Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современные критерии прогноза в комплексной диагностике первичных опухолей костей (клинико-морфологическое исследование)

БУЛЫЧЕВА Ирина Владиславовна

СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ (клинико-морфологическое исследование)

14.01.12 - онкология

14.03.02 - патологическая анатомия

1 9 МАЙ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2011

4847098

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских нау Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохиня РАМН (ди ректор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов) и Московско городской онкологической больнице №62 (главный врач - доктор меди цинских наук, профессор А.Н.Махсон)

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор Ю.Н.Соловьев

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Махсон

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

И.В.Поддубная

О.В.Зайратьянц

В.В.Тепляков

Ведущее учреждение:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ СР РФ

Защита состоится «С^» 2011 года в часов на заседани

Диссертационного совета (Д.001.017.02) Российского онкологического н учного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шосс 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онколог ческого научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослансК7^»

2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор / , /1 Ю.А.Барсуков

Введение

Актуальность проблемы. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей занимают особое место в патологии человека, являясь в диагностическом аспекте одним из наиболее сложных разделов. Первичные новообразования скелета достаточно редки и составляют 1,5-2% от всех встречающихся опухолей человека (Fletcher D.V. et al., 2002; Barr F.G. et al., 2003). Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях костей. Наряду с этим, отмечается значительный прогресс в совершенствовании комбинированных методов лечения этих заболеваний и, в частности, остео-саркомы и саркомы Юинга (Ю.Н.Соловьев, 2008; Г.Н.Мачак, 2010; А.И.Семенова, 2010; Raymond А.К. et al., 2002).

Известно, что в костной патологии биопсия и рентгенологические исследования предоставляют достоверную информацию для диагностики новообразований (Mirra J.M., 2001). Рентгенографию считают отправным пунктом, а для большей информативности используют КТ и MPT (McLeod R.A. et al., 1988; Ruley H.E. et al., 1996). Установление степени дифференцировки является попыткой прогнозирования «биологического» поведения опухоли (Mandahl N. et al., 2002; Evans H.L., 2003).

Все большее значение приобретают вопросы генетических нарушений, постепенно накапливаются знания и статистические данные в различных группах заболеваний. Цитогенетические изменения при опухолях костей варьируют от простых порядковых или структурных хромосомных аберраций до кариотипов с выраженными изменениями. Так, например, семейство саркомы Юинга характеризуется t(ll,22) (q24;ql2) транслокацией примерно в 85% случаев (Llombart-Bosch А., 1999) и слиянием генов EWS/ETS (Huang H-Y., 2005).

Среди диагностических и прогностических критериев при опухолях гематопоэти-ческой системы большое значение приобретает иммунофенотипирование. Так, клетки миеломы по иммунофенотипу не отличаются от обычных плазматических клеток, они экспрессируют антиген плазматических клеток (РСА) и кластер дифференцирующий фактор 38 (CD38). Злокачественная природа опухоли устанавливается при монокло-нальной преимущественной продукции к или X иммуноглобулинов опухолевыми клетками. Опухолевые клетки злокачественной миеломы продуцируют белок CD56/58, который не продуцируется реактивными плазматическими клетками. Большинство

опухолевых клеток миеломы положительно реагирут с CD38 и CD79a, a CD 138 достаточно надежно выявляет плазматические клетки, как при реактивных состояниях, так и при опухолях. Клетки миеломы могут быть положительными к эпителиальному мембранному антигену (Burchill S.A. et al., 2003). Большинство злокачественные лим-фом кости относятся к В клеточным и проявляют положительную реакцию с CD20 (Heiser D. et al., 2004). В костях Т-клеточные лимфомы и анапластические крупноклеточные лимфомы встречаются крайне редко, CD 15 и CD30 помогают в дифференци-ровке лимфогранулематоза, а положительная реакция с миелопероксидазой позволяет подтвердить диагноз гранулоцитарной саркомы.

Диагностический аспект, расширение критериев и методов, используемых в диагностике и оценке прогноза, в настоящее время являются основополагающими в костной патологии и заслуживают пристального внимания.

Изучение биологии сарком костей выходит на первый план в клинической практике для выявления прогностических маркеров и разделения групп риска среди обследованных пациентов с первичным диагнозом саркома кости. Кроме того, новые молекулярные мишени находятся под пристальным вниманием исследователей для выявления факторов эффективной таргетной терапии (Bielack S.S. et al., 2002; Marina N. et al., 2004; Link M.P. et al., 2006). К сожалению, для практического использования, а именно, оценки прогноза и выбора эффективной неоадъювантной химиотерапии большинство маркеров до настоящего времени не считаются общепризнанными. Вместе с тем, все выше изложенное свидетельствует об актуальности комплексного изучения морфологических, рентгенологических, молекулярно-генетических и клинических характеристик опухолей костей с целью эффективной диагностики, лечения и оценки прогноза заболевания.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и оценки прогноза первичных новообразований костей на основании использования морфологических, рентгенологических и клинических данных в сочетании с современными иммуноги-стохимическими, молекулярно-генетическими и электронно-микроскопическими методами исследования опухолей.

Задачи исследования:

1. Выделить основные морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики опухолей костей.

2. Изучить ультраструктуру некоторых новообразований костей с возможной детализацией их морфологического строения для уточнения гистогенеза, степени злокачественности и биологического потенциала опухоли.

3. Исследовать морфологические, молекулярно-генетические и иммуногистохимические параметры мелкоклеточных низкодифференцированных опухолей костей для эффективности диагностики, оценки вариантов их клинического течения и прогноза.

4. Провести иммуногистохимический анализ показателей экспрессии ключевых маркеров и рецепторов ангиогенеза, апоптоза, клеточной адгезии, ферментов протео-лиза внеклеточного матрикса в оценке прогноза общей и безрецидивной выживаемости больных опухолями костей.

Научная новизна исследования Впервые проведен детальный систематизированный анализ первичных опухолей костей с использованием современных методов морфологического, иммуногистохи-мического, электронномикроскопического и молекулярно-генетического исследовании.

Выявлена тесная связь между ранним развитием отдаленных метастазов и степенью дифференцировки остеосаркомы, выраженностью ее лечебного патоморфоза, объемом некротизированной ткани, размерами первичного опухолевого узла, количеством митозов и наличием опухолевых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов.

Показано, что дифференциальная диагностика мелкокруглоклеточных опухолей костей на современном этапе должна включать комплекс морфологических, иммуно-гистохимических, цитогенетических и молекулярно-биологических методов, которые позволяют с высокой точностью поставить диагноз: саркома Юинга (цитогенетиче-ские изменения EWS/Fli-1, EWS-ERG), миелома (CD138, к и X. легкие цепи), лимфома (комплекс Т и В клеточных маркеров), мезенхимальная хондросаркома (CD99 - для мелкоклеточного и S-100 - для хрящевого компонентов).

Наиболее часто в остеосаркомах выявляли Вах (77,8%), ЕОБЯ (52,5%) и Рк-1/УЕОРШ АЬ-1 (97,5%), в каждой третьей опухоли - Нег-2/пеи (32,5%), Сох-2 (32,3%), р53 (27,5%) и крайне редко - УЕвР (15%). Экспрессия выше указанных маркеров не обнаружена в доброкачественных костеобразующих новообразованиях. При этом, показатели экспрессии Вах, ЕОБЯ, Нег-2/пеи, УЕОР, Р1М/УЕОРК1 АЬ-1, Сох-2, р53 не были связаны с основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания (полом пациентов, степенью дифференцировки опухоли и ее локализацией в костях скелета, наличием отдаленных метастазов), однако в остеосаркомах более молодых больных достоверно чаще обнаруживали ЕвРЯ, Сох-2 и уровни экспрессии Вах >50%.

Показано, что в большинстве хондросарком кости выявлена экспрессия матрикс-ных металлопротеиназ и их ингибитора 1 типа: ММР-1 (84,6%), ММР-2 (71,8%), ММР-9 (97,4%), Т1МР-1 (82,3%), уровни экспрессии выше указанных маркеров колебались от 10 до 60% и не обнаружены в доброкачественных хрящеобразующих опухолях.

Практическая значимость исследования

Настоящая работа представляет практический интерес для работы морфолога, рентгенолога и клинициста в области костной патологии при диагностике, оценке клинического течения заболевания и его прогнозе. Мультидисциплинарный подход, включающий сочетание клинических, рентгенологических и морфологических данных является высокоэффективным в диагностике костных опухолей. Трепанбиопсия дает положительный результат в 87% случаев, открытая биопсия в 92% случаев.

Показано, что электронно-микроскопическое исследование выявляет диагностические ультраструктурные признаки при: гистиоцитозе (гранулы ЕНгЬеск), остеосаркоме (кристаллы гидроксиаппатита), дедифференцированной хондросаркоме (различное строение хрящевого и саркоматозного компонентов).

Показано, что прогноз саркомы Юинга определяет выраженность лекарственного патоморфоза опухоли после неоадъювантной химиотерапии.

Многофакторный анализ выявил достоверную связь показателей экспрессии Нег-2/пеи, р53 и Сох-2 в остеосаркомах больных с неблагоприятным прогнозом 5-летней общей выживаемости, а Нег-2/пеи и Сох-2 - с 3-летней безрецидивной выживаемостью, поэтому анализ экспрессии выше указанных маркеров в первичной опухоли следует учитывать при лечении больных остеосаркомой кости.

Наличие в хондросаркомах экспрессии ММР-1 указывает на неблагоприятное те-

чение заболевания и достоверно связано с показателями безрецидивной и общей выживаемости больных, а Вах - с безрецидивной выживаемостью.

Степень дифференцировки хондросаркомы и содержание ММР-9 в опухоли имеют важное значение в прогнозе заболевания, при этом уровень экспрессии белка ММР-9 >40% в хондросаркомах следует считать прогностически неблагоприятным фактором безрецидивной и общей выживаемости.

Систематизированный анализ клинических и лабораторных данных с учетом последних открытий молекулярной генетики и иммуногистохимии вносят существенный вклад в работу практического врача.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 25-28 мая 2004г.); на конференции «Национальные дни лабораторной медицины России-2005» (Москва, 11-14 октября 2005г.); на II Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 20-21 октября 2005г.); на IX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 22-24 ноября 2005г.); 17lh International congress on anti-cancer treatment (Paris, 30lh January - 2nd February, 2006); 19th Annual Meeting of European Musculo-Skeletal Oncology Society (Moscow, May 24-26, 2006); на научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, 23-24 апреля 2008г.); 371'1 International Society of Oncology and Biomarkers (Amsterdam, Netherlands, September 27-30, 2009); на научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 28-30 сентября 2009г.); на Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасиость» (Москва, 10-11 ноября 2009г.); на XVII Российском национальном конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников отдела патологической анатомии опухолей человека, хирургического отдела общей онкологии, лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН 09 ноября 2010 года; хирургических отделений Московской городской онкологической больницы № 62 22 июля 2010 года, кафедры онкологии Московской медицинской академии

им. И.М.Сеченова, кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 16 в журналах ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», 7 глав «Результатов собственных исследований», обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя цитируемой литературы. Общий объем диссертации 416 страниц машинописного текста. Указатель литературы содержит 506 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 112 рисунками.

Материалы и методы исследования В исследование включено 359 больных (в возрасте от 12 до 87 лет) с различными злокачественными опухолями и 154 больных (в возрасте от 11 до 69 лет) доброкачественными новообразованиями костей (табл. 1 и 2).

Таблица 1.

Характеристика больных злокачественными опухолями костей

Гистологическое строение опухоли Кол. Муж. Абс./Отн.% Жен. Абс./Отн.% Средний возраст (годы) Колебания возраста (годы)

Остеосаркома 87 50/57,5 37/42,5 35,0±1,7 12-87

Хондросаркома 165 93/56,4 72/43,6 51,2±1,1 22-81

Саркома Юинга 46 27/58,7 19/41,3 30,3±2,3 16-64

Миелома 33 12/36,4 21/63,6 64,0±2,0 34-83

Лимфома кости 28 10/35,7 18/64,3 60,0±3,0 25-83

Всего 359 192/54,5 167/46,5 - 12-87

Таблица 2.

Характеристика больных доброкачественными опухолями костей

Гистологическое строение опухоли Кол. Муж. Абс./Отн.% Жен. Абс./Отн.% Средний возраст (годы) Колебания возраста (годы)

Остеоид-остеома 18 14/77,8 4/22,2 24,5±3,4 16-32

Остеобластома 12 8/66,7 4/33,3 42,5±8,9 21-54

Хондрома 46 26/56,5 20/43,5 52,6±4,2 24-67

Остеохондома 64 30/46,9 34/53,1 32,8±3,2 11-54

Хондробластома 8 5/62,5 3/37,5 34,1±7,9 22-46

Хондромиксоидная фиброма 6 2/33,3 4/66,7 34,5±5,4 26-44

Всего 154 85/55,2 69/44,8 - 11-67

Методы иммуногистохимического исследования. Иммуногистохимическое исследование выполнено на парафиновых срезах опухолей с помощью биотинстрепта-видинового иммунопероксидазного метода с моно- и поликлональными антителами, характеристика которых представлена в таблице 3. Для каждого антигена оценивали тип специфического окрашивания, который зависел от локализации продукта реакции

в клетке (цитоплазматический, мембранный, ядерный, смешанный).

Таблица 3.

Характеристика использованных в исследовании антител

Антиген Антитело, клон Фирма Рабочее разведение Функция белка

ММР-1 Rabbit pAb Diagnostic BioSystems 1:200 Фермент межклеточного матрикса

ММР-2 Mouse mAb 17B11 Novocastra 1:50 Фермент межклеточного матрикса

ММР-9 Rabbit pAb Dako 1:50 Фермент межклеточного матрикса

TIMP-1 Mouse mAb 102D1 Diagnostic BioSystems 1:10 Фермент межклеточного матрикса

Coll IV Mouse mAb CIV22 Dako mn RTU Компонент базальных мембран

c-erbB-2 (Her-2/neu) Rabbit pAb Dako 1:550 Рецепторная тирозинкиназа

Ki-67 Mouse mAb MIB-1 Dako RTU Антиген клеточной пролиферации

р53 Mouse mAb DO-7 Dako RTU Регулятор клеточного цикла иапоптоза

Bcl-2 Mouse mAb 124 Dako RTU Ингибитор апоптоза

Вах Rabbit pAb Dako 1:50 Активатор апоптоза

Сох-2 Mouse mAb Dako RTU Фермент метаболизма арахидоновой кислоты

VEQF Mouse mAb VG1 Dako 1:25 Активатор ангиогенеза

Flt-1/VEGFRl АЬ-1 Rabbit pAb Thermo Scientific 1:25 Рецептор активатора ангиогенеза

EGFR Mouse mAb Hll Dako 1:200 Рецепторная тирозинкиназа

Методы электронно-микроскопического исследования опухолей костей проведены в лаборатории электоронной микроскопии госпиталя Penrose (Colorado Springs СО, США) по общепринятым стандартам.

Иммуногистохимическое исследование опухолей Юинга проводили с использованием панели моно - (Мкл) и поликлональных (Пкл) антител, представленных в таблице 4.

Таблица 4

Список использованных в работе антител

Антитело Тип Фирма Разведение

CD20.L26 Мкл Dako 1/100

CK (АЕ1-АЕЗ) Мкл Dako 1/50

Claudin 1 Пкл Zymed 1/50

Desmin Мкл Dako 1/100

Desmoglein I Мкл Santa Cruz 1/200

Desmoglein II Мкл Sanra Cruz 1/100

Desmoplakin Мкл Santa Cruz 1/100

E-cadherin Мкл Novocastra 1/20

EMA Мкл Dako 1/200

Fli-1 Пкл Santa Cruz 1/50

HBA71 (CD99/MIC-2) Мкл Dako 1/50

HNK (CD57) (LEU-7) Мкл ATCC 10 мкг/мл

Ki-67 (MIB-1) Мкл Dako 1/50

LCA (CD45) Мкл Dako 1/50

Myogenin Пкл Santa Cruz 1/100

Myo-Dl Мкл Novocastra 1/20

Ocludin Пкл Zymed 1/50

pl6 Мкл Santa Cruz 1/100

p53 (DO-7) Мкл Dako 1/50

S-100 Пкл Menarini 1/200

T ceils (CD45RO) Мкл Dako 1/200

Vimentin Мкл Novocastra 1/200

ZO-1 Пкл Zymed 1/50

Применяли систему детекции LSAB+Immuno-detection («Dako», Дания), комплею энзим-антиген выявлялся с помощью диаминобензидина (DAB, «Dako», Дания).

Молекулярно-генетические методы исследования. Все образцы 17 опухоле! фиксировали в формалине, заключали в парафин, микротомировали и депарафиниро вали. Комбинировали 17 образцов сарком в тканевую матрицу, состоящую из дубли катов столбиков в 1 мм с использованием ручного тканевого инструмента (Beecher In struments, Sun Prairie, WI, USA). Все образцы и блок тканевой матрицы окрашивал!

гематоксилином и эозином, препараты просматривали три независимых патологоанатома и оценивали по классификации ВОЗ (Rds Ch.D.M.Fletcher et al., 2002).

Пробы с разрывом (break-apart) и FISH. В исследовании применяли коммерческие LSI EWSR1 разрывные пробы с двойным окрашиванием (Vysis, Downers Grove, IL) для гибридизации в положение 22ql2. Использованные пробы - комбинация двух ДНК FISH проб. Первая проба около 1100 kb проявляется зеленым свечением. Она располагается на расстоянии от EWS гена. Вторая проба в оранжевом спектре располагается проксимально от EWS гена, измеряется около 500 kb. Метки разъединены промежутком в 7 kb в пределах EWS гена. Для предварительной обработки слайдов добавляли смесь предподготовки (1 мл пробы, 7 мл LSI гидролизирующего буфера и 2 мл деионизированной воды). Второй коммерческий состав состоял из пробы ДНК (Q-BlOgene, Irvine, CA), применяемой для FISH анализа, включавшего pl6INK4A(CDKN2A) генную специфическую пробу, меченную родамином красным и ABL(9Q34) - специфическую пробу, меченную d Green для выявления хромосом. Определяли FISH критерии для клеток опухоли с нормальным и удаленным pl6INK4A геном в положении 9р21.

Молекулярная биология. Trizol метод использовали для выделения РНК из 5-10 толстых (5 мкн) парафиновых срезов ткани, фиксированной в формалине. ПЦР с обратной транскриптазой применяли в одном тубе с Qiagen OneSep RT-PCR Kit с Q раствором. Обратную транскрипцию проводили при температуре 50°С 30 мин. Полимера-за активизировалась при 95°С 15 мин с последующими 40 циклами денатурации при 94°С 30 секунд, прокаливая 30 сек. при 67°С с увеличением температуры до 72°С на 30 секунд с окончательной температурой 72°С на 10 мин. Праймер вперед: ТССТА-CAGCCAAGCTCCAAGTCAATA; праймер в обратную сторону: ATTGCCCCAAGCTCCCTTCTGAC. Продукт реакции ПЦР визуализировали на 2% агар геле, окрашенном этидий бромидом.

