Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Современная технология социально-гигиенического мониторинга детского населения

На правгр|))£ш4!ф

Игнатова Лилия Федоровна

ш

О6

СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ СОЦИАЛЬНО - ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2006

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Сухарев Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Куинджи Наталия Николаевна Авалиани Симон Ливанович Фокин Марат Васильевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «13» марта 2007 г. в «13» часов на Заседании Диссертационного совета Д 001. 023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991 ГСП- 1, Москва, Ломоносовский проспект, дом 2/62.

Автореферат разослан «3& сЛцв^ •/ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В соответствии с Федеральным Законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52 - ФЗ от 30 марта 1999г., постановлением Правительства РФ от 1 июня 2000г. № 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» в Российской Федерации создана система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), являющаяся основой изучения влияния факторов среды на здоровье населения и научным обоснованием медико-профилактических и социально-экономических мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе детского.

Методологией СГМ является оценка, прогнозирование и управление здоровьем населения, всесторонний анализ на основе изучения факторов среды обитания и установления причинно - следственных связей в системе «Среда-Здоровье» (Г.Г. Онищенко, 2000; С.М. Новиков, Ю А. Рахманин, C.JI. Авалиани, К.А. Буцпуева, 2002; А.Г. Сухарев, 2000; E.H. Беляев, МБ. Фокин, 2003; А.И. Потапов, 2003 и др.). На IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (2001г.) был сделан акцент на формирование эффективных информационно-аналитических систем СГМ с использованием методов донозологической диагностики.

Однако современный этап развития СГМ характеризуется отсутствием научно обоснованной технологии ведения СГМ детского населения, где необходимо учитывать возрастные особенности и наличие экосенситивных периодов, использовать методологии оценки риска и донозологической диагностики. Современная технология СГМ должна предоставлять возможность оценивать долевое воздействие среды обитания на растущий организм. Роль сре-довых факторов, влияющих на процессы формирования здоровья подрастающего поколения, имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение. Обоснование и внедрение в практику современной технологии СГМ дает возможность управлять состоянием здоровья детского населения. Это важный компонент государственной политики в области охраны здоровья детей (А.А.Баранов, В.Р. Кучма, H.H. Куинджи, В.Г.Маймулов, Т.Ш. Миннибаев; А.Г.Сухарев, Л.М.Сухарева, П.И. Храмцов, Г.Г.Ястребов и др.).

Используемая же в настоящее время технология СГМ основана на методических приемах оценки вредного воздействия факторов среды обитания на здоровье, разработана преимущественно для взрослого населения. Большинство исследований проводится вне системы «Здоровье - Среда» и без применения методов донозологической диагностики. Такой методический подход для детского населения в достаточной мере не оправдывает себя, так как он не позволяет выявить ранние нарушения и отклонения по всем системам растущего организма, являющегося индикатором на воздействие многочисленных факторов окружающей среды. Наиболее актуальной для детского населения является научное обоснование технологии СГМ, где применяются методы изучения причинно-следственных связей в системе «Здоровье - Среда» и ставятся задачи выявления возрастных периодов наибольшего риска развития заболеваний.

Таким образом, к числу основных методических вопросов, требующих научно обоснованного решения, в связи с разработкой современной технологии СГМ детского населения, относятся:

- использование системного подхода для изучения закономерностей и особенностей формирования здоровья детей, как на индивидуальном уровне, так и на уровне общественного здоровья, с учетом возрастной динамики и применения методов донозологической диагностики;

- обоснование критериальных показателей функционального состояния организма, формирования адаптационных механизмов и их изменений под влиянием средовых воздействий;

- использование методических приемов, позволяющих рассматривать окружающую среду в качестве динамической системы воздействий, оптимизация которой способствует реализации наследственности и достижения генетически детерминированного уровня здоровья;

- применение автоматизированной информационной системы при сборе и анализе результатов социально-гигиенического мониторинга детского населения;

- использование принципов обратной связи для оценки эффективности, предлагаемых медико-профилактических и социально-экономических мероприятий, а также их коррекции с целью достижения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

Все вышеизложенное обусловило актуальность темы, определило цель и задачи проведения настоящих исследований.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе «Совершенствование технологии и организационно-методических основ последипломного и дополнительного профессионального образования в РФ» номер Государственной регистрации 01990010398, а также на основании планов научных работ кафедры гигиены детей и подростков РМАПО, областной целевой программы «Территориальная информационная система Московской области на 2001-2005гг.», п.22. «Социально-гигиенический мониторинг детского и подросткового населения Московской области» и комплексной программы научных исследований «Профилактика наиболее распространенных болезней детей и подростков на 2005-2009гг.», п. 4.2.

Цель исследования: научное обоснование современной технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения.

Задачи исследования

1. Изучить существующую технологию СГМ и проанализировать состояние здоровья детского населения на примере г. Жуковского Московской области с выделением ведущих форм патологии в отдельных возрастных группах.

2. Дать прогностическую оценку состояния здоровья детей на индивидуальном и групповом уровнях по результатам донозологической диагностики с учетом наличия экосенситивных периодов и обосновать новую модель СГМ детского населения.

3. Оценить многофакторное воздействие среды обитания на состояние здоровья детского населения с использованием методов оценки риска и

создать информационно-аналитическую подсистему «Среда».

4. Дать характеристику взаимосвязей между показателями здоровья и неблагоприятными факторами среды обитания с целью определения долевого вклада отдельных факторов в формирование функционального состояния растущего организма.

5. Определить перечень критериальных показателей для оценки донозо-логических состояний детского организма в системе СГМ.

6. Разработать автоматизированную информационную систему для практической реализации современной технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения.

Научная новизна заключается в том, что впервые при разработке технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения:

- использован системный подход с учетом экосенситивных периодов в развитии детского организма на этапе его созревания;

- применена донозологическая диагностика в оценке состояния здоровья детей;

- проведено изучение образовательной среды на основе комплексной балльной оценки;

- определен долевой вклад приоритетных факторов среды обитания 8: формирование адаптационных возможностей детского организма;

- применена автоматизированная информационная система на всех этапах мониторинга.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что:

- научно обоснована современная технология социально-гигиенического мониторинга детского населения с позиции теории адаптации и концепции донозологического контроля;

- установлены, с помощью методов донозологической диагностики, существующие особенности взаимодействия растущего организма с окружающей средой и, особенно, в экосенситивные периоды развития;

- получены показатели состояния сердечно-сосудистой системы (на основе анализа вариабельности сердечного ритма), которые могут быть использованы в качестве контрольных (нормативных) для детей данной территории;

- выявлены сенситивные периоды формирования конкретной патологии в детском возрасте;

- установлены причинно-следственные связи в системе «Здоровье-Среда» и определен долевой вклад факторов риска в функциональное состояние растущего организма.

Практическое значение работы. Внедрение современной технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения позволяет:

- дать оценку состояния здоровья детей с выявлением общих закономерностей формирования распространенности отдельных форм патологии;

- расширить представления о региональной (территориальной) динамике заболеваний детского населения в возрастном аспекте;

- прогнозировать риск развития заболеваний путем регистрации физиологических параметров в динамике, характеризующих состояние организма на грани

нормы и патологии с целью раннего выявления отклонений в состоянии здоровья детей и их коррекции на начальных этапах формирования;

- выделить группы риска детей с донозологическими и преморбидными состояниями, требующими проведения профилактических и оздоровительных мероприятий с учетом индивидуальных адаптационных возможностей детского организма;

- провести комплексную оценку среды обитания детей с определением ведущих факторов риска, оказывающих влияние на формирование их здоровья;

- установить причинно-следственные связи между состоянием здоровья и приоритетными факторами риска для эффективного и целенаправленного управления здоровьем, как индивидуума, так и коллектива.

Внедрение новой технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения на основе автоматизированной информационной системы в практическую деятельность Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека будет способствовать реализации постановления Правительства РФ «Об утверждении положения о социально-гигиеническом мониторинге» № 426 от 01.06.2000г. (№ 60 от 02.02.06г.) и приказа № 385 от 26.04.05г. «Об организации работы по социально-гигиеническому мониторингу», которым утвержден «Порядок ведения социально-гигиенического мониторинга».

Внедрение результатов работы. Материалы исследований были использованы при подготовке ряда документов, комплексных программ и планов профилактических и оздоровительных мероприятий, направленных на снижение негативного влияния факторов риска среды обитания на жизнедеятельность детского населения. В частности результаты исследования вошли в:

1) национальный план действий по предупреждению вредного влияния факторов окружающей среды на здоровье во имя будущего детей и подростков на 2007- 2011 годы, III раздел;

2) план действий по гигиене окружающей среды Московской области на 20032005гг., утвержденный распоряжением Губернатора Московской области № 620-РГ от 15.07.2003г., (п. 4);

3) целевую программу «Территориальная информационная система Московской области на 2001-2005гг.»; п.22. «Социально-гигиенический мониторинг детского и подросткового населения»;

4) план мероприятий по реализации основных направлений деятельности Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области» на 2006г.;

5) план мероприятий по организации ведения социально-гигиенического мониторинга на территории г. Жуковского на 2003-2006гг. (Постановление главы города Жуковского №437 от 4.04.2003г.);

6) соглашение об информационном взаимодействии в области социально-гигиенического мониторинга по реализации мер, направленных на охрану среды обитания и здоровья детского населения г. Жуковского, утвержденное главой г.Жуковского (№94-ДЮ от 12.09.2003г.);

7) план действий по гигиене окружающей среды в г. Жуковском Московской области на 2003-2005гг., утвержденный Главой г.Жуковского от 17.09.2003г.;

8) городская целевая программа «Организация социально-гигиенического мониторинга детского и подросткового населения в г. Жуковском», 2001 г.;

9) Государственные доклады «О санитарно - эпидемиологической обстановке в г.Жуковском Московской области» с 2001 по 2005годы.

Результаты исследований включены:

- в учебное пособие для студентов медицинских вузов, медико-биологических факультетов университетов и педагогических учебных заведений «Проблемы адаптации и учение о здоровье» - глава 6 «Проблемы адаптации и социально-гигиенический мониторинг» (М., Изд-во РУДН, 2006, 284с.);

- в методическое пособие для специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, врачей образовательных учреждений и научных работников «Оценка адаптационных возможностей организма в системе социально - гигиенического мониторинга детского населения» (М., МИОО, Изд-во ОАО «Московские учебники», 2006, 64 е.);

- в учебный процесс кафедры гигиены детей и подростков Российской медицинской академии последипломного образования (справка о внедрении предложения № 71 от 06.09.06г.);

- в практическую деятельность Научного лечебно-диагностического центра «Дельф» г. Жуковского (справка о внедрении предложения исх. № 22, от 23.09.2006г.);

- в практическую деятельность Автономной некоммерческой организации «Центр экологических, научно-технических и социально-культурных инициатив «ВАЛКОН» (справка о внедрении предложения исх. №127, от 10.09.2006г.).

По результатам исследования получен «Патент на полезную модель», № 48651 от 21.02.2005г. «Автоматизированная система социально-экологического (гигиенического) мониторинга».

Апробация диссертации. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века» (Москва, 2001); на Пленумах межведомственного научного совета по экологии и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ, посвященных проблемам «Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения» (Москва, 2003) и «Экологические обусловленные ущербы здоровью: методология, значение и перспективы оценки» (Москва, 2005); а также на международных, всероссийских и межрегиональных научных конференциях: посвященной 130-летию создания госсанэпидслужбы Московской области (Москва, 2002); «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2004); «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды», посвященной 60-летию РАМН (Москва, 2004); «Научно-методические основы изучения адаптации подростков к условиям жизнедеятельности» (Москва, 2005); «Научно методологические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи» (Екатеринбург, 2006).

Результаты диссертации докладывались на международных симпозиумах по вариабельности сердечного ритма: «Вариабельность сердечного ритма: от дерзких идей до самых практичных приложений» (Харьков, 2003) и «Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2003), а также на третьем Европейском конгрессе «Внедрение методов космической медицины в практику здравоохранения и промышленность» (Берлин, 2005). На международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004); X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005); X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006). Семинарах в ФГУ ЦГСЭН РФ (Москва, 2003,2004); областных межведомственных семинарах: «Теанология СГМ детского населения на местном уровне»; «Национальная неделя здорового сердца»; «Здоровье и образование. Воспитание сознательного отношения к своему здоровью», (г.Жуковский, 2003, 2004). Совещаниях: у заместителей министра МЗ и СР Правительства Московской области (Москва, 2004); в ГНЦ Институте медико-биологических проблем РАН (Москва, 2002-2006); на заседаниях кафедры гигиены детей и подростков РМАПО, Москва, 2001-2006гг, а также на межкафедральной конференции медико-профилактического факультета РМАПО, Москва, 2006.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 26 печатных работах в центральных рецензируемых изданиях, т.ч. в 2-х монографиях (отдельные главы) и 5 статей в профильных журналах, утвержденных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 405 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, главы, в которой представлены объем и методы исследования, 6-ти глав собственных исследований, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 87 рисунками и 52 таблицами, имеет 2 приложения. Список литературы включает 454 работы, в том числе 132 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Системный подход в оценке состояния здоровья детей и среды их обитания при обосновании технологии СГМ детского населения.

2. Учет экосенситивных периодов на этапе созревания детского организма с целью определения приоритетов для разработки мероприятий по охране и укреплению здоровья детей в системе СГМ.

3. Использование донозологической диагностики для раннего выявления отклонений в состоянии здоровья детей с целью принятия своевременных управленческих решений по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

ОБЪЕКТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

По основным направлениям работы проведена серия научных исследований на базе Центра Госсанэпиднадзора в г.Жуковском, Московской области. Объектом исследований были дети образовательных учреждений. Предмет исследования - показатели общественного и индивидуального здоровья,

качества среды обитания и жизнедеятельности детского населения. В работе использовался комплекс гигиенических, социально-гигиенических, физиологических и математико-статистических методов исследования, позволяющих проанализировать и дать оценку состоянию здоровья детского населения и среды обитания, а также установить причинно-следственные связи в системе «Здоровье - Среда».

Основным методом исследований был естественный гигиенический эксперимент, который проводился как на детях образовательных учреждений в динамике нескольких лет в сравнительном аспекте, так и на выборочном контингенте детей выделенных образовательных учреждений, с использованием метода репрезентативной выборки. Выбор детского контингента, в том числе учащихся общеобразовательных школ, обусловлен тем, что школьники представляют собой относительно однородные группы местного населения, проводящие большую часть времени (около 70%) в образовательных учреждениях, т.е. в сходных санитарно-гигиенических условиях. Отсутствие профессионального анамнеза и подбор однородных возрастных групп способствуют выделению возможного неблагоприятного действия изучаемых факторов окружающей среды. К тому же растущий организм, с его недостаточно развитыми адаптационными механизмами, обладает повышенной чувствительностью к воздействию неблагоприятных факторов и особенно в экосенситивные периоды созревания организма.

Изучение состояния здоровья населения основывалось на методах ретроспективного эпидемиологического анализа неинфекционной заболеваемости с использованием государственных официальных статистических учетно-отчетных форм и общепринятых методов медицинской статистики, включая оценку уровня и структуры заболеваемости.

Состояние общественного здоровья оценивалось по следующим критериальным показателям: медико-демографическим (1985 - 2004гг.); общей заболеваемости детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) в динамике 10-ти лет; физическому развитию детей и подростков образовательных учреждений в возрасте от 4-х до 17лет и инвалидности.

Для изучения повозрастной динамики формирования заболеваний детей дополнительно использовались данные профилактических медицинских осмотров и Всероссийской диспансеризации 2002 года, а также результаты выкопировки из первичной документации детской поликлиники и индивидуальных медицинских карт ребенка (форма № 026/у, 2000).

Для возрастно-половой оценки физического развития применялся метод регрессионного анализа с использованием «Межрегиональных нормативов для оценки длины и массы тела детей от 0 до 18 лет» (1993г., 2002г.) и метод непараметрического анализа по центильным шкалам.

Методы донозологических исследований использованы для оценки функционального состояния и адаптационных возможностей детей. Данные исследования имеют своей целью не постановку диагноза заболевания, а определение риска его развития. Для донозологической диагностики применялся специализированный аппаратно-программный комплекс «Варикард», разработанный в Институте внедрения новых медицинских технологий «Рамена» (г. Рязань) совме-

стно с ГУ ГНЦ РФ - Институтом медико-биологических проблем РАН (профессором P.M. Баевским). В основу прибора заложен анализ вариабельности сердечного ритма. Это современная методология и технология исследования для оценки регуляторных систем организма, где сердечно-сосудистая система рассматривается как индикатор адаптационных возможностей организма, а её регуляторные механизмы как инструмент достижения адаптации организма к большому числу разнообразных воздействий внешней среды. С помощью этого метода можно более точно определить уровень здоровья и адаптационных возможностей организма для своевременного принятия управленческих решений и проведения профилактических и оздоровительных мероприятий. Выбор метода донозоло-гической диагностики - анализа вариабельности сердечного ритма определялся задачами исследования.

