Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Социологическая концепция медицинской помощи пациентам с хроническими терапевтическими заболеваниями

На правах рукописи

Солодухина Дина Павловна

СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.02.05 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

-

Волгоград - 2015

005561946

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ консультант: Сидоров Геннадий Алексеевич

Официальные Ефименко Светлана Алексеевна оппоненты: доктор социологических наук (14.02.05), профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования, заместитель директора, г. Москва

Чернышкова Елена Вячеславовна

доктор социологических наук (14.02.05), доцент Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры философии, гуманитарных наук и психологии, г. Саратов

Зборовская Ирина Александровна

доктор медицинских наук (14.01.22), профессор Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии», директор, г. Волгоград

Ведущая Государственное бюджетное образовательное учреждение организация: высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «03» октября 2015 г. в 10 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1. ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета и на сайте ИНя^/ту«-. volgnied.ru. в „

Автореферат разослан «7<Г » (ХЦЬЯС/У-СС 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

В.В. Деларю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Общая характеристика изменения общественного здоровья населения к началу XXI века сводится к хронизации патологии на фоне замедления воспроизводства человеческой популяции. В условиях старения населения и изменения образа жизни, предрасполагающих к развитию хронической патологии, а также в эпоху развития медицинских технологий, способствующих повышению выживаемости больных, происходит увеличение числа лиц, страдающих хроническими болезнями. Хронические болезни имеют большое социально-экономическое влияние, так как ведут к ограничению трудоспособности и снижению качества жизни больных, преждевременной смертности и потере трудовых и социальных ресурсов, росту затрат систем здравоохранения и социального обеспечения. Вследствие этого изучение вопросов хронизации в настоящее время привлекает к себе все большее внимание ученых, специалистов, общественности, больных и членов их семей.

По данным Росстата (2012), в России 25°/о мужчин и 36% женщин имеют хронические заболевания. При этом в общей структуре распространенности заболеваний терапевтическая патология является ведущей и составляет 64,4%. В связи с этим актуализируется необходимость социальной гармонизации деятельности здравоохранения и служб социального обеспечения для реализации медико-социальных потребностей пациентов с хроническими заболеваниями.

Хроническая болезнь представляет серьезную социальную, экзистенциальную и политическую проблему, так как она продолжительна во времени, изменяет уклад жизни и активность пациентов, требует участия многих индивидов и институтов. Стратификация общества на примере хронической болезни выглядит особенно драматично: информированный больной с хорошим доступом к квалифицированной медицинской помощи.и социальной поддержкой имеет значительно большие шансы продлить ожидаемую продолжительность жизни, сохранив ее качество, по сравнению с тем, кто мало заботится о своем здоровье и не контролирует течение своего заболевания из-за недостатка ресурсов или низкой информированности.

Интерес к изучению проблемы хронической патологии принадлежит в основном клиницистам, работающим с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. Врачи-исследователи сосредоточены на поиске новых эффективных методов диагностики и лечения конкретных нозологии. Это, несомненно, важно, но, к сожалению, в данном контексте развивается лишь биомедицинская модель оказания помощи, что недостаточно эффективно при решении комплекса проблем хронического больного.

В рамках научной дисциплины «общественное здоровье и организация здравоохранения» исследователи поднимают вопросы распространенности и факторной детерминированности хронических болезней, пытаются понять социально-гигиенические причины роста различных нозологий в популяции. Ряд авторов делают акцент на изучении организационных и структурных проблем системы контроля качества помощи больным, в том числе

хроническим. 'Организаторам здравоохранения немаловажными представляются экономические аспекты хронизаиии патологии, поэтому научные изыскания касаются возможности применения малозатратных и ресурсосберегающих технологий оказания медицинской и социальной помощи лицам с хроническими болезнями.

Ученые в области клинической психологии пытаются проанализировать внутреннюю картину мира хронического больного, понять переживания, связанные с различными этапами болезни и ее преодолением.

Философские разработки проблематики хронического больного включают формулировку общенаучных концепций здоровья и болезни, предлагают интерпретировать смыслы, вкладываемые в болезнь, в зависимости от культурологического и социального опыта.

Однако только социология медицины дает возможность изучить особенности оказания медицинской и социальной помощи хроническим больным на современном этапе развития российского общества с позиции пациентов и провайдеров услуг, позволяя выявить характеристики поведения хронических больных как особой социальной группы, диспропорции в системе здравоохранения и социального обеспечения по мнению потребителей услуг и профессионалов, ценностно-мотивационные установки, ожидания и отношения к болезни и ее контролю у лиц с хронической патологией как субъектов обеспечения медицинской, социальной и медико-социальной помощи.

Если существующая система медико-социальной помощи не отвечает потребностям и ожиданиям больных или по своей сути противоречит воззрениям профессионалов, она не может эффективно работать и развиваться, тем самым диктуя необходимость проведения данного исследования.

Степень разработанности проблемы.

Исследования поведения пациентов и потребления медицинских услуг в категориальном поле социологии медицины проводили Волкова М.Б. (2005), Шилова Л.С. (2006), Ефименко С.А. (2007), Бармина Т.В. (2009), Борчани-нова Е.Л. (2011), Чернышкова Е.В. (2011), Светличная Т.Г. (2011), самосохранительную активность различных категорий населения изучали Журавлева И.В. (2005), Назарова И.Б. (2007), Рыбакова М.В. (2006), Попова И.П. (2006), Позднова Ю.А. (2012). Отдельные аспекты жизненной ситуации человека с хроническим заболеванием были исследованы в работах Аронсон П.Я. (2007), Баженовой М.И. (2007), Радченко Л.Е. (2007), Хазо-вой Г.С. (2013). Вопросы эпидемиологии хронических болезней и организации медицинской и социальной помощи хроническим больным в контексте общественного здоровья затрагивались отечественными авторами (Анафь-янова Т.В., 2005; Подкорытов A.B., 2006; Минкаилов Э.К., 2006; Дроздова Е.А., 2007; Тоцкая Е.Г., 2008; Кудрина Е.А., 2008; Лучкина В.В., 2009; Була-винов Е.А., 2009; Малеев А.И., 2009) и зарубежными исследователями (Wagner Е., 1998; Anderson G.F., 2003; Glasgow IL, 2005; Broemeling A.M., 2008; Stone G.R., 2010; Osborne R.H., 2011; Steínhaeuser J., 2011; Bell E., 2012; Chan C.L., 2012; Muggah E., 2012). Общефилософские вопросы здоровья и болезни, в том числе хронической, рассматривали Ларионова И.С. (2004),

Артамонова O.E. (2009), Лехциер В.Л. (2009), Неделяева H.H. (2010), Гот-либ A.C. (2010). Вопросы качества жизни хронических больных, в том числе пожилых лиц с сочетанной патологией, изучались Горшуновой Н.К. (2006), Романенко В.Ю. (2008), Пименовым Ю.С. (2009), Кром И.Л. (2009), Плотниковой Е.Ю. (2011), Курушиной О.В. (2011), Осиповым Д.А. (2011), Walker А.Е. (2007), Bird S. (2010). Многие аспекты тематики, касающиеся оптимизации ухода за хроническими больными, находятся - на стыке сестринского дела (Трофимова Г.А., 2004; Григорьев В.Г., 2005; Калинина С.А., 2008; Климчук Т.В., 2010), клинической психологии (Weinman J., 2008; Орлова М.М., 2009; Cohen М. 2011; Rick J., 2012) и экономики здравоохранения (Vogeli С., 2007; Soria-Aledo V., 2009).

Несмотря на то что в отечественной социологии медицины имеется много оригинальных работ по проблемам поведения здорового и больного человека, взаимоотношений пациента с врачом, удовлетворенности потребителя системой оказания помощи и конкретной медицинской услугой, комплексного социологического изучения пациента с хронической терапевтической патологией как агента социальных отношений не проводилось.

Цель исследования - построение социологической институционально-ролевой концепции ведения пациента с хроническим заболеванием в системе медицинской помощи.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие научные задачи:

V систематизировать методологические подходы и разработать категориально-понятийный аппарат для социологического изучения системы оказания помощи пациентам с хронической терапевтической патологией; S проанализировать теоретические подходы, объясняющие поведение пациента с хронической патологией в системе медицинской помощи, для улучшения контроля хронических заболеваний; ■S изучить социальное самочувствие пациента с хроническим терапевтическим заболеванием;

S исследовать социально-демографический портрет и функциональный статус

пациента с хроническим терапевтическим заболеванием; S изучить медицинскую активность пациента с хроническим терапевтическим

заболеванием и уровень его доверия институту медицины; ^проанализировать стереотипы поведения пациента с хроническим

терапевтическим заболеванием; ■»'изучить частоту посещения пациентом с хроническим терапевтическим

заболеванием врача первичного звена; S изучить частоту использования пациентом с хроническим терапевтическим

заболеванием стационарной медицинской помощи; »'исследовать полноту и особенности соблюдения врачебных рекомендаций

хроническими больными; S проанализировать жизненные ценности и цели в отношении здоровьесбережения пациентов с хронической терапевтической патологией;

провести компаративный анализ приоритетов в выборе форм организации медицинской помощи с позиции всех заинтересованных сторон; исследовать институциональные особенности организации медицинской помощи пациентам с хроническими терапевтическими заболеваниями с позиции профессионалов; »'провести экспертные оценки обоснованности госпитализаций хронических

больных з стационаре терапевтического профиля; ^ оценить взаимодействие хронического больного с системой здравоохранения;

^ определить медико-социальные потребности пациентов с хроническими заболеваниями и их реальную обеспеченность;

изучить вопросы ухода за хроническими больными в формальном и неформальном секторах.

Объект исследования - система медицинской помощи пациентам с хронической соматической терапевтической патологией.

Предмет исследования - пациент с хроническим заболеванием и его взаимодействие с социальными институтами здравоохранения и социального обеспечения.

Гипотеза исследования. Социологические данные о пациентах с хроническими заболеваниями в совокупности с мнением профессионалов могут служить базой для разработки концепции усовершенствования медицинской помощи исследуемому контингенту лиц.

Наше предположение заключается в том, что пациент-ориентированная модель медико-социальной помощи наряду с институциональными изменениями в здравоохранении и социальном обеспечении могли бы улучшить контроль хронических болезней.

Социологический анализ осведомленности, отношения к болезни и ее лечению, поведения и потребностей хронических больных позволит по-новому взглянуть на медицинскую и социальную помощь в случае хронического соматического заболевания, поможет сделать выводы, которые могут быть использованы в организации здравоохранения и социального обеспечения для улучшения качества жизни и выживаемости хронических больных.

Для разработки эффективных мероприятий по улучшению здоровья лиц с хроническими заболеваниями необходимо знать, как ведет себя человек в ситуации хронической болезни, какое участие принимает больной в процессе лечения, какая роль отведена семье в обеспечении помощи и психологической поддержки.

Показателями, характеризующими отношение хронического больного к своему здоровью, могут служить самооценка здоровья, место здоровья в системе жизненных ценностей, обращаемость за квалифицированной медицинской помощью, готовность следовать врачебным назначениям и рекомендациям.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- систематизированы методологические подходы к изучению системы медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями с ориентацией на потребности и ожидания самих больных;

- впервые проведено комплексное социологическое исследование взаимоотношений пациента с хроническим соматическим заболеванием и системы здравоохранения и социальной помощи;

- впервые исследованы институциональные особенности организации медицинской помощи хроническим больным и роль семьи в обеспечении ухода;

- выявлены различия в видении системы оказания медико-социальной помощи с позиций пациентов и профессионалов;

- выявлены проблемы контроля хронических заболеваний, связанные с поведением пациентов, их социальным статусом, а также с состоянием существующей системы медицинской и социальной помощи.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Социологическое исследование пациента с хроническим заболеванием как субъекта медицинской помощи должно включать социальное самочувствие больного, медицинскую активность, социальные стереотипы и поведение, социализацию, ценность здоровья.

2. Хроническая болезнь должна рассматриваться как социальный феномен, так как она меняет социально-экономический статус человека, систему жизненных ценностей, социальную роль, социальные связи, формирует новые потребности, требующие своей реализации в институциональной среде систем здравоохранения и социальных служб.

3. Хронический больной, не получая от. системы медицинской помощи ожидаемой реализации своих медико-социальных потребностей, имеет низкую медицинскую активность, становится агентом медикализации, практикует самолечение.

4. Чем хуже состояние здоровья у пациента с хронической патологией, тем выше ранг здоровья в иерархии жизненных ценностей, таким образом, феномен восприятия ценности здоровья лицами с хронической патологией можно назвать «упущенная ценность».

5. Хронические больные имеют ориентиры на симптоматическое лечение, направленное на улучшение функций (движения, самообслуживания, обеспечения быта), так как живут «сегодняшним днем» и ставят для себя цели в отношении здоровья, характерные для краткосрочного периода; готовность менять привычки и образ жизни возникает только при серьезных ухудшениях состояния здоровья.

6. Пациенты с хроническими заболеваниями прибегают к наиболее доступным видам социальной интеракции для реализации своих потребностей в медико-социальной помощи: ввиду низкого уровня образования и осведомленности, а также на основе прошлого опыта больные замещают потребности в медицинской помощи социальной, а социальной — медицинской, консультацию

с врачом-специалистом - консультацией с врачом общей практики, а посещение врача в поликлинике — вызовом скорой медицинской помощи.

7. Проблемы существующего медицинского и социального обслуживания пациентов с хроническими заболеваниями, обусловленные системными недостатками, кадровыми проблемами, организационными издержками, ведут к неадекватному использованию помощи, запущенности состояний, осложнениям, социальной нагрузке на семью больного.

8. Пациенты и профессионалы по-разному видят оптимальную организацию помощи: профессионалы — с позиции эффективности использования ресурсов, а пациенты - с позиции наиболее быстрого и комфортного удовлетворения своих медико-социальных потребностей. Интегрирование как амбулаторной, так и стационарной социальной и медицинской помощи не только более полно обеспечит потребности хронического больного, но и позволит снизить необоснованные госпитализации и посещения к врачам.

