Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические и организационные аспекты неотложной стоматологической помощи населению в условиях крупного города

На правах рукописи

ИЛЬИН Филипп Юрьевич

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ НЕОТЛОЖНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова и на кафедре терапевтической стоматологии №2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научные руководители-

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Вишняков Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Мороз Борис Терентьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна доктора медицинских наук Ермолаева Людмила Александровна

Ведущее учреждение' Военно-медицинская академия им С.М Кирова МО РФ

Защита состоится »_ (Й 2005 г в <(3 час на заседании

Диссертационного Совета К 208 087 01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Саню-Петербург, ул. Литовская, д 2 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Автореферат разослан " {<$ " __ 2005 ;

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Н В Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Стоматологическая помощь является в настоящее время одним из самых массовых видов медицинского обслуживания. Это обусловлено высоким уровнем стоматологической заболеваемости населения как в нашей стране, так и во всем мире. По различным данным распространенность основных стоматологических заболеваний достигает 7595% среди детского населения и 100% среди взрослых (Jones JA., 1994; Ripa W., 1995; Мороз БТ с соавт., 1995, Антипенко АЭ с соавт., 1997; Леонтьев В.К., 1999,2000).

Несмотря на значительные успехи в изучении кариеса зубов и болезней пародонта, эти заболевания являются наиболее распространенными среди населения, С одной стороны наблюдается высокая потребность населения в различных видах стоматологической помощи, а с другой стороны существующая в нашей стране система организации стоматологической службы не всегда позволяет обеспечить необходимый уровень этой помощи (Jleyc П.А, 1990, 1995; Боровский Е В., 1992, 1997; Данилов Е О , 1997, 2001, Вагнер В.Д., 1998, Кицул И.С , 2002).

Успешное функционирование любой медицинской службы в современных условиях возможно только при оптимальном взаимодействии всех звеньев, всех элементов системы здравоохранения Это во многом зависит от уровня организации и управления деятельностью лечебных учреждений с целью оптимизации их работы (Стародубов В И., 1997; Щепин О П., 1999; Хальфин P.A., 1999; Вишняков H И., 2001, 2003; Денисов И.Н., 2001)

Применительно к стоматологии решение указанной задачи возможно при использовании адекватных систем медицинского обслуживания населения, одной из которых является служба неотложной стоматологической помощи В настоящее время в связи с изменившимися социальными условиями неотложная стоматологическая помощь занимает особое место в структуре стоматологической службы, отмечается рост нуждаемости в ней определенных категорий городского населения. Данное обстоятельство требует комплексного подхода к изучению проблемы неотложной стоматологической помощи населению с учетом современных особенностей крупного города.

Среди научных исследований последних лет есть диссертационные работы, посвященные различным аспектам планирования и организации , стоматологической обслуживания граждан в условиях развития рыночной экономики и перехода к системе медицинского страхования (ГГолуев В.И., 2000; Старкова С Ю , 2001; Кицул И.С., 2002 и др.). Вместе с тем, в настоящее время ощущается явный недостаток исследований, позволяющих научно обосновать деятельность городских служб неотложной стоматологической помощи в новых условиях функционирования учреждений здравоохранения.

Несмотря Fia то, что вопросы неотложной стоматологической помощи населению имеет большое социальное значение, в современной научной

литературе им посвящены лишь единичные публикации (Мороз Б Т с соавт, 1

1999, 2001, Любенко О.Г , Алимский А В , 2001, Талантова Т С , 2004) В целом изучение литературных источников свидетельствует о недостаточной изученности проблемы организации оказания помощи стоматологическим больным в экстренном порядке

Таким образом, вопросы совершенствования организации неотложной стоматологической помощи городскому населению являются особенно актуальными с учетом изменения социально-экономической ситуации и развития системы обязательного медицинского страхования.

Цель исследования

Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию л

организации службы неотложной стоматологической помощи населению в условиях крупного города.

Задачи исследования

1 Изучить показатели обращаемости взрослого населения за неотложной стоматологической помощью в ночное время суток и определить уровень нуждаемости в ней,

2 Дать социально-гигиеническую характеристику контингентам населения, обращающегося за неотложной стоматологической помощью (в возрастно-половом и социальном разрезах);

3 Изучить путем проведения социологических опросов мнение пациентов о качестве оказания неотложной стоматологической помощи,

4. Изучить эффективность и качество лечения болевого синдрома при оказании неотложной стоматологической помощи,

5 Дать научное обоснование алгоритмов оказания неотложной стоматологической помощи при патологии, являющейся наиболее частой причиной обращений в ночное время

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

• проведено комплексное изучение обращаемости взрослого населения Санкт-Петербурга за неотложной стоматологической помощью в ночное время суток,

• дана социально-гигиеническая характеристика контингентов населения, обращающихся за неотложной стомаюлошческой помощью в городские учреждения здравоохранения,

• установлены ориентировочные показатели и дана оценка уровня стоматологической помощи в разрезе возрастно-половых и социальных групп населения по данным обращаемости за неотложной стоматологической помощью,

• получены сведения, касающиеся мнения населения о качестве оказания неотложной стоматологической помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга;

• получены данные, позволяющие оценить эффективность препаратов ОКИ и ибупрофена доя лечения болевого синдрома при оказании неотложной стоматологической помощи;

• дано научное обоснование алгоритмов оказания неотложной стоматологической помощи больным с осложненными формами кариеса зубов.

Научно-практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования были внедрены в практику деятельности стоматологической службы Санкт-Петербурга в целом и различных административных районов города в отдельности

Выводы и предложения, полученные в ходе исследования, использовались при выработке перспективных планов развития стоматологической службы Санкт-Петербурга, при подготовке нормативных документов, регламентирующих порядок оказания стоматологической помощи в городских учреждениях здравоохранения.

