Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Социально-эпидемиологическая характеристика подростков-пациентов туберкулезного санатория

На правах рукописи

Карасев Геннадий Геннадьевич

СОЦИАЛЬНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДРОСТКОВ - ПАЦИЕНТОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО САНАТОРИЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.16- фтизиатрия

1 7 МАМ 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

005044293

Диссертация выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и на кафедре фтизиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук, доцент Лозовская Марина Эдуардовна

Официальные оппоненты:

Микиртичан Галина Львовна - д.м.н., профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики.

Иванов Александр Константинович - д.м.н., профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отдела фтизиопульмонологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «30» мая 2012 г. в 10-00 часов на заседании на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.04 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан «_»_ 2012 г.

Ученый секретарь З.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неблагоприятная демографическая ситуация, сложившаяся в России в конце XX — начале XXI века, делает стратегической задачей охрану здоровья подростков - ближайшего трудового, интеллектуального, оборонного, репродуктивного резерва страны (Кротин П.Н., 1998; Юрьев В.К. и др., 2000; Орел В.И. и др., 2003; Чередниченко А.М., Ястребов А.П., 2006; Ким A.B., 2011; Кутушева Г.Ф, 2011).

Вместе с тем, напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, развившаяся в 90-х годах прошлого века и сохраняющаяся по настоящее время, отражается на подростках особенно негативно (Фирсгта В,А,, 2010). В сложных социальных и эпидемиологических условиях максимально реализуются присущие подросткам медико-биологические факторы повышенного риска туберкулеза, позволяющие считать этот возраст «фтизиогенным». (Павлова М.В., 2000; Король О.И., 2001; Кондакова М.Н., 2006; Аксенова В.А. и др., 2007; Овсянкина ЕС., 2009; Михайлова Ю.В. и др., 2009). Так, в 1990-1991 гг. заболеваемость подростков (дети 15-17 лет) составляла 17,0 на 100 тыс. подросткового населения, в последующие 10 лет она интенсивно возрастала, достигнув в 2000 году 36,5 на 100 тыс. населения. Последние 10 лет заболеваемость подростков сохраняется на стабильно высоком уровне: 2008 г. - 38,2; 2009 г. - 38,9; 2010 г. - 36,3 на 100 тыс. Эти показатели более чем в 2 раза превышают заболеваемость детей до 15 лет (2010 г. - 15,2 на 100 т.). В силу анатомо-физиологических и социальных особенностей подростки являются группой риска не только по туберкулезу, но и целому ряду соматических, инфекционных, эндокринных, психических и других заболеваний (Гуркин Ю.А., Михайличенко В.В., 1999; Середа В.М., 2010).

Анализ причин современной эпидемиологической ситуации убедительно демонстрирует, что туберкулез как был, так и остается социально обусловленным заболеванием (Кривохиж В.Н., 2005; Михайлова C.B., 2009; Захарова О.П., 2010). Особенно неблагоприятно протекает заболевание у подростков из социально-дезадаптированных семей (Фирсова В.А., 1994; Мотанова JI.H., Русских Н.Ю., 2011). У таких подростков в большинстве случаев имеется семейный бациллярный контакт, в том числе, в 21,8% - «очаги смерти» (Овсянкина Е.С.,Куфакова Г.А.,1996). Вместе с тем, значение социальных особенностей подростков при организации лечения у них туберкулеза в литературе освещено недостаточно (Микиртичан Г.Л., 2009).

Санаторно-курортная медицинская помощь населению является важным и неотъемлемым звеном в структуре здравоохранения страны (Суслова Г.А., 2010; Медик В.А., Юрьев В. К., 2010;). В первую очередь обеспечивается направление в санатории детей, особо нуждающихся в социальной защите. Таковыми и являются, в большинстве своем, подростки больные туберкулезом (Кривохиж В.Н., 2005; Захарова О.П., 2010).Туберкулезный санаторий необходим для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий большинству детей, больных туберкулезом, поскольку растущий организм

А

особенно нуждается в благоприятных условиях внешней среды, повышающих резистентность к туберкулезной инфекции (Король О.И., 2001; Пучков К.Г., 2001; Лебедева JI.B., 2002; Лозовская М.Э.,2003). Санаторное лечение подростков снижает воздействие факторов риска здоровья разных уровней: социального неравенства, плохой экологической обстановки, роста вредных привычек среди молодежи, неуверенности в завтрашнем дне, проблем с питанием и др. (Лучкевич B.C. и соавт., 1996). Поэтому, в условиях сниженного жизненного уровня значительной части населения, совершенствование санаторного лечения может стать решающей мерой по улучшению ситуации с туберкулезом детей и подростков (Аксенова В.А., 1997; Шилова М.В., 1999;

*/f........л А „ „„„„- inr>n. ттп^п-опо по тт. п и Иптт.л^о nr\m-

LViynniyiUB 4/./-Y. Ч/ cuaöl-, L777, JlLU^tDa л .LI., , ;i.ii.iuuianuim,

Овсянкина E.C., 2009). Вместе с тем, подходы к санаторному лечению должны корректироваться в соответствии с изменением состава пациентов, наиболее нуждающихся в нем в современных условиях, с учетом их социального положения и эпидемиологического окружения. Данный вопрос почти не изучен (Микиртичан Г.Л., Джарман O.A., 2005; Казимирова Н.Е., 2007), а общепризнанные критерии оценки эффективности санаторного этапа лечения отсутствуют (Лозовская М.Э., 2003). Это явилось обоснованием предпринятого исследования.

