Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Сосудистые микромальформации головного мозга. Клиника, диагностика и хирургическое лечение

РГй им

1 7

российская академия медицинских наук

научно-исследовательскип ордена трудового красного знамени и ордена дружбы народов институт нейрохирургии имени академика н. н. бурденко

ГАЙТУР ЕМИЛ ИЛЬИЧ

СОСУДИСТЫЕ МИКРОМАЛЬФОРМАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Клиника, диагностика и хирургическое лечение (14.00.28 — нейрохирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Москва — 1993

Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов Институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН

Научные руководители:

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Филатов

доктор медицинских наук, профессор Т. М. Вихерт Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К. Я. Оглезнев

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник

Н. А. Смирнов

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (Москва)

Защита состоится » И-Л.&^л 1993 г в « /3» часов на заседании Специализированного совета № Д 001.26.01 при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко Российской Академии Медицинских наук, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5

Справки по телефону: 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии (ул. Фадеева, 5).

Автореферат разослан «с > сЛ-Л- 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета член-корреспондент РАМН,

профессор Ф. А. Сербиненко

Актуальность теми. Патология сосудов головного мозга является одной из основных проблем современной нейрохирургии.Из всех мальформаций головного мозга наиболее сложными для диагностики остаются микромальформации. Несмотря на значительный прогресс в разработке методов диагностики и лечения мальформаций, определенное количество сосудистых микромальформаций /СмкМ/ не выявляются при жизни, а являются находка1,от при аутопсии. Если учесть, что СмкМ головного мозга - это заболевание молодого возраога, проявляющиеся в 100% случаев спонтанными внутричерепными кровоизлияниями /ВЧК/, мокло" понять актуальность изучения данной проблемы.

В подавляющем большинстве случаев сложности диагностики сосудистых микромальформаций обусловлены их малым размером, частым тромбированием и разрушением после ВЧК. В свою очередь хирургическое лечение при своевременной диагностике СмкМ приводит к избавлении больных от повторных ЗЧК и чаше всего к регрессу неврологических симптомов.

В то же время следует отметить большое число нерешенных и недостаточно изученных вопросов, связанных с СмкМ. Прежде всего это проблема классификации и терминологии этой патологии : работы последних десятилетий вносят "путаницу" в отношении СмкМ - эта патология описывается среди магах мальформаций /менее 2 см/, либо включаются в скрытые мальформации /ангиогра-фически невидимые/, либо в "спрятанные|,/криптогенные/ - не проявляющиеся клинически и обнаруживаемые только при гистологическом исследовании операционного материала. Часто они объединяются единым термином - сосудистые микроаномалии головного мозга. Нет единой точки зрения в определении размера микромальформации : одни авторы относят к ним мальформации размером до 3 см, другие до 2 см, третьи до 1 см. Недостаточно изучена

морфологическая характеристика этой патологии. Недостаточно освещены в литературе роль ангиографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной юиографмк в выявлении этой патологии. Представляется актуальным вопрос и об отдаленных результатах хирургического лечения больных с СмкМ.

За последние два десятилетия опубликованы единичные работы, посвященные проблеме микромальформаций, и они как правило основаны на малом количестве собственных наблюдений, часто не содержат данных о комплексном клиническом обследовании больных. ,

Цель исследования. На основе комплексного изучения клинического течения сосудистих микромальформаций головного мозга определение понятия "сосудистая микромальформация" и ценности различных методов диагностики с учетом данных гистологического исследования дать рекомендации для улучшения выявления и совершенствования хирургического лечения данной патологии.

Задачи исследования. При проведении исследования ставились следующие задачи :

- дать определение понятию "сосудистая микромальформация головного мозга";

- выявить и изучить варианты клинического течения сосудистых микромальформаций на основе комплексного клинического обследования больных;

- определить диагностические возможности ангиографического " исследования сосудистых микромальформаций;

- изучить возможности компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике сосудистых микромальформаций;

- на основе макро- и микроскопической характеристики сосудистых микромальформаций дать определение их гистологических тисов.

- определить особености хирургического лечении сосудистых микрома ль формаций я разработать рекомендации для совершенствования оперативного вмешательства при них;

- изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения сосудистых микромальформаций.

