Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Совершенствование санитарно-гигиенических условий в ортодонтических отделениях (кабинетах) стоматологических поликлиник

08-1 2861

На правах рукописи

Комарова Екатерина Юрьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ В ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ (КАБИНЕТАХ) СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛИКЛИНИК

14.00.07. - «Гигиена»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора) и на кафедре общей гигиены ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Лакшин Андрей Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна, заведующая отделением клинических исследований и профпатологии ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора

Доктор медицинских наук Фесенко Марина Александровна,

ведущий научный сотрудник ГУ НИИ «Медицина труда» РАМН

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «_»_ 2008 г. в «_» часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора РФ по адресу: 125438, Москва, Пакгаузное шоссе д.1, к.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский наукчно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1. к.1).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. С самого начала появления ортодонтии как-самостоятельной стоматологической специальности у многих ученых и практиков систематически возникает риторический вопрос: Ортодонтия-это что, медицина, искусство или технология? С одной стороны, ортодон-тия безусловно относится к медицинским наукам и к медицинским дисциплинам, поскольку она выделилась из стоматологии и, в частности, из ортопедической стоматологии. Ее предметы и сферы приложения оказывают влияние на состояние практически всего организма, предупреждая возникновение целого ряда болезней органов пищеварения, системы кровообращения, эндокринной, опорно-двигательной и других систем. Для владения ортодонтией нужно быть не только квалифицированным специалистом, но и в совершенстве владеть анатомическими знаниями антропо- и краниометрии, функциональными методами исследования особенностей нервно-мышечной и связочно-аппаратной системы, владеть знаниями миодинами-ческого равновесия в челюстно-лицевой области, биохимии, генетики и многих других вопросов, непрерывно совершенствовать качество ортодон-тической помощи, разрабатывая новые медицинские стандарты и клинические рекомендации. С другой стороны, ортодония - это и искусство, поскольку косметическими методами, приемами и техникой она делает человека счастливым и эстетически привлекательным. Что же касается технологии, то в развитии ортодонтии в настоящее время нашли свое применение новейшие достижения науки и техники, включая объемную телерентгенографию, математическое моделирование процессов, результатов и отдаленных прогнозов (поскольку в сферу деятельности ортодонтии пациент попадает надолго), применение лазеров и сварки ортодонтических аппаратов, медико-генетическое консультирование, магниты, съемные и несъемные аппараты, многочисленные уникальные инструменты и приспособления и многое другое. Их применение с определенной целью, в определенной последовательности и составляет основу технологического процесса в ортодонтии. Таким образом, ортодонтия является и медициной, и физиологией, и искусством, и технологической дисциплиной одновременно, что придает ей особый статус среди других стоматологических профессий. Практически все стоматологические дисциплины (терапия, хирургия, ортопедия), кроме ортодонтии, достаточно хорошо изучены, исследованы в них характер и условия труда медицинского персонала, что позволило провести необходимые усовершенствования труда и рационализовать там санитарно-гигиеническую работу (Катаева В.А.,2001, 2003, 2005, 2007, Лакшин A.M., 2004, 2005, 2006, Леонтьев В.К.,2002, 2003, Бутова В.Г., 2004, Персии Л.С.,2002,2003, Гуненкова И.В.,2006, Алимский А.В.,2004, Ковальский В.Л.,2006 и др.). В то же время условия и характер труда в ор-тодонтической службе, санитарные и гигиенические условия труда врачей-ортодонтов в ней никогда не изучались, что возможно обусловлено новизной этой отрасли стоматологии. Вместе с тем, в работе врачей-ортодонтов

имеются как сходные с другими специальностями условия, так и отличные от них. Кроме того, врачи-ортодонты регулярно жаловались на усталость к концу рабочего дня. Все это определило актуальность и новизну исследования.

В связи с изложенным, основной целью настоящей работы явилось совершенстование санитарно-гигиенических условий труда врачей-ортодонтов в ортодонтических отделениях (кабинетах) стоматологических поликлиник.

Для выполнения намеченной цели решались следующие задачи:

1. Изучеть и проанализировать санитарно-гигиенические условия в ортодонтических отделениях (кабинетах) на базе типичных стоматологических полиник.

2. Изучить рабочую позу у врачей-ортодонтов в динамике рабочего дня.

3. Исследовать стрессогенное состояние врачей-ортодонтов до работы и в конце рабочего дня.

4. Разработать мероприятия по улучшению санитарно-гигиенических условий труда врачей-ортодонтов и рекомендации по совершенствованию ортодонтической помощи населению.

Для решения поставленных задач была разработана специальная методика, включающая в себя целый комплекс методов: санитарно-гигиенический, фактографический, информационный, аналитический, опросный, математический, статистический, Кроме того, комплексность работы потребовала переработки значительного объема литературных источников, которые приведены в списке использованной литературы.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые, в гигиенической и стоматологической науках проведены изучение и анализ санитарно-гигиенических условий в ортодонтических отделениях (кабинетах) с выделением факторов, не соответствующих установленным гигиеническим требованиям.

Научно-практическая значимость работы состоит в научном обосновании практических рекомендаций по улучшению санитарно-гигиенических условий в ортодонтических отделениях (кабинетах) стоматологических поликлиник и по совершенствованию условий труда врачей-ортодонтов.

Исследование проводилось в течение 2004-2007 гг. на базе специально отобранных методом математической классификации (кластерный анализ) 5 региональных стоматологических поликлиник в Тверской и Белгородской областях, имеющих в своем составе ортодонтические отделения и кабинеты, а также на базе ортодонтических отделений в г. Москве Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ортодонтия как практическая самостоятельная ветвь стоматологии имеет свои особенности трудовой деятельности и собственные, постоянно совешенствуемые технологические процессы.

2. Санитарно-гигиенические условия работы врачей ортодонтических отделений (кабинетов), характеризующие, в первую очередь, химиче-

ский и бактериологический состав воздуха помещений, освещенность и микроклимат, хотя и имеют определенные сдвиги, но в целом соответствуют установленным гигиеническим требованиям.

3. Вынужденная рабочая поза, в которой врач-ортодонт находится длительное время, создает напряжение в позвоночнике (шейный и грудной отделы), приводит к повышенной утомляемости и относится к вредным услвоиям труда 2-й степени тяжести (3.2), что требует внесения определенных изменений в характер работы врача-ортодонта.

Апробация диссертации. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР A.A. Минха (2004 г.), на Межвузовской конференции молодых ученых (МГМСУ, 26-30 мая 2006 г.), на Межкафедральной научной конференции МГМСУ Росздрава (26 февраля 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы содержит 420 библиографических источников, из них 208 отечественных и 212 зарубежных авторов.

