Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Совершенствование организации специализированной офтальмологической помощи в ходе медицинского обеспечения объединенной группировки войск (сил) в вооруженном конфликте.

40426

ЛЕОНГАРДТ Татьяна Альбертовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОБЪЕДИНЕННОЙ ГРУППИРОВКИ ВОЙСК (СИЛ) В ВООРУЖЕННОМ КОНФЛИКТЕ

14.01.07 - глазные болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАР 2011

Санкт-Петербург - 2011

4840426

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор БЕЛЕВИТИН Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович

доктор медицинских наук профессор ПИЛЬНИК Николай Михайлович

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени. A.A. Вишневского МО РФ»

Защита состоится 28 марта 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « /'%> февраля 2011 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Повреждения органа зрения и их последствия, являются основной причиной слепоты и первичной инвалидности (13-38%) по зрению в нашей стране и за ее границами [Гафурова Л.Г., 2000; Либман Е.С., 2005; Бабайлова О.М., 2008; Гундорова P.A., 2009; Вериго E.H., 2009; Разумовский М.И., 2009].

В настоящее время происходит оптимизация структуры и численности ВС РФ, их качественные изменения пересматривают основные положения организации и медицинского обеспечения войск нового облика [Белевитин А.Б., 2009]. Концепция организации и оказания специализированной медицинской помощи, существующая сегодня, опирается на опыт, приобретенный в годы ВОВ и в ходе ведения военных действий в Афганистане и на Северном Кавказе [Чиж И.М., 2003, 2010]. XX век и начало XXI века характеризуются возникновением ВК, которые отличаются от предшествовавших войн, возрастанием, боевых повреждений органа зрения и их утяжелением [Монахов Б.В., 1987; Волков В.В., 2009; Нечаев Э.А., 2010], что свидетельствует о необходимости пересмотра и совершенствования ряда положений существующей концепции [Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. и др., 1999,2000; Чиж И.М., 2001; Белевитин А.Б., 2010]. Так, в частности, повреждения с нарушением целостности РСК глаза в период ВОВ составили около 52,0% всей глазной травмы. Однако уже в ходе боевых действий в Афганистане и на Северном Кавказе они достигали 55,0-66,0%, характеризуясь бинокулярностью, комбинированностью, сочетанностью, множественностью ранений глазного яблока и требовали, как правило, применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения [Даниличев В.Ф., 1991; Волков В.В., Трояновский Р.Л., 2000; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., Максимов И.Б., 2002].

По данным литературы, приоритетное значение в ходе оказания СОфП отдается ОТГ в целом [Копергаев О.В., 1951; Даниличев В.Ф., Шишкин М.М.,

1997; Чурашов C.B., 2005; Волков В.В., 2003; Бойко Э.В., Шишкин М.М., Чурашов C.B., 2006; Abrains G.W., 1979; Brinton G.S., 1982; Coleman D.J., 1982; Barr C.C., 1983; Hermsen V., 1984; Esmaeli В., 1995; Kuhn F., 2002]. Наряду с этим крайне тяжелая OIT и ЗТГ в литературе представлены менее широко, хотя на них приходится около половины повреждений органа зрения.

Так, РГЯ составляет достаточно высокий процент в структуре повреждений органа зрения: в период ВОВ 5,4-12,8%, в Афганистане - до 10,4%, на Северном Кавказе до 9,5% [Бойко Э.В., 2003; Волков В.В., Трояновский P.JI., Монахов Б.В., Даниличев В.Ф., 2003]. Тем не менее, до настоящего времени дискутируется вопрос о месте окончательной диагностики и лечения данных повреждений, преимуществе энуклеации или эвисцерации, а также о сроках косметического протезирования. При этом на сегодняшний день РГЯ, как классификационная категория, оказалось совсем неучтенной в современной Международной классификации OTT (ISOT).

В структуре боевых повреждений органа зрения ЗТГ по частоте занимает второе место. В годы ВОВ она составляла 36,5%, в Афганистане и на Северном Кавказе от 22 до 34% [Волков В.В., Бойко Э.В., и др., 2005; Hornblass А., 1981; Heldemanns H., Rierman H., 1982]. Значительная часть этих повреждений является легкими и средней тяжести, что позволяет среди таких пораженных выделить группу резерва для возвращения в строй в короткие сроки. Однако, остается во многом не ясным вопрос о месте лечения таких пострадавших, решение которого позволит рационально использовать эвакотранспорт и коечный фонд лечебных учреждений.

В военно-полевой хирургии в настоящее время в качестве отдельных категорий сочетанности рассматриваются повреждения головы, шеи, позвоночника, груди, живота, таза и конечностей. В условиях вооруженного конфликта, СОфП в I эшелоне осуществляется в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях стационарной госпитальной базы (округа). В них направляются все раненные, в том числе и в голову - с повреждением глаз,

ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, черепа и головного мозга, в этих условиях категория эвакуационного предназначения «раненный в голову», по-видимому, носит слишком общий характер и для оптимизации сортировки требуется детализация [Даниличев В.Ф., 2009].

Указанные положения обусловили актуальность темы диссертационного исследования и послужили мотивом для ее написания.

Цель исследования: совершенствование оказания специализированной офтальмологической помощи при крайне тяжелой открытой травме глаза -разрушении глазного яблока и закрытой травме глаза, в ходе медицинского обеспечения объединенной группировки войск (сил).

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту, структуру, характер крайне тяжелой открытой травмы глаза - разрушения глазного яблока и закрытой травмы глаза, у военнослужащих объединенной группировки войск Российской Федерации в ходе проведения антитеррористической операции в Чеченской Республике (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.) с использованием современной усовершенствованной классификации механической травмы глаза.

2. Провести анализ особенностей диагностики, тактики хирургического лечения и эвакуационных мероприятий на этапе специализированной офтальмологической помощи у военнослужащих с крайне тяжелой боевой открытой травмой глаза в условиях вооруженного конфликта.

3. Оценить основные показатели лечебно-звакуациошюй характеристики у военнослужащих получивших закрытую травму глаза в вооруженном конфликте.

4. Выработать я обосновать предложения по организации комплекса мероприятий диагностики, сортировки и лечения для пострадавших с крайне тяжелой открытой травмой глаза и закрытой травмой глаза в условиях вооруженного конфликта, а также дать рекомендации по подготовке

специалистов офтальмологического профиля, уровню оснащенности медицинским оборудованием и техникой этапов специализированной офтальмологической помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Крайне тяжелая открытая травма глаза - разрушение глазного яблока, как классификационная категория, вследствие своей частоты и значимости должна быть включена в современную классификацию травмы глазного яблока и требует проведения лечебно-диагностических мероприятий подготовленным офтальмохирургом с применением микрохирургической техники.

2. Особенности закрытой травмы глаза, полученной в ходе вооруженного конфликта, заключаются в значительной доле (32,8%) среди боевых повреждений органа зрения и высоком уровне благоприятных исходов (60,7% случаев), что определяет организационные принципы оказания специализированной офтальмологической помощи и распределение пострадавших по эшелонам.