Комплекс «Варикард» состоит из автономного прибора и специализированного программного обеспечения, которые работают совместно с персональным компьютером IBM PS. Для анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) применялось программное обеспечение «ИСКИМ-6». Комплекс позволяет оперативно наблюдать на экране дисплея текущий электрокардиографический сигнал и процесс его преобразования в кардиоинтервалы. Обеспечивается оперативная обработка данных с вычислением более 30 показателей статистического и спектрального анализа динамического ряда кардиоинтервалов, а также построение соответствующих графиков, часть из которых выводится на печать.

Регистрация сердечного ритма проводилась в первую половину дня, в покое, течение 5 минут в положении сидя, в первом стандартном отведении, после 10-15 минутного отдыха. Полученные показатели ВСР вносились в базу данных вместе с данными о возрасте, антропометрическими и физиометрическими измерениями, сведениями о заболеваемости (в соответствии с шифром по МКБ-10) и результатами анкетного опроса родителей. Для каждого образовательного учреждения формировалась своя база данных.

При ведении СГМ нами использована классификация функциональных состояний организма по комплексному показателю активности регуляторных систем (ПАРС), который позволяет дифференцировать различные степени напряжения регуляторных систем и, соответственно, адаптационные возможности. Значения ПАРС выражаются в условных единицах - баллах от 1 до 10: первые 3 балла - физиологическая норма или состояние удовлетворительной адаптации; ПАРС 4-5 баллов - донозологическое состояние (состояние функционального напряжения или напряженная адаптация); ПАРС 6-7 баллов - преморбидное состояние (состояние функционального перенапряжения или неудовлетворительная адаптация); ПАРС 8-10 баллов - патологическое состояние или срыв адаптации.

Донозологическая диагностика проводилась на выборочном контингенте детей образовательных учреждений. Для проверки репрезентативности выборки была использована формула расчета необходимого числа единиц наблюдения (К.А. Буштуева, И.С. Случанко, 1979). Исходя из расчетов, объем выборки, равный 2200 человек, являлся репрезентативным: 18% школьников (1700 учащихся) и 24% дошкольников (500 детей).

Изучение состояния здоровья школьников с использованием анализа вариабельности сердечного ритма проводилось на базе трех типовых средних общеобразовательных школ с углубленным изучением предметов, расположенных на территориях с разной санитарной ситуацией. В группы сравнения входили учащиеся одного возраста, обучающиеся по стандартным учебным программам и воспитательным режимам, соответствующим СанПиН 2.2.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных школах», но отличающиеся организацией учебного процесса. Состояние здоровья дошкольников изучалось в детских садах, размещенных примерно в одинаковых санитарно-гигиенических условиях.

При проведении донозологических обследований нами использовалась следующая методическая схема:

- для разработки оценочных (нормативных) критериев показателей ВСР разных возрастно-половых групп детей (4-17 лет) данной территории и сравнительной оценки возрастной динамики функциональных состояний были проведены исследования на сплошной выборке учащихся школы № 14 - 852 человека с 1-ого по 11-ый классы (48 классов, по 2-6 параллельных класса каждого года обучения); исследования проведены за одну учебную неделю на 4-х канальном аппаратно-программном комплексе «Варикард», позволяющим одновременно обследовать сразу четырех человек; было также обследовано в течение одного месяца 500 детей дошкольных образовательных учреждений (ДОУ), 4-6 летнего возраста;

- для изучения «структур здоровья» разных образовательных учреждений (данный показатель отражает в процентах количество лиц с разной степенью адаптации) в течение двух недель обследовано 600 учащихся школ №№ 6,10 по 300 человек в каждой школе, по 100 человек в каждой из трех возрастных групп: 1) младшая группа (7-9 лет); 2) средняя группа (10-14 лет); 3) старшая группа (15-17 лет); были также использованы данные анализа ВСР детей ДОУ;

- для выделения «групп риска» и выявления наличия функциональных неспецифических сдвигов (донозологических и преморбидных состояний), связанных с выявленными приоритетными факторами риска среды обитания, были отобраны и использованы наиболее информативные критериальные показатели ВСР;

- для определения взаимосвязи комплекса нагрузок (химических, социальных, учебных), формирующих здоровье на индивидуальном уровне с адаптационными возможностями детского организма применены статистические методы анализа и обработки материала, а также математическое моделирование.

Санитарно - гигиенические методы исследования использовались для оценки качества среды обитания: химических, физических, социальных и иных факторов по данным Федеральной службы Роспотребнадзора и экологического центра «БАЛКОН» на основе действующих нормативно-методических документов.

Оценка комплексной антропотехногениой нагрузки, на изучаемую территорию, проводилась с учетом основных положений методических рекомендаций Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана «Комплексное

определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» № 01-19/17-17, от 26.02.96.

Оценка риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду, проводилась в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» Р 2.1.10.1920-04.

Поиск приоритетных факторов риска, влияющих на состояние здоровья детей в образовательных учреждениях проводился по методике кафедры гигиены детей и подростков РМАПО «Комплексная оценка условий воспитания и обучения детей и подростков в образовательном учреждении», 2001. Эта методика включала в себя 10 показателей, характеризующих ведущие факторы образовательной среды: 1) санитарная ситуация территории образовательного учреждения; 2) набор, площади и оборудование помещений; 3) внутренние системы водоснабжения, канализации и санитарное оборудование помещений; 4) световой режим; 5) воздушно тепловой режим; 6) режим и организация учебно-воспитательного процесса; 7) условия и организация физического воспитания; 8) условия и организация питания; 9) санитарно противоэпидемический режим; 10) организация медицинского обеспечения.

Каждый из перечисленных показателей состоял из набора критериальных признаков. Оценка критериального признака проводилась путем его сопоставления с действующими санитарными нормами и правилами и давалась в баллах. Критериальный признак оценивался максимальным количеством баллов, если он соответствовал действующим гигиеническим нормативам, в других случаях балльная оценка снижалась. Степень выраженности риска определялась количеством набранных баллов: риск не выражен- сумма баллов от 100 до 95; риск слабо выражен 94 - 65 баллов и риск сильно выражен - 64 и менее баллов.

Изучение влияния на здоровье детей социальных факторов, в т.ч. образа жизни, проводилось с использованием социологических методов (анкетного опроса родителей на выборочном контингенте). Специально разработанная анкета включала в себя следующие разделы: социальные факторы, режим дня, рациональность питания, физическое воспитание, наследственные факторы. Это позволило оценить выявленные факторы риска в баллах, а именно: риск не выражен, риск слабо выражен и риск сильно выражен.

Материалы исследований были обработаны общепринятыми математико-статистическими методами с использованием программных комплексов для работы с базами данных: Microsoft Excel, Microsoft Access, Microsoft Visual Basic, ISCIM - 6, Статистика 6. Кроме того, определение уровня заболеваемости и его прогноза проводилось с использованием расчета нормированного интенсивного показателя (НИП). Для расчета нормированного интенсивного показателя вычисляется среднее значение интенсивных показателей за N лет наблюдений, которое принимается за нормирующую величину - стандарт. При делении каждого из интенсивных показателей динамического ряда на эту нормирующую величину получают нормированные интенсивные показатели (E.H. Шиган, 1977, 1986).

Основные методы и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Методы и объем исследований

№ п/п Исследуемые показатели Методы исследований Объем исследований

1 Оценка состояния здоровья детского населения Статистические

1.1 Медико-демографические показатели Статистические Около 1000 единиц информации

1.2 Заболеваемость Статистические Более 200 000 единиц информации

1 3 Физическое развитие Антропометрия, физиометрия 1952 человека, 7200 показателей

1.4 Данные профилактических медосмотров и диспансеризации Статистические > 40000 единиц информации

1.6 Оценка функционального состояния и адаптационных возможностей организма Методы донозологической диагностики на основе использования аппаратно-программного комплекса «Варикард» для анализа вариабельности сердечного ритма 2700 исследований

2 Комплексная оценка среды обитания Санитарно-гигиенические Лабораторно-инструментальные

2 1 Оценка химических и физических факторов среды обитания Лабораторно-инструментальные исследования - атмосферного воздуха - питьевой воды - почвы - продуктов питания - физических факторов (уличный шум, ионизирующее излучение, ЭМП) 30313, в т.ч.- 6892 6270 145 16506 600

22 Оценка риска для здоровья населения Методы оценки риска > 30000 единиц информации

23 Оценка образовательной среды Санитарно-гигиенические Лабораторно-инструментальные (микроклимат, освещенность, шум, напряженность ЭМП, содержание аэроионов, воздушная среда учебных помещений) 1008 показателей 3573 исследований

24 Оценка микросоциальной среды Социологические (анкетный опрос) 1452 человека 36300 показателей

3 Оценка причинно-следственных связей в системе «Здоровье-Среда» Статистические методы Математическое моделирование

Личный вклад автора. Автором разработана программа исследований, осуществлялось планирование и организация работы по всем разделам диссертации. Лично автором проведены: - 2200 донозологических обследований детей на аппаратно-программном комплексе «Варикард»; антропометрические и физио-метрические измерения (1452 человека); - выкопировка данных из первичной документации образовательных учреждений и индивидуальных медицинских карт ребенка (более 40000 единиц информации); - санитарно-гигиенические исследования по методике «Комплексной оценки условий воспитания и обучения детей и подростков в образовательном учреждении» (1008 показателей); - анализ микросоциальных условий жизни (1452 анкеты). При непосредственном участии автора осуществлялись все лабораторно-инструментальные исследования, в 3-х выделенных для углубленного обследования школах (3573 исследований). Проведены расчеты комплексной антропотехногенной нагрузки, на изучаемую территорию, и оценка риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух г. Жуковского (более 30000 единиц информации).

Автор является разработчиком медико - технических требований к созданию автоматизированной системы «Социально-гигиенический мониторинг детского и подросткового населения». Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%. Анализ и обобщение результатов выполнены автором лично в полном объеме -100%.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В данной работе научно обосновывается модель СГМ детского населения с использованием современных технологий, основу которой составляет системный подход к изучению состояния здоровья и среды обитания детей. Под «системой» понимается наличие элементов (блоков) взаимосвязанных мезвду собой и функционирующих на основе общих законов для достижения единой цели.

При разработке технологии мониторинга детского населения автор исходил из положения о том, что данный мониторинг является государственной системой наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания для принятия управленческих решений с целью достижения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

Разработка технологии велась по двум основным направлениям: обоснование системного подхода при изучении территориальных особенностей состояния здоровья детей и среды их обитания, а также создание автоматизированной информационной системы для СГМ.

Технология СГМ - это совокупность приемов, методов, способов сбора и анализа информации, а также последовательность действий, способствующих достижению конечной цели, т.е. обоснованию социально-экономических и медико-профилактических мер, обеспечивающих санитарно-эпидемиологическое благополучие детского населения.

Научной основой при разработке современной технологии СГМ детского населения являлись следующие основные организационные принципы:

1) принцип комплексности, предусматривающий системный подход при изучении состояния здоровья детей в единстве со средой их обитания на основе применения методов донозологической диагностики и оценки риска здоровью; 2) учет наличия возрастных периодов на этапе созревания организма с наибольшей чувствительностью к факторам среды обитания - принцип экосенситивности; 3) наличие оценочных шкал относительных величин, позволяющих своевременно выявлять неблагоприятные (критические) изменения в состоянии здоровья и среде обитания; 4) разработка нормативов, критериальных признаков, заданного уровня здоровья (стандарта), к которому следует стремиться при осуществлении профилактических мероприятий; 5) межведомственная координация по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения для принятия управленческих решений на всех уровнях власти; 10) использование методов прогноза и анализа с целью оценки эффективности функционирования системы СГМ для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения по принципу обратной связи.

В работе применен наиболее актуальный для СГМ детского населения методический подход, включающий изучение здоровья и среды обитания с позиций «Здоровье-Среда». Именно такой подход позволяет выявлять возможные нарушения и отклонения по всем системам растущего организма, являющегося индикатором на воздействие многочисленных факторов окружающей среды.

А.Г. Сухаревым в 1990 году разработана модель СГМ, состоящая из 4-х блоков: показатели здоровья, показатели среды, показатели, отражающие причинно-следственные связи в системе «Здоровье - Среда» и показатели, оценивающие эффективность принимаемых решений. Исходя из указанного подхода к системе СГМ, нами разработаны информационно-аналитические подсистемы, которые являются организационной основой СГМ детского населения. Информационно-аналитическая подсистема (ИАПС) «Здоровье» состоит из следующих показателей: медико-демографические, заболеваемость, физическое развитие, инвалидность и функциональное состояние организма, определяемое методами донозологической диагностики. В ИАПС «Среда» вошли показатели: химические и физические факторы среды обитания, а также образовательная и социальная среды. ИАПС «Причинно-следственные связи» объединяет информацию о состоянии здоровья и среды с последующим выделением приоритетов, требующих осуществления социально - экономических и медико - профилактических мероприятий. ИАПС «Управленческие решения» предусматривает разработку целевых профилактических программ по сохранению и укреплению здоровья детского населения и оценку их эффективности по принципу обратной связи.

На основе собственного опыта и экспертной оценки специалистов разработана определенная последовательность действий, алгоритм, которым должен руководствоваться специалист, осуществляющий СГМ.

Современная технология СГМ детского населения предусматривает

необходимость учета возрастных особенностей, в частности, закономерностей роста и развития организма. К этим закономерностям относятся: 1) неравномерность темпа роста и развития, что определяет разную чувствительность детского организма к факторам окружающей среды; 2) неодновременность созревания функциональных систем; 3) наличие полового диморфизма. Указанные закономерности роста и развития имеют большое практическое значение. В периоды «избирательного» роста и развития функциональная система детей особенно чувствительна к действию тех или иных факторов. На этапе созревания организма выделяются три возрастных периода с повышенной чувствительностью к факторам окружающей среды, получившими название «экосенситивные»: 0-Згода, 5-7 лет, 11-14 лет.

Учитывая возрастные особенности, наличие экосенситивных периодов и повышенной социальной напряженности при ведении СГМ детского населения приоритет отдается наблюдениям за состоянием здоровья и средой обитания детей в следующих возрастных группах: 1-3 года - период наибольшей генетической чувствительности к окружающей среде; 6-7 лет - период повышенной чувствительности к среде и адаптации к началу общего образования; 11-14 лет - период препубертатного и пубертатного развития, а также адаптации к предметному обучению. Выделенные нами возрастные периоды согласуются с данными A.A. Баранова (1998) и А.Г. Сухарева (1997).

Информационно - аналитическая подсистема «Здоровье»

Системообразующим фактором данной технологии являются результаты анализа состояния здоровья детского населения, полученные в ходе ведения СГМ и отраженные в информационно-аналитической подсистеме «Здоровье».

При изучении заболеваемости применялись два подхода: первый - популя-ционный - включал анализ существующей статистической отчетности, второй проводился на выборочном контингенте отдельных групп детей образовательных учреждений с использованием методов донозологической диагностики.

Проведенные исследования на основе популяционного подхода позволили выявить неблагоприятную динамику медико - демографических показателей и ведущих критериев состояния здоровья населения г. Жуковского.

Оценка медико-демографических показателей. Заметно снизилась в г. Жуковском численность детей в возрасте от 0 до 14 лет, составив в 2005г. 60% от уровня 1990 г. Отмечается снижение показателя рождаемости с 13,3 в 1985г. до 7,8 в 2005г. (по Московской обл. 9,1, далее МО; по РФ 10,5). Показатель общей смертности вырос с 9,5 в 1985г. до 16,2 в 2005г, что в 2 раза превышает уровень рождаемости. Все коэффициенты смертности по г. Жуковскому находятся в пределах республиканских и несколько ниже региональных (по РФ 16,0; по МО 17,5). С 1990г. в городе наблюдается естественная убыль населения с (-) 0,2 до (-) 8,4 в 2005г. Эти показатели находятся на уровне среднеобластных (- 8,4), но выше общероссийских (- 5,5). Анализ показателей младенческой смертности за весь период наблюдения не выявил отрицательной динамики, отмечается тенденция к их снижению. В 2005г. он составил 2,5 (на 1000 родившихся живыми) и, по-прежнему, остается ниже общероссийских и областных.

Основными причинами смерти у детей до 1 года являлись состояния, возникшие в перинатальном периоде, которые составили в 2005г. 50%, в 2004г.- 66,6% (МО - 46,6%) . Ведущими причинами смертности детей (0-14 лет) в последние годы являются травмы и несчастные случаи, на долю которых приходится до 50%.