Цель исследования. Оптимизация санаторного лечения туберкулеза у детей старшего возраста на основе изучения их медико-социального статуса и эпидемиологической характеристики, их микросоциума. Задачи исследования.

1. По специально разработанной программе изучить тенденции изменения состава пациентов санатория «Пушкинский» за последние годы.

2. Дать эпидемиологическую характеристику подросткам, получающим лечение в санатории, с учетом туберкулезных очагов по месту их проживания.

3. Оценить социальный статус подростков - пациентов санатория и его изменения за последние годы.

4. Установить влияние социально-эпидемиологической характеристики больных подростков на эффективность их санаторного лечения.

5. Разработать предложения по оптимизации работы санатория с детьми старшего возраста.

Научная новизна работы.

Впервые определена динамика контингента пациентов федерального детского туберкулезного санатория за длительный период времени (19 лет), которая заключается в увеличении доли больных локальными формами туберкулеза, утяжелении состава этих форм и большей активности туберкулезного процесса у подростков, поступающих в санаторий.

Впервые показано, что в современных условиях произошло ухудшение эпидемиологического окружения в семьях подростков, особенно за счет роста удельного веса «очагов смерти». Предложено для индивидуализации подходов к санаторному лечению выделять 3 социально-эпидемиологические группы

больных: из неустановленного контакта, из туберкулезных очагов без летального исхода, из очагов с летальным исходом. Установлен наиболее низкий социальный уровень, определяющий поведение в санатории, у третьей категории пациентов (из очагов с летальным исходом).

Впервые обоснованы подходы к санаторному лечению подростков с учетом социально-эпидемиологического статуса (условий семьи, учебы, эпидемиологической обстановки по месту постоянного проживания). Обосновано использование показателя клинического излечения как основного критерия эффективности санаторного лечения.

Практическая значимость работы. Учет эпидемиологических и социальных особенностей подростков, больных туберкулезом, позволит дифференцированно определять объем и характер лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе, длительность лечения, потребность в препаратах резервного ряда, необходимость консультации хирурга. Обоснованы пути повышения приверженности подростков к санаторному лечению: совершенствование материально-технической базы, бесплатный проезд, организация ЕГЭ в 9 и 11 классах. Введение психолога в штат санатория способствует реабилитации подростков, лишившихся родителей, их адаптации к санаторному лечению. Принятие «клинического излечения» за основной критерий эффективности санаторного лечения туберкулеза приведет к улучшению здоровья у подростков, повышению экономического и демографического потенциала общества.

Внедрение результатов работы. По результатам исследования выпущено информационное письмо: «Особенности медико-социальной помощи детям старшего возраста в условиях туберкулезного санатория», СПб, 2011 г., утвержденное на заседании Ученого Совета ФГТК и ПП ГБОУ ВПО СПб ГПМА Минздравсоцразвития России. На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации, которые используются в ФБГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» Минздравсоцразвития России, СПб ГКУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Петродворец», СПб ГКУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба». Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПКиПП и кафедры фтизиатрии ГБОУ ВПО СПб ГПМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на: VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Международной конференции «Первые итоги работы фтизиатрической службы по внедрению стратегии «Stop-TB» в практическое здравоохранение» (Гродно, 2009), III Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи во фтизиатрии», (Санкт-Петербург, 2009), заседании Научного общества фтизиатров Санкт-Петербурга (ноябрь, 2009 г.), на IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010 гг.),

I Международной научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Я могу остановить туберкулез» (Гомель, 2010), IX Съезде фтизиатров России (Москва, 2011). По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе - 4 в рецензируемых научных журналах.

Личный вклад автора. Автором 100% самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, разработка карт, сбор и обработка медицинской информации, выписки из архивных историй болезней, анкетирование пациентов, составление электронных баз данных, статистическая обработка. Обобщение и анализ данных, формулирование выводов и практических рекомендаций проведены при участии научных руководителей (вклад автора 85%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В последние годы в федеральном туберкулезном санатории отмечается утяжеление состава пациентов по клиническим формам и фазам процесса, рост лекарственно-устойчивого туберкулеза.

2. Неблагоприятное течение туберкулеза у подростков обусловлено ухудшением социального положения и эпидемиологического окружения в их семьях.

3. Увеличивается роль федерального санатория как учреждения для реабилитации наименее социально защищенных больных туберкулезом подростков: лишившихся родителей, с лекарственно-устойчивым туберкулезом, из асоциальных семей, социально неблагополучных регионов РФ.

4. Характер туберкулезного контакта (не установленный контакт, очаг без летального исхода, очаг с летальным исходом) имеет решающее значение в течении туберкулеза на санаторном этапе и должен учитываться при планировании лечебно-реабилитационных мероприятий.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 220 источников (в том числе 161 отечественных и 59 зарубежных). Работа иллюстрирована 18 таблицами, 21 рисунком, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП и кафедре фтизиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. Клинической базой послужил ФБГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» (Санкт-Петербург).

Санаторий предназначен для детей и подростков в возрасте от 11 до 18 лет, больных туберкулезом и инфицированных микобактсриями туберкулеза (МБТ) из групп повышенного риска заболевания (вираж и нарастание чувствительности к туберкулину, гиперергическая чувствительность к туберкулину, дети из очагов туберкулезной инфекции, инфицированные с сопутствующей патологией).