9. Социальная модель самоконтроля хронического заболевания с активной ролью пациента и его семьи может быть постепенно внедрена в общую врачебную практику, где большое место будут занимать образовательный компонент, регулярные консультации врачей-специалистов и постоянный мониторинг состояния здоровья больного с участием среднего медицинского персонала.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в методологическом поле социологии медицины. Использованы основные принципы данной науки, разработанные академиком РАН A.B. Решетниковым.

Решение поставленных задач осуществлялось на основании трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, социологию личности, а также изучавших социальные ценности, социализацию, социальные статусы и роли.

В исследовании применялись также общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), методы конкретной социологии (включенное наблюдение, методы медицинской статистики, экспертные оценки, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, глубинные направленные полуструктурированные интервью и фокус-группы).

Эмпирическая база и методика исследования.

Основу исследования составили следующие эмпирические данные:

1. Социологический опрос хронических терапевтических больных — 2470 человек.

2. Социологический опрос родственников пациентов с хроническими терапевтическими заболеваниями - 380 человек.

3. Социологический опрос контрольной группы лиц без хронической патологии — 255 человек.

4. Анализ типичных случаев ситуации хронической болезни — наблюдение в обстановке медицинского учреждения и полуструктурированное направленное интервью с целевой группой — 40 хроническими больными для получения качественных данных (мнений, суждений, оценок).

5. Экспертные оценки случаев госпитализации пациентов с хронической патологией и проведенных ими койко-дней, данные врачами терапевтического профиля в стационаре — 368 экспертиз.

6. Экспертные оценки направлений пациентов с хронической патологией на консультацию к врачу-специалисту областной поликлиники врачами областной консультативной поликлиники — 506 экспертиз.

7. Фокус-группы (неформализованные групповые интервью) с врачами-терапевтами - 3 повторные дискуссии с количеством заявленных участников 15 человек каждая с учетом поправки на неявку.

8. Социологический опрос медицинских сестер — 224 человека.

9. Социологический опрос социальных работников — 213 человек.

10. Социологический опрос и оценка функционального статуса лиц с хронической патологией, получающих социальную помощь в формальном секторе (400 человек) и медико-социальную помощь (уход) в стационаре терапевтического профиля (200 человек).

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Полученные результаты исследования могут представлять интерес для социологов, врачей, социальных работников, менеджеров и организаторов здравоохранения в связи с формированием новой социологической концепции медицинской помощи пациенту с хроническим заболеванием.

Разработанный категориально-понятийный аппарат и методология исследования медицинской помощи пациентам с хроническими терапевтическими заболеваниями применимы для разработки курсов социологии медицины, общественного здоровья и здравоохранения, социальной работы.

Разработана «Социальная карта пациента с хроническим заболеванием» для врачей первичного звена, применение которой позволит более эффективно выявлять потребности конкретного человека в медицинской и социальной помощи для их своевременного обеспечения. Разработана «Карта для оценки внедрения социальной модели оказания медицинской помощи пациенту с хроническим заболеванием», предназначенная для использования администрацией ЛПУ, которая дает возможность быстро определить, в каком объеме лечащий врач информирует больного, как мотивирует пациента к ответственности за свое состояние и здоровьесберегающему поведению, насколько эффективно взаимодействует с самим больным и другими лицами и службами, вовлеченными в процесс оказания помощи.

Разработаны инструменты «Опросник пациента с хроническим заболеванием», «Оценка обоснованности госпитализации», «Экспертиза направления больного к врачу-специалисту», которые могут быть использованы для дальнейших научных исследований и практической работы организаторов здравоохранения в практике ЛПУ.

На основе исследования разработана программа внеаудиторной работы студентов «Обучение родственников хронических больных уходу за пациентами в домашних условиях». Ее внедрение в учебных заведениях среднего профессионального образования позволит улучшить общие и профессиональные компетенции, а также совершенствовать практические навыки среднего и младшего медицинского персонала, оказывающего уход за хроническими больными.

Предложенные рекомендации могут быть полезны при разработке комплексных региональных и федеральных программ контроля хронических заболеваний в популяции.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, а также в ОБОУ СПО «Курский базовый медицинский колледж». Внедрения осуществлены в БМУ «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области, ОБУЗ «Рыльская центральная районная больница» Курской области, ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», ОГБУЗ «Прохоровская центральная районная больница» Белгородской области, ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи № 1», ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Курской области» Министерства труда и социальной защиты РФ, в Комитете социального обеспечения Курской области.

Апробация диссертации. Результаты исследования докладывались на межрегиональной научно-практической конференции Курской областной Думы (г. Курск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции гериатров (г. Махачкала, 2008), Всероссийской 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН (г. Курск, 2009), Всероссийских научно-исследовательских конференциях «Интегративные исследования в медицине» (г. Саратов, 2009), «Здоровье -основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (г. С.-Петербург, 2009), «Высшее сестринское образование в системе российского образования» (г. Ульяновск, 2009), «Социология медицины - реформе здравоохранения» (г. Волгоград, 2010), «Здоровье и образование в 21 веке» (г. Москва, 2010), «Геронтологические чтения» (г. Белгород, 2010), «Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход» (г. Курск, 2011), «Социология медицины: наука и практика» (г. Москва, 2012), «Трудовое долголетие: теория и практика медицины труда» (г. Харьков, 2013), «Социология медицины — реформе здравоохранения» (г. Волгоград, 2013), «Актуальные проблемы общества, науки и образования: современное состояние и перспективы развития» (г. Курск, 2014).

По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, из них — 1 индивидуальная монография и 22 статьи в изданиях, определенных Перечнем ВАК РФ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 таблицами, 2 графиками, 2 схемами, состоит из введения, 5 глав - обзора литературы, изложения

методики и методологии исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 162 отечественных и 259 иностранных источника, 2 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются цель и задачи, излагается гипотеза исследования, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

Глава 1 «Теоретико-методологические предпосылки социологического исследования системы медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями» представляет обзор литературных источников, посвященных проблеме обеспечения пациентов с хроническими заболеваниями медицинской помощью и возможностям ее решения. Глава включает 4 параграфа.

Параграф 1.1. «Хроническая патология как медико-социальная проблема» описывает масштаб хронических болезней. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый второй человек после 30 лет страдает тем или иным хроническим заболеванием, при этом инвалиды составляют около 10% населения земного шара. Хронические болезни являются ведущими причинами смертности в мире, и если в 1990 году доля умерших от хронических болезней в общей структуре занимала глобально 40,4%, в 2008 г. — 63%, то к 2020 году эта цифра может увеличиться до 66,7%, что в абсолютных цифрах составит около 7,6 миллиона смертей в год.

В России распространенность хронической патологии особенно высока после 40 лет: ею страдает каждый второй человек в этой группе, а после 50 лет 74% мужчин и 89,4% женщин имеют хотя бы одно хроническое заболевание (Максимова Т.М., 2006). Рост численности инвалидов в РФ в последние десятилетия также указывает на увеличение хронических болезней в популяции.

Наиболее распространенной патологией, характеризующей состояние здоровья населения и оказывающей важное влияние на основные показатели заболеваемости, инвалидности и смертности, является класс сердечнососудистых заболеваний. Также большое место в структуре хронической патологии занимают болезни дыхательной, пищеварительной, нервной, костно-мышечной и эндокринной систем. Продолжающийся рост заболеваемости по этим классам болезней связан со старением населения, изменениями образа жизни, стрессовыми ситуациями, ухудшением экологической ситуации. На фоне этого отмечается высокий уровень смертности населения, а течение болезней меняется в сторону более тяжелых и длительных, возрастает число осложнений. Все чаще больные обращаются с запущенными и осложненными формами заболеваний, а также в состоянии нервно-эмоционального напряжения. Важно отметить, что хронические болезни развиваются часто в сочетанной форме. При этом автор подчеркивает, что проблема хронической патологии многогранна, имеет эпидемиологические, психологические,

социальные, экономические последствия, потому ее рассмотрение требует комплексного междисциплинарного подхода.

Параграф 1.2. «Хронический больной с позиции социологии» посвящен анализу исследований, использовавших социологический подход к изучению пациента с хроническим заболеванием. Чтобы понять отношения пациентов к различным аспектам оказываемой им медицинской и социальной помощи, предлагается изучать самого пациента, его мнение, знания и действия; взаимодействие пациента с системой оказания помощи; влияние учреждений и институтов, оказывающих медико-социальные услуги, на больного.

Автор отмечает роль социологических исследований хронических больных в развитии социальных знаний о здоровье и болезни, о поведении, мотивации, сознании пациента и его чувственно-эмоциональном восприятии болезни в зависимости от внешних и внутренних факторов. При этом подчеркивается, что изучение ситуации болезни крайне сложно проводить методом обобщений, с использованием структурного теоретического подхода, так как переживания, касающиеся здоровья, всегда индивидуальны и носят субъективный характер.

Автор останавливается на историческом ракурсе социологического изучения пациентов применительно к ситуации хронической патологии. В частности, с 60-х годов XX века широкое распространение получил индивидуальный подход, когда проводился детальный анализ конкретного случая и взаимодействия отдельных субъектов с институтами.

Рассмотрено историческое развитие концепции «роль больного» на фоне увеличения хронических болезней в обществе. Так, если в ранних работах Т. Парсонс предписывал больному пассивное исполнение социальной роли без выполнения обычных общественных обязанностей (1951), то позже, адаптируя классическое понятие «роль больного» к случаю хронического заболевания, придавал ведущую роль контролю над болезнью, а не ее излечению (1975). В основе роли больного, его социального позиционирования и поведения в системе медицинской помощи лежит неопределенность, присущая ситуации болезни, в том числе и хронической.

Постепенно к 70-м годам прошлого века социологи отошли от изучения поведения больного как функции его отношения к ситуации и социального опыта и стали описывать личный опыт больных. Больше внимания было направлено на комфорт и удобство пациента при получении медицинской помощи, одновременно происходило переосмысление проблемы экспертного знания.

В 80-е годы социологи адресовали проблему адаптации хронического больного к состоянию болезни и ее последствиям. Пришло осознание того, что пациенты действуют не только в рамках определенной культуры и личного опыта, но и в зависимости от экономического благосостояния. Начались исследования выбора больного в плане лечения, оценки пациентами их взаимоотношений с врачом, а также качества медицинской помощи.

Феноменологические исследования здоровья и поведения больных проводились в основном с помощью изучения биографии больных, когда

пациенты рассказывали о себе и своей болезни через категории обыденного знания. Также большая группа работ посвящена развитию социологического понимания стигматизации больных с хроническими заболеваниями.

Постепенно исследования, которые начинались с анализа ролевой структуры и девиантности, переросли в изучение жизни больного, методов контроля болезни и стигмы с акцентом на самом пациенте и его идентичности.

Наконец, в эпоху снижения уровня доверия к медицине и институтам здравоохранения, в условиях широкого распространения информационных технологий люди все чаще начали прибегать к самолечению. Поэтому для более полной картины в дополнение к исследованию индивидуального опыта в ситуации болезни добавилась необходимость изучать институциональные характеристики медицины.

Параграф 1.3. «Поведение пациента в случае хронической болезни» посвящен анализу теоретических моделей, объясняющих поведение пациента, а также отдельных социологических исследований, проведенных в этом ракурсе проблемы. Описываются модель убеждений в отношении здоровья (Rosenstock, 1974), социобихевиоральная модель (Andersen R., 1968), теория обоснованного поведения (Fishbein, 1967; Ajzen, 1985), процесс действий, ориентированных на здоровье (Schwarzer, 1992). Все эти модели сосредоточены на взаимосвязи знаний, восприятий, отношений и убеждений индивидуума, а также подразумевают использование межличностных, организационных и общественных факторов для прогнозирования и изменения поведения пациента

Поведение, ориентированное на обращение за помощью, остается основной категорией, включенной в формулировку социальных теорий, предложенных разными исследователями за последние пятьдесят лет. Потребители медицинских услуг как социальная группа имеют набор типичных программ поведения. Механизм стереотипизации, характерный для пациентов разного профиля, ориентирован на хранение, аккумуляцию, передачу информации, связанной с заболеванием, например, знания о болезни, ее лечении, возможных последствиях.

В то же время обращение за медицинской помощью является результатом сложного поведения субъекта, основу которого составляют поведенческие приемы, формирующиеся в процессе социализации, связанные как с самим заболеванием, так и психосоциальными особенностями пациента. Сегодня большинство врачей считают важным культивировать ответственность больного за состояние своего здоровья. В этой связи одна из центральных проблем - определение категории пациентов, не обращающихся за медицинской помощью.

Автор приводит примеры попыток отечественных и зарубежных авторов классифицировать пациентов, провести их типологизацию, чтобы предсказать их последующее поведение. В работе даются примеры выявления различных факторов, влияющих на поведение пациентов: проживание в городской или сельской местности, пол, статус занятости, семейное положение, субъективная оценка самочувствия, психоэмоциональное состояние и личностные качества. Отдельно рассматриваются результаты социологических исследований в

отношении следования врачебным рекомендациям, соблюдения лекарственной терапии.

В каждом социуме больной учится принимать роль, которую ожидает от него общество. Нормализация патологического состояния означает восстановление утраченных функций, минимизацию клинических проявлений, адаптацию к болезни и инвалидности. Другая реакция — уход в болезнь, ее драматизация, когда больные считают, что общество должно проявлять заботу о них, оказывать материальную, медицинскую и социальную помощь. Стигматизация ведет к тому, что пациенты не желают признавать себя хроническими больными, называя свое состояние «старостью», «усталостью», «реакцией на погоду». Статус инвалида накладывает на человека клеймо немощного, неспособного выполнять определенные обязанности на работе и дома. Больного охватывает страх, чувство вины или стыда. Отрицание болезни связано с желанием сохранить собственную и социальную идентичность, жить полноценно, как и до болезни, преодолевая страдания, связанные с патологией.

