Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование дифференциальной диагностики и хирургической тактики в лечении механической желтухи различного генеза

На правах рукописи

И^Дв

U0

608266

Пьянкова Ольга Борисовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14. 01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 А ИЮН 2010

Пермь 2010

004608266

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Михайлович Субботин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович

ГОУ ВПО « Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева»

доктор медицинских наук, доцент Самарцев Владимир Аркадьевич

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава»

Ведущая организация: Государствешюе учреждение высшего

профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «&» июня 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО « Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу 614600 г. Пермь, ул. Петропавловская, д.26, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (614600, Пермь, ул. Петропавловская, д.26), а с авторефератом на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан « Л, мая 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

»тина Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Механическая желтуха (МЖ) - тяжелый симптомокомплекс, развивающийся как осложнение ряда заболеваний, и наиболее часто сопровождает желчнокаменную болезнь, первичные и метастатические поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при злокачественных новообразованиях. Нарушение оттока желчи приводит к развитию желчной гипертензии и, как следствие, к угнетению функции гепатоцитов и их гибели (Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Палатова Л.Ф. и соавт., 2008). В большинстве случаев механическая желтуха приводит к холангиту, холангиогенным абсцессам печени, сепсису, печеночно-почечной недостаточности, запускающей, в свою очередь, ряд патогенетических механизмов, ведущих к общей интоксикации, нарушениям системы коагуляции крови, снижению иммунологической реактивности и полиорганной недостаточности (Долгушин Б.И. и соавт., 2005; Гальперин Э.И. и соавт. 2006). Исход заболевания, диагностическая и лечебная тактика у больных с механической желтухой опухолевого генеза существенно отличаются от таковых при доброкачественном поражении желчевыводящих путей, но вариабельность клинической картины и несовершенство доступных методов диагностики в 8-10% не позволяют своевременно установить причину механической желтухи ( Шойхет Я.Н. и соавт., 2002.; Харнас С.С. и соавт., 2003; Maruvada Р. et al., 2005 ). Проведение общепринятых диагностических исследований требует опеределенного времени, а их использование в ряде лечебно-профилактических учреждений является непосильной задачей. По данным литературы, точность традиционно используемых неинвазивных исследований (УЗИ) колеблется от 15 до 90%. Инвазивные методики прямого контрастирования внепеченочных желчных путей, обладая высокой точностью (79-98%), имеют существенный риск осложнений (3-8,3%). В то же время, применение современных неинвазивных высокотехнологичных методов диагностики, хотя и дает возможность быстро получить достоверную диагностическую информацию, не всегда доступно. Магнитнорезонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая эхография отличаются высокой точностью и информативностью, однако требуют наличия современного диагностического комплекса (Долгушин Б.И. и соавт., 2004; Харнас С.С. и соавт., 2003; Сацукевич В.Н., Назаренко В.А., 2005). Исследование уровня онкомаркеров обладает невысокой диагностической точностью и может искажаться явлениями холестаза, печеночной недостаточности ( Скударнова И.М. и соавт., 2007).

Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций, затрагивающих различные аспекты проблемы, насущной остается разработка доступных, информативных и экспрессных методов дифференциальной диагностики МЖ, способных обеспечить правильный выбор хирургической тактики и повысить эффективность проводимого лечения.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи путем использования разработанного и апробированного лечебно-диагностического алгоритма ведения пациентов.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ историй болезни пациентов с синдромом механической желтухи различного генеза, дать оценку точности диагностических и эффективности лечебных методов в зависимости от причины механической желтухи.

2. Отработать методику получения фаций биологических жидкостей, изучить морфологические особенности фаций желчи, сыворотки крови, внутрибрюшного экссудата у пациентов с механической желтухой.

3. Провести рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализ полученных фаций, выявить характерные особенности элементного состава биологических жидкостей для каждого вида механической желтухи.

4. Провести сравнительную оценку диагностической точности кристаллографии биологических жидкостей и количественного определения онкомаркеров сыворотки крови у пациентов с механической желтухой.

5. Разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с механической желтухой. Проанализировать ближайшие результаты его применения у пролеченных пациентов.

Научная новизна исследования. Выполнен ретроспективный анализ и дана клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с МЖ различного генеза по отчетным данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю и 1-го хирургического отделения ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля г. Перми. Показана высокая частота встречаемости заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ), сопровождающихся развитием МЖ, с преобладанием женщин при доброкачественных заболеваниях желчевыводящих путей (ЖВП) и мужчин при опухолях ГПБЗ. При любом типе механической желтухи установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения.

Впервые проведен комплексный морфологический анализ фаций биологических жидкостей пациентов с различным генезом МЖ. С помощью рентгеноспектрального и рентгеноструктурного анализа фаций установлены особенности элементного состава зон исследуемых биологических жидкостей. Выявлены отличительные особенности фаций желчи, сыворотки крови и внутрибрюшного экссудата при доброкачественном и злокачественном типе МЖ, позволяющие их дифференцировать.

Проведено сравнение диагностической точности морфологического анализа фаций биологических жидкостей и количественного определения уровня онкомаркеров сыворотки крови по сравнению с результатами

гистологического заключения. Показано, что чувствительность морфологического анализа составляет 87-93% и не уступает по диагностической точности определению онкомаркеров.

На основании полученных данных разработан алгоритм обследования и лечения пациентов, страдающих МЖ. Показано, что применение малоинвазивных вмешательств позволяет снизить общую и послеоперационную летальность пациентов.

Практическая значимость. Ретроспективный анализ клинико-эпидемиологической структуры заболеваний, связанных с поражением органов ГПБЗ, позволил оценить информативность традиционной схемы обследования больных механической желтухой.

Предложен и апробирован новый, простой способ дифференциальной диагностики генеза механической желтухи. Модифицирована методика получения фаций желчи в магнитном поле.