Результаты исследования используются в настоящее время при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и аспирантов в СПбГМУ им. акад И.П.Павлова и СПбМАПО

Положения, выносимые на защиту

1 Результаты комплексного изучения обращаемости взрослого населения Санкт-Петербурга за неотложной стоматологической помощью в ночное время;

2 Оценка существующего уровня качества оказания неотложной , стоматологической помощи в системе городского здравоохранения (на примере Санкт-Петербурга) по данным социологического исследования;

3 Научное обоснование алгоритмов организации оказания неотложной стоматологической помощи больным с осложненными формами кариеса зубов

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на V съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 1999 г), на заседании Совета Стоматологической Ассоциации Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000 г ), на VII Всероссийском съезде стоматологов (Москва, 2001 г), на пленарном заседании Научного общества стоматологов (Санкт-Петербург, 2002 г.), на , Межрайонном совещании руководителей стоматологической службы (Санкт-Петербург, 2003 г ), на совместных заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2003-2004 гг), на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии № 2 СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2004 г.)

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, предложений, списка литературы, содержащего 280 источников

(в том числе 187 отечественных и 9? зарубежных), приложений Основное содержание диссертации изложено на 131 страницах машинописного текста Работа содержит 30 таблиц и 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и паучно-нрактическая значимость работы, приведены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор зарубежной и отечес1 венной литературы, посвященной проблемам организации стоматологической помощи населению и обезболивания в сгомаюлогии На основе анализа научных публикаций и нормативных документов дана оиенка современных тенденций совершенс1вования организационных форм и методов стомаюл01ического обслуживания Проведенный аналитический обзор имеющихся публикаций отечественных и зарубежных авторов свидетельствует о достаточно большой актуальности вопросов организации стоматологической помощи населению Обобщение данных литературы показало, что основная часть рассматриваемых публикаций посвящена проблемам стоматологической помощи в период развития рыночной экономики и медицинского страхования в условиях крупных городов Вместе с тем, ощущается явный недостаток исследований по проблемам научного обоснования организации неотложной стоматологической помощи на современном этапе

Изучение литературных источников свидетельствует о недостаточной изученности проблемы организации неотложной стоматологической помощи (далее «НСП») и отсутствии приемлемых форм и методов контроля за качеством оказания помощи стоматологическим больным в экстренном порядке

Вторая глава содержит подробное описание методики диссертационного исследования

Для решения поставленных в исследовании задач была разработана комплексная методика, состоящая из целого ряда блоков, которые связаны между собой и позволяют подойти к изучению темы диссертации с разных сторон, используя при этом различные методы (исторический, натурных обследований, социологический, статистический, клинических исследований и экспертных оценок)

В качестве основных баз исследования были выбраны четыре учреждения здравоохранения, расположенные в разных административных районах Санкт-Петербурга с общей численностью проживающего на их территории населения более одного миллиона человек Выбор базовых учреждений был обусловлен наличием в их структуре постоянно дейс1вующих служб круглосуточной НСП и определялся с учетом демографических факторов, месторасположения и особенностей организационно-правового статуса учреждения

Изучение обращаемости населения за НСП проводилось по специальной программе, которая была нацелена на получение информации, позволяющей дать оценку целому ряду показателей с учетом возраста, пола и социального статуса населения Необходимые для тгого сведения собирались в период 19992000 г г непосредственно во время наблюдений за ходом амбулаторного приема на пунктах НСП и заносились в специально разработанные карты изучения, позволяющие проанализировать различные характеристики стоматологических больных и определить показатели объема и качества оказанной им помощи Дополнительные сведения при необходимости выкопировывались из первичных медицинских документов - амбулаторных карт (форма № 043/у) Всего было изучено более 3,5 тысяч случаев обращения населения за НСП, в том числе углубленно с выкопировкой данных на карты наблюдения - 525 случаев При определении необходимого числа, использовалась формула для расчета объема репрезентативной выборки, применяемая в тех случаях, когда известна величина генеральной совокупности

Программа изучения материшюв обращаемости предусматривала получение следующей информации

• показатели обращаемости населения в пункты НСП в течение трех календарных лет;

• социально-гигиеническая характеристика контингент ов населения, обращающегося за НСП (в возрастно-половом и социальном разрезах),

• данные о причинах обращений за НСП,

• данные о времени обращения за НСП (сезон, день недели, время суток);

• характеристика условий и объемов оказываемой НСП (проводимых ■ лечебных мероприятий).

Анализ причин обращаемости населения за НСП осуществлялся с использованием специальной классификации, разработанной на основе рубрик МКБ 10-го пересмотра

При обработке собранных материалов обращаемости были определены показатели структуры и частоты стоматологической заболеваемости, а также специальные коэффициенты интенсивности кариеса зубов (индекс КПУ).

С помощью показателей, характеризующих стоматологический статус населения (средние значения индекса КПУ, сведения о количестве незапломбированных кариозных зубов и не восстановленных протезом удаленных зубов) были рассчитаны в различных возрастно-половых группах > населения индексы уровня стоматологической помощи (УСП)

В ходе изучения организации НСП были использованы материалы Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, городского бюро медицинской статистики, городского организационно-методического отдела по стоматологии. Кроме изучения документов, было проведено натурное обследование четырех учреждений, ставших базами для проведения настоящего исследования

Для наиболее полной оценки различных организационных аспектов НСП было проведено социологическое исследование в виде опроса населения по специальным анкетам Опрос населения о качестве стоматологического обслуживания проводился методом анкетирования пациентов базовых сюматологических учреждений в течение 1999 - 2000 гг Всего было опрошено 525 человек

В поисках средств снижения интенсивности болевого синдрома у лиц, получающих ПСП, были выбраны нсстероидные противовоспалительные препараты ибупрофен (Россия) и ОКИ (кетопрофена лизиновая соль, фирма «Домпе Фармучетичи» Италия). При выраженном болевом синдроме для иациенгов НСП была разработана специальная анкета-опросник

В исследовании приняли участие 120 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 67 лет, которым в условиях пункта НСП назначались препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств ОКИ и ибупрофен с целью изучения их болеутоляющего действия Основную группу составили 85 пациентов, которым назначался препарат ОКИ в дозе 80 мг Контрольная группа состояла из 35 пациентов, получавших ибупрофен в дозе 400 мг

Для изучения болеутоляющего действия препаратов ОКИ и ибупрофепа пациентам предла! алось оценивать интенсивность своих болевых ощущений по 5 бальной шкале до приема ОКИ, через 15 минут после приема и затем через каждые 10 минут в течение 45 минут Этот отрезок времени был продиктован условиями работы пункта НСП, исследование проводилось в течение времени ожидании приема В целях получения объективной характеристики эффективности болеутоляющего действия препарата осуществлялась электроодонтометрия интактных и пораженных зубов до и после приема ОКИ. Полученные субъективные и объективные данные были сведены в графики и стали основой для оценки аналгетической эффективности исследуемых препаратов.

