Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Совершенствование лабораторного тестирования для обеспечения вирусной безопасности аллогенных гемокомпонентов

На правах рукописи

Белякова Вера Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ

14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

12 ФЕЗ 2015

МОСКВА 2015

005558820

005558820

Работа выполнена на кафедре «Клинической трансфузиологии» факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова на базе централизованной клинико-диагностической лаборатории Государственного бюджетного учреждения здравоохранения департамента здравоохранения города Москвы «Станции переливания крови департамента здравоохранения города Москвы»

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой «Клиническая трансфузиология» факультета послевузовского профессионального образования врачей, заведующий Центром крови ГБОУ ВПО Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Рагимов Алигейдар Агаалекпер оглы

Официальные оппоненты:

заведующий отделением трансфузиологии, заготовки и процессинга гемопоэтических стволовых клеток Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздрава (ФГУ «ФНКЦ ДГОИ» Минздрава) им. Дмитрия Рогачёва г. Москва, доктор медицинских наук, Трахтман Павел Евгеньевич

Первый зам. директора института по научной работе ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства России» (ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России) доктор медицинских наук,

профессор Зайцева Галина Алексеевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита состоится « » 2015 года в /3 ^часов

на заседании диссертационного совета Д 208.135.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ ГНЦ МЗ РФ

Автореферат разослан « » _2015 г.

медицинскихргуче у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Переливание компонентов крови остается ведущим вариантом артифициального пути передачи трансфузионно - трансмиссивных инфекций (ТТИ), наиболее опасными из которых считают HIV-инфекцию и вирусные гепатиты С и В. В связи с этим обеспечение безопасности аллогенных гемотрансфузий является одним из самых актуальных вопросов трансфузионной медицины.

В большинстве скрининговых лабораторий Службы крови исследование образцов крови доноров на маркеры инфекций проводят серологическими методами, использование которых обеспечивает высокий уровень безопасности гемокомпонентов. Вместе с тем, в мировой практике встречались случаи посттрансфузионного заражения реципиентов компонентами крови при отрицательных результатах серологического, тестирования: например, описаны случаи HCV - инфекции с длительным периодом «серологического окна» при наличии в крови РНК вируса гепатита С (HCV) у доноров с иммуносупрессией или случаи отсутствия антител к HCV у иммунодефицитных доноров [Федоров H.A. и др., 2004; Beld М. et al„ 1999; Maple P.A. et al„ 1994]. Кроме того, существование «молчащей» формы гепатита В, характеризующейся низкой концентрацией вируса в крови при недетектируемом уровне поверхностного антигена (HBsAg), или наличие так называемых «ускользающих» мутантов HBsAg [Аммосов А.Д., 2006; Levicnik-Stezinar S., 2004], может быть причиной ложноотрицательных результатов как при первичном скрининге донорской крови на HBsAg, так и при повторном обследовании донора по окончании срока карантинизации плазмы.

Для повышения вирусной безопасности компонентов крови в лабораторную практику Службы крови ряда стран (США, Австралия, Германия, Австрия, Голландия и др.) были введены методы тестирования нуклеиновых кислот (NAT) на наличие РНК HCV, РНК HIV и ДНК HBV [Аммосов А.Д., 2006; Курт В. И. и др., 2004; Федоров H.A. и др., 2004; WHO, 2009]. Определение у доноров РНК (ДНК) HIV, HCV и HBV с 1999 года стало обязательным в странах Евросоюза, а с 2005 года рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения [WHO, 2009]. За последнее десятилетие NAT -тестирование, наряду с серологическим тестированием, стало рутинной частью скрининга донорской крови не только в развитых странах, но и в некоторых развивающихся странах [Kim M.J. et al., 2010; Makroo R.N. et al., 2008].

В настоящее время в России применение NAT - тестирования при исследовании донорской плазмы на наличие РНК HCV, HIV и ДНК HBV для производства препаратов крови регламентировано, а вопросы применения NAT - тестирования при обследовании всех категорий доноров требуют дальнейших исследований и являются актуальными [Постановление Правительства РФ № 29,2010 г.].

Определение активности аланинаминотрансферазы (ALT) в донорской крови в качестве суррогатного маркера вирусных гепатитов остается

предметом дискуссии с точки зрения оценки инфекционной безопасности и требует дополнительных исследований [Жибурт Е.Б. и др., 2004, 2011].

Серологические и NAT - методы, используемые для скрининга образцов донорской крови, имеют определенный пороговый уровень детекции и не могут гарантировать абсолютной выявляемости маркеров инфекций, что является причиной ложноотрицательных результатов и не позволяет полностью исключить риск постгрансфузионной передачи ТТИ [Жибурт Е.Б. и др., 2009; Weber В., 2006].

Одним из международных критериев оценки эффективности лабораторной апробации донорской крови является величина остаточного риска инфицирования (ОРИ) ТТИ, которая определяется продолжительностью диагностического окна и напрямую зависит от чувствительности лабораторных методов. В России определение ОРИ является актуальным для оценки эффективности лабораторного скрининга донорской крови.

Качество лабораторных исследований в крупных централизованных лабораториях, оснащенных высокопроизводительным оборудованием и информационными системами, в значительной степени зависит от правильной организации лабораторного процесса и его поточности и уровня профессионализма персонала. Оптимизация лабораторного процесса с применением методов «бережливого производства» (Lean Production) позволит повысить эффективность эксплуатации оборудования, работы персонала и является актуальной [Чикинеева Н.А., Зубанов П.С., 2011].

Цель работы

Определить эффективность применения комплекса лабораторных технологий (NAT, серологических, биохимических) в обеспечении вирусной безопасности аллогенных гемотрансфузий. В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту выявления NAT-методами доноров, находящихся в периоде «серологического окна» HIV-инфекции, гепатита С и с «молчащей» формой гепатита В.

2. Провести мониторинг выявления anti-HBc у ДНК HBV-положительных HBsAg-отрицательных доноров и оценить риск развития постгрансфузионных инфекционных осложнений при переливании карантинизированной плазмы, не прошедшей NAT-тестирование.

3. Оценить информативность и целесообразность определения активности ALT, как суррогатного маркера гемотрансмиссивных гепатитов и показателя определения общего состояния организма.

4. Определить остаточные риски инфицирования реципиентов HIV и HCV при исследовании донорской крови серологическими и NAT-методами.

5. Провести оптимизацию лабораторного процесса и оценить ее влияние на качество работы.

Научная новизна

На большом фактическом материале проведен научный анализ частоты встречаемости доноров, находящихся в периоде «серологического окна» HIV-инфекции, гепатита С и с «молчащей» формой гепатита В.

Определена целесообразность применения NAT-методов для обследования всех категорий доноров.

Показано, что карантинизированная СЗП, не тестированная NAT-методами, не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к инфекционной безопасности гемокомпонентов.

Установлено, что определение активности ALT в крови доноров, как суррогатного маркера вирусных гепатитов и маркера общесоматической патологии, является дополнительной мерой, повышающей инфекционную безопасность гемотрансфузий.

С целью оценки эффективности применения NAT-скрининга для обеспечения инфекционной безопасности компонентов крови впервые рассчитаны ОРИ HIV и HCV среди разных категорий доноров Московского региона.