Внедрение результатов исследования подтверждено справкой об использовании в учебном процессе и утвержденными методическими рекомендациями по режиму труда и отдыха врачей стоматологов-ортодонтов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении диссертации обоснована актуальность выбранной темы исследования, сформулированы его цель и задачи, представлена научная новизна и научно-практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту, представлены структура и объем диссертационной работы.

Первая глава, на основе обзора литературы и других источников, характеризующих историю развития ортодонтии, а также дающих представление об изученных ранее санитарно-гигиенических и технических условиях, структурно подразделена на 4 части. Во введении к главе приводятся различные определения ортодонтии, лучшее из которых принадлежит Л.С.Персину, дается характеристика этой специальности и ее направленности, приводятся отечественные и зарубежные данные о распространенности ортодонтической патологии и аномалий зубочелюстной системы детей и взрослых (Леонтьев В.К., 1987, Алимский, 1978, 2005, Рыбаков А.И., 1964, Хорошилкина Ф.Я.. 1982, Безруков В.М.,2000, Вагнер В.Д, 2000, Ковальский В.Л.. 2002, Хетагурова Л.К.,2005, Персии Л.С.,2004, Ag-garwal S.P.,1985, Grabb J.,1988, Jones M.L.,Oliver R.G.,2000, Chestnutt L.G., Gibson Y.,2002). В 1995 г. ВОЗ оценила ортодонтию как самую перепек-

тивную отрасль в стоматологии. В результате проведенных исследований оказало9ь, что распространенность аномалий зубочелюстной системы у дошкольников составила почти 46%, у школьников - почти 55%, т.е. у половины детей и также у четверти взрослых. Почти у четверти детей нарушения формы зубных рядов сочетались с неправильным положением отдельных зубов (поворотом по оси, тесным положением, адентией и др.). Все это свидетельствует о выраженном несвоевременном выявлении аномалий зубочелюстной системы ортодонтом, об отсутствии профилактических стоматологических обследований организованных контингентов детей (дошкольников и школьников), что не способствует предупреждению развития новых зубочелюстных аномалий и их осложнений.

Во второй части главы представлена динамика становления ортодон-тии как практической и научной дисциплины, имеющей самостоятельный характер. Особое место в этом разделе уделено поэтапному развитию и становлению технических возможностей ортодонтической практики, непрерывному совершенствованию её возможностей и технологий, что напрямую связано с необходимостью соблюдения адекватных санитарно-гигиенических требований и условий охраны труда.

Таблица 1.

Этапы развития ортодонтии

№ Период Содержание

1. С древних времен до 1728 г. Первые попытки исправить неправильно расположенные зубы

2. 1728-1890 гг. Попытки выравнивания зубов, использованис.внеротовой тяги, модели несъемной аппаратуры и эджвайс-техники

3. 1890-1930 гг. Создание первой ассоциации ортодонтов, развитие эстетической ортодонтии, замена вестибулярной дуги на лингвальную

4. 1930-1980 гг. Развитие профилактической ортодонтии, использование ни-ксль-тнтановых сплавов, появление техники прямой дуги, широкое применение брекет-систем, использование ортогнатиче-ской хирургии в ортодонтии

5. 1980-2000 гг. Преодонтические трейнеры, исправление прикуса и выравнивание зубов с помощью прозрачных капп .

6. 2000 по настоящее время Безлигатурные брекст-системы, использование лингвальной техники, появление аппаратов миобрэйс для выравнивания зубов и миофункциональной терапии, использование лицевых масок и самолигирования, применение клинических протоколов и медицинских стандартов в ортодонтии.

Как видно из табл. 1, ортодонтия как самостоятельная область в стоматологии, прошла значительный путь своего исторического развития, подробная характеристика которому дается в диссертации. Применение современных технических средств, требует создания соответствующих са-

нитарно-гигиенических условий, которые не изучались многие годы и значительно устарели, что и явилось предметом настоящего исследования.

Самый главный раздел настоящей главы полностью посвящен анализу литературных данных о динамике технических и санитарно-гигиенических условий в стоматологии и их связи с заболеваемостью врачей, условиями их труда, наличием вредных факторов и т.д. Этот анализ базировался на работах В.А.Капцова (1986), Т.Б.Величковской (1981), М.И.Митеревой (2001), В.А.Катаевой (1969, 1975, 1990, 2003, 2005), А.М.Лакшина (2003,2005,2006) и других ученых и специалистов. Все эти работы имели отношение к стоматологической службе в целом или к отдельным разделам стоматологии, за исключением ортодонтии, в рамках которой подобного рода исследования не проводились вообще, что делает неизвестным, в каких (приемлемых или неприемлемых) санитарно-гигиенических условиях трудятся врачи-ортодоиты в ортодонтических отделениях или кабинетах.

Во второй главе представлены материалы и методы проведенного исследования. Решение задач исследования потребовало разработки специальных методических подходов к планированию всей работы, к сбору и обработке необходимой информации. В определенной мере была сделана попытка организации и проведения комплексного исследования, поскольку основная методическая сущность данной работы заключалась в интеграции санитарно-гигиенических, организационных и исторических данных. В этом и состояла новизна работы по отношению к ортодонтии, в рамках которой не только подобные исследования не проводились, но и санитарно-гигиенические условия в отдельности ранее не изучались.

Вторая глава состоит из трех частей, в первой из которых изложены методика и организация исследования. Поэтапная последовательность работы представлена на рис. 1.

I

4

1

1 4.1 1 1 42 | 43 | 4.4 | ГТ5

| 1

| Проведение санитарно-гигиенических исследований 1

Рис. 1. Общая схема исследования

1этап

1. Анализ литературных и документальных источников для краткого представления динамики развития стоматологии и ортодонтии.

Здесь были прослежены история развития ортодонтии, как самостоятельной специальности в области стоматологии, основные этапы совершенствования ее технических и других возможностей вплоть до нынешнего периода ее состояния и перспектив. Обзор литературы (глава 1) был проведен на основе анализа следущих источников:

- отечественные публикации (статьи, книги, авторефераты диссертационных работ) из Центральной медицинской научной библиотеки;

- зарубежные публикации посредством системы Интернет путем обращения к стоматологическим разделам на сайтах Medline.com, РиЬ-Med.com, aol.Health.aol, DrKoop.com, freemedicaljoumals.com, а также сайтах ведущих зарубежных стоматологических ассоциаций, ортодонтических обществ и стоматологических музеев;

- официальные документы (приказы Минздрава, методические рекомендации и указания, программы, руководства по гигиенической оценке, санитарные правила и нормы и другие).

2. Анализ материально-технической базы и паспортов стоматологических учреждений, имеющих в своем составе ортодонтические отделения или кабинеты.