В соответствии с задачами исследования проведено научное обоснование алгоритмов организации оказания НСП при типичных случаях обращений за НСП в ночное время суток При разработке указанных алгоритмов был определен состав и последовательность обязательных профессиональных действий врача, оказывающего помощь пациентам, обращающимся за НСП с осложненными формами кариеса зубов (пульпит и периодонтит)

Таким образом, решение задач, поставленных при планировании настоящего исследования, потребовало применения комплексной методики, включающей различные научные методы и подходы Математико-статистическая обработка собранного материала проводилась в учебной лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им акад И П Павлова При проведении обобщений и заключений широко использовались расчеты относительных коэффициентов интенсивности и экстенсивности, средних показателей и их средних ошибок, достоверности разности средних величин, показателей соотношения и динамического ряда

В третьей главе представлены основные результаты изучения состояния службы НСГ1 на основе материалов обращаемости населения

Среди лип, обратившихся за НСП в стоматологические клиники Санкт-Петербурга, немногим более половины составили мужчины (50,9%) и меньшую часть - соответственно женщины (49,1%) Анализ возрастной структуры населения, обратившегося за неотложной стоматологической помощью, показал, что наибольший удельный вес обращений, а именно 59,5%, приходится на лиц в возрасте до 40 лет

Особый интерес представляют данные о социальной структуре контингентов обратившегося населения Из общего числа обратившихся за НСП более 3/4 составили работающие и учащиеся и почти 1/4 - неработающие и пенсионеры Основную долю составляют лица, занятые преимущественно интеллектуальным трудом (49,5%) За ними следуют неработающие трудоспособные лица (14,9%), учащиеся и пенсионеры (по 11,2%), предприниматели (8,4%) и рабочие (4,8%)

Большой интерес представляет распределение обратившихся по непосредственной цели их обращения за амбулаторной НСП Так, основная часть обращений (89,1%) связана с непосредственными осложнениями кариесом зубов - пульпитами (10,4%) и периодонтитами (78,7%)

Определенный интерес представляют сведения о том, какую долю составляют те или иные причины обращаемости за НСП у жителей Санкт-Петербурга в зависимости от их половой принадлежности Что касается основных причин обращений (периодонтит и пульпит), то как у мужчин, так и у женщин, они прочно занимают первое (соответственно 78,1% и 79,3%) и второе (9,8% и 10,9%) места Если у мужчин третье место занимают периоститы (3,0%), то у женщин - альвеолиты (3,5%)

Для изучения организационных аспектов амбулаторно-полиютинической помощи населению чрезвычайно важное значение имеет анализ данных о времени обращения за НСП (сезон, день недели, время суток)

Установлено, что в социальной структуре обращений за НСП доля учащихся и предпринимателей в зимний период значительно больше, чем летом (соответственно 15,2% против 9,0% и 10,5% против 7,2%) Вместе с тем абсолютное большинство (96%) из общего числа обращений, сделанных рабочими, приходится на летнее время года

Минимальный удельный вес обращений приходится на понедельник , (9,9%), затем начинается постепенный рост, достигающий своего пика в четверг (20,2%), после чего кривая уровня обращаемости плавно снижается

Анализ данных обращаемости за НСП в разные дни с учетом времени года выявил следующие факты Так, если зимой большая часть обращений фиксируется в субботу (29,2%), то летом напротив этот день недели является наиболее «спокойным» в плане обращаемости (7,5%) В целом удельный вес обращений в выходные дни (суббота и воскресенье) в общей структуре всех случаев обращений за НСП летом более чем в два раза меньше, чем зимой

(17,4% против 41,2%) Очевидно, что эти сезонные различия обусловлены разными факторами, и прежде всего сезонной миграцией и выездом за пределы города определенных групп населения

Проведенный в процессе исследования анализ обращаемости населения за НСП в разное время суток показал, что значительная часть обращений (41,0%) приходится на период с 22 часов вечера до 6 часов утра, те. - на ночь При этом большая часть ночных обращений была зафиксирована с 22 часов до 24 часов (22,7%) В течение последующих двух часов частота обращений резко сокращается вплоть до 8 часов утра

Наивысший показатель обращений за НСП (37,3%) приходится на временной интервал с 20 до 22 часов Очевидно это связано с тем, что значительные контингента населения, занятые в дневное время суток (работа, учеба), при необходимости получения НСП, не могут реализовать эту потребность, г к после 20 часов основная часть стоматологических клиник прекращает прием больных как в плановом, так и в экстренном порядке

Установлено, что в летний период доля ночных обращений (с 22 до 6 часов) от общего числа всех обратившихся за НСП почти в 1,5 раза больше, чем аналогичный показатель зимнего периода (45,0% против 33,8%) Очевидно это связано с тем, что возможность получения НСП в ночное время летом сопряжена с меньшими трудностями, чем зимой по погодным, транспоршым обстоятельствам и т п

34,1% 34,7%

До5мин ДоЮмин До15мин До20мин До25мин ДоЗОмин БапееЗО

мин

Длительность ожидания больными приема после прибытия на пункт НСП

Для улучшения организации работы служб НСП очень важно оцени гь скорость оказания помощи В этой связи большой интерес представляют сведения о длительности ожидания начала оказания НСП Результаты изучения

данных обращаемости показали, что в основном обслуживание больных на пунктах НСП было начато в пределах 5 минут (34,1%) и от 5 до 10 минут (34,7%) после обращения Спустя 15 минут после обращения НСП получило 6,7% больных, спустя 20 минут - 4,2%, через 25 минут - 2,3%, и, наконец, 0,4% были приняты врачом только через 30 минут поле обращения за НСП То, что длительность ожидания по сути экстренного вида медицинской помощи составляет почти в каждом десятом случае более четверти часа, очевидно, свидетельствует об имеющихся недостатках в организации системы НСП

