пациентов распространенным перитонитом (п=27) л

Показатели 1 группа (п=15) 2 группа (п=12) Р

Время полной санации брюшной полости, сутки 11+2,0 16+0,4 0,05

Количество осложнений, абс (%) (нагноение операционной раны, кишечные свищи, эвентрация) 3(20) 6(50) 0,025*

Показатель летальности, абс (%) 4(30) 5(42) 0,07**

Длительность госпитализации,сутки 28+2,4 37+1,3 0,05

Примечание: * к2 = 9,208; ** =8,067

Применение кларитромицина в комплексе антимикробной терапии приводит к деструкции и исчезновению биопленки (рис. 5). Согласно полученным данным в опытной группе отмечено достоверное снижение времени полной санации брюшной полости, количества осложнений и, соответственно, длительности госпитализации. Показатель летальности в опытной группе и группе плацебо был сопоставим.

Рисунок 5- а. - мазок - отпечаток, полученная при исследование больного с распространенным перитонитом (в посеве перитониального экссудата - Ре. аегщепска)

б. - мазок - отпечаток, после применения кларитромицина (окраска кристаллический фиолетовый х 1000)

Таким образом, эффективность кларитромицина, направленная на деструкцию биопленки является еще одним фактором, подтверждающим клиническое значение биопленки в оценке риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом.

Алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом.

С целью объективной оценки риска повторных операций у пациентов с распространенным перитонитом была создана вычислительная таблица, в которой изменение каждого показателя соответствует определенному фактору риска и для каждого показателя был рассчитан диагностический коэффициент (ДК) (табл. 8). Оценка риска осуществлялась подсчетом суммы диагностических коэффициентов (ДК), соответствующих показателей.

Таблица 8-Вычислительная таблица оценки риска повторных операций у пациентов с распространенным перитонитом

п/н Показатель ДК п/н Показатель ДК

1 Начало операции 1 -4 2 Начало АМТ 1 -4

от момента 3 -2 от момента 3 -2

госпитализации, 6 +2 госпитализации, 6 +2

часы свыше 6 +4 часы свыше 6 +4

3 APACHE II, 10-12 -4 4 SOFA, 3 -1

баллы 13-15 -1 баллы 4-6 +2

16- 18 +1 7-9 +3

19- 21 +3 свыше 9 +5

свыше 21 +4

5 ИБП, до 10 -4 6 11.-6 до 120 -4

баллы 11-12 -3 пг/мл 121-400 -3

13-18 +1 401 - 600 +1

19-23 +4 601 - 800 +2

свыше 800 +4

7 Биопленка в нет -4

мазке - отпечатки да +4

Примечание: 1Ь-6 - концентрация интерлейкина - 6 в перитониальном экссудате; ИБП - ин-

деке брюшной полости.

Сумма диагностических коэффициентов равная «- 28» соответствует минимальному риску повторного оперативного вмешательства. В случае увеличения выше указанной суммы ДК до «+ 21» - риск повторной операции становится максимальным. Особенностью данного алгоритма является возможность динамического определения суммы ДК, при условии отсутствия всей совокупности оцениваемых параметров, учитывается тенденция суммы известных параметров к увеличению или уменьшению их значений. На основе приведенного алгоритма разработана компьютерная программа, позволяющая за несколько минут подсчитать суммы диагностических коэффициентов.

В ходе настоящего исследования возникла задача создания алгоритма принятия решения. В основе предложенного алгоритма, распространенный перитонит рассматривается как состояние динамической угрозы развития летального исхода при неадекватном лечении, и эта угроза уменьшается в случае достаточного уровня помощи (УП). Для выполнения указанной задачи использовали линейные решающие правила (байесовый подход в бинарном варианте с предположением независимости признаков, дискрими-нантно процедуре Фишера). При этом нижняя часть шкалы делилась на два отрезка, что позволило использовать бинарный алгоритм с выбором из двух возможных [Гублер Е.В., 1990].

УП, УП2 УП,

-28 -22 -18 -10 | +10 +15 +18 +21

I

о

Рисунок 6- Шкала выбора тактики лечения распространенного перитонита после первой лапарото-

мии.