Сама паспортизации (научный руководитель - академик РАМН В.К. Леонтьев) проводилась по состоянию на конец прошлого - начало нынешнего века. Из заполненных ранее паспортов нами были выделены данные, относящиеся к работе ортодонтических отделений (кабинетов), что позволило получить общую картину состояния ортодонтической помощи населению.

3. Проведение классификации путем кластерного анализа стоматологических учреждений, имеющих ортодонтические отделения или кабинеты, для выбора типичных из них при наличии и отсутствии медицинского Вуза, готовящего стоматологические кадры. Основным объектом исследования было ортодонтическое отделение (кабинет).

II этап

4. Проведение исследования на базе пяти отобранных поликлиник в 4 городах Белгородской и Тверской областей с выездом на места.

Во-первых, нами спустя пять лет были дополнительно заполнены бланки паспортов на те стоматологические учреждения, в которых проводилось данное исследование, что позволило провести более полный анализ и соответствующие сравнения как во времени (в динамике), так и между отдельными учреждениями. Во-вторых, там были изучены общие санитарные условия работы ортодонтических подразделений. В третьих, в тех же стоматологических учреждениях осуществлялся сбор дополнительной информации, для чего нами была разработана специальная карта, позволяющая учитывать особенности работы ортодонтических отделений (кабинетов) на местах. Кроме того, нами была разработана специальная анкета для

проведения опроса врачей-ортодонтов с целью определения особенностей их работы и получения предложений по повышению ее эффективности. Был также разработан специальный вопросник по соблюдению санитарно-гигиенических требований в ортодонтических отделениях (кабинетах). Паспорта, анкеты и вопросники нами заполены непосредственно в отобранных ортодонтических отделениях (кабинетах).

III этап

4.1-4.5. Исследования гигиенических характеристик проводились в ортодонтических подразделенях, которые организованы практически по единому принципу, оснащены по-минимуму стандартными наборами ор-тодонтической техники и соответствуют общим санитарно-гигиеническим требованиям, без чего они не могли бы получить лицензию на ортодонти-ческую деятельность. Некоторые специальные замеры для углубленного гигиенического исследования проводились в идентичных условиях в клинике ООО «Здоровье-М». В первую очередь это относилось к исследованиям, которые требовали использования специальной аппаратуры. На этой базе были проведены специальные гигиенические замеры и отборы гигиенических проб, методика которых изложена в настоящей главе. Всего было проведено 3510 гигиенических исследований и замеров. В их число были включены:

- непосредственное наблюдение и описание технологического процесса в ортодонтической практике с проведением хронометражных замеров рабочего дня и по каждому виду деятельности врача-ортодонта.

- оценка микробиологических и химико-токсикологических характеристик воздуха в ортодонтических отделениях и кабинетах

- измерение физических факторов: температуры, относительной влажности, скорости движения воздуха, измерение естественной и искусственной освещенности;

- оценка положения тела в процессе работы врачей ортодонтов и качественная оценка стрессовой нагрузки у них в течение рабочего дня.

Исследование химического состава воздуха помещений проводилось по методике санитарно-гигиенической оценки стройматериалов с добавлением промотходов (МУ2,1.674-97), утвержденной 30.10.1997 г. и представленной в работе В.А. Катаевой «Труд и здоровье врача стоматолога». Отбор проб осуществлялся при температуре воздуха в помещении - 22°С на уровне зоны дыхания после выключения системы вентиляции через 48 час. в закрытом для пациентов на период исследования помещении при закрытых окнах и двери в марте 2007 г. с помощью газоанализатора «Ганк-4» и термогигрометра «Ива-бА». Исследование и оценка содержания химических веществ проводились в соответствии с ГН 2.2,5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны», СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» от 06.06.2003 г., Приложения №6 к СанПиН 2.1.3.1375-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) и

классы опасности лекарственных средств в воздухе помещений лечебных учреждений», СП устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала. Целью данного исследования была гигиеническая оценка качества воздушной среды ортодонтического кабинета по санитарно-химическим показателям для оценки безопасности пребывания в нем сотрудников и пациентов.

Было также проведено микробиологическое исследование воздушной среды с помощью аспирационных методов, осуществляемых путем применения приборов - устройство автоматического отбора проб биологических аэрозолей воздуха ПУ-1Б с автономным питанием и поверкой. Оценку микробиологического состояния воздушной среды ортодонтического кабинета проводили по показателям общего микробного числа в 1 м3 воздуха, суммарного количества гемолитической кокковой флоры и патогенных стафилококков.

К освещению ортдонтических отделений (кабинетов) предъявляются особые требования, поскольку труд врача-ортодонта связан с постоянным и значительным напряжением зрения во время обследования пациента, особенно если это беспокойный ребенок, при подборе необходимых инструментов и технологий и, особенно, в процессе лечения, когда требуется высокая точность в наложении и коррекции съемных и несъемных аппаратов. Оценка параметров световой среды проводилась в соответствии с методическими указаниями «Оценка освещения рабочих мест». Зрительный комфорт оценивался по коэффициенту естественной освещенности (КЕО), который представляет собой процентное отношение освещендя на рабочем месте к одновременному наружному освещению. Для верификации этих данных были специально проведены повторные исследования температуры и влажности в холодный и теплый периоды времени. Измерение температуры и скорости движения воздуха проводились в ортодонтическом кабинете на уровне 10, 100 и 150 см от пола. Выполнено 344 замера. Относительная влажность воздуха измерялась на уровне 100 и 150 см от пола, всего выполнено 108 замеров. Температура ограждающих поверхностей измерялась на каждой стене на высоте 10, 100 и 150 см от пола, произведено 648 замеров. В общей сложности было произведено 1100 замеров различных параметров микроклимата. Кроме того, нами по методике-экспресс-диагностики была проведена качественная оценка стрессированности в начале, середине и в конце рабочего дня на протяжении двух недель, всего 118 замеров. Второй раздел данной главы посвящен выбору и характеристике баз исследования. Исследование, как отмечалось, проводилось в 5 стоматологических поликлиниках ряда городов Белгородской области (Белгород, Губкин, Старый Оскол) и Тверской области (2 поликлиники в г. Тверь). Белгородская область была отобрана методом математической классификации по данным паспортов стоматологических подразделений как репрезентативная область для тех территорий, которые не имеют собственной базы для подготовки врачебных кадров, включая стоматологов-

ортодонтов (имеется в виду получение высшего медицинского образования, наличие интернатуры и ординатуры, последипломного усовершенствования и специализации), а Тверская область, напротив, была отобрана как располагающая медицинской образовательной академией, готовящей врачей, в том числе стоматологов-ортодонтов на высоком профессиональном уровне. В Белгороде исследование проводилось в детской стоматологической поликлинике на 180 посещений в смену, от которой в школах функционируют 19 стоматологических кабинетов. Ортодонтическое лечение получают в год почти 1000 детей, в том числе 70% до 14 лет и 30% 15 лет и старше, при этом используется лечение как съемными, так и несъемными аппаратами.

