Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование стоматологической помощи населению в условиях смешанного финансирования

На правах рукописи

003471635

ХУБАЕВ САИД-СЕЛИМ ЗАЙНДИНОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ СМЕШАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени 2 В Ц

кандидата медицинских наук '' 7

Ставрополь, 2009

003471635

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Вагнер Владимир Давыдович

доктор медицинских наук, профессор Гуров Андрей Николаевич

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства России»

Защита состоится ¿/^ ¿г-е-^ 2009 г. в /О часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии по адресу: 355017, Ставрополь, ул. Мира, 310.

Автореферат разослан

«¿¿О» ы^ых^и^

2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время отмечается снижение социально-экономического уровня жизни российского общества, что отражается на показателях здоровья населения и выражается в их ухудшении и росте стоматологической заболеваемости (Кича Д.И., Фомина A.B., 2000; Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., 2005).

С открытием большого числа частных стоматологических кабинетов меняется структура сети лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля, снижается нагрузка в государственных и муниципальных стоматологических поликлиниках, они оказываются в худших материально-технических и финансовых условиях, помощь по обращаемости превалирует над плановой профилактической .санацией (Агапов Г.Н., Макушев И.П., Рот-кович Г.П., 2004; Гринин В.М., Вощина Е.И., Янушевич, 2008).

Расширение платных услуг, не исключая государственные программы, могло способствовать повышению качества стоматологической помощи за счет взаимной ответственности государства, врача и пациента. Наряду с этим признается необходимость сохранения государственных программ для пенсионеров, инвалидов и других социально-незащищенных групп населения (Вишняков Н.И., Лосев В. Р., Петрова Н.Г., 2000; Кунин В.А., Чередников Е.Ф., Сущенко A.B., 2005).

Кроме того, при параллельном существовании частной и государственной стоматологии возникает конкуренция между различными секторами службы, создающая дополнительные предпосылки для повышения качества стоматологической помощи.

Стратегическим направлением развития отечественной стоматологии является переход к рыночной экономике, что должно привести к более полному удовлетворению потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, гарантии качества, доступного всем слоям общества, а также более эффективному использованию кадровых, материальных и финансовых ресурсов (Альтман H.H., 2001; Илиева Р.Х., 2005).

В силу вышесказанного стоматологические учреждения изыскивают различные источники дохода для своего устойчивого развития. Чаще всего это выражается в организации платных услуг населению. На вырученные средства осуществляется бесплатная помощь населению, поскольку система обязательного медицинского страхования практически не гарантирует оказание стоматологической помощи на современном уровне.

Решение важных задач совершенствования стоматологической помощи населению не может быть успешным без научного анализа и обобщения опыта практической деятельности по перестройке этого вида помощи в конкретных условиях учреждения, города, региона.

В настоящее время по рассматриваемым организационным вопросам не найдено оптимального решения, поэтому они остаются актуальными.

Цель исследования

Оптимизация деятельности стоматологической медицинской организации в условиях бюджетного финансирования и финансирования в системе обязательного медицинского страхования.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость кариесом зубов взрослого и детского населения г. Грозного.

2. Проанализировать обращаемость населения г. Грозного за стоматологической помощью.

3. Оценить качество оказания стоматологической помощи населению г. Грозный.

4. Изучить материально-техническую оснащенность и кадровый состав муниципального учреждения «Стоматологический комплекс г. Грозного».

5. Выявить структуру и уровень доходов МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного».

Научная новизна

Впервые изучены показатели стоматологической помощи населению г. Грозного при обязательном медицинском страховании и бюджетном финансировании, а так же заболеваемость взрослого и детского населения г. Грозного кариесом зубов.

Впервые по социальным и медицинским показателям проведен анализ обращаемости пациентов г. Грозного за стоматологической помощью.

Впервые изучены и представлены данные о материально-техническом оснащении и кадровом составе муниципального учреждения «Стоматологический комплекс г. Грозного».

Впервые проведен анализ источников финансирования и распределение потоков денежных средств муниципального учреждения «Стоматологический комплекс г. Грозного».

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Системный подход к управлению организацией и развитием оказания стоматологических услуг, основанный на анализе контингента, позволяет разработать меры по оптимальному использованию медицинских кадров, лечебно-диагностической аппаратуры и финансовых средств в целях повышения уровня стоматологической помощи.

