Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний

На правах рукописи УДК 616.31-073.75

Трутень Виктор Павлович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 9 \'.т ад

Москва - 2009

003474605

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович доктор медицинских наук, профессор Гарбузов Макс Исаакович доктор медицинских наук, профессор Карусинов Павел Сергеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится 2009 г. в\\_ часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболевания челюстно-лицевой области (4JIO) занимают особое место в клинике ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной симптоматики (Боровский Е.В., 2004; Рабухина H.A., и соавт., 2006; Терновой С.К., и соавт., 2004; Alpiste-illueca F., 2004).

Высокая распространенность стоматологических заболеваний приводит не только к преждевременной потере зубов, но и к развитию патологических состояний органов желудочно-кишечного тракта (Безруков В.А. и соавт., 2002; Воробьев Ю.И., 2004;'Yildirin D., Yilmas H.H., Aydin U., 2004; Khan E.A., Tyn-dall D.A., Ludlow J.B., Caplan D., 2005). С другой стороны, хронические патологические процессы внутренних органов активизируют развитие кариеса, паро-донтита, заболеваний слизистой оболочки рта (Рабухина H.A., Аржанцев А.П., 2002; Муковозов И.Н., 2002; Wenzel А., 2004)

До появления радиовизиографии, дентальной объемной томографии (ДОТ), рентгеновской компьютерной (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) возможности диагностики заболеваний зубов и челюстей были ограничены (Выклюк М.В., 2008; Лежнев Д.А., 2008, Серова Н.С., 2008). Вместе с тем, до сегодняшнего дня, все еще не в полном объеме используются возможности экстраоральных контактных рентгенограмм зубов и челюстей в косых проекциях, интраоральных окклюзионных и интерпроксимальных рентгенограмм, выполняемых на дентальном рентгеноди-агностическом аппарате, что отрицательно сказывается на диагностике заболеваний и своевременном лечении зубов и челюстей (Гринина A.B., 1994; Дуда-рев А.Л. и соавт., 1999; Гетман A.B., 2002; Воробьев Ю.И., 2002; Леонов Б.И., Блинов H.H., 2004; Бонтрагер К.Л., 2005; Лежнев ДА., 2007; Серова Н.С, 2008).

Несмотря на то, что вопросы использования методов лучевого исследования в диагностике заболеваний зубочелюстной системы в той или иной степени освещены в работах исследователей, большинство авторов отражают лишь отдельные аспекты применения методов, методик и проекций рентгенологического исследования.

Не достаточно представлена лучевая семиотика основных заболеваний челюстно-лицевой области (Егоров П.М., Кушлинский Н.Е., 1991). Следует отметить, что возможности клинической диагностики заболеваний и поврежде-

ний зубочелюстной системы весьма ограничены ввиду неспецифичности симптомов и того обстоятельства, что более 50,0 % площади поверхности зубоп при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически (Аржанцев А.П., 1998; Баданин В.В., 2000; Байков Д.Э., 2001; Schiff Т., Solomon В.Е., 2004; Hellen-Halme К., Rohlin M., Petersson А., 2005; Friedrich А. Pasler Heiko Visser, 2007). При этом дефекты и погрешности в лечении заболеваний твердых тканей зубов, периодонта и пародонта при отсутствии рентгенологического контроля или нерационального его использования достигают 4075,0 % (Боровский Е.В., 2004; Frei С., Buser D. Dula К., 2004). Отсутствуют алгоритмы лучевого исследования с учетом локализации и распространения патологического процесса на смежные анатомические зоны.

Вопросы использования радиовизиографии зубов и челюстей, других методов лучевого исследования требуют всестороннего изучения в плане их выполнения, как в диагностике стоматологических заболеваний, так и в оценке качества проводимого лечения, а также создание оптимальных алгоритмов лучевого исследования на основе принципов доказательной медицины.

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний с использованием высокотехнологичных методов исследования.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность различных методов лучевого исследования диагностике стоматологических заболеваний.

2. Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологи ческого исследования в выявлении причины болевого синдрома в области зуб ного ряда.

3. Дополнить лучевую семиотику заболеваний зубов и челюстей.

4. Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологи ческого исследования в выявлении причины болевого синдрома в околоушно жевательной области.

5. Оценить информативность радиовизиографии в диагностике заболева ний зубов и челюстей и в определении качества проводимого эндодонтическог и хирургического лечения.

6. Уточнить и дополнить диагностические возможности увеличенной па норамной рентгенографии и панорамной томографии в практике стоматологии.

7. Определить место в диагностическом алгоритме дентальной объемной томографии, мультиспиралыюй компьютерной томографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному изучению возможностей методов лучевой диагностики при наиболее распространенных заболеваниях зубочелюстной системы. Дополнена и усовершенствована лучевая симптоматика поражений зубов и челюстей. Проведено определение диагностической эффективности методов лучевой диагностики (радиовизиография, увеличенная панорамная рентгенография, ДОТ, усовершенствованная экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции, интраоральная окклюзионная и интерпроксимальная радиовизиография, ортопантомография, ультразвуковая диагностика, компьютерная- и магнитно-резонансная томография) при основных стоматологических заболеваниях. Разработан синдромальный подход к диагностике стоматологических заболеваний на основе доказательной медицины. Впервые проведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в выявлении причины болевого синдрома в околоушно-жевательной области и в зоне зубного ряда, воспалительных заболеваний, кистозных новообразований лицевого отдела черепа и зубов. Оценены возможности радиовизиографии как в диагностике кариеса и его осложнений, так и в оценке качества проводимого лечения. Впервые определено место в диагностической схеме дентальной объемной томографии. Выработан объем лучевого исследования первичного стоматологического больного. Разработаны схемы (с учетом синдромов) и алгоритмы лучевого исследования стоматологического больного.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования дополнены и уточнены показания к каждому из методов лучевой диагностики. Усовершенствованы методики и проекции рентгенологического исследования при диагностике кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, остеомиелита, кистозных новообразований зубочелюстной системы. Дополнена лучевая семиотика основных заболеваний зубочелюстной системы. Определены объем и последовательность первичного лучевого обследования пациентов с различными заболеваниями и синдромами ЧЛО и зубов. Показано значение комплексного лучевого обследования с учетом новых цифровых технологий для выработки тактики лечения

больных заболеваниями зубов и челюстей. На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике стоматологических заболеваний повышает информативность исследований, снижает лучевую нагрузку, материальные и временные затраты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Цифровая рентгенография является базовым высокоинформативным методом диагностики кариеса и его осложнений, заболеваний ЧЛО.

2. Лучевая симптоматика заболеваний зубов и челюстей отличается значительным разнообразием и включает комплекс патологических изменений зубов, периапикальных тканей и тканей пародонта, структуры костной ткани и поверхности челюстей, пневматизации верхнечелюстных синусов, требует рационального использования методов на основе принципов доказательной медицины.

3. Ортопантомография или экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косых проекциях оптимальные методы в обследовании первичного стоматологического больного, в комплексе с интраоральными контактными и интерпроксимальными радиовизиограммами.

4. Радиовизиография метод выбора в диагностике скрытых форм кариеса, изменений в периапикальных тканях, а также в оценке качества проводимого эндодонтического лечения.

5. Дентальная объемная томография оптимальный метод в планировании хирургических вмешательств в области зубочелюстной системы, особенно при всех видах сложных реконструктивных операций.

6. Алгоритм лучевой диагностики строится на анализе эффективности лучевого исследования, в основу которого положены принципы доказательной медицины и позволяет сформулировать индивидуальную траекторию обследования стоматологического больного, в том числе при первичном исследовании.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрав-соцразвития РФ» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429).

Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования используются в работе рентгеновских отделений Стоматологического комплекса ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», клинико-диагностического центра МГМСУ, ФГУ «Главный клинический госпиталь МВД Российской Федерации», ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации», стоматологической поликлиники ООО «Многогранный» Москвы, стоматологического отделения поликлиники № 194 Москвы, а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики МГМСУ, ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова», Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Личное участие

Автором лично обследованы 500 больных кариесом, пародонтитом, воспалительными, опухолевыми процессами, а также вариантами формы, размеров шиловидного отростка и положения зубов мудрости. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались все современные высокотехнологичные диагностические методы. Проведен ряд усовершенствований интраоральной и экстраоральной рентгенографии зубов и челюстей. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики стоматологических заболеваний.

Апробация работы

Результаты научного исследования представлены и обсуждены на научной конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (г. Москва, 2004); V съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь (г. Гомель, 2005); научной конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (г. Санкт-Петербург, 2005); Украинском конгрессе радиологов УКР-2006 (г. Киев, Украина, 2006); 9-м ежегодном научном форуме «Стомато-логия-2007» (г. Москва, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007); Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008, 2009); V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-

летиго лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета, (г. Томск, 2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета 24 октября 2008 г. (протокол № 59).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 50 научных работ, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 337 источников (179 отечественных и 158 зарубежных), содержит 151 рисунок, 33 таблицы.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследований 500 стоматологических больных. Среди пациентов всех возрастных групп женщин - 255 (51,9 %) человек; мужчин -245 (49,1 %) пациентов.

На основании клинической, лабораторной и лучевой диагностики, а также динамического наблюдения и контроля качества лечения были выявлены следующие заболевания (рис. 1).

Обследование стоматологических больных проводилось как на первичном приеме, так и при выполнении профилактических диагностических и лечебных мероприятий.

Исследование было открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым.

Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективные сведения общего и локального статуса. При оценке состояния зубов, челюстно-лицевого отдела учитывались количество пораженных зубов и челюстей, характер их поражений в зависимости от давности процесса, частоты обострений, выраженности болевого синдрома и реактивного воспаления, результатов проводимого лечения.

