Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации службы скорой медицинской помощи в условиях Крайнего Севера

□□3482832

На правах рукописи

МАРТЫНОВ Валерий Николаевич

Совершенствование организации службы скорой медицинской помощи в условиях Крайнего Севера

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ 2 ---

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Какорина Екатерина Петровна

Защита состоится «26» ноября 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1)

доктор медицинских наук, профессор Калининская Алевтина Александровна

Ведущее учреяедение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

0гбпанов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вопросам сохранения и укрепления здоровья населения, улучшению демографической ситуации в России уделяется особое внимание. Дальнейшее совершенствование службы скорой медицинской помощи является одним из важнейших условий обеспечения этих процессов (Бойков A.A., 2003-2008; Верткин А.Л., 2003-2007; Калининская A.A., 2003, 2005, 2007; Карпеев A.A.., 1999, 2001; Нихоношин А.И., 2002, 2006, 2007; Стародубов В.И., 2004.; 2007; Щепин О.П., 2005, 2007; Шестаков Г.С., 2003,2007).

Остро проблема экстренной медицины представлена в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО), где скорая медицинская помощь сегодня является главной составляющей здравоохранения в силу характерных климато-географических условий, особенностей транспортной схемы, рассредоточенности поселений и пр. и где, в связи с этим, значимую часть службы представляет санитарная авиация.

По данным Департамента здравоохранения ЯНАО, вопросы оптимизации развития санавиации сегодня становятся особо актуальными по ряду причин. Главная в том, что все негативные показатели отрасли округа по инфекционной заболеваемости, по материнской и младенческой смертности, а также перинатальной смертности формируются именно в самых отдаленных населенных пунктах и в тундре Ямала, а сельское население составляет 20% жителей округа.

За последние годы обращаемость населения за скорой медицинской помощью в ЯНАО составила 393-442 на 1000 человек, что на 12-13% больше предлагаемого окружного норматива в программе государственных гарантий - 339. В сельских районах этот показатель гораздо выше (до 600 на 1000). Хотя в целом по РФ норматив объёма СМП равен 318 вызовам на 1000 населения.

Для организации работы по службе СМП в автономном округе требуются современные подходы в определении форм и методов управления и перспективного планирования, исходя из потребности населения округа в

скорой медицинской помощи, с учётом дальнейших промышленных перспектив освоения районов Крайнего Севера на полуострове Ямал, что подчеркнул в своем недавнем выступлении (сентябрь 2009г.) Председатель Правительства РФ Путин В.В.

Все вышеперечисленное послужило проведению данного исследования, целью которого явилось научное обоснование совершенствования организации скорой медицинской помощи населению Ямало-Ненецкого автономного округа.

Основными задачами исследования явились:

1. Изучить и обобщить опыт деятельности службы СМП в современных условиях, в т.ч. в экстремальных условиях Крайнего Севера.

2. Провести комплексный анализ демографической ситуации, показателей заболеваемости населения, ресурсов здравоохранения в Ямало-Ненецком автономном округе за последние годы.

3. Оценить основные показатели и особенности деятельности службы скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе и г.Салехарде.

4. Провести социологическое исследование удовлетворенности пациентов и медицинских работников деятельностью скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе.

5. Научно обосновать предложения по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в Ямало - Ненецком автономном округе.

Научная новизна исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что в ходе исследования впервые представлены результаты углублённого анализа современного состояния, показателей и особенностей деятельности службы СМПвЯНАО.

Впервые проведен мониторинг удовлетворенности жителей ЯНАО оказанной медицинской помощью на догоспитальном этапе, выявлено мнение врачей по вопросам совершенствования организации скорой медицинской помощи в округе.

В ходе исследования научно обоснована целесообразность совершенствования организации скорой медицинской помощи в условиях Крайнего Севера, разработана модель организации службы скорой медицинской помощи в ЯНАО.

Научно-практическая значимость исследования.

- На основании проведенного исследования разработаны предложения по усовершенствованию форм и методов оказания медицинской помощи больным и пострадавшим в ЯНАО, с учётом территориальных и природно-климатических особенностей Крайнего Севера.

- Обосновано создание Окружного Центра «Скорая медицинская помощь» в ЯНАО, необходимого для совершенствования скорой медицинской помощи в период реформирования Государством первичной медицинской помощи населению РФ. При этом объединив - Территориальный центр медицины катастроф, отделение санитарной авиации и станцию скорой медицинской помощи (в г. Салехарде) в единое окружное подразделение, тем самым, оптимизируя организацию скорой медицинской помощи в районах с низкой плотностью населения и суровыми климатическими условиями. Это позволит более оперативно, качественно, доступно оказывать медицинскую помощь в условиях Крайнего Севера.

Основные положения, выносимые на защиту:

- основные показатели и особенности деятельности службы СМП в ЯНАО и г. Салехарде;

- результаты социологического исследования удовлетворенности пациентов оказанием скорой медицинской помощи и медицинских работников организацией СМП в ЯНАО;

- основные направления совершенствования службы скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе и Модель организации службы СМП в ЯНАО.