3. Для обеспечения • адекватной офтальмологической помощи, при изолированных и сочетанных повреждениях органа зрения, в подготовительном периоде и в ходе вооруженного конфликта во всех эшелонах, включая и первый, в многопрофильных лечебных учреждениях необходимы соответствующие силы и средства - специалисты, знающие принципы и особенности военной офтальмотравматологии, а также оснащение для микрохирургии глаза.

Научная новизна работы:

1. Работа является первым научно-практическим исследованием, посвященным целенаправленному изучению организации СОфП пострадавшим с РГЯ и ЗТГ в ходе ВК в свете современной клинической классификации механической травмы глазного яблока (ШОТ).

2. Впервые проанализирована частота, характер и структура

повреждений органа зрения по типу РГЯ и ЗТГ в ВК и проведен анализ особенностей лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий проводимых на этапе СОфП.

3. Разработаны новые рекомендации по совершенствованию организации мероприятий диагностики, сортировки и лечения для пострадавших с РГЯ и ЗТГ в ВК на этапе СОфП.

4. Обоснованы предложения по подготовке специалистов офтальмологического профиля, уровню оснащенности медицинским оборудованием и техникой всех эшелонов специализированной офтальмологической помощи в условиях ВК.

5. Доказана практичность и функциональность современной клинической классификации, усовершенствованной В.В. Волковым с соавт. (2003), даны рекомендации по ее внедрению в практику военных офтальмологов. Поставлен вопрос о целесообразности внесения в международную классификацию ОТГ классификационной категории «разрушение глазного яблока».

Практическая значимость работы. На основании данных, полученных в исследовании, выработаны предложения по организации лечебно-эвакуационных мероприятий при РГЯ и ЗТГ в условиях вооруженного конфликта на этапе СОфП.

Доказана практичность и целесообразность использования современной клинической классификации ЗТГ, усовершенствованной В.В. Волковым с соавт. (2003), при проведении сортировочно-эвахуационных мероприятий и необходимость сохранения классификационной категории - «разрушение глазного яблока» с внесением ее в современную клиническую классификацию открытой травмы глаза.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского Военно-медицинского института (2008 г.), итоговой

конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (2010 г.). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (февраль 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 из них в изданиях рекомендуемых ВАК, Минобрнауки Российской Федерации.

Реализация. Основные положения, выносимые на защиту, внедрены в клиническую работу в клиники офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Она содержит 142 страницы основного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 41 таблицей. Список литературы включает 222 литературных источника, в том числе 180 отечественных и 42 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Проведен ретроспективный анализ архивных документов - историй болезней военно-медицинского музея Министерства обороны Российской Федерации. В результате были получены сведения о 971 военнослужащем объединенной группировки войск, участвовавших в ВК на Северном Кавказе (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.) и получивших поражение органа зрения.

При обработке полученных данных опирались на современную клиническую классификацию механической травмы глазного яблока (ISOT) [Kuhn F., 1996; Pieramici D.J., 1997] с учетом предложений В.В. Волкова с соавт. (2003), это позволило при обработке первичных документов выделить легко сопоставимые группы.

Для решения поставленных задач исследования среди пострадавших были выделены две основные группы по критерию конечного

патоморфологического результата и механизма полученного поражения органа зрения. Возраст пострадавших составил от 18 до 55 лет (в 64,4% это молодые люди от 18 до 20 лет), все пострадавшие мужского пола.

Повреждения, полученные 88 военнослужащими были отнесены к крайне тяжелым боевым ОТГ и расценивались как РГЯ. Группа пострадавших с боевой ЗТГ составила 318 военнослужащих. В отношении этих групп пострадавших был проведен углубленный анализ организационных, диагностических и лечебных мероприятий СОфП.

На каждого пострадавшего была заведена карта разработки истории болезни, с помощью которых, в последующем была составлена первичная база данных в виде табличного приложения Microsoft Office Excel 2007. Затем, путем логического анализа, выполнено сжатие и первичная сортировка полученных данных, проведена их статистическая обработка с использованием ПК. С помощью табличного редактора Excel, в частности его модулей "Анализ данных" и "Мастер диаграмм" и пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows, проводилась математико-статистическая обработка данных исследования.

Математико-статистическое описание исследуемых групп осуществлялось с помощью классических и принятых в медицинских исследованиях методов [Боровиков В.П., 1997; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005]: расчет средних значений показателей; определение среднего квадратического отклонения; вычисление стандартных ошибок средних значений и их доверительных интервалов; частотная и структурная характеристика показателей; графическое представление результатов. Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах пострадавших проводилась с помощью таких параметрических и непараметрических методов оценки гипотез как: параметрический критерий t-Стьюдента и изучение связей между признаками с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена

[Юнкеров В.И., 2000].

Важной частью теоретических исследований стало изучение опыта оказания медицинской помощи пострадавшим офтальмологического профиля в войнах и ВК прошлых лет. В связи с этим нами был применен метод исторического сопоставления. Сравнение системы оказания специализированной помощи пострадавшим в ВК в различные исторические периоды, позволило определить те организационные формы, которые не утратили своего значения и в настоящее время.

Результаты собственных исследований.

Установлено, что крайне тяжелая ОТГ - РГЯ в общей структуре офтальмологических санитарных потерь за весь период ВК составила 9,1% (рис.1), а в общей структуре ОТГ, РГЯ составило 19,1%. Таким образом, у пострадавших с ОТГ каждое 5-е повреждение являлось крайне тяжелым.

Рис. 1. Структура и частота повреждений органа зрения.

Среди пострадавших с РГЯ 94,3% случаев, за весь период ВК, были получены непосредственно в ходе боевых действий.

Анализ повреждающих факторов, приведших к РГЯ, показал, что ведущими являются минно-взрывные поражения, которые составили 47,4% за весь период ведения боевых действий (табл. 1).

Удельный вес осколочных ранений, составивших в средней" 39,0%, объясняется недостаточной защитой глаз от множества осколков, имеющих

большую кинетическую энергию во время взрыва. Доля пулевых ранений в структуре РГЯ достаточно ограничена (11,8%) по причине их тяжести и нередко летального исхода на месте ранения.

Таблица 1 - Распределение РГЯ в зависимости от вида повреждающего фактора, %

■—^Вооруженный конфликт Повреждающий фактор ~-------- 1994-1996 гг. 1999-2002 гг.

Минно-пзрывные ранения 48,2 46,7

Осколочные ранения 41,4 36,6

Пулевые ранения 8,6 16,7

Тупая травма 1,7 -

Всего 100 100

Минно-взрывные ранения были преобладающими и определяли тяжесть полученных повреждений: множественность, бинокулярность, сочетанность. Бинокулярные повреждения за весь период ведения боевых действий составили 28,8%. Во всех случаях РГЯ сопровождалось повреждением вспомогательных органов, периорбитальной области, нарушением целостности стенок орбиты различной степени тяжести. Сочетанные поражения встречались в 75,5% (табл. 2).

