Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Современные аспекты диагностики, прогнозирования течения и фармакотерапии острой крапивницы у детей

На правах рукописи

Тимофеева Наталия Викторовна

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ

УДЕТЕЙ

14.01.08 - «Педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005567026

Астрахань - 2015

8 АПР 2015

005567026

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В.И. Григанов

Научный консультант: доктор медицинских наук Бэла Исмаиловна Кантемирова

Официальные оппоненты:

Наталья Владимировна Малгожинская

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ВолГМУ Минздрава России, кафедра детских болезней педиатрического факультета, заведующая кафедрой

Елена Ивановна Клещенко

доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра педиатрии с курсом неонатологии, заведующая кафедрой

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской федерации

Защита состоится г/У-//. ^ 2015 года вл££"часов на

заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России; http://agma.astranet.ni

Автореферат разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент />

2 / 0Л

Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В структуре аллергической патологии у детей острая крапивница занимает третье место после атопического дерматита и бронхиальной астмы. Распространенность крапивницы среди детей составляет от 2,0 до 7,0 % (Пампура А.И. 2005 г., Ревякина В.А. 2007 г., Образцов A.C., Ушаков М.И. 2010 г.). Как правило, острая крапивница чаще выявляется у детей с атопическими заболеваниями (Феденко Е.С. 2002 г., Соловей Т.И. 2008 г., Горячкина J1.A. 2009 г., Хаитов P.M. 2002 г., Намазо-ва-Баранова JI.C. 2011 г.). Поэтому в определенных ситуациях бывает сложно провести дифференциальную диагностику между острой аллергической крапивницей и обострением атопического дерматита. Чаще всего симптомы острой аллергической крапивницы возникают в первые минуты, часы после поступления в организм ребенка причинно-значимых аллергенов и могут нарастать молниеносно, что требует незамедлительных мероприятий по диагностике, дифференциальной диагностике, оценке степени тяжести, прогнозированию развития осложнений и подбору фармакотерапии.

При всем многообразии причин возникновения крапивницы у детей именно кожа является общим «плацдармом» для развития аллергической реакции «антиген - антитело» ввиду анатомо-физиологических особенностей строения (Хаитов P.M., Кубанова A.A. 2002 г., Горячкина JI.A. 2009 г., Бережная Н.М. 2003 г., Sackesen С. 2004, Wallengren J. 2007). В настоящее время разработана современная классификация крапивницы, имеется множество способов оценки клинических проявлений, предложены пути коррекции медикаментозной терапии (Казначеева Л.Ф. 2010 г., Горячкина JI.A. 2009 г., Башки-на O.A. 2011 г.; Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы 2013 г.). Однако работ, посвященных неинвазивному, доступному для применения в педиатрической практике, достоверному и интегральному изучению микроциркуляторного русла при острой крапивнице у детей, в доступной литературе мы не встретили.

Парентеральные антигистаминные лекарственные препараты, применяющиеся для купирования симптомов острой аллергической крапивницы, представлены лекарственными средствами первого поколения, обладающими неселекгивным механизмом действия и метаболи-зирующимися при участии фермента CYP3A4 цитохрома Р450 (Кукес В.Г. 2007 г., Михайлов И.Б. 2007 г., Косарев В.В. 2008 г., Короткий Н.Г.

2000 г.). Изучение фенотипической активности CYP3A4 позволяет дать представление о состоянии фармакометаболизирующей функции печени ребенка, своевременно осуществить коррекцию фармакотерапии, повысить ее эффективность и безопасность (Смирнов В.В. 2010 г., Сычев Д.А. 2006 г., Щепотина Е.Г. 2005 г., Bol S.M. 2010, Brackbill M.L. 2009, Ghassabian S. 2010).

Цель исследования

На основании изучения микроциркуляции кожи и определения активности изофермента CYP3A4 цитохрома Р450 разработать прогностические критерии осложненного течения острой крапивницы у детей и предложить мероприятия по совершенствованию диагностики и фармакотерапии.

Задачи исследования

1. Методом лазерной допплеровской флоуметрии изучить микроциркуляцию кожи при острой крапивнице у детей в зависимости от степени тяжести, пола и возраста.

2. Методом лазерной допплеровской флоуметрии сравнительно изучить микроциркуляцию кожи при острой крапивнице у детей без отека Квинке и в сочетании с ангиоотеком.

3. На основании сравнительного исследования микроциркуляторно-го русла выделить дифференциально-диагностические критерии острой крапивницы у детей.

4. Разработать прогностические критерии формирования отека Квинке при острой крапивнице у детей.

5. Определить активность изофермента CYP3A4 цитохрома Р450 у детей с острой крапивницей в зависимости от пола и возраста.

6. На основании микроцирку ляторных изменений и изучения активности изофермента CYP3 А4 цитохрома Р450 разработать мероприятия по оптимизации диагностики и лечения острой крапивницы у детей.

Научная новизна

Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии изучена микроциркуляция кожи детей, страдающих острой крапивницей, в зависимости от степени тяжести, пола и возраста пациентов. Предложены наиболее информативные точки для лазерного тестирования микроциркуляции кожи при острой крапивнице у детей. С учетом микро-циркуляторных изменений впервые предложены подходы к оценке степени тяжести, а также дифференциально-диагностические и прогностические критерии формирования отека Квинке при острой аллер-

гической крапивнице у детей. На основании изучения микроциркуля-торного русла кожи, оценки фенотипической активности изофермента СУРЗА4 цитохрома Р450 предложена тактика ведения детей с острой аллергической крапивницей.

