Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации.

Нероева, Наталия Владимировна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Нероева, Наталия Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации.

На правах рукописи

0046045«*

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ФОРМЫ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

НЕРОЕВА НАТАЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

14.01.07.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

2 О МАЯ 29Ю

004604582

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор-заслуженный деятель науки РФ, д.м.н, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Людмила Анатольевна Катаргина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Шишкин доктор медицинских наук, профессор Елена Петровна Тарутта

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. А.И. Павлова

Защита состоится 8 июня 2010г. в 14 часов на заседании Диссертационного совет* Д.208.042.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезне им. Гельмгольца по адресу: 105064, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

И.А.Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из ведущих причин необратимого снижения зрения среди взрослого населения во всех развитых странах [Klein R., Klein В.Е, 1997, 2006; Friedman O.S., 1999, 2004; Congdon N., 2004; Rein O.B., 2006]. Частота поздней стадии возрастной макулярной дегенерации (ВМД) в РФ по приблизительным оценкам составляет свыше 15 человек на 1000 населения [Либман Е.С., 2000, 2006; Иванишко Ю.А. 2006; Астахов Ю.С., 2008; Нероев В.В., 2009].

Спектр клинических проявлений и диагностических критериев ВМД широко варьирует, а патогенетические механизмы до конца не изучены. В настоящее время общепринятым является разделение ВМД на «сухую» и «влажную» формы. Развитие «влажной», или неоваскулярной, формы ВМД связано с возникновением хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). Именно наличие ХНВ определяет тяжесть течения заболевания и неблагоприятный функциональный прогноз. Вместе с тем ранняя диагностика и лечение ХНВ вызывают существенные затруднения [Gass J.D.M., 1967, 1997; Bird A.C., 1995; Кацнельсон Л.А., 1990; Лысенко B.C., 2001; Измайлов A.C., 2001; Акопян B.C., 2002; Иванишко Ю.А., 2006; Нероев В.В., 2007].

Появление и внедрение в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ) и индоцианиновой ангиографии (ИАГ) открывает новые возможности и перспективы в объективной оценке состояния сетчатки при ВМД, выборе сроков и способов лечения. Однако в отечественной литературе информация о результатах применения ИАГ практически отсутствует, а данные зарубежных исследователей фрагментарны. Разноречивы сведения об электрогенезе сетчатки при различных исходных проявлениях ВМД и в процессе лечения [Schmidt-Erfurth, 2003; Coscas, 2006; Gerth С., 2009; Зуева М.В., 2007; Нероев В.В., 2007].

Лечение неоваскулярной ВМД включает ряд альтернативных методов, наибольшее распространение среди которых получили фотодинамическая терапия (ФДТ) и антиангиогенная терапия. Однако мнения о показаниях к применению ФДТ, ближайших и отдаленных результатах лечения весьма противоречивы. Есть данные о нарушениях функции сетчатки в разные сроки после ФДТ, основанные на небольшом

клиническом материале [Bressler N.M., 2001; Eisner H., 2004; Lai T.Y., 2004; Brown В., 2005; Oner А., 2005; Feigl В., Tzekov R., Lin T., 2006; Mackay A.M., 2007; Золотарев A.B., 2007; Нероев B.B. 2008].

В последние годы в офтальмологическом мире большой резонанс в лечении хориоидальной неоваскуляризации получило применение ингибиторов ангиогенеза, в частности, препарата ранибизумаб (Луцентис®, Новартис). Как было показано в клинических исследованиях, интравитреальное введение Луцентиса® при лечении неоваскулярной ВМД приводит к снижению активности новообразованных сосудов, уменьшению степени выраженности макулярного отека и улучшению зрения этих пациентов. Однако негативной стороной монотерапии ингибиторами ангиогенеза является необходимость многократных интравитреальных инъекций, травмирующих структуры глаза, а также высокая стоимость лечения [Frank R.N., 1997; Rich R.M., 2006; Rosenfeld P.J., 2006; Spaide R., 2006; Kaiser P.K., 2007; Soubrane G., 2007; Wu L., Martinez-Castellanos M.A., 2008; Бойко Э.В., 2008].

Дискутируется вопрос о целесообразности комбинации ФДТ и антиангиогенной терапии. Однако рекомендации по этому вопросу противоречивы и недостаточно обоснованы [Schmidt-Erfurth U., 2002; Brown D.M., 2006; Нероев В.В., 2010].

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости целенаправленного изучения данной проблемы.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и разработка дифференцированной тактики лечения неоваскулярной ВМД (монотерапия Луцентисом®, ФДТ с Визудином® и их комбинация).

Задачи:

1. Изучить клинические особенности течения ВМД на основании современного комплексного обследования глазного дна, включающего ангиографию с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым), ОКТ, микропериметрию, электроретинографию и провести сравнительный анализ диагностической значимости использованных методов.

2. Оценить значение ИАГ для диагностики различных признаков ВМД и на этой основе выделить новые диагностические критерии скрытой ХНВ.

3. Изучить значение мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) в оценке состояния центральной зоны сетчатки при ВМД и возможность её применения для объективной оценки динамики состояния сетчатки на фоне лечения.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения неоваскулярной ВМД методом ФДТ с Визудином®, Луцентисом® и их комбинацией (ФДТ и Луцентис®).

5. Разработать дифференцированную тактику лечения неоваскулярной ВМД, показания к монотерапии Визудином® и Луцентисом®, а также их комбинации.

Научная новизна работы:

1. Впервые с помощью ИАГ получены дополнительные ангиографические диагностические критерии основных признаков ВМД. Выявлены характерные особенности и дифференциальные признаки аваскулярной отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), вызванной слиянием друз, и неоваскулярной ОПЭ с различными вариантами расположения ХНВ. Показана высокая информативность ИАГ в диагностике ХНВ, позволяющая расширить и дополнить данные ФАГ и OKT. Подтверждено, что диагностическим преимуществом ИАГ перед ФАГ является визуализация скрытой ХНВ, что помогает определить ее точные размеры и топографию.

2. Впервые выявлены значительные изменения ретинального электрогенеза центральной зоны сетчатки по данным мф-ЭРГ у пациентов с неоваскулярной ВМД, показано, что развитие ХНВ влияет на функциональное состояние сетчатки большей площади, чем непосредственная область неоваскуляризации. Установлено угнетение функциональной активности сетчатки в ранние сроки после ФДТ и нормализация показателей при сочетании ФДТ с Луцентисом®, что подтверждает целесообразность комбинации этих методов лечения.

3. Изучены на большом клиническом материале (117 человек, 149 глаз) отдаленные (до 5 лет) результаты ФДТ у пациентов с различными вариантами ХНВ. Установлено, что длительная стабилизация процесса имела место лишь в 17% случаев. Прогрессирование заболевания, несмотря на проведение ФДТ, было связано с развитием фиброглиальной ткани и длительной персистенцией макулярного отека.

4. Впервые дана оценка эффективности Луцентиса® в виде монотерапии и в комбинации с ФДТ. Выявлена высокая эффективность интравитреальных инъекций Луцентиса® в дозе 0,05 мг для лечения всех типов ХНВ, которая выражалась в достоверном повышении остроты зрения и уменьшении толщины сетчатки у 81% пациентов (1 год наблюдения).

5. Впервые показано, что для лечения тяжелых форм неоваскулярной ВМД с преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью предпочтительной является комбинированная терапия, включающая интравитреальное введение Луцентиса® и ФДТ с Визудином®, которая позволила улучшить функциональный исход (остроту зрения и световую чувствительность сетчатки) и уменьшить толщину сетчатки у 89% пациентов, нивелировать отрицательное влияние ФДТ на функции сетчатки, а также снизить количество интравитреальных инъекций по сравнению с монотерапией Луцентисом®.

Практическая значимость:

1. Выявлены характерные особенности и дифференциально-диагностические критерии аваскулярной ОПЭ, вызванной слиянием друз, и неоваскулярной ОПЭ с различными вариантами расположения ХНВ. Разработаны новые критерии, позволяющие улучшить диагностику неоваскулярной ВМД.

2. Применение ИАГ в комплексном обследовании пациентов с неоваскулярной ВМД позволяет значительно повысить качество диагностики этой патологии и выбрать адекватную тактику лечения. Высокая информативность ИАГ связана с возможностью визуализации сосудистой сети скрытой ХНВ, определения ее точных размеров, топографии, а в некоторых случаях - и питающих сосудов.

3. Показано, что мф-ЭРГ является информативным методом оценки функционального состояния сетчатки при ВМД. Доказана целесообразность включения мф-ЭРГ в комплекс обследования больных с ВМД.

4. Разработаны рекомендации по выбору метода лечения различных клинических вариантов неоваскулярной ВМД: монотерапия Луцентисом® для лечения любых типов ХНВ и комбинация ингибиторов ангиогенеза с ФДТ для предпочтительного лечения

классической и преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью.

5. Разработаны показания для проведения повторных лечебных процедур, включающие: снижение остроты зрения более чем на 1 строчку, увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (>50 мкм), «свежие» интра- и субретинальные геморрагии, а также вновь появившиеся или персистирующие зоны диффузии (ликеджа) красителя по данным ангиографии, свидетельствующие об активности ХНВ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная диагностика различных признаков ВМД основывается на сравнительном анализе клинических, ангиографических, томографических и функциональных исследований. Наиболее информативным методом выявления скрытой ХНВ является ИАГ.

2. Мф-ЭРГ является информативным методом оценки функционального состояния сетчатки при ВМД и одним из критериев эффективности лечения.

3. Применение ФДТ в качестве монотерапии неоваскулярной ВМД позволяет получить лишь кратковременный положительный эффект (1 год). Снижение остроты зрения в отдаленном периоде (до 5 лет) происходит за счет развития субретинального фиброза и персистирующего макулярного отека у 83% больных.

4. Монотерапия Луцентисом® может применяться для лечения любых типов ХНВ и эффективна у 81% пациентов. Комбинированная терапия показана для лечения преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью, позволяет сократить число интравитреальных инъекций, уменьшить стоимость лечения и получить положительный эффект у 89% пациентов.

Реализация результатов работы. Комплексная клинико-инструментальная система диагностики и мониторинга ВМД внедрена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва и консультативно-поликлиническом отделении МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Основные практические результаты включены в программы ежегодных семинаров по новым методам диагностики и лечения патологии глазного дна,

клинической ординатуры, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007), научно-практической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), VII Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2008), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2008, 2009), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2010)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе в центральной печати - 3.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 2-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 49 отечественных и 368 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель - д.м.н., профессор В. В. Нероев) МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Работа основана на результатах анализа лечения 203 пациентов с моно- или билатеральной неоваскулярной ВМД: ФДТ с Визудином® (117 человек, 149 глаз), монотерапии Луцентисом® (59 человек, 73 глаза) и их комбинации (27 человек, 27 глаз), а также комплексного обследования, включающего проведение индоцианиновой ангиографии 120 больным (240 глаз) в возрасте от 53 до 81 года (средний возраст -64,1±1,16 лет; женщин - 79 (66%), мужчин - 41 (34%)).

Обследование пациентов включало определение максимальной корригированной остроты зрения, биомикроскопию и бинокулярный осмотр глазного дна с помощью асферической бесконтактной линзы 60Д, тонометрию, оптическую

когерентную томографию (Stratus 3000, Carl Zeiss, Германия), микропериметрию на приборе МР-1 (Nidek, Япония).

Ангиография глазного дна с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым) проводилась на ретиноангиографе HRA-2 (Heidelberg, Австрия). Учитывая отсутствие регистрации индоцианина зеленого в РФ, ИАГ проводили с разрешения Локального Этического Комитета после подписания пациентами письменного информированного согласия.

Мультифокальную ЭРГ (мф-ЭРГ) регистрировали с помощью электрофизиологической системы TOMEY «ЕР-1000 Pro». Использовали протокол с короткой бинарной ш-последовательностью - укороченный тест с 19 гексагональными стимулами. Исследования проводили в соответствии с рекомендациями международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV). Анализ мф-ЭРГ проводили по 3-м кольцам по направлению от центральной зоны (в точке фиксации взора) к периферии. Кольцо 1 с радиусом 5,54° соответствует центральному гексагену (сегменту) с общим угловым размером 11,08°. Кольца 2 и 3 имеют максимальные внутренние и наружные радиусы соответственно 5,54-16,4° и 16,4-27,7° эксцентриситета.

Электроретинография проводилась при участии проф. М. В. Зуевой, ст.н.с. И. В. Цапенко и н.с. М. И. Гринченко.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы «Биостат» для IBM-совместимого компьютера.

Результаты исследований.

Впервые в нашей стране проведена комплексная диагностика с использованием ИАГ 120 пациентов (240 глаз) с моно- и билатеральной неоваскулярной ВМД, позволившая выявить особенности, частоту встречаемости и характер взаимоотношений различных семиологических признаков этого заболевания.

Сравнительный анализ диагностической значимости 2-х ангиографических методов показал, что основным преимуществом индоцианиновой ангиографии перед флюоресцеиновой являлась визуализация скрытых новообразованных сосудов, возможность определения их топографии и размеров.

Скрытая ХНВ была обнаружена нами в изолированном виде или в сочетании с классической ХНВ в 75% случаев (103 глаза). Ангиографические проявления скрытой ХНВ были очень разнообразны. Сопоставление клинической и ангиографической картины позволило выявить зависимость полиморфизма признаков от многих критериев: размера и локализации неоваскулярного поражения, наличия интра- и субретинального накопления жидкости, липидных экссудатов, сочетания с другими патологическими изменениями (классической ХНВ, неоваскулярной ОПЭ, фиброзом), наличия осложнений: субретинальных или субпигментных кровоизлияний, разрывов пигментного эпителия, кистовидной макулярной дегенерации, атрофии или фиброза.

Анализ результатов ИАГ показал, что скрытая ХНВ «трансформировалась» в отчетливую сосудистую сеть на 62-х глазах (60%). В остальных случаях ИАГ позволила обнаружить фокус гиперфлюоресценции на поздних снимках, доказывающий существование неоваскуляризации. В 11 случаях (8%) проведение ИАГ дало возможность обнаружить «питающий» сосуд хориоидальной неоваскулярной мембраны.

Установлено, что время начала контрастирования скрытой ХНВ в ходе исследования и отчетливость этого контрастирования зависели от калибра сосудов, давности мембраны и степени ее активности. Раннее контрастирование было характерно для активно растущих новообразованных сосудов с высокой сосудистой проницаемостью, тогда как позднее контрастирование - для неактивных мембран с фиброзными и глиозными изменениями.

Анализ ангиографической картины также показал, что фокусы гиперфлюоресценции на ИАГ имели различные очертания. Размытые контуры были характерны для начальной ХНВ с признаками экссудативной активности и роста.

Неоваскулярная ОПЭ была диагностирована нами на 49 глазах (36% случаев ХНВ). На основании ИАГ мы выделили различные варианты расположения ХНВ относительно ОПЭ, что важно для определения тактики лечения. Нами установлено, что высокая, куполообразная ОПЭ в сочетании со скрытой ХНВ на границе отслойки представляет наибольший риск возникновения разрыва ПЭ. На основе корреляции результатов ФАГ, ИАГ и ОКТ были выявлены характерные признаки аваскулярной

ОПЭ: неправильная форма и бугристая поверхность, миграции пигмента и гиперпигментация, а также формирование радиальных или звездчатых пигментированных фигур.

Характеристика показателей мультифокалыюй ЭРГ (мф-ЭРГ) у больных ВМД (до и в процессе лечения).

Для оценки функционального состояния сетчатки при ВМД нами проведен анализ показателей мф-ЭРГ у 30 пациентов с монолатеральной неоваскулярной ВМД (30 глаз). На одном глазу этих пациентов была диагностирована ХНВ, которая могла сочетаться с отеком, кровоизлияниями, отслойкой нейро- и пигментного эпителия, экссудатами. На парном глазу наблюдались мягкие и/или твердые ретинальныс друзы, пигментные миграции, характерные для «сухой», или неэкссудативной, ВМД. Показатели мф-ЭРГ сравнивали со средними значениями, характерными для соответствующих зон (колец) стимуляции парных глаз (без ХНВ), т.е. оценивали межокулярную асимметрию. Различия признавались значимыми при р<0,05. Проанализированы временные значения компонентов N1 и Р1 - латентность (Т в мс), амплитуда (А в мкВ) и плотность (О нВ/град) Р1 (табл.1).

