Современные методики ультразвуковой ангиографии в диагностике объемных образований печени

Каленова, Инна Владимировна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современные методики ультразвуковой ангиографии в диагностике объемных образований печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Каленова, Инна Владимировна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные методики ультразвуковой ангиографии в диагностике объемных образований печени

На правах рукописи

КАЛЁНОВА РГБ Оп

Инна Владимировна I

С 1,чл ^

3 ¡„V.-!

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Учебно-научного центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ (заведующий кафедрой - профессор А.В.Зубарев)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

А.В. ЗУБАРЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук С.А. СЕДЫХ

доктор медицинских наук, профессор Г.Г. МАТЯКИН

Ведущая организация: Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится » июня 2002 года в часов н<

заседании диссертационного совета Д. 208.047.01 при Московском научно исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена МЗ РФ по адреса 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МНИОИ им. П.А. Герцена

Автореферат разослан « ^ » мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.А. МАКСИМОВ

]

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания печени ввиду их большой социальной значимости неизменно ляются предметом интенсивного изучения. (Подымова С.Д., 1993). Наиболее туальным остается дальнейшее развитие диагностики и лечения злокачественных »вообразований печени, частота которых заметно возросла в последнее десятилетие еров В.В., Войнова Л.В., 2000). Современной стратегией различных методов ¡дицинской визуализации при подозрении на опухолевое поражение печени ляется ранняя и точная диагностика заболевания (Giles W.S., 2000, Ros P.R. et al, 01, Schima W., Strasser G., 2001). Ультразвуковое исследование традиционно ссматривается как скршшнговый метод в диагностике очагового поражения печени 1ухарлямов Н.М. и др., 1987). Простота проведения процедуры, отсутствие лучевой грузки на пациента и высокая информативность метода обеспечивают ему сомненный приоритет при выборе первого диагностического шага (Зубарев А.В., 96, Lewis Е., 1984). Стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме зволяет уточнить локализацию патологического очага в печени, оценить его змеры, эхогенность и структуру, однако не во всех случаях возможно определить э иозологическую принадлежность. По данным большинства авторов, возможности ьтразвукового исследования в В-режиме ограничены (Зубарев А.В. 1995, Clarke P. et al, 1989, Kudo М. et al, 1992, Tanaka S. et al, 1992, Brower S., 1994).

В настоящее время внедрение современной технологии визуализации сосудов -ьтразвуковой ангиографии, значительно расширило возможности ультразвукового следования в диагностике опухолей печени (Зубарев А.В., 1999). Ультразвуковая гиография - это собирательное понятие, в которое входит ряд способов зуализации сосудов, основанных на допплеровском эффекте, в том числе и с мощью эхоконтрастных препаратов. Многочисленными отечественными и зубежными исследователями достаточно подробно были изучены возможности ьтразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования в оценке кровотока при ухолевом поражении печени (Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., 1998, барев А.В., 1998, 1999, 2000, Campani R. et al., 1994, Choi B.I. et al., 1996, 2000, rtolozzi C. et al., 1997, 1998, Blomley M.J. et al., 1999, Albrecht Т., et al., 2000, Burns

Р.ТЧ. й а1., 2000). Вместе с тем, представляется необходимым уточнить семиотику опухолей печени с позиций новых ультразвуковых технологий, детализировать методику ультразвукового ангиографического и эхоконтрастного исследования, а также сравнить информативность эхоконтрастного исследования и бесконтрастной ультразвуковой ангиографии в диагностике опухолей печени. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение диагностических возможностей современных методик ультразвукового исследования - ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования - в диагностике объемных образований печени.

Задачи исследования

1. Изучить основные характеристики сосудистого рисунка объемных образований печени с помощью методик ультразвуковой ангиографии.

2. Используя методику эхоконтрастного исследования, определить особенности эхоконтрастирования опухолевых образований и кист печени.

3. Провести сравнительный анализ диагностической информативности ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования в диагностике объемных образований печени.

4. Определить место ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования в диагностическом алгоритме обследования пациентов с объемными образованиями печени.

Научная новизна работы

> Впервые была дана характеристика васкуляризации различных доброкачественных и злокачественных опухолевых образований и кист печени с использованием современных УЗ-ангиографических методик исследования: цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование, трехмерная реконструкция сосудов, допплерографическое исследование в импульсном режиме.

► Впервые были изучены возможности эхоконтрастного исследования в диагностике опухолей и кист печени.

■ Впервые была проведена сравнительная оценка информативности различных методик ультразвукового исследования (В-режим, ультразвуковая ангиография, эхоконтрастное исследование) у пациентов с опухолевыми образованиями и кистами печени.

■ Впервые был разработан диагностический алгоритм ультразвукового исследования у пациентов с опухолями и кистами печени с определением в нем места ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования.

Практическая значимость работы

Ультразвуковое ангиографическое исследование, являясь современным, неинвазивным, не несущим лучевую нагрузку методом медицинской визуализации, предоставляет дополнительную информацию о характере и степени васкуляризации опухолевых образований печени и, тем самым, повышает информативность традиционного ультразвукового исследования в В-режиме. Эхоконтрастное исследование, основой которого является внутривенное введение эхоконтрастного препарата Левовист, не содержащего йода, позволяет на основании фазового анализа накопления эхоконтрастного препарата в сосудах опухоли и в паренхиме печени более точно определить нозологическую принадлежность патологического образования в печени, что является важным при определении тактики дальнейшего обследования и лечения пациента.

Внедрение результатов работы

сновные положения диссертации реализуются в работе службы ультразвуковой ¡агностики учреждений Медицинского центра Управления делами Президента РФ, >и проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах матического усовершенствования кафедры лучевой диагностики Учебно-научного :нтра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены:

У На VI Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Ангиодоп-99, г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 1999 года.

> На Международной научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге XXI века». Медицинский центр Управления делами Президента РФ, г. Москва, 9-10 сентября 1999 года.

> На 9-м Международном конгрессе Европейской ассоциации ультразвука в медицине и биологии WFUMB. Флоренция, Италия, 6-10 мая 2000 года.

> На Международной конференции «Современные методы инструментальной диагностики. Диагностический и лечебный аспекты кардиоонкологии». РНЦХ РАМН, г. Москва, 3-5 октября 2000 года.

> На Европейском Радиологическом конгрессе. Вена, Австрия, 2-6 марта 2001 года.

> На VIII Всероссийском Съезде Рентгенологов и Радиологов «Радиология 2001» по теме «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». Москва 29 мая-1 июня 2001 года.

> На совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра МЦ УДП РФ и отделений хирургии, онкологии, рентгенологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ 25 декабря 2001 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, введения, пяти глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы и сокращений. Работа изложена на

163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 20 рисунками и

2 схемами. Библиографический указатель включает 45 отечественных и 121

иностранный источник.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного исследования 175 человек, находившихся на амбулаторном или стационарном обследовании и лечении в Медицинском Центре УД Президента РФ за период с 1998 год по 2001 год. Было исследовано 155 пациентов с объемными образованиями печени (таблица 1) и 20 человек без клинических, лабораторных и инструментальных признаков ¡аболевания печени, которые составили контрольную группу. Среди исследованных тациентов с объемными образованиями печени было 83 (53,1%) мужчины и 72 46,9%) женщины. Возраст пациентов колебался от б до 88 лет (средний возраст >бследуемых составил 56,1+15,4 лет). В контрольной группе возраст обследуемых далебался от 19 до 61 года (средний возраст - 39,7±11,6 лет). Мужчин было 13 (65%), кенщин - 7 (35%).

Таблица 1.

Распределение пациентов по нозологическим формам

объемных образований печени.

N т/п Диагноз Количество больных

Абс. %

I. Доброкачественные образования печени 87 56,1

1. Гемангиома 55 35,5

2. Гепатоцеллюлярная аденома 3 1,9

3. Фокальная узловая гиперплазия 6 3,9

4. Киста 21 13,5

5. Абсцесс 2 1,3

II. Злокачественные образования печени 68 43,9

1. Гепатоцеллюлярная карцинома 9 5,8

2. Холангиокарциноиа 4 2,6

3. Метастазы 54 34,8

4. Эмбриональная рабдомиосаркома желчных протоков 1 0,6

Итого: 155 100

Верификация диагноза была проведена по данным: рентгеновской спиральной компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного препарата - у 84 (54,2%) пациентов;

• магнитно-резонансной томографии - у 9 (5,8%) пациентов;

• данных, полученных при оперативном вмешательстве и в результате лечебных и диагностических лапароскопических исследований - у 28 (18,1%) пациентов;

• гистоморфологического исследования после прицельных пункционных биопсий печени под контролем УЗИ и/или KT - у 36 (23,2%) пациентов и/или оперативного вмешательства - у 49 (31,6%) пациентов;

• на основании данных мониторинга клинико-лабораторных и инструментальных исследований продолжительностью до 3 лет - у 74 (47,7%) пациентов.

Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковых сканерах HDI-5000 (ATL-Philips), Elegra (Siemens), Power Vision-6000 (Toshiba), Voluson 730 (Kretz), EUB 6000 (Hitachi), работающих в режиме «реального времени» с использованием абдоминального широкополосного мультичастотного конвексного датчика с диапазоном частот 2,5-5,0 МГц, а также высокочастотного линейного датчика с частотой 5-13 МГц, с помощью которого оценивались подкапсульные отделы печени. Все исследования начинались с оценки изображения в B-режиме. Оптимизация визуализации структуры паренхимы печени достигалась с помощью компьютерных режимов обработки ультразвукового сигнала: «нативной» гармоники, «цветового колорайзинга», «соно-СТ». Оценивались локализация, размеры выявленных очаговых образований, их форма, контуры, эхогенность и структура.

