Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей дошкольного возраста в зависимости от качества питьевой воды (на примере г. Смоленска)

11111111111111111111111

003165590

На правах рукописи

МОРОЗОВА Екатерина Вячеславовна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАЧЕСТВА ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ (на примере г. Смоленска)

Специальность 14 00 09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 3 МАР 2001

МОСКВА-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Авдеева Т.Г.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Авчинников A.B.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Делягин В.М., доктор медицинских наук, профессор Мухина Ю.Г.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «28» марта 2008 г на заседании диссертационного совета Д 208 050 01 ГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (117513, г Москва, Ленинский проспект, д 117, корп 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФМКЦ ДГОИ Росздрава и на сайте www/inst@ nndg/ru

Автореферат разослан «28» февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В М Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема чистой питьевой всщы становится в последние годы одним из важнейших факторов национальной безопасности в области охраны здоровья населения, как за рубежом, так и в Российской Федерации (Ю А Рах-манин и соавт, 2004, Г Г Онищенко, 2006, О David, 2000) В настоящее время на территории России насчитывается около 60 тысяч централизованных водопроводов, из них около 13% не отвечает необходимым санитарным требованиям Согласно данным статистической отчетности каждая восьмая из исследованных проб питьевой воды не отвечает гигиеническим требованиям по бактериологическим показателям, из них 45% представляют опасность в эпидемическом отношении Каждая пятая проба не отвечает требованиям по химическим показателям (ГГ Онищенко, 2006)

В литературе описаны этиопатологические связи между химическим составом питьевой воды и здоровьем человека (Ревич Б А, 2001, Сако-вец А Г, 2002, Phillips D R , 1995) Ряд авторов свидетельствует о негативных последствиях для здоровья человека при потреблении воды, содержащей избыток (или недостаток) определенного химического элемента (Федорова Е В , Меркулова Л К , 2000, Heiard Е , Sinclar 1,2001) При употреблении воды с повышенной общей жесткостью развивается мочекаменная болезнь, нарушения водно-солевого обмена, происходит замедление роста скелета у детей Недостаток йода в пищевом рационе приводит к развитию эндемического зоба, врожденных аномалий, повышению перинатальной смертности, задержке умственного развития у детей Недостаток поступления фтора в организм способствует возникновению кариеса зубов (Алиева PK ,2000, Булатов В J1,2004, Рылова H В ,2005, Margaret H Hellard, 2001)

Загрязнение окружающей среды является мощным фактором формирования здоровья населения, и в первую очередь, детей и подростков Исследования, посвященные состоянию питьевого водоснабжения населения г Смоленска были осуществлены в 80-х годах прошлого века и касались отдельных гигиенических аспектов качества воды (Крутили-наГН , Авчинников А В , 1987) Влияние региональных особенностей качества питьевой воды на здоровье детей г Смоленска и Смоленского региона до настоящего времени не было изучено

Все вышеперечисленное определило цель и задачи нашей работы Цель исследования - изучить состояние здоровья детей дошкольного возраста в зависимости от качества потребляемой питьевой воды и на основании полученных результатов разработать комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости

В сося ветствии с целью исследования решались следующие задачи

1 Провести санитарно-гигиеническую оценку состояния водоснабжения населения и качества питьевой воды г Смоленска

2 Изучить состояние здоровья дошкольников г Смоленска

3 Определить влияние физиологически полноценной бутилирован-ной питьевой воды на состояние здоровья детей дошкольных учреждений г Смоленска

4 Оценить роль водного фактора с учетом региональных особенностей качества питьевой воды на здоровье дошкольников

5 Разработать комплекс профилактических мероприятий по сохранению здоровья дошкольников с учетом водного фактора

Научная новизна исследования:

Впервые проведено изучение различного качественного состава питьевой воды (водопроводной и бутилированной, физиологически полноценной) на соматическую и инфекционную заболеваемость дошкольников в организованных коллективах г Смоленска

Оценена степень риска здоровью детей при постоянном употреблении водопроводной воды с высоким содержанием железа, кальция, низким содержанием фтора, иода, селена

Дано научное обоснование использования физиологически полноценной бутилированной питьевой воды для профилактики развития (или обострения) аллергических заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта, кариеса, дисметаболических нефропатий, кишечных инфекций

Впервые разработан и научно обоснован алгоритм поданным санитарно-гигиенической характеристики водного фактора для изучения заболеваемости детского населения с целью организации профилактических мероприятий для ее снижения

Рассчитанная экономическая эффективность при использовании физиологически полноценной питьевой воды высшей категории качества для сохранения здоровья детей, позволяет широко рекомендовать ее применение для массовой профилактики заболеваний, связанных с неблагоприятным водным фактором в регионах

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм позволил предложить систему мероприятий и оригинальный алгоритм, направленные на диагностику и профилактику заболеваний, связанных с употреблением детьми питьевой воды, не отвечающей требованиям гигиенических нормативов, что используется органами практического здравоохранения и Роспотребнадзора Полученные результаты реализованы в методические рекомендации «Влияние качества питьевой воды на состояние здоровья дошкольников г Смоленска» (Смоленск, 2007)

Научные положения и практические результаты исследования внедрены в практику работы ряда учреждений здравоохранения, образования и Роспотребнадзора Управления Роспотребнадзора по Смоленской области (Акт №6477 от 17 09 07), ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области» (Акт №1418 от 17 09 07), Управления образования и молодежной политики г Смоленска (Акт от 19 04 2006) Результаты используются в педагогическом процессе высшей школы на кафедре поликлинической педиатрии (Акт от 26 09 07), общей гигиены и экологии человека ГОУ ВПО СГМА Росздрава (Акт от 25 09 07), кафедры поликлинической педиатрии ГОУ ВПО ТГМА Росздрава (Акт от 26 10 07)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Качество питьевой воды оказывает влияние на состояние здоровья детей дошкольного возраста

2 Физиологически полноценная питьевая вода высшей категории качества обеспечивает эффективное снижение заболеваемости детей дошкольного возраста

3 Алгоритм комплексной оценки заболеваемости детского населения и профилактики ее в зависимости от качества питьевой воды

Результаты работы апробированы: на проблемной комиссии «Медицинские проблемы экологии» СГМА (Смоленск, 2005,2006,2007), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Суздаль, 2005), на 33-й конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2005), на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), на Международном Конгрессе «ЭКВАТЕК-2006» (Москва, 2006), на 5-м Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), на 35-й конференции молодых ученых (Смоленск, 2007), на 14-м Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007), на межрегиональной научно-практической «Управление качеством жизни региональный аспект (Смоленск, 2007), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-экономические аспекты экологического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, 2007)