Апробация работы и публикации:

Исследование выполнялось в рамках плановой темы ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН № 390 «Модернизация здравоохранения Рос-

сийской Федерации в 2000-е годы: комплексный стратегический анализ».

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета, отдельческих, межотдельческой и научных конференциях ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2008-2009гг.).

Результаты работы докладывались и обсуждались: на различных научно-практических конференциях, проходивших в Ямало-Ненецком автономном округе, Тюменской области (200б-2009гт.); на конференциях «Служба скорой медицинской помощи. Опыт и перспективы развития», г.Салехард, 2007 г.; на Международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья», 2009 г., г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в т.ч. 3 в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной программе и методике исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений. Список литературы содержит 141 источник (из них 122 отечественных и 19 зарубежных авторов). Работа изложена на 213 страницах основного текста, содержит 24 таблицы, 41 рисунок, схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ проблем и перспектив деятельности службы скорой медицинской помощи в современных условиях, в т.ч. экстремальных условиях Крайнего Севера. Рассматриваются официальные документы по проблеме, охарактеризовано состояние дел и возможные пути реформирования службы скорой медицинской помощи в т.ч. за рубежом; подчеркивается роль санитарной авиации в условиях Крайнего Севе-

ра. Освещаются вопросы мотивация труда медицинских сотрудников, в т.ч. сотрудников СМП.

Приведен перечень перспективных задач и нерешенных проблем в деятельности службы скорой медицинской помощи на «границе веков», которые шагнули в новое десятилетие, открывая дорогу новым научным поискам, эффективным методическим и практическим наработкам, которые направлены на повышение эффективности работы всей системы в целом.

Во второй главе представлена программа и методика исследования, дана социально-экономическая характеристика базы исследования.

Программа исследования включала в себя формулирование цели и задач исследования, его основных направлений, материалов, методов и объектов исследования.

Базовыми территориями для изучения организации скорой медицинской помощи в условиях Крайнего Севера явились территории Ямало-Ненецкого автономного округа в т.ч. г. Салехарда. Объектами исследования явились учреждения системы лечебно-профилактической помощи населению Ямало-Ненецкого автономного округа, в т.ч. службы скорой медицинской помощи как ЯНАО, так и г. Салехарда. Предмет исследования -состояние организации скорой медицинской помощи в условиях Крайнего Севера. Единица наблюдения - служба скорой медицинской помощи Ямало-Ненецкого автономного округа, г. Салехарда; пациент, которому оказана скорая медицинская помощи; врачи, работающие в системе СМП ЯНАО.

Исходной документацией для проведения исследования являются литературные источники и научно-практические публикации, статистические материалы Минздрава Российской Федерации и Госкомстата, Федеральной службы государственной статистики Ямало-Ненецкого автономного округа (Ямалстат), материалы Департамента здравоохранения Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа и г. Салехарда.

Для выполнения цели и решения поставленных в работе задач была использована методика комплексных социально-гигиенических исследований и системного анализа с применением следующих методов: изучение и обобщение опыта; информационно-аналитического, структурного анализа, сравнительного анализа, моделирования, социологического, математи-ко-статистического.

Исследование проводилось в 2007-2009гг. по следующим основным направлениям:

- изучение и обобщение опыта деятельности службы СМП в современных условиях, в т.ч. в экстремальных условиях Крайнего Севера; изучение данных по демографической ситуации, заболеваемости населения, ресурсной базе лечебно-профилактических учреждений Ямало-Ненецкого автономного округа; изучение основных показателей и особенностей деятельности службы скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе и г. Салехарде; формирование инструментария и проведение социологического исследования среди пациентов, обратившихся за скорой медицинской помощью; формирование инструментария и проведение социологического исследования среди врачей Ямало-Ненецкого автономного округа, оказывающих пациентам скорую медицинскую помощь; обоснование предложений и рекомендаций для совершенствования организации скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе с формированием модели региональной службы скорой медицинской помощи; оформление работы.

Для проведения социологического исследования был разработан инструментарий, который представляет собой анкеты для практических врачей и анкеты для населения, а также разработочные таблицы.

Целью социологического исследования явилось изучение мнения медицинских работников и населения о работе службы скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе.

Анкета для врачей состояла из ряда вопросов, направленных на выявления их мнения по таким направлениям, как оценка изменений в деятель-

ности службы СМП в настоящее время, соответственно оценка тенденций вызовов и экстренных госпитализаций за последние 5 лет; вопросы преемственности в работе службы СМП и поликлиники; роль и место, которое занимает в работе службы СМП выполнение несвойственных ей функций и влияние этого на эффективность работы службы в целом; взаимосвязь национального проекта «Здоровье» и эффективной работы СМП; консультативная роль СМП; вопросы финансирования службы; целесообразность создания единого координационного центра в ЯНАО и другие вопросы, направленные на выявление эффективности предпринимаемых шагов и перспектив развития службы скорой медицинской помощи в ЯНАО.

