Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Совершенствование системы профилактики заболеваемости и преждевременной смертности в экологически кризисных районах Крайнего Севера

<о

Ссг На правах рукописи

> ^

«Л/

АЗАРОВ АНАТОЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ КРИЗИСНЫХ РАЙОНАХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.00.07- Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана и научно-исследовательской лаборатории комплексных проблем гигиены с клиникой профзаболеваний (г.Кировск).

Научные руководители:

- доктор медицинских наук академик РАМН, профессор ПОТАПОВ А.И;

- доктор медицинских наук, профессор ЧАЩИН В.П.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор ТИМОХИН Д.И.;

- доктор медицинских наук. СТУПАКОВ И.Н.

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская академия им.И.И.Мечникова.

Защита состоится 13 ноября 1997 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.084.05.01 при Московском НИИ гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана

(140000 г.Мытищи Московской области, ул.Семашко, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана.

Автореферат разослан 30 сентября 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.С.ШУШКОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В ходе интенсивной хозяйственной деятельности, развернутой в северных и восточных районах России возникли и стали стремительно нарастать острые социальные и экологические проблемы, обусловленные практикой повсеместного применения принципа остаточного финансирования природоохранных и оздоровительных программ. Низкая эффективность затрат на охрану здоровья работающих и других контингентов населения оказалась во многих случаях связана с необоснованным применением типовых проектных решений при размещении экологически "вредных" производств, а также с недостатками в организации медицинской помощи в экологически кризисных районах Сибири и Крайнего Севера, где специфика лечебно-профилактических мероприятий в значительной мере определяется особенностями комбинированного воздействия на организм вредных веществ и суровых климатических факторов.

Как известно, наиболее серьезные экологические последствия промышленной деятельности в районах Крайнего Севера отмечаются на территории Норильского горно-металлургического комплекса и на Кольском полуострове в настоящее время сложилась экологически кризисная ситуация (Государственный доклад о состоянии окружающей среды, 1995г.), которая характеризуется интенсивным загрязнением воздуха, воды водоемов и почв высокотоксичными вредными веществами, глубокой, по оценке некоторых экспертов необратимой, деградацией растительности на площади более 1200 кв. км. Особую тревогу вызывает то обстоятельство, что наиболее загрязненные территории на Крайнем Севере являются наиболее заселенными. В частности, в таких районах проживает 85% населения Мурманской области среди которого в последние годы отмечен рост многих распространенных заболеваний, произошло резкое увеличение показателей смертности, включая младенческую, сокращение показателей рождаемости и естественного прироста (В.П.Чащин, 1995, В.В.Дорофеев, 1996 г. ). Нарастание угрожающих тенденций в изменениях общественного здоровья требует осуществления неотложных мер по совершенствованию методов профилактики заболеваний, что рассматривается как важный компонент национальной безопасности России (А.И.Потапов, Г.Г.Ястребов, Е.Н.Беляев и сооавт. 1996 г.). Решение этой задачи может способствовать также улучшению качества медицинской помощи, в том числе и на основе дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования, которая может и должна быть одним из основных факторов повышения эффективности сис-

темы профилактики заболеваемости и преждевременной смертности населения (В.В.Гришин, В.Ю.Семенов, И.Н.Ступаков, 1996 г.), проживающего в районах экологического крюиса. При недостатке финансовых ресурсов, необходимых для реконструкции экологически вредных производств и восстановления природных свойств объектов окружающей среды, медицинская профилактика заболеваемости, то есть совокупность мер, направленных на укрепление резистентности организма, раннее выявление, коррекцию и восстановление нарушенных функций у лиц, подвергающихся воздействию вредных факторов, также имеет важное значение в обеспечении контроля над заболеваемостью населения (В.В.Покровский, 1995 г.).

1. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является изучение особенностей заболеваемости и смертности населения, проживающего в районах интенсивной промышленной деятельности на Крайнем Севере, и разработка на этой основе мероприятий по совершенствованию методов профилактики наиболее распространенных заболеваний и мер по повышению эффективности системы обязательного медицинского страхования в экологически кризисных районов.

Для достижения указанной цели в работе поставлены следующие задачи:

1. Дать характеристику вредным и неблагоприятным факторам среды обитания в индустриализованных районах Крайнего Севера.

2. Изучить особенности заболеваемости, смертности и распространенности некоторых нарушений репродуктивного здоровья населения в связи с промышленными загрязнениями окружающей среды.

3. Определить социально-экономический ущерб, связанный с влиянием на состояние здоровья населения вредных производственно-климатических факторов, и разработать концепцию возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим в результате противоправных действий гражданам.

4. Разработать комплекс мероприятий, направленных на улучшение профилактики наиболее распространенных неинфекционных заболеваний и повышение эффективности системы обязательного медицинского страхования в экологически кризисных районах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Дана комплексная оценка роли вредных производственно-климатических факторов в формировании наиболее распространенных нарушений здоровья населения, проживающего в индустриализованных районах Крайнего Севера. Показано, что интенсивное промышленно-экономическое освоение природных ресурсов этого региона, не обеспеченное адекватными мерами по защите природной среды от загрязнений и сохранению здоровья населения привело к формированию обширных экологически кризисных зон техногенной деградации природных объектов, которые характеризуются избыточным накоплением в почве, поверхностных водах, а также в растительности соединений никеля, кобальта, стронция, цинка, свинца и фторидов.