Статистический анализ результатов исследования. При выборе статистических процедур учитывали требования Международного конгресса по гармонизации GCP "Статистические принципы для клинических исследований" (ICH Guidelines // Good Clin.Pract.J.-1998.-Vol.5,№4.-p.27-37).

Результаты собственных исследований

Костеобразующие опухоли

Остеоидная остеома - доброкачественная, продуцирующая остеоид опухоль, характеризующаяся малыми размерами (< 2 см), ограниченным ростом и непропорционально размерам первичного новообразования, резко выраженным болевым синдромом. Исследовано 18 случаев остеоидной остеомы.

Рентгенологическая картина. На обзорных рентгенограммах очаг поражения характеризуется утолщением и уплотнением кортикального слоя кости вокруг небольшого литического гнезда.

Макроскопическая картина. Остеоидная остеома выглядит как маленький, красноватый, кортикально расположенный, крупнозернистый очажок четко отграниченный от желтовато-белой склерозированной окружающей кости.

Гистологическая картина. Опухоль представлена центральным! ядром из соединительной ткани, богатой сосудами с обилием продуцирующих остеоид дифферен-циованных остеобластов, являющихся основным диагностическим критерием, в структуре опухоли встречаются остеокласты.

Рис. 1. Больная Д., 34 лет. Гистологическое строение ядра остеоидной остеомы. Скопления остеобластов, спикулы новообразованного остеоида. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Остеоид в ядре остеоидной остеомы может располагаться пластами, но чаще мик-ротрабекулами, окруженными остеобластами с «пухлыми» ядрами, что помогает отличить остеоидную остеому и остеобластому от остеосаркомы. Отсутствие ядерного полиморфизма также свидетельствует в пользу доброкачественной, остеоид продуцирующей опухоли [рис. 1].

Остеобластома (оссифицирующаяся гигантоклеточная опухоль, гигантская остеоидная остеома) - доброкачественная, остеоид продуцирующая опухоль, сходная

по строению с остеоидной остеомой, формирующая мелкие спикулы волокнистой кости, окруженные остеобластами, обладает неограниченным потенциалом роста. Исследовано 12 случаев остеобластомы различной локализации.

Рентгенологическая картина остеобластомы представляет литический или смешанный, четко очерченный округлый или овальный дефект целостности кости с пе-риостальной реакцией и зоной реактивного костеобразования.

.Макроскопическая картина. Остеобластома хорошо кровоснабжается, поэтому ее поверхность макроскопически имеет ярко красный или красно-коричневый цвет, часто с подобием «песчаной крошки» вследствие продукции мелких костных включений. Опухоль окружена скорлупой или зоной реактивного остеогенеза, обладает оппозиционным характером роста. Инфильтративный рост не характерен для остеобластомы. Возможно образование вторичной аневризмальной кисты.

Гистологическая характеристика. Гистологическое строение остеобластомы полностью повторяет остеоидную остеому. Структура опухоли складывается из хаотически расположенных спикул или трабекул волокнистой кости, выстланных рядом остеобластов. Характерна высокая степень васкуляризации опухолевого узла с капиллярами, наполненными эпитроцитами. Могут встречаться физиологические митозы [рис. 2].

Рис. 2. Больная К., 34 года. Остеобластома 11 грудного позвонка. Гистологическое строение остеобластомы с наличием структур новообразованного остеоида, фокусами минерализации, гигантскими клетками. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

В редких случаях, в структуре опухоли встречаются островки гиалинового хряща, формирующего костные микромозоли. При формировании островков или агрегатов из спикул волокнистой кости необходимо проводить дифференциальный диагноз с ос-теосаркомой.

Остеосаркома (синонимы: центральная остеосаркома, остеофибросаркома, остеохондросаркома, медуллярная остеосаркома) - злокачественная опухоль, при которой новообразованная кость или остеоид продуцируются непосредственно самими опухолевыми клетками. Среди всех сарком кости, остеосаркома встречается наиболее часто и локализуется в длинных костях скелета.

Рентгенологическая картина. Типичной картиной является наличие очага смешанной деструкции кости с разрушением кортикальной пластинки и формированием мягкотканного компонента опухоли. В процессе роста опухоли, периост приподнимается или отслаивается от коркового слоя, это вызывает новое костеобразование, обычно проксимальнее основного узла, данное явление получило название козырька Код-мана. Зона поражения на рентгеновском снимке имеет различную плотность, а характер матрикса часто облаковидный. КТ и МРТ могут играть важную роль в определении распространенности опухолевого процесса. Радионуклидное сканирование скелета выявляет «skip» метастазы, многоузловые опухоли, системное поражение. В ряде клиник принято использовать артериографию, так как остеосаркомы - гиперваскуляризован-ные опухоли.

Классификация остеосарком. Выделяют центральную классическую остеосарко-му и ее основные гистологические варианты: остеобластический, хондробластический, фибробластический [рис. 3,4,5].

Рис. 3. Больная К., 16 лет. Остеобластический вариант классической центральной остеосаркомы большеберцовой кости. Рентгенограмма и микропрепарат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 4. Больной Ф., 21 год. Хондробласгический вариант классической централь, ной остеосаркомы проксимального отдела бедренной кости. Рентгенограмма и микропрепарат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Следует выделять особые варианты остеосарком: телангиэктатическую, мелкоклеточную, высокодифференцированную центральную остеосаркому, вторичную, паро-| стальную, периостальную и поверхностную низкодифференцированную остеосаркому. В работе представлено 87 остеосарком, 41 опухоль отнесена к центральному классическому варианту. Опухоль выявлена преимущественно у лиц мужского пола, а в 92% наблюдали поражение метафизов трубчатых костей конечностей.

I

Рис. 5. Больная М., 31 год. Фибробластический вариант классической центральной остеосаркомы проксимального отдела большеберцовой кости. Рентгенограмма и микропрепарат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Макроскопическая картина при классической остеосаркоме представлена крупным метафизарным узлом, расположенным центрально или эксцентрично. По консистенции опухолевая ткань может быть очень плотной или содержать хрящ, кистозные изменения не характерны. Миксоматоз сторомы узла и кистообразование наблюдали после проведения успешных курсов химиотерапии.

16 I

Гистологически остеосаркома может быть упрощенно охарактеризована как вере-теноклеточная опухоль. Однако только веретеноклеточного компонента недостаточно, чтобы описать микроскопическое строение остеосаркомы. Необходимым минимумом являются два компонента: элементы саркомы и непосредственная продукция остеоида опухолевыми клетками [рис. 6].

гшI ! чш

шМШй-

ЩЖ+Щ # V ■ - V / я

Рис. 6. Больная П., 19 лет. Остеобластический вариант классической остеосарко- -мы с наличием двух компонентов опухоли: веретеноклеточного и нагромождения патологического остеоида. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200 и 400.

Рис. 7. Больная П., 19 лет. Остеобластический вариант центральной классической остеосаркомы. Выявление патологического остеоида при помощи методики поляризованного света. В поляризованном свете контурируется патологический ос-теоид. Ув. 100. 1

В типичных случаях остеоид, окрашенный в розовый цвет, формирует анастомози-рующие сплетения, между которыми находятся опухолевые клетки, вся структура может напоминать «кружево» [рис. 7,8]. Только при наличии остеоида с опухолевыми клетками, можно с уверенностью поставить диагноз остеосаркомы. При хондробласти-ческих вариантах остеосаркомы, основную массу опухоли составляют дольки хрящевой ткани. Данные структуры обладают зональностью, характерно увеличение количества вытянутых клеток по периферии долек, существует переход от хрящевой цен-

ГШ

ш '

». .V *

■

-

.->■ . V.

: ' \ 3

,»",..;/ ■> V- ч- ¡ГйгМ

тральной зоны дольки к периферическим ее отделам, где преобладают вытянутые клетки. Преобладание веретеноклеточного компонента предполагает диагноз фиброб-ластического варианта остеосаркомы.

Рис. 8. Больной Р., 23 года. Центральная классическая остеосаркома дистального отдела левой бедренной кости, остеобластический вариант. Окраска пикрофукси-ном по Ван-Гизону. Ув. 100 и 200.

Рис. 9а. Больной С., 46 лет. «Гигантоклеточная» остеосаркома костей таза. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Рис. 96. Больная Д., 34 года. Остеосаркома плечевой кости с участками эпителио-идного строения. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Существуют особые гистологические формы остеосаркомы: склерозирующий тип остеосаркомы, остеосаркома, напоминающая остеобластому, хондромиксоидную фиброму, хондробластому, ЗФГ. Отдельными гистологическими вариантами описаны остеосаркома богатая гигантскими клетками и эпителиоидная остеосаркома [рис. 9]

Телангиэктатическая остеосаркома - вариант остеосаркомы, рентгенологически, макроскопически и морфологически напоминающий аневризмальную костную кисту при которой наблюдается сходная локализация и возраст пациентов. Дифференциаль-

ный диагноз, прежде всего, включает аневризмальную кисту кости и гигантоклеточ-ную опухоль. В работе исследовали 3 телангиэктатических остеосаркомы [рис. 10]

щ

\. ■ ..V й^й) ■ Й-■■ , «-.и

& ШШ

Л*3

ад ^й^'

у®1» ЩШ-

Шят

I:

Рис. 10. Больная Р., 46 лет. Телангиэктатический вариант остеосаркомы бедренной кости. Различные варианты строения септ, очаговые кальцинаты, выраженный полиморфизм клеток в септах. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Мелкоклеточная остеосаркома - редкий вариант остеосаркомы с наличием мелких округлых или вытянутых клеток, продуцирующих остеоид. Только в 1 из 87 наблюдений выявлена мелкоклеточная остеосаркома, характеризующаяся наличием мелких клеток с гиперхромными ядрами овальной или вытянутой формы [рис. 11]. В структуре мелкоклеточной остеосаркомы могут встречаться фокусы гемангиоперици-тарного строения, а также хондроидные зоны. Основным заболеванием, с которым проводится дифференциальный диагноз, является саркома Юинга. Дополнительное иммуногистохимическое исследование с моноклональным общим лейкоцитарным антигеном и СБ99 помогает в постановке диагноза.

' * "Г:

ЗиТ : ■ '

■ ■ - I »*'

5 Аде зй*

ХР .г

. - Л"

Рис. 11. Больной Ф., 46 лет. Мелкоклеточная остеосаркома костей таза. Мелкие вытянутые клетки продуцирующие остеоид. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Центральная высокодифференцированная остеосаркома - медуллярно расположенная опухоль, клетки которой продуцируют остеоид, но сохраняют высокую степень дифференцировки, что затрудняет постановку диагноза злокачественного новообразования. В настоящем исследовании только в 1 из 87 наблюдений выявлена центральная высокодифференцированная остеосаркома.

Рентгенологическая картина при высокодифференцированной центральной ос-теосаркоме представлена литическим очагом с нечеткими, размытыми контурами, обычно опухоль локализуется в метадиафизарных отделах кости, некоторые очаги поражения имеют трабекулярную структуру.

Макроскопическая картина при высокодифференцированной остеосаркоме: ткань опухоли имеет волокнистый, муаровый рисунок, поверхность разреза опухолевого узла не имеет характерного для низкодифференцированных сарком рыхлого, белесовато-серого вида.

Микроскопическая картина выявляет малоклеточный, гиалинизированный, веретеноклеточный очаги поражения кости, опухолевые клетки организованы в разнонаправленные пучки, ядерная атипия не выражена, митозы могут быть единичными. Опухоль внедряется между костными трабекулами костномозгового канала, в части случаев микроскопическая картина напоминает паростальную остеосаркому, характерный «кружевной» остеоид отсутствует.

Рис. 12. Больной Ц., 56 лет. Центральная высокодифференцированная остеосаркома верхней трети большеберцовой кости. Опухолевые клетки с низкой степенью полиморфизма ядер, очаговая продукция остеоида. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Дифференциальная диагностика высокодифференцированной центральной остео-саркомы включает десмопластическую фиброму и фиброзную дисплазию. В отличие от десмопластической фибромы, остеосаркома продуцирует матрикс, при фиброзной

дисплазии не отмечается разрушения кортикального слоя кости и мягкотканного компонента опухоли [рис. 12].

Паростальная остеосаркома развивается на поверхности кости, является высоко-дифференцированной саркомой, отличается высокой степенью минерализации. В настоящем наблюдении выявлено 11 паростальных остеосарком.

Рентгенологическое исследование выявляет характерный минерализованный опухолевый узел, прилежащий к поверхности кортикальной пластинки кости. При длительно текущем процессе, иногда более 3-5 лет, минерализация опухолевого узла становится настолько выраженной, что обычная рентгенография не позволяет установить характер поражения в медуллярной части кости, в таких случаях дополнительную информацию вносят КТ и МРТ.

Макроскопическая картина при паростальной остеосаркоме характеризуется наличием белесоватого, плотного, слоистого опухолевого узла, ткань которого настолько интенсивно минерализована, что с трудом распиливается специализированными инструментами.

Микроскопическая картина при паростальной остеосаркоме складывается из ве-ретеноклеточной высокодифференцированной стромы и четко сформированных костных трабекул, расположенных в параллельном направлении [рис. 13]. Атипия ядер опухолевых клеток проявляется в минимальной степени, клетки мономорфные, митозы редки. Вновь сформированные костные структуры могут обладать минерализованными

или «цементированными» линиями и педжетоидным рисунком.

(ГА.^ А?*

Рис. 13. Больная Р., 35 лет. Паростальная остеосаркома проксимального отдела бедренной кости. Высокодифференцированные веретенообразные клетки с минимальными признаками ядерной атииии расположены среди четко сформированных костных трабекул. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

21

Для паростальной остеосаркомы характерны фокусы хрящевой дифференцировки. Хрящ на периферии опухолевого узла формирует так называемую «шапочку» и может симулировать костно-хрящевой экзостоз. Помимо костно-хрящевого экзостоза, паро-стальную остеосаркому необходимо дифференцировать с остеомой, гетеротопической оссификацией, периостальной и низкодифференцированной поверхностной остеосар-комой.

Периостальная остеосаркома - хондробластический вариант умеренно дифференцированной остеосаркомы, локализующейся на поверхности кости без распростра-

I

нения на костномозговой канал. В работе исследовали 3 периостальных остеосаркомы.

Рентгенологическая картина выявляет очаг поражения на поверхности кости. Очаговые фокусы кальциноза, формирование спикул, нечеткая граница опухолевого узла, мягкотканный компонент, отсутствие поражения медуллярного отдела кости, все названные рентгенологические признаки характерны для периостальной остеосаркомы. Для выявления характера поражения костномозгового канала проводится дополнительное исследование с применением КТ и МТР.

Макроскопическая картина при периостальной остеосаркоме складывается из фокусов дольчатой, преимущественно хрящевидной, белесоватой опухолевой ткани на поверхности кортикальной пластинки кости без внедрения в костномозговой канал.

Микроскопическая картина при периостальной остеосаркоме имеет признаки хондробластического варианта остеосаркомы, но не обладает специфичностью. Характерно дольчатое строение, хондроидная дифференцировка клеток, умеренная степень атипии ядер опухолевых клеток [рис. 14].

Рис. 14. Больной Ц., 22 года. Периостальная остеосаркома большеберцовой кости. Характерная дольчатость строения, хондроидная дифференцировка опухолевых клеток, умеренно выраженный полиморфизм ядер опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Дифференциальная диагностика периостальной остеосаркомы достаточно сложна и включает остеохондрому, паростальную остеосаркому, классическую остеосаркому, поверхностную низкодифференцированную остеосаркому.

Вторичная остеосаркома может развиваться на фоне болезни Педжета, остеобла-стомы, множественных врожденных экзостозов. В работе выделено 3 остеосаркомы на фоне болезни Педжета, 3 - постлучевых остеосарком и 1 - остеосаркома костей таза при болезни Оллье.

Макроскопическая картина выявляет границу саркоматозного компонента, особенно если разрушена кортикальная пластинка пораженной кости.

¿ада.?

; -V ■ V:.. - •' 1 ^ч." •*':г. :

ШЩрШйШ

ш нканш ;■'(■.*"' ■ "--у •>>■»

.««-зглл чьш

т

Рис. 15. Больной П., 64 года. Остеобластический вариант остеосаркомы на фоне болезни Педжета. Характерные мозаичные структуры окружены фокусами роста веретеноклеточной саркомы, клеточный компонент низкодифференцированной остеосаркомы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Микроскопическая картина остеосаркомы при болезни Педжета - удается выявить мозаичные структуры цементирования в окружении веретеноклеточного саркоматозного компонента, гистологический вариант остеосаркомы и степень дифферен-цировки опухоли отличается от случая к случаю. В наших наблюдениях все три остеосаркомы обладали признаками низкой степени дифференцировки с фокусами патологического остеоида [рис. 15].

Оценка результатов предоперационной химиотерапии морфологическими методами. К наиболее чувствительным к химиотерапии относятся телангиэктатическая остеосаркома, остеосаркомы с преобладанием веретеноклеточного компонента по типу фибросаркомы с незначительными по площади фокусами продукции патологического остеоида. Макроскопически, эффект от проводимой терапии выражался в появлении кист, миксоидных изменений стромы, «разрыхления» саркоматозной ткани, кровоизлияний, «крошковатой» консистенции фокусов опухолевой ткани. Для остеосарком,

наличие некротизированных участков в структуре опухоли не всегда связано с последствиями химиотерапии, считается, что спонтанному некрозу подвергается до 60% опухолевой ткани, однако тотальный некроз, или повреждение 90% опухолевой ткани возникает только как результат проведения химиолучевого лечения [рис. 16].

Рис. 16. Больной Р., 21 год. Центральная, классическая остеосаркома большебер-цовой кости, остеобластический вариант, лечебный патоморфоз опухолевой ткани 4 степени выраженности после полихимиотерапии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Иммуногистохимическое исследование остеосаркомы проведено у 40 больных (21 женщина и 19 мужчин) в возрасте от 16 до 70 лет. Ни в одном из 5 образцов ткани с реактивным остеогенезом экспрессия исследованных маркеров не выявлена.

р53 выявлен в 27,5% опухолей. Не установлено связи между наличием р53 в остео-саркоме и показателями распространенности опухолевого процесса (критериями Т и М). Экспрессия р53 не выявлена во всех 7 остеосаркомах с показателем дифференци-ровки й), тогда как при 03 опухолях маркер обнаружен в 11 из 33 новообразований (33,3%) (р=0,2). Частота выявления р53(+) и р53(-) остеосарком не зависела от локализации опухоли в костях скелета. При остеобластическом варианте остеосаркомы р53 не выявлен в 66,7% (16 из 22) опухолей, при хондробластическом - в 57,1% (4 из 7). При других гистологических вариантах остеосаркомы р53 не выявлен в 100% наблюдений (р=0,16). Анализ кривых общей выживаемости больных с наличием и отсутствием экспрессии р53 в опухоли не обнаружил достоверных различий. Тогда как выявлены достоверные различия в показателях безрецидивной выживаемости между больных с р53(+) и р53(-) остеосаркомами (р=0,03). Медианы общей и безрецидивной выживаемости были почти в 2 раза ниже у пациентов с р53(+) остеосаркомой, а метастазы развились у всех больных с р53(+) опухолью в первые 2 года от начала лечения. Таким

образом, наличие экспрессии р53 в остеосаркомах следует считать прогностически неблагоприятным фактором раннего рецидива.