2. Имеющиеся источники финансирования не позволяют обеспечить совершенствование и развитие муниципального стоматологического комплекса в соответствии с современными требованиями уровня стоматологической помощи.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили:

- создать на основе характеристики контингента пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, научную базу для совершенствования и перспективного планирования оказания платных услуг населению;

- обеспечить стабильное оказание стоматологической помощи на современном уровне;

- предложить алгоритм оценки качества оказанных стоматологических услуг, стратегии низких издержек и критерии выбора стоматологического оборудования;

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в практику работы муниципального учреждения «Стоматологический комплекс г. Грозного», используются в учебном процессе кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены и обсуждены на врачебной конференции муниципального учреждения «Стоматологический комплекс г. Грозного», на научно-практических семинарах и конференциях стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2004, 2005, 2006), «Новые технологии в стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2006). Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и ортопедической стоматологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского 23 марта 2009 года (протокол №23.03/09).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста и состоит из введения, главы материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 230 источников, в том числе 175 отечественных и 55 зарубежных авторов, и приложения.

Содержание работы Материал и методы исследования

Методические особенности научного исследования обусловлены целью и задачами настоящей работы, степенью изученности данной проблемы. Программа, материал и методы исследования в обобщенном виде представлены на схеме 1.

Задачи исследования

1

Цель исследования

I

Источники, методы исследования

1

Объект исследования

1

Результаты исследования

Оптимизация деятельности стоматологической медицинской организации в условиях бюджетного финансирования и финансирования в системе обязательного медицинского страхования

Изучить стоматологическую заболеваемость взрослого и детского населения г. Грозного

Изучить материально-техническую оснащенность и кадровый состав МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Проанализировать обращаемость населения г. Грозного за стоматологической помощью

Оценить качество предоставляемых стоматологических услуг МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Выявить структуру и уровень доходов МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Пациенты, кадровый потенциал, материально-техническая база, финансовая деятельность МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Разработать рекомендации по совершенствованию качества оказания стоматологической помощи населению г. Грозного

Источники:

- специально разработанные анкеты,

- учетно-отчетная документация,

- годовые отчеты

Методы: социологический, экспертных оценок, метод математического анализа, статистический

Разработка рекомендаций по совершенствованию стоматологической помощи в условиях бюджетного финансирования и финансирования на основе обязательного медицинского страховании

Внедрение результатов исследования в практику

Схема 1. Программа исследования.

Комплексный подход, используемый в нашем исследовании, характеризуется анализом спектра деятельности МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетного финансирования, направленного в перспективе на организацию и развитие платных услуг в качестве дополнительного источника финансирования, на оказание квалифицированной помощи населению и повышению ее качества.

Для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов: эпидемиологический, маркетинговый, метод экспертных оценок и статистический.

Исследование проводили на базе стоматологического комплекса, как одного из ведущих в г. Грозном по оказанию и совершенствованию стоматологической помощи населению. Мощность муниципального стоматологического комплекса составляет 127 пациентов в смену, численность обслуживаемого населения 77 831 человек в год, ежегодно отмечается её увеличение. Период исследования составляет 3 года, а именно с 2006 по 2008 гг.

Для определения уровня поражаемости зубов кариесом в 2006 году нами проведено обследование зубов 685 пациентов, прикрепленных к стоматологическому комплексу г. Грозного, в возрасте 17-45 лет и старше. Все пациенты разделены на три возрастные группы:

I группа - пациенты в возрасте 17-34 года, 239 человек;

II группа - пациенты в возрасте 35-44 лет, 227 человек;

III группа - пациенты в возрасте 45 лет и старше, 219 человек.

С целью репрезентативности выборки при формировании возрастных групп обследуемых пациентов учитывали корреляцию с возрастной структу-

рой прикрепленного населения г. Грозного (табл. 1).

Таблица 1

_Распределение пациентов по возрасту_

Возраст пациентов, лет Абс. число пациентов Относительное число пациентов, % Структура возрастного населения г. Грозного, %

I группа:17-34 263 38,4 35,4

II группа: 35-44 150 21,9 24,7

III группа: 45 и старше 272 39,7 39,9

Итого: 685 100,0 100,0

Для понимания эндемической ситуации в прикрепленных к стоматологическому комплексу районах, изучено содержание фтора в водоисточниках на основе данных городского центра санэпиднадзора.

С целью определения интенсивности поражения зубов кариесом и для внедрения обучающего и просветительского компонента программы профи-

лактики кариеса проведено обследование рта 224 детей в возрасте 12 лет в соответствии с рекомендациями ВОЗ, обучающихся в школьных учреждениях Старопромысловского и Ленинского районов г. Грозного, являющимися районами обслуживания стоматологического комплекса.

В Старопромысловском районе основную группу составил 61 ребенок, включенный в программу, и 56 детей, которые осуществляли обычный гигиенический уход за зубами. В Ленинском основную группу составили 57 детей, включенных в программу, и 50 детей, которые осуществляли обычный гигиенический уход за зубами.

В связи с тем, что важным компонентом профилактической программы является обучение правильному гигиеническому уходу за ртом и контроль за его выполнением, у обследованных детей определяли гигиенический индекс по Федорову-Володкиной по стандартной методике.