Разработан комплексный лечебно-диагностический подход, позволяющий на раннем этапе пребывания пациента в стационаре определить генез механической желтухи, определить дальнейшую тактику обследования и лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доля поражений органов гепатопанкреатобилиарной зоны, сопровождающихся развитием механической желтухи, в структуре заболеваний хирургического профиля по Пермскому краю за последние 5 лет не имеет тенденции к снижению. Применение общепринятого диагностического алгоритма для дифференциальной диагностики механической желтухи в 8,4% случаев не позволяет установить генез заболевания до операции.

2. Морфологический анализ фаций биологических жидкостей позволяет быстро и достаточно точно определить генез механической желтухи до операции, или уточнить диагноз после наружного дренирования желчевыводящих путей.

3. Комплексный лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с механической желтухой позволяет индивидуализировать тактику обследования и дальнейшего хирургического лечения, а применение малоинвазивных способов коррекции желчеоттока позволяет улучшить качество и ближайшие результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить показатели общей и послеоперационной летальности.

Апробация работы и публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено решение о выдаче патента на изобретение от 26.01.2010 по заявке № 2009100169/14: «Способ подготовки

биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления» (соавт. Ю.Б.Бусырев, Н.С.Карпунина).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (г.Сочи, ноябрь 2007г.), Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий» (г. Пермь, ноябрь 2007г.), межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Пермь, март 2009 г.), научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, апрель 2009г.), на заседании кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».

Личное участие автора. Автором усовершенствована методика получений фаций биологических жидкостей, проведены морфологический, рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализы полученных фаций, проведена статистическая обработка материала.

Из МАБ-доступа на внепеченочных желчных путях автором выполнено 14 оперативных вмешательств самостоятельно, в качестве ассистента принимала участие в 46 операциях.

Внедрение в практику. Разработанный способ дифференциальной диагностики генеза механической желтухи и предложенный алгоритм обследования и лечения больных с механической желтухой внедрены в работу хирургических отделений МУЗ «ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля» г. Перми.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии и кафедре микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак Е.А.Вагнера Росздрава».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 222 литературных источника, из них 152 - отечественных и 70 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 47 рисунками.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Росздрава», номер госрегистрации 0120.0800815.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Ретроспективный анализ структуры и частоты встречаемости заболеваний, отягощенных синдромом механической желтухи, за период с 2003 по 2007 гг. выполнен по отчетным данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю и результатам обработки 480 историй болезни пациентов 1 хирургического отделения МУЗ «ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля» г. Перми. Выделены две подгруппы: 326 пациентов с доброкачественным поражением желчевыводящих путей (с осложненными формами желчнокаменной болезни - холедохолитиазом, холангитом, а также больные с изолированным стенозом и Рубцовыми стриктурами холедоха) и 154 пациента со злокачественной патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны (опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчевыводящих протоков, опухоли печени и внутрипеченочных желчных путей, опухоли поджелудочной железы). В дальнейшем исследовании они рассматривались в качестве группы сравнения.

В ходе проспективного клинического исследования обследовано 162 пациента - 57 мужчин и 105 женщин в возрасте от 27 до 93 лет с механической желтухой различного генеза, находившихся на лечении в хирургическом отделении МУЗ «ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля» г. Перми в 2008-2009гг. Подгруппы наблюдения формировались по аналогичному принципу: пациентов с доброкачественным поражением желчевыводящих путей было 112, пациентов со злокачественными новообразованиями органов гепатопанкреатобилиарной системы - 50.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис.1. Дизайн исследования.

Все пациенты подвергнуты общеклиническому обследованию, включавшему сбор жалоб и анамнеза, данные физикального обследования,

лабораторные и инструментальные исследования (УЗИ, ЭРХПГ, компьютерная томография).

В качестве специальных методов исследования использовали метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей (БЖ), разработанный в ФГУ «НИИ геронтологии Росздрава» В.Н Шабалиным и С.Н. Шатохиной (1996, 1999). Исследовали фации желчи, внутрибрюшного экссудата и сыворотки крови. Также проводились рентгеноспектральный и рентгеноструктурный микроанализ фаций указанных биологических жидкостей (по 10 исследований в каждой группе). Исследовалось в ИФА содержание онкогенов С 19.9 и РЭА в периферической крови.

Забор крови для получения сыворотки осуществляли в первые сутки пребывания больных в стационаре, а желчи и внутрибрюшного экссудата (при его наличии в брюшной полости) - интраоперационно, либо из холедохостомы и страховых дренажей в первые сутки после операции. Все биологические жидкости подвергали центрифугированию в режиме 8 тыс. оборотов в минуту в течение 10 минут. Через 1 час после центрифугирования супернатант в объеме 0,004 мл наносили на обезжиренное предметное стекло. Высушивание капли происходило в течение 12 часов при комнатной температуре с исключением контаминации, после чего полученные фации подвергали микрофотосъемке. Анализ изображений фаций проводили на морфометрической установке OLYMPUS в программе ImPro+. Критериями для анализа морфологической картины фаций служили следующие структурные параметры: разделение фации на центральную, промежуточную и периферическую зоны, их ширину, выраженность и площадь центральной солевой зоны, однородность, расположение и форму кристаллов, целостность контуров фации, наличие маркеров патологии в краевой аморфной и центральной кристаллической зонах.