Рис. 17. Пациент Б., 19 лет. Центральная классическая остеосаркома правой плечевой кости grade 3, хондробластический вариант. Фрагмент опухоли с преобладанием хрящевой дифференцировки атипических клеток. Положительная ядерная экспрессия р53 в клетках опухоли. Иммуногистохимическая реакция. Ув. 100 и 200.

EGFR выявлен в 21 (52,5%) из 40 исследованных остеосарком. При этом, EGFR обнаруживали с одинаковой частотой в остеосаркомах пациентов мужского (52,6%) и женского пола (52,4%). Однако, возраст больных с EGFR(+) остеосаркомой был достоверно ниже, по сравнению с возрастом пациентов с EGFR(-) опухолью (соответственно 28,7±3,1 и 42,2±4,7 лет, р=0,02). С увеличением степени злокачественности остеосарком отмечена тенденция к снижению частоты выявления EGFR(-) опухолей. Частота выявления EGFR(-) остеосарком не была достоверно связана с критерием Т. Не установлено различий в частоте выявления EGFR(-) остеосарком с учетом их локализации в костях скелета: 21/47,6% - бедренная, 4/25% - плечевая, 7/57,1% - большеберцовая, 5/60% - малоберцовая кости. Не обнаружено связи экспрессии EGFR в опухолях с показателями общей и безрецидивной выживаемости.

VEGF в большинстве остеосарком (85%) не выявлен. Не обнаружено связи показателей экспрессии VEGF с основными клинико-морфологическими характеристиками и прогнозом заболевания.

Flt-1/VEGFRl АЬ-1 выявлен в 97,5% остеосарком, а уровни его экспрессии колебались от 20 до 100% и не зависели от пола больных. Однако обнаружена достоверная обратная корреляционная зависимость между уровнем экспрессии Flt-1/VEGFRl АЬ-1 в опухоли и возрастом пациентов (rs=-0,42; р=0,01), зависимость сильнее проявилась в группе мужчин (rs=-0,69; р=0,002) и при распространенности опухолевого процесса Т3

(г3=-0,79; р=0,036). Уровни экспрессии РМ/УБОРЮ АЬ-1 не зависели от гистологического варианта и степени дифференцировки остеосарком и не связаны с показателями общей и безрецидивной выживаемости.

Вах выявлен в 28 из 36 (77,8%) остеосарком. Показатели маркера колебались от 10 до Ю0%, не зависели от пола пациентов, но были достоверно выше в остеосаркомах молодых пациентов, а при остеобластическом варианте остеосаркомы достоверно чаще (р=0,04) выявляли уровни экспрессии Вах >50% (56,5%) [рис. 18]. Уровни экспрессии Вах не были связаны со степенью дифференцировки остеосаркомы. Частота выявления Вах(-) остеосарком была достоверно (р=0,04) выше при критериии Т3 (57,1%). Безрецидивная выживаемость больных остеосаркомой не связана с показателями экспрессии Вах в опухоли, а неблагоприятные показатели общей выживаемости отмечены при экспрессии Вах в опухоли >50%.

Рис. 18. Пациент К., 23 года. Центральная классическая остеосаркома левой большеберцовой кости остеобластический вариант grade 3. Фрагмент опухоли, пролиферация опухолевых остеобластов с выраженным ядерным полиморфизмом. Иммуногистохимическая реакция с Вах. Ув. 100 и 200.

Сох-2 выявлен в 11 из 34 (32,3%) остеосарком. Частота выявления Сох-2(-) остеосарком не зависела от пола пациентов, при этом средний возраст больных с Сох-2(-) опухолью (45,5±6,3 лет) был достоверно старше, чем с Сох-2(+) (31,7±3,4 лет; р=0,04). Частота выявления Сох-2(-) опухолей не зависела от гистологического варианта и степени злокачественности остеосаркомы. В то же время установлены достоверные различия в показателях частоты выявления Сох-2(-) остеосарком при учете критерия Т (р=0,009). Уровни экспрессии Сох-2 в остеосаркомах не были связаны с прогнозом заболевания.

HER-2/neu. Показатели общей выживаемости больных остеосаркомой достоверно различались (р=0,01) в группах с уровнем экспрессии Her-2/neu(-) и Her-2/neu(+), поэтому наличие этого маркера в опухоли следует считать прогностически неблагоприятным фактором. Аналогичные результаты выявлены при изучении показателей безрецидивной выживаемости (р=0,007).

Многофакторный анализ выявил, что показатели экспрессии Her-2/neu (р=0,004), р53 (р=0,011) и Сох-2 (р=0,04) в опухоли следует считать независимыми факторами прогноза общей выживаемости больных остеосаркомой кости, Хрящеобразующие опухоли костей

Остеохондрома (солитарная остеохондрома, костнохрящевой экзостоз) представляет собой вырост на наружной поверхности кости с хрящевым покрытием или так называемой хрящевой шапочкой, при этом центральная часть выроста заполнена кост-но-мозговым содержимым и, что особенно важно, сохраняет связь с костно-мозговым каналом основной (материнской) кости. Исследованы 39 остеохондром в различных отделах скелета (28 мужчин, 11 женщин).

Рентгенологическая картина. Солитарные остеохондромы могут располагаться на ножке или прилегать к основной кости. КТ и и МРТ, как правило, документируют продолженную связь костномозгового содержимого основной кости и остеохондромы.

Макроскопическая картина. Неравномерное утолщение хрящевого покрытия (> 2 см), является индикатором возможной опухолевой трансформации.

Ш^ф • -." ii Ж ■••• -с-

0 >".'■ .; v ¿ь?,, 4 : : ■ 'Н " i -i

•;/-**■"■■ ■■■.-:-."•-. ':':■■; i «МЙ1/-?.'/") - >i"fl

i ЩЩ. ■

Рис. 19. Больной Д., 18 лет. Микроскопическая картина хрящевой «шапочки» остеохондромы . Поверхностный и более глубокий слои хрящевого покрытия остеохондромы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Микроскопическая картина. Хондроциты поверхности шапочки располагаются группами. Хондроциты более глубокого слоя в точности напоминают ростковую пла-

стинку, они располагаются колонками и подвергаются энхондралыюму окостенению как в зоне роста материнской кости [рис. 19].

Дифференциальный диагноз. Редко возникает необходимость дифференцировать остеохондрому с поверхностной остеосаркомой, которая характеризуется отсутствием костного стержня или ножки, наличием хрящевых долек, инфильтрирующих мягкие ткани. Паростальная остеосаркома обладает участками симулирующими хрящевое покрытие остеохондромы, однако рентгенологическая картина и полная гистологическая характеристика опухоли не вызывают трудностей в дифференциальной диагностике

Хондрома (солитарная энхондрома, центральная хондрома) - доброкачественная опухоль из гиалинового хряща, расположенная в костномозговом канале кости. Обследовали 23 мужчины и 18 женщин с хондромой кости.

Рентгенологическая картина хондромы представляет четко очерченный опухолевый узел. Очаги минерализации в хондромах выглядят достаточно характерно и представлены очаговыми, глыбчатыми или кольцевидными , арочными отложениями извести. Полного разрушения кортикального слоя трубчатой кости с выходом опухолевых масс в мягкие ткани не наблюдается.

Макроскопическая картина. Большинство хондром не превышают в размерах 3 см и подвергаются кюретажу, поэтому макроскопически выглядят как дольчатые фрагментированные образования.

Рис. 20. Больная В., 23 года. Микроскопическая картина хондромы плечевой кости. Звездчатые хондроциты с четкими ядрами, часть клеток в лакунах. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Микроскопическая картина хондром представлена опухолью с преобладанием гиалинового хрящевого матрикса, отличается малой клеточностью и слабой васкуляри-зацией [рис. 20]. Встречаются клетки с развернутым или дисперстным характером

хроматина, мелкими нуклеолами. Клетки равномерно расположены в матриксе или формируют скопления. Более одной клетки в лакуне или единичные двуядерные клетки могут наблюдаться в обычных интактных хондромах. Митотическая активность данных опухолей крайне низкая.

Хондробластома (кальцифицирующаяся гигантоклеточная опухоль, эпифи-зарная хондроматозная гигантоклеточная опухоль) - доброкачественная, хрящевая опухоль, развивающаяся в эпифизарных отделах костей. В настоящем исследовании хондробластома выявлена у 5 мужчин и 3 женщин.

".•^•'ЖШЙ® тш,

вей*-* ЭДдо

.. . .....................Я»;*.*.'*..-V^ т'Л

- ■-■■ "

м.

ь-ахи' ' ; г.ли-;--^лаг?... ^¿«з

Рис. 21. Больная С., 37 лет. Хондробластома головки бедренной кости. Опухолевые хондроциты, гигантские клетки, хондроидный матрикс. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Рентгенологическая картина. Хондробластома выглядит как небольшой, от 3 до 6 см литический очаг, центрально или эксцентрично расположенный, с четкими контурами, занимающий около половины площади эпифизарной зоны. Хондробластома плоских костей и мелких трубчатых костей больших размеров, может сопровождаться припухлостью мягких тканей, вздутием кости и периостальной реакцией. Распространение процесса на метафизарную зону встречается часто.

Макроскопическая картина при хондробластоме выявляет характерные опухолевые структуры. Фрагменты опухолевой ткани, полученные при кюретаже обычно серовато-желтые, зернистые. Нередко отмечается кистообразование.

Микроскопическая картина. При гистологическом исследовании обнаруживаются однотипные овальные или полигональные хондробласты с четко контурированной границей нежной, эозинофильной цитоплазмы и округлым или овальным ядром. Нежные, эозинофильные включения хондроидного вещества различной величины, также характерны для данной опухоли [рис. 21]. Зрелый гиалиновый хрящ встречается редко. Важным диагностическим признаком является сетчатое, межклеточное, базофильное

обызвествление, напоминающее проволочную изгородь. Формирование вторичной аневризмальной кисты наблюдается в трети всех случаев хондробластомы.

Иммунофенотип. Хондробласты обычно положительно реагируют с Э-100 и ви-ментином [рис. 22]. Положительная реакция опухолевой ткани с другими маркерами, включая цитокератины, также широко документированы в литературе, однако не выявлено специфических для данной опухоли маркеров.

Рис. 22. Больная С., 37 лет. Иммуногистохимическая реакция с виментином и белком 8-100 в клеточных структурах хондробластов. Иммуногистохимическая реакция. Ув. 200.

Хондромиксоидная фиброма - доброкачественная опухолью, представлена дольчатыми структурами из вытянутых и звездчатых клеток, расположенных в обильном миксоидном или хондроидном межклеточном веществе. Обследовали 2 мужчин и 4 женщины с хондромиксоидной фибромой кости.

Рентгенологическая картина. Хондромиксоидная фиброма длинных трубчатых костей в типичных случаях представлена метафизарным или метадиафизарным, эксцентричным, четко очерченным, овальным очагом разряжения костной ткани с истончением и вздутием коркового слоя с одной стороны.

Макроскопическая картина. Опухолевая ткань при хондромиксоидной фиброме имеет характерный вид несколько выбухающей из границ белесовато-голубой ткани.

Микроскопическая картина хондромиксоидной фибромы представляет сочетание звездчатых или вытянутых клеток в миксоидной или хондроидной строме [рис. 23]. В ряде случаев преобладает дольчатая структура с малым количеством клеток в центральных отделах опухолевых долек и гиперклеточными периферическими отделами.

Г <7 .1- ..-Л

ч

.-с'.'-!'. ;' \ 1 ' \ ■.„■' •.-..•V/.-fAiAi/'C'. .

Р

-■V #

де > Л "

-Ä. 9

К: V-Ä Э 4-

, 4 ;

Рис. 23. Больная Л., 31 год. Микроскопическая картина хондромиксоидной фибромы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Иммуногистохимия. Клетки хондромиксоидной фибромы положительно реагируют с белком в-100 [рис. 24]. По периферии долек отмечается иммунореактивность клеток с гладкомышечным актином и С034. Встречаются клеточные отростки, волнистость клеточной мембраны, цитоплазматические фибриллы и наличие гликогена, а также типичные хондроциты, миофибробласты и промежуточные формы.

* j-

-■■■■. ■ >•/ , » -Л--ГА

r-v жщт v.l.. i

.3

'■.-»-. ... Р "V

дЩ'т ■ иг * А: Ш **

А / , -

5; ■ • Л' -■! . " ... " ,...»•

■ ЗГ.

а

Ж

* <г

Рис. 24. Больная JI., 31 год. Иммуногистохимическая реакция звездчатых клеток < белком S-100 и гладкомышечным актином. Ув. 200.

Хондросаркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из гиалинового хряща Миксоидные изменения, отложение солей извести и костеобразование характерны дл; структуры хондросаркомы. Нами проведен анализ 118 клинических наблюдений боль ных классической первичной хондросаркомой, 32 - вторичной хондросаркомой , 10 дедифференцированной хондросаркомой, 4 - периостальной хондросаркомой и 1 мезенхимальной хондросаркомой.

На рентгенологическом снимке первичная хондросаркома выглядит как литиче ский очаг с вкраплениями или кольцевидными включениями плотного вещества, доку

ментирующего очаги минерализации. Эрозия и разрушение коркового слоя зачастую сопровождают развитие первичной хондросаркомы. Корковый слой утолщен, реакция периоста не характерна для первичной хондросаркомы. МРТ помогает определить степень распространения опухолевого процесса в костномозговом канале, наличие выхода опухолевых масс в мягкие ткани, а КТ помогает охарактеризовать опухолевый матрикс и выявить кальцификацию.

Макроскопическая картина. Поверхность разреза опухолевой ткани имеет голубовато-серый или белый цвет, что соответствует наличию гиалинового хряща. Всегда присутствует характерное дольчатое строение опухолевых узлов, встречаются участки миксоматоза, мелкие кисты. Желто-белые, мелообразные включения характеризуют наличие извести. Изъеденный край кортикальной пластинки, выход в мягкие ткани характерен для хондросаркомы плоских костей.

Микроскопическая картина. При малом увеличении опухоль характеризуется наличием серо-голубого хрящевого матрикса, формированием опухолевых долек различной величины и формы. Дольки разъединены нежными фиброзными перегородками и тонкими костными балками. По сравнению с хондромой, хондросаркома отличается большей клеточностью, но этот признак различается в различных полях зрения.

Рис. 25. Больной В., 67 лет. Центральная классическая хондросаркома бедренной кости. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 400.

Хондроциты представлены полиморфными клетками с увеличенными, гиперхром-ными ядрами. Степень ядерной атипии клеток при хондросаркоме обычно умеренно выражена. В опухоли часто встречаются двуядерные клетки [рис. 25].

Инфильтративное внедрение опухолевых комплексов в структуры костномозгового канала и прорастание кортикального слоя служат отличительным признаком хондро-

саркомы по сравнению с хондромой. Некротизированные участки опухолевой ткани в сочетании с митотическими фигурами более характерны для низкодифференцирован-ной хондросаркомы. Кроме того, критерии диагностики хондросаркомы в длинных трубчатых и плоских костях различаются от таковых в мелких костях кисти и стопы. Главным дифференциально диагностическим признаком хондросаркомы мелких костей конечностей является инфильтративный характер роста в костномозгвом канале среди костных балок, разрушение кортикальной пластинки, выход опухолевых масс в прилежащие мягкие ткани. Определение степени зрелости хондросаркомы по гистологическим признакам является важным критерием прогноза, производится по шкале 1-3 и основан на величине ядер, характере окраски ядер, клеточности. Подавляющее большинство первичных хондросарком относятся к высокодифференцированным или умеренно дифференцированным опухолям, в редких случаях регистрируется низко-дифференцированная первичная хондросаркома.

Вторичная хондросаркома развивается на основе предсущеетвовавшей доброкачественной хрящевой опухоли, остеохондромы или хондромы. Деструктивное прорастание костной ткани с разрушением кортикального слоя кости и формированием мяг-котканного компонента наблюдается при злокачественной трансформации хондромы.

Периостальная хондросаркома (юкстакортикалыгля хондросаркома) - злокачественная опухоль из гиалинового хряща, развивающаяся на поверхности кости. Опухоль поражает кортикальный слой кости и не имеет четких границ. Размеры узла больше, чем при периосталыюй хондроме и превышали 5 см. Узел представлен лити-ческим очагом с точечными вкраплениями плотной ткани в участах отложения извести. Узел покрыт вздутым периостом, кортикальный слой в той или иной мере эрозирован. В проведенном исследовании только 4 опухоли классифицированы как периостальная хондросаркома.

Макроскопически опухолевый узел представлен узловатым образованием более 5 см на поверхности кости, а поверхность разреза - сочетанием хрящевой ткани с белесоватыми очагами энхондрального окостенения и оссификатами.

Микроскопическая картина. Гистологическое строение опухоли сходно с классической первичной хондросаркомой. Узловатые опухолевые массы могут проникать в прилежащие мягкие ткани.

Мезенхимальную хондросаркому относят к редким злокачественным хрящевым опухолям с бифазным гистологическим строением, представленным низкодифферен-цированными мелкими округлыми клетками и островками высокодифференцирован-ного гиалинового хряща. В настоящем исследовании мезенхимальная хондросаркома выявлена у 1 женщины .

Рентгенологическое изображение при мезенхимапьной хондросаркоме не обладает специфичностью и во многом сходно с обычной классической хондросаркомой, представлено литическим очагом без четких границ.

Микроскопическая картина. Типичная бифазная гистологическая картина при мезенхимальной хондросаркоме складывается из полей мелких низкодифференциро-ванных клеток, формирующих сосудисты структуры и островков зрелого гиалинового хряща [рис. 26]. Количество хрящевых включений различается. Могут наблюдаться отграниченные от основной опухолевой ткани хрящевые структуры. Низкодифференци-рованные участки опухоли напоминают по строению саркому Юинга, клетки могут обладать вытянутой формой. Единичные остеокластоподобные гигантские клетки являются частой находкой.

