Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Социальные и клинические детерминанты небактериального тромботического эндокардита

005010744

ТРИФОНОВА Мария Александровна

СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ НЕБАКТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОТИЧЕСКОГО ЭНДОКАРДИТА (ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ)

14.02.05 - социология медицины

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 ОЕВ ШІ

Москва - 2011

005010744

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Минзравсоцразвития России

Научные руководители: доктор социологических наук, профессор

Ефименко Светлана Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Чапаева Наталья Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лакунин Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Малютина Софья Константиновна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии наук

Институт социологии РАН (Москва)

Защита диссертации состоится «_____» ________ 2012 г. в _____ ч. на

заседании диссертационного совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, Трубецкая улица, д.8, стр.1, Научноисследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49 ;

Автореферат разослан «_______»_______■_________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Современный научный подход к исследованию проблем здоровья и болезни, пониманию сущности процессов, протекающих в медицине и здравоохранении, невозможно осуществить на монодисциплинарной основе. Интегративные и целевые междисциплинарные исследования проблем позволяют выделить междисциплинарную специфику объекта, четче разграничить предметные области разных наук, выделить пограничные зоны [A.B. Решетников, 2002]. <

Научное исследование проблемы небактериального тромботического эндокардита (НБТЭ) при антифосфолипидном синдроме (АФС) относится к области, требующей междисциплинарного подхода [H.H. Чапаева и др., 2003]. Истинная распространенность АФС в российской популяции неизвестна. Orphanet, информационный ресурс по редким болезням, относит АФС к группе редких заболеваний, что означает развитие АФС менее чем у 1% популяции. Однако, несмотря на относительную редкость АФС в общей популяции, он представляет собой самую распространенную приобретенную аутоиммунную тромбофилию [R.A. Asherson, 2004], и, в отличие от других протромботических состояний, характеризуется не только : крайней гетерогенностью клинических проявлений с поражением сосудов любого типа, калибра, локализации, различными формами акушерской патологии, но и развитием многочисленных псевдосиндромов, - включая «псевдоинфекционный» эндокардит [R.A. Asherson, 2002; М.А. Khamashta, 2006]. НБТЭ - отложение стерильных тромбов на клапанах сердца. Он развивается приблизительно в 5-10% случаев АФС. Исследования НБТЭ при АФС ограничены описаниями отдельных клинических наблюдений и серий аутопсий, что обуславливает низкий уровень разработанности проблемы и формирует предпосылки для снижения продолжительности и качества жизни (КЖ) таких пациентов. Более того, недостаточная изученность проблемного заболевания отражается на эффективности взаимодействия в системе «врач -пациент» и приводит к социальной дезадаптации пациентов. В связи с тем, что врач и пациент являются. равноправными участниками. лечебнодиагностического процесса, и от профессионального уровня врача, информированности пациента, степени доверия и согласия между ними

3 , % 1\ А/

зависит успех лечения [A.B. Решетников, С.А. Ефименко, 2008], именно поэтому важным условием для позитивного изменения ситуации может являться гармонизация знаний и отношений в системе «врач - пациент».

К другим направлениям исследований проблемного поля АФС с НБТЭ, реализуемым с привлечением междисциплинарной парадигмы, относятся медикализация как форма социального контроля и прогностическое моделирование. Несмотря на риски медикализации и ее возможный негативный социальный эффект (манипулирование социальными ролями пациентов и др.) [H.H. Седова, Г.Ю. Бударин и др., 2005], необходимость и благо это процесса заключаются в разработке эффективных средств разрешения медицинских проблем. Для определения состояния как проблемы, в решении которой требуется социальный контроль, включая медикализацию, с последующей разработкой мер социального контроля, необходимо выявление как значимых клинических, так и социальных параметров, моделирование проблемного поля в процессе комплексного исследования данной проблемы.

Таким образом, исследование социальных и клинических детерминант НБТЭ при АФС возможно лищь на основе междисциплинарного подхода с применением методологии двух научных дисциплин - 14.02.05 «Социология медицины» и 14.01.04 «Внутренние болезни».

Цель исследования: На основе анализа социальных и клинических показателей НБТЭ при АФС, выделить медико-социальные детерминанты, лежащие в основе улучшения качества жизни, совершенствования диагностики и гармонизации знаний и взаимоотношений в системе «врач -пациент» при данном заболевании.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

i 1. Выделить факторы, определяющие клиническую и социальную значимость НБТЭ при АФС и составляющие «портрет» больного АФС с НБТЭ.

2. Исследовать показатели качества жизни, связанного со здоровьем, и их взаимосвязь с клиническими и социальными факторами с помощью опросника SF-36.

3. Произвести опрос врачей-экспертов для оценки необходимости и

видов медикализации при НБТЭ, а также отношения пациентов к своему заболеванию. :

4. Разработать прогностические модели АФС с НБТЭ и течения АФС

для оптимизации принятия диагностических решений в системе, «врач -пациент». , ■

5. Оценить возможности использования междисциплинарного подхода в изучении заболевания (на примере АФС с НБТЭ) для повышения качества профилактических и диагностических мер.

Объектом исследования являются больные АФС, которые наблюдались в МУЗ Городской клинической больнице № 34 г. Новосибирска с 2005 по 2009 гг.