Наглядно продемонстрировано влияние совершенствования лабораторного процесса на качество работы и «пропускную» способность лаборатории.

Практическая значимость работы

Показана необходимость обязательного применения NAT - тестирования образцов крови всех категорий доноров для повышения инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии.

Определена целесообразность тестирования донорской крови на активность ALT для выявления не только инфекционной, но и общесоматической патологии.

Проведена оценка ОРИ реципиентов HIV и HCV при переливании компонентов крови, предварительно исследованных серологическими и NAT-методами.

Показано, что оптимизация лабораторного процесса повышает качество аналитического этапа лабораторных исследований.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований используются на СПК г. Москвы и в Центре крови Первого МГМУ им.И.М Сеченова. Положения диссертации доложены в качестве лекционного материала и семинарных занятий на курсах повышения квалификации кафедры «Клиническая трансфузиология» Первого МГМУ им И.М Сеченова.

Материалы диссертации используются при теоретической подготовке курсантов кафедры лабораторной диагностики Гематологического Научного центра, при теоретической и практической подготовке студентов 2-го медицинского колледжа ДЗМ, медицинского колледжа им. СЛ.Боткнна.

Результаты работы внедряются в практическую деятельность Станции

переливания крови г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая частота выявления маркеров ВИЧ, гепатитов В и С среди населения Московского региона может являться одной из основных причин инфицирования реципиентов гемокомпонентами, заготовленными от доноров с «молчащей» формой гепатита В или носителей HIV и HCV, находящихся в периоде «диагностического окна» инфекции. Для повышения безопасности донорской крови требуется расширение спектра обязательных методов тестирования.

2. Применяемые методы тестирования донорской крови и качество организации лабораторного процесса в учреждениях Службы крови влияют на инфекционную безопасность гемокомпонентной терапии и требуют постоянного совершенствования.

3. Определение активности ALT у доноров необходимо рассматривать не только как суррогатный маркер ВГ, но и как маркер общесоматической патологии.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 18.05.2014 на объединенной научной конференции кафедры клинической трансфузиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова и централизованной клинико-диагностической лаборатории Государственного бюджетного учреждения здравоохранения станции переливания крови департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследований были доложены:

• на III научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ», Москва, 2010;

• на семинарах компании Roche: «Практический опыт применения ПЦР технологий для скрининга донорской крови в службе крови», Углич, 2010; «NAT в службе крови: от первого опыта к ежедневному скринингу доноров», Дубровник (Хорватия), 2011; «NAT- скрининг как стандарт безопасности в службе крови», Мадрид (Испания), 2012; «Современные подходы к комплексному лабораторному скринингу донорской крови», Тбилиси (Грузия) 2014;

• на межрегиональном медицинском форуме Сибири и Дальнего Востока «Служба крови. Актуальные вопросы клинической и производственной трансфузиологии», Новосибирск, 2012;

• на VI научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ», Москва, 2013;

• на научно-практическом семинаре III зоны службы крови РФ «Актуальные вопросы трансфузиологии», Екатеринбург, 2013;

• на VIII научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2014», Москва, 2014; .

• на научно-образовательном форуме «Перспективы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний», Иркутск, 2014.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 8 в журналах, включенных в перечень ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, , 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 173 литературных источника, из них 94 отечественных и 79 иностранных. Диссертация иллюстрируется 22 таблицами, 1 схемой и 17 рисунками гистограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика доноров крови и ее компонентов

Объектом исследования являлись образцы крови, взятые в момент донации или при обследовании у доноров, постоянно или временно зарегистрированных в Москве или Московской области, в период 2010-2012 гг., и образцы крови 476 сотрудников СПК.

Доноры сдавали кровь в отделениях заготовки крови СПК ДЗМ и ее филиала в Царицыно, в выездных условиях и в ОПК 15-ти клинических больниц департамента здравоохранения Москвы.

За период 2010-2012 гг. всего обследовано 228333 доноров (421031 донаций) в возрасте от 18 до 65 лет, из них 132593 донации от доноров женщин и 288438 донаций от доноров мужчин. Доля женщин в общем числе донаций составила 31-32%.

Серологические методы исследований

Исследование образцов крови на серологические маркеры возбудителей ТТИ проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторах Evolis ("Bio-Rad", США) и методом иммунохемилюминисцентного анализа (ИХЛА) на анализаторах Architect 2000 ("Abbott" США). Для выявления серологических маркеров HIV 1,2 применяли комбинированные тест-системы HIV Ag-Ab для одновременного выявления антигена и антител: GeenScreenUItra HIV Ag-Ab ("Bio-Rad",Франция) или Ag-Ab HIV Architect ("Abbott" США). Образцы HIV Ag/Ab- положительные в скрининговых тестах отправляли на верификацию в МГЦ СПИД.

Исследование донорской крови на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В проводили с использованием тест-систем Monolisa HBsAgUltra

("Bio-Rad" Франция) или HBsAg Qualitative Architect ("Abbott"CIIIA). Для подтверждения результатов выявления HBsAg реакцией нейтрализации применяли HBsAg-подтверждающий тест "Bio-Rad" или "Abbott". Суммарные антитела к НВс-антигену определяли с помощью тест-систем Monolisa а-HBcAg ("Bio-Rad" Франция).

Исследование донорской крови на антиген/антитела к гепатиту С проводили с использованием тест-систем Monolisa HCV Ag-Ab Ultra ("Bio-Rad" Франция) и a-HCV Architect ("Abbott"CIIIA); в качестве подтверждающих тестов применяли иммуноблот ИноЛИА (Бельгия) или Десискан (Франция).

NAT-методы

Для проведения NAT-тестирования донорской крови использовали методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) и амплификации опосредованной транскрипцией (ТМА transcripton-mediated amplification). ПЦР-исследования выполняли в пулах из 6 образцов на анализаторе Cobas s201 ("Roche" Швейцария) с использованием мультиплексных тест-систем Cobas TagScreen. В основе метода ТМА лежит гибридизационный анализ, оценка результатов выполняется по конечной точке. Исследования проводили в индивидуальных образцах на анализаторе Tigris ("Novartis" и "GenProbe" США) с использованием тест - систем Ultrio.

Для идентификации инфекции проводили дискриминаторные исследования на анализаторе "Tigris" с помощью тест-систем на отдельные инфекции Ultrio HIV, Ultrio HCV, Ultrio HBV или на анализаторе "Cobas" s201 с помошью дискриминаторной тест-системы Cobas МРХ 2 TagScreen.

Исследование активности ALT в образцах крови проводили кинетическим методом на анализаторе Architect 8000. В норме показатели активности ALT до 55 МЕ/л.

Исследование активности гаммаглутамилтрансферазы (GGT) щелочной фосфатазы (AklP) у сотрудников СПК и сотрудников-доноров проводили кинетическим методом на анализаторе Architect 8000. Нормальные значения AklP до 140 МЕ/л и GGT - у мужчин до 64 МЕ/л, у женщин до 36 МЕ/л.