Таблица 2 - Частота сочетанных повреждений при РГЯ

Характер сочетанных повреждений органа зрения и других анатомических областей Частота, %

Изолированные повреждения глаз 24,5

Сочетанные повреждения глаз 75,5

Сочетанные повреждения черепа и головного мозга - 31,9

Сочетанные повреждения ЛОР-органов - 15,6

Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области - 15,6

Сочетанные повреждения шеи - 2,9

Сочетанные повреждения груди и живота - 9,6

Сочетанные повреждения таза - 0,7

Сочетанные повреждения конечностей - 23,7

При этом сочетанность с повреждением одной анатомической области

наблюдались в 41,2% случаев, а повреждение 2-х и более областей тела в 58,8%.

В 48,9% случаев РГЯ сочеталось с тяжелыми повреждениями других органов и систем. Летальные исходы у пострадавших с РГЯ от ранения сочетанных областей, чаще головы, составили 11,3% от общего числа всех случаев РГЯ. Значения этих показателей еще раз подчеркивают тяжесть данного повреждения.

Следует отметать, что в военно-полевой хирургии при сочетанном повреждении выделяют 7 анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности), что уместно во время проведения сортировки и эвакуации на догоспитальном этапе оказания помощи. При ранении головы, в условиях многопрофильного лечебного учреждения этапа СОфП, это понятие целесообразно расширить. Вместо понятия «голова» в качестве самостоятельной сортировочной категории рассматривать повреждения: органа зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, головного мозга и черепа, этим определяя последовательность в оказании помощи.

Любая ОТГ, тем более такая обширная как РГЯ, является опасной в вопросе развития симпатического воспаления. В нашем исследовании ни одного случая симпатического воспаления не наблюдалось, что объясняется выполнением энуклеации в короткие сроки после ранения, а также ранним началом применения современных противовоспалительных стероидных и антибактериальных препаратов.

Анализ лечебно-эвакуационных мероприятий показал, что эвакуацию пострадавших с РГЯ проводили в короткие сроки, чему способствовало активное применение авиатранспорта (в 97,5%). Всем пострадавшим на предыдущих этапах эвакуации была оказана медицинская помощь в том или ином объеме и проведена предэвакуационная подготовка. Сроки эвакуации удлинялись лишь по причинам нетранспортабельности пострадавшего (при

тяжелом общем состоянии) и неблагоприятной медико-тактической обстановке.

СОфП была представлена тремя эшелонами. Большая часть пострадавших 71,6% проходила лечение в двух эшелонах СОфП (табл. 3), и все же 1/5 часть (19,3%) прошла все три эшелона СОфП, что не является оптимальным для данной категории пострадавших, удлиняя сроки их поступления в лечебные учреждения по «назначению».

Таблица 3 - Количество эшелонов СОфП, пройденное пострадавшими с РГЯ

^Количество эшелонов СОфП пройденных пострадавшими Вооруженный конфликт^-^ Один эшелон Два эшелона Три эшелона Всего

1994-1996 гг. Абс. число, чел. 4 45 9 58

% 6,9 77,6 15,5 100

1999-2002 гг. Абс. число, чел. 4 18 8 30

% 13,3 60,0 26,7 100

Всего Абс. число, чел. 8 63 17 88

% 9,1 71,6 19,3 100

Основной метод лечения лиц с РГЯ - радикальное оперативное вмешательство, которое и применялось во всех эшелонах СОфП, отличие заключалось лишь в выборе операции: энуклеация или эвисцерация. Анализируя величину и место проведения радикальных оперативных вмешательств при РГЯ получили, что в 73,9% случаев операции проводились в I эшелоне СОфП (рис. 2), при этом в 44,6% случаев в короткие сроки, первые 12-24 ч. после ранения.

11 эшелон СОфП; 23,9%

III эшелон СОфП;2,2%

I эшелон СОфП; 73,9%

Рис. 2. Частота радикальных оперативных вмешательств на этапе СОфП.

Такая тактика в отношении пострадавших с РГЯ оправдана только в лечебных учреждениях, где оснащение и квалификация офтальмохирурга позволяет определиться с правильным окончательным диагнозом. При отсутствии сил, средств, времени или загруженности эшелона, от ранней первичной радикальной операции следует воздержаться для исключения возможной ошибки диагноза. Так, в нашем исследовании имел место случай неверно выставленного диагноза - РГЯ в I эшелоне, в III эшелоне в результате сложной оптикореконструктивной хирургии пациенту сохранили не только глаз как орган, но и остаточное зрение. Это наблюдение подчеркивает сложность и ответственность в постановке диагноза РГЯ. Косметическое протезирование проводили только в 5,4% случаев.

Нами был проведен статистический анализ частости радикальных оперативных вмешательств (энуклеации и эвисцерации). Рассчитаны по формулам стандартная ошибка относительной величины частоты и среднее квадратичное отклонение с определением 95% доверительного интервала. Достоверной разницы в частоте проводимых операций энуклеации и эвисцерации в обоих ВК не получили, (р>0,05).

Сроки лечения лиц с РГЯ составили в среднем 15-30 дней, прг. сочетанных поражения они увеличивались в 2-4 раза. Анализ исходов РП£ показал, что после завершения лечения с учетом нарушения функций органе

зрения, бинокулярных поражений (при РГЯ одного глаза и ОТГ другого глаза) или, что чаще последствий тяжелой сочетанной патологии, большая часть пострадавших (86,4%) признана не годными к военной службе и уволена из рядов вооруженных сил (табл. 4).

Таблица 4 - Исходы РГЯ в ВК на Северном Кавказе

Исход Частота, %

Возвращение в строй 0

Увольнение в отпуск 2,3

Увольнение из рядов ВС РФ 86,4

Летальный исход 11,3

Всего 100

Учитывая частоту, тяжесть, особенности диагностики и лечения РГЯ, считаем необходимым сохранить классификационную категорию «разрушение глазного яблока», как актуальную для офтальмологии с предложением ввести ее в международную классификацию открытой травмы глаза.

При анализе ЗТГ было получено, что в общей структуре повреждений органа зрения она занимает второе место по частоте встречаемости (32,8%) в условиях ведения боевых действий, после ОТГ (рис.1).

При ЗТГ трудно выделить ведущий повреждающий фактор, практически равны по частоте значимости контузии (тупые травмы), минно-взрывные и осколочные повреждения (табл. 5).

Таблица 5 - Распределение частоты возникновения ЗТГ в зависимости от характера повреждающего фактора

Повреждающий фактор Частота, %

Минно-взрывное поражение 32,9

Осколочные поражения 31,0

Пулевые ранения 2,1

Контузия (тупая травма) 34,0

Всего 100

Как правило, прямые контузии органа зрения в большинстве своем не были повреждениями, полученными непосредственно в ходе военных действий. Они чаще были обусловлены личной недисциплинированностью, нарушением техники безопасности, а также - неуставными отношениями. Частоту мшшо-взрывных поражений определяет общая тенденция в современных ВК, заключающаяся в изменении тактики ведения боевых действий - «минная война». Пулевые ранения ограничены и определяют непрямое контузионное действие на глазное яблоко при ранении параорбитальной области, черепа.