Автор связывает поведение пациентов с социальными стереотипами, в частности, бездействие пациента - с патерналистскими традициями в медицине, когда больной полностью полагается на врача, а активное действие - с социальной моделью болезни, сфокусированной на инициативном здравоохранительном поведении пациента.

В то же время подчеркивается, что существуют серьезные пробелы в понимании концепции контроля хронических заболеваний и роли больного в этом процессе. Так, для оценки эффективности результата традиционно используются клинические показатели и меньше внимания уделяется социальным индикаторам. Существует риск полностью переложить ответственность за контроль заболевания на пациента, обвинив его в осложнениях болезни или других негативных последствиях.

Параграф 1.4. «Современные подходы к оказанию медицинской помощи пациентам с хронической патологией» раскрывает особенности организационных форм оказания медицинской помощи при хронической патологии и их идеологическую основу. Автор подчеркивает недостатки современной медицинской модели краткосрочной помощи, которая фрагментирует лечение, и указывает на преимущества общественной модели оказания помощи хроническому больному, которая рассматривает не процесс заболевания, а личную человеческую ситуацию.

Автор соглашается с целесообразностью использования понятия «врача хронического больного», ориентированного на этику заботы, сопровождение больного, не имеющего временных границ, так как длительное лечение хронического больного превращается в индивидуальное взаимодействие пациента и врача.

В то же время остается спор в отношении ведения хронического больного одним врачом в рамках холистической медицины или бригадой врачей-специалистов, тем самым обеспечивая мультидисциплинарный подход.

В диссертации говорится об организационных недостатках отечественного здравоохранения, негативно отражающихся на результатах

лечения хронических больных. Проблемы обозначены в первичном звене оказания медицинской помощи, на уровне стационаров, на этапах обследования, лечения, реабилитации.

Автор приводит примеры успешных зарубежных практик оказания помощи хроническим больным и приходит к необходимости использования межведомственного подхода в случае пациентов с хроническими заболеваниями, чтобы объединить усилия медицинских и социальных служб.

Глава 2 «Методологические составляющие исследования пациента с хронической патологией в социологии» содержит два параграфа. Параграф 2.1. «Методические и методологические подходы в социологии медицины» излагает социологические методы решения поставленных задач, при этом дифференцирует понятия «методика» и «методология». Автор настаивает на преимуществах комплексного междисциплинарного подхода к исследованию сложных социомедицинских феноменов, а также целесообразности использования качественных и количественных методов сбора материала. В работе подчеркивается, что адекватная проблемно-ориентированная исследовательская работа должна удовлетворять трем основным методологическим принципам: множественные измерения, множественные повторения и множественные уровни анализа. Целостный подход к изучаемой проблеме обеспечивает правильное понимание человеческого социального поведения. Его эффективность зависит от того, как информация из разных секторов общества и эмпирических уровней интегрирована в единую концепцию.

Описываются два методологических подхода, используемых исследователями в области социологии медицины. Первый считает интерпретацию социомедицинских категорий нормативно-реалистической, потому делает акцент на роли экспертного знания и лишь в ограниченной степени использует мнение больного. Второй прагматично-номинальный подход считает мнение потребителей медицинской помощи подлинным, истинным, исключительно важным для понимания проблем в области социологии медицины, а экспертное знание — выборочным, субъективным. Вероятность системных методологических ошибок при анализе поведения пациентов и попытке их обобщения заставляет использовать информацию от социальных структур, например, медицинских учреждений, которые могут определять действия пациентов. Экспертное знание считается стабильным и собирательным. Сами же эксперты, занимая нейтралитет в отношении к изучаемым вопросам, сохраняют объективность суждений. В связи с этим автор говорит о необходимости объединения отдельных взглядов пациентов и экспертов на природу изучаемого феномена. Многоуровневый анализ и комплексная статистическая обработка позволяют правильно

интерпретировать даже ограниченные данные.

В параграфе 2.2. «Методология и концепция исследования» автор дает определения основным понятиям, используемым в работе: хронический больной, социальное самочувствие, медицинская активность, социальный

стереотип, поведение хронического больного, ценность здоровья, социализация, медицинская, социальная и медико-социальная помощь.

Методологическая концепция работы - комплексное социологическое исследование медицинской врачебной и сестринской, а также социальной помощи и ухода с позиции больных и профессионалов, с одной стороны, и изучение самого хронического больного как центрального элемента системы, ориентированной на нужды и потребности человека с хроническим заболеванием, с другой стороны. Мнение самих больных о существующей на сегодня системе оказания помощи, экспертное мнение врачей, социальных работников, медицинских сестер и родственников больных в совокупности способны дать наиболее полную и объективную картину современной реальности. Данный подход позволяет выявить как проблемы, связанные с поведением и отнощением пациентов к организации помощи, так и объективные барьеры, обусловленные институциональными особенностями системы и действиями профессионалов.

Параграф 2.3. «Эмпирическая база и методика исследования» представляет дизайн исследования, дает характеристику исследованных выборок, описывает источники информации, инструменты и методы сбора материала и анализа на различных этапах исследования.

Основную выборку исследования составили пациенты с хронической терапевтической патологией, которые были стратифицированы по некоторым учетным признакам: характер патологии, место получения медицинской или социальной помощи, возраст и статус занятости, проживание в городской или сельской местности.

Место проведения исследования — городские поликлиники и отделения стационаров терапевтического профиля муниципальных учреждений здравоохранения городов Курска, Липецка, Губкина Белгородской области, Льгова Курской области, отделения терапевтического профиля Курской областной клинической больницы, Курский областной хоспис, санаторий г. Липецка «Лесная сказка». Большинство респондентов были проанкетированы во время обращения к врачу поликлиники или при прохождении стационарного лечения в больничном учреждении. Работающие респонденты, в том числе и контрольной группы, в которую вошли лица без хронической патологии, были проанкетированы во время прохождения обязательной диспансеризации занятого населения. Дифференциация респондентов на группы по критерию наличия или отсутствия у них хронического заболевания проводилась на основе объективных данных, содержащихся в медицинских картах обследованных работающих граждан.

Инструментом исследования пациента с хронической патологией являлась анкета, разработанная на основе валидизированного опросника, применяемого для изучения хронических больных в общей врачебной практике («Assessment of chronic illness саге»), адаптированная к российским условиям. Форма включала несколько блоков вопросов, в том числе социально-экономический статус пациента, морально-психологическое состояние, особенности работы и условий труда, состояние здоровья и обращение за

медицинской помощью, соблюдение врачебных рекомендаций, потребность в медико-социальной помощи, отношение к системе оказания медицинской помощи.

Оценка потребностей пациентов с хроническими заболеваниями в медицинской помощи производилась врачом-экспертом, ее обеспеченность и необходимость в различных видах услуг со стороны медицинских и социальных работников регистрировались со слов самих пациентов.

Оценка потребности пациента в медико-социальной помощи проводилась социальными работниками по стандартизированной шкале Катца-Лоутона. При определении потребности в уходе критерием являлась зависимость хотя бы в одной из шести базовых ежедневных активностей - передвижении, приеме пищи, одевании / раздевании, использовании туалета, выполнении гигиенических процедур, контроле мочеиспускания и дефекации (индекс Катца). При оценке потребности помощи в быту в соответствии со шкалой Лоутона изучалась зависимость пациента от посторонних лиц в восьми инструментальных активностях (при уборке дома, стирке, приготовлении пищи, приеме лекарств, покупке продуктов питания, оплате коммунальных платежей, использовании средств связи и общественного транспорта).

Количество хронических заболеваний определялось врачом-экспертом и регистрировалось по данным пациента согласно международным рекомендациям для изучения хронических заболеваний. Общая самооценка физического и психического компонентов здоровья пациентами проводилась по 5 категориям: отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое. Эта методика рекомендована Всемирной организацией здравоохранения и Международной сетью для изучения здоровья.

Для экспертизы госпитализаций хронических больных проводилась выкопировка данных из дневников историй болезни, применялись экспертные оценки и интервью с лечащими врачами. Инструменты исследования — специально разработанный регистр для экспертной врачебной оценки, включающий социально-демографические характеристики пациента и обоснованность случая госпитализации, а также модифицированная форма международного протокола оценки адекватности стационарного дня для определения обоснованности койко-дня (Gertman P.M., Restuccia J.D., переведена на русский язык и адаптирована к российским условиям).

Для изучения системы оказания социальной помощи автор проводил анкетирование и сравнительный анализ лиц с хроническими заболеваниями, получающих социальную помощь на базе областных государственных учреждений - в центре социального обслуживания «Участие» города Курска и в стационарном учреждении социального обслуживания населения Курском доме-интернате ветеранов войны и труда.

Для исследования потенциального предложения сестринской медицинской помощи для хронических больных была разработана анкета для среднего медицинского персонала. Опросник включал четыре блока вопросов: социально-демографический портрет, профессиональные и квалификационные характеристики, опыт по оказанию сестринских услуг в частном порядке, мнение об организации сестринской помощи хроническим больным.

Анкетирование родственников пациентов проводилось в стационарах терапевтического профиля г. Курска при непосредственном пребывании родственников с больными. Анкета состояла из пяти блоков вопросов: социально-демографический портрет респондентов и пациентов, тяжесть состояния больных и характеристика получаемой ими медицинской помощи, потребность в паллиативной сестринской помощи, потребление платных сестринских услуг и мнение о развитии системы социальной помощи инвалидам.

Для систематизации результатов и последующего статистического анализа были созданы базы данных в компьютерной программе SPSS (статистический пакет для социальных наук), версия 16.0 для Microsoft Windows и пакет Microsoft Excel (2010). При анализе статистической достоверности рассчитываемых показателей использовалась программа Биостатистика (Biostat.exe, версия 3.03, Стентон А. Гланц, McGrow-Hill Incorp.).

Качественные методы исследования являлись в работе вспомогательными и включали полуструктурированные интервью с пациентами, представлявшими «типичные случаи», по разработанному организованному протоколу и фокус-группы профессионалов, инициирующие дискуссии заданных исследователем вопросов. Эти методы позволили выявить убеждения в среде больных и во врачебном сообществе, касающиеся обеспечения медицинской помощи хроническим больным. Для получения однотипной информации от каждого респондента для дальнейшего ее сравнения и анализа был использован ряд строго обязательных для каждого участника вопросов. Вместе с тем предусматривалась и некоторая свобода действия участников, возможность задавать дополнительные вопросы, что предполагает неформализованное интервью.

В фокус-группах врачей-терапевтов применялись модерируемая групповая беседа и дискуссия. Количество человек в каждой группе составило 15, всего было проведено три фокус-группы. Предварительные фокус-группы и последующие индивидуальные интервью были необходимы для подтверждения получения валидных данных.

Глава 3 «Социально-демографический портрет и социальное самочувствие пациента с хронической патологией» содержит два параграфа. В параграфе 3.1. «Хронический терапевтический больной в системе оказания медицинской помощи» автор дает социально-демографический портрет пациента с хроническим заболеванием.

Согласно полученным данным, возраст хронического терапевтического больного варьировал от 19 до 85 лет со средним значением 53,9 года. Молодые пациенты (до 39 лет) составили 18,6%, лица среднего возраста (40-59 лет) -38,5%, люди старшего возраста (пожилые 60 лет и старше) - 42,9%. Количество женщин было выше, чем мужчин, их доля составила 56,5%, а в категории больных старше 70 лет достигала 80%. По социальному положению хронические больные распределились следующим образом: служащие — 36,6%, рабочие — 20,8%, неработающие пенсионеры — 24,3%, неработающие инвалиды - 10,4%, домохозяйки — 3,2%, безработные — 2,8%, учащиеся — 1,9%. Лица с

группой инвалидности составили 21,3%. 52,8% опрошенных имели среднее специальное образование, 28,4% - высшее, 16,0% - среднее, 2,8% -незаконченное среднее.

Свое здоровье оценили как отличное или хорошее 7,2% проанкетированных пациентов, больше половины (65,6%) нашли его удовлетворительным, 22,4% — плохим и 4,8% — очень плохим.

Большинство пациентов в выборке (54,0%) имели одно хроническое заболевание, 34,0% - 2-3 хронических заболевания, 12,0% — более трех.

В общей выборке хронических больных преобладали лица с длительным течением заболевания, лишь 11,4% выявили свое заболевание менее года назад.

Для оценки социального самочувствия хронических больных автор изучил их материальное положение, особенности питания, жилищные условия, психологический статус и удовлетворенность социальным окружением и связями (общением с близкими, друзьями, коллегами). На основании этого было выделено 3 кластера пациентов с хронической патологией:

1) социально адаптированные пациенты, имеющие поддержку близких и благоприятные условия жизни (19,5%);

2) пациенты, имеющие средний уровень социального самочувствия (49%);

3) пациенты с низким социальным самочувствием (31,5%).

Социальное самочувствие пациентов зависело от пола, возраста, статуса занятости, инвалидности, семейного положения и места жительства (р < 0,05). Женщины, работающие, лица до 60 лет, проживающие с членами семьи, не являющиеся инвалидами адаптированы лучше и имели более высокое социальное самочувствие.

Автор показал, что около 20% пациентов с хронической патологией терапевтического стационара нуждались в активном уходе, в частности, это лица пожилого и старческого возраста, инвалиды, тяжелые больные с запущенными состояниями. При этом почти все пациенты указанной категории находились в стационаре с родственниками, сиделка была нанята членами семьи больного для осуществления ухода лишь в 11% случаев, персонал отделения для ухода привлекался только для 5% пациентов. Четверть этой категории пациентов имели полную или высокую зависимость от посторонней помощи в базовых видах деятельности, им необходимо дополнительное медицинское сопровождение как в течение периода пребывания в стационаре, так и после выписки. 22% пациентов имели умеренную и слабую зависимость от посторонней помощи, им требовалась помощь в одной-двух базовых активностях (наиболее часто при одевании / раздевании, приеме гигиенических процедур). 52,5% пациентов были независимы от других в базовых ежедневных активностях, однако более половины из них нуждались в помощи в инструментальных активностях, которые пациентам необходимо выполнять уже после выписки из стационара. Чем больше у пациента сопутствующих заболеваний, тем выше и степень его зависимости от посторонней помощи.