Для оценки правильности работы аналитической системы выполняли внутрилабораторный контроль качества контрольными материалами Lypochek 1, 2 и Virotroll ("Bio-Rad" США), контрольными материалами к тест-системам Architect, TagScreen, Ultrio, контрольными материалами ФСВОК для серологического и NAT-тестирования.

Оценка ОРИ

Для оценки ОРИ HIV и HCV применяли метод, основанный на математической модели расчета инцидентности (incidence rate) / период окна (window period) [Филатов Ф.П., 2005; Barrio М.А. et al., 2005; Gonzales M. et al., 2005; Kim M.J. et al., 2010; O'Brien Sh.E. et al., 2007; Pilonel J. et al., 2002; Schreiber G.B. et al„ 1996; Zou Shimian et al„ 2012].

Основными расчетными показателями являлись:

1. Количество человеко-лет (person-years)-сумма интервалов между донациями в днях (деленная на 365) для всех кадровых доноров (не менее 2-х донаций за период наблюдения) в течение 3-х летнего периода.

2. Инцидентность, выявляемость инфекций (incidence rate) - количество подтвержденных положительных донаций на 100 тысяч человеко-лет.

ОРИ = инцидентность х период окна (выраженный в годах).

3. Выявляемость РНК HIV и HCV (NAT yield rate) - количество NAT-положительных серонегативных донаций на 100 тысяч донаций. Определяли соотношение а/б (ratio) выявляемости первичных (а) и кадровых (б) доноров. Для определения инцидентности среди первичных доноров инцидентность среди кадровых доноров умножали на соотношение.

Оптимизация лабораторного процесса

Для оптимизированной организации лабораторного процесса было проведено исследование трудозатрат персонала ЦКДЛ. На первом этапе с помощью методов "фотографирования" и хронометража отдельных элементов рабочего процесса были оценены существующие трудозатраты, наличие лишних действий, «тормозящих» лабораторный процесс, оценена загруженность персонала. На втором этапе разработаны и проанализированы возможные варианты модификации рабочего процесса. На третьем этапе применены новые методы, изменена последовательность тестирования на разных участках, оценены результаты.

Статистическая обработка результатов

Оценку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0. Применялись следующие модули: построение гистограмм (для визуальной оценки характера распределения каждого параметра); подсчет частот; методы элементарной статистики (для определения основных параметров распределения переменных и проверки их на соответствие нормальному закону распределения); сравнительный анализ (непараметрический U-критерий Манна-Уитни); применялся критерий хи-квадрат для таблиц сопряженности. Результаты считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Частота выявления серологических маркеров возбудителей ТТИ

За период наблюдения 2010-2012 гг. года было обследовано серологическими методами 228333 донора и 421031 донаций.

Из 421031 исследованных образцов маркеры HCV выявлены в 521 образце в 2010 г., в 361 образце в 2011 г. и в 389 образцах в 2012 г. Маркеры HIV были обнаружены в 51 образце в 2010 г., в 38 образцах в 2011 г. и в 45 образцах в 2012 г. Наличие HBsAg регистрировали соответственно в 92, 132 и 137 случаях.

Частота выявления серологических маркеров HCV снизилась с 0,38% в 2010 г. до 0,28% (р<0,05) в 2011 г. и до 0,25% (р<0,05) в 2012 г. (рисунок 1). Практически неизменной осталась частота выявления маркеров HIV 0,04%-0,03%. Относительное количество HBsAg -положительных образцов крови составило 0,07% в 2010 г., 0,1% - в 2011 г. и 0,09% в 2012 г.

0,38

2010г.п=136282 2011г. п-129137 2012г. п=1555Э2

» НСУ Щ Н1У ш НВУ

Рисунок 1. Частота выявления серологических маркеров

Среди доноров-мужчин относительное количество лиц, в образцах крови которых обнаружены маркеры НСУ, составило в 2010 г. 0,45% (рисунок 2), а затем снизилось до 0,32% (р<0,05) в 2011 г. и до 0,29% (р<0,05) в 2012 г.

0,45

■ HCV ш HIV ■ HBV

Рисунок 2. Распределение серологических маркеров HCV, HIV и HBV среди женщин и мужчин

Среди доноров-женщин относительное количество HCV-инфицированных также уменьшилось с 0,23% в 2010 г. до 0,18% в 2011 г. и до 0,16% (р<0,05) в 2012 г. Серологические маркеры HIV в образцах крови от доноров-мужчин выявляли в 0,05% случаев в 2010 г, это число снизилось до 0,03% (р<0,05) в 2011 и в 2012 гг., а от доноров-женщин составило 0,02% в

2010 и 2011 гг. и увеличилось до 0,04% (р<0,05) в 2012 г. Относительное количество HBsAg - положительных донаций от мужчин составило 0,08% в 2010 г., 0,13% в 2011 г. и уменьшилось до 0,1% (р<0,05) в 2012 г. Количество инфицированных донаций от женщин было в 2010 г. 0,03%, в 2011 г. 0,04% и увеличилось до 0,6% (р<0,05) в 2012 г.

Таким образом, в образцах крови доноров-мужчин в целом маркеры ТТИ выявляли чаще в 1,5-2 раза, чем у доноров-женщин (р<0,5).

Как видно на рисунке 3, в общей структуре «брака» крови среди разных категорий доноров наибольший процент составили донации от безвозмездных доноров-родственников (б/в/р).

Рисунок 3. Распределение серологических маркеров HCV, HIV и HBV среди донаций разных категорий доноров

20X1 г. I HCV * HIV

0,79

0,28

0,54

В 2010 г. относительное количество а-НС^ положительных было 0,79%, в 2011 г. оно снизилось до 0,64% (р<0,05), а в 2012 г. до 0,54% (р<0,05). Количество IIIУ-инфицированных снизилось с 0,1% в 2010 г. до 0,08% (р<0,05) в 2011 г. и до 0,01% (р<0,05) в 2012 г. НВ5Ая~положительных донаций было 0,27% в 2010 г., увеличилось до 0,32% (р<0,05) в 2011 г. и до 0,35% (р<0,05) в 2012 г. Высокий процент инфицированных среди этой категории доноров, возможно, свидетельствует вовсе не о роли «родственного» донорства для близкого человека, нуждающегося в гемотрансфузии. Не исключено, что среди безвозмездных доноров-родственников оказывались инфицированные лица, мотивированные на получение денег за донацию от родственников пациентов.

Среди платных доноров (пл.) относительное количество инфицированных НСУ составило в 2010 г. 0,35%, снизилось в 2011 г. до 0,24% (р<0,05) и в 2012 г. до 0,21% (р<0,05). Процент НВзА§-положительных

донаций составил 0,04% в 2010 г., увеличился до 0,06% (р<0,05) в 2011 г. и до 0,08% (р<0,05) в 2012 г., Н1У-инфицированные донации составили соответственно, 0,03%, 0,04% и 0,03% (р>0,05).

В группе безвозмездных доноров (б/в) НСУ-инфицированные составили 0,28% в 2010 г., снизилось их относительное количество до 0,19% (р<0,05) в 2011г. и увеличилось до 0,3% (р<0,05) в 2012 г. Число НВзА§ положительных донаций составило 0,06% в 2010 г. увеличилось до 0,09% (р<0,05) в 2011 г. и 0,08% (р<0,05) в 2012 г., Н1У-инфицированные донации составили 0,04% в

2010 г., 0,02% в 2011 г. и 0,04% в 2012 г.

