Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние желудочно-кишечного тракта у пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами

?гб №

I 2.5\№ ',й1

На правах рукописи УДК 616.33/34-036.12:616-056.3

Михайлова Ирина Игоревна

СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У

ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ

14.00.05-внутреннйе болезни 14.00.36-аллергологая и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996 г.

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.О.Иваников,

кандидат медицинских наук, профессор Л.А.Горячкина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Виноградова М.А. "Кандидат медицинских наук Сидоренко И.В.

Ведущее учреждение - Московский медицинский

стоматологический институт им. Н.А. Семашко.

Защита состоится 1997. года в -^^"'йсов на.

заседании диссертационного совета в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации (Д 151.18.01) по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан

г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Ж ^03

Н.К.Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пооблемн. Актуальность темы определяется неуклонным ростом ллергическз?х заболеваний в общей структуре заболеваемости населения, как в ¡ашей стране, так и во всем мире, прогрессивно увеличивающимся числом яучаев непереносимости лекарственных препаратов н пищевых продуктов, ¡еобычных реакций ira пгш>,ч?ск:и?. вещества в быту и »а производстве.

В настоящее время продолжают активно изучаться патогенетические геханизмы аллергии /Joseph A-Bellanti, Yung-Hao-Pung,1994; S.J.O. Johansson, .995/ однако, в ктшппеексй практике диагностика аллергических состояний )схается сложной. Даже в таких хорошо 'изученных заболеваниях, как )ронхиальная астма, отек Квинке, крапивница существуют клинико -итогенетические формы аллергической и псевдоаллергаческой природы, требующие совершенно различного подхода к лечению.

Патогенез и течение псевдоаллергических реакций схожи с аллергическими, но те имеют иммунологического механизма развития . Они часто встречаются у мциентов с лекарственной и чищеной непереносимостью к имеют свои особенности течения и лечения.

В патогенезе псевдоаллергаческнх реакций все большее число исследователей, как ' отечественных' /ВЖ. Пйикий,' 1991/', так и зарубежных / Hunter, 1991/ |>ридиют первостепенное значение состоянию желудочно-кишечного тракта.

В этой связи представляется актуальным изучение состояшш желудочно-•:',;:iic'h;o!o тракта у падисшоь с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергяческими йинвромэми, а также влияния патологических изменений жмудочно-кмиечного тракта на течение аллергических и псе^вдоаллершчсоких проявлений у данной категории больных.,

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение состояния желудочно-кишечного тракта у пациентов с аллергическими заболеваниями и кссйаоаилсршчесхкмк синдромами.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

L Установить частоту встречаемости и характер желудочно-кишечной патологии у больных с аллергическими заболеваниями и . псевдоаллергическими синдромами.

2. Изучить влияние заболеваний желудочно-кишечного тракта на течение аллергических болезней.

3. Выявить возможные патогенетические механизмы формирования псевдоаллергических реакций на фоне патологии желудочно-кишечного тракта.

4. Составить оптимальную программу обследования желудочно-кишечного тракта пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами.

5. Разработать подходы к комплексному лечению больных аллергологического профиля с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике на современном методическом уровне и представительном клиническом материале осуществлено комплексное обследование желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у больных с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами.

Наряду с этим изучена взаимосвязь патологии желудочно-кишечного тракта и аллергии; определены конкретные нозологические формы заболеваний системы пищеварения, усугубляющие течение аллергических болезней и приводящие, у. формированию псевдоаллергических синдромов.

Практическая значимость. В результате работы:

1.Разработана и апробирована методика обследования пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами, включающая в себя изучение состояния желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, состояния микробного ценоза толстого кишечника;

2. Предложена схема комплексного лечения пациентов с аллергичеейши заболеваниями и . псевдоаллергическими синдромами, неотъемлемым компонентом которой является коррекция нарушений микроэколопш кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Большинство пациентов с аллергическими заболеваниями . и псеапоаллергическими синдромами страдают патологией желудочно-кишечного

факта; заболевания желудка и 12-перстной кишки выявлены у 44% больных, заболевания гепатобилизрной системы у 58% Больных, патология кишечника - у 50% больных.

2. Преобладающей патологией желудочно-кишечного тракта у пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами является вдебакгериоз кишечника, степень выраженности которого влияет на характер течения и прогрессирование основного заболевания.