Таблица 1.

Показатели мф-ЭРГ у пациентов с монолатералыюй неоваскулярной ВМД

Анализ по Глаза с ХНВ Парные глаза

кольцам, N=30 Кольцо 1 Кольцо 2 Кольцо 3 Кольцо 1 Кольцо 2 Кольцо 3

TN1,mc 20,12* 19,5* 18,3* 18,7 17,58 17,33

±2,7 ±2,9 ±1,2 ±3,95 ±1,38 ±1,65

(21,5) (19,4) (18,4) (17,3) (17) (17)

Т Р1, мс 40,78 36,58 35,4 39,57 36,65 35,65

±4,8 ±2,4 ±1,7 ±2,85 ±1,9 ±1,9

(43,1) (36,35) (35,3) (39,5) (36,4) (35,4)

А Р1, мкВ 2,32* 2,05* 2,35* 4,22 3,25 3,18

±0,38 ±0,37 ±0,42 ±0,42 ±0,29 ±0,24

(2,18) (2,04) (2,31) (4,18) (3,24) (ЗД7)

DPI 44,68* 22,9* 15,75* 82,8 35,97 21,05

нВ/град ±6,8 ±5,8 ±5,0 ±10,8 ±3,2 ±3,0

(45) (22,05) (14,2) (80,25) (36,75) (20,65)

* Межокулярная разница статистически значима: р<0,05

Установлено, что латентность негативного N1 и позитивного Р1 компонентов в глазах с ХНВ по всем кольцам превышала их латентность на парных (без ХНВ) глазах. Удлинение времени кульминации Р1 было характерным не только для центрального сегмента (5,5° от фовеа), но и для парацентральных зон сетчатки (до 21,1°), что

отражает более значительное вовлечение в патологический процесс фоторецепторов при ХНВ. Амплитуда и плотность компонента Р1 при ХНВ статистически значимо снижались по сравнению с показателями Р1 на глазах без ХНВ от всех зон сетчатки, и особенно резко для центрального сегмента. При неоваскулярной ВМД, в отличие от ранних стадий заболевания, наиболее значительным было угнетение амплитуды и плотности Р1, чем изменение его латентности. Нами показано, что в прилежащих к ХНВ зонах (16,4-27,7°) также имеются значительные изменения мф-ЭРГ в показателях латентности N1, амплитуды и плотности ответа Р1. Таким образом, развитие ХНВ влияет на функциональное состояние сетчатки большей площади, чем непосредственная область неоваскуляризации, что совпадает с наблюдениями A.M. Mackay с соавт. [2007, 2008].

Нами впервые изучены особенности изменений ретинальной функции в ранние сроки (через 4 суток) после ФДТ с Визудином®.

Выявлено статистически достоверное удлинение латентности компонентов мф-ЭРГ и снижение амплитуды и плотности Р1 в ответе от центрального сегмента по сравнению с данными до лечения, и отсутствие изменений амплитудных и временных параметров N1 и Р1 от 2-го и 3-го колец. Таким образом, угнетение компонента Р1 мф-ЭРГ и функции генерирующих его биполярных клеток фовеальной и парафовеальной зон сетчатки является одним из характерных признаков ранней реакции сетчатки на ФДТ с Визудином®. Одной из причин этого может являться известное негативное воздействие ФДТ на сосуды хориоидеи и ПЭ. Не исключено также влияние ФДТ на структуру и функцию ретинальных нейронов [Schmidt-Erfurth U.S., Hasan Т., 2000; Moshfeghi D.M. et al„ 2003; Wachtlin J. et al., 2003]. Возможно, что временное снижение ретинальной функции в ранние сроки после ФДТ является ответной, физиологически закономерной реакцией сетчатки на эту лечебную процедуру, и связано с временным повышением уровня VEGF.

Анализ динамики мф-ЭРГ через 1 неделю и 1 месяц после лечения Луцентисом® у 9-ти больных с ВМД показал, что в ранние сроки (1 неделя) после инъекции Луцентиса® латентность N1 по всем кольцам мф-ЭРГ практически не изменялась, однако через 1 месяц было ее достоверное уменьшение (с 19,65 до 16,7 мс),

характерное только для 2-го кольца (5,5-16,4°). Через неделю после введения Луцентиса® обнаружена достоверная положительная динамика амплитуды и плотности компонента Р1 по всем кольцам мф-ЭРГ при наиболее значительном возрастании амплитуды Р1 во 2-ом и 3-ем кольцах. Характерно, что динамика плотности Р1 была наиболее значительной не для центрального, а для среднего кольца мф-ЭРГ: Э Р1 через 1 неделю после интравитреального введения Луцентиса® возросла в среднем на 28,5%, 92,8%, и 80,8% в кольцах 1, 2 и 3 соответственно. Это объективно указывает на существенное положительное воздействие Луцентиса® на электрогенез макулярной сетчатки (особенно в парафовеальной зоне), которое, возможно, связано с резорбцией суб- и интраретинальной жидкости.

Нами впервые выполнено исследование ретинальной функции с применением мф-ЭРГ после комбинированного лечения неоваскулярной ВМД, включающего интравитреальное введение Луцентиса® и ФДТ с Визудином® у 11-ти пациентов до, через 2 недели, 1 и 3 месяца после комбинированной терапии. Интравитреальные инъекции Луцентиса® выполнялись за 3-14 дней до ФДТ. Через 1 месяц выявлено возрастание амплитуды и плотности волны Р1, которое было статистически достоверным во всех ретинальных кольцах с наиболее выраженной положительной динамикой для мф-ЭРГ от центрального сегмента. Через 3 месяца сохранялось повышение (по сравнению с данными до лечения) амплитуды и плотности ответа, достоверное только для центрального кольца.

В ранние сроки (2 недели) после комбинированного лечения не обнаружено значимых изменений временных параметров мф-ЭРГ, однако выявлена достоверная тенденция к возрастанию амплитуды и плотности Р1 в центральном сегменте. Характерно, что если в ранние сроки после ФДТ происходило снижение ретинальной функции в центральной зоне 1 -го кольца, то анти-УЕОК монотерапия в ранний период после ФДТ оказывала положительное воздействие на ретинальную функцию в центральной и, особенно, парацентральной зонах. Учитывая полученные нами результаты можно предположить, что одним из механизмов усиления терапевтического эффекта ФДТ при комбинированной терапии и компенсации его возможного негативного влияния на сетчатку и ПЭ является воздействие анти-УБвР

агента на то слабое звено, которое определяет негативную реакцию сетчатки на фотодинамическую терапию. Таким образом, использование анти-УЕвР терапии в комплексе с ФДТ позволяет, с одной стороны, нивелировать ранние отрицательные эффекты ФДТ на сетчатку, с другой стороны, может служить одним из механизмов усиления терапевтического эффекта ФДТ в комбинированном лечении пациентов с неоваскулярной ВМД.

Результаты применения ФДТ с Визудином® у пациентов с неоваскулярной ВМД.

С целью оценки эффективности применения ФДТ с Визудином® для лечения неоваскулярной ВМД мы провели анализ результатов лечения репрезентативной группы из 117 человек (149 глаз). Средний возраст пациентов составил 64,8±7,9, мужчин среди их было 49 (42%), женщин - 68 (58%).

Следует отметить, что через 1 неделю после ФДТ у 18% было отмечено кратковременное снижение остроты зрения (на 0,1), связанное с повышением экссудативной активности ХНВ. Полученные данные коррелируют с электроретинографическими показателями, указывающими на угнетение ретинального электрогенеза в ранние сроки после ФДТ.

Динамическое наблюдение за пациентами (табл. 2,3) выявило, что максимальный эффект от лечения наблюдался через 1-3 месяца после проведения ФДТ. Это выражалось в достоверном повышении остроты зрения на 0,05-0,4 на 97 глазах (65%), в среднем - на 0,15 (р<0,05). При осмотре глазного дна в этот период наблюдалось уменьшение проминенции неоваскулярной мембраны и отека, «рассасывание» кровоизлияний, уменьшение площади отслойки нейроэпителия. На ОКТ отмечалось исчезновение суб- и интраретинальной жидкости, частичная или полная резорбция отслойки сетчатки и ретинального отека. Дальнейшее обследование пациентов проводилось в динамике каждые 3 месяца.

Таблица 2.

Острота зрения после лечения ФДТ (п=149)__

До лечения 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

Острота зрения 0,39±0,06 0,48±0,06* 0,54±0,06* 0,52±0,06* 0,47±0,07 0,45±0,07

'разница с показателем до лечения статистически достоверна (р<0,05)

Таблица 3.

Динамика толщины сетчатки в центральной зоне по данным ОКТ

Срок обследования

До

лечения

1 мес

3 мес

6 мес

9 мес

12 мес

Толщина сетчатки в мкм

318±71,7

289±63,5

253±54,0*

261±52,9*

273±55,9*

288±59,3

*разница с показателем до лечения статистически достоверна (р<0,05)

В большинстве случаев (103 глаза, 88%) в течение 1-го года наблюдения были проведены повторные процедуры ФДТ. Необходимость повторных лечебных процедур была связана с усилением экссудативной активности новообразованных сосудов по данным ФАГ и ОКТ по причине возобновления по ним кровотока. На 27 глазах (18%) к концу срока наблюдения отмечалось развитие субретинального фиброза и формирование дисциформного рубца с необратимым снижением остроты зрения (<0,1).

Следует отметить, что средняя острота зрения в группе к концу 1-го года наблюдения снизилась относительно максимальных показателей, полученных к 3-му месяцу после ФДТ, однако осталась выше исходных значений, составив 0,45±0,07 (р<0,05). Положительный результат лечения к концу 1-го года наблюдения сохранялся на 55 глазах (37%).

Анализ клинико-морфофункциональных результатов в отдаленный период (последующие 4 года наблюдения) выявил отчетливую тенденцию к снижению зрительных функций и развитию дегенеративных процессов на глазном дне (табл.4,5). Снижение остроты зрения происходило за счет длительно персистирующей отслойки нейросенсорной сетчатки и ретинального отека с последующим развитием субретинального фиброза и формированием дисциформного рубца.

Таблица 4.

Срок обследования До лечения 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Острота зрения 0,39±0,06 0,45±0,07 0,25±0,07* 0,22±0,06* 0,19±0,06* 0,18± 0,06*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

Таблица 5.

Динамика толщины сетчатки у пациентов после ФДТ за 5 лет наблюдения

Срок обследования До лечения 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Толщина сетчатки в мкм 318±71,7 288±59,3* 301±82,9 264±69,9* 272±71,4* 256± 64,2*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

Большинству пациентов данной группы были проведены повторные процедуры ФДТ: максимальное количество процедур за весь период наблюдения (4 ФДТ) было проведено 3-м пациентам (2,5%), 3 ФДТ получили 49 пациентов (42%) и 2 ФДТ - 65 человек (55,5%).

Анализ индивидуальных отдаленных результатов лечения в группе пациентов, получивших ФДТ, показал, что наилучший клинико-морфофункциональный результат к концу срока наблюдения был получен при классической и преимущественно классической ХНВ. Тем не менее, он был значительно хуже, чем в период 1-го года после ФДТ. Повышение и стабилизация зрительных функций наблюдались лишь на 25 глазах (17%).

Снижение центрального зрения у большинства пациентов было связано с развитием фиброглиальной ткани и рубцовых изменений, причем наиболее стремительное развитие также было зафиксировано при классической ХНВ (33 глаза, 22%). В остальных случаях с классической и преимущественно классической ХНВ отмечалась постепенное прогрессивное снижение зрения.

На 42 глазах (28%) со скрытой и минимально классической ХНВ отмечалось прогрессирование дегенеративного процесса, и «благополучие» 1-го года лечения ФДТ постепенно сменялось отрицательной динамикой зрительных функций.

Результаты применения Луцентиса® в виде монотерапии у пациентов с неоваскулярной ВМД.

Мы провели анализ результатов применения Луцентиса® у 59 пациентов (24 мужчин и 35 женщин) с ВМД. Срок наблюдения - 12 месяцев. Средний возраст больных - 67,8±1,68 лет.

Неоваскулярная ВМД с различными видами ХНВ была диагностирована на 73 глазах. Во всех случаях (73 глаза) в качестве монотерапии были осуществлены 3

интравитреальные инъекции Луцентиса в дозе 0,05 мг по стандартной методике (с интервалом в 1 месяц).

Таблица 6.

Динамика остроты зрения в течение 1-го года наблюдения после инъекций Луцентиса (п=73)

Сроки

До лечения

1 месяц

2 месяца

3 месяцев

4 месяцев

5 месяцев

Острота зрения

0,36±0,07*

0,46±0,07*

0,50±0,07*

0,52±0,07*

0,49±0,07*

0,47±0,08*

6 мес 7 мес 8 мес 9 мес 10 мес 11 мес 12 мес

0,47±0,07 0,48±0,08* 0,47±0,06* 0,47±0,06* 0,46±0,07* 0,46±0,08* 0,46±0,08*

*разница с показателем до лечения статистически достоверна (р<0,05)

Средняя острота зрения в группе до лечения составляла 0,36±0,07. После 1-ой инъекции Луцентиса® (через 1 месяц) она повысилась до 0,46±0,07 и достигла максимума после 3-ей инъекции. Положительная динамика была отмечена в 81 % случаев (59 глаз). В последующие месяцы у большинства пациентов отмечалось незначительное снижение зрения, однако и через 12 месяцев средняя острота зрения в группе была достоверно выше исходного показателя до лечения (табл. 6). В 19% случаев (14 глаз) функциональный эффект от лечения отсутствовал, что было связано с фиброзными изменениями в области фовеа. Это свидетельствует о целесообразности назначения терапии Луцентисом® в максимально ранние сроки развития ХНВ.

Для оценки функционального состояния сетчатки в процессе лечения помимо остроты зрения мы анализировали данные микропериметрии (табл.7). Исходная средняя световая чувствительность в группе была снижена и составляла 4,41±0,39 Дб (22% от нормы).

Таблица 7.

Динамика показателя средней световой чувствительности в течение 1-го года наблюдения

Сроки До лечения 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

Световая вствительность 4,41±0,39 5,70±0,43* 5,93±0,59* 5,87±0,47* 5,9±0,46* 5,79±0,45*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

Световая чувствительность не достигала показателей нормы на всем протяжении лечения, хотя и достоверно повышалась по сравнению с исходными данными и была максимальна через 6-9 месяцев после начала монотерапии Луцентисом®. Суммарно положительная динамика была отмечена нами в 84% случаев

(61 глаз). Во всех случаях была отмечена корреляция между улучшением остроты зрения и повышением световой чувствительности центральной сетчатки.

Динамика толщины центральной зоны сетчатки в процессе лечения представлена в табл. 8: через 3 месяца она уменьшилась и составила 233,6±56,2 мкм (р<0,05).

Таблица 8.

Динамика толщины сетчатки в течение 1-го года наблюдения после ииъекций Луцентиса® (мкм)

Сроки До лечения 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

Толщина сетчатки 347±92,9 259±58,1* 233±56,2* 257±57,2* 268±58,0* 271±58,3*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

Дальнейшее наблюдение выявило незначительное увеличение толщины сетчатки, которая к концу срока наблюдения составила 271,3±58,3 мкм и была достоверно меньше исходного (до лечения). Уменьшение толщины сетчатки различной степени за счет резорбции суб- и интраретинапьной жидкости было отмечено у всех пациентов (73 глаза, 100%).

Данные ОКТ имели важную информативность, так как результаты именно этого исследования позволяли оценить косвенно степень активности новообразованных сосудов при наблюдении в динамике, выявить объективные количественные критерии для повторных инъекций препарата.

Показания для повторных инъекций определяли на основании ежемесячного комплексного обследования, приоритет в котором отдавали остроте зрения и данным ОКТ. Об активности ХНВ и целесообразности повторных лечебных процедур указывали следующие изменения: снижение остроты зрения более чем на строчку, увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (>50 мкм), «свежие» интра- и субретинальные геморрагии. Ангиографическим признаком активности ХНВ считали вновь появившиеся или персистирующие зоны диффузии (ликеджа) красителя.