В большинстве случаев НСП заключается в купировании болевого синдрома, удалении зубов и девитализации пульпы зубов Премедикация путем приема внутрь соответствующих лекарственных препаратов проводилась в отношении только 1,3% больных Среди этих препаратов наибольшая доля приходится на ненаркотические анальгетики (71,4%), преимущественно "Анальгин" и "Пентальгин" В других случаях применялись седативные средства (28,6%), включая настойки валерианы и пустырника

В связи с тем, что за НСП, как правило, обращаются лица с выраженным болевым синдромом организация адекватного обезболивания является важнейшим элементом НСП Подавляющее большинство обратившихся (91,4%) получило на пунктах НСП анестезиологическое пособие Причем аппликационная анестезия с использованием "Лидокаина" была сделана лишь в 1,2% случаях Остальным больным была сделана инъекционная анестезия Среди препаратов, используемых для обезболивающих инъекций, основное место занимает "Новокаин" (83,2%), за ним с большим отрывом следует "Лидокаин" (16,4%) и совсем редко применяется "Ультракаин" (0,4%).

Основным видом врачебного вмешательства при оказании НСП является удаление зуба Данная операция была проведена почти % (73,6%) всех обратившихся за НСП Каждому десятому (10,3%) обратившемуся больному было наложено девитализирующее средство В других случаях основное вмешательство включало проведение внутриротового разреза (4.2%), трепанацию зуба (2,1%), инструментальную и медикаментозную обработку каналов корней зубов (0,8%)

Статистическая разработка материалов обращаемости позволила определить показатели интенсивности поражения населения кариесом зубов У среднестатистического жителя, обратившегося за НСП, оказалось пораженными более половины зубов (59,7%) При этом средний коэффициент интенсивности кариеса составил 18,3±0,62 зуба при следующей структуре индекса КПУ ' К=5,0±0,23, П~6,4±0.32, У~-6,9±0,49 Обращает на себя внимание то, что несколько более интенсивно кариесом зубов поражены зубы у женщин, чем у мужчин (КПУ 18,5±0,42 против 18,0±0,57) Вместе с тем, у женщин по сравнению с мужчинами в среднем несколько меньше кариозных зубов (К=4,9±0,30 против 5,1±0,49), несколько больше удаленных зубов (У=7,0±0,31 против 6,8±0,52) и заметно преобладает число запломбированных зубов (П=6,6+0,34 против 6,1±0,41).

Особого внимания требует также тот факт, что наибольшее число незапломбированных кариозных зубов отмечается у лиц в возрасте 20-29 лет (6,4±1,5 у мужчин и 6,3±0,8 у женщин) Данный факт свидетельствует о недостаточном уровне профилактической и лечебной стоматологической помощи молодому поколению

Несомненный интерес представляет определение показателей уровня стоматологической помощи (УСП) населению Санкт-Петербурга по данным обращаемости за НСП По принятой методике были рассчитаны индексы УСП Обращает на себя внимание то, что.ни в одной возрастно-половой группе населения значение УСП не позволят дать оценку "хорошо" В целом, как и в большинстве возрастно-половых групп, данный показатель оценивается как удовлетвори сельный

В четвертой главе изложены результаты социологических исследований, проведенных в целях оценки современного состояния НСП

Углубленный анализ результатов анкетирования пациентов, обратившихся в ночное время за НСП позволил выявить целый ряд аспектов и факторов, определяющих современную организацию НСП в таком крупном городе, как Санкт-Петербург.

Большинство респондентов (42,9%) оценили состояние зубов и полости рта как неудовлетворительное, чуть меньше 42,4% - как удовлетворительное, 9,7% - как хорошее и 1,0% - как отличное, при этом 4,0% респондентов затруднились оценить состояние своих зубов и полости рта

Лишь 19,6% опрошенных считают, что они очень хорошо или достаточно хорошо информированы о профилактике заболеваний полости рта и зубов

Интересно, что в разных возрастных фуппах к правилам гигиены зубов и полости рта относятся по-разному Среди опрошенных старше 60 лет лишь 44,4% регулярно соблюдают эти правила, а 11,1% - практически не соблюдают В тоже время среди лиц 20-29 лет 83,3% отметили, что они регулярно соблюдают правила гигиены, еще 16,7% указали, что они их соблюдают нерегулярно и никто не указал на несоблюдение известных правил I игисны

Важное значение в соблюдении правил гигиены зубов имеет информированность населения о современных методах профилактики стоматологических заболеваний Среди тех пациентов, которые очень хорошо информированы, 71,4% регулярно соблюдают правила гигиены зубов, а 28,6% соблюдают их нерегулярно В тоже время среди респондентов, которые указали, что они плохо информированы о методах профилактики, лишь 35,0% регулярно соблюдают правила гигиены зубов, а 22,5% - вообще их не соблюдают

Среди опрошенных пациентов, обратившихся за НСП, более 1/3 (34,2%) за последние 2 гола ни разу не посещали стоматолога Причем среди мужчин таких оказалось 40,0%, а среди женщин - 29,9% Женщины посещали стоматолога больше, чем мужчины 35,6% из опрошенных женщин посетили

стомаголога за последние 2 года 2 и более раз, а среди мужчин этот показатель составил лишь 29,9%

При возникновении состояния или заболевания, требующего оказания стоматологической помощи, очень важное значение для прогноза заболевания имеет время, которое понадобилось больному для прибытия на пунктНСП, те речь идет о доступности НСП для жителей крупного города

Установлено, что если более половины больных, требующих оказания НСП прибыли в пункт НСП за полчаса (51,8%), то почти половина всех обрашвшихся в пункт НСП добирались туда более 30 минут Следует особо выделить группу больных, которые добирались до пункта НСП более 1 часа (13,7%), причем среди них есть больные (5,1%), которые прибыли в пункт НСП за 3 часа и более.