1 1

I

Среди лабораторных методов исследования учитывались результаты следующих тестов:

]) общий анализ крови (определение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (п = 200); ,

2) определение содержания фракций иммуноглобулинов классов СИ, А, М, Ь сыворотки крови, определение титра циркулирующих иммунных комплексов, (п = 155);

3) биохимическое исследование крови, мочи (иа содержание глюкозы при подозрении на сахарный диабет, (п = 175);

4) биопсия патологического образования (а = 84);

5) цитологическое исследование (исследование основано на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов, (п 165). Материалом для цитологического исследования были мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонталь-

|

| _

53; 11% 72; 14%

Е Кариес зубов [El Пародонтит

£1 Хронический периодонтит Ell Опухолевые процессы В Остеомиелит

ЕЭ Неправильное положение 3.8-го и 4.8-го зубов ■ Синдром шиловидного отростка В Синусит 0 Пульпит

□ Системные заболевания

Рис.К Распределение больных в зависимости от выявленного заболевании (п — 500).

ных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат и глубоколежащих тканей.

Группа методов лучевого исследования зубов и ЧЛО представлена в та лице 1.

Таблица

Общая характеристика проведенных лучевых исследований

№ п/п Метод лучевого исследования Количество исследований

1 Периапикальная рентгенография 500

2 Радиовизиография 560

3 Окклюзионная рентгенография (аналоговая и цифровая) 50

4 Интерпроксимальная рентгенография (аналоговая и цифровая) 78

5 Рентгенография параллельным пучком лучей с увеличенного фокусного расстояния 38

6 Экстраоральная контактная и тангенциальная рентгенография в косых проекциях 140

7 Прицельная рентгенография нижней челюсти в боковой проекции 165

8 Рентгенография черепа в прямой, боковой, подбо-родочно-носовой и аксиальной проекциях 100

9 Линейная томография 25

10 Увеличенная панорамная рентгенография в прямой проекции 90

11 Ортопантомография 110

12 Дентальная объемная томография 41

13 Рентгеновская компьютерная томография 47

14 Магнитно-резонансная томография 39

15 Ультразвуковое исследование 45

Рентгенологическое исследование зубов и челюстей производилось н дентальных рентгенодиагностических аппаратах 5Д-2,6Д-4 (Россия), Еуокйюп-300 (Италия), Р1аптеса (Финляндия), универсальной рентгеновской установке Б1а£П08Ь56 с автоматическим коллиматором и усилителем рентгеновского изображения.

Исследование зубов и челюстей производилось интраоральным и экстраоральным способом. Среди интраоральных методик использованы: периапи-кальные, окклюзионные, интерпроксимальные и параллельным пучком лучей с увеличенного фокусного расстояния. Применялась пакетированная пленка компании производства -CEADENT Sill Е Speed Made in ES. Условия рентгенографии на аппаратах 5Д-2, Planmeca: 50 kV, 65 kV, 3 мА, 0,3 - 1,5 s (0,2 - 6,5 mAs).

Интраоральиые периапикалъные (контактные) рентгенограммы зубов -(п = 500).

Ввиду расположения зубов в изогнутых альвеолярных отростках для получения их раздельного изображения соблюдалось правило касательной. Центральный пучок лучей направлялся перпендикулярно касательной, проведенной к дуге в месте расположения исследуемого зуба.

Предложен усовершенствованный метод рентгенологического исследования верхних моляров. Во время съемки больной находится в стоматологическом кресле, голову поворачивает в противоположную (от исследуемой) сторону на 10-15°, с наклоном под углом 5-10° между сагиттальной плоскостью и горизонтальной поверхностью кабинета. При этом между условной крылоко-зелковой линией (камперовской) и полом кабинета образуется угол 5° открытый кзади). Пациент большим пальцем противоположной руки (или с помощью центратора) фиксирует пленку к твердому небу и альвеолярному отростку. Медиальное направление пучка рентгеновых лучей на задненижнюю зону тела скулой кости. При исследовании 1.8-го и 2.8-го зубов центрация луча под углом 40° производились через подвисочную ямку позади наружного угла глазницы (экспозиция 15-25 mA s).

В процессе исследований проведено усовершенствование ЭОКРЧвКП. Вместо двух снимков во второй и третьей проекциях выполнялась одна рентгенограмма. Больной сидел в кресле, голова, при вытянутой максимально шее, поворачивалась в исследуемую сторону на 45°, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна, а крыло-козелковая (камперовская) линия располагалась параллельно полу кабинета. Кассету с пленкой размерами 13 х 18 см фиксировали к исследуемой стороне таким образом, чтобы был контакт со скуловой костью, нижним краем нижней челюсти и крылом носа. Центральный луч проходил перпендикулярно плоскости пленки на линию смыкания зубов области премо-ляров через пространство между противоположной ветвью нижней челюсти и позвоночником (на уровне мочки уха). Физико-технические условия рентгено-

графин на дентальном аппарате были следующие: напряжение на трубке - 6 kV, сила тока - 5 шА, экспозиция — 1,2-1 s, кожно-фокусное расстояние - 60 см

При выполнении рентгенологического исследования обеих половин чс люстей на двух снимках получали развернутое, без искажения и суммационны наслоений, изображение. Следует подчеркнуть, что это исследование проводи лось на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, которым оснащены вс лечебно-профилактические стоматологические учреждения. Лучевая нагрузк при этом снижалась в среднем на 30,0-40,0 %.

Панорамная рентгенография с прямым увеличением изображения (п 90). При панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки (диаметр фо кусного пятна 0,025 х 0,025 мм) вводили в полость рта, а рентгеновскую плен в полиэтиленовой кассете с усиливающими экранами помещали и фиксировал вокруг нижней или верхней челюсти.

Ортопантомография (п = ПО). Исследование выполнялось на аппарат «Planmeca» Финляндия. Исследование осуществлялось на ортопантомограф Planmeca при следующих режимах съемки: kV - 50-70, шА - 12, время экспони рования - 2-4 s.

Радиовизиография (п = 560). Исследование проводилось на радиовизио графе SCHICK TECHNOLOGIES inc.A в радиовизиографе Trophy и вереи компьютерной программы CompuDENT Франция.

Дентальная объемная томография (п = 41). Выполнялась на дентально объемном томографе I-CAT (США). Размеры сенсорного датчика: 20 х 19 см 20 x 15 см; 15 x 13 см. Толщина томографических срезов от 0,1 до 5 мм, имеет ся настраиваемый и регулируемый угол наклона срезов; время томографии - 2 s. Физико-технические условия напряжение - 120 kV, 30 s

Спиральная рентгеновская компьютерная томография ЧЛО (п = 47) ко стно-лицевого отдела черепа выполнялась на аппарате PQ 2000 (Picker) в режи ме спирального сканирования./ При сканировании использовались следующи технические параметры: kV - 120, mAS - 175-200; шаг томографирования - 2мм при толщине среза 2-3 мм, pich - 1,0.

Магнитно-резонансная томография (п = 39). МРТ челюстно-лицевой об ласти (верхнечелюстные синусы, нижняя челюсть) проведена на аппарате Pola ris, 1,0 Tl. с использованием квадратурной катушки малого диаметра. TI Т2 В STIR и другие последовательности.

Ультразвуковой метод исследования (п = 45). Ультразвуковые исследо вания проводились на аппарате Logio 5 Pro с использованием датчика линейно го сканирования с частотой 10,0 МГц.

Статистическая обработка

Клинические данные, результаты инструментальных обследований стоматологических больных вводились в специально разработанную таблицу в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows XP. Полученная информация обрабатывалась методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2003. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения их точности (Epsilon X), чувствительности (Se) и специфичности (Sp), которые рассчитывали по следующим формулам:

Epsilon X = PS + NS / PS + NS + PH + NH,

Se = PS / PS + NH,

Sp = NS / PH + NS,

где PS - количество истинно положительных результатов; NS - количество истинно отрицательных результатов; РН - количество ложиоположитель-ных результатов; NH - количество ложноотрицательных результатов.

За истинно положительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого исследования с окончательным диагнозом. За ложноположительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) заключения по лучевому исследованию, не соответствующий окончательному диагнозу.

С практической точки зрения для оценки результатов исследования основной интерес представляет вероятность совпадения заключения с окончательным диагнозом. Для этих целей оценивались показатели прогностичности. Прогностичность положительного результата (PVP) определяли как частоту его совпадения с заболеванием:

PVP = PS/PS + PH.

Прогностичность отрицательного результата (PVN) определяли как частоту его совпадения с отсутствием заболевания:

PVN = NS / NS + NH.

Результаты исследований и их обсуждение

Для решения задач данной проблемы проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого исследования 500 больных различными стоматологическими заболеваниями.

Рассматривая семиотику заболеваний зубочелюстной системы, был использован синдромальный подход. Выделены наиболее часто встречающиеся синдромы. Синдром изменения формы зубов и челюстей был выявлен на ДОТ, ОПТГ, окклюзионных рентгенограммах нижней челюсти в аксиальной проекции в 92,5 % (нижней) и 94,0 % (верхней) челюсти у обследованных пациентов. Чаще всего изменение челюстей отражало развитие патологического процесса при воспалительных и опухолевых заболеваниях. Утолщение кости сопряжено с образованием дополнительного костного вещества, возникающего в основном периостальным путем вследствие раздражения надкостницы. Данный симптом наиболее характерен остеомиелиту нижней челюсти (99,5 %). Истинное утолщение кости было у 15 больных остеомой, из них у 5 - на верхней (в зоне вестибулярной компактной пластинки) и у 10 - на нижней челюсти (на язычной компактной пластинке), и у 4 пациентов остеогенной саркомой (в результате костных разрастаний в виде игольчатых периостальных наслоений в области угла и ветви нижней челюсти).

Во всех случаях изменение формы челюсти наблюдалось в результате симптома вздутия. Он был обнаружен у всех пациентов на дентальных объемных томограммах. При отсутствии возможности выполнения данного метода для суждения о смещении вестибулярной компактной пластинки верхней челюсти за счет симптома вздутия информативны экстраоральные тангенциальные рентгенограммы в косых проекциях, а в зоне зубного ряда нижней челюсти -интраоральные окклюзионные рентгенограммы в аксиальной проекции. Этот синдром чаще всего был обусловлен внутрикостно расположенным патологическим процессом, преимущественно объемного характера (53 больных).