Полученные нами результаты, свидетельствующие о хорошем, но временном эффекте Луцентиса®, указывают на необходимость повторных интравитреальных инъекций. 4-я интравитреальная инъекция Луцентиса® была осуществлена через 3-9

месяцев после 3-ей инъекции на 47 глазах (63%). Среднее количество инъекций в год в анализируемой группе больных составило - 3,6.

Подобные инвазивные манипуляции, безусловно, оказывают негативное воздействие на структуры глаза, и могут провоцировать воспалительные и пролиферативные процессы, что делает необходимым поиск новых подходов к терапии, направленных на уменьшение количества инъекций и улучшение функциональных результатов лечения.

Результаты комбинированной терапии: интравитреального введения Луцентиса® и ФДТ с Визудином®

Результаты собственного клинического опыта применения ФДТ с Визудином® и монотерапии Луцентисом® показали, что оба эти метода лечения достоверно улучшают зрение в течение 1 года наблюдения. При этом сравнительная оценка эффективности этих 2-х препаратов оказалась в пользу Луцентиса® (81% и 37%).

На основании комплексного анализа «слабых» и «сильных» сторон монотерапии Луцентисом® и Визудином®, нами было принято решение о проведении комбинированной терапии у пациентов с тяжелой формой ХНВ. Мы отобрали группу пациентов из 27 человек (в возрасте от 54 до 77 лет, средний возраст которых составил 61,3±7,3) с тяжелой клинической формой ХНВ в сочетании с различными экссудативными проявлениями (кистевидным отеком, кровоизлияниями, отслойкой нейросснсорной сетчатки и/или пигментного эпителия, экссудатами). Подобные клинические ситуации отличаются быстрым прогрессированием и плохо поддаются известной терапии.

Первым этапом этим пациентам вводили интравитреально Луцентис®. Через 314 дней, в зависимости от клиничексой картины на глазном дне, проводили ФДТ с Визудином®. Наибольший интервал между процедурами (10-14 дней) соблюдали в случае массивных кровоизлияний и высокой ОПЭ. Это объяснялось желанием добиться резорбции геморрагий и уплощения отслойки перед проведением ФДТ с целью повышения эффективности этой процедуры и снижения риска возможных осложнений.

После комбинированной терапии, несмотря на тяжесть исходного состояния, положительная динамика в течение всего периода наблюдения (12 месяцев) отмечалась на 24 глазах (89%). Это выражалось в достоверном повышении остроты зрения и уменьшении толщины сетчатки в результате снижения активности новообразованных сосудов (табл. 9, 10). Лишь на 2-х глазах (7,4%) острота зрения после лечения не изменилась, ещё в одном случае (3,7%) отмечалось снижение остроты зрения на 0,2 через 12 месяцев после лечения. Во всех случаях отсутствие положительной динамики объяснялось развитием фиброзных изменений.

Таблица 9.

Динамика остроты зрения в течение 1-го года наблюдения после комбинированной терапии (Луцентис8 + ФДТ)_

До лечения 1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес

0,29±0,08 0,48±0,07* 0,49±0,07* 0,49±0,07* 0,49±0,08* 0,47±0,08*

6 мес 7 мес 8 мес 9 мес 10 мес 11 мес 12 мес

0,47±0,08* 0,46±0,07* 0,44±0,06* 0,43±0,06* 0,43±0,07* 0,41±0,07* 0,40±0,06*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

Максимальное повышение остроты зрения (на 0,1-0,5) было отмечено через 1-2

месяца после проведения ФДТ. Средняя максимальная острота зрения в группе

составила 0,49±0,07 и сохранялась в течение 2-3 месяцев (р<0,05). В дальнейшем

наблюдалось небольшое снижение остроты зрения, однако к концу года максимально

корригированная острота зрения осталась достоверно выше исходной (р<0,05).

ТаблицаЮ.

Динамика толщины сетчатки в течение 1-го года наблюдения

после комбинированной терапии (Луцентис® + ФДТ)_

До лечения 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

398±81,3 289±58,7* 230±55,1* 220±54,8* 235±56,7* 240±53,9*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

Повышение максимально корригированной остроты зрения коррелировало с динамикой показателей ОКТ (табл.10). Через месяц после проведения комбинированной терапии отмечалось уменьшение толщины сетчатки за счет резорбции суб- и интраретинальной жидкости. Средний показатель толщины сетчатки снизился с 398±81,3 до 289±58,7 и сохранялся ниже исходного значения на протяжении всего периода наблюдения (р<0,05).

Данные ОКТ в свою очередь коррелировали с результатами ангиографического исследования, которое показало уменьшение площади ХНВ и диффузии красителя из новообразованных сосудов.

Для оценки функционального состояния сетчатки в процессе лечения мы анализировали не только показатели остроты зрения, но и данные микропериметрии (табл. 11). Исходная средняя световая чувствительность в группе была значительно снижена и составляла 4,1 ±0,3 6 Дб.

Таблица И.

Динамика показателя средней световой чувствительности в течение 1-го года наблюдения после комбинированной терапии (Луцентис® + ФДТ)

Сроки

Световая чувствительность

До лечения

4,1±0,36

I мес

5,93±0,49*

3 мес

5,99±0,48*

6 мес

5,87±0,47*

9 мес

5,7±0,44*

12 мес

5,64±0,43*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

На фоне комбинированной терапии отмечалось достоверное повышение световой чувствительности по сравнению с исходными данными. Положительная динамика наблюдалась на 24 глазах (89%). Во всех случаях была отмечена корреляция между повышением световой чувствительности центральной сетчатки, улучшением остроты зрения и снижением толщины сетчатки.

При комбинации ФДТ с Луцентисом® у ряда пациентов возникала необходимость повторных инъекций Луцентиса®. Показания для повторных инъекций определяли на основании ежемесячного комплексного обследования, приоритет в котором отдавали остроте зрения и данным ОКТ. На активность ХНВ и целесообразность повторных лечебных процедур указывали следующие изменения: снижение остроты зрения более чем на строчку, увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (>50 мкм).

В течение 12 месяцев наблюдения 2 инъекции Луцентиса® были выполнены на 22 глазах (81,5%). На 2-х глазах (7,4%) было выполнено 3 инъекции Луцентиса®. В остальных случаях (3 глаза, 11,1%) повторные инъекции не понадобились, т.е. среднее число инъекций составило 1,9, что значительно ниже, чем при монотерапии Луцентисом®.

Таким образом, нами доказана высокая эффективность комбинированной терапии (Луцентис® + ФДТ) для лечения тяжелых форм неоваскулярной ВМД. Положительный результат (12 месяцев наблюдения) был получен на 24 глазах (89%), что выражалось в достоверном улучшении максимально корригированной остроты зрения, уменьшении толщины центральной зоны сетчатки, повышении световой чувствительности и показателей мф-ЭРГ. Эти данные коррелировали с результатами ангигографического исследования.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что комбинированная терапия, включающая интравитреальное введение Луцентиса® и ФДТ с Визудином®, позволяет уменьшить количество инъекций в сравнении с моноанти-VEGF терапией и получить более высокие функциональные результаты в сравнении с изолированной ФДТ.

Выводы:

1. На большом клиническом материале (120 больных, 240 глаз) с применением современного комплексного обследования изучены диагностические критерии различных признаков ВМД. Выявлены дифференциальные признаки аваскулярной и неоваскулярной ОПЭ, новые критерии диагностики скрытой ХНВ.

2. Впервые на основании сравнительного анализа клинических, ангиографических, томографического и функциональных исследований выделены наиболее информативные критерии скрытой ХНВ и доказана высокая информативность ИАГ в её выявлении.

3. Впервые выявлены значительные изменения ретинального электрогенеза центральной зоны сетчатки по данным мф-ЭРГ у пациентов с неоваскулярной ВМД. Доказано, что развитие ХНВ влияет на функциональное состояние сетчатки большей площади, чем непосредственная область неоваскуляризации. Установлено угнетение функциональной активности сетчатки в ранние сроки после ФДТ и нормализация показателей при комбинации ФДТ с Луцентисом®.

4. На основании изучения эффективности ФДТ (117 человек, 149 глаз) у пациентов с различными вариантами ХНВ в сроки до 5 лет установлено, что положительный эффект от лечения сохранялся в течение 1 года, достигая максимума через 3 месяца, при этом стойкий положительный эффект был лишь у 17% пациентов.

Снижение остроты зрения в большинстве случаев связано с развитием фиброглиальной ткани и персистирующим макулярным отеком.

5. Выявлена высокая эффективность интравитреальных инъекций Луцентиса® в дозе 0,05 мг для лечения всех типов ХНВ, которая выражалась в достоверном повышении остроты зрения, показателей микропериметрии, мф-ЭРГ и уменьшении толщины сетчатки у 81 % пациентов к концу года наблюдения. Впервые разработаны показания к применению Луцентиса® в виде монотерапии.

6. Доказана эффективность комбинированной терапии, включающей интравитреальное введение Луцентиса® и ФДТ с Визудином®, для лечения тяжелых форм неоваскулярной ВМД с преимущественно классической ХНВ в сочетании с отеком и геморрагиями. В результате этого лечения у 89% пациентов отмечалась положительная динамика с максимальным повышением остроты зрения через 1-2 месяца после проведения ФДТ и улучшением электрогенеза макулярной зоны сетчатки.

7. На основании комплексной оценки динамики клинической картины, функционального статуса и электрогенеза центральной зоны сетчатки по данным мф-ЭРГ улучшена диагностика и впервые разработана дифференцированная тактика лечения неоваскулярной ВМД: монотерапия Луцентисом® для лечения любых типов ХНВ и комбинация ингибиторов ангиогенеза с ФДТ для лечения классической и преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью.

Практические рекомендации.

1. Адекватная и эффективная диагностика различных клинических проявлений ВМД для определения рациональной тактики лечения возможна лишь при применении комплекса методов, включающих ФАГ, ОКТ, оценку функционального состояния сетчатки.

плотность кровоизлияния, наличие липидных экссудатов. У пациентов со скрытой ХНВ в качестве «опасного» признака с риском возникновения разрыва ПЭ и кровоизлияния следует рассматривать высокую куполообразную неоваскулярнаяую ОПЭ.

3. ИАГ необходима для визуализации сосудистой сети скрытой ХНВ, определения ее точных размеров, топографии, а в некоторых случаях и питающих сосудов; позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и осуществлять контроль за лечением.

4. Для контроля за состоянием сетчатки при ВМД в процессе лечения целесообразно применение мф-ЭРГ.

5. Рекомендуется следующая дифференцированная тактика лечения неоваскулярной ВМД: монотерапия Луцентисом® для любых типов ХНВ и комбинация ингибиторов ангиогенеза с ФДТ для лечения классической и преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативно-геморрагической активностью.

6. Показаниями для повторных лечебных процедур являются: снижение остроты зрения более чем на 1 строчку, увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (>50 мкм), «свежие» интра- и субретинальные геморрагии, а также вновь появившиеся или персистирующие зоны диффузии (ликеджа) красителя по данным ангиографии, свидетельствующие об активности ХНВ.

Список опубликованных работ:

1. Влияние фотодинамической терапии и Авастина на функцию центральной сетчатки в ранние сроки после монотерапии неоваскулярной ВМД / М.В. Зуева, М.В. Рябина, И.В. Цапенко, Н.В. Нероева, М.И. Гринченко // Федоровские чтения - 2009 : VIII Всерос. науч.-практ. конф с междунар. участием. - Москва, 2009. - С. 412-413.

2. Динамика функции центральной сетчатки при комбинированном лечении неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации фотодинамической терапией и Авастином / В.В. Нероев, М.В. Зуева, Н.В. Нероева, М.И. Гринченко, И.В. Цапенко, М.В. Рябина // Российский офтальмологический журнал. - 2009. - Т. 2, № 3,- С. 36-41.

3. Индоцианиновая ангиография в комплексной диагностике хориоидальной неоваскуляризации / В.В. Нероев, М.В. Рябина, Н.В. Нероева, К.В. Чиковани //

Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2008. - С. 91-93.

4. Мультифокальная электроретинография при комбинированном лечении неоваскулярной ВМД фотодинамической терапией и Авастином / В.В. Нероев, М.В. Зуева, М.В. Рябина, И.В. Цапенко, Н.В. Нероева, М.И. Гринченко // Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - Т. 2. - С. 198-203.

5. Современные представления и подходы к лечению возрастной макулярной егенерации / В.В. Нероев, М.В. Рябина, K.P. Чиковани, Н.В. Нероева //

Российский офтальмологический журнал. -2008 . - Т. 1, № 1. - С. 6-9.

6. Современные тенденции применения фотодинамической терапии / K.P. Чиковани, В.В. Нероев, М.В. Рябина, Н.В. Нероева // Актуальные проблемы офтальмологии: сб.

ез. Общерос. науч.-практ. конференции молодых ученых на английском языке. -Москва, 2007.-С. 122.

7. Способ оценки зрительной продуктивности у лиц с пониженным зрением / Т.С. Егорова, Н.В. Нероева // Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - Т. 1. - С. 57-59 .

8. Фотодинамическая терапия в сочетании с интравитреапьным введением Авастина в ечении пациентов с неоваскулярной отслойкой пигментного эпителия / В.В. Нероев,

М.В. Рябина, Н.В. Нероева // Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2008. - С. 89-91.

9. Фотодинамическая терапия с Визудином в сочетании с интравитриальным введением Кеналога в лечении хориоидальной неоваскуляризации / В.В. Нероев, М.В. Рябина, Н.В. Нероева, K.P. Чиковани // Вестник офтальмологии. - 2009. - Т. 125, № 1.-С. 55-57.

10. Электроретинография в диагностике и мониторинге лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. (Сообщение 1) / М.В. Зуева, И.В. Цапенко, М.В. Рябина, М.И. Гринченко, Н.В.Нероева // Вестник офтальмологии. - 2009. - Т. 125. -№4.-С. 51-54.

11. Электроретинография в диагностике и мониторинге лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. (Сообщение 2) / М.В. Зуева, И.В. Цапенко, М.В. Рябина, М.И. Гринченко, Н.В. Нероева // Вестник офтальмологии. - 2009. - Т. 125. - № 4. - С. 55-59.

Список сокращений:

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ИАГ - индоцианиновая ангиография

МФ-ЭРГ - мультифокальная электроретинография

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОПЭ - отслойка пигментного эпителия

ПЭ - пигментный эпителий

ФАГ - флюоресцеиновая ангиография

ФДТ - фотодинамическая терапия

ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация

ЭРГ - электроретинография

Сдано в печать 26.04.2010. Формат 60x90/16. Тираж 150 экз. Заказ №94-04/10.

Отпечатано в ООО «Центр полиграфических услуг «Радуга» Подсосенский пер., 22, 739-5680. www .raduga-print.ru

Оглавление диссертации Нероева, Наталия Владимировна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ РЕТИНАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ВМД).

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

ГлаваЗ. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ВМД (ОСМОТР ГЛАЗНОГО ДНА, АНГИОГРАФИЯ С ФЛЮОРЕСЦЕИНОМ, АНГИОГРАФИЯ С ИНДОЦИАНИНОМ ЗЕЛЕНЫМ, ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ).

Глава 4. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЗОНЫ СЕТЧАТКИ ПО ДАННЫМ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЙ ЭРГ У ПАЦИЕНТОВ С

4.1. Общая характеристика показателей мф-ЭРГ у больных

4.2 Особенности изменений ретинальной функции в ранние сроки после ФДТ с Визудином®.

4.3. Мф-ЭРГ при лечении Луцентисом®.

4.4. Мф-ЭРГ при комбинированном лечении (Луцентис®+ФДТ с Визудином®).

Глава.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ВМД.

5.1 Результаты применения ФДТ с Визудином®.

5.2. Результаты применения Луцентиса® в виде монотерапии.

5.3. Результаты комбинированной терапии: интравитреального введения Луцентиса® и ФДТ с Визудином®.

