Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации работы ортодонтических отделений (кабинетов) стоматологических поликлиник

На правах рукописи

Комарова Екатерина Юрьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ (КАБИНЕТОВ) СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛИКЛИНИК

14.00.33. - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п г СЕН 2008

Москва - 2008 г.

003446862

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологическии научно-исследовательский Роспотребнадзора.

университет» и ФГУП «Всероссийский институт железнодорожной гигиены»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лакшин

Андрей Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Калининская

заведующая отделением ФГУ «Центральный Алефтина Александровна НИИ организации и информатизации»

Доктор медицинских наук, профессор, Алексеев

заведующий кафедрой Вячеслав Алексеевич

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия послепдипломного образования»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова»

Защита состоится «_» _ 2008 г в «_» часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 218 001 01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу 125438, Москва, Пакгаузное шоссе д 1, к 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (125438, г Москва, Пакгаузное шоссе д 1 к 1)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ж В Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Практически все стоматологические дисциплины (терапия, хирургия, ортопедия), кроме ортодонтии, достаточно хорошо изучены, исследованы в них организация, характер и условия работы медицинского персонала, что позволило провести необходимые усовершенствования (Катаева В А, 2001, 2003, 2005, 2007, Лакшин АМ, 2004, 2005, 2006, Леонтьев ВК, 2002, 2003, Бутова В Г, 2004, Персии Л.С , 2002, 2003, Гуненкова ИВ , 2006, Алимский А В , 2004, Ковальский В Л, 2006 и др ) В го же время вопросы организации работы ортодонтической службы, санитарные и гигиенические условия труда врачей-ортодонтов в ней никогда не изучались, что возможно обусловлено новизной этой отрасли стоматологии Вместе с тем, в работе врачей-ортодонтов имеются как сходные с другими специальностями условия, так и отличные от них Кроме того, врачи-ортодонты в отличие от других врачей стоматологов регулярно жаловались на усталость к концу рабочего дня, на постоянные боли в шейном и грудном отделах позвоночника, «прострелы», те приступы скованности и болей в мышцах шеи, парестезии (онемение) в пальцах рук Все это определило актуальность и новизну исследования

В связи с изложенным, основной целью настоящей работы явилось совершенствование организации работы и санитарно-гигиенических условий труда врачей-ортодонтов в ортодонтических отделениях (кабинетах) стоматологических поликлиник

Для выполнения намеченной цели решались следующие задачи

1 Изучить состояние заболеваемости врачей ортодонтов, ее уровни и структуру путем 3-х летнего анализа обращаемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), дополненной результатами специального социологического опроса

2 На базе типичных стоматологических поликлиник изучить и проанализировать организационные и санитарно-гигиенические условия в ортодонтических отделениях (кабинетах), влияющие на состояние здоровья и утомляемость врачей-ортодонтов

3 Разработать рекомендации по совершенствованию ортодонтической помощи населению и мероприятия по улучшению санитарно-гигиенических условий труда врачей-ортодонтов

Для решения поставленных задач была разработана специальная методика, включающая в себя целый комплекс методов социально-гигиенический, санитарно-гигиенический, фактографический, исторический, аналитический, опросный, математический, статистический Кроме того, комплексность работы потребовала переработки значительного объема литературных источников, которые приведены в списке использованной литературы

Научная новизна работы состоит в том, что впервые проведены изучение и анализ заболеваемости врачей-ортодонтов и влияющих на нее организационных и санитарно-гигиенических условий в ортодонтических отделениях (кабинетах) с выделением факторов, не соответствующих установленным требованиям

Научно-практическая значимость работы состоит в научном обосновании конкретных практических рекомендаций по улучшению организации работы ортодонтических отделений (кабинетов) стоматологических поликлиник и по совершенствованию условий труда врачей-ортодонтов, снижающих у них утомляемость вследствие вынужденной рабочей позы

Внедрение результатов исследования подтверждено справкой об их использовании в учебном процессе и утвержденными проректором МГМСУ методическими рекомендациями по режиму труда и отдыха врачей стоматологов-ортодонтов.

Исследование проводилось в течение 2004-2008 гг на базе специально отобранных методом математической классификации (кластерный анализ) региональных стоматологических поликлиник в Тверской и Белгородской областях, имеющих в своем составе ортодонтические отделения и кабинеты, а также на базе ортодонтических отделений в г Москве

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Ортодонтия как практическая самостоятельная ветвь стоматологии имеет свои особенности трудовой деятельности и собственные, постоянно совершенствуемые технологические процессы

2 Заболеваемость врачей-ортодонтов является высокой, что особенно выражено по болезням нервной системы и органов чувств, по остеохондрозам и гипертонической болезни

3 Санитарно-гигиенические условия работы врачей ортодонтических отделений (кабинетов), характеризующие, в первую очередь, химический и бактериологический состав воздуха помещений, освещенность и микроклимат, в целом соответствуют установленным гигиеническим требованиям

4 К концу рабочего дня у врачей-ортодонтов резко снижается уровень функционального состояния, нарастает утомляемость, а вынужденная рабочая поза, в которой врач-ортодонт находится длительное время, создает напряжение в позвоночнике (шейный и грудной отделы), приводит к повышенной утомляемости и относится к вредным условиям труда 2-й степени тяжести (3 2), что требует внесения определенных изменений в характер работы врача-ортодонта

Апробация диссертации. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академйка АМН СССР А А Минха (2004 г), на Межвузовской конференции молодых ученых (МГМСУ, 26-30 мая 2006 г), на Межкафедральной научной конференции МГМСУ Росздрава (26 февраля 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, приложений Список литературы содержит 436 библиографических источников, из них 224 отечественных и 212 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении диссертации обоснована актуальность выбранной темы исследования, сформулированы его цель и задачи, представлена научная новизна и научно-практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту, представлены структура и объем диссертационной работы

Первая глава, на основе обзора литературы и других источников, характеризующих историю развития ортодонтии, а также дающих представление об изученных ранее показателях заболеваемости врачей-стоматологов, санитарно-гигиенических и технических условиях, структурно подразделена на 4 части Поскольку подобные работы в области ортодонтии ранее не проводились, то в первой главе дается представление об этом виде помощи пациентам Во введении к главе приводятся различные определения ортодонтии, дается характеристика этой специальности и ее направленности, приводятся отечественные и зарубежные данные о распространенности ортодонтической патологии и аномалий зубочелюстной системы детей и взрослых (Леонтьев В К , 1987, Алимский, 1978, 2005, Рыбаков А И, 1964, Хорошилкина Ф Я, 1982, Безруков В М , 2000, Вагнер В Д, 2000, Ковальский В JI, 2002, Хетагурова JIК , 2005, Персии JIС , 2004, Aggarwal S Р , 1985, Grabb J , 1988, Jones М L , Oliver R G , 2000, Chestnutt L G , Gibson Y , 2002) В 1995 г ВОЗ оценила ортодонтию как самую перспективную отрасль в стоматологии В результате проведенных исследований оказалось, что распространенность аномалий зубочелюстной системы у дошкольников составила почти 46%, у школьников - почти 55%, т е у половины детей и также у четверти взрослых Почти у четверти детей нарушения формы зубных рядов сочетались с неправильным положением отдельных зубов (поворотом по оси, тесным положением, адентией и др) Все это свидетельствует о выраженном несвоевременном выявлении аномалий зубочелюстной системы ортодонтом, об отсутствии профилактических стоматологических обследований организованных контингентов детей (дошкольников и школьников), что не способствует предупреждению развития новых зубочелюстных аномалий и их осложнений

Во второй части главы представлена динамика становления ортодонтии как практической и научной дисциплины, имеющей самостоятельный характер Особое место в этом разделе уделено поэтапному развитию и становлению технических возможностей ортодонтической практики, непрерывному совершенствованию ее возможностей и технологий. Ортодонтия как самостоятельная область в стоматологии, прошла значительный путь своего исторического развития, подробная характеристика которому дается в диссертации

Самый главный раздел настоящей главы полностью посвящен анализу литературных данных о динамике технических и санитарно-гигиенических условий в стоматологии и их связи с заболеваемостью врачей, условиями их труда, наличием вредных факторов и т д Этот анализ базировался на работах Кап-цова В А (1986), Величковской ТБ (1981), Митеревой МИ (2001), Катаевой В А (1969, 1975, 1990, 2003, 2005), Лакшина AM (2003, 2005, 2006) и других ученых и специалистов Все эги работы имели отношение к стоматологической службе в целом или к отдельным разделам стоматологии (терапия, хирургия,

ортопедия), за исключением ортодонтии, в рамках которой подобного рода исследования не проводились вообще, что делает неизвестным, в каких (приемлемых или неприемлемых) условиях трудятся врачи-ортодонты в ортодонтиче-ских отделениях или кабинетах Отсюда вытекали задачи настоящего исследования

Во второй главе представлены использованные материалы и методы Было проведено комплексное исследование, поскольку основная методическая сущность данной работы заключалась в интеграции социально-гигиенических, санитарно-гигиенических, и исторических данных В этом и состояла новизна работы по отношению к ортодонтии, в рамках которой не только подобные исследования не проводились, но и санитарно-гигиенические условия в отдельности ранее не изучались Вторая глава состоит из трех частей, в первой из которых изложены методика и организация исследования Ниже представлена поэтапная последовательность исследования

1 Анализ литературных и документальных источников для краткого представления динамики развития стоматологии и ортодонтии

Здесь были прослежены история развития ортодонтии, как самостоятельной специальности в области стоматологии, основные этапы совершенстврва-ния ее технических и других возможностей вплоть до нынешнего периода ее состояния и перспектив

2 Анализ материально-технической базы и паспортов стоматологических учреждений, имеющих в своем составе ортодонтические отделения или кабинеты (180 паспортов)

Сама паспортизации (научный руководитель - академик РАМН В К Леонтьев) проводилась ранее и из заполненных паспортов нами были выделены данные, относящиеся к работе ортодонтических отделений (кабинетов), что позволило получить общую картину состояния ортодонтической помощи населению