Периостальные наслоения нижней челюсти вестибулярно и язычно 99,2 % случаев были выявлены благодаря интраоральным окклюзионным рентгенограммам челюсти в аксиальной проекции. Патологические изменения контуров по нижней поверхности нижней челюсти с более достоверной точностью визуализировались на увеличенных панорамных рентгенограммах в прямой проекциях и ортопантомограммах, а вестибулярной поверхности верхней челюсти - на экстраоральных тангенциальных рентгенограммах в косых проекциях.

Анализ эффективности методов лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения формы и контуров зубов и челюстей представлен в табл. 2.

Анализ эффективности методов лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения формы и контуров зубов и челюстей в %

Методы диагностики Чувствительность Специфичность Точность

Ортопантомография 87,0 85,0 84,0

Дентальная объемная томография 94,7 99,0 97,1

Радиовизиография 91,0 92,0 89,0

Увеличенная панорамная рентгенография челюстей 85,0 83,0 82,0

Экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции 82,0 80,0 81,0

Экстраоральная тангенциальная рентгенография челюстей в косой проекции 45,0 47,0 43,0

Интраоральная окклюзионная рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции 25,0 27,0 26,0

Как видно, наиболее эффективной методикой для определения синдрома изменения формы и контуров зубов и челюстей, является дентальная объемная томография (чувствительность - 94,7 %, специфичность - 99,0 %, точность -97,1 %).

Патологические изменения замыкателыюй компактной пластинки лунки зуба и периодоиталышй щели были выявлены на интраоральных контактных радиовизиограммах и ЭОКРЧвКП - 69,3 % (нижней) и 73,9 % -(верхней) челюсти среди всех поражений этой зоны. Данный рентгенологический синдром характерен для хронического периодонтита - 98,9 % в области нижних и 98,2 % - верхних зубов; для остеомиелита нижней челюсти - 97,7 %, кистозных новообразований - 99,3 %, В этих случаях изменения замыкательной компактной пластинки лунки наблюдались у верхушки корня кариозного или ранее леченного, в некоторых случаях, вовлеченного в патологический процесс зуба. Во всех случаях в области верхушек корней был очаг деструкции костной ткани. Этот симптом выявлен при одонтогенных синуситах - 96,8 %.

При пародонтите резорбция замыкательной компактной пластинки выявлена в области верхушек межзубных костных перегородок - 61,3 % нижней и 78,5 % верхней челюстей. При распространении патологического процесса по

вертикали было разрушение медиальной или дистальной компактной пластинки лунки. Анализ эффективности методов лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения замыкательной компактной пластинки лунки зуба и пе-риодонтальной щели представлен в таблице 3.

ТаблицаЗ.

Оценка эффективности лучевых методов при синдроме изменения замыкательной компактной пластинки лунки зуба и периодонтальной

щели в %

Метод исследования Чувствительность Специфичность Точность

Аналоговая рентгенография 90,0 89,0 90,0

Радиовизиография 95,0 92,0 94,0

Анализ эффективности лучевых методов в выявлении синдрома изменения состояния замыкательной компактной пластинки лунки зуба и периодонтальной щели показал значительное преимущество цифровой рентгенографии (радиовизиографии). Чувствительность составила 95,0 %, специфичность - 92,0 % - точность - 94,0 %.

Синдром «изменения структуры костной ткани» встречался у 298 больных и характеризовался в 265 (83,9 %) наблюдениях ее разрежением, в 33 случаях (16,1 %)- ее уплотнением.

Симптом деструкции костной ткани наблюдался при одонтогенных кистах, доброкачественных новообразованиях, хроническом периодонтите и остеомиелите. Однако интенсивность разрежения костной структуры, характер контуров, локализация очага, моно- или полицикличность, деформация челюсти (за счет вздутия), положение зубов, состояние замыкательных пластинок и верхушек корней при этих процессах имели свои отличительные особенности.

Дифференциальная диагностика между хроническим периодонтитом (72 пациента), радикулярными (21 наблюдение) и фолликулярными (17 человек) кистами показала, что у всех больных был околоверхушечный очаг деструкции. Отличие рентгенологической картины периодонтита состояло в том, что размер участка разрежения составлял от 0,2 см до 0,5 см, а кист от 1,5 см и более. Изменения структуры костной ткани характерные периодонтиту, во всех случаях были выявлены благодаря радиовизиографии. Установлено, что фолликулярная киста имела негомогенную структуру очага деструкции за счет наличия внутри одного или двух зачатков постоянных зубов, что позволило

дифференцировать её с радикулярной кистой. Сравнительная характеристика диагностических возможностей ДОТ, ОПТГ, интраоральной и экстраоральной рентгенограмм, как в выявлении кист, так и их дифференциации показала явные преимущества ДОТ.

Изменение структуры костной ткани (симптом деструкции) было при объемных новообразованиях: амелобластоме (20 пациентов) и остсобластокла-стоме (10 наблюдений). Больные с амелобластомой были в возрасте от 30-40 лет, в то время, как остеобластокластомой — 20-30 лет. В 70,0 % случаев аме-лобластома располагалась в области корней моляров, угла и ветви нижней челюсти, в 20,0 % - в зоне премоляров и лишь в 10,0 % в подбородочной области. В 60,0 % случаев в процесс был вовлечен зуб мудрости. В 56,0 % больных визуализировалась резорбция верхушек корней зубов вовлеченный в патологический процесс. При поликистозной форме амелобластом был негомогенный очаг деструкции за счет наличия камер примерно одинаковых по форме и размерам в 90,0 % случаев. Негомогенный очаг деструкции за счет наличия различной плотности перегородок, формирующих неодинаковые по форме и размерам полости, был характерным в 80,0 % при ячеистой форме остеобластекластом. Ос-теобластокластома, особенно литическая форма (4 случая) отличалась более агрессивным развитием. Одиночные кистозные варианты амелобластом (солидная форма) и остеокластом имели отличия от радикулярных кист значительно меньшей четкостью контуров за счет отсутствия реактивного склероза.

Диагностические преимущества ДОТ перед другими методами лучевой диагностики заключались в том, что в 99,5 % случаев был выявлен пе только сам синдром изменения структуры костной ткани за счет объемных процессов, но и определен характер его распространения на смежные участки. Для получения аналогичной информации с помощью стандартного объема исследования требовалось выполнение ОПТГ или ЭОКРЧвКП, в комплексе с ЭОТРЧвКП и интраоральной окклюзионной рентгенографией нижней челюсти в аксиальной проекции. Для суждения о степени вовлечения в патологический процесс верхнечелюстного синуса было необходимо провести исследование с помощью РКТ либо МРТ по показаниям.

Очаг деструкции при одонтогенном остеомиелите - 99,7 % наблюдений локализовался в зоне периапикальных тканей корней зубов, пораженных кариесом. Во всех случаях были разрушены замыкательные компактные пластинки лунок зубов вовлеченных в зону разрежения, а также расширены периодон-тальные щели. На фоне очага деструкции визуализировались мелкие и более крупные костные секвестры. Линейные и слоистые периостальные наслоения

по нижней поверхности нижней челюсти выявлены на магнитно-резонансной томограмме в 99,7 % случаев, ортопантомограмме - 80,0 %. Периостальные наслоения локализующиеся вестибулярно или орально в 91,7 % случаях определены на окклюзионных рентгенограммах нижней челюсти в прикус в аксиальной проекции.

Симптом краевой деструкции челюстей определен на ДОТ, ОПТГ, радио-визиограмме, УПРЧвПП и ЭОКРЧвКП. . У 90,0 % всех больных краевая деструкция имела место при пародонтите (очаговом- 60,0 %, распространенном -20,0 % и генерализованном - 20,0 %). Краевая деструкция костной ткани челюстей и снижение высоты межальвеолярных перегородок на 1/3 была у 35,0 %, 'Л - 45,0 % и 2/3 - 20,0 % высоты корней зубов. Края резорбции (деструкции) были нечеткими, а в зоне окружающей костной ткани наблюдался остеопороз. Лучшим методом для выявления краевой деструкции (99,5 %) межальвеолярных перегородок и ее характера является интерпроксимальная рентгенография (цифровой и пленочный варианты).

На ОПТГ в 85,2 % больных эозинофильной гранулемой (гистиоцитоз - X) краевая деструкция (резорбция) вершин межзубных костных перегородок была с четкими ровными контурами. Однако отличия рентгенологической картины эозинофильной гранулемы от пародонтита были в том, что у этой группы больных выявлено наличие очагов деструкции в плоских костях - теменных, крыльев подвздошной кости, а также проксимальной метадиафизарной зоне бедренной кости, у 2-х пациентов - патологические изменения Ь4 позвонке. У всех пациентов визуализированы легочные изменения: от обогащения легочного рисунка с появлением теней до формирования «сотового легкого».

Деструктивные очаги вторичных инфильтрирующих новообразований у 5 больных (плоскоклеточный рак, аденокарцинома) характеризуются краевым расположением, чаще вблизи альвеолярного края, имели неправильную форму, нечеткие контуры. Костная ткань была расплавлена не полностью, в зоне поражения структуры патологического очага имелся «ноздреватый» рисунок. Почти идентичная картина была при некротических изменениях костной ткани челюстей вследствие лучевой терапии 4 больным базалиом губ и кожи. При лучевом остеомиелите на фоне разрежения выявлены губчатые и корковые секвестры. Характерной особенностью рентгенологической картины некроза, является отсутствие реакции надкостницы.

На ДОТ, ОПТГ во всех случаях выявлен краевой очаг деструкции у 10 больных пародонтальной кистой. Изменения челюсти при этом имели вид краевого четко очерченного участка разрежения, округлой или овальной фор-

мы, смещающего корни и коронки зубов. Более достоверная информация была получена благодаря ДОТ. Патологические изменения в апикальных тканях отсутствовали, что подтвердила проверка электровозбудимости пульпы.