Цат^наяг новизна. Предложение новая клинико-морфэлогическая единица, которая включает в себя различные гистологические варианты пороков сосудов головного мозга от 0,5 до 1,0 см. Они несмотря на их разнообразие в гистологическом плане, клинически протекают всегда в 100 % случаев с ВЧК. Изучено два варианта их клинического течения.

Выявлены причины, вызывающие медлекопрогрееирушее течение заболевания у частя больных с микромальформациями - это рецидивирующие кровоизлияния и рост доброкачественной опухоли в пределах СмкМ, а также их сочетание.

Установлено, что трудности ангиографического выявления ОмкМ. связаны о наличием внутримозговой гематоматромбозом сосудов микромальформации, отсуствием просвета или малым просветом и патологических сосудах микромальформации а также сочетанием диффузного строения с мелким калибром патологических сосудов.

Дифференциально-диагностические сложности при диагностике ВТгС из сосудистых микромальформаций при помощи компьютерной и магнитнорезонансной томографии зависят от наличия рецидивирующих кровоизлияний, развития глиальной гиперплазии и фиброзной ткани в зоне кровоизлияний, формирования капсулы гематомы и сочетанием в некоторых случаях СмкМ с опухолью.

Изучены наиболее вероятные причины неудачных хирургических вмешательств и даны рекомендации для улучшения техники оперативного вмешательства при них.

Практическая ценность работу, Результаты исследования имеют

научное значение и практическое применение. Введение новой кли-нико-морфологической единицы и определение понятия "сосудистая микромаль$ормация" позволит унифицировать публикуемые в литературе наблюдения и удобно для применения в клинической работе.

Полученные при выполнении работы результаты внедрены в практику сосудистого отделения НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертации положен анализ 90 больных о СикМ, прошедших комплексное клкническое обследование в НИИ нейрохирургии им.акад. H.H. Бурденко РАМН с 1971 по 1992 гг. включительно, что составило 5,3 % от общего числа обследованных больных с артериовенознымя маяьформациями /АБМ/ головного мозга.

Отбирались лишь те боаьные у которых : а/ СмкМ бала видна на ангиограммах, независимо ог результатов гистологического исследования операционного материала; б/ СмкМ не была видна на ангиограммах, но обнаруживалась пря гистологическом исследовании операционного материала и выявлялась во время хирургического вмешательства.

Все больные перенесли ВЧК; при этом в 73 наблюдениях оно было однократным, а в 17 - рецидивирующим. У большинства больных заболевание характеризовалось острым развитием клиники нарушения мозгового кровообращения с последующим полным или частичным регрессом неврологических симптомов /инсултообразное течение - 72 случая/; а у остальных больных заболевание характеризовалось постепенным нарастанием неврологических симптомов /псевдотуморозное течение - 1В случаев/.

ДртиограЗтеское исследование проводилось 79 больным с СмкМ. Только в половине случаев /34/ диагноз ставился после первого ангиогра£ичеокого обследования, в остальных 35 наблюдениях для

постановки правильного диагноза потребовалось несколько ангио-графических обследований /в ореднем 3 на одного больного/.

В зависимости от степени выявления СмкМ на ангиограммах они были разделены на три группы /Табл.1/. Первую группу составили ангиографически выявляемые СмкМ. На ангиограммах они имели вид "классической" АВМ : определялся клубок патологических сосудов /0,5-1,0 см/, приводящие и отводящие кровь сосуды микромаль-формации.

Ангиографиче'ская семиотика СмкМ головного мозга. Табл.1

Ангиографические признаки АГ - группы

АГ А/ АГ /+-/ АГ /-/

Артерия + клубочек +■ вена 49 — —

Клубочек + вена — 10

Клубочек + артерия — 4 —

Клубочек — 4 _

Артерия + вена — 1 —

Масс - эффект. 5 3 . 10

Всего : 49 19 13

* 60,5 23.5 16.1

АГ/+/-анг,выявл.СмкМ;АГД-/-анг.трудна выявл.;АГ/-/-анг.не выяв.