Изучение васкуляризации объемных образований печени проводилось с использованием методики ультразвуковой ангиографии, в основе которой лежат технологии цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) с возможностью трехмерной, панорамной и волюметрической реконструкции полученного изображения.

В режиме ЦДК проводилось исследование магистральных сосудов печени: воротной вены и ее ветвей, печеночных вен, печеночной артерии. При этом исследовалась проходимость сосудов, направление тока крови и ход сосудов, взаимоотношение магистральных сосудов с объемными образованиями печени.

Методика ЭДК была использована для оценки васкуляризации опухолевых образований печени. При исследовании в данном режиме установочные параметры ультразвукового сканера были постоянными и оптимально настроенными на

регистрацию низкой скорости кровотока в мелких сосудах. Было выделено несколько гииов кровотока объемных образований печени в зависимости от степени и характера ix васкуляризации.

Степени васкуляризации объемных образований печени:

I тип - "аваскудярные" образования (сосуды в образовании не шзуализировались);

II тип - гиповаскулярные образования (единичные сосуды по периферии >бразования);

III тип - умеренно васкулярные образования (множественные сосуды по гериферии и единичные в центральных отделах образования);

IV тип - гиперваскулярные образования (множественные сосуды по периферии [ в центре образования).

Характеристика васкуляризации опухолевых образований печени рисунок 1):

1. Подходящий к образованию единичный сосуд (артерия или вена).

2. Множественные (две и более) артерии и/или вены в виде «лакун» по периферии образования.

3. Дезорганизованный хаотичный кровоток.

4. Васкуляризация в виде «ободка».

5. Васкуляризация типа «колеса телеги».

6. Сосуды в образовании не визуализировались.

Рисунок 1.

С помощью методик трехмерной сосудистой и волюметрической еконструкции была получена дополнительная информация о тканевых структурах

печени в трех плоскостях сканирования, а также о пространственном расположении магистральных сосудов печени и сосудов объемного образования.

Импульсное допплерографическое исследование проводилось для изучения гемодинамики в сосудах объемных образований печени. Допплеровский спектр оценивался качественно и количественно. В сосудах определяли значения максимальной систолической скорости (Углах) и индекса периферического сопротивления (III).

Эхоконтрастное исследование (ЭКИ) было выполнено 55 пациентам с объемными образованиями печени (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение пациентов, которым было выполнено ЭКИ, по нозологическим формам объемных образований печени.

Ип/п Количество Количество

Диагноз пациентов образований

Абс./ % Абс.

1. Гемангиома 21 (38,2) 21

2. Гепатоцеллюлярная аденома 3 (5,5) 3

3. Фокальная узловая гиперплазия 2(3,6) 2

4. Кисты 3 (5,5) 3

5. Абсцесс 1 (1,8) 1

6. Гепатоцеллюлярная карцинома 2(3,6) 2

7. Холангиокарцинома 2(3,6) 2

8. Метастазы 21 (38,2) 54

Всего: 55 (100) 88

Эхоконтрастирование осуществлялось с помощью препарата Левовист фирмы Шеринг (Германия), разрешенного к медицинскому применению и зарегистрированного в РФ (разрешение бюро Фармкомитета РФ №4 от 17 апреля 1997 года). Препарат содержится в сухом виде во флаконах, и перед введением его

необходимо было развести с помощью физиологического раствора хлорида натрия (0,9%), а затем несколько секунд интенсивно встряхивать до получения раствора молочно-белого цвета. В наших исследованиях использовалась концентрация Левовиста 300 мг/мл. Всем пациентам Левовист болюсно вводился в кубитальную вену в дозе 7 мл с помощью временного внутривенного катетера. Каждому пациенту было сделано от одной до трех инъекций Левовиста (всего было выполнено 6В инъекций).

Эхоконтрастное исследование проводилась по протоколу, названному нами «двухфазным», так как оценивались две фазы эхоконтрастирования - «сосудистая» и «паренхиматозная». Васкуляризации опухолевых образований печени в так называемую «сосудистую» фазу контрастирования изучалась через 15-30 секунд от начала введения Левовиста с использованием программ сканирования «вторая гармоника» и «инверсионная гармоника». Ультразвуковое исследование проводилось в режиме «прерывистого сканирования», то есть непродолжительно во времени во избежание быстрого разрушения микропузырьков с последующим «замораживанием» изображения и просмотром его на «кино-петле». Установочные параметры ультразвукового сканера (PRF, Wall Filter, Gain и др.) настраивались на регистрацию низкоскоростного кровотока.

Через 3 минуты от начала введения Левовиста, в так называемую «паренхиматозную» фазу контрастирования в режиме «инверсионной гармоники» (Pulse Inversion mode) оценивалось состояние паренхимы печени, «накопившей» эхоконтраст. Определялась структура и эхогенность выявленных опухолей, а также состояние остальных отделов паренхимы печени. При этом быстрым веерообразным движением датчика (sweep) проводилось сканирование правой и левой доли с максимальным захватом всей паренхимы, с последующим просмотром изображений на «кино-петле».

С целью определения диагностической ценности ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования у всех пациентов было проведено ретроспективное сопоставление результатов чрескожного ультразвукового исследования в В-режиме с данными ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования. Для оценки информативности использовали критерии чувствительности, специфичности,

положительной и отрицательной предсказательной ценности, точности. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на ЮМ РС-совместимом компьютере Pentium 400 с использованием программ EXEL-97 и EPIinfo. Достоверность полученных результатов оценивали с использованием у2 теста (Хи-квадрат).

Результаты исследования

Нами были проанализированы результаты ультразвуковой ангиографии в группе доброкачественных и злокачественных образований печени.

1. Доброкачественные образования печени.

Анализ данных васкуляризации 55 гемангиом печени показал, что:

• «аваскулярный» тип кровотока наблюдался в 18 (32,7%) гемангиомах;

• гаповаскулярный тип - в 29 (52,7%) гемангиомах;

• умеренно васкулярный тип - в 6 (10,9%) гемангиомах;

• гиперваскулярный тип - в 2 (3,6%) гемангиомах.

Достоверно значимой зависимости между размером гемангиом и степенью их васкуляризации установлено не было. Однако была выявлена связь структуры и эхогенности гемангиом с типом их васкуляризации (р<0,01). «Аваскулярные» гемангиомы характеризовались однородной структурой и повышенной эхогенностью. Для гиповаскулярных гемангиом была характерна повышенная эхогенность и диффузно неоднородная структура. Умеренно васкулярные гемангиомы в основном были изоэхогенные с неоднородной структурой, а для гиперваскулярных гемангиом была характерна неоднородная структура и смешанная эхогенность. Кроме того, была выявлена зависимость между типом кровотока и характером васкуляризации в гемангиомах (р<0,01). Гиповаскулярные гемангиомы в 96,6% случаев характеризовалось кровотоком с наличием подходящей единичной вены. Для всех умеренно васкулярных гемангиом был характерен «лакунарный» кровоток. Все гиперваскулярные гемангиомы имели хаотичный кровоток с наличием множественных сосудов по периферии и в центре опухоли. В так называемых «аваскулярных» гемангиомах сосуды не визуализировались.

При анализе кровотока в фокальной узловой гиперплазии было выявлено, что данная опухоль характеризуется повышенной васкуляризацией:

• умеренно васкулярный тип кровотока выявлен в 2х случаях;

• гиперваскулярный тип кровотока - в 4х случаях.

Характер васкуляризации, типичный для ФУГ в виде «колеса телеги» с регистрацией артериального кровотока в центральных отделах опухоли был отмечен у 4х пациентов. У 2х пациентов кровоток был нетипичным: у одного пациента - с артериальными и венозными сосудами по периферии в виде «лакун», у другого - с хаотичным распределением артериальных и венозных сосудов, что не позволило однозначно придти к заключению о доброкачественной природе образования.

Типы и характеристика васкуляризации гепатоцеллюлпрной аденомы распределились следующим образом:

« одна ГЦА гиповаскулярного типа с наличием единичной вены в периферических отделах опухоли;

• одна ГЦА умеренно васкулярного типа с множественными артериальными и венозными сосудами по периферии и единичными мелкими венозными сосудами в центре опухоли;

• одна ГЦА гиперваскулярного типа с наличием множественных хаотично расположенных артериальных и венозных сосудов.

Таким образом, кровоток в ГЦА характеризовался разнообразием признаков, что затрудняло диагностик)'.

У всех пациентов с кистами печени УЗА не выявила наличия васкуляризации в образованиях, что явилось важным критерием при проведении дифференциального диагноза между кистами сложной структуры и кистозно-солидными опухолями печени. Ультразвуковая ангиография в режиме трехмерной реконструкции, выявила деформацию и отклонение хода магистральных сосудов печени у 5 (23,8%) пациентов, у которых в паренхиме визуализировались крупные кистозные образования размером более 6,0 см, что учитывалось при планировании оперативного

вмешательства. У 16 (76,2%) пациентов ход магистральных сосудов был не изменен, что было связано с малыми размерами кист и/или их подкапсульным расположением.

У двух пациенток с абсцессом печени при проведении УЗА кровоток в центральных отделах образования выявлен не был. У одной пациентки по периферии абсцесса отмечалась выраженная гиперваскуляризация с деформацией хода крупных венозных стволов печени.

