Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Сосуды и околососудистое русло сердца людей старших возрастных групп (60-90 лет)

п

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

сосуда и околососудастоЕ русло сердца лвдей

СТАРИК ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП (60-90 лет) 14,00,02 - Анатомия человека

автореферат * '

диссертации на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук .

СГАВРОДОЛЬ 1392

Работа выполнена в. кафедре анатомии человека Ставропольского государственного медицинского института

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор В,Ю,ПЕРВУШИН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

заслуженный деятель науки РМСР, доктор медицинских наук, Профессор В«В,СОКОЛОВ*,

доктор медицинских наук, профессор В.Я.ЛИПЧЕНКО,

Ведущая организация - Московский медицинский университет. кыеш Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится " £ 1992 года

р 10 часов на заседании специализированного совета K-064.6I.0l

при Ставропольском медицинском институте (355024, г»Ставрополь,

ул.Мира, 310)»

«

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медипинокого института.

Автореферат разослан 1992 рода.

Ученые секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В.Д.ПЕРХУРОВА .

: "| СБЦАЯ ХА?АКТЕРИСТШ<А РЛЕОТЫ

Актуальность пооблеглн. Патология сердца и его сосудов прочно занимают первое место .в структуре заболеваемости к смертности людей.старте 40 лет (;.;.С.Е?,~ни;1, 1979). Шлрокое распространение современных методик ■'':;нкц:юнальиоХ диагностики заболеваний сосудов сердца, развит;: з кардиологии, кардяо- и ангиохирургии основываются , в частности, на знаниях строения самого органа и его сосудов, кровоснабжения стенок последних, возрастнкх особенностей и тех морфологических изменений, которые наступаят при патологии, на представлениях о пластичности и адаптационных возможностях всех этих структур. Как это н.ч странно, но несмотря на поистине огромное количество исследований отроения сосудов сердца человека и на многие очень солиднее публикации (М.С.Толгская, 1946; П.А.Соколов, 1947-1967; К.К.Кодза-зв, IS5I; Б.В.Огнев, Б.Н.Саввин, Л.А.Савельева, 1954; А.СЛрйстодао~£>шйТи, 1956; А.Б.Смольянни-ков,- Т.А.Наддачина, I960, IS63; Л.А.Тарасов, 1965, 1975; Н.А.Джа-вахишвили, М.Э.Комахидсе, 1367; В.В.Куприянов, Я.Л.Караганов, 1969; С.В.Самойлова, 1970; Е.П.Тельман, М.Г.Шевчук, 1Э76; Б.Б.Соколов и СОЭЕТ., 1978-1990; К.И.Кульчицкий, О.Ю.Роменскяй, 1985; С.С.Михайлов, 1987; L.QZOSS , 1921} W. Spaiieho^Z , 1924; B.^ofachi, I928;M. SchEeslngSZ , 1940; T; , 1950;

T'.James, P. НоеЯег . 1961; , IS62; МсЖр'т, 1975;

jf.CfocH dncioth. t X982 и др.), возрастная анатомия сосудов сердоа еще не разработана. Разрознены данные об особенностях сосудов у людей старших возрастных групп (А.В.Смольлнников, Т.А.Наддачина, 1963; Б.А.Леваничеп, 1967; Л.А.Арсентьева, 1972; К.А.Джапарядзе, 1980; В.П.Бксяркна, В.М.Яковлев, П.Я."*-кса, 1986; А.К.Габченко, 1986; В.Д.Роэенберг, Л.М.Непомняки.Ч, 1987). Систематические сведения о строений, топографии, моргом: рии венечных артерий и kjc

ветвей, вен сердца у престарелых и стариков фактически отсутствуют.

Представления об околососудистом русле (ОСР) собственных сосудов сердса человека основываются на исследованиях приникла устройства ОСР А.Т.Акилоеой (1948-1959), Б.А.Долго-Сабурова (I953-I96I) и на попутных наблюдениях паравазальных сосудов сердца (M$j>aPteho?2 , 192?; И.Ф.Конкина, 194В; В.Н.Саввина, 1954; П.А.Соколова, T9SI). ОСР включает комплекс сосудов, топографически располагав:: ¡ven вблизи магистральных и крупных органных артерий и вен, явл^ тоя составной частью сосудисто-нервных пучков. Основная функция ССР - обеспечение артериального кровоснабжения стснок магистральных сосудов и сояровождающих и>. нервов, и дренажа венозной крови от них. Русло является промежуточным звеном между внесшс.".л источникам: кровоснабжения и путя:.« ез-нозного оттока от стекок сосудов, с одной стороны, и интрамураль-ными сосудистыми структура^!, с другой стороны. ОСР является коллектором внешних источников снабжения кровью стенок сосудов п нервов' сосудисто-нервных .пучков и одновременно непосредственным ' источником артериального кровоснабжения и путями венозного дре-.'нажа названных анатомических ¿структур.

Комплексные программные исследования сосудов сердца и их ОСР в процессе пренатального онтогенеза, развития их-у детей-и -юношей, строения у взрослых проведены в кафедре ■оиатег.ми человека Ставропольского медшетитута (¡0.Б.Боброва, 1962-1973; С.М.Пожарская, 1981, 1982; В.Ю.Первушин и соавт., 1985-1990; С.П.Летунов, 1989; Л.М.Дубовой, 1991). Настоящая работа завераает < выполнение программы.. Учтено, что для va от ах людей старших'возрастных групп характерны не только естественные признаки.старости, но ц патологические изменения.: коропарякй".атеросклероз - песх-

ма частый спутник престарелых людей. Поэтому кослодованшо подверглись и такие сердца, венечные сосуда которых имели признаки атеросклероза, Подобными систематическими данными современная анатомия не располагает.