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Нероева, Наталия Владимировна, автореферат

Возрастная макулярная дегенерация является одной из ведущих причин необратимого снижения зрения среди взрослого населения во всех развитых странах [46, 83, 56, 106, 127, 132, 135, 136, 164]. Частота поздней стадии ВМД по приблизительным оценкам в РФ составляет свыше 15 человек на 1000 населения [2, 25, 26, 38].

Спектр клинических проявлений и диагностических критериев ВМД широко варьирует и до конца не изучен. В настоящее время общепринятым является разделение ВМД на «сухую» и «влажную» формы. Развитие «влажной», или неоваскулярной, формы ВМД связано с возникновением хориоидальной неоваскуляризации. Именно наличие ХНВ определяет тяжелое течение заболевания и неблагоприятный функциональный прогноз. Вместе с тем ранняя диагностика и лечение ХНВ вызывают существенные затруднения [2, 22, 27, 25, 32,35,76, 148, 151,343,389].

Появление и внедрение в клиническую практику ОКТ и ИАГ открывают новые возможности и перспективы в объективной оценке состояния сетчатки при ВМД, выборе сроков и способов лечения, контроле за ними. Однако в отечественной литературе информация о результатах применения ИАГ практически отсутствует, а данные зарубежных исследователей фрагментарны и противоречивы [28, 37, 49, 69, 90, 272, 319, 348]. Имеются разногласия и в оценке функционального статуса при ВМД, электрогенезе сетчатки при различных исходных проявлениях и в процессе лечения [20, 21, 47, 48, 153].

Лечение ВМД остается трудной и до конца нерешенной задачей. В настоящее время основные врачебные усилия в лечении ВМД направлены на борьбу с хориоидальными новообразованными сосудами. Контролируемые исследования, проведенные во многих странах, показали, что прямая лазерная фотокоагуляция является доступным и эффективным способом лечения ХНВ, расположенной вне фовеолы (экстра- и юкстафовеолярной локализации).

Благодаря этому в ряде случаев удается предотвратить распространение неоваскулярной мембраны на область фовеолы. Однако поздняя диагностика новообразованных сосудов и высокая частота рецидивов развития неоваскуляризации значительно ограничивают возможности этого метода [6, 23, 201,239, 241,242, 243,245].

Хирургическое удаление неоваскулярной мембраны и транслокация макулы имеют ограниченные показания и приносят удовлетворительный результат в небольшом количестве случаев.

Широкое распространение в последние годы получили терапевтические подходы к лечению неоваскулярных мембран, которые включают стимуляцию тромбоза и облитерацию хориоидальных новообразованных сосудов (транспупиллярная термотерапия и фотодинамическая терапия), а также попытку замедлить или остановить ангиогенез с помощью препаратов, ингибирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) широко используется как в нашей стране, так и за рубежом. Однако мнения о показаниях к применению ФДТ, ближайших и отдаленных результатов лечения весьма противоречивы. Есть данные о нарушениях функции сетчатки в разные сроки после ФДТ, основанные на небольшом клиническом материале [16, 18, 68, 84, 202, 223, 358362].

В последние годы в мире большой резонанс в лечении неоваскуляризации получило применение ингибиторов ангиогенеза, в частности, препарата ранибизумаб (Луцентис). Как было показано в клинических исследованиях, интравитреальное введение Луцентиса при лечении неоваскулярной ВМД приводит к снижению активности новообразованных сосудов, уменьшению степени выраженности макулярного отека и улучшению зрения этих пациентов [86, 300, 380].

Однако негативной стороной монотерапии ингибиторами ангиогенеза является необходимость многократных интравитреальных инъекций, травмирующих структуры глаза и высокая стоимость лечения [4, 9, 86, 300, 380].

В последние годы дискутируется вопрос о целесообразности комбинирования ФДТ и антиангиогенной терапии. Однако рекомендации по этому вопросу противоречивы и недостаточно обоснованы [38, 306, 316, 414].

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости целенаправленного изучения данной проблемы.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и разработка дифференцированной тактики лечения неоваскулярной ВМД (монотерапия Луцентисом, ФДТ с Визудином и их комбинация).

Задачи:

3. Изучить значение мф-ЭРГ в оценке состояния центральной зоны сетчатки при ВМД и возможность её применения для объективной оценки динамики состояния сетчатки на фоне лечения.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения неоваскулярной ВМД методом ФДТ с Визудином, Луцентисом и их комбинацией (ФДТ и Луцентис).

5. Разработать дифференцированную тактику лечения неоваскулярной ВМД, показания к монотерапии Визудином и Луцентисом, а также их комбинации.

Научная новизна работы:

1. Впервые с помощью НАГ получены дополнительные ангиографические диагностические критерии основных признаков ВМД. Выявлены характерные особенности и дифференциальные признаки аваскулярной ОПЭ, вызванной слиянием друз, и неоваскулярной ОПЭ с различными вариантами расположения ХНВ. Показана высокая информативность ИАГ в диагностике ХНВ, позволяющая расширить и дополнить данные ФАГ и ОКТ. Подтверждено, что диагностическим преимуществом ИАГ перед ФАГ является визуализация скрытой ХНВ, позволяющая определить ее точные размеры и топографию.

2. Впервые выявлены значительные изменения ретинального электрогенеза центральной зоны сетчатки по данным мф-ЭРГ у пациентов с неоваскулярной ВМД, показано, что развитие ХНВ влияет на функциональное состояние сетчатки большей площади, чем непосредственная область неоваскуляризации. Установлено угнетение функциональной активности сетчатки в ранние сроки после ФДТ и нормализация показателей при сочетании ФДТ с Луцентисом, что подтверждает целесообразность комбинации этих методов лечения.

5. Впервые показано, что для лечения тяжелых форм неоваскулярной ВМД с преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью предпочтительной является комбинированная терапия, включающая интравитреальное введение Луцентиса® и ФДТ с Визудином®, которая позволила улучшить функциональный исход (остроту зрения и световую чувствительность сетчатки) и уменьшить толщину сетчатки у 89% пациентов, нивелировать отрицательное влияние ФДТ на функцию сетчатки, а также снизить количество интравитреальных инъекций по сравнению с монотерапией Луцентисом.

Практическая значимость:

3. Показано, что мф-ЭРГ является информативным методом оценки состояния сетчатки при ВМД. Доказана целесообразность включения мф-ЭРГ в комплекс обследования больных с ВМД.

4. Разработаны рекомендации по выбору метода лечения различных клинических вариантов неоваскулярной ВМД: монотерапии Луцентисом® для лечения любых типов ХНВ и комбинация ингибиторов ангиогенеза с ФДТ для предпочтительного лечения классической и преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

4. Монотерапия Луцентисом может применяться для лечения любых типов ХНВ и эффективна у 81% пациентов. Комбинированная терапия показана для лечения преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью, позволяет сократить число интравитреальных инъекций, уменьшить стоимость лечения и получить положительный эффект у 89% пациентов.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007), научно-практической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), VII Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2008), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2008, 2009), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2010)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе в центральной печати - 3.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 2-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 49 отечественных и 368 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 37 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации."

ВЫВОДЫ

5. Выявлена высокая эффективность интравитреальных инъекций

Луцентиса в дозе 0,05 мг для лечения всех типов ХНВ, которая выражалась в достоверном повышении остроты зрения, показателей микропериметрии, мф-ЭРГ и уменьшении толщины сетчатки у 81% пациентов к концу года наблюдения. Впервые разработаны показания к применению Луцентиса® в виде монотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В качестве косвенных признаков ХНВ, важных для определения тактики ведения и функционального прогноза, выделены: выраженность и длительность существования ретинального отека, количество субретинальной жидкости и распространенность отслойки нейроэпителия, высота и распространенность отслойки пигментного эпителия, расположение ХНВ относительно этой отслойки, площадь и плотность кровоизлияния, наличие липидных экссудатов. У пациентов со скрытой ХНВ в качестве «опасного» признака с риском возникновения разрыва ПЭ и кровоизлияния следует рассматривать высокую куполообразную неоваскулярную ОПЭ.

3. ИАГ необходима для визуализации сосудистой сети скрытой ХНВ, определения ее точных размеров, топографии, а в некоторых случаях — и питающих сосудов; позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и осуществлять контроль за лечением.

4. Для контроля за состоянием сетчатки при ВМД в процессе лечения целесообразно применение мф-ЭРГ.

5. Рекомендуется следующая дифференцированная тактика лечения неоваскулярной ВМД: монотерапия Луцентисом для любых типов ХНВ и комбинация ингибиторов ангиогенеза с ФДТ для лечения классической и преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативно-геморрагической активностью.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Нероева, Наталия Владимировна

1. Абдуллаева Э.А. Патогенетическое лечение центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Уфа, 2002.-22 с.

2. Акопян B.C., Сургуч В.К. Возрастная макулярная дегенерация: современные возможности и перспективы лечения // IV Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза: Сб. науч. ст. -М., 2002.-С. 254-255.

3. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Джалиашвили О.А. Глазные болезни: Для врачей общей практики: Справ, пособие. СПб, 2001. - С. 147-150.

4. Астахов Ю.С., Даль Н.Ю. Новые возможности в лечении неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации // Российский офтальмол. журн. 2008. - Т. 1, №1. - С. 52-55.

5. Бабаева A.M. Использование лазерного излучения в лечении макулярных друз. Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М, 2007.- 22 с.

6. Балашевич Л.И., Балутина А.П., Волков В.В. О классификации и лазерном лечении транссудативных макулодистрофий // Вестн. офтальмол.- 1984.- №2 -С. 26-30.

7. Басинский С.Н., Красногорская В.Н., Ленис Ю.А Патогенетически ориентированное лечение центральных хориоретинаьных дистрофий с использованием препарата «пикамилон» // Вестн. офтальмол. — 2001. №2. - С. 42-44.

8. Басинский С.Н., Красногорская В.Н., Соломина Е.В. Эффективность прямой реваскуляризации хориоидеи при лечении атеросклеротической макулодистрофии // Вестн.офтальмол. 1997. - №4. — С. 35-37.

9. Бойко Э.В. Возрастная макулярная дегенерация (факторы риска, классификация, диагностика, профилактика, лечение) // Метод, рекоменд. — М., 2009.-44 с.

10. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Шишкин М.М. идр. Инфракрасные лазеры витреоретинальной хирургии: Лазеры в медицине. Высокие медицинские и информационные технологии: Сб.науч.тр. СПб, 1999. -22 с.

11. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Филохина О.В., Харитонова Н.Н. Оценка эффективности применения препарата авастин в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации // Офтальмохирургия.-2008.-№2. -С. 24-28.

12. Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. Секреты офтальмологии / Под общ. ред. Ю.С. Астахова. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. С. 371-377.

13. Дактаравичене Э.Ю., Вашкеленя И.И. Нарушение гемодинамики глаза ти ее изменения под воздействием некоторых вазотропных препаратов у больных макулодистрофией // Междунар. конф. офтальмологов городов-побратимов Одессы: тез.докл. Одесса, 1981. - С. 94-95.

14. Егоров Е.Л., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.

15. Елисеева Т.О., Свирин А.В., Бишеле Н.А. Бродская М.В. Сравнение клинической эффективности различных путей введения трентала при гипоксических состояниях заднего отрезка глаза // Вестн. офтальмол. 2000. -№1. - С. 33-36.

16. Золотарев А.В. Фотодинамическая терапия субретинальной неоваскуляризации с использованием препарата визудин // Вестн. офтальмол. 2007. Т. 123, № 6. - С.43-46.

17. Зуева М.В. Клетки Мюллера: роль в нормальном функционировании сетчатки и патогенезе ретинальных заболеваний // Клиническая физиология зрения / Под ред. Шамшиновой A.M. и др. М: МБН, 2002. - С. 92-109.

18. Зуева М.В., Цапенко И.В. Клиническая электроретинография в оценке глиально-нейрональных взаимоотношений при ретинальной патологии // Сенсорные системы. -1992. N3. - С.58-63.

19. Зуева М. В., Цапенко И. В., Рябина М. В., Гринченко М. И., Нероева Н. В. Электроретинография в диагностике и мониторинге лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. (Сообщение 1) // Вестн. офтальмологии. -2009. Т. 125. - № 4. - С. 51-54.

20. Зуева М. В., Цапенко И. В., Рябина М. В., Гринченко М. И., Нероева Н. В. Электроретинография в диагностике и мониторинге лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией. (Сообщение 2) // Вестн. офтальмологии.- 2009. Т. 125. - № 4. - С. 55-59.

21. Иванишко Ю.А., Лотошников М.А., Зарезина Е.А. Возрастные поражения макулы: «Естественное» течение, попытка классификации, возможности превентивного лечения.- «Макула 2006»,- Ростов-на-Дону, 2006.- С. 107-113.

22. Иванишко Ю.А. Лазерные методы лечения заболеваний макулярной области сетчатки: Автореф. дис.д.-ра мед.наук. -М., 1994.- 62 с.

23. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Хориоидальная неовакуляризация (диагностика и лечение). Метод, рекомендации СПб., 2001. - 35 с.

24. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.Ч., Бунин А .Я. Сосудистые заболевания глаза. -М: Медицина, 1990. 272 с .

25. Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Кравчук Е.Н. Современные аспекты патогенеза, клиники и медикаментозноголечения неэкссудативных форм ВМД // Клин, офтальмол. 2006. - №3. - С. 99-103.

26. Клинические рекомендации. Офтальмология / Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С .164-188.

27. Коскас Г., Коскас Ф., Зурдан А. Комплексная диагностика патологии глазного дна Пер. с англ. / Под общ. ред. Нероева В.В., Рябиной М.В. М, 2007.- 495 с.

28. Коэн И.С., Квинтель Г. Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна: Пер. с фр. /Под общ. ред. В.В.Нероева, М.В. Рябиной -М. :Рейтар, 2005.-311 с.

29. Либман Е.С., Толмачев Р. А., Шахова Е.В. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форм макулопатий: «Макула-2006». Ростов-на-Дону, 2006. - С. 1-21.

30. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // 7 -й съезд офтальмологов России: Тез. докл. -М., 2000. С. 209-214.

31. Лысенко B.C., Зуева М.В., Цапенко И.В. Макулярная дегенерация, связанная с возрастом // Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва: Рук. для врачей /Под ред. Шамшиновой A.M. М. -2001. -С. 229-261.

32. Лысенко B.C., Муха А.И. Результаты операции флебодеструкции и гемореологические показатели у больных с центральной хориоретинальной дистрофией // Вестн.офтальмол. 1991. - №6. - С. 26-28.

33. Мазунин И.Ю. Новые методы лечения заболеваний сосудистой оболочки и сетчатки с использованием субпороговой мощности диодного инфракрасного лазерного излучения // Вестн.офтальмол. — 2005. №1. - С.49-54.

34. Оковидит для лечения центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки // Клин, офтальмол. 2005. - №3. - С. 102-105.

35. Нероев В. В., Рябина М. В., Нероева Н. В., Чиковани К. В. Индоцианиновая ангиография в комплексной диагностике хориоидальной неоваскуляризации //

36. Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 2008. - С. 91-93.

37. Нероев В. В., Рябина М. В., Чиковани К. Р., Нероева Н. В. Современные представления и подходы к лечению возрастной макулярной дегенерации // Российский офтальмол. журн. -2008 . Т. 1, № 1. - С. 6-9.

38. Нероев В. В., Рябина М. В., Нероева Н. В., Чиковани К. Р. Фотодинамическая терапия с визудином в сочетании с интравитриальным введением кеналога в лечении хориоидальной неоваскуляризации // Вестн. офтальмологии. 2009. - Т. 125, № 1. - С. 55-57.

39. Оптическая когерентная томография в офтальмологии // Под ред А.Г. Щуко, В.В. Малышева. Иркутск, 2005. - 110 с.

40. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей //Рациональная фармакотерапия / Под ред. Е. А. Егорова. М.: Литгерра, 2004.- 960 с.

41. Ретиналамин. Нейроретинопротекция в офтальмологии / Под ред. И.Б. Максимова, В.В. Нероева. СПб.: Наука, 2007. - С. 8-31.

42. Смолякова Г.П., Лысенко B.C. Патогенетические подходы к лечению возрастныхЦХРД //Метод, рекоменд.-Хабаровск- 1988. 16с.