В структуре ЗТГ боевые поражения составили 69,6%, небоевые - 30,4%. Несмотря на это, ЗТГ несет в себе все закономерности и особенности боевого повреждения, в результате воздействия огнестрельного и взрывного оружия, определяя тяжесть полученных повреждений. Таким образом, бинокулярность составила 20,7% (в 6,7% случаев закрытая травма одного глаза сопровождалась открытой травмой второго глаза). Множественность отмечалась в 57,0% случаев. Сочетанные повреждения органа зрения при ЗТГ были отмечены у 66,3% пострадавших, изолированные - у 33,7% (табл. 6). При этом сочетанность с повреждением одной анатомической области наблюдалась в 88,3% случаев, а повреждение 2-х и более областей тела в 11,7%.

Таблица 6 - Частота сочетанных повреждений при ЗТГ

Характер сочетанных повреждений органа зрения и других анатомических областей Частота, %

Изолированные повреждения глаз 33,7

Сочетанные повреждения глаз 66,3

Сочетанные повреждения черепа и головного мозга - 34,2

Сочетанные повреждения ЛОР-органов - 11,2

Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области - 16,1

Сочетанные повреждения шеи - 2,9

Сочетанные повреждения груди и живота - 7,4

Сочетанные повреждения таза - 0,8

Сочетанные повреждения конечностей - 27,4

Из сочетанных повреждений преобладали повреждения черепа и головного мозга (открытые и закрытые черепно-мозговые травмы). Далее по частоте сочетанности следуют: конечности, челюстно-лицевая область и ЛОР-органы. Здесь опять встает вопрос о целесообразности расширения понятии сочетанности на этапе СОфП.

Структура характера повреждений по конечному клиническому результату при ЗТГ характеризуется значительной долей повреждения только РСК глаза без инородного тела и повреждения РСК с инородными телами в ней до 70,0% (табл. 7).

Таблица 7 - Распределение ЗТГ по типам повреждения

Тип повреждения Частота, абс. Частота, %

Повреждение только РСК без инородного тела 144 38,5

Повреждение РСК с инородными телами в ней 118 31,5

Повреждение только содержимого глазного яблока 78 20,9

Повреждение РСК и содержимого 34 9,1

Всего: 374 100

Анализ структуры ЗТГ по тяжести нарушения зрительных функций при поступлении на этап СОфП показал, что преобладающей является 1-я степень до 65,8% в общей структуре ЗТГ, второе место по частоте занимает 2-я степень - 20,3% (табл.8).

Таблица 8 - Распределение ЗТГ и ОТГ по тяжести нарушения зрительных функций при поступлении на этап СОфП

Нарушение зрительных функций ЗТГ,% ОТГ,%

1-я степень Vis >0,2 65,8 7,8

2-я степень Vis 0,02 <, но < 0,2 20,3 16,1

3-я степень Vis l/oo pr.certae <, но < 0,02 12,0 36,3

4 — я степень Vis l/oo pr.incertae - 0 1,9 39,8

Всего 100 100

Высокая частота повреждений только РСК глазного яблока без инородного тела и нарушения зрительных функций 1-ой степени определяют благоприятный результат в исходе ЗТГ.

3-я и 4-я степени тяжести нарушения зрительных функций составили в среднем 13,9%, являясь при этом тяжелыми и сомнительными в функциональном исходе. Низкое зрение у таких пострадавших было связано с ранними и поздними осложнениями. Ранние осложнения чаще возникали при повреждении содержимого глазного яблока (45,1%) и при повреждении РСК и содержимого глазного яблока (30,2%), что указывает на тяжесть данных повреждений. Ранние осложнения при повреждении только РСК без инородного тела возникали в 17,8% случаев, а при повреждении РСК с инородными телами в ней - в 6,9%. Наиболее частыми, в общей структуре ранних осложнений, были: гифема и гемофтальм 40,6%, повреждение стекловидного тела и сетчатки 33,7%, иридо-хрусталиковой диафрагмы и угла передней камеры 8,9%.

Поздние осложнения при ЗТГ составили 51,2%. Наибольшее их количество представлено: .кератитами 36,6%, поздними геморрагическими осложнениями 14,1%, реакцией цилиарного тела на травму 16,2%. Заслуживают особого внимания осложнения, требующие высокотехнологичных методов лечения - отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, травматическая катаракта, составляющие в общей сложности не менее 24,6%.

С помощью процедуры рангового коэффициента корреляции Спирмена в программе 51айБиса V. 8.0 мы оценили статистическую связь между: типом полученного поражения ЗТГ и возможными ранними осложнениями; между типом полученного поражения, и локализацией повреждения по глубине и остротой зрения в исходе лечения; связь между степенью тяжести нарушения зрительных функций при поступлении и конечной остротой зрения. Установлено, что между рассматриваемыми факторами существует умеренная

прямая статистически значимая корреляционная связь. Наиболее значимым фактором, влияющим на остроту зрения в исходе лечения, является степень тяжести нарушения зрительных функций после полученного повреждения.

Проведенный анализ показал, что современная клиническая классификация ЗТГ, усовершенствованная В.В. Волковым с соавт. (2003), является практически и функционально важной. Она включает в себя все те факторы (острота зрения при повреждении, тип повреждения, глубина повреждения и ранние осложнения), учет которых в комплексе позволяет в ранние сроки после полученного повреждения прогнозировать зрительные функции в исходе ЗТГ, что важно в правильном определении эвакуационного предназначения пострадавшего.

Анализ частоты распределения ЗТГ по тяжести нарушения зрительных функций в исходе полученного поражения показал, что в 87,4% случаев острота зрения сохраняется в пределах 0,2 и выше (табл. 9). Таблица 9 - Распределение ЗТГ по тяжести нарушения зрительных функций в исходе полученного поражения

Нарушение зрительных функций Частота, абс. Частота, %

1 - я степень > 0,2 327 87,4

2-я степень 0,02 <, но < 0,2 31 8,3

3-я степень VIб 1/оо рг.сеЛае < но < 0,02 6 1,6

4-я степень 1/оо рг.тсеПае - 0 10 2,7

Всего 374 100

В большинстве своем (66,0%) пострадавшие с ЗТГ прошли два эшелона СОфП. Каждый пятый с ЗТГ прошел три эшелона СОфП (табл.10). Таблица 10 - Количество эшелонов СОфП пройденное пострадавшими с ЗТГ

Количество эшелонов СОфП пройденное пострадавшими Абс. %

Один эшелон 54 14,5

Два эшелона 247 66,0

Три эшелона 73 19,5

Всего 374 100

Эвакуацию на этап специализированной медицинской помощи и внутри его осуществляли в 97,0% случаев авиационным транспортом и только в 3,0% автомобильным и железнодорожным, что позволило сократить время поступления пострадавших в лечебные учреждения.

За весь период ВК при ЗТГ из всех методов лечения ведущей являлась консервативная терапия 62,8% случаев.

Анализ длительности сроков лечения при ЗТГ показал, что средние сроки составили от 2-х недель до 2-х месяцев, минимальные от 3 дней, максимальные до 5,5 месяцев. Длительные сроки определяла сочетанная патология и офтальмологические повреждения, течение которых осложнилось витреоретинальной патологией. Но надо отметить, что не всегда сроки лечения определялись тяжестью полученного повреждения. В ряде случаев они удлинялись по причине эвакуации «не по назначению».

