Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социальная роль частной стоматологии в современных условиях

На правах рукописи

ФИЛИМОНОВ Алексей Викторович

СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ ЧАСТНОЙ СТОМАТОЛОГИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14Ю052- социология медицины

Автореферат диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук

003456458

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маслак Елена Ефимовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович кандидат философских наук, доцент Назарова Марина Петровна

Ведущая организация:

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится «20» декабря 2008 года в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ноября 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ЯМ. Медведева

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Среди негосударственного сектора здравоохранения в течение последних 25 лет наиболее активно развивалась частная стоматология (Леонтьев В.К., 2005; Шаймиева Н.И., 2006; Jleyc П.А., 2006; Мезенцев Е.В. и соавт., 2006; Садовский В.В. и соавт., 2007; Долгоаршинных А.Я., 2008). В настоящее время развитие негосударственной стоматологии замедлилось, однако четкой оценке и прогнозу препятствует отсутствие достоверных статистических сведений. В то же время, знания о негосударственном секторе стоматологии необходимы для планирования развития стоматологии и управления ее качеством.

Между государственными и негосударственными стоматологическими учреждениями развивается конкуренция (Зайцева И.Н., 2005-2007). Считается, что частные клиники имеют лучшее оснащение, в них применяются наиболее современные и трудоемкие методы лечения. Однако это мнение не подкреплено научными исследованиями.

Вопросам управления качеством стоматологической, помощи уделяется большое внимание (Маслак Е.Е., 1997; Бутова В.Л. и соавт., 2005; Мезенцев Е.В. и соавт., 2005; Кицул И.С. и соавт., 2006; Кулаков АЛ., 2006; Бондаренко H.H., 2007; Лошкарев В.П., 2007; Кияшко В.В., 2008; Кузьмичева Г.И., 2008). Для объективизации оценки деятельности стоматологических учреждений, контроля качества оказываемых услуг, выявления проблем и эффективного планирования рекомендуется регулярно проводить социологические опросы пациентов и персонала поликлиник (Федоров A.B., 2007; Захарова O.A., 2008). Однако пациенты нередко оценивают не само лечение, а комплекс других факторов, сопровождавших услугу (внимание персонала и др.).

Материально-техническое обеспечение имеет большое значение для оказания качественной стоматологической помощи населению, однако, степень изученности этого вопроса недостаточная, отсутствуют сведения об использовании современных технологий в практической работе врачей-стоматологов.

Работа врача-стоматолога относится к наиболее напряженным видам трудовой деятельности, приводящим к развитию профессионального стресса у 45%-90% практикующих врачей (Водопьянова Н.Е., 2002; Л.И. Ларенцова, 2006). Выявлено неблагоприятное влияние условий труда стоматологов на здоровье (Катаева В.А., 2002; Ибрагимов Т. И., Егорова Т. А., 2005; Moss S.B., Gaughf N.W., 2006; Myers H.L., Myers L.B., 2004; Puriene А. и соавт., 2007), однако мониторингу состояния здоровья врачей не уделяется должного внимания. В то же время известно, что «выгорание» человека больше говорит о состоянии его работы, чем о нем лично (Pines А.М., Maslach С., 2002).

Благодаря социологическим исследованиям изучены социально-демографические и психологические особенности врача-стоматолога государственного лечебного учреждения (Воронин В.А., 2007), составлен социальный портрет школьного стоматолога (Коломыткина О.В., 2008). Однако не изучен социальный портрет врача-стоматолога частной практики, не выявлены мотивы перехода/не перехода стоматологов в частный сектор.

Таким образом, сектор частной стоматологической службы остается недостаточно изученным, не определена его социальная роль, отношение врачей-стоматологов к работе в негосударственных учреждениях, особенности внедрения новых технологий в практику и их влияние на качество стоматологической помощи. В то же время все эти проблемы могут быть изучены с помощью социологического анализа в категориальном поле социологии медицины.

Цель исследования: проведение социологического анализа частной стоматологической службы в условиях большого промышленного города.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

• Определить перспективы развития государственной и негосударственной стоматологической службы в стране.

• Уточнить социально-демографические характеристики социальног портрета врача-стоматолога в большом промышленном городе, изу

чить квалификацию и стремление врачей-стоматологов к профессиональному усовершенствованию.

• Установить социально-психологические факторы, влияющие на развитие профессионального стресса врачей-стоматологов в современных условиях.

• Выявить отношение врачей-стоматологов к работе в негосударственных стоматологических учреждениях.

• Изучить кадровый потенциал и виды стоматологической помощи, оказываемой в частных стоматологических клиниках большого промышленного города.

• Провести социологический анализ факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению.

• С помощью социологических методов исследования оценить уровень материально-технического обеспечения рабочих мест врачей-стоматологов с точки зрения качества стоматологических услуг.

• Установить уровень внедрения современных технологий диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний в практику врачей-стоматологов.

• Определить социальную роль частной стоматологии в современном обществе.

Объект исследования: система стоматологической помощи.

Предмет исследования: совокупность отличительных черт стоматологических практик.

Гипотеза исследования. Стоматологическая помощь - один из наиболее распространенных вадов медицинской помощи населению. Развитие частой стоматологии создало конкуренцию государственному сектору стоматологии, которая, по-видимому, позитивно влияет на качество стоматологической помощи населению. Однако отсутствуют статистические данные о частной стоматологии, мнения различных авторов противоречивы, что затрудняет определение перспектив развития стоматологической помощи населению в стране.

Предполагается, что противоречивость сведений о частной стоматологии обусловлена региональными особенностями развития. Характеристики частной стоматологии можно получить, только применяя комплексные социологические методы исследования, включающие опросы населения, пациентов, врачей-стоматологов и руководителей лечебных учреждений. Предполагается, что в современных условиях происходит стабилизация негосударственного сектора стоматологии и изменение его социальной роли.

Научная новизна работы. В настоящем исследовании проведено комплексное социологическое исследование частной стоматологической практики в большом промышленном городе, выявлены её основные характеристики, преимущества и проблемы. Расширены представления о социальном портрете врача-стоматолога. Определены специализация, квалификация и профессионализм, социально-психологические факторы профессионального стресса врачей-стоматологов, их отношение и мотивация к работе в частной стоматологии. Проведен социологический анализ факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению. Выявлены реальные уровни материально-технического обеспечения рабочих мест и внедрения современных диагностических и лечебно-профилактических технологий в практику стоматологов. Определена социальная роль частной стоматологии в современном обществе.

Научная новизна раскрывается также в положениях, выносимых на защиту.

1. Негосударственная стоматологическая служба большого промышленного города сохраняет поступательное развитие. В Волгограде ежегодно открываются 5-6 новых частных стоматологических практик, в которых предлагается ограниченный спектр стоматологической помощи. Преобладают небольшие частные стоматологические учреждения, в среднем - 2,8 рабочих мест, 4,8 врачей-стоматологов, 2,3 медицинские сестры, 0,7 ассистентов врача, 0,4 гигиенистов стоматологических. Наиболее часто в частных клиниках оказывают помощь по терапевтической и ортопедической стоматологии (99,1% и 88,3%), реже всего - по детской стоматологии и ортодонтии (38,7% и 28,8%);

только в половине (55,9%) клиник предлагают услуги хирургической стоматологии, в 41,4% - по пародоктологии. Большинство (25,2%) частных практик оказывают стоматологическую помощь по трем направлениям (в основном это терапия и ортопедия в сочетании с хирургией или детством), реже - по двум или четырем (19,8% и 20,7%), наиболее редко - по одному или всем направлениям (8,1% и 10,8%).