Сумма ДК менее от «— 28» до «-18» свидетельствует о том, что вероятность повторной операции очень низка, а УП|Соответствует объему лечения в условиях ОРИТ. С увеличением суммы ДК от «-17» до «+10» (УП2) с 50% долей вероятности возможно прогнозировать риск повторной операции, а интенсивная терапия, проводимая больному требует определенной коррекции с обязательным контролем за состоянием брюшной полости (УЗИ, МРТ, релапаротомия). В случае увеличения суммы ДК от « +11» до «+21» с вероятностью 95% возрастает риск повторного оперативного вмешательства (УП3).

С целью апробации шкалы тактики лечения распространенного перитонита, произведена рабочая выборка больных (п=30), которая методом случайных чисел была разделена на две группы. В первую группу вошли 15 пациентов, которым программа лечения планировалась соответственно данным шкалы прогноза. Вторую группу образовали пациенты (п=15), которым проводилась общепринятая тактика лечения. В ходе исследования была прослежена динамика изменения ДК в зависимости от тактики проводимого лечения (рис. 7).

Оценка тяжести состояния больных обеих групп до начало оперативного лечения по шкале АРАСНЕН достоверно не отличалась. У пациентов 1 группы она составила 17+0,7 балла, а у больных 2 группы 16+0,2 балла. Достоверных различий также не было получено в результате сравнения исходных сумм ДК (после первой операции). Они были у

пациентов 1 группы «- 25+4,4», а у больных 2 группы «-23+5,6» (р=0,08). Сумма ДК указывала на необходимость проведения первого уровня помощи СУП]).

1 з s 7

Дни после первой операции

Рисунок 7- Динамика суммы диагностических коэффициентов в зависимости от объема выбранного лечения.

Для третьих суток послеоперационного периода было характерно увеличение суммы ДК в группах сравнения до 18+0,5 и 19+0,3 соответственно. У пациентов первой группы, согласно алгоритму принятия решения было проведено УЗИ брюшной полости, проведена смена антибактериальной терапии, 6 (38%) пациентов оперированы повторно на третьи сутки. Ультразвуковое исследование брюшной полости на третьи сутки после первой ла-паротомии у больных второй группы было сделано у 3 (19%) пациентов, что достоверно ниже, чем у пациентов первой группы (х2 = 7,815, р=0,05). Смена антимикробной терапии в указанный период времени у пациентов второй группы не проводилась. Среди больных второй группы на третьи сутки наблюдения повторно оперированы 2 (13%) пациента, что достоверно ниже, чем в первой группе (Х2 = 9,210, р=0,01)

В результате подсчета ДК на пятые сутки периода наблюдения, он была в первой группе «-9+9,3» (УПг) и соответственно алгоритму принятия решения было повторно оперировано еще 3 (19%) пациента. У больных второй группы ДК был 21+1,5 баллов. Число повторных операций в названной группе было 7 (46%), что достоверно выше, чем у пациентов первой группы в изучаемый период времени (X2 = 9,367, р=0,01).

На седьмые сутки исследования в группах сравнения сумма ДК была соответственно «-16+1,8» и «9+3,4». Повторных операций в первой группе не было, а во второй группе оперировано 4 (26%) пациента.

В ходе исследования была изучена клиническая эффективность применения шкалы тактики лечения распространенного перитонита (табл. 9).

Согласно данным таблицы получена достоверная эффективность применения шкалы принятия решения у пациентов распространенным перитонитом.

В группе пациентов, у которых риск повторных операций оценивался по шкале принятия решения, достоверно быстрее достигнута полная макроскопическая санация брюшной полости, было меньше осложнений, достоверно ниже показатель 7-дневной летальности. Однако применение выше названной шкалы не повлияло на длительность госпитализации пациентов изучаемой субпопуляции.

Таблица 9 -Клинические результаты применения шкалы принятия у пациентов распространенным перитонитом (п=30)

Показатели 1 группа (п=15) 2 группа (п=15) Р

Время полной санации брюшной полости, сутки 8+2,0 15+0,4 0,05

Количество осложнений, абс (%) (нагноение операционной раны, кишечные свищи, эвентрация) 2(13) 6(40) 0,01*

Показатель летальности, абс (%) 2(13) 5(33) 0,05**

Длительность госпитализации, сутки 28+2,4 32+1,3 0,08

Примечание: * *2 = 9,208; ** *;г =9,067

Мы отдаем себе отчет, что хирург со сформированным профессиональным мышлением и практическими знаниями обладает естественной консервативностью, для него психологически труден отказ от знакомых технологий и переход к новым технологиям. Однако созданный алгоритм имеет достаточно преимуществ:

1. он не требует сложных методов многомерной статистики;

2. расчет суммы ДК можно производить как с помощью компьютера, так и с помощью «не машинных» методов;

3. врач за несколько минут может рассчитать диагностические коэффициенты;

4. принцип принятия решения очень прост - сумма ДК, найденных у больного, сравнивается с пороговой суммой. Если достигнут один из порогов, то выносят соответствующее решение, если нет, то ответ неопределенный (Гублер Е.В., 1990);

5. алгоритм близок к врачебному мышлению, основанному на иерархической диагностики и выбору тактики лечения (уровню помощи по Е.В. Гублеру);

6. Отсутствие некоторых показателей не исключает использования алгоритма. Таким образом, вычислительная таблица оценки риска повторных операций у пациентов распространенным перитонитом позволяет объективно подтвердить (не подтвердить) вероятность релапаротомии конкретного у данного больного. Подсчет суммы ДК указывает объективно на уровень помощи, который необходимо применить этому больному, а также динамика суммы ДК, в ходе лечения, коррелирует с прогнозом и эффективностью, проводимого лечения.

Заключение

Данные, полученные при решении поставленных задач, позволяют рекомендовать алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом, что оптимизирует уровень помощи, необходимой данному конкретному боль-кому с распространенным перитонитом.

Выводы

1. Риск наступление летального исхода у пациентов с тяжелым течением распространенного перитонита (APACHE U >20 баллов), синдром полиорганной недостаточности (SOFA> 9 баллов) возрастает в случае начало оперативного лечение позднее 6 часов от момента госпитализации (RR=1,06). Больным с распространенным перитонитом антимикробная терапия должна быть начата в первый час от момента поступления в хирургическое отделение. Более позднее начало антибактериальной терапии повышает риск наступления летального исхода (RR=1,03).

2. Увеличение количества повторных оперативных вмешательств, производимых более трех раз, у больных распространенным перитонитом, достоверно повышает риск наступления летального исхода в сравнении с пациентами, оперированными «по требо-

ванию» (р=0,01) или «по программе», но меньше трех раз (р=0,025). Соответственно отмечено и достоверное увеличение количества осложнений (р=0,025; р=0,01). Однако показатель 28-дневной выживаемости не зависел от количества повторных операций.

3. Оптимальной системой для оценки тяжести больных с распространенным перитонитом является шкала APACHE II, а риска повторных оперативных вмешательств является индекс брюшной полости. Значение индекса брюшной полости имело высокую прямую корреляционную связь с количеством релапаротомий у исследуемой госпитальной популяции (г=0,88±0,03). С увеличением суммы баллов индекса брюшной полости возрастал риск повторных оперативных вмешательств.

4. Содержание интерлейкина-6 перитониального экссудата коррелирует с тяжестью состояния пациентов с распространенным перитонитом. Одним из факторов, обуславливающий массивный выброс интерлейкина-6 в брюшную полость, является лапаро-томия. У больных с одинаковым значением индекса брюшной полости, определение уровня интерлейкина-6 перитониального экссудата может служить дополнительным прогностическим маркером для уточнения возможного риска возникновения осложнений и наступления летального исхода.

5. Биопленка, которую образуют патогены, в случае развития распространенного перитонита, поддерживает уровень системного воспаления, что проявляется достоверным увеличением длительности лихорадки (р=0,01), длительно сохраняющимся лейкоцитозом (р=0,05), высоким уровнем интерлейкина - 6 в экссудате брюшной полости (р=0,025). Более того, удлиняется время полной санации брюшной полости (р=0,025) и увеличивается показатель 7 - дневной летальности (р=0,05). Деструкция биопленки кларитромицином приводит к улучшению клинических показателей: достоверному уменьшению времени полной санации брюшной полости (р=0,05), снижению количества осложнений (р=0,025) и сокращению длительности госпитализации (рМ),05).

