Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние здоровья и оптимизация первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи сельскому населению (на примере Чесменского муниципального р-на Челябинской обл.)

На правах рукописи

Нургалиева 003053525

Кунслу Кадиржановна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ (на примере Чесменского муниципального района Челябинской области)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2007

003053525

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре общественного здоровья и здравоохранения

(г.Челябинск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тесленко Виталий Ремович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Дмитрий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Круглякова Ирина Петровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», (г. Пермь) г"4

Защита состоится «^э» 2007 г., в часов, на заседании

диссертационного совета Д 004.027.01 при Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г.Екатеринбург, ул. Первомайская, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул. С.Ковалевской -Академическая, 22/20); с авторефератом - на сайте Института иммунологии и физиологии УрО РАН - http://www.iip.uran.ru

Автореферат разослан сЛЛ ^^ 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета ---

доктор медицинских наук, профессор И.А.Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная демографическая ситуация сельского населения России оценивается как кризисная (Веселкова И.И. с соавт., 1995; Галкин P.A. с соавт., 1997; Харисова И.М. с соавт., 2004). Уровень здоровья населения Российской Федерации прогрессивно ухудшается в течение последних лет. Особенно неблагоприятные тенденции наблюдаются в отношении социально обусловленных заболеваний (Розенфельд Л.Г. и соавт., 1999; Круглякова И.П., 2000; Тесленко В.Р., 2000; Щепин О.П., Тишук Е.А., 2001; Хальфин P.A., 2001; Ползик Е.В., Беляев О.В., 2005).

Значительные социально-экономические преобразования,

происходящие в течение последних лет в России, изменение системы государственного управления, переход на рыночные отношения в экономике вызвали необходимость реформирования системы здравоохранения (Кучеренко В.З., 1997).

Отрицательный естественный прирост населения сельских территорий обусловлен, в первую очередь, высокой общей смертностью и может привести к тому, что к 2024 году уровень смертности на селе по отношению к этому показателю среди городского населения достигнет 178,6% при сохранении существующего порядка вещей в сельском здравоохранении (Водяненко И.М. с соавт., 2000, 2001).

Негативные последствия социально-экономических трансформаций в наибольшей степени сказались на функционировании лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь (Блохин А.Б., Ошкордина A.A., 2003).

Организация первичной медико-санитарной помощи жителям сельской местности характеризуется рядом особенностей. Скромные лечебно-диагностические возможности, недостаток квалифицированных медицинских кадров, слабая материально-техническая база, дефицит финансовых средств не позволяют обеспечить оказание качественной медицинской помощи

населению на базе сельских лечебно-профилактических учреждений (Водяненко И.М. и соавт , 2000).

Особенности жизнедеятельности жителей сельских территорий приобретают особую значимость в охране и сохранении здоровья сельского населения, вместе с тем, в отечественной научной литературе отмечается ограниченное количество исследований по совершенствованию организации им первичной медицинской помощи, что обусловливает необходимость и актуальность диссертационного исследования.

Цель исследования исследовать состояние здоровья, организацию медицинской помощи и разработать мероприятия по оптимизации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи сельскому населению Челябинской области

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ и экспертную оценку социально-экономических факторов, социально-бытовых условий и образа жизни сельского населения

2. Оценить состояние здоровья населения Чесменского района Челябинской области, условия и факторы его формирующих, выполнить прогнозные критерии по заболеваемости.

3 Дать характеристику организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи населению района

4. Оценить изменения врачебного и среднего медицинского персонала сельских лечебно-профилактических учреждений

5. Разработать программу по оптимизации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи населению сельского района

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное медико-социальное исследование, охватывающее широкий круг вопросов, связанных с состоянием здоровья и организацией

первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи населению сельских территорий, на примере Чесменского муниципального района Челябинской области. Оценка состояния здоровья сельского населения проводилось путем комплексного подхода на основании социологических исследований, информации о заболеваемости и данных профилактических осмотров. Выполнен прогноз по основным показателям здоровья населения. Дана медико-социальная характеристика семей в сельской местности, включающая оценку образа и условий их жизни

Дана экспертная оценка деятельности учреждений здравоохранения, изучены изменения их врачебного и сестринского персонала, разработаны предложения по оптимизации первичной медико-санитарной помощи.

Проведена реорганизация службы скорой медицинской помощи, создана централизованная технологическая система с выдвижением линейной бригады в участковую больницу и врачебную амбулаторию для повышения доступности медицинской помощи.

Научно-практическая значимость определяется тем, что в теоретическом плане результатами исследования являются новые научные данные о состоянии здоровья, медико-социальной характеристике, образе и условиях жизни сельского населения в современных социально-экономических рамках. Выполнен комплексный анализ организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи населению в сельской территории

В практическом отношении разработана поэтапная реструктуризация первичной медико-санитарной помощи, проведена реорганизация службы скорой медицинской помощи с созданием централизованной технологической системы с выдвижением линейной бригады в участковую больницу и врачебную амбулаторию, что создает объективные условия повышения доступности медицинской помощи и сокращает время от момента вызова до прибытия бригады скорой медицинской помощи

Рассчитан прогноз состояния здоровья взрослого и детского населения. Дана характеристика медицинских кадров лечебно-профилактических учреждений сельского района, разработаны мероприятия по привлечению молодых специалистов.

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в деятельность центральной районной больницы Чесменского муниципального района, а также используются в процессе преподавания на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в практической работе клиники Челябинской государственной медицинской академии, Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница», муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №4».

На защиту выносятся следующие положения:

1. Медико-социальное исследование образа и условий жизни населения Чесменского района Челябинской области выявило низкий уровень жизни и распространённость вредных привычек.

2. Анализ сети, структуры лечебно-профилактических учреждений и кадрового потенциала сельского здравоохранения подтверждает недостаточное материально-техническое обеспечение, низкую укомплектованность врачебным персоналом и необходимость решения кадрового вопроса.

3. Комплекс мероприятий по совершенствованию организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи населению сельского муниципального района является прогрессивным, может быть внедрён в другие сельские территории.

Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе в изданиях, рецензируемых ВАК. Материалы были представлены на международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004), научно- практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005) Кроме того, результаты диссертационной работы докладывались на заседаниях научных обществ, совещаниях и конференциях областного и районного уровней.

Объём и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 37 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы содержит 265 источника, в том числе 34 - зарубежных.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель, задачи, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников. Анализ доступной нам литературы сделан по современному состоянию основных направлений и перспектив развития первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи. В то же время исследовательских работ по изучению состояния здоровья и организации первичной медико-санитарной и скорой помощи населению сельских территорий ограниченное количество.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования. В ней изложены план и программа работы, определены этапы исследования. Дана социально-экономическая характеристика Чесменского муниципального района, который является типичной сельскохозяйственной территорией, характеризующейся низкими показателями рождаемости, высокими цифрами смертности, особенно в младенческом и в трудоспособном возрасте, недостаточной укомплектованностью медицинскими кадрами (табл 1)

Таблица 1

Динамика демографических показателей по Чесменскому району Челябинской области за 1996-2005 г.г. (на 1000 населения)

Год Субъект Показатель рождаемости Показатель смертности Естественный прирост Смертность в трудоспосо бном возрасте Показатель младенческой смертности

1996 Чесменский район 11,5 11,5 0 6,7 20,2

Челябинская область 10,0 14,5 -4,5 6,4 16,2

1997 Чесменский район 8,7 12,5 -3,8 7,0 21,6

Челябинская область 9,9 12,8 -2,9 5,5 17,4

1998 Чесменский район 11,0 13,1 -2,1 7,0 21,5

Челябинская область 9,6 12,9 -3,3 5,8 16,0

1999 Чесменский район Челябинская область 12,0 8,4 12,2 14,3 -0,2 -5,9 5,7 5,7 15,8 17,1

2000 Чесменский район Челябинская область 9,4 8,8 14,5 15,3 -5,1 -6,5 5,4 5,1 5,1 16,5

2001 Чесменский район Челябинская область 10,2 10,0 14,7 15,4 -4,5 -5,4 5,6 6,0 17,9 16,5

2002 Чесменский район Челябинская область 10,4 10,6 14,9 15,5 -4,5 -4,9 5,8 6,1 16,9 15,5

2003 Чесменский район Челябинская область 10,9 10,9 14,4 15,0 -3,5 -4,1 5,9 6,3 14,5 14,3

2004 Чесменский район Челябинская область 11,5 11,3 14,5 17,9 -3,0 -6,6 6,8 7,1 13,3 16,3

2005 Чесменский район Челябинская область 9,7 11,0 15,2 18,4 -5,5 -7,4 6,7 6,9 17,0 13,5

Исследование проводилось в 2002 - 2006 годах и состояло из четырех этапов. На первом этапе изучено состояние проблемы, определены цель и

задачи, проведен сбор первичного материала из учетной и отчетной документации.