2. Невозможно выделить определенные черты социального портрета врача-стоматолога государственной или частной клиники, так как около половины стоматологов совмещают работу в этих учреждениях. Основные социально-психологические черты врача-стоматолога: гендерность (68,6% - женщины); преобладание лиц старше 40 лет (53,4%) со стажем работы в государственных стоматологических учреждениях (ГСУ) более 15 лет (60,0%), в частной стоматологии - до 10 лет (48,6%); удовлетворительное материальное положение и жилищные условия (60,0% и 57,1%); отсутствие желания большинства стоматологов ГСУ к переходу в частные структуры (57,1%); вынужденность работы в негосударственных стоматологических учреждениях (НСУ) (46,7%); удовлетворенность профессиональной деятельностью (79,1%). Профессиональные черты врача-стоматолога характеризуются стремлением к расширению сферы деятельности по принципу семейной медицины (57,2%) и низкой профессиональной активностью: многие стоматологи не имеют квалификационной категории и не являются членами СтАР (40,0%); редко посещают конференции и выставки в Волгограде, Москве и за рубежом (40,0%, 17,1% и 2,8%), обучаются в мастер-классах по специальности (15,8%-33,3%), более трети врачей не признают необходимость специального обучения для улучшения качества работы (37,1%), основой остаются сертификационные циклы в учреждениях последипломного образования (80,0%). Профессиональная деятельность приводит возникновению профессионального стресса и эмоциональному выгоранию врачей-стоматологов, повышению психологической и социальной напряженности работы способствуют эмоциональные нагрузки (74,3%), конфликты с пациентами (40,0%), неудовлетворенность работой (18,1%), отношениями с на-

чальством (9,5%) и коллегами (2,9%), неполная занятость в течение смены (58,0%), социальная незащищенность из-за необеспеченности «соцпакета» (49,5%). Развитию профессионального стресса и ухудшению здоровья врачей-стоматологов способствуют неблагоприятные условия труда: статическое и зрительное напряжение (57,1% и 65,7%), загрязнение воздушной среды (45,7%), воздушно-капельная инфекция, контакт со слюной и кровью, медикаментами (54,3%, 46,7% и 31,4%), шум и вибрация (51,4% и 37,1%), работа с мелким инструментом (33,3%). Однако только 11,4% стоматологов назвали условия своего труда важной профессиональной проблемой.

3. Недостаточное материально-техническое обеспечение рабочих мест врачей-стоматологов способствует снижению качества стоматологической помощи населению: треть (30,9%) врачей-стоматологов считают оборудование своего кабинета устаревшим, большинство не обеспечены дополнительным оборудованием (фиброоптику не имеют 77,5,5% врачей, аппарат для электро-одонтодиагностики - 79,8%, диатермокоагулятор - 57,4%, эндодонтический мотор - 92,6%, аппарат для депофореза - 79,82%, ультразвуковой аппарат для снятия зубных отложений - 59,5%, турбинную бормашину - 8,5%, воздушно-водяной пистолет - 22,4%, слюноотсос - 46,8%, пылесос - 75,5%, коффердам -84,0%, фотополимеризационную лампу - 26,6%, «Ультралайт» - 46,8%, глас-сперленовый стерилизатор - 69,1%.

4. Уровень внедрения в практику врачей-стоматологов современных технологий диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний недостаточный. Стоматологи мало внимания уделяют профилактике заболеваний (16,0% не обучают пациентов гигиене полости рта, 61,7% не снимают зубные отложения каждому пациенту, 40,4% редко или вообще не применяют локальные фториды), неоперативному лечению кариеса (только 53,2% используют эмаль-герметизирующий ликвид, 7,4% - глуфторэд, ни один врач не применяет аморфный фосфат кальция), современным методикам эстетической реставрации зубов (всего 59,6% изготавливают виниры), снижению дентофобии пациентов (только 40,4% врачей используют ультразвук для снятия зубных от-

ложений, 4,2% - препарируют кариозные полости без бормашины), соблюдению стандартов эндодонтического лечения зубов (18,1% не выполняют диагностическую рентгенографию, 30,9% не контролируют прохождение и 7,4% -пломбирование корневых каналов, 56,4% предпочитают пломбирование каналов пастой, 75,5% не проводят диспансеризацию пациентов и не отслеживают отдаленные результаты).

5. Социальная роль частной стоматологии расширяется, за счет увеличения доступности стоматологической помощи и приближению её к месту жительства населения, предоставлению пациентам услуг, не предусмотренных в системе ОМС, стремлению к переходу от оказания стоматологической помощи взрослым к принципу семейной медицины, стимулированию повышения качества стоматологической помощи за счет конкуренции с государственными клиниками. Для улучшения качества стоматологической помощи необходимо, в первую очередь, повышение материально-технической обеспеченности службы (71,4%), профессионализма врачей (62,9%), зарплаты (51,4%).

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методологией исследования были основные концепции социологии, разработанные академиком РАМН А.В. Решетниковым, а также концептуальные положения реформы здравоохранения в России.

В работе использованы основные методы исследования в социологии: контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, компаративный анализ библиографический метод. Полученные данные анализировались методами математической статистики.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Научная ценность исследования определяется получением новых данных о развитии негосударственной стоматологии в большом промышленном городе, расширении представлений о социальном портрете, квалификации и профессионализме, наличии профессионального стресса врачей-стоматологов. Важ-

ными являются результаты социологического анализа факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению, и определение социальной роли частной стоматологии в современном обществе.

Большое практическое значение имеют рекомендации по оптимальному развитию частной стоматологии. Результаты исследования могут быть использованы руководителями стоматологических служб для оценки состояния и определения перспектив развития негосударственного стоматологического сектора, повышения качества стоматологической помощи населению, а также в учебном процессе преддипломного и последипломного образования врачей-стоматологов.

Апробация исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различных уровней (Моск-ва,2007, Волгоград,2007, Казань,2008, Уфа, 2004). Автором разработана методика социально-психологического тестирования врачей-стоматологов «Адаптация к профессиональной роли», разработаны рекомендации по применению контрактной модели взаимоотношений врача-стоматолога частной клиники и пациента, которые внедрены в работу стоматологических поликлиник г.Волгограда, разработки закреплены актами внедрения.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 32 таблицами, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (130 отечественных, 61 зарубежных авторов).

Основное содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируются цель и задачи работы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость, положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации «Обзор литературы» представлен критический анализ данных 199 источников отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены нерешенные вопросы и обоснована акту-

альность темы исследования. В §1.1. «Современные представления о роли негосударственной стоматологии в развитии специальности» автор отмечает отсутствие объективной информации о негосударственном секторе стоматологии, большое разнообразие данных социологических исследований, которое можно объяснить региональными особенностями развития частной стоматологии. В §1.2. «Качество стоматологического лечения: параметры и критерии оценки» автор приходит к выводу, что, несмотря на большое количество исследований по вопросам качества стоматологической помощи, не изученными остаются многие количественные аспекты проблемы: степень внедрения современных технологий в практику врача, материально-техническое обеспечение стоматологических практик и др. В §1.3. «Профессиональный стресс и синдром выгорания у врачей-стоматологов» показано, что работа врача-стоматолога сопряжена с высоким риском развития профессионального стресса и синдрома «выгорания», однако мониторинг состояния здоровья сотрудников стоматологических практик не проводится. В §1.4. «Пациенты и врачи стоматологических клиник, как объекты социологических исследований в стоматологии» проанализированы данные социологических исследований в стоматологии, показана важность изучения мнений специалистов для оценки состояния и планирования развития стоматологических служб, качества оказания услуг в учреждениях различных форм собственности.

Вторая глава «Объект и методы исследования» отражает программу медико-социологического исследования, характеристики объекта и предмета исследования, методы социологических и статистических исследований. Всего в исследовании участвовали 111 стоматологических практик, 531 врач-стоматолог (199 практических врачей-стоматологов, 111 руководителей НСУ высшего и среднего звена, 18 экспертов - руководителей НСУ высшего звена).

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе был проведен тщательный анализ источников литературы, определены нерешенные проблемы в выбранном научном направлении и подтверждена актуальность темы исследования. Второй этап исследования включал определение социально-

психологических и профессиональных характеристик портрета врача-стоматолога, изучение отношения врачей к работе в НСУ, выявление симптомов профессионального стресса и факторов повышения психологической и социальной напряженности стоматологов на основании данных анкетирования 105 врачей-стоматологов, работающих в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях. На третьем этапе провели анкетирование руководителей НСУ высшего и среднего звена из 111 клиник (111 чел.), выборочное интервьюирование экспертов - руководителей НСУ высшего звена (18 чел.), анкетирование врачей-стоматологов (94 человека). Результаты анкетирования респондентов изучали по 4 направлениям: получение сведений о развитии НСУ в г. Волгограде с 1986 по 2007гг., определение материально-технического обеспечения и уровня внедрения современных технологий в практику врачей-стоматологов с точки зрения качества стоматологической помощи, проведение компаративного анализа преимуществ и недостатков ГСУ и НСУ, определение социальной роли НСУ. Результаты исследования обрабатывались на ЭВМ 1ВМ/АТ-586 с использованием стандартных пакетов программ математической статистики.