По специально разработанной программе были составлены и проанализированы за 19 лет электронные базы данных пациентов санатория, включающие 10288 человек. Анализировались доли пациентов с локальными формами туберкулеза среди всех детей и подростков, пролеченных в санатории за год, состав пациентов по формам и фазам процесса в динамике по годам (1991-2009 гг).

Данные углубленных клинических наблюдений, касаются 570 подростков возраста с 15 до 18 лет (средний возраст 16,0± 0,08 лет) с локальными формами туберкулеза.

Основную группу (ОГ) составили 270 подростков, лечившиеся в санатории в 2005-2009 гг. Эта группа наблюдалась и анализировалась автором в процессе выполнения исследования. Среди пациентов мальчиков было - 98 (36,3%), девочек - 172 (63,7%), средний возраст составил 16,0±0,8 лет. По ряду основных социальных, эпидемиологических и клинических показателей основная группа больных сравнивались с группой из 300 подростков, лечившихся в санатории в 1994-2002 гг, составивших группу сравнения (ГС). При анализе группы сравнения использовались архивные данные. По возрастно-половой характеристике группа сравнения не имела существенных различий с основной группой. Средний возраст - 15,9±0,09 лет . Соотношение мальчиков и девочек - 41,0% и 59,0%.

Анализировались входящая документация на подростков, анамнестические сведения, касающиеся условий жизни и социального статуса подростков, данные клинического обследования, полученные в процессе наблюдения за больными, результаты и сроки лечения. Всего изучено 30 социально-эпидемиологических и клинических параметра. Помимо этого проведено анонимное анкетирование всех подростков основной группы (270 чел.). Анкета включала 18 вопросов, касающихся условий и образа жизни и особенностей питания подростков, вредных привычек, отношения к учебе и спорту, взгляда на цель санаторного лечения, оценку работы санатория.

О характере, особенностях туберкулезного процесса, сопутствующих заболеваниях подростков судили на основании комплексного обследования в санатории. Оно включало стандартные методы, общепринятые во фтизиатрии. Клинические и биохимические исследования крови и мочи проводились ежемесячно. Бактериологическое исследование материала (мокрота, промывные воды бронхов, моча) проводилось методом бактериоскопии с флотацией и методом посева при поступлении в санаторий трижды и затем - с периодичностью 1 раз в 2 месяца. Рентгено-томографическое исследование проводилось с интервалом 3 месяца. Чувствительность к туберкулину

определяли по пробе Манту с 2ТЕ и градуированной кожной скарификационной пробе при поступлении подростков в санаторий и после окончания лечения. Подросткам выполнялись электрокардиограммы, исследовалась функция внешнего дыхания, проводились консультации специалистов. В лечении подростков кроме химиотерапии, которая назначалась соответственно формам и фазам процесса (Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 г. №109), использовались все санаторные методы лечения: гигиено-диетический режим, патогенетическое и общеукрепляющее лечение, аэротерапия, лечебная физкультура, фитотерапия, физиотерапия, трудотерапия.

Основным видом трудотерапии были занятия в средней школе при

ЛП11ПЧ>ЛП1>11 Ппя TKilTiriaîi nunrrrnmiTJ Tr iriio^Iintfl) ТТЛЛПЛ/'/Ч' UO ЙОГИ. ÜIIV

CanaiWplrlJrl. ДЛЛ JIJ -lUJVJ-1 идищицп» 1\ J nwUllUHJ^ upvuvvwj .14. ¡'J ' 14 UW.tUJlUf.

подростков была уменьшена за счет сокращения длительности урока до 35 минут и количества уроков (не более 5 в день). Численность каждого класса была уменьшена до 10 - 15 человек. Обеспечивали индивидуальный подход к обучению, уменьшение числа экзаменов.

Профессиональная ориентация, помимо обучения в школе, включала занятия на уроках труда и в кружках санатория. Подросткам была организована психологическая помощь в виде консультаций психолога, занятий со священнослужителем. В необходимых случаях проводилась индивидуальная работа по оформлению ВТЭК.

Для детального анализа социальных у клинических особенностей подростки были разделены на подгруппы в зависимости от эпидемиологического окружения: 1 - контакт не установлен, 2 - туберкулезный очаг без летального исхода, 3 - туберкулезный очаг с летальным исходом.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0 в операционной среде Windows ХР. Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовался t-критерий Стьюдента. При сравнении групп по частотам встречаемости качественных признаков применяли ^-критерий Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ состава пациентов санатория за 19 лет показал, что в течение первых 10 лет (с 1991 по 2001 год) доля больных локальными формами туберкулеза ежегодно составляла около 20-30% пациентов санатория, остальные были инфицированными. Начиная с 2002 г. и по настоящее время, отмечается значительное увеличение доли больных локальными формами туберкулеза среди пациентов, и в последние годы она превысила 40%.

Структура клинических форм туберкулеза за изученный период изменилась (Рис. 1). На протяжении последнего десятилетия сократилась доля больных первичными формами туберкулеза и увеличивался удельный вес вторичных форм. Так, за период с 1991г. по 2009г., уменьшился процент больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) с 51,9% до 30,4%, а первичного туберкулезного комплекса (ПТК) с 23,8% до 9,5% ,

тогда как доля вторичных форм резко возросла за счет наиболее тяжелой -инфильтративной формы - с 5,2% до 34,5%.

ИТВГЛУ Ш ПТК □ плеврит вдиссеминироваиный ЕЗочаговый с инфильтратиеньгй

Рис.1. Структура клинических форм туберкулеза у пациентов санатория (19912009гг.)