3. В комплекс мероприятий по лечению больных с аллергическими

заболеет лиши и псгааоаллергичесхимн апщромши должна адюлить коррекция дисбактериоза кишечника.

Апробация работы проведена на научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, 19 июня 1996 года. Результаты работы докладывались:

® на межрегиональной конференции гастроэнтерологов "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии" - ММА им. И.М.Сеченова, Москва, июнь 1994;

» на XV международном конгрессе аллергологов и клинических иммунологов,

Стокгольм, Швеция, 26 июня-1 июля, 1994 года; ® на конференции молодых ученых ЦКБ Медицинского центра Управления

делами Президента РФ, Москва, февраль 1995; • на научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины", посвященной 20-летию работы Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва, 19-20 сентября 1996 года.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из тпе: 8 в российских изданиях и 1 за рубежом. Объем диссертации и ее структура.

Диссертация состоот из введения, четырех глав, заключения, выводов н списка ятературы, Еюиочадащего/^^аоог (из них отечественных и ^^¿^

иностранных). Содержание работы изложено на-*'%*<лратшах машинописного текста, иллюстрированных -^^""рисунками и таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач исследования были обследованы 165 пациентов. Из них - 80 бальных аллергологического отделения ЦКБ, страдающих аллергическими заболеваниями и псевдоаллертческими синдромами, составили основную группу; 40 пациентов гастроэнтерологического отделения ЦКБ, не имевшие аллергии в анамнезе, составили группу сравнения. В контрольную группу ( 45 человек ) вошли здоровые доноры Банка крови ЦКБ без аллергических и гастроэнтерологических заболеваний в прошлом и настоящем. .

Пациенты основной, контрольной . групп и группы сравнения не • имели статистически значимых различий по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (р > 0,05).

У всех обследованных больных собирался подробный анамнез, особое внимание уделялось наследственности, перенесенным острым инфекционным заболеваниям, сопровождавшимся поражением желудочно-кишечного тракта и гепатобшшарной системы (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, вирусный гепатит, малярия, пищевые токсикоинфекции), а также паразитарным инвазиям; острым. ресгшраторно-вирусным заболеваниям, или другим хроническим инфекционным процессам, требовавшим применения длительных повторных курсов антибиотихотерапии; профессиональным вредностям (контакт с химическими, токсическими веществами, аллергенами). Каждый больной подвергался физикальному осмотру н общеклиническому обследованию, включавшему общий анализ крови, мочи, кала, развернутое биохимическое исследование крови, проведение ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки.

Пациентам аллергологического отделения (основная группа) проводилось аллергологсческое обследование и комплексное обследование желудочно-кишечного тракта.'

Методы аллергологического обследования включали: специфическое аллерголошческое обследование: •-кожные аллергические пробы с неинфгкционнымн аллергенами:

пыльцевыми, бытовыми, эгащермальными, пищевыми и др.; , •градиоаллергосорбентный тест - RAST;

и общее иммунологическое обследование: ♦-определение Т- и В- лимфоцитов; CD4 ( Т-лимфоцитов хелперов/индукторсв ), CDs ( Т-лимфоцитов супрессоров / киллеров ), соотношение CDj/CD§; »-определение иммуноглобулинов А, М, G ,Е; »-определение компонентов комплемента С;, С3, Q, С^.

Обследование желудочно-кишечного тракта вктгючэдо: --ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печени,

желчного пузыря, поджелудочной железы; •-раяионуклидную сцинтиграфию печени; •-эзофагогастродуоденоскопиго; •-колоноскопию;

•-вирусологическое исследование крови на выявление маркеров

вирусных гепатитов; »-серии анализов кала на состояние микрофлоры толстой кишки; ••-определение экскретируемых с калом метаболитов кишечных микроорганизмов - симбионтов человека - биогенных аминов (гистамин) методом ионной хроматографии.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM-4S6 при помощи стандартного пакета статистических программ "Statgraphics 3.0".

При сравнении средних величин в различных групп;« больных применяли t-кригерий Стьюдента.

При оценке различий частотных показателей использовали критерий X2 (хи-к^ядрат) Пирсона.

Результаты считались статистически достоверными при уровне значимости критерия р<0,05.