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что доля инфицированных донаций от безвозмездных доноров-родственников более чем в 2 раза превышает относительное количество инфицированных донаций от платных и безвозмездных доноров.

Среди первичных доноров относительное количество НСУ-инфицированных донаций уменьшилось с 1,4% в 2010 г. до 0,97% (р<0,05) в

2011 г. и до 0,65% (р<0,05) в 2012 г. (рисунок 4), а НВУ-инфицированных донаций составило в 2010 г. - 0,25%, в 2011 г. - 0,37% и в 2012 г. - 0,24% (р<0,05).___

1,40

0,65

0,24

01ЯИО,ОЗо,010,01

jiRnnr Р**

2010 г.

2011 г.

f hcv т hiv а hbv

2012 г.

Рисунок 4. Распределение серологических маркеров HCV, HIV и HBV среди донаций первичных и кадровых доноров

Количество HIV-инфицированных первичных доноров снизилось с 0,12%-0,1% в 2010 - 2011 гг. до 0,07% (р<0,05) в 2012 г. Среди кадровых доноров количество HCV-инфицированных также уменьшилось с 0,05% в 2010 г. до 0,04% (р<0,05) в 2011 г. и до 0,03% (р<0,05) в 2012 г. В то же время, частота выявления маркеров HIV и HBsAg в образцах крови от кадровых доноров осталась на одном и том же уровне и составила - 0,01% (р<0,05).

Таким образом, частота получения положительных результатов маркеров возбудителей ТТИ среди первичных доноров по сравнению с кадровыми донорами, выше в 21-28 раз для маркеров HCV, в 7-12 раз - для маркеров HIV и в 24-37 раз - для маркеров HBV. Маркеры HCV и HBV в образцах донаций от первичных доноров выявляли чаще, чем маркеры HIV соответственно в 9-11 раз и в 2-3,7 раз, что соответствует данным литературы [Дашкова Н.Г., 2006].

Результаты NAT-тecтиpoвaния донорской крови

За период исследования КАТ-методами протестировано 435067 образцов донорской крови (схема 1). В 104 (0,026%) серонегативных образцах, из которых 57 (55%) получены от кадровых доноров, было зарегистрировано нарастание флуоресцентного сигнала, свидетельствующее о наличии в них вирусной нуклеиновой кислоты, 4 образца далее не тестировали из-за недостаточного количества материала.

За 2010-2012 гг.

тестировано NAT-методами . / 435067 образцов

______J

—-----Ч

Схема 1. Результаты NAT-тестирования донорской крови

Дискриминаторный анализ остальных образцов с помощью тест - систем на отдельные инфекции позволил обнаружить в 42 (0,010%) образцах - РНК HCV (из них 12 от доноров плазмы), в 30 (0,0069%) образцах - ДНК HBV (из них 5 от доноров плазмы) и в 3 (0,0007%) - РНК HIV. Оставшиеся 25 образцов (из них 12 от доноров плазмы), положительных в скрининговом МРХ тесте, показали отрицательные результаты в дискриминаторных тестах Ultrio на РНК HCV, HIV и ДНК HBV. Однако при дополнительном исследовании этих образцов методом ИФА на суммарные антитела к НВс-антигену была получена выраженная серологическая реакция. В 3-х образцах, положительных по ДНК HBV, отсутствовали IgM и IgG антитела к HBcAg. Кроме того, 11878 образцов плазмы, заготовленной до 2010 года, предназначенной для производства препаратов крови, прошедшей сроки карантинизации, но не подтвержденной результатами повторных исследований на маркеры возбудителей ТТИ по причине неявки доноров, были тестированы NAT-методами. Из них 2 образца оказались РНК HCV положительные.

Выявление суммарных антител к HBcAg в 25 образцах NAT-положительных с неидентифицированной нуклеиновой кислотой (НЕС) свидетельствует об имевшем место ранее контакте донора с HBV. Это позволяет считать, что в крови донора присутствует ДНК HBV в концентрации, ниже предела чувствительности дискриминаторного теста,

выявляемая, однако, более чувствительной скрининговой тест-системой [Тарасенко O.A. и др., 2011; Gerlich W.I. et al., 2010]. Отсутствие в данных образцах HBsAg может быть связано с его низкой концентрацией или с наличием HBsAg - дефективного мутанта, который не выявляется тест-системами, имеющими в составе моноклональные антитела к антигену «дикого» типа [Аммосов А.Д., 2006]

Карантинизация свежезамороженной плазмы (СЗП), действительно, позволяет в большинстве случаев выявить и утилизировать продукцию, заготовленную от инфицированного донора в период «серонегативного окна». Однако необходимо учитывать, что карантинизация СЗП эффективна только в том случае, если к моменту повторного обследования у донора появились специфические серологические маркеры возбудителей ТТИ, не детектированные при первичном скрининге. С помощью NAT-методов нам удалось выявить случаи HCV у серонегативных доноров плазмы и случаи HBV-инфекции. Установленный алгоритм обследования доноров и ограниченность декретированных тестов не позволили провести динамичное наблюдение за РНК HCV-положительными донорами с тем, чтобы определить время проявления у них сероконверсии, а также исследовать разные серологические маркеры у ДНК HBV-положительных HBsAg-отрицательных доноров для выявления у них формы и стадии заболевания.

Описано 8 случаев заражения реципиентов гепатитом С в Германии после переливания карантинизированной плазмы, не тестированной NAT-методами, заготовленной от регулярного донора плазмафереза с продолжительным периодом «серологического окна» (до 400 дней). NAT-тестирование архивных образцов позволило выявить наличие в плазме донора РНК HCV [Федоров Н. А. и др., 2003; Черкасов Е.Г. и др., 2001; Humpe А. et al., 2000]

Описана, так называемая, «молчащая» форма вирусного гепатита В, характеризующаяся наличием низких концентраций вируса в крови при не детектируемом уровне HBsAg [Ke-Qin Hu., 2002]. Последнее может быть связано с очень низкой его концентрацией (ниже предела чувствительности метода) или присутствием мутантных вариантов HBsAg.