Цель работы - исследование сосудов сердца и их с-олососудис-того русла у людей старших возрастных групп (60-90 лет).

3 соответствии с этой целью определены следующие основные

*

задачи:

1. Изучить строение и топографию, определить основные параметры артерий и вен сердца, особенности структуры стенок этих сосудов у практически здоровых людей старших возрастных групп. Изучить динамику изменений сосудов сердца в пределах этого возраста. Исследовать сосуда сердца у лиц 60-90 лег, страдавших при жизни атеросклерозом венечных артерий с целью выявить корреляции мевду естественными'возрастными особенностями топографии и строения у этой возрастной группы и патологическкш изменениями.

2. Изучить и представить топографию, структуру и возрастные особенности артериального и венозного отделов околососудистого русла сердца людей старшей возрастной группы. Изучить динамику изменений структур околососудистого русла в пределах старших возрастных групп. Исследовать и'дать, характеристику изменений околососудистого русла при атеросклерозе венечных артерий.

3. Выявить возможные корреляции ыезду возрастными особенностями артерий к вен сердца,■структурой их стенок и строением их околососудистого русла у лиц старшей возрастной групш.

Научная новизна работы. Представлены систематическая анатомия и топография, данные ыорЗ&ометрии, варианты индивидуальной изменчивости сосудов сердца, их ОСР у практически здоровых' ладей

пожилого и старческого возраста (60-90 лет), Изучены возрастные особенности сосудистых структур и изменения строения сосудов при коронарном атеросклерозе у пожилых и стариков. Установлены коррелят»; между архитектоникой, возрастными и патологическими изменениям;! •сосудов сердца, строением стенок артерий и вен, и структурой ССР.

Положения д;ссертспа.;. галюсимне на защиту

1. Возрастная анатомия артерия ¡: ген сердца я их околососу-.щптого русла лядой 60-00 лет.

2. Типы кровоснабжения сердца не изменяется на протяжении жизни кндиЕидуума. Изменения соотношении между типаж кровоснабжения обусловлены прогрессивным уменьшением после 70-ти лет контингента лиц с левовенечкым типе;«, кровоснабжения сердца.

3. Архитектоника артериального к венозного русел сердца людей ставших возрастных групп ¡и:еет свои особенности; атеросклероз венечпь'Х артерий ускоряет и усиливает ьсзрастние изменения околососудистого русла.

4. Сукаствуют корреляции между анатомией и топографией сосудов сердца, возрастными особенностями строений их стенок я структурой их околососудистого русла.

Научное и практическое значение гаооты, Объективные систематические данные о строении, топографии, индивидуальной изменчивости, морфометрии, диапазоне адаптации артерий и вен сердца ходей старших возрастных групп (60-90 лет) представляют несомненный интерес для анатомии,.в частности - возрастной анатомии, геронтологии, кардиологии и, возможно, для кардиохирургии. Сведен] о различиях между возрастными я атеросклерстччесуими изменением сосудов сердца пожилых а стариков могут найти теоретическое и ; практическое приложения в патологической анатомии и судебной ¡кг

дпцине* Нояыа данные о строении, возрастных, адаптивных и патологических изменениях: OOP сердца, о корреляциях между анатомией сосудов оердца, структурой их стенок к устройством их ОСР имеют значение для расширения знаний о закономерностях сосудистых па-равазальных структур, о трофике сосудов.

. л проката .материалов диссестайяии' Материалы доложены й обсуждены на ьаобдадиях кафедры анатомии человека СГМИ, на У Закавказской кокфбрмда» мзгфлбгов (Баку,, 1989), на 3-м съезде акзтомов5 гистологов, омбрйологов с толографоанатомаш УССР

вцк, 1990),, на заседании Ставропольского отделения ВрНО АГЭ (::992), ■;-•■•■..

17'■•^дикации. Материалы диссертации полностью изложены в 4-х иувлкгчиияхи

^Дъем а структура работы. Диссертация содержит22.2. страниц, которые включают 140 страниц текста, И 2-иллюстраций, указа-ль литература ( 2.6Т названий использованных работ). Диссертация оdotопт из введения, двух глав аналитического обзора литература, характеристики материала и методов исследования, двух глаз,'включающих результаты собственных исследований, заключения, обсуждения полученных данных и выводов.

МАТЕРИАЛ И Ш0ДИ1$ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования! били сердца 26? трупов людей обоего пола в возрасте от 60 до 90 лет, а также 60 гйстотопограмм бО^тя^ сердец людей того же возраста.

■ Осноакыз исследования сосудов оердоа и их ОСР выполнены "на i4q органах. Материал разделен на две примерно равные по числу объектов Еозрастчые группы; сердца пожилых людей (60-69 лет) * -63 объектов й людей старческого возраста (70-*90 лет) - 72 сердца;. Из 140 препаратов 45 {32,2%) геле га празнзки атеросклероза

венечных артерий. 95 сердец взяты у трупов додей, не имевших при кизня признаков коронарного атеросклероза и гипертонической болезни (44 принадлежали Л'одям 60-69 лет, 51 - имели возраст 70-90 лет),

Ранее проведенные исследования ОСР сердца, а также настоящая работа показали, что наиболее информативными методиками для выявления компонентов русла являются инъекционные с раздельные наливкам! артерий а вен сердца, а также транскапяллярные инъекции с заполнением всех сосудов органа тушь-желатпново:' массой или хидро-коллоидло-Л моссол "Гелнн", подкрашенной туаыс. Для контрастности дапавазальш'х и инграыуралышх сосудов застывшая инъекционная масса из магистральных артерий и ьеи сердца вытеснялась повторной инъекцией в них гланерина.. Для пнгиорентгенографии применялась масса •Телин" в смеси со свинцовой гуашью, свинцовым суриком, раствором свинновых белил, сульфат бария на желатиновой основе, которые вводились в артерии подогретого до 38°С серди а ¡¡од давлением не более 10-15 мм рт.ст. Такие же условия наливки были при инъекции сосудов светокоитрастними массами.