Параграф 3.2. «Хронический больной в системе оказания социальной помощи» посвящен анализу социально-демографических характеристик и состояния здоровья лиц с хроническими терапевтическими заболеваниями,

получающих помощь в системе социального обеспечения. Автор отметил, что 11,6% мужчин и 6,8% женщин с хроническими заболеваниями трудоспособного возраста нуждались в проживании в доме-интернате, 22,5% хронических больных до 60 лет требовали надомного социального обслуживания. По мнению самих пациентов, почти половина из них нуждались в помощи социальных работников на дому. Среди хронических больных пожилого и старческого возраста потребность в социальной помощи значительно выше, учитывая возрастные физиологические изменения, прогрессирование основного заболевания, нарастание сочетанной патологии, одиночество, ухудшение материального положения.

Исследование показало, что средний возраст у лиц, проживающих в доме-интернате, был ниже аналогичного показателя у получающих надомное социальное обслуживание (73,7 против 77 лет), при этом амплитуда показателя в интернате составила 29-99 лет, а у лиц с надомным обслуживанием 40-91 год. В обеих исследованных группах преобладали женщины, однако доля мужчин в доме-интернате была значительно выше, чем среди лиц, получающих социальную помощь на дому (42,5% против 24,5%, р < 0,05). Статистически достоверные различия выявлены в уровне образования, виде профессиональной деятельности, семейном и материальном положении, состоянии здоровья изучаемых выборок (р < 0,05). В доме-интернате проживали в основном люди с низким уровнем образования: более половины имели незаконченное среднее и еще четверть - среднее образование. Во второй группе респондентов обе эти категории в совокупности составили лишь 40% выборки, большинство же имели среднее специальное или высшее образование. В соответствии с этим в доме-интернате преобладали люди, занимавшиеся ранее преимущественно физическим трудом, тогда как среди респондентов на надомном социальном обслуживании больше тех, кто имел умственный вид труда. Большинство лиц, проживающих в интернате, до переезда в учреждение социальной защиты имели семью, одинокие составляли лишь 30,5%. Среди респондентов на надомном социальном обслуживании 68,5% были одиноки. Период одинокого проживания до поступления в дом-интернат составил 6,7 года, у респондентов второй группы период одиночества длился 9,5 лет. В обеих исследованных группах почти две трети респондентов имели взрослых детей. В браке на момент опроса состояли лишь 12,5% проживающих в доме-интернате и 16,0% лиц, получающих социальную помощь на дому. Ключевыми факторами направления человека в дом-интернат являлись низкое материальное положение и плохие жилищные условия.

Проживающие в интернате декларировали у себя меньшее количество заболеваний, чем те, кто получали помощь дома: 49% людей на стационарном социальном обслуживании страдали полиморбидными состояниями против 83,5% в категории респондентов на надомном обеспечении социальной помощью. Среди жильцов дома-интерната в сравнении с выборкой лиц, получающих социальную помощь на дому, выявлена выше доля респондентов, оценивших свое здоровье как хорошее и даже отличное, и соответственно ниже

число тех, чье состояние плохое, но разница была статистически не достоверна (р > 0,05).

Было определено, что в доме-интернате больше лиц с высокой зависимостью от посторонней помощи в инструментальной деятельности повседневной жизни (р < 0,05). Жители дома-интерната реже имели полную независимость в базовых видах деятельности по сравнению с респондентами, получающими помощь на дому.

У подавляющего большинства жителей интерната (65%) состояние здоровья и общее самочувствие за последний год ухудшилось, у 8% — резко ухудшилось. Среди тех, кто проживал дома, почти в 2 раза выше доля пациентов со стабильным состоянием здоровья (49,0% против 26,5%, р < 0,05) и больше людей с положительной динамикой (4,5% против 0,5%, р < 0,05). Тем не менее в обеих исследуемых группах доля лиц, констатирующих ухудшение состояния здоровья за последнее время, была очень высокой.

Сравнивая лиц на надомном обслуживании и проживающих в доме-интернате в разрезе числа имеющихся хронических заболеваний, у последних выявлено большее количество ограничений как в базовой, так и инструментальных видах деятельности, причем все различия явились статистически достоверными (р < 0,05). Хотя по общей выборке ограничения в инструментальных видах деятельности мало отличались, автор предполагает, что истинное состояние здоровья у лиц на стационарном социальном обслуживании все же хуже, чем у тех, кто проживает дома. У жильцов дома-интерната хуже выглядело и психологическое самочувствие, что неблагоприятно влияет на течение соматических заболеваний.

Глава 4 «Социологическое исследование хронического больного как субъекта системы медицинской помощи» включает 6 параграфов. Параграф 4.1. «Поведение пациентов с хроническими заболеваниями в системе медицинской помощи» посвящен исследованию медицинской активности и социальных стереотипов поведения хронических больных. Установлено, что среди диспансерных больных более трети (43,7%) наблюдались у лечащего врача постоянно, непрерывно получая медикаментозную терапию; остальные обращались к врачу по мере необходимости: 21,5% опрошенных — как минимум один раз в год в период обострения, 34,8% имели периоды длительной ремиссии и применяли лечение короткими курсами при обострении заболеваний. Периодичность лечения под наблюдением врача зависела от возраста. Доля активных больных была минимальна среди молодых респондентов до 40 лет (25,9%), чуть выше в группе 40-59-летних (32,6%) и достигала 61,4% в категории пожилых больных (р < 0,05). Относительно молодые пациенты до 40 лет в основном применяли короткие курсы лечения в период обострения (57%). Лица среднего возраста 40-59 лет также были склонны к пассивному поведению: 39,4% лиц этой группы в случае ремиссии и удовлетворительного состояния не посещали врачей.

Сравнивая медицинскую активность по половым группам, автор выявил, что женщины чаще имели постоянное медицинское наблюдение и

непрерывную лекарственную терапию, чем мужчины, которые скорее обращались к врачам в периоды обострения заболевания (р < 0,05).

Анализ поведения пациентов в случае обострения хронической болезни приведен в таблице 1, согласно которой наиболее типичное действие хронического больного - прием лекарства исходя из прошлого опыта, что делали более половины опрошенных респондентов.

Таблица 1

Поведение хронического больного в случае обострения болезни

Действия в случае обострения болезни Хронические больные (п=2470)

N %

Примут ранее используемое лекарство 1507 61,0

Вызовут скорую медицинскую помощь 751 30,4

Обратятся к участковому врачу 622 25,2

Спросят совета провизора 336 13,6

Попросят помощи у родственников 329 13,3

Воспользуются народным средством 331 13,4

Ничего не будут делать / будут ждать, пока можно терпеть 287 11,6

Постараются получить направление в стационар 222 9,0

Попросят помощи у знакомых 212 8,6

Найдут врача-специалиста 87 3,5

Обратятся за платными услугами / к частному врачу 60 2,4

Второй наиболее часто встречающийся ответ — вызов бригады скорой медицинской помощи: почти треть прибегали к этому способу получения медицинских услуг. Обращение к участковому врачу за консультацией характерно для 25,2% пациентов. Далее приблизительно одинаковое число больных спросят совета провизора в аптеке и самостоятельно приобретут лекарство, столько же воспользуются народным средством или попросят помощи у родственников (13,6%, 13,4%, 13,3% соответственно). Постараются получить направление в стационар 9% пациентов, такая же доля лиц обратится за помощью к знакомым. Наконец, наименее типичное действие больного — обращение к врачу-специалисту или за платной консультацией к частному врачу (эти ответы указали 3,5% и 2,4% пациентов соответственно). Автор подчеркивает, что 11,6% выборки пациентов с хроническими заболеваниями займут пассивную позицию и никаких активных действий предпринимать не будут до тех пор, пока состояние здоровья не станет критическим.

Сельские жители более склонны к пассивному поведению в системе здравоохранения по сравнению с городскими жителями, они меньше как планово, так и экстренно обращаются к врачам. Автор предполагает, что на стационарное лечение такие больные поступают в более запущенном состоянии. Кроме того, именно в сельской местности люди не привыкли жаловаться на свое плохое самочувствие и поэтому меньше обращаются за помощью к родным и знакомым, а тем более не готовы платить за медицинские услуги. Городские пациенты значительно чаще, чем сельские больные при недомогании обратятся к участковому врачу (46,8% против 17,3%, р < 0,05), что может быть связано с большим доверием городских жителей системе

здравоохранения, а также лучшей территориальной и организационной доступностью врача первичного звена в областном центре. В то же время скорая медицинская помощь остается наиболее востребованной альтернативой участкового врача и занимает приоритетное положение у сельских пациентов (р < 0,05).

Среди диспансерных больных меньше лиц, склонных к самостоятельному приему лекарства, в сравнении с теми, кто находится на надомном социальном обслуживании. Несмотря на идентичные характеристики (пожилой и старческий возраст, сочетанные хронические болезни), затрудняющие физическое обращение за медицинской помощью, диспансерные больные чаще обратятся к своему врачу при ухудшении самочувствия. Лица на надомном социальном обслуживании, как наименее мобильные в силу пожилого возраста и функциональных ограничений, чаще прибегнут к обращению за скорой медицинской помощью (50,0%). Они также чаще обратятся за помощью в организации медицинской помощи к родственникам (18,5%) или к знакомым в случае отсутствия последних (15,0%). Статистически достоверное различие показано и в обращении за платными услугами к частному врачу среди лиц, получающих надомное социальное обслуживание, что лишь в малой степени может компенсировать в целом низкую медицинскую активность последних.

У лиц, находящихся на стационарном социальном обслуживании, типичное действие при обострении хронического заболевания — обращение к врачу дома-интерната, при этом в данной категории респондентов больше лиц ориентировано на стационарное лечение (12% против 6,5%) и значительно меньше лиц будут принимать лекарство самостоятельно (23% против 78%). В работе отмечено, что среди жильцов дома-интерната почти в 2 раза больше лиц, которые ничего не предпримут в ситуации обострения болезни, чем в среднем по выборке хронических больных (21,5% против 11,6%, р < 0,05). Это может быть обусловлено низкой привлекательностью медицинской службы в доме-интернате для жильцов или другими факторами, такими как непонимание больными необходимости проведения квалифицированного лечения и низкий приоритет здоровья в иерархии ценностей.

Автор исследовал реальное использование пациентами с хроническими заболеваниями медицинской помощи.

38,7% хронических больных посещали участкового врача по поводу своего хронического заболевания 4 и более раз в год, 43,8% — 1-3 раза в год, 9,5% — реже одного раза в год, а 7,9% — никогда не посещали своего участкового врача по поводу хронической патологии (табл. 2).

Что касается врача-специалиста по профилю заболевания, 19,5% пациентов посещали его 4 и более раз в год, 36,5% — 1-3 раза в год, 23,3% — реже одного раза в год, а 20,7% — никогда не консультировались у врача-специалиста.

Автор показал, что пожилые пациенты чаще посещают врачей поликлиники. Также высокую частоту поликлинических посещений у хронических больных определяет плохое самочувствие и наличие клинических жалоб. В то же время в категории больных с очень плохим самочувствием

высока доля лиц, редко посещающих врачей, которая достигает почти 30%. Это говорит о трудностях обращения к врачам у лиц с объективно плохим самочувствием.

Таблица 2

Частота обращения хронических больных к участковому врачу и врачу-специалисту по профилю хронической патологии

Обращение к участковому врачу Хроппческие больные (п = 2470)

N %

Несколько раз в месяц 138 5,6

8-12 раз в год 368 14,9

4-7 раз в год 450 18,2

2-3 раза в год 598 24^

1 раз в год 484 19,6

Реже 1 раза в год 235 9,5

Никогда 195 7,9

Обращение к врачу-специалисту

Несколько раз в месяц 82 3,3

8-12 раз в год 131 5,3

4-7 раз в год 269 10,9

2-3 раза в год 477 19,3

1 раз в год 425 17,2

Реже 1 раза в год 576 233

Никогда 511 20,7

Несмотря на то, что у женщин частота посещения врачей была несколько выше, чем у мужчин, эта зависимость оказалась статистически не достоверна 0» 0,05).

Автор показал, что хронические больные нечасто лечатся в стационаре: более половины опрошенных (63,6%) за последние 5 лет проходили стационарное лечение 1 раз в год или реже, а еще 22% ни разу за этот период времени не лежали в стационаре. Частую госпитализацию имели лишь 4,9% выборки, риск госпитализации выше у пожилых, мужчин, лиц с низким уровнем образования.

В работе отмечена проблема контроля хронической патологии у работающих лиц: 20,9% работающих лиц с хроническими заболеваниями за последние 5 лет ни разу не посетили врача в поликлинике, среди неработающих больных таких только 0,5%. Большинство работающих пациентов (60,9%) имели не более одного визита к врачу в год и всего 4,4% проходили хоть раз реабилитационно-восстановительное лечение в санатории.

В параграфе 4.2. «Предпочтения лиц с хроническими заболеваниями в организации медицинской помощи» представлены приоритетные формы получения помощи пациентами с хронической патологией. Автор определил, что самая востребованная из всех — круглосуточный стационар, его выбрали 50,6% респондентов. Далее по популярности следовали амбулаторно-поликлиническая помощь (36,4%) и стационар на дому (29,1%). 27,2% хронических больных посчитали дневной стационар удобным и эффективным

местом для своего лечения; 18,6% пожелали проходить лечение в санаторно-курортном учреждении, совмещая отдых и лечебно-оздоровительные мероприятия. Были выявлены закономерности в предпочтениях пациентов в зависимости от пола, возраста, статуса занятости, оценки здоровья, степени нуждаемости в уходе. Инвалидность, удовлетворительные или плохие жилищные условия, низкое образование, отсутствие трудовой занятости, возраст 60 лет и старше, а также наличие предыдущих частых госпитализаций не менее 1 раза в год имели статистически достоверную взаимосвязь с желанием пациента чаще получать стационарное лечение. Некоторые из этих признаков (жилищные условия, низкое образование) указывали на плохое социально-экономическое положение, а другие, такие как предыдущие госпитализации или инвалидность, - на плохое состояние здоровья с вероятными функциональными нарушениями.