2. Злокачественные образования. При проведении ультразвуковой ангиографии пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) было выявлено разнообразие сосудистого рисунка в опухоли (таблица 3). Статистически достоверной связи типов васкуляризации ГЦК с размерами опухоли установлено не было, так как в трех опухолях размером менее 3,5 см были выявлены множественные внутриопухолевые сосуды, а в одном случае в образовании достаточно большого размера (более 7,5 см) васкуляризация определялась только в периферических отделах. Диагностика ГЦК затруднялась, когда опухоль была гипо- и умеренно васкулярной с характером кровотока в виде «лакун», который часто встречался у гемангиом печени.

Таблица 3.

Соотношение типов и характера васкуляризации ГЦК (в % к общему количеству ГЦК).

Тип васкуляризации Характер васкуляризации

Подходящая к образованию единичная артерия Множественные сосуды по периферии в виде «лакун» Дезорганизованный, хаотичный кровоток

1. Гиповаскулярный 1 (11,1%) - -

2. Умеренно васкулярный - 3 (33,3%) 2 (22,2%)

3. Гиперваскулярный - - 3 (33,3%)

Не измененный ход магистральных сосудов печени наблюдался у четырех пациентов, что было связано с небольшими размерами опухоли (менее 3,5 см). В пяти случаях в режиме трехмерной реконструкции отмечалась деформация сосудистой

архитектоники печени, в том числе с признаками тромбоза воротной вены и ее ветвей у трех пациентов. Допплерографическое исследование ГЦК установило, что сосудистая архитектоника опухолей была в основном представлена сосудами с артериальным спектром кровотока. У одного пациента в опухоли был выявлен шунтирующий кровоток с низким периферическим сопротивлением (Ж=0,41).

У пациентов с холангиокарциномой (ХК) печени при проведении ультразвуковой ангиографии только в одном случае ход магистральных сосудов печени был не изменен. У остальных пациентов отмечалась деформация хода ветвей воротной вены и печеночных вен. В одном случае наличие опухоли было заподозрено на основании выраженного нарушения сосудистой архитектоники в зоне ХК, контуры которой визуализировались нечетко.

Внутриопухолевая васкуляризация по данным УЗА выглядела следующим образом:

• «аваскулярный» тип ХК - в одном случае;

• гиповаскулярный тип с визуализацией единичной подходящей артерии - в одном случае;

• умеренно васкулярный тип с хаотичным сосудистым рисунком- в двух случаях.

Таким образом, можно отметить, что ХК слабоваскуляризованная опухоль, для которой характерным является деформация хода магистральных сосудов печени и расширение внутрипеченочных желчных протоков, которое было выявлено у трех пациентов.

При исследовании пациентки с рабдомиосаркомой желчных протоков

проведение ультразвуковой ангиографии изменило первоначальный диагноз паразитарной кисты печени. В объемном образовании кистозно-солидной структуры визуализировался деформированный кровоток с множественными артериальными сосудами, что позволило высказать предположение об опухолевой природе образования.

Нами было обследовано 54 пациента с метастатическим поражением печени.

Минимальный размер выявленных метастазов составил 0,6 см, максимальный - 16,5 см (средний размер 2,6±2,9 см). Общее количество метастатических очагов, выявленных при ультразвуковом исследовании, составило 107 образований. Анализ структуры и васкуляризации метастазов был нами проведен на примере одного очага у каждого пациента, таким образом, было исследовано 54 метастатических очага.

Нами была выявлена достоверно значимая зависимость (р<0,01) между размерами метастатических очагов и их структурой. Однородная структура была характерна для очагов размером менее 2,8 см. Появление в структуре метастазов кистозных полостей было отмечено при размере образований более 5,0 см, что вероятно является следствием недостаточного их кровоснабжения.

Типы васкуляризации метастазов распределились следующим образом:

• «аваскулярный» тип наблюдался в 31 метастазе (57,4%);

• гиповаскулярный тип - в 20 метастазах (37,0%);

• умеренно васкулярный тип — в 3 метастазах (5,6%).

Метастазы в подавляющем большинстве случаев характеризовались гипо- и аваскулярным кровотоком. При этом большее количество аваскулярных метастазов (87,1%) было меньше 2,0 см (р<0,05). В группе гиповаскулярных метастазов не было выявлено зависимости степени васкуляризации от размера очагов. И наконец размеры умеренно васкулярных метастазов превышали 3,5 см (р<0,05).

Наиболее часто характер сосудистого рисунка был представлен подходящей к образованию единичной артерией (31,5 %). Кровоток в виде «ободка» визуализировался в двух случаях.

Сравнительный анализ допплерографических показателей кровотока в сосудах доброкачественных и злокачественных образований печени не выявил статистически достоверных различий V шах и Ж в исследованных группах (р>0,05) (таблица 4.).

Таблица 4.

Сравнительная оценка показателей гемодинамики в артериях доброкачественных и

злокачественных образований печени.

Диагноз V шах (см/сек) Ж

Разброс значений Среднее значение Разброс значений Среднее значение

Доброкачественные образования

1. Гемангиома 11,0-36,7 16,9+8,9 0,49-0,76 0,62+0,09

2. ФУГ 23,5-72,0 39,9+17,5 0,59-0,74 0,66+0,03

3. Гепатоцеллюлярная аденома 24,7-28,3 26,3±1,8 0,63-0,67 0,65+0,02

Злокачественные образования

4. Гепатоцеллюлярная карцинома 21,4-55,2 35,7±10,8 0,41-0,86 0,65±0,17

5. Холангиокарцииома 29,8 34,1 32,5+2,3 0,68-0,76 0,72+0,03

6. Эмбриональная рабдомисаркома желчных протоков 47,2-59,3 51,3+7,1 0,63-0,76 0,71+0,05

7. Метастазы 10,9-52,8 25,1+10,4 0,51-0,75 0,63±0,03

Эхоконтрастное исследование доброкачественных образований печени.

Нами был проведен сравнительный анализ ультразвуковой картины в разные фазы ЭКИ у 21 пациента гемангиомами печени. На первом этапе были исследованы тип и характер васкуляризации гемангиом в «сосудистую» фазу эхохонтрастирования. Было установлено, что после эхоконтрастного «усиления» по сравнению с данными УЗА до введения Левовиста количество умеренно васкулярных гемангиом увеличилось на 33,4%. Вместе с тем, гиповаскулярных гемангиом стало меньше на 28,6%, что связано с улучшением визуализации кровотока в образованиях. Характер сосудистого рисунка гемангиом до и после ЭКИ представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Соотношение характеристик кровотока в гемангиомах до и после ЭКИ (п=21).

Характеристики кровотока УЗА ЭКИ, «сосудистая» фаза

1. Подходящий единичный сосуд 14 (66,7%) 5 (23,8%)

2. Сосуды по периферии и в центре в виде «лакун» 2 (9,5%) 12 (57,1%)

3. Сосуды в образовании не визуализировались 5 (23,8%) 4(19,0%)

Была выявлена характерная динамика эхоконтрастирования гемангиом, которая наблюдалась при размере образований более 2,0 см. Усиление васкуляризации происходило не сразу, а в виде постепенного заполнения эхоконтрастом образования от периферии к центру.

В «паренхиматозную» фазу ЭКИ подавляющее количество гемангиом (85,7%) имели повышенную эхогенность на фоне гиперэхогенной паренхимы печени, «накопившей» эхоконтраст. 14,3% гемангиом практически не визуализировались на гиперэхогенном фоне паренхимы. Эта особенность была характерна для небольших гемангиом размером менее 1,5 см. Структура крупных гемангиом (более 3,0 см) характеризовалась диффузной неоднородностью с наличием в 4-х случаях гипоэхогенных участков в центральных отделах образований.

Результаты «сосудистой» фазы эхоконтрастного исследования у пациентов с гепатоцеллюлярной аденомой печени свидетельствовали об усилении васкуляризации образований по сравнению с бесконтрастной УЗА: гиперваскулярный тип кровотока отмечался у двух пациентов, умеренно васкулярный - у одного пациента. При этом во всех образованиях визуализировались хаотично расположенные артериальные и венозные сосуды.

В «паренхиматозную» фазу ЭКИ отмечался полиморфизм ультразвуковой картины гепатоцеллюлярной аденомы, что в одном случае привело к ложному заключению о злокачественной природе опухоли: у пациента с хаотичным кровотоком в аденоме, образование в «паренхиматозную» фазу было гипозхогенное на фоне гиперэхогенной паренхимы печени. У двух пациентов отмечалось незначительное повышение эхогенности опухоли, которая «сливалась» с паренхимой. Структура всех описываемых аденом характеризовалась диффузной неоднородностью.

Эхоконтрастное исследование было выполнено двум пациенткам с фокальной узловой гиперплазией печени. В «сосудистую» фазу эхоконтрастирования образования были гиперваскулярными с типичным сосудистым рисунком в виде «колеса телеги». В «паренхиматозную» фазу эхогенность образований была сопоставима с эхогенностью окружающей паренхимы печени, контуры визуализировались нечетко. В одном случае в центральных отделах ФУГ

визуализировался центральный рубец в виде зоны сниженной эхогенности «звездчатой» формы.

Все кисты в «сосудистую» фазу ЭКИ были аваскулярные, то есть на фоне усиления васкуляризации в неизмененных сосудах паренхимы печени, кровоток в капсуле и перегородках кист не визуализировался. «Паренхиматозная» фаза характеризовалась типичной ультразвуковой картиной: кисты выглядели анэхогенными на фоне гиперэхогенной паренхимы печени.