Предмет исследования - социальные и клинические факторы НБТЭ при АФС, определяющие совокупность отличительных клиникоэпидемиологических и социальных характеристик рассматриваемого заболевания и формирующие «портрет» больного АФС с НБТЭ.

Гипотеза исследования. Индивидуализированный подход к больному, основанный на комплексном анализе клинических и социальных факторов, имеет важное значение для диагностики и профилактики заболеваний. Развитие НБТЭ наблюдается преимущественно в молодом возрасте, и, соответственно, влияет не только на качество жизни, связанное со здоровьем, но и на возможность реализации многообразных жизненных функций, таких, как трудовая деятельность, социальные взаимоотношения, создание семьи и др. Разработка алгоритмов и моделей, направленных на совершенствование диагностики, профилактики и улучшение качества жизни при АФС, сопровождающемся развитием НБТЭ, а также повышение информационного базиса знаний проблемы как элемента гармонизации системы; «врач -пациент», возможны в категориальном поле социологии медицины с помощью методов моделирования, которые включают как социальные, так и клинические данные. Результатом такого подхода является оптимизация условий для индивидуального прогнозирования и стратификации рисков.

Научная новизна исследования заключается в том, что! впервые проведено комплексное социально-клиническое исследование НБТЭ при

5 ,,

АФС, в результате которого выделены факторы, определяющие проблемное поле данного заболевания, благодаря чему стала возможной разработка индивидуализированного подхода к диагностике и прогнозированию при АФС с/без НБТЭ, включающего прогностическое моделирование и оценку медико-социальных факторов КЖ.

У больных АФС с НБТЭ впервые исследовано КЖ, связанное со здоровьем, произведена оценка его детерминант, установлена взаимосвязь между отдельными клиническими, социально-демографическими факторами и показателями КЖ.

Впервые по результатам экспертной оценки отношения больных АФС с НБТЭ к своему заболеванию и отношения врачей к диагнозу НБТЭ, необходимости и видам медикализации при НБТЭ определены направления гармонизации медицинских знаний в системе «врач - пациент с АФС и НБТЭ».

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Социальный и клинический анализ проблемного поля предполагает необходимость разработки целенаправленных мер по гармонизации знаний и взаимоотношений в системе «врач - пациент», что позволяет снизить частоту псевдодиагностики, неблагоприятных исходов и повысить КЖ пациентов.

2. Факторами, определяющими клиническую и социальную значимость НБТЭ при АФС являются: начало заболевания в молодом (82% больных) и среднем (18%) возрасте, развитие НБТЭ в дебюте АФС в половине наблюдений, высокая частота (50%) ложной диагностики инфекционного эндокардита, неблагоприятные клинические исходы в 57% случаев (летальный исход у 2 чел., тромбоэмболические осложнения - у 14-ти), наличие «семейной» формы АФС и снижение показателей качества жизни, связанного со здоровьем.

3. Снижение уровня здоровья, связанное с заболеванием, непосредственно влияет, по оценкам пациентов, на возможность реализации многообразных жизненных функций, среди которых наибольшее значение имеет ролевая (повседневная) активность. На самооценку состояния здоровья

пациентами влияют как социально-демографические, так и клинические факторы.

4. Прогностическое моделирование наряду с расчетом численных индексов, позволяющих отнести пациента к одной из градаций: «здоров»/«болен», обеспечивает новый подход к определению минимума обследований, необходимого для составления индивидуальных прогнозов и стратификации рисков, исключает наименее информативные из обследований, и, в совокупности с медико-социальными параметрами, может выступать основой для социального контроля.

Методологическую базу исследования определил междисциплинарный подход к изучаемой проблеме, который был реализован с привлечением методологических основ социологии медицины и внутренних болезней.

Базу исследования составили общенаучные методологические направления современной науки - моделирование (медико-социологическое, математическое), структурно-функциональный анализ, системный подход.

В работе использованы основные принципы и методы социологии медицины, изложенные в фундаментальных работах A.B. Решетникова, Ю.П. Лисицына, И.Ф. Девятко, A.B. Сахно и др.; принципиально важные положения, касающиеся биоэтики, пациент-ориентированного подхода в здравоохранении и моделей ролевого поведения врача и .пациента, содержащиеся в работах В.И. Петрова, H.H. Седовой, Б.Г. Юдина, A.B. Решетникова, С.А. Ефименко, В.В. Деларю, Т. Parsons и др.; работы, посвященные методологии математического моделирования и прогнозирования Г.И. Марчук, Е.Н. Шиган, К.Е. Морозова, P.M. Баевского и др.; исследования качества жизни A.A. Новик, Т.И. Ионовой, S. Rinaldi, P. Panopalis и др.; ведущие исследования проблемы АФС E.JI. Насонова, Т.М. Решетняк, G.R. Hughes, М.А. Khamashta, R.A. Asherson, R. Cervera и др.

Теоретическая и практическая значимость исследования. На основе логической модели принятия решений разработана модель гармонизации медицинских знаний и взаимоотношений в системе «врач-пациент» при АФС, применение которой может способствовать повышению эффективности взаимодействия врача и пациента. :

7

С использованием теоретико-методологической базы социологии медицины и внутренних болезней разработаны алгоритмы и база данных, охватывающие социально-клинические (в том числе наследственные) аспекты проблемного поля АФС, включая АФС с НБТЭ, которые зарегистрированы в Объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование» (свидетельство № 15156 и № 15157 от 24.12.2009 г.). Для научных работников и врачей выпущено научное издание (компендиум) в серии «Прогностическое и институциональное моделирование в социологии медицины» - «Прогностическое моделирование антифосфолипидного синдрома».