Оценка , заболеваемости детского и подросткового населения. Ретроспективный анализ показателей общей заболеваемости по материалам государственной статистической отчетности г. Жуковского Московской области выявил её достоверный рост, выраженный уровнем линейной регрессии с высокой и средней степенью аппроксимации (Я =0,73 - дети; II2 =0,5 - подростки), (рис.1).

В структуре общей заболеваемости ведущей патологией во всех возрастных группах населения города и во все годы явились заболевания органов дыхания и занимали первое ранговое место: от 23% у взрослых до 60% у детей, среди которых ОРВИ и грипп составляли 60-90%.

Спектр патологии у детей (0-14 лет) достаточно устойчив и закономерен. Сравнительный анализ структуры заболеваемости с аналогичным периодом по Московской области свидетельствует о том, что первые шесть мест занимают одни и те же классы болезней с незначительными изменениями удельного веса в динамике последних лет.

2500 2000

1500 '

1000

500

о

1936 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

□Дети □ Подростки

Рис.1 Динамика общей заболеваемости детского и подросткового населения (на 1000 человек), г Жуковский Московской области

Так, в 2004г. на первом месте были болезни органов дыхания и составляли 53,5% (МО - 59,9%); на втором - болезни глаза и его придаточного аппарата -7,9% (МО - 7,9%); на третьем - инфекционные болезни - 5% (МО - болезни органов пищеварения - 4,9%); на четвертом - болезни кожи - 4,7% (МО - 4,5%); на пятом - травмы и отравления - 4,5% (МО - инфекционные болезни - 3,9%).

У детей первого года жизни заболевания органов дыхания составляют около 50%, занимая первое ранговое место. В распространенности заболеваемости детей этого возраста за последние годы, отмечается увеличение, более чем в 1,5 раза, болезней перинатального периода (на 51%), постоянно занимающих второе место (17-35%); органов пищеварения (на 51%), вышедших за последние три года на третье место (3-4%), опередив инфекционные болезни и болезни крови. Обращает на себя внимание продолжающийся рост врожденных аномалий (от 1,6 до 3 раз).

У подростков (15-17лет) первое место занимают также болезни органов дыхания, составляя от 34% до 50%; второе - болезни органов пищеварения 10,2% (МО - болезни глаза 7,8%); третье - травмы, отравления и болезни кожи 6,5% (МО - болезни органов пищеварения 7,6%).

Дана оценка прогноза развития заболеваемости в детском возрасте. Выявлены классы (отдельные нозологические формы) болезней со стабильным ростом их распространенности. У детей (0-14 лет) отмечен достоверный рост, выраженный уровнем линейной регрессии с высокой и средней степенью аппроксимации: нарушений эндокринной системы (И2 = 0,7); заболеваний системы кровообращения Я2 = 0,6), отдельных состояний в перинатальном периоде и врожденных аномалий (Я2 = 0,6), болезней крови, органов пищеварения и мочеполовой системы (112=0,4).

Расчет нормированного интенсивного показателя (НИП) позволил определить наиболее высокие уровни: болезней перинатального периода у детей (НИП= 2,6); новообразований у подростков (НИП = 3,2); болезней костно-мышечной системы и органов пищеварения у подростков (НИП= 2,0); врожденных аномалий (у детей НИП = 1,8, у подростков НИП = 1,3); нарушений эндокринной системы (у детей НИП = 1,2, у подростков НИП = 2,0); болезней органов дыхания (у детей НИП = 1,12, у подростков НИП = 1,7); болезней крови (у детей НИП =1,3, у подростков НИП = 1,6); болезней мочеполовой системы (у детей НИП = 1,8, у подростков НИП = 1,1); травм и отравлений у подростков (НИП = 1,4); заболеваний системы кровообращения (у детей НИП =2,0, у подростков НИП = 1,5). При этом у детей темп прироста болезней системы кровообращения был наиболее высоким: от 1995г. к 2004г. он составил 342,7%, что можно считать критическими изменениями показателей заболеваемости.

Таким образом, достоинством СГМ на основе государственной статистической отчетности является высокая экономичность наблюдений при наличии готового потока информации. Анализ материала о состоянии здоровья населения г.Жуковского, полученного по данным существующей статистической отчетности, позволил определить лидирующую патологию и выявить критические изменения показателей здоровья, определив болезни со стабильным ростом их распространенности.

Вместе с тем, ни одна из отчетных статистических форм о числе заболеваний и отклонений в состоянии здоровья детского населения, не позволяет провести полноценный анализ различных видов заболеваемости и отклонений, с выделением экосенситивных периодов и периодов раннего и активного формирования патологии у детей, на изучаемой территории. Эти сведения являются толь-

ко ориентировочными, объединяющими возраст детей от 0 до 14 лет (Ф.12) и, практически, не отражают данные профилактических медицинских осмотров детей образовательных учреждений (Ф. 31). Поэтому нами предлагается изучать состояние здоровья детей и подростков образовательных учреждений (ОУ) по результатам профилактических медицинских осмотров и проводить анализ с учетом данных Всероссийской диспансеризации детского населения.

Анализ результатов профилактических медицинских осмотров детей и подростков образовательных учреждений свидетельствовал о неблагоприятной динамике их состояния здоровья. Выявлена высокая распространенность патологии (на 100 осмотренных детей) как у детей ДОУ, так и у школьников: заболеваний костно-мышечной системы, соответственно, (в 2004г.) 14,9 -25,5; болезней органов дыхания 9,2 -14,7; глаза 0,4 -10,3; системы кровообращения 7,6 - 11,1; нервной системы 1,5 - 6,7; органов пищеварения 5,1 - 7,2. Из каждых ста осмотренных детей: имели нарушения осанки 7 дошкольников и 16 школьников; у 3-х детей ДОУ и 3-х учащихся отмечались сколиозы; снижение остроты зрения выявлялось у 3-х дошкольников и у 10-ти школьников. При этом за период 1998-2004гг. увеличилось число детей с нарушением осанки на 60%, со сколиозами на 23%. Кроме того, по мере обучения в школе (от 1-го к 11-ому классу) отмечается рост заболеваемости по основным формам патологии от 1,5 до 6 раз (р<0,01).

Болезнями со стойким ростом распространенности у школьников явились: болезни системы кровообращения (НИП = 1,9), темп прироста составил 382%, как за счет истинного роста, так и за счет более дифференцированной диагностики «функциональных изменений сердечно-сосудистой системы» и переноса их из XVIII класса болезней в X (по МКБ-10); болезни костно-мышечной системы (НИП = 1,2), темп прироста 40%; болезни органов дыхания (НИП = 1,2), темп прироста 25,6%; болезни мочеполовой системы (НИП = 1,2), темп прироста 40%; болезни органов пищеварения (НИП = 1,17), темп прироста 7,5%.

Наиболее характерными для детей дошкольного возраста являются острые заболевания. Самой распространенной патологией в структуре острой заболеваемости (до 90%) являются ОРВИ и грипп, при этом доля часто болеющих детей, особенно в возрасте до 3 лет, увеличилась, в среднем, на 20%.

Сравнительный анализ показателей уровня и структуры заболеваемости детей (0-14 лет) и подростков (по обращаемости - ф.12, 2002г.) и данных Всероссийской диспарсеризации в 2002г. свидетельствует о том, что первые ранговые места (по обращаемости) занимают болезни органов дыхания в обеих возрастных группах, соответственно, 52,2% и 33,5%, а по данным диспансеризации - болезни костно-мышечной системы 22,3% и 18,7%. Второе место (по обращаемости) у детей заняли болезни глаза 7,8%, у подростков -болезни органов пищеварения 9%, тогда как по данным диспансеризации и у детей, и у подростков на втором месте были болезни органов пищеварения 13% и 16,3%. Третье место занимали у детей - болезни органов пищеварения 5,8%, у подростков - болезни кожи 8,6%; а по данным диспансеризации у детей и подростков - болезни органов дыхания 12,6% и 14%.

Число отнесенных к первой группе здоровья дошкольников сократилось в 1,8 раза (р<0,01), школьников в 2 раза (р<0,01)). Отмечено увеличение числа детей, имеющих вторую группу здоровья в 1,4 раза у дошкольников и в 1,3 раза у школьников. Особенно настораживает рост детей с третьей группой здоровья: в 1,5 раза у дошкольников и в 3 раза у школьников. В этой связи своевременное выявление детей с донозологическими и преморбидными состояниями позволяет целенаправленно проводить оздоровительные мероприятия, предупреждающие формирование хронической патологии, что и будет способствовать снижению числа детей III и IV групп здоровья.

За последние годы отмечено значительное снижение числа детей, состоящих на диспансерном учете. Так, в 2004 году по сравнению с 1999 годом число детей с болезнями системы кровообращения снизилось на 28%; органов пищеварения на 27,7%, в том числе с гастритами и дуоденитами на 26,8%. Число детей с болезнями желчного пузыря уменьшилось на 33,6%; с новообразованиями - на 41,2%; болезнями нервной системой - на 68,9%; органов дыхания - на 19,9%; глаза - на 16,2%; нарушениями эндокринной системы - на 8,1%. Эти данные, противоречащие результатам Всероссийской диспансеризации детей свидетельствуют о том, что безответственно работают бригады специалистов, комплектуются менее квалифицированными врачами для осуществления медицинских осмотров детей в образовательных учреждениях. Неудовлетворительная организация диспансерного наблюдения и оздоровления больных детей является одной из причин формирования хронической патологии в детском возрасте. Вдальнейшем это может привести к инвалидизации детей. Тогда как своевременная постановка на диспансерный учет и регулярное наблюдение за детьми с нарушениями в состоянии здоровья ещё на донозологическом этапе, а также целенаправленное проведение профилактических и оздоровительных мероприятий, являются основным резервом повышения уровня здоровья детского населения.

При ведении СГМ необходимо осуществлять анализ повозрастной динамики заболеваний детей. Это позволяет выявить некоторые особенности начала формирования отдельных видов патологии. Исследования показали, что в динамике большинства заболеваний отмечаются, как правило, два или три максимальных подъема их распространенности. Возрастными периодами риска являются: 2-3 года, 6 лет и 11-14 лет (рис. 2). На оси абсцисс рисунка 2 сознательно использована неравномерная шкала, чтобы более наглядно показать критические и, предшествующие им, возрастные периоды.

В возрастной период 2-3 года выявлены высокие уровни заболеваемости детей этого возраста детскими и кишечными инфекциями, болезнями органов дыхания, пищеварения, крови, кожи и впервые установлены врожденные аномалии. Большинство из этих заболеваний начинают регистрироваться уже в возрасте от 0 до 1 года. Возраст от 0 до 3 лет характеризуется наступившим снижением материнского иммунитета. На формирование здоровья ребенка в этот период, помимо факторов окружающей среды, значительное влияние оказывают социально-бытовые условия проживания ребенка, психологический климат в се-

мье, санитарная грамотность и медицинская активность родителей, рациональное питание, медицинское обеспечение.

Рис 2 Повозрастная динамика распространенности болезней системы кровообращения (на 100 детей) по данным профмедосмотров детей, г.Жуковский По оси абсцисс - возраст. По оси ординат - уровень заболеваемости на 100 детей.

Второй подъем заболеваемости чаще всего приходится на возраст 6-7 лет-период повышенной чувствительности к среде и адаптации к началу общего образования. Болезнями со стойким ростом распространенности для этого возраста явились: болезни органов дыхания, пищеварения, кожи, болезни системы кровообращения, почек и мочевыводящих путей и психические расстройства.

Третий подъем распространенности большинства заболеваний совпадает с началом пубертатного периода и переходом к предметному обучению в образовательных учреждениях (11-14 лет). В этот период отмечается высокая распространенность: болезней органов пищеварения, системы кровообращения, близорукости, болезней почек и мочевыводящих путей, нарушений эндокринной системы, болезней нервной и костно-мышечной систем.

Максимальный подъем заболеваемости по всем классам болезней, как по результатам профилактических медосмотров, так и данным диспансеризации отмечен в 11-ти летнем возрасте. Высокие уровни заболеваемости выявлены также в возрасте 15-17 лет (болезни органов пищеварения, близорукость,-болезни костно-мышечной, нервной системы, болезни почек и мочевыводящих путей).

Полученные данные повозрастной динамики отдельных заболеваний позволили не только определить возраста раннего и активного формирования патологических состояний, но и подтвердить их полное совпадение с экосенситивными периодами на этапе развития организма, характеризующимися дифференциальной чувствительностью к отдельным факторам среды обитания, в т.ч. микросоциальной и образовательной. Именно в эти возрастные периоды, в первую очередь, необходима обязательная донозологическая диагностика и выделение групп детей максимального риска. Это поможет установить приоритеты в

реализации комплекса целенаправленных профилактических и оздоровительных мероприятий для предупреждения дальнейшего формирования патологии и снижения заболеваемости в целом.

Таким образом, анализ результатов профилактических медицинских осмотров детей и подростков показал, что ведущие формы патологии не являются сквозными для всех возрастных групп, а имеется определенная специфика, отражающая возрастную структуру заболеваемости в экосенситивные периоды развития детского организма.

Выявлены также особенности состояния здоровья детского населения в возрастном аспекте. Установлено, что темпы прироста заболеваемости увеличиваются с возрастом от дошкольного к подростковому и, особенно, в сенситивные периоды. При этом наиболее характерным является неуклонный рост распространенности патологии, которую можно условно отнести к экологически зависимой (болезни органов дыхания, крови, новообразования, врожденные аномалии, болезни системы кровообращения, нервной и эндокринной систем и др.) и социально-гигиенически обусловленной (болезни органов пищеварения, глаза, костно-мышечной, мочеполовой систем и др.).

Оценка физического развития. Ведущим критерием состояния здоровья растущего организма является физическое развитие. По нашим данным, полученным при индивидуальной оценке (по шкалам регрессии) 1008 детей и подростков образовательных учреждений г. Жуковского, преобладающее большинство детей 4-17 лет (80%) имело нормальное физическое развитие. Число детей, составляющих группу с «нормальным» физическим развитием, мало менялось с возрастом, но было несколько ниже в дошкольном (70%). Группа детей с отклонениями в физическом развитии составляла около 20%, в том числе: отклонения за счет избытка массы тела составляли у дошкольников 5-7%, у школьников 4-5%; дефицит массы тела, соответственно, 13% и 11-12%; низкий росту дошкольников регистрировался чаще (1,5 - 2%), чем у школьников (0,7 -1%). Изучение физического развития в возрастно-половом аспекте позволило выявить снижение доли детей с нормальным физическим развитием до 76-78% в экосенситивные периоды, что более характерным было для мальчиков возраста 5, 11 и 15 лет. По мере взросления происходило уменьшение численности детей с отклонениями в физическом развитии, как среди мальчиков, так и среди девочек. Однако у мальчиков в 11-ти летнем возрасте дефицит массы тела составлял 16%, а в 15 лет низкий рост достигал максимальных значений - 3%, что обусловлено более замедленным темпом развития мальчиков в подростковом периоде. Наши данные полностью сопоставимы с оценкой физического развития московских детей последнего десятилетия (по данным НЦЗД РАМН).

Оценка детской инвалидности. Одним из очень важных показателей общественного здоровья является инвалидность детского населения. За последние 3 года в г. Жуковском выявлен рост числа детей-инвалидов в 1,3 раза. Среди причин инвалидности наибольший удельный вес занимают врожденные пороки развития - 24,8%, из них около 30% врожденных пороков сердца. Болезни нервной системы составили 17,2%, среди которых более чем 70% составляет

детский церебральный паралич. Анализ инвалидности детей по последствиям болезни и оценка причинно-следственных связей в системе «Инвалидность детей

- Общественное здоровье - Окружающая среда» позволяют1 получить данные о процессах инвалидизации детей на изучаемой территории и выработать основные направления реабилитационной политики.

Таким образом, информационно-аналитическая подсистема «Здоровье» позволяет проводить анализ и давать оценку критериальных показателей состояния здоровья детей, а также выделять приоритеты при ведении СГМ детского населения, учитывая возрастные особенности и наличие сенситивных периодов.

Вместе с тем, использование нами данных официальной статистической отчетности позволило выявить детей уже имеющих те или иные заболевания и отклонения, оставляя вне сферы внимания основное число детей, находящихся в пограничной зоне между нормой и патологией, а также причины развития заболеваний.

Внедрение в систему СГМ детского населения принципа донозологической диагностики позволяет в корне изменить ситуацию и при оценке здоровья детей использовать наиболее перспективный донозологический подход, направленный на выявление функциональных изменений, предшествующих развитию заболеваний. Одной из основных причин развития заболеваний следует рассматривать снижение адаптационных возможностей растущего организма.