Так как на предпочтения непосредственно влияет доступность медицинской помощи, автор исследовал и этот параметр. Хронические больные указали амбулаторно-поликлиническую помощь как самую доступную (88%), далее следовал круглосуточный стационар (71,5%). Значительно ниже оказалась доступность альтернативных стационарзамещающих форм помощи -дневного стационара и стационара на дому (35,3% и 18% соответственно). Социальная помощь была признана доступной только 14,1% респондентов.

Анализ желания хронических больных чаще получать лечение в стационаре выявил следующее: доступность альтернативных форм помощи существенно снижала долю лиц, желающих лечиться в стационаре. Так, среди респондентов, ответивших, что стационар на дому, дневной стационар и социальная помощь доступны, доля желающих чаще получать стационарное лечение значительно меньше, чем среди тех, для кого альтернативные формы организации помощи недоступны. Например, у больных, имеющих и не имеющих доступа к социальной помощи, желание чаще получать стационарное лечение достоверно отличалось (29,2% против 59,7% соответственно, р < 0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась и в группах с возможностью альтернативного лечения в дневном стационаре (39,1% против 64,3%, р < 0,05), а также стационаре на дому (21,6% против 62,8%, р < 0,05). Это означает, что обеспечение доступности стационара на дому, социального ухода и дневного стационара для пациентов с хронической патологией снизит их потребность в лечении в стационаре с замещением необоснованных госпитализаций адекватной по интенсивности помощью.

В то же время доступ к традиционной в нашей системе амбулаторной помощи практически не снижает долю тех, кто желает проходить стационарное лечение (56,0% в группе имеющих доступ против 51,0% тех, кто не имеет, р > 0,05). Это свидетельствует о том, что поликлиническая помощь в существующей в настоящее время форме, по мнению пациентов, вряд ли может им заменить стационарное наблюдение и лечение.

Среди респондентов, считавших больничную помощь малодоступной, желание ее получать было наибольшее и достигало 83,7%. Это почти вдвое

выше по сравнению с аналогичным показателем в категории лиц с доступной стационарной помощью (44,1%).

Параграф 4.3. «Ценностные ориентации хронических больных» посвящен исследованию ценностей пациентов, так как появление хронической соматической болезни изменяет жизненные приоритеты человека, заставляет пересмотреть место и роль здоровья, что является социальным последствием переживания болезни во времени.

Здоровье как ценность в изучаемой выборке заняло второе ранговое место в структуре жизненных приоритетов после семьи. Только неработающие пожилые люди поставили на первое место здоровье со средним рангом 1,32, все остальные категории ранжировали его ниже. Больные с полиморбидностью в сравнении с другими категориями респондентов присваивали здоровью самые низкие ранги. В итоге здесь средний показатель ранга здоровья составил 2,86. Автор подчеркивает, что в контрольной группе лиц без хронической патологии здоровье получило самый низкий ранг относительно всех других сравниваемых групп.

Таким образом, доказано, что чем хуже состояние здоровья у социальной группы, тем выше позиция здоровья как жизненной ценности. Автор объясняет этот феномен лучшим пониманием хроническими больными ценности здоровья и бремени болезни. Человек, столкнувшийся с болезнью, осознает, какие временные затраты на посещение врачей и объем расходов на лекарства и медицинскую помощь необходимо нести, как меняется качество жизни и проверяются на прочность взаимоотношения с другими людьми, поэтому, как это ни парадоксально, сохранение здоровья больше волнует именно больных людей, нежели здоровых.

В то же время семья, друзья и близкие в категории больных пожилого возраста с множественной патологией занимают достаточно низкое место. Это позволяет предположить особенно низкий уровень социальной интеракции в ситуации сочетанной патологии и пожилого возраста.

Одно из проявлений приоритетности здоровья - готовность вкладывать в свое здоровье. Исследование показало, что 41% пациентов с хроническими заболеваниями хотели бы больше тратить средств на свое здоровье, причем эта готовность выше у лиц с более высоким материальным положением, со средним специальным или высшим образованием, более характерна для женщин и тех, кто относительно недавно страдает заболеванием. С ростом уровня дохода повышается готовность пациентов покупать общеукрепляющие средства, платить за услуги врачей, а также отпадает необходимость экономить на медикаментах.

Параграф 4.4. «Приверженность хронических больных к лечению»

рассматривает результаты лечения пациентов с хроническими заболеваниями и факторы, обусловливающие эффективность терапии. В диссертации установлено, что немногие из хронических больных считают результаты терапии хорошими (11,3%) или, напротив, плохими (13,8%), большинство находят их удовлетворительными (74,9%). На это мнение влияли количество хронических заболеваний и материальное положение (р < 0,05). Лица, имеющие

два и более хронических заболевания, чаще не удовлетворены результатами лечения по сравнению с теми, кто страдает одной патологией (24,1% против 5,1%). Также более высокое материальное положение больного обусловливает эффективность терапии: среди больных с материальным положением выше среднего доля лиц с неудовлетворительными результатами лечения минимальна (9,5%), а доля тех, кто считает результаты хорошими, напротив, максимальна (19,6%). При этом 68,5% хронических больных приоритетную роль в клиническом результате отдавали медицине, а именно лечащим врачам.

Важнейший фактор в успешном контроле хронической болезни -комплаентность. Установлено, что наиболее высокая приверженность к соблюдению врачебных рекомендаций наблюдалась в отношении приема лекарственных препаратов - почти 80%, при этом в отдельных категориях больных показатель варьировал от 73,3% у сельских пациентов до 87% у респондентов с полиморбидностью. На втором месте по частоте следовала приверженность больных к рекомендации проконсультироваться у врача-специалиста: менее 40% выборки проигнорируют направление на консультацию, однако среди сельских жителей таких уже 57,6%. 56,2% хронических больных дисциплинированны в отношении прохождения диагностических обследований, 48% - при необходимости лягут на лечение в стационар. Что касается рекомендаций, направленных на коррекцию питания, образа жизни, вредных привычек и физической активности, их соблюдает менее половины общей выборки, в особенности приходится констатировать низкую приверженность к этим рекомендациям у сельских пациентов. Реабилитационное лечение и физиотерапию соблюдают в среднем 38% опрошенных. Наконец, профилактические мероприятия являются наименее важными для хронических больных, в них участвуют около трети респондентов.

Особую категорию пациентов представляют лица с хронической патологией пожилого и старческого возраста, выписанные из стационара терапевтического профиля. Хроническим больным старшего возраста в подостром периоде после лечения в стационаре прежде всего необходимы медикаментозная терапия (98,1%), а значит обеспечение лекарствами и контроль за их применением, контроль артериального давления (98,6%) и диетическое питание (64,1%). Многим периодически требуется сестринская помощь на дому, чтобы получить инъекционную терапию (60,8%), внутривенное вливание лекарственных препаратов (49,1%).

Автор показал, что выполнение этих назначений крайне недостаточно. Лекарственную терапию регулярно получали лишь 64,9 % от тех, кто нуждался. Контролировали свое артериальное давление 61,2 % пациентов, причем делали это в основном самостоятельно или с помощью членов семьи, соседей. Рекомендованную диету соблюдали не более половины респондентов (45,6%). Инъекции, массаж и физиотерапию получали только треть нуждающихся пациентов. Лечебную физкультуру выполнял лишь каждый пятый. Капельницы на дому были доступны 16,3% респондентов, в основном тем, у кого члены семьи или знакомые сами являлись медицинскими работниками.

Параграф 4.5. «Цели и потребности хронических больных» излагает психологические установки пациентов на исход или течение заболевания, а также информационные потребности и платежеспособный спрос на сестринские манипуляции у лиц с хронической патологией.

Самой частой формулировкой цели в отношении течения заболевания хронических больных было достижение состояния здоровья, при котором минимизированы клинические проявления болезни (31,6%). Почти треть опрошенных больных поставили цель не иметь боли и других серьезных жалоб на первое место. В определенной степени, такая установка может быть результатом низкоэффективной терапии или вообще отсутствия регулярного и правильного лечения. Приоритет больных «не иметь боли» также является показателем важности физического здоровья для хронических больных как одного из компонентов качества жизни.

20,2% хронических больных хотели быть независимыми от других, и для них важнейшей задачей являлось сохранение способностей к самообслуживанию и передвижению. 19,4% опрошенных в качестве своей цели поставили сохранить активность, в том числе и трудоспособность. 18,7% респондентов указали в качестве психологической установки для себя желание выздороветь, что выглядит несколько неожиданным в том понимании, что хроническая болезнь полному излечению не поддается. Желание пациента выздороветь имеет прямую зависимость от интенсивности его лечения и частоты контакта с врачами и средним медицинским персоналом. Наименее многочисленная группа хронических больных ставит цель выжить - 10,1%, она характерна для тяжелых больных, которые не верят в благоприятный прогноз заболевания, имеют депрессивные состояния, подавлены плохим самочувствием или другими факторами (тяжелая жизненная сшуация, одиночество, утрата близких).

Установлено, что пациенты с хроническими заболеваниями имеют большие потребности в информации, в частности, о льготах и правах пациента (51,6%), о профилактике хронических болезней (49%), о правильном питании (45,6%), режиме физической активности (35,1%), о доступных формах социальной помощи (34,1%), медицинской помощи (22,6%), о психологии семейных отношений (24,7%).

Важной потребностью хронических больных являются сестринские медицинские услуги. В особенности востребованы инъекции, массаж и взятие лабораторных анализов на дому, причем большинство нуждающихся в этих услугах пациентов готовы их оплатить.

Заключительный параграф 4-й главы 4.6. «Качественный анализ ситуации хронической болезни» содержит фрагменты личных интервью с пациентами, посредством которых автор хотел идентифицировать концепты обыденного сознания, касающиеся убеждений и отношений к ситуации хронической болезни и ее преодолению, а также дальнейших намерений и готовности проявить инициативу в отношении контроля заболевания. Автор показал, что отношение больного к врачу и степень доверия зачастую обусловлены длительностью наблюдения и субъективными характеристиками

врача (внешностью, возрастом, интонациями), а не его профессиональной компетентностью.

Многие пациенты сами понимают свою недостаточную активность в лечении, объясняя ее недостатком знаний, занятостью, другими приоритетами. Многие больные хотят больше знать о своей болезни, но, к сожалению, в большинстве случаев врач не является источником информации о болезни. Среди пациентов узкий специалист пользуется большим авторитетом, чем участковый терапевт. В то же время свою роль больные видят скорее как активную именно в отношениях с участковым врачом.

Отмечено, что многие хронические больные полны скептицизма и не имеют положительного настроя в отношении своего заболевания. Сам процесс хождения по врачам создает убежденность больных в тяжести своих болезней и неотвратимости ухудшения. Однако сравнивая пациентов врача-терапевта и врача-специалиста, автор делает заключение, что последние имеют более оптимистичные ожидания. По наблюдениям автора около половины респондентов с хроническими заболеваниями ходят постоянно к одному и тому же врачу в обычной муниципальной поликлинике, при этом больные скорее удовлетворены непосредственно врачом и отношениями, складывающимися в процессе лечения, а не системой обеспечения их помощью. Таким образом, в медицине, так же как и в других сферах оказания услуг, важна персонализация - обращение идет не к учреждению как институту здравоохранения, а к специалисту как к человеку и носителю экспертных знаний и навыков. В то же время пациент с хроническим заболеванием не склонен доверять мнению одного врача, большое значение придает личному опыту.

Глава 5 «Институциональные условия, определяющие медицинскую помощь пациентам с хронической патологией» рассматривает позицию профессионалов в вопросах контроля хронических заболеваний, содержит 5 параграфов. Параграф 5.1. «Результаты проведения фокус-групп врачей-терапевтов» описывает основные проблемы, возникающие в ведении больных с хронической патологией на этапе амбулаторной помощи, по мнению врачей-терапевтов. Среди них отмечены следующие: запущенность случаев; высокая загруженность врача на рабочем месте, невозможность приоритетно заниматься пациентами с хроническими заболеваниями, особенно теми, кто имеют функциональные ограничения и низкую мобильность; трудности с обеспечением диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в первичном звене; отсутствие коллегиальности решений в амбулаторном секторе здравоохранения; нерегулярное обеспечение хронических больных лекарственными препаратами; отсутствие службы психологической помощи пациентам и членам их семей; низкая ответственность самих больных за свое здоровье и недостаточное сотрудничество пациентов с врачом.

Недостаточная компетентность и низкая инициативность самих больных, их низкая восприимчивость к критике, конструктивным предложениям и рекомендациям, недостаточное осознание пациентами собственной роли в контроле заболевания, ригидность системы здравоохранения, использование типовых лечебных схем во врачебной практике, нехватка среднего

медицинского персонала - все эти факторы, по мнению врачей, препятствуют внедрению пациент-ориентированной модели организации медицинской помощи в отечественное здравоохранение.

Параграф 5.2. «Экспертная оценка амбулаторной медицинской помощи» содержит результаты анализа направлений амбулаторных пациентов с хронической патологией на прием к врачу-специалисту областной консультативной поликлиники. Экспертом была определена тяжесть состояния больных: у 18,8% пациентов наблюдалось тяжелое течение заболевания в связи с запущенной патологией и отсутствием квалифицированного лечения. Тяжелые состояния при хронических болезнях чаще встречались у мужчин (доля запушенных случаев составила 23,8% против 14,8% у женщин, р < 0,05), у лиц, не имеющих группу инвалидности (28,7% против 9,0% у лиц с группой инвалидности, р < 0,05), у неработающих (22,5% против 14,0% у работающих, р < 0,05), а также у пациентов с низким уровнем образования (25,4% у лиц с незаконченным средним и средним образованием против 15,4% у лиц со средним специальным и высшим образованием, р < 0,05). Запущенность патологии увеличивалась и с возрастом: в категории до 35 лет далеко запущенных случаев не было вообще, среди пациентов 35-59 лет они составили 14,5%, у пожилых больных достигали 23,5% (р < 0,05).

