Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Современные аспекты тактики при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин

На правах рукописи

Юрасов Игорь Владимирович

СОВРЕМЕНЫЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.01.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 ПАР 2015

Волгоград 2015

005559943

005559943

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (ректор - д.м.н., профессор В.П. Молочный)

Научный консультант:

Пестрикова Татьяна Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

Евтушенко Ирина Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Кузьмин Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ, руководитель Центра Перинатальных инфекций

Уткин Евгений Валентинович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится »'-^ 2015 года в ^ ^часов на

заседании на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) продолжают составлять в структуре гинекологической патологии не менее 50-60%, несмотря на блестящие успехи фармакотерапии и многократные пересмотры клинических рекомендаций по диагностике и терапии. Пик заболеваемости приходится на активный репродуктивный возраст (17-28 лет) и четко ассоциирован с сексуальной активностью и видом контрацепции (Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Манухин И. Б., 2013; Прилепская В. Н., 2014). В России женщины с ВЗОМТ составляют 60-65% от общего числа пациенток, обратившихся в женскую консультацию, и 30% пациенток, направляемых в стационар (Серов В. Н., Дубницкая JL В., Тютюнннк В. J1., 2011; УшкаловаЕ. А., 2011).

Одновременно возросли затраты на диагностику и лечение, которые достигают 50-60% всех расходов на оказание гинекологической помощи населению (Зароченцева Н. В., Аршакян А. К., Меньшикова Н. С., 2013).

В США ежегодно диагностируются до 1 млн. новых случаев ВЗОМТ. Данной патологией страдают до 2% сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет. ВЗОМТ являются причиной около 2,5 млн. обращений к врачам, несмотря на то, что стационарное лечение в США получают только 11% женщин с ВЗОМТ. Финансовые затраты, которые в США расходуются на лечение ВЗОМТ, составляют 4 млрд. долларов в год (Ушкалова Е. А., 2011; Шуршалина А. В., 2011; Soper D. Е„ 2010; Workovvski К., Berman S., 2010).

К сожалению, общемировой статистики по частоте ВЗОМТ нет. Однако, в 2005 г. ООН обнародовала статистику по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП): 448 млн. новых случаев ежегодно в возрастной группе 15-49 лет. По заключению экспертов ООН, группа ВЗОМТ принадлежит к 5 топ-категориям заболеваний, чаще всего заставляющих взрослое население обращаться за медицинской помощью. В развитых странах частота случаев ВЗОМТ составляет 10-20 на тысячу женщин репродуктивного возраста, в странах Юго-Восточной Азии и Африки отмечается очень высокая частота осложнений и хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов (Шуршалина А. В., 2013; Lauper U., 2005).

По данным статистики МЗ РФ, частота сальпингитов и оофоритов составила 1145,5 на 100000 женского населения соответствующего возраста (2012 г.). Аналогичный показатель в Дальневосточном Федеральном округе (ДФО) был 1364,7 (Пестрикова Т. Ю., 2013).

Эндометрит является ярким представителем группы ВЗОМТ, и долгие годы ошибочно рассматривался как клинически незначимая патология в случае бессимптомного течения воспалительного процесса. Частота эндометритов, по данным различных авторов, достаточно вариабельна и колеблется от 0,2 до 66,3% (Буланов М. Н„ 2011; Сидельникова В. М„ Сухих Г. Т., 2010).

Последние 10-15 лет характеризуются существенными достижениями в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста (Кузьмин В. Н., 2009; Уткин Е. В., 2010), но, тем не менее, тенденции к снижению данной патологии не наблюдается.

Высокий уровень хронических ВЗОМТ обусловлен особенностями их клинического течения, создающими значительные трудности ранней диагностики воспалительного процесса. Кроме этого, ряд исследователей подчеркивает недостаточно высокую эффективность рутинных методов лечения. Все это способствует переходу острой стадии воспаления в хроническую стадию. Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса матки и придатков, частого рецидивирования заболевания является несостоятельность защитных систем организма (Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А., 2006; Яловега Ю. А., Радионченко А. А., Евтушенко И. Д., Гайфулина Ж. Ф., 2006).

В литературных источниках имеются данные, свидетельствующие о возрастании частоты атеросклероза, диабета, коронарных заболеваний, гипертензии, эндометриоза, колатеральных раков у женщин, ранее перенесших ВЗОМТ (Chen P. Ch., Tseng T. Ch., Hsieh J. Y., Lin H. W„ 2011; Hsu M. I., Lin H. W., 2014; Payne S. L., Hendrix M. J., Kircshmann D. A., 2007; Baker A. M., Сох T. R., Bird D. et al., 2011 ; Lin H. W., Tu Y. Y., Lin S. Y. et al., 2011).

По данным ряда исследователей, у женщин, перенесших ранее ВЗОМТ, частота рака яичников увеличивается в 2,78 раза (Lin H. W., Tu Y. Y., Lin S. Y., 2011; Rasmussen С. В., Faber M. T., Jensen A. et al., 2013).

ВЗОМТ напрямую оказывают влияние на возникновение бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, снижению овариального резерва после хирургического вмешательства, неудачных попыток ЭКО (Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Логутова JI. С., 2006; Серов В. Н., Сухих Г. Т., 2010; Тихомиров А. Л., Сарсания С. И., 2009; Ткаченко Л. В., Гриценко И. А., 2013; Sweet R. L., 2012).

Так, в ДФО частота преждевременных родов составляла 6,0% (2012). В РФ - 4,1%. Уровень перинатальной и младенческой смертности в ДФО был выше в 1,2 и 1,3 раза аналогичных показателей по РФ. Частота женского бесплодия в РФ остается достаточно высокой и составляет 597,1 на 100000 женского населения соответствующего возраста (2012 г.), данный показатель в ДФО равен 385,6. Кроме этого, частота эктопической беременности в РФ в структуре причин материнской смертности достигает 4,7%, а в ДФО, в отдельные годы данный показатель составляет 6-7% (Пестрикова Т. Ю., 2013).

Таким образом, вопросы лечения и реабилитации пациенток с ВЗОМТ являются весьма актуальными, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой.

Всё вышеуказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм дифференцированного подхода к проведению диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на реализацию репродуктивного потенциала у пациенток с ВЗОМТ.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру нозологических форм ВЗОМТ, объем оперативных вмешательств у пациенток с ВЗОМТ, госпитализированных в гинекологические стационары г. Хабаровска.

2. Ретроспективно определить у пациенток с ВЗОМТ эффективность традиционных проводимых схем антимикробной терапии, а также оценить длительность пребывания их в стационаре.

3. Оценить эффективность парентерального назначения макролидов (азитромицин) у пациенток с осложненными формами ВЗОМТ по сравнению с другими схемами антимикробного лечения.

4. Изучить характер микробного пейзажа цервикалыюго канала и ее чувствительность к антибиотикам у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ.

5.0босновать применение иммуностимулирующих препаратов для повышения эффективности лечения пациенток с хроническими формами ВЗОМТ, у которых в посевах из цервикального канала был выявлен обильный рост Escherichia coli.

6. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к диагностике и проведению реабилитационных мероприятий у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ на этапе предгравидарной подготовки.

7. Оценить эффективность предлагаемого алгоритма реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ на исходы беременностей, родов и состояния новорожденных.

8. Разработать практические рекомендации по тактике ведения пациенток с ВЗОМТ для врачей акушеров-гинекологов лечебно-профилактических учреждений амбулаторного и стационарного уровней ДФО.

Научная новизна работы:

Впервые проведен многоаспектный анализ лечебно-организационного процесса оказания медицинской помощи пациенткам с ВЗОМТ в ДФО.

Расширено и дополнено представление о патогенезе ВЗОМТ. Представлены клинические, лабораторно-диагностические, морфологические критерии, включая данные изучения морфологии хориона (аборты), биоптатов из полости матки, для верификации диагноза эндометрита, как единой составляющей функционально целой патогенетической цепи ВЗОМТ. Доказано, что верификация диагноза ВЗОМТ должна отражать все составляющие этапы воспалительного процесса.

Впервые на территории ДФО у пациенток с ВЗОМТ был проанализирован микробный спектр цервикального канала, эндометрия, брюшной полости (при оперативном вмешательстве), свидетельствующий о многообразии микробных возбудителей и их количественном соотношении в зависимости от клинического течения заболевания.

Доказано, что в структуре микробного пейзажа (из цервикального канала) у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ преобладали грамположительные кокки, представители класса Mollicutes (Ureaplasma urealyticum), а также Е. coli. Статистически значимо доказано, наличие

факторов патогенности (гемолиз, РПК, лецитиназа), которые были выявлены у Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. coli haemolyticus; Klebsiella; Proteus mirabilis; Enterococcus faecalis, выделенных из цервикального канала у пациенток с ВЗОМТ. Частота выявления Ureaplasma urealyticum в титре >104 КОЕ/мл составила 84,00%.

Установлено, что в биоптатах из эндометрия у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ было выявлено в 90,91% случаев наличие микробных агентов. Доказано преобладание сочетания нескольких микробных агентов (бактериально-вирусно-грибковые ассоциации). Возбудители вирусной инфекции в структуре микробного пейзажа эндометрия были диагностированы у 65,45% пациенток. Наиболее часто в эндометрии у пациенток с ВЗОМТ определялись вирусные агенты (CMV; Herpes simplex virus I, II; HPV 16; 18).

Определена чувствительность микробной флоры у пациенток с ВЗОМТ к антимикробным препаратам и доказана высокая чувствительность E.coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Ureaplasma urealyticum к макролидам (азитромицин и джозамицин), по сравнению с антибиотиками пенициллинового ряда, фторхинолонами и тетрациклинами.

Доказано, что назначение пациенткам с осложненными формами ВЗОМТ терапии, включающей использование азитромицина (парентерально), является рациональным, по сравнению с другими схемами антимикробного лечения, поскольку сокращает длительность курса антимикробной терапии в 2 раза; снижает частоту ВК (р<0,05) на фоне проводимой антимикробной терапии.

Установлено, что использование в схеме лечения, наряду с антибиотиками, иммуностимулирующего препарата (лиофилизата бактериального лизата 18 штаммов Е. coli) привело к 100% элиминация Е. coli и отсутствию рецидивов заболевания (р<0,01).

Выявлено, что хронические формы ВЗОМТ сопровождаются нарушениями в системе гемостаза и относятся к факторам риска по развитию тромбофилических состояний. Так, у 50,00% пациенток с ВЗОМТ отмечено наличие гетерозиготных мутаций в гене MTHFR, отвечающих за метаболизм гомоцистеина. В связи с чем, доказана эффективность использования антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ.

Доказано, что на основании усовершенствования алгоритма дифференцированного подхода к проведению реабилитационных мероприятий у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ на этапе предгравидарной подготовки позволило реализовать репродуктивный потенциал у 60,00% пациенток, беременность у которых завершилась родами (р<0,001), а также увеличить частоту беременностей, завершившихся родами после программ ВРТ, в 1,9 раза.

Практическая значимость работы:

Проанализированы и обозначены дефекты лечебно-организационного и лечебно-диагностического характера в системе оказания помощи пациенткам с ВЗОМТ на амбулаторном и стационарном этапах (г. Хабаровск).

Расширено и дополнено представление о нозологической структуре ВЗОМТ.

Выявлены «слабые» звенья на этапах проведения лечебных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ в стационаре и в женских консультациях. Проанализированы схемы антимикробной терапии, используемые у пациенток с ВЗОМТ, при лечении в стационаре. Выявленные дефекты свидетельствуют о том, что только в 22,85% случаев применение антимикробных схем было рациональным, поскольку антимикробные препараты воздействовали на полный спектр предполагаемых микробных возбудителей. В остальных (77,15%) случаях, несмотря на клиническое улучшение (выздоровление), антимикробная терапия не была активна против Ch. trachomatis, Е. coli, представителей класса Mollicutes.

Определена степень эффективности терапии дипиридамолом и надропарином кальция у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ, получена достоверная положительная динамика в отношении нормализации параметров сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев, а также антикоагулянтной системы и фибринолитического звена гемостаза.

Доказана необходимость представления полного клинического диагноза у пациенток с ВЗОМТ, включающего сочетание нескольких топических диагнозов, что позволило в последующем адекватно усовершенствовать алгоритм дифференцированного подхода у пациенток с острыми и хроническими формами ВЗОМТ на этапе предгравидарной подготовки.

Констатирована высокая эффективность концепции комплексного подхода проведения реабилитационных мероприятий у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ на этапе предгравидарной подготовки.

Проанализированы исходы беременности и родов у пациенток с ВЗОМТ. Доказано, что у пациенток с ВЗОМТ течение беременности, родов и послеродового периода имеет высокий риск осложнений. Использование усовершенствованного алгоритма реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ позволило снизить частоту угрозы прерывания беременности (р<0,001); самопроизвольных абортов (р<0,05), ПР (р<0,01), аномалий родовой деятельности (р<0,05), аномалий прикрепления плаценты (р<0,05), гипотонии матки (р<0,05), а также полностью исключить возникновение предлежания плаценты, ПОНРП, массивных акушерских кровотечений, гнойно-септических заболеваний.

Доказано, что проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ по предложенному алгоритму позволило снизить у новорожденных частоту СЗРП II степени (р<0,001); транзиторных неврологических нарушений (р<0,001); гипоксически-ишемической энцефалопатии (р<0,001) и гипербилирубинемии (р<0,01), а также полностью исключить развитие у них гипоксически-геморрагический и аспирационного синдромов, гнойно-септических заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Верификация диагноза ВЗОМТ должна отражать все составляющие воспалительного процесса, выявленного при наличии клинических,

лабораторно-диагностических, морфологических методов обследования. Единственно верным является диагностический подход к воспалительным заболеваниям эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников, тазовой брюшины как звеньям одной функционально целой патогенетической цепи.

2. Характеристика клинического течения (острый, хронический процесс) у пациенток с ВЗОМТ зависит от многообразии микробных возбудителей (аэробные, анаэробные; атипичные микробные агенты, вирусы, грибы, простейшие), их количественного соотношения и факторов патогенности.

3. Консервативное лечение ВЗОМТ должно быть многоэтапным, основанным, на назначении антимикробной терапии препаратами с широким спектром действия. Обязательным условием терапии является эффективность антибиотиков в отношении N. gonorrhoeae и Ch. trachomatis, представителей класса Mollicutes, Е. coli, с последующим использованием неспецифической иммуномодулирующей терапии, а также назначением гормональной терапии и коррекцией нарушений в системе гемостаза.

4. Проведение усовершенствованного алгоритма с дифференцированным подходом у пациенток с ВЗОМТ, позволило достоверно повысить у них реализацию репродуктивного потенциала а также увеличить частоту беременностей, завершившихся родами после программ ВРТ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в работу КГБУЗ ГКБ №10, КГБУЗ ГКБ №11, женских консультаций Центрального и Краснофлотского районов КГБУЗ «Родильный дом №1», гинекологического стационара КГБУЗ «Родильный дом №1», г. Хабаровска (Хабаровский край); ГБУЗ КК «Вилючинская ГБ», ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская поликлиника №3», ГБУЗ КК «Елизовская районная больница», КГБУЗ КК КД г. Петропавловска-Камчатского (Камчатский край), ОГБУЗ «Областная больница» г. Биробиджан (Еврейская автономная область).

Новые данные по тактике ведения пациенток с ВЗОМТ, предгравидарной подготовки и исходов беременностей и родов у пациенток с ВЗОМТ нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях со студентами старших курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами, слушателями ФУВа на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета МЗ РФ.

Апробация диссертации и личный вклад автора. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 16 в изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАКом РФ журналов, монографий — 2, методические рекомендации - 1, в международных изданиях - 1. Основные материалы диссертации были представлены на V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (г. Москва, 2011 г.); на региональном Конгрессе «Человек и лекарство» (г. Владивосток, 2011 г.); на Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (г. Москва, 2012 г.); на XI и на XII Дальневосточных региональных конференциях «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г. Хабаровск, 2013-14 гг.); на XIV научном Форуме

«Мать и дитя» (2013 г.); на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет МЗ РФ (2013-14 гг.); на XI Тихоокеанском медицинском Конгрессе с международным участием (г. Владивосток, 2014 г.).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке — более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы — 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 33 печатные работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 16; 1 методические рекомендации.

Связь работы с научными программами и планами. Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии «Охрана репродуктивного здоровья женщин» и включена в план НИР ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России. № 01201366206 Государственной регистрации — ВНТИЦ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 189 отечественных и 140 зарубежных источников. Текст диссертации проиллюстрирован 51 таблицей и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объектом исследования были пациентки с ВЗОМТ, обратившиеся за медицинской помощью в КГБУЗ «Клиническая больница №10»; КГБУЗ «Клиническая больница №11»; КГБУЗ «Клиническая больница №12», женские консультации Центрального и Краснофлотского районов КГБУЗ «Родильный дом №1» г. Хабаровска с 2008 по 2011 гг.

Целью проведения ретроспективного анализа было изучение эффективности тактики ведения пациенток с ВЗОМТ (стационар, женская консультация), с учетом нозологических форм ВЗОМТ, структуры микробной флоры, чувствительности микрофлоры к антибиотикам, использования различных схем антимикробной терапии.

Стандарт обследования и лечения пациенток с ВЗОМТ проводился в соответствии с приказом министерства здравоохранения Хабаровского края (Приказ МЗ Хабаровского края №50 от 20.02.07 г.).

Мониторирование пациенток с различными нозологическими формами ВЗОМТ, госпитализированных в гинекологические стационары г. Хабаровска (2008-2010 гг.), проводилось для оценки эффективности диагностических и лечебных мероприятий. Ретроспективно, методом сплошной выборки были проанализированы 884 истории болезни (медицинские карты стационарного больного - форма - 003/у) женщин, с различными нозологическими формами ВЗОМТ, в возрасте от 16 до 45 лет: до 20 лет - 155 (17,53±1,28%); 21-35 лет -480 (54,30±1,68%); 36 лет и старше - 249 (28,17±1,51%) женщин.

Распределение этапов исследования на амбулаторный и стационарный было обусловлено, в первую очередь, целью и задачами исследования, для

оценки преемственности и тактики ведения пациенток с ВЗОМТ (табл.1).

Таблица 1

Этапы и объем исследования пациенток с ВЗОМТ_

Этапы исследования Объем исследования Временной интервал

Ретроспективное исследование I. Стационарный этап (884 чел.) II. Амбулаторный этап: 1. 501 чел. (ОГ - основная группа) 2. 84 пациентки (ГС - группа сравнения) 3. 136 пациенток с хроническими формами ВЗОМТ (СГ - сравнительная группа) -предгравидарная подготовка 2008-2010 гг. 2009-2011 гг.

Проспективное исследование 1. Стационарный этап: I.118 пациенток с осложненными формами ВЗОМТ (группа А и группа В) 2. 97 пациенток, гестационный период у которых осложнился преждевременным прерыванием беременности (самопроизвольные выкидыши в сроки 1321 неделя) II. Амбулаторный этап: 1. 49 чел. (носители Escherichia coli в цервикалыюм канале) (группа 1 и группа П) 2. 110 чел. (предгравидарная подготовка пациенток с ХЭ/сальпингитом, оофоритом) — ОГ-1 (основная группа) — усовершенствованный алгоритм 3. 50 чел. здоровых небеременных женщин (группа сравнения - ГС -1) 2008-2009 гг. 2009-2011 гг. 2011 -2012 гг.

2008-2011 гг.

В процессе работы мы пользовались следующими критериями включения:

• возраст пациенток в обеих группах соответствовал 18 - 45 годам (репродуктивный период);

• наличие ВЗОМТ у пациенток было подтверждено клиническими данными; лабораторными методами исследования; результатами УЗИ; данными гистероскопии, лапароскопии; гистологического исследования биоптатов эндометрия, маточных труб, яичников.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Верификация диагноза при поступлении в стационар основывалась на данных анамнеза, жалобах, результатах клинического обследования (табл. 2). Лабораторное обследование включало бактериоскопическое и бактериологическое исследование (уретра, цервикальный канал, влагалище, прямая кишка).

Таблица 2

Характер жалоб и данные анамнеза Общий осмотр Гинекологический осмотр Лабораторные и морфологические методы Диагностические методы

Боли: - внизу живота; - в поясничной области; - с иррадиацией во влагалище, задний проход, нижние конечности Состояние кожных покровов и видимых слизистых Осмотр наружных половых органов Клинические анализы: - общий анализ крови - общий анализ мочи УЗИ органов малого таза

Выделения из влагалища: - обильные; - гнойные; - водянистые; - кровянистые; - сукровичные Пульс, АД, температура Осмотр шейки матки в зеркалах Биохимические анализы: - общий белок крови; СРБ, - билирубин; - мочевина; - сахар крови Диагностическая лапароскопия

Нарушение менструального цикла Пальпация живота Тракцип шейки матки Диагностика инфекционных заболеваний и верификация возбудителя: антитела к ВИЧ; антитела к гепатиту В и С; антитела суммарных классов к бледной трепонеме; микроскопия влагалищного мазка; посев различных видов биоматериала на гонококк; культуральные исследования для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам; ПЦР для определения возбудителей ИППП; ИФА для определения антител к возбудителям ИППП Пункция заднего свода

Озноб Наличие симптомов раздражения брюшины Бимануальное исследование Определение отдельных параметров гемостаза: тромбоциты; фибриноген; РМФК; ВСК.ДК

Длительность заболевания Пальпация регионарных лимфоузлов Ректальное исследование Результаты морфологического исследования

Кроме этого, во время проведения оперативного лечения проводилось бактериологическое исследование биоптатов, полученных из брюшной полости (маточные трубы, яичники, матка). Ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено всем пациенткам группы наблюдения.

Анализируя жалобы пациенток и данные результатов анамнезов, можно предположить диагноз, в связи с этим особую актуальность в выявлении заболевания и определении его распространенности приобретают специальные гинекологические, лабораторные и гистологические методы исследования.

Амбулаторно было проведено ретроспективное изучение и анализ медицинской документации 501 пациентки в возрасте от 18 до 35 лет, обратившихся к гинекологу с жалобами на патологические выделения из влагалища; боли ноющего характера внизу живота и поясничной области; отсутствие беременности (табл. 3).

Таблица 3

Анализ реализации репродуктивной функции и характеристика

гинекологической патологии у пациенток групп обследования (Р±т)

Параметры ОГ (п=501) ГС (п=84) Степень достове рности (Р)

1. Наличие беременностей 267 (53,29+2,23%) 84 (100,0-4,55%) <0,001

2. Исходы беременностей: - нормальные срочные роды - срочные патологические роды - преждевременные роды - самопроизвольные выкидыши - артифициальные аборты - внематочная беременность 77(15,37+1,61%) 55 (10,98±1,40%) 57 (11,38+1,42%) 128 (25,55±1,95%) 72 (14,37+1,57%) 10 (2,0±0,63%) 75 (89,29±3,37%) 4 (4,76±2,32%) 4 (4,76±2,32%) 8 (9,76±3,28 %) 5 (5,92±2,57%) 0 (0,0+4,55%) <0,001 <0,05 <0,05 <0,001 <0,01 >0,05

3.Гинекологическая патология в анамнезе: - острый и хронический сальпингит и оофорит - острый и хронический эндометрит - экто-/ эндоцервицит - вагинит - нарушения менструального цикла -ГПЭ - опухоли и опухолевидные образования яичников - миома матки - эндометриоидная болезнь - бесплодие - мастопатия 354 (70,66+2,03%) 267 (53,29±2,23%) 501 (100,0%) 469 (93,61 ±1,09%) 57(11,38+1,42%) 125 (24,95±1,93%) 23 (4,59±0,93%) 55(10,98±1,40%) 61 (12,18±1,46%) 234 (46,71 ±2,23%) 139 (27,74±2,00%) 5 (5,92±2,57%) 6 (7,14±2,81%) 10 (11,90+3,53%) 8 (9,76+3,28 %) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 16 (19,05±4,28%) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 >0,05 <0,05 <0,05 <0,001 <0,05

4. Перенесенные ранее операции: - гистероскопия - раздельное диагностическое выскабливание - выскабливание матки (после родов, абортов) - прерывание беременности - биопсия шейки матки - введение/ удаление ВМС - сальпингоофорэктомия - энуклеация миоматозного узла - дренирование брюшной полости - сальиинголизис, сальпингостоматопластика 302 (60,28±22,19%) 302 (60,28±22,19%) 21 (4,19±0,90%) 72(14,37±1,57%) 52 (10,38±1,36%) 67(13,37+1,52%) 49 (9,78±1,33%) 10 (2,0+0,63%) 117 (23,35±1,89%) 267 (53,29±2,23%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 5 (5,92+2,57%) 4 (4,76+2,32%) 5 (5,92+2,57%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) <0,001 <0,001 >0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,001 <0,001

Критерием отбора пациенток было наличие у них в анамнезе ВЗОМТ, по поводу которого они раннее (не более 1 года) проходили стационарное лечение. Данная категория пациенток была включена нами в ОГ. ГС составили 84 пациентки, в возрасте от 20 до 35 лет, обратившиеся к гинекологу для профилактического осмотра и подбора метода контрацепции. Результаты микроскопии мазков у пациенток ГС свидетельствовали о наличии у них 11-й степени частоты.

Верификация диагноза у пациенток ОГ, при обращении пациенток в женскую консультацию, была основана на данных клинического, лабораторного (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.) и диагностического (УЗИ органов малого таза, компьютерная томография, лапароскопия с данными морфологического исследования) обследования (табл. 4). Кроме этого, учитывались данные стационарного лечения (выписки из стационара).

Проспективный анализ. В проспективное исследование (стационарный этап) были включены также 97 пациенток, гестационный период у которых завершился самопроизвольным прерыванием беременности в сроки гестации 13-21 неделя, в возрасте от 18 до 38 лет. Все женщины состояли на диспансерном учете в женских консультациях с ранних сроков гестации (до 12 недель) и были обследованы согласно существующим нормативным документам.

В соответствии с поставленными целями и задачами исследования, нами было обследовано 110 пациенток (этап предгравидарной подготовки), которые обратились в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности, из них была сформирована ОГ, длительность ВЗОМТ у них не превышала 2-х лет. В ГС были включены 50 здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию для подбора методов контрацепции.

Анализируя причины обращения пациенток в женскую консультацию, нами было отмечено наличие у них основных клинических проявлений:

• наиболее часто встречающийся симптом - болевой синдром, не связанный с менструальным циклом: периодически возникающие тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, иногда боли носили хронический характер;

• невынашивание беременности;

• бесплодие;

• нарушение менструального цикла.

У всех пациенток обследованных групп нами собирались данные анамнеза: возраст, профессия, перенесенные ранее соматические заболевания и наличие экстрагениталыюй патологии в настоящий момент.

В сбор анамнеза включали данные о характере менструальной функции, начиная с менархе, особенности становления ее и характер нарушений.

В работе были использованы общепринятые методы клинического, лабораторного, диагностического, морфологического, инструментального и эндоскопического обследования гинекологических больных.

Таблица 4

Перечень клинико-диагностических мероприятий для верификации диагноза ВЗОМТ (амбулаторный этап)

Характер жалоб и данные анамнеза Общий осмотр Гинекологический осмотр Лабораторные и морфологические методы Диагностические методы

Боли: -ноющего характера -внизу живота; -в поясничной области Состояние кожных покровов и видимых слизистых Осмотр наружных половых органов Клинические анализы: - общий анализ крови - общий анализ мочи УЗИ органов малого таза; компьютерная томография

Выделения из влагалища: -обильные; -умеренные; -водянистые; Пульс, АД, температура Осмотр шейки матки в зеркалах Биохимические анализы: общий белок крови; СРБ; билирубин; мочевина; сахар крови Данные диагностической лапароскопии, гистероскопии, гистерографии

Нарушение менструального цикла Пальпация живота Тракции шейки матки Диагностика инфекционных заболеваний и верификация возбудителя: -антитела к ВИЧ; -антитела к гепатиту В и С; -антитела суммарных классов к бледной трепонеме; -микроскопия влагалищного мазка; -посев различных видов биоматериала на гонококк; -культуральные исследования для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам; -ПЦР для определения возбудителей ИППП; -ИФА для определения антител к возбудителям ИППП

Бесплодие, невынашивание Пальпация молочных желез Бимануальное исследование Определение отдельных параметров гемостаза: тромбоциты; фибриноген; АЧТВ; РМФК; ВСК; ДК

Длительность заболевания Пальпация регионарных лимфоузлов Ректальное исследование Данные морфологического исследования биоптатов из цервикального канала, полости матки; операционного материала

Изучалась фертильная функция пациенток обследуемых групп (количество беременностей и их исход, оперативные родоразрешения, гнойно-септические осложнения после родов и абортов), состояние их репродуктивного здоровья, анализировалась гинекологическая заболеваемость, виды и методы лечебно-диагностических внутриматочных манипуляций и осложнения после их проведения, методы контрацепции, ранее проводимая противовоспалительная и гормональная терапия.

Всем пациенткам были проведены лабораторные исследования: клинический анализ крови проводился на автоматическом гематологическом анализаторе Pentra 80; биохимические анализы крови были выполнены на автоматическом биохимическом анализаторе Flexon XL; анализ мочи проводился по унифицированной методике с использованием тест полосок Dekaphan. Определение уровней половых гормонов проводилось с помощью автоматического анализатора Immulate 2000. Ингибин В количественно определяли методом нммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов реагентов Inhibin В Gen II ELISA производства Beckman Coulter (Германия). Антимюллеров гормон (АМН) определяли по принципу ферментно-усиленного «двухступенчатого» сэндвич-иммуноанализа с использованием набора AMN GEN II ELISA производства Beckman Coulter (Германия).

Микроскопическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала было проведено при окрашивании мазков по Граму.

Бактериологический метод (тест-системы, посев на 5% кровяной питательный агар и среды накопления) включал качественное и количественное выделение и идентификацию микроорганизмов из отделяемого цервикального канала, с целью определения их чувствительности к антибиотикам. У всех выделенных микробных агентов определяли чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом. Посев исследуемого материала производят на стандартную твердую питательную среду (набор «Mycoplasma Duo» Sanofi diagnostics Pasteur, Франция).

Концентрация урогенитальных микоплазм более 104 в одном мл (>104 КОЕ/мл) считалась диагностически значимой для проведения лечения в дальнейшем.

Количественную оценку титра антител (Ig M,G) в крови методом ИФА проводили с помощью традиционных спектрофотометров типа «Униплан». В ходе исследования применялись тест-системы АО «Вектор-Бест» ГНЦ ВБ «Вектор», государственная лицензия № 30-03/063.

Выявление исследуемых инфекционных агентов (Ch. trachomatis, М. hominis, М. genitalium, U. urealyticum/parvum) производилось с использованием ПЦР. В работе использованы диагностические сертифицированные наборы, произведенные НПФ «ДНК-технология» (Москва) в соответствии с ТУ 9398412-46482062-97.

Оценка состояния гемостаза включала: определение количества тромбоцитов, экспресс-метод визуальной оценки агрегации тромбоцитов, АЧТВ, ВСК, количественное определение РФМК ортофенантролиновым тестом, ХПа зависимогоэуглобулинового лизиса. Определение фибриногена и

AT III проводилось на автоматическом коагулометрическом анализаторе Sysmex CA-1500 (Япония), D-димера - с помощью автоматического анализатора Immulate 2000.

Диагностика врожденных тромбофилий проводилась на основании выявления трех наиболее распространнных маркеров врожденных тромбофилий - мутации Лейден (резистентность фактора Va к активированному протеину С), протромбина (G 20210А) и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) с использованием комплектов реагентов для выделения ДНК ПРОБА-ГС - ГЕНЕТИКА и ПРОБА - РАПИД -ГЕНЕТИКА (ООО «НПО ДНК - Технология»),

Ультразвуковое исследование внутренних половых органов проводилось на аппарате «Aloka SSD -1000» всем пациенткам групп обследования. В ходе анализа эхограмм использовали ультразвуковые признаки для диагностики ХЭ, гиперплазии эндометрия и т.д.: наличие эхопозитивных и эхонегативных включений в виде мелких кисточек и эхопозитивных образований различной величины.

Поиск ветвей маточных артерий в миометрии осуществляли по методике, описанной Е.В. Федоровой и А.Д. Липмана. На основании полученных при допплерометрии кривых скоростей артериального кровотока (КСК) вычисляли значения S/D (систоло-диастолическое отношение), PI (пульсационный индекс), RI (индекс резистентности) для всех исследуемых сосудов матки. Ультразвуковое исследование проводилось при первичном обследовании пациенток и в процессе лечения каждые 3 месяца.

Лапароскопия, гистероскопия, аспирационная биопсия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала проводилось в гинекологическом отделении КГБУЗ ГКБ № 10 г. Хабаровска. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала проводилось под контролем гистероскопии с помощью эндоскопической аппаратуры «Karl Storz» (Германия). Лапароскопические операции осуществлялись с помощью комплекта оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). Кроме того, оборудование для гемостаза включало в себя высокочастотный комбинированный хирургический аппарат ЭХВЧ 300-02 фирмы «Азимут» (Санкт-Петербург), а также электрохирургический генератор «Liga Sure»(«Valleylab», США). Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Для создания пневмоперитонеума применяли углекислый газ.

Морфологическое исследование ткани эндометрия, полученной во время диагностического выскабливания полости матки или во время аспирационной биопсии эндометрия, проводилось на базе паталого-анатомических отделений КГБУЗ «Детская краевая больница» и КБГУЗ ГКБ №10 г. Хабаровска.

Анализ клинико-лабораторных данных, полученных в ходе исследования, произведен на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Statistica 6.0». Изучалось распределение признака в статистических совокупностях, в случае нормального распределения применялся попарный критерий Стьюдента, в остальных случаях рассчитывался непараметрический критерий хи-квадрат.

Для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативны варьирование признаков, применяли формулу, вытекающую их закона биномиального распределения: т=>/Р-ц/п, где т - ошибка относительного показателя средней арифметической; р - доля изучаемого признака; § = 100 р -доля противоположного признака; п - общее число исследований, если величина п была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как п-1. В тех случаях, когда показатель был равен 0% или 100% использовали формулу расчета: т= 12-100/п+ Г, где п - число наблюдений, I - критерий достоверности Стьюдента.

Результаты собственных исследовании

На основании выполненной верификации диагноза нозологическая структура ВЗОМТ (при ретроспективном обследовании) выглядела следующим образом: сальпингит и оофорит - 487 (55,09±1,67%); эндометрит - 101 (11,43±1,07%); сальпингит и оофорит, осложненный пельвиоперитонитом - 296 (33,48±1,59%) случаев.

От начала заболевания в течение 1-х суток поступило 356 (40,27±1,65%) женщин; свыше 1-х до 3-х суток - 369 (41,74±1,66%) и свыше 3-х суток - 159 (17,99± 1,29%) пациенток.

Проведение детального клинического и лабораторно-диагностического анализа свидетельствует о том, что у всех пациенток (884 чел.) было выявлено наличие цервицнта/эндоцервицита, вагинита.

Частота эндометрита, после проведения ретроспективного анализа, была достоверно выше, по сравнению с первоначальными данными, и была выявлена у 783 пациенток с ведущим диагнозом сальпингит/оофорит (р<0,001). В общей сложности сочетание сальпингита/оофорита и эндометрита имело место в 795 случаях.

Восходящее распространение микроорганизмов через влагалище по эндоцервиксу, эндометрию, эндосальпинксу и брюшине - наиболее распространенный вариант воспалительной патологии органов малого таза, не связанной с родами, при которой бактерии заселяют слизистую оболочку просвета маточных труб, приводя к гнойному воспалению с выходом гноя через трубу в брюшную полость. Эти инфекционные патологии проявляются как эндометрит, инфекционный аднексит и перитонит (Буланов М. Н., 2011; Озерская И. А., 2005).

Таким образом, результаты проведенного ретроспективного анализа, проведенного в группе пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары с ВЗОМТ, свидетельствует о том, что эндометрит имеет место во всех случаях острого (или обострение хронического) сальпингита и оофорита.

Полученные нами результаты совпадают с рядом литературных данных, свидетельствующих о том, что единственно верным является диагностический подход к воспалительным заболеваниям эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников, тазовой брюшины как звеньям одной патогенетической цепи. Ведь изолированное воспаление вышеперечисленных органов, являющихся функциональным целым, встречается редко (Буланов М. Н., 2011; Озерская И. А., 2005).

Понимание этапов возникновения ВЗОМТ как единого процесса является, на наш взгляд, фактом, позволяющим верифицировать острый эндометрит и сальпингит одновременно, что при последующем наблюдении позволит рационально проводить реабилитационные мероприятия, направленные на сохранение репродуктивной функции.

По данным микроскопии влагалищных мазков у пациенток с ВЗОМТ (884 чел.), госпитализированных в гинекологические стационары (ретроспективный анализ), были выявлены Т. vaginalis, N. gonorrhoeae, С. albicans. Достоверно чаще (р<0,001) при бактериоскопии выявлялась Т. vaginalis.

Кроме этого, наличие микробной флоры (стафилококк, стрептококк и т.д.) было выявлено во время оперативного вмешательства на органах репродуктивной системы малого таза у 199 (22,51±1,41%) пациенток с ВЗОМТ (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика микробного пейзажа из цервикального канала и влагалища, брюшной полости (при оперативном вмешательстве) у пациенток с ВЗОМТ _(Р±т)__

Вид микробного возбудителя Сальпингит/ оофорит (n = 487) Сальпингит/ оофорит, осложненный пельвиоперитонитом (n=296) Эндометрит (п= 101)

Микроскоши влагалищных мазков

Trichomonas vaginalis 253 (51,95+2,26%) 231 (78,04+2,41%) И (10,89+1,10%)

Neisseria gonorrhoeae 2 (0,41±0,23%) 3 (1,01±0,58%) 0(0,0+3,81%)

Candida albicans 73 (14,99±1,62%) 28 (9,46±1,70%) 9(8,91+2,83%)

Характеристика микробного пейзажа при оперативном вмешательстве

Staphylococcus spp. 51 (10,47±1,39%) 63 (21,28±2,38%) 0(0,0+3,81%)

Streptococcus spp. 33 (6,78+1,14%) 28 (9,46+1,70%) 0 (0,0+3,81%)

E. coli 23 (4,72±0,96%) 29 (9,79±1,73%) 0(0,0+3,81%)

Enterococcus faecalis 0(0,0+0,81%) 7(3,03+1,13%) 0(0,0+3,81%)

Анализ структуры микробных агентов (цервикальный канал, брюшная полость) показал, что достоверно чаще у пациенток с ВЗОМТ, поступивших в стационар, встречалась Т. vaginalis (р<0,001). Наличие микробных ассоциаций было отмечено нами у 420 (47,51±1,68%) пациенток с ВЗОМТ.

Однако полученные результаты не полностью отражают истинную картину микробного пейзажа, поскольку диагностические возможности стационаров являются ограниченными (микроскопия влагалищных мазков, бактериологический посев из брюшной полости).

Всем пациенткам была назначена консервативная терапия, включающая использование инфузионных и антимикробных противовоспалительных препаратов.

В этой связи мы провели анализ назначения антимикробных препаратов у пациенток с ВЗОМТ, госпитализированных в стационары (табл. 6).

Таблица 6

Схемы назначения антимикробной терапии Количество пациенток (п=Ш) Длительность приема - до 6 суток (п=80) Длительность приема -7-10 суток (п=339) Длительность приема -более 10 суток (п=465)

Цефалоспорины + производные нитроимидазола 190 чел. 20,36±1,35% 41 чел. 4,64±0,71% 46 чел. 5,20±0,75% 103 чел. 11,65±1,08%

Цефалоспорины + фторхинолопы 72 чел. 8,14±0.92% - 72 чел. 8,14±0,92% -

Производные питронмидазола+фторхииолоиы 101 чел. 11,43±1.07% 6 чел. 0,68±0,28% - 95 чел. 10,75±1,04%

Производные нитроимндазола+тетрацнклнны 77 чел. 8,71±0,95% 77 чел. 8,71±0,95%

Цефалоспорнны+ производные ннтроимидазола+фторхннолоны 64 чел. 7,24±0,94% 13 чел. 1,47±04,0% 51 чел 3,51±0,62%

Цефалоспорины+ производные нитронмидазола+тетрацикдины 138 чел. 15,61±1,22% 8 чел. 0,90±0,32% 130 чел. 14,71±1,19%

Полуеинтетические пешщшшшы+ производные нитроимидазола 56 чел. 6,33±0,82% 2 чел. 0,23% 54 чел. 6,11±0,81%

Ингибиторозащищенные пенициллины 50 чел. 5,66±0,78% 33 3,73±0,64% 17 1,92±0,46%

Аминогликозиды+производные нитроимидазола 64 чел. 7,24±0,94% 32 3,62±0,63% 32 3,62±0,63%

Макролиды + производные нитроимидазола 72 чел. 8,14±0.92% 72 чел. 8,14±0,92%

Достоверно чаще (р<0,001) других антимикробных препаратов использовались производные нитроимидазола, которые применялись у 762 (86,20±1,16%) пациенток, всегда в комбинации с другими антимикробными препаратами.

На втором месте по частоте использования были цефалоспорины, которые назначались 464 (52,49±1,68%) пациенткам, в комбинации с другими антимикробными препаратами.

Только в 22,85±1,41% случаев (р<0,001), по данным собственного исследования, такое применение было рациональным (воздействие антимикробной терапии было направлено на аэробы, анаэробы, атипичных и простейших возбудителей).

В остальных случаях (77,15±1,41%), несмотря на клиническое улучшение (выздоровление), антимикробная терапия не была активна против основных возбудителей ВЗОМТ.

В этой связи, при лечении пациенток, нельзя у них исключить хронизацию воспалительного процесса и возникновение в последующем осложнений, поскольку используемые схемы антимикробных препаратов не полностью воздействуют на возможный спектр микробных агентов.

Анализ продолжительности использования антимикробной терапии показал, что 80 (9,05±0,96%) пациенток принимали антимикробную терапию в течение 6 суток; 339 (38,35±1,69%) - от 7 до 10 суток; 465 (52,60±1,68%) -более 10 суток, т.е. достоверно чаще антимикробная терапия назначалась на протяжении 7-10 суток и более 10 суток (р<0,001).

По данным ряда исследователей считается, что антибактериальная терапия при ВЗОМТ должна быть применима не менее 14 дней (Гомберг М. А., 2013).

Следовательно, у 419 (47,40±1,68%) пациенток с ВЗОМТ продолжительность антимикробной терапии была менее 10 суток, что в 1,4 раза меньше рекомендуемой продолжительности курса лечения. Полученные результаты можно рассматривать как нерационально проведенное лечение, следствием которого может быть рецидивирование заболевания и развитие устойчивости микробной флоры к антибиотикам.

В этой связи назначение в послеоперационном периоде пациенткам с осложненными формами ВЗОМТ терапии, включающей использование азитромицина, является рациональным и достоверно оправданным (р<0,05) по сравнению с другими схемами антимикробного лечения. По мнению ряда исследователей (Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козловой С. Н., 2007), эмпирическое назначение антимикробной терапии должно включать воздействие на все возможные виды микробного спектра (аэробы, анаэробы, внеклеточные, внутриклеточные, простейшие).

Оперативное лечение было проведено 296 (33,48±1,59%) женщинам. Оперативное вмешательство выполнялось лапароскопическим и лапаротомическим доступом.

Лапароскопическим доступом было выполнено 246 (83,11 ±2,18) операций. Объем оперативного лечения включал проведение дренирования брюшной полости - 296 (100%); сальпинголизиса - 109 (36,82±2,80%);

сальпингоэктомиии - 77 (2б,01±2,55%); сальпингоофорэктомии - 85 (28,72±2,63%); гистерэктомии - 25 (8,45±1,62%) случаев.

Удаление маточных труб, яичников, матки было обусловлено наличием пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса, панметрита.

Результаты гистологического исследования удаленных препаратов (187 случаев) свидетельствовали о том, что хронический воспалительный процесс был зафиксирован в 116 (62,03±3,55%) случаях, а острый воспалительный процесс - в 71 (37,97±3,55%) случае.

Таким образом, у 187 (21,15±1,37%) пациенток частично или полностью были удалены репродуктивные органы, что свидетельствует о снижении (отсутствии) возможности деторождения у них.

Длительность пребывания пациенток в стационаре составила: менее 7-и суток - 221 (25,00±1,46%); от 8-и до 14-и суток - 504 (57,01±1,67%); свыше 15 суток - 159 (18,00± 1,29%) пациенток.

В настоящее время с ВЗОМТ стали ассоциировать ЦМВ, M. hominis, U. genitalium и ВИЧ. Колонизация эндометрия микоплазмами также может служить причиной поддержания воспалительного процесса, инфицирования плодного яйца и прерывания беременности на ранних сроках. По данным разных авторов, Mycoplasma hominis в 15-30% случаев является причиной ВЗОМТ. Важно отметить, что в 15-20% случаев возбудитель выявить не удается (Кузьмин В. Н., Гусейнзаде М. И., 2011).

По понятным причинам определить наличие внутриклеточной флоры и вирусов у пациенток, госпитализированных в стационар, не представляется возможным, поэтому мы провели анализ микробного пейзажа у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ в амбулаторных условиях (501 чел.).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у всех пациенток (501 чел.) с хроническими формами ВЗОМТ были диагностированы также цервицит, вагинит.

Изучение результатов бактериологического исследования из цервикального канала показало, что только у пациенток ОГ (501 чел.) в цервикалыюм канале были выявлены Е. coli; Staphylococcus spp.; С. albicans и другие микроорганизмы. U. urealyticum и М. hominis были выявлены как у пациенток ОГ, так и ГС, но достоверно чаще они встречались у пациенток ОГ (р<0,01; р<0,05, соответственно).

Частота грамотрицательных бактерий (Е. coli; Klebsiella; Proteus mirabilis) составляла 25,14±1,94%; грамположительных кокков - 32,34±2,09%, из них Staphylococcus spp. - 20,96±1,82%, Streptococcus spp. - 6,79±1,12%, Enterococcus faecalis - 4,59±0,93%; представителей класса Mollicutes - 28,14±2,00%.

Следовательно, в структуре микробного пейзажа у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ преобладали Е. coli (р<0,05) и представители класса Mollicutes (р<0,05; р<0,01).

Частота Т. vaginalis составляла б,79±1,12%.

У пациенток ГС уровень КОЕ/мл (<104) для U. urealyticum и М. hominis соответствовал варианту нормы. Из грамотрицательных бактерий в посевах у

пациенток ОГ чаще встречался умеренный и обильный рост Е. coli (р<0,001); Klebsiella; Proteus mirabilis (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика микробного пейзажа шейки матки (цервикальный канал, бактериологическое исследование) у пациенток с ВЗОМТ (Р±т)

Микроорганизмы ОГ (n=501) ГС (n=84) Степень

статистической

значимости (p)

Грамотрицательные бактерии

1. E.coli 106 (21,16+3,33%)

- E.coli haemoliticus 49 (9,78+1,33%) 0 (0,0+4,55%) <0,05

2. Klebsiella 10 (2,0+0,63%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

3. Proteus mirabilis 10 (2,0±0,63%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

Грамположительные кокки

4. Staphylococcus spp.: 105 (20,96±1,82%) 0 (0,0+4,55%) <0,001

- Staphylococcus interraedius 6 (1,20+0,49%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

- Staphylococcus haemolyticus 57 (11,38+1,42%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

- Staphylococcus epidermidis 4 (0,8+0,4%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

- Staphylococcus aureus 34 (6,79±1,12%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

- Staphilococcus hyicus 4 (0,8±0,4%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

5. Streptococcus spp.: 34 (6,79±1,12%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

- Streptococcus mitis 13 (2,60±0,71%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

- Streptococcus pyogenes 4 (0,8±0,4%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

- Streptococcus agalactiae 17 (3,39±0,81%) 0 (0,0+4,55%) >0,05

6. Enterococcus faecalis 23 (4,59±0,93%) 0 (0,0+4,55%) <0,001

Представители класса Mollicutes

7. Ureaplasma urealyticum 125 (24,95±1,93%) 12 <0,01

(14,63+3,90%)

8. Mycoplasma hominis 16 (3,19+0,79%) 8 (9,76+3,28 %) <0,05

Грибы

9. Candida albicans 72 (14,37±1,57%) 0 (0,0+4,55%) <0,001

У пациенток ГС представители данной микрофлоры не были обнаружены.

Аналогичная картина была характерна и для грамположительных кокков, которые у пациенток ОГ выявлялись в умеренном и обильном росте: Staphylococcus spp. (р<0,001); Streptococcus spp. (р<0,001); Enterococcus faecalis. В КГ наличия грамположительных кокков выявлено не было.

Представители класса Mollicutes (U. urealyticum, М. hominis) в цервикальном канале были выявлены у 141 (28,14±2,01%) пациентки ОГ в диагностически значимых величинах (>104 КОЕ/мл).

В ассоциации друг с другом представители класса Mollicutes были отмечены у 29 (5,79±1,04%) пациенток ОГ.

В ГС представители класса Mollicutes были выделены в КОЕ/мл <104, что соответствовало варианту нормы (табл. 8).

Таблица 8

Общая обсемеиёиность микроорганизмами цервикального канала _у пациенток с ВЗОМТ (Р±т)_

Микроорганизмы ОГ (п=501) ГС (п=84)

Грамотрицательные бактерии

1. E.coli - рост обильный - рост умеренный - единичные колонии 106 (21,16±3,33%) 59 (55,66±4,83%) 35 (33,02±4,57%) 12(11,32±3,08%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%)

2. Klebsiella - рост обильный - рост умеренный - единичные колонии 10 (2,0+0,63%) 8 (80,00±12,65%) 0 (0,0+0,79%) 2 (20,00± 12,65%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%)

3. Proteus mirabilis - рост обильный - рост умеренный - единичные колонии 10 (2,0+0,63%) 10 (2,0+0,63%) 0 (0,0+0,79%) 0 (0,0+0,79%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%)

Грамположительные кокки

4. Staphylococcus spp. - рост обильный - рост умеренный -единичные колонии 105 (20,96+1,82%) 59 (56,19+4,84%) 34 (32,38+4,57%) 12(11,43+3,15%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%)

5. Streptococcus spp. - рост обильный - рост умеренный - единичные колонии 34 (6,79+1,12%) 17(50,00+8,57%) 13 (38,24+8,33%) 4(11,76+5,52%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%)

6. Enterococcus faecalis - рост обильный - рост умеренный - единичные колонии 23 (4,59+0,93%) 22 (95,65+4,25%) 1 (4,35+4,25%) 0 (0.0+0,79%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%)

Микоплазмы

7.Ureaplasma urealyticum ->104 КОЕ/мл -<104 КОЕ/мл 125 (24,95+1,93%) 105 (84,00+3,28%) 20(16,00+3,28%) 12(14,63+3,90%) 0 (0,0+4,55%) 12 (100,0-4,55%)

8. Mycoplasma hominis ->104 КОЕ/мл -<104 КОЕ/мл 16(3,19+0,79%) 10(62,50+12,10%) 6(37,50+12,10%)- 8 (9,76+3,28 %) 0 (0,0+4,55%) 8(100,0-4,55%)

Грпбы

9. Candida albicans -рост обильный - рост умеренный - единичные колонии 72(14,37+1,57%) 36 (50,00+5,89%) 34 (47,22+5,88%) 2(2,78+1,93%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%) 0 (0,0+4,55%)

Изучение факторов патогенности (табл. 9) показало, что наличие последних было отмечено у Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (РПК, летициназа, а и ß-гемолиз) Е. coli haemolyticus; Klebsiella; Proteus mirabilis; Enterococcus faecalis (а и ß-гемолиз).

Таблица 9

Факторы патогенности микроорганизмов в цервикальном канале _у пациенток с ВЗОМТ (ОГ)_

Возбудитель Факторы патогенности

гемолиз РПК лецитиназа

Staphylococcus aureus (n=34) + + +

Staphylococcus intemiedius (n=6) - -

Staphilococcus hyicus (n=4) - + +

Staphylococcus haemolyticus (n=57) + - -

Staphylococcus epidermidis (n=4) - - -

Streptococcus mitis (n=13) + - -

Streptococcus pyogenes (n=4) + - -

Streptococcus agalactiae (n=17) + - -

E.coli haemolyticus + - -

Klebsiella + - -

Proteus mirabilis + - -

Enterococcus faecalis + - ■ -

Частота микробных ассоциаций (бактериально-бактериальных и бактериально-грибковых), при обследовании бактериологическим методом пациенток ОГ, составила 29,94±2,05% (150 случаев). В микробные ассоциации входили U. urealiticum - 42 (8,38±1,24%); E.coli - 36 (7,19±1,15%); С. albicans -32 (6,39±1,09%); Staphylococcus haemolyticus - 17 (3,39±0,81%).

При проведении ПЦР-диагностики у пациенток ОГ были выявлены: Ch. trachomatis - у 57 (11,38±1,42%); вирус папилломы человека (ВПЧ, тип 16;18) -у 106 (21,16±3,33%); цитомегаловирус (ЦМВ) - у 132 (26,35±1,97%); вирус генитального герпеса - у 61 (12,18±1,46%); M. genitalium - у 55 (10,98±1,40%) пациенток. У пациенток ГС вышеперечисленные микробные возбудители обнаружены не были.

В результате сопоставления данных бактериологического метода и метода ПЦР количество микробных ассоциаций (бактериально - вирусно - грибковых) возросло до 63,47±2,15% (318 случаев).

Klebsiella и Proteus mirabilis были выявлены только в обильном росте. Обильный рост достоверно чаще встречался у Enterococcus faecalis (р<0,001). Изучение факторов патогенности свидетельствовало о том, что а и Ь-гемолиз был отмечен у 69 (13,77±1,54%) пациенток, у которых в цервикальном канале были выявлены Е. coli haemolyticus, Klebsiella, Proteus mirabilis и y 23 (4,59±0,93%) пациенток, у которых был выявлен Enterococcus faecalis.

Следовательно, у каждой четвертой женщины с хроническими формами ВЗОМТ в цервикальном канале шейки матки определялась кишечная микрофлора.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что лечение пациенток с хроническими формами ВЗОМТ, у которых был высеян обильный рост Е. coli, обладающей признаками патогенности, наряду с антибиотиками, требует использования в схеме иммуностимулирующих препаратов, к которым

относится иммуностимулирующий препарат, содержащий лиофилизат бактериального лизата 18 штаммов Е. coli.

Таким образом, пациенткам, которым ранее проводилось лечение ВЗОМТ, необходимо на амбулаторном этапе проводить изучение состояния микрофлоры цервикального канала. Характеристика микрофлоры цервикального канала, степень ее контаминации и/или истинной колонизации позволяет, в определенной степени, оценить не только эффективность проведенных лечебных мероприятий, но и определить риск возможного рецидивирования ВЗОМТ.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов до настоящего времени остаются весьма актуальными, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой.

Доказательством неэффективности лечения пациенток с ВЗОМТ являются исходы преждевременного прерывания беременности.

Нами были проанализированы результаты морфологических исследований плацентарной ткани у 97 пациенток (проспективное исследование), гестационный период у которых завершился самопроизвольным прерыванием беременности в сроки гестации 13-21 неделя. В связи с прерыванием беременности пациентки были госпитализированы в гинекологический стационар.

Во всех 97 (100%) случаях морфологического исследования плацентарной ткани были отмечены воспалительные изменения.

Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфо-лейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа. В 29 (29,90±4,65%) случаях отмечено наличие гнойных процессов: очаговый некроз децидуа с обсеменением микробами; перихориальные межворсинчатые абсцессы. В 62 (63,92±4,88%) случаях имел место вирусно-бактериальный процесс; в 32 (32,99±4,77%) случаях - бактериальный; в 3 (3,09±1,76%) случаях - бактериально-грибковый процесс. Наличие плотного прикрепления плаценты было отмечено в 26 (26,80±4,50%) случаях; инфицированных остатков плодного яйца - в 9 (9,28±2,95%) случаях; плацентарного полипа - в 3 (3,09±1,76%) случаях.

На основании изложенного выше, в задачи нашего исследования входило проведение комплексной оценки и обоснование лечебно-профилактических мероприятий при проведении предгравидарной подготовки у женщин с ХЭ/сальпингитом, оофоритом.

Нами было обследовано 110 пациенток, которые обратились в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности, из них была сформирована основная группа (ОГ-1); и 50 здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию для подбора методов контрацепции (ВМС), из них была сформирована группа сравнения (ГС-1).

В алгоритм обследования пациенток с патологией эндометрия для верификации диагноза и выбора рациональной тактики ведения нами, помимо результатов морфологического обследования, было включено изучение биоптатов эндометрия на наличие микробной флоры и характеристики микробного пейзажа.

Изучение структуры гинекологической заболеваемости (по данным анамнеза) у женщин ОГ-1 показало, что у 76 (69,09±4,41%) пациенток данной группы был цервицит; у 52 (47,27±4,76%) - вагинит; у 49 (44,55±4,74%) -эрозия шейки матки. У 31 (28,18±4,29) женщины ОГ-1 в анамнезе были сальпингиты и оофориты; у 29 (26,36±4,20%) - полипы цервикального канала; у 29 (26,36±4,20%) - эндометрит (после родов, абортов); у 74 (67,27±4,47%) женщин имели место нарушения менструального цикла.

Аналогичное изучение гинекологического анамнеза у женщин ГС-1 показало, что наличие патологии репродуктивной системы встречалось достоверно реже: цервицит отмечен у 15 (30,00±6,48%) пациенток (Р<0,001); вагинит - у 9 (18,00±3,75) женщин (р<0,001); эрозия шейки матки - у 9 (18,00±3,75%) женщин (р<0,001).

Наличие полипов цервикального канала и эндометрия у пациенток ГС-1 вообще не встречалось. Нарушения менструального цикла были зафиксированы у 14 (28,00±6,35%) пациенток (р<0,001) (рис. 1).

ого цикла

Рис. 1. Структура гинекологической патологии у пациенток ОГ-1 и ГС-1

Таким образом, в общей сложности у 60 (54,55±4,75%) пациенток были документальные подтверждения наличия у них ранее эндометрита, сальпингита, оофорита.

У остальных пациенток наличие патологии органов репродуктивной системы воспалительного генеза следует рассматривать как фактор риска в развитии ВЗОМТ.

Изучение структуры микробной флоры из цервикального канала показало, что условно-патогенная и патогенная микрофлора была выявлена у всех пациенток ОГ-1. Чаще других встречались представители класса МоШс^еэ (35,45±4,56%) и СМУ (35,45±4,56%). На втором месте по частоте были выявлены грамположительные кокки (31,82±4,44%). У каждой четвертой пациентки определялись грамотрицательные бактерии (26,36±4,20%) (рис. 2). Моноинфекция была выявлена у 28 (25,45±4,15%) пациенток, а ассоциации возбудителей из двух и более видов обнаружены у 82 (74,54±4,15%) пациенток (р<0,001).

CMV

HPV 6,11,16,18 Herpes simplex virus I.II Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Candida albicans Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Enterococcus faecalis Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Proteus mirabilis Klebsiella E.coli

32,7p%

35,45%

Hb ц/канале и эндометрии Пв эндометрии

Рис. 2. Структура микробного пейзажа эпителия цервикального канала, влагалища и эндометрия у пациенток ОГ-1

В цервикальном канале у пациенток ГС-1 патогенной и условно-патогенной флоры выявлено не было.

Наличие одного микробного агента в эндометрии было отмечено в 26,36±4,20% (29 чел.) у пациенток ОГ-1. Сочетания нескольких микробных агентов (бактериально-вирусно-грибковые ассоциации) в эндометрии выявлены достоверно чаще - в 64,55±4,56% (71 чел.) случаев (р<0,001).

Микробная флора была представлена следующими микробными агентами: Е. coli - 10,00± 2,86% (11 чел.); Ch. trachomatis - 5,45±2,16% (6 чел.); Staphylococcus ssp. - 16,36±3,53% (18 чел.); Streptococcus ssp. - 12,73±3,18% (14 чел.); N. gonorrhoeae - 1,82% (2 чел.); U. urealyticum - 20,91±3,88% (23 чел); М. hominis - 2,73% (3 чел.); М. genitalium - 4,55±1,99% (5 чел.); G. vaginalis -16,36±3,53% (18 чел.); Т. vaginalis - 5,45±2,16% (6 чел.); С. albicans -11,82±3,08% (13 чел.); Herpes simplex virus I, II-20,91±3,88% (23 чел.); HPV 16; 18 - 11,82±3,08% (13 чел.); CMV - 32,73± 4,47% (36 чел.) (рис. 2).

В общей сложности частота вирусной инфекции в эндометрии была выявлена у 72 (65,45±4,53%) пациенток.

Таким образом, наиболее часто в эндометрии у пациенток ОГ-1 определялась вирусная инфекция (р<0,001).

Исследование аспиратов из матки (перед введением ВМС) у женщин ГС-1 показало отсутствие у них в эндометрии патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

С целью уточнения причин бесплодия гистероскопию и диагностическое выскабливание проводили в конце второй фазы, так как морфологическая картина позволяет судить о выраженности секреторных преобразований в лютеиновую фазу. Результаты гистологического исследования соскобов эндометрия у пациенток ОГ-1 свидетельствовали о наличии у них ХЭ в сочетании с полипами эндометрия и простой гиперплазией эндометрия (рис. 3).

74,55%

Нполипы эндометрия Ö простая ГПЭ + ХЭ Патрофия эндометрия

Рис. 3. Результаты морфологического исследования соскобов эндометрия

у пациенток ОГ-1

По данным морфологического исследования, у 21 (19,09±3,75%) женщин ОГ-1 отмечено наличие полипов эндометрия. Простая гиперплазии эндометрия без атипии в сочетании с ХЭ была отмечена у 82 (74,55±4,15%) женщин ОГ-1;

атрофия эндометрия - у 7 (6,36±2,33%) Диагноз ХЭ был подтвержден морфологически наличием ультраменструальной гипертрофии эндометрия по стромальному типу в сочетании с воспалительной инфильтрацией. Для ХЭ было характерно наличие инфильтратов лимфоидных клеток, плазматических клеток и склеротических изменений стенок спиральных артерий.

Для оценки характера репродуктивной функции у пациенток ОГ-1, им всем было выполнено лапароскопическое исследование, целью которого было уточнение проходимости маточных труб и состояние яичников. Объем оперативного лечения включал проведение сальпинголизиса в 26 (23,64±4,05%) случаях; сальпингоэктомиии - в 7 (6,36±2,33%); односторонней сальпингоофорэктомии - в 5 (4,55±1,99%); резекция яичников (кистозная дегенерация) - у 8 (7,27±2,48%) женщин. Удаление маточных труб, яичников было обусловлено наличием сактосальпинкса, тубоовариальных образований.

По мнению ряда исследователей (А. А. Останин, Л. С. Арсеньева, О. П. Виноградова, Ю. А. Останина, 2009; А. А. Лузин, Е. Б. Рудакова, О. М. Бурова и др., 2009), наличие хронических форм ВЗОМТ оказывает влияние на систему гемостаза.

На основании вышеизложенного, мы провели, в соответствии с задачами исследования, анализ отдельных параметров системы гемостаза у 110 пациенток с ВЗОМТ (проспективное исследование), составивших ОГ-1 и у 50 здоровых женщин, включенных в ГС-1 (табл. 10-11).

Таблица 10

Характеристика гемостазиологических параметров сосудисто-

тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев у пациенток ОГ-1 и ГС-1

Параметры системы гемостаза ОГ-1 (п =110) М±ш ГС-1 (п =50) М±т Степень статистической значимости (р)

Сосудисто-тромбоинтарное звено

1. Количество тромбоцитов (109/л) 182,98±10,00 253,45±8,35 <0,001

2.Агрескрин-тест (сек.) 15,22±0,19 18,09±0,41 <0,001

Прокоагулянтное звено гемостаза

1. Фибриноген (г/л) 5,93±0,62 3,82±0,81 <0,05

2. ПВ (сек.) 9,2±0,05 12,8±0,28 <0,001

3. АЧТВ (сек.) 30,29±0,75 43,00±0,29 <0,001

4. РФМК (мг/100 мл) 7,11±0,71 3,00±0,39 <0,001

5. ВСК(мин.) 5,00±0,39 7,80±0,47 <0,001

6. О-димер 0,29±0,004 0,26±0,005 <0,001

Как следует из данных табл. 10, у пациенток ОГ-1 отмечены достоверные изменения параметров сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза, по сравнению с аналогичными данными у пациенток ГС-1, свидетельствующие о наличии гиперкоагуляции у пациенток ОГ-1.

Данные табл. 11 свидетельствуют о наличии достоверных изменений у пациенток ОГ-1, по сравнению с аналогичными данными пациенток ГС-1 в противосвертывающей системе и фибринолитическом звене гемостаза, которые

подтверждают данные табл. 10 об имеющихся нарушениях гемостазиологических параметров в сторону гиперкоагуляции.

Таблица 11

Характеристика гемостазиологических параметров антикоагулянтной _системы и фибринолитического звена ОГ-1 и ГС-1

ОГ-1 (п =110) ГС-1 (п =50) Степень

Параметры системы М±ш М±ш статистической

гемостаза значимости (р)

Противосвертывающая система

АТ III (%) 82,53±1,40 98,00±0,67 <0,001

Фибринолитическое звено

ХИа-зависимый лизис (мин.) 10,92±0,47 6,00±1,00 <0,001

Учитывая наличие достоверных данных, свидетельствующих о наличии у пациенток ОГ гиперкоагуляции, мы провели определение трех наиболее распространнных маркеров врожденных тромбофилий - мутации Лейдена (резистентность фактора Уа к активированному протеину С), протромбина (й 20210А) и МТНРЯ. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что ни у пациенток ОГ-1, ни у пациенток ГС-1 не было установлено наличие гетерозиготного носительства мутации гена протромбина или мутации Лейдена. Вместе с тем гетерозиготная мутация в гене МТНт, отвечающая за метаболизм гомоцистеина, была выявлена у 55 (50,00±4,77%) пациенток ОГ-1, что было достоверно выше (р<0,001), чем у 8 (16,00±5,18%) женщин ГС-1. Гомозиготная мутация по данному гену также не была выявлена ни для пациенток ОГ, ни для пациенток ГС-1. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у пациенток, имеющих ВЗОМТ, имеют место нарушения в системе гемостаза (сосудисто-тромбоцитарное и прокоагулянтное звенья; противосвертывающая система и фибринолитическое звено), требующее проведения коррекции данных нарушений на предгравидарном этапе лечебных мероприятий (табл. 12-13).

Таблица 12

Характеристика параметров сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза у пациенток ОГ-1 до и после лечения _антиагрегантной и антикоагулянтной терапией (М±т)_

Параметры гемостаза Пациентки ОГ-1(п= 110)

до лечения | после лечения

Сосудисто-тромбоцитарное звено

1. Количество тромбоцитов (Ю'/л) 182,98± 10,00 ***229,86±5,23

2. Агрескрин-тест (сек.) 15,22±0,19 ***18,78±0,26

Плазменно-коагуляционного звено

1. Фибриноген (г/л) 5,93±0,62 ***3,26±0,21

3. ПВ (сек.) 9,2±0,05 ***13,2±0,3

4. АЧТВ (сек.) 30,29±0,75 ***44,49±0,10

5. РФМК (мг/100 мл) 7,11±0,71 ***3,59±0,46

6. ВСК (мин.) 5,00±0,39 ***6,91±0,48

7. Э-димер 0,29±0,004 ***0,24±0,007

Примечание: р - уровень статистической значимости различий ***р<0,001

Таблица 13

Характеристика показателей противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза у пациенток ОГ-1 до и после лечения антиагрегантной и _антикоагулянтной терапией (М±т)_

Параметры гемостаза Пациентки ОГ-1 (и = 110)

до лечения | после лечения

Противосвертывающая система

1.АТ111 (%) 82,53±1,40 | ***98,00±0,20

Фиб ринолитическое звено

2. ХПа-зависимый лизис (мин.) 10,92±0,47 | ***7,78±1,45

Примечание: р - уровень статистической значимости различий ***р<0,001

Коррекция выявленных нарушений у пациенток ОГ-1 проводилась с использованием препаратов надропарина кальция и дипиридамола. Результатом данного лечения была положительная динамика в показателях сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного звеньях гемостаза, а также в противосвертывающей и фибринолитической системах гемостаза у пациенток ОГ-1.

В этой связи следует отметить, что отсутствие своевременной коррекции нарушений гемостаза у пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1) может привести в последующем к осложненному течению гестационного периода.

На основании полученных результатов, I этапом лечебных мероприятий пациенткам ОГ-1 было проведение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) и неспецифической иммуномодулирующей терапии, с последующим назначением гормональной и антиагрегантной терапии (II этап). При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия. Дальнейшая тактика ведения предусматривала проведение всем 110 пациенткам с ВЗОМТ (ОГ-1) оценки овариального резерва.

У 27 (24,55±4,10%) пациенток ОГ-1 беременность наступила после проведения двухэтапной комбинированной терапии, на фоне проведения предгравидарной подготовки. На фоне индукции овуляции беременность наступила у 42 (38,18±4,63%) пациенток, но завершилась родами у 39 (35,45±4,56%). В результате проведения ВРТ (одна попытка) беременность наступила у 24 (21,82±3,94%) женщин, однако роды были у 21 (19,09±3,75%) пациентки. Таким образом, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток ОГ-1 с использованием консервативных методов (предгравидарная подготовка - у 24,55±4,10% пациенток и индукция овуляции - у 35,45±4,56%), позволило реализовать репродуктивный потенциал у 60,00±4,67% (66 чел.) пациенток, беременность у которых завершилась родами. Использование ВРТ было необходимо 40,00±4,67% (44 чел.) пациенткам. У 15,45±3,45% (17 чел.) пациенток реализовать репродуктивную функцию не удалось (даже при ВРТ).

Результаты предгравидарной подготовки, индукции овуляции, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и исходы беременности у

пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), а также результаты данных ретроспективного исследования (СГ) представлены в табл. 14.

Таблица 14

Исходы беременности у пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1 и СГ) после предгравидарной подготовки, индукции овуляции, ВРТ (Р±т)

Пациентки с ВЗОМТ ОГ-1 (п=110 чел.) СГ (п=136 чел.)

Срочные роды ПР Самопроизвольный выкидыш Срочные роды ПР Самопроизвольный выкидыш

Беременность наступила на фоне предгравидарной подготовки 25 22,73± 4,0% 2 1,82% 11 8,09± 2,34% 9 6,62± 2,13% 7 5,15± 1,90%

Беременность наступила на фоне индукции овуляции 32 29,01± 4,32% 7 6,36± 2,33% 3 2,73% 21 15,44± 3,10% 10 7,35± 2,24% 6 4,41± 1,76%

Беременность в результате ВРТ (одна попытка) 15 13,64± 3,27% 6 5,45± 2,16% 3 2,73% 6 4,41± 1,76% 8 5,88± 2,02% "

Итого 72 65,45± 4,53% 15 13,64± 3,27% 6 5,45± 2,16% 38 27,94± 3,85% 27 19,85± 3,42% 13 9,56± 2,52%

Следовательно, лечение пациенток с хроническими формами ВЗОМТ представляет собой сложный многоэтапный процесс, включающий хирургические и консервативные методы лечения, использование ВРТ.

Нами проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие проведения предгравидарной подготовки, индукции овуляции и ВРТ с аналогичными данными СГ и ГС-1.

Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о том, что у пациенток СГ достоверно чаще гестационый период был осложнен угрозой прерывания беременности (р<0,001); самопроизвольными абортами (р<0,05), чем у пациенток ОГ-1 и ГС-1. Аномалии родовой деятельности, преждевременные роды (ПР), аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) чаще были у пациенток СГ, чем ОГ-1 (р<0,05, р<0,01). Частота операций кесарева сечения была статистически значимо выше у пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1 и СГ), чем в ГС-1 (р<0,001). Кроме этого, только у пациенток СГ были акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит.

Частота плацентарной недостаточности (ПН) была выявлена как у пациенток ГС (р<0,001), так и ОГ-1 (р<0,001), по сравнению с женщинами не имевшими в анамнезе ВЗОМТ (ГС-1). Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные

патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объёма межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Наличие декомпенсированной формы ХПН в группе пациенток с СГ было выявлено у 28 (35,90±5,43%) пациенток, а в ОГ-1 -у 17 (18,28±4,00%), (р<0,05). ОПН имела место только у пациенток СГ в 16,67±4,22% (13 чел.) случаях (табл. 15).

Таблица 15

Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов

беременности у пациенток ОГ-1, СГ и ГС-1

Осложнения гестационного периода, родов, послеродового периода ОГ-1 (и=93) Р±т СГ (п=78) Р+т ГС-1 (п=50) Р+т

1 2 3 4

Угроза прерывания беременности в 1-м триместре 37 (39,73±5,07%) 60 ***(76,92+4,77%) 22 (44,00+7,02%)

Угроза прерывания беременности во II -м триместре 24 (25,81±4,54%) 55 *** (70,51+5,16%) 12 (24,00±6,045)

Угроза прерывания беременности в Ш-м триместре 12 (12,90+3,48%) 11(14,10+3,94%) 5 (10,00+4,24%)

Самопроизвольные аборты 6 (6,45±2,55%) *13 (16,67+4,22%) 0 (0,0+7,41%)

Гестоз/преэклампсия 17 (18,28±4,00%) 19(24,36+4,81%) 9(18,00+3,75%)

Аномалии родовой деятельности 14 (15,05±3,71%) 25 »(32,05+5,28%) 8(16,00+5,18%)

ПР 15 (16,12±3,81%) **27 (34,62+5,39%) ***0 (0,0+7,41%)

Родоразрешение путем операции кесарева сечения 31 ООО (33,33±4,89%) 25 * * *(32,05+5,28%) 4 (8,00+3,84%)

Аномалии прикрепления плаценты 6 (6,45±2,55%) 13 ♦(16,67+4,22%) 3 (6,00%)

Предлежание плаценты 0 (0,0+4,12%) 4 (5,13+2,50%) 0 (0,0+7,41%)

ПОНРП 0 (0,0+4,12%) 6 (7,69+3,02%) 0 (0,0+7,41%)

Гипотония матки 5 (5,38+2,34%) * 14 (17,95+4,34%) 3 (6,00+3,36%)

Массивные маточные кровотечения 0 (0,0+4,12%) 4 (5,13+2,50%) 0(0,0+7,41%)

СЗРП 17(18.28+4,00%) ♦27 (34,62+5,39%) 0(0,0+7,41%)

ПН *** 93 (100,04,12%) *** 78(100,0-4,88%) 10 (20,00+5,66%)

Эндометрит после родов и абортов 0(0,0+4,12%) 6 (7,69+3,02%) 0 (0,0+7,41%)

Примечание: р - уровень статистической значимости различий - *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 между 2 и 3, 3 и 4; р - уровень статистической значимости различий - 000 р<0,001 между 2 и 4

При ХПН, как в СГ, так и в ОГ-1, было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин; отложений межворсинчатого фибриноида; обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Для ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной

выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины.

Наряду с патологическими изменениями, отмечены компенсаторно-приспособительные реакции плаценты, такие как увеличение числа синцитиальных узелков, гиперплазия кровеносных сосудов ворсин, увеличение их количества, смещение капилляров к базальной мембране, что приводит к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) женщин СГ (р<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфо-лейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Таким образом, предложенный нами алгоритм обследования и лечения пациенток ОГ-1 не только позволил повысить уровень реализации репродуктивного потенциала, но и качественно снизить частоту осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода.

Частота СЗРП у детей, рожденных от пациенток СГ, была высокой по сравнению с аналогичными данными, полученными в ОГ-1 (р<0,001) и ГС-1 (р<0,001) (табл. 16).

Таблица 16

Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток ОГ-1, СГ и ГС-1

Нозологические формы ОГ-1 (п=93) Р±ГП СГ (п=78) Р+т ГС-1 (п=50) Р±т

1 2 3 4

Без признаков гипотрофии 87 (93,55+2,55%) 35 *** (44,82+5,63%) 46 (92,00+3,84%)

СЗРП I степени 6 (6,45+2,55%) 16 * (20,51+4,57%) 4 (8,00+3,84%)

СЗРП 11 степени 0 (0,0+4,12%) *** 14 (17,95+4,34%) 0(0,0+7,41%)

СЗРП III степени 0(0,0+4,12%) 5(6,41+2,77%) 0(0,0+7,41%)

Транзиторные неврологические нарушения 5 (5,38+2,34%) 28 *** (35,90+5,43%) 4 (8,00+3,84%)

Транзиторные внутричерепные изменения 0 (0,0+4,12%) **13 (16,67+4,22%) 0(0,0+7,41%)

Гипоксически-ишеми-ческая энцефалопатия 17(18,28+4,00%) 36 *** (46,15+5,64%) 6 (12,00+4,60%)

Гипоксически-гемор-рагический синдром 0 (0,0+4,12%) 4(5,13+2,50%) 0(0,0+7,41%)

Аспирационный синдром 0(0,0+4,12%) 4(5,13+2,50%) 0(0,0+7,41%)

Гипербилирубинемия 17(18,28+4,00%) 27 ** (34,62+5,39%) 6(12,00+4,60%)

Врождённые пороки развития 0(0,0+4,12%) 2(56+1,79%) 0(0,0+7,41%)

Конъюнктивит 0 (0,0+4,12%) ** 13 (16,67+4,22%) 0(0,0+7,41%)

Везикулез, пиодермия 0 (0,0+4,12%) 6 (7,69+3,02%) 0 (0,0+7,41%)

Примечание: р - уровень статистической значимости различий - *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 между 2 и 3; 3 и 4

Кроме этого, СЗРП Н-Ш степени имели место у детей, рожденных от матерей с СГ. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) была выше у детей пациенток СГ, чем ОГ-1 (р<0,001) и ГС-1 (р<0,001). Наличие транзиторных внутричерепных изменений (кисты субэпиндемапьные и кисты сосудистых сплетений) было отмечено только у детей СГ. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (р<0,001) и гипербилирубинемия (р<0,01) чаще была у детей от пациенток СГ, чем ОГ-1 и ГС-1.

Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врождённые пороки развития, везикулёз, пиодермия встречались только у детей пациенток СГ.

Наличие в анамнезе у пациенток ВЗОМТ (СГ), по поводу которых им проводилось лечение, направленное на восстановление репродуктивного потенциала и его реализацию, тем не менее, отрицательно сказывается на состоянии здоровья их новорожденных. Показатели перинатальной заболеваемости у них оказываются статистически значимо выше по сравнению с детьми, рожденными от женщин ОГ-1 и ГС-1.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза. Таким образом, использование предложенного нами алгоритма у пациенток ОГ-1, позволило качественно и статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных (рис. 4).

Рис. 25. Алгоритм дифференцированного подхода к тактике ведения пациенток с хроническими формами ВЗОМТ на амбулаторном этапе

Выводы

1. Выявлено, что при госпитализации в стационар частота сальпингита, оофорита, эндометрита легкой степени течения имела место у 27,83% больных; средней степени тяжести - у 23,87% пациенток; тяжелой степени - у 48,30% больных. Эндометрит имел место во всех случаях (100%) при верификации диагноза острого (или обострения хронического) сальпингита и оофорита.

2. Требуют проведения оперативного вмешательства 33,48% пациенток с ВЗОМТ: с диагностической (54,73%) и лечебной (45,27%) целью. Объем выполненного оперативного лечения включал проведение дренирования брюшной полости - 100%; сальпинголизиса - 36,82%; сальпингоэктомиии -26,01%; сальпингоофорэктомии - 28,72%; гистерэктомия - 8,45% случаев. Удаление маточных труб, яичников, матки было обусловлено наличием пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса, панметрита и выполнено в 21,15% случаев.

3. При ретроспективном анализе лечения пациенток с ВЗОМТ выявлено, что эмпирически назначенные схемы лечения не соответствовали требованием, предлагаемым специалистами ВОЗ, в связи с чем, имели низкую эффективность в 77,15%.

4. Сопоставление длительности пребывания больных в стационаре и продолжительности приема антибиотиков показало, что у 27,83% пациенток с легкой степенью заболевания продолжительность приема антибиотиков была в 2,12 раза меньше; а у 23,87% пациенток со средней степенью тяжести заболевания - в 1,4 раза меньше, чем это требуют современные рекомендации (14 дней). Полученные результаты можно рассматривать, как нерационально проведенное лечение, следствием которого может быть рецидивирование заболевания и развитие устойчивости микробной флоры к антибиотикам.

5. Включение пациенткам с осложненными формами ВЗОМТ в терапию использование азитромицина (парентерально), является рациональным, по сравнению с другими схемами антимикробного лечения, поскольку сокращает длительность курса антимикробной терапии в 2 раза; статистически значимо снижает частоту ВК (р<0,05) на фоне проводимой антимикробной терапии и повышает клиническую эффективность (р<0,001).

6. Изучение структуры микробных ассоциаций (цервикапьный канал) у 63,47% пациенток с хроническими формами ВЗОМТ показало, что чаще других микробных агентов были выявлены грамотрицательные бактерии (25,15%), из них Е. coli - 21,16%; грамположительные кокки - 32,34%; представители класса Mollicutes - 28,14%, из них U. urealyticum - 24,95%. Со статистически значимой частотой (р<0,001) в цервикапьном канале были выявлены в умеренном (33,02%) и обильном росте (55,66%) Е. coli; Staphylococcus spp. (32,38% и 56,19%, соответственно); Streptococcus spp. (38,24% и 50,00%, соответственно). Наличие факторов патогенности (гемолиз, РПК, лецитиназа) были отмечены у Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. coli haemolyticus; Klebsiella; Proteus mirabilis; Enterococcus faecalis, выделенных из цервикального канала у пациенток с ВЗОМТ. Частота U. urealyticum в титре >104 КОЕ/мл

составила 84,00% (р<0,001). Вирус папилломы человека (ВПЧ, тип 16;18) был выявлен у 21,16%, а ЦМВ - у 26,35%.

7. Определено, что у Е. coli (грамотрацательные бактерии) была выявлена высокая степень чувствительности (р<0,001) к макролидам (азитромицин и джозамицин) и фторхинолонам (норфлоксацин, офлоксацин), по сравнению с ингибиторозащищенными пенициллинами (амоксициллин-клавуланат) и цефалоспоринами (цефотаксим, цефофлоксацин, цефоперазон). Высокая чувствительность Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. (грамположительные кокки) была отмечена к амоксициллин/клавуланату (р<0,001, азитромицину (р<0,001). Чувствительность Streptococcus spp. к амоксициллин/клавуланату была такой же высокой (р<0,001), как и к азитромицину (р<0,001), по сравнению с другими антибиотиками. Чувствительность U. urealyticum была высокой к джозамицину (р<0,001), спирамицину (р<0,001), доксициклину (р<0,001) по сравнению с другими макролидами, фторхинолонами.

8. Доказано, что использование в схеме лечения, наряду с антибиотиками, иммуностимулирующего препарата (лиофилизата бактериального лизата 18 штаммов Е. coli) приводит к 100% элиминация Е. coli и отсутствию рецидивов заболевания (Р<0,01).

9. Выявлено, что наличие микробных агентов в эндометрии у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ имело место в 90,91%. Сочетания нескольких микробных агентов (бактериально-вирусно-грибковые ассоциации) в эндометрии выявлено в 64,55% случаев. Наличие вирусной инфекции (CMV; Herpes simplex virus I, II; HPV 16; 18) в эндометрии было диагностировано у 65,45% пациенток: CMV - 32,73%; Herpes simplex virus I, II - 20,91%. Частота U. urealyticum составила 20,91%, a Staphylococcus ssp. - 16,36%.

10. Выявлено, что у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ имеют место статистически значимые (р<0,001) изменения в системе гемостаза, свидетельствующие о наличии гиперкоагуляции, а также выявлена (р<0,001) повышенная частота гетерозиготных мутаций в гене MTHFR, отвечающим за метаболизм гомоцистеина.

11. Доказано, что на фоне терапии дипиридамолом и надропарином кальция у пациенток с ВЗОМТ была получена достоверная положительная динамика в отношении нормализации параметров сосудисто-тромбоцитарного (р<0,001); коагуляционного (р<0,05; р<0,001) звеньев, а также антикоагулянтной системы (р<0,001) и фибринолитического звена гемостаза (р<0,001).

12. Выявлено, что на основании усовершенствования алгоритма дифференцированного подхода к проведению реабилитационных мероприятий у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ на этапе предгравидарной подготовки позволило реализовать репродуктивный потенциал у 60,00% пациенток, беременность у которых завершилась родами (р<0,001), а также увеличить частоту беременностей, завершившихся родами после программ ВРТ, в 1,9 раза.

13. Доказано, что у пациенток с ВЗОМТ течение беременности, родов и послеродового периода имеет высокий риск осложнений. Использование

усовершенствованного алгоритма реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ позволило снизить частоту угрозы прерывания беременности (р<0,001); самопроизвольных абортов (р<0,05), ПР (р<0,01), аномалий родовой деятельности (р<0,05), аномалий прикрепления плаценты (р<0,05), гипотонии матки (р<0,05), а также полностью исключить возникновение предлежания плаценты, ПОНРП, массивных акушерских кровотечений, гнойно-септических заболеваний.

14. Доказано, что проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ по предложенному алгоритму позволило снизить у новорожденных частоту СЗРП II степени (р<0,001); транзиторных неврологических нарушений (р<0,001); гипоксически-ишемической энцефалопатии (р<0,001) и гипербилирубинемии (р<0,01), а также полностью исключить развитие у них гипоксически-геморрагический и аспирационного синдромов, гнойно-септических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рациональным является проведение лечебных мероприятий пациенткам с легкой (стертой формой) степенью ВЗОМТ в амбулаторных условиях, что позволяет более объективно выполнить лечение.

2. Целесообразно более четко учитывать результаты обследования пациенток с ВЗОМТ для более точной верификации диагноза, в том числе диагноза эндометрита для проведения реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение возможности реализации репродуктивной функции.

3. Для верификации диагноза эндометрита, помимо данных рутинного обследования, необходимо учитывать результаты морфологических исследовании последов (хориальной ткани) при самопроизвольных выкидышах. Наличие плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита, для которых была характерна лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, периваскулярный отек, резкое увеличение клеток, двойные ядра, некроз децидуа, гнойные процессы (очаговый некроз децидуа с обсеменением микробами; перихориальные межворсинчатые абсцессы), свидетельствует о воспалительном процессе в эндометрии.

4. Антимикробная терапия ВЗОМТ основывается на понимании их полимикробной этиологии и тесной связи с ИППП. Для оптимального режима лечения необходимо использовать существующие национальные и международные рекомендации, а также вновь появляющиеся данные по резистентности возбудителей и результаты контролируемых клинических исследований.

5. При невозможности использовать стандартные комбинации (недоступность, непереносимость, неэффективность) индивидуальный подбор препаратов целесообразно проводить совместно с клиническим фармакологом и клиническим микробиологом. Следует помнить, что большинство пациентов

могут лечиться амбулаторио иероральными режимами, и только при тяжелом течении требуется госпитализация и парентеральное введение препаратов.

6. Терапия ВЗОМТ должна быть начата как можно раньше после появления первых симптомов. Конечными целями лечения ВЗОМТ является купирование не только текущего эпизода, но и предотвращение или снижение количества и выраженности негативных последствий для репродуктивного здоровья женщины.

7. Антимикробная терапия при ВЗОМТ, назначаемая эмпирически, должна быть применена не менее 14 дней. Спектр воздействия должен охватывать влияние на аэробную, анаэробную флору; внеклеточные и внутриклеточные микроорганизмы; простейшие.

8. Необходимо оценивать первые результаты лечебных мероприятий в стационаре через 72 часа от начала назначения эмпирической антимикробной терапии. Если лечебная тактика была верной, то будет иметь место положительная клиническая динамика. Если нет, тогда необходимо решать вопрос о смене антимикробной терапии (совместное решение с клиническим фармакологом) или проведении хирургического лечения.

9. Лечение пациенток с хроническими формами ВЗОМТ, у которых был отмечен обильный рост Е. coli, обладающей признаками патогенности, наряду с антибиотиками, требует использования в схеме иммуностимулирующих препаратов, к которым относится препарат, содержащий лиофилизат бактериального лизата 18 штаммов Е. coli.

10. Наличие смешанного характера микробной флоры (вирусы-бактерии-грибы-простейшие) затрудняет проведение лечебных мероприятий и способствует хроническому течению процесса. В этой связи считаем целесообразным начинать терапию хронических форм ВЗОМТ с коррекции ВК и БВ и использования препаратов, усиливающих продукцию интерферонов, с последующим применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, влияющих как на вне-, так и на внутриклеточных микробных агентов.

11. У пациенток с хроническими формами ВЗОМТ имеют место достоверные изменения в системе гемостаза, свидетельствующие о наличии гиперкоагуляции, а также выявлена достоверно повышенная частота гетерозиготных мутаций в гене MTHFR, отвечающем за метаболизм гомоцистеина. На фоне терапии дипиридамолом и надропарином кальция получена достоверная положительная динамика в отношении нормализации параметров сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев, а также антикоагулянтной системы и фибринолитического звена гемостаза.

12. Пациенткам с хроническими формами ВЗОМТ, имеющим мутации в гене MTHFR, на этапе предгравидарной подготовки необходимо назначать фолиевую кислоту (800 мкг).

13. Для восстановления репродуктивного потенциала пациенткам с ВЗОМТ необходимо проводить реабилитационный курс с использованием консервативных методов (предгравидарная подготовка), либо осуществлять подготовку к программам ВРТ.

14. Пациенткам с ВЗОМТ необходимо дать письменную информацию о возможных осложнениях при данной нозологической форме.

15. Информация для пациенток должна включать следующие рекомендации:

• необходимо избегать половых контактов без использования барьерных методов до полного их излечения и излечения половых партнеров;

• подробно объяснить пациентке проблему, с которой она столкнулась, отмечая возможность развития серьезных осложнений как для самой пациентки, так и для ее полового партнера;

• если при первом эпизоде ВЗОМТ лечебные мероприятия были проведены в полном объеме и своевременно, то возможность сохранить фертильную функцию остается высокой;

• чем более выражены клинические проявления, тем больше риск таких осложнений, как невынашивание беременности и бесплодие;

• половому партнеру необходимо пройти обследование на наличие гонорейной, хламидийной и других инфекций.

16. Повторный визит к гинекологу пациентка должна осуществить через 4 недели после окончания лечения для:

• оценки клинических результатов лечения;

• выяснения, выполняла ли пациентка все назначения по приему антимикробной терапии;

• обследования и лечения полового партнера (предгравидарная подготовка);

• использования барьерных методов контрацепции для предупреждения рецидивов ВЗОМТ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Выбор рациональной тактики лечения хронических форм воспалительных заболеваний органов малого таза / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова, Т. Д. Ковалева// Фарматека. -2014. - № 4. - С. 54-57.

2. Дифференцированный подход к терапии больных с хроническим эндометритом на этапе предгравидарной подготовки / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова, Т. Д. Ковалева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013.-Т. 13, №6.-С. 107-112.

3. Изучение микробной флоры шейки матки у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова, Н. В. Раскошнова // Доктор РУ. - 2013. - № 1 (79). - С. 29-34.

4. Коррекция гемостазиологических нарушений у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова, Т. Д. Ковалева // Гинекология. -2013.-№ 5.-С. 25-28.

5. Пестрикова, Т. Ю. Воспалительные заболевания органов малого таза / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов // Дальневосточный медицинский журнал. -2013.-№ 1.-С. 130-133.

6. Пестрикова, Т. Ю. Чувствительность микробной флоры цервикапьного канала к антибактериальным препаратам у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - № 1. - Т. 13. - С. 46-50.

7. Пестрикова, Т. Ю. Эмпирическая антимикробная терапия в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова // Российский медицинский журнал. - 2012. - № 21. - С. 1086-1089.

8. Рациональные методы диагностики и терапии пациенток с хроническими формами воспалительных заболеваний органов малого таза после самопроизвольных выкидышей / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова [и др.] // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2012. — №5.-С. 301-306.

9. Рациональные методы диагностики и терапии хронических форм воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы после преждевременного прерывания беременности / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2011. — № 1. — С. 76-80.

10. Современные принципы предгравидарной подготовки и ведения беременности у женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы / Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова, И. В. Юрасов, Т. Д. Ковалева // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. -№ 3. - С. 28-31.

11. Сравнительный анализ эффективности антимикробной терапии в послеоперационном периоде у женщин с осложненными формами ВЗОМТ / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова, М. М. Светачев // Лечащий врач. - 2010. — № 9. — С. 104-107.

12. Характеристика нозологических форм воспалительных заболеваний малого таза у женщин, госпитализированных в гинекологические стационары / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова, Е. Л. Сухоносова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. — № 1. — С. 64-67.

13. Характеристика системы гемостаза у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / И. В. Юрасов, Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова, Т. Д. Ковалева // Дальневосточный медицинский жрнап. - 2013. - № 4. - С. 42-44.

14. Юрасов, И. В. Антимикробная терапия при воспалительных заболеваниях органов репродуктивной системы / И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. -№ 2. - С. 105-108.

15. Юрасов, И. В. Клинические проявления и дифферециальная диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза / И. В. Юрасов, Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова // Дальневосточный медицинский журнал. -2013.-№ 4.-С. 92-95.

16. Юрасов, И. В. Эффективность антимикробной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза / И. В. Юрасов, Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2013. -№ 2. -Т.12. - С. 29-32.

Монографии:

1. Пестрикова, Т. Ю. Воспалительные заболевания в гинекологии / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова. - М.: Литгерра, 2009.-243 с.

2. Пестрикова, Т. Ю. Медикаментозная терапия в практике врача-акушера-гинеколога / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова. - М. : Литтерра, 2011.-512 с.

Публикации в международных изданиях:

1. Intestinal microbial flora as a cause of inflammatory pelvic / T. Pestricova, I. Yurasov, E. Yurasova, LIU Yan // Journal of Harbin medical university. - 2013. -№ 6.-P. 561-562.

Публикации в сборниках и периодических изданиях:

1. Дифференцированный подход к терапии патологии эндометрия у женщин репродуктивного периода / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова, Т. Д. Ковалева // Матер. V Международного Конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2011. -С. 147-148.

2. Коррекция гемостаза и гемодинамических нарушений в сосудах матки у пациенток с хроническими формами воспалительных заболеваний органов малого таза / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова, Т. Д. Ковалева [и др.] // CONSILIUM MEDICUM (женское здоровье). - 16/2014. - № 6. - С. 94-96.

3. Локальная терапия кандидозного вульвовагинита, возникшего на фоне приема антимикробных препаратов / Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова, И. В. Юрасов, О. М. Новик // Гинекология. - 2008. -№ 2. - С. 50-52.

4. Оценка эффективности двухэтапной комбинированной терапии у пациенток с ВЗОМТ, анализ исходов беременности и родов / И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова, Т. Д. Ковалева, О. Г. Щербакова // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. науч. труд. Дальневосточ. регион, науч.-практ. конференции. -Хабаровск, 2014.-С. 152-164.

5. Пестрикова, Т. Ю. Особенности выбора антимикробной терапии у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова // Матер. Всеросс. конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика — в эпицентре женского здоровья». — М., 2013. - С. 278-280.

6. Пестрикова, Т. Ю. Рациональные методы диагностики и терапии пациенток с хроническими формами воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы после преждевременного прерывания беременности / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Е. А. Юрасова // Матер. Всеросс. конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья». - М., 2012. - С. 96-97.

7. Рациональная тактика ведения больных с миомой матки и патологией эндометрия / Т. Ю. Пестрикова, И. В. Юрасов, Н. И. Безрукова, Е.

A. Юрасова//Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 3. -С. 51-56.

8. Светачев, М. М. Роль местных иммунных факторов в терапии фоновых процессов шейки матки воспалительного генеза / М. М. Светачев, И.

B. Юрасов // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. науч. труд. Дальневосточ. регион, науч.-практ. конференции. - Хабаровск, 2010. - С. 261288.

9. Тактика ведения беременных женщин с опухолями и опухолевидными образованиями репродуктивной системы / Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова, И. В. Юрасов [и др.] // Матер. II Междунар. Конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - М., 2008. - С. 116-117.

10. Юрасов, И. В. Влияние местной иммунотерапии на результаты лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / И. В. Юрасов, М. М. Светачев // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. науч. труд. Дальневосточ. регион, науч.-практ. конференции. -Хабаровск, 2005.-С. 121-129.

11. Юрасов, И. В. Лапароскопия в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / И. В. Юрасов, М. М. Светачев // Матер. VI Рос. Форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 472-473.

12. Юрасов, И. В. Особенности ведения пациенток с бесплодием на фоне ожирения / И. В. Юрасов, Т. Д. Ковалева, Е. А. Юрасова // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. науч. труд. Дальневосточ. регион, науч.-практ. конференции. - Хабаровск, 2007. - С. 157-161.

13. Юрасов, И. В. Роль лапароскопии в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / И. В. Юрасов, М. М. Светачев // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. науч. труд. Дальневосточ. регион, науч.-практ. конференции. - Хабаровск, 2004. - С. 183188.

14. Юрасов, И. В. Современные аспекты тактики при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин (методические рекомендации) / И. В. Юрасов, Т. Ю. Пестрикова. - Хабаровск, 2014.-42 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АВР - активированное время рекальцификации плазмы AT - III - антитромбин - III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БВ - бактериальный вагиноз

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВК - вагинит кандидозный

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ВСК - время свертывания крови

ГГ — генитальный герпес

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

ГС — группа сравнения

ГС-1 — группа сравнения 1

ДФО — Дальневосточный Федеральный округ

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

КСК — кривая скоростей артериального кровотока

ОГ — основная группа

ОГ-1 — основная группа 1

ООН — Организация объединенных наций

ОПН — острая плацентарная недостаточность

ПН - плацентарная недостаточность

ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР — преждевременные роды

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РМФК — растворимые мономерные фибриновые комплексы

РПК - реакции плазмокоагуляции

СГ — сравнительная группа (ретроспективный анализ)

СЗРП - синдром задержки роста плода

СРБ — С-реактивный белок

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХПН — хроническая плацентарная недостаточность

ХЭ - хронический эндометрит

ЦМВ — цнтомегаповирусная инфекция

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза

PI - пульсационный индекс

RI- индекс резистентности для всех исследуемых сосудов матки S/D - систоло-диастолическое отношение

Подписано в печать 12.02.2015. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 2,6. Тираж 100 экз. Заказ № 4.

Издательство ГБОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Пушкина, 31.

Отпечатано в типографии издательства ГБОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.