Анкета для населения включала вопросы, направленные на выявление удовлетворенности населения работой службы скорой медицинской помощи в ЯНАО. Определялась оценка оперативности прибытия бригады СМП на вызов; работа диспетчеров по приему вызова; причины отказа в вызове; мотивы обращения в службу 03; оценка соблюдения норм этики и деонтологии при обслуживании вызова, вопросы благодарности (финансовый эквивалент) за оказанную услугу; меры эффективности и оптимизации в работе службы скорой медицинской помощи с позиции пациента и др. вопросы.

Социологическое исследование для населения проводилось в 2 этапа: в 2007 г и в 2009 г., включая опрос 500 и 695 человек соответственно. Социологическим исследованием были охвачены все врачи, работающие в системе скорой медицинской помощи в ЯНАО (2008-2009 гг.).

Всесторонний анализ этих показателей позволил не только оценить состояние службы, но и выделить наиболее проблемные вопросы с целью последующего нивелирования имеющихся негативных положений и в конечном итоге выйти на формирование единого координационного центра в ЯНАО с целью оптимизации службы СМП и укрепления здоровья населения округа в целом.

В третьей главе дан анализ демографической ситуации, показателей заболеваемости населения, ресурсов здравоохранения в Ямало-Ненецком автономном округе.

Исследование по этим направлениям было предпринято в связи с тем, что анализ деятельности скорой медицинской помощи является комплексным анализом, при проведении которого в обязательном порядке необходимо учитывать показатели, характеризующие демографическую ситуацию в округе в динамике, показатели заболеваемости населения, ресурсов здравоохранения. Только в этом случае можно получить достаточно полное представление о качестве и доступности скорой медицинской помощи в перспективном планировании ее деятельности, в обеспечении преемственности в работе данной службы с поликлиническим и госпитальным этапами.

Показатель рождаемости в округе в 2008 году составил 14,6 на 1000 населения и превысил общероссийский показатель на 20,6 % (12,1 на 1000 населения). Показатель общей смертности населения составил 5,3 на 1000 населения. В настоящее время смертность в округе в 2,8 раза меньше, чем по России в целом. Естественный прирост по ЯНАО составляет 9,3, что выше, чем по Тюменской области и значительно выше, чем по РФ (-2,5).

Необходимо подчеркнуть, что демографические процессы по муниципальным образованиям округа имеют существенные различия. В муниципальных образованиях с преобладанием сельского и тундрового населения смертность значительно выше, что является следствием отдаленности поселков от учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Самая высокая общая смертность отмечается в Шурышкарском, Красноселькупском, Приуральском, Ямальском, Тазовском, районах. В структуре общей смертности, гибель людей в состоянии алкогольного опьянения составляет более 20%, из них более 4% непосредственно от алкогольного опьянения.

Показатель младенческой смертности в 2008 году составил 10,7 на 1000 детей родившихся живыми, при этом пока остаётся выше среднероссийского (9,4). Высокая младенческая смертность в округе формируется за

счет младенческой смертности в районах с наибольшим проживанием сельского и кочующего населения и объясняется отдаленностью мест проживания от медицинских учреждений, разобщённостью и длительной изоляцией, особенностями уклада жизни.

В учреждениях здравоохранения округа работало 2094 врача или 38,6 на 10 тыс. населения (что ниже, чем в РФ), и 6057 средних медицинских работника или 111,6 на 10 тыс. населения (что выше, чем в РФ).

Меры, направленные на оптимизацию коечного фонда, реструктуризацию круглосуточных коек в койки дневных стационаров, позволили сократить количество коек и улучшить основные показатели работы койки.

Плановая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в 2008 году составила 8890 посещений в смену. К врачам поликлиник сделано 5 986 723 посещения, что составило 11,1 врачебных посещений на 1 жителя в год. Этот показатель превышает предлагаемый Программой государственных гарантий норматив.

За последние 10 лет темпы роста заболеваемости населения округа были снижены, благодаря предпринимаемым усилиям по возрождению профилактической работы, диспансеризации населения, предупреждению наследственной патологии, доклинической диагностики многих болезней, использованию более совершенных схем лечения, современной медицинской техники и лекарственных препаратов, реализации мероприятий окружных программ и национального проекта «Здоровье».

В 2008 году показатель общей заболеваемости всего населения составил 1975,4 на 1000 населения (рост в сравнении с 2007 годом на 1,8%).