Результаты собственные исследования автора представлены в 3 и 4 главах. Третья глава «Социальный портрет врача-стоматолога» включает пять частей. В §3.1. «Общая характеристика социального портрета врача-стоматолога» автор отмечает, что невозможно получить достоверные сведения о чертах социального портрета врача-стоматолога НСУ, так как около половины стоматологов трудятся в НСУ по совместительству, а 22,9% опрошенных не ответили на вопрос о своем месте работы. Только 17,1% стоматологов сообщили, что они никогда не работали в НСУ. Таким образом, можно определить только общие социально-психологические черты врачей-стоматологов. Большинство (54,3%) практикующих стоматологов находятся в возрасте старше 40 лет (из них 28,6% - старше 50 лет), среди врачей в возрасте до 40 лет (45,7%) всего 17,1% младше 30 лет. Возможно, такое возрастное распределение обусловлено отсутствием в городе потребности в стоматологах (кроме детских

стоматологов), уходом выпускников стоматологических факультетов из специальности.

Во всех возрастных группах врачей выражена гендерность, преобладали стоматологи-женщины - 68,6%, мужчин было в 2,2 раза меньше - 31,4%, причем в старших возрастных группах эта тенденция более явная (в группе старше 50 лет - 73,3% женщин и 26,7% мужчин).

В ГСУ работали большинство (57,1%) врачей-стоматологов. Стаж работы по специальности примерно соответствовал возрасту респондентов: преобладали стоматологи со стажем работы более 15 лет - 60,0% (15-19 лет - 24,8%, 20 лег и более - 35,2%); стаж работы до 15 лет имели 40,0% (до 5 лет - 14,3%, 5-9 лет - 12,4%, 10-14 лет - 13,3%). Опыт (стаж) работы врачей-стоматологов в НСУ был значительно меньше: от 1 до 4 лет - 25,7%, 5-9 лет - 22,9%, 10 и более лет- 11,4%.

В §3.2. «Квалификация и профессиональное усовершенствование врачей-стоматологов» отражены результаты изучения профессиональных черт портрета врача-стоматолога. Установлено, что все стоматологи имели сертификаты специалистов, чаще всего - по терапевтической и ортопедической стоматологии (48,6% и 28,6%) или стоматологии общей практики (25,7%), реже - по хирургической и детской стоматологии (17,1% и 10,5%). Полученные данные подтверждают дефицит кадров, и отражает малую престижность профессии детского стоматолога, выявленные в работе Коломыткиной О.В., 2008. Большинство (56,2%) врачей-стоматологов работали как семейные врачи, имея сертификат по стоматологии общей практики (25,7%) или сертификаты по нескольким узким стоматологическим специальностям (31,5%).

Выявлена низкая профессиональная активность врачей-стоматологов. Большинство, несмотря на многолетний стаж работы и опыт, не стремились к карьерному росту и не реализовали свое право получения квалификационных врачебных категорий. Две трети (73,3%) респондентов имели стаж работы более 10 лет и право получения высшей категории, однако высшая врачебная ква-

лификация была только у 28,6%, первая - 28,6%, вторая - 2,8%, а 40% стоматологов не имели квалификационной категории.

Лишь 60% врачей являлись членами стоматологической ассоциации Волгоградской области и России, менее половины (40,0%) участвовали в специализированных научно-практических конференциях и выставках, проводимых в Волгограде, лишь немногие посещали подобные мероприятия в Москве (17,1%), других городах РФ (2,8%) и за рубежом (2,8%). Основной формой повышения квалификации для большинства (80,0%) стоматологов оставались сертификационные циклы усовершенствования врачей в государственных учреждениях последипломного образования. Участие стоматологов в прогрессивных формах повышения квалификации - мастер-классах - было ограниченным: по тематике терапевтической стоматологии в них участвовали 16,8%-33,3% специалистов данного профиля, ортопедической стоматологии - 15,8%-21,1%, хирургической стоматологии - 18,7%. Более трети (37,1%) врачей не признавали необходимость специального обучения для улучшения качества работы.

§3.3. «Оценка врачами-стоматологами своей профессиональной деятель ности и материального положения» отражает результаты анкетирования вра чей. Большинство (79,1%) стоматологов высказали удовлетворенность свое" профессиональной деятельностью, однако 18,1% были частично или полность недовольны своей работой. К преимуществам профессии стоматологи относил творческий характер труда (1 место - 71,4% ответов), хорошие отношения коллективе (2 место - 45,7% ответов), только треть врачей считали преимуще ством материальное вознаграждение своей работы (3 место - 31,4% ответов) Каждый десятый стоматолог (9,5%) считал, что у его работы нет никаких пре имущесгв, всего 5,7% респондентов считали профессию врача-стоматолог признаком высокого социального статуса.

Большинство врачей-стоматологов среди основных проблем своей профес сиональной деятельности называли недостаточную зарплату (57,1% ответов) отсутствие у пациентов возможности оплаты лечения (25,7%). Однако для по вышения качества работы предлагалось, в первую очередь, улучшить матери

ально-техническое обеспечение и создать условия для повышения профессионального мастерства (71,4% и 62,9% ответов). Значение материального фактора имело меньшее значение: повышение зарплаты - 51,4%, денежные премии по конечному результату - 28,6% ответов.

Соответственно самооценке, только треть стоматологов считали хорошими или очень хорошими свое материальное положение (33,3%) и жилищные условия (42,9%), большинство врачей признавали их удовлетворительными (60,0% и 57,1% ответов соответственно). Лишь немногие считали неудовлетворительным свое материальное положение (6,7%) и условия проживания (6,7%).

Профессиональная деятельность приводит к возникновению профессионального стресса и эмоциональному выгоранию врачей-стоматологов, результаты изучения которого отражены в §3.4. «Профессиональный стресс врачей-стоматологов». Установлено наличие симптомов эмоционального выгорания у многих стоматологов: надоевшее однообразие работы (14,3%), отсутствие морального удовлетворения (6,7%) и заинтересованности в результатах работы (2,9%), потеря значимости моральных стимулов для улучшения качества работы (97,1%). Было выявлено присутствие факторов, повышающих психологическую и социальную напряженность работы стоматологов: эмоциональные нагрузки (74,3% ответов), конфликты с пациентами (40,0%), сложность отношений с начальством (9,5%) и коллегами (2,9%), неполная занятость в течение смены (простои от 1-2 часов и более) - 58,0% ответов, неудовлетворенность работой (18,1%), отсутствие социальной защищенности из-за необеспеченности «соцпакета» (49,5%).

Развитию профессионального стресса и ухудшению здоровья врачей-стоматологов способствуют неблагоприятные условия труда, которые отметили большинство респондентов: статическое и зрительное напряжение (57,1% и 65,7%), загрязнение- воздушной среды (45,7%), воздушно-капельная инфекция, контакт со слюной и кровью, медикаментами (54,3%, 46,7% и 31,4%), шум и вибрация (51,4% и 37,1%), работа с мелким инструментом (33,3%). Однако только 11,4% стоматологов назвали условия своего труда важной профессио-

помощи в частных стоматологических клиниках». Установлено, что развитие частной стоматологии в большом промышленном городе Волгограде началось в 1986г., наиболее бурно происходило в 1995-2002гг. (8,5 новых НСУ в год), затем темпы роста снизились. Тем не менее, ежегодно открываются 5-6 НСУ, в которых предлагается ограниченный спектр стоматологической помощи. Преобладают небольшие клиники, на 2-3 рабочих места (2,8 в среднем). В каждом НСУ работает, в среднем, 4,8 врачей-стоматологов, 2,3 медицинские сестры, 0,7 ассистентов врача, 0,4 гигиенистов стоматологических. Обеспеченность средним медицинским персоналом, к общему числу стоматологов, составляет 1:2,1 для медицинских сестер, 1:6,9 для ассистентов врача и 1:12 для гигиенистов стоматологических, что, безусловно, затрудняет применение в частных практиках современных профилактических подходов и метода работы «в 4 руки», повышающего качество работы врача-стоматолога.

Наиболее часто в частных клиниках оказывают помощь по терапевтической и ортопедической стоматологии (99,1% и 88,3%), реже всего - по детской стоматологии и ортодонтии (38,7% и 28,8%); только в половине (55,9%) клиник предлагают услуги хирургической стоматологии, в 41,4% - пародонтологии. Большинство (25,2%) НСУ оказывают стоматологическую помощь по трем направлениям (в основном это терапия и ортопедия в сочетании с хирургией или детством), реже - по двум или четырем (19,8% и 20,7%), наиболее редко - по одному или всем направлениям (8,1% и 10,8%). Большинство руководителей частных стоматологий сообщили о планах дальнейшего развития бизнеса.

Анализ данных собственных исследований и литературных источников показал, что в частной стоматологии выражена тенденция к расширению сферы деятельности: большинство врачей-стоматологов стремятся иметь широкую специализацию и работать по принципу семейного врача (56,2%), внедрять профилактику и диспансеризацию населения, привлекать к обслуживанию детей, даже на принципах бесплатности (Вишнякова Н.И. и соавт., 2005; Кисель-никова Л.П. и соавт., 2006; Павлова С.Г., 2007; Долгоаршинных А.Я., 2008).

