Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Социальная адаптация подростков с шизоидным расстройством личности (клинико-катамнестическое исследование)

На правах рукописи

Борисова Дина Юрьевна

СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С ШИЗОИДНЫМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ (КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14 00 18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА, 2007

Щх

003056176

Диссертация выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

Научный руководитель

- доктор медицинских наук, профессор Мазаева Наталья Александровна

Официальнее оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор Циркин Сергей Юрьевич

- доктор медицинских наук Вельтищев Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация

ФГУ «Государственный Научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

часов

Защита состоится « ■У » 2007 года в а

на заседании диссертационного совета Д 001.028 01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу 115522, г Москва, Каширское шоссе, д 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан «/ » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук / ' Никифорова Ирина Юрьевна

Общая характеристика исследования Актуальность исследования

Несмотря на распространенность шизоидных личностных аномалий в популяции (по данным В Ю Попова, В Д Вида (1997), не менее 7%) и большое количество теоретических работ, описывающих природу шизоидной личности, клинические исследования в этой области остаются малочисленными Патогенетическая сущность шизоидных проявлений, их соотношение с эндогенным процессом по-прежнему недостаточно изучены Кроме того, в силу малой обращаемости этого контингента больных за медицинской помощью такие больные редко попадают в поле зрения психиатров

Клиническая характеристика шизоидных расстройств личности, приводимая различными авторами, на протяжении многих десятилетий сохраняет постоянство, что свидетельствует об однотипности и малой изменчивости шизоидных проявлений, их неподверженности патоморфозу и незначительной зависимости от социальных и психофармакологических воздействий, которые существенно видоизменили клиническую картину многих других психопатологических синдромов и психических заболеваний При этом оценка сущности шизоидии всегда была крайне противоречива, от включения ее в рамки шизофрении [В А Гиляровский, 1936, ЗА Соловьева, 1939, P.HHoch, 1950] до отграничения от шизофренического процесса и выделения в особую группу конституциональных психопатий [JIJI Рохлин, 1970, В А Гурьева, 1971, Г Е Сухарева, 1972]

Многие авторы видят в шизоидных аномалиях конституционное предрасположение к возникновению эндогенного заболевания [ЭКречмер, 1930, Н Baruk, 1957], а также высказываются в пользу определенного генеалогического родства шизофрении и шизоидии [ПБ Ганнушкин, 1933; П А.Останков, 1937]

Еще менее изучены подобные аномалии у подросткового контингента, особенно - в аспекте социальной адаптации шизоидных

подростков и возможной манифестации в будущем шизофренического процесса

Согласно наблюдениям большинства авторов [МИБуянов, 1967; НАМазаева, 1978], данные катамнеза выявляют существенное снижение возможностей социальной адаптации и высокий риск манифестации шизофрении у данного контингента больных

При этом ряд авторов подчеркивают, что даже при выраженных психопатологических нарушениях в период пубертатного криза по достижении 23-25 лет происходит стабилизация шизоидной и шизотипической личности, редукция имевшихся расстройств и становление хорошей социальной адаптации [В А Гурьева, ВЯГиндикин, 1980, М Я Цуцульковская с соавт, 1999]

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется высокой распространенностью шизоидного расстройства личности в популяции, а также недостаточной разработанностью клинических, социальных и прогностических аспектов этой патологии, в том числе - у подросткового контингента

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования послужило получение данных об особенностях социального функционирования подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности, определение критериев их клинического и социального прогноза и разработка лечебно-реабилитационной тактики

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

^характеристика клинико-динамических особенностей шизоидного расстройства личности в подростковом периоде,

2)уточнение круга факторов, определяющих динамику их клинических проявлений,

3)определение критериев клинического и социального прогноза подростков с шизоидным расстройством личности, выявление ранних предпосылок возможной социально-трудовой дезадаптации,

4)разработка дифференцированных показаний к психофармакотерапии и социально-психологических мероприятий, направленных на оптимальную адаптацию изученного контингента

Научная новизна исследования

На материале подросткового контингента пациентов ПНД приведены показатели распространенности шизоидного расстройства личности

Дана развернутая клиническая характеристика указанных расстройств у подростков, включая оценку наследственных факторов, подробных анамнестических данных и динамики психопатологической картины в отдаленном катамнестическом периоде Охарактеризованы варианты динамики (стабилизация или редукция шизоидных черт, усугубление шизоидных особенностей, манифестация шизофренического процесса) и частота встречаемости тех или иных вариантов

Проведен анализ клинико-динамических особенностей шизоидии у подростков в сопоставлении с результатами экспериментально-психологического обследования и показателями социальной адаптации этого контингента больных по миновании подростково-юношеского возраста.

Определены критерии клинического и социального прогноза подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности Уточнены принципы социально-психологической и лечебно-реабилитационной работы с этим контингентом

Практическая значимость исследования

В диссертационной работе решена задача изучения диагностики и дифференциации шизоидного расстройства личности у подростков, динамики его клинических проявлений, особенностей социальной адаптации обследованного контингента Установлены критерии раннего прогноза клинической динамики шизоидии. Определены клинические параметры, коррелирующие с возникновением манифестного эндогенного заболевания На основании катамнестических данных уточнены критерии социального прогноза больных с шизоидным расстройством личности по выходе из пубертатного возраста Проанализированы основные недочеты лечебно-реабилитационных мероприятий, осуществляемых в ПНД в работе с указанным контингентом. Разработаны практические рекомендации по тактике ведения больных с шизоидным расстройством личности в подростковом периоде и их оптимальной социализации

Результаты исследования нашли практическое применение в работе подросткового кабинета ПНД № 21, медико-педагогического лечебно-реабилитационного Подросткового центра при ГКПБ № 15 г.Москвы

Публикация результатов исследования

Основные результаты отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на/(^-страницах машинописного текста (основной текст [§2-, указатель литературы $ ) и состоит из введения, шести глав (Обзор литературы, Характеристика материалов и методов исследования, Клинико-психопатологические и психологические особенности подростков с шизоидным расстройством личности, Клинико-психопатологическая характеристика и социальная адаптация подростков с шизоидным расстройством личности (по данным катамнеза), Ранние критерии социального и клинического прогноза для изученного контингента, Социотерапевтическая тактика при лечении и ресоциализации подростков с

шизоидным расстройством личности), заключения, выводов, приложения и

таблицами и 2 клиническими наблюдениями Содержание работы Материал и методы исследования

Работа проводилась в период с 1997 по 2002 годы (первичный осмотр больных) и в течение 2005 года (получение катамнестических сведений) в НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, проф А С Тиганов) в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель - д м н, проф Н А Мазаева)

Материал исследования составили 65 больных (60 юношей и 5 девушек), получавших лечебно-консультативную помощь в подростковом кабинете ПНД № 21 по поводу социальной дезадаптации, обусловленной личностными особенностями шизоидного круга, военной экспертизы и непсихотической продуктивной симптоматики 17 подростков характеризовались преимущественно экспансивными чертами, 32 -преобладанием сензитивных черт и 16 по своим характеристикам приближались к шизотипическим личностям Критериями включения являлись-

1) подростковый возраст (15-17 лет);

2) выраженные шизоидные расстройства, отвечающие критериям МКБ-10 рубрик Р60,1 (шизоидное расстройство личности) и Б21 (шизотипическое расстройство) вне рамок шизофрении,

3) доступность больных катамнестическому обследованию В исследование не включались больные

1) с верифицированным диагнозом шизофрении;

2) с органическими поражениями головного мозга и умственной отсталостью,

3) с иными интеркуррентными заболеваниями, способными препятствовать социальной адаптации обследуемых либо повлечь за собой формирование нажитых, клинически схожих с шизоидными личностных черт

В качестве основных использовались клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы Сведения, полученные от пациентов и их родителей, дополнялись данными медицинской документации, характеристиками из школ 39 больных (60%) при первичном осмотре были обследованы с помощью экспериментально-психологических методик, направленных на оценку когнитивной деятельности пациентов, их личностных особенностей, спонтанной психической активности и произвольной регуляции психической деятельности, эмоциональных реакций, уровня развития социальных навыков Психологическое исследование проводилось сотрудниками отдела клинической патопсихологии НЦПЗ РАМН В П Критской и Т К Мелешко

В качестве вспомогательных методов применялось терапевтическое, неврологическое, электроэнцефалографическое обследования больных При необходимости проводилась фармако- и психотерапия Больные консультировались профессором Н А Мазаевой Результаты исследования

1. Клинико-психопатологическая характеристика подростков с шизоидным расстройством личности.