В структуре общей заболеваемости места распределились следующим образом: Первое место по-прежнему, занимают болезни органов дыхания, что обусловлено природно-климатическими особенностями территории. В сравнении с 2007 годом рост показателя на 6,7%, в группе болезней органов дыхания по-прежнему превалируют хронические бронхиты, бронхиальная астма. На втором месте болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, основную долю которых составляют артрозы и рев-

матоидный артрит. Третье место занимают болезни мочеполовой системы, в сравнении с 2007 годом показатель заболеваемости уменьшился на 1,3%.

Источниками финансирования лечебно-профилактических учреждений округа являются средства окружного бюджета, ФОМС, доходы от предпринимательской деятельности (платные медицинские услуги). Динамика расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете округа в процентном отношении от общей суммы расходов составила: 2006г .12,0%; 2007г. - 15,0%; 2008г. - 15,7%. Социальная направленность политики Ямало-Ненецкого автономного округа проявляется постоянным увеличением расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете округа.

Таким образом, проведенный анализ демографической ситуации, показателей заболеваемости населения, ресурсов здравоохранения округа позволил выявить как положительные, продуктивные моменты, так и негативные тенденции, позволяющие определять перспективные планы дальнейшего развития здравоохранения округа с учетом сложившейся ситуации в т.ч. службы скорой медицинской помощи.

В четвертой главе представлена характеристика основных показателей и особенностей деятельности службы СМП в Ямало-Ненецком автономном округе.

Скорую медицинскую помощь населению Ямало-Ненецкому автономному округе оказывают 4 станции, 4 отделения СМП в городах, 6 отделений СМП при центральных районных больницах и 14 отделений СМП при участковых больницах округа. Круглосуточное оказание медицинской помощи осуществляют 55 бригад скорой медицинской помощи. В 2008 году показатель количества вызовов составил 0,35 вызовов на одного жителя в год и по-прежнему превышает предложенный норматив. В системе СМП работает 123 врача (укомплектованность 93,9%) и 450 средних медработников (укомплектованность 99%). Из них имеют квалификационную категорию 70% врачей, 92% фельдшеров. Имеют сертификат специалиста СМП 89% медицинских работников.

В среднем по округу (за период 2000-2008 гг.) число вызовов составляет 402 обращений на 1 тысячу населения (что выше, чем норматив по ПГГ). Особенно высок этот показатель в сельских районах. В Шурышкар-ском районе обращаемость составила 608 вызовов на 1 тысячу населения, в Приуральском районе - 635, в Ямальском районе - 650, в Красноселькуп-ском районе -625.

Радиус обслуживания СМП в некоторых районах автономного округа достигает 200 км. Это затрудняет своевременность прибытия бригады СМП к больному. Отсутствие системы подготовки населения к само - и взаимопомощи негативно сказывается на конечных результатах оказания медицинской помощи. Причиной увеличения времени ожидания обслуживания можно считать так же изношенность санитарного транспорта, отсутствие современных средств связи, что имеет большое значение особенно в отдаленных районах округа, плохое состояние дорог, особенно сельских, большой радиус обслуживания. Повторные вызовы составляют 1,6% (из числа хронически больных). Обращаемость детского населения на станции и отделения СМП за медицинской помощью продолжает расти.

Изучение работы станции скорой медицинской помощи г. Салехарда за период с 2001 по 2008 гг. включительно показало, что количество вызовов в среднем составляет 18750 - 19200 с сохранением преобладания патологии: сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь), относящихся к группе внезапных заболеваний (57%); инфекционных, в первую очередь а) острых респираторно-вирусных заболеваний; б) острая кишечная инфекция; несчастных случаев (10%). «Молодеет»: гипертоническая болезнь, осложненная острыми нарушениями мозгового кровообращения - часто приводящих к инвалидности, социальной дезадаптации и нередко к смерти пациентов. Происходит изменение в структуре острых нарушений мозгового кровообращения, где отмечается увеличение количества случаев заболевания среди женского населения; ишемическая болезнь сердца со своими грозными клиническими проявлениями - острым коронарным синдромом, инфаркт миокарда.

Несмотря на хорошие, в сравнении с общероссийскими, показатели оперативности по станции (среднее время ожидания обслуживания; среднее время пребывания у больного; среднее время, затраченное на вызов и др.), все же прослеживается дефицит времени и высокие нагрузки на выездные бригады.

Оказание медицинской помощи жителям отдалённых посёлков и тундровому населению осуществляется посредством пяти отделений санитарной авиации. Такое расположение территориальных отделений санитарной авиации сохранило преемственность между районными и участковыми больницами, ФАПами и разъездными ФП.

Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь является самой дорогостоящей из всех видов медицинской помощи. Стоимость лётного часа составляет 60 тысяч рублей, а стоимость одного вызова санитарной авиации может доходить до пятисот тысяч рублей и более. Несмотря на высокую стоимость оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, санитарная авиация в Ямало-Ненецком автономном округе остается основным средством приближения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи к населению отдаленных и труднодоступных поселений и стойбищ.