Практическая значимость

Результаты работы имеют существенное значение для практической медицины, поскольку наряду с известными патогенетическими факторами формирования уртикарий раскрывают особенности реализации аллергологического ответа при острой крапивнице у детей в поверхностных и глубоких сосудистых сплетениях кожи. Результаты научного исследования могут быть внедрены в работу педиатрических, иммунологических, аллергологических и реанимационных отделений для уточнения оценки степени тяжести, проведения дифференциальной диагностики между различными нозологическими формами дерматозов. Выделение прогностических критериев развития отека Квинке позволяет еще до появления клинической симптоматики ангиоотека сформировать группы риска по данному осложнению, своевременно обеспечить адекватный и эффективный объем медицинской помощи, позволяющий уменьшить количество осложнений и тяжелых форм при острой аллергической крапивнице у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для изучения микроциркуляторного русла у детей, страдающих острой аллергической крапивницей, следует использовать одновременно два датчика: красный и инфракрасный

2. Наиболее информативными точками для исследования микро циркуляции кожи при острой крапивнице у детей являются: зона дермального отека, граница рефлекторной эритемы и видимо неизмененная близлежащая кожа

3. Методом лазерной допплеровской флоуметрии определены критерии оценки степени тяжести кожных проявлений при острой аллергической крапивнице у детей

4. На основании сравнительного изучения базисных характеристик кровотока и показателей амплитудно-частного спектра предложены дифференциально-диагностические критерии острой аллергической крапивницы у детей

5. Сформулированы прогностические критерии формирования отека Квинке при острой аллергической крапивнице у детей

6. Найдены различия в фенотипической активности изофермента CYP3A4 цитохрома Р450 у детей с острой аллергической крапивницей в зависимости от пола и возраста

7. На основании изучения микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии, оценки фенотипической активности изофермента CYP3A4 цитохрома Р450 предложен алгоритм ведения детей с острой аллергической крапивницей

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений пульмонологии и педиатрии ГБУЗ АО "2 ГДКБ"; в отделение анестезиологии и реанимации с палатой интенсивной терапии, аллергологическое отделение ГБУЗ АО "ОДКБ им. H.H. Силшце-вой", в учебный процесс на кафедрах педиатрического профиля ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационного исследования обсуждены и доложены в ходе следующих научных мероприятий: конгресс «Клиническая фармакология. Новые перспективы и достижения» (г. Москва, 2004 г.), III Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2004 гг.), V Всероссийский симпозиум «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (г. Ярославль, 2005 г.), ежегодная региональная конференция «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2004-2009 гг.), конференции молодых ученых Астраханской государственной медицинской академии (АГМА) (2004-2008 гг.), Всероссийский конгресс «Человек и лекарство» (г. Москва 2004-2009 гг.), ежегодные научно-практические конференции АГМА (2005-2009 гг.), съезд детских аллергологов (г. Москва, 2006 г.), VIII Конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (г. Москва, 2007 г.); Московский международный Салон промышленной собственности «Архимед- 2010» (г. Москва), Ш Межрегиональная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (г. Астрахань, 24-25 сентября 2012 г.); Итоговая научно-практическая конференция сотрудников Астраханского государственного медицинского университета, врачей города и области (г. Астрахань, 18 декабря 2014 г.). По теме диссертации опубликованы 14 печатные работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», главы «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 293 работы. Список литературы включает в себя 181 отечественных и 112 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками, 9 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работы ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 109 детей с острой крапивницей, которые получали стационарное лечение на базе отделений пульмонологии и педиатрии ГБУЗ АО "2 ГДКБ" в период с 2008 по 2011 гг., а также дети, получавшие стационарное лечение в условиях реанимационного отделения ГБУЗ АО "ОДКБ им. H.H. Силшцевой" г. Астрахани.

Возраст обследованных детей - от 1 года до 17 лет включительно, из них до 5 лет - 37 (34 %) человек, с 6 до 15 лет - 56 (52 %) пациентов, старше 15 лет - 16 (14 %) человек. В исследование вошли 67 (61 %) мальчиков и 42 (39 %) девочки.

В 71 % случаев острая крапивница возникала у детей с отягощенным аллергическим анамнезом, в котором отмечалась непереносимость пищевых продуктов - у 39 человек (50%), лекарственных средств - у 27 (34%) пациентов, у 12 (16%) человек обнаружена поливалентная аллергия. В 29 % случаев острая крапивница возникла у детей без отягощенного аллергологического анамнеза.

Обращала на себя внимание частая встречаемость заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 53 (49 %) человека, что совпадает с данными литературных источников (Горячкина JI.A. 2009, Феденко Е.С. 2002 г., Соловей Т.Н. 2008 г.).

Все дети при поступлении предъявляли жалобы на высыпания на коже и зуд кожных покровов. У 34 (31%) детей отмечены симптомы ангиоотека. Наиболее распространенной локализацией отека были веки, губы, подкожная клетчатка туловища, половые органы. Из 34 детей с ангиоотеком, вошедших в исследование, стридорозное дыхание наблюдалось у 9 человек, что говорит о распространении отека на гладкую мускулатуру гортани. Всем детям перед началом

лечения проводилось исследование микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии в трех точках: зоне дермального отека, на границе зоны рефлекторной эритемы и в видимо неизмененной близлежащей коже. Группой сравнения являлись дети с атопическим дерматитом (30 человек) и дети, страдающие неаллергической (в основном холинэргической) формой крапивницы (28 человек). Исследование осуществлялось на отечественном лазерном анализаторе капиллярного кровотока JIAKK-02.

Критериями исключения при изучении микроциркуляторных расстройств у детей с острой аллергической крапивницей были: заболевания и состояния крови, сопровождающиеся отклонением от нормальных величин показателей форменных элементов, гипертермия, обострение сопутствующей аллергопатологии. На первом этапе стандартного анализа ЛДФ-граммы определяли статистические средние значения величины перфузии тканей кровью: ПМ, СКО, KV. Далее производили амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока с определением максимальных амплитуд низкочастотных (ALF), высокочастотных (AHF) и пульсовых (ACF) колебаний, а также соответствующих им частот (FLF, FHF и FCF). Для характеристики активного механизма модуляций тканевого кровотока в системе микроциркуляции вычисляли показатели миогенной и нейрогенной активности прека-пиллярных вазомоторов (ALF/M) и микрососудистого тонуса (5/ALF). Для оценки пассивного механизма регуляции определяли величины сердечного (ACF/5), респираторного (AHF/5) ритмов флуктуаций. Соотношение ACF/M определяло величину внутрисосудистого сопротивления. Высчитывали индекс флаксмоций (ИФМ), характеризующий соотношение активных и пассивных механизмов регуляции или эффективность регуляции кровотока в системе микроциркуляции (ALF/(AHF+ACF).