В качестве объекта исследования приняты: 1) взрослое и детское население Чесменского района Челябинской области, 2) лечебно-профилактические учреждения и медицинский персонал

За единицу наблюдения 1) житель Чесменского района Челябинской области; 2) врач, работник со средним медицинским образованием центральной районной больницы, сельской участковой больницы, врачебной амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта. Объём статистической совокупности на первом этапе составил 107 единиц наблюдения, 560 единиц информации

На втором этапе проведен анализ и экспертная оценка социально-экономических факторов и социально-бытовых условий, образа жизни населения сельской территории. Анкетированием было охвачено 500 человек, в статистическую обработку взяты 428 анкет.

На третьем этапе изучены особенности состояния здоровья населения сельского района по данным заболеваемости и обращаемости, проведен расчёт среднесрочного прогноза состояния здоровья. Дан анализ организации амбулаторно-поликлинической помощи населению сельского района. Проведена оценка эффективности и изучены особенности оказания скорой помощи населению Чесменского района Челябинской области. Всего на данном этапе исследования проанализировано 12875 единиц наблюдения и 62585 единиц информации

В процессе четвёртого этапа диссертационного исследования изучены изменения врачебного и сестринского персонала. Проведено анкетирование врачей и средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений Чесменского района Челябинской области. В ходе четвертого этапа исследования проанализировано 206 единиц наблюдения и 206 единиц информации Разработаны предложения для решения проблемы

укомплектования медицинскими кадрами сельских лечебно-профилактических учреждений. Проведена реорганизация службы скорой помощи с созданием централизованной технологической системы и выдвижением линейных бригад на базу участковой больницы и врачебной амбулатории. Предложена поэтапная реорганизация первичной медико-санитарной помощи населению района.

В третьей главе изучена путём семейного подхода медико-социальная характеристика, образ и условия жизни жителей села. Установлено, что в неблагоприятных для здоровья жилищных условиях проживаег практически каждая вторая семья: у трети (32,1%) - печное отопление и нет центрального водоснабжения у каждой пятой семьи (20,0%).

Только 4,0% респондентов имеют доход на уровне среднеобластного. Каждый четвертый на медикаменты и лечение ежемесячно тратит от 250 до 499 рублей, а 15,0% - от 500 до 999 рублей. Недополучают полноценное лечение и диагностическое обследование из-за недостатка денежных средств 74,8% обследованного контингента. Оценка состояния здоровья , по данным социологических исследований респондентов, показала, что большинство (64,4%) считает себя здоровыми, либо практически здоровыми; 30,3% - часто страдают острыми заболеваниями или имеют нетяжёлое хроническое заболевание; 5,3% имеют одно или несколько хронических заболеваний (табл.2).

Каждый третий (29,4%) связывает ухудшение состояния здоровья с условиями труда, со своим образом жизни - 43,2%, каждый четвертый - с недостаточным вниманием к своему здоровью.

Установлено, что в сельской местности высокий уровень распространённости вредных привычек среди мужского и женского населения: эпизодическое или систематическое злоупотребление алкоголем у

86,0%, малоподвижный образ жизни у 32,0%, курение у 29,8%, нерациональное питание у 14,7%.

Таблица 2

Самооценка состояния здоровья жителей села в зависимости от

Состояние здоровья субъекта мужчины женщины

Здоров 23,8 9,0

Практически здоров 52,4 57,3

Хронические заболевания с редкими обострениями 16,7 32,6

Хронические заболевания с частыми обострениями 7,1 1,1

Итого 100,0 100,0

В национальном составе преобладали русские - 67,6%, казахи - 14,7%, украинцы - 8,8%, татары и башкиры по 3,7%, белорусы -1,5%. Национальный состав в изученной нами совокупности отличался от результатов медико-социальных исследований Г.Н. Барановой (1999), В.Р. Тесленко (2000), проведённых на примере города Челябинска и Челябинской области, меньшей долей лиц славянской национальности, татар, башкир при значительно более высоком проценте казахов. Данное различие обусловлено географическими особенностями базового района, который граничит с Республикой Казахстан.

По социальному положению уровень распространённости опрошенных следующий: квалифицированные рабочие - 22,9 на 100 опрошенных, служащие - 21,0, неквалифицированные рабочие - 17,6, домохозяйки -12,2, пенсионеры - 8,3, инженерно-технический персонал, учителя, врачи - 6,8, безработные - 4,9.

Высокий уровень женщин, занимающихся домашним хозяйством, является отличительной особенностью сельской местности, 43,5% домохозяек казахской, татарской или башкирской национальностей.

Выявлена прямая корреляционная связь (г = 0,68 + 0,12) между социальным положением и национальностью. Доля лиц тюркских национальностей велика среди квалифицированных рабочих, служащих, руководителей предприятий и подразделений, безработных.

Распределение по семейному положению селян следующее: женаты 85,6 из 100 респондентов (среди них первым браком - 91,0%, вторым браком -7,6%); 7,9% - холосты (не замужем); 2,8% - разведены; 2,7 - вдовцы. Полученные нами данные отличаются от результатов других медико-социальных исследований (Кремлёв С.Л., 1999; Галюкова Н.И., 2001), выполненных по материалам Челябинской области большей стабильностью семейных отношений и меньшим числом повторных браков. Данный факт можно связать с менталитетом сельских жителей, что также отмечалось в работах Н.В. Полуниной, Н.М. Ашаниной (1988); Р.В. Поздеевой, И.А. Камаева (1994).

В четвёртой главе при сравнительном анализе установлено, что Чесменский район по уровню демографических показателей наиболее репрезентативен среднеобластным данным. В целом по Челябинской области за 2003-2005 годы отмечалось ухудшение состояния здоровья населения, возросла общая заболеваемость по всем возрастным группам. Общая заболеваемость населения Чесменского района на протяжении исследования была ниже, чем по области на 22,4-35% в разные годы. Отмечено снижение общей заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, болезнями органов дыхания, пищеварения, инфекционными и паразитарными болезнями, врожденными аномалиями, деформациями и хромосомными нарушениями, болезнями эндокринной системы.

Снижение первичной заболеваемости за три года отмечено на 30%. Рост первичной заболеваемости произошел по пяти классам: по классу болезней эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена

веществ, по травмам, отравлениям, по классу болезней костно-мышечной системы, по заболеваниям, связанными с беременностью, родами, послеродовым периодом.

Произошел рост болезненности на 34,8%: болезнями кожи и подкожной клетчатки, психическими расстройствами и расстройствами поведения, болезнями уха и сосцевидных отростков, инфекциями и паразитарными болезнями, болезнями нервной системы, мочеполовой системы, болезнями крови и кроветворных органов, новообразованиями, болезнями системы кровообращения, костно-мышечной системы, болезнями, связанными с беременностью, родами, послеродовым периодом. В то же время отмечается снижение болезненности сельского населения за три года болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, болезнями органов дыхания, глаз и его придаточного аппарата.

Средняя длительность одного случая нетрудоспособности - составила 11,3 дня Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у мужчин в полтора раза выше в случаях (115,5 против 73,6 на 100 работающих соответственно), и в 1,6 раза выше в днях (1309 против 822,9 соответственно).