3 Проведение классификации стоматологических учреждений, имеющих ортодонтические отделения или кабинеты, при наличии и отсутствии медицинского Вуза, готовящего стоматологические кадры Это позволило отобрать для исследования типичные территории и типичные стоматологические поликлиники Основным объектом исследования было ортодонтическое отделение (кабинет)

4 Проведение исследования на базе пяти отобранных поликлиник в 4 городах Белгородской и Тверской областей с выездом на места

Нами были дополнительно заполнены бланки паспортов на те стоматологические учреждения, в которых проводилось данное исследование, что позволило провести более полный анализ и соответствующие сравнения как во времени (в динамике), так и между отдельными учреждениями Там же были изучены уровни и структура заболеваемости врачей-ортодонтов (420 наблюдений), общие санитарные условия работы ортодонтических подразделений В тех же стоматологических учреждениях осуществлялся сбор дополнительной информации по специально разработанным картам

5 Исследование санитарно-гигиенических характеристик проводилось в ортодонтических подразделениях, которые организованы практически по единому принципу, оснащены по-минимуму стандартными наборами ортодонтиче-ской техники и соответствуют общим санитарно-гигиеническим требованиям, без чего они не могли бы получить лицензию на ортодонтическую деятельность Некоторые специальные замеры для углубленного гигиенического исследования проводились в идентичных условиях в клинике ООО «ЗдоровьеМ» В первую очередь это относилось к исследованиям, которые требовали использования специального социологического инструментария и специальной аппаратуры На этой базе были изучены уровни функционального состояния у врачей-ортодонтов с помощью теста «САН» (198 карт), проведены специальные гигиенические замеры и отборы гигиенических проб, методика которых изложена в настоящей главе Всего было проведено 3510 гигиенических исследований и замеров В их число были включены

- непосредственное наблюдение и описание технологического процесса в ортодонтической практике с проведением хронометражных замеров рабочего дня и по каждому виду деятельности врача-ортодонта (864 замера),

- оценка микробиологических и химико-токсикологических характеристик воздуха в ортодонтических отделениях и кабинетах,

- измерение физических факторов температуры, относительной влажности, скорости движения воздуха, измерение естественной и искусственной освещенности (1100 замеров),

- оценка положения тела в процессе работы врачей ортодонтов и качественная оценка стрессовой нагрузки у них в течение рабочего дня

Исследование химического состава воздуха помещений проводилось по методике санитарно-гигиенической оценки стройматериалов с добавлением промотходов (МУ2 1 674-97), утвержденной 30 10 1997 г и представленной в работе В А Катаевой «Труд и здоровье врача стоматолога» Отбор проб осуществлялся при температуре воздуха в помещении 22°С на уровне зоны дыхания после выключения системы вентиляции через 48 час в закрытом для пациентов на период исследования помещении при закрытых окнах и двери в зимний и летнии периоды 2007 г

Было также проведено микробиологическое исследование воздушной среды с помощью аспирационных методов Оценка микробиологического состояния воздушной среды ортодонтического кабинета проводилась по показателям общего микробного числа в 1 м3 воздуха, суммарного количества гемолитической кокковой флоры и патогенных стафилококков

Оценка параметров световой среды проводилась в соответствии с методическими указаниями «Оценка освещения рабочих мест» Зрительный комфорт оценивался по коэффициенту естественной освещенности (КЕО), который представляет собой процентное отношение освещения на рабочем месте к одновременному наружному освещению Для верификации этих данных были специально проведены повторные исследования температуры и влажности в холодный и теплый периоды времени Измерение температуры и скорости движения воздуха проводились в ортодонтическом кабинете на уровне 10, 100

и 150 см от пола Выполнено 344 замера Относительная влажность воздуха измерялась на уровне 100 и 150 см от пола, всего выполнено 108 замеров Температура ограждающих поверхностей измерялась на каждой стене на высоте 10, 100 и 150 см от пола, произведено 648 замеров Для изучения функционального состояния была применена система тестирования «САН», предложенная в 1973 г Доскиным В А, Лаврентьевой Н А, Шарай В В и Мирошниковым М П в качестве интегрального, оперативно получаемого показателя изменений в состоянии организма в процессе трудовой деятельности и получившая с тех пор широкое признание и распространение, с одновременным замером частоты пульса и артериального давления Карта для этого теста, как известно, состоит из 30 пар антонимов, характеризующих функциональное состояние, причем для каждой пары существует 7 вариантов ответов Карты заполнялись вначале рабочего дня, в его середине и в конце При расшифровке карт все оценки перекодировались, а затем вычислялись средние значения Одновременно проводились замеры частоты пульса и АД

Исследование заболеваемости врачей-ортодонтов осуществлялось путем выкопировки сведений из первичных медицинских документов, а также путем проведения социологического опроса врачей-ортодонтов по известным методикам («Принципы и практика обследований на заболеваемость», ВОЗ, 1970, Применение выборочных методов при изучении заболеваемости, ВОЗ 1967, Случанко И С, 1974 и др) Социологическое исследование позволило в определенной мере нивелировать недостатки изучения заболеваемости по обращаемости, поскольку врачи не во всех случаях обращались за медицинской помощью с выдачей им листов нетрудоспособности (ЗВУТ) Как известно, в листах нетрудоспособности отсутствуют необходимые данные для изучения заболеваемости, поэтому они служили сигналом для получения нужной информации из первичных медицинских документов (карты амбулаторного и стационарного больного, карта выбывшего из стационара) Использование метода социологического опроса позволило установить те заболевания, носящие либо хронический, либо легкий скоротечный характер, по которым врачи-ортодонты не обращались за медицинской помощью, а лечились самостоятельно Общий объем выборки составил 420 наблюдений, при этом К-0,1, Р=0,95, что было достаточным по известным формулам расчета численности выборки (Сепетлиев Д, 1969, Мерков А М, Поляков JIЕ , 1974, Отдельнова К А., 1980)

Второй раздел данной главы посвящен выбору и характеристике баз исследования Исследование, как отмечалось, проводилось в 5 стоматологических поликлиниках ряда городов Белгородской области (Белгород, Губкин, Старый Оскол) и Тверской области (2 поликлиники в г Тверь) Белгородская область была отобрана методом математической классификации по данным паспортов стоматологических подразделений как репрезентативная область для тех территорий, которые не имеют собственной базы для подготовки врачебных кадров, включая стоматологов-ортодонтов (имеется в виду получение высшего медицинского образования, наличие интернатуры и ординатуры, последипломного усовершенствования и специализации), а Тверская область, напротив, была отобрана как располагающая медицинской образовательной академией, гото-

вящей врачей, в том числе стоматологов-ортодонтов на высоком профессиональном уровне В Белгороде исследование проводилось в детской стоматологической поликлинике на 180 посещений в смену, от которой в школах функционируют 19 стоматологических кабинетов Ортодонтическое лечение получают в год почти 1000 детей, в том числе 70% до 14 лет и 30% 15 лет и старше, при этом используется лечение как съемными, так и несъемными аппаратами

Вторая база для проведения исследования была выбрана в г Старый Ос-кол Белгородской области - детская городская стоматологическая поликлиника, занимающая первый этаж жилого дома На ортодонтическом приеме успешно проводится лечение зубочелюстных аномалий Стоматологи-ортодонты работают в 2 смены на одной функционирующей стоматологической установке, что фактически означает наличие ортодонтического кабинета, в то время как в Белгородской городской детской стоматологической поликлинике функционирует полное ортодонтическое отделение Третья база для проведения исследования была отобрана в г Губкине Белгородской области и размещалась в приспособленном здании бывшего райисполкома Ортодонтическое лечение производилось с помощью съемных и несъемных аппаратов, хотя оснащение ортодонтического кабинета было явно недостаточным и не соответствующим современным требованиям В г Твери исследование проводилось в двух стоматологических поликлиниках, одна из которых является клинической базой Тверской государственной медицинской академии и, соответственно, основных стоматологических кафедр академии На ортодонтическом приеме в базовой стоматологической поликлинике ТГМА за год отрабатывается свыше 1000 дней и к стоматологам-ортодонтам совершается почти 10 тыс посещений как детьми, так и взрослыми Здесь ортодонтическая служба функционирует в виде отделения Другая, городская стоматологическая поликлиника ориентирована, в основном, на детское население, поскольку из 8,6 тыс посещений за год 8,4 тыс совершено детьми до 14 лет Ортодонтическая служба в этой поликлинике представлена в виде кабинета

В третьем разделе данной главы изложены использованные методы обработки и анализа материалов исследования и их обоснование Для определения представительных или репрезентативных баз - стоматологических поликлиник с ортодонтическими отделениями или кабинетами - была применена пошаговая классификация Для обработки и анализа материала использовались как простые, так и более сложные статистические методы Поскольку исследование осуществлялось не сплошным, а выборочным методом, то при этом определялся размер неточностей, допущенных в результате несплошного характера наблюдения В нашем случае погрешность составила не более 5% Средние величины при различных вариациях определялись средним арифметическим взвешенным методом с расчетом величины ошибки и сигмальных отклонений по известной формуле Поскольку частота некоторых гигиенических замеров была небольшой, но достаточной, то для их обработки применялись методы статистического анализа, присущие малым выборкам, в частности, вероятностный подход с расчетом F-критерия Фишера Расчет показателей, а также величины t проведен с помощью компьютерной программы Access

В третьей главе приведено состояние ортодонтической помощи в стране, основанное на анализе Паспортов стоматологических подразделений. Здесь дана краткая характеристика сети стоматологических подразделений, показано, что развитие этой сети, структура, состав отделений и кабинетов, их организационно-правовая форма (каждая форма хозяйствования имеет как позитивные, так и негативные аспекты) зависит от той политики, которая проводится в сфере здравоохранения на уровне конкретного субъекта федерации, поскольку пока единой стратегии развития здравоохранения в стране нет. Характерно, что из всех государственных стоматологических поликлиник только небольшая часть (менее 15%) являются детскими и оказывают стоматологическую помощь детскому населению. Видимо, этого числа детских стоматологических поликлиник в стране явно недостаточно, поскольку на фоне систематического снижения численности детского населения стоматологическая заболеваемость детей все время возрастает при практически полном отсутствии профилактической работы. Вместе с тем, нельзя забывать о том, что одним из наиболее значимых индикаторов ВОЗ, характеризующих здоровье населения в целом, является состояние зубов у детей 14-15 лет.