Значимость основных положений настоящего исследования была отмечена дипломами и сертификатами российских, региональных конференций, конференций с международным участием. Часть данной работы «Факторы риска повторных тромбозов при антифосфолипидном синдроме», представленная в виде постерного доклада на Всемирном конгрессе кардиологов, стала победителем Конкурса для студентов, аспирантов и молодых преподавателей «Академическая мобильность» Фонда М. Прохорова (2010).

Основные результаты работы внедрены в образовательный процесс в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава, практику МУЗ Городской клинической больницы №34 г. Новосибирска.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались, обсуждались и получили положительную оценку на конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2006-2009, 2009 г. - диплом I степени), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008; Конкурс работ молодых ученых, диплом III степени), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008; Конкурс работ молодых ученых, диплом II степени), заседании сотрудников кафедры гигиены и экологии экологического факультета ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (от 21.03.2011 г.), заседании сотрудников НИИ Социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО Первый

Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (27.05.2011 г.); представлялись в виде постерных докладов на Всемирных конгрессах ревматологов (Барселона, 2009) и кардиологов (Пекин, 2010).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль,в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их теоретической и медико-социальной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности

14.02.05 «Социология медицины» (конкретно пунктам 1 и 10 паспорта специальности) и формуле специальности 14.01.04 «Внутренние болезни» (конкретно пунктам 3 и 5 паспорта специальности). .

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работ, из них 8 - в ведущих научных журналах, рецензируемых ВАК.

Работа одобрена локальным этическим комитетом МУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска; проведена экспертиза первичной документации и статистического анализа.

Автор выражает благодарность заведующему кафедрой госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета ГОУ ВПО НГМУ Росздрава профессору, д.м.н. Александру Аристарховичу Демину за предоставленную возможность выполнения клинического этапа работы в период с 2007 по 2009 гг. на клинических базах кафедры, а также руководителю лаборатории математического моделирования биомедицинских систем Института молекулярной биологии и биофизики СО РАМН к.б.н. Евгению Георгиевичу Веревкину за информационнометодическую поддержку.

СТРУКТУРА И ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материалы работы изложены на 149 страницах текста, содержат 32 таблицы и 25 рисунка. Список литературы включает 218 современных источников, в том числе 43 отечественных и 175 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Во Введении обоснована актуальность темы исследования, определены цели и задачи, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Социальные и клинические аспекты НБТЭ при АФС: обзор литературы» содержит три параграфа, в которых представлен анализ публикаций, посвященных особенностям эпидемиологии, клинических проявлений, прогнозу, семейной аккумуляции АФС, современному состоянию проблемы НБТЭ; определены предпосылки, которые могут обуславливать высокую социально-эпидемиологическую значимость заболевания, сформулированы нерешенные проблемы при АФС с НБТЭ.

Во второй главе «Материалы и методы» представлены общая характеристика больных, дизайн и методы исследования, обоснован выбор методологии исследования.

Выбор дизайна медико-социологического исследования - наиболее емкий интеллектуальный продукт всей модели исследования, который определяется качествами объекта исследования [М.А. Захарова, 2009]. Особенности объекта исследования, изучение которого требует междисциплинарного подхода, определили дизайн исследования.

В исследование включены 82 больных АФС (диагностические критерии в. М1уакл8 и др., 2006): средний возрасг±80 больных АФС -47,2±12,1 лет (от 16 до 73 лет), соотношение женщиньпмужчины 10,7:1. Было выделено несколько подгрупп: 1) больные с НБТЭ (28 чел.); 2) больные условно-контрольной группы (АФС без НБТЭ; 28 чел., сопоставимые по полу и возрасту с исследуемой группой); 3) больные с «тяжелым» течением АФС (43 чел.); 4) больные АФС с/без НБТЭ, у которых проводилось

ю

детальное обследование родственников (26 чел.; составление родословных проводилось для всех 82 чел.).

Выборка пациентов с НБТЭ была получена при обследовании 385 больных АФС (частота НБТЭ - 7,3%). НБТЭ определялся как наличие эхогенных масс в области клапанного эндокарда по результатам чрезпищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) при отсутствии набора критериев, позволяющих диагностировать инфекционный эндокардит (ИЭ) (модифицированные критерии DUKE). Средний B03pacx±SD больных АФС с НБТЭ - 44±13 лет, соотношение женщины:мужчины 14:1, средняя длительность наблюдения±30 - 5,2± 1,9 лет.

«Тяжелое» течение АФС характеризовалось как наличие у пациента тромбозов нескольких типов и локализаций и/или рецидивирование тромботических эпизодов. Цель выделения данной подгруппы - изучение взаимосвязи течения АФС с КЖ, различными фактами семейного анамнеза и определение прогностических маркеров неблагоприятного течения АФС.