Исследования проводили в 2006 году используя «Карту оценки стоматологического статуса» (ВОЗ, 1995). Через один и два года после внедрения программы первичной профилактики кариеса было повторно проведено обследование 12-летних детей в указанных выше районах. В целях сопоставимости результатов применяли также метод определения гигиенического индекса по Федорову-Володкиной по стандартной методике.

Маркетинговое исследование стоматологических услуг МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» было разбито на три этапа. На первом этапе обозначены задачи интервьюирования, разработаны и подготовлены анкеты для опроса пациентов, определено необходимое количество респондентов, сроки проведения интервью.

Маркетинговое исследование проводилось по следующим направлениям:

- составить профиль пациентов желающих/не желающих воспользоваться платными стоматологическими услугами;

- выявить отношение пациентов к платным стоматологическим услугам;

- выделить основные причины предпочтения платных медицинских

услуг;

- выявить структуру потенциально необходимых платных стоматологических услуг;

- выделить наиболее популярные виды медицинских услуг;

- определить критерии выбора медицинского учреждения.

В рамках решения задач маркетингового исследования нами с помощью программы «Прикладной социолог» была разработана анкета, имеющая варианты ответов на каждый вопрос (приложение).

Предложенные в ней вопросы подразделяли на несколько функциональных блоков. Первый блок характеризовал состав респондентов по возрасту, полу и району проживания. Второй блок освещал исцчальную принадлежность пациента, а именно социальная группа, занятость, среднемесячный

доход на члена семьи. Третий блок включал вопросы удовлетворенности пациентов уровнем предоставляемых услуг, организацией, оснащением стоматологической службы комплекса, мотивов обращения и их отношения к оказываемым услугам.

На втором этапе в 2008 году проведен опрос 145 пациентов в возрасте от 17 лет и старше, при непосредственном их обращении в стоматологический комплекс за помощью с заполнением разработанной анкеты в ходе их личного интервью.

На третьем этапе осуществлен анализ полученных данных с применением метода оценок, оценки корреляционных связей, сравнения и построения диаграмм.

Наибольший удельный вес среди респондентов составили лица трудоспособного возраста, в том числе из них 23,4% в возрасте 25-34 лет, 24,8% в возрасте 35-44 лет и 10,3% в возрасте 45-54 года.

Эта часть населения способна самостоятельно зарабатывать и распоряжаться денежными средствами. Несколько меньшей оказалась доля респондентов в возрасте обучения в ВУЗах и колледжах - 17-24 года (29,7%), значительно меньше имеющих на момент исследования возраст 55-64 года (4,1%), 65 лет и старше (3,4%). Всего среди опрошенных респондентов 53 мужчин и 92 женщин, что составляет 36,6% и 63,4% соответственно.

Территориальная принадлежность респондентов распределилась следующим образом: 67,6% пациентов, обратившихся за помощью в стоматологический комплекс, проживает на территории г. Грозного, 32,4% - в области.

По социальным группам респонденты распределились следующим образом: учащиеся составили 20,0% (29 человек), работающие в частных организациях - 26,2% (38 человек), в государственных - 28,3% (41 человек), не работающих - 25,5% (37 человек).

Среднемесячный доход у 62,8% респондентов (91 человек) составил около 2 500 руб. на одного члена семьи, у 37,2% (54 респондента) доход превышал эту сумму. Достоверность данных имеет лишь ориентировочный характер поскольку, несмотря на анонимность анкетирования, отмечалось нежелание пациентов предоставлять информацию о семейном бюджете.

Таким образом, среднестатистический респондент нашего исследования - это жительница г. Грозного трудоспособного возраста со среднемесячным доходом на одного члена семьи до 2 500 руб., имеющая постоянное место занятости или домохозяйка.

С целью экспертной оценки качества оказанной стоматологической помощи силами стоматологического комплекса организована лечебно-контрольная комиссия, в состав которой вошли главный врач, заведующий терапевтическим отделением, главная медицинская сестра и врач-стоматолог-терапевт высшей категории. Экспертизу качества оказываемых услуг осуществляли с помощью оценкй ведения медицинской документации методом случайной выборки по 250 медицинским картам стоматологического

больного (ф. 043у) ежегодно с выборочным осмотром больного, адекватности проведения основного и дополнительного метода обследования, грамотности составления плана лечения, выполнения работ и соблюдения временных норм по разделам стоматологических услуг. Сроки проведения составили 2007-2008г.

Учитывая сложность экономической ситуации, в которой оказалось здравоохранение, мы сочли необходимым провести анализ деятельности стоматологического комплекса по направлениям: укомплектованность и уровень кадрового состава, состояние материально-технической базы и ее соответствие современным принципам лечения и диагностики стоматологических заболеваний, анализ финансовой деятельности стоматологического комплекса и расчет удельного веса источников финансирования по статьям расходов.