Исход ЗТГ в 60,7% случаев был благоприятный (восстановлена острота зрения от 0,2 до 1,0). Эти военнослужащие без изменения категории годности вернулись к исполнению обязанностей военной службы (табл.11).

Таблица 11 - Исходы ЗТГ и ОТГ в ВК на Северном Кавказе, %

Исход ЗТГ ОТГ

Возвращение в строй 60,7 6Д

Увольнение в отпуск 17,4 23,9

Увольнение из рядов ВС РФ 21,9 67,5

Летальный исход 0 2,5

Всего 100 100

Таким образом, при правильно организованной системе лечебно-эвакуационных мероприятий, ЗТГ является повреждением благоприятным по исходу. Военнослужащие, получившие ЗТГ в условиях вооруженного конфликта, являются не только резервом, в короткие сроки возвращаемым в строй, но и ценным кадровым потенциалом, имеющим опыт ведения боевых действий.

В современных условиях военные госпитали стационарной госпитальной

базы (округа) не имеют в своем составе офтальмологических отделений и специалистов. Целесообразно, в подготовительный период, проводить перепрофилизацию данных лечебно-профилактических учреждений, для обеспечения возможности проведения в I эшелоне СОфП полной диагностики полученных повреждений и выбора правильной тактики лечебно-эвакуационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Крайне тяжелая открытая травма глаза - разрушение глазного яблока довольно частое (9,1%) боевое повреждение органа зрения, сочетающееся с тяжелыми поражениями других органов и систем (75,5%) и в подавляющем большинстве случаев (86,4%) сопровождается увольнением из рядов вооруженных сил.

2. Закрытая травма глаза в условиях боевых действий по частоте возникновения (32,8%) занимает второе место в общей структуре повреждений органа зрения после открытой травмы глаза. Несмотря на возможную тяжесть повреждений при закрытой травме глаза, значительная часть их (60,7%) имеет благоприятной прогноз, а военнослужащие, получившие закрытую травму глаза, являются легкоранеными и относятся к «возвратному» контингенту.

3. Особенностью диагностики разрушения глазного яблока является возможность постановки правильного окончательного диагноза только офтальмохирургом с использованием средств микрохирургии. Для наилучшей медицинской реабилитации, операцией выбора целесообразно считать, при возможности ее выполнения, эвисцерацию, имеющую преимущества по косметическим результатам.

4. Лечение пострадавших с закрытой травмой глаза при повреждении только фиброзной капсулы глаза и повреждением только фиброзной капсулы глаза с единичными инородными телами вне оптической зоны роговицы, возможно проводить в условиях I эшелона специализированной

офтальмологической помощи, без эвакуации в Центр. В П1 эшелон, должны быть эвакуированы только пораженные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в сложных высокотехнологичных методах лечения и реабилитации. Лечение всех остальных пострадавших с закрытой травмой глаза целесообразно проводить в условиях П эшелона.

5. Филиалы окружных военных госпиталей, расположенные в непосредственной близости от района вооруженного конфликта, в подготовительном периоде требуют перепрофилизации, в том числе -усилении специализированными группами и необходимым для их работы медицинским имуществом и техникой. Специализированную офтальмологическую помощь должны оказывать офтальмологи, обученные принципам военной офтальмотравматологии.

6. В условиях вооруженного конфликта специализированная офтальмологическая помощь I эшелона осуществляется в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях стационарной госпитальной базы (округа). В связи с этим, целесообразно расширить понятие сочетанности повреждения, принятое в военно-полевой хирургии/Вместо понятия «голова» в качестве самостоятельной сортировочной категории рассматривать повреждения: органа зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, головного мозга и черепа, что позволит выделить своевременно ведущее повреждение и определить порядок участия разных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга) в диагностике и лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику и лечение пострадавших с разрушением глазного яблока, во избежание случаев неоправданной энуклеации (эвисцерации), следует выполнять в условиях операционной с применением современного операционного микроскопа и участии офтальмохирурга, обладающего навыками микрохирургической техники и глазного протезирования. Всем

пострадавшим в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить медицинскую (психологическую) реабилитацию.

2. Главными задачами офтальмолога I эшелона СОфП следует считать диагностику, сортировку, определение эвакуационного предназначения и предэвакуационную подготовку пострадавшего, а при необходимости - проведение хирургической обработки раны и активной консервативной терапии.

3. Лечение пострадавших с закрытой травмой глаза с благоприятным прогнозом по зрительным функциям и короткими сроками лечения целесообразно проводить в условиях I эшелона СОфП, в территориальной близости от их воинской части, без эвакуации в Центр.

4. Считаем целесообразным рекомендовать широкое внедрение классификации закрытой травмы глаза, усовершенствованной В.В. Волковым с соавт. (2003), в практику военных офтальмологов при проведении сортировки на этапах медицинской эвакуации. Также считаем необходимым, сохранить классификационную категорию - «разрушение глазного яблока», с предложением ввести ее в международную классификацию открытой травмы глаза. Целесообразно разработать, в соответствии с современной клинической классификацией механической травмы глазного яблока, и внедрить в практику стандарты оказания СОфП с учетом ее эшелонирования.

5. Учитывая, что в условиях вооруженного конфликта, лечебные учреждения I эшелона СОфП стационарной госпитальной базы (округа) являются многопрофильными, целесообразно расширить понятие сочетанности повреждения принятое в военно-полевой хирургии. Вместо понятия «голова» в качестве самостоятельной сортировочной категории рассматривать повреждения: органа зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевая области, головного мозга и черепа, что позволит выделить своевременно ведущее повреждение и определить порядок участия разных специалистов (офтальмолога, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга,

нейрохирурга) в диагностике и лечении.

6. В I эшелоне СОфП должны работать офтальмологи обладающие навыками микрохирургической обработки и знаниями военной офтальмотравматологии. Данные специалисты не реже одного раза в 3-5 лет должны проходить курсы усовершенствования по теме «Повреждения органа зрения» при кафедре офтальмологии ВМедА имени С.М Кирова.

7. Учитывая расширение объема специализированной офтальмологической помощи во II и III эшелонах, здесь должны работать специалисты, прошедшие обучение на циклах усовершенствования по соответствующим направлениям.

Специалистов медицинских рот отдельных общевойсковых бригад, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь, необходимо готовить по основам военной офтальмотравматологии и принципам сортировки пострадавших офтальмологического профиля.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация оказания специализированной офтальмологической помощи пострадавшим с крайне тяжелой боевой открытой травмой глаза (по материалам вооруженных конфликтов на Северном Кавказе в 1994-1996 и 1999-2002 гг.) /Леонгардт Т.А., Белевитин А.Б., Бойко Э. В., Савченко И.Ф., Чурашов C.B., Николаев С.Н. //Вестник Российской военно-медицинской академии. 2010. № 4(32). С. 168-171.