Собственные исследования показали, что доноры HBsAg-негативные а-НВс позитивные, могут быть носителями низких концентраций ДНК вируса гепатита В, выявить которые возможно при тестировании образцов крови высокочувствительными NAT-тестами, что соответствует данным литературы [Федоров Н А. и др., 2003; Черкасов Е.Г. и др., 2001; Ke-Qin Hu., 2002; Roth W.K. et al., 2002; Yang Y. et al., 2004]. Выявлено у доноров 55 случаев «молчащей» формы гепатита В, из которых 17 - у доноров плазмы. Для сравнения, в Германии 7% [Gerlich W.I., 2010] населения положительные по а -НВс, в Швейцарии менее 3% [Niederhauser С., 2008] Среди доноров Московского региона а - НВс позитивных - 11% [Тарасенко О. А. и др., 2006]. по данным литературы, среди коренного населения регионов Сибири и Дальнего Востока (эвенки, тундровые ненцы, ханты, южные алтайцы и др.) число а - НВс - положительных более 34% [Зотова A.B., 2010; Нетесова И.Г.,

2002]. Именно среди а - НВс положительных доноров вероятность вирусоносительства ДНК HBV высока и представляет угрозу вирусной безопасности для реципиентов при переливании заготавливаемых компонентов крови [Курт В. Рос и др., 2004; Roth W.K., 2002, 2004; Yang Y. et al. 2004] Введение NAT - тестирования всех компонентов крови, обязательного тестирования доноров на а-НВс позволит снизить риск инфицирования реципиентов ТТИ. Карантинизация СЗП не позволяет обнаружить инфицированную продукцию, заготовленную от донора с «молчащей» формой гепатита В. Выявление доноров с «молчащей» формой гепатита В возможно при тестировании на а-НВс и высокочувствительными NAT-методами.

При сравнении полученных данных за 2010 - 2012 гг. определено что, частота обнаружения РНК HIV-положительных образцов доноров, находящихся в «серологическом окне» инфекции, составила 1/145022, что в 12,8 раз больше, чем в США (1/1847429) [Zou Shimian et al., 2012]. в 9,8 раз выше, чем в Корее (1/1424627) [Kim M.J. et al., 2010] и в 1,4 раза меньше, чем в Португалии (1/102534) [Жибурт Е.Б. и др., 2009]. Частота выявленных РНК HCV - положительных составила 1/10118, что в 24,3 раза больше, чем в США (1/246324) [Zou Shimian et al., 2012], в 13,5 раз больше, чем в Германии (1/137043), в 15 раз больше, чем в Португалии (1/153801) [Жибурт Е.Б. и др., 2009], в 74 раза больше, чем в Корее (1/749804) [Kim M.J. et al., 2010]. Частота встречаемости вирусоносителей HIV и HCV в начальной стадии заболевания среди доноров в Московском регионе в десятки раз превосходит количество инфицированных среди доноров в других странах. Доноры крови и ее компонентов - это лицо населения страны и конкретных регионов, во многом повторяющее общую статистику инфекционной заболеваемости. Высокая частота встречаемости вирусоносителей HIV и HCV связана с показателями инфицированности населения.

ALT и маркеры инфекций

При лабораторном исследовании 311463 образцов донорской крови в 10670 (3,4%) случаях был зарегистрирован повышенный уровень активности ALT при отсутствии серологических и генетических маркеров ТТИ. 3108 доноров были обследованы повторно спустя 1-6 месяцев. Оказалось, что у 2438 из них повышение активности ALT в момент кроводачи носило транзиторный характер и не повторялось при контрольном исследовании. У 652 доноров сохранялся повышенный уровень активности ALT при отсутствии в крови серологических и генетических маркеров ТТИ, что, по-видимому, обусловлено патологией печени неинфекционного генеза или иной соматической патологией. Нельзя, однако, исключить присутствие в крови донора генетических вариантов HCV [Николаева Л.И., 2009] или HBV [Levicnik-Stezinar S., 2004], не детектируемых коммерческими ИФА (ИХЛА) тест-системами, а также других гепатотропных вирусов [Ayman М. Hammad, 2009; Craig V. et al., 2001; Dai C.Y. et al., 2002; Mee Juhng Jeon et al., 2003], определение которых у донора не предусмотрено нормативной документацией МЗ России.

Результаты контрольного обследования 18-ти из 3108 доноров с выявленными впоследствии маркерами гепатитов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты контрольного обследования серонегативных доноров,

имевших в момент кроводачи повышенный уровень ALT

доноры Результаты исследования в момент Результаты контрольного исследования

(п=18) кроводачи

Дата месяц,год ALT Ме/л Маркеры инфекций ALT Ме/л Маркеры инфекций

1 07.10 77 ИФА, NAT (-) 22 HBsAg (+), confir (-)NAT (-)

2 04.10 72 ИФА, NAT (-) 63 a-HCV(+), ЛИА HCV (-),NAT (-)

3 01.11 75 ИФА, NAT (-) 66 a-HCV(+), ЛИА HCV (-), NAT (-)

4 11.09 68 ИФА (-) 41 a-HCV(+), ЛИА HCV (-), NAT (-)

5 09.09 113 ИФА, NAT (-) 20 ЛИА HCV (+/-),NAT (-)

6 07.11 66 ИФА, NAT (-) 54 ЛИА HCV (+/-),NAT (-)

7 09.09 130 ИФА, NAT (-) 175 ЛИА IICV(+/-), NAT (+)

8 05.10 71 ИФА (-) 737 ЛИА HCV(+), NAT (+)

9 05.10. 101 ИФА (-) 91 ЛИА HCV (+)

10 06.11 89 ИФА, NAT (-) 48 JIIIAIICV (+), NAT (+)

И 03.09 222 ИФА (-) 213 a-HCV(+), NAT (+)

12 12.10 59 ИФА, NAT(-) 203 a-HCV(+), NAT (+)

13 04.07 59 ИФА (-) 19 ЛИА HCV (+)

14 03.99 Г ИФА (-) 20 ЛИА HCV (+), NAT (-)

15 09.11 91 ИФА, NAT (-) 24 ДНК HBV (+), HBsAg (+)

16 08.09 578 ИФА, NAT (-) 826 NAT (+)

17 11.10 71 ИФА, NAT (-) 38 NAT (+), a-HBc (+)

18 12.10 76 ИФА, NAT (-) 38 ДНК HBV(+), a-HBc (+)

Так, у 15 доноров в скрининговом тесте (ИФА, ИХЛА) был получен положительный результат на анти-HCV (13 случаев) или HBsAg (2 случая). При дальнейшем анализе в 4-х образцах положительный результат не подтверждался при верификационном исследовании и NAT-тестировании, что указывало на ложноположительную серологическую реакцию, В 2-х образцах (№5 и №6) выявляли антитела к единичным белкам HCV (неопределенный результат ЛИА-HCV) при отсутствии в них РНК HCV. Неопределенный результат ЛИА-HCV при наличии в крови РНК HCV у донора №7 может свидетельствовать о начале у него сероконверсии. У 7 доноров при контрольном исследовании в крови были выявлены антитела к различным белкам HCV (положительный результат ЛИА HCV). У 4 из них (№8,№10,№11 и №12) обнаружили также РНК HCV, у одного донора (№14) при наличии специфических антител вирусная РНК отсутствовала, а у 2-х других (№9 и №13) NAT-исследование не проводили. У донора №15 при контрольном исследовании в крови обнаружили HBsAg и ДНК HBV. Особый интерес представляют результаты обследования 3-х доноров, в крови которых при отсутствии HBsAg регистрировали наличие вирусной НК в тесте Cobas TaqScreen МРХ test. С помощью дискриминаторного теста в одном из этих образцов (№18) удалось выявить ДНК HBV. В 2-х других NAT-положительных образцах идентифицировать вирусную НК не представилось возможным, по-видимому, из-за очень низкой вирусной нагрузки, образцы №17,18 содержали

антитела к HBcAg. Подобные наблюдения укладываются в картину «молчащей формы» вирусного гепатита В [Аммосов А.Д. 2006; Ke-Qin Hu, 2002].