Несвоевременные направления, требовавшие более раннего участия врача-специалиста в лечебно-диагностическом процессе, составили более трети (38,1%). Почти треть пациентов (27,7%) были признаны как необоснованно направленные в областное лечебное учреждение, так как не нуждались в консультации врача-специалиста, диагностическом обследовании или госпитализации. Приехав на консультацию в областную поликлинику, 97,8% получили назначение лечения амбулаторно, 83,8% больных прошли в этом медицинском учреждении необходимые диагностические обследования, 56,1% были госпитализированы в отделение областной больницы.

Более половине пациентов (57,9%) после консультации в поликлинике и/или стационарного лечения в областной больнице было рекомендовано амбулаторное наблюдение у участкового врача, 26,1% - диспансерный учет у врача-специалиста, 9,5% - круглосуточный стационар по месту жительства, 3,2% - паллиативная помощь на дому, 1,6% - реабилитационно-восстановительное лечение, 1,4% - дневной стационар и 0,4% - направление на медико-социальную экспертизу для получения группы инвалидности.

Параграф 5.3. «Экспертная оценка стационарной медицинской помощи» посвящен анализу стационарной помощи хроническим больным, которая относится к ресурсоемким видам медицинской помощи. При этом именно в случае хронической патологии госпитализация нередко проводится в большей степени по социальным показаниям ввиду стойкой утраты способности пациентов к самообслуживанию в результате последствий длительно протекающих заболеваний, а также социального статуса больных.

Сравнительный анализ необоснованности госпитализаций пациентов с хронической патологией в городской и центральной районной больницах показал, что доля необоснованных случаев госпитализации выше в областном

центре, где данный показатель составил 55,2% против 34,7% в районном центре (р < 0,05). Аналогичный результат получен и при сравнении частоты необоснованных койко-дней: в городской больнице их доля составила 76,6%, а в районном центре - 57,4% (р < 0,05). Внутренние эксперты, а именно врачи соответствующих отделений, по сравнению с независимыми внешними экспертами давали значительно ниже показатель необоснованности, и он практически не отличался в двух сравниваемых лечебных учреждениях (27,6% и 31,3%, р > 0,05). При этом результаты экспертной оценки между отделениями в городе значительно варьировали (от 0 до 69,2%), тогда как в районной больнице внутренние эксперты разных отделений считали необоснованными от 24,2 до 37,1% койко-дней.

В центральной районной больнице (ЦРБ) доля больных, требовавших круглосуточного наблюдения (что является одним из критериев обоснованности госпитализации), составила 42%, в городской - 19,3% (р < 0,05). Это свидетельствует о наличии более тяжелых случаев больных в центральной районной больнице по сравнению с городской. Количество манипуляций в день экспертизы было также выше в ЦРБ (7,0 против 3,7, р < 0,05), а количество манипуляций в первые три дня госпитализации практически сопоставимы в двух сравниваемых медицинских учреждениях (14,2 и 15,8 соответственно).

Автор не выявил зависимости между социальными факторами и обоснованностью пребывания в стационаре, объяснив это тем, что, несмотря на имеющийся факт замещения социальной помощи медицинской, в частности, стационарной, низкий социальный статус больных увеличивает реальную потребность в медицинской стационарной помощи. Пациенты с низким уровнем образования и дохода позже обращаются к врачу за медицинской помощью, чаще игнорируют рекомендации лечащего врача поликлиники, что ведет к запущенности болезней и возникновению осложнений, требующих госпитализации.

В ЦРБ также оказывается больше медицинских услуг, так как в стационаре приходится восполнять пробелы амбулаторной медицинской помощи на селе, больные часто поступают недообследованными, нуждаются в большом числе консультаций, имеют меньший доступ как к первичной, так и специализированной медицинской помощи, да и качество этой медицинской помощи не всегда бывает достаточно высоким.

Для хронических больных наиболее приемлемыми альтернативами госпитализации врачи-эксперты видят дневной стационар и реабилитационное отделение. До половины городских и четверть сельских пациентов стационара могут избежать госпитализации за счет организации для них лечения в дневном стационаре. Одинаково, как в городе, так и в селе, до 20% стационарных больных альтернативно госпитализации могли бы получать лечение на дому, и не более 5% - амбулаторную помощь и сестринский уход в учреждении длительного ухода.

Параграф 5.4. «Сестринский уход как важная составляющая медицинской помощи для лиц с хронической патологией» посвящен изучению рынка сестринских медицинских услуг для обеспечения нужд хронических больных в медицинской сестринской помощи. Опрос медицинских сестер показал, что опыт оказания ухода за пациентом в стационаре наибольший у сестер, работающих в областном центре (67,8%), в районных центрах чуть меньше - 63,3%, в сельской местности - лишь у 12,3% респондентов (р < 0,05). Что касается ухода на дому, здесь разницы между городскими и сельскими сестрами не выявлено: и те, и другие часто оказывают подобные услуги (56,8% - в областном центре, 73,5% - в районных центрах и 66,7% - в сельской местности, р > 0,05). Однако автор подчеркивает, что большинство сестер сталкиваются с частичным уходом, опыт оказания полного квалифицированного ухода имеют немногие (8,0%).

Большинство сестер (66,5%) достаточно часто оказывают помощь родственникам и знакомым на дому. В основном востребованы инъекции (92,9%), измерение артериального давления (87,1%), перевязки (62,1%), капельницы (57,6%), гигиенические процедуры (24,7%), взятие анализов (11,2%).

43,8% респондентов убеждены, что уход будет максимально эффективным только при участии членов семьи, которые должны поддержать пациента в трудной ситуации. Если родственники имеют возможность и согласие на осуществление ухода, их необходимо обучить основам биомеханики тела пациента, профилактике различных осложнений, правильному выполнению некоторых манипуляций. 65,5% респондентов согласны обучать родственников основным навыкам ухода бесплатно, среди сельских медсестер таковых 82,5%.

Что касается предпочтительной формы организации медицинской помощи инвалидизированным больным, мнение медицинских сестер разделилось: 47,8% опрошенных считают оптимальными домашние условия, 47,3% - специализированный стационар с ориентацией на сестринский уход.

Работать в больнице сестринского ухода для инвалидизированных пациентов согласны 40,1% опрошенных. Остальные считают эту работу тяжелой, недостаточно интересной и низкоквалифицированной. Средний медицинский персонал, работающий в сельской местности и районных центрах, более склонен к трудоустройству в учреждении сестринского ухода по сравнению с городскими респондентами (51,4% против 28,6%, р < 0,05).

Параграф 5.5. «Роль семьи в обеспечении ухода за хроническими больными» излагает результаты социологического исследования

родственников пациентов с хроническими заболеваниями, требующих постоянного или временного ухода. Семья является еще одним важным звеном в реализации медицинского сопровождения хронического больного. В основном ухаживали за больными женщины (78,9%), средний возраст составил 44 года, большинство обеспечивали уход менее года (47,2%) либо 1-3 года (35%). Почти все пациенты требовали выполнения медицинских сестринских услуг: инъекции (80,2%), гигиенический уход (72,5%), прогулки и массаж (49,5% и

45,1% соответственно), перевязки (29,7%), помощь при кормлении (34,1%), немногие требовали специальных процедур, таких как разработка конечности (4,7%), уход за колостомой (7,2%), восстановление речи и функции глотания (5,6%). Автор выявил, что 70% респондентов не желали улучшить свои умения по уходу на специальных курсах и от обучения отказались, 16,1% были согласны посещать школу по уходу, если обучение будет бесплатным, а 13,9% согласны заплатить за такое обучение. При этом лишь 15% респондентов оценивали свои знания по уходу как отличные, в основном родственники больных считали их хорошими (51,1%) или удовлетворительными (29,5%), неудовлетворительными их нашли 4,4% выборки. Чтобы определить, насколько соответствует такая оценка действительному положению дел, были проанализированы наблюдаемые у пациентов осложнения, которые могли возникнуть лишь при неправильном или некачественном уходе. Нарушения функции кишечника наблюдались у 21,1% обследованных пациентов, заболевания дыхательных путей отмечены у 19,4%, пролежни имелись у 11,7% больных, тромбоз - у 14,4%, нагноения раны - у 8,3%, воспаление околоушной железы - у 3,3% обследованных.

Самостоятельно ухаживали 71,7% респондентов, в остальных случаях к уходу привлекалась медсестра или сиделка. При уходе за пожилым пациентом 60 лет и старше реже прибегали к услугам медицинской сестры по сравнению с ситуациями, когда уход необходим больному до 60 лет (18,2% против 30%). При этом за пожилыми чаще ухаживали несколько родственников в семье одновременно или по очереди. Автор определил, что прибегали к услугам медицинской сестры чаще в тех случаях, когда требовались в основном медицинские манипуляции, а пациент был способен к самообслуживанию (33,3%). При частичной способности к самообслуживанию пациента обращение к сестринским услугам составляло 27,3%, тогда как при невозможности больным обслужить себя - 18%. Другие родственники помогали в уходе лишь при значительной инвалидизации пациента.

Установлено, что наибольшую сложность в организации ухода представляют тяжелые больные: для них, как правило, трудно найти квалифицированную сиделку, да и в стационаре их нельзя оставить без присмотра, так как штаты медицинских сестер для ухода за тяжелыми больными не предусмотрены. Выявлено также, что молодым пациентам до 40 лет чаще всего родственники не могут организовать самостоятельный уход как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде. Большинство родственников хронических больных (93,3%) считают, что в городе или сельском районе необходима служба для инвалидизированных пациентов, имеющих трудности в передвижении и обслуживании. Оптимальной моделью организации медико-социальных услуг анкетируемые признали дневной центр для оказания помощи пациентам, требующим ухода. Организовать посменную работу в таком центре для выполнения несложных манипуляций могут и сами родственники.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ автор сопоставляет полученные результаты с литературными данными и формулирует социологическую концепцию развития медицинской помощи пациентам с хронической патологией.

На основе комплексного социологического исследования автор выявил некоторые противоречия, ведущие к низкой эффективности системы оказания помощи хроническим больным.

1. Ожидания хронического больного в отношении оптимальной медицинской помощи отличаются от мнения профессионалов, в частности, это касается стационарной помощи и лечения на дому, которые приоритетны для больных, но не для врачей.

2. Больные стремятся получить направление на лечение в стационар, видя в этом удобный и быстрый способ решения своих накопившихся медицинских и социальных проблем, тогда как система здравоохранения всячески старается снизить нагрузку от хронических болезней, в частности, путем снижения частоты госпитализации.

3. Готовность российского пациента к активному участию в контроле заболевания невысокая, так как в целом у хронического больного низкая медицинская активность, больной инертно ведет себя в случае болезни, выбирая наиболее простые способы удовлетворить свою потребность в помоши. При этом позиция профессионалов поддержать инициативного больного скорее высокая, но, по их мнению, таких больных немного и, скорее всего, они из категории пациентов с высоким социальным самочувствием.

4. Прогрессировать хронической патологии часто происходит в результате бездействия самого больного. Это является следствием восприятия пациентом клинических проявлений болезни как физиологической нормы старости. В связи с этим типичное обращение больного в подобных случаях за социальной помощью, которое неизбежно в силу невозможности им выполнять инструментальные виды деятельности, должно сопровождаться обязательным медицинским обследованием с последующим назначением лечения и его контролем.

5. Большие надежды в координации отношений «хронический больной -система оказания медицинской и социальной помощи» как больные, так и эксперты возлагают на семью пациента, которая выступает основным социальным ресурсом для улучшения качества жизни и эффективности контроля хронической болезни.

Институционально-ролевая концепция ведения хронического больного в системе медико-социальной помощи должна служить основой для эффективного контроля хронического заболевания объединенными усилиями пациента, семьи, врачей, медицинских сестер, учреждений здравоохранения и социальных служб. В связи с тем, что большинство хронических больных пересматривают структуру жизненных ценностей в течение развития и прогрессирования своего заболевания, наиболее адекватная модель, объясняющая поведение хронического больного, - это модель убеждений в отношении здоровья. Основополагающая идея данного теоретико-концептуального подхода заключается в том, что восприятие личной угрозы здоровью является необходимой предпосылкой для изменения индивидуального поведения. Только при наступлении ситуации хронического заболевания больной осознает возможные последствия своего поведения,

ведущие к улучшению или ухудшению состояния здоровья. Несомненно, в формировании убеждений ключевую роль играет лечащий врач больного. Именно профессионал формирует определенные убеждения относительно самого заболевания, его последствий для здоровья, возможностей их преодоления. Эти убеждения будут обусловливать готовность пациента к активным действиям, станут эффективным механизмом для формирования здоровьесберегающего поведения. В связи со спецификой ситуации хронической патологии основными компонентами модели являются следующие:

1) индивидуальные различия, влияющие на поведение хронического больного - социально-демографические (пол, возраст, место жительства, образование), характер патологии, занятость, культурные и экономические факторы;

2) угрозы, воспринимаемые больным как возникшие вследствие хронической патологии - инвалидность, потеря работы, снижение дохода, зависимость от посторонней помощи;

3) ожидаемые результаты действий при активной позиции больного -пролонгированная трудоспособность, социальная активность, высокое качество жизни, ощущение полезности семье и обществу;

4) факторы, способствующие реализации желаемого поведения, -своевременность обращения за квалифицированной медицинской помощью, доступность медицинской помощи, поддержка семьи, помощь социальных служб, в частности, в получении каких-то вспомогательных услуг, медикаментов, ортопедических средств.