Дополнительно в качестве критерия, позволяющего оценить эффективность метаболических процессов в печени, определяли феноти-пическую активность изофермента CYP3A4 цитохрома Р-450. Определение фенотипической активности CYP3A4 проводили по изучению соотношения бр-гидроксикортизола к кортизолу мочи. Кортизол и его метаболит бр-гидроксикортизол определяли в моче 30 детей, страдающих острой крапивницей, методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией в лаборатории «ХромсистемсЛаб» (г. Москва). Анализ проб проводили с помощью жидкостного тандемного хромато-масс-спектрометра Agilent Technologies 6410 Triple Quad LC/MS с автосэмплером, состоящего из

8

двойного градиентного насоса серии Agilent 1200, вакуумного дегазатора, аналитической колонки Zoibax Eclipse XDB8-C18 (4.0 х 150 мм; размер частиц - 5 мкм), оснащённой контроллером температуры. Полученные данные анализировали с помощью программного обеспечения Agilent Data Analysis для анализа и идентификации хромате графических пиков. В итоге вычисляли концентрацию определённого метаболита в моче (мг/сут).

Статистическую обработку проводили с помощью компьютерных программ «Statistica» и Microsoft Excel 2009. Использовали стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (ш), стандартного отклонения от среднего. Производили корреляционный анализ и вычисление критерия Стью-дента (t) с оценкой достоверности различий для коррелированных выборок. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

При оценке достоверности выбранных зон тестирования и волновых спектров лазерного анализатора установлено, что в красном волновом спектре ПМ (пф.ед.) в первой точке отличался от такового во второй со статистической достоверностью различий в р < 0,05 (11,37 ± 1,19 против 8,1 ± 0,81). При сравнении показателя микроциркуляции в первой точке с идентичным в третьей в красном волновом диапазоне также была установлена высокая степень репрезентативности - р < 0,01 (11,37 ± 1,19 против 6,07 ± 1,34).

В инфракрасном волновом спектре ПМ (пф.ед.) в первой точке отличался от аналогичного показателя во второй со статистической достоверностью различий в р < 0,01 (17,98 ± 2,41 против 11,14 ± 0,89). При сравнении показателя микроциркуляции в первой точке с идентичным в третьей в инфракрасном волновом диапазоне также установлена высокая степень достоверности отличий - р < 0,01 (17,98 ± 2,41 против 9,86 ± 1,35) (табл.1, рис.1).

Вышеуказанные результаты свидетельствовали о высокой степени достоверности всех выбранных зон лазерного зондирования, а также репрезентативной значимости обоих волновых диапазонов.

При аллергической крапивнице более высокие показатели ПМ регистрировались во всех точках лазерного зондирования в инфракрасном спектре, что свидетельствовало о более мощном поражении глубокого микрососудистого сплетения кожи по сравнению с поверхностно расположенными сосудами. Разница в показателях статистически достоверна р < 0,01 в точках 1 и 2 (15,37 ±

3,19 УБ 23,98 ± 2,41 и 12,1 ± 0,81 по сравнению с 16,14 ± 0,89). В видимо неизмененной близлежащей коже в инфракрасном спектре ПМ (пф.ед.) также оказался выше идентичного в красном спектре, однако с меньшей степенью достоверности - р<0,05 (7,07 ± 1,34 У8 9,86 ± 1,35). Коэффициент колеблемости эритроцитов - СКО и коэффициент вариации КУ были максимальными в очаге крапивничного элемента в инфракрасном спектре (р < 0,001).

Таблица 1

Показатель микроциркуляции (пф. ед.) у детей, страдающих острой аллергической крапивницей, до лечения в инфракрасном и красном волновых диапазонах _(п = 109)_

..................................Тестируемые .........\^о6лас1 и Спектры Точка 1 Точка 2 Точка 3

Красный Л = 0,63мкм 11,37 ± 1,19 р1 <0,05 р2 < 0,01 8,10 ±0,81 Р1 <0,05 6,07 ± 1,34 р2 < 0,01

Инфракрасный Л = 0,82мкм 17,98 ±2,41 рЗ <0,01 р4 <0,01 11,14 ±0,89 рЗ <0,01 9,86 ± 1,35 р4 < 0,01

Р между инфракрасным и красным спектром р5 < 0,01 р6<0,01 р7 < 0,05

Примечание: р1 - оостоверность межоу ПМ в точках I и 2 в красном спектре; р2- оостовер-ностъ между ПМ в точках 1 и 3 в красном спектре; рЗ - достоверность между ПМ в точках 1 и 2 в инфракрасном спектре; р4 - достоверность между ПМ в точках 1 и 3 в инфракрасном спектре; р5 ~ достоверность между ПМ в первой точке в разных волновых спектрах; рб - достоверность между ПМ во второй точке в разных волновых спектрах; р7 - достоверность между ПМ в третьей точке в разных волновых спектрах

Рис. 1. Показатель микроциркуляции (пф. ед.) у детей, страдающих острой аллергической крапивницей, в инфракрасном и красном волновых диапазонах

При атопическом дерматите у детей (Кантемирова БИ, Астрахань, 2005 г.), показатель микроциркуляции был наиболее высоким в числовом выражении в очаге поражения по сравнению с перифокальной зоной и видимо здоровой близлежащей кожей. Разница в показателях при сравнении их друг с другом оказалась р < 0,001.