Оценка результатов донозологической диагностики. Проведенный анализ полученных данных донозологических исследований, на основе анализа вариабельности сердечного ритма, позволил выделить детей с разным уровнем адаптационных возможностей и, таким образом, оценить риск развития заболеваний, а также определить коллективное здоровье детей образовательных учреждений - «структуры здоровья». Анализ «структур здоровья» отдельных коллективов позволяет выявить неблагоприятные сдвиги в состоянии здоровья, возникающие при воздействии комплекса факторов риска и своевременно провести профилактические мероприятия (P.M. Баевский, А.П. Берсенева, 2000).

Изучение «структуры здоровья» школьников показало, что в школе № 14 в состоянии «физиологическая норма» находилось 64,5 % детей; с функциональным напряжением регуляторных систем - в «донозологическом состоянии» -25,8 %; с перенапряжением регуляторных систем - в «преморбидном состоянии»

- 8,8 %; и состоянии истощения и срыва адаптации (заведомая болезнь) -

- 0,9 % школьников (рис. 3 Б).

При рассмотрении полученных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у детей ДОУ оказалось, что их адаптационные возможности были значительно хуже, чем у школьников (рис. 3 А). Удовлетворительная адаптация отмечалась только у 48,8% детей; доля детей с напряженным механизмом адаптации составляла почти 35%; удельный вес с неудовлетворительной адаптацией у 13,1% срыв адаптации - у 3,4% детей (как у школьников старших классов).

□ физиологическая норма Пяоноэологическаа состояние

□ преморЗидноч состояние

Ш ЛЕТСЛОГИ Ч 0 СИ рв

□ физиологическая норна

□ донозологичеокое состояние

■ЛрвМОрбиДНО« СОСТОЯНИИ

■ патологическое

Рис. 3. «Структуры здоровья» (%) »о показателю активности регуляторных систем (ПАРС) у детей дошкольных учреждений (А) и у учащихся школ (Б) г.Жуковского

Большой интерес представляло рассмотрение динамической возрастной «структуры здоровья» различных возрастных групп целиком всей школы. Школы, как правило, обладают довольно устойчивыми традициями учебного процесса и воспитательной работы, что позволяет судить о влиянии процесса обучения в школе на функциональное состояние организма школьников. На рисунке 4 представлен график средне групповых значений интегрального показателя активности регуляторных систем - ПАРС, характеризующего непосредственную активность регуляторных механизмов.

Выявлены, так называемые, критические периоды в индивидуальном развитии. Выделяются три подъема данного показателя, характерные для экосенен-тивных периодов созревания организма.

Первый подъем отмечается у детей, обучающихся в первых классах. Этот период характеризуется повышенной чувствительностью к среде и адаптации к началу общего образования.

Второй подъем у школьников 5-6 классов (11-12 лет) -период препубертат-ный и адаптации к предметному обучению.

Третий, наиболее интенсивный подъем отмечается у подростков 15-17 лет -период пубертатный и наибольшей социальной адаптации, характеризующийся наиболее активной перестройкой регуляторных систем и интенсивностью учебной нагрузки. Полученные результаты ВСР полностью совпали с выделенными А.Г. Сухаревым сенситивными периодами в индивидуальном развитии ребенка как приоритетные при ведении СГМ детского населения.

———Полиноыиальный \ПАРС) |

Рис.4. Среднегруппошв значения показателя активности регуляторных систем (ПАРС вбаллах) у учащихся школ ^Жуковского

Аппроксимирующая возрастную динамику кривая хорошо отображает описанные выше основные периоды развития детского организма, характеризующиеся активной перестройкой регуляторных систем н виде увеличения значений ПДРС у школьников обеих половых групп. Здесь в полной мере проявляются все функциональные сдвиги растущего организма, обусловленные энергетическими, гормональными, метаболическими и другими факторами.

При рассмотрении графика возрастной динамики функциональных состояний учащихся общеобразовательных школ (рис. 5) видно, что число детей с удовлетворительной адаптацией в старших классах, по сравнению с начальными классами, снижается на 30%, а с прсморбидными достояниями возрастает более чем на 10%. Такой уровень здоровья мало изменяется в течение последующих 4-х лет обучения (6, 7, 8, и 9-й классы). Снижение адаптационных возможностей организма достигает максимума в !0 -11-х классах: число школьников с удовлетворительной адаптацией сокращается до 36%, а с функциональным напряжением возрастает до 42,8 %. Следует отмстить, что состояние «срыв адаптации», появляется в 2 - 3,6 % у учащихся 9-11-х классов. Следовательно, процесс обучения идет с нарушением функционального состояния и снижением адаптационных возможностей, что в наибольшей степени проявляется у учащихся старших классов.

Полученные значения индекса напряжения регуляторных систем, стресс-индекса, характеризующего психо-эмоциональное напряжение, показывают, что в те же возрастные периоды у школьников отмечается повышенный уровень стресса. Стресс-индекс это интегральный расчетный показатель, его превышение более 200 единиц свидетельствует о диерегуляции с преобладанием симпатической

нервной системы. При этом задействованы центральные механизмы регуляции сердечным ритмом, что связано с влиянием стрессорного фактора.

норма донсаспотческое пролэрбедгое срыв адаптации

Рис.5. Возрастная динамика функциональных состояний (%) учащихся школ г.Жуковского По оси абсцисс- учебные классы. По оси ординат - функциональные состояния организма в %: физиологическая норма, донозологическое состояние, преморбидное состояние, патологическое состояние (срыв адаптации)

. . Отмечено также снижение среднего квадратичного отклонения (СКО) в 5-6-х иЛО-11-х классах обеих половых групп. Уменьшение СКО также связано с усилением симпатической регуляции и активацией высших вегетативных центров.

Подобная активация бывает обусловлена (Р.М. Баевский, 1979):

1) усилением деятельности высших вегетативных центров (гипоталамо-гипофизарный уровень нервно-гормональной регуляции) вследствие нарушения функций регуляции физиологических процессов в органах и системах в результате патологических , изменений. При этом функции управления переходят с низших, автономных уровней к высшим, центральным;

2) активацией высших вегетативных центров в результате возбуждения корковых и подкорковых структур вследствие внешних стрессорных воздействий (эмоциональный и психический стресс, умственная работа и т.п.).

Более высокую активацию высших вегетативных центров у учащихся школы можно связать также со значительным психоэмоциональным напряжением при

переходе к предметному обучению и освоению учебной программы в старших классах.

Формирование групп риска проводили на основании индивидуального анализа результатов обследования каждого ребенка и выбором нормативных значений показателейВСР с учетом полай возраста.

В гигиенических исследованиях для определения групп риска более важным признаком является чувствительность (восприимчивость) к воздействующему фактору, где группа риска рассматривается как контингент людей со сниженными адаптационными возможностями (P.M. Баевский, 2000).

На основании этой концепции и анализа результатов ВСР в совместной работе с P.M. Баевским и А.П. Берсеневой нами были выделены следующие 5 групп риска учащихся школы №14, а именно группы: 1) психо - эмоционального перенапряжения; 2) умственного напряжения; 3) развития гипертензивных состояний; 4) нарушения нейро-гормональной (вегетоэндокринной) регуляции; 5) снижения адаптационных возможностей организма.

К группе «психо-эмоционального перенапряжения» отнесены учащиеся с повышенным индексом напряжения регуляторных систем (стресс - индексом), который чувствителен к усилению тонуса симпатической нервной системы. Из числа обследованных школьников в данной группе оказалось 52% учащихся 5-ых классов и 31% учащихся 11-ых классов. На наш взгляд, это обусловлено увеличением умственного напряжения при переходе к предметному обучению, на фоне периода полового созревания, а также существенным ростом умственной нагрузки в выпускных классах. Наряду с этим некоторые дети имели стресс-индекс более 1500 у.е. (при норме 80-150 у.е.), что свидетельствовало о срыве адаптации.

В группе с «умственным напряжением» оказалось 68,5 % учащихся 1-х классов, 51,0% - 5-х классов. «Умственное напряжение» (переутомление) отражает индекс централизации, позволяющий судить об активности сердечнососудистого подкоркового центра, связанного с деятельностью высших уровней управления. Прослеживается тенденция к небольшому снижению индекса централизации у учащихся 7- 9-х классов (до 34 %) и дальнейшее повышение в 11-ых классах (до 41,7 %), что наиболее характерно для мальчиков, у которых отмечается неуклонный рост данного показателя.

Умственное напряжение, как правило, сопровождается активацией кровообращения головного мозга, что объясняет более высокий уровень амплтуды сосудистых реакций, характеризующихся умеренной и выраженной активностью вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус (по показателю LF%). Группы школьников с повышенной активностью вазомоторного центра отличаются повышенным риском развития «гипертензивных состояний». К ним были отнесены около 30% учащихся начальных классов и 53,5 % -11-ых классов, при этом у мальчиков отмечен наиболее значительный достоверный рост этого показателя с возрастом (рис. 6).

4 6 8 10 12 14 16 18 4 6 8 10 12 14 16 IB

• Mean

~Г 40,95 Соп/ 1п(егуа1 Дееочси мальчики

Возраст

Рис 6 Среднегрупповые значения показателя активности вазомоторного центра ( у учащихся школ т. Жуковского Пол. ж 38,4%, р= 0,0061; Пол:м ЬР%' 40,4%, р = 0,000003 •

В группу риска детей с нарушением нейро-гормональной (вегетоэндок-ринной) регуляции (по показателю УЬР%) были отнесены дети с мощным подъемом гормональной активности, выраженным высокой активностью сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра. Выявлен мощный подъем гормональной активности у мальчиков в подростковом возрасте, а у девочек в младшей и средней возрастных группах, что можно объяснить разными возрастными периодами полового созревания, характеризующимися более ранней ■ йс€йвной*перестройкой регуляторных и гормональных систем организма у дево-

-чт-тг ,

^■ -тРруйпа риска со сниженными адаптационными возможностями организ-5йанбШй 'сформирована из контингента детей с преморбидными состояниями и ^рьйБм адаптации (ПАРС 6-10 баллов). Снижение адаптационных возможностей организма отмечено у 35,5% школьников.

Анализ ВСР у детей ДОУ выявил более высокий уровень активности симпатической нервной системы по сравнению со школьниками. Это проявлялось: в более высокой частоте пульса у 56% детей; более высокими значениями индекса напряжения регуляторных систем, стресс-индекса, у 51% детей; снижением среднего квадратичного отклонения у 26% детей. Нами были также выделены группы детей максимального риска для дальнейшего проведения углубленных

обследований и лечебно-профилактических мероприятий. В группу «снижения адаптационных возможностей организма» (с неудовлетворительной адаптацией и срывом адаптации) было включено 16,5% детей ДОУ. В группу «психоэмоционального напряжения», с повышенным стресс - индексом, отнесено 51% дошкольников. С повышенной активностью вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус, было выявлено 46% детей. Нарушения нейро-гормональной регуляции регистрировались у 16,4% дошкольников.

Все отмеченные особенности показателей ВСР отражают наличие высокой степени напряжения регуляторных систем у детей 4-6 лет, что полностью соответствует литературным данным о росте напряжения адаптационных механизмов и снижении функционального резерва у детей младшего возраста. А «цена адаптации» к условиям окружающей среды зависит не только от возрастно-половой принадлежности и индивидуального запаса функциональных резервов, но и степени напряжения регуляторных систем, обусловленных психо-социальной обстановкой и многими другими факторами среды обитания.

Анализ заболеваемости в зависимости от показателя регуляторных систем (ПАРС) проводился в двух группах детей с разным уровнем адаптации. Первую группу составили дети с удовлетворительной адаптацией к условиям окружающей среды, а во вторую были включены дети с функциональным напряжением (донозологические состояния) и неудовлетворительной адаптацией (премор-бидные состояния). Считается, что явные признаки патологии в виде синдромов и симптомов проявляются на уровне преморбидных состояний, однако, по нашим данным, и у детей с донозологическими состояниями выявлялись ранние признаки некоторой патологии. Анализ данных показал, что у детей с удовлетворительной адаптацией (ПАРС 1-3) уровень заболеваемости ведущих форм патологии существенно ниже (в 1,5 - 2 раза), чем у детей с напряженной и неудовлетворительной адаптацией (ПАРС 4-7) во всех возрастных группах (рис. 7).

Данные анализа ВСР полностью согласуются с нашими исследованиями повозрастной динамики заболеваемости детей. Именно в возрастные периоды наибольшего снижения адаптационных возможностей у детей регистрируется самый высокий уровень распространенности большинства заболеваний и отклонений в состоянии здоровья, что соответствует сенситивным периодам в разбитии детского организма- возрастам риска.

По мнению Р.М. Баевского (1979), нарушения вегетативного баланса, активация симпатического отдела вегетативной нервной системы, отражающая напряжение регуляторных систем, как известно, относятся к неспецифическому компоненту адаптационной реакции, а их индивидуальные особенности зависят от дозы воздействующего фактора, функциональных резервов организма, типа его реагирования, а также гено- и фенотипических характеристик организма. Этот первый компонент общего адаптационного синдрома, а не показатели заболеваемости целесообразно использовать для решения задач СГМ.

Заболевания органов дыхания

□ паре 1-3 ¡П парам а

ПАРС

Заболевания системы кровообращения 4,1

mxons G

школа 10 школа 14

□ парс 1-3 [□ парс 4-10

ДА PC

Заболевания нервной системы

4.6 3.3

✓ 1 J 2 J

школа 6 школа 10 школа 14

Опаре 1-3 Опаре 4-10

Рис, 7, Распространенность заболеваний органон дыхання. иклемы кровообращения и нервной системы (на ¡00 чел.) у школьников при различных значениях ПАРС

При сопоставлении групп здоровья с результатами анализа ВСР не было получено достоверных различий ни по одному из важнейших показателей. Это означает, что при врачебном осмотре принимается во внимание только один признак - наличие или отсутствие заболеваний в настоящем или в предыдущем году, ме учитывая ни индивидуальные функциональные резервы ребенка, ни его текущее функциональное состояние, ни особенности его возрастного развития. Все :)то наносит большой ущерб развитию оздоровительной и профилактической работы с детскими контингентами.

Подводя итог донозологическим исследованиям, проведенным в подсистеме «Здоровье», следует отметить то, что метод анализа вариабельности сердечного ритма позволил: I) дать оценку адаптационных возможностей организма, как показателя уровня здоровья; 2) определить «структуры здоровья» отдельных коллективов детей образовательных учреждений; 3) на основании индивидуального анализа показателей ВСР выделить группы риска детей, в том числе с разным уровнем адаптационных возможностей и, таким образом, оценить риск развития заболеваний; 4) выявить высокую распространеность донозологических и преморбидных состояний у детей, особенно, в экосенситивные периоды; именно в этих возрастных группах на фоне максимального снижения адаптационных возможностей детского организма нами выявлена повышенная распространенность заболеваемости, морфофункциональных отклонений и отклонений в физическом развитии, что является индикатором роста заболеваемости в эти возрастные периоды.

Информационно - аналитическая подсистема «Среда обитания»

Среда обитания человека - совокупность объектов, явлений и факторов окружающей (природной и искусственной) среды, определяющая условия жизнедеятельности человека. Факторы среды обитания - биологические (вирусные, бактериальные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирующие и иные излучения, социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда и отдыха) и иные факторы (ФЗ РФ № 52 от 30.03.99г.).

Информационными источниками в подсистеме «Среда» являются данные Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека: показатели государственной статистической отчетности -форма № 18 «Сведения о санитарном состоянии республики, края, области, города Федерального значения, автономной области, автономного округа» и «Перечень показателей II этапа ведения СГМ» утвержденный Приказом МЗ РФ № 234 от 22.07.02 «О дальнейшем развитии и совершенствовании работы по ведению социально-гигиенического мониторинга». Используются данные Федеральной службы РФ по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды и Государственного комитета РФ по статистике. Включаются также данные, полученные в результате информационного обмена с другими организациями и ведомствами, заинтересованными в проведении СГМ. Сбор информации проводится по данным официальной учетно - отчетной документации, с учетом перечня обязательных показателей, определяемых в нормативно-методических документах и дополнительных, обусловленных местными особенностями сани-тарно- гигиенической и эпидемиологической ситуации. Составляется банк лабо-раторно - инструментальных данных, характеризующих среду обитания населения в целом по городу, отдельным территориям, объектам и т.п. Определяются ведущие (управляемые) факторы риска среды обитания, проводится их оценка и ранжирование по степени приоритетности, что служит основой для принятия управленческих решений.

Среда обитания. Анализ состояния среды обитания применительно к системе мониторинга детского населения дается на примере г. Жуковско-

го Московской области. Численность населения на 01.01.2006г. составила 101127 человек. Город Жуковский имеет развитую промышленность, ведущая отрасль - авиационная. В городе размещены головные институты авиапромышленности: научные центры самолетостроения, ракетной и космической техники. Работа в лабораториях, институтах носит, в основном, экспериментальный ха- -рактер, что определяет специфику труда.