Подавляющее большинство респондентов в качестве основной причины посещения пункта НСП назвали "острую зубную боль" - 99,4%, на И месте среди причин посещения пунктов НСП стоит срочная консультация врача-стоматолога - 3,6% и только 2,0% назвали в качестве нричины посещения пункта НСП "невозможность получить доступную стоматологическую помощь в другое время суток". По 1,0% респондентов указали на такие причины посещения пункта НСП как кровотечение и необходимость продолжения ранее начатого лечения

Доля мужчин, которым понадобилась срочная консультация стоматолога (5,4%), оказалась в 2,5 раза больше, чем доля женщин (2,0%). Такую причину, как "невозможность получить стоматологическую помощь в другое время" назвали только пенсионеры (4,6%), неработающие (9,1%) и служащие (1,5%) На необходимость срочной консультации стоматолога указали учащиеся (7,4%) и служащие (7,7%).

В анкете был проставлен вопрос "Как Вы оцениваете профессиональные качества врача, оказавшего Вам неотложную стоматологическую помощь?" Более 2/3 респондентов (68,0%) оценили их на отлично, еще 25,3% - на хорошо, 4,1% - на удовлетворительно, а вот 2,6% - оценили их на неудовлетворительно

Представляет интерес мнение пациентов о том, как они оценивают условия работы врача-стоматолога в пункте НСП Лишь 14,4% респондентов считают эти условия отличными, 27,2% - хорошими, 42,0% удовлетворительными, а вот каждый шестой респондент (16,4%) считают их плохими Интересно заметить, что среди респондентов разного пола оценки , практически совпали с общими оценками.

Важнейший вопрос анкеты - что на взгляд больного мешает врачу в работе 95,0% респондентов считают, что основное - это плохое материально-техническое обеспечение, еще 4,0% указали на отсутствие помощников и 1,0% -привели другие причины, в т ч - низкая зарплата медицинского персонала

На вопрос анкеты "Вы удовлетворены качеством оказанной помощи?" большинство (65,0%) ответило, что удовлетворены неполностью, 2,7% -полностью, однако почти 1/3 опрошенных (32,3%) совсем не удовлетворены

качеством оказанной НСП Наибольшая доля полностью удовлетворенных качеством оказалась среди учащихся (8,0%) и предпринимателей (8,3%) В тоже время наибольший удельный вес полностью неудовлетворенных оказанной помощью был среди неработающих (42,9%) и служащих (37,1%)

Немаловажно знать мнение населения о том, как относятся органы власти к проблемам стомаюлогии Лишь 1,2% считают, что внимание органов власти к стоматологии вполне достаточное, 26,0% - считают, что оно недостаточное, а 63,8% вообще затруднились с ответом Последнее может, с одной стороны, свидетельствовать о высокой степени безразличия населения к эгой проблеме, а с другой стороны - о полном недоверии властям, неверие а возможность что-то улучшить в организации стоматологической помощи широким слоям населения

Об этом же свидетельствует и последний вопрос анкеты "Как Вы информированы о своих правах в системе медицинского страхования9". 98,7% ответили, что они плохо информированы и лишь 1,3% считают, что они достаточно информированы о своих правах

Таким образом, проведенный опрос посетителей пунктов НСП свидетельствует о необходимости дальнейшего развития и совершенствования этого вида стоматологического обслухсивания населения и, прежде всего, повышения качества НСП. При этом качество НСП для больного ассоциируется, прежде всего, с быстрым и эффективным купированием боли, болевого синдрома Кроме того, анкетирование выявило целый ряд недостатков в организации профилактики стоматологической заболеваемости, что ведет к росту обращаемости населения за НСП по поводу острых заболеваний и состояний полости рта и зубов.

В пятой главе представлены результаты изучения эффективности нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в частности двух препаратов из этой фармакологической группы - ОКИ и ибупрофена

Пациенты основной группы, которым назначался препарат ОКИ, отмечали наибольшее снижение выраженности болевых ощущений при пародонтальных абсцессах в среднем на 3,65±0,3 балла Болеутоляющее действие ОКИ при этом диагнозе оказалось и наиболее стойким, начиная с 15-й минуты после приема ОКИ вплоть до 45 минуты В меньшей степени при приеме ОКИ болеутоляющее действие было выражено при диагнозе альвеолит через 15 минут наблюдалось снижение уровня болевых ощущений в среднем на 3,0±0,2 балла Но и в этом случае болеутоляющее действие препарата было хорошо выражено до 45 минуты При обострении хронического периодонтита наибольшее снижение болевых ощущений отмечалось через 15 минут после приема ОКИ в среднем на 2,2±0,3 балла. Затем отмечалась тенденция к увеличению болевых ощущений, однако еще к 45 минуте эти значения не возвращались к исходному уровню

В контрольной группе пациенты, принимавшие ибупрофен, 1акже отмечали наибольший болеутоляющий эффект при пародонтальиых абсцессах в среднем на 2,3±0,2 балла на 15 минуте.

Как следует из полученных данных, болеутоляющее действие препарата ОКИ было эффективнее по сравнению с ибупрофеном во всех представленных случаях Так, через 15 минут при пародонтальиых абсцессах наблюдалось снижение интенсивности болевых ощущений в среднем на 3,65±0,3 балла, а при приеме ибупрофена - только на 2,5+0,2 балла При обострении хронического пульпита ОКИ снимал болевые ощущения в среднем на 1,8±0,2 балла, а ибупрофен - только на 0,8±0,2 балла При обострении хронического периодонтита прием ОКИ давал снижение уровня интенсивности боли в среднем на 2,5±0,1 балла, а ибупрофен в среднем на 1,0±0,2 балла

С целью изучения воздействия НПВС на электровозбудимость пульпы в течение заданного времени у пациентов была проведена электроодонтометрия на 198 интактных зубах (126 в основной и 72 в контрольной группах), до и после приема препаратов ОКИ и ибупрофена в интервале от 15 до 45 минут

По результатам исследования значения электроодонтометрии в области интактных зубов после приема ОКИ свидетельствовали о максимальном понижении порогов болевой чувствительности пульпы к 15 минуте В основной группе у резцов в среднем на 4,5-0,5 мкА, у премоляров в среднем на 3,0±0,5 мкА, у моляров в среднем на 7,5-0,5 мкА