Для изучения деятельности стоматологического комплекса в динамике были использованы материалы, характеризующие изменение кадрового состава по возрасту, полу и профессиональному признаку, уровню квалификации персонала, стажу работы, врачебной нагрузки, организации и экспертной оценке работы основных структурных подразделений по оказанию стоматологической помощи, эффективность лечения больных по материалам годовых отчетов и медицинской документации.

Оценка деятельности стоматологического комплекса проводилась в целом по среднегодовым показателям в динамике.

В условиях дефицита бюджетного финансирования особое внимание в исследовании было уделено анализу ресурсного положения стоматологического комплекса. Основными материалами для анализа служили: плановое и фактическое поступление денежных средств из бюджета, доходы по системе обязательного медицинского страхования в зависимости от вида стоматологических услуг по структурным подразделениям стоматологического комплекса.

Основными источниками информации для исследования являлись:

- медицинская карта стоматологического больного ф.№043-у;

- анкета опроса больных, обратившихся за стоматологической помощью;

- результаты социологического исследования;

- анализ деятельности экспертных оценок объема и качества стоматологической помощи;

- анализ причин обращения больных;

- анализ показателей обращаемости населения в клинику по системе

ОМС;

- кадровый состав сотрудников стоматологического комплекса;

- материально-техническое обеспечение стоматологического приема;

- анализ источников финансирования учреждения.

В процессе статистической обработки полученных данных использовали стандартизацию показателей, оценивали относительную интенсивность

явлений и показатели динамических рядов, определяли достоверность результатов.

Полученные результаты исследований обработаны вариационно-статистическим методом. При статистической обработке вычисляли: среднюю арифметическую величину сгруппированного ряда (М), среднее квадратичное отклонение (Q), среднюю ошибку средней арифметической (м), при оценке существенности различий между средними величинами коэффициент достоверности (р) по критериям Стьюдента. Статистическая обработка данных опроса населения проводилась в компьютерной программе Microsoft Exel.

Результаты исследования и их обсуждение

Как показали результаты исследования заболеваемости населения г. Грозного кариесом зубов самый высокий его показатель приходится на пациентов I группы в возрасте 17-34 лет и составляет 5,22, что соответствует 39,7% удельной массы КПУ данной возрастной группы (рис. 1).

□ количество удаленных зубов

Н количество пломбированных зубов

■ количество кариозных зубов

W

Рис. 1. Структура интенсивности кариеса (индекс КПУ) у пациентов трех возрастных групп.

Показатель количества пломбированных зубов находится на высоком уровне среди пациентов всех возрастных групп, однако статистически достоверно выше у пациентов в возрасте 17-34 лет - 9,78±0,80 (36,4%) (рис.2).

III группа

31%

Рис. 2. Количество пломбированных зубов среди пациентов трех возрастных групп, %.

По показателю количества удаленных зубов на первом месте пациенты в возрасте 45 лет и старше - 7,52±0,88 (48,1%) (рис. 3).

II группа

III группа 48%

Рис. 3. Количество удаленных зубов среди пациентов трех возрастных групп, %.

Тенденция удаления зубов выглядит стремительной: потеря зубов у пациентов трудоспособного возраста (35 лет и старше) составляет 2,3 раза, если рассматривать по совокупности возрастных групп - 3,1 раза. Общий показатель пломбированных зубов составляет 48% удельного веса всего КПУ, количество удаленных зубов - 29%, кариозных - 24%. Следовательно, нуждаемость населения в стоматологическом лечении и протезировании в городе Грозный остается на высоком уровне.

Результаты анализа эпидемиологического обследование детей в возрасте 12 лет свидетельствуют о средней по градации ВОЗ интенсивности поражения зубов кариесом: КПУ составил 2,26±0,10 на одного обследованного ребенка с диапазоном от 1,0 до 11,0. Показатель распространенности кариеса имел значения от 54,0±4,4% до 68,0±4,2% в зависимости от района проживания ребенка (табл. 2).

Таблица 2

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей 12 лет

В районе обслуживания стоматологического комплекса __г. Грозного в 2006 году__

Районы города Распространенность кариеса постоянных зубов Интенсивность поражения на одного обследованного

Кол-во кариозных зубов Кол-во пломбированных зубов Кол-во удаленных зубов КПУ

Старопро-мысловский Основная гр. Контрольная гр. 68,0±4,2 67,4±3,9 0,7±0,09 0,8±0,07 0,78±0,10 0,83±0,10 0,06±0,03 0,05±0,04 2,54±0,13 2,45±0,11

Ленинский Основная гр. Контрольная гр. 54,0±4,4 55,1±4,2 0,8±0,13 0,7±0,11 1,04±0,14 1,03±0,12 0,05±0,25 0,06±0,27 1,98±0,1 2,01 ±0,1

Итого 61,0±3,08 0,80±0,12 0,89±0,12 0,08±03 2,26±0,10

По данным Грозненского санэпинадзора низкий уровень содержания фтора в воде зарегистрирован в Старопромысловском районе (0,3-0,4 мг/л) и нижняя граница среднего значения данного показателя в Ленинском районе (0,6-0,8мг/л). Между уровнем содержания фтора в питьевой воде и индексом КПУ детей установлена обратная средняя корреляционная связь (р=0,34).