Вторая база для проведения исследования была выбрана в г. Старый Оскол Белгородской области - детская городская стоматологическая поликлиника, занимающая первый этаж жилого дома. На ортодонтическом приеме успешно проводится лечение зубочелюстных аномалий. Стоматологи-ортодонты работают в 2 смены на одной функционирующей стоматологической установке, что фактически означает наличие ортодонтического кабинета, в то время как в Белгородской городской детской стоматологической поликлинике функционирует ортодонтическое отделение. Третья база для проведения исследования располагалась в г. Губкине Белгородской области и размещалась в приспособленном здании бывшего райисполкома, Ортодонтическое лечение производилось с помощью съемных и несъемных аппаратов, хотя оснащение ортодонтического кабинета явно недостаточное и не соответствует современным требованиям, В г. Твери исследование проводилось в двух стоматологических поликлиниках, одна из которых является клинической базой Тверской государственной медицинской академии и, соответственно, основных стоматологических кафедр академии. На ортодонтическом приеме в базовой стоматологической поликлинике ТГМА за год отрабатывается свыше 1000 дней и к стоматологам-ортодонтам совершается почти 10 тыс. посещений как детьми, так и взрослыми. Здесь ортодонтическая служба функционирует в виде отделения. Другая, городская стоматологическая поликлиника ориентирована, в основном, на детское население, поскольку из 8,6 тыс. посещений за год 8,4 тыс.- совершено детьми до 14 лет. Ортодонтическая служба в этой поликлинике представлена в виде кабинета.

В третьем разделе данной главы изложены использованные методы обработки и анализа материалов исследования и их обоснование. Для определения представительных или репрезентативных баз - стоматологических поликлиник с ортодонтическими отделениями или кабинетами - были применены компьютерные программы, содержащие классические методы таксономического или кластерного анализа (распознавания образов), позволяющие провести пошаговую классификацию и определить представительные объекты из множества совокупности. Для обработки и анализа материала использовались как простые, так и более сложные статистические методы. Поскольку исследование осуществлялось не сплошным, а выборочным методом, то при этом определялся размер

выборочным методом, то при этом определялся размер неточностей, допущенных в результате несплошного характера наблюдения. В нашем случае погрешность составила не более 5%. Средние величины при различных вариациях определялись средним арифметическим взвешенным методом с расчетом величины ошибки и сигмальных отклонений по известной формуле. Поскольку частота некоторых гигиенических замеров была небольшой, но достаточной, то для их анализа применялись методы статистического анализа, присущие малым выборкам, в частности, вероятностный подход с расчетом F- критерия Фишера. Расчет показателей, а также величины t проведен с помощью компьютерной программы Access.

В третьей главе приведено состояние ортодонтической помощи в стране, основанное на анализе Паспортов стоматологичеких подразделений. Здесь дана краткая характеристика сети стоматологических подразделений, показано, что развитие этой сети, структура, состав отделений и кабинетов, их организационно-правовая форма (каждая форма хозяйствования имеет как позитивные, так и негативные аспекты) зависит от той политики, которая проводится в сфере здравоохранения на уровне субъектов федерации. Характерно, что из всех государственных стоматологических поликлиник только небольшая часть (менее 15%) являются детскими и оказывают стоматологическую помощь детскому населению. Видимо, этого числа детских стоматологических поликлиник в стране явно недостаточно, поскольку на фоне систематического снижения численности детского населения стоматологическая заболеваемость детей все время возрастает при практически полном отсутствии профилактической работы. Вместе с тем, нельзя забывать о том, что одним из наиболее.значимых индикатором ВОЗ, характеризующих здоровье населения в целом, является состояние зубов у детей 14-15 лет.

Данные о распределении стоматологических подразделений по типам в стране представлены на рис. 2.

Прочие

Рис. 2. Распределение бюджетных стоматологических поликлиник (в %)

Далее показана выраженная неравномерность в распределении стоматологических подразделений по стране в целом, и в частности, ортодон-тических кабинетов и отделений. Данные об ортодонтических подразделениях представлены на рис. 3.

х-8У7О-

ЭО-Г

80 70 60 50 40 30 20 10 0

13,0

16,4

В Государственные

□ Частные

Отделения

Кабинеты

Рис. 3. Распределение ортодонтических отделений (кабинетов) в %

Анализ паспортов показывает, что особенно недостаточно развиты ортодонтические подразделения в республиках Карелия, Мордовия, Тыва, Алтай, в Магаданской, Орловской и ряде других областей, несмотря на то, что аномалий прикуса там никак не меньше, чем в других территориях. Видимо, местные органы здравоохранения не считают эту проблему достаточно важной, хотя нарушения функций зубочелюстной системы в детском возрасте могут иметь далеко идущие и порой необратимые последствия, в том числе в изменениях осанки, приводить к расстройствам в малом круге кровообращения, синусобронхопневмониям, задержкам психосоматического развития, нарушениям функций органов пищеварения, не говоря уже о чисто стоматологических последствиях (кариес, заболевания тканей па-родонта, потеря зубов, различные аномалии). Анализ показал, что в ортодонтических подразделениях имеет место значительная недоукомплектованность необходимыми инструментами и приспособлениями. По данным И.В. Гуненковой с соавт. (2005) материально-техническое оснащение в государственных стоматологических подразделениях значительно хуже по сравнению с частными клиниками, что позволяет последним оказывать платную ортодонтическую помощь на более высоком современном уровне. Это подтверждено также и нашими данными.

В главе отдельно проведен анализ кадрового состава стоматологических подразделений. Вначале здесь показана потребность во врачах-стоматологах и обеспеченность ими в различных регионах страны в сравнении с зарубежными данными. Всего в стране насчитывается 1755 врачей-ортодонтов, что составляет только 3,3% от всех врачей-стоматологов при обеспеченности на 10 тыс. населения - 0,11, т.е. в среднем на 1 врача-

ортодонта приходится 91 тыс. человек населения, что крайне недостаточно, особенно с учетом их неравномерного распространения по стране.

Далее представлена профессиональная и возрастно-половая структура врачей-ортодонтов, их распределение по стажу работы (рис. 4), показано развитие баз для подготовки и усовершенствования специалистов.