ив

яш

■ ■■ ■■■¿'."•Г . .-■■-' ■:■ ^»-^Ч'.-Л

тШШп Ш, Шщтщшщ Щ •■' ■ *'

# 3

щ

-г

' 1 *

- ; ->? У):

.. ' "' ¡'„Л"

Л |

Н

Рис. 26. Больной Л., 28 лет. Микроскопическая картина бифазного строения при мезенхимальной хондросаркоме. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Иммуногистохимические маркеры мало помогают в дифференциальной диагностике мезенхимальной хондросаркомы, особенно при необходимости различить низко-диференцированный мелкоклеточный компонент с мелкими круглыми опухолевыми клетками при саркоме Юинга. При мезенхимальной хондросаркоме клетки мелкоклеточного низкодифференного компонента проявляют положительную реакцию с вимен-тином, а также СБ99. Клетки хрящевого компонента проявляют положительную реак-

цию с белком в-100. Гемангиоперицитарное строение подчеркивается при реакции с СБ34 .

ШШгР -

рж я* «КЛОД

(ИКР'- -удаадЭДЧ А* ул:, :

'? - - г • , ..-.■■ < *• - ,

, Й® Ш

т

ж

Рис. 27. Больной Л., 28 лет. Иммуногистохимическая реактивность опухолевых клеток мезенхимальной хондросаркомы с виментином и белком &-100.

Мелкоклеточный низкодифференцированный компонент представлен мономорф-ными клетками с минимальным обьемом межклеточного матрикса, имеющими строение примитивных мезенхимальных клеток [рис. 27, 28].

%

ш

чад

И -

ш: -'^-к

■М

1}

■

ял.-*

щ

и

Рис. 28. Больной Л., 28 лет. Иммунореактивность структур мезенхинальной хондросаркомы с С034.

Дедифференцированная хондросаркома (хондросаркома с дополнительным мезенхимальным компонентом) - один из вариантов хондросаркомы, при котором четко различаются два обязательных компонента опухоли. Одним из компонентов является высокодифференцированная хрящевая опухоль, как например, хондрома или высокодифференцированная хондросаркома. Вторым компоненом является низкодиф-ференцированная нехрящевая саркома. Гистологически можно проследить границу между двумя компонентами дедифференцированной хондросаркомы. При этом, наиболее часто, хрящевым компонентом дедифференцированной хондросаркомы является

высокодифференцированная (grade 1) хондросаркома [рис. 29]. В работе изучено 10 случаев дедифференцированной хондросаркомы.

Рис. 29. Больная Д., 75 лет. Микроскопическая картина, демонстрирующая два компонента дедифференцированной хондросаркомы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Нехрящевой саркоматозный компонент в большинстве случаев представлен злокачественной фиброзной гистиоцитомой. В качестве низкодифференцированного саркоматозного нехрящевого компонента дедифференцированной хондросаркомы наблюдается также остеосаркома, фибросаркома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома.

Дифференциальная диагностика. При подозрении на дедифференцированную хондросаркому необходимо исключить хондробластический вариант остеосаркомы, которая наиболее часто развивается в возрасте 20-30 лет. При хондробластической ос-теосаркоме поля опухоли с хрящевой дифференцировкой отличаются клеточностью, представлены низкодифференцированными хрящевыми элементами, переходящими в веретеноклеточную саркому. Веретеноклеточные зоны тесно переплетаются с хрящевыми. При дедифференцированной хондросаркоме практически всегда можно проследить границу между высокодифференцированной хондросаркомой и веретеноклеточ-ной саркомой, оба компонента прилежат друг к другу, но не переплетаются и структурно не смешиваются.

Иммуногистохимические исследования проведены у 39 больных хондросаркомой (27 мужчин и 12 женщин). У 14 больных выявлена вторичная хондросаркома (у 1 из них на фоне болезни Оллье), у 14 - центральная, у 3 - периостальная, у 7 - дедиффе-ренцированная хондросаркома. В качестве группы контроля обследованы 10 больных

Иммуногистохимическое исследование хондросарком

доброкачественными хрящеобразующими новообразованиями костей (5 - остеохон-дрома, 5 - хондрома). Следует отметить, что экспрессия маркеров в доброкачественных хрящеобразующих новообразованиях костей не выявлена. ММР-1 обнаружен в 33 из 39 (84,6%) хондросарком [рис. 30а].

О."-;; - ■•■■■■¿I

.......... ....... . /*><....

" - ; '-Г: V '.y^'i' ':.

■ J'--,., . ' •• ' ••

Рис. 30a. Больной С., 57 лет. Центральная умеренно дифференцированная (grade 2) хондросаркома костей таза. Положительная цитоплазматическая реакция с ММР-1 в клетках опухоли. Рабочее разведение антител 1:200. Ув. 200. Рис. 306. Больной Ф., 40 лет. Периостальная хондросаркома плечевой кости (grade 2). Положительная цитоплазматическая реакция с ММР-2 в клетках опухоли. Рабочее разведение антител 1:50. Ув. 200.

Частота выявления и уровни экспрессии белка ММР-1 в хондросаркомах не зависели от пола пациентов, однако в возрасте до 45 лет частота выявления ММР-1(+) опухолей составила 60,0%, а после 45 лет - 93,1% (р=0,028 по точному критерию Фишера). При этом, во всех 7 дедифференцированных хондросаркомах кости выявлена экспрессия ММР-1. Частота выявления MMP-l(-) снижалась по мере увеличения критерия распространенности первичной опухоли Т (р=0,027).

Анализ безрецидивной выживаемости у больных хондросаркомой кости с отсутствием и наличием экспрессии ММР-1 в опухоли выявил достоверные различия (р=0,048 по критерию Cox's F-Test). Так, 3-летняя безрецидивная выживаемость пациентов с ММР-1 (-) опухолями составила 60,0±21,9% мес, тогда как у больных с ММР-1 (+) хон-дросаркомами - 28,5±9,4%. Аналогичные результаты получены при анализе 5-летней общей выживаемости: с ММР-1 (-) хондросаркомой 5-летняя выживаемость составила 100%, а с ММР-1(+) хондросаркомами - 34,9±11,9% (р=0,03 по критерию Log-Rank Test), что указывает на возможную связь ММР-1 с процессом метастазирования при хондросаркоме.

ММР-2. В 10 из 38 (26,3%) опухолей экспрессия ММР-2 не обнаружена. Различия в уровнях экспрессии ММР-2 между доброкачественными и злокачественными хряще-

образующими опухолями костей достоверны (р=0,001), при этом показатели экспрессии ММР-2 в хондросаркомах не отражали основные клинико-морфологические характеристики заболевания и их прогноз [рис. 306].

ММР-9. Уровни эспрессии ММР-9 в 39 хондросаркомах колебались от 0 до 80%. Не установлено связи степени выраженности экспрессии ММР-9 в опухоли с полом больных хондросаркомой и гистологическим вариантом их строения. Однако уровень экспрессии ММР-9 в хондросаркомах достоверно повышался с увеличением степени злокачественности опухоли (р=0,009). Многофакторный анализ показал, что степень злокачественности опухоли (р=0,047) и уровень экспрессии белка ММР-9 (р=0,02) могут считаться независимыми факторами прогноза безрецидивной выживаемости больных хондросаркомой кости [рис. 31а]. Вместе с тем, содержание ММР-9 в опухоли не влияло на показатели 5-летней общей выживаемости больных хондросаркомой.

•Г. ■: jT;

Рис. 31а. Больная К., 61 год. Вторичная умеренно дифференцированная (grade 2) хондросаркома бедренной кости. Положительная цитоплазматическая реакция с ММР-9 в клетках опухоли. Рабочее разведение антител 1:200. Ув. 100. Рис. 316. Больной С., 67 лет. Вторичная умеренно дифференцированная (grade 2) хондросаркома левой подвздошной кости. Положительная цитоплазматическая реакция с Coll-IV в клетках опухоли. Готовое к употреблению антитело. Ув. 200.

TIMP-1. Не обнаружено связи показателей экспрессии TIMP-1 в хондросаркомах с основными клиническо-морфологическими характеристиками заболевания. Показано, что определение соотношения показателей MMP-9/TIMP-1 при анализе прогноза общей выживаемости больных хондросаркомой предпочтительнее, чем только одного показателя экспрессии ММР-9 в опухоли.

Coll-IV. Экспрессия Coll-IV выявлена в 67,7% хондросаркомах. Однакопрогности-ческая ценность содержания Coll-IV в хондросаркомах выражена слабее, чем ММР-1 и ММР-9 [рис. 316].

Вс1-2 выявлена у 20% больных доброкачественными хрящеобразующими новообразованиями костей и в 72,2% хондросаркомах, различия между группами достоверны (р=0,004), однако, наличие экспрессии Вс1-2 в хондросаркомах кости не является прогностически значимым фактором.

Сох-2. Отмечено повышение частоты выявления Сох-2 в хондросаркомах по сравнению с доброкачественными хрящеобразующими новообразованиями костей, при увеличении критерия Т и степени злокачественности хондросаркомы. Во всех дедиф-ференцированных хондросаркомах обнаружена экспрессия Сох-2. Показатели экспрессия Сох-2 в хондросаркомах не обладали прогностической ценностью.

Вах. Показатель отражает распространенность процесса, степень злокачественности опухоли и выявлен у всех больных дедифференцированной хондросаркомой, а уровни экспрессии Вах в хондросаркомах >40% можно использовать в качестве дополнительного маркера высокого риска раннего рецидивирования.

Элетронно-микроскопическое исследование опухолей костей Электронно-микроскопическое исследование имеет диагностическую ценность при выявлении гранул ВиЬеск при эозинофильной гранулеме костей [рис. 32а,б].

«даД

Рис. 32а. Больной Б., 17 лет. Эозинофильная гранулема 5 ребра слева. Полиморф-ноклеточная пролиферация с преобладанием эозинофилов, гистиоцитов в рыхлом матриксе. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 326. Больной Б., 17 лет. Гранулы В1гЬеск в структуре пролиферирующегс гистиоцита. Ув. 1760.

Метод позволяет детализировать степень дифференцировки клеток, что приобретает особое значение в прогнозе дедифференцированных хондросарком, а также в диагностике гистологических вариантов строения при остеосаркомах.

Рис. 33. Больная Ц., 63 года. Звездчатые, полигональные, отростчатые хондроци-ты в лакунарных пространствах. Пылевидные кальцинаты в интерстиции. Полутонкие срезы. Окраска толуидиновым синим. Ув. 400.

н 1Й0004 О. и| -а ---; 4мм

• i-irtt.R0 в7-еи.и.| • r.000 IJ1E-J0

.иоуо^ 0.1-и." м:-.«8 < — "HbRu 0Г-Я0ИЙН - H iте и IE-ю

Рис. 34а. Больная Н., 67 лет. Первичная умеренно дифференцированная (grade 2) хондросаркома костей таза. Опухолевые хондроциты, расположенные в лакунарных пространствах. Клетки обладают характерными отростчатыми выростами цитолеммы, в структуре ядра четко очерчены два ядрышка и глыбчатый хроматин. Выражен эндоплазмагический ретикулум. Электронограмма. Ув. 1760. Рис. 346. Атипичный хондроцит с дегенеративными изменениями, крупной внутриклеточной вакуолью. Электронограмма. Ув. 2800.

Электронная микроскопия подтверждает лакунарное расположение хондроцитов в обильном, рыхлом, фибриллярном межуточном веществе, содержащем мелкие, плотные матрикеные включения [рис. 33]. Лакуны выглядят как просветления перинукле-арной зоны, что подчеркивается очаговой компрессией фибриллярного матрикса. Зачастую в одной лакуне располагается несколько клеток. Атипичные хондроциты при хондросаркоме имеют неправильную форму, клеточная мембрана звездчатая с тонкими волокнообразными отростками, выступающими в лакуну [рис. 34]. Ядро хондроцитов,

как правило, располагается эксцентрично. Характерным признаком является хорошо развитый шероховатый эндоплазматический ретикулум, занимающий значительную часть цитоплазмы. Гранулы гликогена в виде агрегатов или мелких озерец располагаются по периферии цитоплазмы. Единичные митохондрии разбросаны по цитоплазме.

При дедифференцированной хондросаркоме, хрящевой компонент, как правило, сохраняет структуру и свойства высокодифференцированной хондросаркомы. Второй мезенхимальный нехрящевой саркоматозный компонент может приобретать строение остеосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, фибросаркомы, а также рабдомиосаркомы. Клетки имеют нечеткие контуры, характеризуются выраженным комплексом Гольджи и отличаются от случая к случаю количеством аггрегатов липи-дов и лизосом. Гранул Лангерганса и палочковидных структур (гранулы ВпЬеск), характерных для пролиферирующих гистиоцитов и гистиоцитоза X, в дедифференцированной саркоме с нехрящевой саркомой по типу злокачественной фиброзной гистиоцитомы обнаружено не было.

Рис. 35. Больной Р., 19 лет. Центральная класическая остеосаркома правой бедренной кости. Остеобластический вариант гистологического строения (grade 3) Опухолевый атипичный остеобласт формирует нагромождения патологическогс остеоида, часть клеток подвергается дистрофическим изменениям, в части клеток отмечаются признаки высокой энергетической активности, в цитоплазме располагается обилие митохондрий, клеточная мембрана отростчатая. Электроне-грамма. Ув. 2800.

Во всех случаях классической центральной остеосаркомы удавалось обнаружит! клетки, продуцирующие коллаген и остеоид. При остеобластическом варианте строе-

ния остеосаркомы, эти проявления были выражены в наибольшей степени.

Типичный опухолевый остеобласт, как и его доброкачественный аналог, обладает ярко выраженным комплексом Гольджи, а также шероховатым эндоплазматическим ретикулумом. Цитоплазма опухолевой клетки богата структурами шероховатого эндо-плазматического ретикулума, который расширен и формирует переплетающиеся беспорядочно расположенные кавернозные пазухи, содержащие глыбчатый материал. Аппарат Гольджи сформирован из мелких везикул и мембранозных структур, расположенных вокруг ядра. В дополнении к описанным структурам, в цитоплазме опухолевого остеобласта встречается большое количество митохондрий, лизосом, частиц гликогена, рибосом, полирибосом и филаментов. Прилежащий межклеточный матрикс обладает низкой электронной плотностью и представлен коллагеновыми и эластическими волокнами. Ядро содержит эухроматин, а ядерная мембрана несколько изломана.

Ультраструктурное исследование позволяет детально изучить структурные элементы костных опухолей, заострить внимание на наиболее тонких механизмах гистогенеза и эмбриогенеза отдельно взятых нозологических единиц [рис. 35].

Злокачественные мелкоклеточные новообразования костей (молекулярно-биологические исследования)

Саркома Юинга. Обследовали 46 больных саркомой Юинга (19 женщин и 27 мужчин) в возрасте от 16 до 56 лет. У большинства пациентов опухоль локализовалась в длинных костях скелета и костях таза, единичные опухоли обнаружены в лопатке, позвонках, мелких костях стопы.

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев (более 75%) выявило значительное по протяженности поражение кости, в трубчатых костях преобладает поражение метафизарно-диафизарных отделов. Опухоль расслаивает кортикальный слой кости наподобие «луковичной шелухи» и вызывает периостальную реакцию с мягкот-канным компонентом. При саркоме Юинга могут формироваться спикулы, что затрудняет дифференциальный диагноз с остеосаркомой. Опухоль Юинга не продуцирует матрикса, однако в очаге поражения может присутствовать реактивный остеогенез. Вследствие периостального новообразования кости, кортикальный слой может быть утолщенным, мягкотканный компонент опухоли может преобладать по сравнению с костным.

Микроскопическая картина при саркоме Юинга заключается в пролиферации мелких округлых однотипных клеток, не продуцирующих матрикс. Опухолевые клетки

обладают просветленной цитоплазмой, в которой располагаются однотипные, округлые или овальные ядра, «краш феномен» может наблюдаться, но не очень характерен для саркомы Юинга, веретеноклеточность строения также не является характерным микроскопическим признаком, хотя некоторые авторы указывают на подобные гистологические изменения. «Краш-феномен» и веретеноклеточное строение опухоли осложняли морфологическую диагностику в 12 из 46 (26%) наблюдений, что требовало проведения дифференциального диагноза с целым рядом заболеваний, включавших злокачественную лимфому, различные варианты мелкоклеточных, веретеноклеточных сарком. Ядра клеток саркомы Юинга содержат нежный хроматин и одно или несколько ядрышек. Среди клеток встречаются вытянутые или овальные клеточные элементы с гиперхромными ядрами [рис. 36].

Рис. 36. Больная Д., 23 года. Саркома Юинга плечевой кости. Диффузный вариант строения опухоли с наличием двух вариантов клеток. Основную массу опухоли представляют клетки с просветленной цитоплазмой, в которой располагаются однотипные, округлые или овальные ядра. Второй вариант гиперхромных, более мелких клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Некроз может быть значительно выражен, сохранная часть опухоли занимает пери-васкулярное расположение. Ядерная пыль, расположенная в сосудах, создает феномен АггорагсЦ. Крупноклеточная или атипическая саркома Юинга характеризуется более крупными и полиморфными клетками, в остальных гистологических проявлениях данная опухоль ничем не отличается от обычной саркомы Юинга [рис. 37а].

У "ШШ

Рис. 37а. Больной С., 21 год. Саркома Юинга костей таза. Разрастания опухолевых комплексов вокруг сосуда, некроз опухолевой ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 376. Положительное, преимущественно мембранное окрашивание опухолевых клеток с CD99. Иммуногистохимическап реакция. Ув. 200.

Выделяют крупноклеточный и эпителиоидноклеточный варианты гистологического строения саркомы Юинга. Из 46 наблюдений удалось выделить крупноклеточный или атипический вариант строения опухоли в двух наблюдениях, в одном случае с поражением таранной кости, в другом лопатки.

В 39 из 46 наблюдений саркомы Юинга проведены иммуногистохимические исследования с применением маркера CD99, четкая положительная реакция опухолевых клеток отмечена в большинстве наблюдений [рис. 376].

Цитогенетические исследования позволили выявить специфические хромосомные изменения. Одной из первых мелкоклеточных сарком оказалась саркома Юинга, для которой были установлены специфические транслокации t(l 1:22) (q24;ql2) (Barr F.G. et al„ 2003).

Дифференциальный диагноз между саркомами мелкоклеточного строения с поражением кости во многом могут основываться на иммуногистохимической идентификации фенотипа опухоли. Так, низкодифференцированная саркома обычно негативна к CD99, CD57, р53, многим специфическим тканевым белкам, обладает выраженной позитивной реакцией к Fli-1 и нечеткой позитивной реакцией к р16.

Синовиальная саркома проявляет положительную иммунореактивность к CD99, Fli-1, ЕМА, панцитокератинам, негативна к CD57, р53, десмину, CD45, р16. Эпителиальные молекулы адгезии такие как Е-кадгерин, клаудин, окклюдин, ZO-1, десмопла-кин могут оказаться позитивными при синовиальной саркоме. Десмоглеины обычно негативные.

Эмбриональная рабдомиосаркома проявляет положительную экспрессию с миоге-нином, десмином, миоО-1, ИМ, панцитокератинами, р16, окклюдином, 20-1, нечетю выраженную положительную реакцию с антителами к С099, р53, клаудину-1.