Ведущими внешними факторами возникновения массовых неинфекционных заболеваний населения этих районов и связанного с ними риска преждевременной смертности являются неудовлетворительные условия труда на предприятиях горно-добывающей в металлургической промышленности, а также загрязнение объектов окружающей среды в районах их размещения веществами, обладающими канцерогенным аллергенным и мутагенным действием, в том числе соединениями никеля, кобальта, полициклическими ароматическими углеводородами, а также диоксидом серы и фторидами.

Среди населения, проживающего в экологически кризисных районах на Крайнем Севере, распространенность злокачественных новообразований, врожденных пороков развития, болезней крови и кроветворных органов, а также хронических заболеваний респираторной системы существенно превышает ожидаемые показатели. Дополнительные затраты на оказание медицинской помощи больным, страдающим этими заболеваниями, составляют в среднем 24% от общей суммы расходов из фонда ОМС.

Осуществлена разработка и внедрение комплекса оздоровительных мероприятий, направленных на снижением заболеваемости и преждевременной смертности, реализация которых осуществляется в форме федеральной и региональных программ по сохранению и укреплению здоровья населения, проживающего в районах Крайнего Севера.

Впервые разработаны и внедрены основные принципы реализации прав страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений на возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате несоблюдения законода-

тельства Российской Федерации по охране здоровья населения, что, создавая экономическую заинтересованность у предприятий в сокращении вредной и опасной деятельности, раскрывает дополнительные возможности системы ОМС в обеспечении государственной политики, направленной на сохранение и укрепление здоровья населения.

Настоящая работа выполнялась в рамках государственной программы неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний и снижения уровня преждевременной смертности населения на 1994-1996 годы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Население, проживающее в районах интенсивной промышленной деятельности на Крайнем Севере, подвергается комплексному вредному воздействию загрязнений окружающей и производственной среды, а также неблагоприятных климатических факторов, что создает, в частности, повышенный риск возникновения злокачественных новообразований, аллергозов, спонтанных абортов и врожденных пороков развития.

2. Удельные затраты, связанные с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, составляют по тарифам 1996 года в среднем для городского населения 2.1 млрд. рублей и для сельского населения -620 млн.рублей на 1 млн. жителей.

3. Концепция совершенствования системы профилактики заболеваемости населения в экологически кризисных районах Крайнего Севера должна включать разработку и внедрение дополнительных мер по ограничению вредной промышленной деятельности на основе социально-гигиенического мониторинга, принятия правовых актов, обеспечивающих применение дифференцированных тарифов на обязательное медицинское страхование населения, реализацию прав санэпидслужбы, территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций на возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Материалы диссертации использованы при подготовке нормативно-методических документов по санитарному надзору и методам изучения риска нарушений репродуктивного здоровья населения:

- методические рекомендации "Санитарный надзор на предприятиях, являющихся источниками загрязнений объектов окружающей среды в районах Крайнего Севера". Утверждены Госкомсанэпиднадзором России №01-19/142-17 от 22.12.95г.;

- методические рекомендации ."Методы изучения риска нарушений репродуктивного здоровья населения при воздействии вредных производственно-экологических факторов". Утверждены Минздравом России 21.12.96г.

Реализация разработанной концепции по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования в экологически кризисных районах осуществлена в виде нормативно-правовых актов, принятых органами государственной власти в субъектах Российской Федерации, в частности 15 постановлений Администрации Мурманской области, а также Хабаровского края, Амурской и Кемеровской областей .

Материалы диссертации нашли отражение при подготовке:

- "Руководства по клинике, диагностике и лечению опасных инфекционных болезней", издательство "Медикас", 1994 г.;

-"Руководства по противоэпидемическому обеспечению населения в чрезвычайных ситуациях", изданного в качестве официального документа МЧС, Минздрава и Госкомсанэпиднадзора России, 1995 г.

Материалы диссертации использовались также в рекомендациях по улучшению условий труда и снижению показателей заболеваемости и смертности работающих в горно-химической и металлургической промышленности в Мурманской области, изложенных в отчетах.

Реализация указанного комплекса позволила на 20% снизить число рабочих мест в онкоопасных производствах и на 14% уменьшить показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Всесоюзной научно-практической конференции "Медицинская ■ реабилитация при хронических болезнях детей и детей-инвалидов" (Саратов, 1991); Региональной конференции "Проблемы здоровья и физического воспита-

ния детей и учащейся молодежи Севера" (Мурманск, 1991); VIII Всесоюзной конференции по медицинской географии (Ленинград, 1992); Всесоюзном совещании по организации обязательного медицинского страхования (Москва, 1994); Международной конференции "Здоровье человека и загрязнение окружающей среды в Арктике" (Тромсе, Норвегия, 1995).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 работы в международных изданиях, 1 - в виде раздела в Руководстве по противоэпидемическому обеспечению населения в чрезвычайных ситуациях и 1 - в виде раздела в Руководстве по клинике, диагностике и Лечению опасных инфекционных болезной.