6. Вычислительная таблица оценки риска повторных операций у пациентов распространенным перитонитом позволяет объективно подтвердить (не подтвердить) вероятность релапаротомии конкретного у данного больного. Подсчет суммы Диагностического коэффициента указывает объективно на уровень помощи, который необходимо применить этому больному: наблюдение и коррекция интенсивной терапии (уровень помощи 1; Диагностический коэффициент -28 -18), 50% вероятность повторной операции (уровень помощи2; Диагностический коэффициент - 17-10), 95% вероятность повторной операции (уровень помощиЗ; Диагностический коэффициент 11- 21). Более того, динамика суммы диагностического коэффициента, в ходе лечения, коррелирует с прогнозом и эффективностью, проводимого лечения.

Практические рекомендации

1. Пациентам после постановки диагноза перитонит и комплекса предоперационных исследований необходимо оценить тяжесть состояния по шкалам APACHE П и SOFA.

2. По результатам первой операции необходима оценка индекса брюшной полости и планирование повторных операций (значение индекса брюшной полости более 13 баллов является неблагоприятным фактором прогноза и его величина может быть одним из показаний к релапаротомии, а значит к временному закрытию брюшной полости. Вместе с тем индекс брюшной полости ниже 10 баллов может служить обос» нованием к «полузакрытому» способу лечения перитонита.

3. В ходе первой операции необходимо набрать 10 мл.экссудата с последующим определением в нем уровня интерлейкина - 6 и взять мазок отпечаток с поверхности кишечника, покрытой фибрином, на верификацию бактериальной пленки.

4. Оценку по алгоритму риска повторных операций необходимо провести в первые сутки от момента первой операции. Сумма диагностического коэффициента от «- 28»

до «-18» свидетельствует о том, что вероятность повторной операции очень низка, а уровень помощи соответствует объему лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Суммы дигностического коэффициента от «-17» до «+10» объективно показывает, что с 50% долей вероятности возможно прогнозировать риск повторной операции, а интенсивная терапия, проводимая больному требует определенной коррекции с обязательным контролем за состоянием брюшной полости (УЗИ, МРТ, релапаротомия ). Сумма дигностического коэффициента от « +11» до «+21» с вероятностью 95% возрастает риск повторного оперативного вмешательства.

5. В случае повторных оперативных вмешательств, оценка по алгоритму проводят после каждой операции до снижения диагностического коэффициента на уровне от «- 28» до «-18» баллов, что может быть объективным показанием для прекращения санаци-онных релапаротомий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Плоткин, JIJL Прогностическая роль интерлейкнна-6 перитонеального экссудата у пациентов с распространенным перитонитомJJUI. Плоткин ,В.Н. Борду-новский, О.В. Парфенова, Д.М. Смирнов, A.A. Сачко , A.M. Беспалов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2009 г.-т.168,№5-с.17-19.

2. Злаказов, М.П., Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с перитонитом. /М.П. Злаказов, O.E. Оберюхтина, О.В. Парфенова // «Светя другим, сгораю сам» сборник научных работ международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова-2011 г.-с.80-82.

3. Плоткин, JI.JI. Анализ причин летального исхода у пациентов с хирургическими ин-фекциями./Л.Л. Плоткин, В.Н. Гамза ,В.В. Белов , О.В. Парфенова //Сборник научно-практических статей , посвященный 80-летию ФКУЗ «МСЧ МВД России по Челябинской области»-2013 г.-с.161-163.

4. Плоткин, JI.JI. Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом. /JI.JI. Плоткин , О.В. Парфенова , В.Н. Гамза //Уральский медицинский журнал-2013-№03(108)13-с.106-109.

5. Плоткин, JI.JI. Клиническое значение биопленки у пациентов с распространенным перитонитом./Л.Л. Плоткин, О.В. Парфенова , В.Н. Бордуновский , И.П. Шапко // Современные проблемы науки и образования-2013-№2 I IRL: http://www.science-educatioii. ги/108-9136

Список сокращений:

ДИ - Диагностический интервал

ДК - Диагностический коэффициент

ИБП - Индекс брюшной полости

МПИ - Мангеймский перитониальный индекс

ПИР - Прогностический индекс релапаротомии

1Ь - Интерлейкин

ЯК - отношение шансов

На правах рукописи

Парфёнова Ольга Владимировна

ОЦЕНКА РИСКА ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.02.2014. Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,27. Тираж 100 экз. Заказ 7077.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Абрис-принт» 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 203

ь

1 4 - - 4 833

2012344166

2012344166