Личный вклад автора заключается в непосредственном выполнении исследований по всем разделам диссертации, сборе исходной статистической информации, проведении анализа и обобщении результатов исследований Некоторые методы, требующие специальной аппаратуры, проводились совместно со специалистами поликлиники №4, ЦНИИ, лабораторий ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области», лаборатории мембранопогии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН г Москва Доля нашего участия составила около 80% По теме диссертации в центральной печати опубликовано 15 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Список литературы включает 271 источник, в том числе 183 отечественных и 88 иностранных авторов Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 10 рисунков

МЕТОДЫ, ОБЪЕКТЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач использован комплекс санитарно-гигиенических, социологических, клинических, инструментальных и статистических методов обследования Исследования проводились на базе следующих учреждений г Смоленска лаборатории ЦГСЭН в Смоленской области, МДОУ «Жемчужинка», МДОУ «Прогимназия», МДОУ №4, МДОУ «Аннушка», МДОУ № 34 «Русская сказка», МДОУ №45, МДОУ №5 «Ивушка», МЛПУ детская поликлиника №4, лаборатории ЦНИЛ СГМА, лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области», а также на базе лаборатории мембранологии (руководитель д м н , проф Пенелис В Г) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (г Москва)

Для определения качества водопроводной воды централизованной системы водоснабжения г Смоленска проанализировано 3680 первичных физико-химических, органолептических, микробиологических и радиологических показателей качества воды источников и разводящей сети водоснабжения г Смоленска за период 1999-2003 гг

В качестве физиологически полноценной бутилированной воды высшей категории качества нами использовалась бутилированная питьевая вода "Лекор" (изготовитель ООО "Компания Лекор", г Смоленск) Проанализировано 1048 первичных физико-химических, органолептических, микробиологических, радиологических показателей качества бутилированной воды

Для определения влияния физиологически полноценной бутилированной питьевой воды на состояниездоровья и заболеваемость детей детских дошкольных учреждений г Смоленска под наблюдением в течение 2-х лет находилось 600 детей 4-6 лет, посещавших МДОУ и проживающих в Промышленном районе г Смоленска

Физиологически полноценную питьевую бутиллированную воду высшей категории качества в виде питья и для приготовления пищи получали 3 МДОУ г Смоленска (300 детей - группа сравнения 1)

Водопроводную воду для питья и приготовления пищи использовали в 3 МДОУ (300 детей - группа сравнения 2)

Смоленский регион относится к иоддефицитным по содержанию йода в окружающей среде, в том числе и в воде Это определило изучение различных методов профилактики иоддефицитных состояний Первый метод профилактика йоддефицита у детей из группы сравнения -1 (физиологически полноценная бутилированная вода сбалансирована по оптимальному содержанию йода)

У105 детей 5-6 лет в МДОУ г Смоленска (группы сравнения - 3) йод-профилактика проводилась за счет использования в пищу дозированной йодированной соли Они обеспечивались при томтолько водопроводной водой для питья и приготовления пищи из городской системы ЦХПВ

Наблюдение за детьми включало клинический осмотр, а также учет данных показателей заболеваемости путем анализа по. амбулаторным картам (№ 112-у и ф 26/у), годовым отчетам, докладам «О санитарно-эпидемиологической обстановке в г Смоленске (2002 и 2003 гг)» Использовали материалы изданий «Основные показатели деятельности муниципальных ЛПУ г Смоленска (2002 и 2003 гг)»

Проведен анализ анкетных данных детей Учитывались район и условия проживания, диагнозы до и после использования соответствующего водного рациона, частота и степень тяжести обострений заболеваний, показатели физического развития Одновременно оценивали состояние опорно-двигательного аппарата, наличие кариеса Учитывалась частота ОРВИ, количество дней, пропущенных по поводу заболеваний в течение года, в том числе острых и хронических Наряду с осмотром педиатра, дети обследовались специалистами (окулистом, невропатологом, ортопедом, стоматологом, ЛОР-врачом и другими)

В программу антропометрических исследований входило определение соматометрических (рост, масса, окружность грудной клетки) и сома-тоскопических признаков (форма грудной клетки, форма ног и стоп, вид осанки)

Использовались традиционные общекпинические методы исследования общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови с определением общего белка и его фракций, ферментов-аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), билирубина (общего, прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина

Нами осуществлялось динамическое набпкщение за состоянием здоровья этих детей в течение 2 лет, что позволило проследить развитие острых заболеваний, формирование хронических и обострений имеющихся Для оценки распространенности иоддефицитных состояний у детей МДОУ использовали данные пальпаторного исследования и УЗИ щитовидной железы, изучение показателей йодурии, уровень гормонов Т4 и ТТГ

Результаты исследования обработаны с использованием общепринятых методов математической статистики в медицине параметрических и непараметрических Данные расчеты были выполнены с применением

Таблица 1

Методы и объем исследований

№ Вид исследований Количество исследований

1 Санитарно гигиенические

1 Анализ первичных физико-химических, органолептических, микробиологических, радиологических показателей качества водопроводной воды 3680

2 Анализ первичных физико-химических, органолептических, микробиологических, радиологических показателей качества бутилированной воды 1048

2 Медико-статистические

1 Изучение, анализ учетной и отчетной документации Форма 112/у Форма 026/у 1380

2 Анкетирование 705

3 Врачебный осмотр - первичный - повторный 705 675

4 Оценка физического развития 1 Соматометрические показатели (рост, масса тела, окружность грудной клетки) 2 Оценка гармоничности развития 3 Соматоскопические показатели (форма грудной клетки, форма ног, форма стоп, вид осанки) 6240

5 Лабораторные исследования общий анализ крови общий анализ мочи копрограмма Биохимический анализ крови - протеинограмма - трансаминазы - билирубин сыворотки крови - тимоловая проба - щелочная фосфотаза 583 466 346 221 221 221 221 221

6 УЗИ органов брюшной полости 176

7 УЗИ щитовидной железы 167

8 Определение уровня ТТГ 152

9 Определение уровня Т4 152

10 Анализ мочи на йодурию 168

11 Всего первичных данных 17 535

пакета прикладных программ БТАИЗИСА-б Для статистической оценки достоверности (существенности) различий между результатами независимых испытаний в работе использовали 1-критерий Стьюдента Определение тесноты корреляционной взаимосвязи между результатами исследований проводилось путем расчета соответствующих коэффициентов Для результатов исследований, выраженных в параметрических единицах, - по линейному коэффициенту корреляции Браве-Пирсона, для результатов, в основе которых лежит качественная оценка признака, выраженная в баллах, - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, для результатов, которые не поддаются непосредственному измерению и выражают альтернативу (есть заболевание - нет заболевания и т д), -коэффициент сопряженности Был произведен расчет относительного и атрибутивного рисков, а также учитывалась экономическая эффективность использования физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории качества для профилактики заболеваемости детского населения г Смоленска