Пациенты аллергологического отделения (80 человек) были разделены на 5 нозологических групп:

• поллиноз: риноконъюкктивальный синдром, аллергия к пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, перекрестная пищевая аллергия (18человек);

• атопическая бронхиальная астма (10 человек);

« атонический дерматит (12 человек);

• хроническая рецидивирующая крапивница / отек Квинке (24 человека);

• псевдоаллергические реакции (острый дерматит, таксидермия и др.)- 16 человек.

Средний возраст их составлял 44,6±1,7 года. Распределение по полу было следующим: женщины : мужчины = 52:28.

У 55% пациентов основной группы в анамнезе имели место острые инфекционные заболевания, сопровождавшиеся поражением органов желудочно-кишечного тракта, причем 22,5% больных переносили острый вирусный гепатит, 32,5% - другие острые кишечные инфекции и паразитарные инвазии.

Наиболее характерные жалобы со стороны органов пищеварения мы объединили в 4 группы:

1. болевой синдром

2. синдром желудочной диспепсии

3. синдром кишечной диспепсии

4. бессимптомное течение

Среди пациентов основной группы преобладал синдром кишечной диспепсии -он встречался у 46% обследованных пациентов, бессимптомное течение - у 39% больных. - -

Характеристика групп обследованных пациентов проводилась по следующим параметрам: возрасту, полу, наследственности, перенесенным острым инфекционным заболеваниям, сопровождавшимся поражением органов желудочно-кишечного тракта, сопутствующим заболеваниям, характеру предъявляемых жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.

При сравнительном анализе основных характеристик нозологических 1рупл обследованных больных выявлено, что наиболее молодой возраст, преобладал в группе пациентов с атоническим дерматитом, тогда как более пожилой возраст был в группе пациентов с псевдоаллергическим синдромом.

Во всех нозологических группах обследованных бальных отмечалось преобладание женщин над мужчинами.

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям отчетливо прослеживалась в группах пациентов с атопическим дерматитом, с бронхиальной астмой, с поллинозом. У пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей и с псевдоаллергией она фиксировалась в единичных случаях.

Перенесенный острый вирусный гепатит чаще встречался у пациентов- с-------------------

илинозом, другие острые кишечные инфекции и паразитарные инвазии зеебладали в анамнезе пациентов с хронической рецидивирующей заиивницей/еггеком Квинке.

Сопутствующие заболевания (среди которых преобладали: легкая форма исарного диабета, - хронический пиелонефрит, аутоиммунный тиреоидит) лречались лишь у ! 6 из 80 обследованных пациентов и существенно не влияли а течение основного заболевания.

Синдром кишечной диспепсии чаще встречался у больных с :евдсаллергическим синдромом -в 63% случаев, у пациентов с атопическим :рматитом он встречался наиболее редко -в 17% случаев.

При сравнительном анализе пациенты основной группы и группы сравнения г имели статистически значимых различий по основным вышеперечисленным факгеристикам.

Однако," у пациентов гастроэнтерологического отделения преобладал синдром елудочной диспепсии, тогда как у больных с аллергическими заболеваниями и севдоаллергическими синдромами чаще встречался синдром кишечной испепсии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учитывая тот факт, что клиническая картина аллергических и севдоаллергических заболеваний часто совпадает, а подходы к их лечению азличаются, возникает необходимость их дафференгшации. В данном следовании с этой целью применялся весь арсенал специфичесюк тлергологических диагностических методов.

1х положительные или отрицательные результаты вместе с данными анамнеза и линического об следования позволяли делать ззктснсттпе ос истинно шзгргическом или. нсиммуьологическсм характере заболевания.

У пацие'гтов с истинно аллергическими заболеваниями (полдиноз, топический дерматит, атоническая бронхиальная астма) в 67.5% случаев тчетливо прослехивалась отягощенная наследственности, причем в группе ольньгх атопическим4-дерматитом она имела место в 100% случаев, с ронхиальной астмой-в 30%. Это полностью согласуется с литературными энными, указывающими на наследственный характер атопических заболеваний Н.А.5атр5оп, 1986; В.ВргкЯеп, 1994/. В группе пациентов с хронической

рецидивирующей крапивницей отягощенный семейный анамнез был отмечен лишь у 12,5% больных, с псевдоаллергическнм сняромом-у б% больных.