2. Белянин А.Ф., Леонгардт Т.А., Рудницкий И.В. Взрывная травма органа зрения //Тезисы докладов 41 итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского Военно-медицинского института. Самара, 2008. С. 51-53.

3. Леонгардт Т. А. Совершенствование организации офтальмологической помощи и лечения в войсковом звене (отдельной

мотострелковой бригады) в мирное время //Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. СПб., 2010. С. 107-108.

4. Организация оказания специализированной офтальмологической помощи пострадавшим с закрытой травмой глаза (по материалам вооруженных конфликтов на Северном Кавказе 19941996 и 1999-2002 гг.) /Леонгардт Т.А., Белевитин А.Б., Бойко Э.В., Чурашов C.B., Харитонова H.H. //Вестник Российской военно-медицинской академии. 2011. № 5(33). С. 198-203.

5. Организация оказания медицинской помощи и лечение легкораненых и легко больных в военнополевом эвакуационном госпитале / Белевитин А.Б., Шелепов A.M., Леонгардт Т.А., Ишутин О.С., Леоник С.И. //Вестник Российской военно-медицинской академии. 2011. № 5(33). С. 232-237.

СОКРАЩЕНИЯ

ВК - вооруженный конфликт

ВОВ - Великая Отечественная война

ЗТГ - закрытая травма глаза

ОТГ - открытая травма глаза

РГЯ - разрушение глазного яблока

РСК - роговично-склеральная капсула

СОфП - специализированная офтальмологическая помощь

Подписано в печать 15 02.11 Формат 60x84/16

Объем | п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 110

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы, исследования.

Повреждения органа зрения и их последствия: - одна из проблем современной офтальмологии,! имеющая высокую! социальную?значимость и являющаяся- одной!из основных причин слепоты; и первичной» инвалидности; (от КЗ до 38%) по зрению^ в* нашей« стране: и за. ее границами;, Ирт этом. в: большинстве случаев: (65,5-70,6%) страдают люди- молодого трудоспособного^ возраста, требующие в последующем социальной и психологической реабилитации [Иофан K.JI., 1988; Гафурова Л.Г., 2000; Либман E.G., 2005; Бабайлова O.M., 2008; Гундорова P.A., 1993,2009; Вериго E.H.;, 2009; Разумовский М.И., 2009].

Вторая: половина XX века и начало XXI века характеризуются возникновением на территории нашей страны и за ее пределами ряда вооруженных конфликтов, в ходе которых резко возросли: боевые повреждения органа зрения: Современные вооруженные конфликты по своей медико-тактической характеристике отличаются от предшествовавших крупномасштабных войн, в частности величиной и структурой санитарных потерь. Уже первый опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане показал, что в. структуре санитарных потерь преобладали поражения, возникавшие в результате применения боеприпасов: взрывного действия. Пулевые ранения: перестали: быть ведущими. Именно» в эти:годы стал применяться^ термин- «минно-взрывная травма» [Монахов Б.В;, 1987; Волков В .В;, 2009; Нечаев Э.А., 2010]. Современные минно-взрывные травмы и осколочные ранения характеризуются сочетанностью поражения глаз и других областей тела, множественностью ранений глазного яблока с преобладанием прободных, в том числе разрушения глазного яблока, ростом бинокулярности поражения, множественностью внутриглазных осколков, преимущественно амагнитных, вызывающих и поддерживающих воспалительные процессы в глазу [Даниличев В.Ф., 1991; Волков В-В.,

Трояновский Р.Л., 2000; Трояновский P.JL, Монахов Б.В:; Максимов И.Б., 2002]. К сожалению, 20% современных боевых огнестрельных открытых травм глаза вообще приходится4 расценивать как несовместимые с сохранением органа зрения [Волков В.В:, 1989].

Концепция организации специализированной офтальмологической помощи, существующая сегодня опирается1 на опыт, приобретенный в годы Великой Отечественной войны. Однако- в течение последних десяти лет происходят серьезные изменения в организационно-штатном и техническом обеспечении Вооруженных Сил Российской Федерации, в том числе и в медицинской службе [Чиж И.М., 2003, 2010]. Опыт, накопленный в ходе военных действий в Афганистане, на Северном Кавказе свидетельствует о необходимости пересмотра и совершенствования ряда положений существующей концепции1 оказания-специализированной помощи [Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. и др., 1999, 2000; Чиж И.М., 2001; Белевитин А.Б., 2010].

Совершенствование технического оснащения, вооружения и в то же время средств защиты, а так же конкретные условия боевых действий определяют многообразие и особенности поражений органа зрения. При изучении литературных данных очевидно, что приоритетное значение отдается открытой травме глаза, то есть повреждению с нарушением целостности роговично-склеральной капсулы, как наиболее частому и тяжелому, требующему длительного лечения с применением высокотехнологичных методов (витреоретинальной хирургии) и проведения в последующем мероприятий по реабилитации [Кочергаев О.В., 1951; Даниличев В.Ф., Шишкин М.М., 1997; Чурашов C.B., 2001, 2005; Волков В.В., 2003; Монахов Б.В., 2003; Долгих В.М., 2004; Бойко Э.В., Шишкин М.М., Чурашов C.B., 2006; Abrams G.W., 1979; Brinton G.S., 1982; Coleman DJ., 1982; Barr C.C., 1983; Hermsen V., 1984; Esmaeli В., 1995; Kuhn F., 2002]. Так открытая травма глаза, в период Великой Отечественной войны составляла до 52,0% в общей структуре повреждений органа зрения, при ведении боевых действий в Афганистане и Чеченской'Республике в среднем от 55,0 до 66,0% [Волков В.В.; Трояновский • Р.Л.; Монахов Б.В., Даниличев В.Ф., 2003]. Пострадавшие данной категории в большей своей части* бесперспективны в вопросе возвращения в строй.

Другие виды- повреждений органа зрения в» условиях боевых действий, такие как крайне тяжелая открытая травма глаза' — разрушение глазного яблока и закрытая травма глаза в литературе освещены менее широко. Однако, в общей сумме составляя около половины от всех повреждений органа зрения, эти травмы не могут в настоящее время оставаться незамеченными.

Крайне тяжелая открытая травма глаза - разрушение глазного яблока в общей структуре повреждений органа зрения составляла в период Великой Отечественной? войны от 5,4 до 12,8%; при ведении боевых действий в Афганистане - до 10,4%; в вооруженном конфликте на Северном.Кавказе до 9,5% [Бойко Э.В., 2003; Волков В.В., Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., Даниличев В.Ф., 2003;]. В отношении-пострадавших с разрушением глазного яблока до недавнего времени проводилась, уже в условиях I эшелона, неизменно одна тактика - первичная энуклеация (эвисцерация), с последующей эвакуацией в следующий эшелон специализированной офтальмологической помощи для дальнейшего консервативного лечения. Вопросам косметического протезирования и психокоррекции^ не уделялось должного внимания. В период Великой Отечественной войны в условиях массового поступления раненых, дефицита времени, отсутствия антибактериальных и мощных стероидных противовоспалительных средств, ограниченной возможности широкого применения микрохирургии данная тактика оправдывала себя. Первичная« энуклеация выполнялась в 59,2% случаев от всех офтальмохирургических вмешательств [Указания по военной офтальмологии, 1947].