Методические рекомендации по возмещению затрат на оказание медицинской помощи больным и пострадавшим в результате противоправных действий прошли апробацию в Мурманской, Кемеровской, Амурской, Новгородской областях и Хабаровском крае.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, включая 26 таблиц и 8 рисунков и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы содержит 328 источников, в том числе 119 на иностранных языках .

МЕТОДЫ, ОБЪЕКТЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования проводились в экологически кризисных районах Крайнего Севера (Мурманская обл.), с общей численностью населения 249 тысяч человек, где размещены крупнейшие в стране горнометаллургический (г.г.Мончегорск, Никель, Заполярный) и горнохимический (г.г.Кировск, Апатиты) промышленные комплексы.

Объектами исследования являлись:

- предприятия горно-химического промышленного комплекса, входящих в состав ОАО "Апатит", где осуществляется добыча и обогащение апатитсодержащих полиметаллических руд до концентрата, используемого для производства фосфорных минеральных удобрений, а также концентрата легких цветных металлов - алюминия и титана;

- предприятия горно-металлургического 'комплекса, входящие в состав РАО Норильский никель", где осуществляется добыча и полная металлургическая переработка сульфидных медно-никелвых руд до товар-

ного никеля и меди, а также концентратов кобальта, драгоценных и редких металлов.

Основные направления исследований включали:

- гигиеническую оценку вредного влияния промышленной деятельности на объекты окружающей среды;

- гигиеническую оценку вредных производственных факторов в основных цехах изучаемых предприятий;

- анализ заболеваемости и смертности населения от основных причин в связи с воздействием вредных производственно-экологических факторов;

- экспертную оценку затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавших в результате нарушений федерального законодательства по охране здоровья.

В производственной и окружающей среде определялись основные и специфические ингредиенты загрязнений: соединения никеля, меди, диоксид серы аэрозоль серной кислоты, окислы азота и углерода 3,4 бенза-пирен.

Отбор проб и их анализ на содержание вредных веществ осуществлялся в соответствии с требованиями нормативно-технических документов (ГОСТ, СанПиН, МУ). Всего выполнено 1870 измерений вредных факторов в рабочих зонах и свыше 3500 измерений регламентируемых гигиенических параметров ряда объектов окружающей среды на прилегающих территориях (атмосферный воздух, вода питьевых водоисточников, почва, снежный покров).

Анализ показателей смертности населения осуществлен по данным выкопировки актов регистрации смерти в городских ЗАГС. Для стандартизации показателей по возрасту использовался Европейски стандарт населения. Показатели, рассчитаны, исходя из общего числа умерших в период 1968-90 годах (всего 24983 умерших) и распределены то 4 основным группам наиболее распространенных причин: болезни сердца и сосудов, злокачественные новообразования, травмы и отравления, прочие причины. Причины смертности детей первого года жизни классифицировались по следующим основным группам: отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде, врожденные пороки развития, инфекционные болезни, болезни органов дыхания, травмы вне родов, злокачественные новообразования (всего 1419 умерших). Данные об источниках статистической информации представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные источники статистической информации для изучения состояния здоровья населения в связи с воздействием вредных факторов окружающей и производственной Среды

Показатели

Обращаемость за медицинской помощью (первично)

Отдельные хронические формы заболеваний

Инфекционные заболевания, пищевые заболевания, профессиональные отравления

Хронические профессиональные заболевания

Источники информации

1. Заболеваемость

Статистический талон учета больных (ф.025-2у)

Контрольная карта диспансерного учета (ф.ОЗО-у)

Экстренное извещение об инфекционном пищевом и остром и профессиональном отравлении (ф.58)

Извещение о хроническом профессиональном заболевании, отравлении (ф.388)

При амбулаторном лечении заболеваний

При стационарном лечении заболеваний

Беременности

Роды и период новорожденное™

Рождаемость Смертность

2. Течение и исходы болезней и других состояний

Амбулаторная карты (ф.025у)

История болезни (ф.4)

История патолог ии беременности(ф.096)

История родов (ф.096у) История развития новорожденного (ф.097у)

Акт регистрации рождения Акт регистрации смерти

Оценка частоты нарушений репродуктивного здоровья, которая может характеризовать риск возникновения серьезных повреждений генома в результате воздействия вредных производственно-экологических факторов (Б.Т.Величковский, 1992), проводилась на основе анкетирования

женщин, работающих в горно-химическом производстве. Нами опрошено 466 женщин, работающих на обогатительной фабрике и 169 - работающих в управлении. Проанализировано течение 794 продуктивных беременностей у женщин, работающих на фабрике в период исследования и 385 беременностей у женщин неэкспонированной группы. Из них количество беременностей, которые протекали в условиях данных производств, у работниц фабрик составили 351, в контрольной группе - 178. Средний возраст беременных в этот период у работниц фабрик оставлял 26,4+0,7, а в управлении - 24,4+0,8.