Изучение состава пациентов по фазам специфического процесса при поступлении в санаторий показало, что большинство из них, в последние годы 60-70%, поступают с туберкулезом в фазе рассасывания и уплотнения. Это больные, получившие интенсивную фазу химиотерапии, а иногда частично и фазу продолжения в условиях стационара. Однако, в подавляющем большинстве случаев, процесс у них далек от завершения, с тенденцией к формированию значительных остаточных изменений. Резко сократилась доля пациентов с процессом в фазе кальцинации (с 52,1% в 1991 году до 11,3% в 2009). Количество больных, не лечившихся ранее (фаза инфильтрации), колеблется от 21,6% в 1994 году до 0,8% в 1999 году (в среднем за годы наблюдения около 10%), в 2009 году он составил 12,0% пациентов. Это подростки малыми формами туберкулеза без бактериовыделения, как правило, выявленные в санатории. Начиная с 2000 года в санаторий стали поступать подростки, у которых, несмотря на длительное стационарное лечение, продолжали регистрироваться полости распада (без бактериовыделения): 3-5% больных ежегодно.

Больные поступают в санаторий из регионов РФ с различными климатическими, социальными, экономическими и эпидемиологическими условиями. Наибольший удельный вес в 1994-2002 годах составляли жители Северо-Западного (36,0%) и Центрального регионов (30,7%), которые являются относительно благоприятными, как по социально-экономической ситуации, так

и в отношении эпидемиологии туберкулеза. В последние годы (2005-2009) резко увеличилась доля больных из Приволжского Федерального Округа с 18,3% до 37,8%, в основном, за счет жителей Пермского Края, где ситуация по туберкулезу остается крайне напряженной и велика частота лекарственно устойчивых штаммов МБТ. Возросло поступление больных из Южного (с 3,3% до 11,9%) и Дальневосточного (с 2,0% до 5%) ФО, за счет жителей Камчатки. Этим детям свойственна не только высокая заболеваемость туберкулезом, но и низкие показатели общего здоровья, уровня культуры, грамотности и дисциплины, свидетельствующие о социально-экономических проблемах региона. Для детей из социально и эпидемиологических неблагополучных регионов, санаторий служит не только оздоровительным центром, но и социально-реабилитационным.

Эпидемиологическая характеристика подростков основной группы (ОГ) и группы сравнения (ГС) имела следующие особенности (Рис.2). В 2005-2009 гг. (ОГ) увеличился удельный вес пациентов из очагов туберкулезной инфекции, составив 61,9%, что значительно больше, чем в 1994-2002 гг. (ГС) - 48,0% (р < 0,05). Как правило, это были очаги с бациллярным контактом, который имели 58,9% подростков ОГ и 40,3% ГС (р< 0,05). Одновременно доля подростков из семейного очага туберкулеза с летальным исходом (очаги смерти) увеличилась в 1,5 раза: с 10,7% до 22,6% (р< 0,05).

Увеличилось число очагов, где подростки контактировали с 2-4 источниками инфекции: с 3,7% до 12,6% (р< 0,05). Подростки наиболее часто инфицировались от родителей, причем, если частота отцовских контактов в последние годы выросла в 1,5 раза (с 17,0% до 25,2%), то частота контактов с больной матерью выросла более значительно - в 2,7 раза (с 6,3% до 17,3%) , а именно контакты с матерыо в детском возрасте являются наиболее тесными и опасными.

В направлении в санаторий, как правило, отсутствуют данные о лекарственной устойчивости/чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) родственников ребенка. Эти сведения имели лишь 29 подростков (18,2%).

Полностью чувствительные штаммы МБТ выделили 27,6% источников инфицирования детей, а штаммы с лекарственной устойчивость (ЛУ) МБТ -72,4%, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ-37,9%.

Изучение особенностей туберкулезного процесса показало, что почти у половины (49,3%) подростков основной группы (ОГ) при выявлении заболевания была диагностирована фаза распада, в том числе, среди подростков из очагов с летальным исходом - в 65,6 %, из очагов без летального исхода - в 45,3%, из неустановленного контакта в 43,6% случаев, определялся распад легочной ткани. Это свидетельствует о более тяжелом составе пациентов ОГ (2005-2009 гг.), поскольку в группе сравнения (ГС) (1994-2002 гг.) деструкция легочной ткани при выявлении заболевания регистрировалась в 29,4% (р< 0,05).

70,0%

61,9%

20,0%

30,0%

40,0%

10.0%

50,0%

60,0%

22,6%

О Очаг смерти от туберкулеза

Й Очаг туб. инфекции

0,0%

1994-2002 2005-2009

Рис.2. Характеристика эпидемиологического окружения подростков -пациентов санатория в динамике по годам (1994-2009гг.)

Частота бактериовыделения при выявлении заболевания у подростков также достоверно увеличилась с 21,7% в 1994-2002 гг. до 31,9% в 2005-2009гг. (табл.1). Значительно чаще у подростков стала встречаться ЛУ и МЛУ МБТ. В основной группе лекарственная устойчивость МБТ регистрировалась (табл.1) у 17,4% подрос тков, что составило 54,7% от числа бактериовыделителей.

В группе сравнения эти показатели составляли соответственно 3,7% и 16,9 %, что указывает на достоверное увеличение поступающих в санаторий подростков с лекарственно-устойчивым туберкулезом в последние годы. Процент больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ возрос с 1,3% до 5,6% среди всех пациентов и с 6,1% до 17,4% среди бактериовыделителей (р< 0,05).