Одной пациентке было выполнено эхоконтрастное исследование с целью проведения дифференциальной диагностики между абсцессом и опухолью печени. Абсцесс печени характеризовался отсутствием визуализации кровотока в центральных отделах образования в «сосудистую» фазу. В «паренхиматозную» фазу образование было гипозхогенным с неоднородной структурой и нечеткими контурами.

Эхоконтрастное исследование злокачественных образований печени.

У пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и холангиокарцииомой при проведении бесконтрастной ультразвуковой ангиографии в режиме ЭДК образования были гиповаскулярные с единичными артериальными сосудами в периферических отделах.

В «сосудистую» фазу ЭКИ в опухолях отмечалась выраженная гиперваскуляризация с наличием множественных хаотичных, деформированных сосудов преимущественно артериального спектра. Следует отметить, что динамика эхоконтрастирования характеризовалась интенсивным усилением допплеровского сигнала от опухолевых сосудов в первые 10-15 секунд от начала сканирования. В «паренхиматозную» фазу в двух случаях структура опухолей характеризовалась наличием гипоэхогенного «ободка» по периферии пшерэхогенных образований. У двух других пациентов на фоне гиперэхогенной паренхимы печени визуализировались гипоэхогенные образования умеренно неоднородной структуры с четкими контурами.

Изучение васкуляризации метастазов печени в «сосудистую» фазу Эхоконтрастирования показало, что в 33,3% случаев по сравнению с данными ресконтрастной УЗА отмечалось усиление кровотока в метастатических очагах,

характер которого был преимущественно представлен деформированным хаотичным сосудистым рисунком в периферических отделах образований или в виде «ободка». Достаточно большое количество (66,7%) аваскулярных и гиповаскулярных метастазов, по нашему мнению, является следствием, как малых размеров метастатических очагов, так и недостаточного кровоснабжения центральных отделов крупных метастазов (таблица 6).

Таблица 6.

Соотношение типов васкуляризации метастазов до и после введения Левовиста (п=54).

Типы васкуляризации До введения Левовиста «Сосудистая» фаза эхоконтрастирования

1. Аваскулярный 31 (57,4%) 19 (35,2%)

2. Гиповаскулярный 23 (42,6%) 17(31,5%)

3. Умеренно васкулярный - 18(33,3%)

В «паренхиматозную» фазу эхоконтрастирования оценивалась эхогенность и структура метастатических очагов, а также была изучена возможность ЭКИ в выявлении метастазов, которые не визуализировались при обычном ультразвуковом исследовании в В-режиме.

Результаты анализа «паренхиматозной» фазы эхоконтрастного исследования показали, что характерными признаками метастатического поражения были:

• визуализация округлых гипоэхогенных очагов с четкими контурами на фоне гиперэхогенной паренхимы печени, «накопившей» эхоконтраст;

• гипоэхогенный ободок по периферии гиперэхогенных и изоэхогенпых метастатических очагов.

При анализе данных ЭКИ нами было выявлено, что имеется зависимость между характером васкуляризации метастазов в «сосудистую» фазу и структурой метастатических очагов в «паренхиматозную» фазу эхоконтрастирования (р<0,001) (таблица 7).

Завщ

симость харакг.

'еравас«Уляртати

В (<СоЧди,

фазу

I- Поцхо

ава^Г"""«

Анализ

0дноРоднаГ

2 0,7%) 19 (35,2%)

^ТГХ^^гоз

'"-'одно,

'Родная

Не

1 0,9%) 703,0%)

однор0д Гй»^огегЩ1>ш

, 1 0,9%) 10 08,5%)

ЛЬЙ0 ^левовиста

до ; г . , Гов! котоп,.,, Уволил

^доваяня Ыадо»той»и, °'ЗСМ злокачествен ' ^ ^^«гозной»

Вдение|

ХаРактернь;е

Для

2 рас»°яожетык

Динамика .......... ^^^вт,™

Усилевд

«сосуДис.

той»

тем

Фаз«

1 виде

«ободкад,

Ф^У ЭКИ с и, сосудов, ярен!

СКа'«Роаан„я. 3" ЯеоДн0роднад «'таренум,

оггУхолей

первые

ХаР акте;

секунда,

:Ризовал,

ОТ

ась начала

4- Вы:

'вания.

Фазу,

Также

сниженная

эх°генность

'явление

Д°ЛОЛНИТе Т.;

очагов

ЛеРиферии

печени

в «блице 8 пред'

ставлека сравнительная ^ ^ диагностике объ

методик

[ печени.

ультразвукового

исследования

различных

.....

и**—

Таблица 8. объемных

Как

«овая ангиография и данных, ультразвуковая представленных Д*« и,слеДован^ в ЬР

видно ИЗ пр д результаты

исследование,

ультразвукового

исследования

исследования, нто

эхоконтрас-гное — „аТйвность У—"' ораЖения печени.

зиа'

——г г«—-

нем места

На основании

образовании

печени

новация (рисунок 2).

диагностики объемных ^стно-*............печеНЙ в .....

отличается значит адТРУДнительно. ОЛР пп№даение иифор^да

пРЙРо®-*«-^и—* - вкс

и«—вИМЯ^Г т*« ■

«до"""»» " об *

которые виу ^ случаях Бесь

определяться.

эхоконтрастное исследование с Левовистом, которое значительно усиливает допплеровский сигнал от сосудов опухоли. Кроме того, Левовист обладает способностью «накапливаться» паренхимой печени и тем самым четко дифференцировать патологические очаги от окружающей нормальной паренхимы. Информация, полученная при анализе «сосудистой» и «паренхиматозной» фаз ЭКИ в подавляющем большинстве случаев позволяет не только дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли печени, но и достаточно точно определить нозологическую принадлежность опухоли. Поэтому ЭКИ можно рекомендовать для дополнения данных рентгеновской компьютерной томографии, особенно когда встает вопрос о степени распространенности опухолевого процесса в печени. Таким образом, соблюдая определенную последовательность на всех этапах ультразвукового исследования можно получить максимальное количество информации, что будет способствовать более точной диагностике объемных образований печени.

Рисунок 2.

Алгоритм обследования пациентов с объемными образованиями печени.

Выводы

1. Ультразвуковая ангиография в режимах ЦДК, ЭДК, импульсной допплерографии, трехмерной сосудистой и волюметрической реконструкции, дополняя данные в В-режиме, позволяет диагностировать злокачественные и доброкачественные опухоли печени с чувствительностью 91,3 %, специфичностью 80,0 %, положительной предсказательной ценностью 96,5 %, отрицательной предсказательной ценностью 60,6 % и точностью 89,7 %.

2. Сравнительный анализ допплерографических показателей кровотока в сосудах доброкачественных и злокачественных образований печени не выявил статистически достоверных различий V шах и ГО. в исследованных группах (р>0,05).

3. Основным признаком злокачественных опухолей печени в «сосудистую» фазу ЭКИ было усиление васкуляризации образований с наличием деформированных, прерывистых, хаотично расположенных артериальных сосудов, а также кровоток в виде «ободка» (р<0,01).

4. В «паренхиматозную» фазу критериями злокачественности были сниженная эхогенность опухолей с гипоэхогенным «ободком» по периферии, а также выявление дополнительных очаговых образований в паренхиме печени (р<0,01).

5. Эхоконтрастное исследование повышает информативность ультразвуковой ангиографии в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей печени. При этом чувствительность увеличивается с 91,3% до 96,3%, специфичность с 80,0% до 92,3%, положительная предсказательная ценность с 96,5% до 98,1%, отрицательная предсказательная ценность с 60,6% до 76,4%, точность с 89,7% до 95,2%.

6. Разработанный алгоритм обследования пациентов с объемными образованиями печени позволяет выработать единый подход к использованию современных методик ультразвукового исследования - ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования, что в конечном итоге будет способствовать повышению точности диагностики.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование в B-режиме целесообразно дополнять оценкой васкуляризации выявленных объемных образований печени с использованием современных методик ультразвуковой ангиографии, учитывая возможности имеющейся ультразвуковой аппаратуры.

2. При невозможности точного определения нозологической принадлежности выявленных образований с помощью УЗА, а также для предоперационного обследования пациента при первичных и вторичных опухолях печени с целью уточнения степени распространенности поражения печени, рекомендуется выполнение эхоконтрастного исследования.

3. Предлагается к использованию диагностический алгоритм обследования пациентов с объемными образованиями печени.

Список опубликованных научных работ но теме диссертации

1. A.B. Зубарев, И.В. Калёнова. Возможности комплексного ультразвукового исследования с применением ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. Москва - 2000 г. С.327.

2. А.В.Зубарев, И.В. Калёнова. Эхоконтрастное исследование в дифференциальной диагностике гемангиом и метастазов печени. Под ред. В.А. Сандрикова, В.В. Митькова. Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Ультразвук, электрофизиология. - М.: Аир-Арт, 2000, С. 269-273.

3. A.Zoubarev, I. Kalyonova. Biphasic contrast enhanced sonography in focal liver lesions // Abstracts from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology, Volume 26, Supplement 2,2000, P. A145.

4. I. Kalyonova, A.Zoubarev, V. Bashilov, N. Agafonov. Power Doppler and Second Harmonic Imading with Levovist in pancreatic cancer // Abstracts from the 9th Congress

of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology, Volume 26, Supplement 2, 2000.P. A161.

5. A.B. Зубарев, И.В. Калёнова, В.П. Башилов, Н.П. Агафонов. Современная ультразвуковая диагностика объемных образований поджелудочной железы // Медицинская визуализация-2001 г., №1 - С. 12-17.

