Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Современные аспекты эффективности препарата класса простагландина F2 альфа-латанопроста в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой

Глаукома, несмотря на значительные успехи в ранней диагностике и лечении, по-прежнему занимает одно из первых мест среди причин слабовидения, слепоты и первичной инвалидности (Либман Е.С., 1998-2005; Машетова JT.K., 2002; Нестеров А.П., 1995; Нестеров А.П., Егоров Е.А.,2001; Южаков A.M. и соавт., 1991 и др.).

В начале 70-х годов общая численность больных глаукомой в мире составляла около 20 миллионов человек (Нестеров А.П., 1997). Сообщения ВОЗ последних лет (Good. 2001) свидетельствуют о том, что в мире насчитывается 45 миллионов слепых, 15% из которых - больные глаукомой. Учитывая неуклонный рост заболеваемости ПОУГ, широкую распространенность ее во всем мире, прогрессирующее ухудшение зрительных функций, приводящее к потере работоспособности и инвалидности, значительные финансовые затраты как пациента, так и государства на лечение, высказывается мнение о том (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000, 2002), что первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), является социально-экономической болезнью.

Среди причин поздней обращаемости пациента к врачу является не только отсутствие четко выраженного начального симптомокомплекса ПОУГ, но также низкая осведомленность пациента о глаукоме и ее последствиях. Так, только 20% жителей страны знают что такое глаукома, 50% - только слышали о заболевании, но не знают подробностей; 30% не знают о болезни ничего. В России регистрируется около 750 - 800 тысяч больных глаукомой, при этом еще столько же человек страдают этим заболеванием, но не знают о нем (Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2001). Проведение и анализ социологических опросов могли бы значительно расширить наши представления о причинах позднего обращения пациентов с глаукомой к врачу.

В связи с этим, исследования и разработка мероприятий по раннему выявлению и лечению глаукомы с использованием социальных программ, современных диагностических средств и новых офтальмофармакологических технологий, являются не только актуальными, но и перспективными согласно последним Постановлениям правительства России.

Использование результатов фундаментальных исследований основателей отечественных офтальмологических школ Т.И. Брошевского, А.П. Нестерова, М.М. Краснова, С.Н. Федорова, В.В. Волкова, позволило разработать и внедрить современные операции, лазерные и фармакологические технологии, а также расширить возможности врача как в хирургическом и лазерном лечении глаукомы, так и в более щадящем -медикаментозном лечении.

С появлением препарата класса простагландинов F2a (0,005% раствор латанопроста) у практических врачей появились новые возможности консервативного снижения внутриглазного давления (ВГД) в лечении ПОУГ. Гипотензивное действие препарата объясняется усилением преимущественно увеосклерального оттока водянистой влаги (Nilsson S.F., Samuelsson М., Bill

A. Stjeraschants J., 1989; Toris C.B., Camras C.B., Yadlonski M.F., Drukader R.F., 1997 и др.) в супрахориоидальное пространство и эписклеральные вены. Исследователи предполагают, что механизм этого явления связан с усилением синтеза матричных металлопротеиназ (Weinreb R.N., Lindsey J.D., 2002) и последующего распада коллагена во внеклеточном матриксе цилиарной мышцы (Ocklind А., 1998, Sanara Т. и соавт., 1999), что приводит к оттоку жидкости, в основном, по увеосклеральному пути оттока.

В зарубежной литературе имеется достаточное количество работ, посвященных изучению эффективности латанопроста в лечении больных ПОУГ. Однако, исследования по изучению безопасности и эффективности применения препарата в отдаленные сроки наблюдения единичны (Еричев

B.П., Якубова JI.B., 2003; Aim A., Stjernschantz, 1995; Aim A., Widergatd I., 2000; Costagliola С., Del Prete A., Verolino M., 2002 и др.). Недостаточно данных по фармакоэкономическим схемам оценки применения простагландина F2a, а также работ по исследованию качества жизни пациентов, принимающих этот препарат по сравнению с традиционной терапией.

В новом руководстве Европейского Глаукомного общества (EGS, 2003), разработанном на основе результатов мировых исследований (OHTS, CNTGS, AGIS, EMGT) нашли отражение рекомендации по диагностике и лечению пациентов с офтальмогипертензией и глаукомой, а также современные критерии оценки выбора гипотензивного лечения. К последним относится оценка безопасности и эффективности при отборе гипотензивных препаратов, а также оценка стоимости лечения и качество жизни пациента.