Общий объем проведенных исследований представлен в табл 1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Материалы наших исследований показали, что состояние источников питьевого водоснабжения и качество питьевой воды в Смоленском регионе не отвечает санитарно-гигиеническим требованиям

По химическому составу подземные воды региона преимущественно гидрокарбонатные, кальциево-магниевые с повышенным уровнем жесткости (превышение ПДК в 1,2 раза) и мутности (от 1 до 1,3 ПДК) Практически на всей территории области в воде отмечается повышенное содержание железа со среднегодовыми концентрациями от 1 до 5 ПДК и более Анализ сложившейся ситуации свидетельствует, что около половины населения области (490 тысяч человек) регулярно вынуждены потреблять воду с высокими концентрациями железа, а 57,6% проб питьевой воды не соответствуют требованиям СанПиН2 1 4 1074-01 «Питьевая вода Гигиенически требования к качеству воды»

Водопроводная вода г Смоленска не сбалансирована по биогенным элементам, определяющим ее физиологическую полноценность кальцию (оптимум 50-60 мг/л), фтору (оптимум 0,6-1,0 мг/л), йоду (оптимум 60125 мкг/л), селену

Анализируя частоту и структуру соматической заболеваемости детей г Смоленска, получены следующие результаты первое место в структуре общей заболеваемости детей в Смоленске, как и в Российской Федерации, занимают болезни органов дыхания (49,2%) На втором месте -

симптомы, признаки и отклонения от нормы (5,8%). Третье место стабильно занимают болезни органов пищеварения (5,5%). Кроме того, среди часто встречаемых заболеваний отмечаются болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни эндокринной системы, расстройства питания, инфекционные и паразитарные заболевания, кариес зубов.

Результаты наших исследований показали, что в Смоленске в большем проценте случаев дошкольники имеют средний рост (91,35±1,65% детей) и среднюю массу (87,5±2,5%). Рост ниже среднего отмечается у 1,3±0,3% детей, выше среднего у 7,35±1,35% дошкольников. Массу ниже среднего имеют 9,35±3,35% детей, а выше среднего 3,15±0,85%. При оценке гармоничности развития детей выяснилось, что дисгармоничное физическое развитие определялось у 11 ±0,5% детей.

Сравнивая региональные особенности заболеваемости детей со статистическими показателями в Российской Федерации, необходимо учитывать роль экологических факторов, в том числе качество питьевой воды, влияющих на заболеваемость детского населения.

На фоне употребления физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории качества у детей дошкольного возраста отмечалось статистически значимое снижение первичных аллергических заболеваний (р<0,05), а обострения аллергических заболеваний регистрировались достоверно реже (х2=7,1, р<0,05) (рис.1).

Динамика двухлетнего наблюдения детей, находившихся на различном водном режиме свидетельствует, что на фоне употребления физиологически полноценной бутилированной воды высшей категории качества, с возрастом частота атопического дерматита снижается (х2=14,1, р<0,01), тогда как у детей, снабжаемых водопроводной водой, заболеваемость оставалась без изменений (р>0,05).

Группа сравнения 1 Группа сравнения 2

□ начало исследования ■ через 2 года

Рис. 1. Динамика обострений аллергических заболеваний детей МДОУ г. Смоленска

Сравнивая частоту встречаемости заболеваний органов ЖКТ среди дошкольников первой и второй групп отмечено, что показатели хронических заболеваний ЖКТ (гастродуодениты, гастриты, колиты) оставались без динамики у 9% детей первой группы На начало исследования выявлялись функциональные изменения желудка, дисфункция желчного пузыря, неустойчивый стул у 15% дошкольников первой группы, эти изменения сохранялись без динамики (14,3%)

Среди дошкольников из второй группы - хронические заболевания ЖКТ в начале и при окончании исследования диагностированы в 3,7% случаев

Функциональные нарушения ЖКТ у детей второй группы на начало исследования выявлены у 18% дошкольников К окончанию исследования функциональные нарушения ЖКТ у детей этой группы статистически значимо возросли до 34% (р<0,05)

Если обострения заболеваний органов пищеварения выявлялись у 23,4% детей первой группы в начале исследования, то в конце наблюдения они имелись у 11,4% детей Таким образом, установлено значительное снижение числа обострений заболеваний ЖКТ у детей первой группы сравнения (х2=4,56, р<0,05) Нами установлено, что у детей из второй группы сравнения обострения заболеваний ЖКТ регистрировались чаще (х2=6,2, р<0,05)

У детей первой группы по сравнению с детьми второй группы достоверно реже выявлялись изменения в виде признаков цитолиза и холеста-за в крови (р<0,05) Тогда как показатели АЛТ (48,2± 2,0 МЕ/л), ACT (43,5± 1,6 МЕ/л), щелочной фосфатазы (340 ±10,2 МЕ/л), билирубина (22,4±1,5 мкмоль/л), холестерина (5,4±1,2 ммоль/л) у детей второй группы были повышены (р<0,05), при отсутствии у них в анамнезе перенесенного гепатита Однако у ка»одого третьего ребенка среди родителей и близких родственников имелись заболевания в виде желчно-каменной болезни, мочекаменной болезни, подагры, деформирующих артрозов

Исходные показатели ультразвуковых параметров печени у детей групп сравнения не отличались (р>0,05) В структуре печени у детей второй группы сравнения в структуре печени в 2 раза чаще наблюдались изменения в виде пестроты и неоднородности Наряду с этим у 2/3 детей данной группы выявлялась дисфункция желчного пузыря

Изменения со стороны ЖКТ на начало исследования у 12% детей из второй группы, сопровождались изменениями в общем анализе мочи в виде стойкой оксалурии К концу исследования подобные изменения отмечались у 25% детей У детей из первой группы сравнения результаты анализов мочи с оксалурией имелись у 15% детей на начало исследования и сохранялись практически на прежнем уровне (у 18% детей через 2 года)

Наши исследования показали, что употребление водопроводной воды, не отвечающей санитарно-гигиеническим нормативам, способствует формированию обменно-метаболических нарушений в организме детей и проявляется нарушениями со стороны мочевыделительной системы в виде оксалурии.

Установлено, что у детей первой группы сравнения в связи с острыми кишечными заболеваниями было пропущено по болезни 3017 дней, т.е. в среднем 10,1 дня на ребенка за год, что достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с детьми второй группы сравнения - 4284 дня (18,2 дня на ребенка за год).

Таким образом, использование бутилированной физиологически полноценной бутилированной питьевой воды является одним из возможных методов профилактики, способствующим снижению заболеваемости детей острыми кишечными инфекциями.