Свыше 30 лет До 10 лет

Рис. 4. Распределение стоматологов-ортодонтов по стажу работы

Необходимо отметить, что профилактическая стоматология при ее хорошей теоретической разработанности недостаточно развита в России. Как врачи, так и пациенты более привычны к борьбе с уже возникшими проблемами, чем к их предупреждению. В то же время мировой опыт, научные исследования отечественных ученых убедительно доказали, что только целенаправленная эффективная профилактическая работа способна оказать существенное влияние на снижение уровня стоматологической заболеваемости. Было бы чрезвычайно полезным восстановить в полной мере существовавшие до 1991 г. профилактические стоматологические осмотры детей и подростков на базе функционирующих в то время стоматологических кабинетов в местах организованного пребывания детей даже силами зубных врачей, сейчас относящихся к среднему медицинскому персоналу. Таким образом, в третьей главе показано не только, как функционирует ортодонтическая служба в качестве составной части всей стоматологии, но и, что более важно для реализации цели исследования, в каких организационных условиях происходит эта работа.

В четвертой главе раскрываются различные санитарно-гигиенические условия работы в ортодонтических отделениях (кабинетах). Вначале описана динамика технических и санитарно-гигиенических условий, опирающаяся на фундаментальные работы по этим вопросам в стоматологии В.А. Катаевой (2002-2005), санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений именно стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала стоматологических подразделений, утвержденные еще в 1983 г.

20-301 17,7°

34,6%

10-20 лет 28,4%

вместо действующих до того времени «Правил устройства и эксплуатации стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов зуботехнических лабораторий» №469-64, и с тех пор санитарные правила не пересматривались, хотя условия работы врачей-стоматологов, особенно врачей- ортодонтов, за это время существенно изменились. Частично эти же проблемы освещены и в работе А.М.Лакшина и В.А.Катаевой «Общая гигиена с основами экологии человека» (2004). Приведенные в этой главе материалы (данные литературы и нормативные документы) позволяют представить объем и характер работы врачей-ортодонтов. Это является необходимым условием для проведения адекватной санитарно-гигиенической оценки условий их труда на современном этапе.

Вначале (в 2004 г.) мы планировали использовать руководство Р 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса», Минздрава РФ, 1999, но потом выяснилось, что имеется более современное руководство, утвержденное Главным Государственным санитарным врачом РФ в 2005 г. «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.2006-05. Это руководство и было нами использовано для специального гигиенического исследования. Как известно, труд врачей-стоматологов может сопровождаться воздействием целого ряда неблагоприятных для их здоровья факторов, в том числе зрительное и эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, не всегда рациональное освещение, опасность передачи инфекции, контакт с аллергическими и токсичными веществами и некоторые другие, менее изученные. Не случайно еще в 1986 г. В.А. Капцов установил, что по уровню профессиональной заболеваемости среди всех врачебных специальностей стоматологи занимают третье место после инфекционистов и патологоанатомов. Далее в работе приводятся сведения о необходимом оснащении для работы ортодонтичекого подразделения и приводятся соответствующие гигиенические требования к рабочему месту врача-ортодонта и к его техническому оснащению.

Было проведено санитарно-химическое и санитарно-бактериологическое исследование воздуха рабочей зоны ортодонтических подразделений. Санитарно-химическое исследование в зимний период показало наличие в воздухе помещения типичных загрязнителей, однако содержание обнаруженных химических веществ находилось ниже предельно-допустимых концентраций. Тем не менее, для оценки состояния воздушной среды ортодонтического кабинета было принято решение провести повторное исследование спустя четыре месяца в летний период года, но уже при включенной вентиляции. И такое исследование было проведено в конце июля 2007 г. В результате оказалось, что произошло увеличение в воздушной среде содержания фенола, формальдегида, гидроксибензола и метилпропеоната, но их содержание было ниже предельно-допустимых концентраций (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты санитарно-химического исследования воздушной среды ортодонтического кабинета

№ Наименование химического ве- Концентрация вещества, мг/м"1 ПДК ра-

пп щества в холодный в теплый бочей зо-

период период ны, мг/м3

1 Ацетальдегид 0,003 0,0089 0,2

2 Бензол 0,028 0,047 5,0

3 Гидроксибензол 0,006 0,297 0,3

4 Дибетилфталат 0,076 0,02 0,5

5 Диметилбензол 0,177 0,359 50

6 М-гйдроксиметилбензол 0,001 0,0217 0,5

7 Метил-2-метилпроп-2-еноат 0,006 1,447 10

8 Метилбензол 0,530 0,240 50

9 Проп-2-ен-1-аль н/о 0,002 0,2

10 Пропан-2-он 0,045 0,222 200

11 Формальдегид 0,101 0,482 0,5

12 Хлорэтен 0,004 0,005 0,1

13 Этилацетат 0,098 0,068 50

14 Этилбензол 0,0069 0,009 50

1S Этиленбензол 0,015 0,037 10

Как видно, из табл. 2, гигиеническая оценка воздушной среды типичного мводонтического кабинета, проведенная в разные периоды года, показала, что санитарно-химические показатели соответствуют установленным гигиеническим требованиям, а это означает, что в помещении ортодонтического кабинета находиться и медработникам, и пациентам безопасно. Однако рост концентрации формальдегида и гидроксибензола, приближающийся по уровню к ПДК, должен настораживать.

Пробы воздуха для санитарно-химических и санитарно-бактериологических исследований в ортодонтическом кабинете отбирались как в начале рабочего дня (до прихода пациентов), так и в конце рабочего дня (во время лечения последнего пациента или после него).

Оценка уровней бактериального загрязнения воздуха проводилась путем сравнения полученных значений с предельно-допустимыми уровнями (ПДУ, КОЕ/м3 воздуха). Соответствующие данные приведены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, никакой бактериологической опасности в воздухе ортодонтических отделений не обнаружено.

В результате проведенных испытаний оказалось, что используемые марлевые шарики стерильны и соответствуют приказу №720, плесневые и дрожжевые грибы не обнаружены. Стафилококки в кресле, стоматологической установке, на ручках крана и в раковине также не были обнаружены.

Все эти исследования показывают, что воздух в рабочих помещениях ортодонтического кабинета по бактериологическим параметрам соответствует гигиеническим нормативам ГН 2.2.6.709-98 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) микроорганизмов - подуцентов, бактериальных пре-

паратов и их компонентов в воздухе рабочей зоны», в данном случае в ор-тодонтическом кабинете (Руководство Р 2.2.2006-05).

Таблица 3.