При первичном осмотре в возрасте 15-17 лет центральное место в психическом статусе обследуемых занимали аутистические черты, накладывавшие свой отпечаток на характер их увлечений, склад мышления, способ контактирования с окружающими Подростки были фиксированы на мире своих внутренних переживаний, их самовыражение по форме и содержанию соответствовало скорее субъективному внутреннему миру, самоощущению и представлению об окружающей действительности, чем реальной ситуации и объективному положению вещей Аутистическая

отгороженность шизоида от реального мира нередко воспринималась им как незримая преграда между ним и окружающим, в том числе - другими людьми Замкнутость и скрытность пациентов были обусловлены не столько их мнительностью и робостью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении Подростки посвящали свободное время таким занятиям, как чтение, рыбная ловля, уединенные прогулки, компьютер Для них была характерна склонность к фантазированию, занятию абстрактными проблемами и областями науки

Пациентов характеризовала также дисгармоничность, дискордантность, проявлявшаяся во всех сферах жизни (парциальная моторная неловкость, стилизованность внешнего облика, несоответствие мимики, пантомимики и интонаций речи эмоциональному состоянию, сочетание в речи наукообразных фраз и витиеватых выражений с косноязычием, дисгармония в эмоциональной сфере, присутствие взаимоисключающих принципов и убеждений либо таких, которые вступают в непримиримое противоречие с эмоциями и влечениями) Вследствие присущего больным парциального психического инфантилизма решение бытовых проблем личности шизоидного круга, в особенности - связанных с осуществлением социальных функций, лежало на взрослых членах семьи

Формальная гиперсоциальность сочеталась с эгоцентризмом, отсутствием эмоционального отклика, что вызывало порой конфликтные ситуации, порождало качество недипломатичного «борца за справедливость», свойственное в основном экспансивным шизоидам Характерная для шизоидных подростков ригидность психики, неспособность менять свои суждения согласно изменившейся обстановке или аргументам окружающих также приводили к непониманию и конфликтам

Для 72% пациентов была характерна склонность к сверхценным образованиям, в том числе - увлечениям тем или иным видом деятельности Степень эмоционального напряжения во всем, что касалось их

сверхценностей, охваченность ими была весьма высока при общей низкой эмоциональности и невысоком уровне развития влечений.

Эмоциональная недостаточность явилась одной из центральных особенностей обследованных подростков, нередко - в сочетании с парциально обостренной эмоциональностью в отношении субъективно значимых событий и сторон жизни

В клинической картине обследованных подростков часто присутствовала неразвернутая, непостоянная полиморфная непсихотическая симптоматика легких регистров

Наиболее широко были представлены стертые аффективные расстройства (у 83% больных), выступавшие в форме монополярных суб депрессий (26% обследованных), биполярных нарушений (12%), аутохтонной аффективной лабильности (28%) и сезонных колебаний общего тонуса (15%), а также реактивной патологии (15% пациентов)

Субдепрессии отличались в большинстве случаев апатическим аффектом, преобладанием негативной эффективности над позитивной, абстрактной тематикой пессимистических размышлений, незавершенностью и невыразительностью клинической картины, наличием полиморфной коморбидной симптоматики невротического регистра

Гипомании были менее характерны для изученного контингента, в меньшей степени сезонно обусловлены, чем субдепрессивные расстройства, и менее выражены, в большинстве случаев они ограничивались некоторым повышением активности в области формального общения, учебы, спортивных занятий и сверхценных увлечений, а также редукцией либо дезактуализацией невротической симптоматики

Для биполярных расстройств были характерны сдвоенные фазы либо континуальное течение

Аутохтонная аффективная лабильность проявлялась в частой смене полярного аффекта на протяжении дня, а выраженность аффективных

нарушений в сезонных колебаниях общего тонуса носила субклинический характер и приближалась к уровню циклотимии, согласно МКБ-10

Психогении, помимо депрессивных, включали в себя невротические и психопатические расстройства и характеризовались несоответствием тяжести вызвавших их причин силе и длительности последующей реакции Психогенными факторами являлись изменение привычного окружения, ситуации, требовавшие социальной активности, быстрая смена устоявшегося стереотипа поведения, а также - конфликты, затрагивавшие область сверхценных привязанностей подростка и его морально-этические комплексы

Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства встречались в 63% случаев и часто выступали в структуре аффективных нарушений, углубляя социальную дезадаптацию пациентов в состоянии декомпенсации

Помимо астенических расстройств, обусловленных резидуально-органической симптоматикой (77% больных), в статусе некоторых подростков (23%) выявлялись признаки «психической» астении (утомляемость и раздражительность, возникавшая при вынужденном нахождении в коллективе, необходимости длительного сосредоточения на умственном труде, нередко - в сочетании с ощущением вялости, слабости, снижением побуждений)

Ипохондрические расстройства были присущи 16 обследуемым из 65 (25%) и подразделялись на сверхценные (наблюдавшиеся у экспансивных подростков) и навязчивые (у сензитивных пациентов)

Соматоформные нарушения встречались в 20 случаях из 65 (31%) и были характерны для сензитивных пациентов, а также - для девушек Эта патология выступала в структуре фаз, реакций и ипохондрической патологии

Дисморфофобический синдром наблюдался у 14 подростков из 65 (22%) и отличался нестойкостью, неразвернутостью картины, нередко

оказывался спровоцирован насмешками сверстников по поводу реальных либо мнимых изъянов

Идеи отношения были характерны, главным образом, для шизотипических подростков и были обусловлены их настороженностью, подозрительностью, у сензитивных пациентов была очевидна связь подобных нарушений с дисморфофобическими расстройствами, с одной стороны, и с социофобиями - с другой Эти расстройства обусловливались отчасти мнительностью и заниженной самооценкой таких подростков

Синдром философической интоксикации удалось выявить лишь у 11 больных из 65 (17%), при этом он отличался неразвернутостью Наиболее выраженным расстройство оказалось у шизотипических личностей

Расстройства мышления присутствовали у 65% больных и были слабовыражены

2. Результаты ретроспективного обследования. Анализ анамнестических сведений позволил установить некоторые общие закономерности формирования шизоидного расстройства личности.

Семейное окружение 60 из 65 осмотренных подростков было в значительной степени представлено родственниками с шизоидной личностной структурой У 34% пациентов в роду имелись душевнобольные, наблюдавшиеся психиатром

У 60 из 65 больных уже на первом году жизни обнаруживались признаки диссоциированного дизонтогенеза тотальная или парциальная психическая акселерация сочеталась с ретардацией формирования моторных навыков Обращала на себя внимание асинхрония развития

Уже на 2-3 -м году жизни пациентов отличал аутистический характер игровой деятельности, отсутствие потребности в общении Первый всплеск непсихотической симптоматики и случаев социальной дезадаптации совпадал с началом посещения массовых дошкольных учреждений (3-4 года) Невротические расстройства были представлены тревожно-фобическими

нарушениями, ухудшением сна и аппетита, энурезом, тиками, логоневрозом Учащались и обострялись соматические и простудные заболевания

С 4-5 лет обнаруживались признаки аутистического фантазирования, начинали формироваться сверхценные увлечения У 29% детей с 2-4 лет отмечались расстройства влечений

Возникшая невротическая симптоматика нередко сопровождала пациентов в дальнейшем в течение многих лет, с возрастом несколько видоизменяясь и колеблясь в своей интенсивности.