За последние несколько лет наблюдений отмечено резкое увеличение количества доставляемых больных санитарной авиацией в ЛИ У округа в плановом порядке. Санитарной авиацией доставляются передвижные медицинские отряды и бригады врачей не только в отдалённые поселения, но и в места наибольшего скопления коренного населения для проведения там медицинских осмотров и прививочной работы.

Санитарная авиация и в дальнейшем остается основным средством приближения экстренной и планово- консультативной медицинской помощи населению отдаленных поселений и стойбищ.

Изучение состояния медицинского обслуживания коренных малочисленных народов Севера в Салехардской окружной больнице показало, что коренные малочисленные народы Севера, в большей части это жители

прилегающих сельских районов: Шурышкарского, Приуральского, Ямальского, в Салехардской окружной больнице получают все виды амбулатор-но-поликпинической и стационарной медицинской помощи, а также экстренную и планово-консультативную, в том числе стоматологическую, ортопедическую, профилактическую помощь, которую оказывает постоянно действующий передвижной медицинский отряд.

Исследование показало, что в развитии информационных и телемедицинских технологий в окружной больнице прежде всего необходимо исходить из специфики северных условий. В этих условиях, большинство стандартных организационных и технологических решений, ориентированных на оказание помощи компактно проживающему оседлому населению не работает. Вот почему, в контексте данного исследования, применение информационных и телемедицинских технологий - это реальная возможность поставить в условия равных возможностей жителей тундры и жителей столицы в их доступе к ресурсам высокотехнологичных видов медицинской помощи.

В телемедицинском центре Окружной больницы сегодня оказывается консультативная помощь по любым отраслям медицинской науки. Самыми востребованными являются онкология, кардиология, педиатрия.

В пятой главе представлены результаты социологического исследования по выявлению удовлетворенности медицинских работников и пациентов деятельностью скорой медицинской помощи в ЯНАО.

Проведенное социологическое исследование врачей скорой медицинской помощи в ЯНАО по проблемам, стоящими перед службой первичной медицинской помощи (особенно скорой медицинской помощи) показало в целом понимание врачами тех процессов, которые происходят сегодня в отрасли и тех задач, которые необходимо решать в работе службы скорой медицинской помощи в округе.

Как врачи, так и население высказали в целом свое положительное мнение о работе скорой медицинской помощи в ЯНАО, отметив необходимость создания в округе единого координационного центра, как дейст-

венной структуры, которая объединит все направления работы СМП; пополнить парк машин скорой медицинской помощи новыми современными автомобилями и соответствующей аппаратурой; продолжать проводить действенную работу по тем направлениям, которые сложились в рамках деятельности СМП в ЯНАО за последние годы.

Полученные данные социологического исследования позволили выявить проблемы, возможные ресурсы в улучшении качества и эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, разработать предложения по совершенствованию оказания скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе.

В шестой главе представлены предложения по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе и Модель организации службы СМП в ЯНАО.

В рамках перспективных направлений решения проблемы рассматриваются вопросы создания единых подходов к оценке показателей качества оказания скорой медицинской помощи.

Исследование показало, что начиная с 90-х годов в округе проводится работа по созданию единых подходов к оценке показателей качества оказания медицинской помощи. Важно, что реформирование службы СМП предусматривает совершенствование организации и качества экстренной медицинской помощи через стандартизацию всех составляющих процесса оказания экстренной помощи.

Важными являются вопросы развития направлений кадровой работы в службе скорой медицинской помощи, т.к. деятельность по совершенствованию кадровой работы в службе скорой медицинской помощи является одним из основных направлений, способствующих повышению ее доступности и качества.

Определяются проблемы совершенствования службы скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе.

В настоящее время одной из главных проблем является проблема эффективного управления службой СМП в условиях разграничения полно-

мочий в сфере здравоохранения. В соответствии с действующим законодательством организация скорой медицинской помощи относится к муниципальным полномочиям, что определённым образом изолирует службу от системы управления здравоохранением региона в целом. Между тем субъект Федерации также имеет реальные полномочия, непосредственно касающиеся вопросов организации СМП, в т.ч. санавиации. В этой связи необходимо чётко определить зоны ответственности за службу скорой медицинской помощи на уровне субъекта Федерации и на уровне муниципального образования. Вопросы обеспечения преемственности между учреждениями и подразделениями должны быть в центре внимания организаторов здравоохранения всех уровней округа. В этой связи необходимы поиск и разработка новых механизмов, позволяющих повысить качество управление службой СМП, учитывающих структурные изменения в здравоохранении, а также территориальные особенности оказания медицинской помощи.

Ключевой раздел главы посвящен проектному материалу разработки региональной модели службы скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе.

За основу взяты предложения по перспективам развития службы скорой медицинской помощи в малых городах России (Фурсенко H.A., Нихо-ношин А.И., 2007). В масштабе Ямало-Ненецкого автономного округа в силу специфики климато-географических условий ключевого внимания требуют вопросы развития службы СМП на межрайонном уровне с созданием координирующего центра в МУЗ ССМП г. Салехард.