Анализ данных гигиенического состояния зубов выявил низкий уровень гигиенического ухода - от 1,9±0,07 до 3,57±0,18, индекс гигиены составил 2,62±0,08 на одного обследованного ребенка. Разработанная и внедренная программа профилактики кариеса позволила нормализовать уровень гигиенического состояния зубов, индекс гигиены составил 0,4±0,03 в Старопромысловском районе и 0,9±0,01 - в Ленинском (табл. 3).

Таблица 3

Индекс гигиены рта у детей 12 лет

г. Грозного за 2006-2008г._

Наименование района Индекс гигиены

2006г. 2007г. 2008г.

Старопромысловский район Основная гр. Контрольная гр. 2,38±0,11 2,54±0,12 1,50±0,05 2,31 ±0,10 0,4±0,03 2,41±0,11

Ленинский район Основная гр. Контрольная гр. • 1,9±0,07 2,32±0,09 1,56±0,05 2,83±0,14 0,9±0,01 3,07±0,16

Итого: Основная гр. Контрольная гр. 2,14±0,09 2,43±0,10 1,53±0,05 2,57±0,12 0,65±0,02 2,74±0,14

Муниципальное учреждение «Стоматологический комплекс г. Грозного» является одним из крупных стоматологических учреждений города: количество врачебных рабочих мест - 42. Основные задачи функционирования МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» представлены на схеме 2.

Как показывают результаты проведенного исследования обращаемости пациентов в течение 2006-2008гг. отмечается увеличение количества принятых пациентов взрослого и детского возраста: на 3873 взрослых пациентов (9,5%) и на 1300 детей (7,1%). Количество первичных посещений в смену за рассматриваемый период увеличилось в 2,7 раза и составило 25,7% от всех посещений и 69,3% от посещений в смену. Профилактическая и лечебно-диагностическая помощь оказана 169 432 пациентам, из них 116 850 человек взрослого (69%) и 52 582 детского населения (31%).

Количество поставленных пломб увеличилось в 1,75 раза, количество зубов с пульпитом, вылеченных в одно посещение за исследуемый период -на 26,45%, проведенные курсы лечения пародонтита - на 35,7%, курсы профилактики кариеса - в 2,5 раза, проведенных операций - на 17,5%, удалений зубов - в 2,41 раза, соответственно количество выработанных условных единиц трудоемкости увеличилось в 2,5 раза (табл. 4).

Таблица 4

Показатели лечебно-профилактической работы

МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» за 2006-2008гг.

№ Наименование Годы Всего за

показателя 2006 2007 2008 3 года

1. Всего принято 53 707 56 845 58 880 169 432

в т.ч. первичных (чел.) 5 604 7 402 15 132 28 138

2. Запломбировано зубов в т.ч. по поводу осложнений кариеса 117 760 39253 124 640 41 547 206 080 68 693 448 480 149 493

3. Удалено зубов 43 163 70 731 147 200 261 094

4. Проведено курсов лечения пародонтита 5 741 6316 7 791 19 848

5. Санировано, (чел.) 23 631 32 041 42 393 98 065

6. Выработано УЕТ 563 172 610 077 1 407 930 2 581 179

Выявленные показатели отражают высокую потребность населения в стоматологических услугах, как следствие увеличение объема оказываемой помощи населению и свидетельствует об активном развитии стоматологических услуг.

Основные задачи

Пациенты

Обеспечение качества оказываемых услуг

Обеспечение объема стоматологических услуг в соответствии с уровнем нуждаемости населения в них

Обеспечение клиентского сервиса

Функционирование

Организация управления, лечебного процесса, труда персонала

Управление персоналом и подразделениями стоматологического комплекса

Внедрение новых лечебных технологий

Обеспечение ресурсов

Информационных

Материальных

Трудовых

Финансовых

Энергетических

Технологических

Развитие организации

Научно-техническое

Организационное

Социальное

Управление развитием

Сертификация

Схема 2. Основные задачи функционирования МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного».