С началом школьного обучения (7 лет) совпадает и начало второго периода социальной дезадаптации пациентов Дети страдали от непривычного окружения и дневного распорядка, недостаток эмоциональной откликаемости и своеобразие интересов снижали и без того невысокие коммуникативные возможности, делали пациентов «изгоями» в классе Ситуация усугублялась их беззащитностью в отношении агрессии При хороших предпосылках в области формально-логического мышления и интеллекта, больные затруднялись в демонстрации своих знаний В 8-10 лет обострялась и расширялась невротическая симптоматика, появлялись первые социофобии, случаи реактивных депрессий, аутохтонной аффективной патологии При возрастании количества сверхценных увлечений реже встречалось аутистическое фантазирование

В возрасте 12-14 лет по мере усложнения межперсональных отношений в коллективе вновь углублялась социальная дезадаптация, обращал на себя внимание психический инфантилизм пациентов В это время возникали первые дисморфофобические расстройства, элементы метафизической интоксикации, заметно возрастал удельный вес аффективной патологии, по своим клиническим характеристикам сопоставимой с вышеописанной у обследуемых в 15-17-летнем возрасте Снижалась частота расстройств влечений В целом уровень влечений у шизоидных подростков был весьма низким, эмоциональный фон сглажен, за исключением области сверхценных образований

К пубертатному возрасту шизоидная структура личности пациентов оказывалась практически сложившейся и в основном соответствущей подобному личностному складу у взрослых

3. Социально-трудовая адаптация изученного контингента (согласно данным катамнестического обследования).

63 человека (58 юношей и 5 девушек) были катамнестически прослежены от 3 до 8 лет Возраст на момент катамнеза - 20-25 лет

При этом особое внимание уделялось оценке уровня социальной адаптации по следующим показателям

1) успехи в учебной и профессиональной деятельности,

2) взаимоотношения с трудовым коллективом;

3) семейная адаптация (в родительской либо собственной семье),

4) неформальное общение вне дома

В результате пациенты разделились на адаптированных (45 человек, 40 юношей и 5 девушек), дезадаптированных (15 человек, все - мужчины) и манифестировавших (3 больных мужского пола, что составило 5% от всех обследуемых), которые также оказались социально дезадаптированы При этом обнаружились корреляции как с клиническими особенностями шизоидных личностей, так и с результатами психологического исследования Для группы адаптированных пациентов было характерно успешное овладение специальностью и заинтересованность ею, ровные и доброжелательные, но формальные взаимоотношения с коллективом, стабильная и эмоционально сглаженная атмосфера в семье (в большинстве случаев - родительской), снижение количества неформальных связей при повышении числа деловых контактов, относительно невысокая (до 49%) частота встречаемости дополнительной непсихотической симптоматики, не оказывающей решающего влияния на уровень социального функционирования

Из 45 социально адаптированных больных 18 (40%) на момент катамнеза были студентами высших учебных заведений, 5 (11%) учились в

средних учебных заведениях, 22 (49%) работали 12 человек (27%) имели диплом о высшем образовании Преобладали лица более старшего возраста (23-25 лет) с наибольшей длительностью катамнеза (7-8 лет)

В числе адаптированных оказалось 27 юношей с преимущественно сензитивными чертами (60%), 14 - с преобладанием экспансивных черт (31%) и четверо (9%) шизотипических пациентов

25 человек из 45 (56%) характеризовало сверхценное отношение к избранной ими трудовой деятельности Черты инфантилизма выявлялись лишь у 20%

Группа социально дезадаптированных больных характеризовалась отсутствием стабильной ситуации на работе или в учебе либо отсутствием занятости как таковой, незаинтересованностью в освоении какой-либо специальности и неспособностью строить реальные планы на будущее, непониманием и частыми конфликтами в коллективе, что нередко приводило к необходимости смены места работы, симбиотической зависимостью от родителей при конфликтных отношениях в семье, отсутствием друзей и неформального общения, неспособностью адекватно оценить свое положение в обществе, относительно высокой (до 73%) частотой встречаемости непсихотической симптоматики, при активных жалобах на недомогание и стремлении оправдать плохим самочувствием отсутствие активной жизненной позиции

Среди 15 дезадаптированных больных 7 (47%) были без определенных занятий, 6 человек (40%) учились в средних (четверо) и высших (двое) учебных заведениях, двое работали Преобладали больные 21-22 лет с 3-4-летним катамнезом

Из 15 человек 8 обладали преимущественно сензитивными чертами (53%), 4 - экспансивными (27%) и трое - шизотипическими (20%)

В данную группу не вошло ни одной девушки У восьмерых (53%) сохранялись выраженные черты инфантилизма 9 человек (60%) наблюдались психиатром и принимали препараты по его назначению

Характерным для группы был невысокий жизненный тонус, сниженные мотивации

Среди больных, у которых была выявлена процессуальная динамика (3 человека, 5%), двое преморбидно относились к сензитивным шизоидным личностям, в дальнейшем произошло обострение продуктивной симптоматики, появление аффективно-бредовых расстройств, дальнейшая аутизация. Заболевание протекало приступообразно-прогредиентно.

Один из заболевших в преморбиде принадлежал к шизотипическим личностям со сниженной психической активностью и энергетическим потенциалом, мотивационной недостаточностью Вышеописанные особенности нарастали без проявления каких-либо продуктивных расстройств, постепенно усугублялась негативная симптоматика.

К признакам, указывающим на повышенный риск эндогенного заболевания для шизоидных подростков, можно отнести такие особенности, как наличие смешанных и атипичных фаз в структуре аутохтонных расстройств, непродуктивность и монотонность гипоманий, тенденция к континуальному течению аффективной патологии, выраженная степень аутизации, отсутствие сверхценных увлечений либо их вычурность, непродуктивность и неустойчивость, существенное снижение психической активности, выраженная и прогрессирующая мотивационная недостаточность, сужение интересов и сглаживание эмоций в подростковом возрасте в сравнении с детским, относительно грубые нарушения мышления (наплывы и обрывы мыслей, непродуктивность мышления), вычурный характер фобий и сенестопатий

Был выделен ряд клинических критериев благоприятного социально-трудового прогноза.

Выявлено, что социальная адаптация изученного контингента тем выше, чем старше возраст обследуемых на момент катамнеза (наиболее адаптированными оказались молодые люди 24-25 лет)

Преобладание стенических черт у шизоидной личности (принадлежность к экспансивному полюсу) определяет такие черты, как целеустремленность, честолюбие, деловая активность, умение завязывать формальные отношения, неуязвимость для недоброжелателей, увлеченность избранным видом деятельности Таким подросткам была в меньшей степени свойственна продуктивная непсихотическая симптоматика

Представительницы женского пола демонстрировали более высокие адаптивные возможности благодаря большей эмоциональности, не столь выраженной аутизации, преобладанию реактивных расстройств над эндоформными, меньшей глубине, стойкости и продолжительности позитивных расстройств, более тесным и доверительным взаимоотношениям с семьей

Присутствие гипопароаноического радикала, присущего не только экспансивным, но и значительной части сензитивных, а также -шизотипических подростков, обусловливало формирование устойчивых сверхценных интересов и привязанностей, и было прогностически благоприятным качеством

При наличии аффективной патологии преобладание реактивных расстройств над эндогенными говорит о высокой вероятности хорошего социального и клинического прогноза

Высокий уровень интеллектуальных предпосылок, выявленный как при клиническом, так и при психологическом обследовании, также повышает адаптационные возможности шизоидных подростков и компенсирует дезадаптирующие факторы

Среди предикторов возможно неблагоприятного прогноза для изученного контингента необходимо выделить такое качество, как аутизм, препятствующий развитию коммуникативной функции, нарушающий трудовую адаптацию и значительно снижающий потребность в неформальном общении и способность к нему

Парциальный психический инфантилизм обращает на себя внимание с 12-14-летнего возраста и остается весьма выраженным до 22-24 лет, резко ограничивая социальное функционирование шизоидного подростка, ставя его в симбиотическую зависимость от других членов семьи

Низкий энергетический потенциал, выраженная «психическая астения» является предиктором как социальной дезадаптации больного, так и возможной манифестации процесса

В период декомпенсации состояния дезадаптирующее действие может оказывать позитивная непсихотическая симптоматика

Существенное значение для адаптации подростков с шизоидным расстройством личности имеет и ряд дополнительных факторов, таких, как оптимальная для функционирования микросреда в учебном и трудовом коллективе (понимание и доброжелательное отношение, дозированное общение с сотрудниками), а также комфортные для пациентов режим учебы и условия труда

Поддержка и понимание со стороны семьи позволяет подросткам, в особенности - сензитивным, чувствовать себя более защищенными, легче справляться с повседневными социальными функциями, при необходимости вовремя обращаться к врачу, принимать сложные решения

4. Тактика социотерапеетического воздействия на подростков с шизоидным расстройством личности.