В основе концепции лежит оценка социального и медицинского статуса больного для выработки индивидуальной стратегии адресной помощи конкретному человеку. Тактика ведения больного будет зависеть от степени выраженности патологического процесса, стадии заболевания, состоянии здоровья человека. На начальной стадии развития хронической патологии внимание врача и больного должно быть уделено контролю факторов риска. Для этого больной должен быть обучен приемам и навыкам самоконтроля заболевания. Потенциальная восприимчивость пациентов к информации о здоровьесбережении высокая, так как около половины всех хронических больных высказали желание повысить свою осведомленность о правильном питании, физической активности и правильной профилактике других хронических болезней.

Регулярное наблюдение больного врачом общей практики - ключевое звено концепции. Для того чтобы сделать привлекательным обращение к врачу, необходимо приблизить пациента к системе первичной медицинской помощи. Удовлетворенность больного консультацией врача и обратная связь врача с больным, обеспечивающая реагирование системы на вопросы и потребности пациента, обязательны для создания мотивационной системы поведения лиц с хроническими болезнями. Важную роль в установлении регулярного контакта врача с пациентом должна играть семья больного, которая может

информировать провайдера медицинской помощи о проблемах в здоровье члена семьи. Родственники должны обучаться в школе хронических больных, где они будут получать необходимые навыки по уходу, знания о лекарственной терапии, режиме дня и восстановительном лечении.

При этом хронический больной должен бьпь мотивирован к активной позиции в системе медико-соодапы юй помощи, то есть сам должен бьпь способен оценил» свое состояние, заявлял, об имеющихся проблемах и потребностях, обращаться к врачу, владел, необходимыми знаниями о своем заболевании и методах лечения. Снижение нагрузки на врача в ввде числа посещений с учетом численности пргафелленных хронических больных могло бы стал, решение« этой проблемы.

Следующий элемент концепции - удовлетворение потребности больных в комплексном стационарном лечении, которое бы сочетало консультативные виды помощи, диагностические услуги, активное лечение, реабилитацию, уход и социальную адаптацию. Специально выделенный коечный фонд для хронических больных, у которых потребность в госпитализациях высокая и обусловлена медико-социальными причинами, может способствовать лучшей доступности стационарной помощи. При этом длительность пребывания хронического больного на койке будет дольше, а интенсивность оказываемой помощи будет меньше. Пребывание больного в одном месте с другими пациентами, имеющими схожие медицинские и социальные проблемы, способствует установлению социальных контактов, улучшению психологического статуса больного, социализации. После выписки из стационара необходимо обязательное проведение оценки состояния больного участковой медицинской сестрой как в краткосрочном периоде первых трех дней, так и в более отсроченном в течение месяца.

Социологическая концепция медицинской помощи хроническому больному должна основываться не только на поведении, ориентированном на обращение за помощью, но должна быть более емкой и предусматривать программы пассивного поведения хронических больных. Для такой категории пациентов необходимо предусмотреть возможности контроля заболевания, инициированного самой системой здравоохранения. Чтобы повысить контакт хронических больных с системой медицинской помощи, важно обеспечить им транспортную поддержку, посещения на дому, повысить социальную активность больных с помощью групп поддержки (пациентов со схожими состояниями, родственников, коллег, соседей).

Социальные факторы являются важнейшими в определении характера течения хронического заболевания и его исхода. В связи с этим обобщенная социальная вдентчносп. хронического больного должна включать социально-демографические характеристики (пол, возраст, семейное положение, занятость), морально-психологический статус, материальное положение, социальное окружение и социальную активность.

выводы

1. Исследование медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями в контексте социологии медицины целесообразно проводить в разрезе изучения поведения больного и его ценностно-мотивационной ориентации на контроль заболевания, экспертного мнения профессионалов, роли социального окружения, используя категории социальное самочувствие, медицинская активность, социальные стереотипы.

2. Для эффективного контроля в обществе хронических заболеваний наиболее приемлема биопсихосоциальная модель, инструментами которой являются информированность больного и партнерство системы помощи с пациентами и их семьями.

3. Социальное самочувствие пациентов с хронической патологией в основном удовлетворительное, при этом физический компонент здоровья имеет более низкую самооценку, чем психологический, а пожилой возраст, полиморбидность, низкий доход ухудшают его уровень. Социально адаптированные пациенты, имеющие поддержку близких и благоприятные условия жизни, составили 19,5%; пациенты, имеющие средний уровень социального самочувствия, - 49%; категория больных с низким социальным самочувствием —31,5%.

4. Пациенты с хронической патологией, получающие помощь от разных социальных институтов, различаются по своим социально-демографическим характеристикам: возрасту, полу, статусу занятости, уровню образования, материальному и семейному положению. Хронические больные в системе медицинской помощи имеют больше ограничений как в базовой, так и инструментальной деятельности в отличие от лиц с хроническими заболеваниями в системе социального обеспечения.

5. Пациенты с хроническими заболеваниями имеют низкую медицинскую активность: лишь 43,7% больных регулярно наблюдаются у врача; на частоту посещения врачей хроническими больными влияют место проживания в городе или селе, статус занятости, возраст, тяжесть состояния, материальное положение, отношение к медицине и характер прошлого опыта взаимодействия с системой медицинской помощи.

6. Стереотип поведения хронического больного сводится к приему лекарства исходя из прошлого опыта (на это действие указали 61% опрошенных), вызову бригады скорой медицинской помощи или обращению к участковому врачу (30,4% и 25,2% соответственно).

7. Более трети (38,7%) хронических больных посещают участкового врача по поводу своего хронического заболевания 4 раза в год или чаще, 43,8% -1-3 раза в год, 9,5% - реже одного раза в год, а 7,9% - никогда не обращаются к врачу первичного звена по поводу хронической патологии.

8. Пациенты с хронической патологией нечасто лечатся в стационаре: более половины (63,6%) проходили стационарное лечение 1 раз в год или реже, а 22% за последние 5 лет ни разу не лечились в стационаре, частую госпитализацию имели лишь 4,9% выборки. Наряду с низкой оценкой

состояния здоровья, мужской пол и низкий уровень образования явились признаками большого числа госпитализаций хронических больных.

9. Соблюдение врачебных рекомендаций пациентами с хроническими заболеваниями наиболее полное в отношении лекарственной терапии (79,7%) и прохождения консультации у врача-специалиста (60,8%). Низкая комплаентность выявлена у сельских жителей, мужчин, лиц с низким уровнем образования и у пожилых больных после выписки из стационара.

10. Хронические больные ставят жизненные цели и выстраивают иерархию жизненных ценностей исходя из возможности их реализации, а свои медико-социальные потребности часто недооценивают, что является видом социальной адаптации в условиях низкого доступа к медико-социальной помощи, при этом ценность здоровья не является основной, но осознание важности сохранения здоровья лицами с хроническими заболеваниями повышается с ухудшением самочувствия.

11. Самая предпочтительная форма организации помощи у пациентов с хронической патологией - круглосуточный стационар (для 50,6% респондентов), далее следовали амбулаторно-поликлиническая помощь (36,4%), стационар на дому (29,1%), дневной стационар (27,2%) санаторно-курортное учреждение (18,6%). Врачи видят альтернативы стационарному лечению хронических больных в дневном стационаре, стационаре на дому, отделении долечивания, масштаб использования которых зависит от возраста, профиля патологии, семейного статуса больного и места проживания.

12. Профессионалы указывают на недостатки в организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с хронической патологией, такие как высокая загруженность участковых врачей, очереди на высокотехнологичные услуги и диагностические обследования, низкая доступность специализированной помощи, отсутствие коллегиальности решений врачей разного профиля амбулаторного звена, нерегулярное обеспечение лекарствами, отсутствие службы психологической поддержки больных и их семей, трудности при направлении в стационар.

13. Медицинская стационарная помощь для пациентов с хроническими заболеваниями остается не всегда доступной, при этом около половины случаев госпитализации хронических больных в городских терапевтических стационарах и около трети в центральной районной больнице были признаны экспертами необоснованными; необоснованные койко-дни, как правило, приходятся на последние дни пребывания больных в стационаре после проведенной первой недели.

14. Взаимодействие хронического больного с системой здравоохранения недостаточное и не соответствует истинной потребности, что обусловливает запущенность патологического процесса, которая наряду с высокой частотой несвоевременных направлений к врачу-специалисту ведет к неудовлетворительным результатам лечения и большой потребности в госпитализации.

15. Основная потребность пациента с хронической патологией -квалифицированная медицинская помощь (консультация с врачом,

медикаментозное лечение, сестринские манипуляции), а потребность в социальной помощи выступает как результат ухудшения физического здоровья, функционального статуса больного, усугубляемого пожилым возрастом и социальными факторами - отсутствием поддержки со стороны родных и низким материальным положением.

16. Низкая готовность медицинских сестер заниматься уходом за пациентами с хроническими заболеваниями как в стационаре, так и на дому создает дополнительную нагрузку на семью хронического больного, которая вынуждена прибегать к услугам медицинской сестры чаще в тех случаях, когда требуются медицинские манипуляции, а пациент способен к самообслуживанию (33,3%), или услугам сиделки при возникновении потребности в долгосрочном уходе. Осложнения, связанные, в том числе, с самостоятельным неквалифицированным уходом от неформального сектора, встречаются у каждого пятого больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На уровне лечебно-профилактических учреждений главным врачам:

1. Социальные характеристики хронического больного должны учитываться врачом первичного звена при определении потребностей пациента в медико-социальной помощи. Применение «Социальной карты хронического больного» будет способствовать системному сбору и анализу данных о хроническом больном для определения объема оказания необходимых услуг.

2. Для оценки организации помощи хроническим больным целесообразно использовать «Карту оценки внедрения социальной модели оказания помощи пациенту с хроническим заболеванием» лечащим врачом.

3. Необходимо инициировать и поощрять санитарно-просветительскую работу врачей первичного звена с населением о хронических заболеваниях и их профилактике, обеспечивать организационную, финансовую и методическую поддержку проведения на базе общих врачебных практик образовательных программ, актуализирующих ответственность пациента за свое здоровье и приверженность больного к назначенному врачом лечению.

4. Для обеспечения более тесного контакта хронических больных в сельской местности с участковым врачом, врачом общей практики или фельдшером ФАП, медицинским работникам первичного звена в сельской местности особенно важно наладить личный контакт с больным и членами его семьи, настойчиво приглашать диспансерных больных прийти на прием, целесообразно увеличить долю посещений на дому как врачу, так и медицинской сестре, работающей с населением сельских районов.

5. Организационные меры на уровне учреждений здравоохранения, такие как гибкий график работы врача и структурных подразделений поликлиники ЦРБ, децентрализованная система предварительной личной записи на прием к врачу, обеспечение населения организованным общественным транспортом для посещения поликлиники, увеличат активность сельского населения в системе оказания медицинской помощи.

6. Регулярно проводить в стационарах терапевтического профиля городских и центральных районных больниц экспертизу обоснованности

госпитализации пациентов с хроническими заболеваниями и проводимых ими койко-дней для последующей дифференциации коечного фонда по интенсивности лечения для разных категорий больных.

7. В муниципальных лечебно-профилактических учреждениях практиковать создание постоянно действующих курсов для всех желающих по обучению приемам ухода за хроническими больными.

Органам управления здравоохранением:

8. Областным специалистам анализировать наблюдение хронических больных врачами-специалистами ЦРБ в отношении эффективности и адекватности проводимого лечения.

9. Областным медицинским учреждениям необходимо регулярно проводить анализ случаев самостоятельного обращения больных в областную поликлинику на платной основе, что позволит выявить недостаточную обеспеченность больных специализированной помощью, а также необоснованные отказы лечащих врачей в направлении на консультацию.

10. Областному комитету здравоохранения обязать руководителей муниципальных медицинских учреждений укомплектовать штаты врачей и среднего медицинского персонала по специальностям «врач-геронтолог», «реабилитолог», «инструктор по лечебной физической культуре» и включить в должностные инструкции указанных медицинских работников работу в учреждениях социальной защиты.

11. Органам здравоохранения обратить особое внимание на формирование службы неотложной медицинской помощи в поликлиниках.

12. Ввести лицензирование сестринских услуг по уходу за хроническими больными.

13. Областным комитетам здравоохранения и социального обеспечения создать единую базу данных о лицах с хроническими заболеваниями для пользования учреждениями здравоохранения и социальной защиты, с определением потребностей в медицинской консультативной, сестринской и социальной помощи для более эффективного мониторинга предоставления услуг медико-социального назначения для этой категории населения.

Органам социального обеспечения:

14. Органам социальной защиты населения:

- ввести в штат медико-социальных центров врачей-терапевтов, а также медицинских сестер и сиделок, работающих как на бюджетной, так и внебюджетной основе;

- шире практиковать создание больниц сестринского ухода для хронических больных с длительностью лечения до 1-2 месяцев, в том числе платных, но с приемлемой для пациентов стоимостью госпитализации, в пределах размера пенсии.

15. Создать при учреждениях социальной защиты круглосуточные или дневные стационары по уходу за нуждающимися больными с дифференцированной оплатой предоставляемых услуг в зависимости от материального или социального статуса пациентов.

16. При местных службах социальной защиты организовать общественные объединения волонтеров, готовых осуществлять уход за нуждающимися больными.

17. Органам социальной защиты муниципалитетов выступить учредителями организаций, оказывающих платные услуги по уходу, и привлекать к работе в этих учреждениях желающих из числа пенсионеров, домохозяек, студентов, временно не работающих и других лиц.

Образовательным учреждениям высшего профессионального образования на последипломном уровне:

18. Кафедрам внутренних болезней факультета последипломного образования и поликлинической терапии скорректировать программы профессиональной подготовки участковых врачей ЦРБ на циклах последипломного образования в разделах наиболее часто встречающейся запущенной патологии глаз, болезней мочевыделительной системы и онкологии.