В соответствии с данными ВОЗ эффективность оказания медицинских услуг определяется следующими критериями: качество выполнения профессиональных функций медперсоналом, рациональное использование ресурсов (экономическая эффективность), экспертный контроль степени риска медицинских вмешательств (качество), удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием. Разработанный и применяемый алгоритм работы лечебно-контрольной комиссии представлен на схеме 3.

Схема 3. Разработанный и применяемый алгоритм работы лечебно-контрольной комиссии.

Полученная в результате деятельности лечебно-контрольной комиссии по изучению качества лечебного процесса и контролю успешности клинического результата на примере 250 пациентов, прошедших лечение у 21 врача лечебного отделения, информация свидетельствует об уменьшении количества и изменении соотношения допускаемых ошибок (рис. 4).

ш -

2008г. 6, 1 8,4 ■

2007г.

24,0

10

20

30

40

50

□ всего пациентов, имеющих ошибки лечения щ пациентов, имеющих сочетанные ошибки лечения

□ пациентов, имеющих одиночные ошибки лечения

60

%

Рис. 4. Процент пациентов, у которых допущены ошибки лечения в 2007 и 2008г.

В 2007г. ошибки лечения встречались у каждого четвертого пациента, в 2008г. - у каждого шестого. Пропущенных кариозных полостей уменьшилось на 2,4%, не восстановленных контактных пунктов - на 13,4%, нависающих краев пломб на 10,2%, отсутствие рентгенологического контроля качества пломбирования корневого канала на 7,9%, некачественное удаление зубных отложений на 3,1%, низкая степень полировки пломб на 1,6%, некорректное заполнение медицинской документации на 3,1%, рекламации отсутствовали. Количество сочетанных дефектов уменьшилось на 15,0%.

Выявлено, что наиболее часто сочетающимися с другими ошибками лечения являются: отсутствие сформированного контактного пункта (30,4% от числа сочетающихся ошибок лечения), некачественное снятие зубных отложений (26,5%), нависающие края пломбы (20,6%), отсутствие рентгенкон-троля качества пломбирования коргневых каналов (11,4%) и пропуск кариозной полости (8,8%). Отсутствие обратно корреляционной зависимости показателя количества пломбированных зубов и увеличения количества удаленных зубов подтверждает хорошее качество поставленных пломб. Таким образом, в результате работы лечебно-контрольной комиссии качество оказываемой помощи признано удовлетворительным с тенденцией повышения его уровня.

Результаты проведенного маркетингового исследования выявили устойчивую установку пациентов на получение платных стоматологических услуг, независимо от уровня дохода на одного члена семьи и социального положения (рис. 5).

против введения платных услуг

за введние платных услуг

затрудняюсь с ответом

ш

О

ИЗ7

■ доход от 2 500 @ доход до 2 500

20

40

60

80 %

Рис. 5. Мнение респондентов с различным доходом на одного члена семьи о введении платных услуг.

В случае введения платных услуг 61,4% респондентов (89 пациентов) ответили, что готовы провести все необходимое лечение, 33,8% (49 респондентов) - только частично и 4,8% (7 пациентов) ответили, что выберут клинику с бесплатным оказанием услуг. Основными причинами предпочтения платных стоматологических услуг является желание получения помощи на более современном уровне 25,5% (37 респондентов) и расширение спектра оказываемых услуг 22,1% (32 респондента). К необходимыми, по мнению респондентов, стоматологическим услугам на сегодняшний день в стоматологическом комплексе относятся протезирование керамикой и на импланта-тах. В результате опроса 145 пациентов отмечается высокий уровень приверженности нашей клинике. Причиной обращения 33,1% респондентов (48 пациентов) является имидж лучшей клиники города, 31,7% (46 респондентов) - высокое качество лечения. Удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием следующая: отличное качество лечения отметили 33,8% респондента, хорошее - 39,3%, удовлетворительное - 23,4%, неудовлетворительное - 3,4%.

Результаты исследования кадрового состава МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» демонстрируют динамику увеличения числа врачей-стоматологов за последние три года до 17 специалистов, что составляет 14,3% по отношению к общему числу сотрудников, изменение соотношения врач-стоматолог - зубной врач: в 2006 году - 1:4,1, в 2007 году - 1:7,4, в 2008 году - 1:2,5. Общее число врачей за исследуемый период 2006-2008г. увеличилось в 1,4 раза (табл. 5).