Вторая группа - это ангиографически. трудно выявляемые СмкМ; в этой группе на ангиограммах выявлялась неполная картина "классической" АВМ - чаша всего определялся клубок патологических сосудов и его дренирующая вена, реже клубок с его приводящей артерией или без нее.

Третья группа это ангиографически невыявляемые СмкМ - на ангиограммах не определялся ни один компонент АВМ,

Компьютерная томография /КГ/ и магиитиорезотнсная томография /МГТ/ была проведена 52 больчым, из них в 35 случаях проводилось только ;tr, в 16 одновременно КТ и МРТ, а в одном толь-

ко MPT.

В зависимости от предполагаемого на основании КТД1РТ/ до-операционного диагноза, все больные были разделены на три группы /Табл.2/. Первая группа это больные, у которых дооперацион-ный диагноз был внутричерепное кровоизлияние или их последствия; в этой группе наблюдались изменения, характерные для паренхиматозного, субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния или их последствия.

Диагностика внутричерепных кровоизлияний из микромальформаций при помощи КТ/МРТ/ - исследований. Табл.2

КТ/МРТ/ - доопэрационный диагноз Количество больных %

ВЧК и их последствия 27 50,9

Обьем /опухоль или гематома/ 20 37,7

Норма /без изменений плотности мозга/ 6 11,4

Воего s 53 100,0

Вторая группа - это та ВЧК, которые на основании данных KT /МРГ/ - исследований невозможно было отдифференцировать от опухоли; в этих случаях ставился диагноз объемного образования /опухоль или гематома/ без дифференциации этих понятий.

Наконец третью группу составили больные, у которых КТ/МРТ/ -исследования не выявили изменений плотности мозгового вещества* Это несмотря на 100 % ВЧК, легко объяснить тем, что КТ/МРТ/ -исследования проводились в поздние сроки после субарахноидального кровоизлияния.

Хирургические операции при СмкМ косили разнообразный характер, в зависимости от катэдого конкретного случая, в то же время все эти хирургические вмешательства были традиционны и широко применяемые, в практике сосудистой нейрохирургии /Табл.З/,

Характеристика хирургических вмешательств у 70 оперированных больных с микромальформациями головного мозга. Табл.3

Характеристика

хирургических

вмешательств

Тотальное удаление СмкМ Опорожнение ВМГ удаление СмкМ Опорожнение ВМГ Частичное удаление СмкМ Прочие хярургич. вмешательства

Период заболевания,

в котором Скончалось оперировании больные „/

"острый" "холодный" u

44 г

5 18

6 — 1

4 1

1 6

Всего s 12 72 4

Из 90 обследованных больных нами признана операбельними 88 /97,7 %/ больных, прооперированно 70/77,7 %/, воздержались от операции 18 /20 %/ й икоперабельными признаны 2 больных /2,3 %1 Из таблицы видно, что большинство хирургических вмешательств 72 /81,8/, было проведений в "холодном" /более чем через 1-1,5 месяца после ВЧК/ периоде заболевания; подавляющее большинство это радикальные хирургические вмешательства 67 /80,7 %/, остальные 17 признаны неудачными и паллиативными /19,3 %/. Послеоперационная летальность составила 5,7 %.

Гистологическое изучение операционного материала было проведено в 47 случаях. У остальных оперирозанкых больных операция ограничивалась коагуляцией сосудов микромальформации или же количество операционного материала, присланного для исследования было недостаточным. ■

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как и "классические" АВМ, микромальформацяи могут протекать по инсультоподобному и псевдотуморозному варианту течения. В отличие от "классических" АВМ, которые при псевдотуморовном варианте течения не сопровождаются ВЧК, СмкМ как при псевдо-туморозном варианте течения, так к при инсультоподобном.вс-гда

проявлялись ВЧК. Это кровоизлияния, которые протекают по псев-дотуморозному варианту течения, имеют свои особенности /Табл.4/.