В современных условиях развития высокотехнологичных методов диагностики • и лечения, возможностей протезирования становится актуальным вопрос пересмотра и совершенствования, лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении пострадавших с разрушением глазного яблока.

Остается'дискутабельным и вопрос о разрушении глазного яблока как классификационной категории. Термин «разрушение глазного яблока», предложенный Б.Л. Поляком- еще в 1953 г., являясь значимым для военной офтальмологии, в настоящее время не вошел в современную международную классификацию открытой травмы глаза (ISOT) [Kuhn F., 1996; Pieramici D.J., 1997].

Закрытая травма глаза - это такой тип повреждений, при котором роговично-склеральная капсула не повреждается на всю ее толщину. По частоте возникновения в условиях боевых действий она находится на втором месте в общей структуре повреждений органа зрения после открытой травмы глаза. Так, в годы Великой Отечественной войны доля закрытой травмы глаза составляла 36,5%, в том числе непрободные ранения 1-7,1% и 19,4% контузии. По материалам войны в Афганистане и вооруженного конфликта на Северном Кавказе закрытая травма глаза составила, в разные периоды, от 22,0 до 34,0%. В условиях военных действий большинство зарубежных авторов приводят цифры 20,0-30,0% [Волков В.В., Бойко Э.В., Шишкин М.М. и др., 2005; Duke-Elder S., 1972; Neel S.H., 1973; Hornblass А., 1981; Heldemanns Н., Rierman Н., 1982]. Закрытые травмы глаза весьма многообразны по своей клинической картине: от ограниченного субконъюнктивального кровоизлияния до тяжелого повреждения интраокулярных структур. Закрытая травма глаза обычно сочетается с повреждениями вспомогательных органов и орбиты. В отличие от поражений с нарушением целостности фиброзной капсулы глаза, значительная часть повреждений по типу закрытой травмы глаза, несмотря на возможную тяжесть, является легкими и средней степени тяжести. Это позволяет среди пораженных с закрытой травмой'глаза выделить «возвратный» контингент -резерв, для» возвращения в строй в короткие сроки. Остается открытым вопрос о месте лечения, таких пострадавших, решение которого^ позволило* бы рационально • использовать* эвакотранспорт (авиатранспорт) и коечный фонд-лечебных учреждений- этапа специализированной офтальмологической помощи.

Таким образом, изучение частоты, структуры крайне тяжелой открытой травмы глаза и закрытой травмы глаза, а также особенностей лечебно-эвакуационных мероприятий, проводимых в ходе медицинского обеспечения объединенной группировки войск (сил) в вооруженном конфликте, необходимо для дальнейшего совершенствования организации и принципов оказания специализированной офтальмологической помощи, определения рациональных схем лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении пострадавших с таким типом повреждения органа зрения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Совершенствование оказания специализированной офтальмологической помощи при крайне тяжелой открытой, травме глаза -разрушении глазного яблока и закрытой травме глаза, ходе медицинского обеспечения объединенной группировки войск (сил).

ЗАДАЧИ

1. Проанализировать частоту, структуру, характер крайне тяжелой' открытой травмы глаза - разрушения глазного яблока и закрытой травмы глаза, у военнослужащих объединенной группировки войск (сил) Российской Федерации в ходе проведения антитеррористической операции в Чеченской Республике (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.) с использованием современной усовершенствованной классификации механической травмы глаза.

2. Провести анализ особенностей диагностики, тактики хирургического лечения и эвакуационных мероприятий на этапе специализированной офтальмологической помощи у военнослужащих с крайне тяжелой боевой- открытой травмой глаза в условиях вооруженного конфликта.

3. Оценить- основные показатели лечебно-эвакуационной г характеристики у военнослужащих получивших закрытую' травму глаза в вооруженном конфликте.

4. Выработать, и обосновать предложения* по организации комплекса, мероприятий диагностики, сортировки и лечения для' пострадавших с крайне тяжелой открытой травмой глаза и закрытой травмой глаза в условиях вооруженного конфликта, а также дать рекомендации по подготовке специалистов офтальмологического профиля, уровню оснащенности медицинским оборудованием« и техникой этапов специализированной офтальмологической помогцш

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Крайне тяжелая открытая« травма глаза - разрушение глазного яблока, как классификационная категория, вследствие своей частоты и значимости должна быть включена в современную < классификацию травмы глазного яблока и требует проведения лечебно-диагностических мероприятий подготовленным офтальмохирургом ' с применением микрохирургической техники.

2. Особенности закрытой травмы глаза, полученной в ходе вооруженного конфликта, заключаются в значительной доле (32,8%) среди боевых повреждений органа зрения и высоком уровне благоприятных исходов (60,7% случаев), что определяет организационные принципы оказания специализированной офтальмологической помощи и распределение пострадавших по эшелонам.

3. Для обеспечения- адекватной офтальмологической помощи при изолированных и сочетанных повреждениях органа зрения, в угрожаемом периоде и в ходе вооруженного конфликта во всех эшелонах, включая и первый, в многопрофильных лечебных учреждениях необходимы соответствующие силы и средства - специалисты, знающие принципы и и особенности военной офтальмотравматологии, а также оснащение для микрохирургии глаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Работа является' первым научно-практическим, исследованием, посвященным целенаправленному изучению- организации специализированной офтальмологической помощи пострадавшим с разрушением глазного яблока и закрытой травмой глаза в ходе вооруженного конфликта в свете современной клинической классификации механической травмы глазного яблока (180Т).

2. Впервые проанализированы частота, характер и структура повреждений органа зрения по типу разрушения глазного яблока и закрытой травмы глаза в вооруженном конфликте и проведен анализ особенностей лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий проводимых на этапе специализированной офтальмологической помощи.

3. Разработаны новые рекомендации по совершенствованию организации мероприятий диагностики, сортировки и лечения для пострадавших с разрушением глазного яблока и закрытой травмой1 глаза в вооруженном конфликте на этапе специализированной офтальмологической помощи.

4. Обоснованы предложения по подготовке специалистов офтальмологического профиля, уровню оснащенности медицинским оборудованием и техникой всех эшелонов специализированной офтальмологической помощи в условиях вооруженного конфликта.

5. Доказана практичность и функциональность современной клинической классификации, усовершенствованной В.В. Волковым с соавт. (2003), даны рекомендации по ее внедрению в практику военных офтальмологов. Поставлен вопрос о целесообразности внесения в международную классификацию открытой травмы глаза классификационной категории «разрушение глазного яблока».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании данных, полученных в исследовании, выработаны предложения, по организации лечебно-эвакуационных мероприятий при разрушении глазного яблока и закрытой травме глаза в условиях вооруженного конфликта на этапе специализированной офтальмологической помощи.

Доказана практичность и целесообразность использования современной клинической классификации закрытой травмы глаза, усовершенствованной В.В. Волковым с соавт. (2003), при проведении сортировочно-эвакуационных мероприятий и необходимость сохранения классификационной категории - «разрушение глазного яблока» с внесением ее в современную клиническую классификацию открытой травмы глаза.