Основными стоматологическими заболеваниями у детей являются кариес зубов и заболевания пародонта воспалительного характера. Распространенность и интенсивность кариеса зубов зависят от ряда факторов, основными из которых являются содержание фторида в питьевой воде, климатогеографические и социальные условия. Фторпрофилактика является основным способом борьбы с кариесом зубов (Аврамова О.Г., Леонтьев К.В, 1998; Кузьминская О.Ю., 2000; Лукиных Л.М., 2001; Орехова Л.Ю. и др., 2005).

По результатам наших исследований (рис. 2) при употреблении бутилированной физиологически полноценной питьевой воды высшей категории качества с оптимальным содержанием фтора количество детей, имеющих кариес уменьшилось в 6,5 раза, тогда как у детей на обычном водном режиме выявляемость кариеса увеличилось (р<0,05).

50

57

40

50

20

30

10

0

39 38

6

Начало исследования

Через 2 года

□ группа сравнения 1 ■ группа сравнения 2

Рис. 2. Динамика заболеваемости кариесом зубов у детей МДОУ г. Смоленска, находившихся на различном водном режиме

Проведенные исследования позволили установить определенную взаимосвязь между дефицитом некоторых биогенных элементов в питьевой воде и формированием региональной патологии (табл 2)

Расчет атрибутивного и относительного рисков позволил показать достоверное (р<0,05) влияние особенностей химического состава водопроводной воды на формирование аллергических заболеваний у детей г Смоленска Риск развития обострений аллергических заболеваний у детей был на 40,2% выше при употреблении водопроводной воды (АЯ=40,2 %)

Таблица 2

Расчет атрибутивного и относительного рисков при использовании физиологически полноценной питьевой воды высшей категории

Признак Риски

ги? АН

Обострения аллергических заболеваний 9,64 40,2%*

Заболеваемость органов ЖКТ 1,61 14,3%

Обострения заболеваний ЖКТ 3,1 24%

Частота ОРВИ более 5 раз 1,74 4,7%

Частота ОКИ более 5 раз 5,4 7,3%

Анемия 10,0 6,0%

Кариес зубов 9,5 17,0%

Примечание

1 "РИЗ" - относительный риск отношение скорости распространения признака (за-

болевания) в группе детей, употреблявших водопроводную воду,

2 "АР" - атрибутивный риск доля дополнительных случаев проявления признака

(заболевание) у детей, употреблявших водопроводную воду

Установлено, что употребление водопроводной воды г Смоленска повышает как риск развития заболеваний органов ЖКТ на 24% (АР=24%), так и риск развития обострений у детей с патологией ЖКТ на 14,3% (АИ=14,3%) В 9,5 раз выше выявлялась заболеваемость кариесом зубов у детей, употреблявших водопроводную питьевую воду, чем у детей, употреблявших физиологически полноценную бутилированную питьевую воду высшей категории (ЯЯ=9,5)

Известно, что вода играет роль индикатора обеспеченности йодом данной местности Природное содержание йода в источниках централизованной системы питьевого водоснабжения г Смоленска составляет в среднем 1,7-2,0 мкг/л и свидетельствует о крайнем дефиците (пороговая концентрация) этого микроэлемента в почве и питьевой воде (Авчинников А В , Костюченкова Е А , 2000)

Распространенность йоддефицитных состояний у детей г Смоленска колеблется в среднем на уровне 25-29% (Костюченкова Е А , 2002, Дей-неко О Я , 2003)

В наших исследованиях распространенность йоддефицитных состояний по клиническим данным достигает на начало исследования у детей первой, второй и третьей групп сравнения -26,3±1,2%

С целью выявления особенностей массо-ростовых показателей детей с различной йодообеспеченностью были рассчитаны средние значения антропометрических показателей У детей в первой группе сравнения средний рост увеличился до 121,7±2,88 см, что имеет достоверное статистическое отличие от фонового показателя в этой группе 114,6±2,75 см (р<0,05) Средняя масса возросла до 23,0±0,56 кг (р<0,05 в сравнении с фоновым показателем 20,8±0,44)

Во второй группе сравнения детей средний рост через 2 года исследования составил 115,8±4,28 см, средний вес - 27,2±3,92 кг, статистически значимых различий в сравнении с фоновыми значениями массо-ростовых показателей в этой группе детей не выявлено

В третьей группе сравнения средний рост составил 111,7±1,62см, что не имеет достоверных отличий от фонового уровня 108,4 ±1,50 (р>0,05) Средняя масса в этой группе составила 27,2±3,92 кг, что достоверно выше, чем фоновый показатель -17,8±0,58 (р<0,05)

Согласно рекомендациям ВОЗ (1994), уровень выделения йода с мочой используют для оценки тяжести йодного дефицита Данный показатель оценивался нами среди детей трех групп сравнения в динамике наблюдения Медиана йодурии на начало исследования составила, соответственно, в первой группе 69,23 мкг/л, во второй -71 мкг/л, в третьей -65,8 мкг/л, что свидетельствовало о легкой степени дефицита йода

Клинически у детей через 2 года наблюдения на фоне употребления физиологически полноценной питьевой воды с оптимальным содержанием йода медиана йодурии достигла возрастной нормы и составила 120 мкг/л, что достоверно чем фоновый показатель, также не происходило увеличения размеров щитовидной железы по сравнению с фоновыми показателями, что подтверждалось параметрами УЗ И (табл 3)

У дошкольников, употреблявших с профилактической целью йодированную соль (группа сравнения 3), через 2 года медиана йодурии составила 134,5 мкг/л (р<0,05), что соответствует норме для детей данного возраста Однако по данным УЗИ ЩЖ у детей этой группы объем щитовидной железы достоверно увеличился (р<0,05) Увеличение показателей йодурии у детей, получавших йодированную соль, наряду с увеличением объема ЩЖ, отражает ее наряженное функциональное состояние

У детей, находящихся на обычном водном режиме (группа сравнения 3) медиана йодурии оставалась стабильно сниженной - 77 мкг/л (р>0,05)

Так как наиболее объективным способом оценки состояния ЩЖ является измерение её объема при проведении ультразвукового исследования (ВОЗ, 2001), нами одновременно было проведено УЗИ ЩЖ у детей трех групп сравнения Полученные результаты сопоставлялись с нормативными значениями данного показателя с учетом возраста, пола, физического развития ребенка, что позволило избежать переоценки частоты увеличения ЩЖ Результаты УЗИ ЩЖ детей представлены в табл 4

Таблица 3.