Зависимость вариантов клинического течения ВЧК от локализации СмкМ и типа внутричерепных кровоизлияний из них.Табл.4

Локализация СмкМ и тип ВЧК Вариант течения болезни Всего

инсультоподобный псевдотуморозный

Супратенториально 66 4 70

Субтенториельно 7 15 22

Субарахновдальное 21 '— 21

Паренхиматозное 31 20 51

Внутргокелупочковое 19 '— 19

Как видно из приведенной таблицы, большинство СмкМ, протека- ' вших по ясевдот.уморозному варианту течения, располагаются суб- • генториэльно, а большинство СмкМ, протекавши по инсультоподоб- : ному варианту течения, располагаются супратенториально. При атом пседдотучорозный вариант течения характеризуется 100 % частотой паренхиматозных кровоизлияний, а при инсультоподобном варианте течения наблюдаются все типы ВЧК примерно с одинаковой • частотой.

Соотношение ангиогра^ическихДТ/МРТ/ - данных с локализацией и вариантом течения СмкМ. Табл.5

Группы Локализация СмкМ Течение болезни " ..

больных супратенто р.суйтентор. инсультопод .псевдотумор.

АГ - тщ 46 3 48 1

АГ/+-/ 17 2 19 2

АГ/-/" 6 7 3 10

Всего : 69 12 70 11

КТ/МРТ/-г^ппы 24 3 25 2

Обьем 3 17 3 17

Норма 4 2 6 2

Всего : 31 22 34 19

АГЛ/-анг.выяБЛ.Смк.М;АГ/+-/-анг. трудно выявл.:АГ/-/-анг.не выяв.

- 11 -

Соотношение меэду этнографическими ,КТ/МРГ/ - данными,течением и локализацией СмкМ показало, что среди супратенториальных СмкМ преобладают ангиографически выявляемые микромальформацяи, а данные КТ/МРТ/ в этих случаях указывают на ВЧК до оперативного вмешательства..Тогда как при субтенторяально расположенных СмкМ, преобладают ангиографически невыявляемые СмкМ, а КТ/МРТ/ - данные не позволяют отдифференцировать в этих случаях ВЧК от опухоли до момента хирургического вмешательства. При иксультолодо-бном варианте течения чаще наблюдаются ангиографически выявляемые СмкМ и КТ/МРТ/ в этих случаях позволяют поставить правильный диагноз до операции. Тогда как при псеЕдотуморозном варианте течения болезни отмечается четкое преобладание ангиографически нёвыявляемых СмкМ, диагноз КТ/МРТ/ до хирургического вмешательства остается неясным - опухоль юга гематома /Табл.5/.

Во всех ангиографических группах, кроме вышеуказанных патологических признаков /см.табл.1/ микромальформаций, наблюдались изменения, связанные с наличием внутримозговой гематомы в ввде дислокации ветвей мозговых артерий и наличия бессосудистой зоны. Наиболее часто масс-эффект отмечен в группе ангиографически невыявляемнх СмкМ /76,9 %f, реже в группе ангиографически трудно вчявляемых /15,8 %/, наиболее редко среди, ангиографически выявляемых СмкМ, что указывает на прямую зависимость между нз-выявляемостью СмкМ на ангиограммах и наличием внутримозговой гематомы.

Более подробный анализ ангиографически выявляемых микромальформаций показал, что до их четкого выявления на ангиограммах они были в 16 случаях ангиографически трудно выявляемые /на ангиограммах выявлялась неполная картина АШ/; именно в этих случаях использовалась функциональная и макроангиография, что позволило "перевести" ангиографически трудно выявляемые СмкМ в ангиографически выявляемые СмкМ, а в 3 случаях уточнила то-

ггографшо ангиографически трудно выявляемых микромальформаций /Рис.1 /.

АГ Д/ АГ /+-/ АГ /-/ 13-2—» 13

?ис.1 Роль макро- и функциональной ангиографии в диагностике СмкМ головного мозга.

В случаях ангиографически невыявляемых СмкМ, то есть когда на ангиограммах вообще не било элементов АВМ, функциональная и макроаягиография не дает никаких результатов.

Таким образом, из всех СмкМ выделяется группа микромальформаций, создающая наибольшие диагностические трудности : это суб-•генториачько расположенные, протекающие по псевдотуморозному варианту течения, не выявляемые ангиографически; а данные КТ/МРТ/ в этих случаях не позволяют отдифференцировать до операции ВЧК от опухоли.