В связи с этим, настоящее исследование имело целью изучение современных аспектов эффективности простагландина F2a (латанопроста) в ранний и отдаленный периоды лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой, исследование некоторых фармакоэкономических аспектов.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность препарата класса простагландина F2a - 0,005% раствора латанопроста в ранние и отдаленные сроки применения в виде моно- и дополнительной терапии у пациентов ПОУГ с некомпенсированным офтальмотонусом.

2. Провести ретроспективный анализ эффективности и безопасности 4-летнего применения латанопроста.

3. Изучить эффективность отечественного препарата гибридного блокатора проксодолола при монотерапии и в комбинации с препаратом простагландином F2a (латанопростом).

4. Разработать формализованную анкету выявления глаукомы, исследования информированности населения о глаукоме и ее последствиях для последующей обработки и анализа данных обследования на ЭВМ.

5. Провести сравнительный анализ фармакоэкономических показателей различных схем гипотензивного лечения больных ПОУГ.

6. Изучить качество жизни у пациентов ПОУГ, принимающих традиционные и новые схемы гипотензивного лечения.

Научная новизна исследования

- Проведен ретроспективный анализ эффективности и безопасности длительного применения (до 4 лет) препарата простагландина F2a в лечении больных ПОУГ при монотерапии и в комбинации с р-блокаторами.

- Показано положительное влияния простагландина F2a на зрительные функции.

- Предложено комбинированное использование простагландина F2a и отечественного препарата гибридного p-блокатора проксодолола.

- Проведена сравнительная оценка стоимости различных схем лечения с экономическим обоснованием рационального использования гипотензивных препаратов для лечения больных ПОУГ различных социальных слоев населения, предложены новые схемы лечения.

- Разработана и предложена анкета по исследованию качества жизни у пациентов с глаукомой.

- Предложена анкета по изучению осведомленности о глаукоме и ее последствиях.

- Проведено сравнительное исследование влияния на качество жизни пациентов стандартных (офтальмогипотензивных) медикаментозных схем лечения и схем с использованием простагландина F2a.

Практическая значимость Изучены и внедрены новые схемы сочетанного назначения проксодолола и латанопроста. Совместное использование проксодолола и латанопроста расширяет возможности фармакотерапии глаукомы.

Разработаны различные схемы гипотензивного лечения, назначаемые по соматическим, психологическим и социальным показаниям с учетом индивидуальных особенностей пациентов с ПОУГ.

Просчитана экономическая обоснованность различных схем длительного использования латанопроста.

Разработана анкета исследования качества жизни у пациентов ПОУГ. При назначении медикаментозного лечения больных ПОУГ необходимость учитывать параметры качества жизни пациента.

Основные положения, выносимые на защиту Высокая эффективность и безопасность применения латанопроста у больных ПОУГ при наблюдении в сроки до 4 лет.

Сочетанное назначение [3-блокатора проксодолола и простагландина F2a (латанопроста) приводит к потенцированию их гипотензивного эффекта.

Индивидуальные особенности пациентов ПОУГ (соматические, психологические и социальные) диктуют необходимость и возможность применения у них различных схем гипотензивного лечения.

Экономическое обоснование различных схем лечения больных ПОУГ. Перевод пациентов ПОУГ с традиционной комбинированной терапии на монотерапию простагландина F2a (латанопростом) положительно влияет на показатели качества жизни.

Реализация результатов работы Полученные результаты исследования применяются в практической работе Московского Глаукомного Центра (ГКБ N 15), МНИИ им. Гельмгольца, в поликлиниках ГУ Московского лечебно-санаторного объединения, на кафедре повышения квалификации и в глазной клинике МОНИКИ им. В.В. Владимирского. Материалы исследования применяются при проведении занятий со слушателями курса послевузовской подготовки врачей Российского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации Основные результаты работы были доложены и обсуждены на V Международной Научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2001); на VI Европейском конгрессе клинической геронтологии (Москва, 2002); на научно-практической конференции

Федоровские чтения", (Москва, 2003); на VII Конгрессе Европейского Общества Глаукоматологов (Флоренция, 2004); на научно-практических конференциях в МОНИКИ им. В.В. Владимирского (Москва, 2002, 2004), на VIII Съезде Офтальмологов России (Москва, 2005), на общей межкафедральной конференции кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», ПНИЛ «Микрохирургии глаза» РГМУ, академической группы РАМН академика А.П. Нестерова при НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, декабрь 2005).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 работ; из них - четыре в центральных журналах, четыре - в зарубежных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 111 зарубежных и 82 отечественных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками.