Возраст женщин, беременность которых закончилась спонтанным абортом был несколько выше: 28,4+0,7 (фабрика), 25,7+1,0 (управление). Средний стаж работы в данном производстве у женщин, работающих на фабрике был 6,1+0,4. Показатели относительного риска возникновения спонтанных абортов и врожденных пороков развития рассчитывались по стандартным методам ("случай-контроль") (Basic epidemiology. WHO. Epilnfo 6.0, 1995).

Для экспертизы страховых случаев заболеваний с целью возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам, проводилась с использованием данных статистического учета, принятых в системе ОМС (форма 52 ТФ и форма 14). Предметом экспертной оценки являлись страховые случаи оплаченной из средств ОМС медицинской помощи при травмах, заболеваниях и отравлениях, возникновение, распространение, а также тяжесть клинического течения и исходы которых связаны с воздействием на организм вредных или опасных факторов, в том числе:

- телесные повреждения и другие нарушения здоровья, полученные в результате насильственных действий против граждан;

- травмы и другие нарушения здоровья в результате дорожно-транспортных происшествий, возникших из-за несоблюдения правил дорожного движения;

- травмы и заболевания, возникшие в результате укусов домашних животных;

- травмы и другие нарушения здоровья, возникшие в результате несчастных случаев (не связанных с производством) при пожарах и других предотвратимых авариях;

- заболевания и отравления, возникшие в результате несоблюдения санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил, в том числе в результате использования гражданами недоброкачественной питьевой

воды, пищевой, косметической и фармацевтической продукции, спиртных напитков, а также других потребительских товаров, подлежащих обязательной гигиенической сертификации;

- заболевания и отравления, связанные с авариями или другими причинами недопустимого загрязнения окружающей природной среды вредными химическими или биологическими факторами;

- заболевания и другие повреждения здоровья возникшие в результате медицинских вмешательств, осуществленных лицами не имеющими права на занятие медицинской деятельностью.

Основанием для проведения экспертизы являлись официальные материалы, устанавливающие ответственность юридических и физических лиц за причиненный вред, в том числе:

- вступившие в силу постановления судов;

- постановления по фактам административных правонарушений, вынесенные правоохранительными органами;

- постановления, вынесенные органами, осуществляющих государственный надзор, по фактам нарушений законодательства по охране здоровья, труда, окружающей среды, обязательной сертификации продукции и т.д.;

- постановления по применению административных санкций за нарушения правовых актов в области охраны здоровья, принятых органами государственной власти субъектов Российской Федерации или органов местного самоуправления в пределах их компетенции;

- решения медико-социальных экспертных комиссий.

В качестве дополнительных материалов при проведении экспертизы рассматривались также следующие документы, предоставленные государственными надзорными органами, в том числе:

- акты расследования и экстренные извещения об инфекционном заболевании, пищевом и остром профессиональном отравлении;

- акты расследования дорожно-транспортных происшествий;

- протокол о нарушении экологических требований законодательства Российской Федерации;

- другие официальные материалы по установлению причин и последствий противоправных действий, повлекших травмы, заболевания и другие нарушения здоровья граждан (акты Госпожнадзора, Госторгинспек-ции, Гостортехнадзора).

Экспертиза страховых случаев, затраты по которым подлежат возмещению проводилась специалистами клиники Северо-западного научного

центра гигиены и общественного здоровья Минздрава России (лицензия на проведение клинической экспертизы № 34-95) с привлечением специалистов института экономики РАН, ТФОМС Мурманской и Ленинградской областей.

Учитывая существенные различия в структуре заболеваемости, основная выборка страховых случаев раздельно представлена репрезентативными группами городского (121 тыс.чел.) и сельского (100 тыс.чел.) населения постоянно проживающего в городах Мурманской области и Всеволожского района Ленинградского области. Период, по которому прове-• дена экспертная оценка составил для городского населения 3 года (19941996), для сельского населения - 2 года (1995-1996). Всего экспертной оценке подверглись медицинские документы и материалы расследований по 2235 страховым случаям.

Апробация проектов методических рекомендаций проводилась также в Новгородской, Амурской, Кемеровской областях и Хабаровском крае специалистами территориальных фондов, прошедших обучение на специально организованном в рамках настоящей работы семинаре (г.Санкт-Петербург).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гигиеническая оценка загрязнений объектов окружающей среды в районах размещения предприятий горно-химического комплекса по производству сырья для фосфорных минеральных удобрений и предприятий по добыче и металлургической переработке руд цветных металлов показала, что в атмосферном воздухе, воде водоисточников и почве содержание вредных веществ существенно превышает предельно-допустимые концентрации, установленные санитарным законодательством. Особенно большие превышения ПДК обнаружены в содержании группы тяжелых металлов в почве и сернистого ангидрида в атмосферном воздухе городов, расположенных вблизи промышленных предприятий. В пробах почвы (таблица 2), отобранных на территории жилой застройки, содержание таких токсичных металлов как свинец, медь, марганец и цинк от 10 до 40 раз превышает ПДК и сотни раз выше среднего содержания этих элементов в литосфере региона (обозначенного в таблице как индекс О).