помощи в частных стоматологических клиниках». Установлено, что развитие частной стоматологии в большом промышленном городе Волгограде началось в 1986г., наиболее бурно происходило в 1995-2002гг. (8,5 новых НСУ в год), затем темпы роста снизились. Тем не менее, ежегодно открываются 5-6 НСУ, в которых предлагается ограниченный спектр стоматологической помощи. Преобладают небольшие клиники, на 2-3 рабочих места (2,8 в среднем). В каждом НСУ работает, в среднем, 4,8 врачей-стоматологов, 2,3 медицинские сестры, 0,7 ассистентов врача, 0,4 гигиенистов стоматологических. Обеспеченность средним медицинским персоналом, к общему числу стоматологов, составляет 1:2,1 для медицинских сестер, 1:6,9 для ассистентов врача и 1:12 для гигиенистов стоматологических, что, безусловно, затрудняет применение в частных практиках современных профилактических подходов и метода работы «в 4 руки», повышающего качество работы врача-стоматолога.

Наиболее часто в частных клиниках оказывают помощь по терапевтической и ортопедической стоматологии (99,1% и 88,3%), реже всего - по детской стоматологии и ортодонтии (38,7% и 28,8%); только в половине (55,9%) клиник предлагают услуги хирургической стоматологии, в 41,4% - пародонтологии. Большинство (25,2%) НСУ оказывают стоматологическую помощь по трем направлениям (в основном это терапия и ортопедия в сочетании с хирургией или детством), реже - по двум или четырем (19,8% и 20,7%), наиболее редко - по одному или всем направлениям (8,1% и 10,8%). Большинство руководителей частных стоматологий сообщили о планах дальнейшего развития бизнеса.

Анализ данных собственных исследований и литературных источников показал, что в частной стоматологии выражена тенденция к расширению сферы деятельности: большинство врачей-стоматологов стремятся иметь широкую специализацию и работать по принципу семейного врача (56,2%), внедрять профилактику и диспансеризацию населения, привлекать к обслуживанию детей, даже на принципах бесплатности (Вишнякова Н.И. и соавт., 2005; Кисель-никова Л.П. и соавт., 2006; Павлова С.Г., 2007; Долгоаршинных А.Я., 2008).

В §4.2. проанализировано «Материально-техническое обеспечение как фактор, влияющий на качество стоматологической помощи населению». Установлено недостаточное материально-техническое обеспечение рабочих мест стоматологов. Около трети (30,9%) врачей назвали оборудование своего кабинета устаревшим, что не позволяет применять современные методики лечения, повышает уровень физической нагрузки врача, снижает комфорт лечения и способствует развитию дентофобии у пациентов.

Не все стоматологи были обеспечены даже обычным, по сегодняшним меркам, оборудованием: 8,5% сообщили об отсутствии турбинной бормашины, 22,4% не имели воздушно-водяной пистолет, 46,8% - слюноотсос, 26,6% - фо-топол'имеризационную лампу. Большинство врачей не имели современных средств обеспечения сухости рабочего поля: пылесос отсутствовал у 75,5% респондентов, коффердам - у 84,0%. Отсутствие данного оборудования способствует повышению времени и трудоемкости работы врача, увеличивает дискомфорт во время лечения, может неблагоприятно отражаться на качестве выполнения различных процедур в полости рта.

Была вьмвлена низкая обеспеченность рабочих мест стоматологов дополнительным оборудованием: фиброоптику имели всего 22,5% врачей, аппарат для электроодонтодиагностики - 20,2%, диатермокоагулятор - 42,6%, эндодон-тический мотор - 7,4%, аппарат для депофореза — 20,2%,, ультразвуковой аппарат для снятия зубных отложений - 40,5%. Отсутствие разнообразного дополнительного оборудования препятствует внедрению современных технологий профилактики, диагностики, лечения и диспансеризации стоматологических пациентов. Все это неблагоприятно отражается на качестве стоматологической помощи населению.

Даже обеспечение инфекционной безопасности оказания стоматологической помощи населению не соответствовало современному уровню, так как только 53,2% рабочих мест стоматологов были оснащены стерилизационными камерами типа «Ультралайт» и 30,9% - глассперленовыми стерилизаторами.

Недостаточное материально-техническое оснащение неизбежно приводило к низкому уровню внедрения современных технологий диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний, о котором свидетельствуют данные, приведенные в §4.3. внедрение современных технологий, как показатель качества стоматологической помощи населению». Выявлено, что стоматологи мало внимания уделяли профилактике заболеваний: только 84,0% часто обучали пациентов уходу за полостью рта, всего 38,3% снимали зубные отложения каждому пациенту, лишь 53,2% часто применяли локальные фторида для предупреждения первичного и вторичного кариес зубов. Врачи недостаточно активно использовали современные средства неоперативного лечения кариеса: только 53,2% применяли эмаль-герметизирующий ликвид, 7,4% -глуфторэд, ни один респондент не сообщил об использовании аморфного фосфата кальция.

При лечении заболеваний твердых тканей зубов широко применялись различные пломбировочные материалы, предпочтение отдавалось применению платных материалов зарубежного производства. Однако многие врачи не владели современными технологиями эстетической реставрации зубов: всего 59,6% стоматологов применяли на практике виниры прямого изготовления.

Стоматологи не стремились к снижению дентофобии пациентов, так как только 40,4% врачей использовали ультразвук для снятия зубных отложений и лишь 4,2% препарировали кариозные полости химико-механическим способом, без бормашины. Большинство врачей не соблюдали стандарты эндодонтиче-ского лечения зубов: 18,1% не выполняли диагностическую рентгенографию, 30,9% не контролировали прохождение корневых каналов, 7,4% - не проверяли качество пломбирования корневых каналов, 56,4% предпочитали пломбирование корневых каналов пастой, а 75,5% не проводили диспансеризацию пациентов и не отслеживали отдаленные результаты эндодонтического лечения.

В §4.3. приводятся «Результаты экспертного опроса руководителей стоматологических учреждений», анализ которых позволил установить преимущества и недостатки служб различных видов собственности. К конкурентным преимуществам ГСУ относятся широкая известность, авторитет, много-

летний опыт работы, многопрофильиость, хорошая диагностическая и консультационная база, профессиональная подготовка специалистов, комплексный подход к лечению пациентов. Основные недостатки и проблемы ГСУ: отсутствие заинтересованности руководства в стратегическом развитии, зависимость от вышестоящего начальства, ограничение расходов на переоснащение и закупку новых технологий, неэффективная политика материального стимулирования сотрудников, ограничение возможностей ценовой политики, привлечения инвестиций и расширения, неудобные для пациентов месторасположение и графики работы.

Основными преимуществами НСУ руководители назвали их гибкость, как в возможности приобретения и внедрения передовых технологий стоматологии, так и в ценовой политике, независимость, эффективность управления, возможность материального стимулирования работников, привлечения инвестиций и расширения бизнеса. Кроме того, небольшие частные клиники располагаются в жилых массивах, нередко работают круглосуточно, в выходные и праздничные дни, обеспечивая удобство и доступность стоматологической помощи. В НСУ большее внимание уделяют интерьеру, уровню обслуживания пациентов, стремятся привлечь клиентов подарками, системой скидок и кредитов. К недостаткам НСУ относятся: ограниченность стоматологической помощи, невозможность получения полного объема услуг в момент обращения (по нашим данным 10% НСУ не имеют рентгеновского оборудования), высокие цены на стоматологические услуги, отсутствие внешнего контроля качества лечения пациентов, трудности подготовки высокопрофессиональных кадров, текучесть кадров.

Компаративный анализ мнений экспертов показал, что конкуренция между клиниками различных форм собственности смещается в сторону повышения качества услуг, комплексного подхода к лечению пациентов и повышения квалификации специалистов. Стоматологические услуги приобретают статус репу-тационных, когда пациенты выбирают лечебное учреждение и врача-стоматолога по рекомендациям и отзывам многолетних клиентов.

Установлено расширение социальной роли частной стоматологии в современных условиях за счет увеличения доступности стоматологической помощи и приближения её к месту жительства населения, предоставления пациентам услуг, не предусмотренных в системе ОМС, стремления НСУ к переходу от оказания стоматологической помощи взрослым к принципу семейной медицины, стимулирования повышения качества стоматологической помощи путем конкуренции с государственными и другими частными клиниками.

Для улучшения качества стоматологической помощи в негосударственных, как и в государственных ЛПУ, необходимо, в первую очередь, повышение материально-технической обеспеченности службы и профессионализма врачей.