6. Зубарев А.В., Калёнова И.В. Возможности эхоконтрастного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени //1 -й Российский форум с международным участием «Радиология 2000». Тезисы докладов конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия». Москва 2000. С.236-237.

7. Зубарев А.В., Калёнова И.В. Возможности современных ультразвуковых методов исследования в диагностике образований поджелудочной железы // 1-й Российский форум с международным участием «Радиология 2000». Тезисы докладов конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия». Москва 2000. С.237-238.

8. Зубарев А.В., Калёнова И.В. Новые возможности ультразвука при исследовании печени // Материалы VIII Всероссийского Съезда Рентгенологов и Радиологов «Радиология 2001». Москва 2001. С.262-264.

9. Зубарев А.В., Калёнова И.В. Современные методики ультразвукового исследования печени. // Материалы научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии». Санкт-Петербург 2001. 24-25 октября. С.27-28.

10. A.Zoubarev, I. Kalenova. Assessment of focal liver mass by biphasic contrast enhanced sonography. // Abstracts of European Congress of Radiology (Vienna, Austria 2001). -V.ll.-N. 2.- Suppl. 1.-P.102.

11. A.Zoubarev, I. Kalenova. Contrast enhanced US harmonic imaging in pancreatic masses. // Abstracts of European Congress of Radiology( Vienna, Austria 2001). - V. 11, - N. 2. -Suppl. 1.-P.146.

Заказ X» 54 Тираж 100 экз.

Принято к исполнению: 14/05/2002 г. Исполнено: 15/05/2002 г.

ООО «НАКРА ПРИНТ» www.nakra.ni

лиц. ИД №04016 от 12.02.2001 ИНН 7727185283

Балаклавский пр-т, 20-2-93 т. 318-40-68

Оглавление диссертации Каленова, Инна Владимировна :: 2002 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиологические, морфологические и хирургические аспекты опухолей и кист печени

1.2. Методы лучевой диагностики объемных образований печени

ГЛАВА 2. Общая характеристика собственного материала и методы ультразвукового исследования

2.1. Состав обследуемых лиц

2.2. Методики ультразвукового исследования

2.2.1. Ультразвуковая ангиография печени

2.2.2. Эхоконтрастное исследование печени

2.3. Ультразвуковое исследование в контрольной группе

2.4. Методики статистической обработки материала

ГЛАВА 3. Ультразвуковая ангиография объемных образований печени

3.1. Ультразвуковая ангиография доброкачественных образований печени

3.1.1. Гемангиомы печени

3.1.2. Фокальная узловая гиперплазия печени

3.1.3. Гепатоцеллюлярная аденома

3.1.4. Кисты печени

3.1.5. Абсцесс печени

3.2. Ультразвуковая ангиография злокачественных образований 73 печени

3.2.1. Гепатоцеллюлярная карцинома

3.2.2. Холангиокарцинома

3.2.3. Эмбриональная рабдомиосаркома желчных протоков

3.2.4. Метастазы печени

ГЛАВА 4. Эхоконтрастное исследование опухолей и кист печени

4.1. Эхоконтрастное исследование доброкачественных опухолевых образований печени

4.2. Эхоконтрастное исследование злокачественных опухолей печени

ГЛАВА 5. Сравнительный анализ информативности методик ультразвукового исследования в диагностике доброкачественных и злокачественных очаговых образований печени и алгоритм ультразвукового исследования

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Каленова, Инна Владимировна, автореферат

Заболевания печени ввиду их большой социальной значимости неизменно являются предметом интенсивного изучения. Кроме того, психологические и экономические аспекты выводят проблему болезней печени из сугубо медицинского контекста (Подымова С.Д., 1993). Наиболее актуальным остается дальнейшее развитие диагностики и лечения злокачественных новообразований печени, частота которых заметно возросла в последнее десятилетие (Серов В.В., Войнова JI.B., 2000). Одним из путей улучшения выживаемости и повышения качества жизни пациентов с опухолевым поражением печени является внедрение в практику новых методов хирургического лечения (Брехов Е.И., Северцев А.Н., Башилов В.П. и др., 1997). Максимально раннее выявление патологических очагов печени в сочетании с их правильной интерпретацией в значительной степени определяют успех лечения (Шерлок III., Дули Д., 1999).

Современной стратегией различных методов медицинской визуализации при подозрении на опухолевое поражение печени является ранняя и точная диагностика заболевания (Giles W.S., 2000, Ros P.R. et al, 2001, Schima W., Strasser G., 2001). Ультразвуковое исследование традиционно рассматривается как скрининговый метод в диагностике очагового поражения печени (Мухарлямов Н.М. и др., 1987). Простота проведения процедуры, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и высокая информативность метода обеспечивают ему несомненный приоритет при выборе первого диагностического шага (Зубарев А.В., 1996, Lewis Е., 1984). Стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет уточнить локализацию патологического очага в печени, оценить его размеры, эхогенность и структуру, однако не во всех случаях возможно определить его нозологическую принадлежность. По данным большинства авторов, возможности ультразвукового исследования в В-режиме ограничены (Зубарев А.В. 1995, Clarke М.Р. et al, 1989, Kudo М. et al, 1992, Tanaka S. et al, 1992, Brower S., 1994).

В настоящее время появление современных допплеровских методик, трехмерной ангиографической реконструкции сосудов, панорамной и волюметрической реконструкции, значительно расширило возможности ультразвукового исследования в диагностике опухолей печени (Зубарев А.В., 1999). Ультразвуковая ангиография - это собирательное понятие, в которое входит ряд способов визуализации сосудов, основанных на допплеровском эффекте, в том числе и с помощью эхоконтрастных препаратов. Ультразвуковая ангиография позволяет изучать васкуляризацию различных опухолей печени, а также в целом оценивать органную гемодинамику различных сосудистых бассейнов печени (Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., 1998, Зубарев А.В., 1998, 1999, Камалов Ю.Р., Сандриков В.А., Готье С.В. и др. 2000). Многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями достаточно подробно были изучены возможности ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования в оценке кровотока при опухолевом поражении печени (Зубарев А.В., 1999, 2000, Campani R. et al., 1994, Choi B.I. et al., 1996, 2000, Bartolozzi C. et al., 1997, 1998, Blomley M.J. et al., 1999, Albrecht Т., et al., 2000, Burns P.N. et al., 2000). Вместе с тем, представляется необходимым уточнить семиотику опухолей печени с позиций новых ультразвуковых технологий, детализировать методику ультразвукового ангиографического исследования, а также сравнить информативность эхоконтрастного исследования и бесконтрастной ультразвуковой ангиографии в диагностике опухолей печени. Весьма важным аспектом является выработка оптимального диагностического алгоритма, который позволил бы обеспечить большую эффективность диагностики опухолей печени.

Таким образом, в настоящей работе предпринята попытка, на основании современных методик ультразвукового исследования уточнить дифференциально-диагностические критерии опухолевых образований печени. Кроме того, недостаточно полное освещение методики проведения эхоконтрастного исследования в отечественной литературе, а также отсутствие четких критериев по интерпретации данных ЭКИ, послужили поводом для углубленного изучения данной проблемы.

Цель и задачи исследования.

Для достижения данной цели были поставлены задачи:

Определить место ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования в диагностическом алгоритме обследования пациентов с объемными образованиями печени.

Научная новизна исследования.

• Впервые была дана характеристика васкуляризации различных доброкачественных и злокачественных опухолевых образований и кист печени с использованием современных УЗ-ангиографических методик исследования: цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование, трехмерная реконструкция сосудов, допплерографическое исследование в импульсном режиме.

• Впервые были изучены возможности эхоконтрастного исследования в диагностике опухолей и кист печени.

• Впервые была проведена сравнительная оценка информативности различных методик ультразвукового исследования (В-режим, ультразвуковая ангиография, эхоконтрастное исследование) у пациентов с опухолевыми образованиями и кистами печени.

• Впервые был разработан диагностический алгоритм ультразвукового исследования у пациентов с опухолями и кистами печени с определением в нем места ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования.

Практическая значимость работы.

• Ультразвуковое ангиографическое исследование, являясь современным, неинвазивным, не несущим лучевую нагрузку методом медицинской визуализации, предоставляет дополнительную информацию о характере и степени васкуляризации опухолевых образований печени и, тем самым, в значительной мере повышает информативность традиционного ультразвукового исследования в В-режиме.

• Эхоконтрастное исследование, основой которого является внутривенное введение эхоконтрастного препарата Левовист, не содержащего йода, позволяет на основании фазового анализа накопления эхоконтрастного препарата в сосудах опухоли и в паренхиме печени более точно определить нозологическую принадлежность патологического образования в печени, что является весьма важным при определении тактики дальнейшего обследования и лечения пациента.

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации реализуются в работе службы ультразвуковой диагностики учреждений Медицинского центра Управления делами Президента РФ, при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены: На VI Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Ангиодоп-99, г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 1999 года.

На Международной научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге XXI века». Медицинский центр Управления делами Президента РФ, г. Москва, 9-10 сентября 1999 года.

На 9-м Международном конгрессе Европейской ассоциации ультразвука в медицине и биологии WFUMB. Флоренция, Италия, 6-10 мая 2000 года.

На Международной конференции «Современные методы инструментальной диагностики. Диагностический и лечебный аспекты кардиоонкологии». РНЦХ РАМН, г. Москва, 3-5 октября 2000 года.