Таким образом, динамическое наблюдение за донорами, у которых в момент кроводачи была выявлена повышенная активность ALT при отсутствии специфических маркеров возбудителей ТТИ, а впоследствии обнаружении маркеры инфекций, позволило выявить 8 случаев (0,26%) HCV и 4 случая (0,13%) HBV-инфекции. Частота выявления доноров с повышенной активностью ALT и впоследствии с обнаруженными у них маркерами возбудителей инфекций составила 1:25955 (12 из 311463 обследованных). Полученные результаты сопоставимы с данными, имеющимися в литературе [Дашкова Н.Г. и др., 2005, 2006; Жибурт Е.Б., 1985]. Повышенная активность ALT в этих образцах была выявлена раньше, чем маркеры инфекции, что оказалось единственным барьером, благодаря которому некарантинизируемые компоненты крови не были использованы для переливания.

При анализе представленных результатов становится очевидным, что определение активности ALT не утрачивает полностью своей диагностической значимости и позволяет исключить переливание инфицированных компонентов крови с отрицательными результатами серологических и генетических тестов. Наличие серологического окна ограничивает возможности даже самых чувствительных (ИФА, ИХЛА) тестов. Внедрение в лабораторную практику службы крови NAT - метода позволяет значительно сократить период инфекционного окна и выявлять инфекцию на ранней стадии [Тарасенко O.A. и др., 2011; Stramer S.L. et al., 2011]. Однако необходимо учитывать, что в большинстве лабораторий службы крови как в России, так и за рубежом скрининг донорской крови NAT-методами проводят в минипулах. Хотя чувствительность современных NAT-тестов (CobasTaqScreenMPXtest) позволяет проводить подобного рода исследования, при очень низкой вирусной нагрузке разбавление образца в процессе формирования минипула, особенно в случае «молчащей» формы HBV- инфекции может приводить к ложноотрицательному результату.

В 21 (0,0048%) серонегативном образце из 435067 тестированных NAT-методами с повышенной активностью ALT (56 -1256 МЕ/л) выявлены ДНК вируса гепатита В и РНК - гепатита С.

Убедительным примером необходимости определения ALT как маркера здоровья доноров крови могут служить исследования, выполненные на СПК г. Москвы в 2012 году. Было проведено обследование всего персонала СПК на биохимические и серологические маркеры возбудителей гемотрансмиссивных инфекций.

У 39 % персонала обнаружены различные маркеры патологии печени. Из них повышенный уровень ALT выявлен у 16 (3,35%), еще у 2-х (0,43%) сотрудников - в сочетании с a-HCV и у 3-х (0,63%) - в сочетании с а-НВс. Повышенный уровень GGT обнаружен у 81 (17%) человека, в сочетании с маркерами инфекций у 8 (1,69 %) сотрудников. Из всех обследованных 117 (24,6%) человек являлись регулярными донорами крови и ее компонентов. Повышенный уровень ALT у персонала СПК обнаружен в 21 (4,4%) случае,

среди сотрудников - доноров с повышенным уровнем ALT-3 (2,6%) человека. Вопрос о том, можно ли, с медицинской точки зрения, переливать компоненты крови от донора с высоким (в 3-10 и более раз) уровнем ALT, остается открытым.

Высокий уровень активности ALT рассматривается как повод для более тщательного обследования этих доноров, с целью выявления не только инфекционной, но и общесоматической патологии. Нет никакой гарантии, что у ряда лиц высокий уровень фермента не связан с какой-либо иной, неизвестной на сегодняшний день, патологией (в том числе и вирусной этиологии).

В условиях, когда отсутствует обязательное NAT-тестирование, а в некоторых лабораториях еще применяются тест-системы недостаточного качества, исследования серологическими и NAT-методами проводят вручную, исключение ALT как декретированного теста может привести к увеличению количества посттрансфузионных инфекционных осложнений. В этих случаях определение активности ALT остается дополнительным «барьером», позволяющим предотвратить случаи посттрансфузионного заражения вирусным гепатитом, в первую очередь за счет некарантинизируемых компонентов крови [Дашкова Н.Г., 2005,2006].

Таким образом, определение активности ALT в Российской службе крови преждевременно исключать из обязательного перечня тестов для исследования донорской крови.

Остаточные риски инфицирования трансфузионно-трансмиссивными инфекциями

Используемые для скрининга образцов донорской крови серологические и NAT- методы имеют пороговый уровень детекции, что не исключает полностью риск посттрансфузионной передачи ТТИ. Величина остаточного (резидуального) риска инфицирования (ОРИ) ТТИ позволяет оценивать эффективность применения новых методов лабораторного скрининга донорской крови.

За период наблюдения (2010-2012 г.г.) были исследованы образцы крови от 412028 аллогенных донаций, из которых 178761 были получены от первичных доноров и 233267 от 38559 кадровых доноров. Количество человеко/лет составило 61309. Число подтвержденных положительных образцов и инцидентность среди кадровых доноров представлены в таблице 2.

Таблица 2

Выявляемость маркеров H1V и HCV у кадровых доноров

инфекция количество положительных образцов количество человеко-лет инцидентность/105 человеко-лет*

ИФА+ NAT+ИФА Всего

HIV 9 2 11 61309 (57998-64620) 17,94 (17,02-18,97)

HCV 24 24 48 78,29 (74,28-82,76)

Примечание. *р < 0,05; Человеко-лет одинаково для ШУ и НСУ. В скобках указан доверительный интервал.

При исследовании серонегативных образцов донорской крови NAT-методом РНК HIV обнаружили у первичных доноров в одном, а у кадровых доноров в 2-х случаях, в то время как РНК HCV выявляли в 15 и 24 случаях, соответственно. Исходя из этих данных, была рассчитана выявляемость РНК HIV, HCV среди первичных и кадровых доноров и их соотношение, а затем определены величины инцидентности среди первичных и всех обследованных доноров (таблица 3).

Таблица 3

Инцидентность у серонегативных первичных и кадровых доноров

инфекция инцидентность/! О5**

кадровые доноры первичные доноры все доноры*

HIV 17,94 (17,02-18,97) 11,66(11,06-12,33) 12,79 (12,13-13,53)

HCV 78,29 (74,28-82,76) 64,20 (60,91-67,86) 66,73 (63,32-70,55)

^инцидентность среди всех доноров рассчитывали как сумму инцидентности среди первичных и кадровых доноров с учетом их процентного соотношения в донорской популяции; ** р < 0,05.

Согласно использованной методике расчета величина ОРИ определяется продолжительностью «диагностического окна», которая напрямую зависит от чувствительности лабораторных методов. ОРИ, рассчитанный на 1 млн. донаций, представлен в таблице 4.

Таблица 4

ОРИ HIV и HCV гемокомпонентами первичных и кадровых доноров при использовании NAT-методов_

инфекция период вирусологического окна ОРИ / 106донаций*

кадровые доноры первичные доноры все доноры

HIV 9,1 4,49 (4,26-4,74) 2,92 (2,77-3,08) 3,20 (3,03-3,38)

HCV 7,4 15,66 (14,86-16,55) 12,84 (12,18-13,57) 13,35 (12,66-14,11)

*р < 0,05

Мы рассчитали также показатели инцидентности и ОРИ HIV и HCV среди безвозмездных и платных кадровых доноров (таблица 5).