В контрольной группе пациентов, где применялся ибупрофен, повышение значений порогов электровозбудимости пульпы различных групп интактных зубов представлены следующими значениями: у резцов в среднем на 3,0±0,2, у премоляров на 2,0±0,2 мкА, у моляров в среднем на 3,0±0,2 мкА Степень снижения электровозбудимости пульпы можно оценить как незначительную. Как после приема препаратов ОКИ, так и ибупрофена на протяжении 45 минут пороги электровозбудимости практически не изменились

Измерения электровозбудимости пульпы различных групп пораженных зубов при обострении хронических пульпитов до и после приема ОКИ и ибупрофена проводилось тем же методом параллельно с фиксацией изменений болевого синдрома по субъективным ощущениям пациента

При обострениях хронических пульпитов у пациентов основной группы через первые 15 минут после приема ОКИ, когда интенсивность болей по субъективным данным снижалась в среднем в 1,5 раза, пороги электровозбудимости пульпы у резцов и премоляров повышались через 15 минут в среднем на 4 мкА, к 25-й минуте - в среднем на 5 мкА, а через 35 минут снова понижались, достигая к 40-й минуте практически исходного уровня У моляров пороги электровозбудимости пульпы при данной патологии возрастали через 15 минут на 8 мкА, через 25 минут еще на 2 мкА, а через 35 минут приходила к исходным значениям

В контрольной группе пациентов после приема ибупрофена пороги электровозбудимосш пульпы резцов через 15 минут повышались в среднем на

2-ЗмкА, премоляров и моляров на 7мкА Через 25 минут эти показатели электровозбудимости держались на прежнем уровне, через 35 минут возвращались к исходным значениям

Учитывая, что для безболезненного вмешательства на пульпе зуба необходимо снижение электровозбудимости не менее чем до 100 мкА (Мороз БТ, 1991), можно сделать вывод, чго ни один из указанных препаратов не оказывая клинически значимого аналгетического эффекта на пульпу зубов

Таким образом, использование НПВС с целью обезболивания пульпы нецелесообразно Вместе с тем, применение препаратов ОКИ и ибупрофена дает возможность врачу в условиях НСП существенно снизить болевой синдром Это позволяет отсрочить хирургическое лечение, более тщательно обследовать больного, поставить точный диагноз, спокойно обдумать и применить оптимальный метод лечения, а также способствует стабилизации психоэмоционального статуса пациента

Шестая глава посвящена научному обоснованию алгоритмов организации оказания НСП больным с осложненными формами кариеса зубов

В организации приема больных на пункте НСП ведущая роль принадлежит дежурному врачу-стоматологу Он осматривает пациента и определяет объем необходимой ему помощи, осуществляет надлежащие медицинские вмешательства в этом объеме, обеспечивает преемственность лечебного процесса и направление на другие этапы специализированной помощи

При организации приема и обследовании пациента, обратившегося с осложненной формой кариеса (пульпита и периодонтита), врач должен выполнить ряд обязательных профессиональных действий, обеспечивающих в конечном итоге выбор конкретного метода лечения Надлежащий состав и последовательность указанных действий определяют соответствующий алгоритм организации приема и обследования пациента с осложненной формой кариеса на пункте НСП (применительно ко всем нозологическим формам пульпита и периодонтита)

При установлении и формулировании конкретного диагноза в процессе организации оказания НСП больным с осложненными формами кариеса зубов рекомендуется использовать предусмотренную МКБ-10 классификацию заболеваний пульпы и периапикальных тканей Данная классификация является сегодня основным признанным инструментом статистических разработок информации о болезнях пульпы зуба и периапикальных тканей Она обеспечивает методическое единство и сопоставимость результатов изучения стоматологической заболеваемости населения и поводов обращения за стоматологической помощью в медицинские учреждения, как в пределах страны, так и между странами

При оказании стоматологической помощи больным с пульпитом перед врачом стоят разные задачи (ликвидация очага воспаления, стимуляция процессов заживления и дентинообразования, восстановление формы и функции

зуба и др), однако важнейшими из них в условиях НСП являются следующие' устранение боли и предупреждение развития периодонтита

Таким образом, несмотря на ограниченный характер НСП, исходя из сути ее задач и содержания, врач-стоматолог, оказывая такую помощь, неизбежно сталкивается с многообразием возникающих клинических ситуаций Осуществляя выбор между консервативным и хирургическим методами лечения, врач должен/ прежде всего, определить целесообразность и возможность сохранении зуба и проведения эндодонтического лечения с учетом комплекса общих факторов социального, соматического и стоматологического статуса пациента, так и местных факторов

Необходимо отметить, что с учетом фактического состояния и ресурсного обеспечения материально-технической базы ныне действующих пунктов НСП представляется вполне возможным осуществлять на них оказание квалифицированной помощи в объеме купирования болевого синдрома, в т ч медикаментозно с применением лекарственных препаратов из группы НПВС При этом соблюдение требований алгоритмов консервативного лечения осложненных форм кариеса зубов в условиях ныне действующих пунктов НСП не всегда представляется реальным Между тем, указанные алгоритмы могут рассматриваться как перспективные и вводиться в действие по мере развития материально-технической базы служб НСП и расширения сферы их задач от симптоматического лечения к этиопатогеническому

ВЫВОДЫ

1 Результаты комплексного изучения обращаемости взрослого населения Санкт-Петербурга за неотложной стоматологической помощью в ночное время показали, что основная часть обращений (89,1%) связана с непосредственными осложнениями кариеса зубов - пульпитами (10,4%) и периодонтитами (78,7%) Прочие заболевания (альвеолиты, периоститы, абсцессы и др ) составляю! в совокупности лишь не более 10%

2 Проведенный анализ обращаемости населения за НСП в разное время суток показал, что значительная часть обращений (41,0%) приходится на период с 22 часов вечера до 6 часов утра, те - на ночь При этом большая часть ночных обращений была зафиксирована с 22 часов до 24 часов (22,7%) В

. течение последующих двух часов частота обращений резко сокращается вплоть до 8 часов утра.