43. Стукалов С.Е., Щетенева М.А. Клинико-иммунологические и эпидемиологические исследования при макулодистрофиях // Офтальмол. журн. 1992. - №5-6. - С. 299-301.

44. Трофимова Н.Н., Зак П.П., Островский М.А. Функциональная роль каротиноидов желтого пятна сетчатки глаза // Сенсорные системы. — 2003. — Т.17. №3. — С.198-208.

45. Ханджян А.Т. Применение озонотерапии при лечении больных с различными стадиями инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии. Дис.канд. мед. наук.- М., 2003. 124 с.

46. Цапенко И.В. Оценка глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке при заболеваниях макулярной области / Материалы Всеросс. конф. «Ярошевскиечтения 2007», посвященной 105-летию со дня рождения проф. Т.С. Брошевского, Самара, 2007. - С. 343-346.

47. Цапенко И.В. Ритмическая электроретинография: физиологические особенности и роль в диагностике заболеваний сетчатки. Дисс.канд. биол. наук., М., 1996.-194 с.

48. Щуко А.Г., Пашковский А.А., Шестаков А.О., Якимов А.П. Оптическая когерентная томография в диагностике офтальмологических заболеваний // Медицинская визуализация. 2003. - №3. -С.59-62.

49. Ahlers С, Golbaz I, Stock G, et al. Time course of morphologic effects on different retinal compartments after ranibizumab therapy in age-related macular degeneration // Ophthalmology. 2008. - V.l 15. - P. 39-46.

50. Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, et al. Evolving guidelines for intravitreous injections // Retina. 2004. - V.24. - P. 3-19.

51. Akaza E., Mori R., Yuzawa M. Long-term results of photodynamic therapy of polypoidal choroidal vasculopathy // Retina. 2008. - V. 28. - P. 717-722.

52. Albanes D. Antioxidant supplements and mortality // JAMA. 2007. - P. 298-400.

53. American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical Science Course Subcommittee // Basic and Clinical Science Course. Section 12: Retina and Vitreous, 2008-2009. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology. 2008. - P. 76-78.

54. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2005.

55. American Academy of Ophthalmology Vision Rehabilitation Committee. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Vision Rehabilitation for Adults. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2007.

56. American Academy of Ophthalmology. Indocyanine green angiography // Ophthalmology. 1998.- V. 105.-P. 1564-1569.

57. American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. Pretreatment

58. Assessment: Responsibilities of the Ophthalmologist. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2006.

59. American Medical Association. Physician consortium for performance improvement. Accessed July 10, 2008.

60. Amin R, Puklin JE, Frank EN. Growth factor localization in choroidal neovascular membranes of age-related macular degeneration // Inest Ophthalmol Vis Sci.- 1994.-V. 35. P.3178-3188.

61. Amin RH, Frank EN, Eliot D,et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and basic fibroblast growth factor (bFGF) immunoreactivity in human choroidal neovascular membranes // Inest Ophthalmol Vis Sci. 1995. - V. 36. — P. 2565.

62. Andreoli C.M., Miller J.W. Anti-vascular endothelial growth factor therapy for ocular neovascular disease // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2007. V. 18. - P. 502—508.

63. Arnold J.J., Quaranta M., Soubrane G., Sarks S.H., Coscas G. Indocyanine green angiography of drusen // Am. J. Ophthalmol. 1997. -V. 124. -P. 344-356.

64. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration // Ophthalmology. 2006. — V. 113. - P. 363-372.

65. Bach M., Hawlina M., Holder G.E. Marmor M.F., Meigen Т., Vaegan, Miyake Y. Standards for pattern electroretinography (ISCEV PERG Guide) // Doc. Ophthalmol. -2000.-V. 101.-P. 11-18.

66. Baffi J, Byrnes G, Chan CC, Csaky KG. Choroidal neovascularization in the rat induced by adenovirus mediated expression of vascular endothelial growth factor // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000. - V.41. -P.3582-3589.

67. Bartsch DU, Weinreb RN, Zinser G, Freeman WR. Confocal scanning laser ophthalmoscopy for ICG-A // Amer. J Ophthalmol. 1995. - V. 120. - P. 642-651.

68. Bashshur ZF, Bazarbachi A, Schakal A, et al. Intravitreal bevacizumab for the management of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. //Am J Ophthalmol. 2006. - V. 142. - P. 1-9.

69. Bashshur ZF, Haddad ZA, Schakal A, et al. Intravitreal bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: a one-year prospective study // Am J Ophthalmol. 2008.- V. 145. - P. 249-256.

70. Bearse M.A. Jr., Sutter E.E. Imaging localized retinal dysfunction with the multifocal electroretinogram // J. Opt. Soc. Amer. A. Opt. Image Sci. Vis. 1996. -V. 13.-N3.-P. 634-640.

71. Birch D.G., Anderson J.L. Standardized full-field electroretinography. Normal values and their variation with age // Arch. Ophthalmol.-1992.-V. 110.-P.1571-1576.

72. Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B., Coscas G., Soubrane G. et.al. International classification and grading system for age related macular degeneration: The internatonal AMD Epidemiological Study Group. Survey //Ophthalmol. 1995. V. 39. P. 367-374.

73. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review andmeta-analysis If JAMA 2007. V. 297. - P. 842-857.

74. Bressler N.M., Bressler S.B., Fine S.L. Age-related macular degeneration // Surv. Ophthalmol. 1988. - V. 32. - P. 375^113.

75. Bressler N.M., Frost L.A, Bressler S.B.,Murphy R.P., Fine S.L. Natural course of poorly defined choroidal neovascularization associated with macular degeneration // Arch. Ophthalmo. 1988. -V. 106. - P. 1537-1542.

76. Bressler N.M., Munoz В., Maguire M.G., Vitale S.E., Schein O.D., Taylor H.R., West S.K. Five year incidence and disappearance of drusen and retinal pigment epithelial abnormalities. Waterman study // Arch. Ophthalmol. — 1995. V. 113. - P. 301-308.

77. Bressler NM. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin: two-year results of 2 randomized clinical trials-TAP report 2 // Arch Ophthalmol. 2001. - V. 119. - P. 198-207.

78. Bressler S.B., Maguire M.G., Bressler N.M., Fine S.L. The MPS study group. Relationship of drusen and abnormalities of the retinal pigment epithelium to the prognosis of neovascular macula degeneration // Arch. Ophthalmol.- 1990. V. 108. -P. 1442-7.

79. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verteporfm for neovascular age-related macular degeneration // N Engl J Med.- 2006.-V. 355.-P. 1432-1444.

80. Brown G.C., Brown M.M., Campanella J., Beauchamp G.R. The cost-utility of photodynamic therapy in eyes with neovascular macular degeneration a value-based reappraisal with 5-year data // Amer. J. Ophthalmol. - 2005. - V. 140. - P. 679-687.

81. Celesia G.G., Kaufman D., Cone S. Effects of age and sex on pattern electroretinograms and visual evoked potentials // Electroenceph. Clin. Neurophysiol.- 1987. V. 68. -N 3. - P. 161-171.

82. Chapman JA, Beckey C. Pegaptanib: a novel approach to ocular neovascularization // Ann Pharmacother. 2006. - V. 40. - P. 1322-1326.

83. Chen C., Wu L., Wu D., Huang S., Wen F., Luo G., Long S. The local cone and rod system function in early age-related macular degeneration // Doc. Ophthalmol. — 2004.-V. 109.-P. 1-8.

84. Chew EY, Clemons T. Vitamin E and the Age-Related Eye Disease Study supplementation for age-related macular degeneration // Arch Ophthalmol. 2005. — V. 123. -P.395-396.

85. Chew EY, Davis MD, Seddon JM, et al. The effect of antioxidant and zinc supplements on change in drusen size/area in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS) // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002. - P. 43 : E-Abstract 1903.

86. Cho E, Hankinson SE, Willett WC, et al. Prospective study of alcohol consumption and the risk of age-related macular degeneration // Arch Ophthalmol 2000.-V. 118.-P. 681-8.

87. Cho E, Hung S, Willett WC, et al. Prospective study of dietary fat and the risk of age-related macular degeneration // Am J Clin Nutr. 2001. - V. 73. - P. 209-218.

88. Cho E, Stampfer MJ, Seddon JM, et al. Prospective study of zinc intake and the risk of age-related macular degeneration // Ann Epidemiol. 2001—V. 11.- P.328-336.

89. Chong EW, Kreis AJ, Wong TY, et al. Alcohol consumption and the risk of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis // Am J Ophthalmol. 2008. -V. 145. - P.707-715.

90. Chong EW, Kreis AJ, Wong TY, et al. Dietary omega-3 fatty acid and fish intake in the primary prevention of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis // Arch Ophthalmol. 2008. - V. 126. - P. 826-833.

91. Chong EW, Wong TY, Kreis AJ, et al. Dietary antioxidants and primary prevention of age related macular degeneration: systematic review and meta-analysis //BMJ. 2007.-V. 335.-P. 755.

92. Chua B, Flood V, Rochtchina E, et al. Dietaiy fatty acids and the 5-year incidence of age-related maculopathy // Arch Ophthalmol. 2006. - V. 124. - P. 981-986.

93. Coleman A.L., Yu F. Eye-related medicare costs for patients with age-related-macular degeneration from 1995 to 1999 // Ophthalmology. -2008.-V. 115.-P.18-25.

94. Coleman AL, Stone K, Evving SK, et al. Higher risk of multiple falls among elderly women who lose visual acuity // Ophthalmology. 2004.- V. Ill - P.857-862.

95. Congdon N, O'Colmain B, Klaver CC, et al. Causes and prevalence of visual impairment among adults in the United States // Arch Ophthalmol. 2004. - V. 122. -P. 477-85.

96. Coscas G., Koenig F., Soubrane G. The pretear characteristics of pigment epithelial detachments. A study of 40 years // Arch Ophtalmol. 1990. - V. 108. - P. 1687-93.

97. Coscas G., Soubrane G. Vascularised PED and chorio-retinal anastomosis // Int. Symp. Fluor. Angiog (ISFA) Torento, 1994.

98. Cotter SA, Varma R, Ying-Lai M, et al. Causes of low vision and blindness in adult Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study // Ophthalmology. 2006. V. 113. -P. 1574-82.

99. Cruickshanks KJ, Klein R, Klein BE, Nondahl DM. Sunlight and the 5-year incidence of early age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study // Arch Ophthalmol. 2001. - V. 119. - P.246-250.

100. Curcio C.A., Medeiros N.E., Millican C.L. Photoreceptor loss in age-related macular degeneration // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1996. V. 37. - P. 1236-1249.

101. Delcourt C, Carriere I, Ponton-Sanchez A, et al. Light exposure and the risk of age-related macular degeneration: the Pathologies Oculaires Liees a l'Age (POLA) Study // Arch Ophthalmol. 2001. - V.l 19. - P. 1463-1458.

102. Delcourt C, Cristol JP, Tessier F, et al. Age-related macular degeneration and antioxidant status in the POLA Study. POLA Study Group. Pathologies Oculaires Liees a l'Age//Arch Ophthalmol. 1999.-V. 117. -P.1384-1390.

103. Delcourt С, Michel F, Colvez A, et al. Associations of cardiovascular disease and its risk factors with age-related macular degeneration: the POLA Study // Ophthalmic Epidemiol. 2001. - V. 8. P. 237-49.

104. Despriet DD, Klaver CC, Witteman JC, et al. Complement factor H polymorphism, complement activators, and risk of age-related macular degeneration // JAMA. 2006. - V. 296. -P.301-309.

105. Dewan A, Liu M, Hartman S, et al. HTRA1 promoter polymorphism in wet age-related macular degeneration // Science .- 2006 V. 314 - P.989-992.

106. Edwards AO, Ritter R, 3rd, Abel KJ, et al. Complement factor H polymorphism and age-related macular degeneration.//Science . 2005-.V 308 -P. 421-424.

107. Eksandh L., Bakall В., Bauer В., Wadelius C., Andreasson S. Best's vitelliform macular dystrophy caused by a new mutation (Val89Ala) in the VMD2 gene // Ophthalmic Genet. 2001. - V. 22. - N 2. - P. 107-115.

108. Eisner H., Schmidt-Erfurth U.M. Analysis of fixation results after photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularisations // Ophthalmologe. 2004. - V. 99. - P. 620-624.

109. Emerson MV, Lauer AK, Flaxel С J, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of neovascular age-related macular degeneration. //Retina . 2007. - V27. -P 439-444.

110. Feigl В., Brown В., Lovie-Kitchin J., Lee L. Dynamics of retinal function after multiple photodynamic therapies in age-related macular degeneration: a report of cases // Documenta Ophthalmologics 2005. - V. 111. - P. 135-148.

111. Feigl В., Brown В., Lovie-Kitchin J., Swann P. Cone-and rod-mediated mfERG in early age-related maculopathy // Eye. 2005. — V. 19. - P. 431-41.

112. Feigl В., Brown В., Lovie-Kitchin J., Swann P. Monitoring retinal function inearly age-related maculopathy: visual performance after one year // Eye. — 2005. — V. 19.-P. 1169-1177.

113. Feigl В., Brown В., Lovie-Kitchin J., Swann P. The rod-mediated multifocal electroretinogram in aging and in early age-related maculopathy // Curr. Eye Res. -2006.-V. 31.-P. 635-644.

114. Ferrara N. VEGF and the quest for tumour angiogenesis factors // Nat. Rev. Cancer. 2002. - V2 . - P. 795 -803.

115. Ferrara N, Henzel WJ. Pituitary follicular cells secrete a novel heparin-binding growth factor specific for vascular endothelial cells, Biochem Biophys Res // Commun.- 1989. -V 161.- P. 851-858.

116. Ferris F.L. 3rd, Kassoff A., Bresnick G.H., Bailey I. New visual acuity charts for clinical research // Amer. J. Ophthalmol. 1982. - V. 94. - P. 91-96.

117. Ferris FL III, Fine SL, Hyman L. Age-related macular degeneration and blindness due toneovascular maculopathy. //Arch Ophthalmol. 1984. -V. 102 -P. 1640-1642.

118. Ferris FL, Davis MD, Clemons ТЕ, et al. A simplified severity scale for age-related macular degeneration: AREDS report number 18. //Arch Ophthalmol. 2005. -V. 123.-P 1570-1574.

119. Feskanich D, Cho E, Schaumberg DA, et al. Menopausal and reproductive factors and risk of age-related macular degeneration. //Arch Ophthalmol . 2008. - V. 126. -P. 519-24.

120. Fine AM, Elman MJ, Ebert JE, et al. Earliest symptoms caused by neovascular membranes in the macula.// Arch Ophthalmol. 1986. - V. 104. - P.513-4.

121. Fine S.L., Berger J.W., Maguire M.G., Ho A.C. Age-Related Macular Degeneration // New Engl. J. Med. 2000. - V. 342. - P. 483-492.

122. Fiore MC, Jaen CR, Baker ТВ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. //Public Health Service . May 2008. - P. 82-86.

123. Flower RW. Optimizing treatment of choroidal neovascularization feeder vessels associated with age-related macular degeneration.// Am J Ophthalmol. 2002. -Aug.-V 134(2).-P. 228-39.

124. Folkman J. Role of antiogenesis in tumor growth and metastasis. //Semin Oncol. 2002. - V. 29.-P.15—18.

125. Fortune В., Johnson C.A. The decline of photopic multifocal electroretinogram responses with age is primarily due to pre-retinal optical factors // J. Opt. Soc. Amer. A.-2002. V. 19.-P. 173-184.

126. Frank RN. Growth factors in age-related macular degeneration: pathogenic and therapeutic implications// Ophthal. Res. 1997. -V 29. - P341-353.

127. Fraser-Bell S, Wu J, Klein R, et al. Smoking, alcohol intake, estrogen use, and age-related macular degeneration in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. // Am J Ophthalmol. 2006. - V. 141. - P79-87.

128. Freund K.B., Vannuzzi L.A. Sorenson J.A. Age releted macular degeneration and choroidal neovascularization. //Am J Ophthalmol. 1993. - V 115. - P .788-791.

129. Friedman DS, Katz J, Bressler NM, et al. Racial differences in the prevalence of age-related macular degeneration: the Baltimore Eye Survey.// Ophthalmology . -1999. -V 106.- P1049-1055.