При проведении специфического аллергологического обследования в группе пациентов с поллинозом , атонической бронхиальной астмой и атоническим дерматитом, как правило, ' выявлялись положительные кожные пробы с пыльцевыми, эпидермальными или бытовыми аллергенами, подтверждавшиеся обнаружением специфических антител в крови ло-ч результатам RASTa. Перекрестная пшцевая аллерпш встречалась в 61% случаев у пациентов с поллинозом, в 40% случаев у больных с бронхиальной астмой и у 58% больных с атоническим дерматитом. Уровень концентрации общего IgE в крови был повышенным у 72% больных с поллинозом, у 70% пациентов с бронхиальной астмой и у -83% больных с атопическим дерматитом. Количественное распределение обследованных больных в нозологических группах по уровню концентрации общего IgE в крови представлено на Рис.1.

100% до

ШЁ ? - 1 1

«о*

70* Шщ

Щщк рвелмЮОО

«о» : 4о* 30% го* г? ¡¡в I «500-1000 а 100^00 амоо

10* ■ -

Пеялкиоэ Bjh >сты* Атьп. Хр. Пс*адо«лпер

• г*ч*с«»Я

синдром

Рис.1. Спектр уровней концентрации IgE у пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами.

Таким образом, результаты специфического аллергологического и общего иммунологического обследования в совокупности с отягощенным семейным оллергоаиамнезом и клинической картиной заболевания позволяли установить истинно аллергический генез вышеупомянутой патологии.

В группе пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей/отеком Квинке лишь у 25% бальных был установлен аллергический генез крапивницы.

На основании отрицательных результатов кожных аллергических проб, КАБТа, нормальных показателей ГсЕ. данных анамнеза и клинического обследования у 83% больных этой группы было сделано заключение о неиммунологическом характере крапивницы. В группе пациентов с псевдоаллергичсским синдромом аналопгчная схема обследования позволила подтвердить неиммунологический характер патологии. Среди пациентов этих групп пищевая аллергия не была зафиксирована.

обследование желупоччо-киптгчного тракта выявило наличие гастроэнтерологической патологии у 93,8% пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами. Преобладали следующие заболевания:

• у 37% больных -хронический гастрит с секреторной недостаточностью,

• у 47%больных-хронический холецистит,

« у 65% больных-синдром раздраженной толстой кишки,

=> у 71% больных-дисбактериоз кишечника.

Хронический гастрит с секреторной недостаточностью преобладал в группе пациентов с поллинозом, он встречался у 55% больных данной группы, хронический холецистит наиболее часто отмечался у пациентов с псевдоаллергическим синдромом (63%), дисбактериоз кишечника-у пациентов с атоническим дерматитом и с хронической рецидивирующей крапивницей (33%). У 34% больных имело место сочетание хронического гастрига с хроническим холециститом и дисбактериозом кишечника, у 24% -хронического холецистита с синдромом раздраженной толстой кишки и дисбактероизом кишечника. У гтзщтстгтав с атоническим дерматитом преобладал "изолированный" кишечный дисбактериоз.

Заслуживают внимания случаи вьитлекия хронического НЬг-г.озитиввого гепзгкга при отсугсгвш! желтухи в анамнезе, характерных жалоб, типичных . цинических проявлений. Единственным клиническим симптомом была . . хроническая рецидивирующая крапив1шца или проявления псевдозллергического . синдрома (острый дерматит, токсидермия). При обследовании были выявлены положительные маркеры вируса гепатита В, изменения в иммунном статусе (показатели иммуноглобулинов, тех или иных

компонентов комплемента), сцинтиграфические признаки нарушения функции ретикулоэндотелиалъной системы печени. По-видимому, в ряде случаев проявления псевдоаллергического синдрома могут быть единственным клиническим симптомом безжелтушной формы вирусного гепатита или скрыто протекающей хронической персистенции вируса гепатита в печеночной клетке или вне ее.

Дисбактериоз кишечника П-Щ степени был доминирующей гастроэнтерологической патологией у пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами. На Рис.2 представлена частота выявления дисбактериоза кишечника по нозологическим группам пациентов основной группы обследования.

Рис.2. Частота выявления дисбактериоза кишечника у пациентов основной группы и группы сравнения.

Наиболее часто (83%) он обнаруживался у пациентов с атопическим дерматитом и с хронической рецидивирующей крапивницей.

При сравнении выявленной желудочно-кишечной патологии у пациентов основной группы и группы сравнения оказалось, что у больных с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами преобладал хронический гастрит с секреторной недостаточностью, а у пациентов гастроэнтерологического отделения-язвенная болезнь 12-персггной кишки; хронический холецистит чаще встречался среди больных гастроэнтерологического профиля, тогда как хронический персистируюший гепатит преобладал в группе пациентов аллергологического профиля. Дисбзктсриоз иппечхика преобладал у пациентов основной группы.

Диагноз кишечного дисбактериоза ставился с учетом клинических проявлений на основании серий (не менее 3-х) микробиологических анализов фекалий. Состояние микробного биоценоза фекалий оценивалось по 5 основным критериям: общему количеству кишечной палочки, количеству полноценной кишечной палочки, количеству гемолизирующей кишечной палочки, бактерий рода Клебсиелла, бифидобактерий.

Значения концентрации микроорганизмов рассчитывались в виде десятичного логарифма от количества колониеобразующих единиц микроорганизмов в 1 грамме фекалий КОЕ/г). По каждой нозологической группе были рассчитаны средние выборочные значения' й определены грашшы доверительных интервалов . Аналогичные расчеты были проведены в контрольной группе и группе сравнения.

Средние значения концентрации микроорганизмов в нозологических группах сравнивались со средними значениями численности в контрольной группе и группе сравнения.

У пациентов всех нозологических групп отмечалось значительное (статистически достоверное) «жжение по отношению к контрольной группе количества бифидобактерий - представителей преобладающей в норме анаэробной флоры в толстом кишечнике. На этом фс" отмечался значительный рост условно-патогенных 1«мои микроорганизмов, таких, как гемолизирующая кишечная паленка, в норме полностью отсутствующая в кишечнике, и бактерий рода Клебсиелла (ТаблЛ).

Таблица1.

Критерии микробного биоценоза фекалий у пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами

(1ё КОЕ/г*) М±т.

Критерии биоценоза' Контрольная группа Д И А Г Н О 3 Группа сравнения

Поллиноз Атопич. бронх. астма Атопич. дерматит Хровнч. редвдиз. крапивница Псевдо-аллерг. Синдром

Общее коя-во кишечной палочки 1 ! 7,33+0,17 ] В,12±0.18 7,92±0,46 8,32+0,21 7,99±0,17 8,23+0,21 7,86±0,14

Полноценная кишечная палочка 7,62±0,15 ; 7,55+0,33 7,73±0,31 7,9 Ш,28 7,67+0,20 7,79+0,20 7,46±0,20

Гемолизи-рующая кишечная палочка ** 4 ( 0 1 7,12±0,33 ] 7,64+0,62 »» 7,96±0,23 ** 7,48+0,21 »* 7,64+0,40 ** 6,7ШЮ,11

Бактерии' рода Клебси-епла ( } ** 2,47±0,31 I 7,38±1,13 1 1 7,68±1,24 7,00+1,51 ** 7,28+0,53 »» 7,25+0,71 6,80±0,30

Бифидо-бактерии » " ** 9,13+0,42 | <7,00 1 ** <7,00 7,00±0,32 ** <7,00 ** 7,00±0,18 ** ^7,00

* КОЕ-количесгео колониеобразующих единиц

микроорганизмов в 1 грамме фекалий. ** Различия по отношению к контрольной группе достоверны (р<Я,05).

Частота выявления гемолизирующей кишечной палочки в фекалиях пациентов основной труппы была достоверно выше по сравнению с пациентами группы сравнения (гастроэнтерологического отделения)-Рис.З.

Рис.3. Частота выявления гемолизирующей кишечной палочки в фекалиях больных основной группы и группы сравнетшя.

По частоте выявления бактерий рода Клебсиелла в фекалиях пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами по сравнению с контрольной группой и группой сравнения достоверные различия не были обнаружены .

Частота выявления ассоциации условно-патогенных микроорганизмов: гемолизирующей кишечной палочки л бактерий рода Клебсиелла - в фекалиях пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей и пациентов с поллинозом была достоверно выше по сравнению с Сольными других нозологических групп, группы сравнения и контрольной группы (Рис.4.).