Прогнозируется снижение общей заболеваемости для Чесменского района к 2010 году до 930,3 на 1000 населения. Первичная заболеваемость в следующее пятилетие снизится до уровня в 410,0 на 1000, а болезненность будет расти и в 2010 году может достигнуть величины 620,0 на 1000 населения Чесменского района (рис. 1).

Медико-социальная характеристика пациентов сельских лечебно-профилактических учреждений получена посредством выкопировки из карт амбулаторного больного и карт развития ребёнка. Анализ проводился по 26 учетным признакам. 16,4% пациентов были в возрасте 20-29 лет; 17,4% - в возрасте 30-39 лет; 36,2% пациентов в возрасте 40-49 лет; 20,8% - в возрасте 50-59 лет. Большая часть пациентов работала на

сельскохозяйственных предприятиях (38,9%) и для них характерны профессиональные вредности: вибрация, шум, запыленность, ядохимикаты, нервное напряжение и переохлаждение. Две трети обследованных испытывают на себе влияние нескольких профессиональных вредностей.

700 600 500 400 300 200 100 0

Рис.1. Прогноз динамики первичной заболеваемости и болезненности населения Чесменского района (на 1000 населения)

Среди пациентов первичной медико-санитарной помощи дети в возрасте 1-3 года составляли 27,6%; 4-7 лет - 32%; 8-15 лет - 28,2%. Большинство обследованных живут в полных семьях (86,1%), из которых 6% сложные семьи, 9,3% детей проживают лишь с матерью, а в 4,6% семей растить детей матери помогает старшее поколение. В населённых пунктах района дети воспитываются в лучших семейных условиях: там доля полных и многодетных семей выше, чем в райцентре. Со старшим поколением проживают в административном центре района в 1,6 раза меньше брачных пар с детьми. Жилищные условия детей, проживающих в районном центре, в два раза лучше, чем у их сверстников из населённых пунктов района. В благоустроенном жилье проживает 79,6% детей административного центра, в сёлах района - всего 35,7%.

По самооценке состояния здоровья взрослых к 1-й группе здоровья в районном центре можно отнести - 5,5%, в населённых пунктах района их число в четыре раза больше, ко второй группе здоровья - 49,5% из райцентра и 60% из населённых пунктов района. Второй по численности

—Первичная —»—Болезненность

идёт группа лиц с хроническими заболеваниями, имеющими периодические обострения.

Распределение детей по группам здоровья (табл. 3) позволила установить следующие особенности: во-первых, удельный вес детей с хронической патологией в Чесменском районе ниже, чем в целом по области и стране (Сухарев А.Г., 1999; Соловьёва Ю.А., 1999); во-вторых, доля здоровых детей в административном центре почти в десять раз ниже, чем в населённых пунктах района.

Таблица 3

Распределение детей по группам здоровья в зависимости от места

жительства (%)

№ п/п Группа здоровья Жители районного центра Жители населённых пунктов района

1 Здоровы 3,7 36,0

2 Редкие простудные заболевания 88,9 45,0

3 Хронические заболевания с редкими обострениями 5,6 18,0

4 Хронические заболевания с частыми обострениями 1,8 1,0

Итого 100,0 100,0

Отмечается высокий уровень самолечения (60,6%) при острых заболеваниях или обострениях хронических заболеваний, что может быть косвенным показателем недостаточной доступности медицинской помощи. Почти каждый третий при заболевании миновал учреждения первичной медико-санитарной помощи и получил сразу стационарную помощь; 7,6% -лечились амбулаторно более десяти раз; 6,3% - до 5 раз.

У детей при оказании первичной медико-санитарной помощи выявлены существенные различия в структуре заболеваемости в зависимости от места проживания. Болезни уха и сосцевидного отростка, глаз и придаточного аппарата, крови и кроветворных органов, органов пищеварения,

мочеполовой системы, инфекционные и паразитарные болезни встречаются чаще у детей, проживающих в районном центре. Однако у детей из населённых пунктов района чаще встречаются болезни системы кровообращения, травмы и отравления, болезни органов дыхания, заболевания нервной системы, костно-мышечной системы. Примерно в равной мере у детей райцентра и сёл района встречаются болезни эндокринной системы, расстройства питания и болезни кожи и подкожной клетчатки. Эффективность диагностики и лечения обследованные оценивают достаточно позитивно, только 8,5% дали ей оценку «удовлетворительно».

Пятая глава посвящена изучению кадрового обеспечения врачебным и сестринским персоналом сельских лечебно-профилактических учреждений района, оценке эффективности и особенностей оказания скорой медицинской помощи в сельском районе, вопросам оптимизации первичной медико-санитарной помощи.

Обеспеченность врачами на 10 тысяч населения составляла 14.2-13.3 в годы исследования, при среднеобластном показателе по сельским районам в эти годы 15.0-14.9.

Анализ кадрового потенциала здравоохранения Чесменского муниципального района показал, что каждый второй работник в пенсионном возрасте, 8,5% - моложе 20 лет и только 41,5% находятся в активном трудовом возрасте 20-55 лет. Соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу в Чесменском районе составляет 1 : 6; у семи из десяти медицинских работников стаж более Шлет.

Квалификационную категорию имеют 55,1% врачей и 52,4% средних медработников. Врачи все имеют сертификаты, а 15,1% - по 2 специальностям. Среди медработников со средне-специальным образованием 12,2% не имеют сертификатов, освоение смежной специальностью в два раза

реже, чем у врачей (6,7%). 17,8% медицинского персонала не повышали квалификацию уже более 5 лет. Большая часть медработников не жалеют о выборе профессии и вновь бы выбрали медицину, 19% сомневаются в своем выборе, 15% не стали бы вновь выбирать эту профессию.

Для решения проблемы укомплектования кадрами лечебно-профилактических учреждений сельских территорий организован льготный приём студентов по целевым наборам с заключением трёхсторонних договоров об отработке в течении 5 лет. Вместе с тем целесообразно применение более широкого спектра мер для привлечения выпускников медакадемий на работу в сельские районы, в частности, интернатуру организовать через общеврачебную практику за счёт бюджетных средств, предоставлять молодым специалистам беспроцентные кредиты, субсидии для приобретения или строительства жилья, налоговые льготы. Обеспечить специализацию и профессиональную переподготовку сельских медицинских работников за счёт бюджетных средств, предоставлять надбавки по пенсионному обеспечению, осуществлять активную подготовку руководителей учреждений сельского здравоохранения по менеджменту, создать банк вакансий организаторов здравоохранения при Министерстве здравоохранения области, банк кадрового резерва и резерв руководителей служб.

Проведена оценка эффективности и особенностей оказания скорой медицинской помощи в сельском районе, где она представлена фельдшерским звеном. При стабильности количества обслуженных вызовов происходит рост числа выездов к больным с обострениями заболеваний. 86,1% вызовов, обслуженных скорой помощью, поступает из районного центра и приписного участка, 13,9% вызовов из населённых пунктов района. По удалённости и состоянию путей коммуникаций все населённые пункты района были объединены в пять групп в зависимости от времени доезда санитарного автотранспорта: 1-я группа находится в транспортной

доступности до 15 минут, 2-я до 30 минут, 3-я - до 40 минут, 4-я - до 50 минут, 5-я - до 1 часа. Максимальное число вызовов поступает из населённых пунктов, отстоящих от административного центра от 15 до 30 минут езды. Из населённых пунктов в радиусе 5-10 километров от районного центра поступает меньше всего вызовов скорой помощи и, очевидно, это связано с транспортными возможностями доставки больных в центральную районную больницу.

Распределение вызовов в течение недели происходит равномерно, но отмечены сезонные колебания: с мая по август число обратившихся существенно выше, чем в среднем за год (417,3+69,5); максимум - в мае (605+105), затем медленно снижается летом и приближается в августе (419,5+69,9) к среднегодовому показателю.

При анализе работы скорой медицинской помощи в Чесменском районе выявлены отсутствие собственной диспетчерской службы, превышение времени доезда для каждого второго вызова из-за удалённости населённых пунктов, экономические проблемы, связанные с нехваткой горючего, и организационные, обусловленные отсутствием свободных бригад.

В 2004 году проведена реорганизация скорой медицинской помощи, в ходе которой на первом этапе создана собственная диспетчерская служба, радиофицированная для дистанционной связи с линейными бригадами.

На втором этапе реорганизации скорой помощи района осуществлена территориальная передача без административного переподчинения двух бригад скорой помощи из районного центра в Березинскую участковую больницу и в Тарутинскую врачебную амбулаторию, организована третья бригада для обслуживания районного центра. В результате реорганизации большинство населённых пунктов района оказались в зоне 30 минутной доступности бригадам скорой медицинской помощи (рис.2).

Существенно улучшились показатели работы: среднесуточная нагрузка на одну бригаду стала 8,5 вызовов за смену, среднее время, затраченное на

один вызов стало равняться 20 минутам, на треть снизилось число опозданий на вызов. Создание централизованной технологической системы с выдвижением линейных бригад на базу участковой больницы и врачебной амбулатории повысило доступность скорой медицинской помощи сельскому населению.

Для приоритетности развития первичной медико-санитарной помощи проведено перераспределение стационарных объемов медицинской помощи через создание сети стационаров дневного пребывания, дневных стационаров, стационаров на дому, службы врача общей практики и реабилитационного центра.

В то же время следует отметить, что изменения на догоспитальном этапе, даже при уменьшении на 18% коечного фонда стационаров круглосуточного пребывания, не привели к снижению объёмов госпитализации, а позволили снизить стоимость 1 койко-дня на 21%, что дало экономию финансовых ресурсов на 128 ООО рублей.

При разработке рекомендаций по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению были использованы основные направления национальной программы «Здоровье», программы по реализации Национального проекта «Здоровье» в Челябинской области. В основу муниципальной программы «Здоровье» Чесменского района Челябинской области положены результаты нашего диссертационного исследования. В процессе оптимизации первичной медико-санитарной помощи проведена реорганизация врачебной амбулатории в офис врача общей практики.

В административном центре района предложена организация групповой терапевтической и педиатрической практики. На следующем этапе предполагается организация сельских врачебных участков. Таким образом, всё население сельского района окажется под врачебным наблюдением.

До реорганизации

После реорганизации

Ки^алнииАич рачпи

Каа&хкга

рсспу^бякй

роНО*

А

-й(> 1& НИ*у|

15 )3 К!5иуг - 30 40 нли/! • 40411 кику! ' ЬО-СО нчпуг

Рис.2. Распределение зон транспортной доступности район;!. А - до реорганизации, !> - после децентрализации бригад скорой помощи

ВЫВОДЫ

1 Комплексные медико-социальные исследования показали, что только 4,0% семей имеют среднедушевой доход на уровне среднеобластного показателя. Практически каждая вторая сельская семья проживает в неблагоприятных для здоровья жилищных условиях. Регистрируется высокий уровень распространённости вредных привычек среди мужского и женского населения, так эпизодическое или систематическое злоупотребление алкоголем отмечается у 86,0% обследованных.

2. Самооценка состояния здоровья сельских жителей показала, что большинство (64,4%) считает себя здоровыми, либо практически здоровыми; 30,3% - часто страдают острыми заболеваниями или имеют хронические заболевания; 5,3% имеют одно или несколько хронических заболеваний Каждый третий (29,4%) связывает ухудшение состояния здоровья с условиями труда, каждый второй - со своим образом жизни (43,2%), каждый четвертый - с недостаточным вниманием к своему здоровью. Выполненный прогноз по показателям заболеваемости в Чесменском районе указывает на снижение общей до 930,3 и первичной до 410 в 2010 году.

3. Организация медицинской помощи населению сельских территорий характеризуется общими тенденциями для российского здравоохранения-низкой укомплектованностью врачебным персоналом, удаленностью населенных пунктов от центральных районных больниц, сезонностью сельскохозяйственных работ и недостаточным материально - техническим обеспечением лечебных учреждений. Результаты социологического исследования показали, что 54,8% респондентов испытывают трудности при обращении за медицинской помощью в поликлинику, в 13,8% отмечены этические моменты (грубость медицинских работников, недоверие врачам), длительность ожидания в регистратуре, у кабинета врача, трудности при обследовании указаны 80,7% пациентами Главными недостатками работы поликлиники названы в 54,3% анкет недостаточное материальное

обеспечение, низкий уровень организации в 16,2%, недостаточное время, уделяемое врачом пациенту в 11,9%, нежелание работать в интересах пациентов в 10,5%, низкая квалификация медицинского персонала в 7,1%.

4. Установлено, что каждый второй работник сельского здравоохранения находится в пенсионном возрасте; 8,0% - моложе 20 лет и только 42,0% находятся в активном трудовом возрасте 20-55 лет. Соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу составляет 1 : 6, а 17,8% средних медработников не повышали квалификацию более 5 лет.

5. Реорганизация службы скорой медицинской помощи и создание централизованной технологической системы с выдвижением линейных бригад на базу участковой больницы и врачебной амбулатории повышает доступность экстренной и неотложной помощи сельскому населению, снижает время от момента вызова до прибытия бригады скорой медицинской помощи

6. Оптимизацию первичной медико-санитарной помощи сельскому населению целесообразно проводить поэтапно, ориентируясь на врачебный и сестринский персонал, которым располагает центральная районная больница и, первый этап - это организация групповой терапевтической и педиатрической участково-территориальной службы.

7. Для создания технологической схемы организации первичной медико-санитарной помощи фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты целесообразно присоединить к поликлиническому отделению центральной районной больницы с последующей организацией сельских врачебных участков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

При реструктуризации догоспитального этапа по организации экстренной и неотложной медицинской помощи необходима разработка унифицированных подходов по укомплектованию линейных бригад в муниципальных образованиях численностью до 50, 0 тысяч человек -

фельдшерами, внедрение алгоритмов (стандартов) оказания экстренной и неотложной медицинской помощи и системы контроля качества.

Разработанная и внедрённая технологическая централизованная система организации скорой медицинской помощи в районе, с выдвижением линейных бригад на базу участковой больницы и врачебной амбулатории, может быть рекомендована для внедрения и в других муниципальных образованиях.

В организации внедрения врачей общей практики целесообразно предусмотреть временной промежуток времени, не менее 5 лет, в течение которого реорганизовать участково-территориапьную (терапевтическую и педиатрическую) службу в групповую практику, с последующей подготовкой врачей по программе врачей общей практики.

Для населения сельских населенных пунктов, не входящих в сферу деятельности врачей общей практики, организация в групповой практике -сельских терапевтических участков.

Предложенные рекомендации могут быть востребованы руководителями здравоохранения муниципальных образований и главными врачами центральных районных больниц

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нургалиева К К. Совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи населению сельской местности / К.К. Нургалиева, В.Р.Тесленко, В.Э. Ермолаев // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: материалы науч.-практ. конф. - Челябинск, 2004. - С.78-80.

2. Нургалиева К.К. Характеристика организации медицинской помощи населению сельского района / К.К. Нургалиева, М.И Шуховцев // Актуальные проблемы практической медицины. - Челябинск, 2003. - С.39-40.

3 Нургапиева K.K Организация скорой медицинской помощи населению сельского района / К К. Нургалиева // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН. - Курск, 2004 - С 179180

4 Нургалиева К.К. Особенности реабилитации больных сельского района / К.К. Нургапиева, В.Р Тесленко // Реабилитология - М , 2004. - С 3740

5. Нургалиева К.К. Сравнительный анализ работы скорой медицинской помощи в условиях крупного города и сельского района / К К. Нургалиева, М.И Шуховцев // Медико-социальные проблемы демографии - Ижевск, 2004. - С 304-307.

6. Нургалиева К.К. Оценка эффективности работы скорой медицинской помощи в условиях крупного города и сельского района / К К. Нургалиева, М И. Шуховцев // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: материалы науч. конф. - Сургут, 2004 - С.56-58.

7. Нургалиева К.К. Субъективная оценка здоровья, медико-социальная и экономическая характеристика сельского населения Челябинской области / К К. Нургалиева // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья им H.A. Семашко. - М, 2005. - Вып.З. - С.82-85.

8. Нургалиева К.К. Особенности образа жизни, состояния здоровья и совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи сельскому населению Челябинской области / К.К. Нургалиева // Информационно-методическое письмо. - Челябинск, 2006. - С.21.

Нургалиева Кунслу Кадиржановна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ (на примере Чесменского муниципального района Челябинской области)

14 00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.12.2006 Формат 60x84/16. Объем 1,5 уел -печ л Тираж 100 экз Заказ № 243 Размножено с готового оригинал-макета в типографии AHO «Уральский центр академического обслуживания» 620219, г Екатеринбург, ул Первомайская, 91

Вопросы охраны здоровья сельского населения чрезвычайно актуальны лля с не тс мы здравоохранения как на региональном, так и на общегосударственном уровне. К настоящему времени численность сельских жителей составляет 27% населения страны. Большая территориальная протяженность, малая плотность населения, неудовлетворительное дорожно-транспортное сообщение, плохо развитые коммуникации и связь - негативно отражаются на обеспечении жителей села своевременной медицинской помощью.

Уровень здоровья населения Российской Федерации прогрессивно ухудшается в течение последних лет, Особенно неблагоприятные тенденции наблюдаются в отношении социально значимых и социально обусловленных заболеваний (Щепин OJL Тишук Е.А„ 2001; Ползнк Е.В, Беляев О.В., 2005). Существующая система организации медицинской помощи населению не может сдерживать эту негативную тенденцию.

Негативные тенденции в состоянии здоровья отмечаются как среди населения страны в целом, так и У рачье ко го региона в частности (Розенфельд ЛГ. и соавт. 1999; Круглякова И.П., 2000; Тесленко В,Р.» 2000; Хальфнм Р. А., 2001).

В последние годы в здравоохранении России происходят весьма существенные изменения, в первую очередь в структуре управления и в объемах финансирования. При действующих финансовых ограничениях можно достичь максимального снижения потерь здоровья общества^ лишь сконцентрировав усилия на приоритетных направлениях здравоохранения (Двойрнн В.8., Погорслона Э.И.Г 1994), Негативные последствия социально-экономических трансформации и наибольшей степени сказались на функционировании лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь (Блохин А.Б., Ошкордкна А.А., 2003).

Как отмечают В.Ф, Олейниченко, Т.Ф. Кляйн (1997), политика в области здравоохранения только тогда будет действенной, когда здоровье насел сння станет первостепенным, приоритетным направлением деятельности государственных н муниципальных органов управления, хозяйствующих субъектов, когда будуг создаваться и ежегодно корректироваться общегосударственные и региональные программы охраны здоровья.

Своей официальной позицией Министерство здравоохранения считает разработку и внедрение в качестве первоочередной задачи рациональной и эффективной системы оказания первичной медицинской помощи с усилением акцента на деятельность врача общей практики и расширение стациоиа-ротамещающнх технологий (Шевченко Ю Л., 200!).

Несмотря на неоднократные попытки реализации преимущественного развития амбулаторно-ноли клинической службы, усиление роли первичного звена хчравоохраненн*. повышение эффективности использования накопленных та многие десятилетия материальных и кадровых ресурсов, структурная эффективность системы лечебно-профилактической помоши остается низкой. Отсутствует реальное перемещение объемов медицинской помонш в пользу амбулаторно-полнклнннчсской помощи (Основные направления государственного регулирования 2000),

Реформирование первичных звеньев здравоохранения заключается не только в совершенствовании финансовой политики, но и во внедрении в их деятельность новых органнзационных форм и технологий (Старолубов В.И. и соавт-, 2001). Как считает И. А. Алексеев (2001), «в переходный период реформирования здравоохранения необходимо обеспечить доступность и качество первичной медико-санитарной помонш. определить оптимальную численность и обеспечить трудоустройство узких специалистов, разработать организационные технологии лечения больных в условиях поликлиники».

Организация первичной медико-санитарной помощи жителям сельской местности характеризуется рядом особенностей. Скромные лечебно-диагностические возможности, недостаток квалифицированных медицинских кадров, слабая материально-техническая база, дефицит финансовых средств не позволяют обеспечить оказание качественной медицинской помощи населению на базе сельских лечебно-профилактических учреждений (Водяненко И.М- и соавт,, 2000),

Особенности жизнедеятельности жителей сельских территорий приобретают особую значимость а охране и сохранении здоровья сельского населения. имеете с тем в отечественной научной литературе отмечаете* ограниченное количество исследований по совершенствованию организации ему медицинской помощи, что обусловливает необходимость и актуальность нашего диссертационного исследования.

Цель исследования: исследовать состояние здоровье организацию медицинской помощи н разработать мероприятия по оптимизации первичной медико-санитарной и скорой медицинекой помощи сельскому населению Челябинской области.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

I Провести анализ и экспертную оценку социально-экономических факторов, социально-бытовых условий и образа жизни сельского населения.

2. Оценить состояние здоровья населения Чесменского района Челябинской области, условия н факторы его формирующие, выполнить прогнозные критерии по заболеваемости.

3. Дать характеристику организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи населению района

А, Оценить изменения врачебного и среднего медицинского персонала сельских лечебно-профилактических учреждений.

5. Разработать программу по оптимизации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи населеншо сельского района.

Объект исследовании: взрослое н детское население Чесменского района Челябинской области;

2) лечебно-профилактические учреждения и медицинский персонал Чесменского района Челябинской области.

Единицей наблюдения соответственно являются:

I) житель сельского района Челябинской области; 2) врач» работник со средним медицинским образованием центральной районной больницы, сельской участковой больншш, врачебной амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта.

Научная нови та исследовании;

Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование» охватывающее широкий круг вопросов, связанных с состоянием здоровья и организацией первичной медико-санитарной помощи населению сельских территорий, но примере Чесменского района Челябинской области. Изучение состояния здоровья сельского населения проводилось путём комплексного подхода на основании социологическнх исследований, информации о заболеваемости и данных профилактических осмотров. Выполнен прогноз по основным показателям здоровья населения

Изучена медико-социальная характеристика, образ и условия жизни семьи о сельской местности.

Дана экспертная оценка деятельности учреждений здравоохранения, изучены изменения их врачебного и сестринского персонала, разработаны предложения по оптимизации первичной медико-санитарной помощи.

Проведена реорганизации службу скорой медицинской помощи, создана централизованная лехнодогкчсская система с выдвижением линейной бригады » участковую больниц)1 и врачебную амбулаторию для повышения доступности медицинской помощи.

Hay1чно-мракшческая iначимоегь.

В теоретическом плане результатами исследования являются новые научные данные о состоянии здоровья взрослого и детского населения сельского района в современных социально-экономических условиях, с учетом причинно-следственных факторов, определяющих его тенденции.

Комплексно проанализирована система организации первичной медико-санитарной помощи, изучена медико-социальная характеристика, образ и условия жизни жителей села.

В практическом отношении реорганизация службы скорой медицинской помощи с созданием централизованной технологической системы и выдвижением линейной бригады в участковую больницу, врачебную амбулаторию создает объективные условия повышения доступности медицинской помощи, уменьшает время от момента вызова до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Рассчитан прогноз состояния здоровья взрослого и детского населения. Дана характеристика медицинских кадров лечебно-профилактических учреждений сельского района, разработаны мероприятия по привлечению молодых специалистов.

Положения, выносимые на защиту;

1. Медико-социальное исследование образа и условий жизни населения Чесменского района Челябинской области выявило низкий уровень жизни. распространённость вредных привычек.

2. Анализ сети, структуры лечебно-профилактических учреждений и кадрового потенциала сельского здравоохранения подтверждает недостаточное материально-техническое обеспечение, низкую укомплектованность врачебным персоналом и необходимость решения кадрового вопроса.

3. Комплекс мероприятий по совершенствованию организации первнч* ной мслнко-санитарной и скорой медицинской помонш населению сельского муниципального района является прогрессивным, может быть внедрен в другие сельские территории,

Дпробанни работы.

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе в изданиях, рецензируемых ВАК Российской Федерации. Основные материалы были представлены на международной научной конференции

Медико~биологкческис и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004), научно-практической конференции «Роль здравоохранения н охране общественного здоровья» (Москва, 2005). Кроме того, результаты диссертационной работы доклады вались на заседаниях научных обществ, совещаниях и конференциях областное и районного уровней,

Результаты исследования используются в процессе преподавания на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВГ10 «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в практической работе клиники Челябинской государственной медицинской академии. Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница», муниципальных учреждений здравоохранения «Городская клиническая больница №4», «Чесменская центральная районная больница».

Дохументы, удостоверяющие внедрение результатов исследования в практику прилагаются (Приложения 10 - 14).

Mil,см и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на [34 страницах машинописного текста. Оно состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов н практических предложений, указателя литературы, приложений. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 37 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы содержит 265 источника, в том числе 34 - зарубежных.

выводы

I Комплексные медико-социальные исследования показали, что только 4,0% семей имеют среднедушевой доход на уровне среднеобластного показателя- Практически каждая вторая сельская семья проживает в неблагоприятных для здоровья жилищных условиях. Регистрируется высокий уровень распространенности вредных привычек среди мужского и женского населения, так эпизодическое или систематическое злоупотребление алкоголем отмечается у 86,0% обследованных,

2. Самооценка состояния здоровья сельских жителей показала, что большинство (64,4%) считает себя здоровыми, либо практически здоровыми; 30,3% - часто страдают острыми заболеваниями или имеют хронические заболевания; 53% имеют одно или несколько хронических заболеваний. Каждый третий (29,4%) связывает ухудшение состояния здоровья с условиями труда, каждый второй - со своим образом жизни (43,2%), каждый четвертый - с недостаточным вниманием к своему здоровью. Выполненный прогноз по показателям заболеваемости в Чесменском районе указывает на снижение общей до 930,3 и первичной до 410 в 2010 году.

3. Организация медицинской помоши населению сельских территорий характеризуется общими тенденциями для российского здравоохранения: низкой укомплектованностью врачебным персоналом, удаленностью населенных пунктов от центральных районных больниц, сезонностью сельскохозяйственных работ и недостаточным материально-техническим обеспеченнем лечебных учреждений. Результаты социологического исследования показали, что 54,8% респондентов испытывают трудности прн обращении за медицинской помощью в поликлинику, в 13,8% отмечены этические моменты (грубость медицинских работников, недоверие врачам), длительность ожидания в регистратуре, у кабинета врача, трудности при обследовании указаны 80,7% пациентами. Главными недостатками работы поликлиники названы в 543% анкет недостаточное материальное обеспечение, низкий уровень организации & 16,2%, недостаточное время, уделяемое врачом пациенту в 11,9%, нежелание работать в интересах пациентов в 10,5%. низкая квалификация медицинского персонала в 7,1 %.

4. Установлено, что каждый второй работник сельского здравоохранения находится в пенсионном возрасте; 8,0% - моложе 20 лет н только 42,0% находятся в активном трудовом возрасте 20-55 лет. Соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу составляет 1 : 6, а 17,8% средних медработников не повышали квалификацию более 5 лет.

5. Реорганизация службы скорой медицинской помощи и создание централизованной технологической системы с выдвижением линейных бригад на базу участковой больницы и врачебной амбулатории повышает доступность экстрен ной и неотложной помощи сельскому населению, снижает время от момента вызова до прибытия бригады скорой медицинской помощи

6, Оптимизацию первичной медико-санитарной помощи сельскому населению целесообразно проводить поэтапно, ориентируясь на врачебный и сестринский персонал, которым располагает центральная районная больница и, первый зтап - это организация групповой терапевтической и педиатрической участково-территорнальной службы.

7, Для создания технолошческой схемы организации первичной медико-санитарной помощи фельдшерские и фельдшерско-акушерскне пункты целесообразно присоединить к поликлиническому отделению центральной районной больницы с последующей организацией сельских врачебных участков.

П РАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕН И Я.

При реструктуризации догоспитального этапа по организации экстренной и неотложной медицинской помоши необходима разработка унифицированных подходов по укомплектованию линейных бригад в муниципальных образованиях численностью до 50, 0 тысяч человек -фельдшерами, внедрение алгоритмов (стандартов) оказания экстренной и неотложной медицинской помоиш и системы контроля качества.

Разработанная и внедрённая технологическая централнзованная система организации скорой медицинской помоши в районе, с выдвижением линейных бригад на базу участковой больницы и врачебной амбулатории, может быть рекомендована для внедрения и в других муниципальных образованиях.

В организации внедрения врачей обшей практики целесообразно предусмотреть временной промежуток времени, не менее 5 лет, в течение которого реорганизовать учаегково-террн гориальную (терапевтическую и педиатрическую) службу в групповую практику, с последуюшей подготовкой врачей по программе врачей общей практики.

Для оказания первичной медико-санитарной помощи жителям сельских населенных пунктов, не входящих в сферу деятельности врачей общей практики, необходима организация в групповой практике сельских терапевтических участков.

Предложенные рекомендации могут быть востребованы руководителями здравоохранения муниципальных образований и главными врачами центральных районных больниц,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значительные социально-экономические преобразования» происходящие в течение последних лет в России, изменение системы государственного управления, переход иа рыночные отношения н экономике вызвали необходимость реформирования системы здравоохранения (Кучеренко В,3„ 1997),

Современная демографическая ситуация у сельского населения России оценивается как кризисная (Веселкова ИИ. с соавт,, 1995; Галкин Р.А с соавт,, 1997; Харнеова ИМ. с соавт-. 2004), Уровень здоровья населения Российской Федерации прогрессивно ухудшается в течение последних лет. Особенно неблагоприятные тенденции наблюдаются в отношении социально -значимых и социально обусловленных заболеваний (Розеифельд Л.Г. и соавт., 1999; Круглякова И.И., 2000; Тесленко B P. 2000; Щепнн О.П. Тишук Е.А„ 2001; Хальфин Р.А., 2001; Ползик Е В, Беляев О-В . 2005).

Отрицательный естественный прирост населения, начавшийся с 90-х годов в ряде сельских регионов и обусловленный, в первую очередь, высокой общей смертностью, может привести к тому, что к 2024 году уровень смертности на селе по отношению к этому показателю среди городского населения достнгиег 178,6% при сохранении существующего порядка вещей в сельском здравоохранении (Водянемко ИМ. с соавт. 2000,2001).

Негативные последствия социально-экономических трансформаций в наибольшей степени сказались на функционировании лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь (Блохин А.Б., Ошкорднна А.А., 2003).

По словам Ю.Л. Шснчснко (2004), на селе самая низкая обращаемость к медикам —- к ним «бегут за помощью» в 2,5 раза реже, чем в городе. Основная причина— недоступность медицинских учреждений, нз 42909 фельдшерско-акушерских пунктов почти 90% не имеют водопровода и канализации, в каждом пятом — нет телефона. Половина из них нуждается в капитальном ремонте. Многие участковые и районные больницы, амбулатории не имеют транспорта, В результате врачи не могут выехать к больному.

Несмотря на неоднократные попытки реализации преимущественного развития амбулаторно-нолнклн ни ческой службы, усиление роли первичного звена здравоохранения, повышение Э(|>фектнвкостн использования накопленных за многие десятилетия материальных и кадровых ресурсов, структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи ос тай гея низкой (Основные направления государственного регулирования . 2000).

Организация первичной медико-санитарной помощи жителям сельской местности характеризуется рядом особенностей. Скромные лечебно-диагностические возможности, недостаток квалифицированных медицинских кадров, слабая материально-техническая база, дефицит финансовых средств не позволяют обеспечить оказание качественной медицинской помощи населению на базе сельских лечебно-профилактических учреждений (Водяненко И М. и соавт. 2000).

Одним из перспективных направлений структурных преобразований в условиях реформирования здравоохранения России признаны внедрение стациопарозамещающнх технологий, организация общеврачебной практики на базе центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц (Калиниченко А.В с соавт., 2003; Гехт И.А., 2001; Гостева О, А., 2005), которые могут взять на себя оказание медицинской помощи населению по следующим специальностям (Финченко Е.А.с соавт., 2001): в терапии (61%), в педиатрии (55,8%) н в неотложной медицинской помощи (47,9%), а в наименьшей - в оториноларингологи (26,9%). в офтальмологии (28.2%) и в хирургии (29,1%).