Динамика исследования йодурии у детей (мкгУл)

Группы Начало исследования Конец исследования Р

Пол М+т Ме М+т Ме

Группа

сравнения 1 84,3±7,94 (п=43) 69,23 124,1±6,99 (п=37) 120 Р<0,05

Группа

сравнения 2 86,7 ±7,91 (п=27) 71 89,5± 9,39 (п=19) 77 Р>0,05

Группа

сравнения 3 69,7± 4,57 (п=23) 65,8 135,3 ±21,7 (п=18) 134,5 Р<0,05

Р Р1>0,05 - Р1<0,01 - —

Р2>0,05 - Р2>0,05 - -

Р3>0,05 - Р3>0,05 - -

Примечание

р - достоверность отличий показателей в группе на начало и конец исследования, Р1 - достоверность отличий показателей группе сравнения 1 и группе сравнения 2, Р2 - достоверность отличий показателей в группе сравнения 1 и группе сравнения 3, РЗ - достоверность отличий показателей в группе сравнения 2 и в группе сравнения 3,

Таблица 4

Динамика показателей объема щитовидной железы у детей МДОУ г Смоленска по данным УЗИ

Показатели объема щитовидной железы (мл) Группа сравнения 1 Группа сравнения 2 Группа сравнения 3 Достоверность по Стьюденту (р)

Начало исследования 3,6±0,14 (п=49) 3,9±0,19 (п=23) 3,4±0,18 (п=30) Р1>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05

Конец исследования 3,7±0,14 (п=29) 3,8±0,23 (п=17) 4,3±0,52 (п=19) Р1>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05

Р р>0,05 р>0,05 Р<0,05 -

Примечание Р - достоверность отличий показателей в группе на начало и конец

исследования

При ультразвуковом исследовании у детей из группы сравнения 1 средний объем ЩЖ составил 3,7±0,14 мл, что не имело достоверных отличий от исходного показателя (р>0,05) и при сравнении с другими группами (р>0,05) В группе сравнения 2 подобный показатель соответствовал 3,8±0,23 мл, что не имело достоверных отличий от фонового параметра и по сравнению с остальными группами В группе сравнения 3 объем ЩЖ составил 4,3±0,52 мл (р<0,05) в сравнении с фоновым показателем и с другими группами Результаты УЗИ ЩЖ детей представлены в таблице 4

Наши исследования показали, что мальчики были в большей степени подвержены риску формирования диффузного увеличения ЩЖ (как по клиническим данным, так и поданным УЗИ) (р<0,05)

Наряду с исследованием уровня йодурии, УЗИ ЩЖ, нами было проведено определение базальных уровней Т4 и ТТГ, что позволило оценить функциональное состояние щитовидной железы у всех обследуемых детей На фоне употребления питьевой воды с оптимальным содержанием йода происходило достоверное повышение уровня 14 (р<0,001) При употреблении йодированной соли у дошкольников базальный уровень ТТГ достоверно снижался (р<0,05) при повышении уровня Т4 (р<0,05) У детей на обычном водном режиме базальные уровни гормонов оставались без динамики

При расчете экономической эффективности использования физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории для профилактики заболеваемости детей МДОУ определялось соотношение эффекта (результата) и затрат Анализ экономической эффективности необходим для управления любой отраслью (здравоохранение, медицинская профилактика и др ) в условиях ограниченных ресурсов, когда требуется достижение максимального результата при минимальных затратах Результат (экономический эффект) проводимых мероприятий отражен в понятии предотвращенный экономический ущерб - это разница между экономическим ущербом до и после проведения мероприятий, направленных на улучшение здоровья населения, снижение заболеваемости, нетрудоспособности и тд

Для сравнения затрат, связанных с использованием физиологически полноценной питьевой воды в детских коллективах г Смоленска и оценки экономической эффективности эксперимента использовали т н гонорарный способ оценки Способ подразумевает учет оплаты конкретных медицинских услуг на одного больного ребенка только в амбулаторных условиях, включающих только оплату приема у врача по установленным государственным тарифам (без дополнительных лечебных, лабораторных и инструментальных услуг) При расчетах использовали официальные данные Управления здравоохранения г Смоленска, экономические вык-

Первый з

Ретроспективная оценка заболеваемости детского населения

Ретроспективная оценка качества используемой питьевой воды

Оценка показателей

заболеваемости и её Первичная оценка

>нозологической структуры-заболеваемости детского

у детей населения

, Анализ качества воды

Первичная оценка > качества питьевой воды населённого пункта

Второй этап

Обоснование программы

исследований по . изучению

^распространенности заболеваемости детского населения

Определение сроков и объема исследований

Определение ^ объекта исследований

Определение вида

ыборки и численности выборочной совокупности

Определение методов исследования \ (санитарно-гигиенических медицинских и др)

^ Определение методов ^ статоб работки

Изучение показателей . Оценка заболеваемости заболеваемости

Изучение нозологической структуры

Изучение ¿7 соматометрических показателей

детского населения

Оценка физического М развития детей на изучаемой территории

Изучение ^соматоскоп ических показателей

Изучение

^физиометрических показателей

Ч Изучение соматотипа

>

Хара ктеристика реального уровня заболеваемости и физического развития детского населения

Третий этап

Четвертый этап-

Оценка состояния * питьевого водоснабжения -территории

Изучение взаимосвязи между качеством ' питьевой воды и заболеваемостью детского населения

Изучение качественных и количественных * показателей питьевой воды

Статистическая

1 обработка полученных результатов

> Корреляционный анализ \ Расчет рисков

Определение качества » питьевой воды на изучаемой территории

Определение основных закономерностей формирования ■ заболеваемости детского населения в зависимости от качества литьевой воды

Обоснование комплекса . профилактических

мероприятий и оценка его Ч эффективности

.Определение мер ¿/профилактики

Внедрение мер профилактики ^индивидуальной, групповой)

Качественная и количественная оценка «эффективности комплексе профила ктических мероприятий

Разработка и реализация адекватных ситуации и научно-обоснованных мер по профилактике заболеваний, связанных с качеством литьевой воды

Рис. 3. Алгоритм оценки заболеваемости детского населения и профилактики ее в зависимости от качества питьевой воды

ладки, тарифы и расценки, утвержденные Фондом ОМС по Смоленской области (2004)

В работе мы остановились только на некоторых нозологических формах, по которым были зарегистрированы достоверно значимые изменения в ходе проведения исследования обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, острые кишечные заболевания, кариес

Общий предотвращенный экономический ущерб по вышеперечисленным 4 нозологическим формам для детей составил 583 487,88 рубля Общие затраты на поставку бутилированной воды высшей категории в МДОУ за весь период проведения исследования составили 236 730 рублей Таким образом, экономическая эффективность использования физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории качества для профилактики заболеваемости детей МДОУ составляет 2,46 (246%)