Исследованы также сосуды на 27.-ми натиЕИкх" неинъепированныХ сердцах.

Анатомия и топография артерий сердца изучены яа 98-ми объектах, вен - на 81-м препарате4 ОСР - на препаратах 92-х сердец. Изготовлено около 300 просветленных препаратов для детального макро-и микроскопического исследования и фотографирования» Препаровка осуществлялась по методике В.П.Воробьева. Изучение анатомических препаратов производилось под стереомикроскопом МБС-2, а гистологических - с помощью микроскопа МБИ-6» Для определения размеров сосу. дов применялись окуляр- и объектиикрометры с МБИ-6 и МБС-2, а также планиметрическая сетка Г.Г.Автандилова. Пря статистической ей: работке, результатов измерений аодочятнвались средняя арифметичео-

А - .

кая, ореднял ошибка средней арифметической, среднее квадратичное отклонение; достоверность различия средних Ееличин сравниваемых: групп определялись по критерию Стьюдента.

Оценка соогояния стенок артерий к Еен, а также изучение ги-стотояографаи и строения стенок интрамуральных сооудов сердца проведены на поперечных срезах Последних, окрашенных резорциифук-сином Вейгерта, орсеином по Унна-Тениеру, гематояоилином-эозином, по ван Гизону. Ка этих же препаратах измерялась толщина стенок и оболочек сосудов, определены размеры внутреннего диаметра последних. Изучены и измерена поперечные срезы следутих сосудов, их участков и их ССР; левой и начального отдела правой венечной артерии- истоков огибающей, передней межкелудочковой (в начальной и в средней третях передней межхелудочковой борозды), обеих краевых ветвей, участок правой венечной артерии в задней части правой венечной борозды, устьевых'отделов большой и средней вен сердца, венечного синуса. Всего изучено 450 микроскопических препаратов практически здоровых ладей. Для определения топография ате-росклеротичес;;;;х изменен«;!, для! измерения толщины оболочек артерий сердца дополнительно изготовлены и изучены 250 препаратов от трупов людей, которые были больна при жизни коронарным атеросклерозом. '

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИШЩСБАШЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Артерии и вены сердца 60-90 лет

Исследование артерий сердца показало, что у практически здоровых людей старших возрастных групп общая конструкция артериальной системы сердца сохраняется такая же, как и в более молодые годы» Вместе с тем отчетливо выраяенн возрастные особенности архитектоники артерий, изменения их стенок. Наиболее типичные следующие.

^ результате облитерации части сосудов - уменьшается чиоло ветвей венечных артерий, возникает их маловетвистооть, образуются малососудястые участки {главным образом на диафрагмадьяой поверхности сердца и в области правого края сердца). Процесс облитерации начинается с ветвей 4-5-го порядков и постепенно распространяется на ветви 3-го и 2-го порядков, на переднюю межжелудочковую, огибающую ветви к правую венечную артерию, В таком же порядке возникает и распространяется извилистость артериальных сосудов сердца. Извилистость артерий венечного'круга появляется е более раннем возрасте (П.А.Соколов, 1967; С.Н,Касаткин, 1971, 1972 и др.), но у людей старше, 60-ти лет ока заметно прогрессирует. Наиболее выражена извилистость передней межчелудоч-ковой ветви, левой и правой краевых и задней межкелудочковой ветвей; меньше - правой венечной, огибающей и диагональной ветвей. К возрастным особенностям относится прогрессирующая неравномерность просвета артериальных сосудов сердца, изменения толщины их стенок.

Выраженность возрастных особенностей имеет совершенно определенную тенденцию к их углублению и расширению с годами. Это прослеживается в двух возрастных группах». Очевидиц и .широкие индивидуальные Еариаоии выраженности старческих изменений,

В двух группах (60-69 л 70-90 лат) почти не изменился внутренний диаметр девой венечной артерии, на 11+1$ увеличился этот параметр правой венечной артерии у старых ладей; практически не изменилась толщина стенки правой веночной артерииу зато .добто- : верно, в 1,5 раза стала тоньше стенка левой венечной артерии. Внешний поперечный размер правой венечной артерий возрос-на

как анклога#ый р&мв£-уменьшился щ Слеше покааагвляш р йоррвда^Й'даяНи^ ;

■ о размерах передней межяелудочковой ветви в ее начальном отделе. У людей 70-90 лет по сравнению с пожилыми на 60±5# расширился просвет передней мзжжедудочконой аетви, на 13+1$ уменьшилась толщина ее стенки. В стоге наружный поперечный размер возрос на 50+5$. Примерно сходные показатели возрастных изменений передней меядслудочковой ветзи в среднем отделе одноименной борозду, на 80+7$ увеличился ее ы'утренний диаметр, на 22+2$.- толпкна стенки артерии 'л на 52+5% - шеяннй поперечной размер. Иначе изменились поперечные параметры огкбаюаей ветви лево;! венечной артерии: на 67+6$ увеличился внутренний диаметр артерии, на 8,0+0,7.« уменьшилась толиина стенки ветви, а вкепмий размер возрос на 14+1%.