Результаты исследования проб воздуха вортодонтическом отделении

Места забора проб воздуха Микробиологические Показатели Единица измерения Результаты исследования

Ортодонтический кабинет (в начале рабочего дня) Общее количество бактерий 1м"1 7,9x10'

Гемолитическая кокковая флора 1м-1 2,1x10'

Патогенный стафилококк 0

Ортодонтический кабинет (в конце рабочего дня) Общее количество бактерий 1м' 6,9x10'

Гемолитическая кокковая флора 1М* 2,5x10'

Патогенный стафилококк 1м-1 0

Оценка параметров световой среды проводилась в соответствии с методическими указаниями «Оценка освещения рабочих мест». В результате оказалось, что освещенность составила в разное время рабочего дня от 790 до 860 люкс (Р>0,05) при норме 500 люкс. Иначе говоря, по уровню освещенности рабочие места ортодонтических подразделений соответствовали предъявляемым гигиеническим требованиям. Соответствующие данные приведены в табл.4.

Таблица 4.

Результаты измерения освещенности рабочих мест в ортодонтических отделениях/кабинетах (в люксах)_

Время работы У окна У входа

Начало работы 840 800

Середина дня 860 810

Конец дня 830 790

Исследование показало, что микроклимат в ортодонтических подразделениях практически не существенно отличается от такового в других подразделениях стоматологического профиля. Это обусловлено тем, что основные параметры микроклимата характерны в целом для стоматологической поликлиники, которые оборудуются централизованным холодным и горячим водоснабжением, отоплением, централизованной приточно-вытяжной вентиляцией. В холодное и теплое время года температурный режим в ортодонтических подразделениях соответствовал норме. Помимо вентиляции во всех ортодонтических кабинетах была предусмотрена возможность естественного вентилирования через форточки или фрамуги. Все это позитивно влияло на нормальную трудоспособность врачей-ортодонтов, гигиенистов и других специалистов, занятых в ортодонтиче-

ской практике. Случаев дискомфортных условий труда, возможностей переохлаждения или перегревания на рабочем месте нами в процессе исследования не обнаружено. В холодный период года температура в ортодон-тических кабинетах колебалась от 18,6° до 25,5° и влажность от 45% до 60%, а в теплый период года - от 23,5° до 25,9° и влажность от 40% до 55%. Результаты исследования параметров микроклимата представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Результаты исследования температуры (в °С) и влажности (в %)

в ортодонтическом кабинете

Период времени Минимальные значения Максимальные значения

Температура Влажность Температура Влажность

Холодный (зима-весна) 23,1 45 25,5 60

Теплый (лето) 23,5 40 25,9 55

Как видно из табл. 5, температурный режим практически все время находился в пределах нормы (т.е. от +23° до +25°), а влажность воздуха не превышала нормативные значения (40-60%) в любое время года. В результате оказалось, что по всем пяти изученным параметрам микроклимата полученные показатели полностью соответствуют СанПиН 2.1.3.1375-03.

В ортодонтических отделениях (кабинетах) нами не были выявлены какие-либо источники ионизации воздуха, ультрафиолетовых излучателей, а также места, где эксплуатируется оборудование или используются материалы, способные создать электростатические поля, где применяются аэроионизаторы или деионизаторы. Специальных источников теплоизлучений в ортодонтических подразделениях нами не обнаружено.

Благоприятный «психологический микроклимат» наблюдался в тех подразделениях, в которых руководство'и поликлиникой, и ортодонтиче-ским отделением уделяло этому достаточное внимание

Как известно, стресс - это неспецифическая ответная реакция организма на любой раздражитель. В процессе стресса развивается адаптационный синдром. Поэтому, если действие стресса является кратковременным, то он может быть полезным для организма, поскольку способствует мобилизации всех систем организм, участвующих в процессе адаптации. Конечно, здесь многое зависит от состояния организма. Иногда снятию стресса способствуют так называемые адаптогены, лучшими из которых являются занятия спортом, бег, водные процедуры и некоторые настойки (заманихи, элеутерококка и др.). Другое дело, когда стресс носит затяжной характер, является длительным, с определенным напряжением систем организма. В этом случае могут возникать нервные расстройства, бессонница, усталость, гипертензия, мигрень, ИБС. Нужно отметить, что почти все врачебные специальности по этому показателю относятся к группе риска, поскольку ответственность за пациента достаточно высока, и в современ-

ных условиях развития медицины, появления новых технологий и медицинских стандартов, роста правовой грамотности пациентов, расширения возможностей судебной системы и т.п. она еще больше возрастает. В определенной мере снижают риск врачебных ошибок систематическое повышение квалификации врачей, доступ к мировой литературе, возможность использования современных средств коммуникации, диагностики и современных клинических технологий в виде руководств, протоколов и систематизированных обзоров, основанных на международных стандартах ISO серии 9000 и Доказательной медицины, проведение консилиумов и.д. Однако, как хорошо известно, такими возможностями у нас обладает далеко не каждый врач. Не случайно в последние годы профессиональные медицинские ассоциации в развитых странах стали активно заниматься синдромом усталости или перегорания (burn-out) врачей. Фактически этот синдром свидетельствует об истощении эмоциональной, физической, психической и познавательной энергии, проявляющейся в эмоциональных всплесках и истощении и приводящей к малоэффективной работе. Нередко это наблюдается у врачей, имеющих не менее чем 10-летний стаж работы по специальности. Мы не ставили своей целью специально изучить уровень стрессированности у ортодонтов, но предварительные и большей частью качественные данные нами получены с помощью тестовой экспресс-диагностики (The original stress control biofeedback card, разработанной в Gundersen Lutheran Medical Center, США) которая по цветовой гамме и насыщенности цвета в начале рабочего дня врача, середине и в конце его показывает разницу в состоянии стресса. Экспресс-метод позволил оценить не только 4 стандартных состояния (спокойствие, некоторое напряжение, состояние стресса, состояние угрожающего стресса), но и промежуточные или сочетанные состояния. Результаты исследования представлены на рис. 5.

Проведенные нами измерения и качественная оценка психологического состояния врачей-ортодонтов показали, что в начале практически всегда отмечается некоторое напряжение, видимо, связанное с сосредоточенностью перед работой, а в конце рабочего дня всегда отмечалось пограничное состояние между стрессом и угрожающим стрессом, что, возможно, говорит о достаточно высокой ответственности врача-ортодонта, напряженности в его работе и накопленной за рабочий день усталости (Р>0,05).

Особое внимание нами было уделено изучению рабочим позам врачей-ортодонтов, что может способствовать нарастанию усталости. В результате изучения рабочей позы с использованием хронометража длительностью по две недели каждое, оказалось, что врач-ортодонт находится в течение рабочего дня в фиксированной позе по отношению к пациенту длительное время (57°/о±2,б), особенно в тех случаях, когда необходимо устанавливать ортодонтическую технику с большой точностью. Хронометраж проводился с учетом затрат времени на различные виды деятельности путем многократных замеров времени, затраченного на их исполне-

ние. Всего проведено 864 хронометражных замеров. Соответствующие данные представлены в табл. 6. Здесь показаны лишь основные операции, выполняемые врачами-ортодонтами.