Для злокачественной лимфомы характерна ретикулярная сеть, особенности строения ядер клеток, «краш феномен», наличие сигарообразных клеток, а иммуногистохи-мическое исследование с СБ20 и СВ45 помогают правильно поставить диагноз.

Первичная лимфома кости - злокачественная лимфома кости построена из опухолевых лимфоидных элементов, расположенных в нежной ретикулярной строме. Обследовали 17 мужчин и 11 женщин с первичной лимфомой кости.

Рентгенологическая картина при первичной лимфоме костей неспецифична, е длинных костях чаще вовлекается в процесс диафизарная зона, очаг поражения значительный по протяженности - от 25 до 50% кости, иногда поражается вся кость. Границы очага нечеткие, зоны склероза перемежаются с литическими очагами, что создает характерный симптом «побитой молью» кости.

Микроскопическая картина при первичной костной лимфоме выявляет диффузный характер роста опухоли, костные лимфомы относят к диффузным В-клеточным крупноклеточным вариантам. При малом увеличении отмечается инфильтративный рост опухолевых клеток в межтрабекулярных пространствах, характерна сеточка из тонких ретикулиновых волокон, иногда волокна соединяются в коллагеновые перемычки. Несмотря на то, что первичная лимфома кости относится к крупноклеточному варианту, опухолевые клетки различаются по размерам. Для лимфомы типично сочетание мелких, более крупных и крупных клеточных элементов. Ядра опухолевых клеток с нечеткими очертаниями и часто расщепленные, ядрышки могут быть значительно выраженными, ободок цитоплазмы узкий. Необходимо иметь в виду, что возможны варианты с выраженным склерозом стромы и зажатыми в фиброз вытянутыми опухолевыми клетками при этом картина может напоминать веретенок-леточную саркому, возможно также формирование вихреватых структур, напоминающих муаровые. Зажатые в фиброз и деформированные клетки сигарообразной формы образуют участки, характерные для так называемого «краш-феномена» [рис. 38а]. Поражение костей при злокачественной лимфоме Ходжкина, является вторичным. Лейкемические инфильтраты также могут наблюдаться в костях и часто развиваются при гранулоцитарной саркоме.

Рис. 38а. Больной Ф., 48 лет. Первичная лимфома правой бедренной кости. Диффузный рост полиморфных опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 386. Положительная экспрессия опухолевыми клетками маркера В-клеточной дифференцировки CD20 (L26). Ув. 100 и 200.

Все 28 наблюдений (100%) были отнесены к крупноклеточному В клеточному варианту костной лимфомы, подтвержденному экспрессией маркеров CD20 и CD79a [рис. 386]. В 12 наблюдениях отмечена положительная экспрессия белка Вс1-2.

Миелома. Принято выделять три основные варианта миеломы при поражении кости: множественная, солитарная или плазмоцитома и остеосклеротический вариант миеломы кости. Диагноз миеломы в высоком проценте случаев (более 85%)ставится на основе пункционной биопсии. Появление моноклоналы-юго белка в крови и моче наблюдается в большинстве случаев.

Рентгенологические проявления миеломы бывают классическими с четкими ли-тическими очагами, окруженными ободком склероза, также характерен остеопороз различной степени выраженности, что часто приводит к патологическим переломам. В 25% случаев очаг поражения не выявляется при обычной рентгенографии, при помощи КТ и МРТ выявляют маленькие очаги поражения.

Микроскопическая картина при миеломе на малом увеличении соответствует диффузному росту опухолевых элементов при любой другой мелкокруглоклеточной опухоли. При большем увеличении выявляются характерные особенности ядер плазматических клеток, напоминающих циферблат или спицы в колесе, а также эксцентрическое расположение ядер [рис. 39].

■7 •

1

,-... Г:- . '

¡.о-

«.V

■Ш

и»

Рис. 39. Больной Д., 78 лет. Гистологическая картина при зрелой плазмоклеточ ной миеломе. Разрушение структур предсуществовавшей кости инфильтративш растущими пластами опухолевых клеток. Структура опухоли при большем уве личении, характерная морфология опухолевых клеток с эксцентрически распо ложенными ядрами. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 и 200.

Отложения амилоида встречаются в 10-15% наблюдений и могут сочетаться с на личием гигантских клеток. Характерные поля из плазматических клеток располагаютс) между глыбками амилоида, в некоторых случаях депозиты амилоида настолько мае сивные, что не сохраняется клеточной опухолевой ткани [рис. 40].

Рис. 40. Больной К., 56 лет. Миелома костей таза. Выраженное отложение ами лоида. По периферии глыбок белковых масс расположены опухолевые плазмоци ты. Окраска гематоксилином и эозином. Отложение масс амилоида среди опухо левых клеток. Окраска Конго красным. Ув. 200.

Опухолевые клетки продуцируют моноклональный цитоплазматический иммуног лобулин, диагностическим признаком является экспрессия либо каппа (к), либо лямбд! (X) легких цепей, а также С0138 [рис. 41].

Рис. 41. Больной К., 69 лет. Миелома бедренной кости. Иммуногнстохимическая реакция. Гиперэкспрессия к легких цепей. Положительная экспрессия С0138 являющаяся специфической для плазматических клеток. Ув. 200.

В отдельных наблюдениях морфологическая картина отличается от классических проявлений миеломы. Так, могут встречаться очаги опухолевого роста или вся опухоль с резким полиморфизмом ядер клеточных элементов или выраженными склеротическими изменениями стромы опухоли.

Молекулярно-биологические исследования мелкокруглоклеточных опухолей костей

Большинство исследований свидетельствует о мезенхимальном происхождении данной группы опухолей из стволовых клеток, однако существует также мнение, что мелкокруглоклеточные опухоли костей могут развиваться вследствие генетических нарушений нейроэктодермы, приводящих к повышенной пролиферации и потере способности к дифференцировке.

Обследовали 17 пациентов с мелкокруглоклеточными опухолями костей и мягких тканей (10 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 1 до 71 года.

Иммуногистохимическое исследование опухолей проводили с использованием панели моноклональных (Мкл) и поликлональных (Пкл) антител, представленных в таблице 4. Все ИГХ реакции оценивали полуколичественно.

Морфологические типы опухоли. Первичные диагнозы были установлены как саркома Юинга у 11 пациентов и ПНЭО у 6 пациентов. При пересмотре препаратов и после проведения дополнительных методик многие диагнозы были изменены или детализированы. У 8 пациентов сохранен диагноз классической саркомы Юинга, у 1 -выявлен крупноклеточный вариант саркомы Юинга, у 1 -атипическая саркома Юинга, в 1 - саркома Юинга с эндотелиоматозными признаками, у 2 - диагностирована ПНЭО,

у 1 - синовиальная саркома, у 1 - эмбриональная рабдомиосаркома, у 1 - низкодиффе ренцированная саркома и у 1 - диффузная В-клеточная лимфома.

Клетки при классическом и атипическом варианте саркомы Юинга мелкие, темно синие, округлые или овальные. Ядерный хроматин нежный с глыбчатым распределением в ядре, ядрышки выраженные. Необходимо отсутствие воспалительной реакции t строме опухоли. Опухоль расценивалась как ПНЭО при наличии розеток Homer Wrigh или полурозеток. Атипическая крупноклеточная саркома Юинга представлена крупными, гетерогенными клетками с эозинофильной «гистиоидной» цитоплазмой. Клеточные контуры нечеткие, хроматин с перегородками, ядрышки ярко выражены. Опухоль Юинга с эндотелиальными характеристиками проявляла фокальную сосудистую дифференцировку с изолированными сосудистыми щелями и полостями.

Иммуногистохимия. При саркоме Юинга/ПНЭО отмечена высокая степень имму-нореактивности с CD99 и Fli-1. При CD99 отмечается яркая мембранная окраска, Fli-1 обладает ядерной реакцией. HNK-1 оказался положительным только в 5 наблюдениях из 13 (38,4%), локализация реакции цитоплазматическая иногда сопровождалась мембранным окрашиванием. Окрашиванием тканевых матриц полностью дублировало результаты иммуногистохимических реакций с тканями. В саркоме Юинга не выявлено мышечных маркеров. Десмин и прочие маркеры оказались отрицательными во всех наблюдениях экспрессия ЕМА и цитокератина выявлена в 2 из 13 наблюдений (15,4%) Иногда экспрессировались другие маркеры эпителиальной дифференцировки (клау-дин-1, окклюдин, ZO-1. десмоплакин). Частота их выявления соответственно 84,6%, 92,3%, 100% и 69,2%. Другие белки этой группы экспрессировались реже (Е-кадхерин, десмоплакин-1, десмоплакин-2, десмоплакин) в 30,7% наблюдений.

Ядерная экспрессия мутантного р53 выявлена в 9 из 13 сарком Юинга/ПНЭО (69,2%). Экспрессию р16 наблюдали в 12 из 13 сарком Юинга/ПНЭО (92,3%).

Недифференцированная саркома была CD99, CD57, р53 негативной, выраженно позитивной к Fli-1 и слабопозитивной к р16.

Синовиальная ¿аркома проявляла положительную реактивность с Fli-1, CD99, ЕМА рапСК, и была негативна с CD57, р53, некоторым тканевым маркерам CD45, десмином, слабо положительна с р16. Необходимо отметить положительную реакцию с молекулами эпителиальной адгезии, Е-кадхерином, клаудином-1, окклюдином, ZO-1, десмоп-лакином и негативную реакцию с десмоглеином.

Эмбриональная рабдомиосаркома экспрессировала миогенин, десмин, Myo-DI, Fli-1, panCK, р16, окклюдин, ZO-1, слабое окрашивание - с CD99, р53, клаудином-1.

Диффузная B-клеточная крупноклеточная лимфома обладала типичным фенотипом, положительной реакцией с CD20 и CD45.

Ни одна из этих опухолей, за исключением случаев саркомы Юинга/ПНЭО, не обладала EWS/FH-1 генной реорганизацией.

Пролиферативная активность. В подавляющем большинстве случаев сарком Юинга/ПНЭО пролиферативный индекс Ki-67 был низким (2-18%). Только в одном наблюдении уровень пролиферации достигал 45,5% с выраженной реакцией с Ki-67. Уровень пролиферации в лимфоме был высокий (47,3%). В синовиальной саркоме, низкоднфференцированной и рабдомиосаркомах индекс пролиферативной активности Ki-67 был низким.

FISH детекция разрыва гена EWS и статус р16. В 9 наблюдениях отмечена транслокация EWS локуса в положении 22ql2. Один случай не сопровождался транслокацией. Оставшиеся 3 случая были неинформативными.

Гомозиготная делеция гена pió определена в 1 наблюдении (7,7%) эндотелиально-го типа Юинга. FISH анализ не выявил делеции pió в оставшихся 12 наблюдениях (92,3%). Гетерозиготная делеция pió выявлена в случае B-клеточной лимфомы. В других саркомах делеции pió не наблюдали.

ОТ-ПЦР выполнен в 13 наблюдениях сарком Юинга/ПНЭО с экстракцией РНК из парафиновых блоков. В 7 случаях результаты оказались неинформативными вследствие недостаточного количества амплифицированной РНК. Es/Fli-1 сливающийся транскрипт обнаружен в 5 наблюдениях (3 классических варианта саркомы Юинга, 1 крупноклеточный вариант и 1 атипический вариант гистологического строения опухоли). В одном наблюдении ОТ-ПЦР оказалась отрицательной в классическом варианте саркомы Юинга. Слияние EWS/Fli-1 не выявлено в других исследованных опухолях (в клеточной лимфоме, синовиальной саркоме, рабдомиосаркоме и недифференцированной саркоме).

Гетерогенность саркомы Юинга. В предварительных исследованиях указывали на гетерогенность гистологических вариантов саркомы Юинга. В настоящем исследовании таюке выявлено несколько гистологических вариантов строения саркомы Юинга классический, атипический, эндотелиальный. В литературе также описан крупнокле-

точный вариант строения опухоли. Несмотря на различия в гистологическом строении, большинство этих опухолей проявляют идентичный иммуногистохимический фенотип. Гистологическое строение ПНЭО имеет свои особенности и проявляется наличием характерных розеток Homer Wright или псевдорозеток. Иммуногистохимические и генетические изменения при ПНЭО и саркоме Юинга идентичны.

Специфические маркеры для саркомы Юинга. Специфического маркера для выявления саркомы Юинга до настоящего времени не описано, однако поверхностный антиген CD99/MIC2 широко используется в практической работе. CD99 экспрессиру-ется также в синовиальной саркоме, лимфобластной лимфоме, рабдомиосаркоме, поэтому результаты экспрессии CD99 необходимо оценивать в комплексе с другими методами исследований. Положительная реакция с CD99 отмечена нами в 92,3% опухолей. Другие маркеры обладают либо низкой чувствительностью (HNK-1/CD57), либо низкой специфичностью (Fli-1) - оказывается положительным при лимфоме и других вариантах сарком.

Экспрессия цитокератинов и молекул адгезии. В настоящем исследовании положительная реакция с цитокератинами отмечена в двух наблюдениях классической саркомы Юинга и одном наблюдении ПНЭО, что может указывать на мультипотент-ную дифференцировку примитивных клеток опухоли.

Экспрессия р53, р16, Ki-67. Экспрессия мутантного гена р53 выявлена в двух третях случаев изученных сарком Юинга, при этом уровень экспрессии р53 был низким за исключением одного наблюдения ПНЭО. Частая экспрессия продуктов гена pió, выявленная в настоящем исследовании соответствует данным FISH анализа, демонстрирующего редкую альтерацию данного гена. Необходимо отметить, что в одном наблюдении с pió гомозиготной делецией, экспрессия протеина pió оставалась высокой. Ki-67 широко используется в диагностических целях, в большинстве сарком Юин-га/ПНЭО уровень пролиферации был умеренным и колебался от 2,4 до 48,8%.

Значение FISH и молекулярно-биологических исследований. ОТ-ПЦР считается наиболее часто используемым методом для выявления сливающихся транскриптов и специфических хромосомных разрывов, в том числе транслокаций. В настоящем исследовании наличие EWS/Fli-1 слияние определено в 5 наблюдениях сарком Юин-га/ПНЭО. Во всех наблюдениях со слившимся геном, выявленным методом ОТ-ПЦР, обнаружена транслокация EWS локуса в положении 22ql2 методом FISH. Тем не менее,

в наблюдениях с отрицательными результатами, пролученными методом ОТ-ПЦР, специфическая транслокация была выявлена методом FISH. Результаты исследования указывают на более эффективное применение FISH по сравнению с ПЦР для выявления транслокации локуса EWS в положение 22ql2 для рутинной диагностики. Другие исследованные опухоли пе давали положительных результатов при использовании метода FISH.

Применение метода тканевых матриц позволяет стандартизировать все применяемые методики: иммуногистохимический метод и FISH. К недостаткам метода тканевых матриц можно отнести необходимость собирать несколько случаев для выполнения реакций, что резко снижает эффективность метода в рутинной диагностике. Кроме того, две зоны из одной и той же опухоли могут значительно различаться по гистологической структуре и не давать идентичных результатов.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что дифференциальный диагноз мелкокруглоклеточных опухолей остается трудной задачей и требует применения дополнительных исследований: иммуногистохимического, цито-генетического и молекулярно-биологического методов исследования.

Выводы

1. Мультидисциплинарный подход, включающий сочетание клинических, рентгенологических и морфологических данных является высокоэффективным в диагностике костных опухолей. Трепанбиопсия дает положительный результат в 87% случаев, открытая биопсия в 92% случаев.

2. Дифференциальная диагностика мелкокруглоклеточных опухолей костей на современном этапе включает комплекс морфологических, иммуногистохимических, ци-тогенетических и молекулярно-биологических методов, которые позволяют с высокой точностью поставить диагноз: саркома Юинга (цитогенетические изменения EWS/Fli-1, EWS-ERG), миелома (CD 13 8, к и X легкие цепи), лимфома (комплекс Т и В клеточных маркеров), мезенхимальная хондросаркома (CD99 - для мелкоклеточного и S-100 - для хрящевого компонентов).

3. Электронно-микроскопическое исследование выявляет диагностические ультраструктурные признаки при: гистиоцитозе (гранулы Birbeck), остеосаркоме (кристаллы гидроксиаппатита), дедифференцированной хондросаркоме (различное строение хрящевого и саркоматозного компонентов).

4. Важную роль в прогнозе хондросаркомы имеет степень дифференцировки опухоли, а таюке уровень экспрессии ММР-9. Содержание белка ММР-9 >40% в хондро-саркомах следует считать прогностически неблагоприятным фактором безрецидивной и общей выживаемости.

5. Выявлена зависимость между ранним развитием отдаленных метастазов и сте пенью дифференцировки остеосаркомы, выраженностью ее лечебного патоморфоза размерами опухолевого узла, объемом некротизированной ткани, количеством митозо! и наличием опухолевых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов.

6. Прогноз саркомы Юинга определяет выраженность лекарственного патоморфоз; опухоли после неоадьювантной химиотерапии.

7. Наиболее часто в остеосаркомах выявляли Вах (77,8%), EGFR (52,5%) и Fit 1/VEGFR1 Ab-1 (97,5%), в каждой третьей опухоли - Her-2/neu (32,5%), Сох-2 (32,3%) р53 (27,5%) и крайне редко - VEGF (15,0%). Экспрессия этих маркеров не обнаружен,' в контроле.

8. Показатели экспрессии Вах, EGFR, Her-2/neu, VEGF, Flt-1/VEGFRl АЬ-1, Сох-2 р53 и не были связаны с основными клинико-морфологическими характеристиками за болевания (полом пациентов, степенью дифференцировки опухоли и ее локализацией i костях скелета, наличием отдаленных метастазов), однако в остеосаркомах более мо лодых больных достоверно чаще обнаруживали EGFR, Сох-2 и уровни экспрессии Ва; >50%.

9. Многофакторный анализ выявил достоверную связь показателей экспрессш Her-2/neu, р53 и Сох-2 в остеосаркомах больных с неблагоприятным прогнозом 5 летней общей выживаемости, а Her-2/neu и Сох-2 - с 3-летней безрецидивной выжи ваемостью, поэтому анализ экспрессии выше указанных маркеров, в первичной опухо ли следует учитывать при лечении больных остеосаркомой кости.

10. В первичной опухоли у преобладающего числа больных хондросаркомой kocti выявлена экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибитора 1 типа: ММР-(84,6%), ММР-2 (71,8%), ММР-9 (97,4%), TIMP-1 (82,3%), а уровни экспрессии выш указанных маркеров колебались от 10 до 60%. Экспрессия ММР и TIMP-1 не обнару жена в доброкачественных хрящеобразующих опухолях.

11. Наличие в хондросаркомах экспрессии ММР-1 указывает на неблагоприятно течение заболевания и достоверно связано с показателями безрецидивной и общей вы живаемости больных, а Вах - с безрецидивной выживаемостью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Fibrocartilaginous mesenchymoma of bone // Am. J. Surg. Pathol.-1993.-Vol.17. p.830-836 (Bulychova I.V., Unni K.K., Bertoni F., Beabout J.W.).