Приведенное данные косвенно свидетельствуют сб уменьшении скорости кровотока е системе левой венечной артерии (значительное расширение кровеносного канала передней метаелудочковой ветви п менее сильное - огибающей ветви), неизменности этого показателя правой веночной артерии и на вероятно малые изменения кровотока па протяжении передней межжелудочковой ветви.

Выявлены особенности частота типов кровоснабжения сердца у лиц старшей возрастной группы. Если у людей 60-69 лет соотношение типов примерно одинаковое (левоЕенечный тип: равномерный: право-венечный соотносились как 27,0:33 ,3:39,7$) с небольшим преобладанием правовенечного, то р 70-90 лет это преобладание оказалось устойчивым за счет явного уменьшения лиц с левовенечнш типом кровоснабжения: леглвенечный - 6$, равномерный - 29,9$, правове-нечный - 64,1$, По-ш!диш1лу, не происходят изменения типов кровоснабжения у отдельных индивидуумов, а изменяется численное соотношение типов в старшей возрастной группе ладей. Клиницисты и морфологи (М.ЯДрьеп, 1949; Э,М.Гелштейн, 1951; Л.С.Потальчан-сшй, 195В; А.М.Вихер? о соавт,, 196?;

.fl.flan'S ' 1940;ж SchtesUqet, 1940; Г a-^ ,1949)

констатировали, что левовеяечный тип является "фактором риска" и отметили большую частоту летальных исходов при патологии венечных сосудов среди людей с этим типом кровоснабжения сердца.

С возрастом заметно уменьшается количество лиц с преобладанием калибра левой венечной артерия над правой (60-69 лег -80,4+4,0$, 70-90 лет - 52,8+2,6$), причем, если у пожилых ладей правая венечная артерия ни разу не превалировала над левой, то у 26,1+1,2% представителей старшей возрастной группы диаметр правой венечной артерия был больше диаметра левой. '

Из сопоставления артерий и вен сердца следует, что возрастные изменения венечных артерий и их веггей выражены сильнее. Возможно, что существование в дренажной системе сердца трех параллельных направлений оттока крови обеспечивает морфологическую стабильность венозных сосудов сердца.

Однако венозная система сердца имеет достаточно выраженные возрастные особенности. Подвержен Еозрастным изменениям венечный синус: у пожилых и особенно у старых ладей/;уЕеличивается"длина синуса я уменьшается его поперечный размер. Это явление имеет двойное объяснение. Во-первых, при старении организма наблюдается дилатаиия и гипертрофия сердца, что влечет за собой изменения внешних форм некоторых сосудов сердца, в том числе и венечного синуса. Во-вторых, установлена связь длины синуса с типами кровоснабжения сердца: наименьшая длина венечного синуса при левове-нечном типе, наибольшая - при правовенечном. Среди лиц 70-90 лет происходит уменьшение числа обладателей левовенечного типа кровоснабжения сердца, что объясняет относительное удлинение средних показателей синуса.

К возрастным особенностям откосятся неравномерности диамет-

ров на протяжении большой и средней Еен сердца. Первая имеет сильное сужение в своем среднем отделе; средний отдел средней вены, наоборот, вдвое толще соседних участко;--, Мы не нашли объяснения этому явлению.

Более чем на половине всех препаратов на передней поверхности правого яелудочка возле венечной борозды имелось расширение в результате слияния нескольких передних вен сердца. Этот венозный коллектор сообщается отверстиями с полостью правого предсердия. Подобное образование у людей средних возрастных групп не описано.

К возрастным особенностям следует отнести редукцию некоторой части эпнкардиальных вен сердца из система венечного синуса и передних вен сердца. По данным литературы (Н.П.Бисенков,1956; А.А.Лопаяов, 1969; 7,.И.Каган, 1987), в венечный синус, помимо большой, средней и непостоянной малоП вены,впадают от 4 до 17 (ча^е 3-7) вен от задней поверхности левого желудочка и предсердий, а количество передних ебн сердца варьирует от I до 7. По нашим данным, у людей старших возрастных групп в венечный синус елиеоютсй 1-3 задние желудочковые вены, а число передних ген сердца в 70-90 лет в 67+4$ случаев - 1-2, а 3-4 вены наблюдались лишь на 1/3.препаратов.

У пожилых и старых людей малая вена сердца встречается значительно реже (лишь в 22,0+2,1$), чем у людей более молодых лет (60-75$ по данным А.А.Лопанова, 1969; Л.А.Арсентьевой, 1972; Л.А.Тарасова, 1973).

Наблюдаемая извилистость вен, неровность их контуров, возникновение расширений типа варикозностей также относятся к признакам возрастных изменений вен сердца и, по-видимому, являютоя следствием деструкции их стенок .(Б.В.Кулябко, .1947; .И.М.Яровая-.

1967; В.К.Банков, 1974; К.И.Бобрик к соавт., 1991),

•Возрастные особенности стенок артерий сердца проявляются утолщением внутренней оболочки артерий, истончением оредкей к утолщением наружной оболочки Внутренняя оболочка в некоторых участках артерий разделяется на два слоя. Внутренний слой состоит преимущественно из коллагеновкх к эластических волокон. Наружный; кроме коллагеновых я эластических волокон, содеркит гладкомывеч-ные клетки. Г.'енду слоями ■ годится прослойка эластических волокон. Во внутренней оболоч;я появляются локальные утолщенные пучки гладкошаечкых клеток. Ле>. рукэдк подвергается внутренняя эластическая, мембрана: у поаклых лвдей мембрана местами сохранена, местами - утолщена, огрублена, места/и - истончена; у старых по-' дей мембрана, как правило, распадается на большем протяжении артериальных сосудов.