Данные о распределении стоматологических подразделений по типам в стране представлены на рис. 1.

Пиочие Областные,

Рис. 1. Распределение бюджетных стоматологических поликлиник (в %)

Далее показана выраженная неравномерность в распределении стоматологических подразделений по стране в целом, и в частности, ортодонтических кабинетов и отделений. Данные об ортодонтических подразделениях представлены на рис. 2. Как видно, среди ортодонтических отделений преобладают государственные, а кабинеты большей частью являются частными.

Анализ паспортов показал, что в некоторых территориях недостаточно развиты ортодонтические подразделения, несмотря на то, что аномалий прикуса там никак не меньше. Видимо, местные органы здравоохранения не считают эту проблему достаточно важной, хотя нарушения функций зубочелюстной системы в детском возрасте могут иметь далеко идущие и порой необратимые последствия, в том числе в изменениях осанки, приводить к расстройствам в малом круге кровообращения, синусобронхопневмониям, задержкам психосоматического развития, нарушениям функций органов пищеварения, не говоря уже о чисто стоматологических последствиях (кариес, заболевания тканей па-

родонта, потеря зубов, различные аномалии). Анализ показал, что в ортодонти-ческих подразделениях имеет место значительная недоукомплектованность необходимыми инструментами и приспособлениями. По данным Гуненковой И.В. с соавт. (2005) материально-техническое оснащение в государственных стоматологических подразделениях значительно хуже по сравнению с частными клиниками, что позволяет последним оказывать платную ортодонтическую помощь на более высоком современном уровне. Это подтверждено также и нашими данными.

В Государственные И Частные

Отделения

Кабинеты

Рис. 2. Распределение ортодонтнческих отделений (кабинетов) в %

В главе отдельно проведен анализ кадрового состава стоматологических подразделений. Всего в стране насчитывается 1755 врачей-ортодонтов, что составляет только 3,3% от всех врачей-стоматологов при обеспеченности на 10 тыс. населения — 0,11, т.е. в среднем на 1 врача-ортодонта приходится 91 тыс. человек населения, что крайне недостаточно, особенно с учетом их неравномерного распространения по стране. Далее представлена профессиональная и возрастно-половая структура врачей-ортодонтов, их распределение по стажу работы (рис. 3), показано развитие баз для подготовки и усовершенствования

20-30 лет 17,7%

специалистов.

Свыше 30 лет 19,3%

~ 10 лет 34,6%

10-20 лет 23,4%

Рис. 3. Распределение стоматологов-ортодонтов по стажу работы

Необходимо отметить, что профилактическая стоматология при ее хорошей теоретической разработанности недостаточно развита в России. Как врачи, так и пациенты более привычны к борьбе с уже возникшими проблемами, чем к их предупреждению. В то же время мировой опыт, научные исследования отечественных ученых убедительно доказали, что только целенаправленная эф-

фективная профилактическая работа способна оказать существенное влияние на снижение уровня стоматологической заболеваемости. Было бы чрезвычайно полезным восстановить в полной мере существовавшие до 1991 г профилактические стоматологические осмотры детей и подростков на базе функционирующих в то время стоматологических кабинетов в местах организованного пребывания детей даже силами зубных врачей, сейчас относящихся к среднему медицинскому персоналу Таким образом, в третьей главе показано не только, как функционирует ортодонтическая служба в качестве составной части всей стоматологии, но и, что более важно для реализации цели исследования, в каких организационных условиях происходит эта работа

В четвертой главе приведены данные о заболеваемости врачей-ортодонтов в средних величинах за 3 года Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) врачей-ортодонтов составила 81,2 случая и 993,2 дня на 100 работающих Средняя длительность лечения составила 12,4±1,7 дня Общее число случаев нетрудоспособности с учетом ухода за больными, абортами, отпуском по беременности и родам составило 112,8, а число дней нетрудоспособности - 1427,8 на 100 работающих Соответствующие данные представлены в табл 1

Как видно из этой таблицы, наибольшее число дней нетрудоспособности было по поводу болезней органов дыхания - 341,6 дней на 100 работающих, болезней органов кровообращения - 183,0 дня, травм, отравлений и некоторых других повреждений- 105,1 дня, болезней мочеполовой системы - 86,6 дня, беременности, родов и послеродового периода - 55,1 дня, болезней органов пищеварения - 53,9 дней, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 37,4 дня Наибольшая средняя длительность одного случая заболеваемости была выявлена по поводу туберкулеза - 98,3 дня, вирусного гепатита -40,1 дня, переломов костей верхних и нижних конечностей - 37,8 дня, болезней крови и кроветворных органов - 25,5 дня, т е по тем заболеваниям и травмам, которые требуют стационарное лечение В общей структуре ЗВУТ 43,3% приходилось на болезни органов дыхания На втором месте находились болезни органов кровообращения - 13,4%, на третьем - болезни мочеполовой системы -5,5% Далее следовали травмы и отравления - 3,5%, болезни органов пищеварения - 3,1%, болезни нервной системы и органов чувств и психические расстройства - по 1,6% Как известно, ЗВУТ не дает пёлной картины заболеваемости Проведенные нами социологические опросы показали, что больше половины стоматологов (50,9%) занимались самолечением или получали медицинскую помощь у своих коллег без регистрации заболеваний в медицинской документации. Это подтверждает вывод о том, что путем выкопировки данных о заболеваемости из медицинской документации можно получить сведения не обо всех случаях заболеваний Поэтому не случайно при изучении заболеваемости населения данные, полученные в результате анализа трехлетней обращаемости, дополняются результатами специальных выборочных обследований Структура накопленной заболеваемости несколько отличалась от структуры ЗВУТ

Таблица 1

Среднегодовая заболеваемость стоматологов с временной утратой трудоспособности за 2005-2007 гг._

Классы болезней и нозологические формы Шифр по МКБ Х-го пересмотра Число случаев на 100 работающих Число дней на 100 работающих Средняя длительность лечения

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни А00-В-99 0,65 16,4 25,3

Новообразования C00-D48 0,39 5,11 13,0

Болезни крови и кроветворных органов D50-D89 0,79 20,1 25,5

Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена и иммунитета Е00-Е9О 0,79 8,26 10,5

Психические расстройства и расстройства поведения FOO-F99 1,57 29,9 19,0

Ботезни нервной системы G00-G99 1,57 23,2 14,75

Болезни глаза и его придаточного аппарата НОО-Н59 1,18 16,9 14,3

Болезни уха и сосцевидного отростка Н60-Н-95 1,18 10,6 9,0

Болезни системы кровообращения, втч 100-199 13,38 183,0 13,3

- гипертоническая болезнь 111 4,32 53,9 12,45

- ишемическая болезнь сердца 120-125 0,79 10,2 13,0

- цереброваскулярные болезни 160-169 1,18 18,1 15,3

Болезни органов дыхания, втч JOO-J99 43,29 341,6 7,9

- острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей JOO-JOÖ 27,92 168,8 6,04

- хронический бронхит, эмфизема J40-J43 5,11 67,3 13,15

Болезни органов пищеварения К00-К93 3,15 53,9 17,12

Болезни кожи и подкожной клетчатки L00-L99 1,5 12,8 8,5

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани М00-М99 1,97 37,4 19,0

Болезни мочеполовой системы N00-N99 5,50 86,6 15,7

Беременность, роды и послеродовой период 000-099 0,39 55,1 140,0

Травмы и отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S00-T98 3,54 105,1 29,7

Другие и неугочненные эффекты воздействия внешних причин Т66-Т78 0,35 3,7 10,5

Всего по всем причинам, втч 81,18 993,2 12,41

- аборты 003-007 0,4 1,2 3,0

-уход за больным 13,8 121,4 8,8

- отпуск по беременности и родам и послеродовой отпуск 1,6 94,7 59,2

Итого 15,8 217,3 71,0

Всего 112,8 1427,8 12,7

На первом месте находились болезни органов дыхания - 48,6%, на втором - болезни органов кровообращения - 14,3%, на третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 8,9%, на четвертом - болезни органов пищеварения - 6,7%, на пятом - болезни мочеполовой системы - 6,4%, на шестом — травмы и отравления - 3,0%, на седьмом - болезни нервной системы и органов чувств - 2,7% На эти 7 классов болезней приходилось 90,6% всех случаем заболеваний по данным социологических опросов Сравнение показателей ЗВУТ с данными опросов показало, что чаще всего стоматологи занимались самолечением по поводу следующих заболеваний остеохондроз позвоночника - 8,2 случая на 100 работающих, острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей - 8,1 случая, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 2,7 случая, гипертоническая болезнь - 2,2 случая В табл 2 представлены данные о наличии у стоматологов-ортодонтов хронической патологии

Таблица 2

Наличие хронических заболеваний у врачей стоматологического профиля разного возраста по данным ЗВУТ, дополненных результатами

социологических опросов (в % к итогу)

Возрастные группы, лет Число врачей из них Число лиц, страдающих хронич заб из них имеют хронич заб