Таблица 2

Содержание некоторых металлов в поверхностном слое почвы на территории жилой застройки, мг/кг

Район города Ие Мп Хп Бг РЬ Си N1 <3с

1.Граница СЗЗ 537 329 163 209 39 84 25 134+21

2.Центральная часть города 74 52 46 48 28 38 11 67+5

З.Южный район 57 44 39 37 15 41 6 23+3

ПДК - 1500 23 - 32 3 3

Основным механизмом загрязнений почвы является выпадение аэрозолей из атмосферного воздуха, что подтверждено исследованиями по определению накопления вредных металлов в снежном покрове на этой территории. Максимально разовые значения концентраций Б02 в атмосферном воздухе городов, расположенных в районе размещения плавильных производств, достигают 7000 мгк/мЗ, а его среднесуточные концентрации в период штилевой погоды составляют около 1000 мкг, что в сотни раз выше ПДК. Другие ингредиенты промышленных загрязнений хотя и имеют меньшее гигиеническое значение, однако некоторые из них, как например, оксиды азота, аэрозоль серной кислоты и взвешенные частицы, могут увеличить риск вредного воздействия сернистого ангидрида в силу однонаправленных эффектов этих веществ.

Работающие на предприятиях горно-химической и металлургической промышленности в регионе подвержены высокому риску профессиональных заболеваний, связанных с воздействием на организм вредных газов, паров и аэрозолей. Так, в воздухе рабочих зон основных цехов горнометаллургических предприятий содержание сернистого ангидрида достигает 1000 мг/мЗ, что в 100 раз выше ПДК и требует постоянного применения средств индивидуальной защиты органов дыхания, содержание никеля достигает Змг/мЗ, превышая ПДК в 400 раз, содержание кобальта и 3,4-бензапирена - в 20-40 раз. Зарегистрировано также несколько десятков случаев острых ингаляционных отравлений хлором и карбонилом никеля, 39 из них со смертельном исходом.

Очевидно, что население индустриализованных районов подвергается весьма существенному риску вредного воздействия а организм вредных производственно-экологических факторов, что в суровых климатических условиях Крайнего Севера, как известно, создает предпосылки для ускоренной утраты здоровья.

Результаты анализа показателей распространенности хронических заболеваний и причин смерти детского и взрослого населения, достаточно точно отражают степень этого риска. Так, стандартизированные по возрасту показатели смертности от злокачественных новообразований у лиц, работавших на предприятиях никелевой промышленности, закономерно возрастают по мере нарастания концентраций никеля в рабочих зонах этих предприятий. Если при добыче руды этот показатель (133.6) близок к ожидаемому региональном уровню (122.7), то у лиц, работавших в плавильных цехах он достигает 216.6, т.е. почти в два раза выше.

Характерно, что и у детей до 14 лет, проживающих в районах размещения этих производств, показатели смертности от онкологических заболеваний также оказались существенно выше, чем в контрольных городах (таблица 3).

Таблица 3

Младенческая смертность в экологически кризисных районах Мурманской области, случаи па 1000 детей, родившихся живыми

Причины смерти Население, проживающее в зоне размещения:

Горнохимическая пром-сть Горно-металлургическая пром-сть Производство никеля Производство алюминия Контроль (регион)

1 2 3 4 5 6

1 .Отдельные состояния перинатального периода 4.2* 3.7 4.6* 4.0 3.3

2. Врожденные пороки разв1ггия 5.4** 3.3 4.1* 3.1 2.8

3. Респираторные болезни 2.0 3.2* 3.8* 4.1* 2.0

4. Другие причины 6.1* 4.0 3.0 4.8 4.2

5. ВСЕГО 17.7* 14.2* 15.5* 16.0* 12.3

Различия статистически достоверны * - (р< 0.05) ;** -(р < 0.02)

Хотя канцерогенные свойства соединений никеля, воздействующего в качестве профессионального фактора, известны давно однако достаточных эпидемиологических доказательств, подтверждающих повышенный риск для непрофессиональных групп населения, тем более для детей,

проживающих в загрязненных районах, до настоящего времени представлено не было.

Следует отметить, что этот риск вряд ли может существенно возрастать от прямого воздействия неорганических канцерогенов из объемов окружающей Среды на организм детей, более вероятным представляется опосредованное влияние этих веществ через организм родителей, подтвержденных их профессиональному воздействию.

Этот феномен, получил подтверждение при изучении частоты репродуктивных нарушений среди женщин, работающих на горнометаллургических предприятиях. Ранние спонтанные аборты, от 60 до 80% которых, как полагают многие исследователи (Н.И.Бочков, 1992, Bauer, 1995 и др.), связаны с повреждениями хромосомного аппарата половых клеток и частно коррелирует с уровнем канцерогенной опасности производств, оказались в 1.7 раза чаще у женщин, занятых в производстве никеля, чем у женщин из контрольных групп. Подобная ассоциация выявлена и на предприятиях горно-химического комплекса, где повышенные показатели смертности от рака обнаружены в тех же профессиональных группах, что и повышенная частота спонтанных абортов у женщин, а также врожденных пороков и новообразований у их детей. В частности, установлено, что относительный риск возникновения злокачественных новообразований в этом производстве составил 2.6, риск частоты спонтанных абортов у женщин 3.2, врожденных пороков развития 2.8 и смертности от новообразований у их детей 4.4.