2. Дедифференцированная хондросаркома // В материалах III съезда онкологов ] радиологов СНГ (Минск, 25-28 мая 2004г.) // Минск.-2004.-с.269 (Булычева И.В.).

3. Растворимая форма молекулы адгезии эндотелия сосудов типа 1 (sVCAM-1) ; интерлейкин-6 при остеогенной саркоме и хондросаркоме кости // В материалах ков ференции «Национальные дни лабораторной медицины России-2005» (Москва, 11-1 октября 2005г.). Клиническая лабораторная диагностика.-2005.-№9.-с.23 (Руссо Е.Ю Борисов ДА., Соловьев Ю.Н., Булычева И.В., Лякина Л.Т.).

4. Интерлейкин-6 и его растворимый рецептор у больных опухолями костей , Клиническая лабораторная диагностика.-2005.-№9.-с.22 (Кушлинский Н.Е., Соловье Ю.Н., Бабкина И.В., Булычева И.В., Борисов ДА.).

5. Особенности продукции интерлейкина-6 у больных злокачественными и доброкачественными опухолями костей // В материалах II Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 20-21 октября 2005г.).-М.-2005.-c.172 (Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Борисов Д.А., Кузнецов И.Н., Булычева И.В.).

6. Фактор роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных остеогенной саркомой // В материалах IX Российского онкологического конгресса (Москва, 22-24 ноября 2005г.).-М.-2005.-с.154 (Кузнецов И.Н., Соловьев Ю.Н., Булычева И.В., Борисов Д.А., Руссо Е.Ю.).

7. Особенности продукции интерлейкина-6 у больных злокачественными и доброкачественными опухолями костей // В материалах Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 20-21 октября 2005г.).-М.-2005,-с.169 (Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Борисов Д.А., Кузнецов И.Н., Булычева И.В.).

8. Soluble form of type 1 vascular edothelial cell adhesion molecule (SVCAM-I) in bone tumors // In abstract book 17lh 1С ACT (17lh International congress on anti-cancer treatment, Paris, 30'h January - 2l,d February, 2006).-Paris.-2006.-p.320 (Kuznetsov I.N., Kushlinsky N.E., Solovyev Yu.N., Russo Ye.Yu., Borisov D.A., Bulytcheva I.V.).

9. Peculiarities of interleukin-6 production in patients with bone neoplasms II In abstract book 17,h ICACT (17lh International congress on anti-cancer treatment, Paris, 30lh January -2nd February, 2006).-Paris.-2006.-p.320 (Kushlinsky N.E., Borisov D.A., Solovyev Yu.N., Bulytcheva I.V.).

10. Адамантинома длинных трубчатых костей // Архив патологии.-2006.-Том 68, №1.-с.14-19 (Махсон А.Н., Булычева И.В., Кузьмин И.В., Павленко Т.В.).

11. Внутрисуставной хондроматоз // Архив патологии.-2006.-Том 68, №5.-с.28-30 (Булычева И.В., Семенова JI.A.).

12. Оссифицирующая фибромиксоидная опухоль // Архив патологии.-2006.-Том 68, №2.-с.41-44 (Махсон А.Н., Булычева И.В., Кузьмин И.В.).

13. Vascular endothelial growth factor (VEGF) in the sera of bone neoplasms' patients // Preceedings of the 19th Annual Meeting of European Musculoskeletal Oncology Society (May 24-26, 2006, Moscow, Russian Federation) /J. of N.N.Bokhin Russian Cancer Research Center RAMS.-2006.-Vol.17, N.l.-p.29 (Kushlinsky N.E.; Soloviev Yu.N., Kuznetsov I.N., Bulycheva I.V., Russo E.Yu., Borisov D.A., Aliev M.D.).

14. Онкология (Под ред. В.И.Чиссова и С.Л.Дарьяловой). Опухоли опорно-двигательного аппарата // М.-Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа».-2007.-с.269-282.

15. Хондромиксоидная фиброма // Архив патологии.-2007.-Том 69, №2.-с.37-40 (Семенова Л.А., Булычева И.В.).

16. Хондробластома // Архив патологии.-2007.-Том 69, №3.-с.53-56 (Булычева И.В., Семенова Л.А., Махсон А.Н., Жуков А.Г.).

17. Хондромы (энхондрома, периостальная хондрома, энхондроматоз) // Архив патологии.-2007.-Том 69, №5.-с.45-48 (Семенова Л.А., Булычева И.В.).

18. Аномальная (причудливая) паростальная остеохондроматозная пролиферация (болезнь Нора) // Архив патологии.-2008.-Том 70, №5.-с.35-38 (соавт. Махсон А.Н., Булычева И.В., Кузьмин И.В.).

19. Хондросаркома гортани // Архив патологии.-2007.-Том 69, №6.-с.50-52 (Буланов Д.В., Семенова Л.А., Махсон А.Н., Булычева И.В.).

20. Хондросаркома костей: клинико-морфологическое сопоставление // Архив пато-логии.-2008.-Том 70, №5.-с.51-56 (Булычева И.В., Махсон А.Н., Кузьмин И.В., Абрамович М.С., Искиндирова А.К.).

21. Мелкокруглоклеточные опухоли костей и мягких тканей (саркома Юинга/PNET) основные критерии морфологической и дифференциальной диагностики. В материалах научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва 23-24 апреля 2008г.) // М.-2008.-С.48-50 (Буланов Д.В., Булычева И.В., Махсон А.Н.).

22. Практические вопросы хирургической патологии костных опухолей. В материалах научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, 23-24 апреля 2008г.) // М.-2008.-С.50-51.

23. Остеосаркомы костей. Вопросы классификации и прогноз. В материалах научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, 23-24 апреля 2008г.) // М.-2008.-С.68-69 (Главацкий C.B., Казачок И.В., Павленко Т.В., Булычева И.В., Махсон А.Н.).

24. Паратиреоидная остеодистрофия. Ошибки и трудности диагностики. В материалах научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, 23-24 апреля 2008г.) // М.-2008.-С.66-68 (Главацкий C.B., Жуков А.Г., Новожилова E.H., Павленко Т.В., Булычева И.В., Махсон А.Н.).

25. New approaches in the diagnosis of small-cell round tumors of bone and soft tissue // Ark. Path.-2009.-Vol.71, N.l.-p.34-40 (Petrov S.V., Machado I., Boulycheva I., Noguera R., Pellin A., Bacchini P., Bertoni F., Llombart-Bosch A.)

26. Дедифференцированная хондросаркома // Архив патологии.-2009.-Том 71, №1,-с.46-52 (Булычева И.В., Махсон А.Н., Кузьмин И.В., Павленко Т.В.).

27. Факторы роста фибробластов (первого и второго типа) и плацентарный фактор роста в сыворотке крови больных первичными опухолями костей // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2009.-№4.-с.34-36 (Кушлинский Н.Е., Осипов Д.В., Бабкина И.В., Соловьев Ю.Н., Булычева И.В., Мачак Г.Н., Алиев М.Д.).

28. Туре 1 and 2 fibroblast growth factors in blood sera of patients with bone tumors In abstract book 37lh International Society of Oncology and Biomarkers (Amsterdam, Netherlands, September 27-30, 2009).-2009.-p.94 (Babkina I.V., Osipov D.V., Bulycheva I.V., Machak G.N., Solovyev Yu.N., Alieyev M.D.).

29. Хондрома мягких тканей // Архив патологии.-2009.-том 71, №2.-с.29-30 (Булычева И.В., Махсон А.Н., Кузьмин И.В., Денисов К.А.).

30. Эндостатин, плацентарный фактор роста и факторы роста фибробластов первого и второго типа в сыворотке крови больных первичными опухолями костей // Бюлл. Экспер. Биол. Мед.-2009.-том 148, №8.-с.218-222 (Бабкина И.В., Осипов Д.А., Соловьев Ю.Н., Булычева И.В., Мачак Г.Н., Алиев М.Д., Кушлинский Н.Е.).

31. Критерии диагностики доброкачественных, пограничных и злокачественных хрящевых опухолей костей (иммуногистохимическое исследование) / Труды научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 28-30 сентября 2009г.) // М.-«Лабора».-2009.-с.31-32 (Булычева И.В., Савелов H.A., Искиндирова А.К., Махсон А.Н.).

32. Тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ 1 типа (ТИМП-1) в сыворотке крови больных первичными опухолями костей / Труды научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 28-30 сентября 2009г.) // М.-«Лабора».-2009.-с.28-29

(Бабкина И.В., Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Булычева И.В., Ма-чак Г.Н., Алиев М.Д.).

33. Факторы роста фибробластов 1 и 2 типа в сыворотке крови больных опухолями костей / Труды научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 28-30 сентября 2009г.) // М.-«Лабора».-2009.-с.40-41 (Осипов Д.В., Бабкина И.В., Соловьев Ю.Н., Булычева И.В., Алиев М.Д., Кушлинский Н.Е.).

34. Молекулярно-биологические маркеры в сыворотке крови больных первичными опухолями костей // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи.-2009.-№1.-с.79-82 (Кушлинский Н.Е., Бабкина И.В., Соловьев Ю.Н., Булычева И.В., Мачак Г.Н.).

35. Тканевой ингибитор матриксных металлопротеаз 1 типа в сыворотке крови больных опухолями костей // В материалах Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва 10-11 ноября 2009г.).-М.-ММА им. Сеченова И.М.-2009.-с.38-40 (Бабкина И.В., Герштейн Е.С., Осипов Д.В., Короткова Е.А., Булычева И.В., Мачак Г.Н., Руссо Е.Ю., Кушлинский Н.Е., Алиев М.Д.).

36. Фактор роста эндотелия сосудов и его растворимые формы рецепторов в сыворотке крови больных первичными саркомами костей // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2009.-№6.-с. 18-20 (Березов Т.Т., Кузнецов И.Н., Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Булычева И.В., Бабкина И.В., Дворова Е.К., Мачак Г.Н., Алиев М.Д.).

37. Матриксные металлопротеиназы 2, 7, 9 и тканевой ингибитор матриксных ме-таллопротеиназ 1-го типа в сыворотке крови больных опухолями костей // Бюлл. Экс-пер. Биол. Мед.-2010.-том 149, №2.-с. 194-196 (Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Бабкина И.В., Герштейн Е.С., Булычева И.В.).

38. Экспрессия матриксных металлопротеиназ 1, 2, 9 и их тканевого ингибитора 1-го типа в хрящеобразующих опухолях костей // Бюлл. Экспер. Биол. Мед.-2010.-том 149, №3.-с.317-322 (Булычева И.В., Кушлинский Н.Е., Дворова Е.К., Казачок И.В., Махсон А.Н.).

39. Экспрессия молекулярных маркеров в опухоли и прогноз выживаемости при ос-теосаркоме // Бюлл. Экспер. Биол. Мед -2010,-том 150, №8.-с.202-207 (И.В.Булычева, Ю.Н.Соловьев, Н.Е.Кушлинский, А.Н.Махсон).

40. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров в остеосаркомах костей II Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2011.-№2.-с.78-82. (И.В.Булычева, Ю.Н.Соловьев, Н.Е.Кушлинский, И.В.Казачок, А.Н.Махсон).

41. Матриксные металлопротеиназы 1, 2, 9 в хрящеобразующих опухолях костей // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2010.-№10.-с.59-64 (И.В.Булычева, Н.Е.Кушлинский, Ю.Н.Соловьев, А.К.Искиндирова, И.В.Казачок, Е.К.Дворова, А.Н.Махсон).

42. Фактор некроза опухолей A (TNF-A) в сыворотке крови больных опухолями костей // В материалах XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010г.).-M.-2010.-c.36 (Бабкина И.В., Соловьев Ю.Н., Тен Е.А., Булычева И.В.).

Подписано в печать г 8.12 л о Формат 60 х 84/16 Бумага офисная «Бу^оСору». Тираж 100 экз. Заказ №1097 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей занимают особое место в патологии человека, являясь в диагностическом аспекте одним из наиболее сложных разделов. Первичные опухоли скелета достаточно редки и составляют 1,5-2% от всех встречающихся опухолей человека, однако абсолютное число их неуклонно увеличивается. Опухоли костей относительно часто встречаются у детей и генез их зачастую неясен (Fletcher D.V. et al., 2002). При этом некоторые опухоли костей встречаются в составе наследственных синдромов, но их гистологические характеристики мало отличаются от первичных поражений (Barr F.G. et al., 2003).

Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном, интенсивном росте заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях костей. Наряду с этим отмечается значительный прогресс в лечении этих заболеваний, достигнутый в результате совершенствования хирургических, химиотерапевтических и лучевых методов. Успехи в комбинированном хирургическом и химиотерапевтическом лечении резко увеличили сроки выживаемости больных при высоко злокачественных опухолях таких, например, как остеосаркома и саркома Юинга (Raymond А.К. et al., 2002; Соловьев Ю.Н., 2008; Мачак Г.Н., 2010; Семенова А.И., 2010).

Отмечены также успехи в ранней диагностике опухолей костей.

Морфологическая верификация диагноза при опухолях костей и мягких тканей у вновь выявленных больных в 2007 году увеличилась на 7,2% по сравнению с 1997 годом. Большинство опухолей костей развивается de novo, однако возрастает статистическая очевидность их взаимосвязи с некоторыми предшествующими процессами. Так, некоторые новообразования костей не относятся к опухолевым заболеваниям, другие являются доброкачественными опухолями, подвергшимися опухолевой трансформации.

Статистические данные указывают на превалирование остеосарком как первичных опухолей костей, они составляют 35% от всех первичных костных опухолей, следом идут хондросаркома (25%) и саркома Юинга (16%). Хордома и злокачественная фиброзная гистиоцитома встречаются значительно реже и составляют соответственно 8 и 5%. За последние годы диагноз первичной фибросаркомы кости все больше вытесняется злокачественной фиброзной гистиоцитомой (Васс1 О. е1 а1., 1998).

Частота встречаемости костных сарком, как группового понятия, обладает двумя пиками. Первый пик приходится на второе десятилетие жизни, второй пик - на возраст 40-60 лет. У пациентов в возрасте до 20 лет наиболее часто выявляется остеосаркома с преобладанием поражения длинных трубчатых костей конечностей (до 80%). Среди молодого контингента больных остеосаркомой значительно реже встречаются поражения лицевого скелета, позвоночника, а также костей таза. Подобное распределение меняется с возрастом. Так у пациентов в возрасте старше 50 лет поражение длинных трубчатых костей конечностей выявляется только в 50% наблюдений, при этом частота поражения костей лицевого скелета и костей таза возрастает до 20%. Хондросаркома встречается с увеличивающейся частотой до 75-летнего возраста без преобладания того или иного пола. До 50% случаев хондросаркому выявляют в длинных трубчатых костях конечностей, далее по частоте следуют кости таза и ребро. Саркома Юинга обладает эпидемиологическими признаками, сходными с остеосаркомой, однако отличается преобладанием диафизарных поражений в отличие от склонности остеосарком возникать в метафизарной зоне растущих и формирующихся костей, особенно в области коленного сустава. Пик частоты саркомы Юинга приходится на второе десятилетие жизни, но описываются случаи во всех возрастных категориях (БогАпап Н.Б. е1 а1., 1998).

Болезнь Педжета, хрящевые дисплазии, как например болезнь Оллье и синдром Маффуччи, лидируют в ряду предопухолевых состояний. Фиброзная дисплазия, инфаркт кости, хронический остеомиелит, металлические и полиэтиленовые имплантанты, гигантоклеточная опухоль, а также остеобластома и хондробластома относятся к заболеваниям с низким риском развития вторичной остеосаркомы (Huvos A.G. et al., 2000).

Клинические проявления опухолей костей зачастую не отличаются специфичностью, за исключением может быть классических наблюдений остеоидных остеом. Этим объясняется длительность развития заболеваний до момента установления диагноза. Боль, припухлость и общий дискомфорт являются основными клиническими признаками, наводящими на мысль о костной опухоли. Тем не менее, патологический перелом и ограничение подвижности, бесспорно, относятся к важным клиническим проявлениям (Mirra J.M., 1989).

В костной патологии большую и достоверную информацию представляют повторные рентгенологические исследования в диагностике костных новообразований, однако она не всегда подкрепляется параллельной по значению морфологической картиной, а также другими лабораторными методами. Существует ряд доброкачественных опухолей, диагностика которых может быть основана только на клинических и рентгенологических данных. К подобным состояниям относится метафизарный фиброзный дефект, фиброзная дисплазия, остеохондрома, энхондрома, простая киста кости и гемангиома позвоночника (Mirra J.M., 2001).

На первом этапе диагностики наиболее важным является определение степени агрессивности опухоли. Основными параметрами в данной связи являются размеры опухоли, локализация, тип матрикса и периостальная реакция. Для ряда опухолей локализация является одним из основных диагностических критериев. Так, адамантинома встречается у взрослых и поражает болыпеберцовые кости. Хондробластома проявляется наиболее часто эпифизарным поражением костей у детей. Литический эпифизарный очаг с вовлечением в процесс прилежащих отделов метафиза у взрослых наводит на мысль о гигантоклеточной опухоли. Размеры опухоли также важны, при превышении 6 см барьера опухоль крайне сомнительная в плане злокачественности. Ось поражения также является важным критерием, так простая киста кости относится к редким центрально расположенным образованиям. Большинство же опухолей расположены эксцентрически, для метафизарного костного дефекта, к примеру, необходимо кортикальное расположение. Структура деструкции кости является индикатором агрессивности того или иного поражения скелета. Первый тип (тип I) или географический подразделяется на тип 1А, 1В и 1С. Тип 1А характеризуется выраженным склеротическим ободком между нормальной структурой кости и литическим очагом. Тип 1В проявляется четко очерченным очагом с бесспорной границей между нормально структурированной костью и очагом поражения без склероза. Тип 1С характеризуется меньшей очевидностью границы между нормальной костью и зоной поражения. Второй тип (тип II) имеет название вследствие сходства с «побитой молью тканью». Он проявляется несколькими округлыми дефектами, в промежутках между которыми сохраняется еще не до конца разрушенная костная ткань. Данная структура характеризует более агрессивное поражение. Третий тип (тип III) демонстрирует инфильтративный рост и характерен для быстро растущих агрессивных опухолей.

Большинство опухолей проявляются литическими очагами, но встречается и склеротический тип поражения. Характерные полукруглые или овальные кальцинаты предполагают хрящевую опухоль.

Характер периостальной реакции демонстрирует ответ периоста на опухолевый рост и зависит от степени прогрессирования процесса. При длительно развивающихся опухолях периост обладает достаточным временным промежутком для формирования толстого слоя новообразованной кости. При формировании слоистой структуры возникает предположение о быстрой и медленной фазах роста новообразования. Перпендикулярно расположенные формации периоста являются крайне важными диагностическими признаками и в значительной мере предполагают злокачественный процесс.