На основании результатов настоящего исследования был разработан оригинальный алгоритм для оценки заболеваемости детского населения и профилактики ее в зависимости от качества питьевой воды (рис 3)

Алгоритм включает ряд последовательных этапов На 1-м этапе осуществляется ретроспективная оценка заболеваемости детского населения и оценка качества используемой питьевой воды На 2-м этапе оценивается реальный уровень заболеваемости детского населения, оценивается физическое развитие детей На 3-м этапе определяется состояние питьевого водоснабжения населения На 4-м этапе проводится изучение взаимосвязи между качеством питьевой воды и заболеваемостью детского населения И, наконец, 5-й этап предполагает обоснование комплекса профилактических мероприятий и оценку их эффективности Последовательность проведения обследования детей дошкольного возраста позволяет получить объективную и всестороннюю информацию об экологической ситуации, с учетом региональных особенностей

ВЫВОДЫ

1 Качество питьевой воды централизованной (муниципальной и ведомственной) системы хозяйственно-питьевого водоснабжения г Смоленска, до 50% исследуемых проб не отвечает гигиеническим требованиям федерального нормативного документа СанПиН 2 1 4 1074-01 "Питьевая вода Гигиенические требования к качеству воды" по ряду показателей (железо, жесткость, мутность) Водопроводная вода г Смоленска не сбалансирована по основным биогенным элементам, определяющим ее физиологическую полноценность кальцию, фтору, йоду

2 Установлено, что среди детей, употреблявших физиологически полноценную питьевую воду высшей категории качества реже регистрируются обострения аллергических заболеваний (х2=7,1, р<0,05), заболеваний органов ЖКТ (х2=6,2, р<0,05), реже формируются функциональные нарушения пищеварения (р<0,05), снижается количество часто болеющих детей (р<0,05)

При употреблении физиологически полноценной питьевой воды высшей категории качества с оптимальным содержанием микро- и макроэлементов количество детей, имеющих кариес уменьшилось в 6,5 раза, тогда как у детей на обычном водном режиме данный показатель увеличился в 1,5 раза (р<0,05)

3 Установлено, что у детей на фоне потребления физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории качества с оптимальным содержанием микро- и макроэлементов в условиях йодде-фицитного региона в течение 2 лет достоверно повышается уровень медианы йодурии, достигая возрастной нормы (р<0,05), при этом объем ЩЖ остается по-прежнему в пределах нормы, отмечается достоверное повышение базального уровня Т4 (р<0,001)

У детей, получавших в пищу йодированную соль, отмечается достоверное повышение уровня йодурии (р<0,05) до возрастной нормы, снижение базального уровня ТТГ (р<0,05) и повышение базального уровня Т4 (р<0,05) наряду с увеличением объема ЩЖ (р<0,05)

У детей на обычном водном режиме показатели йодурии, УЗИ ЩЖ, базальных уровней гормонов остаются без изменений (р>0,05)

4 Расчет атрибутивного и относительного рисков отражает достоверное (р<0,05) влияние водопроводной воды на формирование заболеваемости детей МДОУ г Смоленска На фоне употребления недоброкачественной водопроводной воды у детей повышается риск развития обострений аллергических заболеваний у детей на 40,2% (АЯ=40,2%), заболеваний органов ЖКТ на 24% (А1Ч=24%), частоты обострений патологии ЖКТ на 14,3% (АЯ=14,3%)

Относительный риск возникновения кариеса зубов у детей на фоне употребления водопроводной воды в 9,5 раза выше, чем у детей, употребляющих физиологически полноценную бутилированную питьевую воду высшей категории качества с оптимальным содержанием микро- и макроэлементов (КЯ=9,5)

Экономическая эффективность использования физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории для профилактики заболеваемости детей МДОУ составляет 2,46 (246%)

5 Научно обоснован алгоритм комплексной оценки заболеваемости детского населения и профилактики ее в зависимости от качества питье-

вой воды, включающий 5 основных этапов (ретроспективная оценка заболеваемости детского населения и качества питьевой воды, характеристика реального уровня заболеваемости и физического развития детей, оценка состояния питьевого водоснабжения территории, изучение взаимосвязи между качеством питьевой воды и заболеваемостью детского населения, обоснование комплекса профилактических мероприятий и оценка его эффективности), что позволяет квалифицированно проанализировать сложившуюся ситуацию и определить адекватные меры профилактики с учетом региональных особенностей водоснабжения населения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанный нами алгоритм комплексной оценки заболеваемости детского населения и профилактики ее в зависимости от качества питьевой воды может быть рекомендован для проведения коррекции дефицита биогенных элементов, гигиенического мониторинга и ремониторинга в других регионах России

2 Разработанный способ групповой профилактики сохранения здоровья дошкольников с учетом качественного водного фактора доступен, без побочных эффектов, прост в исполнении, экономически выгоден

3 Использование физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории качества достоверно снижает уровень аллергических заболеваний, заболеваний органов ЖКТ, кариеса зубов

4 Для ранней диагностики заболеваний, связанных с региональными особенностями качества питьевой воды у детей рекомендовано ежегодно проводить, согласно приказу МЗ РФ №151, общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на кальций филаксию, биохимический анализ крови

5 На территориях, неблагополучных по содержанию биогенных элементов, целесообразно каждые 10-15 лет проводить гигиенический и эпидемиологический ремониторинг ситуации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Авдеева Т Г, Морозова Е В Использование бутиллированной питьевой воды «ЛЕКОР» для профилактики заболеваемости детского населения г Смоленска//Современные проблемы поликлинической педиатрии Материалы Всероссийского семинара 4-16февраля, 2004, Москва/Под редакцией Гречевой А Г, Доскина В А , Федорова ГН - Москва-Смоленск Универсум,2004 -С 100-103

2 Авдеева Т Г, Виноградова Л В , Дейнеко О Я , Морозова Е В . Ше-стакова В Н Субъективная оценка качества питьевой воды г Смоленска

по данным анкетирования // Современные проблемы поликлинической педиатрии Материалы Всероссийского семинара 4-16 февраля, 2004, Москва / Под редакцией Грачевой А Г, Доскина В А , Федорова ГН -Москва-Смоленск Универсум,2004 -С 103-105

3 Авдеева Т Г, Морозова Е В Состояние здоровья детей дошкольного возраста в зависимости от качества питьевой воды // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям Сборник материалов 10 съезда педиатров России (8-10 февраля, 2005, Москва) - Москва, 2005 - С 257-258

4 Авдеева Т Г, Крутилин В Е , Морозова Е В Влияние состава питьевой воды на состояние здоровья детей детских дошкольных учреждений г Смоленска Материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (19-22 мая 2005 г, Суздаль) -Суздаль, 2005 -С 439