Средняя оболочка артерий становится рыхлой, в ней уменьшается количество мышечных клеток и возрастает масса соединительнотканных клеток и волокон. В каруяной оболочке разрастается соединительная ткань, увеличиваются коллагеновие волокна и клетки фи-бробластического ряда. Уменьшается количество интрамуралышх сосудов; сохранившиеся - облитерярованы и варикозно расширены. Честь интрамуральних сосудов проникает вглубь стенки артерий, распространяется в среднюю оболочку, а при наличии атероматозиых бляшек достигает их основания, иногда - проникает внутрь бляшек.

Макроскопические возрастные изменения вен сердца меньше ва-ратани, чем ветвей венечных артерий, зато явно превалируют индивидуальные особенности устройства и изменения вен.

Лихь у л;:дей старого возраста проявляются извилистость вен сердпа, неровность их внешних контуров, Еарикозности. Поверхност-ик<! сеть вен стпновится рег.е, а их толщина возрастает.

При сторонии наблюдается гиперплазия внутренней оболочки более крупных вен сердца, утолщение и расщепление их эластических мембран. 3 средней оболочке зен сердца толщина массы гладко-мышечных клеток индивидуально вариаб&чьна: в некоторых венах она увеличивается, з других, наоборот, уменьшается; в некоторых сердцах в стенках аналогичных вен масса клеток гладкой мускулатура может бить выражена весьма объемно, э других - край^ незначительно. 3 наружной оболочке вон выявляется атрофия мышечных элементов. Коллагсновке волокна увеличиваются только в средней оболочке вен.

Сосуда сердца при атеросклерозе подвержены та'.игм изменениям. которые происходят а процессе старения организме: та ке "бедность" ветвления артерий, их неравномерное распределение.на поверхности сердца, маловетвистке участки в тех «о топографических зонах (дяефрагмаяьная поверхность, правая поверхность серд--ца), извилистость сосудов, неравномерная тслащна артериальных сосудоз, сужение артерий (преимущественно передней мо;;а:елудочко-вой ветви и оо вегв-эй 1-11 порядков, краевых и' диагональной ветвей) и облитерация некоторых артериатьных сосудов.

Попытка дифференцировать возрастные к патологические изменения поперечных размеров венечшг; артерий я их основных ветвей окончилась неудачей: разность средних величин зтих показателей, оцененная по критерия Стыодента, сказалась недостоверной (при р р. 0,05).

Вместе с тем наблюдения позволяют высказать некотерне положения. Только при коронарном атеросклерозе встретилась такая • значительная извилистость передней ме;г'.олудочксвой и краепых ветвей■ венечных артерий, которая не нз&пдзетел при естественном-ст-рении, ' '"

В своем исследования мы не оценивали строение межсосудкс-тых соустий - анастомозов, тан как эти структуры, как правило, не имеют околососудистого русла. Однако при коронарном атеросклерозе происходит заметное увеличение количества к размеров анастомозов различного калибра я значения. .Меяартеряальные анастомозы выражены, главным образом, между ветвями передней меж-яелудочковой ветви и ветвями правой венечной артерия на;передней стенке первого желудочка и на передней поверхности легочного конуса.

Более существен!',!. 1 различия между возрастными я патологическим 'л изменениями обьс г'жены в устройстве стенок сосудов сердца, особенно стенок артерий. Исследование показрло, что наличие атероматозных бляшек способствует изменениям структур арте-раальних сосудов. Это находчт выражение в более значительной деструкции внутренней эластической мембраны, утолщении внутренней оболочки артерий, появлении грубых пучков коллатоговых волокон, в резком уменьшении мышечных элементов в средней оболочки артерий, в облитерации части питающих сосудов в'наружной оболочке.

Наблюдения свидетельствуют о тождества, макроскопических и микроскопических изменений сосудов сердца практически здоровых людей старших возрастных групп и у лиц этого возраста о наличием атеросклероза венечных артерий. Коронарный атеросклероз ускоряет и углубляет процесс естественного старения, совершающийся в артериях и венах сердца.

Околососудиотое русло артерий и вен сердца.

Исследование показало, что артериальное параартериальное русло сердца людей старших возрастных групп имеет различные ис- ' точники формирования и основу, его составляют разнообразные, структуры; яаравазальные сосудистые сети и сплетения, продольные

тракты, ветвления отдельных, почти не соединенных между собой ана-отомозами, сосудов. Строение русла определяется степенью развития паравазальной ткани, размерами магистрального сосуда, топографией артерии и Еены-спутницы".