Исследование структуры фаций БЖ во вторичных электронах и распределение химических элементов в различных участках фаций выполняли на растровом электронном микроскопе S-3400N с рентгеновской энергодисперсионной приставкой для элементного микроанализа INCA ADD009 фирмы Oxford. Образцы желчи готовили на предметных стеклах с напылением алюминия по оригинальной методике (решение о выдаче патента на изобретение от 26.01.2010 по заявке № 2009100169/14) с использованием устройства, состоящего из цилиндрической стальной платформы, в центре которой закреплен конический элемент. Данное устройство создает радиальное магнитное поле, силовые линии которого направлены от центрального конусовидного элемента по радиусам к внешнему кольцевому магниту, установленному на цилиндрической стальной платформе. Величина магнитной индукции постоянного магнитного поля в зоне локализации высушиваемой капли составляет 0.06 Тл. Градиент поля составляет 0.01 Тл/мм. Для получения фации предметное стекло с биологической жидкостью устанавливали на устройство так, чтобы центр высушиваемой капли проекционно соответствовал вершине

конусовидного элемента. Продолжительность периода высыхания капли составляла 12 часов.

Определение содержания элементов осуществляли при рабочем напряжении 10,0 кВ и токе электронного зонда 1.0 - 1,5 х 10 А. Время набора импульсов составляло 60 - 100 сек. При определении состава в качестве анализируемых линий были выбраны С К, О К, Na К, Mg К, AI К, Si К, Р К, S К, С1 К, Ca К, К К. Представленные в работе данные о содержании анализируемых элементов приведены в весовых процентах.

Для исследования сыворотки крови на количественное содержание онкогенов использовали наборы реагентов "CA 19-9-ИФА-Бест" и "РЭА-ИФА-Бест" ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск).

Компьютерную обработку статистических данных проводили с использованием стандартных пакетов программ MS « Access, 2007» «Excel, 2007» и Statistica 6.0. Различия между двумя независимыми группами определяли с помощью модуля непараметрической статистики с использованием критериев: критерий серий Вальда-Вольфовица (WaldWolfowitz Runs Test), U критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test) и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov one-sample test). Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили по точному двустороннему критерию Фишера (Fisher exact р) и критерию X2 (Chi - square) по Пирсону. Статистически значимым считали различия при р<0,025.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ отчетных данных Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделениях хирургического профиля МУЗ ГКБ№2 г. Перми за период с 2003 по 2007 гг., выявил высокую распространенность заболеваний, осложняющихся синдромом механической желтухи в нозологической структуре госпитализированных пациентов. Уровень заболеваемости пациентов с доброкачественным поражением желчевыводящих путей достиг 221,27 на 100 тыс. населения, а злокачественным - 14,77.

Патологией желчевыводящих путей доброкачественного генеза чаще страдали лица женского пола. При доброкачественных заболеваниях ЖВП средний возраст пациентов составил 64,32 ±15,99 лет. Достаточно значимая доля была представлена людьми трудоспособного возраста - 33,74%.

Патологией поджелудочной железы злокачественного генеза чаще страдали лица мужского пола, тогда как злокачественные новообразования печени, желчного пузыря и желчных путей, включая большой дуоденальный сосочек, в генеральной совокупности чаще встречаются у женщин, а в возрастных группах до 60 лет - у мужчин. Средний возраст пациентов составил 66,10+11,14 лет. 29,87% пациентов принадлежали к группе трудоспособного населения.

Поскольку за исследованный промежуток времени анализ диагностической точности традиционной схемы обследования больных МЖ

в 8,4% случаев выявил несовпадение предварительного и окончательного диагнозов, нами была предпринята попытка разработать новый метод дифференциальной диагностики генеза МЖ на основе исследования фаций биологических жидкостей.

На первом этапе были изучены фации БЖ у 40 пациентов, страдающих патологией гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненной МЖ.

Рис. 2. Фации биологических жидкостей пациентов с доброкачественным генезом механической желтухи: а - желчь, б - сыворотка крови.

У больных с доброкачественной механической желтухой в фациях биологических жидкостей формируются четкие границы выделенных зон. В фации желчи периферическая зона гомогенна, патологические элементы (циркулярные или трехлучевые трещины) не выражены. В центральной зоне определяли хаотично расположенные множественные древовидные ветвистые структуры (рис.2а). Фация сыворотки крови имели упорядоченное строение с наличием классических «отдельностей» и «конкреций» преимущественно в краевой и промежуточной зоне (рис.2 б).

Рис. 3. Фации биологических жидкостей пациентов со злокачественным генезом механической желтухи: а - желчь, б - сыворотка крови.

У пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, в краевой зоне фации желчи имеется большое количество радиальных прямых и аркообразных трещин, игольчатых кристаллов; в промежуточной зоне регистрируются полуразрушенные или аморфные дендритные структуры; в центре - плохо

контурированные дендриты с ответвлениями 3-4 порядка, пластинчатые структуры и кресты. Характерно наличие нескольких центров кристаллообразования (рис.За). Для фаций сыворотки крови характерно наличие большого количества глобулярных структур, рассеянных как в периферической, так и центральной зоне (рис.3 б).

Краевая зона фации внутрибрюшного экссудата имела общие черты с краевой зоной фации сыворотки крови, такие как дугообразные «отдельности», формирующиеся за счет растрескивания высыхающей органической составляющей. Как при доброкачественной, так и при опухолевой механической желтухе центральная зона фации внутрибрюшного экссудата практически идентична таковой в желчи. Это свидетельствует о лимфогенном пути выведения билирубиновых солевых компонентов при МЖ через брюшину (рис.4).

Рис. 4. Фации внутрибрюшного экссудата пациентов с механической желтухой. Микроскопия в проходящем свете. а - при доброкачественном генезе МЖ, б - при злокачественном генезе МЖ.