выводы

1. Изучена эффективность препарата класса простагландинов F2a -0.005% раствора латанопроста в ранние и отдаленные сроки применения у 167 пациентов (279 глаз) с преимущественно некомпенсированной начальной и развитой стадиями ПОУГ.

• Через 24 часа после инсталляции препарата установлено достоверное снижение Ро с 23,6 ± 1,15 мм рт. ст. до 17,8 ± 0,78 мм рт. ст., (при р>0,04) в 89% случаях.

• В 86% случаев отмечено улучшение зрительных функций: снижение времени сенсомоторной реакции, уменьшение количества и глубины относительных и абсолютных скотом.

• Кратковременная (до 3 месяцев) систематическая терапия латанопростом более эффективна в группе пациентов ПОУГ, находящихся на монотерапии; снижение ВГД соответствовало 23% от исходного.

• В группе комбинированного лечения пациентов с ПОУГ (латанопрост и арутимол), снижение офтальмотонуса было ниже и составило около 21% от исходного уровня.

2. При ретроспективном анализе влияния латанопроста в течение 4-летнего периода применения установлено следующее:

• компенсация офтальмотонуса при систематическом применении: через три месяца Ро - 20,3±0,5 мм рт. ст., (р<0,05), через 1 год Ро - 20,5±0,75 мм рт. ст., (р<0,05), через 2 года Ро - 20,6±0,8 мм рт. ст., (р<0,05) и 3 года Ро - 20,9 мм рт. ст., (р<0,04).

• побочные реакции в период применения препарата от 1 до 8 месяцев: изменение цвета радужки - 3,6% случаев, обострение конъюнктивита -9.6% случаев и блефарита - 8,6% случаев.

3. При сочетаииом назначении проксодолола и латанопроста до 6 месяцев отмечен эффект синергизма. Установлено, что комбинация препаратов хорошо переносится; выявлена компенсация ВГД в 83% случаев.

4. В результате опроса 130 человек случайной социологической выборки с помощью разработанной нами анкеты выявлена низкая осведомленность пациентов о глаукоме как о заболевании с серьезными последствиями.

5. Проанализирована стоимость нестандартных и комбинированных схем лечения пациентов 60 лет и старше, относящихся к группе социально незащищенных лиц; ее среднемесячная величина составляет от 75 до 225 рублей.

6. При исследовании качества жизни пациентов с ПОУГ с помощью разработанной нами анкеты установлено статистически достоверное улучшение среднего суммарного показателя качества жизни при переводе пациентов с традиционной комбинированной терапии (арутимол и пилокарпин) на монотерапию латанопростом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее время наши представления о патогенезе, диагностике и клинике глаукомы претерпевают определенные изменения. В отечественной офтальмологии широко используется традиционное определение глаукомы как "термин", объединяющий группу заболеваний с общим глаукомным синдромом. В последний входят повышение внутриглазного давления и оптическая нейропатия, проявляющаяся атрофией зрительного нерва с экскавацией и характерными изменениями зрительных функций глаза, особенно поля зрения (А.А.Нестеров, 1999).

В связи с тем, что причиной слепоты и снижения зрительных функций при глаукоме является атрофия зрительного нерва, приводящая к гибели ганглиозных клеток сетчатки (Nesterov А.Р., 1986; Quigley А.Н., Addicks Е.М., 1980; Rithch R., Shields M., Krupin Т., 1996; Schuman J.S.,1997), глаукому предлагают рассматривать как хроническую, прогрессирующую оптическую нейропатию (ГОН) с несколькими факторами риска (Van Buskirk Е., Cioffi G., 1992; Quigley H., 1993; Drance S.M.,1996; Greve E.L., 1997; Hitchings R., 1998; Stewart et al., 1996). Среди основных факторов прогрессирования ГОН выделяют: уровень ВГД, возраст (старше 60 - 65 лет), местные сосудистые факторы, миопию, псевдоэксфолиативный синдром, системные изменения (заболевания головного мозга, сердечно — сосудистые заболевания, мигрень, вазоспазм, болезнь Рейно, сахарный диабет, гиперхолестеринемия) (Нестеров А.П., 2000; Quigley Н., 1993; Hitchings R., 1997). Таким образом, европейский подход признает значение не только повышенного офтальмотонуса, но и других патогенетических механизмов в прогрессировании глаукомного процесса и необходимость нейропротекции с целью сохранения зрительных функций (Diggorg D., Frans W., 1996; Vogel., Crick R., Newson R. et al., 1990; Лоскутов И.А., 2001).