Среди стоматологических заболеваний 90,0 % краевых изменений (деструкция) выявлены при пародонтите. Вместе с тем, лучевая картина краевых изменений напоминала таковую при эозинофильной гранулеме, пародонтальной кисте, лучевом остеомиелите, инфильтрирующих новообразованиях. Информативность методов лучевого исследования в выявлении синдрома изменения структуры костной ткани представлена в табл. 4.

Таблица 4.

Диагностическая эффективность лучевых методов исследования в диагностике синдрома изменений структуры костной ткани в %

Методы диагностики Чувствительность Специфичность Точность

Ортопантомография 93,0 98,0 91,0

Дентальная объемная томография 94,7 99,0 97,1

Аналоговая рентгенография 92,5 96,0 94,0

Радиовизиография 94,0 98,7 96,9

Увеличенная панорамная рентгенография челюстей в прямой проекции 94,0 98,1 96,0

Экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции 92,0 97,0 90,0

Изменение структуры костной ткани в результате повышенного костеоб-разования (115 наблюдений) рентгенологически характеризовалось в виде симптома уплотнения. Внутрикостное расположение уплотнения в 92,0 % случаев были проявлением остеосклероза. Уплотнение структуры кости отмечалось у больных хроническим фиброзным периодонтитом, гиперпластической формой хронического остеомиелита, оссифицирующей фибромой, остеобластической формой саркомы.

Оценивая диагностическую эффективность лучевых методов выявления синдрома изменения структуры костной ткани, можно сделать вывод о необходимости использования цифровой рентгенографии. Однако для уточнения распространения патологического очага на смежные анатомические участки, изменения вестибулярных и оральных тканей методом выбора является ДОТ. При отсутствии возможности использования метода информативный комплекс включает в себя ОПТГ либо ЭОКРЧвКП (во фронтальном отделе - УПРЧвПП)

в сочетании с ЭОТРЧвКП, интраоральную радиовизиографию - окклюзионную нижней челюсти в аксиальной проекции и периапикальную.

Анализ данных исследования больных с болевым синдромом в около-ушно-жевательной области и затрудненным открыванием рта позволил не только выявить заболевание, которое явилось причиной, но и определить наиболее эффективные методы лучевого исследования и разработать алгоритм их проведения.

Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости является причиной мышечного тризма. У данной группы больных на ДОТ, ОГТТГ и ЭКРЧвКП определено горизонтальное и косое положение 3.8-го, 4.8-го зубов. Наш опыт свидетельствует, что если расстояние между дистальной поверхностью второго нижнего моляра и передней поверхностью ветви нижней челюсти меньше 1,5 см, у этих больных в 95,5 % наблюдалось затрудненное прорезывание третьих моляров.

Определение показателей эффективности ДОТ в выявлении одной из причин болевого синдрома в околоушно-жевательной области показало, что метод имеет значительные преимущества. У больных визуализированы чрезмерно больших размеров шиловидные отростки: 55-75 мм. Пациенты предъявляли жалобы на затрудненное открывание рта и боль в околоушно-жевательной области. Структура шиловидного отростка у половины больных была фрагмен-тирована. Его положение, структура и размеры лучше хорошо видны на ОПТГ, рентгенограммах ВНЧС по Парма с открытым ртом, и на рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой проекции.

Шиловидный отросток располагался параллельно заднему краю ветви, в 5 случаях проецировался на угол нижней челюсти. Анализ эффективности методов лучевой диагностики синдрома изменения положения зубов мудрости, а также формы и размеров шиловидных отростков представлен в табл. 5.

Таб лица5.

Анализ эффективности методов лучевого исследования в выявлении синдрома изменения положения нижних зубов мудрости, и формы и размеров шиловидного отростка в %.

Методы Чувствительность Специфичность Точность

Ортопантомография 91,0 93,0 90,0

Экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции 85,0 87,0 88,1

Дентальная объемная томография 92,0 93,5 92,0

Таким образом, при наличии клинического синдрома - боль в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта оптимальный метод ДОТ. Чувствительность метода составила 92,0 %, специфичность - 93,5 %, точность - 92,0 %. При отсутствии возможности проведения исследования с помощью ДОТ высокоинформативной является ОПТГ.

Выявления патологических изменений в верхнечелюстных синусах в настоящем исследовании проводились на ОПТГ, нериапикальных радиовизио-граммах и рентгенограммах, ДОТ, РКТ и МРТ. Наиболее часто изменения пневматизации верхнечелюстных синусов определялось при хроническом периодонтите верхних моляров и премоляров 98,2 %, радикулярных кистах и опухолевых заболеваниях 87,1 %. Благодаря ДОТ у всех пациентов определено утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Такого рода изменения наблюдались при периодонтите верхних премоляров и моляров. Тотальное двустороннее затемнение синусов имело место у 18,0 % больных при наличии периапикальных очагов деструкции у корней смежных с синусом зубов и патологических пародонтальных карманах. У 5,0 % пациентов был выявлен симптом уровень воздух-жидкость, у 15,0 % понижение прозрачности за счет утолщения костной стенки синуса - хронический синусит. У 3,0 % больных с явлением синусита выявлено сообщение лунки удаленного одного из моляров с пазухой.

Для определения характера патологического процесса в верхнечелюстном синусе и его распространения на смежные анатомические образования информативным дополнительным методом является СКТ. У 9,0 % больных с затемнениями пазухи, напоминающими синусит, дополнительно при СКТ выявлены радикулярные кисты, проникающие в пазуху, опухолевые заболевания, в том числе и инфильтрирующие.

Тотальное понижение прозрачности синуса со смещением и истончением компактных пластинок стенок характерно для доброкачественных новообразований. Деструкция компактных пластинок стенок синуса у больных вторичными инфильтрирующими заболеваниями выявлена благодаря ДОТ. Трехмерное изображение метода позволило обнаружить деструктивные изменения компактных пластин стенок верхнечелюстного синуса. Информативность лучевой диагностики в выявлении синдрома понижения пневматизации верхнечелюстных синусов представлена в табл. 6.

Информативность лучевой диагностики в выявлении синдрома понижения пневматизации верхнечелюстных синусов в %

Методы диагностики Чувствительность Специфичность Точность

Ортопантомография 47,0 98,0 88,0

Дентальная объемная томография 94,7 99,0 97,1

Спиральная компьютерная томография 94,0 98,7 96,9

Магнитно-резонансная томография 99,0 99,1 96,0

Таким образом, для диагностики одонтогенно обусловленных патологических процессов в верхнечелюстных синусах методом выбора является ДОТ. Чувствительность составила 94,7 %,специфичность 99,0 %, точность - 97,1 %. При отсутствии возможности ее применения предлагаем информативный комплекс методов лучевой диагностики, который включает в себя ОПТГ, в сложных случаях следует включить СКТ и МРТ.

Особенности лучевой семиотики различных стоматологических заболеваний. При анализе результатов проведенного исследования помимо общих неспецифических симптомов были выделены наиболее характерные лучевые особенности, свойственные различным стоматологическим заболеваниям.

Наиболее типичным рентгенологическим симптомом кариеса были ден-толиз эмали, дентина, цемента и появление кариозной полости (98,7 %). Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев радиовизиография позволила выявить, скрытый для клинического исследования, кариес под искусственной коронкой (35,0 %), пломбой (37,0 %), кариес корня (25,0 %). Сравнительная характеристика диагностических возможностей радиовизиографии и аналоговой рентгенографии в оценке состояния анатомических элементов и патологических процессов представлена в табл. 7.

Анализ данных лучевой диагностики кариеса и его осложнений показал, что наиболее информативной методикой является интраоральная контактная радиовизиография. При низкой лучевой нагрузке, значительном снижении экономических и временных затрат, метод радиовизиографии позволяет провести эффективную диагностику кариеса, пульпита (по косвенным признакам), периодонтита в 99,5 % случаев по сравнению с аналоговой пленочной рентгенографией (98,9 %).

Сравнительная характеристика диагностических возможностей ра-диовизиографии и интраоралыгай контактной рентгенографии (нленоч-ной) в оценке анатомических элементов (зубов и периапикальных тканей) и патологических процессов.

Суждение о состоянии анатомических (зубов и периапикальных тканей) и патологических образований Радиовизиограмма Аналоговая рентгенограмма

Поверхностный кариес + + +

Средний кариес + + + + + +

Отношение глубокий кариес/полость зуба + + + + + -

Наличие дентикул в канале + + + + + -

Периодонтальная щель + + + + + +

Замыкательная компактная пластина лунки зуба + + + + + +

Очаг деструкции в периапикалыюй зоне + + + + + +

Зона бифуркации молочных зубов + + + + + -

Оценка состояния замыкательно^ компактной пластинки стенки фолликула + + + + +-

Примечание: наличие трех положительных знака указывает - выявление всех; двух - 2/3; одного -1/3 критериев в оценке анатомических элементов (зубов и периапикальных тканей) и патологических процессов.

Благодаря радиовизиографии во всех случаях определены изменения пораженных твердых тканей. Изменения включали дентолиз эмали, эмале-дентинной границы, в 50,0 % случаев - слоя дентина. Образование вторичного дентина определено в 57,7 % наблюдений.

Однако следует учитывать проекционные возможности рентгенографии в выявлении различных форм кариеса и его осложнений (пульпит, периодонтит). В 73,0 % наблюдений встречался вторичный кариес на дистальной контактной поверхности зубов. В 99,5 % случаев эти изменения обнаружены с помощью интерпроксимальных радиовизиограммах.

При проведении интраоральной периапикальной (пленочный и цифровой варианты) рентгенографии зубов у всех выявлено расширение периодонтальной щели и остеопороз замыкательной компактной пластинки, а у 60,0 % больных кроме указанных симптомов была определена деструкция компактной пластинки в зоне верхушки корня (хронический периодонтит). В 40,0 % случаев выявлен вторичный кариес, который был причиной развития периодонтита.

Для диагностики патологических очагов, располагающихся в периапи-кальных тканях, оценки дистальной и медиальной, оральной и вестибулярной, каудальной и краниальной поверхностей, а также распространения на смежные анатомические образования: верхнечелюстной синус, нижнечелюстной канал наиболее информативной методикой оказалась ДОТ.