Изучение хирургических вмешательств при СмкМ выявило наиболее частые причины неудачных операций при удалении микроматьформа-ций головного мозга.Одной из причн частичного удаления а иногда и необнаружения СмкМ во гр^мя хирургического вмешательства япляется отек и иыбибиция кровью ткани мозга, особенно при опорожнении ;нгугрямозговой гематомы в "остром" периоде ВТК,другой причиной может Оыть ее малый размер. В числе причин частичного удаления СмкМ может бчть стремление хирурга вьшелить СмкМ максиматьно близко к клуну патологических сосудов, что безусловно оправдано при хлпургических вмешательствах в функгдтонально важных зонах головного мозга. Таюке чзстачное упаление СмкМ может быть связанно с диффузным строением микромальформации, в связи с чем х:'.гуогу очень трудно определить ее границы. Сочета-

нив последних трех причин и имело следствием частичное удаление СмкМ у 4 наших больных. А совокупность первых двух причин при -вело к необнаружениго СмкМ во время опорожнения внутримозговой гематомы у 6 наших больных в остшм периоде заболевания.

Из 70 оперированных больных скончалось 4. Из них - двое в связи с развитием гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а одна больная вследствие изначально тяжелого состояния из-за наличия большой внутримозговой гематомы заднл-лоб-но-теменной области. У одной больной после частичного удаления СмкМ, образовалась послеоперационная гематома, что привело к дальнейшему ухудшению состояния вплоть до смертельного исхода.

Принимая во внимание все сложности поиска и обнаружения СмкМ а также трудности тотального удаления СмкМ. единственным объективным методом, который мокет адекватно оценить тотальность удаления СмкМ, является контрольное ангиографическое исследование /для ангиографически выявляемых и ангиографически трудно выявляемых СмкМ/. Учитывая все вышеизложенное, были определены показания к контрольному ангиографическому исследован™ : а/ при опорожнении внутримозговой гематомы в экстренном порядке; б/ при диффузном строении СмкМ; в/ при локализации микромаль-формации в функционально важных зонах; г/ при необнарухении СмкМ во время хирургических вмешательств.

Отдаленные результаты хирургического лечения били изучены у 39 больных из 70 оперированных, от которых получены сведения. Полная социальная и трудовая реабилитация отмечена у 25 больных: 12 человек вернулись к сьоей прегне? работе ил:! выполняют более облегчений труд, 8 приступили к занятиям в л ноле или вузе, 5 человек оказались вполне ксмпенсированычи в быту. Не работает 13 человзк : из кэторюг 3 имегт первую группу инвалидности и 9 человек - вторую группу. Одна больная, которой нз было проведено контпочьное ангиогоафическое исследование ке ра-

- 14 -

ботает в связи с повторным ВЧК после операции /по-видимому, удаление Ci.ik.V1 было частичным/.

Морфологическое исследование операционного материала выявило четыре типа микромальформаций головного мозга : это артериовв-ноаные /58,1 %!, венозные /11,6 %/, кавернозные /9,3 %/ и неклассифицированные СмкМ /21,0 %/.

Клинико-анатомические сопоставления выявили причины различного течения заболевания при СмкМ - иноультообразного и псевдо-туморозного. При первом - на операции проводилось удаление свежей гематомы, в которой гистологическое исследование выявляло элементы сосудистого порока. При втором варианте течения в мозговом веществе в зоне порока наблюдались изменения, свидетельствующие о наличии у больного неоднократных кровоизлияний, динамика последних отчетливо прослеживалась в гистологических препаратах, а именно : 1. следы кровоизлияний различной давности, начиная от старых, в виде скоплений гемосидерина и гематоидина, до свежих, в которых наблюдается только гемолиз эритроцитов; 2. различные по срокам развития признаки организации кровоизлияния от разрастаний грануляционой ткани до формирования фиброзной капсулы рецидивирующей гематомы /Табл.6/.