130. Friedman DS, O'Colmain BJ, Munoz B, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. //Arch Ophthalmol. 2004.V. 122. - P 564-572.

131. Fung AE, Lalwani GA, Rosenfeld PJ, et al. An optical coherence tomography-guided, variable dosing regimen with intravitreal ranibizumab (Lucentis) for neovascular age-related macular degeneration.// Am J Ophthalmol. 2007. -V .143 . -P 566-83.

132. Gass J.D.M. Drusen and disciforms macular detachment and degeneration. //Arch. Ophthalmol. 1973. - V. 90.- P 206-217.

133. Gass J.D.M. Serous retinal pigment detachment with a noch.// Retina . -1984. -V.4. — P.205-220.

134. Gass J.D.M., Agarwal A., Lavina A.M., Tawansy K.A. Focal inner retinal hemorrhages with drusen. An early sign of occult CNV and chorioretinal anastomosis. //Retina. -2003.-V. 23.-P. 741-751.

135. Gass JDM. Stereoscopic Atlas of Macular Diseases: Diagnosis and Treatment, 4th ed. St. Louis, MO: CV Mosby, 1997.

136. Genentech CA. Press release Oct 1, 2002.

137. Gerth C. The role of the ERG in the diagnosis and treatment of age-related macular degeneration // Doc. Ophthalmol. 2009. - V. 118. - P. 63-68.

138. Gerth C., Delahunt P.B., Alam S. et al. Cone-mediated multifocal electroretinogram in age-related macular degeneration: progression over a long-term follow-up // Arch. Ophthalmol. 2006. - V. 124. - P. 345-352.

139. Gerth C., Garcia S.M., Ma L., Keltner J.L., Werner J.S. Multifocal electroretinogram: age-related changes for different luminance levels // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2002. - V. 240. - N 3. - P. 202-208.

140. Gerth C., Hauser D., Delahunt P.B. et al. Assessment of multifocal electroretinogram abnormalities and their relation to morphologic characteristics in patients with large drusen // Arch. Ophthalmol. 2003. - V. 121. - P. 1404-1414.

141. Gold B, Merriam JE, Zernant J, et al. Variation in factor В (BF) and complement component 2 (C2) genes is associated with age-related macular degeneration.// Nat Genet. 2006. - V. 38. - P.458-462.

142. Gomi F., Ohji M., Sayanagi K. et al. One-year outcomes of photodynamic therapy in age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy in Japanese patients // Ophthalmology. 2008. - V. 115. - P.141-146.

143. Gomi F., Sawa M., Sakaguchi H. et al. Efficacy of intravitreal bevacizumab for polypoidal choroidal vasculopathy // Brit. J. Ophthalmol. 2008. - V. 92. - P. 70-73.

144. Gospodarowicz D, Abraham JA, Schilling J. Isolation and characterization of a vascular endothelial cell mitogen produced by pituitary-derived folliculo stellate cells.// Proc Natl Acad Sci USA . 1989. - V86. - P7311-7315.

145. Gragoudas E.S., Adamis A.P., Cunningham E.T. et al. Pegaptanid for neovasular age related macular degeneration // N. Engl. J. Med. 2004. - V. 351. - P.2805-2816.

146. Green W.R., Enger C. Age related macular degeneration histopathologic studies. The 1992 Lorenz E. Zimmerman Lecture // Ophthalmology. 1993. — V. 100. - P. 1519-1535.

147. Green W.R., Wilson D.J. Choroidal neovascularization // Ophthalmology. — 1986. -V. 93.-P. 1169-1176.

148. Greenstein V., Holopigian K., Hood D., Seiple W., Carr R. The nature and extent of retinal dysfunction associated with diabetic macular edema // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2000. - V. 41. - P. 3643-3654.

149. Greenstein V., Holopigian K., Seiple W., Carr R., Hood D. Atypical multifocal ERG responses in patients with diseases affecting the photoreceptors // Vis. Res. — 2004. V. 44. - P. 2867-2874.

150. Grocssniklaus HE, Ling JX, Wallace TM et al. Macrophage and retinal pigment epithelium expression of angiogenic cytokines in choroidal neovascularization// Mol Vis. 2002.-V. 8.-P 119-126.

151. Haddad W.M., Coscas G., Soubrane G. Eligibility for treatment and angiographic features at the early stage of exudative age related macular degeneration.// Br J Ophthalmol. 2002. - V. 86. - P. 663-669.

152. Hagan R.P., Fisher A.C., Brown M.C. Examination of short binary sequences for mfERG recording // Doc. Ophthalmol. 2006. - V. 113. -N 1. - P. 21-27.

153. Hageman GS, Anderson DH, Johnson LV, et al. A common haplotype in the complement regulatory gene factor H (HF1/CFH) predisposes individuals to age-related macular degeneration. //Proc Natl Acad Sci U S A . 2005. - V. 102.1. Р.7227-7232.

154. Haines JL, Hauser MA, Schmidt S, et al. Complement factor H variant increases the risk of age-related macular degeneration.// Science . 2005. - V. 308 - P. 419-21.

155. Hammond С J, Webster AR, Snieder H, et al. Genetic influence on early age-related maculopathy: a twin study.// Ophthalmology. 2002. - V. 109. - P730-736.

156. Han Y., Bearse M.J., Schneck M., Barez S., Jacobson C., Adams A. Multifocal electroretinogram delays predict sites of subsequent diabetic retinopathy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004. - V. 45. - P. 948-54.

157. Harnett ME, Lappas A, Darland D, et al. Retinal pigment epithelium and endothelial cell interaction causes retinal pigment epithelial barrier dysfunction via a soluble VEGF-dependent mechanism. //Exp Eye. 2003. - V. 77. - P.593-599.

158. Heiduschka P., Julien S., Hofmeister S. et al. Bevacizumab (Avastin) does not harm retinal function after intravitreal injection as shown by electroretinography in adult mice // Retina. 2008. - V. 28. - P. 46-55.

159. Heinemann-Vemaleken В., Palmowski A.M., Allgayer R., Jurklies B. Comparison of different high resolution multifocal ERG (MF-ERG) recordings in age related macular degeneration (AMD) // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1999. - V. 40. -N4.-P. 3773.

160. Hemila H. Antioxidant supplements and mortality.// JAMA . 2007. - V. 298. -P 401; author reply 402-3.

161. Hogg R.E., Chakravarthy U. Visual function and dysfunction in early and late age-related maculopathy // Prog. Retin. Eye Res. 2006. - V. 25. - P. 249-276.

162. Holder G.E., Brigel M.G., Hawlina M., Meigen Т., Vaegan, Bach M. ISCEV standards for clinical pattern electroretinography 2007 update // Doc. Ophthalmol. — 2007. — V. 114.-N3.-P. 111-116.

163. Holopigian К., Seiple W., Greenstein V. et al. Relative effects of aging and age-related macular degeneration on peripheral visual function // Optom. Vis. Sci. 1997. -V. 74.-P. 152-159.

164. Holopigian K., Seiple W., Greenstein V., Hood D., Carr R. Local cone and rod system function in patients with retinitis pigmentosa // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2001.-V. 42.-P. 779-788.

165. Holopigian K., Seiple W., Greenstein V., Hood D., Carr R. Local cone and rod system function in progressive cone dystrophy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. -V. 43.-P. 2364-2373.

166. Hood D., Wladis E., Shady S., Holopigian K., Li J., Seiple W. Multifocal rod electroretinograms // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. - V. 39. - P. 1152-1161.

167. Hood D.C. Assessing retinal function with the multifocal technique // Prog. Retin. Eye Res. 2000. - V. 19. - N 5. - P. 607-646.

168. Hood D.C., Bach M., Brigell M., Keating D., Kondo M., Lyons J.S., Palmowski-Wolfe A.M. ISCEV guidelines for clinical multifocal electroretinography (2007 edition) // Doc. Ophthalmol. 2008. - V. 116. - P. 1-11.

169. Hood D.C., Frishman L.J., Saszik S., Viswanathan S. Retinal origins of the primate multifocal ERG: implications for the human response // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - V. 43. - P. 1673-1685.

170. Hood D.C., Li J. A technique for measuring individual multifocal ERG records // Opt. Soc. Amer. Trends Opt. Photonics. 1997. - V. 11. - P. 33-41.

171. Hopley C., Salkeld G., Mitchell P. Cost utility of photodynamic therapy for predominantly classic neovascular age related macular degeneration // Brit. J. Ophthalmol. 2004. - V. 88. - P. 982-987.

172. Houck KA, Leung DW, Rowland AM, et al. Dual regulation of vascularendothelial growth factor bioavailability by genetic and proteolytic mechanisms.// J Biol Chem. 1992.-V. 267. - 031-037.

173. Huang S., Wu D., Jiang F., Ma J., Wu L., Liang J., et al. The multifocal electroretinogram in age-related maculopathies // Doc. Ophthalmol. 2000. - V. 101. -N2.-P. 115-124.

174. Hvarfeer C., Andreasson S., Larsson J. Multifocal electroretinogram in branch retinal vein occlusion // Amer. J. Ophthalmol. 2003. - V. 136. - P. 1163-1165.

175. Hyman L, Schachat AP, He Q, Leske MC. Age-Related Macular Degeneration Risk Factors Study Group. Hypertension, cardiovascular disease, and age-related macular degeneration. //Arch Ophthalmol. 2000. - V 118. - P351-358.

176. Hyman LG, Lilienfeld AM, Ferris FL, III, Fine SL. Senile macular degeneration: a case-control study.// Am J Epidemiol. 1983. - V. 118 . - P.213-227.

177. Ishibashi T, Hata Y, Yoshikawa H, et al. //Expression of vascular endothelial growth factor in experimental choroidal neovascularization. . — 1997. V. 235. -P. 159-167.

178. Jackson G.R., De Leon Ortega J., Girkin C., Rosenstiel C.E., Owsley C. Aging-related changes in the multifocal electroretinogram // J. Opt. Soc. Amer. A. 2002. — V. 19.-P. 185-189.

179. Jackson G.R., De Leon-Ortega J., Rosenstiel C.E. et al. Age-related changes in the multifocal electroretinogram of central vision // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2001.-V. 42. — N4.-P. 381.

180. Jackson G.R., McGwin G.Jr, Phillips J.M. et al. Impact of aging and age-related maculopathy on activation of the a-wave of the rod-mediated electroretinogram // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004. - V. 45. - P. 3271-3278.

181. Jackson G.R., McGwin G.Jr, Phillips J.M. et al. Impact of aging and age- relatedmaculopathy on inactivation of the a-wave of the rod-mediated electroretinogram // Vis. Res. 2006. - V. 46. - P. 1422-1431.

182. Jampol LM, Tielsch J. Race, macular degeneration, and the Macular Photocoagulation Study.// Arch Ophthalmol. 1992. - V. 110. - P.1699-1700.

183. Jiang L., Jin C., Wen F., Huang S., Wu D., Wu L. The changes of multifocal electroretinography in the early stage of photodynamic therapy for choroidal neovascularization // Doc. Ophthalmol. 2003. - V. 107. - P. 165-170.

184. Joyce Tombran-Tink, Colin J.Barnstable. Ocular Angiogenesis. 2006 412 p.

185. Jurklies В., Sutter E. Reply to G. Rudolph and P. Kalpadakis: the role of fixation for reliable mfERG results // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2001. - V. 240. -P. 876.

186. Jurklies В., Weismann M., Bornfeld N. Multifocal electretinography in age-related macular degeneration changes in amplitude of the 1st order kernel // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1999. - V. 40. -N 4. - P. 1668.

187. Jurklies В., Weismann M., Bornfeld N. Multifocal ERG in age-related macular degeneration with hard and soft drusen // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2000. - V. 41.-N4.-P. 4749.

188. Kahn HA, Leibowitz HM, Ganley JP, et al. The Framingham Eye Study. I. Outline and major prevalence findings.// Am J Epidemiol. 1977. - V. 106. - P.17-32.

189. Kaiser PK, Blodi BA, Shapiro H, Acharya NR. Angiographic and optical coherence tomographic results of the MARINA study of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration.// Ophthalmology. 2007. - V. 114. - P .1868-1875.

190. Khan JC, Shahid H, Thurlby DA, et al. Age related macular degeneration and sun exposure, iris colour, and skin sensitivity to sunlight.// Br J Ophthalmol. 2006 . -V . 90.-P.29-32.

191. Klein BE, Klein R, Jensen SC, Ritter LL. Are sex hormones associated with age-related maculopathy in women? The Beaver Dam Eye Study.// Trans Am Ophthalmol Soc. 1994. -V. 92. - P.289-297.

192. Klein BE, Klein R. Cataracts and macular degeneration in older Americans. //Arch Ophthalmol. 1982. -V. 100. - P571-573.

193. Klein ML, Jorizzo PA, Watzke RC. Growth features of choroidal neovascular membranes in age-related macular degeneration.// Ophthalmology . 1989. - V .96. -P1416-1421.

194. Klein R, Klein BE, Knudtson MD, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in 4 racial/ethnic groups in the multi-ethnic study of atherosclerosis. //Ophthalmology. 2006.V. 113.-P. 373-80.

195. Klein R, Klein BE, Tomany SC, et al. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: The Beaver Dam Eye Study. //Ophthalmology . 2002. — V. 109.-P. 1767-1779.

196. Klein R., Klein B.E., Jensen S.C., Meuer S.M. The five year incidence and progression of age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study // Ophthalmology. 1997. - V. 104. - P. 7-21.

197. Klein R., Klein B.E., Linton K.L. Prevalence of age related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study // Ophthalmology. 1992/3. - V. 99. - P. 933-943.

198. Klein RJ, Zeiss C, Chew EY, et al. Complement factor H polymorphism in age-related macular degeneration.// Science . 2005. - V. 308. -P.385-389.

199. Kondo M., Miyake Y., Kondo N., Tanikawa A., Suzuki S., Horiguchi M. et al. Multifocal ERG findings in complete type congenital stationary night blindness // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2001. - V. 42. - N 6. - P. 1342-1348.

200. Krebs I, Binder S, Stolba U, et al. Optical coherence tomography guided retreatment of photodynamic therapy.// Br J Ophthalmol .-2005.-V. 89.-P.1184-1187.

201. Kretschmann U., Bock M., Gockeln R., Zrenner E. Clinical applications of multifocal electroretinography // Doc. Ophthalmol. 2000. - V. 100. - P. 99-113.

202. Kretschmann U., Seeliger M.W., Ruether K., Usui Т., Apfelstedt-Sylla E., Zrenner E. Multifocal electroretinography in patients with Stargardt's macular dystrophy // Brit. J. Ophthalmol. 1998. - V. 82. - N 3. - P. 267-275.

203. Kroll P., Meyer C.H. Which treatment is best for which AMD patients // Brit. J. Ophthalmol. 2006. - V. 90. - P. 128-130.

204. Kuhn D.,Meunier I., Soubrane G., Coscas G. Imaging of chorio-retinal anastomosis in vascularized retinal PED.// Arch. Ophthalmol. 1995. - V. 113. - P. 1392-1398.

205. Kurashige Y., Otani A., Sasahara M. et al. Two-year results of photodynamic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy // Amer. J. Ophthalmol. — 2008. — V. 146.-P. 513-519.

206. Kvanta A,Algvere PV, Berglin L, Seregard S. Subfoveal fibrovascular membranes in age-related macular degeneration express vascular endothelial growth factor.// Invest Ophthalmol. Vis Sci. 1996. - V. 37. - P. 1929-1934.

207. Kwiterovich KA, Maguire MG, Murphy RP, et al. Frequency of adverse systemic reactions after fluorescein angiography. Results of a prospective study. //Ophthalmology . 1991. - V.98. - P.l 139-1142.

208. Lafaut B.A., Leys A.M., Snyers В., Rasquin F., De Laey J.J. Polypoidal choroidal vasculopathy in Caucasians // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2000. -V. 238.-P. 752-759.

209. Lai T.Y., Chan W.M., Lam D.S. Transient reduction in retinal function revealed by multifocal electroretinogram after photodynamic therapy // Amer. J. Ophthalmol.- 2004. V. 137. - P. 826-833.