На 13-м Европейском Радиологическом конгрессе. Вена, Австрия, 2-6 марта 2001 года.

На VIII Всероссийском Съезде Рентгенологов и Радиологов «Радиология 2001» по теме «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». Москва 29 мая-1 июня 2001 года.

На совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра МЦ УДП РФ и отделений хирургии, онкологии, рентгенологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ 25 декабря 2001 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. и

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные методики ультразвуковой ангиографии в диагностике объемных образований печени"

ВЫВОДЫ

2. Сравнительный анализ допплерографических показателей кровотока в сосудах доброкачественных и злокачественных образований печени не выявил статистически достоверных различий V max и IR в исследованных группах (р>0,05).

4. В «паренхиматозную» фазу ЭКИ критериями злокачественности были сниженная эхогенность опухолей с гипоэхогенным «ободком» по периферии, а также выявление дополнительных очаговых образований в паренхиме печени (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование в В-режиме целесообразно дополнять оценкой васкуляризации выявленных объемных образований печени с использованием современных методик ультразвуковой ангиографии, учитывая возможности имеющейся ультразвуковой аппаратуры.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Каленова, Инна Владимировна

1. Атьков О.Ю., Смольянинова Н.Г. Клинические возможности использования эхоконтрастных средств. Визуализация в клинике М. 1998; №12: С.49-53.

2. Белолапотко Е.А. Регионарная гемодинамика у больных с очаговыми поражениями печени по результатам комплексного ультразвукового исследования. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва 1997.

3. Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д. Сопоставление данных комплексного ультразвукового исследования и морфометрического анализа в диагностике очаговых поражений печени. Ультразвуковая диагностика, 1998, №4, С.5-13.

4. Борисов А.Е., Земляной В.П., Борисова Н.А., Непомнящая С.Л. Хирургическая тактика при гемангиомах печени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова; 2001; Том 160;№2;С.99-103.

5. Брехов Е.И., Северцев А.Н., Башилов В.П., Лаптев В.В., Кулешов И.Ю., Иванова Е.Н., Суслов Н.И. Первый опыт циторедуктивной хирургии (циторедукции) при опухолевых поражениях печени. Клинический вестник, 1997, №3, С.23-26.

6. Вишневский В.А., Скуба Н.Д., Ахмедов С.М., Подколзин А.В., Сивков В.В. Успешное лечение гигантской, осложненной нагноением гамартомы печени. Хирургия, 1996; № 2; С. 113-114.

7. Головин Д.И. Атлас опухолей человека. JI.'Медицина. 1975,320 с.

8. П.Заикин А.И., Ушаков И.И. Вопросы оперативного лечения очаговых поражений печени. Военно-медицинский журнал, 2000; №6; С.36-39.

9. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Насникова И.Ю. Динамическая эхоконтрастная ангиография. Медицинская визуализация, 1998; Октябрь-декабрь; С.24-30.

10. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Кислякова М.В. Контрастная эхография. Медицинская визуализация, 1998; Январь-март; С.2-26.

11. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Новые возможности визуализации предстательной железы: цветовая УЗ-ангиография. Медицинская визуализация, 1997; Апрель-июнь; С.53-56.

12. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Матякин Г.Г., Одинцов С.В., Чуприк-Малиновская Т.П., Кислякова М.В., Малофиевская Е.В., Павлов А.С. ТРУЗИ в мониторинге лечения пациентов с раком предстательной железы. Эхография, 2000; №3; С.263-271.

13. Зубарев А.В., Терновой С.К. Гемангиомы печени: диагностический подход. Визуализация в клинике, 1993; Вып. 1; №2; С.43-47.

14. Зубарев А.В. Ультразвуковая цветовая ангиография при очаговых поражениях печени. Медицинская визуализация, 1997; Июль-сентябрь; С.32-37.

15. Зубарев А.В. Методы медицинской визуализации УЗИ, КТ, МРТ - в диагностике опухолей и кист печени. Дис. док. мед. наук, М. 1995.

16. Зубарев А.В. Методы медицинской визуализации УЗИ, КТ, МРТ - в диагностике опухолей и кист печени. Видар, М. 1995; 109 с.

17. Зубарев А.В. Неинвазивная (или малоинвазивная) ультразвуковая ангиография. Клинический вестник, 1998; №4.

18. Зубарев А.В. Трехмерная и эхоконтрастная ангиография. Медицинская визуализация, 1997; №4.

19. Иванов С. А., Котив Б.Н. Ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2001; Том 160; № 3; С.73-77.

20. Калитиевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. - 400 с.

21. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А., Готье С.В., Цирульникова О.М., Скипенко О.Г. Значение комплексного абдоминального ультразвукового исследования при ортотопической трансплантации печени в предоперационном периоде. Под ред.

22. В.А. Сандрикова, В.В. Митькова. Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Ультразвук, электрофизиология. М.: Аир-Арт, 2000, С. 250263.

23. Лемешко 1Л. Ультразвуковая диагностика объемных образований печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1997, Т VII, № 1; С. 92-98.

24. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. М.-Медицина, 1985.-240 с.

25. Малиновский Н.Н., Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г., Шатверян Г.А., Ло Ван Сань. Диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных объемных образованиях печени. Хирургия, 1997, № 2; С.21-23.

26. Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Ультразвуковая ангиография. Медицинская визуализация, 1996; Апрель; С.4-13.

27. Мовчун А.А., Шатверян Г.А., Абдуллаев А.Г., Мовчун В.А. Диагностики и хирургическое лечение эхинококкоза печени. Хирургия, 1997, № 2; С.28-30.

28. Немытин Ю.В., Зуев В.К., Скипенко О.Г., Рожков А.Г., Дронов В.И., Царев М.И. Современные возможности хирургического лечения очаговых поражений печени. Военно-медицинский журнал, 2000; №10; С.23-27.

29. Овчинников В.А., Соловьев В.А., Приклонский А.В. Лечение непаразитарных кист печени и их осложнений. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996; №2; С.34-37.

30. Осипов Л.В., Гаврилов А.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем (часть VIII). Получение трехмерных изображений. Медицинская визуализация, 1998; Октябрь-декабрь; С. 11-22.

31. Осипов J1.B. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем (часть V). Медицинская визуализация, 1998; Январь-март; С.28-31.

32. Подымова С.Д. Болезни печени (Руководство для врачей). 2-е изд. -М:.Медицина, 1993. - 544 с.

33. Портной Л.М., Араблинский А.В. Некоторые аспекты неинвазивной лучевой диагностики объемных поражений печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996; №2; С. 15-21.

34. Рабкин И.Х. Руководство по ангиографии под ред. Савченко А.П. -М.:Медицина, 1977. 280 с.

35. Ременник Л.В., Мокина В.Д., Петрова Г.В., Тишук Е.А., Тарасова А.В. Злокачественные новообразования в России в 1997 году (заболеваемость и смертность) под редакцией В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Л.В.Ременник. М.:МНИОИ им П.А.Герцена 1999. - 288 с.

36. Савченко А.П. Руководство по ангиографии. М.:Медицина, 1977. - 280 с.

37. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электроннолучевая ангиография. М.:Видар, 1998. - 144 с.

38. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2001. - 296 с.

39. Трофимова Е.Ю. Диагностическая пункция под контролем ультразвукового исследования. Визуализация в клинике, 1998; №13; С.46-49.

40. Черешнева Ю.Н., Митьков В.В. Возможности визуализирующих методов в исследовании гемодинамики печени. Ультразвуковая диагностика, 2000, №3, С.103-111.

41. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Практич. рук.: пер. с англ. / Под ред. Апросиной З.Г., Мухина Н.А. М.: Гэотар Медицина. -1999. - 864 с.

42. Шулутко Б.И. Внутренние болезни. Т. 1. - СПб. - 1994. - 480 с.

43. Adson М.А. // Ann. Surg. 1984. - V.199. - Р.502-508.

44. Bartolozzi С., Lencioni R., Donati F., Cioni D. Abdominal MR: liver and pancreas. // MRI From basic knowledge to advanced strategies ed. by Baert A.L. - Categorical course ECR 2000. - 2000. - P. 121-137.

45. Bartolozzi C., Lencioni R., Ricci P., Paolicchi A., Rossi P., Passariello R. Hepatocellular carcinoma treatment with percutaneous ethanol injection: evaluation with contrast-enhanced color Doppler US. // Radiology. 1998. - V.209. - N 2. - P.387-393.

46. Benvegnu L., Cecchetto A., Noventa F., Tremolada F., Ruol A., Alberti A. Space-occupying lesions of the liver detected by ultrasonography and their relation to hepatocellular carcinoma in cirrhosis. // Liver. 1992. - V.12. - N 2. - P.80-83.

47. Bude R.O., Rubin J.M. Power Doppler sonography. // Radiology. 1996. - V.200. -P.21-23.

48. Burns P.N., Wilson S.R., Simpson D.H. Pulse inversion imaging of liver blood flow: improved method for characterizing focal masses with microbubble contrast. // Invest Radiol.- 2000. -V.35.-N 1.-P.58-71.

49. Carlson S.K., Johnson C.D., Bender C.E., Welch T.J. CT of Focal Nodular Hyperplasia of the Liver. // AJR. 2000. - V.174. - P.705-712.

50. Chen R.C., Wang C.S., Chen P.H., Tu H.Y., Chiang L.C., Liu J.D. Carbon dioxide-enhanced ultrasonography of liver tumors. // J Ultrasound Med. 1994. - V. 13. - N 2. -P.81-86.