Задачей второго этапа исследования явилось сопоставление макроскопических особенностей фаций с их строением на наноструктурном уровне, что было осуществлено с помощью рентгеноспектрального и рентгеноструктурного микроанализа фаций указанных биологических жидкостей (по 10 исследований в каждой группе). Данный метод требует наличия сканирующего электронного микроскопа. Он был использован в качестве подтверждающего достоверность изменений, выявленных при морфологическом анализе. Для рентгеноструктурного анализа фаций желчи образцы получали по оригинальной методике с использованием магнитного поля, а фации сыворотки крови и внутрибрюшного экссудата - стандартным методом клиновидной дегидратации. Рентгеноструктурный анализ морфологических элементов подтвердил характерные элементы фаций, визуализированные с помощью оптического микроскопа. Количественное распределение химических элементов - Ыа, М§, 81, Р, 5, С1, К, Са, О и С в зонах фаций было изучено методом рентгеноспектрального микроанализа.

Установлено, что в фациях желчи центральная зона представлена преимущественно кристаллами соли. Основными элементами, составляющими эту область фации, служили натрий (35,45±2,857 и 39,14±2,775 весовых % соответственно), хлор (27,67±4,218 и 30,35±2,439

весовых % соответственно) и кислород (32,15±5,217 и 29,12±2,931 весовых % соответственно). Среди элементов промежуточной зоны фаций пациентов с доброкачественным генезом желтухи большая массовая доля приходилась на магний (1,19±0,106 весовых %, р<0,001) и серу (1,35±0,060 весовых %, р<0,001), а в фациях онкологических больных - калий (2,46±0,913 весовых %, р<0,001) и кальций (2,74±1,952 весовых %, р<0,001).

Преобладающими элементами в центральной зоне фаций сыворотки крови независимо от генеза желтухи служили натрий и хлор. У пациентов с МЖ злокачественного генеза в центральной зоне фаций сыворотки крови отмечено повышенное содержание фосфора, калия и кальция (р<0,001). Статистически значимым являлось большее содержание фосфора в промежуточной зоне фации сыворотки крови пациентов, страдающих онкологическим поражением гепатопанкреатобилиарной зоны (р<0,001).

Несмотря на сходную морфологию фаций внутрибрюшного экссудата пациентов с МЖ различного генеза, их элементный состав имеет существенные различия. Центральная зона также представлена солевым компонентом - основными составляющими ее являются натрий, хлор и кислород. Содержание кислорода, натрия и кремния достоверно выше (р<0,005) в центральной и краевой зонах фаций пациентов с доброкачественным характером МЖ. В промежуточной зоне фаций экссудата у пациентов с доброкачественным генезом МЖ большая массовая доля приходится на натрий (р<0,005), а в фациях онкологических больных -фосфор, серу, калий и кальций (р<0,001). Статистически значимое повышение кислорода и кремния выявлено в краевой зоне фаций экссудата, полученного от пациентов доброкачественными формами желтухи (р<0,001), а калия - в краевой зоне фаций онкологических больных (р<0,001). Полученные данные позволяют утверждать, что различия в химическом составе биологических жидкостей пациентов с доброкачественным и злокачественным генезом МЖ проявляются преимущественно в микроэлементном составе промежуточной и центральной зон фаций, что влияет на формирование их рисунка.

Внедрение нового метода диагностики требует оценки его чувствительности и диагностической точности. С этой целью нами была проведена сравнительная оценка предлагаемой методики и параллельного количественного определения онкомаркеров CA 19.9 и РЭА сыворотки крови. Критерием отбора послужило совпадение предварительного результата теста с результатом гистологического заключения. Чувствительность морфологического анализа фаций желчи составила 87,5% (Se=0,875), а фаций сыворотки крови 93,75% (Se=0,9375). Чувствительность онкомаркеров СА19.9 и РЭА колебалась от 31 до 50%. Сравнение диагностической точности двух методик проводили по точному двустороннему критерию Фишера (Fisher exact р) и критерию X2 (Chi - square) по Пирсону. Критерием отбора послужило совпадение либо расхождение диагностического заключения методики с данными операционной находки и патогистологического диагноза. При вычислении двустороннего точного

критерия Фишера для диагностической точности морфологического анализа фаций желчи получен р=0,0047, для фаций сыворотки крови р=0,0024. При вычислении критерия X2 р=0,0013 и р=0,0007 соответственно. Таким образом, различия между группами по частоте совпадения предварительного и окончательного диагнозов следует признать статистически значимыми в пользу морфологического анализа фаций БЖ.

Для оптимизации результатов хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи нами был разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм (рис.5). Отличительными чертами предлагаемого алгоритма являются внедрение в диагностический поиск кристаллографии биологических жидкостей и широкое применение малоинвазивных методов коррекции желчеотгока при МЖ. Эффективность его применения на практике прослежена в проспективной группе пациентов в 2008-2009 гг.

В качестве первого этапа диагностического поиска проводили клинико-лабораторное обследование пациента, морфологический анализ фаций сыворотки крови, ультразвуковое исследование органов ГПБЗ и фиброгастродуоденоскопию с последующей ЭРХПГ.

У пациентов с доброкачественным характером МЖ при наличии клиники деструктивного холецистита, некупируемого проводимой консервативной терапией, а также при появлении симптомов раздражения брюшины в правом подреберье, клиники холангита и билиарного сепсиса проводили MAS-лапаротомию ( с ипользованием аппарата «мини-ассистент»), холецистэктомию и одномоментную хирургическую коррекцию протоковой системы. При отсутствии симптомов деструкции желчного пузыря и перитонита считаем целесообразной двухмоментную коррекцию желчевыводящей системы. Первым этапом проводили ЭРХПГ с эндоскопической папиллотомией. В тех случаях, когда ЭПТ была эффективной, выполняли лапароскопическую либо MAS -холецистэктомию в отсроченном порядке. Если анатомические особенности большого дуоденального сосочка не позволяли провести ЭПТ, либо проведенная папиллотомия была неэффективна, то производили вмешательство, направленное на коррекцию протоков из MAS - доступа ( ИОХГ, папиллотомию, либо наложение билидигестивного анастомоза).