Левая венечная артерия, начальный отдел правой, передние желудочковые ветви правой венечной артерии, участки передней кгжжрлу-дочковой ветвл окружены развитой клетчаткой, в которой располагаются сети параартериального русла, Если клетчатка обильна - образуются два и три яруса сетей, связанных между собой анастомозами. Размер петель сетей различен, разнообразны формы ячеек, неодинаков калибр образующих сосудов. Наружная сеть - мелкопетлистая, ее формируют ветвления сосудов эпикарда. Глубокая крупнопетлистая сеть образована сосудами миокарда и боковыми ветвями артерии. От обеих сетей к стенкам артерии направляются питающие сосуды, делящиеся-до пяти порядков. Питающие ветви не стенках некоторых артерий'образуют еще одну мелкопетлистую, периадвентициальную сеть. Вдоль отдельных участков передней м^жжелудочковой ветви со слабым развитием паравазальной соединительной ткани имеется только одна артериальная сеть. Лишь вдоль некоторых отделов передней мекжелудочковой ветви ее артериальное параартериально'е русло может комбинироваться продольными трактами и сетями. —'

Большинство артерий сердца имеет ОСР, основу которого составляют продольные (параартериальные, интервазальные) тракты. Так построено ОСР начального отдела огибающей ветви, начального и конечного отделов диагональной ветви, передней межжелудочковой ветви, левой краевой ветви, средних отделов задних желудочковых ветвей, огибающей ветви, задней межжелудочково"> ветви и конечного отдела передней межжелудочковой ветви в задней мекжелудочковой борозде. Tpai ы образуются в результата соединений Т-образных разветвлений

боковых ветвей артерии, редко - сосудами миокарда и эпикарда. Возле начального отдела огибающей ветви и правой краевой ветвей тракты комбинируются с параваэальнкмя сосудистыми сплетениями.

Конечные отделы огибающей и задней межжелудочковой ветвей, участки задних желудочковых ветвей снабжены артериальным параартери-альнкм руслом, которое формируется сосудам;; эпикарда. Ветви сосу- ' дов миокарда образуют параартериальные сплетения и тракты вдоль задней желудочковой ветви правоЛ венечной артерии,

Длинные артерии сердца (передняя к задняя межжелудочковые, огибающая ветвь, задние желудочковые ветви левой Еенечной артерии, правая венечная артерия) имоэт артериальное ССГ, построенное разнообразно. Эти артерии расположены в различных областях сердца, окружены неодинаковым слоем клетчатки, имеют разные взаимоотношения с венами.

Иначе устроено паравенозлоо артериальное \уело. Большей частью его образуют сосуды эпикарда, формирующие паравенозные артериальные сети, продольные тракту пли сплетения. Эпикардиальные сосуды ветвятся до трех порядков и образуют тонкие питающие сосуды, внедряющиеся в стенку вен. Стенки ?ен имеют преимущественно экстрачу-ральное кровоснабжение и питающие сосуды проникают, до внутренней их оболочки;интрамуральная трофика играет незначительную роль. Артериальное паравенозное русло большой ¡вены сердца представлено всеми возможными структурами ОСР; на ее наружной поверхности -крупнопетлиотая сеть, по сторонам - паравенозные тракты( артериальные сплетения, разветвления сосудов эпинарда. Разнообразно па-равазальное русло на протяжения средней вены сердца.' начальный отдел окружен ыелКопетлистой Сетью, образованной артериями миЬкарда : и эпикарда; рядом со средним отделом вены находятся тракты, происходящие от сосудов эпикарда. Уотье средней вены окружает две сети;

мелкопетлистая и крулнолвтлистая; причем обе сети находятся в одной плоскости. Артерии эпикарда образуют паравеноэкоа русло задней вены левого желудочка, однако вдоль нее вместо трактов располагаются короткие, не соединяющиеся мезд собой, продольные сосуды. Сосуды эпикарда образуют артериальные параЕенозные сплетения передних вен сердца; другой источник их питания - межсосудистые трак ты. образованные передними желудочковыми ветвями.

К возрастным особенностям стенок сосудов сердца относятся изменения внутренней оболочки артерий, В результата нарушается ин~ травазальнзя трофика стенок артерий: интимы и внутренних слоев средней оболочки, С возрастом нарушается и экстраваэальное питание стенок сосудов - адвентинии и наружных слоев медии, так как возникают спазмы, стенозирование, полная облитерация как раз тех мелких артериальных сосудов, которые обеспечивают экстравазальную трофику. По-видимому, нарушение кровоснабжения .стенки усугубляет происходящие в ной дистрофические процессы.

Деструкция OOP выражается уменьшением количества питающих вет-Еей, разрежением и распадом параваэальннх сетей, уменьшением порядков ветвления питающих сосудов, "разрывами" анастомоткчеоких связей между различными компонентами русла, истончением параваэаль-иых трактов, Параллельно- этому деструктивному процессу происходит адаптация сохранившихся структур.ОСР и иктрамурального русел для обеспечения трофики ствнрц сосудов. На месте разрушенных бывших мелко- и круднопетлистых параартериалышх и паравецозных оетей возникают грубые ширркопетлистыэ сосудистые сети, построенные из разнокалиберных it:формированных сооудов, К том участкам сосудов,, где не совершается подобная "заместительная" перестройка, подрастают артериальный эпикарда?льной сета,, возникает, явлевщ^.ая--;, гионвогенваа.

В результата прогрессирующих возрастных изменений происходят структурные преобразования в кровоснабжении стенок сосудов сердца. Дистрофия внутренней оболочки артерий нарушает интравазальную трофику самой интимы, а также средней оболочки оооудов сердца, Нарушается экстрамуральная трофика стенок воледствии возрастных или патологических изменений ОСР.

Венозное ССР сердца представлено разнообразными структурами: • плоскостными и многоярусными венозными сетями, венозными интерва-зальнымя и параваэальными трактами, сплетениями и различного рода и калибра веноэныма сосудами (собирающие вена, межнеиоэные анастомозы и др.).