Преобладающими признаками АФС были тромбозы (91,5%); «малые» признаки - сетчатое ливедо (78,1%), мигрень и мигренеподобные головные боли (59,8%), и повышенный уровень волчаночного антикоагулянта (ВА) (83%).

При исследовании системы гемостаза использовался . комплекс стандартизированных тестов [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001]. ;

В качестве инструмента оценки КЖ использовалась русскоязычная версия опросника MOS SF-36 [J.E. Ware, 1992; A.A. Новик, Т.Н. Ионова, 2001, 2007]. 10-ти больным проводился мониторинг КЖ с повторным исследованием КЖ по опроснику SF-36 на протяжении наблюдения и лечения.

Был проведен опрос 150-ти врачей лечебных учреждений г. Новосибирска, касающийся отношения врачей и пациентов к проблеме НБТЭ при АФС. Отбор врачей-экспертов осуществлялся по уровню их компетентности с использованием следующих критериев: 1) опыт ведения пациентов с АФС и НБТЭ; 2) наличие категории; 3) стаж работы по специальности не менее 10 лет. Было выделено 24 эксперта -

п

. преимущественно, терапевты и кардиологи, имеющие первую или высшую ; категорию, их стаж работы варьировал от 10 до 38 лет.

, При математическом моделировании АФС применялся метод ( логистической регрессии, который обеспечивает предсказание значений зависимой переменной (в данном исследовании, одной из градаций , качественного признака: «болен»/«здоров») и выделение предикторов (признаков), независимо влияющих на прогнозируемый исход или состояние. При построении моделей применялся метод прямой пошаговой селекции. На заключительном этапе проводилась оценка прогностической ценности моделей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты собственных исследований и их обсуждение отражены в главах III и IV. В третьей главе «Медико-социальные факторы качества жизни и клинические детерминанты АФС с НБТЭ», состоящей из трех параграфов, приводятся результаты комплексного исследования пациентов, в том числе, клинико-генеалогического исследования и оценки КЖ.

В § 3.1 описаны «Качество жизни, связанное со здоровьем, и его взаимосвязь с медико-социальными факторами при АФС с НБТЭ». Одной из составляющих концепции исследования КЖ является участие пациента в ' оценке своего состояния [A.A. Новик, Т.Н. Ионова, 2007], что отражает важнейший принцип современной медицины - пациент-ориентированный подход.

При изучении распределения средних значений показателей КЖ по 8 шкалам опросника SF-36, в шкалах ролевого функционирования наблюдались наименьшие средние значения по сравнению с остальными шкалами (17,9±5,7 б. по шкале ролевого физического функционирования и 32,1±5,4 б. по шкале ролевого эмоционального функционирования), что отражает ограничение возможностей разнообразной деятельности в связи с 'последствиями заболевания и влечет необходимость значительно редуцировать или прекратить активность, направленную на обучение, работу и социальные взаимоотношения.

При сравнении показателей КЖ больных АФС с НБТЭ с данными, полученными для выборки практически здоровых лиц, сопоставимой по полу и возрасту, обнаружено статистически значимое снижение показателей КЖ по всем шкалам, за исключением шкалы ролевого эмоционального функционирования.

Поскольку болезнь приводит не только к нарушению физиологических, соматических, но и психических, социальных, трудовых и др. функций [Ю.П. Лисицын, 1982; A.B. Решетников, 2002], проведенный корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмена подтвердил наличие тесной взаимосвязи между шкалами, составляющими физический и психологический компоненты здоровья.

Анализ взаимосвязи КЖ и медико-социальных факторов проводился с учетом пола, возраста, семейного положения, социального статуса, наличия группы инвалидности; и клинических факторов - характеристик самого заболевания: его формы, длительности и тяжести течения.

Получены данные, позволяющие проследить влияние гендерного фактора на КЖ: показатели физического и психологического здоровья у мужчин по всем шкалам SF-36 были выше, чем у женщин (средний балл по 8-ми шкалам у мужчин - 56,9±12,4 баллов, у женщин - 38,5±4,2 баллов -ниже показателей у мужчин на 31,6%), что подтверждается результатами исследований КЖ при других хронических неинфекционных заболеваниях [S. Rinaldi и др., 2004; P. Panopalis и др., 2006]. _

Среди всех возрастных групп (6 возрастных групп, от 15 до 75 лет, каждая группа включала 10-летний период) максимальные значения показателей КЖ по 8-ми шкалам распределились, главным образом, по двум возрастным группам: 15-24 лет и 25-34 лет. В этих же группах наблюдались максимальные значения суммарных показателей, характеризующих физический и психологический компоненты здоровья, тогда как минимальные отмечались в группах 55-64 и 65-74 лет.

Показатели КЖ у пенсионеров были ниже (при минимальных значениях по шести шкалам), чем в других группах (рис. 1), и различия были статистически значимыми. У учащихся отмечены наиболее, высокие показатели по большинству шкал опросника.

13

SJ учащиеся ■ работающие 0 временно неработающие Ш неработающие И пенсионеры

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ГО

Рисунок 1 - Показатели качества жизни у больных в зависимости от трудовой занятости

У пациентов, состоящих в браке (64%), и незамужних/холостых (36%) наибольшие отличия между значениями показателей КЖ касались шкалы ролевого эмоционального функционирования (38,9±6,4 баллов против 20±9,4 баллов, р = 0,08).