У 70,0 % обследованных пациентов с воспалительными заболеваниями методом УЗИ, как взрослых, так и детей, выявлен лимфаденит. Сравнение ультразвуковых диагностических данных с заключительными диагнозами показало высокую степень достоверности метода в определении лимфаденита. Показатели диагностической эффективности УЗИ составили: чувствительность -91,0 %, специфичность - 94,0 %, точность - 92,0 %.

У беспокойных детей, пациентов с повышенной чувствительностью слизистой оболочки рта, болевым синдромом, затрудненным открыванием рта (10,0 %), с множественным кариесом (20,0 %) выполнение интраоральной контактной рентгенографии не представляется возможным или малоэффективным. Пределы методического характера удалось разрешить благодаря ОПТГ. В тех случаях, когда нет возможности проведения ОПТГ, оптимальной методикой является усовершенствованная ЭОКРЧвКП. Методика позволяла судить не только о заинтересованной области, но и оценить смежные анатомические образования.

Для пульпита молочных зубов, особенно моляров, на экстраоральных контактных рентгенограммах челюстей в косых проекциях и ОПТГ отмечались, во-первых, симметричное их поражение, а во-вторых, наличие глубокой кариозной полости (99,0 %), и фуркационный остеопороз (87,0 %). Следует подчеркнуть, что при этом компактная пластинка верхней стенки фолликула постоянного зуба прослеживалась в 57,0 % случаев.

При периодонтите на периапикальных радиовизиограммах и аналоговых рентгенограммах в 95,6 % наблюдений определялось наличие очага деструкции в области верхушки пораженного кариесом или ранее леченого зуба. Замыка-тельные компактные пластинки лунки в зоне патологического процесса не прослеживались, также имело место расширение периодонтальной щели. У молоч-

ных зубов верхушечные и фуркационные у моляров очаги деструкции с нечет-ими и неровными контурами. Компактная пластинка верхней стенки фоллику-а постоянного зуба не дифференцировалась в 97,3 %.

Характерными признаками начальной стадии пародонтита были в виде симптома остеопороз вершин межзубных костных перегородок (98,0 %), ре-орбции с нечеткими неровными контурами и снижение высоты в различной тепени. Кроме того, в 37,0 % наблюдалась вертикальная резорбция костной кани с образованием патологического костного кармана. В 63,0 % - резорбция о горизонтали сочеталась с вертикальной.

Для остеомиелита наиболее характерным симптом в ранний период раз-ития является остеопороз, особенно у детей, который распространялся на угол 89,3 %) и ветвь (78,3 ■ %). Периостальные наслоения остеомиелита нижней че-юсти, особенно в области угла и ветви были выявлены благодаря МРТ. К ти-шчным особенностям остеомиелита также относилась негомогенная деструк-ия костной ткани с нечеткими, неровными контурами в зоне верхушек корней ораженных кариесом или ранее леченых зубов. На фоне очага разрежения имели место костные секвестры (85,0 %). Вестибулярно расположенные периостальные наслоения (49,0 %) были выявлены на окклюзионных радиовизио-граммах челюсти в аксиальной проекции. Периостальные наслоения 15,0 % случаев — линейные и в 75,0 % - слоистые визуализировались по нижней поверхности нижней челюсти на ОПТГ и УПРНЧвПП (фронтального отдела) У 10,0 % больных детского и молодого возраста имел место оссифицирующий ассимилированный периостит - у них диагностирован хронический гиперпластический остеомиелит угла и ветви нижней челюсти.

У 37,0 % больных хроническим остеомиелитом выявлена деструкция компактных пластинок стенок нижнечелюстного канала у них имело место нарушение чувствительности кожи щеки и губы.

Околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдались у 20,0 % больных с воспалительными заболеваниями зубов и челюстей, а также при затрудненном прорезывании зубов мудрости. Для выявления абсцессов, определения их локализации, дифференциальной диагностики с другими патологическими процессами методом выбора служит УЗИ.

Абсцесс мягких тканей при УЗИ выглядел как зона с наличием жидкостного скопления преобладающая смешанной эхогенностью, контуры неровные, нечеткие (размытые), наличие капсулы. Инфильтрация прилежащих мягких тканей была в виде зоны повышенной эхогенности. Информативность лучевой

диагностики в выявлении синдрома изменения мягких тканей лица и шеи представлена в табл. 8.

Таблица 8.

Информативность лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения

мягких тканей в %

Методы диагностики Чувствительность Специфичность Точность

Рентгенография 37,0 31,0 21,0

Ультразвуковое исследование 89,5 94,6 92,1

Спиральная компьютерная томография 75,0 72,0 71,0

Магнитно-резонансная томография 88,0 93,0 92,0

Чувствительность УЗИ мягких тканей лица и шеи по сравнению с рентгенографией составила 89,5 %, (37,0 %), специфичность - 94,5 % (31,0 %), точность - 92,1 % (21,0 %) соответственно.

Радикулярные и фолликулярные кисты характеризовались рентгеновской картиной в виде очага деструкции округлой формы с четким склерозированным ободком у верхушки пораженного кариесом или ранее леченого зуба - 95,7 % пациентов. В 35,0 % случаев, когда присоединялся воспалительный процесс (нагноившаяся киста), четкость контуров местами терялась. Радикулярные кисты верхней челюсти в 30,0 % случаев проникали в полость носа и верхнечелюстной синус. Только ДОТ в 99,3% случаев позволила не только выявить кистоз-ные новообразования верхней челюсти, но и определить состояние вестибулярной компактной пластинки, степень вздутия челюсти.

Чтобы диагностировать кисты и новообразования челюстей с помощью ОПТГ и УПРЧвПП, потребовалось включение других проекций: для верхней челюсти - экстраоральные тангенциальные в косых проекциях, для нижней челюсти - интраоральная рентгенография вприкус в аксиальной проекции.

Анализ данных клинико-лучевого исследования 64 больных с болевым синдромом в околоушно-жевательной области и затрудненном открыванием рта показал, что причиной были неправильное положение зубов мудрости (33 случая) и чрезмерно большие размеры шиловидного отростка (31 пациента). Оптимальной методикой для диагностики этой патологии оказалась ДОТ. При отсутствии возможности проведения исследования на ДОТ, информативна -ОПТГ.

Несмотря на наличие особенностей, характерных для определенных видов патологических процессов, в целом, симптоматика стоматологических заболеваний при лучевых исследованиях была неспецифичной. Это позволяет сделать вывод, что основной задачей исследований является индивидуальная траектория диагностики для наиболее полного определения изменений всего челюстно-лицевого отдела и зубов, вызвавших патологические процессы.

Лучевой контроль в оценке эндодонтического и хирургического лечения.

Общее количество пораженных зубов кариесом и воспалительными процессами у больных, которым проводилось эндодонтическое и хирургическое лечение, составило 1128, включая 388 моляров, 302 премоляра, 130 клыков, 371 резец.

Первое рентгенологическое исследование выполнялось с целью выявления кариозной полости (вторичного кариеса, развивающегося под пломбой, искусственной коронкой, кариеса корня), его локализации. Рентгенологически определялось взаимоотношение кариозной полости к полости зуба.

В ходе эндодонтического лечения зубов (кариозным процессом осложненным пульпитом) интраоральные периапикальныс радиовизиограммы позволили во всех случаев установить число и степень проходимости корневых каналов. В корневых каналах вьмвлялись патологические образования, в частности, заместительный дентин (75,4 %), дентикулы (35,4 %), инородные тела (15,3 %), нарушающие проходимость. Правильное представление о проходимости корневых каналов получали при контрольном рентгенологическом исследовании зуба в каналах с корневыми металлическими иглами.

При эндодонтическом лечении важное значение имело проверочное рентгенологическое исследование для определения степени выполнения канала лечебной пастой.

Чтобы избежать проникновения пасты в смежные анатомические образования (ментальное отверстие, нижнечелюстной канал, при лечении нижних зубов и в верхнечелюстной синус - в ходе вмешательств на верхних премолярах и молярах), после введения в канал первой порции пасты проведено контрольное рентгенологическое исследование. В 25 случаях между стенкой корня и лечебной пастой была видна параллельно им расположенная узкая воздушная полоска просветления (участки свободны от пломбировочного материала).

Находящийся в канале штифт на рентгенограмме выглядел в виде выраженной тени, расположенной в центре, а по краям от него определялась менее

интенсивная тень, соответствующая лечебной эндодонтической пасты. В 1,2 лечебная паста в просвете корневого канала была не рентгеноконтрастной, тогда проверочное рентгенологическое исследование было не эффективно.

Информативность методов лучевого исследования в оценке качества э додонтического лечения представлена в таблице 9.

Таблица

Сравнительная оценка информативности радиовизиографии и аналогово рентгенографии в оценке качества эндодонтического лечения.

Оценка качества эндодонтического лечения Радиовизиографии Аналоговая рентгенография

Число каналов + + + + + -

Проходимость каналов + + + + + -

Наличие дентиклей, облитерации + + + + + -

Наличие очага деструкции у апекса + + + + + +

Степень выполнения канала лечебной пастой по длине + + + + + +

Степень выполнения поперечного просвета канала лечебной пастой + + +

Число апексов + + + + + -

Примечание: наличие трех положительных знака указывает - выявлены всех; двух - 2/3; одного —1/3 критериев качества проводимого лечения

Таблица наглядно иллюстрирует значительное превосходство радиов зиографии над аналоговой рентгенографией.

Анализ результатов исследования позволил предложить схему лучевог обследования стоматологических больных в которой определена оптимально последовательность применения методов лучевой диагностики в зависимое от характера патологического процесса и его распространения (рис.2).

В диагностике кариеса, пульпита, периодонтита, локального пародонтит предпочтение следует отдавать радиовизиографии, при множественном кари се, генерализованной форме пародонтита - ортопантомографии либо экстр оральной контактной рентгенографии челюстей в косой проекции. В случая наличия новообразования, воспалительного процесса оптимальным методо является дентальная объемная томография. Метод УЗИ с высокой точность

озволил определить воспалительные и опухолевые процессы мягких тканей ица и шеи.