У пациентов с МЖ злокачественного генеза проводим мероприятия, позволяющие уменьшить явления интоксикации и снизить риск последующего оперативного вмешательства. Применение компьютерной томографии и магнитно-резонансной холангиографии является желательным, но в силу неполной обеспеченности учреждений здравоохранения требуемой аппаратурой, не всегда осуществимо. Повышение показателей билирубина выше 150 ммоль/л считаем показанием для наружного или внутреннего дренирования желчевыводящих путей с целью разгрузки билиарного тракта. После наружного дренирования желчных путей выполняли фистулографию и морфологический анализ фаций желчи. В совокупности, полученные данные

в подавляющем большинстве случаев позволяли установить точный диагноз и определить показания к малоинвазивному или традиционному хирургическому вмешательству. Вид радикального или паллиативного пособия выбирали индивидуально с учетом распространенности процесса, локализации опухоли и ее гистологического типа. Выявление во время лапароскопии признаков генерализации опухолевого процесса позволило отказаться от срединной лапаротомии и наложить билиодигестивный анастомоз из МА5-доступа, который является более щадящим методом, уменьшает операционный риск и снижает сроки пребывания больного в стационаре. При наличии возможности может быть рекомендовано проведение антеградного эндобилиарного вмешательства. Всех

пациентов со злокачественным поражением органов гепатопанкреатобилиарной зоны направляли на курс полихимиотерапии после получения патоморфологической верификации диагноза.

Использование предлагаемого комплексного лечебно-

диагностического подхода позволило в группе пациентов, страдающих доброкачественным типом МЖ, увеличить оперативную активность с 83,74% до 86,61%, увеличить удельный вес двухмоментных вмешательств с 17,58% до 21,65%, снизить удельный вес открытых вмешательств с 41,03% до 23,71%. Общая летальность снизилась с 8,59% до 6,25%, а послеоперационная - с 8,59% до 6,74%.

В группе пациентов, страдающих злокачественным типом МЖ, увеличился удельный вес лапароскопических вмешательств с 28,79% до 44,18%, что дало возможность при выявлении канцероматоза и метастатического поражения печени отказаться от последующих оперативных пособий в 23,25% случаев. Увеличился удельный вес операций из МАБ-доступа (наложение обходных билиодигестивных анастомозов в случаях, когда предварительно выявлена невозможность радикальной операции), общая летальность снизилась с 18,18% до 16%, а послеоперационная - с 17,56% до 16,23%.

Таким образом, применение малоинвазивных методов коррекции механической желтухи у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей позволяет улучшить результаты их хирургического лечения.

Рис. 5. Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с механической желтухой.

выводы

1. Доля поражений гепатопанкреатобилиарной зоны, сопровождающихся развитием механической желтухи, в структуре заболеваний хирургического профиля по Пермскому краю составляет 221,27 на 100 тыс. населения для доброкачественных заболеваний и 14,77 - для злокачественных. Среди пациентов при доброкачественных заболеваниях преобладают женщины (75%), при опухолевых поражениях - мужчины (51%). Каждый третий пациент (при доброкачественном типе механической желтухи - 33,75%, при злокачественном - 29,87%), находится в трудоспособном возрасте.

2. Применение общепринятых стандартных методов исследования у больных с механической желтухой в 8,4% случаев не позволяет установить генез заболевания, что затрудняет выбор дальнейшей хирургической тактики.

3. Морфологический анализ фаций биологических жидкостей позволяет с высокой степенью точности установить генез механической желтухи уже в первые 12 часов пребывания пациента в стационаре. Специфичным для злокачественного характера механической желтухи является большое количество глобулярных структур в фациях сыворотки крови и наличие множества центров кристаллообразования на фоне реструктуризации дендритных элементов фации желчи.

4. Рентгеноспектральный анализ фаций биологических жидкостей позволяет выявлять распределение и количественное содержание химических элементов в них. У пациентов со злокачественным типом механической желтухи статистически значимым (р<0,01) является преобладание калия, фосфора и серы, у пациентов с доброкачественным типом желтухи в фациях доминирует наличие натрия и магния (р<0,01).

5. Сравнительный анализ диагностической точности морфологического анализа фаций биологических жидкостей и количественного определения онкомаркеров сыворотки крови пациентов с механической желтухой показал, что достоверно большее число совпадений с заключительным клиническим диагнозом, подтвержденным гистологическим исследованием, наблюдается при морфологическом анализе биологических жидкостей - желчи и сыворотки крови (р=0,0047 и р=0,0024 соответственно).

6. У пациентов с механической желтухой комплексный подход к диагностике и лечению с применением дополнительных методов диагностики и малоинвазивных технологий позволил снизить общую и послеоперационную летальность при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны на 2-3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На этапе поступления в стационар с целью дифференциальной диагностики желтухи рекомендуется выполнять морфологический анализ фаций сыворотки крови пациента, а при установке разгрузочной холецистостомы - фаций желчи.

Проведение рентгеноспектрального и рентгеноструктурного исследования фаций биологических жидкостей пациента целесообразно в случаях сомнительного результата морфологического анализа и затруднения выявления причины механической желтухи другими доступными методами.

При подтверждении доброкачественного генеза механической желтухи и отсутствии картины деструкции желчного пузыря целесообразно применение транспапиллярных методов исследования и лечения, оправдана двухмоментная тактика.

При наличии клиники деструкции желчного пузыря, местного перитонита в правом подреберье, рекомендуется активная хирургическая тактика, направленная на восстановление желчеотгока - MAS-лапаротомия, с ревизией билиарного тракта, интраоперационной холангиографией, папиллотомией или наложением билиодигестивного анастомоза.

При наличии опухолевого процесса в гепатопанкреатобилиарной области при гипербилирубинемии свыше 150 мкмоль/л целесообразно выполнение в первые сутки нахождения в стационаре дренирующей операции с проведением дозированной декомпрессии билиарного тракта и последующей фистулографией, морфологическим анализом фаций желчи и компьютерной томографией для определения резектабельности опухоли.