Работа с обследованными подростками велась по трем основным направлениям.

1) терапия продуктивной симптоматики невротического уровня (при наличии таковой),

2) корректировка личностных особенностей и аутистических установок,

3) максимальная социализация больных с учетом их склонностей и характерологических черт

Для реализации этих задач применялись такие методы, как психофармаколечение, психотерапевтическое воздействие и формирование терапевтической среды

Поскольку позитивные симптомы не были ведущими в клинической картине обследуемых пациентов, медикаментозное лечение назначалось не всем подросткам при первичном осмотре лишь 28 человек из 65 (43%) принимали под руководством врача психотропные препараты На момент катамнеза таких больных было 19 10 адаптированных (22%) и 9 дезадаптированных (60%)

Широко использовались также общеукрепляющие средства, витамины, препараты растительного происхождения, аминокислоты, дегидратационная и рассасывающая терапия, сосудистые средства

Фармаколечение назначалось лишь в период ухудшения состояния больного и при условии обязательного динамического наблюдения

Причиной обращения шизоидных детей и подростков к врачу являлись, помимо продуктивной психопатологической симптоматики, их личностные свойства, обусловливающие невозможность установления адекватного контакта с окружающими, адаптации в коллективе сверстников, затруднение функционирования в обществе. Такого рода пациенты нуждались прежде всего в психотерапевтической коррекции, тренинге социальных навыков, создании особых условий для занятий, помощи в выборе будущей профессии.

Курс психокоррекционных занятий проводился психологом отдела по 1,5-2 часа еженедельно, как индивидуальных, так и групповых Применялись методы рациональной психотерапии, элементы психоанализа, гуманистической экзистенциальной терапии, гештальт- и телесной, бихевиоральной психотерапии.

В ряде случаев было целесообразно создать особые условия для занятий пациента, что решалось с помощью альтернативных форм школьного обучения Ими пользовались 22 подростка, 18 из которых

впоследствии адаптировались Это были профильные классы и школы, экстернаты, щадящие формы обучения (санаторно-лесные школы, классы коррекции районных школ, учебные учреждения при психиатрических больницах), льготное обучение (индивидуальное, семейное, надомное)

Предоставление одного свободного дня в течение учебной недели, введение сокращенного учебного дня, освобождение от экзаменов позволяло снизить учебную и эмоциональную нагрузку, предупредить развитие декомпенсации

В период обучения в старших классах подросткам оказывалась помощь в выборе будущей профессии с учетом их интересов, возможностей и характерологических особенностей Все обследуемые были освобождены от службы в рядах Вооруженных Сил

Выводы

1 Возможность адаптации в социуме подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности лимитирована выявленными у них нарушениями в различных сферах психической деятельности (когнитивной, эмоциональной, мотивационной, сфере воли и влечений) и особенностями структуры шизоидной личности.

2.Шизоидный склад личности в значительной степени наследственно детерминирован (о чем говорит частота встречаемости схожей личностной патологии и предрасположенность к эндогенным психозам у родственников таких личностей) и проявляется уже в раннем детстве, окончательно формируясь к завершению подросткового периода

3 Пубертатный возраст у личности с шизоидным расстройством нередко является периодом декомпенсации и бывает сопряжен с социальной дезадаптацией Полиморфная рудиментарная непсихотическая психопатологическая симптоматика, характерная для шизоидной личности в этот отрезок времени, не оказывает значительного влияния на функционирование подростка в социуме Состояния декомпенсации соотносятся в большей степени со сменой жизненного стереотипа, изменением характера неформальных взаимоотношений в подростковом коллективе, несоответствием окружающей действительности внутренним представлениям подростка и его морально-этическим убеждениям

4 Причиной обращения исследуемого контингента к психиатру, как правило, служат их личностные свойства, обусловливающие невозможность установления адекватного контакта с окружающими, адаптации в коллективе сверстников, затруднение функционирования больного в обществе

5 Клинико-социальный прогноз у подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности проблематичен и затруднен в связи с недостаточно разработанными прогностическими критериями Динамика обследуемого контингента неоднозначна как в отношении возможной

социальной дезадаптации, так и в плане вероятной манифестации эндогенного заболевания.

б.Длительное клинико-катамнестическое исследование позволило установить клинические и психологические параметры, ассоциирующиеся с последующей социальной адаптацией и дезадаптацией подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности

6.1. К клиническим факторам, наиболее значимым для адаптации об следуемого контингента, относятся такие, как приближенность к стеническому либо сензитивному полюсу, глубина аутизации и выраженность шизоидных черт, присутствие гипопараноического радикала и склонность к сверхценным увлечениям, выраженность психического инфантилизма, интеллектуальный уровень, состояние эмоциональной сферы, высота энергетического потенциала, дискордантность психических процессов, дополнительная психопатологическая симптоматика, половая принадлежность

6 2 Среди психологических факторов, значимых для социального функционирования шизоидных подростков, следует отметить операциональный аспект когнитивных процессов (уровень формальнологического мышления), избирательность познавательных процессов, психическую активность и регуляцию психической деятельности, состояние мотивационной сферы, способность к совместной деятельности, адекватность самооценки в области личных качеств и трудовой деятельности.

7 С благоприятным прогнозом и успешным социальным функционированием соотносятся такие качества, как преобладание экспансивных черт над сензитивными, гипопараноический радикал, хорошие интеллектуальные предпосылки (высокий уровень формально-логического мышления), женский пол, преобладание реактивной непсихотической симптоматики над эндогенной, высокая психическая активность при хорошем уровне произвольной регуляции, мотивированность на тот или иной

вид деятельности, способность при необходимости осуществлять коммуникативную деятельность в трудовом коллективе, адекватная самооценка

8. В качестве предикторов неблагоприятного социального прогноза обследуемых могут служить высокая степень аутизации, отсутствие устойчивых интересов и увлечений, выраженный психический инфантилизм, низкий уровень развития интеллектуальных предпосылок (операционального аспекта когнитивных процессов), выраженная сглаженность эмоций и влечений, низкий энергетический потенциал и значительно сниженная психическая активность, существенная дискордантность психики, множественная позитивная эндоформная непсихотическая симптоматика и преобладание «психической астении» над резидуально-органическими расстройствами, резкое снижение избирательности познавательных процессов, значительное снижение мотиваций, неспособность к какой-либо коммуникативной деятельности, в том числе - формальной, неадекватность самооценки

9 Успешному социальному функционированию способствуют также следующие факторы поддержка семьи, комфортная микросреда и оптимальный режим учебы, своевременная и адекватная помощь специалистов (педагога, психиатра, психолога, логопеда)

10 Дифференциальный социотерапевтический подход должен включать в себя такие параметры, как психотерапевтическое воздействие, создание микросреды, благоприятной для оптимального функционирования шизоидного подростка, а также психофармакотерапию (при наличии продуктивных психопатологических расстройств)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Головина А Г, Борисова Д Ю Сравнительная характеристика отношений в семьях подростков, страдающих шизоидной психопатией и шизофренией // В сб.. Актуальные проблемы психиатрии. - Пермь - 1997 -С 129-131

2 Мазаева Н А , Кузьмичева О Н, Крылова И Д , Борисова Д Ю Подростковый контингент ПНД (клинико-статистический анализ) // Журнал невропатологии и психиатрии им С С Корсакова - М, 1998 - № 2 - С 4550.