210. Lai T.Y., Chan W.M., Liu D.T., Luk F.O., Lam D.S. Intravitreal bevacizumab (Avastin) with or without photodynamic therapy for the treatment of polypoidal choroidal vasculopathy // Brit. J. Ophthalmol. 2008. - V. 92. - P. 661-666.

211. Lee S.Y., Kim J.G., Joe S.G., Chung H., Yoon Y.H. The therapeutic effects of bevacizumab in patients with polypoidal choroidal vasculopathy // Korean J. Ophthalmol. 2008. - V. 22. - P. 92-99.

212. Lee W.K., Lee P.Y., Lee S.K. Photodynamic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy: vaso-occlusive effect on the branching vascular network and origin of recurrence // Jap. J. Ophthalmol. 2008. - V. 52. - P. 108-115.

213. Li J., Tso M.O.M., Lam T.T. Reduced amplitude and delayed latency in foveal response of multifocal electroretinogram in early age related macular degeneration // Brit. J. Ophthalmol. 2001. - V. 85. - N 3. - P. 287-290.

214. Luke C., Aisenbrey S., Luke M. et al. Electrophysiological changes after 360 degrees retinotomy and macular translocation for subfoveal choroidal neovascularisation in age related macular degeneration // Brit. J. Ophthalmol. —2001. -V. 85.-P. 928-932.

215. Mackay A.M., Brown M.C., Grierson I., Harding S.P. Multifocal electroretinography as a predictor of maintenance of vision after photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration // Doc. Ophthalmol. 2008. -V. 116.-P. 13-18.

216. Mackay A.M., Brown M.C., Hagan R.P., Fisher A.C., Grierson I., Harding S.P. Deficits in the electroretinogram in neovascular age-related macular degeneration and changes during photodynamic therapy // Doc. Ophthalmol. 2007. — V. 115. — P. 69-76.

217. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Five-year results from randomized clinical trials.// Arch Ophthalmol. 1991. -V.109. - P. 1109-1114.

218. Macular Photocoagulation Study Group. Five-year follow-up of fellow eyes ofpatients with age-related macular degeneration and unilateral extrafoveal choroidal neovascularization.// Arch Ophthalmol. 1993. - V. 111. -P.l 189-1199.

219. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation for juxtafoveal choroidal neovascularization. Five-year results from randomized clinical trials.// Arch Ophthalmol. 1994.-V. 112. -P.500-509.

220. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions of age-related macular degeneration. Updated findings from two clinical trials.// Arch Ophthalmol. 1993. - V. 111. - P. 1200-1209.

221. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Results of a randomized clinical trial.// Arch Ophthalmol. 199. -V. 109. -P.1220-1231.

222. Macular Photocoagulation Study Group. Subfoveal neovascular lesions in age related macular degeneration. Guidelines for evaluation and treatment in the macular photocoagulation study//Arch. Ophthalmol. 1991. - V. 109. -P. 1242-1257.

223. Maffei L., Fiorentini A. Generator sources of the pattern ERG in man and animals, Frontiers in Clinical Neuroscience / In: Cracco R.Q., Bodis-Wollner I., eds. Frontiers in Clinical Neuroscience, Vol. 3, New York: Liss, 1986. P.101-16.

224. Manzano R.P., Peyman G.A., Khan P., Kivilcim M. Testing intravitreal toxicity of bevacizumab (Avastin) // Retina. 2006. - V. 26. - P. 257-261.

225. Mares-Perlman JA, Brady WE, Klein R, et al. Dietary fat and age-related maculopathy. //Arch Ophthalmol. 1995. - V. 113. - P.743-748.

226. Mares-Perlman JA, Fisher Al, Klein R, et al. Lutein and zeaxanthin in the diet and serum and their relation to age-related maculopathy in the third national health and nutrition examination survey.// Am J Epidemiol. 2001. - V. 153 . - P .424-432.

227. Marmor M., Hood D.C., Keating D. et al. Guidelines for basic multifocalelectroretinography (mfERG) // Doc. Ophthalmol. 2003. - V. 106. - P. 105-115.

228. Maturi R.K., Bleau L.A., Wilson D.L. Electrophysiologic findings after intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment // Retina. 2006. - V. 26. - P. 270-274.

229. Mauget-Faysse M., Quaranta-El Maftouhi M., De La Marnierre E., Leys A. Photodynamic therapy with verteporfin in the treatment of exudative idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy // Eur. J. Ophthalmol. 2006. -V. 16.-P. 695-704.

230. McCarty CA, Mukesh BN, Fu CL, et al. Risk factors for age-related maculopathy: the Visual Impairment Project.// Arch Ophthalmol. 2001. -V. 119. - P .1455-1462.

231. McDonald HR, Williams GA, Scott IU, et al. Laser scanning imaging for macular disease: a report by the American Academy of Ophthalmology. //Ophthalmology . — 2007.-V. 114. -P.1221-1228.

232. Medeiros N.E., Curcio C.A. Preservation of ganglion cell layer neurons in age-related macular degeneration // Invest. Ophthalmol.Vis. Sci.-2001.-V.42.-P.795-803.

233. Mennel S., Meyer C.H. Transient visual disturbance after photodynamic therapy // Amer. J. Ophthalmol. 2005. - V. 139. - P. 748-749.

234. Meyer C.H., Lapolice D.J., Fekrat S. Functional changes after photodynamic therapy with verteporfin // Amer. J. Ophthalmol. 2005. - V. 139. - P. 214-215.

235. Meyers SM, Greene T, Gutman FA. A twin study of age-related macular degeneration.// Am J Ophthalmol. 1995. - V. 120. - P.757-766.

236. Meyers SM. A twin study on age-related macular degeneration. //Trans Am Ophthalmol Soc . 1994. - V. 92. - P.775-843.

237. Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA et al. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age related macular degeneration: twelveweek results of an uncontrolled open-label study. Ophthalmology. 2005. - V. P. 112. - P. 1035-1074.

238. Michels S., Schmidt-Erfurth U. Sequence of early vascular events afterphotodynamic therapy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. -V. 44 - P.2147-2154.

239. Mori K. Gehlbach P, Yamamoto S, et al. AAV-mediated gene transfer of pigment epithelium-derived factor inhibits choroidal neovascularization. //Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000. - V. 43. - P1994-2000.

240. Moschos M., Panayotidis D., Theodossiadis G., Moschos M.M. Assessment of macular function by electroretinography in age-related macular degeneration before and after photodynamic therapy // J. Fr. Ophtalmologie. -2004.-V. 27.- P. 1001-1006.

241. Moshfeghi D.M., Kaiser P.K., Grossniklaus H.E. Clinicopathologic study after submacular removal of choroidal neovascular membranes treated with verteporfin ocular photodynamic therapy // Amer. J. Ophthalmol. — 2003. V. 135. - P. 343-350.

242. Moss SE, Klein R, Klein BE, et al. Alcohol consumption and the 5-year incidence of age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study. //Ophthalmology. 1998. -V.105. -P.789-794.

243. Muir J.A., Barlow H.L., Morrison J.D. Invariance of the pattern electroretinogram evoked by psychophysical^ equivalent stimuli in human ageing // J. Physiol. 1996. -V. 15. - N 497(Pt 3). - P. 825-835.

244. Munoz B, Klein R, Rodriguez J, et al. Prevalence of age-related maculardegeneration in a population-based sample of Hispanic people in Arizona: Proyecto VER.//Arch Ophthalmol. -2005. -V.123. P.1575-1580.

245. Naseman J, Muller M. Scanning laser angiography. In Naseman J, Burg M, eds. Scanning laser ophthalmoscopy and tomography. Berlin, Quintessenz //Verlag. — 1990. -. P.63-80.

246. Neveu M.M., Tufail A., Dowler J.G., Holder G.E. A comparison of pattern and multifocal electroretinography in the evaluation of age-related macular degeneration and its treatment with photodynamic therapy // Doc. Ophthalmol. 2006. — V. 113.— P. 71-81.

247. Oeller J. Chorioretinitis centralis anastomosis arterio-venosa. Atlas des Ophtalmoskopie.-Wiesbaden: J.F. Bergmann, 1893-1896.

248. Ohno-Matsui K, Morita I,Tombran -Tink J, et al. Novel mechanism for age-related macular degeneration: an equilibrium shift between the angiogenesis factors VEGF and PEDF.// J Cell Physiol. 2001. -V 189. - P.323-333.

249. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et al. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. //N Engl J Med . -1996. — V.334. — P.1150-1155.

250. Oner A., Karakucuk S., Mirza E., Erkilic K. The changes of pattern electroretinography at the early stage of photodynamic therapy // Documenta Ophthalmologics 2005. - V. 111. - P. 107-112.

251. Ophthalmic Mutual Insurance Company. Informed consent form for Avastin

252. Bevacizumab) Intravitreal Injection. //Accessed. May 6, 2008.

253. Owsley C., Jackson G.R., Cideciyan A.V., Huang Y., Fine S.L., Но A.C., Maguire M.G., Lolley V., Jacobson S.G. Psychophysical Evidence for Rod Vulnerability in Age-Related Macular Degeneration // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2000.-V. 41.-P. 267-273.

254. Palmowski A., Sutter E., Bearse M.Jr., Fung W. Mapping of retinal function in diabetic retinopathy using the multifocal electroretinogram // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997. - V. 38. - P. 2586-2596.

255. Palmowski A.M., Sutter E.E., Bearse M.A. Jr., Fung W. Multifocal electroretinogram (MF-ERG) in diagnosis of macular changes. Example: senile macular degeneration // Ophthalmologe. 1999. - V. 96. -N 3. - P. 166-173.

256. Parks S., Keating D., Evans A.L. Peripheral retinal dysfunction in Age-related macular degeneration // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2000. - V. 41. - N 4. - P. 847.

257. Penn JS, Rajaratnam VS, Collier RJ, Clark AF. The effect of an angiostatic steroid on neovascularization in a rat VEGF-induced breakdown of the blood-retinal barrier.// J Cell Physiol. 2003. - V. 195 .- P.241-248.

258. Piguet B, Wells JA, Palmvang IB, et al. Age-related Bruch's membrane change: a clinical study of the relative role of heredity and environment.// Br J Ophthalmol . -1993.-V. 77.-P. 400-403.

259. Porciatti V., Burr D.C., Morrone M.C., Fiorentini A. The effects of aging on the pattern electroretinogram and visual evoked potential in humans // Vis. Res. — 1992. -V. 32.-N7.-P. 1199-1209.

260. Rasmussen HS, Rasmussen Cs, Churham RG, King CR, Wei L. Looking into ani-angiogenic gene therapies for disorders of the eye.// Drug Discov Today. 2001 . — V.6.-P.1171-1175.

261. Gragondes ES, Adamis AP, Cunnigham ET Jr, et al. Pegaptanib for neovascular age-related muscular degeneration.// New Engl Med . 2004. -V. 351.- P.2805-2816.

262. Rein DB, Zhang P, Wirth KE, et al. The economic burden of major adult visual disorders in the United States.// Arch Ophthalmol. 2006. - V.124 . - P.1754-1760.

263. Remky A., Lichtenberg K., Eisner A.E., Arend O. Short wavelength automated perimetry in age related maculopathy // Brit. J. Ophthalmol. 2001. - V. 85. — P. 1432-1436.

264. Renno RZ, Youssri IA, Michaud N, Gragoudas ES, Miller Jw. Expression of pigment ephithelium-derived factor in ewtrimental chorodial neovascularization. //Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002. -V. 43. -P.1574-1580.

265. Rich RM, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, et al. Short-term safety and efficacy of intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration.// Retina . 2006. - V. 26. - P.495-511.

266. Robinson С J, Stringer SE. The splice variants of vascular endothelial growth factor (VEGF) and their receptors. //J Cell Sci. 2001. - V. 114. - P.853-865.

267. Rogers A.H., Martidis A., Greenberg P.B., Puliafito C.A. Optical cohorence tomography findings following photodynamic therapy of choroidal neovascularization // Amer. J. Ophthalmol. 2002. - V. 134. - P. 566-576.

268. Ronan S., Nusinowitz S., Swaroop A., Heckenlively J.R. Senile panretinal cone dysfunction in age-related macular degeneration (AMD): a report of 52 AMD patients compared to age-matched controls // Trans Am. Ophthalmol. Soc. 2006.1. V. 104.-P. 232-240.

269. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration,// N Engl J Med . -2006 . — V.355. — P.1419-1431.

270. Rovner BW, Casten RJ, Tasman WS. Effect of depression on vision function in age-related macular degeneration.// Arch Ophthalmol. 2002. -V.120. -P. 1041-1044.

271. Rubin G.S., Bressler N.M. Effects of Verteporfin therapy on contrast sensitivity -Results from the treatment of age-related macular degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) investigation TAP Report No. 4 // Retina. - 2002. - V. 22. - P. 536-544.

272. Rudolph G., Kalpadakis P. The role of fixation for reliable mfERG results // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2002. - V. 240. - P. 874-875.

273. Ruther K., Breidenbach K., Schwartz R., Hassenstein A., Richard G. Testing central retinal function with multifocal electroretinography before and after photodynamic therapy // Ophthalmologe. 2003. - V. 100. - N 6. - P. 459-464.

274. Ryan SJ, Hinton DR, Schachat AP, Wilkinson CP, eds. Retina, 4th ed. St. Louis, MO: CV Mosby, 2005.

275. Sacu S, Varga A, Michels S, et al. Reduced fluence versus standard photodynamic therapy in combination with intravitreal triamcinolone: short-term results of a randomised study.// Br J Ophthalmol. 2008. - V. 92. -P.1347-1351.

276. Sallet G.,Lafaut B.A.,De Laey J.J. ICG Angiography and age-related serous pigment epithelial detachment.// Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol . — 1996. — V.234.-P 25-33.

277. Sandberg M.A., Miller S., Gaudio A.R. Foveal cone ERGs in fellow eyes of patients with unilateral neovascular age-related macular degeneration // Invest.

278. Ophthalmol. Vis. Sci. 1993. - V. 34. - P. 3477-3480.

279. SanGiovanni JP, Chew EY, Clemons ТЕ, et al. The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS report number 20.// Arch Ophthalmol. 2007. -V. 125 . - P. 671-679.

280. Sayanagi K., Gomi F., Sawa M., Ohji M., Tano Y. Long-term follow-up of polypoidal choroidal vasculopathy after photodynamic therapy with verteporfin // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2007. - V. 245. - P. 1569-1571.

281. Schachat AP, Hyman L, Leske MC, et al. Features of age-related macular degeneration in a black population. The Barbados Eye Study Group. //Arch Ophthalmol. 1995. - V. 113. - P.728-73 5.

282. Schaumberg DA, Christen WG, Buring JE, et al. High-sensitivity C-reactive protein, other markers of inflammation, and the incidence of macular degeneration in women.// Arch Ophthalmol. 2007. - V. 125. - P. 300-305.

283. Scheider A, Schrijdel C. High resolution ICG-A with a scanning laser ophthalmoscope.// Am J Ophthalmol. 1989. -V. 108. -P.458-459.

284. Schmidt-Erfurth U, Michels S, Augustin A. Perspectives on verteporfin therapy combined with intravitreal corticosteroids.// Arch Ophthalmol .- 2006. — V.124. -P.561-563.

285. Schmidt-Erfurth U., Eisner H., Terai N., Benecke A., Dahmen G., Michels S. Effects of verteporfin therapy on central visual field function // Ophthalmology. — 2004.-V. 111.-P. 931-939.

286. Schmidt-Erfurth U., Laqua H., Schloetzer-Schrehard U., Viestenz A., Naumann G. Histopathological changes following photodynamic therapy in human eyes // Arch. Ophthalmol. 2002. - V. 120. - P. 835-844.

287. Schmidt-Erfurth U., Michels S. Changes in confocal indocyanine green angiography through two years after photodynamic therapy with verteporfin // Ophthalmology. 2003. - V. 110. - P. 1306-1314.

288. Schmidt-Erfurth U., Michels S., Barbazetto I., Laqua H. Photodynamic effects on choroidal neovascularisation and physiological choroids // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - V. 43. - P. 830-841.

289. Schmidt-Erfurth U.M., Pruente C. Management of neovascular age-related macular degeneration // Prog. Ret. Eye Res. 2007. - V. 26. - P. 437-451.