Проведено изучение химических и физических факторов воздействия на окружающую .среду города. Обобщены лабораторно-инструментапьные данные о содержании загрязняющих химических веществ в атмосферном воздухе, питьевой воде, почве, продуктах питания, а также о физических факторах за период 2000-2004гг. Установлено, что ведущим фактором, который может оказать реальный риск для здоровья населения является атмосферный воздух. Уровни загрязнителей питьевой воды, почвы, а также физические факторы не выходили за пределы допустимых.

Расчеты комплексной антропотехногенной нагрузки (МР № 01-19/17-17 от 26.02.96) по сумме 4-х учитываемых факторов, наиболее характерных для окружающей среды г. Жуковского (атмосферный воздух, питьевая вода, почва и шум) позволили определить, что наибольший долевой вклад в комплексный показатель антропотехногенной нагрузки города вносит атмосферный воздух, удельный вес которого составил 46,3%. Учитывая это обстоятельство была проведена скрининговая оценка риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух.

Проведенная оценка потенциального риска здоровью населения от загрязнений атмосферного воздуха (Р 2.1.10.1920 - 04) позволила подтвердить, что наибольшую угрозу здоровью населения города представляют неканцерогенные эффекты воздействия атмосферного воздуха, загрязненного окислами азота, углерода и ароматическими углеводородами, главным источником которых является автотранспорт. Наиболее высокие коэффициенты опасности получены для азот оксида - 1,83, азот диоксида-1,68, превышающие допустимые в 1,8 -1,7 раза. По рассчитанным индексам опасности мы выделили приоритетные органы и системы, поражаемые в наибольшей степени при ингаляционном воздействии химических веществ. При анализе суммарных индексов опасности (THI) самой подверженной суммарному воздействию неканцерогенных веществ оказалась кровь (THI = 4,78); наиболее поражаемой после крови, была респираторная система (THI = 4,1); достаточно высокие значения THI обнаружены для группы веществ, влияющих на ЦНС (ТН1 = 1,53), сердечно-сосудистую систему (THI = 1,27). Основной вклад в суммарные неканцерогенные риски по влиянию на кровь и органы дыхания вносят окислы азота (85,6%), а по влиянию на ЦНС, сердечно-сосудистую систему - оксид углерода (72,9 - 86,6%).

Суммарный индивидуальный канцерогенный риск при ингаляционном пути поступления в организм, для выявленных канцерогенных веществ, оказался приемлемым, равным 5,1 Е-5. При этом приоритетным загрязнителем являлся бензол (3,8 Е-5), его вклад в суммарный канцерогенный риск

составил 74,5%. Популяциоииый канцерогенный риск, который отражает дополнительное (к фоновому уровню заболеваемости) число случаев злокачественных новообразований в исследуемой популяции за 70 лет (средняя продолжительность жизни), составил 5,2 случаев, при сохранении загрязнений атмосферного воздуха бензолом и формальдегидом на уровне среднегодовых концентраций 2000-2004гг.

Таким образом, методология оценки риска дала возможность подтвердить, что реальный риск для здоровья детского населения города могут оказать химические вещества, загрязняющие атмосферный воздух, источником которых является автотранспорт.

В связи с многообразием факторов, способных оказать воздействие на здоровье детского населения, актуальной является проблема выделения приоритетных. При этом факторам социальной и образовательной среды в настоящее1 время придается большое значение.

Рассматривая снижение адаптационных возможностей организма как ведущий фактор развития заболеваний важно было оценить роль различных факторов среды обитания в развитии донозологических и преморбидных состояний. В качестве характерного примера для разрабатываемой нами технологии СГМ детского населения был проведен мониторинг, на выделенных территориях и на специально отобранной группе школьников, с использованием методов донозологической диагностики. В этой связи было отобрано две школы №№ 6,10, размещенных на территориях с разной санитарной ситуацией. Школа № 6 расположена в северной части города по соседству с крупными промышленными площадками и, менее чем в километровой зоне от неё находится городская ТЭЦ. При любом направлении ветра территория школы попадает в зону атмосферного загрязнения от этих предприятий. Поскольку это центр города здесь велика автотранспортная нагрузка и прямо над школой проходит трасса пролета самолетов из аэропорта «Быково». Школа №10 размещена на территории с более благоприятной санитарной ситуацией, но отличалась неудовлетворительной организацией учебного процесса.

Образовательная среда - это комплекс внешних воздействий в процессе обучения и воспитания детей, который оказывается ведущим по экспозиции при формировании здоровья детей, воспитывающихся и обучающихся в образовательных учреждениях. В этот комплекс входят: условия обучения и воспитания, программа обучения, технология и режим обучения. Особая роль в системе СГМ детского населения принадлежит условиям обучения и воспитания. Информация о существующих условиях образовательной среды содержится в актах мероприятий по контролю специалистов Роспотребнадзора. В результате комплексной оценки условий воспитания и обучения учащихся в отобранных школах, на основе балльной оценки, были выявлены наиболее значимые факторы риска с «сильной степенью выраженности»: неудовлетворительная санитарная ситуация территории (50 баллов) в школе № 6 и неудовлетворительная организация учебного процесса (56 баллов) в школе № 10. Среднее значение суммарного показателя находилось в пределах

677,5 - 715 баллов, что соответствовало «умеренно опасной» оценке условий воспитания и обучения в этих школах.

Сочетанное влияние факторов риска можно проследить на примере учащихся выделенных школ. Здесь использован метод гигиенического эксперимента с методами оценки риска и донозологической диагностики.

Проведенная оценка потенциального риска здоровью учащихся обеих школ от загрязнений атмосферного воздуха установила, что первое ранговое место по коэффициенту опасности заняли окислы азота на территориях обеих школ. Оба коэффициента опасности по оксид азоту превышали допустимые в 1,5 раза на территории школы № 6 и в 1,3 раза на территории школы № 10. Наиболее высокие суммарные индексы опасности определялись для веществ, влияющих: на кровь - 3,64 (школа № 6), - 2,57 (школа № 10) и на органы дыхания -3,47 (школа № 6), - 2,0 (школа № 10). Выявлены приемлемые уровни индивидуального канцерогенного риска при ингаляционном пути поступления на территории школы № 6: для бензола 5,0 Е-5, для формальдегида 3,6 Е-5. В атмосферном воздухе на территории, прилегающей к школе №10, канцерогены не были обнаружены.

Зная этиопатогенетический механизм действия выявленных приоритетных загрязняющих веществ, можно было предположить, что наибольшую вероятность представляло развитие патологии органов дыхания. Расчетный риск развития заболеваний органов дыхания от воздействия оксида азота был одинаков у учащихся обеих школ и составил 11 дополнительных случаев заболеваний в год. Заболеваемость за счет диоксида азота у учащихся школы № 6 на 1,6 дополнительных случаев больше по прогнозу, чем в школе № 10. Как видно из полученных данных, прогнозируемый риск развития заболеваний органов дыхания от воздействия химических веществ, загрязняющих атмосферу территорий прилегающих к обеим школам, не имел существенных различий.

Организация учебного процесса относится к числу приоритетных факторов, формирующих здоровье школьников. Неблагоприятное действие на динамику показателей здоровья учащихся в наибольшей степени оказывают интенсификация учебного процесса, стрессовые последствия авторитарной педагогики, несоответствие программ и технологий обучения функциональным и возрастным особенностям обучающихся. Проверка организации учебного процесса в этих школах, с углубленным изучением отдельных предметов, установила, что оптимизированные учебные нагрузки с более рациональным чередованием различных видов учебной деятельности имели учащиеся школы № 6. В школе № 10 в большей степени были выявлены нарушения в организации учебного процесса, как по суммарной недельной учебной нагрузке, превышающей на 1-3 часа максимально допустимые нормы (базисный план), так и по ее распределению в недельном и дневном расписании. Распределение учебной нагрузки по дням недели, оцениваемой по балльной шкале трудности предметов (И.Г. Сивков, 1975), оказалось нерациональным в 27 из 44 классов (61%); наибольшее число баллов за день приходилось на крайние дни недели. Гигиенические рекомендации о времени проведения факультативных занятий не учитывались.

Социальная среда. Изучение влияния микросоциальных условий на здоровье детей позволило определить факторы риска в семье. По данным анкетирования родителей и учащихся отобранных школ основными факторами риска социальной среды и образа жизни детей явились: I ранговое место (98,7%) - неудовлетворительное физическое воспитание (недостаточный объем двигательной активности); II место (93,7%) - нерациональное питание; III место (80%) - неудовлетворительные материально-бытовые условия; IV место (53%) - нарушения режима дня. При этом дети школы № 6 находились в более неблагоприятных материально-бытовых условиях, напряженной психосоциальной обстановке (проживание в коммунальных квартирах и общежитиях - 25%). Наиболее значимые (сильно-выраженные) факторы риска микросоциальной среды и образа жизни отмечались, в среднем, у 25% учащихся школы № 6, против 12% в школе №10.

Таким образом, в выделенных для углубленного изучения образовательных учреждениях выявлены приоритетные факторы риска, способствующие в наибольшей степени формированию отклонений и возникновению заболеваний. При этом сочетанное влияние факторов риска оказывается наиболее неблагоприятным.

Информационно - аналитическая подсистема причинно -следственные связи «Здоровье - Среда»

Одной из наиболее сложных при осуществлении СГМ задач является выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья детского населения и факторами среды. Однако до настоящего времени не разработана унифицированная методология установления причинно-следственных связей, но именно решение данной задачи может обеспечить выполнение конечных целей СГМ и определить тактику принятия управленческих решений для разработки региональных (территориальных) профилактических мероприятий и программ по оптимизации среды и укреплению здоровья детского населения.

Для решения этой задачи на первом этапе изучения причинно-следственных связей необходимо сформулировать проблему, которая является наиболее значимой в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения данной территории (региона). Далее следует определить критические изменения показателей здоровья и окружающей среды, полученные в ходе мониторинговых исследований и обосновать рабочую гипотезу причинно-следственных связей в подсистеме СГМ «Здоровье-Среда». Для подтверждения выдвинутой рабочей гипотезы, на третьем этапе изучения причинно-следственных связей, а также сопоставления прогностических и реально наблюдаемых нарушений в состоянии здоровья детей необходимо использование доно-зологической диагностики в системе СГМ. При этом функциональное состояние организма рассматривается как индикатор неблагоприятного воздействия факторов риска и значительно раньше, чем возникнут признаки болезни, появляются изменения со стороны регуляторных систем, растет напряжение регуля-торных механизмов, снижаются функциональные резервы.

В наших исследованиях наиболее значимыми «управляемыми» факторами риска в формировании у детей одной из ведущих форм патологии . (болезней органов дыхания) и болезней со стойким ростом их распространенности на уровне рабочей гипотезы, явились: 1) сниженные адаптационные возможности организма; 2) социальная среда (неудовлетворительные жи-лищно-бытовые условия, низкий доход в семье, неполная семья) и факторы риска образа жизни (низкая двигательная активность, нерациональное питание, ' нарушения режима дня, вредные привычки); 3) неудовлетворительная организация учебного процесса в образовательных учреждениях; 4) неблагоприятная санитарная ситуация территории образовательных учреждений (загрязнение атмосферного воздуха).

Перечисленные выше факторы, каждый в отдельности и в совокупности, могут отрицательно влиять на функциональное состояние и на адаптационные возможности детского организма. При комплексном воздействии средовых факторов на организм ребенка степень выраженности влияния каждого фактора различна.

Сравнивая прогностические и реально регистрируемые показатели заболеваемости у учащихся выделенных школ был проведен анализ заболеваемости по результатам профилактических медицинских осмотров за период с 1998г. по 2004г. Установлен повышенный уровень средних значений показателей заболеваемости по основным классам болезней у детей, обучающихся и проживающих на территории с неудовлетворительной санитарной ситуацией и имеющих более неблагоприятные микросоциальные условия (школа № 6): болезней органов дыхания в 1,2 раза, болезней нервной системы в 1,3 раза, врожденных аномалий в 5 раз - эти болезни, условно, можно отнести к «экологически зависимым», а также болезней органов пищеварения в 1,8 раза, болезней костно-мышечной системы в 1,4 раза, болезней мочеполовой системы в 1,5 раза, которые можно рассматривать как «социально-гигиенически обусловленные».

. Следует отметить, у учащихся имеющих большую интенсивность учебной нагрузки, но менее выраженные факторы риска социальной среды и образа жизни (школа №10) выявлен повышенный уровень болезней, которые можно связать с повышенной интеллектуальной и психоэмоциональной нагрузкой: в 3 раза, психических расстройств, в 1,6 раза болезней системы кровообращения и . в ,1,5 раза болезней глаза. На наш взгляд более благоприятные показатели микросоциальной среды и образа жизни у учащихся этой школы в значительной степени нивелировали факторы риска образовательной среды и определили в целом тенденцию к более низким показателям хронической патологии: 29,3 на 100 детей, против 33,7 в школе № 6 (р > 0,05).

Значительное увеличение объема данных о состоянии здоровья детей и окружающей среде позволяет более точно и корректно, с учетом причинно-следственных связей, оценивать индивидуальное здоровье на донозологическом уровне при наличии специализированной базы данных автоматизированной системы. База данных содержит справочную информацию и набор' алгоритмов, используемых для анализа и оценки получаемой информации. Применение автоматизированной системы позволяет не только унифицировать сбор, обработку

и анализ данных, но и устанавливать количественные зависимости между состоянием здоровья и выявленными факторами риска, а также проводить динамический контроль как за состоянием здоровья, так и средой обитания детей.

Проведенный корреляционный анализ позволил установить наиболее значимые достоверные обратные корреляционные зависимости отдельных форм патологии с выделенными приоритетными факторами риска среды обитания (меньшее количество баллов оцениваемого фактора свидетельствовало о большей степени выраженности риска). Так, обратная связь средней степени отмечена между заболеваниями органов дыхания г = - 0,57 (р<0,05), а также новообразованиями г = - 0,54 (р<0,05) с неблагоприятной санитарной ситуацией территории, прилегающей к школе № б. Выявлена сильная корреляционная зависимость между болезнями нервной системы г = - 0,63 (р<0,05) и болезнями системы кровообращения г = - 0,56 (р<0,05) с несоблюдением гигиенических требований к организации учебного процесса в школе №10. Определены связи между болезнями органов дыхания г= -0,7(р<0,05) и системы кровообращения г= - 0,59 (р<0,05) с гипокинезией. Установлено наличие объективных зависимостей болезней органов пищеварения г = - 0,7(р<0,05) с фактором нерационального питания и неудовлетворительными материально-бытовыми условиями г = - 0,57 (р<0,05) у учащихся школы № 6. Нарушения режима дня в большей степени были связаны с болезнями нервной системы у учащихся обеих школ: г = - 0,67 (р<0,05) - школа №6 и г = -0,59(р<0,05) - школа№10.

Причинная связь между состоянием здоровья детей и факторами среды обитания не вызывает сомнений. Однако до настоящего времени эта связь с функциональным состоянием и адаптационными возможностями детского организма не получила достаточного и убедительного обоснования. С этой точки зрения, проведенные научные исследования по изучению и разработке методов и критериев оценки многофакторного, комплексного и сочетанно-го воздействия факторов среды обитания на функциональное состояние и адаптационные способности определенных возрастно-половых групп, относящихся к экосенситивным периодам, с применением методов донозологиче-ской диагностики являются наиболее актуальными и практически значимыми.

Анализ вариабельности сердечного ритма, примененный для изучения влияния факторов окружающей среды, особенно малой интенсивности, на формирующийся организм ребенка на этапе изучения причинно-следственных связей позволил установить зависимость состояния здоровья детского организма как от его функциональных резервов и степени выраженности адаптационных возможностей, так и от интенсивности действия отдельных факторов риска.

Результаты анализа ВСР при изучении влияния выделенных приоритетных факторов риска: неудовлетворительные санитарная ситуация территории и социальные факторы (школа № 6) и неудовлетворительная организация учебного процесса, при более благоприятных социальных факторах (школа №10) показали, что в целом «структуры здоровья» обеих школ очень похожи. Количество учащихся с удовлетворительной адаптацией было примерно одинаковым в обеих

школах и находилось а пределах 70,0% (рис.8). Около 12,0% обследованных школьников имели функциональное напряжение. При этом большее число детей с преморбидными состояниями отмечалось в средней возрастной группе обеих школ, т.е. в сенситивный препубертатный период и при переходе к предметному обучению.