3 Борисова ДЮ Социальная адаптация подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности // Материалы конгресса по детской психиатрии - Москва, 2001 -С. 342-343

4 Борисова Д Ю Особенности формирования клинической картины шизоидного расстройства личности у подростков // Психиатрия - 2005 - № 2. - С 13-19

5 Борисова ДЮ Особенности социальной адаптации подростков с шизоидным расстройством личности (по данным катамнестического обследования). // Журн Неврологии и психиатрии им С С Корсакова - 2007 - № 6 (принято в печать)

Подписано в печать 26 02 07 г Формат 60x84/16 Тираж ЮОэкз Заказ №

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

Изучение шизоидного расстройства личности у подростков и адаптации этого контингента а социуме приобретает все большую актуальность в условиях новых социально-экономических отношений. Ограниченные возможности социальной адаптации подростков с шизоидней, риск манифестации эндогенного процесса, неопределенность клинического и социального прогноза в подростковом периоде обусловливают необходимость специального исследования этой патологии.

Несмотря на распространенность шизоидных личностных аномалий в популяции (от 0,4'1,7%, [Д-Ю.Вельтнщсв, 2006) до 7%, согласно ЮВ.Попову и В-Д Внлу, 1997), общеизвестна малая обращаемость этого контингента за медицинской помощью, в силу чего такие больные редко попадают в поле зрения психиатров.

Начиная с первых клинических описаний шизоидных личностей, нх оценка оставалась крайне противоречивой.

Одни авторы рассматривали ШНЗОИДНЮ а качестве стертой абортивной формы шизофрении или же поетпроцессуальмого состояния после ранних шизофренических приступов [Bimbaum К,, 1907, Kraepelin Е., 1913, Витке О., 1934., Berze J., 1939., В.А.Гнляровский, 1936, З.А.Соловьева, 1939, Scamni А., 1962].

Другие видели в шнзонднн конституциональное предрасположение к возникновению шизофренического процесса [Frgnkhauser Е.р!922, Rcichardt М-, 1923, MinJtovski Е-, 1927, Кречмер Э., 1930, Baiuk 1|„ 1957].

Согласно данным НАМазаевой (1971, 2000), шизоидные свойства могут быть проявлениями продуктивной симптоматики и выступать в картине текущей шизофрении.

Мнения о возможном генетическом родстве шизоидного личностного расстройства и шизофрении неоднозначны. В пользу такого родства высказывались Rudin E. (1936), Hoffmann H. (1921), П.Б.Ганнушкин (1933}, П.А. Останков (1937), В то же время Th.B.Kraft (1959) допускал возможность существования шизоидной психопатии вне семей больных шизофренией в качестве самостоятельной патологии.

Наряду с этим возникновение нлн усиление шизоидных особенностей описывается и как результат неблагоприятных нифекиионно-токенческих, ситуанноино-среловых воздействий [З.Матейчик., И.Лангеймер, 1963; С.СМнухнн, Д.И.Исаев, [969; М.О.Проселкова. ВМБашина, Г.В. Козловская, 1995J.

В то же время клиническая характеристика шизоидных сяойсти, приводимая авторами с различными клиническими подходами, на протяжении десятилетий сохраняет постоянство, что свидетельствует об однотипности и малой изменчивости шизоидных проявлений, их неподверженности патоморфозу, незначительной зависимости от социальных и психофармакологических воздействий. которые существенно видоизменили картину многих психопатологических синдромов и психических заболеваний.

Что касается адаптационных возможностей подростков с формирующимся шизоидным личностным расстройством, одни авторы отмечают, что в этом возрасте социальная дезадаптация шизоидной личности наиболее выражена fВ.В.Ковалев, [979; В.А.Гурьева, В Я.Гмнднкин. [980], другие - что в пубертате характерологические свойства шизоидных подростков не заостряются столь заметно, как это бывает а случаях других личностных расстройств [НАМиоем, 1983; А.Б.Смулевич, 1983].

Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме шизондии, патогенетическая сущность шизоидных проявлений, их соотношение с эндогенным процессом остаются неясными, Недостаточно изучены аспекты формирования н возрастной динамики шизоидных нарушений у подростков, не определены критерии их клинической дифференциации и прогноза. Нуждаются в специальном анализе особенности функционирования этого контингента больных, предпосылки нх социальной компенсации по миновании подросткового периода

Таким образом, вопросы социальной адаптации подростков с шизоидным расстройством личности требуют дальнейшего изучения, что позволит разработать методы диагностики, уточнить прогностические критерии и создать эффективные меры социальной поддержки пациентов.

Целью настоящей работы является получение данных об особенностях социального функционирования подростков с шизоидным расстройством личности, определение критериев нх клинического и социального прогноза и разработка лечебно-реабилитационной тактики.

В соответствии с указанной целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи:

1 Характеристика клиника-динамических особенностей шизоидных расстройств личности в подростковом периоде;

2)уточненне круга факторов, определяющих динамику их клинических проявлений;

3)определенне критериев клинического и социального прогноза пациентов, выявление ранних предпосылок возможной социально-трудовой дезадаптации;

4)разработка дифференцированные показаний к нсихофармакотсрапии и социально-психологических мероприятий, направленных на оптимальную адаптацию изученного контингента.

Научная новизна В исследовании приведены показатели распространенности шнзонднн среди подросткового контингента пациентов ПНД

Дана развернутая клиническая характеристика шизоидных расстройств личности подростков, включая оценку наследственных факторов, подробных анамнестических данных и динамики психопатологической картины в отдаленном катамнестнческом периоде. Разработаны клинические подходы к диагностике указанных расстройств, охарактеризованы варианты динамики стабилизация или редукция шизоидных черт, усугубление шизоидных особенностей, манифестация шизофренического процесса) и частота встречаемости тех или иных вариантов.

Проведен анализ клиннко-динамнческнх особенностей шнзоилии у подростков в сопоставлении с результатами экспериментально-психологического обследования н показателями социальной адаптации этого контингента больных по миновании подростково-юношеского возраста,

Определены критерии клинического и социального прогноза подростков с формирующимся шизондным расстройством личности- Уточнены ирннг<миы социально-психологической и дечобно-реэбнлигвцнонмон работы с этим контингентом.

Практическая значимость. Разработаны клинические подходы к дифференциации и диагностике шизоидного расстройства личности в подростковом возрасте. Выявлены особенности социальной адаптации этого контингента бол ьных.

Установлены критерии раннего прогноза клинической динамики шнзондни. Определены клинические параметры, коррелирующие с возникновением манифестного эндогенного заболевания. На основании катамнестических данных уточнены критерии социального прогноза больных с шизоидным расстройством личности по выходе из пубертатного возраста, Проанализированы основные недочеты лечебно-рсабнлнтацнонных мероприятий, осуществляемых в Г1НД в работе с указанным контингентом. Разработаны практические рекомендации по тактике ведения больных с шизоидным расстройством личности в подростковом периоде.

Результаты исследования нашли практическое применение а работе подросткового кабинета ПНД N 21, мсднко-пелагогнчсского лечебно-реабилитационного Подросткового центра при ГКПВ N 15 г. Москвы.

выводы.

1.Возможность адаптации в социуме подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности лимитирована выявленными у них нарушениями в различных сферах психической деятельности (когнитивной, эмоциональной, мотива!тонной, сфере воли и влечений) и особенностями структуры шизоидной личности.