290. Schmidt-Erfurth U.S., Hasan T. Mechanisms of action of photodynamic therapy with verteporfin for the treatment of age-related macular degeneration // Surv. Ophthalmol. 2000. - V. 45. - P. 195-214.

291. Scholl H.P., Schuster A.M., Vonthein R., Zrenner E. Mapping of retinal function in Best macular dystrophy using multifocal electroretinography // Vis. Res. — 2002. — V. 42.-N8.-P. 1053-1061.

292. Schuman J.S. Optical Cogerence Tomography of ocular diseases. Second Edition / J.S. Schuman, S.A. Puliafito, J.G. Fujumoto. -NJ: Slack inc. Thorafore, 2004. p.

293. Schwesinger C, Yee C, Rohan RM, et al. Intrachoroidal neovascularization in transgenic mice overexpressing vascular endothelial growth factor in the retinal pigment epithelium.// Am J Pathol. 2001. - V. 158. - P.l 161-1172.

294. Seddon JM, Ajani UA, Mitchell BD. Familial aggregation of age-related maculopathy. //Am J Ophthalmol. 1997. - V. 123. - P. 199-206.

295. Seddon JM, Cote J, Page WF, et al. The US twin study of age-related macular degeneration: relative roles of genetic and environmental influences.// Arch Ophthalmol. 2005. - V. 123. - P321-327.

296. Seddon JM, George S, Rosner B, Rifai N. Progression of age-related macular degeneration: prospective assessment of C-reactive protein, interleukin 6, and othercardiovascular biomarkers. //Arch Ophthalmol. 2005. - V. 123. -P.774-82.

297. Seddon JM, Rosner B, Sperduto RD, et al. Dietary fat and risk for advanced age-related macular degeneration.// Arch Ophthalmol. 2001. - V . 119. - P.l 191-1199.

298. Seeliger M., Kretschmann U., Apfelstedt-Sylla E., Ruther K., Zrenner E. Multifocal electroretinography in retinitis pigmentosa // Amer. J. Ophthalmol. 1998. -V. 125.-N2.-P. 214-226.

299. Seeliger M.W., Kretschmann U.H., Apfelstaedt-Sylla E., Zrenner E. Implicit time topography of multifocal electroretinograms // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. -V.39.-P. 718-723.

300. Seiple W., Vajaranant Т., Szlyk J. et al. Multifocal electroretinography as a function of age: the importance of normative values for older adults // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. - V. 44. - P. 1783-1792.

301. Shahar J., Avery R.L., Heilweil G. et al. Electrophysiologic and retinal penetration studies following intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) // Retina. 2006. - V. 26. - P. 262-269.

302. Shetty R., Pai S.A., Vincent A. et al. Electrophysiological and structural assessment of the central retina following intravitreal injection of bevacizumab for treatment of macular edema // Doc. Ophthalmol. 2008. - V. 116. - P. 129-135.

303. Sho K, Takahashi K, Yamada H, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: incidence, demographic features, and clinical characteristics.// Arch Ophthalmol . — 2003.-V. 121. -P.1392-6.

304. Silvestri G, Johnston PB, Hughes AE. Is genetic predisposition an important risk factor in age-related macular degeneration? Eye 1994;8 ( Pt 5):564-8.

305. Slakter J.S. Yannuzzi L.A., Schneider U. et al. Retinal choroidal anastomosis and occult CNV in ARMD. //Ophthalmology. 2000. -V. 107. - P. 742-54.

306. Smith W, Mitchell P, Leeder SR. Dietary fat and fish intake and age-related maculopathy.// Arch Ophthalmol. 2000. - V. 118. - P.401-404.

307. Smith W, Mitchell P, Wang JJ. Gender, oestrogen, hormone replacement and age-related macular degeneration: results from the Blue Mountains Eye Study. Aust N Z J Ophthalmol 1997; 25 (suppl):13-5.

308. Snow KK, Cote J, Yang W, et al. Association between reproductive and hormonal factors and age-related maculopathy in postmenopausal women. //Am J Ophthalmol.- 2002. V. 134. - P. 842-848.

309. Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. Racial differences in the cause-specific prevalence of blindness in east Baltimore.// N Engl J Med. 1991. - V. 325. -P.1412-1417.

310. Soubrane G, Cruess A, Loteiy A, et al. Burden and health care resource utilization in neovascular age-related macular degeneration: findings of a multicountry study. //Arch Ophthalmol. 2007.- V. 125. - P. 1249-1254.

311. Soubrane G., Coscas G., Francais C., Koenig F. Occult sub-retinal new-vessels in ARMD:Natural history and early laser treatment. //Ophthalmology. 1990. — V. 97. - P.649-657.

312. Soubrane G., Coscas G., Koenig F., Francais С Natural history of occult sub-retinal new vessels in age related macular degeneration.// Doc Ophthalmol . — 1987 . -V. 50.-P. 219-222.

313. Spaide F.R., Laud K., Fine H.F. et al. Intravitreal bevacizumab treatment of choroidal neovascularization secondary to age related macular degeneration // Retina.- 2006. V. 26. - P. 383-390.

314. Spaide R. New treatments for AMD // Ophthalmology. 2006. - V. 113. - P. 160-161.

315. Spaide RF, Yannuzzi LA, Slakter JS, et al. Indocyanine green videoangiography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. //Retina .- 1995. — V. 15.-P. 100-110.

316. Spisbury K, Carrett KL, Shen WY, et al. Overexpression of vascular endothelial growth factor (VEGF) in the retinal pigment epithelium leads to the development ofchoroidal neovascularization.// Am J Pathol. 2000. - V. 157. - P.135-144.

317. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 2. Art. No.: CD000165. DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub3.

318. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, et al, LOVIT Study Group. Outcomes of the Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT).// Arch Ophthalmol. 2008. -V. 126.-P. 608-617.

319. Sunness JS, Gonzalez-Baron J, Applegate CA, et al. Enlargement of atrophy and visual acuity loss in the geographic atrophy form of age-related macular degeneration. //Ophthalmology . 1999. - V. 06. - P.1768-1779.

320. Sunness JS, Rubin GS, Applegate CA, et al. Visual function abnormalities and prognosis in eyes with age-related geographic atrophy of the macula and good visual acuity.// Ophthalmology . 1997. - V. 104. - P. 1677-91.

321. Sutter E.E. The fast m-transform: a fast computation of cross-correlations with binary m-sequences // Soc. Indust. Appl. Math. 1991. - V. 20. - P. 686-694.

322. Sutter E.E., Tran D. The field topography of ERG components in man-I. The photopic luminance response // Vis. Res. 1992. - V. 32. - P. 433-446.

323. Takiura K., Yuzawa M., Miyasaka S. Multifocal electroretinogram in patients with soft dmsen in the macula // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2001. — V. 42. -S73.

324. Tan JS, Mitchell P, Kifley A, et al. Smoking and the long-term incidence of age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study. //Arch Ophthalmol. -2007. V.125. - P.1089-1095.

325. TAP Study Group. Improvement after Verteporfin therapy // Arch. Ophthalmol. -2003.-V. 121.-P. 415.

326. TAP Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularisation in age related macular degeneration with Verteporfin: two years results of 2 randomized clinical trials. TAP Report 2 // Arch. Ophthalmol. — 2001. -V. 119.-P. 198-207.

327. TAP Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidalneovascularisation in age-related macular degeneration with Verteporfin. TAP Report 3 //Arch. Ophthalmol. 2002. - V. 120.-P. 1443-1454.

328. TAP Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularisation in age-related macular degeneration with Verteporfin. TAP Report 5 // Arch. Ophthalmol. 2002. - V. 120. - P. 1307-1314.

329. Taylor PR, Dawsey S. Antioxidant supplements and mortality. //JAMA . 2007. - V. 298. -P.401-402; author reply 402-3.

330. Terasaki H., Ishikawa K., Niwa Y. et al. Changes in focal macular ERGs after macular translocation surgery with 360 degrees retinotomy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004. - V. 45. - P. 567-573.

331. Terasaki H., Miyake Y., Suzuki T. et al. Change in full-field ERGs after macular translocation surgery with 360 degrees retinotomy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2002.-V. 43.-P. 452-457.

332. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers.// N Engl J Med . 1994. - V.330. - P .1029-1035.

333. The Anecortave Acetate Clinical Study Group, (in press) Anecortave acetate monotherapy for treatment of subfoveal neovascularization in age-related macular degeneration (AMD):clinical outcomes at month 24. Ophthalmology, in press.

334. The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors for neovascular age-related macular degeneration.// Arch Ophthalmol. 1992. -V. 110. - P.l701-1708.

335. Thornton J, Edwards R, Mitchell P, et al. Smoking and age-related macular degeneration: a review of association.// Eye . 2005. - V. 19 . P. 935-944.

336. Tischer E, Mitchell R, Hartman T, et al. The human gene for vascular endothelial growth factor. Multiple protein forms are encoded through alternative exon splicing. //J Biol Chem . 1991. - V.266. P .11,947-11,954.

337. Tomany SC, Wang JJ, Van Leeuwen R, et al. Risk factors for incident age-related macular degeneration: pooled findings from 3 continents.// Ophthalmology . — 2004. -V.lll .-P. 1280-1287.

338. Trick G.L., Nesher R., Cooper D.G., Shields S.M. The human pattern ERG: alteration of response properties with aging // Optom. Vis. Sci. — 1992. — V. 69. — n 2. — P. 122-128.

339. Tsunoda K., Oguchi Y., Hanazono G., Tanifuji M. Mapping cone- and rod-induced retinal responsiveness in macaque retina by optical imaging // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004. - V. 45. - P. 3820-3826.

340. Tzekov R., Lin Т., Zhang K.M. et al. Ocular changes after photodynamic therapy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. - V. 47. - P. 377-385.

341. Tzekov R.T., Gerth С., Werner J.S. Senescence of human multifocal electroretinogram components: a localized approach // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2004. - V. 242. - P. 549-560.

342. U.S. Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Lucentis (ranibizumab injection). BLA 25156. Accessed May 6, 2008.

343. Van de Velde FJ, Jalkh AE, Katsumi О et al. Clinical laser ophthalmoscope applications : an overview. In Nasemann J, Burg M, eds. Scanning laser ophthalmoscopy and tomography.// Quinttessentz Verlag, Berlin:. 1990. - P .35-47.

344. Van Leeuwen R, Boekhoorn S, Vingerling JR, et al. Dietary intake of antioxidants and risk of age-related macular degeneration. //JAMA -2005.-V.294 .- P.3101-3107.

345. Vander JF, Morgan CM, Schatz H. Growth rate of subretinal neovascularization in age-related macular degeneration. //Ophthalmology 1989 V.96.- P. 1422-1429.

346. Varano M., Parisi V., Tedeschi M., Sciamanna M., Gallinaro G., Capaldo N., et al. Macular function after PDT in myopic maculopathy: psychophysical and electrophysiological evaluation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005. - V. 46. — P. 1453-1462.

347. Varma R, Fraser-Bell S, Tan S, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in Latinos: the Los Angeles Latino eye study. //Ophthalmology . — 2004 . -V.lll.-P.1288-1297.

348. Vedula S, Krzystolik M. Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor modalities for neovascular age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 2. Art. No.: CD005139. DOI: 10.1002/14651858.CD005139.pub2.

349. Vingerling JR, Dielemans I, Witteman JC, et al. Macular degeneration and earlymenopause: a case-control study.// BMJ . 1995. - V. 310. - P. 1570-1571".

350. Virgil Alfaro D., Peter E.Liggett, William F.Mieler, Hugo Quiroz-Mercado, Rama D.Jager, Yasuo Tano. Age-related macular degeneration.

351. Wachtlin J., Behme Т., Heimann H., Kellner U., Foester M.H. Concentric retinal pigment epitheliumium atrophy after a single photodynamic therapy // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2003. - V. 241. - P. 518-521.

352. Wada M, Ogata N, Otsuji T, Uyama M. Expression of vasclar endothelial growth facto rand its receptor (KDR/flk-1) mRNA in experimental choroidal neovascularization.// Curr Eye Res. 1999. - V.18. - P .203-213.

353. Wakabayashi Т., Gomi F., Sawa M., Tsujikawa M., Tano Y. Marked vascular changes of polypoidal choroidal vasculopathy after photodynamic therapy // Brit. J. Ophthalmol. 2008. - V. 92. - P. 936-940.

354. Wakusawa R., Abe Т., Sato H. et al. Expression of vasohibin, an antiangiogenic factor, in human choroidal neovascular membranes. Amer. J. Ophthalmol. 2008. -V. 146.-P. 235-243.

355. Walter P., Widder R.A., Luke C. et al. Electrophysiological abnormalities in age-related macular degeneration // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1999. — V. 237.-P. 962-968.

356. Web JA. Genentech decision expands access to bevacizumab. Ophthalmol Times. January 15, 2008.

357. Webb RH, Hughes GW, Pomerantzeff O, Flying spot TV ophthalmoscope. //Apple Opt. 1980. - V. 19. - P.2991-2997.

358. Weleber R.G. The effect of age on human cone and rod Ganzfeld electroretinograms // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1981. - V. 20. - P. 392-399.

359. Wolf S, Arend O, Schulte K. Severe anaphylactic reaction after ICG-A. //Am J Ophthalmol. 1992. - V. 114. - P.638-639.

360. Wong Т., Chakravarthy U., Klein R. et al. The natural history and prognosis of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review of the literature and meta-analysis // Ophthalmology. 2008. - V. 115. - P. 116-126.

361. Wright C.E., Williams D.E., Drasdo N., Harding G.F.A. The influence of age on the electroretinogram and visual evoked potential // Doc. Ophthalmol. 1985. - V. 59. -P. 365-384.

362. Yamashiro K., Tsujikawa A., Nishida A., Kurimoto Y. Determinants of patient satisfaction with photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration or polypoidal choroidal vasculopathy // Jap. J. Ophthalmol. — 2007. —V. 51.-P. 368-374.

363. Yang Z, Camp NJ, Sun H, et al. A variant of the HTRA1 gene increases susceptibility to age-related macular degeneration.// Science. 2006. — V.314. -P .992-993.

364. Yaimuzzi L.A., Ciardella A., Spaide R.F., Rabb M., Freund K.B., Orlock D.A. The expanding clinical spectrum of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy // Arch. Ophthalmol. 1997. - V. 115. - P. 478-485.

365. Yannuzzi L.A., Sorenson J., Spaide R.F., Lipson B. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy (IPCV) // Retina. 1990. - V. 10. - P. 1-8.

366. Yannuzzi L.A., Wong D.W., Sforzolini B.S. et al. Polypoidal choroidal vasculopathy and neovascularized age-related macular degeneration // Arch. Ophthalmol.-1999.-V. 117.-P. 1503-1510.

367. Yannuzzi LA, Negrao S, Iida T, et al. Retinal angiomatous proliferation in agerelated macular degeneration.// Retina . 2001. - V . 21. - P.416-434.

368. Yannuzzi LA, Rohrer KT, Tindel LJ, et al. Fluorescein angiography complication survey.// Ophthalmology. 1986. - V. 93. - P.611-617.

369. Yates JR, Sepp T, Matharu BK, et al. Complement C3 variant and the risk of age-related macular degeneration.// N Engl J Med . 2007. - V. 357 . - P. 553-561.

370. Yi X,Ogata N,Komada M, et al. Vascular endothelial growth factor expression in choroidal neovascularization in rats. //Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 1997. — V.235. -P.313-319.

371. Yu MJ, ShenWY, Lai MC, et al. Generation and characterization of a recombinant adenovirus expressing vascular endothelial growth factor for studies of neovascularization in the eye. // Aust N Z J Ophthalmol. 1999. - V.27. - P.250-253.

372. Zacks D., Ezra E., Terada Y., et al. Verteporfin photodynamic therapy in the rat model of choroidal neovascularization: angiographic and histologic characterization //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-2002.-V. 43.-P. 2384-2391.

373. Zarbin M. Should corticosteroids be considered as part of the standard care with photodynamic therapy? // Arch Ophthalmol. 2006. - V. 124. - P .563-571.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации.

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации.

Оглавление диссертации Нероева, Наталия Владимировна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Нероева, Наталия Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации."

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Нероева, Наталия Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций