Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Современные аспекты лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования.ч<Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко министерства здравоохранения и социального развития, Российской Федерации»

На правах рукописи

Назарова Олеся Алексеевна

«Современные аспекты лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей»

14.00.09. педиатрия

Автореферат диссертации на соискании ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2004 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко министерства здравоохранения Российской

Федерации»

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.В.Почивалов.

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Неретина

доктор медицинских наук, профессор Е. В. Середа

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_» «_»2004г. в часов на заседании

диссертационного Д.208.009.02 совета в ГОУ ВПО «Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко» (г Воронеж, улица Студенческая, 10)

Автореферат разослан «_» «_» 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ь я н о в а

SOOfzL 9Dl№5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА), являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, которому подвержены люди всех возрастных групп, рассматривается в современном обществе не только как крупная медицинская, но и социально значимая проблема (А.Г. Чучалин, 2000г., Н.А.Геппе, 2003г., Ю.Л.Мизерницкий, 2003г.)

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый в понимании сущности механизмов возникновения и персистенции этого заболевания, разработке новых методов диагностики и лечения, в последние годы в России, как и в других странах мира, отмечены увеличение заболеваемости БА, рост частоты осложнений и летальных исходов (В.К. Таточенко, 2000г.: А.Г. Чучалин, 2002г.; А.Е. Богорад, 2002г., М.Е. Дрожжев и соавт., 2002г., И.В.Смоленов и соавт., 2001г., программа ISAAC 1998г, программа GINA, 2002г.).

В генезе развития БА важное значение придается мембранопатологическим процессам на уровне клеточных факторов. Среди важнейших механизмов, приводящих к дестабилизации клеточных мембран, необходимо отметить процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), избыточную активность эндогенных и экзогенных фосфолипаз, нарушение обмена микроэлементов, влияние макромолекул, недостаточность антиоксидантной защитной системы (АОЗ) (Сыромятникова Н.В. с соавт., 1987, Федосеев Г.Б., 1995,1998, Чучалин А.Г., 1998,).

В решении проблемы бронхиальной астмы у детей существенная роль принадлежит вопросам реабилитации, имеющей в педиатрии свои особенности в связи со своеобразием развивающегося организма ребенка. (Яцык 1994г., М.Ю.Мизерницкий 2002г, И.И.Балаболкин 2003г)

Заслуживает внимания нутритивный статус детей с бронхиальной астмой. Особое значение приобретает изучение качества питания у детей, находящихся на диете, так как уменьшается экзогенный путь поступления нутриентов и организм частично переходит на эндогенное питание (Орлова С.В, 2000г., Спиричев В.Б., 2000г). Важной составляющей оптимизации питания является использование дополнительных источников витаминов и микроэлементов. Накопленный к настоящему времени опыт подтверждает, что с помощью витаминно-минеральных комплексов, применяющихся адекватно клинико-патогенетической сущности болезни, удается усилить или ослабить то звено метаболического конвейера, которое больше всего нарушено при конкретном заболевании. (С.В.Орлова 2002г. А. Ю. Барановский 2001г.).

По нашему мнению предпринятое комплексное решение поставленных задач позволит раскрыть один из возможных путей формирования бронхиальной астмы и научно обосновать подходы к патогенетически направленной терапевтической коррекции выявленных сдвигов, что будет способствовать снижению числа больных тяжелыми формами заболевания и улу

Цель исследования:

Совершенствование диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние оксидантно-прооксидантной системы и установить наличие эндогенной интоксикации при бронхиальной астме у детей.

2. Оценить нутритивный статус детей и провести корреляционный анализ между клиническими проявлениями недостаточности питания и дефицитом основных нутриентов, поступающих с пищей.

3. Оценить эффективность диетической коррекции с использованием прооксидантов в виде витаминно-минерального комплекса «Аллерговит» в реабилитации детей с БА.

4. Оценить достоверность и диагностические возможности электрокожного сопротивления рефлексогенных зон тела у детей с БА.

Научная новизна исследования.

Впервые по уровню среднемолекулярных пептидов и эффективной концентрации альбумина доказано наличие эндогенной интоксикации у детей с БА.

Впервые в работе изучен нутритивный статус детей с БА. Показано влияние однообразного суточного рациона питания у детей с БА на развитие дефицита основных пищевых минорных компонентов пищи. Выявлен дисбаланс между пищевыми веществами, проявляющийся как качественно, так и количественно. В результате исследования получены репрезентативные данные об обеспеченности детей с БА основными нутриентами (белки, жиры, углеводы), микро- и - макроэлементами(№, К, Mg,Ca,Zn,P,Fe), витаминами (А,Е,С, группы В). В процессе изучения фактического питания не выявлено достоверной зависимости степени тяжести заболевания от содержания пищевых веществ в рационе питания.

Установлено, что хроническое воспаление в бронхиальном дереве ведет к структурному и функциональному нарушению клеточных мембран, что проявляется в усилении процессов перекисного окислении липидов и накоплении одного из конечных продуктов - МДА.

Впервые с целью ликвидации дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ в комплекс реабилитационных мероприятий включены прооксиданты в виде витаминно-минерального комплекса «Аллерговит».

Впервые изучено электрокожное сопротивление в рефлексогенных зонах и возможность его использования в качестве дополнительного критерия диагностики БА. Показана достоверная зависимость уровня ЭКС от уровня атопии, фазы и срока заболевания, степени тяжести основного процесса. Изучение ЭКС на других меридианах определяет степень энергетического

дисбаланса органов и тканей, что может использоваться для диагностики сопутствующей патологии при БА.

Практическая значимость, проводимого исследования.

Определение уровня антиоксидантной защиты, уровня эндогенной интоксикации будет способствовать выбору оптимальной тактики лечения и своевременному проведению профилактических мероприятий.

Предложена система методов оценки нутритивного статуса ребенка, включающая в себя оценку фактического питания, оценку физического развития, и клинических проявлений дефицита нутриентов. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, внедрены в работу областного пульмонологического центра, городской детской клинической больницы№1. Метод оценки фактического питания используется в учебно-методическом процессе преподавания кафедры факультетской педиатрии ВГМА, внедрен в лечебно-диагностический процесс санатория им Дзержинского, детских поликлиник г. Воронежа.

Разработаны рекомендации по методике проведения диетотерапии с включением витаминно-минерального комплекса «Аллерговит», определены оптимальный период, длительность курса. На основании полученных результатов выявлено, что к элиминационным мероприятиям при БА следует подходить строго индивидуально и включать в комплексную диетотерапию специализированные витаминно-минеральные комплексы.

Показатели электрокожного сопротивления могут быть использованы в качестве дополнительного диагностического критерия БА.

Предложенные нами дополнения в диагностике и лечении способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, улучшению качества и увеличению продолжительности ремиссии при бронхиальной астме.

Апробация работы.

Фрагменты работы представлены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию ВГМА (Воронеж, 2004г), всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004г),Н съезде аллергологов, (Москва 2003г.), IX съезде педиатров России (Москва 2004г.), конференции «Современные аспекты педиатрии и детской хирургии» (Москва 2004г.).

Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедры факультетской педиатрии, детских инфекционных болезней, госпитальной педиатрии, семейной медицины Воронежской государственной медицинской

академии и кафедры нутрициологии Российского университета дружбы народов (У.2004г).

Автор выражает глубокую благодарность и искреннюю признательность д.м.н., профессору, зав. кафедрой клинической нутрициологии РУДН СВ. Орловой за оказание консультативной помощи в ходе выполнения данной работы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, отражающих ее основное содержание.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 31 рисунком. Список литературы включает 337 источников, из них 223- отечественных и 114 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проводилось в 2002-200.4г.г. Объект исследования -103 ребенка в возрасте от Злет до 17 лет (средний возраст-11,4±3,8лет). Неравномерно было распределение по полу: мальчики- 76человек(73,78%), девочки-27человек(26,21%).

Все дети были разделены на группы в зависимости от тяжести течения БА и фазы заболевания. На всех детей, взятых на диспансерный учет, были заполнены специально разработанные и адаптированные для статистической компьютерной обработки карты индивидуального диспансерного наблюдения. Для оценки состояния наблюдаемых детей использовались общепринятые клинические и параклинические методы обследования, определение основных электролитов (Са, Mg). Для оценки функционального состояния бронхолегочной системы проводились исследования показателей функции внешнего дыхания. Аллергологическое обследование детей включало в себя определение уровня общего IgE в сыворотке крови.

Учитывая широкий спектр патологических состояний, выявляемых у больных детей, их обследование и лечение проводилось при участии оториноларинголога, невропатолога, кардиоревматолога, гастроэнтеролога.

У 50 детей было проведено тестирование и оценены рисуночные тесты. Для тестов была разработана система количественной оценки по симптомокомплексам, предложенным Беляускайте, 1982г. У 80 детей с БА и у 21 ребенка с острым обструктивным бронхитом (группа сравнения) проводили измерение электрокожного сопротивления. Электропунктурное исследование и компьютерную обработку осуществляли при помощи автоматизированного комплекса для функциональной диагностики по

методу Накатани АРДК - «НСТ» (НСТ, г. Москва). В исследовании использовали следующие выходные параметры: напряжение питания- 12В, сила тока- 200 мкА, диапазон измерения - 2-3 сек.

Разработанная медицинская аппаратура сертифицирована, способ исследования безопасен и разрешен к применению Министерством здравоохранения РФ. Анализировали электрокожное сопротивление в 24 репрезентативных биологически активных точках, расположенных на 12 меридианах с левой и правой сторон тела.

Контрольную группу составили 30 детей в возрасте 4-17 лет к моменту обследования, не имеющие хронических заболеваний бронхолегочной системы, у которых при изучении амбулаторных карт отмечена группа здоровья I.

У 100 детей провели оценку нутритивного статуса путем сопоставления данных фактического питания, физического развития, клинических проявлений, уровня общего белка, альбумина. Фактическое питание изучали методом суточного воспроизведения, предусматривающего получение сведений о полученной накануне пище с использованием компьютерной программы, разработанной на основе основных регламентируемых показателей (Химический состав Российских продуктов питания, 2002г). Компьютерная программа разработана в центре информационных технологий Воронежского Государственного Университета под Windows 98/NT/2000 с использованием языка Delphi 5.0 фирмы Inprise inc.CUIA (Назарьев СВ., Назарова О.А.).

У 50 детей с БА определяли наличие эндогенной интоксикации, оценивая уровень среднемолекулярных пептидов, уровень эффективного альбумина и индекс токсичности. (ЦНИЛ ВГМА, Сидельникова В.И, Назарова ОА.) Среднемолекулярные пептиды (СМП) определяли по методике М.Я. Малаховой, 1992г. Концентрацию общего альбумина и концентрацию эффективного альбумина в сыворотке крови определяли методом флюоресцентного анализа на флюориметрическом анализаторе АКЛ-01-зонд по методике Ю.А. Грызунова(1999г).

Расчет индекса токсичности и степени функциональной активности молекул альбумина (количество свободных рецепторных зон на молекуле альбумина, т. е способность связывать и транспортировать гидрофобные компоненты сыворотки) производился по формуле: ИТ (индекс токсичности)=ОКА/ЭКА-1 и ЭКА/ОКАхЮ0=концентрация эффективного альбумина. У 50 детей с бронхиальной астмой оценивали показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты. Выраженность проявлений перекисного окисления липидов изучали по уровню малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови. (Р.А Тимирбулатов, Е.И.Селезнев, 1991 г). Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности каталазы в эритроцитах (методика М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И. Г. Майорова, 1988г.).

На амбулаторно-поликлиническом этапе дети были разделены на 2 группы:

I группа - 30 человек, страдающие бронхиальной астмой, в программу реабилитации которых включен ВМК «Аллерговит» на фоне базисной терапии.

II группа (20 человек) - дети, страдающие бронхиальной астмой, не получающие дополнительные источники витаминов и минералов.

Методы статистического анализа материала. Обработка полученных результатов проводилась с использованием программы «STATISTICA 5.5 '99 edition for Windows» («Stat Soft, inc., США) в соответствии с требованиями, предъявляемыми к описательным и оценочным статистическим исследованиям. Сравнение исследуемых групп состояло из 2-х этапов. Определяли характер распределения изучаемого признака, для чего рассчитывали коэффициенты асимметрии (А) и эксцесса (E). Если полученные данные не соответствовали нормальному распределению (значения асимметрии и эксцесса выходили за пределы интервала -3..3) для сравнения данных использовались непараметрический критерий Вилкоксона (W), или непарный t-критерий Стьюдента.

В случаях, когда сравнению подвергались 3 и более групп, для получения достоверных данных использовали поправку Бонферрони для определения уровня значимости (а).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В ходе исследований аллергологического анамнеза выявили, что у 92 детей (88,46%) в анамнезе отмечалось наличие атопического дерматита, из них у 29 человек (32,9%) наблюдалось легкое его течение, у 52 человек (56,52%) -среднетяжелое течение и у 11 детей (11,96%) - тяжелое течение. У 39(37,5%) пациентов на момент обследования отмечены проявления атопического дерматита. У 75 детей выявлен аллергический ринит(72,82%). Из>чая анамнез установлено, что у 72 человек (69,23%) приступы бронхообструкции провоцировались ОРВИ, у 35 человек (33,65%) - погрешностями в диете, у 42 (40,38%) - переменой погоды, у 5(4,8 %) - физическими нагрузками, у 16 (15,38%) - бытовыми факторами (шерсть животных, бытовая пыль и пр.), пыльцевая аллергия отмечалась у 30 (28,85%) детей. Преимущественно у подростков(89%) провокация затрудненного дыхания отмечалась вследствие эмоциональных нагрузок. Сочетание нескольких факторов в провокации бронхообструкции выявлено у 45 детей(48,91%).

При поступлении в стационар совместно с психологом (Лебеда Л.Н.) был проведен анализ микросоциального окружения. У 53 детей выявлены неполные семьи(51,45%), при этом у 4 детей - не было матерей, у 49 -отцов. Установлена обратная корреляционная связь между составом семьи и количеством обострений (р<0,05). Выявлена прямая корреляционная связь между составом семьи и материальным обеспечением семьи(р<0,02), что в свою очередь взаимосвязано с питанием и обеспечением необходимым лечением детей.

Анализируя в рисуночном тесте симптомокомплекс «тревога в семье» выявили закономерности: повышенный уровень тревоги в семье характерен для детей с

тяжелой БА(р=0,008), уровень тревоги достоверно выше при обострении БА (р=0,008); чем больше длительность заболевания, тем выше уровень тревоги в семье(р=0,0005). Высокая корреляция получена между уровнем тревоги в семье и чувством неполноценности ребенка в семье(р=0,0001). Высокая корреляционная связь отмечается между чувством незащищенности и тревоги в семье (р=0,0001), чувством тревоги и враждебностью в семье (р=0,011), враждебностью и конфликтностью (р=0,0001), чувством незащищенности и чувством неполноценности ребенка в семье (р=0,0001). Установлена связь между использованием ИГКС, продолжительностью приема ИГКС, количеством ингаляций ИГКС в сутки и уровнем тревоги, чувством неполноценности и незащищенности в семье: чем чаще ребенок использует препараты и чем выше суточная доза препарата, тем выше уровень тревоги в семье (р=0,017) и чувство неполноценности (р=0,031), незащищенности (р=0,047).

С целью повышения эффективности терапии и реабилитации БА необходимо изучение социального окружения ребенка; комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо строить с учетом психологических особенностей детей.

Одним из перспективных направлений комплексной оценки состояния здоровья является электропунктурное исследование. При обострении БА показатели электрокожного сопротивления (ЭКС) составляли 14,18±9,74 и 16,11± 10,04 слева и справа соответственно.

У детей находящихся в ремиссии заболевания показатели ЭКС составляли 18,34±9,96 и 22,57± 10,76.(различия статистически достоверны р=0,036-слева и р=0,006-справа.)

Значение ЭП на меридиане легких у детей контрольной группы составляет 25,23±2,42 и 26,15±2,31 слева и справа соответственно.

У группы сравнения показатели ЭКС на меридиане легких равны 23,23± 13,33 и 23,77±13,89 слева и справа, средний уровень- 26,92±13,12.(рис №1)

33

за

25 20 13 10 5 0

ЭКС на мер легких слева ЭКС на мер легких справа ср урсееиь

[■обострение Нремиссия ■контроль ОдетисООБ !

Рис №1 Показатели ЭКС на меридиане легких и значение среднего уровня в зависимости от фазы заболевания.

Отмечалось снижение биоэлектрической активности меридиана легких при всех степенях тяжести БА, однако не прослеживается четкой прямой зависимости при легкой БА и показателями ЭКС. В тоже время показатели ЭКС при тяжелой БА и

среднетяжелой БА статистически достоверно отличаются от показателей контрольной группы и группы сравнения (таблица№ 1). При анализе электропроводности (ЭП) на меридиане толстой кишки обнаружены выраженные отклонения от индивидуального среднего уровня у детей с БА, у детей с ООБ и детей контрольной группы отклонений не выявлено (р=0,0001 (таблица №2).

Таблица№1

Показатели ЭКС на меридиане легких и средний уровень в зависимости от тяжести заболевания.

Тяжесть заболевания Средний уровень ЭП на меридиане легких слева ЭП на меридиане легких справа

Легкая 23,88±7,57* 17,02±8,64* 20±9,93*

Средней тяжести 20,17±11,17 15,57±11,17 18,6±12,12

тяжелая 20,65±8,1 14,2+8,03 14,95±8,58

контроль 29,03±2,01 25,23±2,42 26,15±2,31

Дети с ООБ 26,92±13,12 23,23±13,33 23,7±13,89

Значения статистически достоверны (р<0,005)за исключением отмеченного.

Таблица. №2

Показатели ЭКС на меридиане толстой кишки в зависимости от тяжести БА.

Тяжесть заболевания Средний уровень ЭП на меридиане толстой кишки слева ЭП на меридиане толстой кишки справа

Легкая 23,88±7,57 11,34±11,3 13,1±9,31

Средней тяжести 20,17±11,17 12,81±12,4 14,75±13,92

Тяжелая 20,65±8,1 12,8217,66 14,28±8,75

контроль 29,03±2,01 21,52±1,83 22,05±1,93

Дети с ООБ 26,92±13,12* 24,77±14,3 24,49±13,49*

Значения статистически достоверны р<0,005за исключением отмеченного

Анализируя значения ЭП на других меридианах выявили резкое снижение ЭП только у детей с БА на меридиане трех обогревателей (различия статистически

достоверны р=0,001). При легкой БА ЭП на меридиане трех обогревателей составляло 7,3±6,4 и 9,02±8,62, при средней тяжести БА-12,2±11,09 и 10,78±8,54, при тяжелой БА - 11,56±10,23 и 14,04±11,02, у детей с ООБ ЭП равна 30,16±22,98 и 27,04±23,34 слева и справа, у детей контрольной группы- 25,16±5,32 и 24,02±5,02 (различия статистически достоверны р=0,001, р=0,0001 соответственно).

Анализ количественных соотношений между электрофизиологическими параметрами БАТ и патофизиологическими показателями позволил установить следующие закономерности.

Установлена обратная корреляция между степенью ДН и показателями ЭП (р Л0,05), значениями ФВД (индекс Тиффно, М0С50, МОС25)и значениями ЭП (ра0.05).

Исследование динамики параметров ЭП точек-источников у больных БА до и после лечения показало повышение исходно сниженной энергетической активности организма (р=0,001), уменьшение нестабильности каналов легких, толстого кишечника (р—0,001), повышение симметричности ЭП. Анализ полученных диаграмм электропроводности с применением компьютерной обработки указывает, что данный метод можно использовать в амбулаторно-поликлинических условиях, так как обследование является доступным, информативным, позволяющим выявить функциональные отклонения в организме на ранней стадии патологии.

Клинические признаки интоксикации при БА выявили у 6 детей(5,82%). У 41 человека (82%) имело место снижение эффективной концентрации альбумина, причем у 10 детей(24,39%) - снижение более чем на 30%. Отклонений от нормальных значений СМП не обнаружено, следовательно, определение ЭКА является диагностически более значимым показателем в установлении эндогенной интоксикации при БА. Выявлена слабая обратная корреляционная связь между уровнем СМП и суточной дозой ИГКС (р Л),05). Уровень ЭКА тем ниже, чем чаще применялись пероральные бронхолитики длительного действия (теопек), что указывает на необходимость использования ингаляционных агонистов продленного действия.

У 60 детей изучено содержание в сыворотке крови МДА и каталазы.

В ходе исследования мы выявили четыре варианта изменений в системе ПОЛ-АОЗ(рис№2):

1 .отсутствие дисбаланса была выявлено у 3 больных БА.

2.высокие показатели ПОЛ и сниженная антиоксидантная защита - у 28 детей(56%).

3.высокие показатели ПОЛ и повышение активности АОЗ - у 9 человек(18%).

4.незначительное повышение показателей ПОЛ и сниженные показатели

антиоксидантной защиты - у 4 детей(8%).

Снижение АОЗ у детей с БА свидетельствует об истощении антиоксидантных ресурсов организма. Однако у детей с неизмененной активностью ПОЛ это скорее

указывает на отсутствие у них сдвига равновесия в сторону окислительного стресса. Сочетанное нарушение в системе с повышением ПОЛ и снижением АОЗ говорит о более выраженном нарушении компенсаторных механизмов и является одной из причин прогрессирования воспалительного процесса.

Рис.№ 2 Характеристика системы ПОЛ-АОЗ у детей с БА

У детей с БА уровень активации процессов ПОЛ при легком течении превышает таковой у здоровых детей по показателям МДА. Среднетяжелое и тяжелое течение заболевания характеризуется более выраженной интенсификацией ПОЛ на фоне снижения эндогенных антиоксидантов (р=0,001) (таблица№3)

- Таблица.№3

Показатели ПОЛ и АОЗ у здоровых и детей, больных БА, в зависимости от

тяжести течения заболевания

Группы детей МДА (мкмоль/л) Каталаза (у. е*эр*106)

Здоровые 2,64±0,83 0,46±0,13

Легкая степень БА 4,92±1,18* 0,41±0,38*

Средней тяжести БА 5,36±1,84 0,26±0,22

Тяжелая степень БА 6,61±1,25 0,29±0,2

Различия статистически достоверны, за исключением отмеченного*(р=0,041)

Критерии оценки состояния питания здорового и больного ребенка до настоящего времени недостаточно проработаны и научно обоснованы. (Хорошилов И.Е., 2000)

Для изучения физического развития, как одного из определяющих факторов нутритивного статуса мы использовали центильные таблицы (Пенкин В.И., 1999г).

С целью уточнения закономерностей физического развития обследована контрольная группа из 30 человек, соответствующая основной группе по возрасту и полу, не имевших хронических заболеваний легких.

При оценке показателей физического развития было установлено, что 41,74% детей(n=43)с бронхиальной астмой имели длину тела более 75 центиля, что достоверно выше, чем у детей контрольной группы(23,34%, п=7)(р=0,008). Однако при тяжелом и длительном течении заболевания у детей обоего пола имелась тенденция к снижению ростового показателя. Крайне низкие показатели роста (менее 10 центиля) встречались у детей с БА в 5,83%. Изучая показатели массы детей, отмечаются следующие закономерности: у детей с БА встречаются крайние центильные коридоры как в сторону низкой массы-12,62% у детей с тяжелой астмой, так и в сторону высокой массы- 9,71%; также выражена тенденция к снижению массы тела по сравнению с контрольной группой. (таблица№4)

Таблица№4

Распределение детей контрольной группы и детей с БА в зависимости от

Гармон. Дисгар. вышесреднего Дисгар высокое Дисгар нижеср Дисгар низкое Дисгар среднее

Контроль 76,67% - 6,67% - - 16,67%

Дети с БА 26,21% 21,36% 12,62% 17,48% 12,62% 19,42%

Структура питания детей с БА характеризовалась снижением потребления наиболее ценных в биологическом отношении пищевых продуктов, таких как молоко и молочные продукты, рыба и рыбные продукты, яйца, фрукты и овощи, мясо и мясопродукты. При этом существенно увеличивалось потребление хлеба и хлебопродуктов, полуфабрикатов, а также картофеля. При анализе фактического питания в большинстве случаев, по сравнению с контрольной группой, выявлялись значительные отклонения от рекомендуемых норм потребления важнейших нутриентов.

Недостаточное содержание белка в суточном рационе выявили у 40 детей(40,4%); сниженное содержание жиров отмечалось у 35,35%(таблица№5). Наиболее важным фактором является не столько общее количество потребляемых жиров, сколько природа их происхождения. Основным пищевым источником ПНЖК омега-3 является жир морских рыб, однако у детей с БА в 100% случаев отмечали исключение из рациона данных продуктов, (р<0,005). В нашем исследовании у всех детей в рационе доминировало подсолнечное масло, содержащее линолевую кислоту (ПНЖК омега-6), которая является

предшественницей арахидоновой кислоты, увеличивая аллергическую сенсибилизацию.

Сниженное содержание углеводов в рационе питания обнаружено у 58,59% детей.

Таблица№5.

Среднее содержание нутриентов в суточном рационе детей_

ингредиенты Контрольная группа(п=30) Основная группа(Н=100)

Белки (г/кг/сут) 3,21 ±0,77 2,26±1,14

Жиры (г/кг/сут) 2,51±0,52* 2,39±1,36*

Углеводы (г/кг/сут) 13,27±3,25 8±4,41

Ккал (ккал/кг/сут) 69,71±35,27* 69,29± 14,23*

Различия статистически достоверны (р 41,001), за исключением отмеченного*.

Изучая состояние обеспеченности макро - и - микроэлементами у всех обследуемых детей обнаружено недостаточное поступление кальция в организм, в 51% случаев - недостаточное поступление магния, в53%- железа, в 75%- цинка, в 68,69%- калия, в 84,85%- натрия, 97%- фосфора (таблица№6).

Таблица№6

Среднее содержание макро- и микроэлементов в суточном рационе детей

Контрольная группа(п=30) Основная группа(п=100)

Кальций (мг/сут) 871,43±124,01 490,92±209,83

Магний (мг/сут) 389,63±43,74 300,1±96,12

Железо (мг/сут) 21,22±5,91 14,19±8,88

Цинк (мг/сут) 13,86±4,14 9,32±5,44

Фосфор (мг/сут) 1617,21 ±394,47 1150,12±355,74

Различия статистически достоверны (р 001).

Анализируя суточный рацион питания детей, установили: среднее содержание кальция в суточном рационе у детей основной и контрольной групп на 46,46% и 11% соответственно ниже рекомендуемых норм потребления, что говорит о дефиците кальция в рационах детей г. Воронежа не только страдающих БА, но и у здоровых детей. У детей основной группы отмечается нарушение физиологического соотношения между кальцием и магнием. Также обнаружено снижение в рационах фосфора на 15,2% по сравнению с рекомендуемыми нормами. Содержание цинка и железа ниже у детей основной группы по сравнению с контрольной группой на 33% и 34% соответственно, однако находится в пределах рекомендуемых норм потребления.

Установлена взаимосвязь между соблюдением диеты и содержанием перечисленных элементов в рационе питания. При соблюдении элиминационной диеты отмечается снижение в рационах питания детей основной группы кальция на 16,44%, магния на 8,05%, цинка на 19,24%, фосфора на 6,25%Установлена взаимосвязь между соблюдением диеты и содержанием перечисленных микроэлементов в рационе питания, (таблица №7)

Таблица №7

Зависимость содержания основных микроэлементов от соблюдения диеты.

диета Кальций Магний Цинк Железо Фосфор

(мг/сут) (мг/сут) (мг/сут) (мг/сут) (мг/сут)

Элиминационная 468,83± 294,01± 8,82±5,2 14,83± 1132,31+

диета 197,18 96,17 р=0,0003 8,79* 307,3

(п-77) р=0,007 р=0,007 р=0,001

Физиологическая 560,9± 319,39± 10,92± 12,17± 1206,5±

диета(п=23) 236,65 95,38 5,95 9,04* 482,1

р=0,007 р-0,007 р=0,0003 р=0,001

Различия стагистически достоверны (р<0,007), за исключением отмеченного*

Анализ суточных рационов детей с Б А показал, что у преобладающего большинства детей выявлено выраженное обеднение рационов основными витаминами. У 96% детей отмечается недостаточное содержание в рационе витамина Е, у 48%-витА, у 97 и 100% - витаминов В1 и В6 соответственно, у 63% - витамина С, у 67% - витамина РР (таблица№8).

Таблица№8

Среднее содержание витаминов в суточном рационе детей

витамины Контрольная Основная

группа(п=30) группа(п=100)

Вит А (мг/сут) 0,91±0,37 0,32±0,25

Вит Е (мг/сут) 14,19±4,49 5,46±2,68

Вит С (мг/сут) 84,03±24,95 48,16±23,29

БИТЫ мг/сут 1,36±0,47* 1,3±0,48*

Вит В6 мг/сут 1,91±0,36 1,14±0,47

Вит РР мг/сут 17,28±3,69 11,6±5,15

Значения статистически достоверны (рЛ),01), за исключением отмеченного *

У 25 детей изучено содержание основных электролитов сыворотки крови: Са, М& Достоверного снижения концентрации магния и кальция, доступным нам

методом в сыворотке крови не было обнаружено(только у 1 ребенка выявлено уменьшение концентрации Mg до 0,72мкмоль/л).

При оценке недостаточности питания важную роль играет и ранняя диагностика недостаточности основных макро- и микроэлементов. Для изучения клинических проявлений дефицита основных микронутриентов и витаминов мы оценивали симптоматику у детей с БА, соблюдающих диету, не имеющих ограничений в питании и контрольную группу, не имеющую хронических заболеваний легких, на момент обследования установлена группа здоровья I. Так, у детей с БА, соблюдающих диету достоверно чаще встречались такие признаки дефицита микронутриентов как сухость кожи (р=0,0005), ангулярный стоматит (р=0,005), шелушение кожи (р=0,004), ломкость волос (р=0,001), кровоточивость десен (р=0,001). Статистически значимых различий в контрольной группе и группе детей с БА по таким симптомам, как потливость, спастические запоры, нетоксический зоб, задержка полового развития, отражающих недостаток множества микронутриентов не получили.

Так повышенная сухость кожи наблюдалась у 95 человек(92,23%). Установлена прямая корреляция между такими симптомами как сухость кожи, ее шелушение, ломкость волос, хейлит (р=0,0001). Установлена обратная зависимость между содержанием в рационе витаминов А, Е, С, В6, цинка и выраженностью перечисленных выше симптомов (р=0,05).

Таким образом, мы выявили появление ряда, в основном, мало специфических клинических симптомов, нередко общих для различных видов гиповитаминозов, а также некоторых более специфических микросимптомов.

Учитывая клинические проявления дефицита нутриентов в рационе питания и выраженные изменения в системе ПОЛ-АОЗ, установленные на госпитальном этапе в комплекс реабилитационных мероприятий решено включить витаминно-минеральный комплекс «Аллерговит». Дети основной группы(п=30) получали «Аллерговит» курсами, продолжительностью по 1 месяцу в осенне-зимний (октябрь-декабрь) и зимне-весенний (февраль-март) периоды, в дозе по 1 капсуле 1 раз в день до 6 лет и по 1 капсуле 2 раза в день старше 7 лет после еды.

В результате применения ВМК отмечалось уменьшение окислительного стресса и повышение активности АОЗ организма: уровень МДА и каталазы до лечения -5,95±1,65 и 0,22+0,16 соответственно, после лечения- 3,85+1,04 и 0,47±0,1 (р<0,001). Уменьшается уровень МДА и повышается активность каталазы уже после 1 курса включения в терапию «Аллерговита» (р<0,001 и р<0,005 соответственно). После проведения второго курса «Аллерговита» отмечается нормализация уровня каталазы (р=0,002) и снижение до нормальных показателей МДА (таблица№9).

Таблица№9

Динамика показателей систем ПОЛ-АОЗ после включения в комплекс терапии

Показатели Исходные показатели После первого курса лечения Через 3 месяца После второго курса лечения

МДА (мкмоль/л) 5,95±1,65 4,б2±1,51 4,8±1,37* 3,85±1,04

Каталаза (у.е*эр*10б) 0,22±0,16 0,39±0,16 0,31±0,08* 0,47±0,1

Различия статистически достоверны, за исключением отмечешюго*(р<0,005).Проведенный нами анализ изменений параметров перекисного гомеостаза в зависимости от характера базисной терапии в контрольной группе выявил, что в период ремиссии при легкой БА уровень МДА имел тенденцию к нормализации. Полученные результаты позволяют расценить легкую БА с точки зрения мембранопатологических процессов, как потенциально обратимый вариант болезни. При средней тяжести и тяжелой БА в период ремиссии отмечалась тенденция к некоторому повышению МДА. После курсового проведения базисной терапии (кромоны, ИГКС в течение 3-6мес) происходило дальнейшее угнетение активности каталазы, не зависимо от степени тяжести БА: каталаза до лечения-0,65±0,46-легкая БА, 0,37±0,14- БА ср. тяжести, 0,36±0,16- тяжелая БА, после лечения-0,35±0,21; 0,21±0,09 и 0,23±0,14 соответственно (р=0,037).

В группе детей, дополнительно получающих «Аллерговит» имело место снижение количества обострений в течение наблюдаемого периода (рис№3)..Интегральный показатель, характеризующий качество ремиссии (КР) -значительно улучшался, (различия статистически достоверны р=0,0001). КР, включающее в себя количество обострений, потребность в бронхолитиках, количество госпитализаций, наличие одышки, дыхательного дискомфорта у детей с БА (А. Зухейр, 1994г.) зависит не только от проводимой терапии, тяжести БА, но и от выраженности процессов окисления в организме.

На первом этапе было установлено КР и выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между КР и количеством обострений (р=0,0001), потребностью в агонистах короткого действия (р=0,02), уровнем МДА (р=0,005)(таблица№10).

Таблица № 10

Качество ремиссии, количество обострений и потребность в /32-агонистах после

Этап наблюдения Количество обострений (в месяц) Потребность в агонистах кор. действия Качество ремиссии (баллы)

До лечения 4,8±2,46 4,12±2,7 4,75±0,95

После лечения 2,16±1,3 2,07±0,17 2±0,73

Значения статистически достоверны (р=0,0001)

Оценку оптимального контроля над симптомами БА проводили по критериям контроля Bateman, 1999г. Уменьшение частоты дневных и ночных симптомов сопровождалось значительным увеличением числа бессимптомных дней (р=0,04). У детей, находящихся только на базисной терапии, соответствующей тяжести

заболевания среднее значение контроля над симптомами заболевания - 7,52±1,95, у детей, в лечение которых включен «Аллерговит» - 4,85±2,17(р-0,001). Таким образом применение «Аллерговита» в комплексном лечении БА улучшает клиническое течение заболевания, уменьшает количество обострений в 2,22 раза, улучшает качество ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная астма характеризуется нарушением функционирования антиоксидантной защитной системы: снижением активности каталазы до 0,29±0,22(у.е*эр*106) (р=0,041) и накоплением продуктов пероксидации -повышение активности МДА до 6,61±1,25(мкмоль/л) (р=0,001). У больных легкой бронхиальной астмой базисная терапия нормализует функционирование системы ПОЛ - за счет снижения уровня липопероксидации; у больных БА средней и тяжелой степени тяжести сохраняется выраженный дисбаланс окислительно-антиокислительных процессов: угнетение активности каталазы (0,21±0,009(у.е*эр*106)) и повышение МДА(5,88±1,05(мкмоль/л)).

2. При бронхиальной астме определяются признаки эндогенной интоксикации, что характеризуется снижением в сыворотке крови эффективной концентрации альбумина до 81,19±12,89% и повышением индекса токсичности до 0,3±0,2у.е.

3. Выявлены значительные нарушения нутритивного статуса у детей с бронхиальной астмой у 84,85% детей, проявляющиеся в дефиците основных макро-и-микроэлементов в 53% случаев, дефиците кальция в 100% случаев, дефиците витаминов С, Е, А, РР, группы В- в 48% случаев.

4. Витаминно-минеральный комплекс «Аллерговит» повышает эффективность комплексной терапии, что подтверждается нормализацией уровня каталазы (р=0,002) и МДА (р=0,0001). В группе детей, дополнительно получающих «Аллерговит» имело место снижение количества обострений в 2,2раза (р=0,0001), улучшение качества ремиссии в 2,3раза (р=0,0001).

5. При бронхиальной астме снижена электропроводность кожи в биологически-активных точках, характеризующих функционирование бронхолегочной системы и толстого кишечника. Исследование динамики параметров электропроводности до и после обострения показало повышение исходно сниженной электропроводности (с 15,82±9,6 до 17,53±8,5 на меридиане легких (р=0,001) и с 12,46±10,3 до 15,76±7,2 на меридиане толстого кишечника (р=0,001).)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно у детей с бронхиальной астмой определять в крови содержание малонового диальдегида и кагалазы, как наиболее простых

в применении и чувствительных показателей системы ПОЛ-АОЗ, с целью выяснения необходимости назначения курса антиоксидантной терапии.

2. Обоснована рациональность применения ВМК «Аллерговит» в комплексной терапии БА.

3. Измерение электрокожного сопротивления на биологически-активных точках меридиана легких и толстого кишечника может быть использовано в качестве дополнительного критерия диагностики БА.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Изучение психосоциального статуса детей в системе комплексной реабилитации бронхиальной астмыУ/Вопросы педиатрии, Сб. научных трудов, посвященный 70-летию педиатрического факультета ВГМА.-Воронеж, 2003.- С.75-76(Соавт. Черток Е.Д., Жихарева М.Н., Кондусова Ю.В.)

2. Новое направление в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детейУ/Фармакотерапия в педиатрии, Сб. тезисов.- М., 2003.- С.81.(Соавт. Почивалов А.В.).

3. Применение электропунктурного исследования при бронхиальной астме у детей.//Всероссийский съезд детских аллергологов. Сб. резюме.- М., 2003.- С.168.(Соавт. Почивалов А.В.).

4. Применение электропунктурного исследования для выявления сопутствующей патологии при бронхи&чьной астме у детей.//Сб. научных трудов, посвященный 85-летию ВГМА,- Воронеж, 2003.- С. 150-152.

5. Методические указания для врачей, интернов, ординаторов: «Бронхиальная астма у детей».- Воронеж, 2003г. (Соавт. Почивалов А.В.)

6. Нутритивный статус детей, страдающих бронхиальной астмойУ/Вопросы современной педиатрии, 9-й конгресс педиатров России.- М., 2004.- С. 515.(Соавт. Почивалов А.В.).

7. Выраженность окислительного стресса и интоксикации при бронхиальной астме у детей. //Материалы III Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине.- Тула, 2004.-С.174.

8. Эффективная концентрация альбумина - критерий эндогенной интоксикации при бронхиальной астме у детейУ/ Новые технологии в биологии и медицине, Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых.- Воронеж, 2004.- С. 159-160.

9. Степень окислительного стресса при бронхиальной астме у детей. //Здоровье матери и ребенка, Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции под редакцией проф. В.П. Настенко.-Краснодар,2004.- С.125-127.

10.Фактическое питание у детей с бронхиальной астмой. // Consilium, Воронеж, 2004 - №4., С. 17-19.(Соавт. Почивалов А.В., Погорелова Е.И.).

11.Применение в комплексной терапии бронхиальной астмы биологически-активной добавки «Ашергови1»/ЛП конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», сб. тезисов., - М, - 2004г. - С.371 .(соавт. Почивалов А.В., Сидельникова В.И.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

БА - бронхиальная астма

IgE - иммуноглобулин Е

ПОЛ - перекисное окисление липидов

МДА - малоновый диальдегид

АОЗ - антиоксидантная защита

ОКА - общая концентрация альбумина

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

ИТ - индекс токсичности

СМП - среднемолекулярные пептиды

ЭП - электропроводность

ЭКС - электрокожное сопротивление

КР - качество ремиссии

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды ВМК - витамнно-минеральный комплекс.

Подписано в печать 02.11.2004 г. Формат 60x84 '/)6. Усл. печ. л. 1. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ №339. Отпечатано ООО Полиграфический центр «Научная книга» г. Воронеж, пр-т Труда, 48

92208 f

РНБ Русский фонд

2005-4 19268

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является одной из актуальных проблем пульмонологии, что обусловлено социально-экономической значимостью заболевания. По социально-экономическому ущербу, влиянию на уровень здоровья и качество жизни пациентов, аллергические заболевания вышли в число первых трех патологий в структуре болезней человека (Л.В.Лусс,2002г.). По мнению Ьеппеу, астма поражает семью и общество в целом. По литературным данным распространенность бронхиальной астмы колеблется в детской популяции от 5% до 10% (В.К. Таточенко, 2000г.: А.Г. Чучалин, 2002г.; А.Е. Богорад, 2002г., М.Е. Дрожжев и соавт., 2002г.), и эта цифра с каждым годом все увеличивается. Результаты исследований, касающихся БА, указывают на рост частоты фатальных исходов, в том числе и у детей, в последние десятилетия. Группу риска по неблагоприятному исходу БА составляют главным образом больные с тяжелой формой заболевания (Л.М. 0городова.2001 г. Д.С.Коростовцсв 1999г., М.Е.Дрожжев 2003г).

Бронхиальная астма - мультифакториальное заболевание; основой большей части случаев является атопическая сенсибилизация. Существенную роль в возникновении данной патологии играет психогенная зависимость. Нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации симптомов астмы, а также вплетаются в патогенез заболевания, что приводит к усугублению тяжести болезни. Существующие в последнее время мнения относительно психосоматической природы бронхиальной астмы варьируют от категорического утверждения, до столь же категорического отрицания (Д.И. Исаев, 2003 г., Ф.Б. Березин и соавт. 1987 г., Б.Г.Гольдин 2003г.). Диагностика бронхиальной астмы в детском возрасте требует дифференциации с широким кругом заболеваний (Р. Хэгглип. 1994г., Л.В.Соколова 2002г.). При этом необходимо отметить, что ошибки при диагностике бронхиальной астмы после обследования детей в клинических условиях выявляются У 5 - 7% больных, а по некоторым данным этот показатель достигает более чем 60%. Правильный диагноз бронхиальной астмы в ряде случаев устанавливается спустя несколько лет после начала болезни. Поэтому необходим поиск средств, которые позволили бы как можно раньше диагностировать БА и начать лечение. В решении проблемы бронхиальной астмы у детей существенная роль принадлежит вопросам реабилитации, имеющей в педиатрии свои особенности в связи со своеобразием развивающегося организма ребенка (Яцык 1994г. И.И.Балаболкин 2003г., М.Ю.Мизерницкий 2002г). Большое внимание в настоящее время уделяется тактике в выборе как базисной противовоспалительной, так и бронхолитической терапии, а также способу введения лекарственных препаратов (Е.В. Середа- 2000г. 2001г. H.A. Геппе-1999г. 2000г. 2002г., В.К. Таточенко. 2000г., Л.М. Огородова. 2001г., ГА. Самсыгина. 2001г.: О.В. Зайцева. С.В. Зайцева, 2000г.: И.И. Балаболкин. 1995г. 2001 г).

Заслуживает внимания нутритивный статус детей с бронхиальной астмой. Особое значение приобретает изучение качества питания у детей, находящихся на диете, так как уменьшается экзогенный путь поступления нутриентов и организм частично переходит на эндогенное питание. Важной составляющей оптимизации питания является использование дополнительных источников витаминов и микроэлементов. Накопленный к настоящему времени опыт подтверждает, что с помощью различных нутрицевтиков (биологически активных добавок к пище), применяющихся адекватно клинико-патогенетической сущности болезни, удается усилить или ослабить то звено метаболического конвейера, который больше всего нарушено при конкретном заболевании. (С.В.Орлова 2002 г. А. Ю. Барановский 2001г.). Таким образом, все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы и проводимых исследований по улучшению качества диагностики, лечения и реабилитации пациентов с бронхиальной астмой. Цель исследования:

Совершенствование диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей. Задачи исследования:

1. Изучить состояние оксидантно-прооксидантной системы и установить наличие эндогенной интоксикации при бронхиальной астме у детей.

2. Оценить нутритивный статус детей и провести корреляционный анализ между клиническими проявлениями недостаточности питания и дефицитом основных нутриентов, поступающих с пищей.

3. Оценить эффективность диетической коррекции с использованием комплекса прооксидантов в виде витаминно-минерального комплекса «Аллерговит» при реабилитации детей с БА.

4. Оценить достоверность и диагностические возможности электрокожного сопротивления релексогенных зон тела у детей с БА.

Изучаемые явления.

Бронхиальная астма у детей в городе Воронеже, ее этиология, микросоциальное окружение ребенка, страдающего БА. Определение электропроводности кожи в биологически-активных точках на 12 основных меридианах в качестве дополнительно критерия БА. Изучение состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, определение уровня эндогенной интоксикации. Разработка программного комплекса для оценки фактического питания у детей, находящихся на эллиминационной диете, комплексное изучение нутритивного статуса у детей с БА. Эффективность витаминно-минерального комплекса «Аллерговит» при БА. Научная новизна исследования.

Впервые по уровню среднемолекулярных пептидов и эффективной концентрации альбумина доказано наличие эндогенной интоксикации у детей с БА.

Впервые в работе изучен нутритивный статус детей с БА. Показано влияние однообразного суточного рациона питания у детей с БА на развитие дефицита основных пищевых минорных компонентов пищи. 7

Выявлен дисбаланс между пищевыми веществами, проявляющийся как качественно, так и количественно. В результате исследования получены репрезентативные данные об обеспеченности детей с БА основными нутриентами (белки, жиры, углеводы), микро- и - макроэлементами(Ка, К, М£,Са,2п,Р,Ре), витаминами (А,Е,С, группы В). В процессе изучения фактического питания не выявлено достоверной зависимости степени тяжести заболевания от содержания пищевых веществ в рационе питания.

Установлено, что хроническое воспаление в бронхиальном дереве ведет к структурному и функциональному нарушению клеточных мембран, что проявляется в усилении процессов перекисного окислении липидов и накоплении одного из конечных продуктов — МДА.

Впервые с целью ликвидации дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ в комплекс реабилитационных мероприятий включены прооксиданты (кверцетин, экстракт зерен винограда, витамин Е) в виде витаминно-минерального комплекса «Аллерговит».

Впервые изучено электрокожное сопротивление в рефлексогенных зонах как дополнительный критерий БА, зависимость уровня ЭКС от уровня атопии, фазы и срока заболевания, степени тяжести основного процесса. Изучение ЭКС на других меридианах определяет степень энергетического дисбаланса органов и тканей, что может использоваться для диагностики сопутствующей патологии при БА.

Практическая значимость, проводимого исследования:

Определение уровня антиоксидантной защиты, установление эндогенной интоксикации будет способствовать выбору оптимальной тактики лечения и своевременному проведению профилактических мероприятий.

Предложена система неинвазивных методов оценки нутритивного статуса ребенка, включающая в себя оценку фактического питания, оценку физического развития, клинические проявления дефицита нутриентов. Метод оценки фактического питания внедрен в работу кафедры факультетской педиатрии ВГМА, санатория им Дзержинского, детские поликлиники г. Воронежа.

Разработаны рекомендации по методике проведения диетотерапии с включением витаминно-минерального комплекса «Аллерговит», определены оптимальный период, длительность курса препарата. На основании полученных результатов выявлено, что к элиминационным мероприятиям при БА следует подходить строго индивидуально и включать в комплексную диетотерапию специализированные продукты лечебного питания.

Проводимые исследования позволят использовать показатели электрокожного сопротивления в качестве дополнительного диагностического критерия БА.

Предложенные нами дополнения в диагностике и лечении способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, улучшению качества и увеличению продолжительности ремиссии.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ (обзор литературы).

Особенностью современного состояния здоровья детей является воздействие постоянных стрессорных нагрузок, ксенобиотиков, агрессивных лекарственных препаратов, которые приводят к поломке механизмов саморегуляции физиологических функций и способствуют развитию хронических заболеваний. Заболевания органов дыхания занимают одно из главных мест в структуре детской заболеваемости; среди больных пульмонологического профиля - дети с бронхиальной астмой [122, 26, 83, 261, 174, 225,312,334].

Распространенность данной нозологической единицы колеблется в пределах от 5% до 10% детского населения. [2,30, 53, 152,213,184] Одновременно с этим, в ходе Международного исследования астмы и аллергии выявлено 15-кратное различие распространенности бронхиальной астмы между различными странами [311,312]. При этом указывается, что за последние 30 лет произошло удвоение случаев бронхиальной астмы [225,300]. Обращает на себя внимание тот факт, что официально болезнь учитывается только у 1 из 4-5 больных, а распространенность - хрипящего, свистящего дыхания, по данным анкетирования, колеблется у детей от 2,1% до 32,2% в старшей группе и от 4,1% до 32,1% в группе 6-7-летних детей [154,300]. Результаты исследований, касающихся БА, указывают на рост частоты фатальных исходов, в том числе и у детей, в последние десятилетия. Группу риска по неблагоприятному исходу БА составляют главным образом больные с тяжелой формой заболевания [ 132,104,235]Следует указать, что больные тяжелой БА составляют не более 10% [85]. Наиболее высокий уровень смертности от астмы наблюдается в группе подростков [246,284]. Современные направления в диагностике, лечение и профилактике заболевания нашли свое отражение в совместном докладе ВОЗ и национального института здоровья США в 1993г., после чего, в 1995г. Появилась ОША: «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия», в 2002г. - США «Глобальная стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы». По инициативе Всероссийского научного общества пульмонологов и Союза педиатров России, в 1997г. Была разработана программа «Бронхиальная астма у детей». [51]

1.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

От определения бронхиальной астмы (БА) зависит ее нозологическая диагностика и выбор оптимальной терапии. В соответствии с международным консенсусом в докладе ВОЗ "Глобальная стратегия по лечению и профилактике астмы" (1993) дается следующее определение БА: "Астма представляет собой хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов. У предрасположенных лиц этот процесс вследствие связанного с ним усиления реакции дыхательных путей на различные раздражители вызывает, преимущественно в ночное и/или раннее утреннее время, рецидивирующие эпизоды свистящих хрипов, затруднения дыхания, кашля и заложенности в груди. Эти симптомы, как правило, обусловлены распространенной, разной степени выраженности бронхиальной обструкцией, полностью или частично обратимой либо спонтанно, либо под воздействием лечения". Хотя это определение и содержит основные характеристики, присущие БА, но оно не пригодно для целей практической диагностики, так как в нем отсутствуют клинические критерии, определяющие наличие у больного БА. Пользуясь этим определением, можно поставить диагноз "бронхиальная астма" при самых различных патологических состояниях, таких, как хронический бронхит, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь и др.[93,198].

Представление о Б А хорошо расшифровывает для клинической практики определение, одобренное на IV Всероссийском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994г.): "Бронхиальная астма -самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов, которые вызваны специфическими (иммунологическими) и/или неспецифическими, врожденными или приобретенными механизмами, и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающегося обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилов в мокроте".

В отечественную клиническую практику до 2000г широко вошла классификация бронхиальной астмы А.Д.Адо и П.К.Булатова (1969), расширенная представлением о клинико-патогенетических вариантах Г.Б.Федосеевым и соавторами.[199,200]. Классификация БА по степени тяжести течения (астма вне обострения) заболевания является важной, поскольку определяет тактику ведения больного(21б,2,131). Степень тяжести определяется по следующим показателям:

- количество ночным симптомов в неделю;

- количество дневных симптомов в день и в неделю;

- кратность применения (потребность) А2-агонистов короткого действия;

- выраженность нарушений физической активности и сна;

- значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

- суточные колебания ПСВ.

1.2 Этиологические факторы и патогенетические основы развития бронхиальной астмы.

Огромное число работ посвящено изучению факторов риска и предрасполагающих факторов в развитии бронхиальной астмы у детей [71,133,123,182,222,335].

Этиопатогенетические аспекты БА представляют собой комплекс разнородных нарушений, приводящих к бронхоспазму в результате действия многочисленных стимулов, которые по современным воззрениям подразделяют на внешние и внутренние [235,217,237,238,272,288]. Общепризнанно, что развитие аллергических заболеваний определяется сочетанным действием генетических и средовых факторов [184], и это прежде всего относится к бронхиальной астме у детей, абсолютное большинство из которых имеют наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям [275], признаки атопии [253]. Для людей с атопией характерна, как известно, способность к выработке реагинов. Однако сенсибилизация - это приобретенное состояние [78], поэтому определяющая роль в развитии аллергических заболеваний принадлежит средовым воздействиям, повышенной нагрузке аллергенами.

Основным патофизиологическим признаком считается гиперреактивность бронхов, являющаяся следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц [30,260]. Не у всех пациентов с бронхиальной гиперреактивностью (БГР) наблюдаются симптомы астмы [328]. Популяционные исследования у взрослых и детей показали, что распространенность астмы в 2-3 раза меньше, чем распространенность БГР. Более того, 20-50% лиц с БГР не имеют астмоподобных симптомов во время тестирования [332].

Астма и гиперреактивность воздухоносных путей не являются идентичными феноменами. Гиперреактивность воздухоносных путей, по-видимому, является необходимым, но недостаточным состоянием для развития заболевания. В популяционном исследовании показано, что БГР часто предшествует заболеванию и связана с повышенным риском обструкции и астмы у подростков даже в случае контроля известных факторов риска [260,182].

Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется у 80-90% больных детей. Атопия является наиболее важным внутренним фактором, предрасполагающим людей к развитию БА.[181,133]. В популяционных эпидемиологических исследованиях было показано, что 50% случаев Б А имеет отношение к атопии [218,298,321]. Атопические болезни

13 могут быть семейными. В большом количестве исследований описана связь между семейной предрасположенностью БА и фенотипами, ассоциированными с гиперреактивностью дыхательных путей и уровнем общего ^Е. [243,313]. Эпидемиологические исследования подтвердили, что у детей, вне зависимости от наличия наследственной предрасположенности, аллергенспецифический Т-клеточный ответ формируется в ранний постнатальный период [240,277]. Более того, имеются данные, что массивное воздействие антигенов в определенные сроки внутриутробного развития (после 20-23 нед) может приводить уже в этом периоде к формированию у плода антигенспецифического ^Е-ответа [284]. Возможно, этим объясняется развитие астмы у детей и ее отсутствие у взрослых членов описанной семьи.[25]

В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между ТЫ - и ТИ2-клетками в сторону повышения активности последних. ТИ2-клетки синтезируют ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5, которые стимулируют В-клеточную продукцию 1§Е, индуцируют активность и пролиферацию эозинофилов, увеличивают экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, служат фактором роста тучных клеток. Особенностью является избирательная способность фиксироваться с помощью высокоаффинного рецептора (Тс Ш) с тучными клетками. При взаимодействии аллергена с ^Е, фиксированными на поверхности тучных клеток, возникает их активация с последующим высвобождением медиаторов аллергии (гистамина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов), которые вызывают отек, повышение сосудистой проницаемости, гиперсекрецию слизистых желез, сокращение гладкой мускулатуры, раздражение периферических нервных окончаний, а также стимулируют миграцию эозинофилов и ТЬ2-клеток в покровные ткани (слизистые оболочки, кожа). Это приводит к развитию в них аллергического воспаления, составляющего основу клинических проявлений аллергических (атопических) заболеваний [161,148,275,292].

Течение атопических заболеваний у детей сопровождается увеличением синтеза простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, фактора, активирующего тромбоциты.[70,218,148].

В регуляции аллергического воспаления принимает участие нейроэндокринная система (через систему нейротрансмиттеров, нейропептидов, тканевых гормоиов)[27,23,223]. Наиболее изученными гормональными нарушениями, способствующие бронхиальной обструкции, являются глюкокортикоидная недостаточность, гиперэстрогенемия, гипопрогестеронемия, гипертиреоз. Для БА характерен тиреоидный дисбаланс, коррелирующий с тяжестью и периодом заболевания[23,223]. Регуляция тонуса бронхиальной мускулатуры находится под контролем парасимпатической и симпатической нервной системы.[24]. Стимуляция парасимпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, стимулирует секрецию слизистых желез дыхательных путей. Эти реакции опосредуются выделением ацетилхолина в окончаниях постганглионарных нервных волокон. Блуждающие нервы контролируют тонус мускулатуры преимущественно крупных и средних бронхов, действие их снимается атропином. Развитие бронхиальной астмы связывают с формированием патологического рефлекса, реализуемого через блуждающий нерв и проводящего к выраженному и стойкому бронхоспазму. Повышение тонуса симпатической нервной системы осуществляется через адренорецепторы и суммарно дает бронходилатационный эффект. Таким образом, тонус бронхиальной мускулатуры, и, следовательно, состояние бронхиальной проходимости зависит от сбалансированности симпатической и парасимпатической иннервации бронхов, а также от соотношения и активности адренорецепторов бронхиального дерева - угнетение [32адренорецепции ведет к преобладанию эффекта стимуляции □ -рецепторов и к развитию бронхоспазма.

Имеет значение и состояние центральной нервной системы. Во-первых, она контролирует действие вегетативного отдела нервной системы. Во-вторых, воспалительный процесс в бронхиальном дереве может стать источником

15 патологической импульсации, ведущим к формированию очага парабиотического возбуждения в центральной нервной системе, в частности центров вегетативной иннервации, регулирующих тонус мускулатуры и секрецию бронхиальных желез [24].

В рамках концептуальной схемы патогенеза БА мембранно-рецепторному комплексу как первично-реагирующей системе отводится центральная роль [23].При бронхиальной астме наблюдаются выраженные нарушения липид-белкового матрикса мембран. [90,24,302]. Среди важнейших механизмов приводящих к дестабилизации клеточных мембран, необходимо отметить процессы ПОЛ, нарушение обмена микроэлементов, влияние макромолекул, недостаточность антиоксидантпой защиты. [23,201,291]. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются главным субстратом для цепных реакции перекисного окисления липидов [88]. Равновесие свободнорадикальных процессов является основой нормального функционирования организма. ПОЛ, способствуя нарушению липидпо-липидных и липидно-белковых взаимоотношений мембран, нарушает адаптационные способности клетки. Одно из ведущих нарушений адаптации клеток является изменение контроля внутренней среды за рецепторными характеристиками. Неполноценность рецепторов приводит к нарушению передачи сигналов, идущих от внеклеточных регуляторных систем, что нарушает функцию аденилатциклазной систем. Накопление нейтрофилов и эозинофилов, богатых лизосомами способствует выходу тканевых гидролаз, вызывающих тканевое повреждение. Итогом описываемых изменений является появление местного воспаления[201,34].

В экспериментальных исследованиях доказана важная роль магния и кальция в регуляции бронхиальной проходимости [30,124,201,291]. Установлено, что повышение внутриклеточной концентрации ионизированного кальция через стимуляцию кальмодулинзависимых протеинкиназ активирует сокращение гладких мышц бронхов, секрецию тучных клеток легких, трахеобронхиального секрета и увеличивает тонус блуждающего нерва [300]. Уровень свободного

16

Са, являющегося универсальным вторичным мессенджером, в клетках низок 7

10 "10 М) и контролируется специальными транспортными системами. Поступление этого катиона в цитоплазму осуществляется по градиенту концентрации через селективные каналы из внеклеточного пространства и внутриклеточных депо (саркоплазмам эндоплазматического ретикулума, а также митохондрий) [201]. В возбудимых тканях, в том числе и в гладких мышцах бронхов, транспорт кальция осуществляется через потенциалзависимые каналы, активируемые при деполяризации мембраны и генерации потенциала действия. В невозбудимых клетках, в том числе мастоцитах и железах дыхательных путей, обнаружены рецептор-управляемые каналы, проницаемость которых повышается при взаимодействии рецепторов и агонистов (гормонов и биологически-активных веществ), в том числе и медиаторов аллергических реакций.

В последние годы большой интерес исследователей вызывает магнии, -являющийся функциональный антагонистом кальция. Было установлено, что блокирует потенциал - и агонистзависимые кальциевые каналы, мобилизацию Са из внутриклеточных депо под влиянием ИТФ, а также активирует Са-АТФазу, удаляющую избыток этого катиона из цитоплазмы клеток [299].

Другой внутриклеточной мишенью для магния являются циклические нуклеотиды. Установлено, что магний активирует аденилатциклазу, катализирующую образование цАМФ[201]. Этот мессенджер, в отличие от кальция, ингибирует дегрануляцию тучных клеток и обеспечивает расслабление гладких мышц бронхов [201,299].

1.3. Клинические особенности и сопутствующая патология при бронхиальной астме.

Диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования [7,23,3 0,126,140,169,172,180,190]. Типичными симптомами БА являются приступы диспноэ, удушья, кашель и ощущения тяжести в грудной клетке, сопровождающиеся свистящим дыханием. Наиболее частое время возникновения симптомов — ночь или раннее утро. [2,15,16,169,184,216].Важным диагностическим признаком БА является обратимость обструкции дыхательных путей спонтанно или под влиянием терапии [12,30,127,303].

Особое место в структуре заболевания занимает тяжелая БА. Термин "тяжелая бронхиальная астма" включает целый ряд клинических синдромов, которых объединяет угрожающее жизни больного человека обострение болезни [216]. Высокий индекс атопии является единственным известным сегодня предиктором тяжелой БА, что подтверждается результатами ряда исследований [82,159,318].Так, в различных работах имеются указания на ассоциацию тяжелой БА у детей со следующими факторами:

-высокий уровень IgE (510 МЕ/мл при тяжелой и 198 МЕ/мл при среднетяжелой БА[145];

- высокий уровень IL-4 (189 пкг/мл при тяжелой и 47 пкг/мл при среднетяжелой БА[145]; -бронхиальная астма у матери [268]; -сопутствующий атопический дерматит [268,331].

Среди других факторов, предрасполагающих к неконтролируемому течению астмы у детей, выделяют: синуситы, различные заболевания "верхних дыхательных путей, дисфункцию голосовых связок, контакт с аллергеном, эмоциональные и психологические факторы, чрезмерное использование р2-агонистов, курение (пассивное и активное), низкую комплаентность, социально-экономические, этнические факторы (афро-американские дети).

Сложность заключается в том, что многие из них влияют как на возникновение заболевания, так и на его неконтролируемость. В группе детей старшего возраста (10 - 18 лет) наиболее актуальным в клинике является повышение частоты астматического статуса, на этот возраст приходится пик детской смертности от БА. Увеличивается роль триггерных факторов метеоситуация, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, курение, поллютанты), что свидетельствует о возрастающей бронхиальной гиперреактивности[132].

Увеличение числа пациентов, имеющих сочетанную патологию, является особенностью наступающего столетия. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями [105,107,118,149,163,179,190,335]. В настоящее время установлено, что практически у 80-90% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, отмечается аллергический ринит различной степени тяжести [68,125,296], а у 68% детей с аллергическим ринитом выявляется гиперреактивность бронхов [6,130,190]. Тесная анатомическая и физиологическая связь (общность слизистой оболочки, наличие назально-бронхиального рефлекса, роль гистамина в развитии АР и астмы) верхних и нижних дыхательных путей, результаты иммуногистопатологических и других исследований позволяют предположить, что симптомы АР и астмы можно рассматривать как местные проявления системного воспалительного процесса, который называют "аллергическим каскадом".[190,296]

Сложность аллергического каскада открывает многочисленные возможности для влияния на эффекторные клетки и медиаторы. Аллергены, попадая в дыхательные пути больных САР и астмой, связываются с ^Е на поверхности тучных клеток, в результате чего происходит их дегрануляция, а высвобождающиеся воспалительные медиаторы - гистамин, брадикинин, лейкотриены и простагландины — вызывают локальный острофазный ответ 6,225,130,296,294] В результате в острую фазу происходит сокращение гладких мышц бронхов, повышается секреция слизи подслизистыми железами, увеличивается кровоток в бронхиальных венулах и их проницаемость, вызывая отек слизистой. Все это ведет к ухудшению дыхательной функции [296,294] .

Сочетанные проявления кожной и респираторной аллергии у детей, представленные в виде атопического дерматита и БА, часто объединяются как дерматореспираторный синдром. [7,162]. Актуальность данного вопроса тем и

19 важна, что заболеваемость ДРС неуклонно растет, а частота его в структуре аллергической патологии составляет более 35-40% [7,179]. У детей с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, дермореспираторным синдромом обострение аллергического процесса нередко наблюдается при наслоении острой респираторной вирусной инфекции, после которой у больных отмечается нарастание уровня общего ^Е в сыворотке крови. [19,169]. По данным разных авторов от 70 до 85% приступов Б А связано с ОРВИ [205, 282,306278]. Влияние, которое вирусная инфекция оказывает на астму, зависит от возраста ребенка и, возможно, от типа вируса [183,205,322].

Одним из возможных механизмов, объясняющих возрастание аллергического воспаления при вирусных инфекциях, является увеличение высвобождения провоспалительных цитокинов. [106, 241, 259, 254, 283, 323,

324, 326, 332]. В этих работах обсуждается способность вирусов как стимулировать продукцию цитокинов, так и изменять микроокружение нижних дыхательных путей или увеличивать объем клеток, образующих. цитокины в ответ на воздействие различных стимулов. Обострение сезонных заболеваний приводит к расстройству сна, астеноневротическому синдрому, снижению работоспособности, когнитивных функций и ухудшению качества жизни детей [13,215,284,270] Многолетние наблюдения за больными, страдающими БА позволяют говорить о нем как об общем заболевании с поражением не только бронхо-легочной системы, но и других внутренних органов и систем организма [110,209]. Наиболее часто диагносцируются следующие сопутствующие заболевания: патология органов пищеварения — у

80-97% больных в виде гастрита, гастродуоденита, колита, энтероколита, язвенного поражения желудка и кишечника, гепатита, дискинезии желчевыводящих путей[209] ; патология органов нервной системы — у 55-68% детей в виде расстройства вегетативной дизрегуляции, невротических реакций, нервно-психических нарушений, внутричерепной гипертензии; патология мочевыводящих путей - у 20-30% детей (пиелонефрит, интерстициальный нефрит); протозойно-паразитарная инфекция-у 18% (лямблиоз, аскаридоз,

20 энтеробиоз, описторхоз) [209].

Связь бронхиальной астмы с состоянием системы пищеварения хорошо известна, однако обычно она сводится к патогенетической роли гастроэзофагеального рефлюкса. Вместе с тем, значение патологии иных отделов желудочно-кишечного тракта в возникновении бронхиальной обструкции может оказаться не менее существенным [87, 141]. По данным разных авторов, патологический ГЭР выявляется у 20-80% детей [50]. Число рефлюксов часто коррелирует с выраженностью респираторных симптомов, а отдельные эпизоды ГЭР прямо совпадают по времени с приступами удушья. В литературе имеются указания на то, что на фоне адекватной терапии ГЭР частота симптомов броихоспазма снижается. Наиболее характерным признаком ГЭР-зависимой бронхообструкции является ночной кашель вследствие продолжительной ацидификации пищевода в горизонтальном положении, снижения саливации и клиренса пищевода, а также развития ззофагита [65,155,204].

1.4. Вопросы диагностики бронхиальной астмы.

Необходимо проведение дополнительных исследований для расширения понимания молекулярных, клеточных и иммунологических механизмов, которые приводят к возникновению БА и определяют ее тяжесть и хроническое течение. Лучшее понимание явлений, которые инициируют, определяют и сохраняют развитие бронхиальной обструкции в ответ на воздействие как иммунологических, так и неиммунологических стимулов, может привести к выявлению новых целей заболевания. Кроме того, необходимы достоверные неинвазивные тесты, которые отражают воспалительную реакцию при БА. Важными приоритетами являются улучшение понимания того, что определяет ремоделирование дыхательных путей»(ОША 2003).

Нарушения вентиляционной функции легких при БА приводят к снижению скоростных показателей дыхательного потока и увеличению сопротивления

21 дыхательных путей [109,327]. Из функциональных методов наиболее часто применяют пикфлоуметрию, дающую представление об уровне бронхиальной проходимости и лабильности тонуса бронхов в течение длительного промежутка времени.[91,92,212,327,330] Показатели МОС выдоха па различных уровнях ЖЕЛ высокочувствительны для диагностики обструктивных нарушений вентиляции. ОФВ1 - более надежный, но менее чувствительный показатель. [194] При оценке ОФВь и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале - на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния [142,212].

Показателем, отражающим напряженность всех процессов гомеостаза в организме может явиться состояние молекулы альбумина [64,252]. Последняя неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, сопровождающееся даже минимальными метаболическими перестройками и, в частности, наиболее реактивно изменяется в процессе эндогенной интоксикации. Эндогенную интоксикацию рассматривают как один из универсальных механизмов патогенеза различных заболеваний, который включает выход в кровь из патологического очага токсических продуктов, их распространение по организму с током крови и воздействие на другие органы и ткани[64,273,252]. Развитие патологических нарушений в организме при интоксикации зависит от баланса двух противоположно направленных процессов - скорости образования и выхода в кровь эндотоксинов, с одной стороны, и элиминации (детоксикации) этих веществ, осуществляемой защитными системами организма, с другой. [64]. Многокомпонентность аутоагресии, лежащей в основе даже начальных стадий эндотоксикоза, возможность прямого и косвенного потенцирования патогенных реакций организма на агрессию делают невозможным прямой лабораторный мониторинг выраженности эндогенной интоксикации по алгоритму «фактор — выраженность аутоагрессии» или «фактор — стадия эндотоксикоза . Основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение стадии аутоагрессии

22 эндотоксикоза, могут стать продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментного превращения белков крови и тканей. Они представлены в основном среднемолекулярными пептидами (СМП). Исследование среднемолекулярных показателей в различных вариантах исполнения, отражает, в основном, уровень токсемии, а не сам процесс ЭИ. Данных изучения уровня эндогенной интоксикации при БА в литературе мы не встретили.

1.4.1 Оксидантно-антиоксидантная система при бронхиальной астме.

Учитывая патогенез БА в комплекс обследования многие авторы включают определение уровня «оксидантного» стресса и антиоксидантную защиту.[9,34,49,76,75,108,203] Основную роль играют свободнорадикальпые реакции, при которых в результате метаболических процессов образуются перекисные соединения. Инициатором образования таких соединений обычно являются свободные радикалы — молекулы или фрагменты молекул, имеющие в одном из атомов кислорода неспаренный электрон. Активные формы кислорода чаще всего представлены супероксидным (О20) и гидроксипероксидным (НО2О) радикалами. Указанные радикалы вступают во взаимодействие между собой с образованием перекиси водорода либо могут непосредственно окислять органические молекулы (жирных кислот, участки белковых комплексов) с образованием свободнорадикальных фрагментов таких молекул или перекисных соединений: ЯН+ НО 2~—► Н 20 2+К- образующих новые радикалы и гидроперекиси, Я°+02—*1Ю0о—>ЯООН+Я° распад которых также ведет к появлению радикалов ЯООН —>ЯО°+ ОН" [76,108]; т. е. при отсутствии реакции обрывания цепи процессы свободнорадикального окисления могут приобрести лавинообразный, неконтролируемый характер.[108]

Одним из основных субстратов для свободнорадикальных реакции служат липиды, в первую очередь молекулы полиненасышенных жирных кислот (ЖК), липидные компоненты липо-протеидов низкой и очень низкой плотности (ЛОНП и ЛНП). В результате окисления ЖК образуются гидроперекиси (диеновые конъюгаты), которые затем метаболизируются во вторичные — мадоновый диальдегид (МДА) и третичные продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) — шиффовы основания. Процессы ПОЛ протекают во всех клетках, однако наиболее мощным генератором свободных радикалов служат лейкоциты и тромбоциты, а также гепатоциты [75,108].

Физиологическая роль свободных радикалов достаточно велика. Большая часть свободных радикалов генерируются фагоцитами, Т-лимфоцитами при воспалительных реакциях и выполняют защитную роль, лизируя патогенные микроорганизмы, мутировавшие (раковые) клетки. Свободнорадикальные процессы лежат в основе синтеза циклических и алифатических гидроперекисей, служащих интермедиаторами ферментативного синтеза простагландинов и лейкотриенов.[ 188,309] Сами по себе свободные радикалы, перекиси крайне токсичны. Они окисляют фосфолипиды и белки клеточных мембран, нарушая их целостность, инактивируют клеточные и мембранные ферменты. [188,49]. В противовес свободнорадикальным процессам в организме существует антиоксидантая система, представленная в первую очередь системой антиоксидантных ферментов: супероксиддимутазой (СОД), связывающей активные формы кислорода с образованием перекиси водорода; каталазой, деструктируюшей перекиси в липидные гидропероксиды, глютатионпероксидазой (ГПО), редуцирующей липидные гидропероксиды за счет окисления глютатиона, глютатионредуктазой, восстанавливающей глютатион путем окисления НАДФН, последний восстанавливается через цитохромную цепь и систему природных антиоксидантов — Е-токоферол, аскорбиновая кислота, флавоноиды [75,188,49] . При БА достаточно полно изучены процессы ПОЛ и доказано повышение уровня процессов ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты [75,89,188,125]. С помощью хемилюминисценции крови изучена антиоксидантная эффективность различных препаратов при БА, таких как астмопент, бекотид, бенакорт, дитек,

24 беродуал и доказана наибольшая активность астмопента и ингакорта. [49,188] В работе Мухамедова М. Д. установлено сочетание сдвигов в системе ПОЛ(с высоким значением малонового диальдегида(МДА) и выраженностью изменений в полости носа при аллергическом рините [125,309].

1.4.2 Применение электропунктурного исследования при бронхиальной астме.

В западной медицине данный вид диагностики получил название пунктурной, так как предполагает в основе исследования использовать определение состояния точек акупунктуры. Разработанное П. К. Анохиным [8] учение о функциональных системах организма принципиально соответствует представлениям традиционной восточной медицины, рассматривающей органы, как функциональные биологические системы, а не только как топографически очерченные анатомические структуры[175, 128, 336]. Введенное В.Кенноном в 1921 году понятие "гомеостаз" отражает концепцию современной медицины о физиологическом равновесии в функциональных системах организма и учение традиционной восточной медицины о сбалансированной циркуляции "жизненной энергии" по органам [44].

Многочисленные литературные данные позволяют рассматривать проекции точек акупунктуры (ТА) как наиболее периферические звенья системы отраженной афферентации и использовать их для получения информации о состоянии соответствующих функциональных систем [44,175,128,191,336,304,305], то есть для функциональной диагностики.

Е.С.Вельховер и В.Г.Никифоров [37] определяют ТА как "проекционные точки" сомато-висцеральных систем. В частности они пишут: "Экстерорецепторы разных органов чувств, расположенные в коже, радужке глаз, ушных раковинах, полости носа и полости рта, являются очень чувствительными посредниками между внешним миром и внутренней средой. В совокупности они составляют систему прямой и обратной связи организма, по которой сигналы поражения сомато-висцеральных систем выносятся в определенные, спроецированные на наружной поверхности тела участки, называемые сейчас "проекционными точками" (или зонами). ".

Nguyen Van Nghi [305], характеризуя точки акупунктуры, отмечает: ". В тех случаях, когда имеется нарушение деятельности одного из внутренних органов, и только в этих случаях некоторые точки на коже становятся чувствительными, даже болезненными, если прикоснуться к ним. Но чувствительность тотчас исчезает, как только функция органа приходит к норме. Точки достигают в диаметре до 2 мм. Если давить на кожу даже в 5 мм от них, то ощущение боли не испытываешь. Данный феномен может быть использован и для подтверждения диагноза, так как чувствительность некоторых точек позволяет нам установить нарушение деятельности того органа, к которому они относятся".

В.Г.Вогралик и М.В.Вогралик [44] констатируют, что покровы тела служат, с одной стороны, для отграничения организма от внешней среды (его персонализации), и с другой стороны - для связи его с нею (его экологизации). Поэтому в процессе эволюции живых организмов покровы тела оказались функционально взаимосвязанными с нервной, гормональной и висцеральными системами тела.

Морфологическими и функциональными исследованиями доказана связь точек акупунктуры с вегетативной нервной системой [36,113]. В своих исследованиях ряд авторов отмечают, что кожная электропроводимость характеризует состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы [128,151]. Так, Тауэр и Рихтер (цит. по Ф.Г.Портнову, [151]) показали зависимость электросопротивления кожи от состояния симпатической иннервации соответствующих дерматомов. Они обнаружили, что при дегенерации симпатического нервного волокна сопротивление соответствующего участка кожи постоянному электрическому току возрастает в десятки раз, а по мере восстановления симпатических связей оно уменьшается, возвращаясь к норме.

Исследование точек акупунктуры имеет ряд преимуществ благодаря доступности объекта исследования (кожа более доступна для обследования, чем любой внутренний орган), простоте исполнения, возможности за короткий срок получить объективную информацию о локализации патологического процесса, а также о его динамике при развитии болезни или в ходе лечения [174]. Кроме того, некоторые авторы [173,170,166,335]отмечают, что изменения в точках акупунктуры могут проявляться раньше, чем явные клинические признаки заболеваний, т.е. возможно выявление самых ранних стадий заболеваний и проведение их первичной профилактики.

К инструментальной пунктурной диагностике относятся такие методы исследования, как определение в проекции точек акупунктуры контактной температуры [151], теплочувствительности [230,279], величины электрического потенциала, электрического сопротивления [175,279]. К наиболее распространенным методам электропунктурной диагностики относятся такие, как метод R.Voll и метод Y.Nakatani. По своей сути - это два самостоятельных направления электропунктурной диагностики, широкое применение которых в клинической практике обусловлено в первую очередь разработкой достоверных нормативных шкал под соответствующие величины тестирующих токов[175, 102, 150]. В отличие от метода R.Voll, используя который врач может ставить более масштабные задачи, как определение органических изменений в органах и тканях организма, проведение медикаментозного тестирования [175] и энергоинформационного переноса [86], диагностическая система Y.Nakatani позволяет осуществлять функциональную диагностику, а для постановки нозологического диагноза требуются дополнительные обследования. Но, несмотря на это, метод Y.Nakatani имеет целый ряд преимуществ по сравнению с методом R.Voll [102,279], что и определило интерес к нему большинства исследователей.

Во-первых, простота и надежность выполнения тестирования. Поиск исследуемых точек в методе Y.Nakatani облегчается удобной формой активного электрода площадью 1 кв.см. Сила надавливания на активный электрод при проведении исследования по методу Y.Nakatani практически не влияет на получаемые результаты

Во-вторых, это преимущество во времени, необходимом для тестирования всех репрезентативных точек. Опытный исследователь в течение одного часа обрабатывает результаты 4-5 пациентов, обследованных по методу Y.Nakatani.

В-третьих, важным преимуществом метода Y.Nakatani является небольшое количество точек, необходимых для проведения обследования. Двенадцать парных точек акупунктуры может без труда запомнить любой практикующий врач.(167). В-четвертых, метод Y.Nakatani допускает возможность использования электронно-вычислительной аппаратуры на стадии съема, расшифровки и интерпретации результатов тестирования. К достоинствам метода электропунктурной диагностики по Y.Nakatani относится воспроизводимость результатов обследования. При этом, если в разных измерениях у одного пациента наблюдаются идентичные отклонения исследуемых параметров, независимо от условий тестирования, это достоверно указывает на наличие патологического процесса определенного характера в соответствующих функциональных системах [304]. Такие "застывшие" показатели позволяют судить о тяжести и распространенности процесса [196]. Воспроизводимость идентичных отклонений в группе пациентов, подвергающихся воздействию какого-либо фактора, или, при протекании у этих пациентов однотипного патологического процесса, позволяет говорить о

28 типичных нарушениях в функционировании органов и систем организма у пациентов этой группы. Такие отклонения показателей электропроводности тестируемых точек принято отображать в виде графических моделей заболеваний [28,102,150,227,229] При построении таких моделей учитывается только тот признак, который в изучаемой группе пациентов наблюдался более чем в 65 % случаев.

Следует выделить два аспекта использования результатов электропунктурной диагностики по методу У.№ка1аш. Первый аспект касается диагностической интерпретации, а второй - планирования терапии. Исследований по изучению электропроводности по методу Накатани при БА у детей в литературе нет, в отличии от применения методики Фолля [109,211]. Достаточно большое количество работ посвящено эффективному лечению БА с помощью электропунктуры[ 109,43,156,211] и биорезонансной терапии [157]. Выявлено более быстрое купирование обострения БА, сокращение сроков пребывания в стационаре, хорошие отдаленные последствия в виде сокращения частоты обострений, достоверно улучшаются показатели бронхиальной проходимости. [109,156,157,211].

1.4.3 Психологические аспекты БА.

Дети, испытывающие повышенный уровень психо-социального стресса, гораздо чаще болеют, госпитализируются и пользуются прочими услугами системы здравоохранения, чем их сверстники [265,269]. Несмотря на разноречивые мнения о том, является ли бронхиальная астма психосоматической патологией, нельзя не признать значительного вклада психоэмоциональных процессов в возникновение, развитие, течение и эффективное восприятие (сорНапсе) лечения заболевания. Существующие в последнее время мнения относительно психосоматической природы бронхиальной астмы варьируют от категорического утверждения до столь же категорического отрицания [22,160,293]. В значительной степени это с трудностями ретроспективной оценки вклада стрессирующих ситуаций и интрапсихологических конфликтов в момент дебюта заболевания. Тем не менее, общепризнано, что психологические факторы являются одним и компонентов патогенетического комплекса, определяющего развитие и течение бронхиальной астмы [24,23,20,244,311,333]. Многочисленные данные свидетельствуют о тесной заинтересованности ЦНС в реализации бронхиальной обструкции. В тоже время, начиная с первых лет жизни, реальным фактором, определяющим здоровье и качество жизни у детей, является социальное расслоение, проявляется закономерный социальный градиент. Обстоятельства жизни ребенка определяются как макро социумом (экономические, культурно-исторические, национальные особенности и т. д.), так и микросоциумом семья, школа, ровесники, значимые взрослые и т.д.)-каждый из этих факторов по-разному влияет на формирование личности, приобретая особую роль в тех случаях, когда у ребенка имеются нарушения психическою развития. Так, например, в таких культурно-исторических условиях, где нарушения психической деятельности считались «происками дьявола», социальная ситуация развития ребенка с отклонениями в психическом развитии была совсем иной, чем сейчас. Влияние микросоциума на развитие ребенка более очевидно и в значительно большей степени может быть изменено. [119,293]

При отсутствии адекватной терапии болезнь способна не только привести к развитию необратимых изменении в бронхах, но и существенно ограничить физическую активность ребенка, его возможность общаться со сверстниками и участвовать в общественной жизни, привести к состоянию хронического стресса. [80,23,20,119]. Д. Н. Исаев подчеркивает, что факторами, которые оказывают влияние на болезнь являются возраст ребенка, преморбидные особенности личности, темперамент, отношения в семье, тип воспитания и отношение родителей на болезнь ребенка[80]. Гармоничное отношение к болезни, активная и адекватная позиция по отношению к лечению и выздоровлению способствуют благоприятному течению БА [119,84,143].

Гармоничное отношение к болезни у детей и подростков, больных БА, встречается редко [80,119]. У детей с БА выявлен высокий уровень недифференцированной тревожности. Наиболее типично воспитание в культе болезни с зависимостью от лекарств, режима, целого ряда ограничений, воспитание с детства чувства слабости, отличия от сверстников [143,31,119]. Стремление к излечению своими силами путем создания установки на выздоровление сами дети реализовать не могут, повторные приступы БА ведут к еще большему разочарованию [31]. Качественные изменения личности больного ребенка зависят не только от степени тяжести заболевания, но и от его микроокружения [73, 310].

Взрослые, устанавливая определенное воспитательное отношение к ребенку, могут способствовать преодолению психологических преград, вызванных болезнью, но могут и препятствовать этому процессу, даже в случае благополучного восстановления соматического здоровья [143]

Вопрос о взаимосвязи психологических факторов и нарушений при бронхиальной астме может рассматриваться в нескольких аспектах:

1 .Некоторые психологические (эмоциональные) нарушения могут быть конкурентными по отношению к этому заболеванию, затрудняя диагностику и приводя к полипрагмазии. В частности, панические расстройства (panic disorders) среди астматиков наблюдаются с частотой от 6 до 24%, зачастую маскируя респираторные симптомы или, наоборот, принимаются врачами за истинные приступы удушья или признаки передозировки бета2-агонистов. [245,329] Вмете с тем доказано, что панические расстройства не связаны в своем развитии с бронхиальной астмой, и интенсивность тревожной чувствительности не коррелирует с функциональными показателями внешнего дыхания [245,329].

2. Несмотря на то, что многие попытки решить проблему "специфичности" личностных черт и эмоционального реагирования по отношению к отдельным заболеваниям не увенчались успехом и при всех заболеваниях, традиционно относимых к психосоматическим выявлялся весь спектр личностных нарушений, многие авторы приходят к мнению, что уровень тревоги при бронхиальной астме значительно повышен [160,271]. Авторы отмечают, что, пациенты не имеют специфического типа личности, но невротический и психосоматический контекст общий. Ожидание приступа и непредсказуемость состояния создают тревогу. Больные астмой демонстрируют высокий уровень негативных эмоций, и обострения заболевания нередко связаны с периодами повышенной эмоциональности, при этом причинно-следственная связь может быть двусторонней. Показано, что восприятие степени бронхиальной обструкции и необходимости приема бронходилятатора пациентами с высокими показателями тревоги, как правило, гипертрофировано, что приводит к значительно большему количеству потребляемых медикаментов, большему количеству дней нетрудоспособности и сниженной активности. Рядом авторов [317] установлено, что пациенты в оценке симптомов, предъявляемых врачу, полагаются на свои когнитивные схемы, связанные с ощущением дискомфорта, а не со степенью бронхиальной обструкции. Суммируя все вышесказанное, можно констатировать, что значительный удельный вес тревожных расстройств среди больных бронхиальной астмой затрудняет объективную оценку симптомов в катамнезе, приводя к завышению степени тяжести болезни, необоснованно объемной терапии, что в свою очередь усиливает тревожный фон настроения пациента, формируя своего рода "порочный круг".

3. Особый интерес представляет роль депрессивных расстройств при бронхиальной астме. С одной стороны, высокие показатели по шкале депрессии, аналогично тревожным расстройствам, коррелируют с субъективной оценкой тяжести болезни и симптомов, с другой - депрессивные нарушения значительно снижают восприятие и качество лечения за счет того, что пациенты не соблюдают режимы приема лекарственных препаратов, используя в среднем от 50 до 70% рекомендуемых доз с необоснованными перерывами. Для практического врача наибольший интерес в патогенезе симптомов бронхиальной астмы вызывают так называемые "психогенные" или эмоциональные триггеры приступов удушья, несмотря на значительные трудности в их выявлении. [320]

1.5. Терапия бронхиальной астмы у детей.

В настоящее время в литературе все большее внимание уделяется подходам к терапии бронхиальной астмы (базисная противовоспалительная терапия и терапия в периоде обострения) [23,30,127,153,95,70,98,136], применению различных лекарственных средств [98,136,121,147,] и способов их доставки в организм пациента [79,207,54,177,232].

Основная задача при разработке стратегии лечения детей с бронхиальной астмой - предотвращение развития обострении, прогрессирования заболевания,состояний, угрожающих жизни и летальных исходов [54], повышение качества жизни [157,215]. Существует ступенчатый подход к базисной терапии бронхиальной астмы [23,24,214,261], согласно которому в качестве базисной терапии назначаются противовоспалительные препараты (кромоны, ингаляционные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов ). Подобная тактика приводит к существенному снижению частоты и тяжести обострений, однако после проведения терапии у многих детей сохраняется нарушения функции внешнего дыхания с явлениями выраженного или скрытого бронхоспазма). В таких ситуациях применяются бронхолитические препараты.(55,226,249,224,308). В конце 80-х годов были созданы пролонгированные бронхолитики- формотерол и сальметерол, длительность действия которых достигает 12 часов (226,249,308,232,224). Представления о лейкотриенах, как о медиаторах воспаления, позволили разработать концепцию создания нового класса лекарственных препаратов, получивших название "антилейкотриеновые субстанции". Антилейкотриеновые субстанции включают в себя антагонисты рецепторов к цистеиновым лейкотриенам и препараты, ингибирующие синтез лейкотриенов [96,226,176,172]. Работы по эффективности совместной терапии кортикостероидными препаратами и длительно действующими ЕЬ-агонистами проводятся с 1994 г. Профессор Ann Woolcock одна из первых высказала мысль о существовании при БА двух нарушений: воспаления дыхательных путей и изменений со стороны гладкой мускулатуры. Это позволило предложить использование комбинации двух препаратов с соответствующими механизмами действия. В настоящее время существуют достоверные данные, что эти два класса лекарств обладают комплиментарным (взаимно усиливающим) механизмом действия [57,264,334].

Главным преимуществом такой комбинированной терапии является увеличение эффективности лечения БА даже при использовании низких доз ингаляционных кортикостероидов [264,56,52,45]. Комбинированная терапия (серетид, симбикорт) необходима для улучшения контроля среднетяжелой и тяжелой БА, а также для снижения дозы ИКС при лечении БА средней тяжести.(56,57,45).

Огромное внимание врачей-пульмонологов в настоящее время привлекает введение лекарственных препаратов в дыхательные пути с помощью небулайзерной терапии.[1,14,39,74,79,97,176,207] Существует два основных вида небулайзеров: ультразвуковые и струйные. Ультразвуковые небулайзеры осуществляют распыление раствора с помощью ультразвука. Струйные небулайзеры образуют и распыляют частицы аэрозоля с помощью сжатого воздуха или кислорода. Размер образующихся частиц в среднем составляет 2 -5мкм. Это позволяет проникать им во все отделы бронхиального дерева и, прежде всего - в нижние отделы [207].

Основная цель небулайзерной терапии - доставка терапевтической дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий (5-10 мин.) срок. Достоинства небулайзерной терапии:

- отсутствие необходимости координации дыхания с поступлением аэрозоля [207];

- отсутствие фреона [79,165];

- возможность использования высоких доз препаратов [79,207]

- быстрое поступление вещества в бронхи [207];

- легко выполнимая техника ингаляции [79,207];

- компактность устройства [207].

Для ингаляций с помощью небулайзеров применяют известные бронхорасширяющие средства в виде растворов - те же, что и в аэрозолях (беродуал, атровент, беротек и пр.) [207,74,39,55,143,165], а также ряд глюкокортикостероидных препаратов, применяемых в качестве базисной противовоспалительной терапии (будесонид, пульмикорт) [79,207] . Кортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА и рассматриваются , как обязательные в протоколе лечения тяжелых приступов. [13,197,206]

Учитывая повышение активности процессов ПОЛ некоторые авторы рекомендуют в комплексное лечение БА включать антиоксиданты: эмоксипин [89], сукцинат натрия [75], поливитаминные препараты- аевит и витамин С [202], мультитабс [188]. Изучено изменение состояния системы ПОЛ и антиоксидантной защиты при применении различной базисной терапии: так указано, что при приеме пероральных глюкокортикостероидов зарегистрировано снижение активности ПОЛ с одновременным угнетением внутриклеточной антиоксидантной защиты , при применении ингаляционных ГКС не отмечается депрессии антиоксидантной защиты [136]. В работе Стеблецовой Е.Е., 2000г. Отмечено снижение активности оксидантного стресса при использовании фликсотида в сочетании с серевентом [188].

Лечение в поликлинике является необходимым этапом в реабилитации детей, проводимым обычно после стационарного лечения. Амбулаторное наблюдение, контроль за общим состоянием пациента, коррекция базисной терапии, использование немедикаментозных методов позволяют снизить частоту обострений, предупредить инвалидизацию, обеспечить нормальное физическое и психоэмоциональное развитие детей [172,129].

1.6. Нутритивный статус и питания больных бронхиальной астмой.

Медикаментозная терапия является важным, но не единственным компонентом лечения БА [30,127,266,267,319]. Национальные и международные программы лечения астмы включают также образовательные программы, мониторирование степени тяжести, элиминационные мероприятия, адекватные физические нагрузки, немедикаментозные методы. Одна из существующих проблем заключается в том, что часть этих мероприятий скорее является привычной, нежели обоснованной с позиций медицины доказательств [213,134,263,297]. Наиболее частой рекомендацией является назначение детям гипоаллергенной диеты(95,5%), при этом отсутствуют различия в частоте назначения данной диеты между больными с легкой, среднетяжелой и тяжелой астмой [213,263].

Гипосенсибилизирующее питание направлено на ослабление или замедление процессов сенсибилизации организма. Принципы построения такого питания следующие:

• Принцип элиминации

• Принцип индивидуальности. Положительное влияние на течение Б А оказывает не столько гипоаллергенная диета, сколько индивидуальное назначение продуктов питания.

• Принцип детоксикации

• Принцип гармонизации и сбалансированности: соответствие качества и количества пищи потребностям организма. При обеспечении качества питания прежде всего учитываются незаменимые , строго нормируемые питательные вещества: белки, эссенциальные части жиров, витамины, микроэлементы и вода. Особое положение этой группы веществ определяется следующими свойствами: 1. невозможностью или ограниченным синтезом в организме 2.отсутствием большинства из них в депо.

3.возникновение при их дефиците симптомов пищевой недостаточности. [297,170,47]

Пищевая аллергия, как фактор обострения БА встречается главным образом у детей младшего возраста. Прежде чем рекомендовать ограничение какого-либо продукта, необходимо подтвердить его этиологическую роль с помощью двойной слепой пробы. Первые попытки избежать воздействия аллергенов сводились к коррекции питания грудных детей, особенно к исключению белка коровьего молока, иногда белка яиц, рыбы и орехов. Большинство исследователей включали такое устранение пищевых аллергенов в постнатальном периоде, и результаты этих исследований не позволили прийти к единому заключению. В двух исследованиях, с наиболее длительным периодом наблюдения был установлен транзиторный эффект от исключения некоторых пищевых продуктов, в плане развития пищевой аллергии и атопического дерматита, которые являются факторами риска БА [263,251,300,297,336]. Особое значение приобретает изучение качества питания у детей, находящихся на диете, так как уменьшается экзогенный путь поступления и организм частично переходит на эндогенное питание.(219) При БА изучена и доказана эффективность разгрузочно-диетической терапии, которая оказывает депрессивное влияние на выраженность специфических аллергологических тестов при атопии [4,319], способствует уменьшению бронхиальной гиперреактивности [3,139,219]. В разгрузочный период отмечается снижение начальных и конечных продуктов ПОЛ [164]). Однако разгрузочно-диетическая терапия противопоказана в детском возрасте [4,139,164,170,21,].

Критерии оценки состояния питания здорового и больного ребенка до настоящего времени недостаточно проработаны и научно обоснованы. [171] Существующие классификации состояния питания человека, как правило, базируются на оценке величины отклонения фактической массы тела (МТ) от ее идеального (оптимального, должного, нормального) значения. Однако величина МТ зависит от многих факторов - возраста, конституции, предшествующего питания, условий жизни, характера труда и т.д. Поэтому неудивительно, что в учебниках и руководствах приводятся различные массо-ростовые таблицы с существенно отличающимися (до 3-6 кг) показателями рекомендуемой МТ [21,171,116,117]. Кроме того, при оценке состояния питания в настоящее время используется различная терминология: статус питания, алиментарный, пищевой, нутриционный, метаболический статус [117,168]. В последние годы [116,250] предложено ввести в медицинскую практику понятие "трофологический статус" (ТС), характеризующее сугубо состояние здоровья и физического развития организма, непосредственно связанное с процессом его питания .Существующие методы оценки ТС можно условно разделить на 4 группы: соматометрические (антропометрические), лабораторные, клинические, функциональные.

Наиболее распространенными и доступными являются соматометрические методы, к числу которых относятся: определение роста (длины тела), массы тела; измерение окружностей живота, шеи, плеча и др., толщины кожножировых складок в стандартных точках [195]. Безуспешные попытки характеризовать состояние питания по какому-либо одному антропометрическому показателю привели к использованию в этих целях различных формул и индексов [12,239]. Основные показатели физического развития ребенка оцениваются путем сравнения величины его роста и массы с нормами, представленными в специальных таблицах(центили) [195,144]. В последние годы, согласно рекомендациям экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела

38

ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат [195,116].

Наряду с соматометрическими методами, в клинической практике наибольшее значение приобретают критерии лабораторной диагностики нарушений ТС. Они позволяют уточнить степень недостаточности питания, прежде всего обеспеченность организма белком. Установлено, что белковая недостаточность является ведущим фактором риска не только метаболических расстройств, но и снижения резистентности организма к инфекциям, иммуносупрессии. [248,256,285,239]. В этой связи большое значение имеет оценка белкового статуса организма [116,239]. Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов - соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов. Среди лабораторных методов оценки ТС наиболее распространены следующие: определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, трансферрина, преальбумина, в периферической крови - абсолютного количества лимфоцитов; определение суточной экскреции с мочой общего азота, аминоазота, мочевины, креатинина, оценка азотистого баланса организма [248,285,239].

Альбумин - синтезируемый в печени белок с периодом полураспада около 20 дней. Это основной белок плазмы крови, однако большая часть альбуминового пула (60-70 %) находится вне сосудов. Этот низкомолекулярный белок обладает высокой гидрофильностью, благодаря чему удерживает воду в организме и поддерживает коллоидно-осмотическое давление крови. Он выполняет также транспортную функцию, образуя временные комплексы с билирубином, желчными кислотами, кальцием, гормонами, витаминами, а также, что исключительно важно, с лекарственными веществами[233,325]. Альбумин является важным звеном антиоксидантной защиты. [8,189,233,286]

Наряду с вышеперечисленным достаточно простым и информативным показателем, позволяющим оценить степень тяжести белковой недостаточности, является определение абсолютного числа лимфоцитов. По их содержанию можно в общих чертах охарактеризовать состояние иммунной системы, выраженность супрессии которой коррелирует со степенью белковой не д остаточ н ости.

Особое внимание следует уделить микронутритивному статусу организма ребенка, т. к .дефицит микронутриентов — витаминов, микроэлементов, отдельных ПНЖК — приводит к резкому снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, нарушению систем антиоксидантной защиты. Определение макро и микроэлементов при БА также отражено в отечественной и зарубежной литературе [23,72,111,153,208,231,220].Так, в работе Закировой A.M. установлено , что активация процессов пероксидации протекает в условиях дефицита сывороточного цинка и антиоксидантов[72,250]. Широким спектром общебиологических свойств цинка: присутствием в мозге высокой концентрации цинк-связанных белков, обеспечивающих структурное и функциональное созревание мозга; наличием в мозге цинк-содержащих медиаторов, участвующих в формировании памяти; активизацией нейроэндокринных взаимосвязей объясняется влияние цинка на когнитивную сферу ребенка[159,236,316]. Также цинк участвует в процессах клеточного деления, обмене нуклеиновых кислот [41,42,316]

При изучении содержания микроэлементов: Mg, Al, Ag, Са, Си, Со, Сг, К,

Mn, Na, Р, РЬ, Zn, V, Ti, Sn, Si, Se, по анализу волос методом атомной эмиссионной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой у

78 детей 4—12 лет выявлено, что ядро дефицита элементов составляют 5 металлов: Mg (71,7%), Zn (65,3%), Си (58.9%), Са (53,8%) и Мп (42.3%) [5,62].

В патологии элементного статуса населения России недостаточность магния занимает лидирующую позицию наряду с дефицитом йода, кальция и цинка

61,176,295]. У больных гормонозависимой БА обнаруживаются существенные изменения обмена двухвалентных катионов, заключающиеся в снижении уровня магния и повышении кальция в эритроцитах, конденсате

40 выдыхаемого воздуха [220].

Несмотря на высокую патогенетическую значимость дефицита магния, в том числе и при Б А, этому состоянию врачи уделяют мало внимания [61,221]. Количественное определение магния в биологических жидкостях проводится колориметрическим методом по реакции с титановым желтым, который вытесняется более точными методами. Метод атомной абсорбционной спектрометрии позволяет определять содержание магния не только в биологических жидкостях, но и в волосах или в выпавших зубах.

Следует иметь в виду, что исследование уровня магния в сыворотке крови не всегда отражает его дефицит. Так, снижение общего содержания магния в организме может наблюдаться при нормальном его уровне в плазме (сыворотке) крови. При подозрении на наличие дефицита магния целесообразно определять его количество в эритроцитах.

С целью выявления дефицита магния у взрослых проводят нагрузочный тест с внутривенным введением 30 ммоль магния в виде сульфата в изотоническом растворе хлорида натрия с последующим определением его экскреции с мочой в течение 24 ч. О дефиците свидетельствует экскреция менее 18 ммоль катиона магния за сутки. В детском возрасте эта проба не получила широкого распространения. [221]

Стрессы различной природы (физические, психические) увеличивают потребность в магнии и служат причиной внутриклеточной магниевой недостаточности. Стресс и магниевая недостаточность являются взаимно обусловливаемыми явлениями, усугубляющими друг друга. Состояние острого и хронического стресса ведет к истощению внутриклеточного пула магния и его потери с мочой, так как в стрессовой ситуации выделяется повышенное количество адреналина и норадреналина, способствующих выведению магния из клеток. Катехоламины воздействуют, в частности, на лизосомы: образующиеся при деградации триацилглицеридов свободные жирные кислоты способствуют связыванию магния и, как следствие, развитию дефицита свободного ионизированного магния [221]. Особое внимание следует уделить недостаточности витаминов при БА и применение витаминно-минеральных комплексов [202,168,40,159,186,41].

Важной составляющей оптимизации питания является использование биологически активных добавок [40,186,81,138]. Накопленный к настоящему времени опыт подтверждает, что с помощью БАД , применяющихся адекватно клипико-патогенетической сущности болезни, удается усилить или ослабить то звено метаболического конвейера, который больше всего нарушено при конкретном заболевании [138]. Официальная классификация биологически активных добавок подразделяет их на нутрицевтики, парафармацевтики и эубиотики (или пробиотики, по официальной классификации это идентичные термины).

Нутрицевтики - это БАД, применяемые для коррекции химического состава пищи человека - т.е. дополнительные источники нутриентов: белка, аминокислот, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон. Парафармацевтики - это биологически активные добавки к пище, применяемые для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и систем. Это определение полностью отражает суть применения биологически активных добавок к пище, относящихся к классу парафармацевтиков[60,138,] .

Нутриционная поддержка заболеваний органов дыхания и применение БАД при БА относительно новый рубеж в диетологии [21]. При Б А проводилось исследование влияния поливитаминных препаратов на состояние

Пол[332,245,188,29], применение БАД , содержащие полиненасыщенные жирные кислоты[11]. Изучение эффективности БАД, содержащих ПНЖК выявило снижение степени тяжести обструктивного синдрома и удлинение межприступного периода у 45% больных через 4-5 недель от начала приема препарата[11,3,35,99,32,202,60]. Включение в рацион ПНЖК оказывает влияние на состояние системы иммуногенеза. Добавление в диету ПНЖК семейства омега-3 приводит к уменьшению продукции эйкозаноидов, провоспалительных цитокинов и к снижению лейкоцитарного хемотаксиса, что

42 может быть охарактеризовано как противовоспалительное действие[11,32]. Нашла подтверждение и эффективность применения у больных с аллергией БАД, содержащих селен(Витасил-селен), токоферол(виардо), [3-каротин(веторон) [29]. На фоне приема витаминно-минерального комплекса М^-В 6 у детей с сочетанными проявлениями БА и атопического дерматита происходила нормализация параметров пуринового обмена и ФВД[ 183].Некоторые исследования показали, что чаще всего аллергические реакции развиваются не на витамины, а на те добавки, с которыми они связаны - это оболочки, ароматизаторы, красители[112].

выводы

1. Бронхиальная астма характеризуется нарушением функционирования антиоксидантной защитной системы: снижением активности каталазы до 0,29±0,22(у.е*эр*106) (р=0,041) и накоплением продуктов пероксидации - повышение активности МДА до 6,61±1,25(мкмоль/л) (р=0,001). У больных легкой бронхиальной астмой базисная терапия нормализует функционирование системы ПОЛ - за счет снижения уровня липопероксидации; у больных БА средней и тяжелой степени тяжести сохраняется выраженный дисбаланс окислительно-антиокислительных процессов: угнетение активности каталазы (0,21±0,009(у.е*эр*106)) и повышение МДА(5,88±1,05(мкмоль/л)).

2. При бронхиальной астме определяются признаки эндогенной интоксикации, что характеризуется снижением в сыворотке крови эффективной концентрации альбумина до 81,19±12,89% и повышением индекса токсичности до 0,3±0,2у.е.

3. Выявлены значительные нарушения нутритивного статуса у детей с бронхиальной астмой у 84,85% детей, проявляющиеся в дефиците основных макро-и-микроэлементов в 53% случаев, дефиците кальция в 100% случаев, дефиците витаминов С, Е, А, РР, группы В- в 48% случаев.

4. Витаминно-минеральный комплекс «Аллерговит» повышает эффективность комплексной терапии, что подтверждается нормализацией уровня каталазы (р=0,002) и МДА ( р=0,0001). В группе детей, дополнительно получающих «Аллерговит» имело место снижение количества обострений в 2,2раза (р=0,0001), улучшение качества ремиссии в 2,Зраза (р=0,0001).

5. При бронхиальной астме снижена электропроводность кожи в биологически-активных точках, характеризующих функционирование бронхолегочной системы и толстого кишечника. Исследование динамики параметров электропроводности до и после обострения показало повышение исходно сниженной электропроводности (с 15,82±9,6 до 17,53±8,5 на меридиане легких (р=0,001) и с 12,46±10,3 до 15,76±7,2 на меридиане толстого кишечника (р=0,001).)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно у детей с бронхиальной астмой определять в крови содержание малонового диальдегида и каталазы, как наиболее простых в применении и чувствительных показателей системы ПОЛ-АОЗ, с целью выяснения необходимости назначения курса антиоксидантной терапии.

2. Обоснована рациональность применения ВМК «Аллерговит» в комплексной терапии БА.

3. Измерение электрокожного сопротивления на биологически-активных точках меридиана легких и толстого кишечника может быть использовано в качестве дополнительного критерия диагностики БА.