Оба подхода имеют определенные различия, но в целом признается роль повышенного офтальмотонуса в прогрессировании глаукомного процесса и в связи с этим - актуальность гипотензивного лечения и приоритетность разработок и внедрения современных офтальмогипотензивных средств.

С появлением препарата класса простагландинов F2a (0,005% раствора латанопроста), у практических врачей появились новые возможности консервативного снижения внутриглазного давления в лечении ПОУГ. Гипотензивное действие препарата объясняется усилением преимущественно увеосклерального оттока водянистой влаги (Nilsson S.F., Samuelsson М., Bill A. Stjernschants J., 1989; Toris C.B.,Camras C.B., Yadlonski M.F., Drukader R.F., 1997 и др.) в супрахориоидальное пространство и эписклеральные вены. Исследователи предпалагают, что механизм этого явления связан с усилением синтеза матричных металлопротеиназ ( Weinreb R.N., Lindsey J.D., 2002) и последующего распада коллагена во внеклеточном матриксе цилиарной мышцы (Ocklind А., 1998, Sanara Т. и соавт., 1999). Это приводит к изменению цитоскелета цилиарной мышцы и последующего расширения пространств между ее пучками (Aim А., 1998).

В зарубежной литературе имеется достаточно работ, посвященных изучению эффективности препарата класса простагландинов F2a в лечении больных ПОУГ. Однако, работы по изучению безопасности и эффективности применения препарата в отдаленные сроки единичны (Еричев В.П., Якубова Л.В., 2003; Aim A., Stjernschantz, 1995; Aim A., Widergatd I., 2000; Costagliola С., Del Prete A., Verolino M., 2002 и др.), недостаточно данных о фармакоэкономической оценке различных схем применения простагландина F2a>; а также работ по исследованию качества жизни пациентов, принимающих этот прапарат по сравнению с традиционным гипотензивным лечением. Особый интерес представляют исследования сочетанного применения латанопроста и отечественного адреноблокатора проксодолола.

В новом руководстве Европейского Глаукомного общества (EGS, 2003), разработанном на основе результатов мировых исследований (OHTS, CNTGS, AGIS, EMGT) нашли отражение рекомендации по диагностике и лечению пациентов с офтальмогипертензией и глаукомой, а также современные критерии оценки выбора гипотензивного лечения. К последним относится оценка безопасности и эффективности при отборе гипотензивных препаратов, а также оценка стоимости лечения и качество жизни пациента.

В связи с этим, настоящее исследование имело целью изучение некоторых современных аспектов применения латанопроста, первого препарата класса простагландинов F2a, в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой. Для решения поставленных задач были применены как общие офтальмологические методики и критерии для вирификации групп ( Нестеров А.П. и соавтр.,1980), так и дополнительные современные компьютерные методы исследования: компьютерная цветовая кампиметрия (программа "Окуляр", Россия), автоматическая компьютерная периметрия (программа 24-2, Humhpry, США), компьютерная бесконтактная тонометрия и электронная топография (ЭТГ-01, Россия).

При сборе клинического материала и последующего анализа были использованы разработанные формализованные анкеты: анкета по информированности населения о глаукоме и ее последствиях, анкета о переносимости местной гипотензивной терапии; анкета по изучению качества жизни, принимающих традиционные и новые схемы гипотензивного лечения.

В данной работе представлены результаты серии исследований, в которых нашли отражение как медико-социальные, так и медицинские аспекты глаукомы и ее лечения с помощью современных гипотензивных средств и в целом решение задач направлено на профилактику слепоты и совершенствование системы выявления и лечения этого заболевания.