В целом распространенность других хронических заболеваний у детей, проживающих в экологически кризисныхрайонах Мурманской области, как видно из таблицы 4, существенно превышает ожидаемые показатели, рассчитанные по контрольному региональному уровню населения, проживающего в неиндустриализованных районах.

Таблица 4

Распространенность хронических заболеваний среди детей до 14 лет, проживающих в экологических кризисных района Мурманской области, случаи на 1000 детей

Население, проживающее в зоне размещения:

Заболевания Горно- Горно- Производ- Производ- Контроль

химичес- металлур- ство ство (регион)

кая гическая никеля алюминия

пром-еть пром-сть

I 2 3 4 5 6

1.Болезни эндокринной 11.9 5.6 49.1*** 9.7 14.2

системы

2.Болезни крови 15.3** 3.2 3.5 9.4** 6.1

1 2 3 4 5 6

3.Респираторные болезни 1238.2* 1076.1 1465.6* 1515.3* 1177.5

(ХНЗЛ)

в том числе:

- хроническая пневмония; 3.4* 9.7** 9.3** 23.7*** 2.7

- бронхиальная астма; 2.8* 1.3 0.9 1.9 1.4

4.Болезни пищеваритель-

ной системы 50.5 25.0 74.4** 45.3 43.8

5.Болезни кожи, в том 57.3 88.1* 142.0** 61.7 58.8

числе атонический дерма-

тит 14.7 21.9* 52.5*** 9.3 13.9

б.Врожденные пороки развития 17.9** 8.2 8.8* 15.4** 6.5

7,Общая болезненность 1991.9* 1948.2 2311.7* 2139.1* 1888.0

Различия с региональным контролем статистически достоверны * - (р < 0.05); ** -(р < 0.02); ***-(р < 0.01).

Наиболее неудовлетворительные показатели заболеваемости оказались у детей, проживающих в районе размещения металлургических предприятий, особенно никелевых. От 3 до 10 раз чаще у них обнаруживаются эндокринные заболевания, хронические неспецифические заболевания легких, атонический дерматит. Вообще следует отметить, что по уровню атонических заболеваний среди детей, Мончегорск систематически занимает самые первые места среди других российских городов в течение последних лет по данным информационной системы АТИС-здоровье. Общая болезненность детского населения, как и врожденные пороки развития (таблица 4), оказались повышенными во всех изучавшихся районах интенсивной промышленной деятельности.

Таблица 5

Распространенность хронических заболеваний среди взрослого населения, проживающего в экологически кризисных районах Мурманской области (стандартизированные по возрасту показатели случаев на 1000 человек)

Заболевания Население, проживающее в зоне размещения:

Горнохимическая пром-стъ Горнометаллурги ческая пром-сгь Производство никеля Производство алюминия Контроль (регион)

1 2 3 4 5 6

1. Болезни крови и кроветворных органов 7.2*** 2.7 3.5* 3.6* 2.8

2. Сердечнососудистые заболевания 130.5** 66.7 1160** 77.3 77.5

1 2 3 4 5 6

3. Болезни органов дыхания, (ХНЗЛ): в т.ч. 364.0** 230.2 331.5** 238.1* 210.9

- хронический бронхит 15.2** 13.6* 18.0*** 12.2* 7.7

- бронхиальная астма 3.5* 2.3 1.6 1.8 1.3

- хроническая пневмония 2.8* 4.7** 3.6* 6.0** 1.8

4. Болезни органов пищеварения 98.4** 67.4 96.6** 44.9 51.1

5. Болезни кожи 47.7* 37.2 64.1** 41.2* 31.5

6. Злокачественные новообразования 18.8** 14.8* 23.9** 20.0** 9.3

7. Общая болезненность 1270.1* 766.2 1216.8* 763.0 729.9

Различия с региональным контролем статистически достоверны * - (р < 0.05), ** (р< 0.02); ***-(р< 0.01).

Как видно из таблицы 5, распространенность хронических заболеваний среди взрослого населения также находится на повышенном уровне в этих районах, хотя, конечно, различия не столь значительны как среди детей. От 1.5 до 3 раз выше ожидаемых показателей находятся болезни крови (главным образом гипохромная анемия), хронический бронхит и пневмония, злокачественные новообразования, болезни кожи.

Повышенная заболеваемость взрослого и детского населения ассоциируются с особенностями вредного воздействия производственно-экологических факторов на организм с преобладанием таких заболеваний как респираторные, рак легких, аллергия и врожденные пороки развития. Наличие в комплексе вредных факторов веществ, обладающих аллергенным, канцерогенным и мутагенным действием на организм (в частности соединений никеля, кобальта, 3,4 - бензапирена, а также повышенные концентрации внутри помещений радона в районах интенсивного ведения горных работ) в известной мере объясняет обнаруженные повышенные уровни связанных с ними нозологических форм заболеваний и ставит со всей актуальностью вопрос о существовании эпидемиологически достоверной связи между вредным воздействием и эффектом.

Доказательства этой связи и апробация механизма по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи населению, подвергающемуся такому воздействию, представлены в специальной главе нашей работы. Определен социально-экономический ущерб, выраженный как в виде рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения показателей утраты лет здоровой жизни, так и в виде стоимости дополнительной медицинской помощи пострадавшим.