Венозные параартериальные сети окружают левую венечную артерию, распространяются на начальный отдел передней межжелудочковой ветви. Венозные сети многоярусные, состоят из трех-четырех связанных между собой слоев. Каждый из них имеет самостоятельный рисунок, различны и размеры петель. В среднем отделе передней кежке-лудочковой ветви количество ярусов постепенно уменьшается до одной венозной параартериальной сети. Также сосудистой сетью представлено паравенозное русло большой и средней вен сердца, задних желудочковых ветвей огибающей ветви, среднего отдела правой венечной артерии.

Отток венозной крови от стенок большинства артерий и вен сердца совещается в другие структуры ССР - в венозные продольные тракты. Лучше выражены иктервазальные тракты, чем параартериальные; паравенозные венозные тракты вс?рсчаются редко. Интервазаль-ные и параартериальные тракты обычно располагаются группами по 3-Б параллельных трактов. Количество Фактов, их диаметр, длина различны и зависят от характера сопровождаемого сосуда (артерия, венп), его калибра, тспогра^ш.

Венозные сплетения входят в состав ОСР конечного отдела диагональной, правой краевой ветвей, среднего отдела задней желудочковой ветви правой венечной артерии, оглбаздей вотеи, Особенно густое венозное сплетение окружает почти на всем протяжении большую Ееиу сердца,

Венозная кровь от трактов, сетей и сплетений большей частью оттекает в вены эпикарда, в меньшей степени - в сопровождаемые вена или в их притоки, редко - е вены миокарда.

Компоненты околососудистого венозного русла у пожилых -й старых людей шео? выраженные возрастные особенности. Это - неровные контуры, вздутия и сужения венозных сосудов, их извилистость, варикозные расширения, месташ - разрастание венозных сплетений или, наоборот, их облитерация. Картина венозного ОСР сердца у людей стармих возрастных группы полиморфна,

При атеросклерозе венечных артерий венозное ОСР сердца подвержено изменениям,, которые "наслаиваются" на возрастные особенности и усиливают последние, При коронарном атеросклерозе значительно уменьшается густота венозных сосудов ОСР, происходит разрежение венозных сплетений, становится значительно меньше веноз-нах паравазалышх трактов и собирательных венозных сосудов. Изменяются сохранившиеся элементы венозного ССР: увеличивается длина собирательных вен; оставшиеся венозные оиолососудистые Тракты из вилисты, местами - расширены, месташ - сужены; значительно возрастает диаметр зпикгрдиальных дренажных сосудов.

Таким образом, картины изменений артериального и венозного отделов ОСР сердоа при атеросклерозе венечных артерий имеют много общих черт, основные из которых - уменьшение количества ветвей артерий и притоков вен, разрешение обеих отделов ОСР и в то же' время разраотание апикарди&кьных сосудов, играющих более значительную роль'В артериальном кровоснабжении и венозном дренажа стенок вен сердца.

Одним иэ результатов исследования являются две приводимый таблицы, содержащие только достоверно различные даййые о .наиболее существенных параметрах ССР оердца (твбл.1 и 2),

Таблица I

Морфометричеекая характеристика основных показателей артериального ОСР сердца людей старших возраотных групп (мкм^гЛ при р < 0^05)

Возрастные группы

Объект

исследования

Ii Левая венечная артерия <,1ВЛ)

I.I. Диаметр сосудов глубок артериальной сети

2. Правая венечная артерия (UüA)

2.1. Диаметр продольных трактов

2.2. Диаметр питающих сосудов

3. Передняя мажкелудочковая ветвь

3.1. Диаметр продольных трактов

3.2. Диаметр питающих ветвей

3.3. Длина питающих ветвей

4. Огибающая ветвь .

4.1. Диаметр продольных трактов

'4.2. Расстояние от ветви до продольных трактов

4.3. Расстояние между питающими ветвями

Б.Паевая краевая ветвь

5.1. Диаметр продольных трактов

5.2. Диаметр питающих сосудов; 6. Задняя желудочковая вйтвь ЛБА

6.1. Диаметр питающих ветвей

6.2. Диаметр продольных трактов 7» Задняя желудочковая ветвь ПЕА

7.1. Диаметр эпикардиальных питающих • ветвей

8. Большая вена сердца

8.1. Диаметр продольных трактов

9. Задняя межжелудочковая ветвь ПВА

ЭЛ. Диаметр питающих сосудов эпикардиальных сплетений

9.2. Дляматр продольных трактов

60-69 лет

70-90 лет

170+5 100+6

125+10 40*2

30^2 20±1

70±4 45+3

40±2 25±1

500±30 1000±55

200±5 : 250±Ю

250+15 600±25

600±40 . 1000+50

65+4 40*1

30±2 • к,о±о,:

35i2 V 25±3

70±4 ? - ' 120±8.'

55^3 ' 35^2

5ф±5 35+1

60+3 45+2

85+4 50±1.

"V.

