Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Современные клинико-диагностические и лечебные подходы при мигрени

На правахрукописи

ГАВРИЛОВ ЭДУАРД ЛЕОНИДОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛКЧЮВПЫК ПОДХОДЫ ПРИ МИГРЕНИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ПУЗИН МН. доктор медицинских наук профессор КИПАРИСОВА Е.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КАДЫКОВ А. С доктор медицинских наук, профессор КОСИЧКИН М. М.

Ведущая организация

Защита с о с т

3/

Московский Государственный медшео-етомахолошческяй Университет

А/*0*

4 года в К/Т часов на заседании

диссертационного совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан

-23-

_2004 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

КИПАРИСОВ

А

Е.С

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность: Проблема головной боли (ГБ) - одна из наиболее актуальных в медицине. Согласно статистике, периодической или постоянной головной болью страдает 5-10% взрослого населения земного шара (Hcyck H., 1982). В современном индустриальном обществе число - лиц, страдающих ГБ, продолжает неуклонно расти (Raskin Nil, Appenzeller О., 1980). ГБ мажет быть симптомом грозного я опасного для жизни заболевания, поэтому вопросы дифференциальной диагностики признаков цефалгии имеют важное значение. А.Прусинский (1979), НСМисюк и ШШригун (1984), Р.Боконжич (1984\ В.НШток (1987), J.W.Lance (1978) считают, что в 85% случаев ГБ не имеет органической основы и является "функциональной", привычной, идиопатической, первичной. HJHeyck (1980) считает, что мигрень и вазомоторная ГБ составляют 90% всей функциональной ГБ. Во многих случаях хроническая ГБ - это самостоятельная форма патологии, где она либо исчерпывает заболевание, либо является его ведущим симптомом (Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1977, Сорокина Т.А., 1979, Маколкин В.И. и Аббакумов ОА. 1985). Одним из социальных аспектов хронической ГБ является бесконтрольный прием обезболивающих средств, самолечение больных, что часто приводит к хронической интоксикации и токсикомании. До настоящего времени не существует общепринятой единой классификации неорганической "функциональной" ГБ. Это связано не только с клиническим многообразием цефалгии, с которыми встречаются врачи самых разных специальностей, но и с неодинаковой патогенетической интерпретацией отдельных видов ГБ. Наши наблюдения, как и исследования других авторов (Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1977, Сорокина ТА., 1979, Жмуркин В.В., 1981Х показали, что одним из наиболее распространенных типов "функциональной" ГБ является ГБ при мигрени (М). В литературе недостаточно подробно описан комплексный подход, с учетом клиника-патогенетических особенностей мигрени на современном уровне, методов ее диагностики и лечения. Не предложен диагностический алгоритм исследования биохимических нейротрасмиттеров при мигреяозной цефалгии. Имеются противоречивые данные по нейрофизиологическим показателям при мигрени.

Веб вышеизложенное создало предпосылки для проведения данного исследования, результаты, которого помогут ответить на некоторые из этих малоизученных, выдвигаемых повседневной клинической практикой вопросов.

Цель: обосновать методический подход к диагностическим и лечебным мероприятиям при мигрени.

Задачи:

1. Изучить современные особенности клинической симптоматологии мигрени с аурой и без ауры.

2. Уточнить нейрогуморальные показатели при диагностике клинических форм мигрени с учетом степени выраженности пароксизма головной боли.

3. Определить нейроясихологические нарушения у пациентов при мигрени.

4. Изучить характеристику кожновызванных потенциалов при мигрени.

5. Разработать * лечебные программы при мигрени, для амбулаторно-поликлинической практики.

Научная новизна:

Впервые показана значимость при мигрени индивидуальной оценки нейрогуморальных показателей, определяющих патогенетические особенности данной патологии.

Разработан стратифицированный подход к диагностике и лечению мигрени.

Дана оценка синдрома дизадаптации при мигрени с учетом нейропсихологического статуса пациента.

Предложена терапевтическая программа для профилактики мигренозного статуса при использовании сочетанного применения клинико - биохимического метода-исследования.

Практическая значимость заключается в оценке комплексного подхода, с учётом клинических, биохимических и нейрофизиологических показателей при диагностике и лечении мигрени. Объективизации пароксизма мигренозной головной боли с помощью нейрофизиологических методов исследования. Улучшении качества жизни при проведении активных методов терапевтической коррекции в межприступный период.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход к диагностике и лечению мигрени включает в себя оценку клинических, нейрогуморальных, психологических и нейрофизиологических показателей.

2. Применение лечебно-реабилитационных программ эффективно как в период приступа, так и межприступный период, с учетом индивидуальных особенностей пациента.

3. Кожно-сенсорные вызванные потенциалы - прогностический метод оценки степени тяжести заболевания.

4. Исследование нейрогуморальных показателей является оценочным критерием при фармакокоррекции.

Внедрение. Полученные результаты, предложенные данные обследования, диагностики и способы лечения внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологин Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на кафедре нервных болезней и нейростоматологин ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.

Апробация работы:

Диссертация апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (апрель2004г).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 32 таблицами. Библиография содержит 251 научных источника (205 на русском языке и 46 на иностранных).

Содержание работы

Для решения поставленных задач нами проведены клинико-физиологические исследования 125 больных с мигренозной головной болью. Для контроля взята группа из 30 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте основной группы мигрени.

В работе использовалась Международная классификация головной боли, основанная на клинических критериях, предложенная в 1998 году, которая в последующем дополнена (2001), с учетом частоты, периодичности, продолжительности болевого мигренозного пароксизма.

При мигрени пол и возраст проанализирован в зависимости от клинического течения болезни (I стадия - межприступный период, И стадия - период приступа), что имело значение для определения прогноза (табл. 1).

Таблица 1: Количество больных мигренью по полу и возрасту в зависимости от клинической стадии мигрени.

Стадии заболевания Возраст, лег

пол 30-35 36-40- >40 всего

жен 34 16 9 59

% 57,63% 27,12% 15,25% 100,00%

I (межприступный муж 19 11 4 34

период) % 55,88% 32,35% 11,76% 100,00%

всего 53 27 13 93

% 56,99% 29,03% 13,98% 100,00%

жен 9 6 5 20

% 45,00% 30,00% 25,00% 100,00%

П (приступ) муж 5 4 3 12

•/. 41,67% 33,33% 25,00% 100,00%

всего 14 10 8 32

% 43,75% 31,25% 25,00% 100,00%

ВСЕГО % 67 53,60% 37 29,60% 21 16,80% 125 100,00%

Как видно из данных таблицы, для I сними (межприступный период) преимущество составили женщины (59 чел.), пик болезни приходился на возраст 30-35 дет (57,6%). Во II стадию (мигренозный пароксизм) преимущество составляли женщины (20 чел.), пик болезни приходился на возраст 30-35 лет (45%), т.е. сохранялись те же закономерности, что и в предыдущей стадии. У мужчин в межприступный период (34 чел.) пик заболевания относится к возрасту 30-35 лет. Во П стадию (мигренозный пароксизм) - 12 человек; возраст не имел значения. Следовательно, в исследуемой, группе, как в приступ, так и в межприступный период, пик заболевания обозначался в возрасте 30-35 лет, что свидетельствовало о позднем дебюте заболевания в данной исследуемой группе.

При мигрени преобладали служащие - 41,6%. Рабочие составляли 24,8%, фермеры -7,2%, пенсионеры - 5,6%, домохозяйки - 3,2%, инвалиды - 17,6%. Следовательно, по социальной принадлежности во всех исследуемых группах преобладали служащие.

При анализе длительности процесса отмечался рост заболеваемости больных мигренью меньше 5 лет (44 чел.) и свыше 10 лет (43 чел.), преимущество составляли женщины (28 чел., 33 чел., соответственно). В возрасте от 30 до 35 лет (42,9%) с длительностью до 5 лет. В возрасте свыше 10 лет - 36-40 лет (48,5%). При течении болезни от 5 до 10 лет в основном преобладали мужчины 20 чел., в возрасте от 36-40 лет (40%).

Большая длительность мигрени свидетельствовала о хронически вялотекущем заболевании. Болезнь чаще носила ремитирующий характер (64,5%), реже - стабильно-хронический (35,5%).

Анализируя полученные результаты по полу, возрасту и длительности заболевания, отмечались следующие закономерности. Наблюдалось позднее развитие патологии (30-35 лет), преимущественно у женщин. Длительность заболевания соответствовала до 5 лет и свыше 10 лет. Эти данные свидетельствовали о том, что прогрессирование болезни (увеличение частоты, продолжительности, интенсивности болевого пароксизмах по всей видимости, связано не только с гормональными перестройками в организме, но и с активной жизненной позицией в этом возрасте, при которой отмечаются резкие умственные и психические перегрузки.

Проведенные результаты анкетирования показали, что преимущество составляли пациенты с мигренью в межприступный период, количество женщин преобладало над мужчинами в обеих исследуемых группах. Пик заболеваемости приходился также на возраст 30-35 лет, но у мужчин симптомы болезни манифестировали в 36-40 лет, у женщин после 30 лет. Что, по-видимому, связано с наличием частых стрессовых ситуаций, отсутствием достаточно четких разработанных систем реабилитации и адаптации при мигрени.

2. Функциональные методы исследования.

В анализ проведенных исследований были включены методы общеклинической, лабораторной и инструментальной диагностик.

Для оценки вегетативной сферы у больных с мигренью изучали вегетативный статус: тонус, реактивность, обеспечение деятельности. Для математической обработки проб на обеспечение использовался метод, предложенный РМБаевским (1979). Как адекватное, так и неадекватное изменение показателей служило признаком десинхронизашш процессов регуляции в организме, характерных для состояния перенапряжения и астенизации.

Нами предпринята попытка определения нейропептидов с помощью биохимических методов исследования крови и мочи. Содержание простагландинов серии Е в плазме крови определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы "Clinical Assays" (США) и выражали в нг/мл. Концентрацию В-эндорфина в плазме крови определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы "Immune Nuclear Corporation" (США) и выражали в нМ Образцы плазмы крови получали при добавлении ЭДТА (7,5 мг на 5,0 мл цельной крови). Концентрацию серотонина определяли в цельной крови с помощью флуоресцентного нингидринового метода В.ШСулннского и соавт. (1969) и выражали в мкг/мл. Исследование проводили на спектро-флуориметре фирмы "Perkin Elmer". Суточную экскрецию катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) в моче определяли по методу Э. Матлиной и

соавт. Концентрации общего тестостерона и половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ) определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы "Farmos Diagnostics» (Финляндия) в сыворотке крови и выражали в нм. Фракции свободного и связанного с бедками крови* (альбумином и ПССГ) тестостерона рассчитывали методом - W.Bartsoh, 19S0; RSodergard (1982). Индекс андрогенизации вычисляли по методу GD.Carter с соавт. (1983). Концентрацию альбумина в сыворотке крови-определяли на многоканальном селективном анализаторе фирмы • ТрайнЕр-Электроник" (Швейцария) с бромкрезоловым зеленым и выражали в нМ.

Для более точной характеристики нейропсихологических признаков наряду с клиническим обследованием одновременно изучалось состояние нервно-психической деятельности и синдром психической дизадаптации.

Для оценки роли психических и эмоциональных факторов в генезе мигрени нами составлена программа - психологического тестирования, состоящая из применения специально разработанной психопатологической шкалы "качества жизни", изучения уровня адаптации по шкале Шихана. Программа составлена исходя из клинических особенностей течения мигрени.

С учетом заинтересованности вегетативной, сферы у пациентов с мигренозной головной болью нами были изучены тригеминальные соматосеясорные вызванные потенциалы (ССВП).

Для получения ССВП наносили электрокожные раздражения в симметричных участках иннервации периферических ветвей тройничного нерва (ТН) с двух сторон лица. Прямоугольные импульсы тока (длительностью 0,1 мс) подавали на биполярный накожный электрод (с межэлектродным расстоянием 2-2,5 мм) с частотой 0,5-1 Гц и интенсивностью, соответствующей 3-4 порогам начальных ощущений на здоровой стороне лица. ССВП регистрировали игольчатыми электродами установленными над областью центральной извилины, в точках Ct~C[ в соответствии с соматотопической проекцией лица и на вертексе (активные), в точке по системе 10/20 (референтный).

Обработка экспериментальных данных проводилась по программе Microsoft Excel: рассчитывалась доля и стандартная ошибка доли; применялись два критерия на проверку нормальности распределения стандартной ошибки доли по выборке; рассчитывалась стандартная ошибкадоли по выборке с определением 9 5 % доверительного интервала. При этом Для данных, не удовлетворяющих условия

эксперимента, использовалось биномиальное распределение.

3.Результаты исследования 3.1. Клиническое исследование симптоматологии мигрени.

По данным анамнеза мигрень у ближайших родственников отмечалась в 56,4+4,8% случаев, инсульт - 51,2%, гипертоническая болезнь - 63,3%, ишемическая болезнь сердца -38,1 %, преимущественно по материнской линия.

Из 125 обследуемых в 43 случаях отмечалась патология желудочно-кишечного тракта (34,4+7,0%) в виде язвенной болезни желудка (343%) и гастрита (65,7%). Из хронической соматической патологии преобладали заболевания печени (24,7±6,9,%), почек (24,7±6,0%Х ИБС (21 Д±6,0%), нарушения со стороны органов дыхания (15,9+6,7%). В анамнезе больных с мигренью отмечались перенесенные черепно-мозговые травмы (46,9±6,9%Х Таким образом, в этиологических факторах преобладали наследственно-конституциональные и психосоматические заболевания.

Основным клиническим и доминирующим симптомом у пациентов с мигренью была цефалгия. Боль локализовалась чаще с одной стороны (84,3*14,5%). По интенсивности характеризовалась как средняя (3 балла) 54,8±15,4%) или «выраженная», «мучительная», «изнуряющая» (4 балла) - (45,2*7,1) в момент приступа мигренозного пароксизма. Локализовалась в височной области (44,3*13,7%), в лобно-теменной области (33,6±14,9%Х в области затылка (22,1*14,8%).

При мигрени боль носила чаще односторонний характер, средней и сильной степени выраженности по Визуально-Аналоговой Шкале боли (ВАШ), преимущественно височно-лобно-теменно-локализации с иррадиацией в ухо и глазные яблоки, провоцировалась условиями, требующих напряжения адаптационных механизмов. При прогрессировании стадии болезни цефалгия характеризовалась как постоянная, мигрирующая, без четкой стороны и локализации, оценивалась пациентами как «пульсирующая, сверлящая», с иррадиацией в лицо, ухо, затылок, верхние конечности. Вестибулярные нарушения в виде головокружения, шаткости при ходьбе, шума и заложенности в ушах наблюдались при нарастании пароксизма головной боли.

Кохлеарный синдром преобладал при длительности заболевания свыше 10 лет (46,7*9,7%) и характеризовался снижением слуха, с чувством «заложенности», «ватности» или пульсации в ухе, преимущественно с одной или двух сторон.

Синдром дизадаптации, который характеризовался плохой переносимостью эмоционального напряжения, снижением толерантности к физическим нагрузкам, был ведущим в клинической картине заболевания. Отечный синдром (65,2*13.8%) преобладал у пациентов с частым в анамнезе мигренозньш статусом (13,4*11,8%Х который, по-видимому, следует расценивать не как проявление сопутствующей сердечной

недостаточности, а как вариант вегетативных нарушений и дизадаптационным их срывом при проградиентности процесса.

При наличии продрома в клиническом течении мигрени диссомнические нарушения фиксировались у 28,0*7,9% пациентов, что требовало определенной фармакокоррекции. Большинство больных (78,4±7,2%) отмечали повышенную утомляемость и одышку при дополнительных физических нагрузках или эмоциональном напряжении, тогда как в адекватных условиях они имели неплохую работоспособность. Это свидетельствовало о физической и психической дизадаптации при мигрени. Наличие ауры в анамнезе наиболее часто характеризовалось зрительными симптомами, которые проявлялись в виде преходящей нечеткости и затуманивания зрения, нарушения цветовосприятия и пространственных взаимоотношений (98,4*5,7%).

Расстройства речи отмечались в 21,6*7,2% случаев. Однако степень их выраженности была различной. Замедленность речи составляла 6,6% (I - стадия), при II -14,2±1,4%. Семантивная афазия и дизартрия наблюдалась в 26,1*12,8% случаев. Дизартрия - в 30,4± 133% наблюдений, что свидетельствовало о формировании и наличии очагов лобно-височной локализации в коре головного мозга.

Кроме того, у большинства больных в момент ауры отмечались выраженные проявления вегетативной дисрегуляции: кардиалгии (46,4*8,76%), повышенная потливость (56,8±8,7%Х синдром «беспокойных ног» (48,0*8,7%). По нашему мнению наличие парестезии конечностей, туловища, головы (36,8+8,45%Х болезненности при пальпации мышц головы и шеи (36,8+8,45), сосудистых точек в области головы (43,2+8,7%) объясняется механизмом рецепрокных связей между вегетативными и сосудистыми структурами в момент продрома или ауры при мигрени.

Следовательно, в целом клиника мигрени характеризовалась определенным полиморфизмом с преобладанием субъективных жалоб, преимущественно, вестибулярным, цефалгическим, астеноневротическим, вегетативно-сосудистым и дизадаптационными синдромами, без признаков выраженной тревоги и депрессии. Отмечалось волнообразное ремитирующее течение, смена и трансформация синдромов, связь с провоцирующими факторами, наличие пароксизмальных состояний, с признаками стереотипности.

З.и£арактерисгика вегетативного и неврологического статуса

По данным наших исследований с учетом клинической картины процесса у большинства больных (87,9%) с мигренью отмечались нарушения вегетативной регуляции. При прогрессировании мигрени преобладал смешанный или парасимпатический тонус, симпатические влияния несколько уменьшались. Это

свидетельствовало о снижении компенсаторно-приспособительных реакций по обеспечению тонуса сосудов и определенном срыве процессов ауторегуляции. Вегетативная реактивность характеризовалась инертностью, недостаточностью и чрезвычайно длительной реакцией на те или иные раздражители (50,0%). По результатам исследований преобладало низкое вегетативное обеспечение.

Вариационную пульсометрию (ВП) проводили для объективизации вегетативного статуса. По мере нарастания нагрузки и выраженного напряжения механизмов адаптации отмечалось преимущественное повышение тонуса симпатического (Амо) отдела вегетативной нервной системы. Следовательно, при ВП у исследуемых больных наблюдалось неадекватное изменение вегетативных показателей с выраженным симптомом дизадапташт, что в определенной мере зависело от особенностей клинической картины болезни и ее основных синдромов.

Таким образом, при мигрени наблюдался дисбаланс вегетативного обеспечения и неадекватное реагирование на умеренную, щадящую физическую нагрузку. Проведенные нами исследования вегетативного статуса при мигрени выявили определенную специфичность изменений показателей вегетативных функций, что следует учитывать при определении степени выраженности сосудистого процесса, а также коррекции этих нарушений в клинике.

Наличие микроорганической симптоматики в неврологическом статусе отмечалось у 56,8% пациентов с мигренью. Наиболее часто в изолированном' виде встречались следующие симптомы: асимметрия носогубных складок (I - 82,9%, II - 89,7%) наиболее выражена при II стадии. Дистония сухожильных и периостальных рефлексов (I - 68,6%, II

— 913%) наиболее выражены при II стадии. Симптомы орального автоматизма (I — 91 ;4 %, II - 93,5% ) наиболее выражены при II стадии заболевания Кистевые пирамидные знаки (I

- 71,4%, П - 82,6%) наиболее характерны II стадии процесса. Неустойчивость в позе Ромберга (I—97,1 %, И—45,6 %Х наиболее выражена при П стадии.

Таким образом, рассеянная микроорганическая симптоматика в виде умеренных двигательных расстройств характерна для I стадии. Кистевые знаки, глазодвигательные я глазные нарушения преобладали при II стадии. Наблюдалось нарастание рассеянной неврологической симптоматики в мигренозный пароксизм головной боли, что крайне важно оценить по наличию данного объективного фактора в клинической практике, с целью дифференциального диагноза с острой сосудистой патологией головного мозга. Именно наличие данных симптомов в виде мигрирующей симптоматики, отсутствия очаговых нарушений, тесная связь с пароксизмом головной боли свидетельствует о диагнозе - мигрень.

ЗЛ. Гормонально-метаболические нарушения при мигрени

Нами исследовалось содержание простагландинов серии Е (lilt) в крови больных с мигренью. Обследовано 72 пациента с мигренью (27 мужчин, 45 женщин) в возрасте от 30 до 55 лет. В зависимости от характера болевого синдрома больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 42 больных с пароксизмальными интенсивными болевыми мигренозными приступами и наличием ауры и уменьшением в процессе лечения частоты и янтенсявности пароксизмов. Вторую группу составили 30 больных с диагнозом простая мигрень без ауры.

Самый высокий уровень ПГЕ в плазме крови до лечения выявлен у больных 1-й группы с наиболее тяжелыми и интенсивными болевыми пароксизмами - 11,1+0,3 нг/мл. У больных во второй группе он составил 5,1*0,8 нг/мл. При лечении этих групп больных необходимо учитывать не только нозологическую форму заболевания, но и болевой синдром как таковой, являющийся по данным ранее проведенного исследования относительно самостоятельным компонентом заболевания.

При мигрени у пациентов первой группы (42 пациента) уровень эндорфина до лечения составлял 13,51 +1,21 нмоль/л и практически не изменился после лечения -12,50+1,33 нмоль/л. Во второй группе (30 больных) уровень {^-эндорфина до лечения равнялся 9,71*1,40 нмоль/л и был достоверно ниже по сравнению с больными первой группы (р<0,05). В результате проведенного лечения у больных во второй группе отмечено увеличение концентрации Р-эндорфина в плазме крови до 12,60+1,20 нмоль/л.

Полученные нами результаты позволяют предположить, что отсутствие изменения уровня эндорфинов в определенной мере подтверждается теорией, согласно которой мигрень развивается у субъектов с пониженной реактивностью противоболевых (в частности, опиоидкой) систем, представляет врожденный генетико-биохимический дефект и является самостоятельным заболеванием.

Исследования последнего времени показали роль серотонина в системе контроля болевого синдрома. В этой связи мы проведи комплексное исследование биологически активных соединений, участвующих в болевых реакциях организма пациентов с мигренью. Исследование проведено у 72 пациентов с мигренью (27 мужчин, 45 женщин) в возрасте от 30 до 55 лет. В зависимости от характера болевого синдрома больные были разделены на 2 группы.

В первую группу вошли 42 больных с пароксизмальными интенсивными болевыми мигренозными приступами и наличием ауры. Уменьшение в процессе лечения частоты и интенсивности пароксизмов. Вторую группу составили 30 больных с диагнозом: простая мигрень без ауры.

Следует отметать, что во всех группах обследованных было отмечено повышение концентрации серотонина по сравнению с контролем (р<0,01). Однако наиболее высокие уровни серотонина выявлены в 1-й и 2-й группах до лечения и составили, соответственно 0Д2±О,02 и 0,18*0,02 мкг/мд (рхО.1). После проведенной терапии в этих группах больных отмечено достоверное снижение концентрации серотонина в крови ( р 0, 01).

Полученные данные указывают на различные механизмы участия серотонина в развитии болевого синдрома у больных при мигрени. Повышение уровня серотонина в 1 -й группе больных по сравнению с контрольной группой, по-видимому, нужно объяснить ирритацией раздражения ядер тройничного нерва ядра задней группы шва, основных серотонин-содержащих структурах головного мозга. В двух группах обследованных больных до лечения обнаружено повышение концентраций адреналина и норадреналина по сравнению с контролем (р<0,01). После лечения концентрация адреналина достоверно снижалась в 1-й и 2-й группах больных (р<0,01).

Концентрация дофамина до лечения между группами была практически идентичной и имела тенденцию к снижению по сравнению с нормой (р<0,01). Последнее может указывать на истощение запасов дофамина больных обеих групп, т.к. после лечения концентрация дофамина резко возрастала в первой и второй группах.

Полученные результаты по исследованию экскреции катехоламинов у большинства больных при мигрени свидетельствуют об активации симпатоадренадовой системы при наличии мигренозных цефалгий. Кроме того, экскреция адреналина, норадреналина и дофамина у больных зависела от характера выраженности болевого синдрома, что, вероятно, указывает на различные патогенетические механизмы участия катехоламинов в развитии и течении указанной цефалгий, а также зависимости клинического течения процесса.

Тестостерон является основным секретируемым андрогеном в организме взрослого человека. Исследование было проведено у 72 пациентов с мигренью (27 мужчин, 45 женщин) в возрасте от 30 до 55 лет. В зависимости от характера болевого синдрома больные были разделены на две группы. В первую вошли 42 пациента с пароксизмальными интенсивными болевыми мигренозными приступами и наличием ауры. В процессе лечения было замечено уменьшение частоты и интенсивности пароксизмов. Вторую группу составили 30 больных с диагнозом простая мигрень без ауры. Результаты проведенного исследования выявили колебания в широких пределах концентраций ПССГ в сыворотке крови у женщин всех групп, страдающих мигренью. При этом обнаружена достоверно низкая концентрация ПССГ по отношению к контролю у женщин (рО,01). В первой группе у женщин отмечена тенденция к снижению ПССГ по

сравнению с контролем, соответственно: 50,0 + 4,0 и 653+4,5 нмоль/л. Нами не обнаружено значимых различий в средней концентрации ПССГ между больными мужчинами и контролем (рХ),05). Повышение концентраций общего тестостерона обнаружено у женщин второй группы (р<0,01). В первой группе женщин концентрация общего тестостерона крови не отличалась от контроля - 1,5 +0,3 нмоль/л и 1,8+0,3 нМоль/л - в контроле (р>0,05). У мужчин низкий уровень общего тестостерона отмечен в первой группе (р<0,01), во второй - не отличался от нормы (рХ),05). В I группе обследованных женщин обнаружена достоверно высокая фракция свободного тестостерона по сравнению с контролем (р<0,01). В то же время свободная фракция тестостерона у женщин второй группы не отличалась от нормы (р>0,05). Обнаружено, что у женщин процентное распределение общего тестостерона между ПССГ и альбумином были практически одинаковыми в обеих группах (рХ),05). У мужчин во всех группах соотношение в распределении фракций тестостерона между ПССГ и альбумином не отличалось от контроля (р>0,05). По сравнению с контролем у женщин всех групп отмечено повышение индекса андрогенизации (р<0,01). У мужчин эти закономерности выявлялись реже. У них была практически одинаковая концентрация в сыворотке крови ППСГ.

Следовательно, полученные результаты указывают на имеющуюся гиперандрогению у женщин, страдающих мигренью. Последняя подтверждается увеличением концентрации общего тестостерона и его свободной биологически активной фракции, а также снижением концентрации в сыворотке крови ПССГ и увеличением индекса свободных андрогенов.

Таким образом, по нашим исследованиям, мигрень сопровождалась определенными отклонениями в показателях эндорфинов, влияя на систему гомеостаза и гемостаза, что следует учитывать при назначении лечения пациентам.

3.4. Характеристика личностных особенностей больных с мигренью.

На основании общей схемы этой анкеты нами предложен (Степанченко А.В., Лузин МЯ - 1981) "Словарь боли" при мигрени, составленный из тех слов, которые используют в своих жалобах больные мигренью. Общее количество используемых для характеристики боли слов, а также количество слов в отдельных классах, было значительно выше у женщин, чем у мужчин, что вероятно, можно объяснить психологическими особенностямиженщин (табл. 2).

Таблица 2. Количество «слов», описывающих болевые ощущения при мигрени

Классы слов-дескрипторов в пароксизм мигрени Общее число

Пол Сенсорные ЮС Аффективные КК Оценочные КК КК

Ж 21 6,09 0,28 2,6 0,12 1,3 0,07 10,09 0.4

М 12 3,4 0,28 1,9 0,15 1,0 0,08 6,3 0,5

Характеризуя боль в сенсорной сфере, женщины, наиболее часто выбирали следующие слова: «пульсирующая», "стреляющая", "жгучая", "приступообразная", "связанная". Наиболее часто среди слов, характеризующих сенсорный компонент боли, женщины выбирали слово "жгучая" (этим ощущением обычно заканчивается мигренозный пароксизм, который отражает вегетативный симпаталгический компонент болевого ощущения), затем, слова, характеризующие само качество пароксизма -"стреляющая", "приступообразная", "пронизывающая", "глубокая". Мужчины на первое место чаще ставили слово "взрывчатая", затем "глубокая", затем слова, которые женщины практически не выбирали: "ощущение заколачивания гвоздя", "удар ножом". По-видимому, семантические расхождения в сенсорном классе слов обусловлены разным прошлым опытом мужчин и женщин: бытовым и профессиональным. Наиболее частыми среди сенсорных дескрипторов, оценивающих качество, были выбраны слова: "постоянные", "непрерывные"; среди класса аффективных: "страх, что приступ повторится". Существенных отличий между мужчинами и женщинами не было выявлено.

Таким образом, в описанных характеристиках боли при мигрени одним из самых частых слов было слово "пульсирующая, жгучая", что подчеркивает вегетативный компонент, который являлся ведущим при мигрени.

По шкале «качество жизни» (рис.1) по сравнению с контрольной группой отмечалось незначительное снижение «качества жизни» (р<0,001) Однако оценка качества жизни врачом была более высокой, чем пациентом, что соответствовало снижению баллов при всех степенях дизадаптации при проведении анкетирования специалистом.

Анализируя результаты в I группе уровень качества жизни у пациента (9,17+1,03 б) соответствовало I степени дизадаптации или незначительному снижению «(качества жизни» (- 1 балл), р<0,1; по данным врача - 8,79+0,95, т.е. отмечалось снижение показателя (р<0,1).

«Качество жизни» II группы характеризовалось пациентом в 54,И+5,9 б; врачом -49,74+ 5,43 б (- 3 балла), р<0,001. Данные значения соответствовали III степени

дизадаптации или выраженному снижению «качества * жизни», при более низких оценочных показателей у исследователя (р<0,001).

Таким • образом, незначительная социальная дизадаптация с сохраненными возможностями во всех сферах деятельности характерна для пациентов первой группы. При наличии мигренозного пароксизма наблюдался более выраженный дизадаптационный синдром. Выявлялось ухудшение «качества жизни)», расцененное нами как Ш степень дизадаптации с выраженными ограничениями возможностей во всех сферах социума. Балльная оценка врачом была ниже, чем у испытуемого, что свидетельствовало о более оптимистичном настрое исследователя, удовлетворительному вербальному контакту с испытуемым, достаточно правильному подходу к тем или иным затруднениям при анализе «качества жизни».

Рис.1. Оценка

"качества жизни" пациентом и врачом по шкале

собственных исследований

Следовательно, глобальная шкала оценки изменений состояния пациентом и врачом отличаются друг от друга. Показатели с высоким отрицательным (•) значением более характерны для оценки испытуемого, относительно меньшие определения «качества жизни» исследователем (рис.2).

60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

г«: с^пврач А)

—пацвкг

N

к

^ К' ^ ^ ■■ >-------*-.

I II N Степень дезадаптации_

IV

Рис.2 Оценка показателей степени адаптации по шкале "качества жизни" при анкетировании пациентом и врачом в 1 (А) и 2 группах (Б) (0-полная адаптация)

При наличии, мигренозного пароксизма наблюдалось достоверное ухудшение «качества жизни» (- балл), что соответствовало повышению параметров глобальной шкалы изменений состояния, которым характерны отрицательные значения со знаком «-». Первую группу относили к I степени адаптации, вторую к Ш степени выраженности дизадаптационного синдрома.

Показатели степени адаптации по шкале Шихана соответствовали уровням, распределенных по степени значимости между пациентом (п) и врачом (в). При анализе результатов двух групп: в I - средний балл составлял р<0,05; в - 1,78+0,1,

второй-п 1734±1.09,р<0,001;в 16,1]±1,76,р<0,001.

Таким образом, больные в первой группе входили в критерий I степени дизадаптации.

Пациенты во второй группе соответствовали II степени дизадаптации. По сравнению с пациентом врач оценивал уровень дизаддптационного синдрома более низкими показателями (разница статистически достоверна, р0,01). Количество наблюдений по степени адаптации в первой группе равнялась: «полная» в 81,7% (п) и 90,3% (вХ I степень дизадаптации - 13,9% (п), 9,6% (вХ П степень - 4,3% (п). При врачебном исследовании П, Ш, IV степень дизадаптационного синдрома отсутствовала (рис.3).

Следовательно, в первой группе наибольшее число случаев наблюдалось как вариант «полной адаптации».

35

0 1 О III IV

Степень дизадагпэдм

Рис. 3 Показатели степени адаптации по степени значимости между пациентом (п) и врачом (в).

Во второй группе оценивалась критерием «полной адаптации» - 12Л% (п), 34,4% (в), I степень дизадаптации 28,1% (пХ 34,4% (в), П степень - 18,7% (пХ 12,5% (в), Ш степень - 25 % (пХ 9,4% (в); IV степень -15,6% (пХ 9,4% (в).

Таким образом, I степень дизадаптационного синдрома преобладала в оценочных характеристиках, как пациента, так и врача, что свидетельствовало о более выраженных клинических нарушениях во второй группе по*сравнению с первой группой, что позволяло однозначно расценить их пациентом и врачом (рис. 3).

Следовательно, нарушения адаптации наблюдались во всех группах. Однако степень выраженности дизадаптационных расстройств нарастала при протрессировании заболевания. Явления дизадаптации чаще возникали или усиливались при изменении сложившегося жизненного стереотипа: работы, нарушение внутрисемейных отношений, наличие конфликтных ситуаций, нередко провоцируемых больным. Дня подавляющего

большинства пациентов во второй группе (41,67%) домашняя атмосфера становилась своеобразным «центром жизни» с особенными интересами, требованиями, взаимоотношениями. Эпизодически у пациента данной группы возникали аффективные вспышки, колебания настроения, отказ от выполнения порученной работы, вызывающего поведения, с противопоставлением себя окружающим.

Таким образом, нейропсихологическое исследование при мигрени выявляло различные нарушения, среди которых преобладали симптомы дезадаптации, что имеет большое прогностическое и диагностическое значение в курации данных пациентов.

3.5. Исследование тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при мигрени.

При регистрации ВП в интервале 100 и 200 мс после подачи стимула нами анализировались 9-10 типичных компонентов ССВП с латентным периодом от 5 до 75 мс.

Наиболее ранние из выделенных нами компонентов имеют достаточно стабильный латентный период (ЛП.), меньшую амплитуду и продолжительность волн, а следующие за ними компоненты увеличиваются по амплитуде, длительности я временному разбросу латентности колебаний. Волновая конфигурация ранних имеет более "заостренную" форму, а поздних - более "закругленную". Характеризуя- ипсилатеральные тригеминальные ССВП, следует отметить, что в норме их волновая конфигурация заметно повторяет форму контралатеральных ССВП. Из множества пиков тригеминальных ССВП в послестимульном периоде до 100 мс (при временной развертке 100 или 200 мс) мы выделили 4 достаточно четких негативно-позитивных волны, включающих 9 компонентов, где первичным является негативное отклонение. Самые ранние из выделенных нами тригеминальных компонентов появляются вслед за артефактом раздражения и представляет собой негативно-позитивное колебание в виде коротких пиков заостренной формы, обозначенные П 5-Р9. По сравнению с последующими компонентами, они имеют меньшую амплитуду (0,65 мсВ ±0,04). По мере появления последующих компонентов их амплитуда нарастает, удлиняется продолжительность волн, большему разбросу подвергаются латентные периоды. Бели возникают дополнительные однонаправленные и близкие по амплитуде пики, то, перекрываясь, они значительно усложняют, а иногда искажают конфигурацию ССВП.

В зависимости от клинических особенностей мигрени и применяемых ранее методов лечения эту группу больных разделили на подгруппы А и Б. В подгруппу А были включены 67 человек с пароксизмальными болями и симптоматикой, соответствующей типичной мигрени, лечившихся консервативно в межприступныи период. К подгруппе Б

отнесено 26 больных с мигренью, не получающих консервативное лечение в мсжприступный период (рис.4).

У 29 больных подгруппы А при стимуляции симметричных участков здоровой и пораженной стороны было выявлено повышение в зонах пораженных ветвей пороговых значений тока: на интактной стороне эти параметры составляли в среднем 0,42 мА (0,3 -0,55), на стороне боли - 0,65 мА (0,35-0,95).

Проведенный сравнительный анализ ВП выявил характерные, взаимосвязанные особенности изменений контра - и ипсилзтеральных ССВП в каждой подгруппе исследований. По данным проведенных исследований на стороне поражения увеличены латентные периоды всех компонентов в интервале 5-75 мс, но особенно — компонентов Ш8, Р22, ГОЗ, Р42 и П75, где выявилось достоверное отличие показателей. Причем, наиболее достоверные изменения (Р<0,01) касались латентных периодов первых корковых компонентов - П13 и Р22.

Необходимо подчеркнуть важную особенность ранних ипсилатеральных ССВП при мигрени, форма которых, как уже говорилось, в норме отличается значительной вариабельностью. Если контралатеральные ССВП в тех же клинически однородных подгруппах характеризовались однотипностью изменений, то изменения ипсилатеральных ССВП в тех же подгруппах, также в целом довольно типичные, все же заметно отличались своей выраженностью. Это проявлялось тем, что в одних случаях происходило только уменьшение амплитуды и увеличение ЛП компонентов в интервале 14-45 мс, а в других наблюдалось выпадение отдельных компонентов. Все это значительно шатало конфигурацию записи и осложняло анализ ССВП.

Более выраженные и разнообразные изменения ипсилатеральных ССВП следует объяснять тем, что указанные ВП отражают активность только одной трети от всего объема тригеминалыюй афферентации. В подгруппе А изменения ипсилатеральных ССВП заключались в уменьшении амплитуды и увеличении латентных периодов компонентов. Снижение амплитуды колебаний П14/Р23, Р23/П35, и П38/Р45 составляло в среднем не менее 25% от показателей здоровой стороны. В 1/3 наблюдений регистрировалось выпадение отдельных компонентов в ССВП, чаще всего - П14.

Таким образом, если возникновение коротколатентных ССВП связано с активностью лемнисковой системы, то отмеченное нами увеличение латентных периодов, уменьшение амплитуды ранних компонентов ССВП, вероятно явилось следствием замедления проведения импульсов по толстым миелинизированным волокнам, относящихся к тригеминальной лемнисковой системе.

К подгруппе В были отнесены 26 больных типичной мигренью, не получающих консервативную терапию в межприступный период. У всех обследуемых при стимуляции лица было выявлено повышение в зоне боли пороговых значений тока. Также было отмечено различие характера ощущений, возникающих в процессе двусторонней стимуляции. При стимуляции здоровой стороны пороговые значения вызывающие первичные ощущения равнялись в среднем 0,40 мА и стимуляция (составляющая не менее 3-х начальных порогов) воспринималась как четкое, локальное, быстро проходящее ощущение. При стимуляции пораженной стороны пороговые значения тока были выше. В среднем составляли 0,95 мА, а стимулирующие импульсы расценивались как менее четкие, диффузные, расплывчатые, причем эти особенности сенсорного восприятия не всегда определялись обычным исследованием поверхностной чувствительности.

Изменения ССВП в данной подгруппе были более выражены, чем в подгруппе А (р<0,01). Статически было выявлено различие величин латентных периодов и амплитуды компонентов контралатеральных ССВП в интервале 5-75 возникающих при двусторонней стимуляции лица (р0,01). На стороне поражения наблюдалось увеличение латентных периодов докорковых и корковых компонентов. Статически достоверные изменения (р< 0,05) касались компонентов П5, Р9, ШЗ, ПЗЗ,Р43,Р6О, и П75, но особенно (р<0,01) - Р22.

На стороне поражения снижение амплитуды компонентов П13/Р22, Р22/ПЗЗ, ПЗЗ/Р42 и Р42/П50. При этом различие амплитуды этих компонентов (за исключением П13/Р22) было статистически достоверным (р<0,01).

Изменения ипсилатеральных ССВП, более заметные, чем в подгруппе А, также проявлялись нарастанием латентных периодов и уменьшением амплитуды компонентов при стимуляции пораженной стороны лица. Амплитудные параметры ипсилатеральных ССВП при стимуляции пораженной стороны составляли в среднем не более 50% от показателей здоровой стороны.

П14 Р23 П35 П45

Рис 4. Сравнение латентных периодов ипсилатеральных ССВП при стимуляции здоровой и пораженной стороны лица в подгруппах А и Б

Анализ электрофизиологических изменений в представленном наблюдении дал возможность отметить, что в период пароксизма боли наблюдается удлинение латентных периодов и уменьшение амплитуды ранних компонентов ССВП, а также их исчезновение. Мы трактуем это как следствие структурных нарушений в антиноцицептивной системе при мигренозном пароксизме.

Таким образом, по полученным результатам становится, очевидно, что развитие мигрени вызвано функциональными изменениями в центральных отделах головного мозга, контролирующих антиноцоцепцию.

Тригеминальная ССВП были изучены у 32 больных с мигренью, с частыми мигренозными пароксизмами (12 мужчин, 20 женщин) в возрасте 30 до 55 лет, которые составили вторую группу электрофизиологических исследований.

В этой группе у 19 больных наблюдалась правосторонняя гедшкрания, у 10 -левосторонняя и у 3 больных - двусторонняя гемикрания. Длительность заболевания составляла от 5 лет и выше. Клиническая картина заболевания в данной группе характеризовалась постоянными, периодически усиливающимися пульсирующими, мучительными болями с частотой 1-2 раза в неделю, с предвестниками и аурой

Внутригрупповое разделение мы проводили с учетом электрофизиологических показателей, поскольку клинические данные были весьма однотипны.

В результате этого подгруппу А (25 человек) составили наблюдения с измененными, но определяемыми ССВП, а подгруппу Б - те случаи, где отмечалось исчезновение тригеминалъных ВП ^ человек).

Изменения контралатералькых ССВП касались в первую очередь ранних компонентов (П5, Р9, П13, Р22Х что проявлялось статистически достоверным увеличением их латентных периодов и уменьшением амплитуды (табл. 3). В 32% случаев отдельные из названных компонентов отсутствовали, чаше всего выпадали наиболее ранние компоненты. Последующие компоненты ССВП также изменены, тем не менее, сохраняли довольно четкую конфигурацию. Таблица 3. Изменения контралатеральных ССВП во второй группе

Сторона стимуляции П13/Р22 Р22/ПЗЗ ПЗЗ/Р42 Р42/П50

Здоровая 1,09 МО 1.» 1,42

±0,07 ±0,12 ±0,11 ±0,10

Пораженная 0,71 0,84 0,81 0,74

±0,03 ±0,10 ±0,11 ±0,16

Форма гомолатеральных ССВП на стороне поражения резко отличалась от аналогичных записей со здоровой стороны, причем, эти отличия были более значительными, чем в первой группе.

Анализ ипсилатеральных ССВП заключался в сопоставлении зарегистрированных колебаний с результатами аналогичных исследований в контрольной группе, а также в сравнении ипсилатеральных вызванных потенциалов на стимуляцию' здоровой и пораженной стороны лица. Проводилась количественная оценка выявленных при этом изменений. Значительно измененные и даже частично исчезнувшие наиболее ранние компоненты ССВП (П5 - Р22) и менее измененные, достаточно выраженные последующие компоненты (ПЗЗ- П75) являются наиболее показательной электрофизиологической особенностью данной подгруппы наблюдений.

Следовательно, регистрация ССВП является объективным методом диагностики мигрени и иигренозного пароксизма. Полученные результаты отражают различные патологические изменения в антиноцицептивной системе, в связи с чем, могут служить диагностическими и прогностическими тестами в исследовании мигрени.

4. Лечение мигрени

При построении лечебных программ мы ориентировались на комплексную оценку пациента по изучению клинических особенностей мигрени, темпа развития мигренозного пароксизма, подробного исследования неврологического статуса, синдромноштолотической характеристики, что явилось основой для индивидуального подхода к реабилитации и терапии конкретного больного.

Было разработано 2 вида лечебно-реабилитационных программ. Терапия проведена 32 пациентам с наличием мигренозного статуса (1 вид) и 93 пациентам в межприступный период (2 вид). Наши исследования показали, что стойкий лечебный эффект удалось получить, используя комплексную схему лечения этой патологии.

В схему лечебных мероприятий было включено использование следующих средств: обезболивающие средства, противомигренозные средства, антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты.

В случае очень интенсивных болевых приступов назначали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для лечения больных с наиболее интенсивными болями использовалась нестероидные противовоспалительные средства. Нами применялся препарат из группы ингибиторов ЦОГ-2 - мовалис (мелоксикам) в дозе 15 мг парентерально или перорально 1 раз в сутки от 1 до 7 дней на курс лечения.

Учитывая, что в формировании данной патологии принимают участие центральные механизмы боли, с участием серотонинэргических структур в комплексное лечение вошли антидепрессанты, которые обладают определенной анадьгетической активностью. Преимущественно из группы препаратов, относящихся к классу селективного ингибирования обратного захвата серотонина (СИОЗС), показанием для которых является контроль боли и депрессии. Полагают, что анальгетический эффект может быть связан с подавлением синтеза таких медиаторов боли, как ПГЕ2 и оксид азота. Нами использовался препарат паксил. Механизм действия препарата основан на способности избирательно блокировать обратный захват серотонина (5НТ) пресинаптической мембраной, с чем связано повышение свободного содержания этого медиатора в синаптической щели. Начальная доза 10 иг/сутки, максимальная доза 40 иг/сутки. Паксил принимался 1 раз в сутки перорально. Курс лечения 2 месяца.

Противомигренозные препараты для купирования острых приступов мигрени с аурой и без неб. Препарат не применяется с целью профилактики. Рекомендуется применять на ранних стадиях приступа, однако эффективен на любой стадии приступа. Фармакологическое действие препарата заключается в том, что он является специфическим селективным антагонистом серотониновых 5НТ1 рецепторов, расположенных преимущественно в церебральных сосудах. Не действует на другие подтипы серотониновых 51ГГ-рецепторов (5НТ2-5Ш7). Применялся в виде подкожного введения в дозе 50 мг/сутки, или перорально в дозе 100 мг/сутки однократно. Вторая доза при необходимости вводилась через сутки. Максимальная доза не должна превышать 300 мг/сутки.

С первого доя в комплексе с медикаментозным лечением после купирования болевого пароксизма использовались физические методы терапии.

Анализ результатов комплексного лечения, проведенного у больных 1 группы, показал, что в целом получены хорошие показатели лечения. У 24 (из 32) больных удалось добиться стойкого терапевтического эффекта, из них у 16 отмечалось значительное улучшение (регресс болевого синдрома, уменьшение степени выраженности болевого пароксизма, вегетативных дисфункций и невротических расстройств).

После проведенного лечения отмечается достоверное повышения уровня эндорфинов (р<0,01), преимущественно у пациентов с продолжительностью болезни свыше 5 лет, что свидетельствует об адекватности данной терапии (рис.5).

Рис. 5. Уровень эндорфина в плазме крови у больных с пароксизмальным болевым синдромом (1ЛП)

Устойчивость положительных сдвигов, оцененных как положительные через 2 недели определялись в 34,8%, через 2 месяца - 12,1%, через б месяцев - 5,4%, через 12 месяцев—7,3% случаев.

Второй вид терапии применялся у 93 пациентов с мигренью в межприступном периоде. В комплекс медикаментозных средств включался антидепрессант паксил (10 мг/сутки) и нефармакологические средства: постизометрическая релаксация мышц шеи, лечебная физкультура, мануальная терапия, массах, рефлексотерапия (ри&6).

О -1-1-1-1-1-1

0 2 4 6 8 10 12

Длительность заболевания, лет

Рис. б. Уровень эндорфина в плазме крови у больных с пароксизмальным болевым синдромом (ПЛП)

При назначении мануальной терапии использовались только щадящие мануальные техники. Противопоказаниями для данного вида лечения являлись: наличие верифицированного радикулярного или радиколомиелошпемического поражения, возрастной спондилез, остеопороз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента со спондилолистезом. Мы не проводили сеансы мануальной терапии при длинной шее и слабом мышечном корсете. Постизометрическая релаксация - метод, не имеющий практически противопоказаний, применялся всем пациентам указанной группы. Эффективность метода увеличивалась при сочетании с рефлексотерапией. В данном случае применение нефармакологических методов лечение было оправдано наличием у пациентов миофасциальных болевых синдромов, требующих коррекции в межприступном периоде, с целью профилактики хронического болевого симптомокомллекса.

У 88 больных с мигренью (средний возраст 44,3 года) проводимое лечение оказалось значительно эффективным. Исследования уровня В-эндорфина представлены на рисунке б. После проведенного лечения отмечается достоверное повышения уровня эндорфинов (р<0,01 Ху пациентов не зависимо от сроков и давности заболевания, что свидетельствует об адекватности консервативного лечения в межприступный период.

Устойчивость положительных сдвигов, оцененных как положительные через 2 недели определялись в 50,9%, через 2 месяца - 28,1%, через 6 месяцев - 8,4%, через 12 месяцев -16,3% случаев.

Предложенный вид терапии, по нашему мнению, расширяет возможности лечения, так как с его помощью обеспечивается влияние на эндогенную опиоидную систему.

Методы не фармакологической коррекции относительно просты к доступны в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.

Нами разработан стратифицированный подход при диагностике мигрени с алгоритмом обследования и лечения для использования в амбулаторяочпадиклинической -практике (ряс. 7>

Рис.7. Алгоритм диагностики, обследования и лечения мигрени для использования в амбулаторяо-поликдинической практике

Таким образом, комплексный, стратифицированный подход к диагностике и лечению мигрени является. необходимым и доступным на современном этапе для профилактики мигренозных пароксизмов, правильного прогноза течения данного заболевания, выбора лечебной тактики и ведения пациентов с мигренью, что определяет современный уровень медицинской науки и практики.

Выводы

1. Пик заболеваемости при мигрени приходится на возраст 30-35 лет. У мужчин симптомы болезни манифестировали в 36-40 лет, у женщин после 30 лет, что связано с наличием частых стрессовых ситуаций, отсутствием достаточно четких разработанных систем реабилитации и адаптации при данной патологии.

2. Мигренозная цефалгия имела односторонний характер, средней я сильной степени выраженности по шкале ВАШ преимущественно височно-лобно-теменно локализации, с иррадиацией в ухо и глазные яблоки, провоцировалась условиями, требующих напряжения адаптационных механизмов.

3. При прогрессировании стадия болезни цефалгия характеризовалась как постоянная, мигрирующая, без четкой стороны и локализации, оценивалась пациентами как «(пульсирующая, сверлящая». Вестибулярные нарушения наблюдались при нарастании пароксизма головной боли.

4. Высокий уровень простогландина Е плазме крови выявлен у больных с частыми интенсивными пароксизмами головной боли, при мигрени с аурой - П, 1+0,3 нг/мл. У больных во второй группе (мигрень без ауры) он составил 5,1+0,8 нг/мл, что свидетельствует о том, что изменение концентрации ПГЕ в плазме носит вторичный характер и, вероятно, поддерживает и усиливает синдром в период обострения.

5. Степень выраженности дизадаптационного синдрома нарастала при прогрессировании заболевания. Явления дизадаптации чаще возникали или усиливались при изменении сложившегося жизненного стереотипа: работы, нарушение внутрисемейных отношений, наличие конфликтных ситуаций, нередко провоцируемых больным.

6. Преобладание амплитуды компонентов соматосеисорно-вызванных потенциалов при стимуляции «стороны боли» наблюдается при обострении процесса (мигренозном статусе), что характерно для определенной стадии течения заболевания.

Разработанные лечебные программы наиболее эффективны в ыежприступный период: устойчивость положительных сдвигов, оцененных как положительные через 2 недели определялись в 50,9%, через 2 месяца - 28,1%, через б месяцев - 8,4%, через 12 месяцев -16,3% случаев.

Практические рекомендации 1. Углублённая оценка клинических нейрогуморальных, психологических и нейрофизиологических показателей определяет тактику и прогноз течения при мигрени.

2. Использование стратифицированного подхода при мигрени необходимо для массовых скрининговых обследований в амбулаторно-поликлинической практике

3. Динамическое исследование ССВ1Г дает возможность выявить электрофизиологические изменения, находящиеся < в прямой зависимости с выраженностью болевого синдрома.

4. В правила рациональной фармакотерапии должно входить: точная диагностика стадии и степени выраженности болевого пароксизма; выделение основного клинического и неврологического симптомов; начало терапии малыми дозами лекарственного средства, с постепенным подъемом по мере необходимости; периодической переоценкой симптомов - как мерой успешности в лечении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клиническо-диагностические аспекты мигрени (совм. с МЛ. Лузиным) -//Материалы научно-практической конф., посвященной 150 - летаю КБ. Введенского, Волгоград, 2002, - с. 32-35.

2. Диагностический алгоритм обследования при мигренозном пароксизме (совм. с ЕС. Кипарисовой) - //Материалы научно-практической конф., посвященной 150 - летаю Н.Е Введенского, Волгоград, 2002, - с.13-17.

3. Клинические подходы к комплексной лечебной коррекции при мигрени (совм. с Е.С. Кипарисовой) - //Научно-практическая конференция ФАПСИ «Актуальные проблемы профилактики, диагностики, лечения * и реабилитации соматических заболеваний». Москва, 2001.-с.И-14.

Заказ №834. Объем 1 п л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность. Проблема головной боли (ГБ) - одна из наиболее актуальных в медицине. Согласно статистике периодической или постоянной головной болью страдает 5-10% взрослого населения земного шара (Heyck Н., 1982). В современном индустриальном обществе число лиц, страдающих ГБ, продолжает неуклонно расти (Raskin N.H., Appenzeller О.,1980). ГБ может быть симптомом грозного и опасного для жизни заболевания, поэтому вопросы дифференциальной диагностики признаков цефалгии имеют важное значение. АЛрусинский (1979), Н.С.Мисюк и П.П.Пригун (1984), Р.Боконжич (1984),

B.Н.Шток (1987), J.W.Lance (1978) считают, что в 85% случаев ГБ не имеет органической основы и является "функциональной", привычной, идиопатической, первичной. Н.Неуск (1980) считает, что мигрень и вазомоторная ГБ составляют 90% всей функциональной ГБ. Во многих случаях хроническая ГБ - это самостоятельная форма патологии, где она либо исчерпывает заболевание, либо является его ведущим симптомом (Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1977, Сорокина Т.А., 1979, Маколкин В.И. и Аббакумов

C.А. 1985). Одним из социальных аспектов хронической ГБ является бесконтрольный прием обезболивающих средств, самолечение больных, что часто приводит к хронической интоксикации и токсикомании. До настоящего времени не существует общепринятой единой классификации неорганической "функциональной" ГБ. Это связано не только с клиническим многообразием цефалгии, с которыми встречаются врачи самых разных специальностей, но и с неодинаковой патогенетической интерпретацией отдельных видов ГБ. Наши наблюдения, как и исследования других авторов (Покалев Г.М, Трошин В.Д., 1977, Сорокина Т.А., 1979, Жмуркин В.В., 1981), показали, что одним из что одним из наиболее распространенных типов "функциональной" ГБ является ГБ при мигрени. (М). В литературе недостаточно подробно описан комплексный подход, с учётом клинико-патогенетических особенностей мигрени на современном уровне, методы ее диагностики и лечения. Не предложен диагностический алгоритм исследования биохимических нейротрасмиттеров при мигренозной цефалгии. Имеются противоречивые данные нейрофизиологических показателей при мигрени.

Цель: обосновать методический подход к диагностическим и лечебным мероприятиям при мигрени.

Задачи:

1. Изучить современные особенности клинической симптоматологии мигрени с аурой и без ауры.

2. Уточнить нейрогуморальные показатели при диагностике клинических форм мигрени с учётом степени выраженности пароксизма головной боли.

3. Определить нейропсихологические нарушения у пациентов при мигрени.

4. Изучить характеристику кожновызванных потенциалов при мигрени.

5. Разработать лечебные программы при мигрени для амбулаторно-поликлинической практики.

Научная новизна:

Впервые показана значимость при мигрени индивидуальной оценки нейрогуморальных показателей, определяющих патогенетические особенности данной патологии.

Разработан стратифицированный подход к диагностике и лечению мигрени.

Дана оценка синдрома дизадаптации при мигрени с учётом нейропсихологического статуса пациента.

Предложена терапевтическая программа для профилактики мигренозного статуса при использовании сочетанного применения клинико — биохимического метода исследования.

Практическая значимость заключается в оценке комплексного подхода, с учётом клинических, биохимических и нейрофизиологических показателей при диагностике и лечении мигрени. Объективизации пароксизма мигренозной головной боли с помощью нейрофизиологических методов исследования. Улучшении качества жизни при проведении активных методов терапевтической коррекции в межприступный период.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход к диагностике и лечению мигрени включает в себя оценку клинических, нейрогуморальных, психологических и нейрофизиологических показателей.

2. Применение лечебно-реабилитационных программ эффективно как в период приступа, так и межприступный период, с учётом индивидуальных особенностей пациента.

3. Кожно-сенсорные вызванные потенциалы — прогностический метод оценки степени тяжести заболевания.

4. Исследование нейрогуморальных показателей является оценочным критерием при фармакокоррекции.

Выводы

1. Пик заболеваемости при мигрени приходится на возраст 30-35 лет. У мужчин симптомы болезни манифестировали в 36-40 лет, у женщин после 30 лет, что связано с наличием частых стрессовых ситуаций, отсутствием достаточно четких разработанных систем реабилитации и адаптации при данной патологии.

2. Мигренозная цефалгия имела односторонний характер, средней и сильной степени выраженности по шкале ВАШ преимущественно височно-лобно-теменно локализации, с иррадиацией в ухо и глазные яблоки, провоцировалась условиями, требующих напряжения адаптационных механизмов.

3. При прогрессировании стадии болезни цефалгия характеризовалась как постоянная, мигрирующая, без четкой стороны и локализации, оценивалась пациентами как «пульсирующая, сверлящая». Вестибулярные нарушения наблюдались при нарастании пароксизма головной боли.

4. Высокий уровень просгогландина Е плазме крови выявлен у больных с частыми интенсивными пароксизмами головной боли, при мигрени с аурой -11,1 ±0,3 нг/мл. У больных во второй группе (мигрень без ауры) он составил 5,1±0,8 нг/мл, что свидетельствует о том, что изменение концентрации ПГЕ в плазме носит вторичный характер и, вероятно, поддерживает и усиливает синдром в период обострения.

5. Степень выраженности дезадалтационного синдрома нарастала при прогрессировании заболевания. Явления дезадаптации чаще возникали или усиливались при изменении сложившегося жизненного стереотипа: работы, нарушение внутрисемейных отношении, наличие конфликтных ситуаций, нередко провоцируемых больным.

6. Преобладание амплитуды компонентов соматосенсорно-вызванных потенциалов при стимуляции «стороны боли» наблюдается при обострении процесса (мтренозном статусе), что характерно для определенной стадии течения заболевания.

7. Разработанные лечебные программы наиболее эффективны в межприступный период: устойчивость положительных сдвигов, оцененных как положительные через 2 недели определялись в 50,9%, через 2 месяца — 28,1%, через 6 месяцев - 8,4%, через 12 месяцев -16,3% случаев.

Практические рекомендации

1. Углублённая оценка клинических нейрогуморальных, психологических и нейрофизиологических показателей определяет тактику и прогноз течения при мигрени.

2. Использование стратифицированного подхода при мигрени необходимо для массовых скрининговых обследований в амбулаторночюликлинической практике.

3. Динамическое исследование ССВП дает возможность выявить электрофизиологические изменения, находящиеся в прямой зависимости с выраженностью болевого синдрома.

4. В правила рациональной фармакотерапии должно входить: точная диагностика стадии и степени выраженности болевого пароксизма; выделение основного клинического и неврологического симптомов; начало терапии малыми дозами лекарственного средства, с постепенным подъёмом по мере необходимости; периодической переоценкой симптомов — как мерой успешности в лечении.