не имеют хронич заб имеют хронич заб одно два три

25-29 100,0 63,3 36,7 100,0 85,7 10,0 4,3

30-39 100,0 56,3 43,7 100,0 64,1 27,0 8,9

40-49 100,0 43,5 56,5 100,0 53,8 23,1 23,1

50-59 100,0 31,9 68,1 100,0 48,0 32,0 32,0

60 и более 100,0 10,4 89,6 100,0 56,7 17,1 26,2

Всего 100,0 30,1 69,9 100,0 56,9 25,0 18,1

Как видно из табл 2, с увеличением возраста врачей число хронических заболеваний нарастает Начиная с возрастной группы 25-29 лет и до возрастной группы в 60 лет и старше, эта доля возрастает с 36,7% до 89,6% При этом каждый четвертый врач-стоматолог (25,0%) имел 2 хронических заболевания, а 18,1% - даже 3 и более хронических заболеваний Частота появления отдельных хронических заболеваний также увеличивалась с возрастом стоматологов

Кроме того, проведенное исследование показало, что доля хронической патологии у стоматологов по данным ЗВУТ значительно ниже (21,4%), чем по результатам социологических опросов - 69,9%

Результаты исследования свидетельствуют о том, что заболеваемость стоматологов по результатам проведенного социологического опроса в 1,5 раза выше показателя ЗВУТ, а показатель истинной заболеваемости у этой категории медицинских работников достаточно высок - 120,5 случаев на 100 работающих Для сравнения приведем данные Костенко И В (1985), которая изучала заболеваемость у стоматологов и считала, что полученные ею данные исключительно высоки 111,9 случаев и 1564,3 дня нетрудоспособности на 100

работающих стоматологов Как видно, за это время выросло число случаев заболеваний, но уменьшилось число дней нетрудоспособности, что в определенной мере свидетельствует о более результативном лечении, при том, что средняя длительность одного случая заболевания с тех пор несколько уменьшилась -с 13,9 до 12,4дня

Весьма значительные на сегодня потери в связи с заболеваемостью врачей-стоматологов не могут не отразиться на качестве их лечения пациентов и на появлении возможных врачебных ошибок Анализ жалоб стоматологов-ортодонтов на состояние своего здоровья показал, что чаще всего они сводились к выраженной усталости к концу рабочего дня и к постоянно усиливающимся болям в шейном и грудном отделах позвоночника, что, видимо, и обусловлено достаточно высокой распространенностью у них остеохондрозов Как известно, клинические синдромы шейного остеохондроза на ранних стадиях проявляются в виде онемения пальцев рук, а на более поздних - в виде плече-лопаточного периартрита и синдрома позвоночной артерии, сопровождаемого нарушениями вертебро-базилярного кровообращения Из анализа литературных источников известно, что аналогичные жалобы возникали и у стоматологов других профилей (терапевтов, хирургов, оргопедов), но у стоматологов-ортодонтов частота их была намного выше, что, видимо, обусловлено специфическими особенностями их работы, когда технология применения ортодонтиче-ского инструментария требует повышенного внимания и не допускает перерывов в процессе работы Поэтому, наряду с другими факторами и условиями, влияющие на состояние здоровья стоматологов-ортодонтов, ведущая роль принадлежит организации их работы в ортодонтических отделениях (кабинетах) и условиям их труда

В пятой главе раскрываются различные санитарно-гигиенические условия работы в ортодонтических отделениях (кабинетах) Вначале описана динамика технических и санитарно-гигиенических условий, опирающаяся на фундаментальные работы по этим вопросам в стоматологии Катаевой В А (20022007), санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации амбула-торно-поликлинических учреждений именно стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала стоматологических подразделений, утвержденные еще в 1983 г Частично эти же проблемы освещены и в работе Лакшина А М и Катаевой В А «Общая гигиена с основами экологии человека» (2004) Приведенные в этой главе материалы (данные литературы и нормативные документы) позволяют представить объем и характер работы врачей-ортодонтов Это является необходимым условием для проведения адекватной санитарно-гигиенической оценки условий их труда на современном этапе Для проведения специального гигиенического исследования и оценки его результатов нами было использовано утвержденное Главным Государственным санитарным врачом РФ в 2005 г «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2 2 2006-05 -

Как известно, труд врачей-стоматологов может сопровождаться воздействием целого ряда неблагоприятных для их здоровья факторов, в том числе зрительное и эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, не всегда рациональное освещение, опасность передачи инфекции, контакт с аллергическими и токсичными веществами и некоторые другие, менее изученные Не случайно еще в 1986 г Капцов В А установил, что по уровню профессиональной заболеваемости среди всех врачебных специальностей стоматологи занимают третье место после инфекционистов и патологоанатомов

Было проведено санитарно-химическое и санитарно-бактериологическое исследование воздуха рабочей зоны ортодонтических подразделений Санитарно-химическое исследование в зимний период показало наличие в воздухе помещения типичных загрязнителей, однако содержание обнаруженных химических веществ находилось ниже предельно-допустимых концентраций Тем не менее, для оценки состояния воздушной среды ортодонтического кабинета было принято решение провести повторное исследование в летний период года (июль 2006 г), но уже при включенной вентиляции В результате оказалось, что произошло увеличение в воздушной среде содержания фенола, формальдегида, гидроксибензола и метил-2-метилпроп-2-еноата, но их содержание было ниже предельно-допустимых концентраций (табл 3) Как видно из табл 3, гигиеническая оценка воздушной среды типичного ортодонтического кабинета, проведенная в разные периоды года, показала, что санитарно-химические показатели соответствуют установленным гигиеническим требованиям, а это означает, что в помещении ортодонтического кабинета находиться и медработникам, и пациентам безопасно Однако рост концентрации формальдегида и гидроксибензола, приближающийся по уровню к ПДК, должен настораживать

Таблица 3

Результаты санитарно-химического исследования воздушной среды ортодонтического кабинета

№ пп Наименование химического вещества Концентрация вещества, мг/м3 ПДК рабочей зоны, мг/м3

в холодный период в теплый период

1 Ацетальдегид 0,003 0,0089 0,2

2 Бензол 0,028 0,047 5,0

3 Гидроксибензол (фенол) 0,006 0,297 0,3

4 Диметилбензол 0,177 0,359 50

5 Диметилфталат 0,076 0,020 0,5

6 М-гидроксиметилбензол 0,001 0,0217 0,5

7 Метил-2-метилпроп-2-еноат 0,006 1,447 10

8 Метилбензол 0,530 0,240 50

9 Проп-2-ен-1-аль не обнаружено 0,002 0,2

10 Пропан-2-он 0,045 0,222 200

И Формальдегид 0,101 0,482 0,5

12 Хлорэтен 0,004 0,005 0,1

13 Этилацетат 0,098 0,068 50

14 Этилбензол 0,0069 0,009 50

15 Этиленбензол 0,015 0,037 10

Пробы воздуха для санитарно-химических и санитарно-бактериологических исследований в ортодонтическом кабинете отбирались как в начале рабочего дня (до прихода пациентов), так и в конце рабочего дня (во время лечения последнего пациента или после него)

Оценка уровней бактериального загрязнения воздуха проводилась путем сравнения полученных значений с предельно-допустимыми уровнями (ПДУ, КОЕ/м3 воздуха) Соответствующие данные приведены в табл 4

Таблица 4

Результаты исследования проб воздуха в ортодонтическом отделении

Места забора проб Микробиологические Единица Результаты

воздуха Показатели измерения исследования

Ортодонтический Общее количество бактерий 1м3 7,9x10'

кабинет Гемолитическая кокковая 1Mj 2,1x10'

(в начале рабочего дня) флора

Патогенный стафилококк 1mj 0

Ортодонтический Общее количество бактерий w 6,9x10'

кабинет Гемолитическая кокковая w 2,5x10'

(в конце рабочего дня) флора

Патогенный стафилококк w 0

Как видно из табл 4, никакой бактериологической опасности в воздухе ортодонтических отделений не обнаружено

В результате проведенных испытаний оказалось, что используемые марлевые шарики стерильны и соответствуют приказу №720, плесневые и дрожжевые грибы не обнаружены Стафилококки в кресле, стоматологической установке, на ручках крана и в раковине также не были обнаружены

Все эти исследования показывают, что воздух в рабочих помещениях ор-тодонтического кабинета по бактериологическим параметрам соответствует гигиеническим нормативам ГН 2 2 6 709-98 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) микроорганизмов - подуцентов, бактериальных препаратов и их компонентов в воздухе рабочей зоны», в данном случае в ортодонтическом кабинете (Руководство Р 2 2 2006-05)

Оценка параметров световой среды проводилась в соответствии с методическими указаниями «Оценка освещения рабочих мест» В результате оказалось, что освещенность составила в разное время рабочего дня от 790 до 860 люкс (Р>0,05) при норме 500 люкс Иначе говоря, по уровню освещенности рабочие места ортодонтических подразделений соответствовали предъявляемым гигиеническим требованиям Соответствующие данные приведены в табл 5

Таблица 5

Результаты измерения освещенности рабочих мест в ортодонтических отделениях/кабинетах (в люксах)_

Время работы У окна У входа

Начало работы 840±6 800±10

Середина дня 860±5 810±12

Конец дня 830±7 790±8

Исследование показало, что микроклимат в ортодонтических подразделениях практически не существенно отличается от такового в других подразделениях стоматологического профиля Это обусловлено тем, что основные параметры микроклимата характерны в целом для стоматологической поликлиники, которые оборудуются централизованным холодным и горячим водоснабжением, отоплением, централизованной приточно-вытяжной вентиляцией В холодное и теплое время года температурный режим в ортодонтических подразделениях соответствовал норме Помимо вентиляции во всех ортодонтических кабинетах была предусмотрена возможность естественного вентилирования через форточки или фрамуги Случаев дискомфортных условий труда, возможностей переохлаждения или перегревания на рабочем месте нами в процессе исследования не обнаружено В холодный период года температура в ортодонтических кабинетах колебалась от 23,1° до 25,5° и влажность от 45% до 60%, а в теплый период года - от 23,5° до 25,9° и влажность от 40% до 55% Результаты исследования параметров микроклимата представлены в табл. 6

Таблица 6

Результаты исследования температуры (в °С) и влажности (в %)