1— 21,; ■— —

к 1 7Й =1

А 6

□ Удовлетворительная адаптация а % {ПАРС 1-3)

□ Напряжение механизмов адаптации (ПАРС4-5)

□ Неудовлетворительная здаптаиия(ПАРС 6-7)

Рис.8. «Структуры здоровья» учащихся школ г. Жуковского (в %) пс показателю активности регул яториых сияем (ПАРС) е неудовлетворительной санитарной ситуацией (А) и кеудов!ктворнтадьной организации учебного процесса (Б)

У девочек степень напряжения регуляторных систем, с достоверной разницей показателей (р<0,01) была выше, чем у мальчиков во всех возрастных группах обеих школ. Неудовлетворительная адаптация и срыв адаптации отмечались в 1,5 - 2 раза чаще у учащихся с неудовлетворительной организацией учебного процесса (школа № 10). У них же отмечен более высокий уровень активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, выражающийся в выраженном возбуждении активности барорефлекторного цешра и центров энерго-метаболичеекого обмена. У мальчиков младших классов этой школы (сенситивный период) чаще (р<0,01) регистрировались', выраженная тахикардия, повышенный уровень стресса и высокая утомляемость. Все это необходимо для обеспечения адаптации организма в неблагоприятных условиях, характерных для школы с большей интенсивностью интеллектуальных и психоэмоциональных нагрузок при снижении двигательной активности школьников и сокращении времени для полноценного сна и отдыха.

Отмечено, что неудовлетворительная санитарная ситуация территории и худшие условия социальной среды (школа № 6) также вызывали у учащихся рост напряжения регуляторных систем, направленный на постоянную мобилизацию функциональных резервов детского организма. Это наиболее ярко проявилось в повышении активности вазомоторного центра продолговатого мозга, регулирующего сосудистый тонус и в выраженном усилении сосудистого тонуса у одной трети учащихся. Наибольшее число детей с резким усилением сосудистого тонуса было также выявлено в сенситивные периоды: первые классы -18%; 5-6 классы - 35% и в старших классах от 33 до 50%.

Полученные данные являются объективным подтверждением влияния на состояние здоровья детей менее благоприятных факторов окружающей и социальной среды у учащихся школы № 6 и неудовлетворительной организации учебного процесса в школе № 10. Выявленный рост напряжения регуляторных систем полностью подтверждает, представленную выше научную концепцию о высокой чувствительности детского организма к неблагоприятным условиям среды и особенно в сенситивные периоды.

Исходя из методической сложности решаемых с помощью СГМ диагностических задач принципиальное значение имеет максимально полный охват всех факторов, способных оказывать влияние на здоровье. Поскольку в реальных условиях жизнедеятельности детей чаще всего имеет место комплексное влияние факторов среды на растущий организм, с практической точки зрения важен не столько сам факт установления связи отдельных факторов риска с показателями состояния здоровья, сколько выявление приоритетности влияния их комплексов не только на заболеваемость, но и на функциональное состояние.

По нашим данным все факторы риска в семье, сохраняя свои ранговые места, имели статистически достоверные различия (р < 0,01) при разных показателях активности регуляторных систем (ПАРС). В группе учащихся с напряженной и неудовлетворительной адаптацией (ПАРС 4-10) действие этих факторов резко увеличивалось по сравнению с детьми, имеющими удовлетворительную адаптацию (ПАРС 1-3): в 2-5 раз по физическому воспитанию; в 3 раза по фактору питания; в 4 раза по социальному фактору; в 3 раза по фактору режима дня и в 3-6 раз по биологическому фактору (наследственности). Значения коэффициентов корреляции между ПАРС и факторами риска социальной среды и образа жизни представлены в таблице 2 и свидетельствуют об их сочетанном влиянии на функциональное состояние.

Таблица 2

Сила взаимосвязи показателя активности регуляторных систем (ПАРС) с социальными факторами риска и долевой вклад факторов (%) в функциональное состояние учащихся школ г. Жуковского

№ Факторы риска социальной Школа № 6 Школа № 10

п/ п среды и образа жизни г±т % Ранг г±т % Ранг

1 Неудовлетворительные материально-бытовые условия -0,52 ± 0,014* 35,6 I -0,012 ±0,017 0,0 111

2 Недостаточный объем двигательной активности -0,54 ±0,014* 28,8 II -0,04 ±0,017 0,0 IV

3 Нерациональное питание -0,47 ± 0,014* 15,6 IV -0,18 ±0,018* 100, 0 I

4 Нарушения режима дня -0,45 ± 0,014* 20,0 111 -0,05 ±0,017 0,0 И

Примечание: -*- статистически достоверные показатели - р< 0,001

Выявлены обратные корреляционные зависимости, соответствующие средней силе связи (- 0,45 до - 0,54) у учащихся школы № 6. Вместе с тем, эти коэффициенты для учащихся школы №10 имеют более низкие значения и подтверждают существенные различия в степени выраженности значимых факторов риска социальной среды. При помощи многофакторного регрессионного анализа построена математическая модель комплексного влияния факторов среды на растущий организм по основным показателям адаптации. По полученной модели было вычислено парциальное влияние наиболее значимых факторных нагрузок на функциональное состояние и адаптационные возможности растущего организма (табл. 3).

Таблица 3

Долевой вклад факторов риска (%) в формирование функционального _состояния (по ПАРС) у школьников г. Жуковского

№ п/п Долевой вклад факторов риска (%) в формирование функционального состояния школьников

Факторы риска Школа №6 п =300 Школа №10 п=300 Средние значения п = 1452

% Ранг % Ранг % Ранг

1 Социальная среда, -59,8 ±0,46* I -49,6±0,44* I -49,8 +0,35* I

в том числе, образ жизни -38,8 ±0,33* -49,6±0,35* -38,5+0,15*

2 Образовательная среда -20,1 ±0,35* П -30,3 ±0,38* II . -25,4 ±0,25* II

3 •Химические факторы -15,1 ±0,32* III -5,1 ±0,34* IV -11,7 ±0,16* IV

4 Наследственность (биологические факторы) -5,0 ±0,31* IV -15,0+0,33* III -13,1 ±0,24* III

Примечание:-* - статистически достоверные показатели - р<0,01

Анализ полученных данных показал, что приоритетное влияние на функциональное состояние и адаптационные возможности детского организма оказывает комплекс микросоциальных факторов 49 - 60%, из них факторы риска образа жи^ни составляют 30-40%. В формирование адаптации значительный вклад (20-30%) вносят факторы риска образовательной среды (условия, режим, величина учебной нагрузки). Уровень неблагоприятной санитарной ситуации территории (за счет химических загрязнений атмосферного воздуха) и наследственные факторы риска составляют 5-15%.

Данные математического анализа материала с определением количественной зависимости между выделенными показателями здоровья и приоритетными факторами риска полностью совпали, с выдвинутой нами рабочей гипотезой о взаимосвязи функционального состояния детского организма и наличия патологии с воздействием факторов среды обитания.

Таким образом, результаты проведенного анализа не только подтвердили реальность связей между адаптационными возможностями детей и факторами риска среды обитания, но и позволили установить, что функциональное состояние детского организма обусловлены преимущественным влиянием комплекса «управляемых» факторов риска, а именно: образом жизни детей и состоянием образова-

тельной среды. Данные анализа вариабельности сердечного ритма полностью согласуются с нашими исследованиями повозрастной динамики заболеваемости детей. Именно в возрастные периоды наибольшего снижения адаптационных возможностей у детей регистрируется самый высокий уровень заболеваемости и отклонений в состоянии здоровья. Это соответствует «возрастам риска», т.е. сенситивным периодам в развитии детского организма.

Информационно-аналитическая подсистема «Управленческие решения»

Данная подсистема выполняет очень важную роль. Она включает организационно-методическое обеспечение по обоснованию управленческих решений, позволяющих перейти от ведомственного оперативного управления санитарно-гигиенической ситуацией на территории к межведомственной координации и комплексному решению проблем. Наличие этой подсистемы позволяет осуществлять разработку комплексных профилактических программ по приоритетным направлениям и отслеживать их эффективность по принципу обратной связи. Она позволяет оперативно информировать органы управления (организации, учреждения) и граждан о состоянии здоровья населения и существующих факторах риска.

Полученные нами результаты исследований позволили построить «иерархическое дерево» наиболее значимых факторов риска, дать сравнительную оценку различных рисков по степени их статистической и медико-биологической значимости, а также установить медицинские приоритеты тех рисков, которые должны быть предотвращены или снижены до приемлемого уровня. Все это создает основу для принятия управленческих решений и обоснования целевых профилактических программ по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения. Приоритетность установленных показателей уровня здоровья и факторов среды для каждой конкретной территории, образовательного учреждения является основой для решения двух главных задач в функционировании СГМ: во-первых, определение перечня наиболее значимых социально-гигиенических факторов, подлежащих систематическому контролю и регулированию; во-вторых, определение очередности в проведении профилактических мероприятий.

Принятие управленческих решений по разработке профилактических и оздоровительных мероприятий должно базироваться на следующей информации: 1) приоритет по показателям здоровья и контингентам риска; 2) приоритет по факторам риска в образовательных учреждениях; 3) результат ранжирования образовательных учреждениях и территорий по степени важности в достижении санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

Важно подчеркнуть, что донозологическая диагностика, оценка адаптационных возможностей организма, с учетом конкретных влияний окружающей среды, делают систему СГМ эффективным средством сохранения здоровья населения и одновременно инструментом для управления здоровьем, поскольку до нозологический контроль следует рассматривать как элемент обратной связи в системе «Здоровье - Среда - Профилактические мероприятия».

/

Использование современной технологии при осуществлении СГМ детского населения позволяет научно обосновать приоритетную проблему и,выделить комплекс ведущих факторов риска, неблагоприятно влияющих на состояние здоровья детей. С учётом выявленных факторов риска и их иерархии (сопод-чинённости) составляется целевая профилактическая программа, структурированная на разных уровнях управления. Оценка эффективности данной программы проводится по принципу обратной связи и в случае необходимости проводится соответствующая корректировка, что позволяет обеспечить санитарно-эпидемиологическое благополучие детского населения на территории субъекта Российской Федерации.

Проведенный СГМ детского населения (на примере г. Жуковского Московской области) показал информативную ценность разработанной технологии системного подхода, на основе современных методов донозологической диагностики и оценки риска здоровью, а выявленные особенности состояния здоровья детей и факторы риска позволяют устанавливать приоритетные направления для принятия управленческих решений и проведения профилактических и оздоровительных мероприятий. Созданная автоматизированная система СГМ детского населения значительно повышает эффективность обработки информации и обеспечивает прогнозирование изменений санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

Таким образом, отличительными особенностями, разработанной технологии мониторинга детского населения являются:

1) учет возрастных особенностей детского населения с выделением возрастных периодов повышенной чувствительности к среде (экосенситивных);

2) использование методов донозологической диагностки, направленных на выявление изменений функционального состояния и адаптационных возможностей организма, предшествующих развитию заболеваний;

3) применение методического подхода, включающего изучение здоровья и среды обитания с позиций «Здоровье-Среда» и позволяющего выявлять возможные нарушения и отклонения по всем системам растущего организма;

4) использование методологии оценки риска для прогноза влияния факторов среды обитания на состояние здоровья детей;

5) проведение сбора, обработки и анализа материала с помощью автоматизированных информационных систем;

6) использование принципа обратной связи для оценки эффективности разработанных и реализуемых профилактических программ;

7) унификация действий врача на основе использования научно обоснованного алгоритма СГМ детского населения.

Проведенные исследования позволили разработать модель технологии СГМ и обосновать её действенность и эффективность. Модель состоит из 3-х элементов (методы, приемы, действия), которые взаимосвязаны между собой и функционируют по общим законам для достижения единой цели. Целью технологии СГМ является научное обоснование управленческих решений, обеспечивающих санитарно-эпидемиологическое благополучие детского населения (рис.9).

Рис. 9. Модель технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения

ВЫВОДЫ

1. Существующая технология социально-гигиенического мониторинга, как совокупность приемов, методик и действий дает возможность анализировать состояние здоровья населения и среды обитания, но не позволяет учитывать закономерности роста, развития, формирования здоровья детского населения и не предусматривает обязательное использование современных методик донозологической диагностики.

2. Предложенная модель современной технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения основывается на применении: 1) системного анализа показателей здоровья в единстве с факторами среды обитания; 2) методов донозологической диагностики; 3) методологии оценки риска здоровью от влияния факторов окружающей среды; 4) анализа причинно-следственных связей в системе «Здоровье - Среда» с позиции теории адаптации.

3. Установлено, что возрастные периоды интенсивного развития детского организма с его повышенной чувствительностью к окружающей среде (экосенси-тивные периоды) характеризуются сниженными адаптационными возможностями, наличием функциональных отклонений в состоянии здоровья и ростом заболеваемости. Анализ результатов профилактических медицинских осмотров детей и подростков показал, что ведущие формы патологии не являются сквозными для всех возрастных групп, а имеется определенная специфика, отражающая возрастную структуру заболеваемости в экосенситивные периоды развития детского организма. Установлено также, что темпы прироста заболеваемости увеличиваются с возрастом от дошкольного к подростковому и, особенно, в экосенситивные периоды.

4. В технологии мониторинга детского населения наиболее информативным, неинвазивным методом донозологической диагностики является анализ вариабельности сердечного ритма, который позволяет: 1) оценить характер адаптации на воздействие факторов окружающей среды; 2) определить «структуру здоровья» детских коллективов; 3) выявить распространенность донозоло-гических и преморбидных состояний у детей, проживающих на данной территории или в определенных социально-экономических условиях; 4) выделить группы риска детей для проведения профилактических и оздоровительных мероприятий.

5. Руководствуясь концепцией оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, удалось выявить приоритеты предстоящего риска и прогнозирование его влияния на состояние здоровья детского населения. Применительно к детскому населению небольшого промышленного города (на примере г. Жуковского Московской области) установлено, что наибольшее влияние на здоровье детей могут оказывать неканцерогенные эффекты воздействия атмосферного воздуха, загрязненного окислами азота, углерода и ароматическими углеводородами, главным источником которых является автотранспорт. Самой подверженной суммарному воздействию неканцерогенных веществ оказалась респираторная система, т. е. наибольший риск был выявлен для заболеваний органов дыхания. Расчетный риск развития заболеваний органов дыхания от воздействия окислов азота соста-

вил 11 дополнительных случаев заболеваний в год. Индивидуальный канцерогенный риск в настоящее время находится на приемлемом уровне (5,1 Е-5) для городского населения.

Оценка предстоящего риска факторов образовательной среды и социальных условий позволила установить следующие приоритеты для детей школьного возраста: 1) неудовлетворительная организация учебного процесса; 2) недостаточная- двигательная активность; 3) нерациональное питание; 4) нарушения режима дня; 5) неудовлетворительные материально - бытовые условия.

6. Создание информационно-аналитических систем повышает эффективность социально-гигиенического мониторинга, т.к. позволяет осуществлять сбор, хранение и обработку информации в автоматизированном режиме; выявлять закономерности формирования состояния здоровья детей в зависимости от возраста, пола и состояния среды обитания; выделять группы риска для своевременного проведения медико-профилактических, социально-гигиенических мероприятий, а также принимать управленческие решения по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

7. При изучении причинно-следственных связей в подсистеме «Здоровье - Среда» установлены наиболее значимые достоверные обратные корреляционные зависимости отдельных форм патологии с выделенными приоритетными факторами риска среды обитания. Так, обратная связь средней степени отмечена между заболеваниями органов дыхания г = - 0,57 (р<0,05), а также новообразованиями г = - 0,54 (р<0,05) с неблагоприятной санитарной ситуацией территории, прилегающей к школе №6. Выявлена сильная корреляционная зависимость между болезнями нервной системы г = - 0,63 (р<0,05) и болезнями системы кровообращения г = - 0,56 (р<0,05) с несоблюдением гигиенических требований к организации учебного процесса в школе №10. Определены связи между болезнями органов дыхания г = - 0,7 (р<0,05) и системы кровообращения г= - 0,56 (р<0,05) с гипокинезией. Установлено наличие объективных зависимостей болезней органов пищеварения г = - 0,77 (р<0,05) с фактором нерационального питания и неудовлетворительными материально-бытовыми условиями г = - 0,57 (р<0,05) у учащихся школы № 6. Нарушения режима дня в большей степени были связаны с болезнями нервной системы у учащихся обеих школ: г = - 0,67 (р<0,05) в школе №10 и г = - 0,59 (р<0,05) в школе №6.

8. Данные математического анализа подтвердили реальность связей между адаптационными возможностями детей и факторами риска среды обитания, а также позволили установить, что адаптационные возможности детского организма обусловлены преимущественным влиянием комплекса «управляемых» факторов риска: образа жизни (30-40%) и образовательной среды (20-30%).