Использование комплекса лучевых методов диагностики с приоритетны-и в плане информативности, методов радиовизиографии, дентальной объем-ой томографии и ортопантомографии, позволило с высокой диагностической ффективностыо определить степень поражения, выбрать адекватную тактику и ровести оценку качества лечения.

Ри с. 2

Схема лучевого обследования стоматологических больных

выводы

1. Комплексный подход позволил значительно повысить эффективность лучевой диагностики стоматологических заболеваний, определить характер и распространенность патологического процесса, заинтересованность смежных анатомических образований, выбрать тактику и провести оценку лечебных мероприятий.

2. Всем первичным стоматологическим больным, пациентам болевым синдромом показано выполнение ортопантомографии или экстраоральной кон-

актной рентгенографии челюстей в косых проекциях в комплексе с интрао-ральными контактными, интернроксимальными и аксиальными радиовизио-граммами. Увеличенная панорамная рентгенография челюстей в прямой проекции информативна для суждения о состоянии фронтальных отделов челюстей.

3. Лучевые синдромы стоматологических заболеваний челюстно-лицевой бласти включали в себя изменения формы зубов и челюстей, нарушение поверхности, изменение: структуры костной ткани челюстей и твердых тканей зу-

ов; структуры замыкательной компактной пластинки и периодонтальной ще-и; прозрачности верхнечелюстных синусов; формы, размеров и положения .8-го, 4.8-го зубов и шиловидных отростков.

4. Для диагностики причины болевого синдрома в околоушно-евательной области и затрудненного открывания рта оптимальной методикой пределена дентальная объемная томография. Установлено, что в 14,0 % случав от общего числа больных причиной клинической симптоматики была анома-ия положения зубов мудрости и размеров шиловидных отростков.

5. В диагностике наиболее распространенных стоматологических заболе--аний и оценке качества лечения, радиовизиография превосходит по всем па-

аметрам. Чувствительность радиовизиографии по сравнению с аналоговой составляет 92,7 %; 90,1 %: специфичность - 93,3 %; 90,0 %: точность - 91,0 %; 87,1 % соответственно.

6. Чувствительность ДОТ по сравнению с рентгенологическими методиками в диагностике воспалительных и опухолевых процессов челюстей состав-

яет 95,6 %; 45,0 °/о, специфичность - 93,0 %; 54,0 %, а точность - 92,9 %; 34,0 % соответственно. Метод выбора при всех видах сложных реконструктивных челюстных операций.

7. Для выявления лимфаденита, флегмоны, абсцесса методом выбора является УЗИ. Чувствительность УЗИ составляет 91,0 %, специфичность - 94,0 %, точность - 92,0 %. МСКТ - оптимальный метод для уточнения распространения патологического очага верхней челюсти на смежные анатомические зоны. МРТ - наиболее информативный метод в выявлении периостальных наслоений и в оценке характера патологического процесса мягких тканей челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Этап лучевой диагностики, включающий традиционное рентгенологическое исследование, дентальную объемную, спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование - важнейший элемент в диагностическом алгоритме у пациентов стоматологическими заболеваниями.

2. У первичных стоматологических пациентов обязательным должно быть выполнение ортопантомографии (технические параметры: фокусное расстояние - bcV - 50 - 70, mA - 12, время экспозиции - 2-4 s. Усовершенствованную экстраоральную контактную рентгенографию челюстей в косой проекции проводимую на дентальном рентгенодиагностическом аппарате для диагностики множественного кариеса, пародонтита (технические параметры: фокусное расстояние - 40 см, kV-75, mAs - 10), в комплексе с интраоральной контактной и интерпроксимальной радиовизиографией.

3. Основное представление о структуре, объеме и распространенности патологического процесса, а также о его органотопии получается благодаря дентальной объемной томографии (технические параметры: kV-100-170, mA-24, время экспозиции - 3-6 s).

4. Радиовизиография рекомендуется для исследования всех пациентов кариесом зубов и его осложнениями. При эндодонтическом лечении однокорневого зуба проводить 2-3; многокорневых 5-7 исследований с целью определения числа корней, каналов и апексов, оценки качества проводимого лечения. Оценку 2-го и 3-го верхних моляров рекомендуется осуществлять на усовершенствованных интраоральных контактных радиовизиограммах этих зубов через подвисочную ямку. Технические параметры: фокусное расстояние 30 см, kV-75, мАс-0,28.

5. Больным воспалительными процессами челюстей, на ряду с применением ортопантомографии или усовершенствованной экстраоральной контактной рентгенографии челюстей в косой проекции в комплекс следует включать интраоральную контактную и окклюзионную радиовизиографию. Выявление лимфаденита, флегмоны, абсцесса отдается приоритет УЗИ. Для выявления пе-риостальных наслоений в области угла и ветви нижней челюсти метод выбора является МРТ.

6. Диагностику начальной стадии пародонтита следует проводить с помощью интерпроксимальной радиовизиографии. Технические параметры: фокусное расстояние -35 см, kV-50-70, экспозиция - 0,30 mAs.

7. Больным с одонтогенно обусловленной патологией верхнечелюстных синусов необходимо выполнение СКТ (технические параметры: kV - 120, mAs - 175-200; шаг томографирования - 2-3 мм при толщине среза 1 мм.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьев Ю.И., Трутень В.П., Робустова Т.Г. Рентгенологическая картина одонтогенного хронического остеомиелита нижней челюсти у взрослых в прошлом и в настоящее время // Стоматология. - 1992.- № 3-6.-М.- С. 41-43.

2. Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Рентгенологическая картина кист и некоторых кистоподобных новообразований нижней челюсти // Стоматология. -1994. - № 4. - М. - С. 21-24.

3. Воробьев Ю.И., Воложин А.И., Богдашевская В.Б., Трутень В.П., Трутень И.И. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности гидро-ксиаппатита с коллагеном при лечении пародонтита и раднкулярных кист // Стоматология. - 1995. -№2. - M. - С.34-36.

4. Веретенникова В.П., Трутень В.П. Изменения в легких при некоторых заболеваниях челюстно-лицсвой области. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1996. - №4. - M. - С.54-55.

5. Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Методики рентгенографии при неправильном положении зубов // Вестник рентгенологии и радиологии. -1996. - №4. - M.- С.133.

6. Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Рентгенодиагностика затрудненного прорезываиия и неправильного положения зубов // Стоматология. - 1997. -№3. - M. - С.61-63.

7. Першина М.А., Дьякова C.B., Панов В.О., Трутень В.П. Рентгенологическая оценка результатов лечения. Костная аутопластика расщелин альвеолярного отростка у детей с врожденными одно- и двухсторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. - 1999. - №4. - M. - С.36-39.

8. Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Рентгенологическое исследование больных с заболеваниями и синдромами челюстно-лицевой области сопровождающиеся болями // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. - 1999. - №4-М. - С.54-57.

9. Воробьев Ю.И., Трутень В.П., Надточий А.Г., Богдашевская В.Б., Вербицкая А.И., Лежнев Д.А. Диагностические возможности компьютерной дентальной рентгенографии в клинике стоматологии // Российский стоматологический журнал - 2000. - №5. - M. - C.3&-39.

10. Елизарова В.М., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. , Ковылина О.С. Диагностика и выбор тактики лечения хронических форм пульпита молочных зубов у детей // Стоматология - 2001. - №2. - М . - С.50-53.

11. Трутень В.П. Лучевая диагностика заболеваний пародонта //Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях Матер. межинститутской науч.-практ. конф. - 2004. - М, - С.30-31.

12. Воробьев Ю.И., Трутень В.П., Воробьева С.Ю. Аномалии развития зубов // Актуальные вопросы совершенствования организации профилактики и лечения в стоматологии Матер, науч. конф., поев. 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. 2005 - М. - С.27-30.

13. Васильев А.Ю., Трутень В.П., Воробьев Ю.И., Лакшин A.M., Лежнев Д.А. Радиационная безопасность больных и медперсонала при проведении рентгенологического исследования челюстно-лицевой области // Там же. -С.36-40.

14. Васильев А.Ю., Трутень В.П., Воробьев Ю.И., Лежнев Д.А. Лучевая диагностика некоторых заболеваний, вызывающих понижение пневматизации верхнечелюстных синусов. // Там же. - С.ЗО-ЗЗ.

15. Васильев А.Ю., Лакшин A.M., Трутень В.П., Воробьев Ю.И., Лежнев Д.А. Лучевая нагрузка на персонал и пациентов. // Там же. - С.33-36.

16. Васильев А.Ю., Трутень В.П., Воробьев Ю.И., Лежнев Д.А. Методы лучевого исследования в комплексной оценке эндодонтического лечения зубов // II Междунар. конгр. - Невский радиологический форум, «Наука-клинике» -СПб. - 2005,- С.339-340.

17. Васильев А.Ю., Трутень В.П., Лежнев Д.А. Современная лучевая диагностика стоматологических заболеваний. // Вестн. рентгенлаборантов и рент-гентентехнологов. - Донецк. - 2005. - №1-2. - С.15-18.

18. Васильев А.Ю., Трутень В.П., Воробьев Ю.И., Лежнев Д.А. Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний. // Матер, межинститутской науч. Конф. - «Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний». - М. - 2006 - С.30-35.

19. Васильев А.Ю., Трутень В.П., Воробьев Ю.И., Серова Н.С. Современные методы дифференциальной диагностики пародонтита с заболеваниями вызывающими краевую деструкцию челюстей. // Там же - С.27-30.

20. Васильев А.Ю., Трутень В.П., Лежнев Д.А., Фомичев О.М. Лучевая дифференциальная диагностика пародонтита с заболеваниями вызывающими краевую деструкцию челюстей. // Вестн. рент- генолаборантов и рентгентехно-логов - Донецк. - 2006. - №3 (9).- С.6-8.

21. Серова Н.С., Трутень В.П., Ерофеева В.Ю. Роль ортопантомографии в планировании операции дентальной имплантации // Новые горизонты: Матер. Конгр. НРФ - С.-П..- 2007,- С.471-472.