Таблица 2

Морфометрическая характеристика основных показателей венозного ОСР сердца людей старших возрастных групп (мкм; М+ Ш яри ? < О,05)

Возрастные группы

Объект

исследования

I. Левая венечная артерия (ЛБА)

60-69 лет

70-90 лет

1.1. Диоуетр начальных зенозньгх сосудов 20+2 35+3

1.2. Диаметр собирательных венозных сосудов 35+2 55+5

. 1.3. Диаметр продольных трактов ■ 100±5 150+8

2. Правая венечная артерия (ПЬА>

2.1. Диаметр продольных трактов 120+6 150+5

3. ОСР сосудов передней межжелудочковой борозды

3.1. Диаметр начальных зекоаных сосудов 15,0+0,5 60±3

3.2. Диаметр собчрательных венозных сосудов <¿5+3 70+5

3.3. Диаметр продольных трактов 120+5 130+7

3.4 Диаметр интервазальных трактов 130+2 80±5

4. Огибакгая ветвь

4.1. Диаметр продольных трактов 125±5 150+7

5. Левая краевая ветвь

5.1. Диаметр начальных венозных сосудов 18,0±0,9 25,0*0,1

5.2. Диаметэ собирательных венозных • сосудов. 35±1 50±2

5.3. Диаметр продольных венозных трактов 16017 200±Ю

6. Задняя желудочковая ветвь ЛВА

6.1, Диаметр начальных венозных : сосудов 1о,0±0,3 25,0*С,8

6.2. Диаметр собирательных венозных сосудов 40+2 СО+2

7, Задняя желудочковая ветвь ГОЛ

7.1. Дияметр начальных 1 венозных : сссудоз 20-, 0+0,2 30,0+0,5

7.2, Диаметр продольных трактов 105+5 130^

Основные выводы' проведенного исследования:

1. У людей пожилого и старческого возраста сохраняется конструкция сосудов коронарного круга кровообращения, но имеются определенные возрастные особенности, усиливающиеся.с годами и выраженные более резко в артериальном звене.

2. Сложившийся в процессе онтогенеза тип кровоснабжения сердца сохраняется на протяжении всей жизни. Изменения соотношений типов кровоснабжения сердца у пожилых людей и особенно в старческом возрасте обусловлены абсолютным уменьшением в этих возрастных группах лиц с левовенечным типом.

3. Кровеносные сосуда, сердца, поперечный размер которых превышает 0,5-0,6 км, имеют околососудистое русло, представленное сосудистыми сетями, сплетениями, продольны;.® трактами, отводящими и приводящими сосудами, анастомозами. Разнообразие артериального и венозного отделов паравазалького русла сердца коррелирует с архитектоникой и внутренней структурой артерий и вен сердца, развитием па-равазальной клетчатки, топогргфией сосудов. Основное значение околососудистого русла - обеспечение экстравазальной (экстрамуральной) тропики сосудов, кровоснабжение наружных слоев стенок артерий и вен сердна.

4. Источниками формирования артериального околососудистого русла ¡.сердца являются ветви 1-3 порядков магистральных артерий сердца, артериальные сосуды эпикарда и миокарда. Дренаж венозной крови от стенок сосудов сердца совершается в вены эпикарда и миокарда,

в магистральные гены сердиа. Строение паравазг иного русла сердца различных сосудов неодянакозо; разнообразно устройство околососудистого руслр кп протяжении одного сосуда. Паравазальнсе русло имеет вкра^еклке индивидуальные структурные особенности.

5. Сосуды сердца я их паравазальное русло находятся ¡.в- орга-

**

яйческой взаимосвязи, которая обусловливает сопряженные реакции их структур, возрастные особенности и патологические изменения. Возрастные особенности присуди всей системе артериальных и зеноз-' ных сосудов сердца; изменения начинают проявляться в ветвях 3-го -4 5-го .порядков Еенечшх артер;й, что соответствует структура»,! околососудистого русла, и распространяются на более центральные отдали коронарной системы. Возрастные особенности сосудов сердца выразятся в пзг/еиении внешних фор:,', артерий и вен, изменении просвета артерий, в стенозе л облитераци;? части артериальных сосудов, в перестройке сначала артериального, а затем венозного отделов околососудистого русла. Возрастные особенности артерий и их артерпатьного окслососудистого русла коррелирует с изменениями стекок самих артерий. Бслео ранним и выраженным возрастным изменения!.'. подвергается артериальные парагазальнае тракты, приводящие (артериальные) и собирателе (венозные) сосуды, артериальные и венозные параваэальнае сет::. Те структуры околососудисгого русла, которые обладают большей ёмкостью, в котощх кровотск замедлен, менее подвержены возраст ним структурным изменениям,

G, Изменения сосудов при атеросклерозе венечных артерий сопутствуют инволтативнкм, взаимно углубляя и усиливая оба процесса. Ат<?росклдроЬ венечных артерий ускоряет и, в известной мера осложняет развитие естественных возрастных изменений коронарной системы, гаиссх ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ БО TD/IE ДИССЕРТАШ

I. Первушин В.Ю., Коробкеев A.A. и соавт. О развитии, строении и изменениях окслососудистого русла сердца человека // Матер, 5-й Закавказской конф. морфел. - Баку, 1989. - С.205-207, 2.,Первушин З.Ю., Коробкеев A.A., Дубовой Л,11. О возрастных особен- , . костях окслососудистого русла сердца человека // 3-й съезд УСиР'анет., гистолог.,. омбриод,, топографоеяат. Тез .докл.'-

Черновцы, 1990. - С.236,

3. Коробкеев A.A. Сосуды сердца людей старих возрастных грудп (60-90 ле!) СГВД. - Ставрополь, 1991. - 21 с. - Деп. ВИНИТИ 29.12.91, Ä 4376-B9I.

4. Коробкеев А.А» Околососудкстое русло артерий и вен сердца

людей пожилого и старческого возраста. - Ставрополь, 1992. - 26 о. <гатзриаян кандидатской диссертации)

Подписано к печати 31.Qg.92 г^ Формах 60x84 I/I6 Тира* 100 Заказ 37 Копировал ьно-мноъ .тельнЫД участок СтПИ г. Ставрополь, пр. Кулакова, 2_;_■.,. ■■