5 Морозова Е В . Носова И В Влияние минерального состава питьевой воды на здоровье детей дошкольных учреждений г Смоленска Сб материалов «Материалы 33-й конференции молодых ученых» - Смоленск, 2005 -С 63-64

6 Авдеева Т Г, Морозова Е В Влияние состава питьевой воды на заболеваемость дошкольников г Смоленска Сб трудов Всероссийской научно-практической конференции «Контроль инфекций, сопроводительная терапия и профилактика у иммунокомпетированных пациентов» - М МАКС Пресс, 2005 - С 22

7 Морозова Е В Оценка эффективности использования бутылирован-ной йодированной физиологически полноценной воды для профилактики йоддефицитных состояний у дошкольников Смоленска II Материалы X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва, 2006 -С 392

8 Авдеева Т Г, Морозова Е В Влияние состава питьевой воды на состояние здоровья детей//Поликлиника -2006 -№1 -С 62-63

9 Морозова Е В Результаты использования физиологически полноценной бутилированной питьевой воды для массовой профилактики заболеваемости дошкольников г Смоленска Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 15-17 мая -Москва,2006 -С 189-190

10 Авдеева Т Г, Авчинников А В, Морозова ЕВ Реализация программы «Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода и других биогенных элементов» у детей муниципальных учреждений г Смоленска // Бюллетень ННИИ общественного здоровья РАМН -2006 -выпуск 7 - С 63-68

11 Авдеева Т Г, Авчинников А В , Морозова Е В Использование бутилированной воды высшей категории качества для профилактики забо-

леваемости детей образовательных учреждений материалы Международного конгресса«ЭКВАТЭК-2006» -Москва,2006 -С 925-926

12 Авдеева Т Г, Морозова Е В Эффективность использования физиологически полноценной бутилированной воды для массовой профилактики патологических состояний у детей Сборник научных трудов «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» -СПб, 2006 -С 353-357

13 Авдеева ТГ, Морозова Е В Медико-социальная профилактика здоровья детей при использовании питьевой воды Материалы международной научно-профилактической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи проблемы и пути решения» 24-27 октября

2006 г - Уфа, 2006 -С 37-40

14 Авдеева ТГ, Авчинников А В , Морозова Е В Влияние качества питьевой воды на состояние здоровья детей в детских дошкольных учреждениях //Вопросы детской гастроэнтерологии -2007 -Т 5 -№1 -С 47-48

15 Морозова Е В , Авдеева Т Г, Авчинников А В , Крутилин В Е Состояние здоровья дошкольников г Смоленска и проблема обеспечения населения питьевой водой Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты состояния Центрального экономического региона России» 25-26 октября

2007 г - Тверь, 2007 -С 127-132

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

AR - атрибутивный риск RR-относительный риск AJ1T - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

МДОУ - муниципальное детское образовательное учреждение Т4-тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза УЗИ - ультразвуковое исследование ЩЖ- щитовидная железа ОКИ - острые кишечные инфекции

ФГУЗ - Федеральное государственное учреждение здравоохранения ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ЦГСЭН - Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ПДК- предельно допустимая концентрация

Подписано в печать 27 02 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура «Anal» Печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 737

Издательство «Универсум» 214014, г Смоленск, ул Герцена, д 2 тел 8-(4812)-64-70-49 E-mail um@shu ru

Проблема чистой питьевой воды становится в последние годы одним из важнейших факторов национальной безопасности в области охраны здоровья населения как за рубежом, так и в Российской Федерации. Выявление и устранение возможного неблагоприятного влияния химического состава питьевой воды на организм являются важными факторами сохранения здоровья населения [113, 132, 199].

В настоящее время на территории России насчитывается около 60 тысяч централизованных водопроводов, из них около 13 % не отвечает необходимым санитарным требованиям из-за отсутствия зон санитарной охраны, требуемого комплекса очистных сооружений, обеззараживающих установок. Согласно данным статистической отчетности каждая восьмая из исследованных проб питьевой воды не отвечает гигиеническим требованиям по бактериологическим показателям, из них 45% представляют опасность в эпидемическом отношении. Каждая пятая проба не отвечает требованиям по химическим показателям [113, 115].

В литературе описаны этиопатологические связи между химическим составом питьевой воды и здоровьем человека. Ряд авторов свидетельствует о негативных последствиях для здоровья человека при потреблении воды, содержащей избыток (или недостаток) определенного химического элемента [133, 140, 246]. При употреблении воды с повышенной общей жесткостью развивается мочекаменная болезнь, нарушения водно-солевого обмена, происходит замедление роста скелета у детей. Недостаток йода в пищевом рационе приводит к развитию эндемического зоба, врожденных аномалий, повышению перинатальной- смертности, задержке умственного развития у детей, а недостаток фтора - к возникновению кариеса зубов [9, 30, 31, 138, 239].

Загрязнение окружающей среды является мощным фактором формирования здоровья населения, и в первую очередь, детей и подростков.

Исследования, посвященные состоянию питьевого водоснабжения населения г. Смоленска были осуществлены в 80-х годах прошлого века и касались отдельных гигиенических аспектов качества воды (Крутилина Г.Н., Авчинников А.В., 1987). Влияние региональных особенностей качества питьевой воды на здоровье детей г. Смоленска и Смоленского региона до настоящего времени не было изучено.

Это определило цель и задачи нашей работы.

Цель исследования - изучить состояние здоровья дошкольников в зависимости от качества потребляемой питьевой воды и на основании полученных результатов разработать комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости.

Задачи:

1. Провести санитарно-гигиеническую оценку состояния водоснабжения населения и качества питьевой воды г. Смоленска.

2. Изучить состояние здоровья дошкольников г. Смоленска.

3: Определить влияние физиологически полноценной- бутилированной питьевой воды на состояние здоровья и заболеваемость детей детских дошкольных учреждений г. Смоленска.

4. Оценить роль водного фактора с учётом региональных особенностей качества питьевой воды на здоровье дошкольников.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий по сохранению здоровья дошкольников с. учетом водного фактора.

Научная новизна исследования

Впервые проведено изучение влияния различного качественного состава питьевой воды на соматическую и инфекционную * заболеваемость дошкольников в организованных коллективах г. Смоленска.

Оценена степень риска здоровью детей при постоянном употреблении водопроводной воды с высоким содержанием железа, кальция, низким содержанием фтора, йода, селена.

Дано научное обоснование использования физиологически полноценной бутилированной питьевой воды с оптимальным содержанием микро и макроэлементов для профилактики развития (или обострения) аллергических заболеваний, патологии желудочно — кишечного тракта, кариеса, кишечных инфекций.

Впервые разработан и научно обоснован алгоритм по данным санитарно-гигиенической характеристики водного фактора для оценки заболеваемости детского населения и профилактики ее в зависимости от качества питьевой воды.