Как при аллергической крапивнице и атопическом дерматите, так и при неаллергической крапивнице максимальные изменения ПМ кожи отмечались в первой точке. Однако при неаллергической форме крапивницы разница ПМ в очаге по сравнению с идентичным в перифокальной зоне была статистически недостоверной, при сравнении ПМ очага с ПМ видимо неизмененной близлежащей кожи разница в показателях оказалась достоверной, хотя и с минимальной степенью выраженности - р < 0,05 (8,97 ± 0,17 против 6,92 ± 0,89). При аллергической крапивнице она составила р< 0,05 при сравнении ПМ первой точки со второй (11,37 ± 1,19 против 8,1 ± 0,81) и р< 0,01 при сравнении ПМ первой точки и третьей (11,37±1,19 по сравнению с 6,07±1,34). При атопическом дерматите разница в ПМ очага с перифокальной зоной и видимо здоровой близлежащей кожей составила р < 0,001. На основании результатов проведенного исследования, разработаны дифференциально-диагностические критерии изучаемых дерматозов (табл. 2.)

Таблица 2

Дифференциально-диагностические критерии острой аллергической крапивницы, атопического дерматита и неаллергической крапивницы по данным микроциркуляторного русла

Нозологии Показатели - Атопический дерматит Острая аллергическая крапивница Неаллергическая крапивница

Показатели микроциркуляции в красном и инфракрасном волновых диапазонах Статистически достоверно не отличаются Отличаются с выраженной статистически достоверной разницей отличий (р < 0,01; р < 0,001). Максимальные проявления в инфракрасном волновом диапазоне Статистически достоверно не отличаются

Показатели микроциркуляции кожи в трех зонах лазерного зондирования Отличаются со статистически достоверной разницей отличий Отличаются со статистически достоверной разницей отличий Статистически достоверно не отличаются

При сравнении ПМ (пф.ед.) кожи у детей с острой аллергической крапивницей в зависимости от степени тяжести установлено, что ПМ инфракрасного спектра во всех точках лазерного зондирования превышал ПМ, зафиксированный при помощи красного волнового диапазона. В первой точке при легкой степени тяжести в красном спектре он составил 11,28 ± 1,09, в инфракрасном - 15,34 ± 1,06 (р< 0,01). При средней степени тяжести в первой точке ПМ кожи в красном волновом диапазоне составил 16,21±1,08, по сравнению с инфракрасным спектром - 21,39 ± 1,35 (р < 0,01).

Аналогичные изменения наблюдались и в видимо неизмененной близлежащей коже, где ПМ (пф.ед.) в инфракрасном волновом диапазоне визуально и статистически был несколько выше, чем в красном спектре: 7,43 ± 1,57 УБ 9,46 ± 0,93 при легкой форме (НД); 9,65 ± 0,32 УБ 11,84 ± 0,67 при среднетяжелой форме (р < 0,01); 13,26 ±0,77 УБ 15,94 ± 0,27 при тяжелом течении острой крапивницы (р< 0,001). В инфракрасном волновом диапазоне в зоне дермального отека ПМ (пф.ед.) зафиксирован в пределах 15,34 ± 1,06 при легкой степени тяжести; 21,39 ± 1,35 при среднетяжелой форме; 26,38 ± 1,41 при тяжелом течении острой крапивницы. При сравнении показателей друг с другом установлена статистически достоверная разница отличий (15,34 ± 1,06 УБ 21,39 ± 1,35, (р < 0,001); 15,34 ± 1,06 У8 26,38 ± 1,41 (р < 0,001); 21,39 ± 1,35 УБ 26,38 ± 1,41 (р< 0,01)). Подобные изменения сохранялись и в перифокальной зоне - р < 0,001.

В видимо неизмененной близлежащей коже также отмечалась статистически достоверная разница отличий ПМ (пф.ед.) кожи в зависимости от степени тяжести в обоих волновых диапазонах с максимальным проявлением в инфракрасном волновом спектре (9,46 ± 0,93 при легкой форме УБ 11,84 ± 0,67 при средней степени тяжести УБ 15,94 ± 0,27 при тяжелой форме). На основании анализа базисных характеристик капиллярного кровотока кожи предложены дополнительные критерии оценки степени тяжести острой крапивницы у детей (табл. 3).

При сравнении ПМ (пф.ед.) в зоне дермального отека острой аллергической крапивницы без отека с идентичным при острой аллергической крапивнице с отеком установлено, что значения в красном волновом диапазоне при обеих формах крапивницы визуально и при статистической обработке были меньше, чем в инфракрасном спектре (рис. 2). При аллергической крапивнице без отека разница ПМ в разных волновых диапазонах составила р < 0,05, в то время как при острой аллергической крапивнице с отеком разница была более су-

щественна и составила р < 0,001. Это объясняется более выраженными нарушениями микроциркуляции вследствие более значимых сдвигов в регуляции тонуса глубокого сосудистого сплетения кожи, отраженного инфракрасным диапазоном при крапивнице с ангиоотеком.

Таблица 3

Оценка степени тяжести клинической картины острой аллергической крапивницы по показателю микроциркуляции (область зондирования - зона

Степени Показатель Красный Инфракрас-

тяжести спектр ный спектр

Легкая Показатель 10-13 14-16

Среднетяжелая микроциркуляции 14-17 17-23

Тяжелая ПМ (пф. ед.) 18-23 24 и более пф. ед.