Таблица 5

ОРИ HIV и HCV гемокомпонентами безвозмездных и платных доноров при использовании NAT-методов_

инфекция период вирусологического окна ОРИ /106 донаций*

безвозмездные доноры платные доноры все доноры

HIV 9,1 3,81 (3.69-3.95) 4.34 (4.77-5.11) 3,20 (3,03-3,38)

IICV 7,4 5,34 (5.16-5.52) 25.37 (24.5526.66) 13,35 (12,6614,11)

* р< 0,05.

Исследование выполнено на относительно небольшой выборке (412028 донаций), поэтому результаты его могут быть отнесены только к Московскому региону и не являются репрезентативными для других регионов России. ОРИ HIV и HCV связаны, главным образом, с инфицированными компонентами крови, заготовленными в период «диагностического окна». Количество реципиентов, инфицированных при гемотрансфузиях, как правило, меньше, чем величина ОРИ, т.к. оно зависит от того, была ли инфицированная кровь использована для переливания, содержала ли она минимальную инфицирующую дозу вируса и зависит от состояния иммунной системы реципиента. Значения ОРИ HIV и HCV выше, чем в ряде зарубежных стран, что связано с показателями инфицированности доноров, а, следовательно, населения в целом.

Для оценки эффективности применения NAT - методов для повышения вирусной безопасности гемокомпонентов в сравнении с серологическими методами рассчитали ОРИ HIV и HCV с учетом положительных результатов серологического тестирования доноров на инфекционные маркеры. Для этого определили инцидентность у кадровых доноров и отдельно у безвозмездных и платных доноров (таблица 6).

Таблица 6

Инцидентность у серопозитивных безвозмездных и платных доноров

инфекция безвозмездные доноры платные доноры

количество положит, образцов количество человеко/лет инцидентность количество положит, образцов количество человеко/лет инцидентность

HIV 3 26229 (25344-27114) 11,44 (11,06-11,84) 6 35465 (34268-36662) 16,92 (16,37-17,51)

HCV 3 21 59,21 (57,28-61,28)

ОРИ рассчитаны для каждой категории доноров с учетом продолжительности периода «серологического окна» инфекций [РНопе1.1. й а1. 2002] (таблица 7).

Таблица 7

ОРИ Н1У и НСУ при использовании серологических методов

инфекция период «серология еского окна» ОРИ / Ю^донаций*

безвозмездные доноры платные доноры все кадровые доноры

HIV 22 6,89 (6,67-7,14) 10,2 (9,87-10,55) 8,85 (8,39-9,35)

HCV 66 20,69 (20-21,41) 107,06(103,57-110,81) 70,79 (67,15-74,82)

*р < 0,05

Установлено, что ОРИ HIV и HCV при дополнительном тестировании серонегативных образцов NAT-методами среди разных категорий доноров в 1,8-5,3 раза ниже (таблица 8), чем при тестировании только серологическими методами. Полученные результаты согласуются с данными литературы [Barrio М. A.et al.,2005, Pilonel J. et al. 2002].

Таблица 8

ОРИ HIV и HCV на 1 млн. донаций при использовании серологических и NAT- методов_

инфекция безвозмездные доноры платные доноры кадровые доноры первичные доноры все доноры

HIV NAT 3,81 4,34 4,49 2,97 3,2

серол. 6,89 10,2 8,85 8,85

HCV NAT 5,34 25,37 15,66 12,84 13,35

серол. 20,69 107,06 70,79 70,79

В отечественной литературе имеется ряд работ, касающихся определения ОРИ ТТИ [Куликов С.М. и др.2007, Шубина Ю.Ф.,2009, Скорикова C.B. 2014, Губанова М.Н.,2014]. На основании исследований, выполненных по данным разных регионов России, значения ОРИ HCV составили: 941, 971, 8,8-1,1 и 137,7; ОРИ HIV-162 и 1,2 на 1 млн. донаций.

Имеющиеся в отечественной научной литературе данные о показателях ОРИ в значительной степени расходятся между собой и результатами, опубликованными зарубежными исследователями. Эти различия могут быть обусловлены несколькими причинами: в отдельных работах отсутствуют сведения об использованной математической модели, в других суммированы данные из различных лабораторий разных регионов страны, отличающихся между собой по оснащению и обеспечению качественными реагентами, расчеты ОРИ выполнялись у пациентов получивших гемотрансфузии и др. Представленные в настоящем исследовании результаты ОРИ выполнены в одном Московском регионе, на базе одной лаборатории в соответствие с общепринятой в мировой практике математической моделью расчета ОРИ, на относительно небольшой выборке доноров крови.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение, что в целях повышения вирусной безопасности компонентов крови и снижения риска передачи ТТИ при гемотрансфузиях следует сделать обязательным использование NAT-методов для скрининга донорской крови. Регулярный контроль вирусной безопасности донорской крови путем определения ОРИ ТТИ позволит оценить эффективность проводимых мероприятий. Точная информация о величине ОРИ ТТИ полезна для формирования государственной политики в отношении безопасности донорской крови, мотивированного распределения ограниченных ресурсов [Zou Shimian et al.,2012].

Влияние оптимизации лабораторного процесса на аналитический этап

Основным направлением организации лабораторных исследований для сертификации донорской крови в большинстве европейских странах, США, Японии, Канаде является централизация лабораторных исследований, тестирование донорской крови в крупных центрах. В России сертификация донорской крови осуществляется на местах заготовки в специализированных лабораториях. Централизация позволяет снизить затраты на оснащение лабораторий и удешевляет стоимость лабораторных исследований [Дашкова

H.Г., 2006; Чикинеева Н.А. и др., 2011]. Лабораторный процесс в крупных лабораториях, оснащенных высокопроизводительным оборудованием и информационными системами, напрямую зависит от уровня профессионализма персонала, организации поточности рабочего процесса.

С учетом необходимости рационального использования рабочего времени был введен скользящий график работы персонала ЦКДЛ с началом рабочего дня в 8:00, 10:00 и 12:00. Для рационального использования трудовых ресурсов проводили обучение персонала работе на разных анализаторах представителями компаний, обслуживающих оборудование, а также путем проведения тренингов и тестирования, проводили ротацию персонала.

Существенной проблемой при оптимизации работы является разобщенность имеющихся в ЦКДЛ информационных систем (лабораторной, «Трансфузиолог» и программы «единого донорского центра») и «ручной» перенос результатов исследований из одной системы в другую.

Программа «Трансфузиолог», созданная в середине 1990-х гг., не соответствует современным требованиям: для ежедневной работы в этой программе, проверки бумажных носителей и выдачи результатов необходимы два фельдшера-лаборанта и один врач ЦКЛД.