Традиционные желчеотводящие оперативные вмешательства из лапаротомного доступа рекомендуется выполнять при наличии распространенного перитонита, а также при обнаружении во время лапароскопии или MAS-операции плотного инфильтрата в зоне гепатодуоденальной связки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пъянкова, О.Б. Мини-инвазивные вмешательства при остром деструктивном холецистите / Ю.Б.Бусырев, В.М Субботин., А.Н. Костарев, О.Б. Пъянкова, Е.В. Добрынина II Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа». - Екатеринбург, 2005. -С.7.

2. Пъянкова, О.Б. Оперативные вмешательства из мини-лапаротомного доступа при холедохолитиазе и доброкачественных стриктурах терминального отдела холедоха / Ю.Б. Бусырев, В.М. Субботин, А.Н. Костарев, О.Б. Пъянкова

// Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа». - Екатеринбург, 2005. - С.30.

3. Пьянкова, О.Б. Возможности применения MAS-доступа при вмешательствах на внепеченочных желчных протоках. / Ю.Б. Бусырев, О.Б. Пьянкова II Материалы научно-практической конференции ФМБА России «Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий». - Пермь, 2006. - С.30-35.

4. Пьянкова, О.Б. Применение мини-инвазивных и лапароскопических технологий в лечении билиарнозависимых панкреатитов / Ю.Б. Бусырев, О.Б. Пьянкова, А.О. Гернер, С.И. Зинец II Материалы юбилейной научно-практической конференции ФМБА России « Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий», - Пермь, 2007. - С.32-34

5. Пьянкова, О.Б. Мини-инвазивные технологии в лечении билиарнозависимых панкреатитов / Ю.Б. Бусырев, О.Б. Пьянкова, А.О. Гернер И Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. -№3. - С.91

6. Пьянкова, О.Б. Возможности применения MAS-доступа при вмешательствах на внепеченочных желчных путях / Ю.Б. Бусырев, О.Б. Пьянкова И Вестник российской военно-медицинской академии. -2007. -№1(17) приложение (часть 2). - С.783.

7. Пьянкова, О.Б. Заболеваемость и смертность при острых хирургических заболеваниях в краевом центре Западного Урала. / Ю.Б. Бусырев, М.Ю. Мезенцев, О.Б. Пьянкова II Вестник российской военно-медицинской академии. - 2008. -№2(22) приложение (часть 2). - С.746.

8. Пьянкова, О.Б. Морфологический анализ фаций биологических жидкостей в диагностике генеза механической желтухи Í Ю.Б. Бусырев, О.Б. Пьянкова, Т.Н. Карпунина II Вестник Российского университета дружбы народов. - 2008. - №6. - С. 101-103.

9. Пьянкова, О.Б. Диагностика генеза обструктивной желтухи на основе морфологического анализа фаций биологических жидкостей / О.Б. Пьянкова II Сборник материалов межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». -Пермь, 2009.-С.129-132.

10. Пьянкова, О.Б. Оказание хирургической помощи пациентам с механической желтухой опухолевого генеза / В.М. Субботин, О.Б. Пьянкова И Сборник материалов конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». - Пенза, 2009. - С. 208-209.

11. Пьянкова, О.Б. Оказание хирургической помощи пациентам с механической желтухой доброкачественного генеза I В.М. Субботин, О.Б. Пьянкова // Сборник материалов конференции «Актуальные проблемы

медицинской науки и образования». - Пенза, 2009. -С. 207-208.

12. Пьянкова, О.Б. Клинико - эпидемиологическая характеристика больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза / О.Б. Пьянкова, Ю.Б. Бусырев, Т.И. Карпунина II Медицинский альманах. -2009.- №2(7). -С.173-176

13. Пьянкова, О.Б. Оказание хирургической помощи пациентам с механической желтухой злокачественного генеза / О.Б. Пьянкова II Сборник материалов второго съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием - Пятигорск, 2009. -С. 195.

14. Пьянкова, О.Б. Морфологический анализ фаций биологических жидкостей пациентов с синдромом механической желтухи / О.Б. Пьянкова, Т.И. Карпунина II Сборник материалов второго съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием - Пятигорск, 2009. - С. 195.

15. Пьянкова, О.Б. Использование рентгеноспектрального и рентгеноструктурного анализа фаций биологических жидкостей в дифференциальной диагностике механической желтухи / О.Б. Пьянкова, Т.И. Карпунина II Сборник материалов второго съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием-Пятигорск,-2009.-С. 196.

16. Пьянкова, О.Б. Рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализ фаций желчи при различных видах механической желтухи / О.Б. Пьянкова, Т.И Карпунина, А.Б. Волынцев, В.П. Бачурихин//Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» "Инновационные технологии в биологии и медицине" - Москва, - 2009. - С.301-303.

17. Пьянкова, О.Б. Использование морфологического, рентгеноспектрального и рентгеноструктурного анализа фаций биологических жидкостей в дифференциальной диагностике механической желтухи / О.Б. Пьянкова, Т.И. Карпунина //Материалы второй международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине», посвященной 75-летию КГМУ,- Курск, -2009.-С.158-160.

18. Пьянкова, О.Б. Дифференциальная диагностика генеза механической желтухи на основании анализа фаций биологических жидкостей / О.Б. Пьянкова, Н.С. Карпунина // Материалы четвертой международной научной конференции молодых ученых-медиков.- Курск, -2010. - Т.З - С.82-85.

19. Пьянкова О.Б., Совершенствование дифференциальной диагностики генеза механической желтухи на основании анализа фаций биологических жидкостей / О.Б. Пьянкова, Т.И. Карпунина II Медицинский альманах. - 2010. - №1(10). - С.98 -101.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 26.01.2010 по заявке № 2009100169/14: «Способ подготовки биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления» (соавт. Ю.Б.Бусырев, Н.С.Карпунина).