Идентичные изменения обнаружены во второй и третьей точках: р <0,001 (10,16 ± 0,51 VS 17,17 ± 0,92); (6,12 ± 1,11 VS 8,96 ± 0,35 и 9,91 ± 1,44 VS 12,40 ± 1,66). В группе детей с аллергической крапивницей без отека в первой и во второй точке сосуды находились в состоянии меньшего пареза, нежели в группе детей с острой аллергической крапивницей в сочетании с ангиоотеком. При сравнении амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм детей, больных острой крапивницей, в зависимости от степени тяжести было установлено, что максимально выраженные изменения наблюдались в зоне дермального отека. У детей с легкой степенью тяжести в первой точке показатель активных вкладов регуляции микрососудистого русла преобладал по сравнению со среднетяжелой и тяжелой формами - р < 0,001. Кардиоколебания ACF (пф.ед.) были наименьшими при легкой форме заболевания 1,3 ± 0,23 и увеличивались при нарастании степени тяжести и уменьшении сосудистого тонуса в зоне дермального отека: 1,3 ± 0,23 при легкой форме VS 1,8 ± 0,03 при среднетяжелой (р < 0,05) и 1,3 ± 0,23 при легкой форме VS при тяжелой форме заболевания 1,97 ± 0,05 (р < 0,01). Показатель мио-генного тонуса ALF/M (пф.ед.) был максимально представлен в зоне дермального отека у детей с легкой степенью тяжести VS с детьми со среднетяжелым течением (р < 0,001) и VS с тяжелой формой (р < 0,001). Фактор реологии, или показатель внутрисосудистого сопротивления ACF/M (пф.ед), был максимальным у детей с легкой формой -0,16 ± 0,02 VS со среднетяжелой 0,09 ± 0,01 (р < 0,01); VS с тяжелой формой 0,05 ± 0,01 (р<0,001). Индекс эффективности микроциркуляции ИФМ, отражающий преобладание активных компонентов над

пассивными, преобладал у детей с легкой формой по сравнению со средней степенью тяжести и тяжелой: 0,4 УБ 0,3 УБ 0,24.

25

20

15

10

Кр

11,

Ик

Острая аллергическая

i I

Кр

острая аллергическая

-СК2 ирызлького стаа

граннцг :сеы

1шыс кгншздгшш ёдизя«* кожа

крапивница 6ej ангиоотека крапивница с ангиоотеком

Рис. 2. Показатель микроциркуляции (пф.ед.) у детей, страдающих острой аллергической крапивницей без ангиоотека, в сопоставлении с ПМ (пф.ед.) детей с острой аллергической крапивницей в сочетании с ангиоотеком

При дифференцированном анализе вклада миогенного и нейро-генного компонентов в сосудистый тонус при острой аллергической крапивнице выяснилось, что показатель миогенного тонуса ALF/M был максимальным у детей с легкой степенью тяжести 2,49 ± 0,12 VS со среднетяжелой формой (р<0,01) и VS с тяжелыми проявлениями аллергической крапивницы (р<0,01). Фактор реологии, или показатель внутрисосудистого сопротивления ACF/M, так же, как и в очаге поражения, сохранял свое лидирующее значение у детей с легкой формой VS со среднетяжелой и тяжелой формой (р<0,001).

В видимо неизмененной близлежащей коже показатели активных и пассивных модуляций сосудистого кровотока «выравнивались» и статистически достоверно друг от друга в зависимости от степени тяжести не отличались. Факт относительного «выравнивания» показателей микро циркуляции в ввдимо неизмененной коже у детей с различной степенью тяжести можно объяснить характерной «летучестью» кожных изменений при острой крапивнице, отсутствием фиксированных длительных нарушений микроциркуляторного русла, таких, как, например, при атопическом дерматите с частым исходом в

лихенификадию кожи. При сравнении амплитудно-частотного спектра у детей, страдающих острой аллергической крапивницей без отека, с показателями амплитудно-частотного спектра детей с отеком Квинке, также выявлены характерные закономерности (рис.3).

Рио. 3. Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм детей, больных острой крапивницей, с ангиоотеком и без ангиоотека в инфракрасном волновом спектре.

Область лазерного зондирования - зона дермального отека.

В первой точке у детей без отека Квинке статистически достоверно выше фиксировался показатель активной регуляции сосудистого тонуса ALF (пф.ед.): 0,69 ± 0,09 VS 0,39 ± 0,08 (р < 0,01). Показатель миогенной активности ALF/M (пф.ед.) в первой точке был статистически достоверно выше у детей без ангиоотека 0,62 ± 0,03 VS 0,39 ± 0,06 (р < 0,01). Показатель нейрогенной активности также был выше в группе детей без ангиоотека по сравнению с детьми с ангиоотеком, однако с меньшей степенью выраженности (р<0,05). Показатель внутрисосудистого сопротивления был статистически достоверно выше у детей без ангиоотека по сравнению с детьми с ангиоотеком (р<0,01). Индекс флаксмоций, отражающий преобладание активных механизмов кровотока над пассивными, был выше в первой точке у детей без отека по сравнению с группой детей с отеком Квинке - 0,43 VS 0,24.

На границе зоны рефлекторной эритемы указанные особенности сохранялись также с выраженной степенью достоверности. У детей с ангиоотеком и во второй точке статистически достоверно был снижен показатель активной модуляции сосудистого кровотока ALF (0,58 ± 0,03 VS 0,89 ± 0,02 (р<0,001), на этом фоне компенсаторно отмечалось увеличение вклада пассивных компонентов (р < 0,01).

Фактор реологии был статистически достоверно выше у детей без ангиоотека по сравнению с детьми с его наличием: 0,9 ± 0,03 УБ 0,61 ± 0,04 (р<0,001).

Проведенное клиническое наблюдение за детьми, страдающими острой аллергической крапивницей, позволило выделить группу детей, у которых при поступлении в стационар еще до клинических проявлений отека Квинке исследовали микроциркуляторное русло.

Показатели микроциркуляции оказывались сопоставимыми с показателями микроциркуляции детей, клинически переносящими отек Квинке. Дальнейшее клиническое наблюдение в течение 1-2 суток позволило убедиться в развитии у них отека Квинке различной локализации.

Обнаруженные закономерности явились прогностическими критериями развития ангиоотека (табл. 4).

Поскольку антигистаминные препараты первого поколения мета-болизируются системой цитохрома Р-450, а именно - изоферментом СУРЗА4, с практической точки зрения является важным исследование активности данного фермента у детей с острой аллергической крапивницей для совершенствования фармакотерапии.