На этапе изучения взаимосвязи КЖ с факторами, характеризующими саму болезнь, была выявлена взаимосвязь КЖ с длительностью и тяжестью течения АФС. В возрастной группе с относительно недавно диагностированным заболеванием (от 1 года до 3-х лет) преобладали расстройства эмоциональной сферы (депрессия, тревожность, изменение эмоционального функционирования), а при длительном течении заболевания (более 20 лет) наблюдались значительные ограничения как физической, так и социальной активности.

Пациенты с «тяжелым» течением АФС хуже оценивали свой физический статус (статистически значимые изменения касались шкалы ролевого физического функционирования), что свидетельствует о совпадении объективных клинических и субъективных критериев тяжести заболевания.

Использование социологических аспектов при изучении и лечении заболеваний является одним из направлений социологии медицины [A.B. Решетников, 2002] и тесно взаимосвязано с клиническими аспектами. Следующим этапом исследования было подтверждение социальной значимости заболевания, основывающееся на изучении его клинических детерминант, что отражено в § 3.2 «Клинические детерминанты АФС с НБТЭ».

Установлено, что заболевание преимущественно поражает лиц трудоспособного возраста (средний возраст начала заболевания - 33,1±10,5 лет), и во всех случаях первые клинические проявления АФС развивались в молодом (до 45 лет, 82%) и среднем (от 45 до 59 лет, 18%) возрасте.

При проспективном наблюдении было установлено, что с НБТЭ ассоциированы следующие неблагоприятные клинические исходы: часто рецидивирующие системные эмболии с поражением жизненно важных органов (ЦНС - 32%, легкие - 22%, сетчатка - 14%, коронарные сосуды -11%, сосуды конечностей - 4%) (развивались у половины больных и рецидивировали у каждого второго из них); высокая частота псевдодиагностики ИЭ (в половине случаев) и летальный исход в 2-х случаях. 5-летняя выживаемость больных АФС с НБТЭ составила 93%; в одном случае летальный исход был связан с ишемическим инсультом, в другом - с развитием мультиорганных тромбозов за короткий период времени (катастрофический АФС).

Социальную значимость АФС подтверждают также результаты проведенного нами клинико-генеалогического исследования, которые отражены в § 3.3 «Семейный АФС и «пре-АФС»». Получены данные, указывающие на вероятность поражения ближайших кровных родственников. 25 больных АФС (30,5%) имели наследственный анамнез, отягощенный по АИЗ, а достоверный АФС был диагностирован у 7-ми человек - родственников I ст. родства. Самой частой формой внутрисемейной заболеваемости была пара мать/дочь или мать/сын (5 случаев). На основании только клинических данных - «ранние» сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и акушерская патология, АФС был классифицирован как «вероятный» у 26-ти родственников (28 случаев «ранних» тромбозов и привычного невынашивания беременности).

При оценке взаимосвязи «тяжести» течения АФС с отдельными фактами семейного анамнеза обнаружено, что в семьях больных с «тяжелым» течением АФС чаще встречались лица, страдающие разнообразной сердечнососудистой патологией в возрасте как младше, так и старше 55 лет (86,1% против 66,7%, р<0,05), и перенесшие тромбозы в молодом и среднем возрасте (27,9% против 10,3%, р<0,05).

15

' Четвертая глава объединяет «Прогностические модели АФС с НБТЭ и результаты экспертного опроса» и включает два параграфа. При проведении медико-социологических исследований существенную роль играют моделирование и статистические методы, которые дают возможность классифицировать изучаемые объекты и прогнозировать значения их показателей и характеристик, выявлять информативные показатели [A.B. Решетников, 2007; Ю.П. Лисицын, 2009]. § 4.1 посвящен

<<Прогностическому моделированию АФС», результаты которого в каждом блоке суммировались в виде следующих таблиц, которые приводятся в диссертации: «Универсальный критерий коэффициентов модели», «Сводная таблица модели», «Классификационная таблица», «Переменные в уравнении».

Среди предикторов - результатов общеклинического и ряда лабораторных исследований - наибольший вклад в модель вносили: «предшествующее поражение клапанов», «мигрень», «наличие ассоциированного заболевания» и «очаговый фиброз миокарда». Их пошаговое включение в модель сопровождалось увеличением процента точного предсказания с 62,3% до 75,5% (табл. 1).

Таблица 1

Классификационная таблица (Classification Table)

Шаг (Step) Наблюдаемый показатель (Observed) Спрогнозировано (Predicted)

Группа (Group) Процентный показатель верных значений (Percentage Correct) Суммарный процентный показатель (Overall Percentage)

1 2

1 Группа (Group) 1 9 19 32,1 62,3

2 1 24 96,0

V 2 Группа (Group) 1 20 8 71,4 71,7

2 7 18 72,0

• 3 Группа(Group) 1 17 11 60,7 73,6

2 3 22 88,0

" 4 Группа (Group) 1 18 10 64,3 75,5

2 3 22 88,0

Примечание: 1 - «болен» (АФС с НБТЭ), 2 - «здоров» (АФС без НБТЭ).