В заключении излагаются основные результаты работы и приводятся следующие выводы:

1. Государственный сектор стоматологии имеет тенденции к сокращению, частный - к стабилизации и развитию. В Волгограде частная стоматологическая помощь населению развивается в течение более 20 лет, наиболее бурно - в 1995-2002 годы. В частном секторе преобладают небольшие стоматологические клиники (в среднем на 2-3 кресла), в которых предлагается ограниченный спектр стоматологической помощи, преимущественно - по терапевтической и ортопедической стоматологии (99,1% и 88,3% клиник), реже всего -по детской стоматологии и ортодонтии (38,7% и 28,8%). Только в половине (55,9%) клиник предлагают услуги по хирургической стоматологии, в 41,4% -по пародонтологии. Большинство негосударственных стоматологических учреждений оказывают стоматологическую помощь по 2-4 направлениям: терапия и ортопедия в сочетании с хирургией и/или детством, реже в других сочетаниях, следовательно, пациент частной стоматологии часто не может получить полный объем стоматологической помощи в момент обращения.

2. Социальный портрет врача-стоматолога характеризуется выраженной гендерностью (68,6% - женщины), преобладанием лиц старше 40 лет (53,4%) со стажем работы более 15 лет (60,0%), стремлением к расширению сферы деятельности по принципу семейной медицины (25,7% имеют сертификат по сто-

матологии общей практики, 31,5% - по нескольким узким специальностям). Большинство стоматологов довольны своей профессиональной деятельностью (79,1%), имеют удовлетворительное материальное положение и жилищные условия (60,0% и 57,1%).

3. Более половины стоматологов (57,1%) работают в государственных учреждениях и не стремятся к переходу в частные структуры. Каждый четвертый врач имеет опыт работы в частной стоматологии от 1 до 4 лет, 22,9% - 5-9 лет, 11,4% -10 и более лет. Однако многие (17,1%) стоматологи никогда не работали в частных клиниках, а 22,9% не ответили на этот вопрос. Почти половина (46,7%) врачей работают в частной стоматологии потому, что не нашли работу в государственных учреждениях.

4. У врачей-стоматологов недостаточно выражено стремление к повышению профессионализма: многие не имеют квалификационной категории и не являются членами СтАР (40,0%); редко посещают конференции и выставки в Волгограде, Москве и за рубежом (40,0%, 17,1% и 2,8%), обучаются в мастер-классах по специальности (15,8%-33,3%). Основой обучения остаются сертификационные циклы в учреждениях последипломного образования (80,0%), хотя 62,9% стоматологов признают необходимость повышения профессионального мастерства (мастер-классы) для улучшения качества работы.

5. Основные проблемы профессиональной деятельности, по мнению стоматологов, - недостаточная зарплата (57,1% ответов) и отсутствие у пациентов возможности оплатить лечение (25,7%). Однако главной мерой повышения качества работы врачи считают улучшение материально-технического обеспечения (71,4% ответов) и повышение профессиональной подготовки (62,9%).

6. Профессиональный стресс приводит к эмоциональному выгоранию, которое у врачей-стоматологов проявляется потерей интереса к работе (надоело однообразие - 14,3%, нет морального удовлетворения - 6,7%, нет заинтересованности в результатах - 2,9%, незначимы моральные стимулы - 97,1%). Повышению психологической и социальной напряженности работы стоматологов

способствуют конфликты с пациентами (40,0%), неудовлетворенность работой (18,1%), отношениями с начальством (9,5%) и коллегами (2,9%), неполная занятость в течение смены (58,0%), социальная незащищенность из-за необеспеченности «соцпакета» (49,5%).

7. Условия профессиональной деятельности (статическое и зрительное напряжение, загрязнение воздушной среды кабинета, воздушно-капельная инфекция, контакт со слюной, кровью, медикаментами, шум и вибрация, психические и нервные нагрузки, работа с мелким инструментом) неблагоприятно влияют на здоровье стоматологов: 53,3% отметили ухудшение здоровья, 66,6% - наличие хронических заболеваний. Однако только 61,9% врачей связывали наличие хронических заболеваний со своей профессиональной деятельностью, и лишь 11,4% считали плохие условия работы важной профессиональной проблемой.

8. Кадровая обеспеченность частной стоматологии в Волгограде составляет: врачи-стоматологи - 4,8, медицинские сестры - 2,3, ассистенты врача-стоматолога - 0,7, гигиенисты стоматологические - 0,4, в среднем на одну клинику. Соотношение среднего медицинского персонала и врачебного соответствует нормативам только по медицинским сестрам (1:2,1). Недостаточная обеспеченность ассистентами стоматологическими (1 ассистент на 6,9 врачей) препятствует внедрению современного метода лечения «в 4 руки», повышающего качество работы врача-стоматолога. Низкая обеспеченность гигиенистами стоматологическими (1 гигиенист на 12 врачей) не позволяет улучшить профилактическую работу с пациентами.

9. Недостаточное материально-техническое обеспечение большинства рабочих мест врачей-стоматологов способствует снижению качества стоматологической помощи населению. Устаревшее оборудование (30,9% ответов) затрудняет применение современных методов лечения, повышает уровень физической нагрузки врача, снижает комфорт лечения пациентов и способствует развитию дентофобии. Недостаток дополнительного оборудования (фиброоп-тику имеют 22,5% врачей, аппарат для электроодонтодиагностики - 20,2%,

диатермокоагулятор - 42,6%, эндодонтический мотор - 7,4%, аппарат для де-пофореза - 20,2%, , ультразвуковой аппарат для снятия зубных отложений -40,5%) препятствует внедрению современных технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических пациентов. Отсутствие турбинной бормашины (8,5% ответов), воздушно-водяного пистолета (22,4%), слюноотсоса (46,8%), пылесоса (75,5%), коффердама (84,0%), фотополимеризационной лампы (26,6%) способствует повышению времени и трудоемкости работы врача и неблагоприятно отражается на качестве лечения пациентов. Недостаточная обеспеченность современным стерилизационным оборудованием (камерами типа «Ультралайт» оснащены 53,2% рабочих мест врачей-стоматологов, глас-сперленовыми стерилизаторами - 30,9%) снижает возможность контроля инфекционной безопасности оказания стоматологической помощи населению.

10. Установлен низкий уровень внедрения современных технологий в стоматологическую практику: стоматологи редко проводят профилактические процедуры (16,0%-61,7%); нечасто применяют современные средства неоперативного лечения кариеса (0%-53,2%), не все владеют современной методикой эстетической реставрации зубов (59,6%); редко применяют методы, уменьшающие дентофобию (4,2%-40,4%), почти все нарушают стандарты эндодон-тического лечения зубов (18,1% не выполняют диагностическую рентгенографию, 30,9% пренебрегают контролем прохождения, 7,4% -пломбирования корневых каналов, 56,4% предпочитают пломбирование каналов пастой, 75,5% не отслеживают отдаленные результаты лечения).

11. Установлено расширение социальной роли частной стоматологии в современных условиях за счет увеличения доступности стоматологической помощи и приближения её к месту жительства населения, предоставления пациентам услуг, не предусмотренных в системе ОМС, стремления к переходу от оказания стоматологической помощи взрослым к принципу семейной медицины, стимулирования повышения качества стоматологической помощи путем конкуренции с государственными и другими частными клиниками.

Практические рекомендации.

1. Социологические методы исследования (интервьюирование и анкетирование врачей-стоматологов, руководителей НСУ, пациентов и населения, круглый стол и др.) следует использовать для оценки состояния частной стоматологии, особенно при отсутствии возможности получения статистических данных. Социологический анализ позволяет получить данные для прогнозирования развития и оценки качества оказания стоматологической помощи населению.

2. Мнения врачей-стоматологов в отношении материально-технического обеспечения рабочих мест и частоты применения современных технологий стоматологической профилактики, диагностики и лечения, полученные путем анкетирования и интервьюирования, следует изучать для определения качества оказания стоматологической помощи населению.

3. Для повышения качества диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний необходимо улучшение материально-технического обеспечения стоматологических учреждений всех форм собственности, повышение профессиональной подготовки и переподготовки врачей-стоматологов, улучшение кадрового обеспечения службы.

4. Улучшению профилактической работы с пациентами может способствовать увеличение в частных клиниках количества работающих гигиенистов стоматологических, число которых в настоящее время в 2 раза ниже нормы (I гигиенист на 12 врачей).

5. Выделение специальности «ассистент стоматолога» будет способствовать внедрению в практику врачей-стоматологов метода работы «в 4 руки», направленного на повышение качества лечения пациентов, повышение скорости работы, снижение физических и психологических нагрузок врача.