Треугольник Кодмана является выбухающей реакцией периоста, разрушенного растущей опухолью. Однако подобная реакция может встречаться как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах.

Разрушение кортикальной пластинки с мягкотканым компонентом с большой достоверностью предполагают агрессивный процесс. Тонкий слой вновь образованной кости, даже при разрушенном кортикальном слое и наличии мягкотканого компонента, предполагает медленную эволюцию и тем самым доброкачественный процесс. В противоположность наличие опухолевого роста с обеих сторон кости без разрушения кортикального слоя предполагает высоко агрессивный рост.

Просвечивающая рентгенография является отправным пунктом, для большей информативности применяется компьютерная томография. Так простая рентгенография и компьютерная томография дают информацию о размерах, границах и наличии оссификации, а также фиброзировании ткани в структуре опухоли после химиотерапии (Ruley Н.Е. et al., 1996). Стадия заболевания, а также особенности структуры опухоли могут быть уточнены на основании данных МРТ, особенно если необходимо детализировать плотность и объем ткани (McLeod R.A. et al., 1988). Основными преимуществами метода является высокая контрастность, а также выбор проекции без изменения положения пациента. Применение МРТ с меняющимся режимом захвата контраста может оказаться информативным при дифференциации лечебного патоморфоза и некроза опухоли от живой опухолевой ткани.

Установление гистологической степени дифференцировки является попыткой прогнозирования «биологического» поведения опухоли. Принципы, заложенные в дифференцировке костных сарком, сходны с таковыми, предложенными Бродерсом для градации плоскоклеточного рака. В костных опухолях «клеточность» или соотношение количества клеток к матриксу, а также характеристика ядер клеток, являются ключевыми факторами для определения степени дифференцировки опухоли, при этом дополнительными важными факторами являются митотическая активность и наличие очагов некроза (Evans H.L., 2003).

Большинство авторов отмечают строгую корреляцию между степенью дифференцировки опухоли и прогнозом в хондросаркомах (Mandahl N. et al., 2002). Опухоли мономорфного строения, как например миелома, злокачественная лимфома, саркома Юинга, не требуют уточнения степени дифференцировки. Мезенхимальная хондросаркома, дедифференцированная хондросаркома всегда относятся к низкодифференцированным опухолям, в то время как светлоклеточная хондросаркома относится к высокодифференцированным опухолям (Kilpatrick S.E. et al. 2001).

Все большее значение приобретают вопросы генетических нарушений, постепенно накапливаются знания и статистические данные в различных группах заболеваний. Цитогенетические изменения при хондросаркомах варьируют от простых порядковых или структурных хромосомных аберраций до тяжело измененных кариотипов. Не выявлено четкой зависимости между тяжестью данных изменений и развитием первичной классической, вторичной и периостальной хондро саркомами. Потеря белков в 13q положении является самостоятельным прогностическим признаком метастазирования, независимо от степени зрелости хондросаркомы и размеров опухоли (Mandahl N. et al., 2002). Первичная классическая хондросаркома характеризуется перидиплоидностью с ограничением LOH, часто с поражением 9р 12-22 отдела. Вторичная хондросаркома характеризуется генетической нестабильностью, высоким процентом LOH, широким разбросом плоидности ДНК. Трисомия 22 пары отмечена только при первичных классических хондросаркомах (Bovee J.V. et al., 2000). В настоящее время нет цитогенетических данных, указывающих на особые нарушения при дедифференцированной хондросаркоме (Zhang Н. et al., 2010). В литературе имеется только несколько цитогенетических наблюдений при мезенхимальной хондросаркоме (Mitelman F., 2004), которые варьируют от псевдодиплоидного кариотипа с транслокациями, как основной аберрации (Do

S.L. et al, 2008), до высоко комплексных кариотипов с более чем 150 хромосомами и множественными числовыми и структурными перестройками (Oliveira A.M., 2001).

Цитогенетические нарушения при остеосаркоме составляют в настоящее время наиболее изученный раздел и большинство, если не все случаи остеосарком, содержат клональные хромосомные аберрации и включают как структурные, так и порядковые повреждения (Bridge J. et al., 1993; Fletcher J.A. et al., 1994). Неблагоприятным прогностическим фактором считается диплоидная полиплоидия (Kansara М. et al., 2007). Поражение участка 8q24 наблюдается в 50% случаев (Stock С. et al., 2000) и считается также неблагоприятным прогностическим признаком (Tarkkanen М. et al., 1993). Амплификация на уровне lq21-23 и 17р являются частыми находками при остеосаркоме (Kawashima A. et al., 1997). Повышенная экспрессия МЕТ и FOS отмечена более чем в 50% остеосарком, а МУС - только в 15% наблюдений (Ladanyi М. et al., 2003), при этом высокие показатели МУС, FOS и катепсина L отмечаются при быстром прогрессировании и метастазировании.

Группа опухолей, объединенная в семейство саркомы Юинга, характеризуется t(ll;22) (q24;ql2) транслокацией примерно в 85% случаев (Llombart-Bosch А.1999). Вторичные хромосомные аберрации возникают на основе хромосомы lq, 8 и 12 и наблюдаются почти в 50% случаев. При молекулярном клонировании разрывов t(ll;22) наблюдается сближение между 5' концом EWS гена хромосомного конца 22q 12 с 3' участком llq24FLI гена, части факторов транскрипции семейства саркомы Юинга (Lee J., 2005). В 1015% наблюдается транслокация фрагмента EWS гена к соответствующему ETS гену. В любом случае все опухоли семейства саркомы Юинга проявляют сближение генов EWS/ETS. Прогноз при саркоме Юинга значительно улучшился за последнее время; благодаря современным методам лечения, уровень выживаемости больных достигает 41%. Важными прогностическими признаками является стадия заболевания, анатомическая область и размер опухоли. Опухоли с метастазами значительных размеров, локализующиеся в костях таза, обычно характеризуются неблагоприятным прогнозом. Статус EWS/ETS генов также обладает прогностической ценностью. Среди опухолей с EWS/FL1 генетическим нарушением, наиболее частый первый тип характеризуется сближением EWS эксона 7 с FL1 эксоном 6 и характеризуется лучшим прогнозом, чем случаи с более большими, редкими типами сближения (Huang H.-Y., 2005).

Среди диагностических и прогностических критериев опухолей гематопоэтической системы большее значение приобретает иммунофенотипирование. Так клетки миеломы по иммунофенотипу не отличаются от обычных плазматических клеток и экспрессируют антиген плазматических клеток (РСА) и кластер, дифференцирующий фактор 38 (CD38). В типичных случаях миеломы в большом количестве продуцируется цитоплазматический монотипный иммуноглобулин и в малом количестве цитоплазматический иммуноглобулин. Почти в 85% случаев продуцируются как тяжелые, так и легкие цепи. В оставшемся проценте случаев продуцируются легкие цепи (миелома Бэнс-Джонса). Злокачественная природа опухоли устанавливается при моноклональной преимущественной продукции каппа или лямбда иммуноглобулинов опухолевыми клетками. Опухолевые клетки злокачественной миеломы продуцируют белок натуральный киллер CD56/58, который не продуцируется реактивными плазматическими клетками. Большинство опухолевых клеток миеломы не реагируют с маркерами панели В клеток (CD 19, CD20), но положительно реагирует с CD38 и CD79. Маркер CD138 достаточно надежно выявляет плазматические клетки как при реактивных состояниях, так и при опухолях. Клетки миеломы могут быть положительными к ЕМА (Burchill S.A. et al., 2003).

Практически все злокачественные лимфомы кости относятся к В клеточным и проявляют положительную реакцию с CD20 (Heiser D. et al., 2004). Т-клеточные лимфомы и анапластические крупноклеточные лимфомы встречаются крайне редко. CD15 и CD30 помогают в дифференцировке лимфогрануломатоза, а положительная реакция с миелопероксидазой позволяет подтвердить диагноз гранулоцитарной саркомы.

При гигантоклеточной опухоли наиболее частой аберрацией является появление теломеров в 1 lp,13p,14p,15p,19q,20q и 21р (Bridge J.A. et al., 1992).

Опухоль нотохорды - хордома проявляется клональными хромосомными аберрациями (Tallini G. et al., 2002), а частыми порядковыми нарушениями является потеря хромосом 3, 4, 10 и 13, удаленными сегментами оказываются lp31-pter, 3p21-pter, 3q21-qter b 17ql 1-qter (Shen Z.N. et al., 2005).

Как при классической, так и остеофиброзной дисплазии подобной адамантиноме выявлены порядковые нарушения, добавление хромосом 7, 8, 12, 19 (Hazelbag Н.М. et al., 1993). Анеуплоидная популяция клеток касается лишь эпителиоидного компонента опухоли. Появляются также данные об атипической или саркома Юинга подобной адамантиноме, при этом траслокации t(l 1 ;22) не наблюдается.

Диагностический аспект, расширение критериев и методов, используемых в диагностике, в настоящее время являются основополагающими в костной патологии и заслуживают пристального внимания.

В последние годы особый интерес в клинической онкологии в области изучения костных опухолей привлекают различные тканевые, клеточные и молекулярные маркеры, характеризующие фундаментальные «биологические» свойства опухоли, а именно: пролиферативную и инвазивную способности, активность апоптоза и неоангиогенеза, склонность к метастазированию (С.И.Кусень и соавт., 1985; Н.Е.Кушлинский, 1999; М.А.Пальцев, 2004; Е.Н.Имянитов и соавт., 2007; Н.Н.Белушкина, 2008; Francannet С. et al., 2001). Однако ввиду большого числа выделенных молекулярно-биологических факторов и противоречивых данных литературы об их прогностической значимости оценка прогноза и выбор определенного вида лечения, основанный на биологических характеристиках опухоли, остается затруднительным и неопределенным, хотя в ряде наблюдений молекулярно-генетические методы исследования могут быть полезны при выборе более эффективных методов противоопухолевой терапии (К.П.Хансон, 2005; Е.Н.Имянитов и соавт., 2008). Некоторые исследователи высказывают предположение, что практическое использование этих показателей для больных саркомами костей не оправдано из-за существующей во многих западных странах тенденции к повсеместному использованию адъювантной химиотерапии этих заболеваний. Вместе с тем, по крайней мере, в двух ситуациях прогностические факторы при опухолях, в том числе и первичных саркомах костей, могут быть полезны: 1) для определения чувствительности или резистентности опухоли к конкретным видам терапии; 2) для выявления группы больных с неблагоприятным прогнозом, которым необходимо проведение более агрессивного адъювантного лекарственного лечения (Е.С.Герштейн и соавт., 2005; В.В.Меньшиков, 2006). Кроме того на основании изучения молекулярно-биологических особенностей сарком костей может быть создана новая стратегия лечения, непосредственно влияющая на определенные молекулы и процессы. Знание специфических биологических характеристик опухоли может помочь в усовершенствовании существующих схем лекарственного лечения, в развитии новых подходов к «таргетной» терапии опухолей костей, основанных на модификации системы передачи регуляторных сигналов в клетке (Д.Б.Корман, 2006; Е.Н.Имянитов и соавт., 2007; Н.В.Жуков и соавт., 2008).

Основными характеристиками злокачественных новообразований считается их способность к неограниченному росту, что связано с нарушением механизмов апоптоза, устойчивостью к действию факторов, регулирующих процессы пролиферации и дифференцировки, а также склонностью к инвазии и метастазированию (В.В.Некачалов, 2000; Бгуш 1.Р. а1., 1983, А.А.Новик и соавт., 2004). Механизмы, определяющие способность опухолевых клеток к инвазии в окружающие ткани и метастазированию, до конца не изучены.

Так, в экспериментальных исследованиях установлено, что в основе способности раковых клеток к инвазивному росту и гематогенному метастазированию может быть активация матриксных металлопротеиназ (ММП), которые участвуют в разрушении внеклеточного матрикса при росте злокачественных опухолей (Lambert Е. et al., 2004) и механизмов неоангиогенеза в первичной опухоли и ее метастазах (Kansara М. et al., 2007; Maeda Т. et al., 2003). При этом известно, что контроль за действием ММР осуществляют тканевые ингибиторы металлопротеиназ (TIMP) (Bovee J.V. et al., 2000). Баланс между экспрессией ММР и TIMP не постоянен как при физиологических процессах, сопровождающихся ростом и развитием тканей, так и при различных патологиях, в том числе и онкологических заболеваниях (Feely M.G., 2002; Sounni N.E. et al., 2003), однако роль ММР и TIMP в механизмах роста и прогрессии опухолей костей до конца не ясна. В экспериментальных исследованиях показано, что клетки остеосаркомы продуцируют ММР-2, ММР-9, TIMP-1 (Djafarzadeh R. et al., 2004; Feix M. et al., 2006) и, как предполагают, принимают активное участие в процессах инвазивного роста опухолей (Hornebeck W. et al., 2005; Kang H.G. et al., 2007), однако этот факт требует подтверждения клиническими исследованиями.

Исследователи полагают, что предпосылкой для активации неоангиогенеза в опухолях является размножение и миграция эндотелиальных клеток, которые подобно опухолевым клеткам продуцируют протеазы и локально инвазируют базальную мембрану и периваскулярный внеклеточный матрикс, формируя новую капиллярную сеть в опухоли (С.В.Луценко и соавт., 2004; Kushlinskii N. et al., 2000). Среди ангиогенных цитокинов особое место занимает фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и его высокоаффинные рецепторы Fltl (VEGF-R1) и Flkl/KDR (VEGF-R2), которые образуют отдельную группу в суперсемействе рецепторных тирозинкиназ (А.Ф.Карамышева, 2000; Parast С., 1998; Ferrara N. et al., 2003). VEGF связывается с эндотелиальными клетками и стимулирует их пролиферацию, продуцируется клетками некоторых опухолей человека, способствуя процессу неоваскуляризации новообразования и, возможно, связанной с этим ранней генерализацией процесса (Г.И.Абелев и соавт., 2008; Д.А.Головков, 2009; Folkman J., 2001). В настоящее время убедительно доказано, что в развитии и регенерации костной ткани важную роль играют процессы ангиогенеза и костно-хрящевой резорбции (Maeda Т. et al., 2003). Иммуногистохимическими методами обнаружено наличие экспрессии двух изоформ VEGF(121) и VEGF(189), которые связаны с протеогликанами внутриклеточного матрикса, а максимальную экспрессию VEGF-A, -В и -D наблюдали на стадии минерализации (Deckers М., 2000). В современной литературе представлены единичные работы по изучению продукции VEGF и его рецепторов у больных, так называемыми «пограничными» новообразованиями (гигантоклеточная опухоль кости) (Zheng М.Н., 2000) и остеосаркомой (О.Н.Кузнецова и соавт., 2005), а соотношение изоформ VEGF-A в различных саркомах костей значимо различалось. Следовательно, иммуногистохимический анализ содержания VEGF и его трансмембранных рецепторов в опухолях костей может иметь связь с клиническим течением, а стало быть, и прогнозом.

Наиболее изученным считают механизм действия сигнальной системы рецептора эпидермального фактора роста (REGF) и родственных ему рецепторов семейства с-erbB или HER (human epidermal growth factor receptor), которое состоит из четырех белков — собственно REGF (ErbB-1, HERI), а также ErbB-2 (HER2/neu), ErbB-3 (НЕЮ) и ErbB-4 (HER4) - сходные по структуре трансмембранные рецепторы, внутриклеточная часть которых обладает тирозинкиназной активностью. Известно довольно много лигандов рецепторов семейства c-erbB (EGF, a-TGF, амфирегулин, crypto), которые взаимодействуют только с REGF, а также херегулины (неурегулины), взаимодействующие с ErbB-3 и ErbB-4 (Moghal N. et al., 1999). Ни одного лиганда, взаимодействующего с рецептором ErbB-2 (Her-2/neu), до настоящего времени не обнаружено. Экспрессию Her-2/neu в остеосаркомах изучали несколько групп исследователей, однако до настоящего времени не существует общего мнения относительно его наличия в остеосаркомах и прогностической значимости. Хотя в большинстве исследований подтверждено специфическое для Her-2/neu мембранное окрашивание клеток остеосаркомы и выявлена избыточная экспрессия маркера в опухоли (Gorlick R. et al., 1999; Akatsuka T. et al., 2002; Anninga J.K. et al., 2004). Данные литературы о клинической значимости экспрессии белка Her-2/neu в опухолях костей весьма противоречивы. Так, например, M.Onda et al. (1996) и R.Gorlick et al. (1999) высказали предположение, что гиперэкспрессия c-erbB-2 соответствует плохому прогнозу при остеосаркоме и связана с ранними легочными метастазами остеосаркомы и низкими показателями выживаемости. Это позволило авторам предположить важную роль c-erbB-2 в агрессивном росте опухоли и влиянии его на метастатический потенциал остеосаркомы. Аналогичные результаты представлены R.Gorlick et al. (1999), которые также выявили повышенную экспрессию c-erbB-2 в большинстве остеосарком с метастазами, плохим (гистопатологическим) ответом опухоли на химиотерапию и худшей безрецидивной выживаемостью. Вместе с тем, R.K.Vasishta et al. (2006) показали, что экспрессия c-erbB-2 в остеосаркомах не коррелировала с показателями выживаемости. Кроме того, до настоящего времени не установлена частота выявления экспрессии Her-2/neu в остеосаркомах, при этом некоторые авторы опубликовали колебание частоты выявления Her-2/neu в мембранах клеток остеосарком от 0 до 18% (Maitra A. et al., 2001; Anninga J.K. et al., 2004; Tsai J.Y. et al., 2004), другие - от 32 до 98% (Kilpatrick S.E. et al., 2001; Akatsuka T. et al., 2002; Thomas D.G. et al., 2002; Zhou H. et al., 2003; Scotlandi K. et al., 2005; Vasishta R.K. et al., 2006). Следовательно, анализ показателей экспрессии Her-2/neu в остеосаркомах настоятельно требует дальнейшего изучения. В России таких исследований не проводили.