Введение данной классификации в практику военных офтальмологов определяет преемственность и последовательность в оказании помощи и является основанием для разработки стандартов по оказанию I специализированной офтальмологической помощи в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях в условиях вооруженного конфликта.

Полученные в работе результаты могут быть основанием для совершенствования организации работы специалистов на этапе специализированной офтальмологической помощи (их подготовке, комплектованию, выработки алгоритма работы, а ходе диагностики, сортировки и оказания помощи).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского Военно-медицинского института (2008 г.), итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (2010 г.). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (февраль 2011 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 из них в изданиях рекомендуемых ВАК, Минобрнауки Российской Федерации.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ Основные положения, выносимые на защиту, внедрены в научно-методическую, учебную и клиническую работу на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Работа выполнена на базе кафедры офтальмологии Российской Военно-медицинской академии им. С М Кирова и архива Военно-медицинского музея Министерства' обороны Российской Федерации (г. Санкт-Петербург).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

1. Планирование исследования, изучение и анализ литературных источников по теме работы.

2. Работа с архивными документами Военно-медицинского музея Министерства обороны Российской Федерации - 971 истории болезни военнослужащих объединенной группировки войск участвовавших в вооруженном конфликте на Северном Кавказе (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.) составление карты разработки истории болезни на каждого пострадавшего.

3. Формирование баз данных, их статистическая обработка и анализ.

4. Личное участие в оказании первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим с разрушением глазного яблока и закрытой травмой глаза, в период боевых действий на территории Чеченской Республики с сентября 1999 г. по декабрь 2000 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Она содержит 142 страницы основного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 41 таблицей. Список литературы состоит из 222 библиографических наименований, в том числе 180 отечественных и 42 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Крайне тяжелая открытая травма глаза - разрушение глазного яблока довольно- частое (9,1%)- боевое повреждение органа« зрения, сочетающееся с тяжелыми поражениями других органов и систем (75,5%) и в подавляющем большинстве случаев-(86,4%) сопровождается-увольнением из рядов Вооруженных.Сил.

2. Закрытая травма глаза в условиях боевых действий по частоте возникновения (32,8%) занимает второе место в общей структуре повреждений органа зрения после открытой травмы глаза. Несмотря на возможную тяжесть повреждений при закрытой травме глаза, значительная часть их (60,7%) . имеет благоприятной прогноз, а военнослужащие, получившие закрытую травму глаза, являются легкоранеными и относятся к «возвратному» контингенту.

3. Особенностью диагностики разрушения глазного яблока является возможность постановки правильного окончательного диагноза только офтальмохирургом с использованием средств микрохирургии. Для наилучшей* медицинской реабилитации, операцией выбора целесообразно считать, при возможности ее выполнения, эвисцерацию, имеющую преимущества по косметическим результатам.

4. Лечение пострадавших с закрытой травмой глаза при повреждении только фиброзной капсулы глаза и повреждении фиброзной капсулы глаза с единичными инородными телами вне оптической зоны роговицы, возможно проводить в условиях I эшелона специализированной офтальмологической помощи, без эвакуации в Центр. В III эшелон должны быть эвакуированы пораженные с тяжелыми повреждениями нуждающиеся в сложных высокотехнологичных методах лечения и реабилитации. Лечение всех остальных пострадавших с закрытой травмой глаза целесообразно проводить в условиях II эшелона.

5. Филиалы окружных военных госпиталей, расположенные в непосредственной близости от района вооруженного конфликта, в угрожаемом периоде требуют перепрофилизации, в том числе - усилении специализированными группами и необходимым для их работы медицинским имуществом и техникой. Специализированную офтальмологическую помощь должны оказывать офтальмологи, обученные принципам военной офтальмотравматологии.

6. В условиях вооруженного конфликта специализированная офтальмологическая помощь I эшелона осуществляется в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях стационарной госпитальной базы (округа). В связи с этим, целесообразно расширить понятие сочетанности повреждения, принятое в военно-полевой хирургии. Вместо понятия «голова» в качестве самостоятельных сортировочных категорий рассматривать повреждения: органа зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, головного мозга и черепа, что позволит выделить своевременно ведущее повреждение и определить порядок участия разных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга) в диагностике и лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику и лечение пострадавших с разрушением глазного яблока, во избежание случаев1 неоправданной энуклеации (эвисцерации); следует выполнять в-условиях операционной с применением, современного« операционного микроскопа и участии офтальмохирурга обладающего навыками микрохирургической техники и глазного протезирования; Всем пострадавшим" в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить медицинскую (психологическую) реабилитацию.

2. Главными задачами офтальмолога I эшелона специализированной, офтальмологической помощи следует считать диагностику, сортировку, определение эвакуационного предназначения и предэвакуационную подготовку пострадавшего, а при необходимости -проведение хирургической обработки раны и активной консервативной терапии.

3. Лечение пострадавших с закрытой травмой глаза с благоприятным прогнозом по зрительным функциям и короткими сроками лечения целесообразно проводить в условиях I эшелона специализированной офтальмологической помощи, в территориальной близости от их воинской части, без эвакуации в Центр.

4. Считаем целесообразным рекомендовать широкое внедрение современной клинической классификации закрытой травмы глаза, усовершенствованной В.В. Волковым с соавт. (2003), в практику военных офтальмологов при проведении сортировки на этапах медицинской эвакуации. Так же считаем необходимым, сохранить классификационную категорию - «разрушение глазного яблока», с предложением ввести ее в международную классификацию открытой травмы глаза. Целесообразно разработать, в соответствии с современной клинической классификацией механической травмы глазного яблока, и внедрить в практику стандарты оказания специализированной офтальмологической помощи с учетом- ее эшелонирования.

5. Учитывая, что в условиях вооруженного конфликта, лечебные учреждения Р эшелона специализированной офтальмологической помощи стационарной госпитальной базы (округа) являются многопрофильными, целесообразно- расширить понятие сочетанности повреждения принятое в военно-полевой хирургии. Вместо понятия «голова» в качестве самостоятельных сортировочных категорий рассматривать повреждения: органа зрения, JIOP-органов, челюстно-лицевой области, головного мозга и черепа, что позволит выделить своевременно ведущее повреждение и определить порядок участия разных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга) в диагностике и лечении.

6. В I эшелоне специализированной офтальмологической помощи должны работать офтальмологи обладающие навыками микрохирургической' обработки и знаниями военной офтальмотравматологии. Данные специалисты не реже одного раза в 3 - 5 лет должны проходить курсы усовершенствования по теме «Повреждения органа зрения» при кафедре офтальмологии ВМедА или аналогичные при других лечебных учреждениях.

7. Учитывая расширение объема специализированной офтальмологической помощи во II и III эшелонах, здесь должны работать специалисты, прошедшие обучение на циклах усовершенствования по соответствующим направлениям.

Специалистов медицинских рот отдельных общевойсковых бригад, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь, необходимо готовить по основам военной офтальмотравматологии и принципам сортировки пострадавших офтальмологического профиля.