6. Выявлен высокий уровень профессионального стресса и эмоционального выгорания, неблагоприятные условия труда и высокая заболеваемость у врачей-стоматологов. В связи с этим рекомендуется разработка специальных программ, направленных на устранение факторов, повышающих психологиче-

скую, эмоциональную и физическую напряженность в работе стоматологов, а также учитывающих потребности врачей в сохранении и улучшении здоровья.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Седова H.H., Прошин П.В., Филимонов A.B. Этические и юридические способы разрешения конфликтов в стоматологической практике/Медицинское право, 2008 -№4 -0,4 п.л.

2. Варгина С.А., Филимонов A.B. Социологическое исследование тендерных проблем стоматологии// Гуманитарное образование в медицинском вузе. Волгоград. Изд-во ВолГМУ, 2008 - 0,3 пл.

3. Филимонов A.B., Прошин П.В. Этические варианты разрешения конфликтов в стоматологии// Биоэтика и права человека. Казань. Изд-во КГМУ, 2008 - 0,2 пл.

4. Варгина С.А., Прошин П.В., Филимонов A.B. Этические проблемы в стоматологической практике: социологический анализ // Биоэтика, 2008 - №1 - 0,3 пл.

5. Афанасьева О.Ю., Воронин В.А., Филимонов A.B., Табатадзе В.Г. Права пациентов при оказании стоматологической помощи// Социальное и пенсионное право, 2007 - №1 - 0,4 пл.

6. Филимонов A.B. Особенности отношений врача и пациента в негосударственных стоматологических учреждениях. Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2007-1,4 пл.

7. Филимонов A.B. Врач-стоматолог в частной клинике: штрихи к социальному портрету. М., 2006 -1,2 п.л.

8. Воронин В.А., Филимонов A.B., Харке В.В., Акимова Н.Д. Как избежать стоматологических заболеваний//Новые технологии в стоматологии. Уфа, 2004 - 0,3 п.л.

ФИЛИМОНОВ Алексей Викторович

СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ ЧАСТНОЙ СТОМАТОЛОГИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.11.2008. Формат 60*84*16. Печать офсетная. Бум. тип №1. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 58 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет.

Актуальность исследования. Социально-экономические и политические изменения, произошедшие в стране в течение последних 25 лет, способствовали развитию негосударственного сектора здравоохранения, однако количество частных медицинских предприятий составляет всего 1-2% от общего числа медицинских учреждений страны, в сравнении с 10-15% в европейских странах, 20% в США и 80% в Японии. Наиболее активно развивалась частная стоматология, предприятия которой составляют до 80% всех негосударственных учреждений (Леонтьев В.К., 2005; Шаймиева Н.И., 2006; Jleyc П.А., 2006; Мезенцев Е.В. и соавт., 2006; Садовский В.В. и соавт., 2007; Долгоаршинных А.Я., 2008). В настоящее время количество частных стоматологических предприятий приближается к количеству государственных, в некоторых городах — превышает их число (Калининград, Ростов-на-Дону, Самара и др.). Однако число работающих врачей в частных стоматологических практиках ниже и составляет от 30% до 40% от общего числа стоматологов (В.К. Леонтьев, 2005; Л.Никитина, 2007).

В настоящее время развитие сектора негосударственной стоматологической помощи замедлилось, однако четкому прогнозу развития частной стоматологии препятствует отсутствие достоверных статистических сведений. В Волгоградской области исследование состояния частной стоматологической службы не проводилось. В то же время, знания о негосударственном секторе стоматологии необходимы для планирования развития стоматологии и управления ее качеством.

Между государственными и негосударственными стоматологическими учреждениями развивается конкуренция (Зайцева И.Н., 2005-2007). Считается, что частные клиники имеют лучшее оснащение, в них применяются наиболее современные и трудоемкие методы лечения. Однако частные стоматологические практики разнородны, от маленьких кабинетов на 1-2 кресла до поликлиник на 10 и более стоматологических установок. Очевидно, что уровень оказания стоматологической помощи в них будет различен.

Вопросам управления качеством стоматологической помощи уделяется большое внимание (Маслак Е.Е., 1997; Юпшанова Т.Н., 1999; Бондаренко Н.Н., 2007; Бутова B.JL и соавт., 2005; Мезенцев Е.В. и соавт., 2005; Кицул И.С. и соавт., 2006; Кияшко В.В. и соавт., 2006; Кулаков А.А., 2006; Лошкарев В.П., 2007; Кияшко В.В., 2008; Кузьмичева Г.И., 2008). Для объективизации оценки деятельности стоматологических учреждений, контроля качества оказываемых услуг, выявления проблем и эффективного планирования рекомендуется регулярно проводить социологические опросы пациентов и персонала поликлиник (Федоров А.В., 2007; Захарова О.А., 2008). Однако пациенты нередко оценивают не само лечение, а комплекс других факторов, сопровождавших услугу (внимание персонала и др.).

Материально-техническое обеспечение имеет большое значение для оказания качественной стоматологической помощи населению, однако, степень изученности этого вопроса недостаточна, отсутствуют сведения об использовании современных технологий в практической работе врачей-стоматологов.

Работа врача-стоматолога относится к наиболее напряженным видам трудовой деятельности, приводящим к развитию профессионального стресса и эмоционального выгорания у 45%-90% практикующих врачей (Водопьянова Н.Е., 2002; Л.И. Ларенцова, 2006). Выявлено неблагоприятное влияние условий труда стоматологов на их здоровье (Катаева В.А., 2002; Ибрагимов Т. И., Егорова Т. А., 2005; Moss S.B., Gaughf N.W., 2006; Myers H.L., Myers L.B., 2004; Puriene А. и соавт., 2007), однако мониторингу состояния здоровья врачей не уделяется должного внимания. В то же время известно, что «выгорание» отдельного человека больше говорит о состоянии его работы, чем о нем лично (Pines A.M., Maslach С., 2002).

Социологические исследования относятся к важнейшим методикам изучения состояния здоровья и медицинской помощи населению, в том числе — стоматологической. Благодаря социологическим исследованиям установлено отношение пациентов к государственной и частной стоматологии, изучены социально-демографические и психологические особенности врачастоматолога государственного лечебного учреждения, составлен социальный портрет врача-стоматолога (Воронин В.А., 2007) и школьного стоматолога (Коломыткина О.В., 2008). Однако не изучен социальный портрет врача-стоматолога частной практики, не выявлены мотивы перехода/не перехода стоматологов в частный сектор.

Таким образом, сектор частной стоматологической службы остается недостаточно изученным, не определен его социальный статус, отсутствуют данные о материально-техническом и кадровом обеспечении, характеристики социального портрета частного стоматолога. Мало изучено отношение врачей-стоматологов к работе в негосударственных учреждениях, особенности внедрения новых технологий в практику и их влияние на качество стоматологической помощи. В то же время все эти проблемы могут быть изучены с помощью социологического анализа в категориальном поле социологии медицины.

В связи с этим выбранная тема исследования, направленная на проведение в регионе большого промышленного города социологического анализа стоматологической службы, преимущественно частной, является важной и актуальной.

Цель исследования: проведение социологического анализа частной стоматологической службы в условиях большого промышленного города.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

• Определить перспективы развития государственной и негосударственной стоматологической службы в стране.

• Уточнить социально-демографические характеристики социального портрета врача-стоматолога в большом промышленном городе, изучить квалификацию и стремление врачей-стоматологов к профессиональному усовершенствованию.

• Установить социально-психологические факторы, влияющие на развитие профессионального стресса врачей-стоматологов в современных условиях.

• Выявить отношение врачей-стоматологов к работе в негосударственных стоматологических учреждениях.

• Изучить кадровый потенциал и виды стоматологической помощи, оказываемой в частных стоматологических клиниках большого промышленного города.

• Провести социологический анализ факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению.

• С помощью социологических методов исследования оценить уровень материально-технического обеспечения рабочих мест врачей-стоматологов с точки зрения качества стоматологических услуг.

• Установить уровень внедрения современных технологий диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний в практику врачей-стомато л ого в.

• Определить социальную роль частной стоматологии в современном обществе.

Объект исследования: система стоматологической помощи.

Предмет исследования: совокупность отличительных черт стоматологических практик.

Гипотеза исследования. Стоматологическая помощь — один из наиболее распространенных видов медицинской помощи населению. Развитие частой стоматологии создало конкуренцию государственному сектору стоматологии, которая, по-видимому, позитивно влияет на качество стоматологической помощи населению. Однако отсутствуют статистические данные о частной стоматологии, мнения различных авторов противоречивы, что затрудняет определение перспектив развития стоматологической помощи населению в стране. Предполагается, что противоречивость сведений о частной стоматологии обусловлена региональными особенностями развития. Характеристики частной стоматологии можно получить, только применяя комплексные социологические методы исследования, включающие опросы населения, пациентов, врачей-стоматологов и руководителей лечебных учреждений. Предполагается, что в современных условиях происходит стабилизация негосударственного сектора стоматологии и изменение его социального статуса.