2.Шнзондный склад личности в значительной степени наследственно детерминирован (о чем говорит частота встречаемости схожей личностной патологии и предрасположенность к эндогенным психозам у родственников таких личностей) и проявляется уже в раннем детстве, окончательно формируясь к завершению подросткового периода.

3-Пубертатный возраст у личности с шизоидным расстройством нередко является периодом декомпенсации и бывает сопряжен с социальной дезадаптацией, Полиморфная рудиментарная непснхотичсская психопатологическая симптоматика, характерная для шизоидной личности в этот отрезок времени, не оказывает значительного влияния на функционирование подростка в социуме. Состояния декомпенсации соотносятся в большей степени со сменой жизненного стереотипа, изменением характера неформальных взаимоотношений в подростковом коллективе, несоответствием окружающей действительности внутренним представлениям подростка и его морально-этическим убеждениям.

4.Прнчиной обращения исследуемого контингента к психиатру, как правило, служат их личностные свойства, обусловливающие невозможность установления адекватного контакта с окружающими, адаптации в коллективе сверстников, затруднение функционирования больного в обществе.

3.Клиннко-соцнальный прогноз у подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности проблематичен н затруднен в связи с недостаточно разработанными прогностическими критериями. Динамика обследуемого контингента неоднозначна как в отношении возможной социальной дезадаптации, так и а плане вероятной манифестации эндогенного заболевания.

6, Длительное клннико-катамнеетнческое исследование позволило установить клинические и психологические параметры, ассоциирующиеся с последующей социальной адаптацией и дезадаптацией подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности.

6.1. К клиническим факторам, наиболее значимым для социальной адаптации обследу емого контингента, относятся:

- приближенность к стеннческому либо сензнтнвному полюсу, -глубина зутиэацин и выраженность шизоидных черт, -присутствие гипопаранонческого радикала, склонность к сверхценным увлечениям, -выраженность психического инфантил изма, -степень развития интеллектуального уровня,

-состояние эмоциональной сферы, имеющее особенно важное значение для неформального общения, -высота энергетического потенциала.

- дискордантность психических процессов, -поя,

-дополнительная психопатологическая симптоматика.

6.2, Среди 11сихоло1э1чсскнх факторов, значимых для социального функционирования шизоидных подростков, следует отметить: -операциональный аспект когнитивных процессов (уровень формальнологического мышления).

-избирательность познавательных процессов,

- психическую активность.

-уровень произвольной регуляции психической деятельности, -состояние мотивационной сферы, -способность к совместной деятельности.

-адекватность самооценки в областа личных качеств и трудовой деятельности.

7 С благоприятным социальным прогнозом и успешным социальным функционированием соотносятся:

- преобладание экспансивных черт нал сснзнтнвнымн, -гнпопараноичсскнй радикал,

-хорошие интеллектуальные предпосылки (высокий уровень формальнологического мышления), -женский пол,

-преобладание реактивной неисихотнческой симптоматики над эндогенной,

- высокая психическая активность при хорошей регуляции психической деятельности,

- мотивированность на тот или иной вид деятельности,

- способность при необходимости осуществлять коммуникативную деятельность в трудовом коллективе,

-адекватная самооценка.

8. В качестве предикторов неблагоприятного социального прогноза обследуемых могут служить; -высокая степень аутнзацни,

- отсутствие устойчивых интересов и увлечений,

- выраженный психический инфантилизм,

-низкий уровень развития интеллектуальных предпосылок (операционального аспекта когнитивных процессов),

- выраженная сглаженность эмоций и влечений,

- низкий энергетический потенциал н значительно сниженная психическая активность,

- значительная дне кордантность психики,

- множественная позитивная эндоформная непснхолччсская симптоматика, преобладание «психической астении» над резндуально-органическнми расстройствам к.

- резкое снижение избирательности познавательных процессов,

- значительное снижение мотиваций,

- неспособность к какой-либо коммуникативной деятельности, в том числе -формальной,

- неадекватность самооценки.

9. Успешному социальному функционированию способствуют также следующие факторы:

• поддержка семьи,

- комфортная микросреда, оптимальный режим учебы,

- своевременная и адекватная помощь специалистов (педагога, психиатра, психолога, логопеда).

30. Дифференциальный соцнотерапевтнческий подход должен включать в себя следу ющие параметры:

- психотерапевтическое воздействие,

- создание микросреды, благоприятной для оптимального функционирования шизоидного подростка,

- психофармакотсрапию (при наличии продуктивных психопатологических расстройств).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Шизоидное расстройство личности является одним из частых нарушений, встречающихся как в популяции, так м в амбулаторной практике участкового психиатра, н в значительной степени осложняющих социальную адаптацию пациентов. Прн этом если во взрослом возрасте по мере компенсации шизоидных проявлений такие личности могут хорошо адаптироваться в социуме, то в пубертате они даже скорее, чем страдающие аномалиями других типов, обнаруживают несостоятельность в школьной и мнкросоциальной среде.

Шизоидное расстройство личности диагностируется у 7-10% лиц. составляющих подростковый контингент ПНД. В последние годы этот показатель обнаруживает тенденцию к повышению, что отчасти обусловлено принятием в нашей стране МКБ десятого пересмотра- В связи с сужением границ шизофрении, часть случаев стертых форм эндогенного процесса оказалась в рубриках шизоидного и шизотипичеекого расстройств. Кроме того, диагноз шизоидного расстройства личности стал широко использоваться в реабилитационных целях вместо констатации более тяжелых форм психической патологии.

Характеристика шизоидного расстройства личности (называемого в предыдущих классификациях шизоидной психопатией) на протяжении многих лет остается клинически более или менее неизменной так же, как и отсутствие общепринятой точки зрения в оценке природы этих состояний, Одни относят их к конституционально обусловленной аномальной структуре личности [Г,Е.Сухарева. 1925; В,В.Ковалев с соавт., 1976; А.Е.Личко, 1977; А.Г.Головина, 2000; В.Н.Мамцева, 2003], другие рассматривают в рамках расстройств шизофренического спектра (преморбнлиых) или в структуре инициальных проявлений эндогенного процесса [K.Bimbaum, 1907; O.Bumkc, 1934; В.А.Гиляровский, 1936; З.А.Соловьева, 1939; 0-Н.Кузьмичева, 1990].

Такое положение отчасти объясняется малочисленностью прицельных исследований а этой области и, в частности, клнннко-катамнестнческих.

Предмет настоящего исследования составили данные об особенностях психопатологии, развития Н последующего социального функционирования 65 подростков в возрасте от 15 до 18 лет (60 юношей н 5 девушек), диагностированных по МКБ-10 в рубриках «Шизоидное расстройство личности» и «Шнзотнпнческое расстройство личности» вне рамок шизофрснии. Критериями включения являлись отсутствие признаков динамики эндогенного процессуального заболевания, а также - тяжелой соматической н органической патологии, способной повлечь за собой формирование нажитых, клинически схожих с шизоидными черт и доступность больных катамнестнческому обследованию.

17 из обследованных больных характеризовались преимущественно экспансивными чертами, 32 - преобладанием сензитивных черт, 16 подростков относились к шнзотнпическнм личностям, 20 человек на момент первичного осмотра обучались в массовой школе. 14 были студентами вузов, 10 учились в училищах и колледжах, 10 занимались в школах при ПБ и экстсрнатах, 6 оказались на момент включения в настоящее исследование без определенных занятий, 5 работали.

Помимо клиннко-психопатологнческого, подросткам проводилось неврологическое обследование и нрн необходимости - консультирование врачами-интерннстамн. Большинство больных были патопснхолотическн обследованы сотрудниками отдела клинической патопсихологии НЦПЗ РАМП.

В дальнейшем все пациенты были прослежены катамнестически на протяжении 3-8 лет, т.е. до окончания подросткового возраста и вступления во взрослую жизнь.