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

БЖ - биологические жидкости

ГКБ - городская клиническая больница

ГПБЗ - гепатопанкреатобилиарная зона

ЖВП - желчевыводящие пути

ИОХГ - интраоперационная холангиография

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ - компьютерная томография

ЛХС - лапароскопическая холецистостомия

MAS - миниассистированные операции (с использованием набора «Мини-ассистент»)

МРТ - магнитно-резонансная томография ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия УЗИ - ультразвуковое исследование ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Пъянкова Ольга Борисовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА.

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.05.10.Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,00. Тираж 110 экз. Заказ № 779/2010

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы.

Механическая желтуха - тяжелый симптомокомплекс, развивающийся как осложнение ряда заболеваний, — наиболее часто сопровождает желчнокаменную болезнь, доброкачественные стриктуры холедоха, первичные и метастатические поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при злокачественных новообразованиях. Нарушение оттока желчи приводит к развитию желчной гипертензии и, в результате, к угнетению функции гепатоцитов и их гибели [94, 107,]. В большинстве случаев механическая желтуха сопровождается холангитом, холангиогенными абсцессами печени, сепсисом, печеночно-почечной недостаточности, обуславливающей, в свою очередь, ряд патогенетических механизмов, ведущих к общей интоксикации, нарушениям системы коагуляции крови, снижению иммунного ответа и к полиорганной недостаточности [45, 46,107].

Исход заболевания, диагностическая и лечебная тактика у больных с механической желтухой опухолевого генеза существенно отличаются от таковых при доброкачественном поражении желчевыводящих путей, но разнообразие клинического течения и несовершенство доступных методов диагностики в 8-10% случаев не позволяют своевременно установить причину механической желтухи [132,142,189]. Проведение общепринятых диагностических исследований нередко требует продолжительного времени, но и их использование в ряде лечебно-профилактических учреждений является сложной задачей. Применение методик, связанных с контрастированием желчных протоков, может быть ограничено, а неинвазивные высокотехнологичные методы диагностики, хотя и дают возможность получить достоверную диагностическую информацию, дороги и доступны не всем лечебным учреждениям. Магнитнорезонансная холангиопанкреатография не несет лучевой нагрузки, не требует специальной подготовки пациента, позволяет в ряде наблюдений отказаться от инвазивных диагностических вмешательств, отличается высокой точностью и информативностью, однако требует наличия современного диагностического оборудования [45,46,132]. Эндоскопическая эхография, также является высокоинформативным методом диагностики, но широкого применения на территории РФ пока не получила, в связи с отсутствием аппаратного обеспечения. [112]. Исследование уровня онкомаркеров обладает относительно невысокой диагностической точностью в первичной диагностике неопроцесса и может искажаться явлениями холестаза, печеночной недостаточности [ 116].

Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций, затрагивающих различные аспекты проблемы, насущной остается разработка доступных, достаточно информативных и экспрессных методов дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся симптомокомплексом механической желтухи, что будет способствовать правильному выбору хирургической тактики и повышению эффективности проводимого лечения.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи путем использования разработанного и апробированного лечебно-диагностического алгоритма ведения пациентов. Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ историй болезни пациентов с синдромом механической желтухи различного генеза, дать оценку точности диагностических и эффективности лечебных методов в зависимости от причины механической желтухи.

2. Отработать методику получения фаций биологических жидкостей, изучить морфологические особенности фаций желчи, сыворотки крови, внутрибрюшного экссудата у пациентов с механической желтухой.

3. Провести рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализ полученных фаций, выявить характерные особенности элементного состава биологических жидкостей для каждого вида механической желтухи.

4. Провести сравнительную оценку диагностической точности кристаллографии биологических жидкостей и количественного определения онкомаркеров сыворотки крови у пациентов ' с механической желтухой.

5. Разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с механической желтухой. Проанализировать ближайшие результаты его применения у пролеченных пациентов.

Научная новизна исследования.

1. Выполнен ретроспективный анализ и дана клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с механической желтухой различного генеза по отчетным данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю и 1-го хирургического отделения ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля г. Перми. Показана высокая частота встречаемости заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ), сопровождающихся развитием механической желтухи, с преобладанием женщин при доброкачественных заболеваниях желчевыводящих путей (ЖВП) и мужчин при опухолях гепатопанкреатобилиарной зоны. При любом типе механической желтухи установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения.

2. Впервые проведен комплексный морфологический анализ фаций биологических жидкостей пациентов с различным генезом механической желтухи. С помощью рентгеноспектрального и рентгеноструктурного анализа фаций установлены особенности элементного состава зон исследуемых биологических жидкостей. Выявлены отличительные морфологические и наноструктурные особенности фаций желчи, сыворотки крови и внутрибрюшного экссудата при доброкачественном и злокачественном типе желтухи, позволяющие их дифференцировать.

3. Впервые проведено сравнение диагностической точности морфологического анализа фаций биологических жидкостей и количественного определения уровня онкомаркеров сыворотки крови по сравнению с результатами гистологического заключения. Показано, что чувствительность предлагаемого метода составляет 87-93%, и не уступает по диагностической точности определению онкомаркеров.

4. На основании полученных данных разработан алгоритм обследования и лечения пациентов, страдающих механической желтухой. Показано, что применение малоинвазивных вмешательств позволяет снизить общую и послеоперационную летальность пациентов.

Практическая значимость.

Ретроспективный анализ клинико-эпидемиологической структуры заболеваний, связанных с поражением органов ГПБЗ, позволил оценить информативность традиционной схемы обследования больных механической желтухой.

Предложен и апробирован новый, простой способ дифференциальной диагностики генеза механической желтухи. Модифицирована методика получения фаций желчи в магнитном поле.