При проведении социологического опроса лиц в возрасте от 40 до 65 лет случайной выборки (средний возраст — 53 года) и последующего анализа, выявлена низкая информированность пациентов об опасности глаукомы и ее последствиях (55% случаев из общего числа опрошенных). Среди пациентов, согласившихся проконсультироваться у офтальмолога, преобладали лица старше 50 лет (53% случаев), большинство из которых были женщины (74% случаев). Было установлено, что лица моложе 50 лет мало заботятся о своем здоровье, что соответствует данным других авторов, согласно которым, глаукома значительно помолодела (Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., 2001). При обследовании пациентов повышенное ВГД выявлено в 6,2% случаев, что в среднем соответствует статистическим показателям выявляемое™ офтальмогипертензии населения того же возраста. Пациенты, считающие, что проблема глаукомы их не коснется в будущем, составили около 3,8% случаев от общего количества участников социологического опроса. Установлено, что в 51% случаев опрошенные лица готовы нести расходы, связанные с ухудшением своего зрения. С одной стороны, при анализе данного исследования вытекают выводы о низком уровне информации о глаукоме и ее последствиях не только населения, но и социальных служб и органов здравоохранения. С другой стороны, пациенты готовы нести расходы, связанные со своим здоровьем, что предполагает развитие альтернативной системы негосударственных медицинских учреждений.

Основная часть работы представлена результатами исследования эффективности и безопасности офтальмогипотензивного препарата класса простагландинов F2a в ранние (от 3 до 6 мес.) и отдаленные сроки применения (до 4 лет) с учетом современных международных требований.

Анализ эффективности и переносимости препарата в ранние сроки проведен в три этапа: 1. Анализ результатов эффективности и безопасности после однократной инсталляции латанопроста; 2. Анализ результатов эффективности систематической моно и дополнительной терапии; 3. Анализ результатов сочетанного применения латанопроста и гибридного адреноблокатора проксодолола.

1. В результате клинических испытаний, проведенных в Скандинавии. Великобритании, США и Японии, определена схема применения латанопроста, дающая максимальный терапевтический эффект, согласно которой препарат закапывается вечером 1 раз в сутки. По данным разных авторов эффект снижения ВГД колебался от 31 до 39% от исходного уровня. При этом, анализировали результаты снижения офтальмотонуса в ранние сроки применения - от 3 до 6 месяцев (Логинова Н.Е., Косых Н.В., Лебедев О.И., 2001; Aim A, Widengard I, Kjellgren D, et al., 1995; Camras CB, 1996; Mishima HK, Masuda K, Kitazawa Y, et al 1996; Watson P, Stjernschantz J, 1996).

При проведении медикаментозной пробы мы исходили из того положения, что наиболее важным моментом первоначальной оценки эффективности препарата является период окончания его терапевтического действия. В данном случае, через сутки после начала лечения. Показатели ВГД, полученные в этот период времени, могут свидетельствовать либо о компенсации, либо о декомпенсации офтальмотонуса, что важно для прогноза в стабилизации глаукомного процесса. По нашим данным суточная динамика снижения офтальмотонуса у пациентов с ПОУГ (62 пациента, 112 глаз) после однократного закапывания латанопростом показала достоверное снижение ВГД по сравнению с исходным уровнем. В 88,5% случаях наблюдалась хорошая переносимость препарата. Сохранение гипотензивного эффекта отмечено через 24 часа с 25,1+1.15 до 17,2+0,78 (прир=0,04) в 89% случаев, что в целом по группе составило 32 % от исходного уровня.

До и после инсталляций латанопростом через 24 часа исследовались зрительные функции, среди которых временя сенсо-моторной реакции при компьютерной цветовой кампиметрии оказался наиболее чувствительным, что совпадает с результатами работ других авторов (Листопадова Н.А., Хадикова Э.В. 1996, 2000). В 86% случаях отмечена положительная тенденция в улучшении чувствительности сетчатки и зрительного нерва, которая выражалась в снижении времени сенсо-моторной реакции (с 0,51±0,04 до 0,54±0,04; при р=0,04), в уменьшении количества и глубины относительных (с 18,6±3,15 до 11,9±2,69; при р=0,04) и абсолютных скотом (с 4,5 ±1,194 до 3,3+1,9 при р=0,04). Эффект медленного снижения ВГД в течение суток после инсталляций латанопроста и возможность контроля некоторых параметров зрительных функций может быть использован для определения целесообразности назначения гипотензивного лечения в случаях офтальмогипертензии, а также для максимального снижения давления в целях сохранения зрительных функций у пациентов с ПОУГ. В контрольной группе пациентов (12 пациентов, 14 глаз) с повышенным ВГД (ВГД более 21 мм рт.ст.) при применении бета-блокаторов (0,5% р-р арутимола) не установлен факт положительного влияния на зрительные функции, исследованные методом компьютерной кампиметрии.