51. Choi B.I., Kim Т.К., Han J.K., Chung J.W., Park J.H., Han M.C. Power versus conventional color Doppler sonography: comparison in the depiction of vasculature in liver tumors. // Radiology. 1996. - V.200. - P.55-58.

52. Choi B.I., Kim Т.К., Han J.K., Kim A.Y., Seong C.K., Park S.J. Vascularity of hepatocellular carcinoma: assessment with contrast-enhanced second-harmonic versus conventional power Doppler US. // Radiology 2000. - V.214. - N 2. - P.381-386.

53. Cotroneo A.R., Di Stasi C., Di Gregorio F., Prudenzano R. Role of angiography in the evaluation of hepatic perfusion. // Rays. 1997. - V.22. - N 2. - P.211-227.

54. Ernst H., Hahn E.G., Balzer Т., Schlief R., Heyder N. Color doppler ultrasound of liver lesions: signal enhancement after intravenous injection of the ultrasound contrast agent Levovist. // J Clin Ultrasound 1996,- V. 24. - N1. - P.31-35.

55. Ezaki Т., Koyanagi N., Yamagata ML, Kajiyama K., Maeda Т., Sugimachi K. Small hepatic nodules surrounding hepatocellular carcinoma. // Hepatogastroenterology. -1996. V.43.-N 11.-P.l 182-1184.

56. Forsberg F. Physics of ultrasound contrast agents. In: Goldberg B.B. (ed.) Ultrasound contrast agents. London: Martin Dunitz, 1997. P. 9-19.

57. Forsberg F., Liu J.B., Burns P.N., Merton D.A., Goldberg B.B. Artifacts in ultrasonic contrast agent studies. // J Ultrasound Med. 1994. - V.13. - N 5. - P.357-365.

58. Forsberg F., Liu J.B., Chiou H.J., Rawool N.M., Parker L., Goldberg B.B. Comparison of fundamental and wideband harmonic contrast imaging of liver tumors. // Ultrasonics 2000. - V.38. - P.l 10-113.

59. Forsberg F., Piccoli C.W., Liu J.B., Rawool N.M., Merton D.A., Mitchell D.G., Goldberg B.B. // Radiology 2002. - V.222. - N.3. - P.824-829.

60. Fujimoto M., Moriyasu F., Nishikawa K., Nada Т., Okuma M. Color Doppler sonography of hepatic tumors with a galactose-based contrast agent: correlation with angiographic findings. // American Journal of Roentgenology. 1994. - V.163. -P. 1099-1104.

61. Furuse J., Iwasaki M., Yoshino M., Konishi M., Kawano N., Kinoshita Т., Ryu M. Evaluation of blood flow signal in small hepatic nodules by color Doppler ultrasonography. // Jpn J Clin Oncol. 1996. - V.26. - N 5. - P.335-340.

62. Giles W.S. Colorectal Cancer Imaging: A Challenge for Radiologists. // Radiology. -2000.-V.214.-P.615-621.

63. Giulio G.D., Lupo L., Tirelli A., Vinci R., Rotondo A., Angelelli G. Blood flow assessment with Doppler color ultrasonography in primary and secondary tumors of the liver. // Radiol Med (Torino). 1997. - V.93. - N 3. - P.225-229.

64. Goldberg B.B., Hilpert P.L., Burns P.N., Liu J.B., Newman L.M., Merton D.A., Witlin L.A. Hepatic tumors: signal enhancement at Doppler US after intravenous injection of a contrast agent. // Radiology. 1990. - V. 177. - N 3. - P.713-717.

65. Goldberg B.B., Liu J.B., Burns P.N., Merton D.A., Forsberg F. Galactose-based intravenous sonographic contrast agent: experimental studies. // J Ultrasound Med. -1993. V.12. - N 8. - P.463-470.

66. Goldberg B.B., Merton D.A., Forsberg F., Liu J.B., Rawool N. Color amplitude imaging: preliminary results using vascular sonographic contrast agents. // J Ultrasound Med. 1996. - V. 15. -N 2. - P. 127-134.

67. Goodman T.R., McHughb K. Advances in radiology // Arch. Dis. Chid. 1997. -V.77. -P.265-271.

68. Haerten R. Ultrasound in gastroenterology and hepatology / Gebel M. (Ed). Berlin; Wien: Blackwell-Wiss.-Verl., 2000. - 269 p.

69. Hamper U.M., DeJong M.R., Caskey C.I., Sheth S. Power Doppler imaging: clinical experience and correlation with color Doppler US and other imaging modalities // RadioGraphics. 1997. - Vol. 17. - P.499-513.

70. Hartmeier S.H., Otto R. Contrast media-enhanced duplex ultrasonography of liver tumors. // Schweiz Med Wochenschr. 1999. - V.20. - P.265-269.

71. Harvey C.J., Blomley M.J.K., Eckersley R.J., Heckemann R.A., Butler-Barnes J., Cosgrove D.O. Pulse-inversion mode imaging of liver specific microbubbles: improved detection of subcentimetre metastases // The Lancet. 2000. - V.355. - N 9206. -P.807-808.

72. Harvey C.J., Blomley M.J.K., Eckersley R.J., Cosgrove D.O. Developments in ultrasound contrast media // European Radiology 2001. - N 11. - P.675-689.

73. Hawnaur J. Diagnostic radiology. //BMJ. 1999. - V.319. -P.168-171.

74. Hosoki Т., Mitomo M., Chor S., Miyahara N., Ohtani M., Morimoto K. Visualization of tumor vessels in hepatocellular carcinoma. Power Doppler compared with color Doppler and angiography. // Acta Radiol. 1997. - V.38. - N 3. - P.422-427.

75. Hosten N., Puis R., Lemke A.J., Steger W., Zendel W., Zwicker C., Felix R. Contrast-enhanced power Doppler sonography: improved detection of characteristic flow patterns in focal liver lesions. // J Clin Ultrasound. 1999. - V.27. - N 3. - P. 107115.

76. Iwasaki M., Furuse J., Yoshino M., Ryu M., Moriyama N., Mukai K. Sonographic appearances of small hepatic nodules without tumor stain on contrast-enhanced computed tomography and angiography. // J Clin Ultrasound. 1998 - V.26. - N 6. -P.303-307.

77. Khong P.L., Chau M.T., Fan S.T., Leong L.L. Ultrasound contrast agent Levovist in colour Doppler sonography of hepatocellular carcinoma in Chinese patients. // Australas Radiol. 1999. - V.43. -N 2. - P. 156-159.

78. Kim A.Y., Choi B.I., Kim Т.К., Han J.K., Yun E.J. et al Hepatocellular carcinoma: power Doppler US with a contrast agent — preliminary results. // Radiology. 1998. -V.209.-N 1. -P.135-140.

79. Koito K., Namieno Т., Morita K. Differential diagnosis of small hepatocellular carcinoma and adenomatous hyperplasia with power Doppler sonography. // Am J Roentgenol. 1998. - V.170. -N 1. -P.157-161.

80. Konig H. Ultrasound in gastroenterology and hepatology / Gebel M. (Ed). -Berlin; Wien: Blackwell-Wiss.-Verl., 2000. 269 p.

81. Kono Y., Moriyasu F., Mine Y., Nada Т., Kamiyama N., Suginoshita Y., Matsumura Т., Kobayashi K., Chiba T. Gray-scale second harmonic imaging of the liver with galactose-based microbubbles. // Invest Radiol. 1997. - V.32. - N 2. - P. 120-125.

82. Kudo M., Tomita S., Tochio H., Mimura J., Okabe Y., Kashida H., Hirasa M., Ibuki Y., Todo A. Small hepatocellular carcinoma: diagnosis with US angiography with intraarterial C02 microbubbles. //Radiology. 1992.- V.182. -N 1. -P.155-160.

83. Leen E., Goldberg J.A., Robertson J., Sutherland G.R., McArdle C.S. The use of duplex sonography in the detection of colorectal hepatic metastases. // Br J Cancer. -1991.- V.63 N 2. - P.323-325.

84. Leifer D.M., Middleton W.D., Teefey S.A., Menias C.O., Leahy J.R. Follow-up of patients at low risk for hepatic malignancy with a characteristic hemangioma at US. //Radiology. -2000. -V.214. -P.167-172.

85. Lencioni R., Mascalchi M., Caramella D., Bartolozzi C. Small hepatocellular carcinoma: differentiation from adenomatous hyperplasia with color Doppler US and dynamic Gd-DTPA-enhanced MR imaging. // Abdom Imaging. 1996. - V.21. -N 1. -P.41-48.

86. Lencioni R., Pinto F., Armillotta N., Bartolozzi C. Assessment of tumor vascularity in hepatocellular carcinoma: comparison of power Doppler US and color Doppler US. // Radiology. 1996. - V.201. - N 2. - P.353-358.

87. Lencioni R., Caramella D., Bartolozzi C. Hepatocellular carcinoma: use of color Doppler US to evaluate response to treatment with percutaneous ethanol injection. // Radiology. 1995. - V. 194. - N 1. - P. 113-118.

88. Lewall D.B., McCorkell S.J. Hepatic echinococcal cysts: Sonographic appearance and classification // Radiology. 1985. - Vol.155. - P.773-775.

89. Lin Z.Y., Chang W.Y., Wang L.Y., Chen S.C., Chuang W.L., Hsieh M.Y., Tsai J.F. Duplex pulsed Doppler sonography in the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and other common hepatic tumours. // Br J Radiol 1992. -V.65. - P.202-206.