Как следует из литературных данных / Б.В.Пинегин, 1984; И.Б.Куваева, 1991/, при выраженных формах дисбактериоза кзппечника а-зробная флора становитгл преобладающей над анаэробной и занимает основн ;с положение. Происходи: формирование синдрома контамииашят топкого кишечника: в верхние отделы кишечного тракта проникают фез.альные микроорганизмы. Среди условно-патогенных микроорганизмов 'резко увеличивается удельный вес штаммов с патогенными свойствами и обладающими выраженной декарбоксилирующей активностью.

Рис.4. Частота выявления доминирующей условно-патогенной микрофлоры в фекалиях пациентов основной группы и группы сравнения (в процентах).

Транслокация бактерий в тонкий кишечник приводит к защелачиванию среды, что в свою очередь ведет к преобладанию процесса декарбоксилирования аминокислот - отщепления карбоксильного радикала-СООН- с образованием большого количества биогенных аминов в просвете кишечника в отличие от •преобладающего в норме процесса дезамйнирования их с образованием карбоновых кислот.

Таким образом, возрастает концентрация биогенных аминов в кишечнике, таких, как гистамин, образующийся из гистидина; серотонин-из серина; тирамин -из тирозина; фенилэтиламин-из фенилаланина.( М. I. НШ, 1986, В.И.Пыцкий, 1991).

Исследование экскреции гистамина с фекалиями пациентов аллергологического отделения, проведенное методом ионной хроматографии, обнаруживало увеличение содержания его в 3 и более раз по сравнению с контрольной группой и в 1,8 раза по сравнению с группой сравнения. Повышение концентрации гистамина в крови и нарушение процессов инактивации его в печени при сниженной функции кишечно-печеночного барьера, которая имела место у 58% пациентов, являлось немаловажным фактором поддержания и прогрессирования аллергического процесса, что подтверждалось клиническими наблюдениями за пациентами.

По-видимому, образующийся в кишечнике в результате декарбоксилирования гнстидина бактериями гак называемый экзогенный гистамин может являться самостоятельным этиологическим фактором формирования псевдоаллергии.

Проведенный нами анализ клинико-анамнестических данных пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей/отеками Квинке и с псевдоаллергическим синдромом позволил сделать вывод о том, что одной из основных причин возникновения данных заболеваний являлся дисбактериоз кишечника.

Таким образом, на основании результатов проведенного исследования, а также обобщения современных представлений о метаболизме тистамина в организме, являющегося одним из основных медиаторов' аллергии и псевдоаллергии, нами предложена схема взаимосвязи между заболеваниями желудочно-кишечного тракта, аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами, важнейшим звеном которой являются нарушения микроэкологии кишечника ( Рис.5).

Лечение патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с аллергическими заболеваниями ( поллиноз, бронхиальная астма, атопическмй дерматит ) рассматривалось • нами как вспомогательное, ■ направленное на купирование гастроэнтерологической симптоматики и облегчение общего состояния пациентов в сочетании с основным, аллергологическим лечением, проводимым врачом-аллергологом.

В тех случаях, когда комплекс диагностических мероприятий позволял отвергнуть наличие истинной аллергии и установить диагноз псевдоаллергли, причина которой, по-видимому, кроется в патологии желудочно-кишечного тракта, мы рассматривали гастроэнтерологическое лечение как ведущее, направленное на купирование .желудочно-кишечных симптомов и впоследствии на устранение проявлений псевдоаллергии.

Комплекс лечебных мероприятий включал:

1.Использование элиминационно-"' диеты с исключением тех продуктов, к которым выявлялась .пищевая аллергия, а также продуктов растительного происхождения из родственных ботанических семейств (у пациентов . с атипическими заболеваниями).

2-Назначение типоаллергенной диеты, подразумевающей исключение из рациона пищи, богатой тисгамином, или вызывающей гистачинолиберацжо.

Перенесенные

острые инфекционные заболевания, сопровождавшиеся поражением желудочно-кишечного тракта

(дизентерия, гепатит, малярия, иерсиниоз, -сальмонеллез, -клебсиеллез)___

Пищевые и химические отравления

Паразитарные инвазии

Анти-биотико-терапия

Хронические заболевания желудоч-

но-кишечно-го тракта

и и и . и и

Нарушение микрозкологии кишечника -преобладание микрофлоры с выраженной декарбоксилирукицей активностью

Увеличение концентрации биогенных аминов (экзогенный гистамин)

Усугубление течения аллергических реакций

Формирование псевдоаллергических реакций

Рис.5. Связь дисбактериоза кишечника •с аллергическими заболеваниями. и псевдоаллергическими синдромами.

3.Применение обволакивающих и сорбирующих препаратов (альмагель, фосфалугель, маалокс).

4.Ферментных препаратов (фестал, мезим, панзинорм).

5.Адсорбентов (полифепан, полисорб, энтеродез).

6.Назначение эубиотиков (интетрикс, энтероседив) - пациентам с псевдоаллергией.

7.Применение нлкодина.

8.Назначение бактерийных препаратов по индивидуализированным схемам (бактасубшл, хшхак, бпфикол, ацилакг), длительными повторными курсами (1,52 месяца).

Эффективность проведенного лечения ' оценивалась по следующим показателям:

• по купированию, гастроэнтерологической симптоматики,

• по улучшению состояния микрозкологии кишечника,

• по купированию проявлений аллергии и псевдоаллергии.

Купирование гастроэнтерологической симптоматики ЕЫражалось в полном исчезновении болевого синдрома, з уменьшении или устранении с1гмптомов желудочной и кишечной диспепсии.

Оценка состояния микроэкологии "кишечника проводилась' по 'критериям микробного биоценоза фекалий, рассчитанным по результатам анализов кала на дасбактериоз пациентов аллергологаческого отделения после проведения месячного курса целенаправленного лечения.

Эффект проведенного лечения дисбакгериоза кишечника в течение 1 месяца проявился б достоверном снижении численности услозко-патогенных микроорганизмов (гемолизируюгцей • кишечной палочки л бактерий рода Клебсиелла), а также в тенденции к нормализации численности анаэробной флоры. Лучшие результаты были, постигнуты в группах больных г хроштческс"1 рецидивирующей крапивницей и с псевдоаллергическим синдромом: здесь отмечалась нормализация показателей численности бактерий рода Клебсиелла и бифидобакгерий. Прослеживалась тенденция к значительной нормализации лохаззтелей численности гемолизируюшей кишечной палочки в этих группах. В группах пациентов с аллергическими заболеваниями также прослеживалась, тенденция к нормализации численности условно-патогенной и анаэробной флоры.

Повторное определение экскреции гистамина с фекалиями тех же пациентов аллергологического отделения после проведенного курса лечения кишечного дисбактериоза выявило понижение концентрации гистамина. Однако, средние значения данного показателя оставались. выше средних 'контрольной группы приблизительно в 2 раза.

На фоне проводимой терапии, • направленной на купирование гастроэнтерологической симптоматики и коррекцию дисбактериоза, в совокупности с основным, аллергологическим, лечением отмечалась заметная положительная динамика течения аллергических заболеваний: устранение симптомов ринита и конъюнктивита у больных с поллинозом, значительное урежение приступов бронхиальной астмы, облегчение кожных проявлений у больных с атопическим дерматитом, регресс крапивницы у пациентов данной группы, практически полное исчезновение симптомов псевдоаллергии, у которых до этого традиционнный медикаментозный контроль аллергии был неэффективен..

ВЫВОДЫ .

1. Обследование желудочно-кишечного тракта 80 пациентов с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими - синдромами выявило наличие гастроэнтерологической патологии у 93,8?? из них: патологии желудка и 12-перстной кишки у 44% больных, заболеваний гепатобилиарной системы у 58% больных, патологии кишечника у 90% больных. Среди установленных диагнозов преобладали: хронический гастрит с секреторной недостаточностью , хронический холецистит, синдром раздраженной толстой кишки, дисбактериоз кишечника. _ *■

2. Доминирующей патологией желудочно-кишечного тракта (71% случаев) 'был' дисбактериоз кишечника II и Ш степени;-. Наиболее часто (в 83% случаев) он встречался у пациентов с атопическим дерматитом и с хронической рецидивирующей крапивницей.' -

3.Нарушение микроэкологии кишечника у данной категории больных проявлялось в значительном снижении количества бифидобакгерий, увеличении роста условно патогенной флоры (гемолизирующей кишечной палочки и бактерий рода Клебсиелла), а также в увеличении в 3 -раза экскреции с фекалиями этих пациентов гистамина - основного медиатора аллергии.