Основными факторами, влияющими на качество медицинской помощи, являются состояние медицинских кадров, их профессиональная подготовленность, правильная расстановка и рациональное использование (Двойников С.И. и соавт., 1998; Миргородская О.П., 1998).

Особенности жизнедеятельности жителей села приобретают особую значимость о охране и сохранении здоровья сельского населения, вместе с тем в отечественной научной литературе отмечается ограниченное количество исследований по совершенствованию организации ему медицинской помощи, что обуславливает необходимость и актуальность нашего диссертационного исследования.

В доступной нам литературе мы не встретили комплексного меднко-соцнального исследования проблемы оптимизации первичной меднко-санигарной помощи сельскому населению а Уральском регионе в течение последнего десятилетия.

Диссертационная работа представляет собой комплексное мелнко - социальное исследование, охватывающее широкий круг различных вопросов, связанных с состоянием здоровья н организацией первичной медико-санитарной помощи населению сельских территорий.

Исследование проводилось в Чесменском муниципальном районе Челябинской области в 2002 - 2006 годах, Непосредственной базой являлся Чесменский район. Первичный материал собирался ретроспективное 1998 года, а для соблюдения необходимой статистической достоверности при применении методов прогнозирования -с 1994 года.

В процессе диссертационного исследования применялись следующие методы: социологический анкетный в виде стандартизованного интервью, соииально-гнгнсннческнй. а именно выкопнровки данных из учетной и отчетной документации, метод экспертных опенок, экономического анализа, математико-статистический метол, В рамках матсматико-статистнческого метола при обработке первичного материала применялись расчёт относительных и средних величин, их ошибки и достоверности различия, расчёт критерия Стмодента, дисперсионный анализ в виде расчёта критерия Фишера, корреляционный н факторный анализы, методы нспарамстрической статистики: критерий итераций, метод системного анализа, методы прогнознрованн», графического анализа,

План исследования включал четыре этапа, охвативших период с 1994 по 2006 гол. Обшнй объём статистической совокупности составил 13616 единиц наблюдения и 63779 единиц информации.

На первом этапе изу чено состояние проблемы, поставлены цель и задачи, проведен сбор первичного материала из учетной и отчетной документации,

В качестве объекта исследования выбраны: ]) взрослое и детское население сельского района Челябинской области: 2) лечебно-профилактические учреждения и медицинский персонал Чесменского района,

За единицу наблюдения приняты: 1) житель Чесменского муниципального района Челябинской области; 2} врач, работник со средним медицинским образованием центральной районной больницы, сельской участковой больницы, врачебной амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта.

Объем статистической совокупности на первом этапе составил 107 единиц наблюдения.

На втором этапе проведен анализ и экспертная оценка социально-экономических факторов и социально-бытовых условии, образа жизни населения сельской территории. Анкетированием было охвачено 500 человек, в статистическую обработку взяты 428 анкет.

В национальном составе преобладали русские - 67,6%, казахи - 14,7%, украинцы - 8,8%, татары и башкиры по 3,7%, белорусы -1,5%. Национальный состав в изученной нами совокупности отличался от результатов медико-социальных исследований Г.Н. Барановой (1999), В.Р. Тесленко (2000) и других, проведённых на примере города Челябинска и Челябинской области. Различие состоит в значительно меньшей полученной нами доле лиц славянской национальности, татар, башкир прн значительно более высоком проценте казахов. Данное различие обуслошгено географическими особенностями базового района, который фан ичиг с Республикой Казахстан.

По социальному положению уровень распространённости опрошенных следующий: квалифицированные рабочие (22,9 на 100 опрошенных), служащие - 21.0 на 100 опрошенных, неквалифицированные рабочие составили 17,6, домохозяйки -12,2, пенсионеры - 8,3, инженерно-технический персонал, учители, врачи - 6,8, безработные - 4,9

Высокий уровень жен шин, занимающихся домашним хозяйством является отличительной особенностью сельской местности, 43,5% домохозяек казахской, татарской или башкирской национальностей.

Нами выявлена прямая корреляционная связь (г = 0,68 + 0,12) между социальным положением и национальностью. Доля лип тюркских национальностей велика среди квалифицированных рабочих, служащих, руководителей предприятий и подразделений, безработных.

Распределение по семейно.м\ положению жителей сельской местности следующее: женаты 85,6 из 100 респондентов (среди них первым браком -91.0%, вторым браком - 7,6%); 7,9% - холосты (не замужем); 2,8% - разведены; 2,7% - вдовцы. Полученные нами данные отличаются от результатов других медико-социальных исследований (Кремлбв С.Л., 1999; Галюкова Н,И,, 2001), выполненных по материалам Челябинской области большей стабильностью семейных отношений и меньшим числом повторных браков. Данный факт также можно связать с менталитетом сельских жителей, что также отмечалось в работах Н.В, Полуниной, И.М. Ашанннон (1988); Р,В. Поздсевой, И.А. Камаева (1994) н других авторов.

Выявлен в сельской местности высокий уровень распространенности вредных привычек среди мужского и женского населения: эпизодическое или систематическое злоупотребление алкоголем отмечается у 86,0% обследованных жителей села; малоподвижный образ жизни у 32,0%, курение у 29,8%, нерациональное питание у 14,7%.

Дзя жителей населённых пунктов районов характерен более высокий уровень материального дохода: более 1500 рублей в месяц имеют 59,2% против 49,1% проживающих в районных центрах (р<0,05).Только 4,0% опрошенных имеют доход на уровне среднеобластного. Каждый четвертый опрошенный в то же время на медикамента и лечение ежемесячно тратит от 250 до 499 рублей, а 15,0% семей - от 500 до 999 рублен. Недополучают полноценное лечение и диагностическое обследование из-за недостатка денежных средств 74,8% обследованною конгингента.

Установлено. что в неблагоприятных для здоровья жилищных условиях проживает практически каждая вторая семья села: у трети (32,1%) - печное отопление и нет центрального водоснабжения у каждой пятой семьи (20,0%).

Оценка состояния здоровья респондентов показала, что большинство (64,4%) считает себя здоровыми, либо практически здоровыми; 30,3% часто страдают острыми заболеваниями или имеют нетяжёлое хроническое заболевание; 5,3% имеют одно или несколько хронических заболеваний. Каждый третий (29,4%) связывает ухудшение состояния здоровья с условиями труда, со своим образом жизни - 43,2%. каждый четвертый - с недостаточным вниманием к своему здоровью.

По данным, полученным нами, более хорошее здоровье имеют третьи дети. Имеют частые острые и хронические заболевания 35,0% первых и 42,7% вторых детей,

Выявлены организационные трудности при обращении за медицинской помощью в 54,8% случаях, этические моменты - в 13,8% (грубость медицинских работников, недоверие врачам). Отмечено длительное ожидание в регистратуре, у кабинета врача, трудности при обследовании 80,7% пациентами. Главными причинами недостатков в работе поликлиники 54,3% респондентов названы недостаточное материальное обеспечение, плохая организация работы в поликлинике - 16,2%, 11,9% - недостаточное время, уделяемое врачом пациенту, 10,5% - нелюбезное отношение врачей и медсестер к пациентам, 7,1% - низкая квалификация медицинского персонала.

Высокая удовлетворенность работой участкового врача и фельдшера фельдшерско-акушерского пункта отмечена у 79,5% опрошенных. Неудовлетворенность врачом вызвана рядом эгнческнх причин - 61 нз 100 отметили невнимательное отношение к пациенту, отсутствие рекомендаций и объяснений по лечению, внешний вил медработников.

Высока удовлетворенность работой скорой помощи в сельской местности (75%), Выявлен низкий уровень санитарной грамотности сельского населения. В случае своей болезни в начале заболевания обращается к медицинским работникам лишь 5,4%, при заболевании детей 68%, но каждый четвёртый родитель в случае болезни своего ребенка занимается самолечением. Лишь 18,5% опрошенных знают сущность здорового образа жизни, из них каждый пятый получил информацию от врачей и работников со средним медицинским образованием.