Применение методов «бережливого производства» (Lean Production) помогло оптимизировать различные участки и этапы лабораторного процесса, позволило улучшить качество работы, рационально использовать трудовые ресурсы. Однако представляется перспективной дальнейшая автоматизация рабочего процесса - например, с использованием конвеерной линии с автоматической обработкой пробирок на пре- и постаналитическом этапе, а также обновление программы «Трансфузиолог», интеграция ее с лабораторной информационной системой и исключение ручного ввода конечных результатов исследований, что будет способствовать повышению качества работы лаборатории на постаналитическом этапе.

ВЫВОДЫ

I.Высокая частота встречаемости вирусоносителей в донорской популяции в Московском регионе (в «диагностическом окне» РНК HIV - 1:145022, РНК HCV - 1:10118 и ДНК HBV - 1:7910 с «молчащей» формой гепатита В) диктует необходимость введения NAT - тестирования образцов крови всех категорий доноров.

2. Карантинизация СЗП при тестировании донорской крови только на HBsAg не позволяет выявить инфицированные гемокомпоненты при наличии у донора «молчащей» формы гепатита В. Доноры - носители низких концентраций НК вируса могут быть выявлены тестом на а-НВс и высокочувствительными NAT-методами.

3. Исключение определения активности ALT из перечня обязательных тестов для скрининга донорской крови является преждевременным. Определение активности ALT у доноров необходимо рассматривать не только как

суррогатный маркер ВГ, но и как показатель, позволяющий осуществлять мониторинг общесоматической патологии у населения.

4. Показатели остаточного риска инфицирования при тестировании NAT-методами аллогенных компонентов крови всех категорий доноров в 2,7-5,3 раза ниже, чем при тестировании серологическими методами (3,2 против 8,85 для HIV и 13,2 против 70,79 для HCV, соответственно, на 1 млн. донаций), что указывает на обоснованность применения NAT-технологий в практике сертификации донорской крови.

5. Оптимизация лабораторного процесса на основе автоматизации, компьютеризации, преобразовании рабочих этапов с использованием методов «бережливого производства» (Lean Production) повышает производительность деятельности лаборатории, позволяет улучшить качество работы, сокращает сроки выполнения исследований, требует меньшее количество персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения вирусной безопасности гемокомпонентов необходимо введение NAT-тестирования крови всех категорий доноров.

2. Для выявления доноров с «молчащей» формой гепатита В требуется введение тестирования доноров на а-НВс в комплексе с NAT -методами.

3. Следует рассматривать применение теста определения активности ALT не только с позиций выявления инфекционной, но и общесоматической патологии. Высокий уровень активности ALT дает повод направить донора на более тщательное клиническое и лабораторное обследование.

4. Регулярное определение показателя ОРИ ТТИ позволит не только оценивать эффективность применения лабораторного скрининга донорской крови, но и формировать государственную политику в отношении безопасности донорской крови, мотивированного распределения ограниченных донорских ресурсов.

5. Для повышения производительности и улучшения качества работы лаборатории необходимо регулярное проведение оптимизации лабораторного процесса с помощью применения новых лабораторных технологий, использования новых информационных программ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ИЗДАНИЯХ:

1. Белякова В.В. Генотестирование доноров на гемотрансмиссивные инфекции/ Белякова В.В., Гукасян И.А., Момотюк К.С., Майорова О.А., Кузнецов О.Е., Дашкова Н.Г., Рагимов А.А. //Вестник службы крови России,- 2012. - №1. -С.9-12.

2. Белякова В.В. Результаты NAT - скрининга образцов крови доноров плазмафереза/ Белякова В.В., Гукасян И.А., Донская О.В., Иванова Н.В., Момотюк К.С., Майорова О.А., Дашкова Н.Г., Рагимов А.А. //Вестник службы крови России. - 2012. - №3.- С.53-55.

3. Белякова В.В. Опыт работы по выявлению маркеров гемотрансмиссивных инфекций в России и за рубежом/ Белякова В.В., Рагимов А.А. //Вестник службы крови России. - 2012. - №3,- С. 59-62.

4. Белякова B.B. Целесообразность исследования активности аланинаминотрансферазы у доноров крови и ее компонентов/ Белякова В.В., Гукасян И.А., Донская О.В., Павлова Г.Б., Иванова Н.В., Майорова O.A., Дашкова Н.Г., Рагимов A.A. //Вестник службы крови России,- 2012. - №4. -С.12-15.

5. Белякова В.В. Еще раз об АЛТ/ Белякова В.В., Майорова O.A., Дашкова

H.Г., Рагимов A.A. //Вестник службы крови России.-2013. - № 2. - С.50-54.

6. Белякова В.В. NAT-тестирование донорской крови и карантинизация плазмы/ Белякова В.В., Гукасян И.А., Донская О.В., Момотюк К.С., Майорова O.A. //Клиническая лабораторная диагностика. - - 24 - 2013. - №9. - С.2.

7. Белякова В.В. Распространенность маркеров гепатита Е среди доноров крови в регионах Российской Федерации/ Потемкин И.А., Кюрегян К.К., Исаева О.В., Белякова В.В., Майорова O.A., Щибрик Е.В., Поляков А.Д., Малинникова Е.Ю., Михайлов М.И. //Гематология и трансфузиология. - 2013. - Т. 58, №4. -С.26-28.

8. Белякова В.В. Остаточные риски трансфузионно-трансмиссивной передачи ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С в Московском регионе при лабораторном скрининге донорской крови с использованием NAT-технологий/ Белякова В.В., Гукасян И.А., Донская О.В., Иванова Н.В., Майорова O.A., Дашкова Н.Г., Рагимов A.A. //Гематология и трансфузиология. - 2014. - Т. 59, № 1. - С.15-18.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ:

I. Белякова В.В. Опыт использования NAT - технологий в диагностике гемотрансмиссивных инфекций на станции переливания крови департамента здравоохранения города Москвы/ Белякова В.В., Момотюк К.С., Гукасян И.А., Черненко Т.В. //Материалы III научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ». - М., 2010. - С. 14.

2. Белякова В.В. Вирусная безопасность компонентов крови/ Белякова В.В., Гукасян И. А., Момотюк К.С., Майорова O.A. Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы трансфузиологии» - СПб. 2011.-С. 8-9.

3. Белякова В.В. Достижения скрининговой лаборатории/ Белякова В.В., Павлова Г.Б., Гукасян И.А. //Сборник научных и практических статей «60 лет станции переливания крови». - 2012. - С. 140-143.

4. Белякова В.В. Оптимизация трудозатрат в клинико-диагностической лаборатории/ Майорова O.A., Белякова В.В., Гукасян И.А., Павлова Г.Б., Донская О.В. //Здравоохранение. - 2012. - №6. - С. 98-101.

5. Белякова В.В. Молекулярные методы в службе крови и остаточные риски инфицирования трансфузионно-трансмиссивными инфекциями/ Белякова В.В., Гукасян И.А., Донская О.В., Майорова O.A., Рагимов A.A. //Материалы VIII научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2014».-М., 2014. - Т. 1., - С. 440-441.

Подписано в печать: 21.01.2015

Объем: 1,4 усл.пл. Тираж: 100 экз. Заказ № Ю17 Отпечатано в типографии «Реглет» 107031, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495) 623 93 06; www.reglet.ru