в ортодонтическом кабинете

Период времени Минимальные значения Максимальные значения

Температура Влажность Температура Влажность

Холодный (зима-весна) 23,1±2,0 45±5,0 25,5±2,4 60±1,6

Теплый (лето) 23,5±1,8 40±2,0 25,9±2,0 55±3,0

Как видно из табл 6, температурный режим практически все время находился в пределах нормы (т е. от +23° до +25°), а влажность воздуха не превышала нормативные значения (40-60%) в любое время года В результате оказалось, что по всем пяти изученным параметрам микроклимата полученные показатели полностью соответствуют СанПиН 2 1 3 1375-03

Как известно, стресс - это неспецифическая ответная реакция организма на любой раздражитель Нужно отметить, что почти все врачебные специальности по этому критерию относятся к группе риска, поскольку ответственность за пациента достаточно высока, и в современных условиях развития медицины, появления новых технологий и медицинских стандартов, роста правовой грамотности пациентов, расширения возможностей судебной системы и тп она еще больше возрастает В определенной мере снижают риск врачебных ошибок систематическое повышение квалификации врачей, доступ к мировой литературе, возможность использования современных средств коммуникации, диагностики и современных клинических технологий в виде руководств, протоколов и систематизированных обзоров, основанных на международных стандартах ISO серии 9000 и Доказательной медицины, проведение консилиумов и д Однако, как хорошо известно, такими возможностями у нас обладает далеко не каждый врач Не случайно в последние годы профессиональные медицинские ассоциации в развитых странах стали активно заниматься синдромом усталости или перегорания (burn-out) врачей, который свидетельствует об истощении эмоцио-

нальной, физической, психической и познавательной энергии, проявляющейся в эмоциональных всплесках и утомлении Нередко это наблюдается у врачей, имеющих не менее чем 10-летний стаж работы по специальности, а к таким врачам, как следует из главы 3, относится 65,4% ортодонтов С этой целью нами была использована методика «САН», позволяющая определить функциональное состояние исследуемых, в первую очередь, их самочувствие, активность и настроение Каждая из этих характеристик интегрирует в себе по 10 признаков, что делает конечную оценку более устойчивой и достоверной

В результате оказалось, что в начале работы самочувствие оценивается ортодонтами в 6,1 балла, активность - в 5,6 балла, а настроение - в 5,2 балла Все эти цифры были выше средних значений, выведенных на кафедре общей гигиены МГМСУ, и свидетельствуют о достаточно неплохом уровне подготовки к работе Как показал дополнительный опрос, относительно невысокие баллы настроения связаны со сложностями проезда на работу и скученностью в транспорте К середине рабочего дня повышается активность до 5,8 баллов и настроение до 5,4 баллов, что свидетельствует о процессе врабатываемости, а уровень самочувствия несколько снижается - до 5,6 баллов Но все эти параметры остаются в пределах нормы. Различия в частоте пульса и в артериальном давлении вначале и в середине рабочего дня оказались статистически недостоверными (Р=0,66), что говорит о незначительных изменениях в функциональном состоянии ортодонтов Иная картина наблюдается к концу рабочего дня, когда оценка самочувствия снижается до 3,6 баллов, активность - до 2,6 баллов, а настроение - до 3,2 баллов Считается, что нормальные оценки состояния находятся в диапазоне 5,0-5,5 баллов, а оценки ниже 4 баллов свидетельствуют о неблагоприятном состоянии испытуемых Все это говорит о резком снижении работоспособности, уровня функционального состояния и о значительной усталости Об этом же свидетельствует значительная разница в баллах между самочувствием и активностью, поскольку считается, что различия уже в 0,6 балла можно квалифицировать как проявление утомления Отмечаются к концу рабочего дня и существенные различия (Р=0,05) по другим признакам функционального состояния частота пульса возрастает на 20 ударов в минуту, а систолическое и диастолическое давление повышается на 15 мм рт ст Соответствующие данные приведены в табл 7

Таблица 7

Динамика характеристик функционального состояния _врачей-ортодонтов в течение рабочего дня _

№ Характеристики Начало Середина Конец

работы работы работы

1 Самочувствие (в баллах) 6,1 5,6 3,6

2 Активность (в баллах) 5,6 5,8 2,6

3 Настроение (в баллах) 5,2 5,4 3,2

4 Пульс (частота ударов в 1 мин) 75 77 95

5 Систолическое давление (в мм рт ст) 120 125 135

6 Диастолическое давление (в мм рт ст) 70 70 85

Особое внимание нами было уделено изучению рабочей позы врачей-ортодонтов, что могло способствовать нарастанию у них усталости В результате этого изучения с использованием хронометража длительностью по две недели каждое исследование, оказалось, что врач-ортодонт находится в течение рабочего дня в фиксированной позе по отношению к пациенту длительное время (57%±2,6), особенно в тех случаях, когда необходимо устанавливать ортодон-тическую технику с большой точностью Хронометраж проводился с учетом затрат времени на различные виды деятельности путем многократных замеров времени, затраченного на их исполнение Всего проведено 864 хронометраж-ных замеров Соответствующие данные представлены в табл 8, где показаны лишь основные операции, выполняемые врачами-ортодонтами

Средние сроки выполнения отдельных операций врачом-о Таблица ртодонтом

№ пп Вид операции Время, мин Р(1)

1 Фиксация несъемной аппаратуры 59,3+4,1 <0,001

2 Активация и коррекция съемной аппаратуры 13,3+1,2 >0,05

3 Активация и коррекция несъемной аппаратуры, в т ч 1 ч 29,4 ±5,3 <0,001

3 1 Смена дуги 34,3+2,5 <0,001

32 Смена лигатур 25,1±1,3 >0,05

33 Смена цепочки 10,5±0,7 >0,05

34 Смена пружины 19,5+1,2 >0,05

4 Снятие брекетов, припасовка и фиксация ретейнера 51,2±3,8 < 0,001

Как следует из табл 8, все виды работы у врача-ортодонта не только являются трудоемкими, длительными и требующими особой точности и особого внимания, но и выполняются в вынужденной позе по отношению к пациенту без возможного перерыва в работе И все это время рабочая поза врача-ортодонта была вынужденной, фиксированной и неудобной Врач-ортодонт фактически должен приспосабливать свою позу во время работы, и неудобное, утомительное положение туловища и рук приводит к длительной статической перегрузке опорно-двигательного аппарата Продолжительная работа в фиксированной позе, сидя с наклоненным вперед и с поворотом корпусом снижает работоспособность, развивает сутулость, сдавливает органы грудной и брюшной полостей От вынужденной длительно зафиксированной позы сидя меняется конфигурация изгибов позвоночника поясничный почти исчезает, а грудной увеличивается, нарушается осанка Мышцы и связки позвоночного столба растягиваются, межпозвоночные диски сплющиваются и растягиваются сзади Все это способствует развитию остеохондроза и повышенной утомляемости Следует также подчеркнуть, что фактически врач-ортодонт не имеет регламентированных перерывов и смену позы производит редко и вынужденно, когда необходимо обратиться к коллеге или взять нужные инструменты, находящиеся на столе Практически небольшие перерывы возможны лишь между отдельными пациентами, поток которых, однако, не прерывается В соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового про-

цесса» поскольку врач-ортодонт находится более половины своего рабочего времени в неудобной и одновременно фиксированной позе, то его труд расценивается как вредный со 2 степенью тяжести (3 2)

Шестая глава посвящена вопросам совершенствования ортодонтической службы в организационном, кадровом и санитарно-гигиеническом аспектах В настоящее время совершенно без внимания исследователей, организаторов здравоохранения и гигиенистов осталась ортодонтическая служба, которая, как отмечалось, получила в последнее время активное развитие и охватывает сейчас помощью не только детей, но и взрослое население. Так, в полной мере не определена потребность различных групп населения в ортодонтической помощи, что не позволяет оптимизировать планирование ее развития и осуществить ее оптимальное географическое распределение, до сих пор не известно, в каких случаях целесообразно создавать ортодонтические отделения, а в каких-кабинеты Материально-техническая база в ортодонтических кабинетах пока еще остается недостаточной устаревшее оборудование, отсутствие во многих случаях необходимых инструментов, приспособлений и материалов для лечения пациентов с помощью наиболее современной несъемной техники (брекет-системы) Пациенты, как правило, обращаются к врачу-ортодонту уже после развития резко выраженных зубочелюстных дефектов, приводящих к функциональным нарушениям и значительно ухудшающих эстетическое восприятие лица Кроме того, данные литературы свидетельствуют о том, что ортодонтическая помощь оказывается не только со значительным запаздыванием, но всего лишь для 7-10% лиц, нуждающихся в ней Наши данные, показывают, что распространенность различного рода дефектов и аномалий зубочелюстной системы составляет почти 60% (59,7±1,3%) А это означает, что частота ортодонтических проблем среди детей возрастает, что, скорее всего, обусловлено снижением уровня профилактической работы в детских организованных коллективах Этому подтверждением является тот факт, что в подавляющем большинстве случаев дети обращаются за ортодонтической помощью по инициативе родителей (44%), а участковые педиатры направляют таких пациентов к врачам-ортодонтам только в 20% случаев Иначе говоря, настороженности ни у общей педиатрической службы, ни у медицины в дошкольных и школьных учреждениях в отношении дефектов и аномалий зубочелюстной системы практически нет А чем позже они выявляются, тем лечение бывает, как правило, более сложным и длительным

Последний раздел шестой главы посвящен рекомендациям по улучшению санитарно-гигиенических условий труда Несмотря на то, что наличие микрофлоры в ортодонтических кабинетах оказалось в пределах нормы, требования к санитарному состоянию помещений не должны снижаться Это связано с тем, что в условиях амбулаторного приема в стоматологии при большом потоке пациентов возникает риск инфицирования и профессионального заражения медицинских работников При этом должны соблюдаться требования специального технического регламента, установленные Федеральным законом «О требованиях к безопасности дезинфекционных средств, процессов их производства, испытания, хранения, перевозки, реализации, применения и утилизации» Для