Изучение структуры лекарственной устойчивости МБТ показало, что в основной группе больных больший удельный вес в отличие от группы сравнения имеют больные с устойчивостью МБТ к 4 и более препаратам -31,9% против 18,2% (р<0,05).

Для дальнейшего анализа 270 подростков, лечившиеся в санатории в 2005-2009 гг. были разделены на 3 подгруппы в зависимости от эпидемиологического окружения : 1 — контакт не установлен - 103 (38,1%), 2 -очаги без летального исхода - 106 (39,3%), 3 - очаг с летальным исходом - 61 (22,6%).

Установлено, что наличие и характер бактериовыделения у подростков и тяжесть их туберкулезного контакта тесно взаимосвязаны. Так, удельный вес подростков без бактериовыделения в очагах с летальным исходом был достоверно ниже, чем вне очагов (57,4% и 72,8%, р3.|< 0,05). Доля ЛУ МБТ была максимальной в очагах с летальным исходом - 29,5% от числа подростков, в том числе 9,8% больных с МЛУ. Более редко ЛУ МБТ (17,0%) и

Таблица 1.

Характер бактериовыделения у подростков при постановке диагноза туберкулеза в исследуемых группах (проценты)

Бактериовыделение Группа сравнения Основная группа Достоверное ть различий

п=300 п=270

МБТ(-) 78,3 68,1 р < 0,05

МБТ (+) 21,7 31,9 р < 0,05

3 7 17 4 пї-ПЛЇ V -

Лекарственная устойчивость МБТ от числа бактериовыделителей 16,9 54,7 р < 0,05

Множественная лекарственная устойчивость МБТ 1,3 5,6 р < 0,05

Множественная лекарственная устойчивость МБТ от числа бактериовыделителей 6,1 17,4 р < 0,05

МЛУ МБТ (5,7%) наблюдались у подростков из туберкулезных очагов без летальных исходов. Достоверно реже, чем в этих двух группах, наблюдалась ЛУ и МЛУ МБТ у подростков из неустановленного контакта - 10,6% и 2,9% соответствен но.

Контакт не установлен

Очаг без летального исхода

Очаг с летальным исходом

■:-:-: 19,7 -:-:-: ^ їв,і і

□ МЛУ ОЛУМБТ ОЛЧМБТ ИМБТ(-) )% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рис. 3. Бактериовыделение у подростков в зависимости от их эпидемиологического окружения

При сопоставлении спектров ЛУ МБТ у источников заражения и самих подростков выявлено, что совпадение их является частичным. Вместе с тем, когда источники были чувствительны к препаратам, то и у подростков устойчивости МБТ не отмечалось.

Таким образом, анализ чувствительности МБТ у 86 подростков, бывших изначально бактериовыделителями, показал, что чувствительность к препаратам отмечается у меньшинства - 45,3%, тогда как остальные 54,7% имеют лекарственную устойчивость, в том числе 17,4% - МЛУ. Вместе с тем, среди подростков без бактериовыделения 20,6% имеют высокий риск ЛУ МБТ: это подростки с ЛУ МБТ источника - 7% и из «очагов смерти» - 13,6%. Таким образом, среди всех подростков пациенты с ЛУ МБТ, доказанной (47 чел.) и высоко вероятной (38 чел.) составили 31,5% (85 чел.) т.е. 1/3 подростков, из группы лечившихся в 2005-2009 гг.

Структура клинических форм туберкулеза у больных ОГ была следующей: инфильтративный туберкулез — 181 (67,0%), очаговый туберкулез — 32 (11,9%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) - 25 (9,3%), в том числе осложненный - 10 (3,7%); первичный туберкулезный комплекс (ПТК) - 11 (4,1%), диссеминированный - 9 (3,3%), туберкулезный плеврит 9 (3,3%), туберкулема - 3 (1,1%). В группе сравнения инфильтративный туберкулез был у 80 (26,7%) подростков, очаговый туберкулез - у 33 (11,0%), ТВГЛУ - у 73 (24,3%), в том числе осложненный - у 30 (10,0%); ПТК - у 54 (18%), диссеминированный - у 13 (4,3%), туберкулезный плеврит - у 47 (15,7%) пациентов. Эти данные согласуются с результатами статистического анализа контингентов санатория за 19 лет, свидетельствующими об изменении структуры туберкулеза в худшую сторону.

Для выявления причин утяжеления клинических форм туберкулеза у пациентов санатория 2005-2009г. проведен анализ условий их жизни по сравнению с данными 1994-2002 г. Установлено, что жилищные условия подростков были относительно удовлетворительными: в коммунальных квартирах проживали 1,9% подростков ОГ и 11,7% ГС. Вместе с тем, 6 больных основной группы были воспитанниками детских домов, чего ранее не наблюдалось. Семейное положение подростков в 2005-2009гг. стало более тяжелым. Количество неполных семей увеличилось с 29,0%) до 43,3% (р< 0,05). В основной группе 10,0% подростков - круглые сироты. В группе сравнения этот показатель был на много меньше - 4,0% (р< 0,05). В оба изученных периода времени значительное число подростков происходило из многодетных семей (23,0% и 25,9%)). Основное изменение социального статуса семей подростков - больных туберкулезом заключалось в увеличении доли неработающих отцов с 12,7% до 17,8% и неработающих матерей с 11,2% до 24,5% (р<0,05). Наиболее тяжелым было социальное положение в очагах с летальным исходом от туберкулеза родственников: в них 27,8% подростков были круглыми сиротами, причем 32,8% семей были многодетными. Подростки из этих семей имеют наибольшую потребность в санаторном лечении. Таким образом, деление подростков на подгруппы по эпидемиологическому признаку отражает и их социальное положение, такие группы можно рассматривать как социально-эпидемиологические.