2. Определенный интерес представлял сравнительный анализ результатов эффективности снижения ВГД у пациентов, находящихся на систематической монотерапии латанопростом (30 пациентов, 43 глаза) и дополнительной терапии (27 пациентов, 51 глаз), в ранние сроки применения препарата (до 3 мес.). В этот период наблюдения, как правило, решается вопрос о целесообразности сохранения тактики гипотензивного лечения. Следует отметить, что группа пациентов, которым латанопрост назначался дополнительно, имела повышенное ВГД, которое не удавалось компенсировать другими моно- или комбинированными офтальмогипотензивными средствами.

Было установлено, что снижение офтальмотонуса более эффективно в группе пациентов, находящихся на монотерапии латанопростом (с 25.97 мм рт. ст. до 19.98 мм рт. ст.). Максимальное снижение ВГД по сравнению с исходным уровнем отмечено через сутки (28,6% от исходного уровня), через месяц эффект снижения ВГД несколько уменьшался (27 % от исходного уровня) и соответствовал 23% от исходного уровня к 3 месяцу систематической монотерапии препаратом.

В группе пациентов с ПОУГ, находящихся на лечении и имеющих повышение ВГД, которое не удавалось компенсировать другими моно- и комбинированными средствами, снижение ВГД после инсталляций латанопроста было несколько ниже и в целом по группе составляло около 21% от исходного уровня. Отмечена тенденция снижения эффективности ВГД к первому (19% от исходного уровня), к третьему месяцу лечения эффективность было несколько выше, и соответствовала 21% от исходного уровня. Относительно небольшая разница в эффективности лечения при моно- и дополнительной терапии (23 и 21% от исходного уровня) позволяет рассматривать эти группы вместе при ретроспективном анализе длительного применения латанопроста (до 4 лет).

3. Анализ результатов сочетанного применения препарата класса простагландинов F2a (0,005% раствор латанопроста, латанопрост) и гибридного адреноблокатора отечественного производства (1% раствор проксодолола) в ранние сроки (от 3 до 6 мес.) у пациентов с ПОУГ (21 пациент, 26 глаз) показал хорошую переносимость и эффективность данной комбинации.

Контрольную группу составили пациенты, находящиеся на монотерапии латанопростом (13 глаз) и монотерапии проксодололом (13 глаз). Среди побочных эффектов местного характера отмечались единичные случаи (5% случаев), в которых пациенты предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в глазу и кратковременное «затуманивания» зрения, возникающие сразу после закапывания препаратов. Побочные явления отмечены в группе у пациентов (5%) с комбинированной терапией проксодололом и латанопростом.

При использовании латанопроста и проксодолола в монотерапии отмечен выраженный гипотензивный эффект, который составил в среднем 8,3+0,2 и 6,8+0,1 мм рт. ст., соответственно. Изменения ВГД, Ро, С, КБ на фоне лечения достоверны р<0,01. Динамика F не достоверна (р>0,1). Снижение ВГД обусловлено достоверным увеличением KJIO (р<0,01) и на фоне монотерапии латанопростом и в комбинации с проксодололом составляет 5,2+0,31 мм рт. ст.

В группе пациентов, находящихся на сочетанном применении препаратов латанопроста и арутимола в целом выявлено снижение ВГД в среднем на 12,5+0,55 мм рт.ст., что составляет 63% от исходного уровня. Сочетанное назначение этих препаратов позволяет получить дополнительное снижение ВГД на 4,2 - 6,2 мм рт. ст. (р<0,01), которое можно частично объяснить значительным увеличением оттока водянистой влаги (р<0,01). При динамическом наблюдении отмечена стабильность показателей ВГД и гидродинамики глаза во все интервалы наблюдения. Так, показатель легкости оттока через месяц еочетанного применения латанопроста и проксодолола составил 0,28 , через 3 месяца - 0,30, через 6 месяцев - 0,28 (р<0,01). Уровень Ро =?= 15,8 - 16,2 мм рт. ст.; Коэффициент Беккера в пределах нормы = 54 — 58. Кроме улучшения и сохранения показателей гидродинамики следует отметить сохранение зрительных функций в течение всего периода наблюдений (до 6 месяцев).

Таким образом, сочетанное назначение латанопроста и проксодолола показало высокую эффективность данной комбинации. В случаях недостаточного снижения офтальмотонуса при монотерапии латанопростом и проксодололом, целесообразно сочетанное назначение препаратов, которые вызывают синергический эффект в комбинации и позволяют длительно нормализовать офтальмотонус и показатели гидродинамики.