Летом доля ночных обращений (с 22 до 6 часов) от общего числа всех обратившихся за НСП почти в 1,5 раза больше, чем аналогичный показатель зимнего периода (45,0% прожв 33,8%) Это очевидно связано с тем, что получение НСП в ночное время летом сопряжено с меньшими трудностями, чем зимой по погодным, транспортным обстоятельствам и т п

3 Анализ данных о длительности ожидания начала оказания НСП показал, что в основном обслуживание больных на пунктах НСП было начато в пределах 5 минут (34,1%) и от 5 до 10 минут (34,7%) после обращения Значительной части обратившихся (17,6%) помощь была оказана во временном интервале от 10 до 15 минут после прибытия на пункт НСП Только спустя 15 минут после обращения НСП получило 6,7% больных, спустя 20 минут - 4,2%, через 25 минут - 2,3%, и, наконец, 0,4% были приняты врачом только через 30 минут поле обращения за НСП То обстоятельство, что длительность ожидания по сути экстренного вида медицинской помощи составляет почти в каждом десятом случае более четверти часа, очевидно, свидетельствует об имеющихся недостатках в организации системы НСП

4 В ходе изучения материалов обращаемости установлено, что при оказании НСП премедикация путем приема внутрь соответствующих лекарственных препаратов проводилась только 1,3% больных Среди этих препаратов наибольшая доля приходится на ненаркотические анальгетики (71,4%), преимущественно "Анальгин" и "Пенгальгин" Практически во всех других случаях применялись седативные средства (28,6%), включая настойки валерианы и Пустырника.

5 Подавляющее большинство обратившихся (91,4%) получило на пунктах НСП анестезиологическое пособие Причем аппликационная анестезия с использованием "Лидокаина" была сделана лишь в 1.2% случаях Остальным больным была сделана инъекционная анестезия В ряду препаратов, используемых для обезболивающих инъекций, основное место занимает "Новокаин" (83,2%), за ним с большим отрывом следует "Лидокаин" (16,4%) и наконец совсем редко применяется "Ультракаин" (0,4%).

6 Проведенный анализ содержания лечебных мероприятий показал, что основным видом врачебного вмешательства при оказании НСП является удаление зуба. Данная операция была проведена почти % (73,6%) всех обратившихся за НСП Каждому десятому (10,3%) обратившемуся больному было наложено девитализирующее средство В других случаях основное вмешательство включало проведение внутриротового разреза (4,2%), трепанации зуба (2,1%), механической и медикаментозной обработки каналов корней зубов (0,8%)

Большинству обратившихся за НСП с диагнозом "Пульпит" была наложена девитализирующая паста (90,9%), в отдельных случаях проводилась трепанация (2,5%) или удаление зубов (3,6%).

Больным с диагнозом "Периодонтит" на пунктах НСП в большинстве случаев осуществлялось удаление зубов (92,5%) Значительно реже проводились внутриротовые разрезы (3,2%), трепанации зубов (2,0%), инструментальная и медикаментозная обработка каналов (2,3%)

7 Статистическая разработка материалов обращаемости позволила определить показатели интенсивности поражения населения кариесом зубов При этом не только были установлены значения индексов К1ТУ в разрезе

различных групп взрослого населения, но и был проведен анализ сдельных элементов этих показателей Так, у обратившегося за НСП, оказалось пораженными в среднем более половины зубов (59,7%). При этом средний коэффициент интенсивности кариеса составил 18,3+0,62 зуба при следующей структуре индекса КПУ К=5,0±0,23, 11-6,4+0,32, У=6,9+0,49 Обращает на себя внимание то, что несколько более интенсивно кариесом поражены зубы у женщин, чем у мужчин (КПУ 18,5+0,42 против 18,0+0,57) Вместе с тем, у женщин по сравнению с мужчинами в среднем несколько меньше кариозных зубов (К=4,9+0,30 против 5,1+0,49), больше удаленных зубов (У=7,0+0,31 против 6,8+0,52) и заметно преобладает число запломбированных зубов (П=6,6±0,34 против 6,1 ±0,41)

8 Результаты анкетирования пациентов, обратившихся за НСП в ночное время, подтвердили, что большинство из них имеют плохое состояние зубов и не соблюдают элементарные правила профилактики болезней полости рта и зубов' состояние своих зубов и полости рта как неудовлетворительное оценили 42,9% пациентов, каждые 4 из 5 пациентов (78,4%) практически не информированы о современных методах профилактики стоматологических заболеваний, более 1/3 пациентов (37,2%) не регулярно чистят зубы, либо вообще их не чистят, еще более 1/3 (34,2%) опрошенных пациентов за последние 2 года ни разу не посещали стоматолога

9 Почти 1/3 (32,3%) опрошенных пациентов, обратившихся в ночное время в пункты НСП, были неудовлетворены качеством оказанной стоматологической помощи, что связано с низкой оценкой респондентами профессиональных качеств врача-стоматолога (6,7%), с удовлетворительными и плохими условиями работы стоматологов в пунктах НСП (58,4%), с плохим материально-техническим обеспечением пунктов НСП (65,0%), а самое главное - таким ттациептам в пунктах НСП не была решена или решена не полностью основная их проблема острая зубная боль

10 Проведенное клиническое исследование действия НПВС позволило установить, что болеутоляющее действие препарата ОКИ было эффективнее по сравнению с ибупрофеном Так, через 15 минут при иародонтальных абсцессах наблюдалось снижение интенсивности болевых ощущений в среднем на 3,65+0,3 балла, а при приеме ибупрофена только на 2,5+0,2 балла При обострении хронического пульпита ОКИ снимал болевые ощущения в среднем на 1,8+0,2 балла, а ибупрофен - только на 0,8+0,2 балла При обострении хронического периодонтита прием ОКИ давал снижение уровня интенсивности боли в среднем на 2,5+0,1 балла, а ибупрофен в среднем на 1,0+0,2 балла

Болеутоляющее действие ОКИ превосходило ибупрофен в этом же качестве и по продолжительности действия, в течение которого болеутоляющий эффект находился на одном и том же уровне

11 По результатам проведенной электроодонтометрии при применении препаратов ОКИ и ибупрофена с учетом того, что для безболезненного вмешательства на пульпе зуба необходимо снижение электровозбудимости не