22. Трутень В.П. Совершенствование лучевой дифференциальной диагностики пародонтита с заболеваниями, вызывающими краевую деструкцию // Там же. -С.472-473.

23. Серова Н.С., Трутень В.П., Ерофеева В.Ю., Лежнев Д.А. Спиральная компьютерная томография в планировании операции дентальной имплантации // Стоматология - 2007: Матер. IX ежегод. Науч. форума. М.- 2007. - С.332-333.

24. Трутень В.П., Серова Н.С., Лежнев Д.А. Лучевая диагностика травма-ических повреждений околоносовых пазух. // Там же. - С.ЗЗ 1-332.

25. Трутень В.П. Лучевая дифференциальная диагностика стоматологиче-ких и оториноларингологических заболеваний. // Там же. -С.221-224.

26. Трутень В.П., Першина М.А., Серова Н.С., Выклюк М.В. Совершен-твование методов лучевого исследования в оценке результатов лечения детей юсле костной аутопластики расщелин альвеолярного отростка // Матер. Все-ос. конгр. лучевых диагностов. - М,- 2007 - С.376-377.

27. Трутень В.П., Воробьев Ю.И., Лежнев Д.А, Богдашевская В.Б. Луче-ая диагностика некоторых заболеваний зубочелюстной системы у детей // Там е. -С.377-378.

28. Трутень В.П., Лежнев Д.А., Серова Н.С. Совершенствование лучевой иапюстики воспалительных заболеваний верхней челюсти // Вестн. рентген-аборантов и рентгентехнологов. Донецк. - 2007. - № 1(11).- С.33-34

29. Лежнев Д.А., Трутень В.П., Аббясова О.В. Цифровые технологии в учевой диагностике деструктивных изменений челюстно-лицевой области // ам же. - № 2(12). - С.36-39.

30. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П., Блинов Н.Н., Оль-ова Е.Б., Лежнев Д.А., Серова Н.С., Попов Н.В., Буланова Т.В., Чибисова [.А. Лучевая диагностика в стоматологии: Монография. — М. — Медицина, 007.-495 с.

31. Лежнев Д.А., Трутень В.П., Серова Н.С. Роль методов лучевой диаг-остики в визуализации изолированных повреждений челюстно-лицевой облас-и // Вест. рос. воен.-мед. академии. - 2008. -№2 (22) - С. 66-68.

32. Васильев А.Ю., Лежнев Д.А., Серова Н.С. Синдромальный подход в иагностике краниофациальных повреждений. // Инновации в науке и образо-ании. - М. - 2008. - № 1 (36)-С.13.

33. Трутень В.П. Лучевая диагностика в нейростоматологии // Преемст венность поколений - основа развития в неврологии -Юбилейный сборник на учных трудов. // Под ред. проф. И.Д. Стулина. - М. - 2008 - С. 103-106.

34. Васильев А.Ю., Трутень В.П. Лучевая диагностика дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника // Там же. - С. 109-113.

35. Трутень В.П., Степанченко A.B., Богдашевская В.Б., Шаров М.Н., Хохлова Т.Ю. Рентгенологические особенности состояния шейного отдела позвоночника при миофасциалыюй прозопалгии // Там же. - С.96-100.

36. Трутень В.П. Лучевая диагностика кистозных новообразований челюстей // Инновационные подходы в лучевой диагностике: Матер. Рос.-армян. на-уч.-практ. конфер. Ереван - 2008. - С.85-87.

37. Трутень В.П. Проекционные ошибки, допускаемые при проведении рентгенографии зубов и челюстей // Там же .- С.87-88.

38. Трутень В.П., Выклюк М.В., Серова Н.С. Совершенствование лучевой диагностики воспалительных заболеваний зубов и челюстей // Там же. - С.88-89.

39. Серова U.C., Лежнев Д.А., Трутень В.П., Аббясова О.В. Результаты анализов диагностической эффективности лучевых методов исследования в дентальной имплантологии // Там же. - С.82-83.

40. Васильев А.Ю., Серова Н.С., Трутень В.П. Сравнительная оценка диагностической эффективности лучевых методов в стоматологической имплантологии Матер, конф: «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» - поев. 120-летию леч. фак Сиб. гос. мед. ун-та. - Томск. -2008 - С.214-215.

41. Трутень В.П., Серова Н.С. Клинико-лучевая (с использованием компьютерной 30-ортопантомографии) диагностика воспалительных заболеваний верхней челюсти // Там же. - С.217-220.

42. Трутень В.П. Алгоритм лучевого исследования в стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии // Матер. Первой межрегион, науч.-практич. Конф. с междунар. участием «Байкальские встречи -Актуальные вопросы лучевой диагностики». Иркутск. - 2008,- С.375-376.

43. Трутень В.П. и соавторы. Руководство по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике // Главный редактор акад. РАМН С.К.Терновой // Изд.гр. «ГЭОТАР-Медиа» 2008. - 758 с.

44. Лежнев Д.А., Аббясова О.В., Трутень В.П. Анализ визуализации фронтальных отделов ортопантомограмм при цифровой обработке изображе-

ний // Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Матер. межрегион, науч.-практ. Конф. с междунар. участием. М - 2008 - С.5-6.

45. Аббясова О.В., Лежнев Д.А., Трутень В.П. Новые цифровые технологии в исследовании зубов и челюстей // Там же. - С.74-76.

46. Трутень В.П., Серова Н.С. Типичные ошибки и погрешности, допускаемые при проведении рентгенографии зубочелюстной системы // Там же. -С.76-79.

47. Трутень В.П., Олевская Е.Г. Совершенствование лучевой диагностики заболеваний пародонта // Там же. - С.78-80.

48. Трутень В.П. Методы лучевого исследования в диагностике воспалительных заболеваний зубов и челюстей // Российский стоматологический журнал.- 2009. - №1. - М.- С.50-52.

49. Трутень В.П. Возможности методов лучевого иследования в оценке качества эндодонтического лечения зубов // Сборник научных работ. НРФ -СПб..-2009.-С. 545-546.

50. Трутень В.П. Лучевая диагностика первичной костной кисты челюстей // Сборник научных работ. НРФ - СПб.- 2009 - С. 546-547.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. Тираж {00 экз. Заказ № 62

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Заболевания челюстно-лицевого отдела черепа и зубов занимают особое место в клинике ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечения, чрезвычайно разнообразной и сложной симптоматикой (Боровский Е.В.,2004; Терновой С.К., и соавт., 2004; Alpiste-illueca F., 2004 Рабухина H.A., и соавт., 2006).

Высокая распространенность кариеса зубов и его осложнений и заболеваний пародонта, воспалительных, опухолевых и дегенеративно-дистрофических процессов челюстно-лицевого отдела черепа приводит не только к преждевременной потере зубов, но и к развитию патологических состояний органов желудочно-кишечного тракта (Безруков В.А. и соавт., 2002; Воробьев Ю.И., 2004; Yilmas H.H., Aydin IL, 2004; Khan E.A., Tyndall D.A., Ludlow J.B., Caplan D., 2005). С другой стороны, хронические патологические процессы внутренних органов активизируют развитие кариеса, пародон-тита, заболеваний слизистой оболочки рта (Рабухина H.A., Аржанцев А.П., 2002; Муковозов И.Н., 2002; Wenzel А., 2004) .

До появления дентальной объемной томографии (ДОТ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) возможности диагностики заболеваний зубов и челюстей были ограничены (Выклюк М.В., 2008, Лежнев Д.А., 2008, Серова Н.С., 2008). Вместе с тем, до сегодняшнего дня, все еще не в полном объеме используются возможности экстраоральных контактных рентгенограмм зубов и челюстей в косых проекциях (ЭОКРЧвКП), интрао-ральных окклюзионных и интерпроксимальных рентгенограмм, выполняемых на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, что отрицательно сказывается на диагностике заболеваний и своевременном лечении зубов и челюстей (Гринина A.B., 1994; Дударев А.Л., и соавт., 1999; Гетман A.B., 2002; Воробьев Ю.И., 2002; Леонов Б.И., Блинов H.H., 2004; Бонтрагер К.Л., 2005; Лежнев Д.А. 2007; Серова Н.С., 2008).

Несмотря на то, что вопросы использования методов лучевого исследования в диагностике заболеваний зубочелюстной системы в той или иной степени освещены в работах исследователей, большинство авторов описывают лишь отдельные аспекты применения методов, методик и проекций рентгенологического исследования. Практически не разработана лучевая семиотика кариеса и его осложнений, пародонтита, опухолевых процессов, заболеваний, вызывающих боль в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта (Егоров П.М., Пузин М.Н., Кушлинский Н.Е., 1991). Следует отметить, что возможности клинической диагностики заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, весьма ограничены ввиду неспецифичности симптомов-и того обстоятельства, что более 50,0 % площади поверхности зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически (Аржанцев А.П., 1998; Баданин В.В., 2000; Байков Д.Э., 2001; Schiff Т., Solomon В.Е., 2004; Hellen-Halme К., Rohlin М., Peters-son А., 2005; Friedrich A.Pasler Heiko Visser, 2007). При этом* дефекты и погрешности в.лечении заболеваний твердых тканей зубов, периодонта и паро-донта при отсутствии рентгенологического контроля или нерационального его использования достигают 40-75% (Боровский Е.В., 2004; Frei С., Buser D., Dula К., 2004). Отсутствуют алгоритмы лучевого исследования с учетом локализации и распространения патологического процесса на смежные анатомические зоны.

В этих условиях особую важность приобретает рациональное применение оптимальных методов визуализации и последовательное их проведение для решения диагностической задачи с минимальными экономическими затратами и наименьшей опасностью для пациента.

Вопросы цифровой, дентальной рентгенографии (радиовизиографии) зубов и челюстей, других методов лучевого исследования требуют всестороннего изучения в плане их выполнения; как в диагностике стоматологических заболеваний, так и в оценке качества проводимого лечения, а также создания оптимальных алгоритмов лучевого исследования на основе принципов доказательной медицины.

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний с использованием высокотехнологичных методов исследования.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность различных методов лучевого исследования в диагностике стоматологических заболеваний.

2. Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологического исследования в выявлении причины болевого синдрома в области зубного ряда.

3. Дополнить лучевую семиотику заболеваний зубов и челюстей.

4. Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологического исследования в выявлении причины болевого синдрома в околоушно-жевательнойобласти.

5. Оценить информативность радиовизиографии в диагностике заболеваний зубов и челюстей и в определении качества проводимого эндодонтического и хирургического лечения.

6. Уточнить и дополнить диагностические возможности увеличенной панорамной рентгенографии и панорамной томографии в практике стоматологии.

7. Определить место в диагностическом алгоритме дентальной объемной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному изучению возможностей методов лучевой диагностики при наиболее распространенных заболеваниях челюстно-лицевого отдела черепа и зубов. Дополнена и усовершенствована лучевая симптоматика поражений зубов и челюстей. Проведено определение диагностической эффективности методов лучевой диагностики (радиовизиография, УПРЧвПП, ДОТ, усовершенствованная ЭОКРЧвКП, интраоральная окклю-зионная и интерпроксимальная радиовизиография, ОПТГ, УЗД, РКТ и МРТ) при основных стоматологических заболеваниях. Разработан синдромальный подход к диагностике стоматологических заболеваний на основе доказательной медицины. Впервые проведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в выявлении причины болевого синдрома в околоушно-жевательной области и в зоне зубного ряда, воспалительных заболеваний, кистозных новообразований лицевого отдела черепа и зубов. Оценены возможности радиовизиографии как в диагностике кариеса и его осложнений, так и в оценке1 качества проводимого лечения. Впервые определено место в диагностической схеме ДОТ. Выработан объем лучевого'исследования первичного стоматологического больного. Разработаны схемы (с учетом синдромов) и алгоритмы лучевого исследования стоматологического больного.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования дополнены и уточнены показания к каждому из методов лучевой диагностики. Усовершенствованы методики! и проекции рентгенологического исследования при диагностике кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, остеомиелита, кистозных новообразований зубочелюстной системы. Дополнена лучевая семиотика основных заболеваний зубочелюстной системы. Определен объем и последовательность первичного лучевого обследования пациентов с различными заболеваниями и синдромами челюстно-лицевого отдела черепа и зубов. Показано значение комплексного лучевого обследования с учетом новых цифровых технологий для выработки тактики лечения больных заболеваниями зубов и челюстей. На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике стоматологических заболеваний повышает информативность исследований, снижает лучевую нагрузку, материальные и временные затраты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цифровая рентгенография является базовым высокоинформативным методом диагностики кариеса и его осложнений, заболеваний челюстно-лицевой области.

2. Лучевая симптоматика заболеваний зубов и челюстей отличается значительным разнообразием и включает комплекс патологических изменений зубов, периапикальных тканей и тканей пародонта, структуры костной ткани и поверхности челюстей, пневматизации верхнечелюстных синусов, требует рационального использования методов на основе принципов доказательной медицины.

3. Ортопантомография или экстраоральная контактная рентгенография^ челюстей в косой проекцию оптимальные методы в обследовании первичного стоматологического больного, в комплексе с интраоральными контактными и интерпроксимальными радиовизиограммами.

4. Радиовизиография метод выбора в диагностике скрытых форм кариеса, изменений в периапикальных тканях, а также в оценке качества проводимого эндодонтического лечения.

5. Дентальная объемная томография оптимальный метод в планировании хирургических вмешательств челюстно-лицевой области, особенно при всех видах сложных реконструктивных операций.

6. Алгоритм лучевой диагностики строится на анализе эффективности лучевого исследования, в основу которого положены принципы доказательной медицины и позволяет сформулировать индивидуальную траекторию обследования стоматологического больного, в том числе при первичном исследовании.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой- кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития РФ» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429).

Внедрение результатов*исследования

Результаты научного исследования используются в работе рентгеновских отделений Стоматологического комплекса ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», клинико-диагностического центра МГМСУ, ФГУ «Главный клинический госпиталь МВД Российской Федерации», ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации», стоматологической поликлиники ООО «Многогранный» Москвы, стоматоло-) гического отделения поликлиники № 194 Москвы, а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики МГМСУ, ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский ч государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова», Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Личное участие.

Автором лично обследованы 500 больных кариесом, пародонтитом, воспалительными, опухолевыми процессами, а также вариантами формы, г размеров шиловидного отростка и положения зубов-, мудрости. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались все современные высокотехнологичные диагностические методы. Проведен ряд усовершенствований интраоральной и экстраоральной рентгенографии зубов и челюстей. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики стоматологических заболеваний.

Апробация работы.

Результаты научного исследования представлены и обсуждены на научной конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (г. Москва, 2004); V съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь (г. Гомель, 2005); научной конференции «Роль лучевой % 1 диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (г. Санкт-Петербург, 2005); Украинском конгрессе радиологов УКР-2006 (г. Киев, Украина, 2006); 9-м ежегодном научном форуме «Стоматология-2007» (г. Москва, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007); Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008, 2009); V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета, (г. Томск, 2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета 24 октября 2008 г. (протокол № 59).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 50 научных работ, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практи- ' ческих рекомендаций и списка литературы из 337 источников (179 отечественных и 158 зарубежных), содержит 151 рисунок, 33 таблицы.

238 ВЫВОДЫ

1. Комплексный подход позволил значительно повысить эффективность лучевой диагностики стоматологических заболеваний, определить характер и распространенность патологического процесса, заинтересованность смежных анатомических образований, выбрать тактику и провести оценку лечебных мероприятий.

2. Всем первичным стоматологическим больным, пациентам болевым синдромом показано выполнение ортопантомографии или экстраоральной контактной рентгенографии челюстей в косых проекциях в комплексе с интраоральными контактными, интерпроксимальными и аксиальными радиовизиограммами. Увеличенная панорамная рентгенография челюстей в прямой проекции информативна для суждения о состоянии фронтальных отделов челюстей.

3. Лучевые синдромы стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области включали в себя изменения формы зубов и челюстей, нарушение поверхности, изменение: структуры костной ткани челюстей и твердых тканей зубов; структуры замыкательной компактной пластинки и периодонтальной щели; прозрачности верхнечелюстных синусов; формы, размеров и положения 3.8-го, 4.8-го зубов и шиловидных отростков.

4. Для диагностики причины болевого синдрома в околоушно-жевательной области и затрудненного открывания рта оптимальной методикой определена дентальная объемная томография. Установлено, что в 14,0 % случаев от общего числа больных причиной клинической симптоматики была аномалия положения зубов мудрости и размеров шиловидных отростков.

5. В диагностике наиболее распространенных стоматологических заболеваний и оценке качества лечения, радиовизиография превосходит по всем параметрам. Чувствительность радиовизиографии по сравнению с аналоговой составляет 92,7 %; 90,1 %: специфичность - 93,3 %; 90,0 %: точность - 91,0 %; 87,1 % соответственно.

6. Чувствительность ДОТ по сравнению с рентгенологическими методиками в диагностике воспалительных и опухолевых процессов челюстей составляет 95,6 %; 45,0 %, специфичность - 93,0 %; 54,0 %, а точность - 92,9 %; 34,0 % соответственно. Метод выбора при всех видах сложных реконструктивных челюстных операций.

7. Для выявления лимфаденита, флегмоны, абсцесса методом выбора является УЗИ. Чувствительность УЗИ составляет 91,0 %, специфичность -94,0 %, точность - 92,0 %. МСКТ - оптимальный метод для уточнения распространения патологического очага верхней челюсти на смежные анатомические зоны. МРТ - наиболее информативный метод в выявлении периостальных наслоений и в оценке характера патологического процесса мягких тканей челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Этап лучевой диагностики, включающий традиционное рентгенологическое исследование, дентальную объемную, спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование — важнейший элемент в диагностическом алгоритме у пациентов стоматологическими заболеваниями.

2. У первичных стоматологических пациентов обязательным должно быть выполнение ортопантомографии (технические параметры: фокусное расстояние - кУ - 50 — 70, тА - 12, время экспозиции - 2-4 б). Усовершенствованную экстраоральную контактную рентгенографию челюстей в косой* проекции, проводимую на дентальном рентгенодиагностическом аппарате для диагностики множественного кариеса, пародонтита (технические параметры: фокусное расстояние - 40 см, кУ—75, шАб — 10), в комплексе с интраоральной контактной и интерпроксимальной радиовизиографией.

3. Основное представление о структуре, объеме и распространенности патологического процесса, а также о его органотопии получается благодаря дентальной объемной томографии (технические параметры: кУ—100-170, тА-24, время экспозиции - 3-6 б).

4. Радиовизиография рекомендуется для исследования всех пациентов кариесом зубов и его осложнениями. При эндодонтическом лечении однокорневого зуба проводить 2—3; многокорневых 5-7 исследований с целью определения числа корней, каналов и апексов, оценки качества проводимого лечения. Оценку 2-го и 3-го верхних моляров рекомендуется осуществлять на усовершенствованных интраоральных контактных радиовизиограммах этих зубов через подвисочную ямку. Технические параметры: фокусное расстояние 30 см, кУ-75, мАс-0,28.

5. Больным воспалительными процессами челюстей, на ряду с применением ортопантомографии или усовершенствованной экстраоральной контактной рентгенографии челюстей в косой проекции в комплекс следует включать интраоральную контактную и окклюзионную радиовизиографию. Выявление лимфаденита, флегмоны, абсцесса отдается приоритет УЗИ. Для выявления периостальных наслоений в области угла и ветви нижней челюсти метод выбора является МРТ.

6. Диагностику начальной стадии пародонтита следует проводить с помощью интерпроксимальной радиовизиографии. Технические параметры: фокусное расстояние —35 см, kV-50-70, экспозиция - 0,30 mAs.

7. Больным с одонтогенно обусловленной патологией верхнечелюстных синусов необходимо выполнение СКТ (технические параметры: kV - 120, mAs - 175-200; шаг томографирования - 2-3 мм при толщине среза 1 мм).

242