дезинфекции наряду с традиционно применяемыми широко известными средствами можно использовать также более современные и более эффективные, имеющие соответствующие свидетельство и сертификат Хорошие результаты дают ультразвуковое и ультрафиолетовое обеззораживания

ВЫВОДЫ

1. Исследование показало, что заболеваемость врачей-ортодонтов с временной утратой трудоспособности достаточно высока и составила 81,2 случая и 993,2 дня на 100 работающих, а с учетом данных проведенных социологических опросов - 120, 5 случаев на 100 работающих, те в 1,5 раза больше, что связано с тем, что врачи-ортодонты по целому ряду заболеваний (остеохондроз позвоночника, гипертоническая болезнь, острые респираторные инфекции и др) предпочитают лечиться самостоятельно

2. Установлено, что санитарно-гигиенические условия труда в ортодон-тических отделениях (кабинетах) общего характера (наличие достаточных площадей, естественного и искусственного освещения, организация рабочего места и его расстояния от источника освещения, наличие приточно-вытяжной вентиляции, вспомогательных кабинетов и др) являются идентичными и в целом соответствуют гигиеническим требованиям Углубленное исследование, проведенное в разные временные периоды (холодный и теплый) таких санитарно-гигиенических факторов, как температура, влажность, освещение, санитар-но-химический и бактериологический состав воздуха помещений в ортодонти-ческих подразделениях показало, что по всем параметрам они соответствуют гигиеническим нормативам Однако, содержание в воздухе рабочих помещений формальдегида, особенно в летний период года, весьма близко по уровню к ПДК (соответственно 0,482 мг/м3 и 0,5 мг/м3), а также гидроксибензола требует принятия адекватных мер, изложенных в практических рекомендациях

3. В результате проведенных хронометражных замеров длительности различных действий и манипуляций врачей-ортодонтов установлено, что большую часть своего рабочего времени (57,0+2,6%) они находятся в неудобной, вынужденной и фиксированной рабочей позе, которая обусловлена спецификой их работы, состоящей в выполнении трудоемких, длительных и требующих особой точности видов работ (фиксация и коррекция несъемной аппаратуры, смена дуги и лигатур, наложение и снятие брекетов и т д) Эта рабочая поза характеризуется длительным и неудобным расположением рук без упора, наклоном головы и большим поворотом туловища, что может вести к остеохондрозу шейного и грудного отдела позвоночника и приводит к общему утомлению Такая рабочая поза и длительное (больше 50% рабочего времени) в ней нахождение квалифицирует труд врача-ортодонта как тяжелый труд 2 класса (или 2 степени)

4. В результате проведенных исследований с применением тестирования уровня функционального состояния по методике «САН», как интегрального показателя изменений в состоянии организма при трудовой деятельности вначале, в середине и конце рабочего дня с одновременными замерами частоты пульса и А/Д было установлено, что к концу рабочего дня у врачей-ортодонтов

резко снижается активность, ухудшаются самочувствие, настроение, возрастают частота пульса и уровень А/Д, нарастает выраженное утомление Все это потребовало разработки прилагаемых методических рекомендаций по режиму труда и отдыха врачей-ортодонтов

5. Совершенствование организации ортодонтической помощи должно основываться на более широком внедрении профилактических осмотров, изучении потребности населения в кадрах врачей-ортодонтов и медсестер, в улучшении материально-технического обеспечения, а также в более равномерном распределении ортодонтических отделений (кабинетов) по стране

6 Разработанные рекомендации направлены на снижение уровня заболеваемости врачей-ортодонтов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения уровня заболеваемости врачей-ортодонтов, в первую очередь, болезнями нервной системы, остеохондрозом, гипертонической болезнью, уменьшения последствий влияния на их здоровье вынужденной и фиксированной рабочей позы, а также стрессовых нагрузок и повышенной утомляемости целесообразно

- внести существенные изменения в их режим труда и отдыха Для профилактики целого ряда заболеваний, связанных со стрессовой нагрузкой, рекомендуется вести активный образ жизни, нормализовать режим труда и отдыха, использовать отпускной период несколько раз в году для снятия накопленной усталости Для профилактики шейного остеохондроза, обусловленного длительным нахождением врача-ортодонта в вынужденной позе, целесообразно через каждые 1,5 часа работы делать небольшой перерыв для восстановления трудоспособности Особенно это важно в связи с установленной нами 2 степенью тяжести труда, исходя из длительного нахождения в неудобной и в то же время фиксированной рабочей позе,

- ежедневно выполнять утреннюю гимнастику, составленную из комплекса упражнений, применяемых для профилактики и лечения остеохондроза,

- при проведении профилактических осмотров врачей-ортодонтов для раннего своевременного выявления остеохондроза необходимо обязательное обследование опытным невропатологом,

- при подготовке врачей-стоматологов и, в частности, ортодонтов прививать навыки правильной рабочей позы

2. Для снижения уровня загрязнения воздуха помещений ортодонтических отделений (кабинетов) необходимо выявить источники загрязнения (панели, ДСП, ковролиновое покрытие и т д) и их или устранить, или, если это невозможно, то проводить регулярное проветривание помещений и влажную уборку 2 раза в течение смены, применяя апробированные дезинфицирующие средства, протирать краны, раковины и рабочие места

3 Материалы и результаты проведенного исследования целесообразно использовать в процессе обучения студентов на стоматологических факультетах

4. На основании полученных нами результатов исследования организации работы ортодонтических отделений (кабинетов) необходимо продолжить работу по изучению ортодонтической заболеваемости населения и его потребности в ортодонтической помощи, ее кадрового, материально-технического и медико-технологического обеспечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1 Комарова Е Ю Некоторые аспекты организации ортодонтической помощи в стоматологических поликлиниках//Врач -2007 -№7 -С 78-81

2 Комарова Е Ю Некоторые санитарно-гигиенические характеристики работы ортодонтических отделений (кабинетов) // Медицина труда и промышленная экология -2007 -№11 -С42-44

Работы, опубликованные в материалах конференций и других изданиях

3 Комарова Е Ю Методические подходы к изучению санитарно-гигиенических условий в ортодонтической практике // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях -М, 2004 - С 25-26

4. Комарова Е Ю Санитарно-гигиенические аспекты организации ортодонтической помощи // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях - М , 2004 - С 22-24

5 Комарова Е Ю Паспортизация стоматологических учреждений как основа получения информации об их деятельности // Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний Сборник - М, 2006 -С 24-27

6 Комарова Е Ю Развитие ортодонтии, история и современность // Матер межвузовской конф молодых ученых -М,2006 - С 36-41

7 Комарова Е Ю Стоматология в историческом аспекте // Матер межвузовской конф молодых ученых - М, 2006 - С 32-36

8 Лакшин А М, Комарова Е Ю Становление зубоврачебного образования в России // Сборник матер конф по истории медицины - М , 2007

9 Комарова Е Ю Актуальные вопросы организации ортодонтической помощи населению // Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федерации Сб науч -практич работ -М, 2008.-С 315-320

10 Эйгин Л Е , Комарова Е Ю Вопросы заболеваемости врачей стоматологического профиля // Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федерации Сб науч -практич работ -М, 2008 -С 356-361

11 Комарова Ю М Методические рекомендации по режиму труда врачей стоматологов-ортодонтов, работающих в ортодонтических кабинетах (отделениях) стоматологических поликлиник - М МГМСУ, 2008 - 11 с

Выпущено Издательско-полиграфический центр ФГУП ВНИИЖГ - ООО Фирма «РЕИНФОР» В соответствии с предоставленным оригинал-макетом Тираж-100 экз

С самого начала появления ортодонтии как самостоятельной стоматологической специальности у многих ученых и практиков систематически возникает риторический вопрос: Ортодонтия - это что, медицина, искусство или технология? С одной стороны, ортодонтия безусловно относится к медицинским дисциплинам, поскольку она выделилась из стоматологии и, в частности, из ортопедической стоматологии. Ее предметы и сферы приложения оказывают влияние на состояние практически всего организма, предупреждая возникновение целого ряда болезней органов пищеварения, системы кровообращения, эндокринной, опорно-двигательной и других систем. Для владения ортодонтией нужно быть не только широко образованным в медицинском отношении специалистом, но и в совершенстве владеть анатомическими знаниями антропо- и краниометрии, функциональными методами исследования особенностей нервно-мышечной и свя-зочно-аппаратной системы, владеть знаниями миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области, биохимии, генетики и многих других вопросов, непрерывно совершенствовать качество ортодонтической помощи, разрабатывая новые медицинские стандарты и клинические рекомендации. С другой стороны, ортодонтия - это и искусство, поскольку косметическими методами, приемами и техникой она делает человека счастливым и привлекательным. Что же касается технологии, то в развитии ортодонтии в настоящее время нашли свое применение новейшие достижения науки и техники, включая объемную телерентгенографию, математическое моделирование процессов, результатов и отдаленных прогнозов (поскольку в сферу деятельности ортодонтии пациент попадает надолго), применение лазеров и сварки ортодонтических аппаратов, медико-генетическое консультирование, магниты, съемные и несъемные аппараты, многочисленные уникальные инструменты и приспособления и многое другое. Их применение с определенной целью, в определенной последовательности и составляет основу технологического процесса в ортодонтии. Таким образом, ор-тодонтия является и медициной, и физиологией, и искусством, и технологией одновременно, что придает ей особый статус среди других стоматологических дисциплин. Если терапевтическая стоматология носит массовый характер, ортопедическая стоматология имеет большее отношение к пожилым возрастам, то ортодонтия выделяется индивидуально-штучным подходом, охватывая не только детские, но и постепенно взрослые возраста, уникальностью применяемых технологий, которые непрерывно совершенствуются. Не случайно ортодонтию считают самой интеллигентной из всех ветвей стоматологии.