Местным органам государственной власти:

19. Местным администрациям предоставлять определенные льготы по арендной плате и налогообложению лиц, частных учреждений, индивидуальных предпринимателей, занимающихся обеспечением услуг по уходу за хроническими больными.

По теме диссертации опубликованы следующие научные работы:

Монографии:

1. Солодухина, Д.П. Современные аспекты медико-социальной помощи хроническим больным терапевтического профиля. Монография / Д.П. Солодухина. - Курск : Изд-во МУП «Курская городская типография», 2015. -192 с./11,05 п.л.

Публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией:

1. Солодухина, Д.П. Изучение предпочтений лиц старшего возраста с хронической терапевтической патологией в организации медицинской помощи / Д.П. Солодухина, О.Н. Скачкова, Л.И. Ушакова // Социология медицины. - 2009. - № 2. - С. 52-55 / 0,46 пл.

2. Солодухина, Д.П. Этические проблемы, связанные с достижением пенсионного возраста / Д.П. Солодухина // Социальное и пенсионное право. -2009. -№ 4. - С. 4-6 / 0,2 п.л.

3. Солодухина, Д.П. Этические вопросы обеспечения сестринского ухода за тяжелыми больными (по материалам социологического исследования) / Д.П. Солодухина, Л.Л. Черных // Биоэтика. - 2009. - № 1. - С. 24-27 / 0,46 пл.

4. Солодухина, Д.П. Анализ случаев необоснованной госпитализации больных в отделениях терапевтического профиля на примере типичной центральной районной больницы / Д.П. Солодухина, Г.А. Сидоров // Экономика здравоохранения. - 2010. -№ 9/10. - С. 55-60 / 0,69 пл.

5. Солодухина, Д.П. Характеристика формирующегося регионального рынка сестринских медицинских услуг для хронических больных / Д.П. Солодухина, JI.JI. Черных // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 7. - С. 19-22 / 0,46 пл.

6. Солодухина, Д.П. Роль родственников в уходе за хроническими больными / Д.П. Солодухина, J1.JI. Черных // Социологические исследования. - 2010. -№ 7. - С. 83-87 / 0,58 пл.

7. Солодухина, Д.П. Анализ тяжести состояния госпитализированных больных в отделениях терапевтического профиля как обоснование для пересмотра стандартов лечения в стационаре / Д.П. Солодухина, Е.И. Моисеенко // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2010. - № 9/10. - С. 44-48 / 0,58 п.л.

8. Солодухина, Д.П. Потребность пожилых пациентов в медицинской и социальной помощи после выписки из стационара / Д.П. Солодухина, JI.X. Георгиева // Клиническая геронтология. - 2010. - Т. 16, № 11/12. -С. 36-40 / 0,58 пл.

9. Солодухина, Д.П. Социальный портрет стационарного больного в отделении терапевтического профиля / Д.П. Солодухина // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2011. - № 1. - С. 148-151 / 0,46 пл.

10. Солодухина, Д.П. Оценка потребности пожилых пациентов в медицинской и социальной помощи в период ремиссии / Д.П. Солодухина, JI.X. Георгиева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2011.-№ 3.-С. 36-38 /0,35 пл.

11. Солодухина, Д.П. Социальная детерминированность поведения больного с хронической терапевтической патологией в системе оказания медицинской помощи / Д.П. Солодухина, Г.А. Сидоров // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2011. - № 2. - С. 45-49 / 0,58 пл.

12. Солодухина, Д.П. Культура поведения работающих граждан в ситуации болезни / Д.П. Солодухина, H.A. Завьялова // Социологические исследования.

- 2011. -№ 7. - С. 122-125 / 0,46 пл.

13. Солодухина, Д.П. Социальный статус хронического больного в зависимости от состояния здоровья и характера заболевания / Д.П. Солодухина, H.A. Завьялова, А.Ю. Жуков // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация». - 2011. -№ 16 (111), вып. 15.-С. 175-181/0,81 пл.

14. Солодухина, Д.П. Психологические установки хронических больных в течение болезни / Д.П. Солодухина, JI.X. Георгиева // Ученые записки РГСУ.

- 2011. - № 6 (94). - С. 230-234 / 0,58 п.л.

15. Солодухина, Д.П. Социальный статус и состояние здоровья хронических больных, находящихся на домашнем и стационарном социальном обслуживании / Д.П. Солодухина, O.A. Первушина, Л.Х. Георгиева // Ученые записки РГСУ. - 2011. -№ 6 (94). - С- 302-308 / 0,81 п.л.

16. Солодухина, Д.П. Анализ обоснованности и своевременности направлений хронических больных в областную консультативную поликлинику / Д.П. Соло-

духина, Е.И. Моисеенко // Проблемы управления здравоохранением. -2011. -№ 6. - С. 60-63 / 0,46 н.л.

17. Солодухина, Д.П. Спрос и потребность в медицинской помощи хронических больных, находящихся на надомном социальном обслуживании / Д.П. Солодухина, O.A. Первушина // Человеческий капитал. - 2011. - № 2. -С. 169-172/0,46 п.л.

18. Солодухина, Д.П. Поведение в системе здравоохранения работающих и неработающих хронических больных пенсионного возраста в зависимости от социально-экономического статуса / Д.П. Солодухина, H.A. Завьялова // Человеческий капитал. - 2011. - № 3. - С. 73-76 / 0,46 п.л.

19. Солодухина, Д.П. Уход как существенная составляющая медицинского обслуживания больных в терапевтическом стационаре / Д.П. Солодухина, JI.JL Черных // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. -№6 (129).-С. 157-161 /0,58 п.л.

20. Солодухина, Д.П. Ценностные ориентации населения в зависимости от состояния здоровья и социальной принадлежности / JI.X. Георгиева, Д.П. Солодухина, А.Ю. Жуков // Ученые записки РГСУ. - 2012. - № 2. - С. 170-174 /

0.58.п.л.

21. Солодухина, Д.П. Обеспеченность пожилых пациентов медицинской и социальной помощью в период ремиссии терапевтической патологии / Д.П. Солодухина, Л.Х. Георгиева // Клиническая геронтология. - 2012. -Т. 18, № 5/6. - С. 40-43 / 0,46 пл.

22. Солодухина, Д.П. Характеристика хронических больных, направленных на консультацию в областную консультативную поликлинику / Д.П. Солодухина, Е.И. Моисеенко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - №3. - с. 17-20 / 0,46 п.л.

Публикации в научных журналах и изданиях:

1. Солодухина, Д.П. Организация медико-социальной помощи пожилым в Курской области / Д.П. Солодухина, JI.JI. Черных // Приоритетные национальные проекты: от исследования к действию: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Курск, 2008. -С. 150-152 / 0,2 п.л.

2. Солодухина, Д.П. Проблема организации медицинского ухода пожилым и инвалидам / Д.П. Солодухина, Л.Л. Черных // Приоритетные национальные проекты: от исследования к действию: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Курск, 2008. - С. 161-163 / 0,2 п.л.

3. Солодухина, Д.П. Социологическое исследование врачебного и сестринского персонала по вопросам медико-социального обслуживания пожилых / Д.П. Солодухина, Г.А. Сидоров, Л.Л. Черных // Здоровье пожилого пациента. Состояние и пути совершенствования гериатрической помощи: материалы Всерос. науч.-практ. конф. гериатров (Махачкала, 6-7 октября 2008 г.). -Махачкала: Лотос, 2008. - С. 170-176 / 0,4 п.л.

4. Солодухина, Д.П. Исследование рынка частных услуг по обеспечению медицинского сестринского ухода / Д.П. Солодухина, Л.Л. Черных //

Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ, сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН : в 3 т. -Курск, 2009.-Т. 1,-С. 241-244 / 0,23 п.л.

5. Солодухина, Д.П. Социально-экономические проблемы пожилых больных туберкулезом / Д.П. Солодухина, А.Ю. Жуков // Интегративные исследования в медицине: сб. ст. Всерос. науч.-практ. конф. 26-27 марта 2009 года. — Саратов, 2009.-С. 90-92 / 0,2 п.л.

6. Солодухина, Д.П. Потребность пациентов с хроническими заболеваниями в платной сестринской помощи (медико-социологическое исследование) / Д.П. Солодухина, JI.JL Черных // Интегративные исследования в медицине: сб. ст. Всерос. науч.-практ. конф. 26-27 марта 2009 года. ■ — Саратов, 2009. -С. 298-300/0,2 п.л.

7. Солодухина, Д.П. Методологический кроссинг социологических теорий среднего уровня: геронтосоциология и социология медицины / Д.П. Солодухина, С.А. Варгина. // Гуманитарные исследования. — 2009. — № 5. - С. 50-53 / 0,46 п.л.

8. Солодухина, Д.П. Медико-социальные характеристики пожилых больных туберкулезом / Д.П. Солодухина, А.Ю. Жуков // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: тр. 4-й Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — СПб., 2009. — С. 110-113 / 0,23 п.л.

9. Солодухина, Д.П. Отношение медицинских сестер к работе по уходу за хроническими больными / Д.П. Солодухина, JI.JI. Черных // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы III Всерос. науч.- практ. конф. с междунар. участием (Ульяновск, 14 дек. 2009 г.). - Ульяновск, 2009. - С. 234-237 / 0,23 п.л.

10. Солодухина, Д.П. Необоснованные госпитализации среди пациентов старшего возраста [на болг. яз.] / Д.П. Солодухина, JI.X. Георгиева // Социальная медицина. - 2010. - № 2/3. - С. 48-50 / 0,35 п.л.

11. Солодухина, Д.П. Медико-социальная характеристика пожилых лиц, получающих социальную помощь на дому / Д.П. Солодухина, JI.JI. Черных // Социология медицины - реформе здравоохранения: науч. тр. III Всерос. науч.-практ. конф. (Волгоград, 13-14 окт. 2010 г.). - Волгоград, 2010. - С. 292-297 / 0,35 п.л.

12. Солодухина, Д.П. Отношение хронических больных к медицинской сестринской помощи / Д.П. Солодухина, JI.JI. Черных // Здоровье и образование в 21 веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни: материалы XI междунар. конгр. - М., 2010. - С. 417-418 / 0,2 п.л.

13. Солодухина, Д.П. Потребность и обеспеченность пожилых пациентов в медицинской и социальной помощи / Д.П. Солодухина // Геронтологический журнал имени В.Ф. Купревича. - 2010. - № 2. Геронтологические чтения -2010: материалы междунар. науч.-практ. конф. (Белгород, 11-12 ноябр. 2010 г.). - С. 83-84 / 0,2 п.л.

14. Солодухина, Д.П. Цели хронических больных в достижении результатов лечения / Д.П. Солодухина, Е.М. Котов // Психология здоровья и болезни:

клинико-психологический подход: материалы Всерос. конф. с междунар. участием, 24-25 ноября 2011 г. - Курск, 2011. - С. 363-367 / 0,3 п.л.

15. Солодухина, Д.П. Ценностные установки и реальное поведение хронических больных в системе здравоохранения / Д.П. Солодухина // Социология медицины: наука и практика : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2012. - С. 313-315 / 0,2 п.л.

16. Солодухина, Д.П. Поведение в системе здравоохранения сельских хронических больных / Д.П. Солодухина, Е.М. Котов // Факультет последипломного образования: 25 лет на службе здравоохранения : материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 77-летию образования КГМУ и 25-летию фак. последипломного образования. - Курск, 2012. - С. 329-333 / 0,3 п.л.

17. Солодухина, Д.П. Отношение работающих и неработающих пенсионеров с хронической патологией к ситуации болезни / Д.П. Солодухина, H.A. Завьялова // Факультет последипломного образования: 25 лет на службе здравоохранения : материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 77-летию образования КГМУ и 25-летию фак. последипломного образования. - Курск, 2012. - С. 333-337 / 0,3 п.л.

18. Солодухина, Д.П. Обращение за медицинской помощью хронических терапевтических больных / Д.П. Солодухина, Е.М. Котов, О.В. Фатеева // Университетская наука: взгляд в будущее: материалы итоговой науч. конф. сотр. КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящ. 78-летию КГМУ (7 февр. 2013 г.). - Курск, 2013. - Т. 1 -С. 157-158/0,2 пл.

19. Солодухина, Д.П. Проблема изыскания кадровых ресурсов для удовлетворения потребности населения в квалифицированном сестринском уходе / Д.П. Солодухина, Л.Л. Черных // Альманах сестринского дела. - 2013. -Т. 6, № 1. - С. 50-53 / 0,46 пл.

20. Солодухина, Д.П. Изучение рациональности использования коечного фонда в отделениях терапевтического профиля городских больниц / Д.П. Солодухина, Н.Е. Толмачев // Медицина. - 2013. -№ 1. - С.22-28 / 0,4 п.л.

21. Завьялова, H.A. Показатели здоровья населения трудоспособного и старше трудоспособного возраста Белгородской области / Н.А.Завьялова, Д.П. Солодухина // Государственная статистика и ее роль в развитии общества: материалы науч.-практ. интернет-конф. 11-15 ноября 2013 г. - Белгородстат-БелГУ, 2013. - С. 108-114 / 0,4 пл.

22. Солодухина, Д.П. Приверженность больных с хронической терапевтической патологией врачебным рекомендациям / Д.П. Солодухина, А.Ю. Жуков // Социология медицины - реформе здравоохранения: матер. IV Всерос. науч.-практ. конф. 4-5 октября 2013 г. - Волгоград, 2013. - С. 74-79 / 0,35 п.л.

23. Солодухина, Д.П. Стереотипы поведения хронических терапевтических больных в городе и селе / Д.П. Солодухина, В. Лазаревик, О.В. Фатеева // Актуальные проблемы общества, науки и образования: современное состояние и перспективы развития: материалы междунар. науч.-практ. конф., Курск, 23-24 января 2014 г. - М.: изд-во «Перо», 2014. - С. 400-406 / 0,4 п.л.

Солодухина Дина Павловна

СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.

_Подписано в печать 30.06.2015. Формат 30x42/8._

Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 297(A). Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.