О семейном враче, враче общей практики никогда не слышали 27,9% обследованных жителей села, слышали, но точно не знают 40,7%, и лишь 4,9% хорошо знают о том, кто такой семейный врач. Но каждый второй из опрошенных положительно относится к возможности появления семейных врачей и врачей общей практики в районе.

Высока субъективная оценка организации лечебного процесса в поликлинике - 58,0% опрошенных оценили ее на 4-5 баллов, работу скорой помощи так оценили 42,0%. Профилактическую работу оценили на 4-5 баллов 47,0% обследованных сельских жителей.

На третьем этапе изучены особенности состояния здоровья населения сельского района по данным заболеваемости по обращаемости» проведен расчёт среднесрочного прогноза состояния здоровья,

В целом по Челябинской области за 2003-2005 годы отмечалось ухудшение состояния здоронья населения, возросла общая заболеваемость по всем возрастным группам. Максимальный темп роста отмечен у взрослой части населения области - 6.3%. несколько ниже он у детей - 5,2%, и минимальное увеличение обшей заболеваемости произошло у подростков (темп роста - I ,6%),

Общая заболеваемость населения базового сельского района на протяжении исследования была ниже, чем по области на 22,4-35% в разные годы. Отмечено снижение общей заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, болезнями органов дыхания, пищеварения, инфекционными и паразитарными болезням, врожденными аномалиями, деформациями и хромосомными нарушениями, болезнями эндокринной системы.

Снижение первичной заболеваемости за три года отмечено на 30%, Рост первичной заболеваемости произошел по пяти классам: по классу болезней эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ, по травмам, отравлениям, по классу болезней костно-мышечной системы. по заболеваниям, связанными с беременностью, родами, послеродовым периодом.

Произошел рост болезненности на 34.8%, Наиболее выросла болезненность психическими расстройствами и расстройствами поведения, болезнями уха и сосцевидных отростков, инфекциями к паразитарными болезнями, болезнями нервной системы, болезнями кожи и подкожной клетчатки, мочеполовой системы, болезнями крови и кроветворных органов, новообразованиями, болезнями системы кровообращения, костно-мышечной системы, болезнями, связанными с беременностью, родами, послеродовым периодом.

Произошло снижение болезненности сельского населения за три года болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, болезнями органов дыхания, глаз н его придаточного аппарата.

Средняя длительность одного случая нетрудоспособности - составила 11,3 дня, что на одни день ниже областного показателя. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у мужчин в полтора раза выше в случаях (115,5 против 73,6 на 100 работающих соответственно), и в 1,6 раза выше в днях (1309 против 822,9 соответственно).

Прогнозируется медленное снижение общей заболеваемости к 2010 году до 930,3, первичной заболеваемости до 410,0 и рост болезненности до 620,0 на 1000 населения Чесменского района.

Дан анализ организации амбулаторно-поликлиннческон помощи населению сельского района. Проведена оценка эффективности и изучены особенности оказания скорой помощи населению Чесменского района Челябинской области. Служба скорой медицинской помощи в обследованном районе представлена фельдшерским звеном. При стабильности количества обслуженных вызовов (71,9%-72,6%) происходит рост числа выездов к больным с обострениями заболеваний, 86,1% вызовов, обслуженных скорой помощью, поступает нз районного центра и приписного участка, и только 13,9% вызовов из населенных пунктов района. Выявлено, что распределение вызовов в течение недели происходит равномерно, но распределение вызовов в течение года подвержено сезонным колебаниям: с мая по август число обратившихся существенно выше, чем в среднем за год (417,3+69,5). Максимум приходится на май месяц - 605±105 вызовов, затем медленно снижается летом и приближается в августе (419,5+69,9) к среднегодовому показателю.

Установлена сильная прямая взаимосвязь (г=+0,8+0,05) с отсутствием узких специалистов на приёме в поликлинике с ростом потребности в госпитализации, Расхождение клинико-догоспитальных диагнозов держится на уровне почти в два раза более высоком, чем в городе Челябинске (5,7%-8,3% против 3,8%-4% соответственно). По уровню повторных выездов к пациентам показатели Чесменского района не только в два раза ниже городских в каждый год исследования, но и неуклонно снижаются, аналогичная тенденция с уровнем догоспитальной летальности, регистрируемым в связи с вызовом бригады скорой медицинской помощи. Основная часть умерших погибает до приезда бригады. Доля умерших в присутствии бригады примерно в три раза меньше показателей Челябинской скорой медицинской помощи,

Выявлены существенные недостатки в организации работы скорой медшшнекой помощи в Чесменском районе Челябинской области: отсутствие собственной диспетчерской службы, превышение времени лоезда для каждого второго вызова из-за удалённости населённых пунктов, экономические проблемы, связанные с нехваткой горючего, и организационные, обусловленные отсутствием свободных бригад.

В процессе четвертого этапа диссертационного исследования изучены изменения врачебного и медсестринского персонала в сельской местности. Проведено анкетирование врачей н средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений Чесменского муниципального района Челябинской области. Статистическая совокупность на данном этапе исследования включала 206 единиц наблюдения.

Анализ кадрового потенциала здравоохранения района показал, что каждый второй работник уже в пенсионном возрасте, 8,5% - моложе 20 лет и только 41,5% находятся в активном трудовом возрасте 20-55 лет, Соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу в Чесменском районе достигло I : 6. что ниже областного уровня. Положительной особенностью кадрового состава здравоохранения района является отсутствие «текучести» врачебных кадров. У семи из десяти медицинских работников стаж более 10 лет. На смену к ним могут подойти не более 12%, начинающих свою трудовую деятельность.

Квалификационную категорию имеют 55,1% врачей и 52,4% средних медработников, Врачи все имеют сертификаты, а 15,1% из ннх eruf и по 2 специальностям. Среди медработников со средне-специальным образованием 12,2% не имеют сертификата специалиста, а освоение смежной специальностью отменено сертификатом в два раза реже, чем у врачей (6,7%). 17,8% медицинского персонала не повышали квалификацию уже более 5 лет. Большая часть медработников не жалеют о выборе профессии и вновь бы выбрали медицину, 19% сомневаются в своем выборе, 15% не стали бы вновь выбирать эту профессию. Разработаны предложения для решения проблемы укомплектования мел и пинским и катарами сельских лечебно-профилактических учреждений.

В августе 2004 года на уровне руководства здравоохранения района было принято решение об орган извини на территории обслуживания Тарутинской врачебной амбулатории общеврачебиой практики, был обучен в клинической ординатуре по семейной медицине Челябинской Государственной медицинской академии доктор.

Реализуя «План мероприятий Челябинской области но решению приоритетного национального проекта в области здравоохранения» (2005), в бюджет здравоохранения района были заложены средства для реконструкции врачебной амбулатории в селе Тарутино в офис врача общей практики, оснащения его необходимым оборудованием.

Для сохранения приоритетности аыбул атор но- пол и кл и ничес кого звена в здравоохранении Чесменского района было осуществлено перераспределение стационарных объемов медицине кой помощи через создание сети стационаров дневного пребывания, дневных стационаров, стационаров на дому, службы врача обшей практики и реабилитационного центра. Уменьшение на 18% коечного фонда стационаров круглосуточного пребывания привело к снижению стоимости койко-дня на 21%, т.е. до 7,66 рублей, что дало экономию финансовых ресурсов на 128 ООО рублей.

Проведена реорганизация службы скорой помощи с созданием централизованной технологической системы и выдвижением линейных бригад на базу участковой больницы и врачебной амбулатории. Существенно улучшились показатели работы: среднесуточная нагрузка на одну бригаду стала 8,5 вызовов за смеггу, среднее время, затраченное па один вызов стало равняться 20 минутам, на треть снизилось число опозданий на вызов.

При разработке рекомендаций по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению были использованы основные направления национальной программы «Здоровье)», программы по peaлизаиин Национального проекта «Здоровье» в Челябинской области, В основу муниципальной программы «Здоровье» Чесменского района Челябинской области положены результаты нашею диссертационного исследования.