При первичном осмотре в возрасте 15-17 лет центральное место в психическом статусе обследуемых занимал аутизм, накладывавший свой отпечаток на характер нх увлечений, склад мышления, способ контактирования с окружающими,

Пациентов характеризовала также дисгармоничность, дискордактность, проявлявшаяся во всех сферах жизни (парциальная моторная неловкость, стилизованность внешнего облика, несоответствие мимики, пантомимики и интонаций речи эмоциональному состоянию, сочетание в речи наукообразных фраз н витиеватых выражений с косноязычием, дисгармония в эмоциональной сфере и многое другое). Вследствие присущего больным парциального психического инфантилизма решение бытовых проблем личности шизоидного круга, в особенности - связанных с осуществлением социальных функций, лежало на взрослых членах семьи.

В клинической картине часто присутствовала неразвернутая, непостоянная н полиморфная непсихотическая симптоматика легких регистров.

Наиболее широко были представлены аффективные расстройства (54 нз 65 больных, 83%), как аутохтонные, так и реактивные. Депрессии отличались невыразительностью клинической картины, полиморфной коморбндной невротической симптоматикой, стертым, апатическим либо тоскливым аффектом, Монополярные депрессивные расстройства отмечались у сензитивных личностей, биполярная патология - во всех трех подгруппах (экспансивных, сензитивных и приближающихся к шнзотнпальным личностей).

Пснхогенни, помимо депрессивных, включали в себя невротические и психопатические расстройства и характеризовались несоответствием тяжести вызвавших их причин силе и длительности последующей реакции. Психогенными факторами являлись изменение привычного окружения, ситуации, требовавшие социальной активности, быстрой смены устоявшегося стереотипа поведения, конфликты, затрагивавшие область сверхценных привязанностей подростка и его морально-этические комплексы.

Тревожно-фобнческне и обсесснвно-компульснвные расстройства встречались у 41 больного из 65 (63%). Помимо астенических расстройств, обусловленных резидуально-органической симптоматикой, в статусе ряда больных выявлялись признаки «психической» астении, в единичных случаях сравнимой по степени выраженности со снижением энергетического потенциала,

У 47 пациентов из 6S (72%) выявлялась склонность к сверхценным образованиям.

Продуктивные расстройства не всегда требовали медикаментозного лечения, поскольку были нестойки и елабовыражены. Причиной для обращения подростков к врачу являлось главным образом неумение общаться и адаптироваться в коллективе сверстников или же направление военкомата при отсутствии субъективных жалоб.

Проведенное нами ретроспективное обследование на основе сведений, предоставленных самими больными, их ближайшими родственниками, а также полученных из медицинской документации, позволило установить некоторые общие закономерности формирования расстройства шизоидного круга.

Семейное окружение 60 из 65 осмотренных подростков было в значительной мерс представлено родственниками с шизоидной личностной структурой, У 22 пациентов (34%) в роду имелись душевнобольные, наблюдавшиеся психиатром,

У 60 из 65 больных уже на первом году жизни обнаруживались признаки диссоциированного дизовгтогеиеза" тотальная нлн парциальная психическая акселерация сочеталась с ретардацией формирования моторных навыков. Обращала на себя внимание асинхрония развития.

Уже на 2-3-м году жизни пациентов отличал аугнетический характер игровой деятельности, отсутствие потребности в общении. Первый всплеск непснхотичсской симптоматики и случаев социальной дезадаптации совпадали для наших обследуемых с началом посещения массовых дошкольных учреждений (3-4 года). Невротические расстройства были представлены трсвожно-фобичсскимн нарушениями, ухудшением сна и аппетита, энурезом, тиками, логоневрозом. Учащались и обострялись соматические и простудные заболевания.

С 4-5 лет обнаруживались признаки аутистического фантазирования, начинали формироваться сверхцеиные увлечения. У 19 из 65 детей (29%) с 24 лет отмечались расстройства влечений.

Возникшая невротическая симптоматика нередко сопровождала пациентов в дальнейшем в течение многих лет, с возрастом несколько видоизменяясь и колеблясь в своей интенсивности.

С началом школьного обучения (7 лет) совпадает начало второго периода социальной дезадаптации пациентов с формирующимся шизоидным расстройством личности. Плохо переносившие смену привычного жизненного стереотипа, испытывавшие значительные затруднения в общении с одноклассниками, отличавшиеся недостатком эмоционального резонанса и несовпадавшим с общепринятым кругом интересов, стремившиеся к уединению и беззащитные против агрессин, дети становились «изгоями» в классе, При хороших предпосылках в области формально-логического мышления и интеллекта., больные затруднялись в демонстрации своих знаний преподавателям. В 8-10 лет обострялась и расширялась невротическая симптоматика, появлялись первые соцнофобин, случаи реактивных депрессий, аутохтонной аффективной патологии. При возрастании количества сверхцеиных увлечений реже встречалось аугистическое фантазирование.

В возрасте 12-J 4 лет по мере усложнения межпсрсональных отношений в коллективе вновь углублялась социальная дезадаптация, обращал на себя внимание психический инфантилизм пациентов. В это время возникали первые днеморфофобнческне расстройства, элементы метафизической интоксикации, заметно возрастал удельный вес аффективной патологии, по своим клиническим характеристикам сопоставимой с вышеописанной у обследуемых в 15-17-летнем возрасте. Снижалась частота расстройств алечений. В целом уровень влечений у шизоидных подростков был весьма низким, эмоциональный фон сглажен, за исключением области сверх цен пых образований.

К пубертатному возрасту шизоидная структура личности пациентов оказывалась уже практически сложившейся и соответствующей в своих основных проявлениях подобному личностному складу у взрослых [В.А.Гурьева, В Я.Гиндикии, 1980; Д.Ю. Борисова, 2005].

39 из 65 подростков были обследованы с использованием психологического метода, направленного на оценку когнитивных процессов, личностных особенностей, спонтанной психической активности и произвольной регуляции психической деятельности, эмоциональной сферы, уровня развития социальных навыков и адаптации. Результаты обследования были сопоставлены с особенностями шизоидной личности, согласно клиническим исследованиям, и со степенью последующей социальной адаптации, согласно катамнестнчеекнм данным.

Проанализированы два взаимосвязанных аспекта когнитивного процесса - операционный и аспект избирательности познавательной деятельности. В результате отмечено, что обследуемые, как правило, демонстрировали средний либо высокий уровень формально-логического мышления при некоторой диссоциирован кости мыслительного процесса и снижении его темпа и продуктивности в стрессовых условиях, каковыми явились для наших больных дефицит времени н ситуация неопределенности (заведомо нечеткие инструкции, необходимость проявлять инициативу, принимая самостоятельное решение), Для подростков были характерны зависимость уровня регуляции психической деятельности от мотивации и повышение этого уровня при внешней положительной мотивировке со стороны исследователя, что говорит о резервных возможностях шизоидной личности,

Высокий уровень формально- логического мышления оказывал наибольшее положительное воздействие на социальную адаптацию шизотипнческих личностей, в ряде случаев успешно компенсируя выраженную аутнзацкю и диссоциацию мыслительных процессов шнзотнпическнх личностей, а также значительно влиял нв адаптацию экспансивных шизоидных подростков. Обследуемые с преимущественно сеизитивными чертами хорошо адаптировались при умеренном интеллектуальном развитии к минимально выраженной мыслительной диссоциации

Что касается избирательности познавательных процессов, то выраженное ее снижение оказалось характерным для всех обследуемых шизоидных подростков и явилось отличительной чертой мыслительной деятельности этого контингента больных. Такая особенность обусловлена недостаточностью социальных контактов и потребности в них, недооценкой общественно значимых установок при формировании мировоззрения.

Таким образом, сочетание высокой степени развития формально-операционной стороны мышления с отставанием н искаженным характером избирательности использования знаний лежат в основе так называемой оригинальности и необычности мышления аутистов, позволяя им успешно развиваться в интересующих нх областях наук, но препятствуя построению взаимоотношений с окружающими.