Научная новизна работы. В настоящем исследовании проведено комплексное социологическое исследование частной стоматологической практики в большом промышленном городе, выявлены её основные характеристики, преимущества и проблемы. Расширены представления о социальном портрете врача-стоматолога. Определены специализация, квалификация и профессионализм, социально-психологические факторы профессионального стресса врачей-стоматологов, их отношение и мотивация к работе в частной стоматологии. Проведен социологический анализ факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению. Выявлены реальные уровни материально-технического обеспечения рабочих мест и внедрения современных диагностических и лечебно-профилактических технологий в практику стоматологов. Определена социальная роль частной стоматологии в современном обществе.

Научная новизна раскрывается также в положениях, выносимых на защиту.

1. Негосударственная стоматологическая служба большого промышленного города сохраняет поступательное развитие. В Волгограде ежегодно открываются 5-6 новых частных стоматологических практик, в которых предлагается ограниченный спектр стоматологической помощи. Преобладают небольшие ЧСУ, в среднем — 2,8 рабочих мест, 4,8 врачей-стоматологов, 2,3 медицинские сестры, 0,7 ассистентов врача, 0,4 гигиенистов стоматологических. Наиболее часто в частных клиниках оказывают помощь по терапевтической и ортопедической стоматологии (99,1% и 88,3%), реже всего — по детской стоматологии и ортодонтии (38,7% и 28,8%); только в половине (55,9%) клиник предлагают услуги хирургической стоматологии, в 41,4% - по пародонтологии. Большинство (25,2%) частных практик оказывают стоматологическую помощь по трем направлениям (в основном это терапия и ортопедия в сочетании с хирургией или детством), реже - по двум или четырем (19,8% и 20,7%), наиболее редко - по одному или всем направлениям (8,1% и 10,8%).

2. Невозможно выделить определенные черты социального портрета врача-стоматолога государственной или частной клиники, так как около половины стоматологов совмещают работу в этих учреждениях. Основные социально-психологические черты врача-стоматолога: гендерность (68,6% - женщины); преобладание лиц старше 40 лет (53,4%) со стажем работы в ГСУ более 15 лет (60,0%), в частной стоматологии - до 10 лет (48,6%); удовлетворительное материальное положение и жилищные условия (60,0% и 57,1%); отсутствие желания большинства стоматологов ГСУ к переходу в частные структуры (57,1%); вынужденность работы в НСУ (46,7%); удовлетворенность профессиональной деятельностью (79,1%). Профессиональные черты врача-стоматолога характеризуются стремлением к расширению сферы деятельности по принципу семейной медицины (57,2%) и низкой профессиональной активностью: многие стоматологи не имеют квалификационной категории и не являются членами СтАР (40,0%); редко посещают конференции и выставки в Волгограде, Москве и за рубежом (40,0%, 17,1% и 2,8%), обучаются в мастер-классах по специальности (15,8%-33,3%), более трети врачей не признают необходимость специального обучения для улучшения качества работы (37,1%), основой остаются сертификационные циклы в учреждениях последипломного образования (80,0%). Профессиональная деятельность приводит к возникновению профессионального стресса и эмоциональному выгоранию врачей-стоматологов. Повышению психологической и социальной напряженности работы способствуют эмоциональные нагрузки (74,3%), конфликты с пациентами (40,0%), неудовлетворенность работой (18,1%>), отношениями с начальством (9,5%) и коллегами (2,9%), неполная занятость в течение смены (58,0%), социальная незащищенность из-за необеспеченности «соцпакета» (49,5%). Развитию профессионального стресса и ухудшению здоровья врачей-стоматологов способствуют неблагоприятные условия труда: статическое и зрительное напряжение (57,1% и 65,7%), загрязнение воздушной среды (45,7%), воздушно-капельная инфекция, контакт со слюной и кровью, медикаментами (54,3%, 46,7% и 31,4%), шум и вибрация (51,4% и 37,1%), работа с мелким инструментом (33,3%). Однако только 11,4% стоматологов назвали условия своего труда важной профессиональной проблемой.

3. Недостаточное материально-техническое обеспечение рабочих мест врачей-стоматологов способствует снижению качества стоматологической помощи населению: треть (30,9%) врачей-стоматологов считают оборудование своего кабинета устаревшим, большинство не обеспечены дополнительным оборудованием (фиброоптику не имеют 77,5,5% врачей, аппарат для электро-одонтодиагностики - 79,8%, диатермокоагулятор - 57,4%, эндодонтический мотор - 92,6%, аппарат для депофореза - 79,82%), ультразвуковой аппарат для снятия зубных отложений - 59,5%, турбинную бормашину - 8,5%, воздушно-водяной пистолет - 22,4%, слюноотсос - 46,8%, пылесос - 75,5%, коффердам -84,0%, фотополимеризационную лампу - 26,6%, «Ультралайт» - 46,8%, глас-сперленовый стерилизатор - 69,1%.

4. Уровень внедрения в практику врачей-стоматологов современных технологий диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний недостаточный. Стоматологи мало внимания уделяют профилактике заболеваний (16,0% не обучают пациентов гигиене полости рта, 61,7% не снимают зубные отложения каждому пациенту, 40,4% редко или вообще не применяют локальные фториды), неоперативному лечению кариеса (только 53,2% используют эмаль-герметизирующий ликвид, 7,4% - глуфторэд, ни один врач не применяет аморфный фосфат кальция), современным методикам эстетической реставрации зубов (всего 59,6% изготавливают виниры), снижению дентофобии пациентов (только 40,4% врачей используют ультразвук для снятия зубных отложений, 4,2% - препарируют кариозные полости без бормашины), соблюдению стандартов эндодонтического лечения зубов (18,1% не выполняют диагностическую рентгенографию, 30,9% не контролируют прохождение и 7,4% -пломбирование корневых каналов, 56,4% предпочитают пломбирование каналов пастой, 75,5% не проводят диспансеризацию пациентов и не отслеживают отдаленные результаты).

5. Социальная роль частной стоматологии расширяется, за счет увеличения доступности стоматологической помощи и приближению её к месту жительства населения, предоставлению пациентам услуг, не предусмотренных в системе ОМС, стремлению к переходу от оказания стоматологической помощи взрослым к принципу семейной медицины, стимулированию повышения качества стоматологической помощи за счет конкуренции с государственными клиниками. Для улучшения качества стоматологической помощи необходимо, в первую очередь, повышение материально-технической обеспеченности службы (71,4%), профессионализма врачей (62,9%), зарплаты (51,4%).

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методологией исследования были основные концепции социологии, разработанные академиком РАМН А.В. Решетниковым, а также концептуальные положения реформы здравоохранения в России.

В, работе использованы основные методы исследования в социологии: контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, компаративный анализ, библиографический метод. Полученные данные анализировались методами математической статистики.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Научная ценность исследования определяется получением новых данных о развитии негосударственной стоматологии в большом промышленном городе, расширении представлений о социальном портрете, квалификации и профессионализме, наличии профессионального стресса врачей-стоматологов. Важными являются результаты социологического анализа факторов, влияющих на качество стоматологической помощи населению, и определение социальной роли частной стоматологии в современном обществе.

Большое практическое значение имеют рекомендации по оптимальному развитию частной стоматологии. Результаты исследования могут быть использованы руководителями стоматологических служб для оценки состояния и определения перспектив развития негосударственного стоматологического сектора, повышения качества стоматологической помощи населению, а также в учебном процессе преддипломного и последипломного образования врачей-стоматологов.

Апробация исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различных уровней (Москва,2007, Волгоград,2007, Казань,2008, Уфа, 2004). Автором разработана методика социально-психологического тестирования врачей-стоматологов «Адаптация к профессиональной роли», разработаны рекомендации по применению контрактной модели взаимоотношений врача-стоматолога частной клиники и пациента, которые внедрены в работу стоматологических поликлиник г.Волгограда, разработки закреплены актами внедрения.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 32 таблицами, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (130 отечественных, 61 зарубежных авторов).