Как показано на рис.1, Модель организации службы скорой медицинской помощи представлена окружным центром, который расположен в г. Салехарде и отделениями скорой медицинской помощи, отделениями санавиации, отделениями территориального центра медицины катастроф. Здесь также выделены муниципальные образования крупных городов - Салехарда, Надыма, Нового Уренгоя, Ноябрьска, где представлены городская больница, городская поликлиника, станции СМП и сельские муниципаль-

ные образования, представленные участковой больницей, районной поликлиникой, ФАПАМи, отделениями, пунктами СМП, амбулаториями.

Важной задачей разработанной Модели было связать всю деятельность службы скорой медицинской помощи в масштабах округа в единую организационную структуру, включая медицинскую помощь работникам газовых и нефтяных разработок. На территории округа в соответствии с размещением предприятий топливно-энергетического комплекса создана сеть опорных пунктов СМП. На территории тундры, за пределами муниципального образования находится и кочующее население, которое дает большой показатель смертности, в частности детской смертности. Для нивелирования этого предусмотрена работа разъездных медицинских отрядов.

Отделения СМП гг. Салехард, Надым, Новый Уренгой, Ноябрьск

Районные подстанции, отделения, пункты СМП, ФАПы, амбулатории

Рис. 1 МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ СМП В ЯНАО

Таким образом, Модель с центром в городе Салехард - окружной центр скорой медицинской помощи - будет осуществлять организационное руководство как в сельских территориях, так и в больших городах и одновременно влиять на межселенные территории, это те сложные трассы, где находятся в большом количестве болыпегрузые автомобили, необходимые

для работы и контроль здесь будет осуществляться как из муниципалитетов районов, так и из муниципалитетов городов.

Подчеркнем, что служба СМП должна работать в тесном сотрудничестве с МЧС и Территориальным центром Медицины катастроф, что будет способствовать укреплению и сохранению здоровья населения Округа, т.к. полинозологический характер патологии у значительной части пациентов диктует необходимость оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в условиях более тесной технологической интеграции медицинских учреждений. Мы считаем, что наиболее эффективной формой такой интеграции в здравоохранении ЯНАО станет окружной центр «Скорая медицинская помощь», Модель которого предложена как одна из наиболее действенных возможностей совершенствования организации скорой медицинской помощи населению ЯНАО.

При оказании помощи пациентам в деятельности центра приоритетными были выбраны и обоснованы следующие направления: вопросы консультативной помощи с выездом консультанта к больному, при необходимости выезд бригады специалистов; оснащение специалистов, выезжающих к больному, необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, инструментарием и медикаментами; максимально возможное оказание медицинской помощи на месте, в том числе хирургической, с последующим выхаживанием больного местными силами или эвакуацией пациента в специализированные центры автономного округа.

Для оценки эффективности этих подходов к оказанию экстренной консультативной медицинской помощи необходимо разработать следующие методики: разработать и внедрить систему дистанционного наблюдения (мониторинга) за тяжелыми больными и пациентами, нетранспортабельными на момент консультации; внедрить систему оценки тяжести состояния больного и разработать шкалу оценки транспортабельности.

При разработке данной методики возможно использование универсальной шкалы полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000»,

разработанной группой специалистов под руководством главного анестезиолога Свердловской области д-ра мед. наук А.Л.Левита (Патент на изобретение № 2185089 от 20.07.2002 г.). Шкала предусматривает оценку тяжести больного и пострадавшего по состоянию 7 основных систем и не требует специальных методов обследования.

Результатом всех преобразований должна стать оптимизация системы организации медицинской помощи и её ресурсного обеспечения (штатов, коек, технологий) и, конечно же, повышения качества лечения.

Исследование показало необходимость рассмотрения вопроса работы скорой медицинской помощи в контексте сердечно-сосудистой патологии в связи с большой распространенностью последней и необходимостью четкой и слаженной работы СМП в целях предотвращения утяжеления заболевания и спасения жизни больного. Необходимо отметить важную роль применения в работе СМП высоких технологий. Особенно нужен тромбо-лизинг, как на станциях городов, так и в отделениях СМП центральных районных больниц. От того, насколько грамотно будет организовано лечение, например инфаркта миокарда, зависит и дальнейший прогноз: станет пациент инвалидом или сохранит трудоспособность и останется активным членом общества.

Так может быть сформирована стройная система управления экстренной медицинской помощью в целом по округу. Национальный проект «Здоровье», усилия Администрации автономного округа позволяют создавать современную материальную базу здравоохранения, способную обеспечить высокий лечебно - диагностический уровень медицинского обслуживания.