У детей с острой аллергической крапивницей в возрасте от 0 до 3-х лет показатель 6-р-гидроксикортизола мочи (мкг/мл) составил 152,59 ± 14,28, что визуально было ниже, чем в группе условно здоровых детей УЗ 160,58 ± 18,53. В возрастной группе от 4 до 9 лет концентрация 6-Р-гидроксикортизола у детей с крапивницей также была ниже, чем у здоровых детей: 159,16 ± 13,27 УБ 164,53 ± 30,88. Такие же тенденции обнаруживались и в группе детей от 9 до 17 лет: 163,29 ± 21,72 УБ 171,28 ± 28,69 (табл.5).

Уровень кортизола (мкг/мл) был несколько выше у детей с острой аллергической крапивницей по сравнению с условно здоровыми детьми, хотя и оставался в референсных пределах: 32,12 ± 1,74 УБ 30,18 ± 2,73; 23,67 ± 2,86 УБ 18,06 ± 3,90; 28,23 ± 1,48 УБ 25,11 ± 3,92. Более повышенный уровень кортизола у детей с острой аллергической крапивницей по сравнению с условно здоровыми детьми можно объяснить стрессовым состоянием ребенка, переносящего острую реакцию на поступление причинно-значимого аллергена с соответствующей клинической симптоматикой.

Фенотипическая активность изофермента СУРЗА4, определяемая по соотношению 6-(3-гидроксикортизол/кортизолу мочи, оказалась статистически достоверно ниже у детей с острой аллергической кра-

пивницей в возрасте от 4 до 9 лет по сравнению с условно здоровыми детьми той же возрастной группы: 6,72 ± 0,89 УБ 9,21 ± 0,67 (р < 0,01).

Таблица 4

Прогностические критерии развития отека Квинке у детей с острой аллергической крапивницей по показателям микроциркуляции кожи в _инфракрасном волновом диапазоне_

Критерий Числовое значение

Зона дермального отека

ПМ ПМ 18-22 пф. ед.

ALF не выше 0,4 пф. ед.

ALF/M не выше 0,4 пф. ед.

5/ALF не выше 0,5 пф. ед.

ACF/M 0,4-0,7 пф. ед.

Граница зоны рефлекторной эритемы

ПМ ПМ 16-18 пф. ед.

ALF не выше 0,6 пф. ед.

ALF/M не выше 0,5 пф. ед.

S/ALF не выше 0,6 пф. ед.

ACF/M 0,7-0,8 пф. ед.

Видимо неизмененная близлежащая кожа

ПМ ПМ 12-16 пф. ед.

ALF не выше 0.9 пф. ед.

ALF/M не выше 0,7 пф. ед.

6/ALF не выше 0,6 пф. ед.

ACF/M 0,8-0,9 пф. ед.

В остальных возрастных группах (от 0 до 3 лет и в группе от 9 до 17 лет) активность СУРЗА4 также была ниже у детей с острой крапивницей по сравнению с условно здоровыми детьми: 4,35 ± 0,42 УБ 5,58 ± 0,47 (р < 0,05) и 5,78 ± 0,96 УБ 5,83 ± 1,22.

Поскольку уровень 6-р-гидроксикортизола отражает, в том числе, и активность СУРЗА4, можно предположить, что некоторое снижение уровня 6-Р-гидроксикортизола и, соответственно, снижение показателя соотношения 6-р-гидроксикортизола/кортизолу мочи у детей с острой аллергической крапивницей обусловлено задействованием и «расходованием» СУРЗА4 в метаболизме эндогенных ксенобиотиков, образующихся в результате острой аллергической реакции и экзогенных аллергенов, как причинных факторов развития острой аллергической реакции. При сравнении показателей активности СУРЗА4 в зависимости от пола (табл. 6) оказалось, что наименьшая активность изоферменга СУРЗА4 наблюдалась у детей мужского пола. Разница статистически достоверна - р < 0,05 (5,85 ± 0,39 УБ 7,00 ± 0,41). Указанные особенности являются результатом различия возрастных и по-

ловых приспособительных реакций детей и заслуживают пристального внимания.

На основании результатов проведенных исследований нами разработан алгоритм ведения детей с острой аллергической крапивницей (рис. 4.).

Таблица 5

Содержание кортизола, 6-р-гидроксикортизола и активность СУРЗА4 по соотношению 6-(3-гидроксикортизол/кортизолу мочи у условно здоровых детей и

детей с острой аллергической крапивницей в различные возрастные периоды

Показатели Возрастные периоды

0-3 лет 4-9 лет 9-17 лет

6-р-гидроксикортизол мочи (мкг/мл) у условно здоровых детей (п = 40) У детей с острой аллергической крапивницей (п = 30) 160,58 ±18,53 164,53 ±30,88 171,28 ±28£9

152,59 ± 14,28 159,16±13,27 163,29 ±21,72

Кортизол мочи (мкг/мл) у условно здоровых детей (п = 40) У детей с острой аллергической крапивницей (п = 30) 30,18 ±2,73 18,06 ±3,90 25,11 ±3,92

32,12 ±1,74 23,67 ± 2,86 28,23 ± 1,48

6-р-гидроксикортизол /кортизол мочи у условно здоровых детей (п = 40) б-р-гидроксикортизол /кортизол мочи у детей с острой аллергической крапивницей (п = 30) 5,58 ±0,47* р2 < 0,05 9,21 ± 0,67** р1 <0,01 5,83 ±1,22

4,3 5 ± 0,42* 6,72 ±0,89** 5,78 ± 0,96

Примечание: р1 — достоверность различий между показателями соотношения 6-/?-гидроксикортизола/кортизолу мочи условно здоровых детей от 4 до 9 лет и детей, страдающих острой аллергической крапивницей от 4 до 9 лет; р2 - достоверность различий между показателями соотношения б-Р-гидроксикортизола/кортизолу мочи условно здоровых детей от 0 до 3 лет и детей, страдающих острой аллергической крапивницей от О до 3 лет. Знак *** - р < 0,001; **-р<0,01; *-р<0,05