Нередко за рубежом стоматологи не относятся к врачам, и там учет ведется отдельно по врачам и отдельно по дантистам. Однако отечественная медицинская школа не проводит такого разграничения, поскольку стоматолог должен быть в достаточной степени медицински образован. Ведь к стоматологу нередко приходят пациенты с целым букетом различных сопутствующих заболеваний (диабет, гипертония, ИБС и т.д.). Поэтому стоматологу безусловно необходима общеклиническая подготовка, нужны знания обо всех болезнях, по анатомии, физиологическим процессам и др. Высока в развитии целого ряда стоматологических заболеваний роль бактерий. Кроме того, в последнее время стало известно, что у некоторых людей имеется предрасположенность к стоматологическим болезням и дефектам, так называемый «генетический риск».

Всего в России насчитывается 900 самостоятельных бюджетных и хозрасчетных стоматологических поликлиник, в том числе 132 детских стоматологических поликлиник. Кроме того, значительное число лечебно-профилактических учреждений (почти 9500 учреждений) имеют в своем составе стоматологические кабинеты или отделения. Ежегодно в стране в порядке профилактической стоматологической помощи осматривается более 21 миллиона человек, в том числе 44% от всех детей до 14 лет и 9,6% от всех подростков и взрослых. Из числа осмотренных нуждались в санации 54,8% детей до 14 лет и 58,2% подростков и взрослых. Зубные протезы за год получают более 2,5 миллионов человек. Всего в стране работает 61 тысяча врачей-стоматологов, в том числе в системе Минздрава РФ - 46,9 тысяч, причем, несмотря на не всегда обоснованную кадровую политику в здравоохранении, их число систематически возрастает (1990 г. — 48,6 тысяч, 1995 г. - 49,1 тысяча, 2000 г. — 55,9 тысяч). Соответственно растут и показатели обеспеченности ими, особенно на фоне уменьшения численности населения, с 2,2 в 1990 г. до 4,3 в 2006 г. на 10 000 населения. Всего в стране насчитывается 1755 врачей-ортодонтов, что составляет только 3,3% от всех врачей-стоматологов при обеспеченности ими на 10 тыс. населения -0,11, т.е. в среднем на 1 врача-ортодонта приходится 91 тыс. человек населения.

Практически все стоматологические дисциплины (терапия, хирургия, ортопедия), кроме ортодонтии, достаточно хорошо изучены, изучены организация работы стоматологических подразделений (терапия, хирургия, ортопедия), характер и условия труда медицинского персонала, что позволило провести необходимые усовершенствования и рационализовать там работу (Катаева В.А., Лакшин A.M., Леонтьев В.К., Бутова В.Г., Персии Л.С., Гуненкова И.В., Алимский A.B., Ковальский В.Л. и др.). В то же время условия и характер труда в ортодонтической службе, состояние здоровья врачей-ортодонтов, санитарные и гигиенические условия их работы никогда не изучались, что возможно обусловлено молодостью этой отрасли стоматологии. Вместе с тем, в работе врачей-ортодонтов имеются как сходные с другими специальностями условия, так и отличные от них. Кроме того, врачи-ортодонты регулярно жаловались на усталость к концу рабочего дня и на боли в шейном и грудном отделах позвоночника. Все это определило актуальность и новизну исследования.

В связи с изложенным, основной целью настоящей работы явилось совершенствование организации работы и социально-гигиенических уеловий труда врачей-ортодонтов в ортодонтических отделениях (кабинетах) стоматологических поликлиник.

Для выполнения намеченной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние заболеваемости стоматологов-ортодонтов, ее уровни и структуру путем 3-х летнего анализа обращаемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), дополненной результатами специального социологического опроса.

2. На базе типичных стоматологических поликлиник изучить и проанализировать организационные и социально-гигиенические условия в ортодонтических отделениях (кабинетах), влияющие на состояние здоровья и утомляемость врачей-ортодонтов.

3. Разработать рекомендации по совершенствованию организации работы врачей-ортодонтов и ортодонтических отделений (кабинетов).

Научная новизна работы состоит в том, что впервые была изучена организация работы ортодонтических отделений (кабинетов), изучена заболеваемость стоматологов-ортодонтов и влияющих на нее организационных и санитарно-гигиенических условий.

В результате установлено, что у врачей-ортодонтов отмечается высокий уровень истинной заболеваемости, они более половины рабочего времени находятся в вынужденной и фиксированной рабочей позе, что обусловлено спецификой их работы. Кроме того, у них к концу рабочего дня резко ухудшается функциональное состояние и нарастает утомляемость. В то же время по санитарно-химическим, бактериологическим и микроклиматическим факторам и условиям превышение установленных гигиенических требований не обнаружено. В работе была сделана попытка организации и проведения комплексного исследования, поскольку основная методическая сущность работы заключалась в интеграции социальногигиенических, санитарно-гигиенических и исторических данных. Все это и определило научную новизну работы по отношению к ортодонтии, в рамках которой не только подобные исследования не проводились, но и санитарно-гигиенические условия по отдельности не изучались.

Научно-практическая значимость работы состоит в научном обосновании практических рекомендаций по улучшению организации работы ортодонтических отделений (кабинетов) стоматологических поликлиник и по совершенствованию организации труда врачей-ортодонтов.

Результаты исследования используются в учебном процессе ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» и ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия». По материалам работы подготовлены и утверждены «Методические рекомендации по режиму труда врачей стоматологов-ортодонтов, работающих в ортодонтических кабинетах (отделениях) стоматологических поликлиник» (2008 г.). Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологических поликлиник городов Белгород, Новокузнецк и Тула.

Для решения поставленных задач была разработана специальная методика, включающая в себя целый комплекс методов: социально-гигиенический, санитарно-гигиенический, фактографический, аналитический, опросный, статистический.

Исследование проводилось в течение 2004-2008 гг. на базе специально отобранных методом математической классификации (кластерный анализ) 5 региональных стоматологических поликлиник в Белгородской и Тверской областях, имеющих в своем составе ортодонтические отделения и кабинеты, а также на базе ортодонтических отделений в г. Москве

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ортодонтия как практическая самостоятельная ветвь стоматологии имеет свои-организационные особенности и собственные, постоянно совершенствуемые технологические процессы.

2. Заболеваемость стоматологов-ортодонтов является высокой, особенно болезнями нервной системы и органов чувств, остеохондрозами и гипертонической болезнью.

3. Санитарно-гигиенические условия работы врачей ортодонтиче-ских отделений (кабинетов), характеризующие, в первую очередь, химический и бактериологический состав воздуха помещений, освещенность и микроклимат, в целом соответствуют установленным гигиеническим требованиям.

4. К концу рабочего дня у врачей-ортодонтов резко снижается уровень функционального состояния, нарастает утомляемость, а вынужденная рабочая поза, в которой врач-ортодонт находится длительное время, создает напряжение в позвоночнике (шейный и грудной отделы), что требует внесения определенных изменений в характер работы врача-ортодонта.

Апробация диссертации. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР A.A. Минха (2004 г.), на Межвузовской конференции молодых ученых (МГМСУ, 26-30 мая 2006 г.), на Межкафедральной научной конференции МГМСУ Росздрава (26 февраля 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 12 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 436 библиографических источников, из них 224 отечественных и 212 зарубежных авторов.

Результаты исследования освещенности показали, что в разное время рабочего дня она составляла от 790 до 860 люкс, что полностью соответствует гигиеническим требованиям (не менее 500 люкс).

Состояние микроклимата ортодонтического подразделения определялось на основании значения температуры и влажности в холодный и теплый периоды года. В холодный период температура колебалась от 23,1оС до 25,5оС, а влажность - от 45% до 60%, в летний период температура - от 23,5оС до 25,9оС, а влажность - от 40% до 55%. Замеры в эти периоды проводились на протяжении 2-х недель. Полученные данные по микроклимату полностью соответствуют СанПиН 2.1.3.1375-03.

Специальных источников теплоизлучений в ортодонтических подразделениях не имеется. Нами также не были выявлены в ортодонтических подразделениях возможные источники ионизации воздуха.

Особое беспокойство вызвали результаты измерений рабочей позы врача-ортодонта. Эти измерения проводились в течение 2-х недель в холодный и теплый периоды года с секундомером по каждому виду работы с пациентом. Оказалось, что все эти виды работы являются трудоемкими и длительными, требующими особой точности и особого внимания, но и выполняются в наклоненной позе по отношению к пациенту с поворотом к нему головы и туловища. Получилось, что в среднем за день,врач-ортодонт в такой позе находится больше половины (57+2,6%) рабочего времени. Эту рабочую позу можно оценить, с одной стороны, как фиксированную, поскольку в течение длительного времени у врача-ортодонта нет возможности изменить взаимное положение различных частей тела относительно друг друга и размяться, т.к. малейшие изменения в положении тела могут сказаться на качестве наложения брекетов и дуг. С другой стороны, такую рабочую позу можно считать одновременно и неудобной, поскольку она характеризуется неудобным размещением рук без опоры и большим поворотом туловища. В соответствии с Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса и классами условий труда по показателям тяжести трудового процесса если периодически, до 50% времени смены работник находится в неудобной и (или) фиксированной позе, то такой труд оценивается как вредный 1 степени, а свыше 50% - как вредный труд 2 степени, что имеет место в данном случае. Следует особо подчеркнуть, что фактически врач-ортодонт не имеет регламентированных перерывов и смену позы производит редко и вынужденно, когда необходимо обратиться к коллеге или взять нужные инструменты, находящиеся в отдалении.