Таблица 5

Укомплектованность персоналом МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»_

Наименование должности По штату Физических лиц Укомплектованность, %

2006 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008

Врачебный персонал: Врач-стоматолог Врач-рентгенолог

66,75 1 17,5 1 24,5 1 8 7 17 11,9 0 40,0 0 69,4 0

Средний мед. персонал Зубной-врач Мед. сестра Рентгенлаборант 56 36 2 41,5 19,5 2 40 16 2 33 10 2 52 16 2 42 15 2 58,9 27,7 100,0 125,3 82,1 100,0 100,0 93,8 100,0

Младший мед. персонал 26 16,5 15,5 13 21 16 50,0 127,3 103,2

За исследуемый период изменился процент укомплектованности кадрами. Увеличение числа врачей-стоматологов составило в 2,1 раза и в 5,8 раза процент их укомплектованности. В 2006 году данный показатель по врачам-стоматологам составил 11,9%, зубным врачам в 4,9 раза больше - 58,9%, медицинскими сестрами - 27,7%, младшим медперсоналом - 50,0%, рентген-лаборантами - 100,0%, врачей рентгенологов нет. В 2008 году процент укомплектованности врачами-стоматологами составил 69,4, зубными врачами в 1,5 раза больше - 100,0, медицинскими сестрами - 93,8, младшим медперсоналом - 100,0, рентгенлаборантами - 100,0, врачей рентгенологов нет.

Таким образом, несмотря на положительную тенденцию укомплектованности стоматологического комплекса высококвалифицированными врачами (врач-стоматолог, врач-рентгенолог) и средним персоналом, процент данного показателя сохраняется невысоким.

За три исследуемых года отмечается повышение профессионального уровня среди старшего и среднего медицинского персонала стоматологического комплекса. В 2008 году число специалистов, имеющих высшую и первую категорию увеличилось в 2 раза и составило 18 специалистов, из них 4 врача-стоматолога (23,5% от общего числа врачей-стоматологов), 5 зубных врачей (11,9% от общего числа зубных врачей) и 8 медицинских сестер (53,3% от общего числа мед. сестер) имеют высшую категорию и 1 зубной врач - первую категорию (2,4% от общего числа зубных врачей). Общий процент специалистов, имеющих высшую и первую категории, увеличился за три года на 6,7%.

Благодаря обновлению материально-технической базы стоматологического комплекса внедрены методы профессионального отбеливания зубов, эстетической реставрации твердых тканей зубов, шинирования зубов при

заболеваниях пародонта системами Коннект и Риббонд, пломбирование каналов с помощью системы термафил, что позволило улучшить качество оказываемой помощи.

Проведенная за три года реорганизация структуры и деятельности МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» позволила упорядочить оказание стоматологической помощи населению, провести переоборудование кабинетов современной техникой импортного производства, организовать качественное оказание стоматологических услуг, учитывая права пациента и рентабельность учреждения.

По результатам проведенного анализа основным источником денежных средств стоматологического комплекса является бюджетное финансирование (рис. 6). В течение 2006-2008гг. отмечается увеличение его объемов и стремительное развитие оказания медицинских услуг по системе обязательного медицинского страхования (прирост доходов по системе ОМС составляет 3,21%±1,25 от среднестатистического по году) (рис. 7).

руб.

9 000 000 8 000 000 7 000 000| 6 000 0001 5 000 0001 4 000 0001 3 000 0001 2 000 0001 1 000 0001 о

§ 2006г. ■ 2007г. □ 2008г.

210 211 213 220 221 222 223 224 225 226 290 300 310 340

статьи расходов

Рис. 6. Смета расходов 2006-2008гг.

Заработанные средства позволили увеличить количество единиц оборудования в 1,9 раза с изменением его качественных характеристик в соответствии с современными требованиями, повысить уровень укомплектованности персоналом, доступность и качество стоматологической помощи для населения, внедрить первичную профилактику кариеса зубов у детей 12 лет в Старопромысловском и Ленинском районах г. Грозного, в результате чего показатель поражаемости кариесом снизился на 32,30% в сравнении с исходным состоянием.

В 2007г. ■ 2008г.

Рис. 7. Доходы от оказания стоматологических услуг по системе обязательного медицинского страхования.

Однако, приобретение электронно-вычислительной техники, медицинского оборудования, программного обеспечения, литературы для библиотечного фонда, обучение на курсах повышения квалификации, медицинское обслуживание работников, общестроительных, ремонтно-реставрационных работ достигалось изменением удельного веса денежных средств других статей затрат.

Несмотря на вышеуказанные перераспределения денежных ресурсов и проведенные мероприятия остается высокой заболеваемость населения кариесом, недостаточен уровень санации и ее доступность, имеет место дефицит высококвалифицированных кадров, в т.ч. пародонтологической направленности, имеется необходимость повышения технологического уровня оказания услуг.

Отсутствие востребованных медицинских услуг в территориальной программе обязательного медицинского страхования, сложность управления материальными ресурсами, накладываемая видами источников финансирования и их объемами, желание пациентов, обратившихся за медицинской услугой, получить ее за оплату, определяют дальнейшее развитие путем использования дополнительных источников финансирования, а именно оказания платных услуг, участия в национальных проектах или территориальных программах оказания медицинской помощи населению.