4Лечебные мероприятия, включающие применение элиминационных диет, ~ здсорбентов, ферментных препаратов, а также индивидуализированные курсы бактерийных препаратов, привозят к нормализации кишечной микрофлоры, к регрессу проявлений аллергии и купированию симптомов псевдоаллергии.

5.Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что нарушения микробной экологии кишечника носят вторичный характер у пациентов с аллергическими заболеваниями, являясь отражением измененного иммунного ответа организма; у пациентов с псевдоаллергическим синдромом они носят ттерп-гягый здрЕкгер и могут служить одной из важнейших причин его возникновения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С

1. Пациенты с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергическими синдромами должны подвергаться детальному обследованию желудочно-кишечного тракта.

2. S практику ведеш;я этих больных должно входить наблюдение за состоянием кишечной микрофлоры.

3. Лечение пациентов аллергологического профиля должно включать коррекцию состояния желудочно-кишечного тракта и, в первую очередь, микроэкологического дисбаланса кишечника.

Список работ, опубликованньн по теме диссертанта:

1. Ятрогенные аллергические заболевания и псевдоаллергические синдромы на почве кишечного дисбактериоза. Клинический Вестник.- 1994.- N2.- С.61. Соавторы: И.О.Иваников, Л-А-Горячхинч. Т.С.Тсттглгво, С.Д.Мзпрохи!. М Д .Ардагская.

2. Роль кишечной микрофлоры в патогенезе аллергически: з^болеа-ши"' и псевдоаллергических синцромоя. Г-Г. •.«риалы конференции "Перспективны; проблемы з гастроэнтерологии."- Москва, 1994,- T.2.-, С.102-104. Соавторы: И.О.Иваников, Л-А-Торячкина, Т.С.Тололева, МД-Ардатская.

3. Gut flora in patients with allergic' diseases and non-immune allergic reactions. Proceedings of the XV th International Congress of Allergology and Clinical Immunology and the 1994 Annua! Meeutis of the European Academy of Allergology

and Clinical Immunology.- Stockholm, 1994.-P 450. Co-authors: LGoriachkina, I.Ivanikov, T.Topoleva. •

4. Определение содержания и профиля летучих жирных кислот в кале у пульмонологических больных до и после проведения антибактериальной терапии. Факты и размышления. Клинический Вестник.-1995.-КЗ.-СЛЗ-14. Соавторы: О.Н.Минушкин, МД-Ардатская, В.Н.Бабин, • А. В Дубинин, Ю.И-Ляховецкий, Й.ВДобрякова, Н.М.Фурлетова.

5. Нарушение микроэкологии толстой кишки в генезе аллергических заболеваний и псевдоаллергических синдромов. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели.-Санкт-Петербург.-1995.-С.98 (298). Соавтор И.О.Иваников.

6. Диагностика микроэкологических нарушений в системе пищеварительного тракта у больных с аллергическими заболеваниями и псевдоаллергаческими синдромами. Материалы конференции "Новое в гастроэнтерологии. "-Москва. -1996.-С.37.Соавторы: И.О.Иваников, СД.Митрохин, Т.С.Тополева.

7. Ионная хроматография как метод экспресс-диагностики дисбакгериозов желудочно-кишечного тракта. Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Дисбакгериозы и эубиотики."-Москва.-199б.-С.25. Соавторы: С.Д.Митрохин, АА.Иванов, И.О.Иваников, В.И.Минаев, В.В.Чугунова.

■ 8. Использование методов 'Хроматографии для экспресс-диагностики дисбакгериозов желудочно-кишечного тракта. Материалы научно-практической конференции "Клиническая лабораторная диагностика: состояние, перспективы.''-Санкт-11етербург.-1996.-С.177-178. Соавторы: СД.Митрохин, А.А.Иванов, И.О.Иваников, В.И Минаев.

9. Аллергические заболевания и псевдоаллергические синдромы, ассоциированные с микроэкологическим дисбалансом пищеварительного тракта. Материалы научно-практической ч конференции ~ "Актуальные вопросы клинической медицины", посвященной 20-летию работы ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ.-Москва.-1996.-С.76-. Соавторы: И.О Иваников, СД.Митрохин.