Таблица 6

Содержание кортизола, 6-р-гидроксикортизола и активность СУРЗА4 по соотношению 6-р-гидроксикортизола/кортизолу мочи у детей с острой аллергиче-

ской крапивницей в зависимости от пола ребенка

Показатели Мальчики (п = 14) Дзвочки (п = 16)

6-р-гидроксикортизол мочи (мкг/мл) у детей с острой аллергической крапивницей (п = 30) 158,58 ± 19,24 197,53 ± 12,49

Кортизол мочи (мкг/мл) у детей с острой аллергической крапивницей (п = 30) 27,39 ±3,18 28,21 ± 2,75

6-р-гидроксикортизол /кортизолу мочи у детей с острой аллергической крапивницей (п = 30) 5,85 ± 0,39* р1 < 0,05 7,00 ±0,41*

Примечание: р1 — достоверность различий между показателями соотношения 6-Р-гидроксикортизола/кортизолу мочи мальчиков по сравнению с девочками Статистическая обработка материала проведена согласно выборке «малых групп».

Изучение лшхроцнрктляторных изменений методам лзмрпов допплеропеной флоумегрип ю грох дплгпостдпсских точках

и

Проведение днфференааальнан диагностики

Определение степени тяжести

Щогнозиосваню отека Квнвке

хт

Изучение, актив нссгн СУРЗА4

Назначение шиш енешческм ииосииваииим фар маки« ер шши

Рис. 4. Алгоритм ведения детей с острой аллергической крапивницей

ВЫВОДЫ

1. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции кожи у детей, страдающих острой аллергической крапивницей, позволяет достоверно определить степень тяжести заболевания для последующей патогенетической терапии и осуществления мониторинга эффективности медикаментозной коррекции ПМ (пф.ед.) в зоне дермального отека при легкой степени тяжести 10-13 УЯ 14-17 УБ 18-23 - в красном диапазоне; 14-16 УБ 17-23 УБ 24 и более - в инфракрасном).

2. У детей, страдающих острой аллергической крапивницей с отеком Квинке, в инфракрасном волновом диапазоне регистрируются более высокие показатели ПМ (пф.ед.), чем в красном спектре (р < 0,001).

3. Показатели микроциркуляции (пф.ед.) ЛДФ-грамм, записанных в трех зонах лазерного зондирования при использовании красного и инфракрасного волновых диапазонов, при острой аллергической крапивнице статистически достоверно отличаются друг от друга (р < 0,001), что может использоваться для разработки дифференциально-диагностических критериев острой аллергической крапивницы.

4. Микроциркуляция кожи у детей, страдающих острой аллергической крапивницей без ангиоотека, статистически достоверно отличается от

показателей микрокровотока детей с отеком Квинке (р < 0,001), что может применяться в качестве прогностических критериев формирования сосудистого осложнения (в инфракрасном спектре в зоне дермального отека ПМ 18-22 пф. ед. УБ ПМ 16-18 пф. ед. на границе зоны рефлекторной эритемы УБ 12-16 пф. ед. в видимо неизмененной близлежащей коже).

5. Фенотипическая активность изоферменга СУРЗА4, определяемая по соотношению 6-р-гидроксикортизол/кортизолу мочи, статистически достоверно ниже у детей с острой аллергической крапивницей в возрасте от 4 до 9 лет по сравнению с условно здоровыми детьми той же возрастной группы: 6,72 ± 0,89 У!3 9,21 ±

0.67.(р < 0,01). У детей с острой аллергической крапивницей мужского пола отмечается наименьшая активность изофермента С¥РЗА4 по сравнению с детьми женского пола. Разница статистически достоверна - р < 0,05 (5,85 ± 0,39 УБ 7,00 ± 0,41).

6. На основании изучения микроциркуляторного русла кожи у детей, страдающих острой аллергической крапивницей, исследования фенотипической активности СУРЗА4 цитохрома Р450 печени разработан и обоснован алгоритм ведения детей с острой аллергической крапивницей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование микроциркулягорного русла методом ЛДФ при острой аллергической крапивнице у детей целесообразно осуществлять в зоне дермального отека, на границе зоны рефлекторной эритемы и в видимо неизмененной близлежащей коже.

2. Использование ЛДФ в практическом здравоохранении у детей, больных острой аллергической крапивницей, является дополнительным диагностическим методом, уточняющим степень тяжести заболевания. При легкой степени тяжести показатель микроциркуляции кожи в зоне дермального отека составляет 10-13 пф. ед., в инфракрасном спектре — 14—16 пф. ед.; при среднетяжелой форме показатели микро циркуляции в красном спектре - 14-17 пф. ед., в инфракрасном - 17-23 пф. ед.; при тяжелой форме показатели микро циркуляции составляют 18-23 пф. ед. в красном спектре, 24 и более пф.ед. - в инфракрасном волновом диапазоне.

3. На основании изучения микроциркулягорного русла кожи детей, больных острой аллергической крапивницей, методом ЛДФ разработаны и предложены для практического здравоохранения дифференциально-диагностические критерии. При острой

20

аллергической крапивнице показатели микроциркуляции в красном и инфракрасном волновых диапазонах отличаются достоверно как между собой в двух волновых диапазонах, так и в сравнении показателей микроциркуляции кожи зоны дермального отека, с границей зоны рефлекторной эритемы и визуально неизмененной близлежащей кожи (р < 0,01; р < 0,001).

4. При поступлении ребенка, страдающего острой аллергической крапивницей, в стационар или при обращении к специалистам в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуем исследовать микроциркуляцию кожи методом ЛДФ для формирования групп риска по развитию отека Квинке, своевременному оказанию эффективных мер медицинской помощи, что позволит уменьшить или предотвратить развитие осложнений. Разработаны и предложены для практического здравоохранения прогностические критерии развития отека Квинке: в зоне дермального отека в инфракрасном волновом диапазоне ПМ в пределах 18-22 пф. ед., на границе зоны рефлекторной эритемы ПМ 16-18 пф. ед., в визуально неизмененной близлежащей коже ПМ 12-16 пф. ед.