«Мигрень» и «ассоциированное заболевание» были отрицательно взаимосвязаны с вероятностью события «здоров» (возрастает риск состояния

«болен») - отношение шансов «болен»/«здоров» - 12,8 и 11,9. Среди предикторов - ЭхоКГ-признаков и результатов исследования системы гемостаза - статистически значимый вклад в модель обеспечивало включение четырех переменных (рис. 2).

Рисунок 2 - Отношение шансов «болен» и «здоров» для некоторых предикторов (мультивариантная модель)

Примечание: * - отрицательная ассоциация; аФЛ - антитела к фосфолипидам, АР -аортальная регургитация, МК - митральный клапан; результаты статистически значимы (р<0,05).

Наличие любых сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе больного АФС позволяет прогнозировать как неблагоприятное течение АФС (положительная ассоциация), так и НБТЭ (отрицательная ассоциация). В первом случае данный предиктор увеличивает отношение шансов «болен» и «здоров» более чем в 3 раза.

Для определения прогностической ценности моделей проводился сравнительный анализ показателей их чувствительности и специфичности, которые были рассчитаны на основе классификационных таблиц, полученных в результате пошагового анализа. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладала модель, включавшая предикторы - результаты ЭхоКГ-исследования (90,9% и 74,2%, соответственно).

Включение переменной «ССЗ» в модель как прогнозирования НБТЭ, так и течения АФС, обеспечивает большую специфичность, чем чувствительность, и поэтому обе модели диагностируют преимущественно достоверно больных и минимизируют вероятность гипердиагностики.

Таким образом, в результате исследования из 78-ми предикторов было выделены девять, значимых для прогнозирования, что позволяет не только использовать их для выделения групп риска неблагоприятного течения и исходов (развитие НБТЭ) при АФС, но и для выбора оптимальной тактики

обследования при решении конкретных задач прогнозирования и стратификации риска.

I В § 4.2 приведена «Экспертная оценка отношения больных к своему заболеванию, необходимости и видов медикализации». Врача и пациента следует рассматривать как ячейку социального взаимодействия в социальной сфере, в которой индивидуалистический аспект болезни формируется одновременно с социальным аспектом роли больного [A.B. Решетников, С.А. Ефименко, 2008]. Так, значение болезни в восприятии больного может быть различным, что может выступать одним из факторов формирования установок на лечение.

По мнению экспертов, для женщин, больных НБТЭ (на фоне АФС) характерны беспрерывное беспокойство и мнительность или поведение по типу «раздражительная слабость» («тревожный» и «неврастенический» типы по А.Е. Личко и Н.Я. Иванову (1980) соответственно, 31,4% и 34,2%), а у мужчин, по мнению экспертов, чаще всего встречаются «эргопатичный» или «тревожный» типы переживания болезни (40%). Несмотря на то, что 90% экспертов затрачивают больше времени на объяснение сути и последствий заболевания больным АФС с НБТЭ по сравнению, например, с больными артериальной гипертензией, почти в 80% случаев экспертам «всегда» и «часто» приходится убеждать больных в необходимости лечения (табл. 2).

Таблица 2

Оценка врачами-экспертами отношения пациентов к своему заболеванию

. Вопросы Частота ответов, %

Всегда Часто Редко Никогда Затрудняюсь ответить

Считают ли такие больные, что заболевание может привести к последствиям, опасным для жизни? 12,5 62,5 25,0 0 0

Как часто такие больные считают, что нет необходимости в лечении? 0 41,7 41,7 8,3 8,3

Приходится ли убеждать больных в необходимости лечения? 33,3 45,8 16,7 4,2 0

Как часто больные считают, что результат лечения от них не зависит? 4,2 58,3 41,7 0 0

Следуют ли больные рекомендациям по обследованию? 29,2 50,0 20,8 0 0

. Практически все эксперты (95,8%) признают, что НБТЭ может представлять опасность для жизни пациента, тем не менее, не все, а лишь 79,2% из них рассматривают НБТЭ при АФС как проблему, требующую

лечения - это создает необходимость активизации роли врача как агента медикализации. ,

Более того, экспертный опрос продемонстрировал, что многие эксперты обладают недостаточной информированностью как о заболеваниях, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз НБТЭ при АФС (1 из 5-ти опрошенных указывали только на ИЭ), так и о препаратах выбора. При ответе на вопрос: «Какой метод, по Вашему мнению, является наиболее эффективным в лечении НБТЭ?» наиболее часто упоминаемым (38,7% из общего количества ответов) методом лечения было применение антиагрегантов, тогда как прямые и непрямые антикоагулянты отмечали в своих ответах, соответственно, 37,5% и 16,7% общего числа экспертов.

В соответствии с одной из прикладных задач социологии медицины [A.B. Решетников, 2002], использование конкретных медикосоциологических исследований позволило разработать модель гармонизации медицинских знаний и взаимоотношений в системе «врач-пациент» при АФС с/без НБТЭ (рис. 3). Модель была создана на базе концептуальной модели принятия решений и является полезной для совершенствования диагностики, прогнозирования и, следовательно, улучшения исходов, прогноза и социального контроля при рассматриваемом заболевании. ,

На каждом этапе принятия диагностического решения выделены элементы, оптимизирующие диагностический и лечебный процесс с учетом данных, полученных при проспективном наблюдении пациентов, семейном исследовании, прогностическом моделировании, изучении КЖ ,и оценке мнения экспертов. Существенный вклад в модель обеспечила схема распределения функций между двумя участниками лечебнодиагностического процесса - врачом и пациентом [A.B. Решетников, С.А. Ефименко, 2008]. Учитывая, что большинство опрошенных нами экспертов отмечали недостаточную приверженность пациентов к выполнению рекомендаций по обследованию и лечению, заслуживает внимания такой этап лечебного процесса, как обсуждение с пациентом. Но с другой стороны, понимание необходимости лечения тесно связано с отношением самих врачей к заболеванию как проблеме, требующей медицинского вмешательства. Поэтому одним из путей повышения

19

КОНТРОЛЬ

эффективности взаимодействия врача и пациента является повышение информационного базиса знаний по проблеме НБТЭ.