Социальные и бытовые проблемы, существующие в семьях больных детей, отразились на их поведении в санатории.

Подростки из очагов с летальным исходом от туберкулеза более склонны, по сравнению с другими детьми, к грубым нарушениям режима (21,3% больных), тогда как у детей из неустановленного туберкулезного контакта и менее тяжелых очагов они встречалось в 10,7% и 17,9% соответственно. Такие вредные привычки, как курение, тоже наиболее часто (37,8%) регистрировалось у подростков из «очагов смерти». Данные особенности подростков могут быть следствием не только низкого социального уровня и дефектов воспитания в семьях, но и тяжелого психологического состояния этих пациентов.

Анонимное анкетирование подростков выявило дополнительные факты социального неблагополучия: нерегулярное питание - 33,3% подростков, несбалансированное питание - 66,7%, отсутствие занятий спортом -71,5%, употребление алкоголя - 60,4%, курение - 49,3% (чаще, чем зафиксировано в медицинской документации), половые контакты в анамнезе - 28,9%, употребление наркотиков - 7,0%, родственники в местах лишения свободы -16,3%. Данные анкетирования свидетельствовали о более низком социальном статусе у подростков из очагов туберкулезной инфекции

Вместе с тем, подростки из очагов туберкулезной инфекции чаще, по сравнению с не имеющими контакта (89,8% против 73,8%, р<0,05), позитивно оценивают санаторий и свое пребыванию в нем. Более половины подростков (58,1%) не планируют получать высшее образование. Для них в школе санатория надо предусмотреть профессиональное обучение и профессиональную ориентацию, для остальных - важно обеспечить сдачу ЕГЭ на высоком уровне.

Изучено влияние социальной и эпидемиологической характеристики пациентов на показатели санаторного лечения. Установлено, что у детей старшего возраста, больных туберкулезом, распространены неспецифические заболевания (61,9%), среди них на I месте патология ЖКТ (20,7%). В процессе санаторного лечения отмечалась положительная динамика со стороны сопутствующей патологии у всех больных.

На фоне санаторного лечения мы наблюдали у подростков три варианта течения специфического процесса: гладкое, торпидное с формированием значительных остаточных изменений и волнообразное. Установлено, что в последние годы значительно снизился удельный вес гладко текущих процессов - с 73,3% (ГС) до 49,3% (ОГ), повысилась доля волнообразного течения с 9,9% до 17,0% и торпидного течения - с 16,8% до 33,7% (р < 0,05). Отмечена четкая взаимосвязь между социально-эпидемиологической характеристикой подростков и течением процесса в санатории (табл.2): гладкое течение наблюдалось с наибольшей частотой у подростков из неустановленного контакта (61,2%) и реже всего - у подростков из очагов с летальным исходом (31,1%, р<0,05).

Оценка результатов санаторного лечения проводилась по критерию клинического излечения больных. Современной фтизиатрией клиническое излечение трактуется как исчезновение всех признаков активного

туберкулезного процесса в результате проведенного эффективного основного курса лечения (ОКЛ).

Таблица 2.

Течение туберкулеза у подростков на санаторном этапе

Группы подростков Процент подростков разными вариантами течения процесса Итого (%)

гладкое торпидпое волнообразное

1.Контакт не установлен п=103 61,2 29.1 9,7 100,0

2. Очаг без летального исхода п=106 48,1 Р2-!>0,05 Р2-З<0,05 33.0 Р2.І>0,05 р2.3>0,05 18.9 рм>0,05 Р2_З>0,05 100,0

З.Очаг с летальным исходом п=61 31,2 рз-2<0.05 Р;-І <0.05 42.6 Рз-і<0,05 Рз-2>0.05 26,2 р3.|<0,05 РЗ.2>0,05 100,0

Всего 49.3 33,7 17.0 100,0

В 1994-2002 годах, у подростков группы сравнения, основной курс лечения был завершен в 92,7% случаев и только 7,9% подростков были выписаны с незаконченным лечением. В 2005-2009 годах (подростки основной группы) показатели завершенности лечения снизились: клиническое излечение было достигнуто в 81,7% случаев и 18,3% выписались, не долечившись. Таким образом, у части детей клиническое излечение не достигается из-за преждевременных выписок из санатория. Обращает на себя особое внимание значительное увеличение числа детей, выписавшихся из санатория по собственной инициативе (и желанию родителей) - 11,5% по сравнению с 4,3% в прошлые годы.

Анализ причин отказа от дальнейшего санаторного лечения показал, что выписываются, как правило, подростки с отягощенным социальным и эпидемиологическим анамнезом, низким уровнем образовательного и культурного уровня в семьях, недооценивающие важность излечения туберкулеза. Причиной досрочной выписки подростков из относительно благополучных семей в большинстве случаев была невозможность сдачи школьниками ЕГЭ за 9-ый и 11-й классы в школе санатория. Иногда подростки, выбывшие из санатория временно (экзамен, прохождение ВТЭК) не возвращаются обратно в связи с отсутствием денег на проезд. Некоторые пациенты не были удовлетворены материально-бытовыми условиями пребывания в санатории.