В начале рабочего дня

ШНекоторое напряжение ШСпокойствие

В конце рабочего дня

Ш Угрожающий стресс Ш Состояние стресса

Рис. 5. Качественная оценка психологического состояния врача-ортодонта

Таблица 6.

Средние сроки выполнения отдельных операций _врачом-ортодонтом__

№ пп Вид операции Время, мин Р(0

1 Фиксация несъемной аппаратуры 59,3±4Д <0,001

2 Активация и коррекция съемной аппаратуры 13,3±1,2 >0,05

3 Активация и коррекция несъемной аппаратуры, в т.ч. 1 ч.29,4 ±5,3 <0,001

3.1 Смена дуги 34,3+2,5 <0,001

3.2 Смена лигатур 25,1±1,3 >0,05

3.3 Смена цепочки 10,5±0,7 >0,05

3.4 Смена пружины 19,5±1,2 >0,05

4. Снятие брекетов, припасовка и фиксация ретей-нера 51,2+3,8 <0,001

Как следует из табл. 6, все виды работы у врача-ортодонта не только являются трудоемкими, длительными и требующими особой точности и особого внимания, но и выполняются в вынужденной позе по отношению к пациенту. И все это время рабочая поза врача-ортодонта была вынужденной, фиксированной и неудобной, Следует также подчеркнуть, что факти-

чески врач-ортодонт не имеет регламентированных перерывов и смену позы производит редко и вынужденно, когда необходимо обратиться к коллеге или взять нужные инструменты, находящиеся на столе. В соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса» поскольку врач-ортодонт находится более половины своего рабочего времени в неудобной и одновременно фиксированной позе, то его труд расценивается как вредный со 2 степенью тяжести (3.2).

Пятая глава посвящена вопросам совершенствования ортодонтиче-ской службы в организационном, кадровом и санитарно-гигиеническом аспектах. В настоящее время совершенно без внимания исследователей, организаторов здравоохранения и гигиенистов осталась ортодонтическая служба, которая, как отмечалось, получила в последнее время активное развитие и охватывает сейчас помощью не только детей, но и взрослое население. Так в полной мере не определена потребность различных групп населения в ортодонтической помощи, что не позволяет оптимизировать планирование ее развития и осуществить оптимальное географическое распределение, до сих пор не известно, в каких случаях целесообразно создавать ортодонтические отделения, а в каких-кабинеты. Материально-техническая база в ортодонтических кабинетах пока еще остается недостаточной: устаревшее оборудование, отсутствие во многих случаях необходимых инструментов, приспособлений и материалов для лечения пациентов с помощью наиболее современной несъемной техники (брекет-системы). Пациенты, как правило, обращаются к врачу-ортодонту уже после развития резко выраженных зубочелюстных дефектов, приводящих к функциональным нарушениям и значительно ухудшающим эстетическое восприятие лица. Кроме того, данные литературы свидетельствуют о том, что ортодонтическая помощь оказывается не только со значительным запаздыванием, но всего лишь для 7-10% лиц, нуждающихся в ней. Наши данные, показывают, что распространенность различного рода дефектов и аномалий зубочелюстной системы составляет почти 60% (59,7+1,3%). А это означает, что частота ортодонтических проблем среди детей возрастает, что, скорее всего, обусловлено снижением уровня профилактической работы в детских организованных коллективах.

Этому подтверждением является тот факт, что в подавляющем большинстве случаев дети обращаются за ортодонтической помощью по инициативе родителей (44%), а участковые педиатры направляют таких пациентам к врачам-ортодонтам только в 20% случаев. Иначе говоря, настороженности ни у общей педиатрической службы, ни у медицины в дошкольных и школьных учреждениях в отношении дефектов и аномалий зубочелюстной системы практически нет. А чем позже они выявляются, тем лечение бывает, как правило, более сложным и длительным.

Последний раздел пятой главы посвящен рекомедациям по улучшению санитарно-гигиенических условий труда (табл. 7).

Таблица 7.

Углубленные гигиенические характеристики и их оценка__

Параметры Что выявлено Что рекомендовано

Химический состав воздуха Наличие типичных загрязнений, но ниже ПДК Регулярное проветривание помещений

Микробиологический состав воздуха Бактериальная флора присутствует, но значительно ниже ПДК Применение апробированных дезсредств

Бактериальная флора на оборудовании Отсутствует Без рекомендаций

Микроклимат (температура, влажность, скорость движения воздуха) В пределах нормы Без рекомендаций

Освещение Соответствует требованиям Без рекомендаций

Рабочая поза Неудобная, частично вынужденная, 2 степень тяжести труда Регламентированные перерывы, смена положения тела

Экспресс-метод определения стресса К концу рабочего дня пограничное состояние между стрессом и угрожающим стрессом Регламентированные перерывы, применение адапта-генов, снижающих стресс

Несмотря на то, что наличие микрофлоры в ортодонтических кабинетах оказалось в пределах нормы, требования к санитарному состоянию помещений не должны снижаться, Это связано с тем, что в условиях амбулаторного приема в стоматологии при большом потоке пациентов возникает риск их инфицирования и профессионального заражения медицинских работников. При этом должны соблюдаться требования специального технического регламента, установленные Федеральным законом «О требованиях к безопасности дезинфекционных средств, процессов их производства, испытания, хранения, перевозки, реализации, применения и утилизации». Для дезинфекции наряду с традиционно применяемыми широко известными средствами можно использовать также более современные и более эффективные, имеющие соответствующие свидетельство и сертификат. К их числу относится Аквидез, Абсолюцид Окси, Авансепт, Аламинол, Альфадез-Форте, Анавидин-Комплит, Амифлайн, Алкацетам-М, Амоцид, Аквистин, Амиксан, Амфолизин Базик, Аниозим №2, Аниоксид-1000 и др, Для дезинфекции и предстерилизационной очистки ортодонтических инструментов можно рекомендовать уникальное средство Денталь Б300, имеющее госрегистрацию в РФ и сертификат соответсвия от 2006 года. Новинкой для дезинфекции и мытья поверхностей в ортодонтических кабинетах, обработки жесткой мебели, приборов является Ника Неодез, а для экстренной дезинфекции небольших и труднодоступных поверхностей, медицинских приборов можно- в качестве антимикробного средства использовать Бриллиантовый спрей, разработанный в Центре профилактики

«Гигиена-Мед». Хорошие результаты дают ультразвуковое и ультрафиолетовое обезораживания.