СБОР ДАННЫХ

ВРАЧ

Рисунок 3 - Модель гармонизации системы «врач-пациент» при антифосфолипидном

синдроме

На всех уровнях модели возможна реализация 1 индивидуализированного подхода, которая требует оценки индивидуальных медико-социальных факторов КЖ, семейного анамнеза, особенностей типа реагирования на болезнь и др.

ВЫВОДЫ

1. Большинство больных НБТЭ - это женщины молодого возраста с нарушениями физического и психо-социального функционирования, с наличием родственников, страдающих АФС, или с «малыми» признаками заболевания, а также с манифестацией АФС небактериальным тромботическим эндокардитом и отсутствием правильного диагноза в половине случаев. Данная совокупность клинико-эпидемиологических и | социальных характеристик определяет «портрет» больного АФС с НБТЭ.

2. Применение результатов прогностического моделирования обеспечивает научно обоснованный подход к диагностическому процессу, прогнозированию течения и вероятных исходов АФС. Наибольший вклад в модели достигался при введении переменных: «наличие ассоциированного заболевания», «предшествующее поражение клапанов», «очаговый фиброз миокарда», «мигрень», «аортальная регургитация 0 ст.», «структурные изменения МК», «гиперфибриногенемия», «умеренно-высокий титр ВА», «наличие ССЗ у родственников», а наибольшую прогностическую ценность имела модель, включавшая предикторы - результаты ЭхоКГ-исслеДования.

3. У больных АФС с НБТЭ наблюдается снижение самооценки

состояния как физического, так и психосоциального компонентов здоровья по сравнению со здоровыми лицами. Среди социально-демографических факторов с КЖ взаимосвязаны: пол (показатели выше у мужчин), возраст (тенденция к снижению показателей с увеличением возраста) и трудовая занятость (снижение большинства показателей КЖ у пенсионеров), среди клинических - длительность и тяжесть течения АФС. -

4. При изучении отношения больных к своему заболеванию, по мнению экспертов, наиболее частыми типами переживания болезни у женщин являются «тревожный» (31,4%) и «неврастенический» типы (34,2%), у мужчин - «эргопатичный» (20%) и «тревожный» (20%). Большинство экспертов отмечали недостаточную приверженность больных к выполнению рекомендаций по обследованию и лечению. Необходимость медикализации констатировали 79,2% опрошенных экспертов, и в качестве препаратов выбора в трети случаев (38,7%) указали антиагреганты, непрямые антикоагулянты отметили менее трети экспертов; 20,8% испытывали затруднения при оценке необходимости и типов медикализации. Отношение врачей к лечению НБТЭ требует их активизации как агентов медикализации.

5. Система взаимоотношений «врач - пациент» может рассматриваться как объект гармонизации в рамках проблемного поля НБТЭ при АФС, при этом цель гармонизации состоит в уменьшении частоты псевдодиагностики, неблагоприятных исходов и повышении качества жизни пациентов, а направления и методы зависят от имеющихся ресурсов.

6. Междисциплинарный подход с комплексной оценкой клинических и социологических параметров позволяет проследить влияние заболевания на здоровье конкретного пациента и представляет собой основу для индивидуализации подхода к пациенту с АФС и НБТЭ, который включает составление индивидуальных прогнозов, стратификацию риска и, связанную с прогнозированием, оптимизацию характера и объема проводимых диагностических тестов, что может способствовать улучшению качества жизни таких пациентов и служить мерами «управления» заболеванием и социального контроля в данной области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая медико-социальную значимость проблемы НБТЭ при АФС, целесообразно создание региональной базы данных (регистра) больных с НБТЭ, развившемся не только на фоне АФС, но и других заболеваний, с привлечением специалистов различного профиля (терапевтов, кардиологов, ревматологов, социологов, программистов и др.) с целью повышения эффективности оказания медико-социальной помощи больным, своевременного назначения лечения, предупреждения осложнений, улучшения КЖ.

2. При индивидуальной оценке состояния пациента с АФС и НБТЭ рекомендуется исследовать КЖ с помощью опросника БР-Зб. При этом следует учитывать, что уровень КЖ, связанного со здоровьем, ниже у женщин, пенсионеров, имеет тенденцию к снижению с возрастом и взаимосвязан с длительностью и тяжестью течения АФС. Исследование КЖ может быть рекомендовано для индивидуального мониторинга состояния здоровья и эффективности проводимой терапии.