В заключении работы обобщены основные результаты исследования, подчеркнуты наиболее перспективные направления развития службы скорой медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Изучение и обобщение опыта деятельности службы скорой медицинской помощи в современных условиях показало, что по данным Комитета Госдумы РФ по охране здоровья, эффективная организация на современном уровне работы только службы скорой медицинской помощи, даст снижение смертности по предварительным расчетам от травм - на 20-25%, а от сердечно-сосудистых заболеваний на 10-15%, и, что организация ее работы имеет ряд нерешенных задач, в т.ч. недостаточную преемственность в работе СМП и амбулаторно-поликлинического звена (зачастую СМП подменяет обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию медицинской помощи на дому); необоснованные затраты времени СМП на транспортировку больных (при этом выезды к больным, нуждающимся в экстренной помощи, выполняются несвоевременно); отсутствие современных оценочных методик, позволяющих оптимизировать как отдельные составляющие деятельности станций и отделений скорой медицинской помощи, так и их работу в целом.

2. Сложная транспортная схема обслуживания населения ЯНАО требует четкого определения границ деятельности СМП каждого района по принципу наименьшего времени ожидания обслуживания вызова, использования всех видов транспорта для скорейшей доставки больных и пострадавших в стационары, т.е. специализированной помощи, обучения медработников удаленных населенных пунктов приемам оказания экстренной медицинской помощи на базах станций и отделений СМП.

Служба оказания СМП в ЯНАО должна учитывать климато-географические особенности региона, дорожно-транспортную схему, кочевой образ жизни малочисленных народов Севера, обслуживание специалистов газодобывающий предприятий, а также чётко определять зоны ответственности за службу скорой медицинской помощи, как на уровне субъекта Федерации, так и на уровне муниципального образования.

3. При существенном ограничении ресурсов здравоохранения реально повысить качество оказания СМП можно только путём опти-

мизации лечебно-диагностического процесса и разработки единых организационных подходов оказания медицинской помощи во взаимодействии всех заинтересованных служб.

Скорая медицинская помощь является самой дорогостоящей из всех видов медицинской помощи населению. По Программе Государственных гарантий населению, проживающему на территории ЯНАО, стоимость 1 вызова в 2009г. составляет 4818 руб., 1 койко-дня лечения в стационаре - 3123 руб., 1 посещения - 973 руб.

4. Исследование показало значительное улучшение деятельности службы СМП в целом в автономном округе, но федеральный норматив государственных гарантий скорой медицинской помощи - 318 вызовов на 1000 населения не достигнут не одним муниципальным образованием в ЯНАО. Территории разделяются по плотности проживания населения, климатогеографическим и экологическим условиям, ресурсному и финансовому обеспечению медицинской помощью, государственные гарантии бесплатной медицинской помощи не сбалансированы с имеющимися ресурсами муниципальных образований в автономном округе.

5. Важным вопросом является повышение квалификации кадров в округе. Подготовка медицинских кадров для СМП должна проводиться на основе унифицированных программ, с учетом единых стандартных требований к учебному процессу. Едиными должны быть и требования к контролю знаний и мануальных навыков работников, которые необходимо разработать и утвердить в территориальном органе управления здравоохранением (субъекта) применительно для каждого ЛПУ в автономном округе. Станции скорой помощи в муниципальных образованиях и медицинское училище г.Салехарда должны являться практическими базами подготовки фельдшеров СМП округа. Подготовку и переподготовку врачебного состава экстренной медицинской службы с периодичностью 1 раз в 5 лет необходимо проводить учебными заведениями на циклах последипломного усовершенствования.

Негативно сказывается на конечных результатах оказания СМП отсутствие системы подготовки населения по вопросам оказания первичной медицинской взаимопомощи. Решением вопроса может быть создание учебных центров на базе четырех станций скорой медицинской помощи в городах автономного округа (Новый Уренгой, Ноябрьск, Надым, Салехард). Контроль за процессом обучения должен осуществляться из г. Салехарда.

6. Сравнительный анализ работы станции скорой медицинской помощи г. Салехарда за период 2001-2008 гг. не выявил существенных различий в показателях работы станции, отмечается стабильно высокий уровень положительной валентности деятельности станции, а также удовлетворительное состояние материально-технической базы и кадрового потенциала. В то же время необходимо отметить недостаточное нормативное и методическое обеспечение работы. К положительным проявлениям следует отнести адекватное управление на уровне учреждения и готовность службы СМП к системному решению задач по управлению качеством медицинской помощи.

7. Для повышения качества управления службой, актуальным остается разработка методик анализа оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, на основе единой карты вызова бригады, что позволит: проводить экспертную оценку качества оказания помощи, так как отражает динамику состояния больного и последовательность лечебных мероприятий; создать базу экспертных данных профессионального уровня каждого медицинского работника; создать базу данных для статистического анализа и формирования выводов по приоритетным направлениям совершенствования деятельности службы «03».

8. Конкретизированного внимания требует организация и работа специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе. Требуют обновления: состояние вертолетной техники, площадки для посадки этих машин; необходимо строительство вертолётных площадок в поселениях, где они отсутствуют, под-

готовка врачей, готовых работать на вертолетах и т.д. Сегодня эти вопросы больше решаются теоретически, а не на практике.