Рассчитанная экономическая эффективность при использовании физиологически полноценной питьевой воды с оптимальным содержанием микро и макроэлементов для сохранения здоровья детей, позволяет широко рекомендовать ее применение для массовой профилактики заболеваний, связанных с неблагоприятным водным фактором в регионах.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм г позволил предложить систему мероприятий, направленных на диагностику и профилактику заболеваний, связанных с употреблением детьми питьевой воды, не отвечающей требованиям гигиенических нормативов. Полученные результаты используются органами практического здравоохранения и Роспотребнадзора и реализованы в методические рекомендации «Влияние качества питьевой воды на состояние здоровья дошкольников г. Смоленска» (Смоленск, 2007).

Научные положения и практические результаты исследования внедрены в практику работы ряда учреждений здравоохранения, образования и Роспотребнадзора: Управления Роспотребнадзора по Смоленской области (Акт №6477 от 17.09.07); ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области» (Акт №1418 от 17.09.07); Управления образования и молодежной политики г. Смоленска (Акт от 19.04.2006). Результаты используются в педагогическом процессе высшей школы: на кафедре поликлинической педиатрии (Акт от 26.09.07), общей гигиены и экологии человека ГОУ ВПО СГМА Росздрава (Акт от 25.09.07), кафедры поликлинической педиатрии ГОУ ВПО ТГМА Росздрава (Акт от 26.10.07).

Результаты работы апробированы: на проблемной комиссии «Медицинские проблемы экологии» СГМА (Смоленск, 2005,. 2006, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Суздаль, 2005г.); на 33 конференции, молодых ученых СГМА (Смоленск, 2005); на; X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006г.); на Международном Конгрессе «ЭКВАТЕК- 2006» (Москва, 2006); на 5 Российском конгрессе по детской- нефрологии (Воронеж ,2006); на 35 конференции молодых ученых (Смоленск, 2007); на 14 Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007); на межрегиональной' научно-практической конференции «Управление качеством жизни: региональный аспект, (Смоленск, 2007); на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-экономические аспекты экологического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, 2007):

Публикация результатов работы.

По теме диссертации в центральной печати опубликовано 15 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах.

выводы

1. Качество питьевой воды централизованной (муниципальной и ведомственной) системы хозяйственно-питьевого водоснабжения г. Смоленска, до 50 % исследуемых проб не отвечает гигиеническим требованиям федерального нормативного документа СанПиН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды" по1 ряду показателей (железо, жесткость, мутность). Водопроводная вода г. Смоленска не сбалансирована,по основным биогенным элементам, определяющим ее физиологическую полноценность: кальцию, фтору, йоду.

2. Установлено, что среди детей, употреблявших физиологически полноценную питьевую воду с оптимальным содержанием микро и марокэлементов реже регистрируются обострения аллергических заболеваний

7

Х=7,1, р<0,05), заболеваний органов ЖКТ (у2=6,2, р<0,05), реже формируются функциональные нарушения пищеварения (р<0,05), снижается количество часто болеющих детей (р<0,05).

При употреблении физиологически полноценной питьевой воды высшей категории5 качества- с оптимальным содержанием микро- и макроэлементов количество детей, имеющих кариес уменьшилось в 6,5 раза, тогда как у детей на обычном водном режиме данный показатель увеличился в 1,5 раза (р<0,05).

3. Установлено, что у детей на фоне потребления физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории качества с оптимальным содержанием микро- и макроэлементов в условиях йоддефицитного региона в течение 2 лет достоверно повышается уровень медианы йодурии, достигая возрастной нормы (р<0,05), при этом объем ЩЖ остается по-прежнему в пределах нормы, отмечается достоверное повышение базального уровня Т4 (р<0,001).

У детей, получавших в пищу йодированную соль, отмечается достоверное повышение уровня йодурии (р<0,05) до возрастной нормы, снижение базального уровня ТТГ (р<0,05) и повышение базального уровня Т4 (р<0,05) наряду с увеличением объема ЩЖ (р<0,05).

У детей на обычном водном режиме показатели йодурии, УЗИ ЩЖ, базальных уровней гормонов остаются без изменений (р>0,05).

4. Расчет атрибутивного и относительного рисков отражает достоверное (р<0,05) влияние водопроводной воды на формирование заболеваемости детей МДОУ г. Смоленска. На фоне употребления недоброкачественной водопроводной воды у детей повышается риск: развития обострений аллергических заболеваний у детей на 40,2% (AR=40,2%); заболеваний органов ЖКТ на 24% (AR=24%), частоты обострений патологии ЖКТ на 14,3% (AR=14,3 %).

Относительный риск возникновения кариеса зубов у детей на фоне употребления, водопроводной воды в 9,5 раза выше, чем у детей, употребляющих физиологически полноценную бутилированную питьевую воду высшей категории качества с оптимальным- содержанием микро- и макроэлементов < (RR=9,5).

Экономическая эффективность использования физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории для-профилактики заболеваемости детей МДОУ составляет 2,46 (246 %).

5. Научно обоснован алгоритм комплексной оценки заболеваемости детского населения и профилактики ее в зависимости от качества питьевой воды, включающий 5 основных этапов (ретроспективная- оценка заболеваемости детского населения и качества питьевой воды; характеристика реального уровня заболеваемости и физического развития детей; оценка состояния питьевого водоснабжения территории; изучение взаимосвязи «между качеством питьевой воды и заболеваемостью детского населения; обоснование комплекса профилактических мероприятий и оценка его эффективности), что позволяет квалифицированно проанализировать сложившуюся ситуацию и определить адекватные меры профилактики с учетом региональных особенностей водоснабжения населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный нами алгоритм комплексной оценки заболеваемости детского населения и профилактики ее в зависимости от качества питьевой воды может быть рекомендован для проведения коррекции дефицита биогенных элементов, гигиенического мониторинга и ремониторинга в других регионах России.

2. Разработанный способ групповой профилактики сохранения здоровья дошкольников с учетом качественного водного фактора доступен, без побочных эффектов, прост в исполнении, экономически выгоден.

3. Использование физиологически полноценной бутилированной питьевой воды высшей категории качества достоверно снижает уровень аллергических заболеваний, заболеваний органов ЖКТ, кариеса зубов.

4. Для ранней диагностики заболеваний, связанных с региональными особенностями качества питьевой воды у детей рекомендовано ежегодно проводить, согласно приказа МЗ РФ № 151, общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на кальцийфилаксию, биохимический анализ крови.

5. На территориях, неблагополучных по содержанию биогенных элементов, целесообразно каждые 10-15 лет проводить гигиенический и эпидемиологический ремониторинг ситуации.