90. Maruyama H., Matsutani S., Ebara M., Saisho H. Enhanced color flow findings in small hepatocellular carcinoma. // Nippon Rinsho. 1998. - V.56. - N 4. -P.967-974.

91. Maruyama H., Matsutani S., Sato G., Nakano Y., Mitsuhashi O., Yoshikawa M., Ebara M., Saisho H., Ohto M. Enhanced color flow images in small hepatocellular carcinoma. // Abdom Imaging. 2000. - V.25. - N 2. - P. 164-171.

92. Nada Т., Moriyasu F., Kono Y., Suginoshita Y., Matsumura Т., Kobayashi K., Nakamura Т., Chiba T. Sonographic detection of tumor blood flow using a new contrastagent in woodchuck hepatomas. // J Ultrasound Med. 1997. - V. 16. - N 7. - P.485-491.

93. Nino-Murcia M., Ralls P.W., Jeffrey R.B., Johnson M. Color flow Doppler characterization of focal hepatic lesions. // Am J Roentgenol. 1992. - V.159. - N 6. -P.l 195-1197.

94. Numata К., Tanaka K., Kiba Т., Morimoto M., Arata S., Kondo M., Sekihara H. Use of hepatic tumor index on color Doppler sonography for differentiating large hepatic tumors. // Am J Roentgenol. 1997. - V. 168. - N 4. - P.991-995.

95. Oguma M., Kawano M., Monma T. Analysis of blood flow in hepatic tumors by color Doppler ultrasonography. // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 1994. - V.91. -N3.-P.279-286.

96. Perkins A.B., Imam K., Smith W.J., Cronan JJ. Color and power Doppler sonography of liver hemangiomas: a dream unfulfilled? // J Clin Ultrasound. 2000. -V.28. - N 4. - P.159-165.

97. Quaia E., Bertolotto M., Dalla Palma L. Characterization of liver hemangiomas with pulse inversion harmonic imaging. // Eur. Radiology. 2002. - N 12.- P. 537-544.

98. Ralls P.W., Johnson M.B., Lee K.P., Radin D.R., Halls J. Color Doppler sonography in hepatocellular carcinoma. // Am J Physiol Imaging. 1991. - V.6. - N 2. -P.57-61.

99. Roth C., Zoller W.G. The influence of the spatial structure of focal hepatic lesions on volume measurements performed with two and three-dimensional sonography using the ellipsoid formula. // Eur. J. Med. Res. 1997. - V.9 - N 2. - P.395-400.

100. Rubin J.M., Bude R.O., Carson P.L., Bree R.L., Adler R.S. Power Doppler US: a potentially useful alternative to mean frequency based color Doppler US. // Radiology. - 1994. - V.190. - P.853-856.

101. Sakaguchi S., Miyajima Y., Tohara K. Transarterial enhanced ultrasonography examination of hepatocellular carcinoma using C02. // Nippon Rinsho. 1998. - V.56.- N 4. P.947-950.

102. Sato M., Ishida H., Konno К., Naganuma H., Hamashima Y., Komatsuda Т., Ishida J., Watanabe S. Liver tumors in children and young patients: sonographic and color Doppler findings. // Abdom Imaging. 2000. - V.25. - N 6. - P.596-601.

103. Schima W., Strasser G. Обнаружение и характеристика очаговых образований печени. // Медицинская визуализация. 2001. - № 3. - С. 35-44.

104. Schlief R. Ultrasound contrast agents // Curr Opinion Radiol. 1991. - N 3. -P. 198-207.

105. Schneider M. Bubbles and microcirculatory disoders // European Radiology. -2001. V.l 1. - Suppl. 3. -E1-E6.

106. Schwarz K.Q., Becher H., Schimpfky C., Vorwerk D., Bogdahn U., Schlief R. Doppler enhancement with SH U 508A in multiple vascular regions. // Radiology. -1994. V.193.-N 1. -P.195-201.

107. Schwartz L.H., Gandras E.J., Colangelo S.M., Ercolani M.C., Panicek D.M. Prevalence and importance of small hepatic lesions found at CT in patients with cancer // Radiology. 1999. - V.210. -P.71-74.

108. Shapiro R.S., Katz R., Mendelson D.S., Halton K.P., Schwartz M.E., Miller C.M. Detection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: sensitivity of CT andultrasonography. // J Ultrasound Med. 1996. - V.15. - N 7. - P.497-502.

109. Shapiro R.S., Wagreich J., Parsons R.B., Stancato-Pasik A., Yeh H.C., Lao R. Tissue harmonic imaging sonography: evaluation of image quality compared with conventional sonography. // AJR. 1998 - V.171. - N 5. - P.1203-1206.

110. Shimamoto K., Sakuma S., Ishigaki Т., Ishiguchi Т., Itoh S., Fukatsu H. Hepatocellular carcinoma: evaluation with color Doppler US and MR imaging. // Radiology.- 1992.-V.l 82.-N 1.-P.149-153.

111. Sica G.T., Ji H., Ros P.R. CT and MR Imaging of Hepatic Metastases. // AJR.- 2000. V.174. - P.691-698.

112. Someda H., Moriyasu F., Hamato N., Fujimoto M., Okuma M. Change in hepatic arterial hemodynamics induced by hepatocellular carcinoma detected with Doppler sonography. // J Clin Ultrasound. 1997. - V.25. - N 7. - P.359-365.

113. Strobel D., Krodel U., Martus P., Hahn E.G., Becker D. Clinical evaluation of contrast-enhanced color Doppler sonography in the differential diagnosis of liver tumors. // J Clin Ultrasound. 2000. - V.28. - N 1. - P.l-13.

114. Takada Т., Yasuda H., Uchiyama K., Hasegawa H., Shikata J. Contrast-enhanced intraoperative ultrasonography of small hepatocellular carcinomas. // Surgery- 1990-V. 107.-N 5. P.528-532.

115. Tanaka S., Kitamura Т., Fujita M., Kasugai H., Inoue A., Ishiguro S. Small hepatocellular carcinoma: differentiation from adenomatous hyperplastic nodule with color Doppler flow imaging. // Radiology. 1992. - V.182. - N 1. - P.161-165.

116. Tanaka S., Kitamura Т., Fujita M., Nakanishi K., Okuda S. Color Doppler flow imaging of liver tumors. // Am J Roentgenol. 1990. - V. 154. - N 3. - P.509-514.

117. Tanaka S., Kitamra Т., Fujita M., Yoshioka F. Value of contrast-enhanced color Doppler sonography in diagnosing hepatocellular carcinoma with special attention to the "color-filled pattern". // J Clin Ultrasound. 1998. - V.26. - N 4. - P.207-212.

118. Tanaka S., Yoshioka F., Kitamra Т., Uchimoto R., Niwa K., Miyazawa T. Contrast enhanced color Doppler sonogram of liver tumors: a color-filled pattern in the late phase. // Nippon Rinsho. 1998. - V.56. - N 4. - P.961-966.

119. Tano S., Ueno N., Tomiyama Т., Kimura K. Possibility of differentiating small hyperechoic liver tumours using contrast-enhanced colour Doppler ultrasonography: a preliminary study. // Clin Radiol. 1997. - V.52. - N 1. - P.41-45.

120. Uggowitzer M.M., Kugler С., Mischinger H.J., Groll R., Ruppert-Kohlmayr A., Preidler K.W., Quehenberger F. Echo-enhanced Doppler sonography of focal nodular hyperplasia of the liver. // J Ultrasound Med 1999. - V.18. - N 7. - P.445-451.

121. Ultrasound contrast agents. Edited by Goldberg B.B. London: Martin Dunitz, 1997. -196 p.

122. Veltri A., Capello S., Faissola В., Spalluto F., Farinet S., Grosso M. Dynamic contrast-enhanced ultrasound with carbon dioxide microbubbles as adjunct to arteriography of liver tumors. // Cardiovasc Intervent Radiol. 1994. - V.17. - N 3, -P.133-137.

123. Vilgrain V., Babany G., Ghrissi A., Nahum H. Prospective comparison between a clinical and biological score and ultrasonography for the diagnosis of benign or malignant hepatic lesions. // Gastroenterol Clin Biol. 1992. - V.16. - N 12. - P.923-926.

124. Wands J.R, Blum H.E. //N. Eng. J. Med. 1991. - V.325. -P.729-731.

125. Wang W.P., Xu Z.Z., Shen S.C. Combined color Doppler and pulsed Doppler in the diagnosis of small hepatocellular carcinomas. // Chung Hua Wai Ко Tsa Chih. -1994. V.32. - N 8. - P.474-476.

126. Wang Y.F., Zhang Q.P. A study of blood supply of liver tumors using duplex Doppler ultrasound and color Doppler flow imaging. // J Tongji Med Univ. 1993. -V.13. -N 1. -P.18-22.

127. Winston C.B., Schwartz L.H., Fong Y., Blumgart L.H., Panicek D.M. Hepatocellular carcinoma: MR imaging findings in cirrhotic livers and noncirrhotic livers. // Radiology. 1999. - V.210. - P.75-79.

128. Wolf G.K., Zoller W., Schreiber M. et al. Volume measurements of localized hepatic lesions using three-dimensional sonography in comparison with three-dimensional computed tomography. // Eur. J. Med. Res. 1998. - V.3. - N.3. - P. 157164.

129. Zuiani C., Vasciaveo A., Del Frate C., Bazzocchi M. Contrast media in liver sonography: correlation with enhanced dynamic magnetic resonance imaging. // Eur J Radiol. 1998. - V.27. - Suppl 2. - P.224-228.