Установлено, в частности, что увеличением показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями в этих районах приводит к потере 3.5 тысяч дней здоровой жизни на каждые 100 тысяч населения, нарушения репродуктивного здоровья в виде врожденных пороков развитии, спонтанных абортов и новообразований у детей - более 8 тысяч дней респираторных заболеваний 2,6 тысячи, аллергозы - около 1 тысячи.

На основе законодательства об охране здоровья и закона о медицинском страховании нами разработаны рекомендации по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам. Апробация этих рекомендаций в ряде субъектов Российской Федерации показала, что применение принципа материальной ответственности за оказанную населению дополнительную медицинскую помощь может и должно стать одним из инструментов воздействия на собственника "вредных" производств с целью приведения их в соответствие с требованиями санитарных норм и правил.

Экспертная оценка возвратности средств в систему ОМС за оплаченную медицинскую помощь пострадавшим гражданам представлена раздельно для городского и сельского населения (таблицы 6 и 7).

Таблица 6

Экспертная оценка частоты страховых случаев, затраты по которым подлежат возмещению / городское население/, в расчете на 1000000 застрахованных в среднем за год (1995 -1996) г.г.

Основание для предъявления иска по возмещению затрат (рубрики по МКБ-9) Число страховых случаев, подлежащих возмещению затрат Средняя длительность лечения в днях * Стоимость оплаченной медпомощи (стац/амбул.) млн. руб. **

1 2 3 4

1. Телесные повреждения и другие нарушения здоровья, полученные в результате совершения насильственных действий против граждан (800-924) 162 30 270.9/ 39.2

1 2 3 4

2. Травмы и другие нарушения здоровья в результате дорожно-транспортных происшествий, возникших из-за несоблюдения правил дорожного движения (800-949) 392 69 275.4/95.6

3. Травмы и заболевания, возникшие в результате укусов домашних животных. (Е906) 77 8 33.8/4.0

4. Другие травмы и нарушения здоровья, возникшие в результате несчастных случаев / не связанных с производством/ 198 26 970.3/119.2

5. Заболевания и отравления, возникшие в результате несоблюдения санитарно -противоэпидемических правил, употребления недоброкачественной пищевой продукции (001-139; 980-995;) 70 21 97.5/-

6. Заболевания и отравления, связанные с промышленными выбросами (980-989) 4 42 22.9/6.3

7. Заболевания и другие повреждения здоровья, возникшие в результате медицинских вмешательств, осуществленных лицами, не имеющими права на занятие медицинской деятельностью. (996 - 999) 1 12 5.6/3.2

8. Прочие заболевания (аллергические заболевания, контактный дерматит и др) с установленной причиной (477;490-496;690-698)) 106 24 128.6/36.7

ВСЕГО:

1805/304.2

Таблица 7

Экспертная оценка частоты страховых случаев, затраты по которым подлежат возмещению (сельское население), в расчете на 1000000 застрахованных в среднем за год (1995 -1996) г.г.

Основание для предъявления иска по возмещению затрат (рубрики по МКБ-9) Число страховых случаев, подлежащих возмещению затрат Средняя длительность лечения в днях * Стоимость оплаченной медпомощи (стац/амбул млн. руб. **

1 2 3 4

1. Телесные повреждения и другие нарушения здоровья, полученные в результате совершения насильственных действий против граждан (800-924) 142 36 209.6/ 79.3

2. Травмы и другие нарушения здоровья в результате дорожно-транспортных происшествий, возникших из-за несоблюдения правил дорожного движения (800-949) 84 33 113.6/35.6

3. Травмы и заболевания, возникшие в результате укусов домашних животных. (Е906) 86 6 21.1/4.3

4. Другие травмы и нарушения здоровья, возникшие в результате несчастных случаев / не связанных с производством/ 38 17 26.5 /6.2

5. Заболевания и отравления, возникшие в результате несоблюдения санитарно -противоэпидемических правил употребления недоброкачественной пищевой продукции (001-139; 980-995;) 62 12 40.2/11.0

6. Заболевания и отравления, связанные с применением химических средств защиты растений (980-989) 26 24 34.9/8.8

7. Заболевания и другие повреждения здоровья, возникшие в результате медицинских вмешательств, осуществленных лицами, не имеющими права на занятие медицинской деятельностью. (996 - 999) 10 12 5.0/1.1

1 2 3 4

8. Прочие заболевания

(аллергические заболевания,

контактный дерматит) с уста- 24 16 16.1/6.2

новленной причиной (477;490-

496;690-698))

ВСЕГО: 468/152.5

Примечания к таблицам:

*- Средняя длительность лечения принята по средней длительности временной нетрудоспособности у лиц из числа работающего населения.

** - Средства, подлежащие возмещению, определены как сумма оплаты за стационарную помощь по тарифам и фактических затрат ЛПУ на амбулаторное лечение (долечивание) пострадавших граждан

Как видно, от 1 до 3,5 млрд.рублей на каждый миллион населения России может быть возвращено в систему ОМС, в частности в фонд профилактических мероприятий.