Для профилактики целого ряда заболеваний, связанных со стрессовой нагрузкой, рекомендуется вести активный образ жизни, нормализовать режим труда и отдыха, использовать отпускной период несколько раз в году для снятия накопленной усталости. Для профилактики сколиоза и шейного остеохондроза, обусловленных длительным нахождением врача-ортодонта в вынужденной позе, целесообразно через каждые 1,5 часа работы делать небольшой перерыв для восстановления трудоспособности. Особенно это важно в связи с установленной нами 2 степенью тяжести труда, исходя из длительного нахождения в неудобной и в то же время фиксированной рабочей позе.

ВЫВОДЫ

1.' Установлено, что санитарно-гигиенические условия труда в орто-донтических отделениях (кабинетах) общего характера (наличие достаточных площадей, естественного и искусственного освещения, организация рабочего места и его расстояния от источника освещения, наличие приточ-но-вытяжной вентиляции, вспомогательных кабинетов и др.) являются идентичными и в целом соответствуют гигиеническим требованиям.

2. Углубленное исследование, проведенное в разные временные периоды (холодный и теплый) таких санитарно-гигиенических факторов, как температура, влажность, освещение, санитарно-химический и бактериологический состав воздуха помещений в ортодонтических подразделениях показало, что по всем параметрам они соответствуют гигиеническим нормативам. Однако, содержание в воздухе рабочих помещений формальдегида, особенно в летний период года, весьма близко по уроню к ПДК (соответственно 0,482 мг/м3 и 0,5 мг/м3), а также гидроксибензола требует принятия адекватных мер, изложенных в практических рекомендациях.

3. В результате проведенных хронометражных замеров длительности различных действий и манипуляций врачей-ортодонтов установлено, что большую часть своего рабочего времени (57,0±2,6%) они находятся в неудобной, вынужденной и фиксированной рабочей позе, которая обусловлена спецификой их работы, состоящей в выполнении трудоемких, длительных и требующих особой точности видов работ (фиксация и коррекция несъемной аппаратуры, смена дуги и лигатур, наложение и снятие брекетов и т.д.). Эта рабочая поза характеризуется длительным и неудобным расположением рук без упора, наклоном головы и большим поворотом туловища, что может вести к сколиозу шейного и грудного отдела позвоночника и приводит к общему утомлению. Такая рабочая поза и длительное (больше 50% рабочего времени) в ней нахождения квалифицирует труд врача-ортодонта как тяжелый труд 2 класса (или 2 степени).

4. В результате проведенных исследований качественных характеристик напряженности труда с помощью экспресс-методики по насыщенности цветовой гаммы показали, что к концу рабочего дня у врачей-ортодонтов в 47% случаев замеров наблюдалось состояние стресса, а в 53% случаев - даже угрожающего здоровью стресса, что может, накапливаясь, привести к «синдрому перегорания» у врачей-ортодонтов (burn-out syndrome). Все это потребовало разработки прилагаемых методических рекомендаций по режиму труда и отдыха врачей-ортодонтов.

5. Санитарно-гигиенические условия труда врачей-ортодонтов тесно связаны с организацией ортодонтической помощи, ее кадрами (подготовка, расстановка, обеспеченность, квалификация, оплата труда), материально-техническим обеспечением, в том числе набором специального инструментария, применяемыми технологиями и медицинскими стандартами, которые нуждаются в улучшении и совершенствовании. В работе были выявлены также проблемные вопросы для перспективных исследований.

Практические рекомендации

1. Для снижения уровня загрязнения воздуха помещений ортодонти-ческих отделений (кабинетов), в первую очередь формальдегидом, необходимо:

а) выявить источники загрязнения (панели, ДСП, ковролиновое покрытие и т.д.) и их или устранить, или, если это невозможно

б) проводить регулярное проветривание помещений и влажную уборку 2 раза в течение смены, применяя апробированные дезинфицирующие средства, протирать краны, раковины и рабочие места.

2. Для уменьшения последствий влияния на здоровье врачей-ортодонтов вынужденной и фиксированной рабочей позы, а также стрессовых нагрузок целесообразно внести существенные изменения в их режим труда и отдыха (соответствующие данные представлены в разработанных нами методических рекомендациях).

3.Материалы и результаты проведенного исследования целесообразно использовать в процессе обучения студентов на стоматологических факультетах, что подтверждает соответствующий акт внедрения в учебный процесс.

4. На основании выявленных нами недостатков в* организации работы ортодонтических отделений (кабинетов) необходимо продолжить работу по исследованию в области общественного здоровья и здравоохранения (изучение соответствующей ортодонтической заболеваемости населения и его потребности в ортодонтической помощи, изучение заболеваемости врачей-ортодонтов, вопросы организации ортодонтической помощи, ее кадрового, материально-технического и медико-технологического обеспечения и т.д.), а также углубить работы по оценке напряженности труда врачей-ортодонтов.

В приложениях диссертации содержится обзор, посвященный становлению и развитие стоматологии, в котором представлены частично новые, ранее не известные широкой стоматологической аудитории сведения, почерпнутые из международных профессиональных ассоциаций и стоматологических музеев посредством возможностей Интернета, причем исторический анализ показывает не только этапы развития стоматологии в мире и в России, но также причины и источники возникновения в ее недрах ортодонтии; справка об использовании результатов исследования в учебном процессе; утвержденные методические рекомендации по режиму труда и отдыха врачей стоматологов-ортодонтов; общие сведения об ортодон-тических отделениях (кабинетах), входящих в состав стоматологических поликлиник; материалы и методы санитарно-гигиенических исследований ортодонтических отделений (кабинетов), входящих в состав стоматологических поликлиник.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Комарова Е.Ю. Некоторые санитарно-гигиенические характеристики работы ортодонтических отделений (кабинетов) // Медицина труда и промышленная экология. - 2007. - №11. - С.42-44.

2. Комарова Е.Ю. Некоторые аспекты организации ортодонтической помощи в стоматологических поликлиниках // Врач. - 2007. - №7. -С. 78-81.

Работы, опубликованные в материалах конференций и других изданиях

3. Комарова Е.Ю. Методические подходы к изучению санитарно-гигиенических условий в ортодонтической практике // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях. - М, 2004. -С. 25-26.

4. Комарова Е.Ю. Санитарно-гигиенические аспекты организации ортодонтической помощи // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях. - М., 2004. - С.22-24.

5. Комарова Е.Ю. Паспортизация стоматологических учреждений как основа получения информации об их деятельности // Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний: Сб. - М., 2006. - С. 24-27.

6. Комарова Е.Ю. Развитие ортодонтии; история и современность // Матер. межвузовской конф. молодых ученых. -М., 2006. - С. 36-41.

Выпущено: Издательско-полиграфический центр ФГУП ВНИИЖГ - ООО Фирма «РЕИНФОР» соответствии с предоставленным оригинал-макетом Тираж-100 экз.