9. Для управления рисками использован принцип «обратной связи» при ведении социально-гигиенического мониторинга, что позволило установить эффективность реализованных санитарно-гигиенических мероприятий по оптимизации образовательной среды (за период 2003-2005гг.), которая выразилась в улучшении условий и режима обучения детей в 85% образовательных учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая медико-социальное значение внедрения современной технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения в практическую деятельность учреждений здравоохранения необходимо сделать ряд предложений:

1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ рассмотреть следующие вопросы:

1.1. необходимость усовершенствования государственной статистической отчетности, в частности изменений возрастных группировок по заболеваемости (форма№12), выделив периоды повышенной чувствительности растущего организма к воздействию факторов окружающей среды, а именно: 0-3года, 6-7 легг, 11-14 лет, 15-17 лет;

1.2. необходимость внедрения в систему профилактических медицинских осмотров детей в образовательных учреждениях обязательное применение методов донозологической диагностики, в т.ч. метод анализа вариабельности сердечного ритма для обеспечения раннего выявления функциональных нарушений и выделения групп риска с целью своевременного принятия управленческих решений;

1.3. необходимость внесения в статформу №31(табл. 4) «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» результатов донозологической диагностики, в т.ч. показателей анализа вариабельности сердечного ритма.

2. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

2.1. внедрить комплексную оценку условий воспитания и обучения детей в образовательных учреждениях с учетом существующих методических указаний и опыта работы Роспотребнадзора г. Москвы, как наиболее эффективный подход к оценке санитарно-эпидемиологического благополучия образовательного учреждения;

2.2. внедрить санитарно-эпидемиологическую экспертизу новых образовательных программ с учетом результатов СГМ детского населения;

2.3. предусмотреть систему аккредитации новых технологий обучения детей в образовательных учреждениях на основе данных донозологической диагностики.

3. Органам и учреждениям Министерства образования и науки рекомендуется обеспечить оптимальные условия воспитания и обучения детей в образовательных учреждениях с учетом данных СГМ детского населения.

4. Федеральному агенству по здравоохранению и социальному развитию - Российской медицинской академии последипломного образования, как головному учреждению в системе дополнительного профессионального образования, совместно с Институтом медико-биологических проблем РАН и Институтом внедрения новых медицинских технологий «Рамена» рекомендуется создать учебно-методический центр по обучению и овладению современной технологией мониторинга детского населения специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и врачей педиатров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Сухарев А Г, Баевский Р М, Игнатова Л Ф. и др Методика динозологической диагностики состояния здоровья школьников // Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века» / Под ред А И Потапова и Г Г Онишенко. - М - 2001. - Том 2 - С. 497 - 498.

2 Игнатова JIФ. Методические подходы к ведению социально-гигиенического мониторинга школьников // Материалы научно-практической конференции гигиенистов и санитарных врачей в г. Липецке. - Липецк -2001 - С.127-129.

3. Сухарев А Г., Коваленко Э Б, Игнатова Л.Ф, Шеломанов А.Б. Донозологическая диагностика в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Госсанэпидслужбы России - М -2002,- С 113-115

4. Игнатова Л Ф. Анализ вариабельности сердечного ритма в системе социально-гигиенического мониторинга // Международный научно-практический симпозиум «Вариабельность сердечного ритма: от дерзких идей до самых практичных приложений» / Вестник Харьковского национального университета. - Харьков -2003,- №581. - С. 54.

5. Сухарев А.Г., Шелонина O.A., Игнатова Л Ф Методология социально-гигиенического мониторинга детского и подросткового населения / Материалы пленума научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ «Социально-гигиенический мониторинг- методология, региональные особенности, управленческие решения» / Под ред. Ю.А Рахманина - М - 2003. - С 396-397.

6. Сухарев А Г., Коваленко Э Б , Игнатова Л Ф, Шеломанов А.Б Донозологическая диагностика в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения / Научные труды Федерачьного научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России» / Под ред А И Потапова. - Вып. 9. - М -2003 - С. 296-298.

7. Игнатова Л.Ф, Шеломанов А Б Вариабельность сердечного ритма и проблемы социально-гигиенического мониторинга детского населения // Тезисы докладов международного симпозиума ((Вариабельность сердечного ритма Теоретические аспекты и практическое применение».- Ижевск. -2003 - С. 50-51.

8 Игнатова Л Ф Организация социально-гигиенического мониторинга детского и подросткового населения / Каталог - справочник Рос. Науч Центра Восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ // «Диагностические и оздоровительные технологии восстановительной медицины» - М. -2003.- С. 261.

9. Берсенева А П, Игнатова Л Ф Анализ вариабельности сердечного ритма в системе донозо-логического контроля за состоянием здоровья детей и подростков // Шестая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». -М - 2004 - С. 417-427.

10 Игнатова Л Ф Опыт изучения донозологического состояния школьников в системе социально-гигиенического мониторинга // Материалы международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» - М. - 2004. - Часть I - С. 425-426

II. Сухарев А Г, Игнатова Л Ф Методология мониторинга образовательной среды и здоровья школьников // Материалы международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» -М -2004 - Часть III. - С.179-181.

12. Игнатова Л Ф, Тюняев В Н , Горшков И А , Стерликов A.B. Влияние геопатогенных зон на состояние здоровья школьников г Жуковского Московской области / Информационный бюллетень «Здоровье населения и среда обитания» Федер ЦГСЭН МЗ РФ - М. - 2004 .- С. 20 - 25 13 Сухарев А Г., Игнатова Л Ф Донозологическая диагностика в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения / Тезисы к Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды», посвященной 60-летию РАМН - М. - 2004 - С. 345.

14 Игнатова Л Ф Методология донозологической диагностики мониторинга здоровья школьников // Научно-практический журнал Союза педиатров- Т.4 , приложение №1 /Сб. материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям».-М -2005,- С. 643

15 Игнатова J1 Ф. Опыт оценки адаптационных возможностей организма детей в системе социально-гигиенического мониторинга // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова. - СПб - 2005 - № 2 - С. 45-48

16. Берсенева А П , Игнатова Л Ф, Семенов Ю.Н , Баевский Р.М Донозологический контроль состояния здоровья. Методы исследования, аппаратура и программное обеспечение / III Европейский конгресс «Внедрение методов космической медицины в практику здравоохранения и промышленность» - Берлин - 2005. - С 18

17 Игнатова Л.Ф Методические подходы к оценке адаптационных возможностей организма детей и факторов риска в системе социально-гигиенического мониторинга // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И. Мечникова,-СПб -2005 - №3 - С. 58-62.

18 Сухарев А Г, Игнатова Л.Ф. Применение методологии донозологической диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения / Материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН «Экологически обусловленные ущербы здоровью' методология, значение и перспективы оценки» - М. - 2005. -С 485 -488

19 Игнатова Л Ф. Применение методологии оценки риска в системе социально-гигиенического мониторинга детскою населения // Гигиена и санитария -М.-2006. - №2 -С 85-88

20. Игнатова Л Ф. Методология мониторинга образовательной среда и здоровья школьников // Гигиена и санитария - М - 2006. - № 3 - С. 75 -79

21 Игнатова Л.Ф. К вопросу изучения влияния геопатогенных зон на здоровье школьников г Жуковского, Московской области // Экология человека - Научно-практический журнал -

г Архангельск -2006 - № 9 - С. 9-12.

22 А П Берсенева, Е Ю Берсенев, Л Ф Игнатова Проблемы адаптации и социально-гигиенический мониторинг // Н А. Агаджанян, Р.М Баевский, А П Берсенева «Проблемы адаптации и учение о здоровье» (Глава 6) - М - Изд-во РУДН - 2006. - С 230 -275

23. Игнатова Л.Ф Опыт оценки адаптационных возможностей организма детей в системе социально-гигиенического мониторинга / Научно-методические основы изучения адаптации детей и подростков к условиям жизнедеятельности- Монография // Под редакцией Кучмы В Р и Сухаревой Л М - М . Изд-во Научного Центра Здоровья детей РАМН - 2006 - С. 79-88.

24 Сухарев А Г, Игнатова Л Ф Социально-гигиенический мониторинг детей как методология целевых профилактических программ / Материалы X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М. - 2006 - С. 557

25 Игнатова Л Ф, Сухарев А Г., А П Берсенева Оценка адаптационных возможностей детского организма в системе социально-гигиенического мониторинга / Тезисы Российской конференции с международным участием «Научно методологические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи» - Екатеринбург. - 2006. - С. 77-78

26 Игнатова Л.Ф, Берсенева А.П. Методическое пособие «Оценка адаптационных возможностей организма в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения» — М -2006. - 64 с

(Автор выражает глубокую благодарность Р М. Баевскому - ГУ ГНЦ Институт медико-биологических проблем РАН, А П Берсеневой, Ю Н Семенову - Институт внедрения новых медицинских технологий «Рамена», Рязань, С В Ивановой - Научный лечебно-диагностический центр «Дельф», сотрудникам экологического центра «БАЛКОН», О Л Гавриленко - Управление Роспотреб-надзора по Московской области за помощь в проведении научных исследований)

Список сокращений

СГМ социально-гигиенический мониторинг

ИАПС информационно-аналитическая подсистема

ВСР вариабельность сердечного ритма

ОУ образовательные учреждения

ДОУ дошкольные образовательные учреждения

ПАРС показатель активности регуляторных систем

НИП нормированный интенсивный показатель

АС СГМ автоматизированная система социально-гигиенического мониторинга

НЦЗД Научный центр здоровья детей

МО Московская область

РМАПО Российская медицинская академия последипломного образования

Игнатова Л.Ф. Современная технология социально-гигиенического мониторинга детского населения: Автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук. 14.00.07- Гигиена. - Москва. - 2006,- 48 с.

Принято к исполнению 14/12/2006 Исполнено 18/12/2006

Заказ №1053 Тираж 120 экз

Типография «11 -й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 \v\vw аШогеГегаГ ги

Актуальность проблемы. В соответствии с Федеральным Законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52 - ФЗ от 30 марта 1999т., постановлением Правительства РФ от ] июня 2000г. № 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» в Российской Федерации согнана система соннально-гнгненического мониторинга (СГМ), являющаяся основой изучения влияния факторов среды на здоровье населения н научным обоснованием медико-профилактических и социально-экономических мероприятий по обеспечению саннтарно-эгтнлемиологнчсского благополучия населения, в том числе, детского.

Методологией СГМ является оценка, прогнозирование и управление здоровьем населения, всесторонний анализ на основе изучения факторов среды обитания н установлении причинно - следственных связей в системе «Среда-Здоровье» (Г.Г. Ошщенко, 2GOO; С.М. Новиков, Ю А. Рхчманнн, CJL Авалнанн, К.А. Бувгтуева, 2002; А.Г. Сухарев. 2000; ЕН. Беляев, М.В. Фокин, 2003; А Н Потапов, 2003 н др.}. На IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (2001г.) был сделан акцент на формирование эффективных информационно-аналитических систем СГМ с использованием методов доиозологической диагностики.

Однако современный этап развития СГМ характеризуется отсутствием научно обоснованной технологии ведения СГМ детского населения, где необходимо учитывать возрастные особенности и наличие экосснситнвкых периодов, использовать методологии оценки риска и доиозологической диагностики. Современная технология СГМ должна предоставлять возможность оценивать долевое воздействие среды обитания на растущий организм. Роль средовых факторов, влияющих на процессы формирования здоровья подрастающего поколения, имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение. Обоснование и внедрение в практику современной технологии СГМ даст возможность управлять состоянием здоровья детского населения, Это важный компонент государственной политики в области охраны здоровья детей (А,А.Варанов, В Р. Кучма, Н,Н, Куинджи, В.ПМаймулов, T.LU, Миннибаев; А.Г.Сухарев, Л.М.Сухарева, П.И. Храмцов, Ястребов и др.).

Используемая же в настоящее время технология СГМ основана ни методических приемах оценки вредного воздействия факторов среды обитания на здоровье н разработана преимущественно для взрослого населения. Большинство исследований проводится вне системы «Здоровье

- Среда» и без применения методе и доназолоз'нческоЙ диагностики. Такой методический подход дня детского населения в достаточной мере не оправдывает себя, так как он не позволяет выявить ранние нарушения и отклонения по всем системам растущего организма, являющегося индикатором на воздействие многочисленных факторов окружающей среды. Наиболее актуальной для детского населения является научное обоснование технологии СГМ, где применяются методы изучения причинно-следственных связей в системе «Здоровье - Среда» и ставятся задачи выявления возрастных периодов наибольшего риска развития заболеваний.

Таким образом, к числу основных методических вопросов, требующих научно обоснованного решения» в связи с разработкой современной технологии СГМ детского населения, относятся:

- использование системного подхода для изучения закономерностей и особенностей формирования здоровья детей, как на индивидуальном уровне, так и на уровне общественного здоровья, с учетом возрастной динамики и применения методов данозологичсской диагностики;

- обоснование критериальных показателей функционального состояния организма, формирования адаптационных механизмов и их изменений под влиянием средовых воздействий;

- использование методических приемов, позволяющих рассматривать окружающую среду в качестве динамической системы воздействий. оптимизация которой способствует реализации наследственности и достижения генетически детерминированного уровня здоровья;

- применение автоматизированной информационной системы при сборе и анализе результатов социально-гигиенического мониторинга детского населения;

- использование принципов обратной связн для оценки эффективности, предлагаемых медико-профилактических к социально-экономических мероприятий, а также их коррекции с целью достижения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения,

Все вышеизложенное обусловило актуальность темы, определило цель Н задачи проведения настоящих исследований.

Диссертационная работа выполнялась о соответствии с планом научно исследовательской работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе «Совершенствование технологии и организационно-методических основ последипломного и дополнительного профессионального образования в РФ» номер Государственной регистрации 0199001039$, а также на основании планов научных работ кафедры гигиены детей и подростков РМАПО; областной целевой программы «Территориальная информационная система Московской области на 20012005гг.», п. 22. «Социально-гигиенический мониторинг детского и подросткового населения Московской области» и комплексной программы научных исследований «Профилактика наиболее распространенных болезней детей н подростков на 2005-2009гг,», п, 4,2,

Цель исследования: научное обоснование современной технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения.

Задачи исследованни.

1. Изучить существующую технологию СГМ н проанализировать состояние здоровья детского населения на примере г. Жуковского Московской области с выделением ведущих форм патологии в отдельных возрастных группах.

2. Дать прогностическую оценку состояния здоровм детей на индивидуальном и групповом уровнях но результатам доиозологнческой диагностики с учетом наличия жосенситивных периодов и обосновать новую модель СГМ детского населении

3 Оценить мнотофакгорное воздействие среды обитания на состояние здоровья детского населения с использованием методой оценки риска и создать кнформапношю-апалгггическую подсистему «Среда»,

4. Дать характеристику взаимосвязей между показателями здоровья в неблагоприятными факторами среды обитания с целью определения долевого вклада отдельных факторов в формирование функционального состояния растущего организма

5. Определить перечень критериальных показателей для оценки доноэологических состояний детского организма в системе СГМ.

6. Разработать автоматизированную информационную систему для практической реализации современной технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения

Научная понижи заключается в том, что впервые при разработке технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения

- использован системный ПОДХОД с учетом экосенентивных периодов в развитии детского организма на этапе его созревания,

- применена донозологическая диагностика в оценке состояния здоровья детей,

- проведено изучение образовательной среды на основе комплексной балльной оценки,

- определен долевой вклад приоритетных факторов среды обитания в формирование адаптационных возможностей детского организма,

- применена автоматизированная информационная система на всех этапах мониторинга.

Теоретический значимость работы состоит » том. что:

- научно обоснована современная технология социально-гигиенического мониторинга детского населения с позиции теории адиптанин н концепции доноэологнческого контроля;

- установлены,, с помощью методов донозологичсской диагностики, существующие особенности взаимодействия растущего организма с окружающей средой н. особенно, в экосенсктнвныс периоды развития;

- получены показатели состояния сердечно-сосудистой системы (на основе анализа вариабельности сердечного ритма), которые могут быть использованы в качестве контрольных (нормативных) для детей данной территории;

- выявлены сенситивные периоды формирования конкретной патологии в детском возрасте; установлены причинно-следственные связи в системе «Здоровье-Среда» и определен долевой вклад факторов риска в функциональное состояние растущего организма

Практическое значение работы. Внедрение современной технологии соцн ально-гигие и нч ее ко го мониторинга детского населения позволяет:

- дать оценку состояния здоровья детей с выявлением общих закономерностей формирования распространен ностн отдельных форм патологии; расширить представления о региональной (территориальной) динамике заболеваний детского населения в возрастном аспекте;

- прогнозировать риск развития заболеваний путем регистрации физиологических параметров в динамике, характеризующих состояние организма на грани нормы и патологии с целью раннего выявления отклонений в состоянии здоровья детей и их коррекции на начальных зтапях формирования;

- выделить груптты риска детей с донозологическими н прсморбндными состояниями, требующими проведения профилактических и оздоровительных мероприятий с учетом индивидуальных адаптационных возможностей детского организма;

- пронести комплексную оценку среды обитания детей е определением ведущих факторов риска, оказывающих влияние на формирование их здоровья;

- установить причинно-следственные связи между состоянием здоровья и приоритетными факторами риска для эффективного и целенаправленного управления здоровьем, как индивидуума, так и коллектива.