Изучение психической активности пациентов в ходе работы позволило сделать выводы о существенном значении этого аспекта деятельности в социально-трудовой адаптации подростков. Обследуемые с преимущественно экспансивными чертами проявляли выраженную недифференцированную активность в работе, позволявшую им быстро и успешно справляться с заданиями. Большинство шизоидных подростков (главным образом, сензитивных) были париналыю активны в интересующих их областях, но заметно повышали результативность при внешней положительной мотивировке, Часть лаЕшентов характеризовалась низкой психической активностью, что отрицательно сказывачось на результатах нх деятельности и уровне адаптации.

В ходе оценки меж персонального функционирования больных а ситуации совместной деятельности (способности к сотрудничеству) были выявлены значительные резервные возможности подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности для конструктивного делового формального общения. Выявлено, что большинство подростков самостоятельно нлн же при дополнительной заинтересованности и разъяснениях способны участвовать в совместной трудовой деятельности, успешно осуществлять деловое общение в коллективе сотрудников. Тем не менее, для значительной части подростков оказался предпочтительным индивидуальный трудовой режнм.

Намн также исследовалась степень адекватности самооценки подростков, которая в подавляющем большинстве случаев оказалась не соответствующей действительности, что проявлялось как в анализе результатов своей работы, так н при рассмотрении своих личностных качеств. При этом к завышенной самооценке были склонны панненты с экспансивными чертами, а сензнтивные больные занижали оценку своей личности, возможностей и результатов деятельности. Следует отмстить, что опенка своих человеческих качеств вызывала у подростков больше затруднений, была более противоречивой и несостоятельной, чем анализ качества работы,

63 человека из 65 по миновании пубертатного периода были обследованы катамнестнческн, длительность катамнеза составила от 3 до 8 лет. В качестве основного критерия социальной адаптации была принята трудовая деятельность обследуемых либо их учеба.

В результате подростки были поделены на две подгруппы (адаптированные - 45 человек н дезадаптированные - 15 человек) в соответствии со степенью их социальной адаптации.

Трос манифестировавших больных также оказались дезадаптированы.

Сравнительный анализ двух подгрупп выявил некоторые закономерности.

Адаптивные возможности девушек были выше, чем у юношей (все девушки успешно функционировали в обществе). Среди юношей лучше адаптировались лица более старшего возраста и с более длительным катамнезом. Из выделенных ранее трех подгрупп наибольшие способности к адаптации обнаружили экспансивные личности, наименьшие — шиэотнпическне подростки.

63% от всех адаптированных получили высшее образование либо обучались а вузах, 49% работали, ! 1% обучались в среднеспеинальных учебных заведениях. 11% пациентов совмещали учебу с работой, 4% учились в аспирантуре, в том числе за рубежом.

В успешном овладении специальностью и продвижении по карьерной лестнице им помогало сверхиенное отношение к работе, обязательность н дисциплинированность, высокий интеллект н профессионализм, целеустремленность; в сензитивных личностях ценили также скромность и бесконфликтность, трудолюбие. 17 человек (38% обследованных) сохранили интерес к сверхценным увлечениям школьных лет н сделали их своей профессией.

Взаимоотношения с трудовым коллективом были ровные и доброжелательные, но, как правило, формальные, что вполне устраивало пациентов. Атмосфера в семье также оказалась стабильной и эмоционально сглаженной. Количество друзей еще более снизилось, но повысилось количество деловых партнеров. Молодые люди проявляли искреннюю заинтересованность в предмете трудовой деятельности, получали хорошую зарплату. Черты инфантилизма выявлялись лишь у 20% от подгруппы. Таким образом, при высоких успехах в профессиональной области и приобретении независимости в формальном социальном функционировании в сфере эмоций и неформальных связей отмечалось значительное отставание.

Сохранившаяся у 49% больных невыраженная невротическая симптоматика не оказывала существенного влияния на их адаптацию.

У дезадаптирован пых подростков отсутствовали четкие и адекватные своим возможностям планы на будущее, работа и учеба не вызывали интереса, из-за частых конфликтов и непонимания в коллективе приходилось часто менять места работы. Также отсутствовала мотивация к овладению профессией, построению карьеры. У 53% молодых людей сохранялись выраженные черты инфантилизма, симбиотнческая зависимость от родителей при конфликтных взаимоотношениях дома. Друзей не было.

У U из 15 (73%) человек выявлялись расстройства невротического круга, на которые больные активно жаловались, оправдывая этим отсутствие активной жизненной позиции.

Таким образом, дезадаптирующими чертами подростков шизоидного круга являются аутизм и психический инфантилизм, эмоциональная бедность, отсутствие устойчивых интересов и увлечений, низкий энергетический потенциал и психическая активность, выраженная «психическая астения», низкий уровень развития интеллектуальных предпосылок, неадекватность самооценки, мотивацнонная недостаточность.

Напротив, качествами, способствующими адаптации и компенсирующими вышеперечисленные особенности, представляются высокий интеллект, наличие гипопаранонческого радикала, преобладание экспансивных черт над сеизитивными, женский пол, высокая психическая активность, мотивированность на тот или иной вид деятельности, преобладание реактивно обусловленной непсихотической симптоматики над аутохтонной- Уровень мотивации подростка может быть существенно поднят при дополнительной работе с ним,

Тактика социотерапевтического воздействия на больных с формирующимся шизоидным расстройством личности включала в себя три направления.

•терапия продуктивной симптоматики невротического уровня (при наличии таковой);

-корректировка личностных особенностей и аутистическнх установок;

-максимальная социализация больных с учетом их склонностей и характерологических черт.

Для реализации этих задач применялись следующие методы: -психофармаколсчснне; -психотерапевтическое воздействие; -формирование терапевтической среды.

Поскольку позитивные симптомы не были ведущими в клинической картине обследуемых пациентов, медикаментозное лечение назначалось не всем подросткам: при первичном осмотре лишь 28 человек из 65 (43%) принимали под руководством врача психотропные препараты. На момент катамнеза таких больных было 19; 10 адаптированных (22%) и 9 дезадаптированных (60%).

Широко использовались также общеукрепляющие средства, витамины, препараты растительного происхождения, аминокислоты, дегндратапионная и рассасывающая терапия, сосудистые средства.

Фармаколеченнс назначалось лишь в период ухудшения состояния бального н при условии обязательного динамического наблюдения.

Поскольку причиной обращения шизоидных детей н подростков к врачу являлись, помимо продуктивной психопатологической симптоматики, их личностные свойства, обусловливающие невозможность установления адекватного контакта с окружающими, адаптации в коллективе сверстников, затруднение функционирования в обществе, такого рода пациенты нуждались прежде всего в психотерапевтической коррекции, тренинге социальных навыков, создании особых условий для занятий, помощи в выборе будущей профессии.

Курс пенхокоррекционных занятий проводился психологом отдела по 1,5-2 часа еженедельно, как индивидуальных, так н групповых. Применялись методы рациональной психотерапии, элементы психоанализа, гуманистической экзистенциальной терапии, гецтальт- и телесной, бнхевиоральной психотерапии,

В ряде случаев было целесообразно создать особые условия для занятий пациента, что решалось с помощью альтернативных форм школьного обучения. Ими пользовались 22 подростка. 18 из которых впоследствии адаптировались. Это был» профильные классы и школы, зкетернаты, щадяише формы обучения (санаторно-лесные школы, классы коррекции районных школ, учебные учреждения при психиатрических больницах), льготное обучение (индивидуальное, семейное, надомное).

Предоставление одного свободного дня в течение учебной недели, введение сокращенного учебного дня, освобождение от экзаменов позволяло снизить учебную и эмоциональную нагрузку, предупредить развитие декомпенсации,

В период обучения в старших классах подросткам оказывалась помощь в выборе будущей профессии с учетом их интересов, возможностей и характерологических особенностей, Все обследуемые были освобождены от службы в рядах Вооруженных Сил.