139 ВЫВОДЫ

1. Государственный сектор стоматологии имеет тенденции к сокращению, частный — к стабилизации и развитию. В Волгограде частная стоматологическая помощь населению развивается в течение более 20 лет, наиболее бурно - в 1995-2002 годы. В частном секторе преобладают небольшие стоматологические клиники (в среднем на 2-3 кресла), в которых предлагается ограниченный спектр стоматологической помощи, преимущественно - по терапевтической и ортопедической стоматологии (99,1% и 88,3% клиник), реже всего - по детской стоматологии и ортодонтии (38,7% и 28,8%). Только в половине (55,9%) клиник предлагают услуги по хирургической стоматологии, в 41,4% - по пародонтологии. Большинство негосударственных стоматологических учреждений оказывают стоматологическую помощь по 2-4 направлениям: терапия и ортопедия в сочетании с хирургией и/или детством, реже в других сочетаниях, следовательно, пациент частной стоматологии часто не может получить полный объем стоматологической помощи в момент обращения.

2. Социальный портрет врача-стоматолога характеризуется выраженной гендерностью (68,6% - женщины), преобладанием лиц старше 40 лет (53,4%) со стажем работы более 15 лет (60,0%), стремлением к расширению сферы деятельности по принципу семейной медицины (25,7% имеют сертификат по стоматологии общей практики, 31,5% - по нескольким узким специальностям). Большинство стоматологов довольны своей профессиональной деятельностью (79,1%>), имеют удовлетворительное материальное положение и жилищные условия (60,0% и 57,1%).

3.Более половины стоматологов (57,1%) работают в государственных учреждениях и не стремятся к переходу в частные структуры. Каждый четвертый врач имеет опыт работы в частной стоматологии от 1 до 4 лет, 22,9% - 5-9 лет, 11,4% - 10 и более лет. Однако многие (17,1%) стоматологи никогда не работали в частных клиниках, а 22,9% не ответили на этот вопрос. Почти половина (46,7%) врачей работают в частной стоматологии потому, что не нашли работу в государственных учреждениях.

4. У врачей-стоматологов недостаточно выражено стремление к повышению профессионализма: многие не имеют квалификационной категории и не являются членами СтАР (40,0%); редко посещают конференции и выставки в Волгограде, Москве и за рубежом (40,0%, 17,1% и 2,8%), обучаются в мастер-классах по специальности (15,8%-33,3%). Основой обучения остаются сертификационные циклы в учреждениях последипломного образования (80,0%), хотя 62,9% стоматологов признают необходимость повышения профессионального мастерства (мастер-классы) для улучшения качества работы.

5. Основные проблемы профессиональной деятельности, по мнению стоматологов, - недостаточная зарплата (57,1% ответов) и отсутствие у пациентов возможности оплатить лечение (25,7%). Однако главной мерой повышения качества работы врачи считают улучшение материально-технического обеспечения (71,4% ответов) и повышение профессиональной подготовки (62,9%).

6. Профессиональный стресс приводит к эмоциональному выгоранию, которое у врачей-стоматологов проявляется потерей интереса к работе (надоело однообразие - 14,3%, нет морального удовлетворения - 6,7%, нет заинтересованности в результатах - 2,9%, незначимы моральные стимулы -97,1%). Повышению психологической и социальной напряженности работы стоматологов способствуют конфликты с пациентами (40,0%), неудовлетворенность работой (18,1%), отношениями с начальством (9,5%) и коллегами (2,9%), неполная занятость в течение смены (58,0%), социальная незащищенность из-за необеспеченности «соцпакета» (49,5%).

7. Условия профессиональной деятельности (статическое и зрительное напряжение, загрязнение воздушной среды кабинета, воздушно-капельная инфекция, контакт со слюной, кровью, медикаментами, шум и вибрация, психические и нервные нагрузки, работа с мелким инструментом) неблагоприятно влияют на здоровье стоматологов: 53,3% отметили ухудшение здоровья, 66,6% - наличие хронических заболеваний. Однако только 61,9%) врачей связывали наличие хронических заболеваний со своей профессиональной деятельностью, и лишь 11,4% считали плохие условия работы важной профессиональной проблемой.

8. Кадровая обеспеченность частной стоматологии в Волгограде составляет: врачи-стоматологи — 4,8, медицинские сестры - 2,3, ассистенты врача-стоматолога — 0,7, гигиенисты стоматологические — 0,4, в среднем на одну клинику. Соотношение среднего медицинского персонала и врачебного соответствует нормативам только по медицинским сестрам (1:2,1). Недостаточная обеспеченность ассистентами стоматологическими (1 ассистент на 6,9 врачей) препятствует внедрению современного метода лечения «в 4 руки», повышающего качество работы врача-стоматолога. Низкая обеспеченность гигиенистами стоматологическими (1 гигиенист на 12 врачей) не позволяет улучшить профилактическую работу с пациентами.

9. Недостаточное материально-техническое обеспечение большинства рабочих мест врачей-стоматологов способствует снижению качества стоматологической помощи населению. Устаревшее оборудование (30,9%) ответов) затрудняет применение современных методов лечения, повышает уровень физической нагрузки врача, снижает комфорт лечения пациентов и способствует развитию дентофобии. Недостаток дополнительного t оборудования (фиброоптику имеют 22,5% врачей, аппарат для электроодонтодиагностики - 20,2%, диатермокоагулятор - 42,6%, эндодонтический мотор - 7,4%, аппарат для депофореза - 20,2%, , ультразвуковой аппарат для снятия зубных отложений — 40,5%) препятствует внедрению современных технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических пациентов. Отсутствие турбинной бормашины (8,5% ответов), воздушно-водяного пистолета (22,4%), слюноотсоса (46,8%), пылесоса -(75,5%)), коффердама (84,0%)), фотополимеризационной лампы (26,6%) способствует повышению времени и трудоемкости работы врача и неблагоприятно отражается на качестве лечения пациентов. Недостаточная обеспеченность современным стерилизационным оборудованием (камерами типа «Ультралайт» оснащены 53,2% рабочих мест врачей-стоматологов, глассперленовыми стерилизаторами — 30,9%) снижает возможность контроля инфекционной безопасности оказания стоматологической помощи населению.

10. Установлен низкий уровень внедрения современных технологий в стоматологическую практику: стоматологи редко проводят профилактические процедуры (16,0%-61,7%); нечасто применяют современные средства неоперативного лечения кариеса (0%-53,2%), не все владеют современной методикой эстетической реставрации зубов (59,6%); редко применяют методы, уменьшающие дентофобию (4,2%-40,4%), почти все нарушают стандарты эндодонтического лечения зубов (18,1% не выполняют диагностическую рентгенографию, 30,9% пренебрегают контролем прохождения, 7,4% -пломбирования корневых каналов, 56,4% предпочитают пломбирование каналов пастой, 75,5% не отслеживают отдаленные результаты лечения).

11. Установлено расширение социальной роли частной стоматологии в современных условиях за счет увеличения доступности стоматологической помощи и приближения её к месту жительства населения, предоставления пациентам услуг, не предусмотренных в системе ОМС, стремления к переходу от оказания стоматологической помощи взрослым к принципу семейной медицины, стимулирования повышения качества стоматологической помощи путем конкуренции с государственными и другими частными клиниками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Социологические методы исследования (интервьюирование и анкетирование врачей-стоматологов, руководителей НСУ, пациентов и населения, круглый стол и др.) следует использовать для оценки состояния частной стоматологии, особенно при отсутствии возможности получения статистических данных. Социологический анализ позволяет получить данные для прогнозирования развития и оценки качества оказания стоматологической помощи населению.

2. Мнения врачей-стоматологов в отношении материально-технического обеспечения рабочих мест и частоты применения современных технологий стоматологической профилактики, диагностики и лечения, полученные путем анкетирования и интервьюирования, следует изучать для определения качества оказания стоматологической помощи населению.

3. Для повышения качества диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний необходимо улучшение материально-технического обеспечения стоматологических учреждений всех форм собственности, повышение профессиональной подготовки и переподготовки врачей-стоматологов, улучшение кадрового обеспечения службы.

4. Улучшению профилактической работы с пациентами может способствовать увеличение в частных клиниках количества работающих гигиенистов стоматологических, число которых в настоящее время в 2 раза ниже нормы (1 гигиенист на 12 врачей).

5. Выделение специальности «ассистент стоматолога» будет способствовать внедрению в практику врачей-стоматологов метода работы «в 4 руки», направленного на повышение качества лечения пациентов, повышение скорости работы, снижение физических и психологических нагрузок врача.

6. Выявлен высокий уровень профессионального стресса и эмоционального выгорания, неблагоприятные условия труда и высокая заболеваемость у врачей-стоматологов. В связи с этим рекомендуется разработка специальных программ, направленных на устранение факторов, повышающих психологическую, эмоциональную и физическую напряженность в работе стоматологов, а также учитывающих потребности врачей в сохранении и улучшении здоровья.