Для полного ОКЛ, завершившегося клиническим излечением, для подростков из неустановленного контакта потребовалось в среднем 13,2±0,3 мес., для подростков из очагов без летального исхода - несколько больше - 15,2 ±0,4 мес. (р>0,05), а среди подростков из очагов с летальными исходами -значительно больше - 17,4±0,6 мес. (р<0,05).

Схема 1

Схема санаторно-реабилитационных мероприятий у подростков в зависимости от социально эпидемиологической характеристики

На основании проведенного анализа выработан дифференцированный подход к санаторно-реабилитационным мероприятиям в зависимости от социально-эпидемиологической характеристики подростков (схема 1). Детям старшего возраста из очагов туберкулезной инфекции показан более

длительный основной курс лечения, но сравнению с остальными подростками, целесообразно проводить противорецидивное лечение в санатории, в лечении больных, особенно при ЛУ МВТ используются резервные препараты (2 и 4 режимы химиотерапии), ограничиваются провокационные виды патогенетической и физиотерапии. Больным из очагов с летальным исходом от туберкулеза и с ЛУ МБТ чаще требуется консультация хирурга, поскольку у них формируются большие остаточные изменения. Подростки из этих очагов, одновременно являются и социально дезадаптированными, они нуждаются в дополнительных занятиях с педагогами и индивидуальной работе психолога. Воспитательную работу с подростками из туберкулезных очагов необходимо акцентировать на борьбе с вредными привычками и профилактику асоциального поведения.

Повышению приверженности подростков санаторному лечению, и достижению их клинического излечения будут способствовать улучшение материально-бытовых условий, совершенствование воспитательной работы, методов лечения, организация сдачи ЕГЭ и бесплатный проезд подростков в санаторий.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в последние годы контингент федерального туберкулезного санатория претерпел существенные изменения в сторону утяжеления. Дети старшего возраста в 49,3% случаев при выявлении туберкулеза имеют деструктивные процессы в легких, 31,9% детей - выявлены при наличии бактериовыделения, 17,4% - с лекарственной устойчивостью и 5,6% - с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

2. Эпидемиологическое окружение подростков по месту жительства значительно ухудшилось: доля пациентов из туберкулезных очагов увеличилась с 48% до 62%; из очагов с летальным исходом - с 11% до 23%. Достоверно вырос удельный вес туберкулезных очагов с несколькими (2-4) источниками заражения детей - с 3,7% до 12,6%.

3. В настоящее время большинство детей старшего возраста, поступающих в санаторий, имеют тяжелые семейные и социальные условия жизни, в том числе 10% детей сирот, 43,3% - дети из неполных семей, из семей с неработающим отцом (12,7%) или матерью (24,5%).

4. Социальное и эпидемиологическое положение подростков тесно взаимосвязаны. Выявлены факты социального неблагополучия: нерегулярное питание - 33,3% подростков, несбалансированное питание - 66,7%, отсутствие занятий спортом -71,5%, употребление алкоголя - 60,4%, курение - 49,3%, половые контакты в анамнезе - 28,9%, употребление наркотиков — 7,0%, родственники в местах лишения свободы - 16,3%. Наименее защищенными являются дети из «очагов смерти» от туберкулеза, среди которых 27,8% -круглые сироты и 32,8% - из многодетных семей.

5. Установлено влияние социально-эпидемиологической характеристики больных на эффективность их санаторного лечения. В последние годы

значительно снизился удельный вес гладко текущих процессов - с 73,3% до 49,3%, повысилась доля волнообразного течения с 9,9% до 17,0% и торпидного течения с 16,8% до 33,7%. Торпидное течение процесса составляет у подростков из очагов без летального исхода 33,0%, из «очагов смерти» - 42,6%, тогда как у больных, не имеющих контакта - 29,3%. У детей старшего возраста, больных туберкулезом, распространены неспецифические заболевания (61,9%). На первом месте среди них патология ЖКТ (20,7%). Подросткам с отягощенным социальным и эпидемиологическим анамнезом требуется большая длительность основного курса лечения (до 18 мес. и более ) для достижения клинического излечения.

6. Предложен алгоритм и клинико-организационные обоснования преемственности в деятельности противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждений разного административного уровня. Разработаны предложения по оптимизации работы туберкулезного санатория с детьми старшего возраста. Они заключаются в дифференцированном проведении санаторно-реабилитационных мероприятий в трех социально-эпидемиологические группы больных: из неустановленного туберкулезного контакта, очагов без летального исхода, очагов с летальными исходами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Федеральному санаторию «Пушкинский» целесообразно придать статус клинического санатория для лечения и реабилитации детей и подростков, переносящих туберкулез с лекарственной устойчивостью и множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и из групп риска по ЛУ и МЛУ туберкулезу, а также для детей и подростков из особо тяжелых социальных условий (в т.ч. очаги смерти, дети-сироты) всех территорий РФ.

2. Рекомендуется основным критерием эффективности санаторного лечения подростков считать клиническое излечение, в результате завершенного основного курса лечения.

3. При оформлении направления детей в санаторий необходимо давать характеристику туберкулезного контакта, включая чувствительность МБТ источника к антибактериальным препаратам.

4. К проведению санаторно-реабилитационных мероприятий целесообразно подходить дифференцированно в трех социально-эпидемиологических группах подростков: из неустановленного туберкулезного контакта, из очагов без летального исхода, из очагов с летальным исходом.