В связи с напряженностью труда врача-ортодонта особое внимание нами было уделено стрессовым нагрузкам у них. Данные литературы показали, что труд врача-стоматолога отличается высокой эмоциональной, психической и физической нагрузкой, которые провоцируют у него заболевания сердечнососудистой, дыхательной и опорно-двигательной системы, а работа в полости рта связана с возможным риском заражения различными инфекциями. В связи с тем, что вопрос о стрессовой нагрузке у врачей-ортодонтов ранее не изучался, мы сочли возможным не углубляться в детали, а ограничиться качественными характеристиками стресса, для чего использовали американскую методику экспресс-диагностики состояния напряжения по меняющейся цветовой гамме. Исследование проводилось в течение 2 недель, причем в исследовании участвовали 3 врача, а замеры проводились в начале и конце рабочего дня. Оказалось, что почти во всех случаях в начале рабочего дня имеется некоторое напряжение (в 67% случаев), видимо, обусловленное отдельными проблемами личностно-бытового характера и сосредоточенностью перед работой, а в 33% случаев в начале рабочего дня отмечается полное спокойствие. Другое дело — в конце рабочего дня. Оказалось, что 47% всех измерений расценены как состояние стресса, а в 53% случаев цветовая гамма свидетельствовала даже об угрожающем стрессе, что, возможно, говорит о достаточно высокой ответственности врача-ортодонта и напряженности в его работе. Вместе с тем, эти данные не являются в достаточной степени научно обоснованными, и скорее всего, могут служить в качестве ориентира для дальнейшего более серьезного изучения. С этой целью нами была использована методика «САН», позволяющая определить функциональное состояние исследуемых, в первую очередь, их самочувствие, активность и настроение. Каждая из этих характеристик интегрирует в себе по 10 признаков, что делает конечную оценку более устойчивой и достоверной.

В результате оказалось, что в начале работы самочувствие оценивается ортодонтами в 6,1 балла, активность - в 5,6 балла, а настроение - в 5,2 балла. Все эти цифры выше были средних значений, выведенных на кафедре общей гигиены МГМСУ, и свидетельствуют о достаточно неплохом уровне подготовки к работе. Как показал дополнительный опрос, относительно невысокие баллы настроения связаны со сложностями проезда на работу и скученностью в транспорте. К середине рабочего дня повышается активность до 5,8 баллов и настроение до 5,4 баллов, что свидетельствует о процессе врабатываемости, а уровень самочувствия несколько снижается до 5,6 баллов. Но все эти параметры остаются в пределах нормы. Различия в частоте пульса и в артериальном давлении вначале и в середине рабочего дня оказались статистически недостоверными (Р=0,66), что говорит о незначительных изменениях в функциональном состоянии ортодонтов. Иная картина наблюдается к концу рабочего дня, когда оценка самочувствия снижается до 3,6 баллов, активность — до 2,6 баллов, а настроение до 3,2 баллов. Считается, что нормальные оценки состояния находятся в диапазоне 5,0-5,5 баллов, а оценки ниже 4 баллов свидетельствуют о неблагоприятном состоянии испытуемых. Все это говорит о резком снижении работоспособности, уровня функционального состояния и о значительной усталости. Исследования в этой области необходимо продолжать и дальше.

Поскольку санитарно-гигиенические проблемы тесно увязаны с организацией работы ортодонтических подразделений, то в шестой главе этому уделено некоторое внимание. Так оказалось, что в области стоматологии (терапии, хирургии, ортопедии) исследования по организации, планированию, экономике и управлению проводились в достаточной мере под руководством академика РАМН В.К. Леонтьева, то ортодонтии такие исследования носят считанный характер. До сих пор не определена потребность различных групп населения в ортодонтической помощи, что не позволяет оптимизировать планирование ее развития, осуществить ее оптимальное географическое распределение, определить, в каких случаях целесообразно иметь ортодонтические отделения, в каких - кабинеты, изучить и оптимизировать материально-техническое, кадровое и финансово-экономическое обеспечение ортодонтической помощи, поскольку число нуждающихся в ней постоянно возрастает. Не определены критерии оценки деятельности врачей-ортодонтов, не разработаны для них медицинские стандарты и не определены оптимальные технологии, основанные на методах доказательной медицины. Для оплаты их труда расчет различных видов работ ведется в условных трудовых единицах, однако единых нормативных их значений до сих пор нет, и они нечетко привязаны к оплате труда. Все эти вопросы требуют своего особого изучения.

Особое внимание в шестой главе уделено проблемам подготовки, подбора и расстановки кадров в ортодонтической службе, но главное, центральное место в этой главе отведено вопросам улучшения санитарно-гигиенических условий. В главе содержится сводная таблица углубленных гигиенических с их оценкой (исследуемые параметры, что было выявлено, что рекомендовано). Конечно же из всех гигиенических факторов особую тревогу вызвала неудобная и фиксированная рабочая поза, уровень стресса, характеризующий напряжение и утомление (синдром перегорания — burn-out syndrome), а также приближающееся к ПДК содержание формальдегида в воздухе помещений. В связи с наличием в воздухе формальдегида рекомендовано проводить регулярное проветривание, регулярную уборку, мытье поверхностей и дезинфекцию, для чего приведен список сертифицированных дезинфицирующих средств.

Что касается вынужденной рабочей позы (а также ухудшения функционального состояния и нарастания утомляемости к концу рабочего дня), относящей работу врача-ортодонта ко 2 степени тяжести труда, то соответствующие предложения содержатся в специально подготовленных методических рекомендациях, которые наряду с актом об использовании результатов исследования в учебном процессе, характеризуют практическое внедрение (приложение).

Вся выполненная работа фактически состоит из отдельных фрагментов, тесно связанных между собой. Центральное место занимает изучение заболеваемости и исследование санитарно-гигиенических условий, как общих в соответствии с санитарными правилами, так и по отдельным факторам и условиям в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Руководство Р2.2.2006-05».

В то же время результаты этого исследования было бы трудно оценить без знаний того, что представляет собой ортодонтия, как она развивалась, какова ее специфика по сравнению с другими стоматологическими специальностями, как она организована и функционирует, каким кадровым потенциалом она располагает и каково ее материально-техническое обеспечение.

Вот почему эти вопросы изучены в настоящей работе, но они хотя и могут носит самостоятельный характер, но в данном случае являются фоновыми, т.к. показывают те условия, в которых и осуществляется труд врача-ортодонта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведено исследование, которое включало в себя вопросы истории развития ортодонтии как самостоятельной специальности в стоматологии, вопросы организации ортодонтической помощи и изучение санитарно-гигиенических условий. Исследование проведено в несколько последовательных этапов на специально отобранных репрезентативных базах в Белгородской и Тверской областях. Для сбора необходимых данных использовались паспорта стоматологических подразделений, специально разработанные анкета и карта, а также протоколы санитарно-гигиенических измерений.

Число необходимых для заполнения анкет и карт определялось по теории малых выборок с помощью вероятностной статистики Фишера с заранее определенным коридором доверительных интервалов. Паспорта заполнялись на каждое отобранное стоматологическое подразделение, в них же заполнялся опросник, характеризующий их санитарно-гигиеническое состояние. Поскольку все отобранные подразделения в целом соответствовали общим санитарно-гигиеническим требованиям, иначе они не получили бы официальное разрешение на свою деятельность, то углубленное исследование отдельных санитарно-гигиенических параметров с проведением отбора проб и соответствующих замеров и применением необходимой аппаратуры было проведено в Москве на базе ортодонтиче-ского отделения клиники ООО «Здоровье». Это позволило выявить общее для всех ортодонтических отделений и кабинетов санитарно-гигиенические проблемы.

В первой главе мы представили историю возникновения и развития ортодонтии, как части всей стоматологии, выделившейся в самостоятельную специальность (по номенклатуре врачебных специальностей Минздрава РФ) из ортопедической стоматологии. В приложении 1 содержатся сведения об истории стоматологии. Все исторические сведения нами полу

История возникновения, становления и развития ортодонтии

Анализ паспортов стоматологических поликлиник с выделением из них ортодонтических подразделений

Линия общественного здравоохранения Линия общественного здоровья

ИЗУЧЕНО: - организация работы ортодонтических подразделений - формы их собственности - материально-техническое оснащение и применяемые технологии - кадровый состав - результаты деятельности ВЫЯВЛЕНО: - большая часть ортодонтических отделений (87%) находится в государственной или муниципальной собственности, а ортодонтические кабинеты - частной собственности (84%) - крайне недостаточная обеспеченность врачами-ортодонтами (1 врач на 91 тысячу человек населения) - крайне неравномерное распределение ортодонтов по стране - поздняя (в 90-93% случаев) обращаемость за ортодонтической помощью - отсутствие настороженности в отношении ортодонтической патологии у участковых педиатров, т.к. в большинстве случаев дети попадают на прием по инициативе родителей - рост обращений за ортодонтической помощью не только среди детей, но и взрослых ПРОВЕДЕНО: классификация ортодонтических подразделений ПОЛУЧЕНО: типичные территории (2) с базой для подготовки ортодонтов и без нее, типичные поликлиники (5)

ПРОВЕДЕНО: паспортизация ортодонтических подразделений в типичных поликлиниках ВЫЯВЛЕНО: условия их работы

I

ИЗУЧЕНО: заболеваемость (ЗВУТ, по обращаемости, накопленные случаи) врачей-ортодонтов ВЫЯВЛЕНО: жалобы на сильную усталость к концу работы, на боли в шейном и грудном отделах позвоночника; повышенная заболеваемость остеохондрозом и гипертензией

ИЗУЧЕНО: санитарно-гигиенические характеристики, которые могут влиять на заболеваемость (воздух помещений, микроклимат, освещенность) УСТАНОВЛЕНО: эти факторы соответствуют гигиеническим нормативам

ИЗУЧЕНО: функциональное состояние врачей-ортодонтов в начале, середине и конце рабочего дня (тест «САН», пульс, АД) ВЫЯВЛЕНО: выраженная усталость к концу рабочего дня и нарастание жалоб

I

ИЗУЧЕНО: виды деятельности врачей-ортодонтов в течение дня и затраты времени на них путем хронометражных исследований ВЫЯВЛЕНО: более половины (57%) рабочего времени врач-ортодонт проводит в неудобной, вынужденной и фиксированной рабочей позе

I