Гистологически« причини псбвдогуыорозного течения заболевания при ВЧК из микромальформаций. Табл.6

Гистологические причины _Течение болезни_

объясняющие псевдотуморозное инсульюподобное псевдотуморозное течение заболевания всего - 28 всего - 18

Рецидивирующие кровоизлияния 2 10

Рост опухоли 3 1

Их сочетание - 3

Всего : 5 14

% 17,8 77,8

- 15 -

Однако псевдотуморозное течений болезни может бить связано не только с рецидивирующими кровоизлияниями в зоне сосудистого порока. В 7 наблюдениях при гистологическом исследовании было выявлено сочетание сосудистого порока о ростом доброкачественной опухоли типа ангиоретикуломы и гема!Тиомы. В этих случаях речь вдет о дисэмбриогенеэе в форме отшегменшг ангиобласгичес-ких элементов, которые одновремено обладают способностью к пролиферации и образованию опухолей и нарушении развития сосудистой сети с формированием порока /Табл.б/.

Из 6 таблицы видно, что наибольшее количество вышеназванных причин находятся в группе с псевдотргарозным вариантам течения. Наличие 2 случаев регшивируши!и^ри инсульгоподоАюм варианте течения может быть объяснено тем, что они клинически не проявлялись, а наличие опухоли в 3 наблюдениях не свидетельствует о том, что заболевание должно протекать по псевдотуморозному варианту течения, так как опухоль на момент кровоизлияния могла иметь незначительные размеры, которые не вызывали объемного эффекта.

Анализ биопсийного материала позволил определить наиболее вероятные причина невыявления СмкМ на ангиограммах : 1. нарушение циркуляции крови в системе сосудов формир>тощих порок, в связи с отсуствием или узостью просвета; 2. диффузный характер порока с расположением сосудов, в ткани мозга на значительном растоянии друг от друга; 3. внутрисосудистый процесс тромбирова-ния с облитерацией пшевета. Сочетание диффузного строения СмкМ с мелким калибром сосудов самой микромальформацки, также приводит к значительному снижению скорости кровотока, малому количеству контраста, попадающего в сосуды микромальформации и расплывчатому изображению на ангиограммах /Табл. 7/.

Гистологические причины невыявления СмкМ на ангиограммах.

Табл. V

Гистологические причины АГ - группы

невыявления СмкМ на ангиограммах А17+/ АГ/+-/ АГ/-/

всего-18 всего -7 всвго-11

ВнутрисосудиотыЯ процесс тромбообразованля 3 1 6

Нарушение циркуляции крови в системе сосудов формирующих порок в связи с отсуствием или узостью просвета - 2 3

Дий^узннй характер порока в сочетании с мелким калибром сосудов 1 1 1

Всего : 4 4 10

% 22,8 57,1 90,0

АГ/+/-анг.выявл.См1Л1;АГ/+-/-анг.трудно выявл. ;АГ/-/-алг.не выяв.

Как видно из приведенной таблицы наибольшее количество возможных причин кевычвления СмкМ на ангиограммах наблюдается среди ангиографичвскк невычвляемых СмкМ, меньшее среди акгиограф!-чески трудно виявляемых и наименьшее орвди ангиографкчески выявляемых СмкМ. Появление тромбов в первой .группе мокно объяснить частичным тромбированием микромальформации.

Сопоставление гистологических препаратов КТ/МРГ/ групп, выявило наиболее вероятные причины, затрудняющие дифференциальную дооперационую лиагностику при'помощи КТ/МРТ/ исследований. Наиболее часто эти затруднения возникают у больных с опухолеподо- • бным вариантом течения болезни, у которых в анамнезе имеются указания на перенесенные ранее нарушения мозгового кровообращения. При исследовании биоптического материала у них выявляются следы кровоизлияний различно1* давности и массивные разрастания соединительной ткани о формированием капсулы гематомы, что может на КТ/МРТ/ снимках вызвать эффект объема и привести к неправильной оценка патологического процесса /Табл.8/.

Гистологические причины, объясняющие трудности диагностики внутричерепных кровоизлияний из СикМ, при помощи КТ/МРТ/ -исследований. Табл.8

Гистологические причины объясняющие трудности диагностики ВЧК из СмкМ

Очаги кровоизлияния в стадии организации, формирование капсулы гематомы

Опухоль

Глиальная гиперплазия глии, развитие фиброзной ткани

Всего : %

КГ/МРТ/ - группы

~Ш-ОЗызм-Норма

всего-15 всего-1б всего-2

1 7

3 4

- ' 4"

4 ' 15

26,7 93,7

Другой причиной ошибочной диагностики могут быть сочетание сосудистого порока с ростом доброкачественной опухоли или интенсивная пролиферация глиальных элементов, порой достигающая по интенсивности уровня бласгомагозной. Это является причиной неоднородной плотности на КТ/МРТ/ снимках и может привести к диагностическим ошибкам/Табл.8/.