Гомеостаз многоклеточного организма поддерживается точно выверенным балансом между процессами пролиферации, дифференцировки и гибели клеток. Одним из основных механизмов элиминации опасных для организма клеток, к числу которых относятся вирус-инфицированные, опухолевые клетки, а также клетки, закончившие свой жизненный цикл, является апоптоз или программированная клеточная гибель (С.Г.Аббасова и соавт., 2007). На разных этапах этого сложного механизма задействованы многочисленные факторы и рецепторы клеточной гибели, а также ряд адапторных белков, приводящих к активации внутриклеточных протеаз и самоуничтожению клетки. Любые сбои в этом сложном процессе приводят к развитию опасных патологических процессов, в том числе к возникновению и росту злокачественных опухолей. Злокачественность новообразований определяется не только огромным пролиферативным потенциалом составляющих их клеток, но и устойчивостью этих клеток к действию факторов, регулирующих процессы дифференцировки и апоптоза. Особое внимание исследователей привлекает семейство белка Bel, которое играет важную роль в регуляции митохондриальной цепи апоптоза и состоит из двух классов протеинов: проапоптотических (Вах, Bik, Bak, Bad, Bcl-xs) и антиапоптотических (Bcl-2, Bcl-xL, Bcl-w, Mcl-1). Именно соотношение ингибиторов и активаторов может определять предрасположенность клетки к апоптозу, а при наличии в клетке дефектных молекул Вах нарушается механизм нормальной ее гибели (Yang Е. et al., 1996). До настоящего времени не понятно, как белки семейства Bel ингибируют апоптоз, хотя показано, что эти молекулы взаимодействуют на поверхности митохондрий для поддержания нормального тканевого гомеостаза (Chan S.L. et al., 2004; Tsujimoto Y., 2003). Вместе с тем T.Nedelcu et al. (2008) выявили прямую зависимость между степенью экспрессии Вс1-2 в опухоли и выживаемостью больных низкодифференцированной остеосаркомой. При этом экспрессия Вс1-2 была выявлена только в цитоплазме, но не в ядре опухолей, что согласуется с данными других исследователей (Posl M. et al., 1994; Ferrari S. et al., 2004). M.Posl et al. (1994) впервые предложили классификацию остеосаркомы с учетом уровней экспрессии Bcl-2 и пролиферативной активности. Авторы показали, что опухоли с высокой экспрессией Вс1-2 плохо отвечали на химиотерапию, однако статистических данных не получено на эту корреляционную зависимость, поэтому исследователи предлагают дальнейшее изучение показателей экспрессии Вс1-2 как прогностического маркера при остеосаркомах. По данным S.Ferrari et al. (2004) экспрессия Bcl-2 не коррелировала со степенью дифференцировки опухоли и исходом пациента. По данным M.-K.A.Kaseta et al. (2007) экспрессия Вах и Bcl-2 в остеосаркомах не играла прогностической роли в исходе заболевания, хотя повышенный индекс Вах/Вс1-2 достоверно сочетался с худшей выживаемостью. Кроме того, все пациенты, в опухолях которых выявили следующее соотношение белков Вах(+)/Вс1-2(-)/р53(+), имели худший прогноз. В работе J.V.M.G.Bovee et al. (2000) показано, что экспрессия Bcl-2 в периферической хондросаркоме выше, чем в остеохондромах. M.Amling et al. (1998) обнаружил, что up-regulation Bcl-2 характеризует низкодифференцированные хондросаркомы, что согласуется с результатами исследований J.V.M.G.Bovee et al. (2005) по центральным хондросаркомам. L.B.Rozeman et al. (2005) провели сравнительный иммуногистохимический анализ экспрессии Bcl-2 в хондромах и центральных хондросаркомах и показали повышение экспрессии маркера при снижении степени дифференцировки хондросаркомы, что является подтверждением опухолевой прогрессии. Выше приведенные данные свидетельствуют о важной роли белков семейства Bel, а именно ингибиторов апоптоза, которые способствуют онкогенезу и усиленно экспрессируются в некоторых типах саркомах костей (Heiser D. et al., 2004). Следует отметить, что пристальный интерес исследователей к использованию антиапоптотических белков, как маркеров злокачественных опухолей, связан с тем, что подавление апоптоза этими молекулами может влиять на патогенез, прогрессию и резистентность к противоопухолевой химиотерапии (Deveraux Q.L. et al., 1999; Ferreira С.G. et al., 2002).

Установлена способность опухолевых клеток, в том числе и сарком костей, усиленно синтезировать простагландины (ПГ), преимущественно ПГ серии Е (ПГЕ). Также получены доказательства подавления опухолевого роста ингибиторами циклооксигеназы (КФ.1.14.99.1; простагландинсинтетазы, ПГН-синтетазы; СОХ - ключевого фермента синтеза ПГ нестероидными противовоспалительными соединениями. При этом эффекты препаратов, направленных на процессы биосинтеза и метаболизма ПГ, обусловлены комплексом взаимодействий, включающих стимулирующее и ингибирующее действие ПГ на репликацию опухолевых клеток, а также влияние на макрофаги в опухоли и стромальные ее компоненты. СОХ - является связанным с мембраной ферментом, лимитирующим скорость превращения арахидоновой кислоты (АЕС) в простаноиды, и экспрессируется по крайней мере в трех изоформах, однако СОХ-1 и СОХ-2 считаются интегральными мембранными белками, катализирующими первый этап продукции ПГ, тромбоксана, простациклина из арахидоновой кислоты. Большая часть ПГЕ2, продуцируемого в кости, является результатом индукции СОХ-2 экспрессии в остеобластах (Pilbeam С.С. et al., 2002). Повышенная экспрессия СОХ-2 выявлена в клеточных линиях остеосаркомы человека (Saos-2, U20S, ТЕ85) (Wong Е. et al., 1997; Min Y.K. et al., 1998; Moalic S. et al., 2001; Xu Z. et al., 2006) и в самой опухоли (Dickens D.S. et al., 2003; Mullins M.N. et al., 2004). Полагают, что продукция СОХ-2 стимулирует формирование зрелой кости остеобластами (Pilbeam С.С. et al., 2002). Экспрессия СОХ-2 в норме оказывает противоопухолевый эффект на остеобласты. Несмотря на то, что ПГЕ2 увеличивали цАМФ в клетках Saos-2, не отмечено их воздействия на пролиферацию и количество клеток. Вполне вероятно, что потеря способности отвечать на антипролиферативные эффекты ПГЕ2 может иметь значение в онкогенном фенотипе. Исследования выявили увеличение роста клеток и снижение апоптоза в клетках со спонтанным повышением СОХ-2 и в клетках, запрограммированных на повышенную экспрессию СОХ-2 (Cao Y. et al., 2002).

Полагают, что гиперэкспрессия СОХ-2 увеличивает апоптоз вторично по отношению к продукции свободных форм кислорода (Xu Z. et al., 2006). Данные некоторых авторов указывают, что гиперэкспрессиия СОХ-2 в клетках остеосаркомы снижает жизнеспособность клеток опухоли посредством увеличения свободных форм кислорода и тем самым может ингибировать прогрессию опухолевого процесса. Повышение свободных форм кислорода может само по себе повреждать ДНК и тем самым вызывать опухолевую трансформацию (Maciag A. et al., 2004; Storz Р., 2005).

Пока еще нет четких подтверждений, что экспрессия СОХ-2 в первичной опухоли взаимосвязана с клиническим течением остеосаркомы. Вместе с тем по данным H.Urakawa et al. (2009) гиперэкспрессия СОХ-2 была ассоциирована с низкой безрецидивной выживаемостью больных остеосаркомой, a M.Endo et al. (2006) отметили сильную ассоциацию между повышенным уровнем экспрессии СОХ-2 и плохим прогнозом при хондросаркомах, особенно при низкой степени дифференцировки опухоли. D.S.Dickens et al. (2002, 2003) опубликовали данные о тенденции к более высокой экспрессии СОХ-2 в саркомах с метастазами по сравнению с саркомами без метастазов, включая остеосаркому, рабдомиосаркому и саркому Юинга. При этом мелоксикам-селективный ингибитор активности СОХ-2 подавлял рост клеток остеосаркомы in vitro с высокими показателями СОХ-2 посредством СОХ-2-зависимого и СОХ-2-независимого механизма (Rodrigues N.I. et al., 2008). Кроме того, стало известно, что СОХ-2 играет важную роль в ангиогенезе.

Повышение нестабильности генома — важное свойство опухолевых клеток, обеспечивающее неуклонную прогрессию злокачественных новообразований. В основе генетической нестабильности неопластических клеток лежат нарушения функции белков, контролирующих: 1) точность репликации ДНК и сегрегации хромосом в митозе; 2) образование/детоксикацию мутагенных соединений; 3) работу систем репарации поврежденной ДНК; 4) активность чекпойнтов клеточного цикла, предотвращающих дальнейшее размножение поврежденных клеток; 5) индукцию апоптоза в аномальных клетках (Б.П.Копнин, 2005).

Таким образом, на основании изучения молекулярно-биологических особенностей опухолей, в том числе и сарком костей, может быть создана новая стратегия лечения, непосредственно влияющая на определенные молекулы и процессы. Знание специфических биологических характеристик опухоли может помочь в усовершенствовании существующих схем лекарственного лечения, в развитии новых подходов к патогенетической «таргетной» терапии опухолей, основанных на модификации системы передачи регуляторных сигналов в клетке. Изучение биологии сарком костей выходит на первый план в клинической практике для выявления прогностических маркеров и разделения групп риска среди обследованных пациентов с первичным диагнозом саркома кости. Кроме того, новые молекулярные мишени находятся под пристальным вниманием исследователей для выявления агентов эффективной таргетной терапии (Bielack S.S. et al., 2002; Marina N. et al., 2004; Link M.P. et al., 2006). К сожалению, для практического использования, а именно оценки прогноза и выбора эффективной неоадъювантной химиотерапии, эти маркеры до настоящего времени не считаются общепризнанными. Вместе с тем, все выше изложенное свидетельствует об актуальности комплексного изучения морфологических, рентгенологических, молекулярно-генетических и клинических характеристик опухолей костей с целью эффективной диагностики, лечения и оценки прогноза заболевания.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики и оценки прогноза первичных новообразований костей на основании использования морфологических, рентгенологических и клинических данных в сочетании с современными иммуногистохимическими, молекулярно-генетическими и электронно-микроскопическими методами исследования опухолей.

Задачи исследования: 1. Выделить основные морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики опухолей костей.

2. Изучить ультраструктуру некоторых новообразований костей с возможной детализацией их морфологического строения для уточнения гистогенеза, степени злокачественности и биологического потенциала опухоли.

3. Исследовать морфологические, молекулярно-генетические и иммуногистохимические параметры мелкоклеточных низкодифференцированных опухолей костей для эффективности диагностики, оценки вариантов их клинического течения и прогноза.

4. Провести иммуногистохимический анализ показателей экспрессии ключевых маркеров и рецепторов ангиогенеза, апоптоза, клеточной адгезии, ферментов протеолиза внеклеточного матрикса в оценке прогноза общей и безрецидивной выживаемости больных опухолями костей.

Научная новизна исследования Впервые проведен детальный систематизированный анализ первичных опухолей костей с использованием современных методов морфологического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического и молекулярно-генетического исследования.

Выявлена тесная связь между ранним развитием отдаленных метастазов и степенью дифференцировки остеосаркомы, выраженностью ее лечебного патоморфоза, объемом некротизированной ткани, размерами первичного опухолевого узла, количеством митозов и наличием опухолевых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов.

Показано, что дифференциальная диагностика мелкокруглоклеточных опухолей костей на современном этапе должна включать комплекс морфологических, иммуногистохимических, цитогенетических и молекулярно-биологических методов, которые позволяют с высокой точностью поставить диагноз: саркома Юинга (цитогенетические изменения EWS/Fli-1, EWS-ERG), миелома (CD 13 8, каппа и лямбда легкие цепи), лимфома (комплекс Т и В клеточных маркеров), мезенхимальная хондросаркома (CD99 - для мелкоклеточного и S-100 - для хрящевого компонентов).

Наиболее часто в остеосаркомах выявляли Вах (77,8%), БОБЛ (52,5%) и Р1М/УЕОРБи АЬ-1 (97,5%), в каждой третьей опухоли - Нег-2/пеи (32,5%), Сох-2 (32,3%), р53 (27,5%) и крайне редко - УЕОБ (15,0%). Экспрессия выше указанных маркеров не обнаружена в доброкачественных костеобразующих новообразованиях. При этом показатели экспрессии Вах, ЕОБЯ, Нег-2/пеи, УЕОБ, Рк-1/УЕОРЯ1 АЬ-1, Сох-2, р53 не были связаны с основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания (полом пациентов, степенью дифференцировки опухоли и ее локализацией в костях скелета, наличием отдаленных метастазов), однако в остеосаркомах более молодых больных достоверно чаще обнаруживали ЕОБЯ, Сох-2 и уровни экспрессии Вах ^>0%.

Показано, что в большинстве хондросарком кости выявлена экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибитора 1 типа: ММР-1 (84,6%), ММР-2 (71,8%), ММР-9 (97,4%), Т1МР-1 (82,3%), уровни экспрессии выше указанных маркеров колебались от 10 до 60% и не обнаружены в доброкачественных хрящеобразующих опухолях.

Практическая значимость исследования

Настоящая работа представляет практический интерес для морфолога, рентгенолога и клинициста в области костной патологии при диагностике, оценке клинического течения заболевания и его прогнозе. Мультидисциплинарный подход, включающий сочетание клинических, рентгенологических и морфологических данных, является высокоэффективным в диагностике костных опухолей. Трепанбиопсия дает положительный результат в 87% случаев, открытая биопсия в 92% случаев.

Показано, что электронно-микроскопическое исследование выявляет диагностические ультраструктурные признаки при: гистиоцитозе (гранулы ВггЬеск), остеосаркоме (кристаллы гидроксиаппатита), дедифференцированной хондросаркоме (различное строение хрящевого и саркоматозного компонентов).

Показано, что прогноз саркомы Юинга определяет выраженность лекарственного патоморфоза опухоли после неоадъювантной химиотерапии.

Многофакторный анализ выявил достоверную связь показателей экспрессии Her-2/neu, р53 и Сох-2 в остеосаркомах больных с неблагоприятным прогнозом 5-летней общей выживаемости, а Her-2/neu и Сох-2 - с 3-летней безрецидивной выживаемостью, поэтому анализ экспрессии выше указанных маркеров в первичной опухоли следует учитывать при лечении больных остеосаркомой кости.

Наличие в хондросаркомах экспрессии ММР-1 указывает на неблагоприятное течение заболевания и достоверно связано с показателями безрецидивной и общей выживаемости больных, а Вах - с безрецидивной выживаемостью.

Степень дифференцировки хондросаркомы и содержание ММР-9 в опухоли имеют важное значение в прогнозе заболевания, при этом уровень экспрессии белка ММР-9 ^0% в хондросаркомах следует считать прогностически неблагоприятным фактором безрецидивной и общей выживаемости.

Систематизированный анализ клинических и лабораторных данных с учетом последних открытий молекулярной генетики и иммуногистохимии вносят существенный вклад в работу практического врача.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 25-28 мая 2004г.); на конференции «Национальные дни лабораторной медицины России-2005» (Москва, 11-14 октября 2005г.); на II Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 20-21 октября 2005г.); на IX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 22-24 ноября 2005г.); 17th International congress on anti-cancer treatment (Paris, 30th January - 2nd February, 2006); 19th Annual Meeting of European Musculo-Skeletal Oncology Society (Moscow, May 2426, 2006); на научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, 23-24 апреля 2008г.); 37th International Society of

Oncology and Biomarkers (Amsterdam, Netherlands, September 27-30, 2009); на научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 28-30 сентября 2009г.); на Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 10-11 ноября 2009г.); на XVII Российском национальном конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников отдела патологической анатомии опухолей человека, хирургического отдела общей онкологии, лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им.

H.Н.Блохина РАМН 09 ноября 2010 года; хирургических отделений Московской городской онкологической больницы №62 22 июля 2010 года, кафедры онкологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 16 в журналах ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», 7 глав «Результатов собственных исследований», обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя цитируемой литературы. Общий объем диссертации 397 страниц машинописного текста. Указатель литературы содержит 509 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 210 рисунками.

Выводы

1. Мультидисциплинарный подход, включающий сочетание клинических, рентгенологических и морфологических данных является высокоэффективным в диагностике костных опухолей. Трепанбиопсия дает положительный результат в 87% случаев, открытая биопсия в 92% случаев.

2. Дифференциальная диагностика мелкокруглоклеточных опухолей костей на современном этапе включает комплекс морфологических, иммуногистохимических, цитогенетических и молекулярно-биологических методов, которые позволяют с высокой точностью поставить диагноз: саркома Юинга (цитогенетические изменения EWS/FH-1, EWS-ERG), миелома (CD 138, каппа и лямбда легкие цепи), лимфома (комплекс Т и В клеточных маркеров), мезенхимальная хондросаркома (CD99 - для мелкоклеточного и S-100 - для хрящевого компонентов).

3. Электронно-микроскопическое исследование выявляет диагностические ультраструктурные признаки при: гистиоцитозе (гранулы Birbeck), остеосаркоме (кристаллы гидроксиаппатита), дедифференцированной хондросаркоме (различное строение хрящевого и саркоматозного компонентов).

4. Важную роль в прогнозе хондросаркомы имеет степень дифференцировки опухоли, а также уровень экспрессии ММР-9. Содержание белка ММР-9 ^0% в хондросаркомах следует считать прогностически неблагоприятным фактором безрецидивной и общей выживаемости.

5. Выявлена зависимость между ранним развитием отдаленных метастазов и степенью дифференцировки остеосаркомы, выраженностью ее лечебного патоморфоза, размерами опухолевого узла, объемом некротизированной ткани, количеством митозов и наличием опухолевых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов.

6. Прогноз саркомы Юинга определяет выраженность лекарственного патоморфоза опухоли после неоадъювантной химиотерапии.

7. Наиболее часто в остеосаркомах выявляли Вах (77,8%), ЕОБК (52,5%) и РИЯ/УЕОРШ АЬ-1 (97,5%), в каждой третьей опухоли - Нег-2/пеи (32,5%), Сох-2 (32,3%), р53 (27,5%) и крайне редко - УЕОБ (15%). Экспрессия этих маркеров не обнаружена в контроле.

8. Показатели экспрессии Вах, БвРЯ, Нег-2/пеи, УЕвР, Р11:-1/УБОРЫ 1 АЬ-1, Сох-2, р53 и не были связаны с основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания (полом пациентов, степенью дифференцировки опухоли и ее локализацией в костях скелета, наличием отдаленных метастазов), однако в остеосаркомах более молодых больных достоверно чаще обнаруживали ЕОРЫ, Сох-2 и уровни экспрессии Вах 250%.

9. Многофакторный анализ выявил достоверную связь показателей экспрессии Нег-2/пеи, р53 и Сох-2 в остеосаркомах больных с неблагоприятным прогнозом 5-летней общей выживаемости, а Нег-2/пеи и Сох-2 - с 3-летней безрецидивной выживаемостью, поэтому анализ экспрессии выше указанных маркеров в первичной опухоли следует учитывать при лечении больных остеосаркомой кости.

10. В первичной опухоли у преобладающего числа больных хондросаркомой кости выявлена экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибитора 1 типа: ММР-1 (84,6%), ММР-2 (71,8%), ММР-9 (97,4%), Т1МР-1 (82,3%>), а уровни экспрессииРвыше указанных маркеров колебались от 10 до 60%. Экспрессия ММР и Т1МР-1 не обнаружена в доброкачественных хрящеобразующих опухолях.

11. Наличие в хондросаркомах экспрессии ММР-1 указывает на неблагоприятное течение заболевания и достоверно связано с показателями безрецидивной и общей выживаемости больных, а Вах - с безрецидивной выживаемостью.