Разработан комплексный лечебно-диагностический подход, позволяющий на раннем этапе пребывания пациента в стационаре определить генез механической желтухи, определить дальнейшую тактику обследования и лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доля поражений органов гепатопанкреатобилиарной зоны, сопровождающихся развитием механической желтухи, в структуре заболеваний хирургического профиля по Пермскому краю за последние 5 лет не имеет тенденции к снижению. Применение общепринятого диагностического алгоритма для дифференциальной диагностики механической желтухи в 8,4% случаев не позволяет установить генез заболевания до операции.

2. Морфологический анализ фаций биологических жидкостей позволяет быстро и достаточно точно определить генез механической желтухи до операции, или уточнить диагноз после наружного дренирования желчевыводящих путей.

3. Комплексный лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с механической желтухой позволяет индивидуализировать тактику обследования и дальнейшего хирургического лечения, а применение малоинвазивных способов коррекции желчеоттока позволяет улучшить качество и ближайшие результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить показатели общей и послеоперационной летальности.

Апробация работы и публикации.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Получено решение о выдаче патента на изобретение от 26.01.2010 по заявке № 2009100169/14: « Способ подготовки биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (г.Сочи, ноябрь 2007г.); на Юбилейной научно-практической конференции «Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий» ФМБА России (г. Пермь, ноябрь 2007г.); на межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Пермь, март 2009 г.); на научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, апрель 2009г.), на заседании кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава». Личный вклад автора:

Автором усовершенствована методика получений фаций биологических жидкостей, проведены морфологический, рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализы полученных фаций, проведена статистическая обработка материала.

Из MAS-доступа на внепеченочных желчных путях автором выполнено 14 оперативных вмешательств самостоятельно, в качестве ассистента принимала участие в 46 операциях. Внедрение в практику.

Разработанный способ дифференциальной диагностики генеза механической желтухи и предложенный алгоритм обследования и лечения больных с механической желтухой внедрены в работу хирургических отделений МУЗ ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля г. Перми.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии и кафедры микробиологии и вирусологии Пермской Государственной медицинской академии. и

ВЫВОДЫ

1. Доля поражений гепатопанкреатобилиарной зоны, сопровождающихся развитием механической желтухи, в структуре заболеваний хирургического профиля по Пермскому краю составляет 221,27 на 100 тыс. населения для доброкачественных заболеваний и 14,77 - для злокачественных. Среди пациентов при доброкачественных заболеваниях преобладают женщины (75%), при опухолевых поражениях - мужчины (51%). Каждый третий пациент (при доброкачественном типе механической желтухи - 33,75%, при злокачественном — 29,87%), находится в трудоспособном возрасте.

2. Применение общепринятых стандартных методов исследования у больных с механической желтухой в 8,4% случаев не позволяет установить ' генез заболевания, что затрудняет выбор дальнейшей хирургической тактики.

3. Морфологический анализ фаций биологических жидкостей позволяет с высокой степенью точности установить генез механической желтухи уже в первые 12 часов пребывания пациента в стационаре. Специфичным для злокачественного характера механической желтухи является большое количество глобулярных структур в фациях сыворотки крови и наличие множества центров кристаллообразования на фоне реструктуризации дендритных элементов фации желчи.

4. Рентгеноспектральный анализ фаций биологических жидкостей позволяет выявлять распределение и количественное содержание химических элементов в них. У пациентов со злокачественным типом механической желтухи статистически значимым (р<0,01) является преобладание калия, фосфора и серы, у пациентов с доброкачественным типом желтухи в фациях доминирует наличие натрия и магния (р<0,01).

5. Сравнительный анализ диагностической точности морфологического анализа фаций биологических жидкостей и количественного определения онкомаркеров сыворотки крови пациентов с механической желтухой показал, что достоверно большее число совпадений с заключительным клиническим диагнозом, подтвержденным гистологическим исследованием, наблюдается при морфологическом анализе биологических жидкостей - желчи и сыворотки крови (р=0,0047 и р=0,0024 соответственно).

6. У пациентов с механической желтухой комплексный подход к диагностике и лечению с применением дополнительных методов диагностики и малоинвазивных технологий позволил снизить общую и послеоперационную летальность при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны на 2-3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На этапе поступления в стационар с целью дифференциальной диагностики желтухи рекомендуется выполнять морфологический анализ фаций сыворотки крови пациента, а при установке разгрузочной холецистостомы - фаций желчи.

2. Проведение рентгеноспектрального и рентгеноструктурного исследования фаций биологических жидкостей пациента целесообразно в случаях сомнительного результата морфологического анализа и невозможности установить генез механической желтухи другими доступными методами.

3. При подтверждении доброкачественного генеза механической желтухи и отсутствии картины деструкции желчного пузыря целесообразно применение транспапиллярных методов исследования и лечения, оправдана двухмоментная тактика.

4. При наличии клиники деструкции желчного пузыря, местного перитонита в правом подреберье, рекомендуется активная хирургическая тактика, направленная на восстановление желчеоттока - MAS-лапаротомия, с ревизией билиарного тракта, интраоперационной холангиографией, папиллотомией или наложением билиодигестивного анастомоза.

5. При наличии, опухолевого процесса в гепатопанкреатобилиарной области при гипербилирубинемии свыше 150 мкмоль/л целесообразно выполнение в первые сутки нахождения в стационаре дренирующей операции с проведением дозированной декомпрессии билиарного тракта и последующей фистулографией, морфологическим анализом фаций желчи и компьютерной томографией для определения резектабельности опухоли.

6. Традиционные желчеотводящие оперативные вмешательства из лапаротомного доступа рекомендуется выполнять при наличии распространенного перитонита, а также при обнаружении во время лапароскопии или MAS-операции плотного инфильтрата в зоне гепатодуоденальной связки.