9. Проведенное социологическое исследование показало высокий уровень удовлетворенности как врачей скорой медицинской помощи, так и населения работой службы СМП в ЯНАО в целом. Врачи СМП поддерживают необходимость создания в ЯНАО единого координационного центра с целью оптимизации медицинской помощи на догоспитальном этапе; подчеркивают необходимость усиления внимания к вопросам финансирования СМП, уровню заработной платы.

Население округа, принимавшего участи в социологическом исследовании, дало высокую оценку соблюдению норм этики и деонтологии при обслуживании вызова СМП, отметив также высокую оперативность прибытия бригады СМП на вызов, а в качестве пожеланий высказало мнение усовершенствования и дополнения оснащения машин скорой помощи новым оборудованием, в том числе методами экспресс-диагностики заболеваний.

10. Исходя из потребности населения округа в скорой медицинской помощи, с учётом дальнейших промышленных перспектив освоения районов Крайнего Севера, примером новых организационных направлений при совершенствовании службы скорой медицинской помощи Ямало-Ненецкого автономного округа, должен стать созданный Окружной Центр «Скорая медицинская помощь», объединив при этом в своём составе территориальный центр медицины катастроф, санитарную авиацию, службу СМП округа.

В организационном отношении это принципиально новая структура с единой врачебно - диспетчерской службой, централизацией ряда лечебно -диагностических служб и обслуживающих структур многофункциональной направленности, включающей и вопросы подготовки кадров. Это необходимо для того, чтобы группа взаимосвязанных подразделений службы скорой медицинской помощи, действующих в сфере здравоохранения на территории округа, взаимно дополняла друг друга, обеспечивая при этом

высокотехнологичную медицинскую помощь населению в виде специализированных инновационных медицинских технологических цепочек с целью улучшения качества и доступности медицинской помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Необходимо разработать специальные паспорта для отделений СМП ЦРБ на территории районов автономного округа, позволяющие проводить мониторинг эффективности деятельности службы.

2. С помощью геоинформационных технологий разработать карты каждого района в субъекте, отражающие численность и плотность населения, демографический состав, расположение лечебных учреждений и отделений СМП, транспортные магистрали, уровень и структуру обращаемости населения за СМП.

3. Для улучшения качества оказания экстренной медицинской помощи, рекомендовать администрации станций и отделений СМП округа внести в коллективный договор трудовых коллективов пункт об обязательной ежегодной аттестации медицинских работников на соответствие занимаемой должности, с прохождением тестирования и зачета по отработке мануальных навыков.

4. Рекомендовать администрации станций и отделений СМП округа для отработки мануальных навыков выездного персонала приобретать манекены, а для выполнения приказа № 100 МЗ РФ от 1998 года, (развитие АСУ) ускорить внедрение программного комплекса «АДИС» на станциях и отделениях СМП округа, прошедшего успешную апробацию и эффективно внедренного в работу на окружной Станции СМП г.Салехарда с 2000 года.

5. Для улучшения качества оказания скорой медицинской помощи в ЯНАО необходимо рекомендовать главным врачам станций скорой медицинской помощи и ЛПУ с отделениями СМП использовать в работе рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи, утвержденные МЗ РФ в 2001г. (особенно это важно для сельских территорий, где ока-

занием медицинской помощи населению занимаются в основном фельдшерские бригады); формализованную карту вызова бригады СМП; классификатор дефектов оказанной медицинской помощи населению, разработанный на станции Скорой медицинской помощи в г. Салехарде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мартынов В.Н. К вопросу об организации службы скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе //Материалы международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья». 14-15 апреля 2009г. //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2009. - Вып. 2. -С.82-85.

2. Мартынов В.Н., Щепин В.О., Расторгуева Т.И., Карпова О.Б. Анализ мнения врачей, работающих в системе скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе, о состоянии работы скорой медицинской помощи в округе и путях ее реформирования //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2009. - Вып. 4. - С.41-45.

3. Габуева Л.А, Захарченко Н.Д., Мартынов В.Н. Разработка финансовой модели деятельности лечебно-профилактического учреждения при переходе к одноканальному финансированию здравоохранения //Экономика здравоохранения. -2009. - №10. - С.5-15.

4. Иванова М.А., Захарченко Н.Д., Мартынов В.Н. Разработка операционного бюджета в лечебно-профилактических учреждениях //Экономика здравоохранения. -2009. - №10. - С.32-40.

5. Мартынов В.Н., Щепин В.О. К вопросу о совершенствовании организации службы скорой медицинской помощи в Ямало-Ненецком автономном округе //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины,- 2009. -№5. - С. 29-33.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать_ ¿£>. /О- ¿-3<

Заказ № Р -у^Г /00 .

Издание Учреждения Российской академии медицинских наук Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74