Разумеется, этот механизм не носит исчерпывающего характера, реконструкция и перепрофилирование экологически вредных производств было и остается основным путем сохранения здоровья населения. Однако в новых экономических условиях создание сильной экономической мотивации для реализации оздоровительных программ, направленных на совершенствование качества медицинской помощи и развитие системы здравоохранения в экологически кризисных районах может также привести к положительному эффекту. Такая мотивация как показано в нашей работе может быть создана, в частности, путем применения дифференцированных тарифов и платежей на обязательное медицинское страхование в зависимости от степени профессионального риска и путем возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследований послужили основанием для разработки и внедрения комплекса оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение условий труда и снижение показателей смертности от злокачественных новообразований и врожденных пороков развития среди населения высокоурбанизированных районов Крайнего Севера. Комплекс включает в себя технологические, санитарно-технические и медико-профилактические мероприятия. Реализация указанного комплекса позволила на 20% снизить число рабочих мест в онкоопасных производствах

и на 14,5% уменьшить показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное воздействие на организм неблагоприятных климато-географических и вредных производственно-экологических факторов вызывает существенное увеличение показателей заболеваемости и смертности населения, проживающего в районах интенсивной промышленной деятельности на Крайнем Севере.

2. Наиболее выраженное вредное влияние на здоровье населения оказывают вредные производственные факторы, связанные с добычей и производством минеральных фосфорных удобрений, никеля и меди, что, в частности, проявляется увеличением частоты возникновения злокачественных новообразований в этом производстве в 2,6, частоты спонтанных абортов у женщин - в 3,2, врожденных пороков развития - в 2,8 и смертности от новообразований у их детей - в 4,4 раза в сравнении с ожидаемыми показателями.

3. Неблагоприятные климатические факторы Крайнего Севера способны усугублять вредное влияние промышленных загрязнений на здоровье населения, вызывая, в частности, увеличение показателей заболеваемости и смертности при более низких, чем в других климатических районах уровня загрязненности атмосферного воздуха.

4. Удельные затраты средств обязательного медицинского страхования, связанные с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действия юридических и физических лиц, составляют по экспертной оценке для городского населения 2,1 млрд.рублей, а для сельского населения - 620 млн.рублей на 1 млн.жителей в среднем за год (по тарифам на медицинскую помощь 1996 года).

5. Концепция совершенствования системы профилактики заболеваний в районах экологического кризиса на Крайнем Севере должна включать:

- разработку мероприятий, направленных на преимущественное использование безотходных и малоотходных технологий в производственных процессах;

- ограничение строительства предприятии, деятельность которых связана с образованием значительного количества неутилизруемых отходов, содержащих вредные вещества высокой опасности;

- создание систем рационального и экологически безопасного водопользования и воздухопотребления, ограничение применения тех способов обезвреживания отходов, которые основаны преимущественно на использовании естественного самоочищающего потенциала природной среды, ликвидацию неорганизованных источников выбросов и сбросов;

- внедрение дополнительных мер по экономическому регулированию вредной промышленной деятельности, в том числе путем введения дифференцированных тарифов платежей на обязательное медицинское страхование с учетом риска утраты здоровья, а также реализацию прав органов санэпиднадзора, лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций на возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам;

- разработку и внедрение систем социально-гигиенического мониторинга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Здоровье матери как основополагающий фактор здоровья ребенка в условиях Кольского Заполярья // Тезисы докл. Всесоюзн. научно-практ. конф. "Медицинская реабилитация при хронических болезнях детей и детей-инвалидов" Саратов, 1991, МЗ СССР, НИИ педиатрии АМН СССР, 1991 (в соавторстве), С.12.

2. Научно-исследовательский центр "Здоровье" как структурная единица ВУЗа // Тезисы докл.научно-практ.конф. "Проблемы здоровья и физического воспитания детей и учащейся молодежи Севера" Мурманск, Институт усовершенствования учителей, 1991, С. 76-77 (в соавторстве).

3. Медико-педагогические проблемы физического воспитания детей на Крайнем Севере. Теория и практика физической культуры 1992, № 9, С. 17-20 (в соавторстве).

4. Проблемы развития обязательного медицинского страхования в северо-западном регионе России // Материалы международной конференции "Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения" М., Москва, 1995, С.35-41.

5. Организация медицинской помощи при возникновении массовых вспышек опасных инфекционных болезней // Руководство по клинике, диагностике и лечению опасных инфекционных болезней, Издательство "Медикас" 1994, Глава 6, С.192-197 (в соавторстве).

6. Страховая защита в зонах чрезвычайных ситуаций // Руководство по противоэпидемическому обеспечению населения в чрезвычайных ситуациях. М.: МЧС, Минздрав, Госкомсанэпиднадзор., 1995, Раздел 10, С.318-325.

7. De medisinske tjenesters "marked". (О "рынке" медицинских услуг). Ekonord Magasin № 2-3 1995. Ekologiska prodlemi Norr. (Проблемы экологии человека на Севере), Р. 11-13.

8. Cancer mortality patterns in nickel-exposed populations // Abstracts of International conference on human heals and pollutans in the Arctic- Tromso, Norway, 1995, P. 11.