3. Направления гармонизации знаний в системе «врач - пациент с АФС и НБТЭ» включают: введение в профессиональную образовательную программу последипломного образования врачей образовательного компонента, детализирующего проблему НБТЭ при АФС, а также проведение соответствующих тематических семинаров, распространение информационно-методических материалов среди специалистов учреждений здравоохранения.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Трифонова М. А. Роль наследственности и инфекций в развитии антифосфолипидного синдрома // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2006». - Новосибирск, 2006. - С. 421-422.

2. Трифонова М.А. Конвенциональные факторы риска тромбозов при

антифосфолипидном синдроме // Материалы ежегодной конкуре-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007». - Новосибирск, 2007. - С. 410-411.

3. Чапаева Н.Н., Демин А.А., Трифонова М.А. Анализ клинико-лабораторных показателей в семьях больных антифосфолипидным синдромом // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - Т. 4, № 132. - С. 60-64.

4. Трифонова М.А. Поражение сердца при антифосфолипидном синдроме: небактериальный тромботический эндокардит // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008». - Новосибирск, 2008. - С. 353.

5. Трифонова М.А. Небактериальный тромботический эндокардит при

антифосфолипидном синдроме // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -Т. 7, Ха6. -С. 370-371. '

6. Чапаева Н.Н., Трифонова М.А. Анализ течения антифосфолипидного синдрома //

III Национальный конгресс терапевтов, 5-7 нояб. 2008 г. Материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., Издательство «Бионика», 2008. - 0,075 п.л. / 0,038 п.л.

7. Трифонова М.А. Нарушения системы гемостаза при антифосфолипидном

синдроме с небактериальным тромботическим эндокардитом Н Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008». - Новосибирск, 2008.-С. 354. '

8. Трифонова М.А. Значение клинико-генеалогического метода при

антифосфолипидном синдроме // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2009». - Новосибирск, 2009. - С. 123-124.

9. Чапаева Н.Н., Трифонова М.А. Семейное исследование антифосфолипидного синдрома // V съезд ревматологов России, 23-27 марта 2009 г. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 123.

10. Трифонова М.А. Клинические и социальные детерминанты небактериального тромботического эндокардита при антифосфолипидном синдроме // Сборник материалов

IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. - С. 272.

11. Чапаева Н.Н., Трифонова М.А. Клинико-генеалогическое исследование антифосфолипидного синдрома// Научно-практическая ревматология. -2009. - №6,-С. 32-40.

12. Чапаева Н.Н., Трифонова М.А. Значение исследования семейного анамнеза при антифосфолипидном синдроме // Бюллетень Сибирской медицины. - 2009. - № 2. - С. 61-66.

13. Трифонова М.А. Экспертная оценка отношения больных небактериальным тромботическим эндокардитом (при антифосфолипидном . синдроме) к своему заболеванию // Научные труды III Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения». Волгоград, 13-14 октября 2010 г. -Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. - С. 266-271.

14. Trifonova М., Chapaeva N. Risk factors for récurrent thromboses in antiphospholipid syndrome // Circulation. - 2010. - P. 374.

15. Трифонова М.А. Медико-социальные факторы качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с аутоиммунной тромбофилией // Бюллетень ВНЦ РАМН и АВО. -20Ю.-№ 1.-С. 10-13.

16. Трифонова М.А. Качество жизни при антифосфолипидном синдроме с небактериальным тромботическим эндокардитом и его взаимосвязь с медико-

социальными факторами // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2010. - С. 52-62.

17. Трифонова М.А. Прогностическое моделирование антифосфолипидного

синдрома // Прогностическое и институциональное моделирование в социологии медицины: компендиум № 1. - Новосибирск: КУ «Лаборатория социального

проектирования». - 2010. - 56 с.

18. Трифонова М.А. Прогностическое моделирование антифосфолипидного

синдрома [Электронный ресурс] // Материалы Международного молодежного научного форума «Ломоносов-2010». - Москва: МАКС Пресс, 2010.-1 электрон, опт. диск. (CD-ROM). - режим доступа: http://www.lomonosov-msu.ru/archive/Lornonosov 2010/

index.htm/.

19. Трифонова М.А., Чапаева H.H., Гладков A.B., Шаропуто В.М., Рябухин В.Г. Состояние связанного со здоровьем качества жизни и влияющие на него медикосоциальные факторы у пациентов с аутоиммунной тромбофилией // Социология медицины. - 2010. - № 2 - С. 52-55.

20. Трифонова М.А. Значение исследования связанного со здоровьем качества жизни при антифосфолипидном синдроме с небактериальным тромботическим эндокардитом // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2010. - № 2. - С. 127130.

21. Трифонова М.А. Исследование качества жизни, связанного со здоровьем, при антифосфолипидном синдроме с небактериальным тромботическим эндокардитом // Вестник новых медицинских технологий.-2010.-С. 101-102.

22. Чапаева H.H., Трифонова М.А., Громов A.A. Состояние системы гемостаза в семьях больных антифосфолипидным синдромом // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 7. - С. 51-55.

ТРИФОНОВА Мария Александровна

СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ НЕБАКТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОТИЧЕСКОГО ЭНДОКАРДИТА (ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ)

Подписано в печать 15.12.2011 г. Формат 60x84/16 Уел. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 561 Отпечатано в типографии «Копицентр» 630064 г. Новосибирск, проспект Карла Маркса, 5 ' Тел. 8 (383) 214-87-92