Как видно из 8 таблицы вышеуказанные причины, наиболее часто встречаются среди ошибочных диагнозов до хирургического вмешательства,' при помощи КТ/МРТ/ методов диагностики. Наличие их в груше с правильным диагнозом'связано с тем, что в одном случае гематома развилась остро, и это помогло правильно поставить дооперационный диагноз. А наличие опухоли могло и не вызвать изменений на КТ/МРТ/ снимках, так как ее размеры были незначительными во время исследования.

Сопоставление клинического течения, ангиографических групп, КТ/МРТ/ - данных с гистологическими типами микромальформациЯ головного мозга-не выявили суяественых корреляций.

ВЫВОДЫ: - 18 -

1. Сосудистые иикромальформации составляют 5,3 % от общего количества больных с Ш1. К ним относятся различные сосудистые пороки развития от 0,5 до 1,0 см, которые, несмотря на различную гистологическую структуру, в клиническом плане проявляются в 100$ случаев внутричерепными кровоизлияниями.

2. Клиническое течение инсультообразное чаще при супрагенто-риапьной локализации микромальформаций и псевдотуморозное преимущественно при локализации оубтенториально.

Наиболее вероятными причинами псевдотуморозяого течения являются рецидивирующие кровоизлияния и сочетание сосудистой микромальформаций с ростом опухоли,

3.Ангиографически выявляются 40,7 % микромальформаций, в остальных случаях они или не выявляются или юс выявление требует проведения макроангиографии или функциональной ангиографии; при этом ангиографически выявляемые иикромальформации чаще располагаются супратенториально, а ангиографически невыявляемые -чаще субтенторяально.

Наиболее вероятными причинами невыявления СмкМ на акгиограм-мах являются наличие внутримозговой гематомы, внутриоооудистый процесс тромбообразования, отсуствие просвета в части патологических сосудах, сочетание диффузного строения с мелким калибром сосудов.

4. КТ/МРТ/ исследования не выявляют микромальформаций, а выявляют внутричерепные кровоизлияния из них; при атом в 37,7 % наблюдений эти исследования не позволяют отдифференцировать опухоль от внутримозговой гематомы до хирургического вмешательства.

Причины диагностических затруднений связаны с организацией, кровоизлияний, развитием фиброзной капсулы рецидивирующей гематомы, гиперплазией глии в зоне сосудистого порока и сочетанием

- 19 -

последнего с ростом опухоли.

5. Среди сосудистых микромальформяций наиболее часто встречаются артериовенозные /58 %/, реже венозные /11 %/, наиболее редко кавернозные /9 %/, Неклассифицированные микромальйормации наблюдаются в 21 % наблюдений.

6. Причины неудачных операций при удалении сосудистых микро-мальформаций заключаются в диффузном строении, малом размере, локализации в функционально важных зонах, отеке и имбибяции кровью ткани мозга в остром периоде кровоизлияния.

7. Оценка ближайших и отдаленных результатов Хирургического лечения больных с сосудистыми микромальфэрмациями'свидетельствует о том, что в большинстве случаев /64,1 %/ хирургическое вмешательство позволило им вернуться к своей прежней работе или выполнять более облегченный труд.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сосудистые микромальйормации головного мозга ж их диагностика // Человек.Общество.Наука.-ч.З /Медицина/.- Москва. -1993. - С.148.

2. Причичы диагностических ошибок при выявлении сосудистых микромальформаций головного мозга // Чеяовек.Общество.Наука. -ч.З /Медицина/.- Москва. - 1993. - 1993..- С. 150.

3. Диагностика сосудистых микромальформаций головного мозга // Ж.Вопросы нейрохирургии. - 1993. - ИЗ. /соавт. Филатов Ю.М., Вихерт Т.М,.Шишкина Л.В,/.