Выводы

1. Заболеваемость кариесом зубов населения г. Грозного достигает высоких показателей. Поражаемость кариесом зубов взрослого населения, обслуживаемого МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного», составляет 100,0%, детей 12 лет - 68,0±4,2%. Внедрение программы комплексной профилактики стоматологической заболеваемости у детей 12 лет позволило снизить поражаемость кариесом на 32,3%.

2. Обращаемость населения за стоматологической помощью в течение исследуемого периода возросла: количество поставленных пломб увеличилось в 1,75 раза, количество зубов с пульпитом, вылеченных в одно посещение за исследуемый период - на 26,45%, курсы лечения пародонтита -на 35,7%, курсы профилактики кариеса - в 2,5 раза, операций - на 17,5%, удалений зубов - в 2,41 раза, количество выработанных условных единиц трудоемкости увеличилось в 2,5 раза.

3. За исследуемый период установлено уменьшение количества врачебных ошибок: отсутствие контактного пункта - на 1,8%, нависающий край пломбы на 1,7%, отсутствие рентгенконтроля качества пломбирования каналов на 2,5%, не корректное ведение медицинской документации на 2,3% и рекламации на 0,8%. Количество сочетанных ошибок уменьшилось на 15,0%.

4. За рассматриваемый период отмечается изменение кадрового состава и материально-технического оснащения стоматологического комплекса: увеличение числа врачей-стоматологов в 2,1 раза, в 5,8 раза процента их укомплектованности, увеличение общего числа специалистов, имеющих категорию, на 6,7%, увеличение числа врачей-стоматологов в возрасте до 34 лет в 2,5 раза и снижение в возрасте 35-49 лет в 2,1 раза, увеличение количества единиц оборудования в 1,9 раза.

5. Приток денежной наличности МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» складывается из выплат муниципального бюджета и оплат по системе обязательного медицинского страхования. Увеличение объемов бюджетного финансирования за рассматриваемый период составило 2,5 раза, по системе обязательного медицинского образования - 2,3 раза.

6. Консолидированный бюджет клиники не позволяет обеспечить необходимый объем медицинской помощи населению и современный технологический уровень для совершенствования стоматологической помощи, повышения ее качества и конкурентоспособности на рынке стоматологических услуг.

Практические рекомендации

1.Для оказания стоматологической помощи населению лечебно-профилактическим учреждениям государственных форм собственности рекомендуется использовать не менее трех источников финансирования: бюджетный, оплата оказанных услуг по системе обязательного медицинского страхования и платные медицинские услуги.

2.В целях определения качества оказываемых услуг и его контроля

экспертная оценка должна осуществляться лечебно-контрольной комиссией, в составе главного врача, заведующего отделением, главной медицинской сестры и врача-стоматолога высшей категории, в присутствии врача, работу которого проверяют.

3.Для изучения приверженности пациентов клинике и удовлетворенности качеством оказанных услуг рекомендуется использовать разработанную анкету.

4.При выборе медицинского оборудования рекомендуется пользоваться предложенной системой требований к стоматологическим установкам.

5.На этапе становления рыночных механизмов управления учреждением наибольший эффект достигается путем применения организационно-распорядительных и социально-психологических методов управления персоналом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хубаев, С-С. 3. Оказание стоматологической помощи населению г.Грозный на примере муниципального учреждения здравоохранения / С-С. 3 Хубаев //Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2009. - № 27. - С. 93-94.

2. Вагнер, В.Д., Нуждаемость населения г. Грозного в стоматологической помощи / В.Д. Вагнер, С-С. 3. Хубаев // Институт стоматологии. -2009. -№1. (42) - С.20.

3. Анализ основных нормативных актов по организации стоматологической помощи в Российской Федерации / В.Д. Вагнер, С-С. 3. Хубаев, И.А. Тё, A.B. Чабан, JI.E. Смирнова // Экономика и менеджмент в стоматологии. -2009.-№. 27.-С. 18-25.

4. Хубаев, С-С. 3. Поражаемость взрослого населения г. Грозного кариесом зубов / С-С. 3. Хубаев //Дентал Юг. - №4. (64) - С.58-59.

5. Хубаев, С-С. 3. Поражаемость детского населения г. Грозного кариесом зубов / С-С. 3. Хубаев //Российский стоматологический журнал. -2009. - № 4 . - С.58-60.

6. Долгалев, A.A. Применение метода направленной регенерации костной ткани при лечении пародонтита / A.A. Долгалев, A.C. Школин, С.З. Хубаев // Новое в теории и практике стоматологии. Труды научной конференции ученых юга России. Ставрополь. 2006. С. 125-126.

ХУБАЕВ САИД-СЕЛИМ ЗАЙНДИНОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 19.05.09. Подписано в печать 19.05.09. Формат 60x84 '/|6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1980. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.