5. Для достижения клинического излечения больных необходимо свести к минимуму преждевременные выписки, повышая приверженность пациентов к санаторному лечению, создавая комфортные условия, улучшая оснащенность санаториев.

6. Учитывая тяжелые социальные и семейные проблемы подростков, необходимо ввести в штат санатория должность психолога, организовать комнату психологической разгрузки.

7. Подросткам из семейного туберкулезного контакта целесообразно не только основной, но и противорецидивные курсы лечения проводить в санатории, обеспечивая длительную изоляцию из очагов инфекции.

8. В санаториях следует усилить социальную реабилитацию подростков за счет элементов профессионального обучения, обеспечить возможность окончания школы и сдачи ЕГЭ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Социальное положение и эпидемиологическое окружение больных туберкулезом подростков / Карасев Г.Г., Лозовская М.Э., Кунцевич A.C., Смирнова С.А., Аржанова Т.А. /'/' Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. Москва. 2007.С. 218.

2. Лозовская М.Э., Карасев Г.Г., Разумова O.A. Социально-эпидемиологические особенности больных туберкулезом подростков и переносимость ими противотуберкулезной химиотерапии //Первые итоги работы фтизиатрической службы по внедрению стратегии «Stop-TB» в практическое здравоохранение: материалы международной конференции. Гродно. 2009.С. 228-231.

3. Лозовская М.Э., Карасев Г.Г., Разумова O.A. Социально-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом подростков и ее влияние на переносимость противотуберкулезных препаратов //Сб. науч. трудов III Российск. форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний». СПб. 2009. С. 36-38.

4. Карасев Г.Г., Лозовская М.Э. Динамика социально-эпидемиологического положения подростков, пациентов туберкулезного санатория и ее влияние на течение процесса //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. 2009. №3. С. 210-215.

5. Лозовская М.Э., Карасев Г.Г. Клиническое излечение туберкулеза у подростков как основной критерий эффективности санаторного лечения в современных условиях. //I Международная науч.-практ. конференция студентов, молодых ученых и специалистов «Я могу остановить туберкулез» Гомель. 2010. С. 86-88.

6. Карасев Г.Г. Влияние эпидемиологической и социальной характеристики подростков на эффективность санаторного лечения туберкулеза //Материалы IV Российск. форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний». Педиатр. 2010. Т. 1. №1. С. 40.

7. Карасев Г.Г., Лозовская М.Э., Суслова Г.А. Значение специализированного санатория в медицинской и социальной реабилитации больных туберкулезом подростков //Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения: Сборник трудов III городской научно-практической конференции. СПб. 2010. С. 13-14.

8. Карасев Г.Г., Лозовская М.Э., Суслова Г.А. Санаторное лечение туберкулеза у подростков в новых социально-эпидемиологических условия //Врач-аспирант. 2011. №1.2 (44). С. 244-250.

9. Карасев Г.Г., Лозовская М.Э., Суслова Г.А. Социально-эпидемиологическая характеристика подростков, больных туберкулезом, как основа планирования их санаторного лечения //Фундаментальные исследования. 2011. № 3. С. 71-76.

10. Туберкулезные санатории для детей и подростков в современных социальных и эпидемиологических условиях / Лозовская М.Э., Карасев Г.Г., Суслова Г.А., Захарова О.П. //Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению: Материалы научно-практической конференции. СПб. 2011. С. 43-44.

11. Карасев Г.Г., Лозовская М.Э., Захарова О.П. Значение туберкулезных санаториев для детей и подростков в условиях напряженной социальной и эпидемиологической ситуации //Материалы IX съезда фтизиатров России-Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С. 181-182.

12. Перспективы развития санаторного лечения больных туберкулезом и инфицированных детей и подростков /Лозовская М.Э., Карасев Г.Г., Кулакова Н.В., Разумова O.A. // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. СПб. 2011. С. 359-360.

13. Новые аспекты работы туберкулезных санаториев для детей и подростков / Лозовская М.Э., Карасев Г.Г., Кулакова Н.В., Разумова O.A. //Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики туберкулеза в свете стратегии «STOP-TB»: Научно-практ. конф., посвящ. 50-летию кафедры фтизиопульмонологии. 8 декабря 2011.г. Гродно. С. 71-75.

14. Особенности медико-социальной помощи детям старшего возраста в условиях туберкулезного санатория /Орел В.И., Лозовская М.Э., Кузнецова Е.Ю., Власова Е.Ю., Литвинов Е.В., Щеголева Т.Г., Карасев Г.Г.// Информационное письмо СПб: ГБОУ ВПО СПб ГПМА Минздравсоцразвития России, 2011.23 с.

15. Лозовская М.Э., Карасев Г.Г., Суслова Г.А.Задачи и критерии эффективности санаторного лечения туберкулеза у подростков в современных социально-эпидемиологических условиях //Туберкулез и болезни легких. 2012. №1. С. 49-53

Перечень условных обозначений

ЛУ - лекарственная устойчивость

ЛЧ - лекарственная чувствительность

МБТ - микобактерии туберкулеза

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

ОГ - основная группа

ОКЛ - основной курс лечения

ГС - группа сравнения

ПТК - первичный туберкулезный комплекс

ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Карасев Г.Г. Социально-эпидемиологическая характеристика подростков-пациентов туберкулезного санатория: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2012,21 с.

_Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г._

Подписано в печать «11» апреля 2012 Ф-т 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № Отпечатано в ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, 194100. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2