Важной стороной данного исследования является ретроспективный анализ безопасности 4-х летнего применения латанопроста один раз в сутки в виде моно- и дополнительной терапии (105 пациентов, 167 глаз). Установлено, что при использовании латанопроста у пациентов с ПОУГ от года и более выявлен невысокий процент нежелательных явлений со стороны глаз, которые, в среднем, диагностируются от 6 до 8 месяцев и встречаются от 0,95% до 9,6% случаев. Среди них: изменение цвета радужки диагностировалось в 3,6% случаев в период от 3 месяцев до 3 лет, обострение конъюнктивита (9.6% случаев) и блефарита (в 8,6% случаев) в период от 2 недель до месяца. В исследовании отмечены некоторые случаи отмены препарата: декомпенсация ВГД (7.8% случаев), обострение псориаза (0,95% случаев), усиление пигментации радужки и развитие гетерохромии (0.95% случаев). Были также отмечены случаи отмены препарата в связи с ухудшением финансового и соматического состояний (2,9%).

При ретроспективном анализе были выделены и проанализированы с фармакоэкономической точки зрения различные схемы гипотензивного лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентов с ПОУГ. Отмечена компенсация ВГД при закапывании латанопроста через день в виде монотерапии или при сочетании с тимололом малеатом. Латанопрост может быть использован в качестве препарата временной замены. Изучено экономическое обоснование различных схем лечения пожилых пациентов, относящихся к группе социально незащищенных лиц. Среднемесячная стоимость лечения составила от 75 рублей в случае с использования р-ра проксодолола и до 155 рублей в схеме лечения с р-ром арутимола. Разработка новых эффективных программ лечения с определением их экономического эффекта поможет в целом снизить затраты на гипотензивное лечение глаукомы и улучшить прогноз при использовании различных препаратов. В исследовании, касающемся фармакоэкономики важно не только снижение ВГД, которое является первоначальной задачей, но и более выраженное первоначальное снижение ВГД, которое позволит уменьшить стоимость лечения за счет уменьшения потребности в дополнительных визитах и попытках альтернативного лечения.

Критерии качества жизни в настоящее время считаются наиболее клинически значимыми показателями эффективности лечения (Distelhorst М.,1996; Новик А.А., Ионова Т.И., 2004). У больных глаукомой на начальных стадиях заболевания основное влияние на изменение качества жизни оказывает само лечение. Поэтому важно, чтобы проводимое лечение не причиняло больному глаукомой страданий больше, чем сама болезнь. Желательно, чтобы препараты обладали минимальными побочными эффектами и минимальной частотой приема в течение суток.

Исследование проводилось с помощью разработанной и адаптированной анкеты для определения качества жизни у больных с первичной открытоугольной глаукомой, принимающих 0,005% раствор латанопроста один раз в сутки и традиционную гипотензивную терапию (0,5% раствора тимолола малеата и 1% раствор пилокарпина). При сравнении полученных данных оказалось, что число больных испытывающих, в той или иной степени, беспокойство по поводу своего зрения оставалось практически неизменным и составило 45% до и 40% после исследования.

При изучении влияния латанопроста на качество жизни отмечено: средний суммарный показатель качества жизни больных с ПОУГ до изменения терапии составил 0,64+0,4 баллов; при переводе с традиционной комбинированной терапии (Р-блокатор и пилокарпин) на монотерапию латанопростом данный показатель составил 0,38+0,3. Расчет проводился путем сложения показателей, полученных в результате средних результатов, полученных в процессе опроса на каждый вопрос с учетом количества вопросов (24). Улучшение качества жизни было достигнуто, в основном, за счет уменьшения количества инсталляций, уменьшения количества препаратов и лучшей переносимости латанопроста, при использовании последнего 1 раз в день по стандартной методике.

В заключение следует отметить, что поиск новых методов лечения, исследования ранних и отдаленных результатов используемых препаратов, новые комбинации антиглаукоматозных средств, организация социальных программ по глаукоме, внедрение новых фармакотехнологий и изучение их влияния на качество жизни пациента, позволят офтальмологам не только оптимизировать тактику ведения глаукомного больного, но также создать унифицированную методологическую систему оценки эффективности будущих передовых технологий с учетом международных требований.