5. Для осуществления эффективной и безопасной фармакотерапии острой аллергической крапивницы у детей рекомендуем исследование фенотипической активности фермента CYP3A4, участвующего в метаболизме антигистаминных препаратов.

6. Разработан и предложен для практического здравоохранения алгоритм ведения детей с острой аллергической крапивницей. Первый этап: изучение микроциркуляции кожи в трех диагностических точках в двух волновых диапазонах. Второй этап: дифференциальная диагностика между неаллергической формой крапивницы и атопическим дерматитом. Третий этап: оценка степени тяжести микроциркуляторных изменений. Четвертый этап: оценка прогностических критериев развития отека Квинке. Пятый этап: изучение активности CYP3A4 и осуществление персонализированной, эффективной, патогенетически обоснованной и максимально безопасной фармакотерапии.

Список научных работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1.Тимофеева, Н.В. Изучение фенотипической активности CYP3A4 у детей с острой аллергической крапивницей / Тимофеева Н.В., Канте-мирова Б.И., Шилова A.A. // Астраханский медицинский журнал. -2014 г. -№2.-С. 88-92.

2.Тимофеева, H.B. Проблемы нежелательных побочных реакций лекарственных средств/ Тимофеева Н.В., Кантемирова Б.И., Григанов В.И. // Астраханский медицинский журнал. - 2011 г. - № 4. - С. 8-12.

3.Тимофеева, Н.В. Изоферменты цитохромов Р450 / Тимофеева Н.В., Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Шилова A.A. // Астраханский медицинский журнал. - 2011 г. -№ 3. - С .15-18.

Список остальных научных работ, опубликованных по теме

диссертации

4. Тимофеева, Н.В. Клиническая эффективность кестина при крапивнице у детей / Касаткина Т.Н., Тимофеева Н.В., Шилова A.A., Вязовая И.В., Сураева М.В. // Материалы Четвертой Астраханской НПК «Лекарство и здоровье человека». - г. Астрахань, 2005 г. - С. 83 - 84.

5. Тимофеева, Н.В. Применение ЛДФ у детей с аллергическими заболеваниями / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.Н., Тимофеева Н.В., Шилова A.A. // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник научных трудов Астраханской государственной медицинской академии. - г. Астрахань, 2006. - С. 148-150.

6.Тимофеева, Н.В. Антигистаминные препараты в работе практического врача: вчера, сегодня, завтра / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Тимофеева Н.В., Шилова A.A. // Материалы пятой областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». - г. Астрахань, 2006 г. - С. 65.

7. Тимофеева, Н.В. Особенности микроциркуляции детей с аллергическими болезнями / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Тимофеева Н.В. // Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Москва, 2007 г. - С. 518.

8. Тимофеева, Н.В. Применение дезлоратодина (Эриуса) у детей с ал-лергопатологией / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.Н., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Рязанова B.C., Вязовая И.В. // Материалы шестой областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань. - 2007 г. - С. 39-42.

9. Тимофеева, Н.В. Использование лазерной допплеровской флоумет-рии при крапивнице у детей / Тимофеева Н.В., Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И. // Сборник научных трудов Астраханской государственной медицинской академии. - г. Астрахань, 2007 г. - С. 188.

10. Тимофеева, Н.В. Возможности лазерной допплеровской флоумет-рии в диагностике и мониторинге фармакотерапии атопического дерматита у детей: Монография / ГОУ ВПО АГМА; Сост.: Кантемирова Б.И., Тимофеева Н.В., Касаткина Т.И. - Астрахань, 2008 г. - 66 с.

П.Тимофеева, H.B. Диагностическое и прогностическое значение метода ЛДФ при аллергических заболеваниях у детей / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.Н., Шилова A.A., Тимофеева Н.В. // Сборник материалов XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» - г. Москва, 2009 г. - С. 120.

12. Тимофеева, Н.В. Мониторинг эффективности эбастина (кестина) при крапивнице у детей по оценке клинических данных и микроциркуляции / Тимофеева Н.В., Кантемирова Б.И., Касаткина Т.Н., Шилова A.A. // Сборник материалов XVI Российского национального конгресс «Человек и лекарство» - г. Москва, 2009 г. - С. 464.

13. Тимофеева, Н.В. К вопросу эффективности и безопасности фармакотерапии аллергических заболеваний у детей / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Кирилочев О.О. // Сборник научных трудов Астраханской государственной медицинской академии. - г. Астрахань, 2009 г. - С. 76-77.

14. Тимофеева, Н.В. Модели безопасной фармакотерапии у детей / Кантемирова Б.И., Галимзянов Х.М., Григанов В.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Мурзова O.A., Швечихина Е.Р., Фомина И.Н. // Каталог XV Московского Салона изобретений и инновационных технологий «Архимед». - г. Москва, 2012 г. - С.50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧС амплитудно-частотный спектр

KV коэффициент вариации

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

ЛС лекарственные средства

МЦ микроциркуляция

ПМ показатель (параметр) микроциркуляции

ПМтах максимальное значение показателя микроциркуляции

nMrnin минимальное значение показателя микроциркуляции

Пф. ед. перфузионная единица

СКО среднеквадратичное отклонение

ACF амплитуда кардиоколебаний капиллярного кровотока

AHF амплитуда респираторных колебаний капиллярного кровотока

ALF амплитуда низкочастотных колебаний капиллярного кровотока

FHF частота максимальных амплитуд респираторных колебаний

капиллярного кровотока

FLF частота максимальных амплитуд низкочастотных колебаний

капиллярного кровотока

VS в сравнении, против

Тимофеева Наталия Викторовна

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - «Педиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать С* 2015 г. Тираж 100 экз. Заказ № ¿¿^¿О Издательство ПВО У ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 414000, г .Астрахань, ул. Бакинская, 121