менее чем до ЮОмкА, можно сделать вывод, что ни один из указанных препаратов не оказывал клинически значимого аналгетического эффекта на пульпу зубов Поэтому использование препаратов НПВС с целью обезболивания пульпы нецелесообразно Вместе с тем, применение препаратов ОКИ и ибупрофена в качестве болеутоляющих средств при воспалении дает возможность врачу в условиях НСП существенно снизить болевой синдром. Это позволяет отсрочить хирургические методы лечения, более тщательно обследовать больного, поставить точный диагноз, обдумать и применить оптимальный метод лечения, а , также способствует стабилизации психоэмоционального статуса пациента Кроме того, поскольку наиболее частая патология при НСП имеет воспалительный характер, то применение препаратов НПВС - первый шаг этиопатогенетического лечения таких заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Органам управления здравоохранением при подготовке планов перспективного развития системы медицинской помощи следует признать обеспечение доступной для населения амбулаторной НСП одним из приоритетных направлений развития стоматологической службы

2 Для дальнейшего совершенствования службы НСП с учетом новых условий ее функционирования (в том числе в рамках ОМС) необходимо определить объемы и алгоритмы действий врачей при типичных случаях обращений за НСП и разработать порядок взаимодействия служб НСП с другими службами медицинской помощи

3. При организации приема и обследовании пациента, обратившегося за НСП с осложненной формой кариеса (пульпита и периодонтита), врач должен выполнить ряд обязательных профессиональных действий, обеспечивающих в конечном итоге выбор конкретного метода лечения Надлежащий состав и последовательность указанных действий определяет предлагаемый алторитм организации приема и обследования пациента с осложненной формой кариеса на пункте НСП (применительно ко всем нозологическим формам пульпита и периодонтита).

4 При определении тактики оказания НСП больному с пульпитом, выбирая способ лечения, необходимо учитывать целый ряд факторов, прежде всего, степень поражения пульпы, возраст пациента, состояние всей зубочелюстной системы, общее состояние организма. Кроме того, необходимо учесть, что среди пациентов, обращающихся за НСП, значительную часть составляют 1раждане с невысоким уровнем доходов, для которых дальнейшее лечение может оказаться не по средствам В связи с тем, что пациенты из малообеспеченных групп населения не располагают достаточными финансовыми средствами для оплаты дорогостоящих стоматологических услуг (качественное эндодонтическое лечение), данное обстоятельство следует

признать социальным противопоказанием к проведению эндодонтического лечения

5 Решение об удалении зуба должно приниматься только при выраженном отказе пациента о г консервативного лечения и наличии информированного согласия на проведение операции удаления зуба Рекомендуется фиксировать отказ и информированное добровольное согласие соответствующими записями в амбулаторной медицинской карте стоматологического больного

6 С учетом фактического состояния и ресурсного обеспечения материально-технической базы на действующих пунктах НСП возможно осуществлять оказание квалифицированной помощи в объеме купирования болевого синдрома, в тч медикаментозно с применением лекарственных препаратов из группы НПВС.

7. Ввиду того, что в условиях ныне действующих пунктов НСГ1 соблюдение требований предлагаемых алгоритмов консервативного лечения осложненных форм кариеса зубов не всегда представляется реальным, указанные алгоритмы могут рассматриваться как перспективные и вводиться в действие по мере развития материально-технической базы службы НСП и расширения сферы ее задач от симптоматического лечения к этиопатогеническому.

8 В целях дальнейшего совершенствования организации службы НСП и обеспечения ее перехода в систему медицинского страхования необходимо улучшение состояния материально-технической базы и проведение компьютеризации пунктов НСП для создания единой информационной сети, формирования базы данных и обеспечения оперативности расчетов между стоматоло1 ическими учреждениями и финансирующими инстанциями (органы здравоохранения, страховщики, фонды ОМС)

9 Органам управления здравоохранением, фондам ОМС и страховым медицинским организациям необходимо совместными усилиями организовать и провести мероприятия, направленные на повышение страховой культуры граждан, которые обращаются на пункт НСП без медицинских страховых полисов или вообще без каких-либо документов удостоверяющих личность гражданина, что делает невозможным правильное оформление учетной документации

Рекомендовать стоматологическим организациям и врачам-стоматологам для использования препараты ОКИ и ибупрофен в качестве эффективного и этиопатогенетически обоснованного средства существенного снижения болевого синдрома, обеспечивающего оптимальное психоэмоциональное состояние пациента и повышение эффективности лечения в целом при оказании НСП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ильин Ф.Ю. Нерешенные задачи организационно-методического обеспечения неотложной стоматологической помощи /Б Т Мороз, Е О Данилов, Ф.Ю Ильин //Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 1999. - С 279 - 281.

2 Ильин ФЮ. Лечение болевого синдрома при неотложной стоматологической помощи /Б.Т Мороз, Ф Ю Ильин // Тезисы Российской научно-практической .конференции "Патологическая боль", 14 - 16 октября 1999 г. Под ред. чл.-корр. РАМН Н.Н Яхно, д.м.н. М.Л. Кукушкина, к м.н С.С Павленко - Новосибирск, -1999 г - С 78-79.

3. Ильин ФЮ Опыт организации неотложной стоматологической помощи в ночное время в Санкт-Петербурге /Б.Т Мороз, О.Я Зултан, Н И Крылова, Ф Ю.Ильин //Труды VII Всероссийского съезда стоматологов - М, 2001 -С.109-111.

4 Ильин ФЮ. К оценке состояния организации неотложной помощи /Е О Данилов, Ф.Ю.Ильин //20 лет на службе стоматологии: Сб. науч тр,-СПб., 2003 - С.42-45.

5 Ильин Ф.Ю Изучение обращаемости за неотложной стоматологической помощью /Е.О Данилов, Б Т Мороз, Ф Ю Ильин //Институт стоматологии -СПб., 2003 -№ 4 - С. 10-12

Ильин Филипп Юрьевич

Социально-гигиенические и организационные аспекты неотложной стоматологической помощи населению в условиях крупного города

Автореферат

Копировальный центр ООО «Белладонна», заказ №31, 18.03.2005 г. Тираж 100 экз. Уч. изд. л. - 1,0 г. Санкт-Петербург

РНБ Русский фонд

2005-4 42208

-ж*

с

/

2 2 MAP 2005