Внедрение новой технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения на основе автоматизированной информационной системы а практическую деятельность Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека будет способствовать реализации постановления Правительства РФ «Об утверждении положения о социально-гигиеническом мониторинге» № 426 от 01.06.2000г. (Хе 60 от 02.02,06г.) и приказа № 385 от 26.04.05г. «Об организации работы по социально-гигиеническому мониторингу», которым утвержден «Порядок ведения социально-гигиенического мониторинга».

выводы

1. Существующая технология сонная ьно-гнгнсннчес кого мониторинга, как совокупность приемов, методик н действий лает возможность анализировать состояние здоровья населения н среды обитания, но не позволяет учитывать закономерности роста, развития, форм!фования здоровья детского населения и не предусматривает обязательное использование современных методик доноэологнческой диагностики.

2. Предложенная модель современной технологии социально-гигиенического мониторинга детского населения основывается на применении: 1) системного анализа показателей здоровья в единстве с факторами среды обитания; 2} методов донозологической диагностики; 3) методологии оценки рнска здоровью от влияния факторов окружающей среды; 4) анализа причинно-следственных связей в системе «Здоровье -Среда» с позиций теории адаптации.

3. Установлено, что возрастные периоды интенсивного развития детского организма, с его повышенной чувствительностью к окружающей среде (экосенснтивные периоды), характеризуются сниженными адаптационными возможностями, наличием функциональных отклонений в состоянии здоровья н ростом заболеваемости. Анализ результатов профилактических медицинских осмотров детей н подростков показал, что ведущие формы патологии не являются сквозными для всех возрастных групп, а имеется определенная специфика, отражающая возрастную структуру заболеваемости в экосенснтивные периоды развития детского организма. Установлено также, что темпы прироста заболеваемости увеличиваются с возрастом от дошкольного к подростковому и. особенно, в экосенснтианые периоды,

4. В технологии мониторинга детского населения наиболее информативным, неннвазньным методом донозологической диагностики является анализ вариабельности сердечного ритма, который позволяет: 1) оценить характер адаптации на воздействие факторов окружающей среды; 2) определить «структуру здоровья» детских коллективов; 3) выявить распространенность донозологнческнх н преморбидных состояний у детей, проживающих на данной территории или в определенных социально-экономических условиях; 4) выделить группы рнска детей для проведения профилактических и оздоровительных мероприятий.

5. Руководствуясь концепцией оценки рнска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, удалось выявить приоритеты предстоящего риска и прогнозирование его влияния на состояние здоровья детского населения. Применительно к детскому населению небольшого промышленного города (на примере г. Жуковского Московской области) установлено, что наибольшее влияние на здоровье детей могут оказывать неканцерогенные эффекты воздействия атмосферного воздуха, загрязненного окислами азота, углерода и ароматическими углеводородами, главным источником которых является автотранспорт; самой подверженной суммарному воздействию неканцерогенных всшсств оказалась респираторная система, т, е. наибольший риск был выявлен для заболеваний органов дыхания; расчетный риск развития заболеваний органов дыхания от воздействия окислов азота составил 11 дополнительных случаев заболеваний в год; индивидуальный канцерогенный риск в настоящее время находится на приемлемом уровне (5,1 Е-5) дня городского населения.

Оценка предстоящего риска факторов образовательной среды и социальных условий позволила установить следующие приоритеты для детей школьного возраста: I) неудовлетворительная организация учебного процесса; 2) недостаточная двигательная активность; 3) нерациональное питание; 4) нарушения режима дня; 5) неудовлетворительные материально - бьпговые условия,

6, Создание информационно-аналитических систем повышает эффективность социально-гигиенического мониторинга, т.к. позволяет осуществлять сбор, хранение н обработку информации в автоматизированном режиме: выявлять закономерности формирования состояния здоровья детей в зависимости от возраста, пола и состояния среды обитания; выделять группы риска для своевременного проведения медико-профилактических, социально-гигиенических мероприятий, а также принимать управленческие решения по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

7. При изучении причинно-следственных свячен в подсистеме «Здоровье -Среда» установлены наиболее значимые достоверные корреляционные зависимости отдельных форм патологии с выделенными приоритетными факторами риска среды обитания, Гак, обратная связь средней степени отмечена между заболеваниями органов дыхания г = - 0,57 (р<0,05), а также новообразованиями г = - 0,54 (р<0,05) с неблагоприятной санитарной ситуацией территории, прилегающей к школе Л* 6. Выявлена сильная корреляционная зависимость между болезнями нервной системы г = - 0,63 (р<0,05) и болезнями системы кро&ообрашення г = - 0,56 (р<0,05) с несоблюдением гигиенических требований к организации учебного процесса в школе №10, Определены связи между болезнями органов дыхания г = - 0,7 (р<0,05) и системы кровообращения г = - 0,56 (р<0,05) с гипокинезией. Установлено наличие объективных зависимостей болезней органов пищеварения г = - 0,77 (р<0,05) с фактором нерационального питания и неудовлетворительными материально-бытовыми условиями г ■ - 0,57 (р<0,05) у учащихся школы № 6. Нарушения режима дня в большей степени были связаны с болезнями нервной системы у учащихся обеих школ: г»-0,67(р<0>05) - школа №10 и г = -0,59 (р<0,05) -школа №6.

8. Данные математического анализа подтвердили реальность связей между адаптационными возможностями детей и факторами риска среды обитания, а также позволили установить, «по адаптационные возможности детского организма обусловлены преимущественным влиянием комплекса управляемых» факторов риска: образа жизни (30-40%) и образовательной среды (20-30%).

9. Дня управления рисками использован принцип «обратной связн» при ведении соцнально-тгненнческого мониторинга, что позволило установить эффективность реализованных санитарно-гигиенических мероприятий по оптимизации образовательной среды (за период 2003-2005гт.), которая выразилась в улучшении условий и режима обучения детей в 85% образовательных учреждений.

Заключение)

В данной работе научно обоснована модель СГМ детского населения с использованием современных технологий, системным подходом к изучению состояния здоровья и среды обитания детей. Разработка технологии велась по двум основным направлениям: обоснование системного подхода при изучении территориальных особенностей состояния здоровья детей и среды их обитания, а также создание автоматизированной информационной системы для СГМ.

Научной основой при разработке современной технологии СГМ детского населения являлись следующие основные организационные принципы: 1) принцип комплексности, предусматривающий системный подход при изучении состояния здоровья детей в единстве со средой их обитания на основе применения методов донозологической диагностики н оценки риска здоровью; 2) учет наличия возрастных периодов на этапе созревания организма с наибольшей чувствительностью к факторам среды обитания - принцип экосенснтивностн; 3) наличие оценочных шкал относительных величин, позволяющих своевременно выявлять неблагоприятные (критические) изменения в состоянии здоровья и среде обитания; 4) разработка нормативов, критериальных признаков, заданного уровня здоровья (стандарта), к которому следует стремиться при осуществлении профилактических мероприятий; 5) межведомственная координация по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения для принятия управленческих решений на всех уровнях власти; 10) использование методов прогноза и анализа с целью оценки эффективности функционирования системы СГМ для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения по принципу обратной связи.

В работе применен наиболее актуальный для СГМ детского населения методический подход, включающий изучение здоровья и среды обитания с позиций «Здоровье-Среда». Именно такой подход позволяет выявлять возможные нарушения и отклонения но всем системам растущего организма, являющегося индикаторам на воздействие многочисленных факторов окружающей среды.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые при разработке технологии СГМ детского населения использован системный подход: с учетом экосенснтивных периодов в развитии детского организма на этане его созревания; донозологичсекаи диагностикой в оценке состояния здоровья детей; оценкой многофакторного воздействия среды обитания на состояние здоровья детей с применением методов оценки риска для здоровья; определением долевого вклада приоритетных факторов риска в функциональное состояние и адаптационные возможности детского организма- Впервые разработана автоматизированная информационная система для практической реализации современной технологии СГМ детского населения в деятельность Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

В основу разрабатываемой технологии и автоматизированной информационной системы заложена концептуальная схема СГМ, которая включает в себя 4-е основные подсистемы. Информационно-аналитическая подсистема (ИАГ1С) «Здоровье» состоит нз следующих показателей: медико-демографические, заболеваемость, физическое развитие, инвалидность и функциональное состояние организма, определяемое методами донозологической диагностики. В ИАПС «Среда» вошли показатели: химические и физические факторы среды обитал ия, а также образовательная и социальная среды. ИАПС

Причинно-следственные связи» объединяет информацию о состоянии здоровья и среды с последующим выделением приоритетов, требующих осуществления социально - экономических и медико - профилактических мероприятий. ИАПС «Управленческие решения» обеспечивает разработку целевых профилактических программ по сохранению и укреплению здоровья детского населения и оценку их эффективности по принципу обратной связи.

Разработана определенная последовательность действий, алгоритм, которым должен руководствоваться специалист, осуществляющий СГМ.

Современная технология СГМ детского населения предусматривает необходимость учета возрастных особенностей, в частности, закономерностей роста и развития организма. К этим закономерностям относятся: I) неравномерность темпа роста н развития, что определяет разную чувствительность детского организма к факторам окружающей среды; 2) неодновременность созревания функциональных систем; 3) наличие полового диморфизма. Указанные закономерности роста и развития имеют большое практическое значение, В периоды «избирательного» роста н развития функциональная система детей особенно чувствительна к действию тех нлн иных факторов. На этапе созревания организма выделяются три возрастных периода с повышенной чувствительностью к факторам окружающей среды, получившими название «экосенснтивные»: 1-3 года, 6-7 лет, 11-14 лет.

Особо важную роль при оценке здоровья детей в системе СГМ детского населения играет доноэолотческая диагностика, направленная на выявление изменений функционального состояния организма, предшествующих развитию заболеваний и. особенно, в экосенситнвные периоды его развития. Она дает возможность обнаружить возникающие под влиянием неблагоприятных факторов среды самые минимальные отклонения в состоянии здоровья, еще до того как официальные органы здравоохранения зафиксируют рост заболеваемости, Особую актуальность приобретает осуществление донозологического контроля здоровья детей в условиях модернизации системы общего образования в стране.

Для донозологичсской диагностики был применен наиболее информативный, нсинвазнвный и простой метод - анализ вариабельности сердечного ритма, позволяющий вести динамический донозологический контроль.

В подсистеме «Здоровье» - данный метод был использован для: оценки функционального состояния и адаптационных возможностей детского организма, уровня здоровья, с учетом экосенсмтивных периодов в развитии организма; прогнозирования риска развития заболеваний путем регистрации физиологических параметров в динамике; выделения групп детей максимального риска. В подсистеме «Среда» - метод анализа ВСР применен для изучения влияния факторов окружающей среды, особенно малой интенсивности, на формирующийся организм ребенка, который является чрезвычайно чувствительным индикатором к разнообразным средовым воздействиям. О неблагополучии среды обитания свидетельствует рост напряжения регуляторных механизмов и снижение адаптационных возможностей детского организма, которые выяаляются значительно раньше, чем возникают первые признаки болезней. При устэноаленни причинно-следственных связей - метод анализа ВСР использован для выявления зависимости состояния здоровья детского организма, как от его функциональных резервов и степени выраженности адаптационных возможностей, так и от интенсивности действия отдельных факторов риска; для установления долевого вклада отдельных факторов риска в формирование функционального состояния организма с выделением приоритетных. На основе анализа результатов ВСР проводится обоснование н принятие управленческих решений по разработке и внедрению профилактических и оздоровительных программ, а также оценка нх эффективности.

Важнейшим этапом при проведении СГМ является изучение причинно - следственных связей и нх силы взаимодействия между показателями состояния здоровья и выявленными факторами риска. Данная подсистема в СГМ призвана анализировать причинно-следственные связи между здоровьем детей и средой их обитания, с целью прогнозирования и выявления тех изменений, которые требуют осуществления социально-экономических и медико-профилактических мероприятий для достижения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

Особенно важным на этом этапе является обоснование территориальной системы управления здоровьем и целевых профилактических программ, на основе полученных результатов СГМ с данными донозологнческой диагностики.

Полученные нами результаты исследований позволили построить «иерархическое дерево» наиболее значимых факторов риска, дать сравнительную оценку различных рисков по степени их статистической н медико-биологической значимости, а также установить медицинские приоритеты тех рисков, которые должны быть предотвращены или снижены до приемлемого уровня Все это создаст основу для принятия управленческих решений и обоснования целевых профилактических программ по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения

Основными принципами при составлении целевых профилактических программ являются: целевая направленность, специфичность, комплексность и этаиность {приложение 2).,

Следует подчеркнуть, что оценка адаптационных возможностей организма, с учетом конкретных влияний окружающей среды, делают систему социально-гигиенического мониторинга эффективным средством сохранения здоровья населения и одновременно инструментом для управления здоровьем. систематическому контролю и регулированию; во-вторых, определение очередности в проведении профилактических мероприятий.

При организации профилактических и оздоровительных мероприятий детского населения должен быть также предусмотрен системный подход:

- приоритетность формирования групп детей максимального риска на стадии выявления донозологичсскнх и прсморбндных состояний по заболеваниям, являющимися болезнями риска для данной территории (региона);

- определение возрастов риска: начала раннего формирования и максимальной распространенности ведущих форм патологии;

- дифференцированный подход к проведению оздоровительных мероприятий, адекватных функциональному состоянию, как отдельного ребенка, так и коллектива в целом, с учетом возраетно-половых особенностей и факторов риска среды обитания;

- своевременность, полноценность, доступность и преемственность между возрастными этапами при проведении оздоровительных мероприятий;

- межведомственное сотрудничество медицинских работников, педагогов, администрации, родителей;

- активное вовлечение детей и подростков в процесс формирования мотивации к здоровому образу жизни;

- использование методов донозологической диагностики дня анализа, прогноза и оценки эффективности. проводимых мероприятий по улучшению состояния -здоровья детского населения.

Прн этом превентивные воздействия могут быть направлены как на ребенка (физическое воспитание, оптимизация нагрузок) так и на среду обитания (устранение факторов риска образовательной среды, снижение концентрации вредных веществ выбрасываемых в атмосферу, улучшение качества воды и т.п.).

Профилактические и оздоровительные мероприятия могут иметь местный или региональный масштаб, в зависимости от полученных результатов при ведении СГМ- Мероприятия на местном уровне предусматривают конкретную направленность на устранение или уменьшение до нормативных значений неблагоприятных факторов среды от выявленных источников, В региональные целевые программы необходимо включать мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения субъекта федерации (охрана атмосферного воздуха, почвы, водоисточников, медицинское обслуживание, социальный фактор и др.).

Оценку1 эффективности разработанной программы н проведенных мероприятий должен дать динамический доноэологнческий контроль, поскольку доиозологлгчсскнй контроль в системе СГМ следует рассматривать как элемент обратной связи в системе «Здоровье» - «Среда» - «Профилактические мероприятия». В случае необходимости проводится соответствующая корректировка, что позволяет обеспечить санитарно-эпидемиологическое благополучие детского населения на территории субъекта Российской Федерации.

Создание автоматизированной системы СГМ детского населения значительно повысит эффективность обработки информации и обеспечит прогнозирование изменений санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

Таким образом, отличительными особенностями технологии СГМ детского населенна являются:

1) учет возрастных особенностей детского населения с выделением возрастных периодов повышенной чувствительности к среде (экосснентн вных);

2) использование методов донозологической диагностки, направленных на выявление изменений функционального состояния н адаптационных возможностей организма, предшествующих развитию заболеваний;

3) применение методического подхода, включающего изучение здоровья и среды обитания с позиций «Здоровье-Среда» и позволяющего выявлять возможные нарушения и отклонения по всем системам растущего организма;

4) использование методологии оценки риска для прогноза влияния факторов среды обитания на состояние здоровья детей;

5) проведение сбора, обработки и анализа материала с помощью автоматизированных информационных систем;

6) использование принципа обратной связи для оценки эффективности разработанных н реализуемых профилактических программ;

7) унификация действий врача на основе использования научно обоснованного алгоритма СГМ детского населения.

Проведенные исследования позволили разработать модель технологии СГМ и обосновать ей действенность и эффективность

Модель состоит из 3-х элементов (методы, приемы, действия), которые взаимосвязаны между собой, функционируют по общим законам для достижения еда ной цеди.

Целью технологии СГМ является научное обоснование управленческих решений, обеспечивающих санитарно-эпидемиологическое благополучие детского населения ( рнс.8. ]).

Научно-обоснованная современная технология социально-гигиенического мониторинга детскою населения позволяет решать сложные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения в пределах компетенции органов Роспотребнадзора н органов власти,

Рис, 8,1. Модель ivhiu-idi ии социальнсы-нгнемнчсского мвиищриша 1ГГСКОГО шсысния