Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

004613250

На правах рукописи

ДУБРОВСКАЯ Мария Игоревна

СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

14.01.08 -педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Москва-2010

004613250

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Мухина Юлия Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Римарчук Галина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

Цветкова Любовь Никифоровна

доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Ведущее учреждение - ФГУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится 13 декабря 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе развития педиатрии и гастроэнтерологии одной из актуальных и трудно решаемых проблем остается хроническое течение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОГГГ), формирование которых начинается с детства. Согласно данным Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы по отчету за 2007-2008 гг. в сравнительной структуре заболеваний болезни органов пищеварения среди детей 0-14 лет занимают 7 место и составляют 4,1-4,0%, а среди подростков 15-17 лет занимают уже 5 место и составляют 7,0%, что близко к данным взрослого населения - 7,9 - 7,7%. Распространенность ожирения среди детей 0-14 лет выросла с 758,5 до 825,2, а среди подростков 15 - 17 лет - с 1652,1 до 1918,4 на 100 000 населения.

За последние десятилетия накоплены данные о взаимосвязи избыточной массой тела и ожирения у взрослых больных с поражениями пищеварительного тракта, основным из которых считается стеатоз печени и поджелудочной железы (Паначева Л.А., 2007; Корочина И.Э. 2008), а также гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Одни исследования свидетельствуют о наличии связи между ожирением и ГЭРБ, подтвержденной патологическими результатами рН-метрии и манометрии (Hagen J, et al, 1987; Fisher BL, et al, 1999; Wajed SA, et al, 2001; Di Francesco V, et al., 2004; Suter M, et al, 2004; Hong D, et al, 2004), другие работы эту взаимосвязь отвергают (Raiha I, et al, 1993; Lundell L, et al, 1995; Chang CS, et al, 1997; Jaffin BW, et al, 1999; Lagergren J, et al, 2000; Talley NJ, 2004). Остается неясным, вызывает ли ожирение развитие рефлюкса или просто часто сочетается с ГЭРБ. Отечественные исследователи представляют похожий спектр мнений (Егорова Е.Г., Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., 2005; Бондаренко Е.Ю., Таранченко Ю.В., Чикунова Б.З., Хомершси С.Г., 2007; Трухманов А.С., 2008). Было показано, что наличие метаболического синдрома резко ухудшает течение заболеваний ВОПТ, приводит к расстройствам терминального кровотока в слизистой оболочке и угнетению пролиферативной активности эпителия (Кравчук Ю.А., 2001, Гриневич В.Б., 2003). У детей данные по взаимосвязи избыточной массы тела и патологии ВОПТ в доступной литературе встречаются крайне редко, а интерпретация результатов неоднозначна (Цветков П.М., 2002; Комисарова М.Ю., 2007; Семенюк Л.А., 2007). Гистологические признаки рефлюкс-эзофагита выявлялись с одинаковой частотой у детей независимо от массы тела, не было обнаружено связи между ГЭРБ и возрастом детей и индексом массы тела (Elitsur Y. et al, 2009; Patel N.R. et al, 2010).

Морфологическое исследование традиционно считается «золотым стандартом» верификации диагноза, при этом многие исследователи отмечают отсутствие параллелизма между клиническими, эндоскопическими и гистологическими признаками (Hassall Е et al. 2000; Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. 2006; Yousef М.М. et al. 2006). Морфологические изменения при рефлюкс-эзофагите широко описаны у взрослых (Riddell R.H. 1996; Tytgat G., 2004, Kahrilas PJ 2005; Rubio C.A. et al., 2006; Caviglia R. et al. 2007; Ribolsi M. et al. 2009 и др.), показано преобладание дистрофических изменений СО пищевода при ГЭРБ и ожирении (Бондаренко Е.Ю. с соавт. 2007). Наличие изменений СО ВОПТ у взрослых пациентов с патологией ВОПТ и ожирением позволяет предположить, что их формирование начинается уже в детском возрасте. У детей данные немногочисленны и в основном касаются дифференциально - диагностических признаков эозинофильного и первичного рефлюкс эзофагитов (Cucchiara S. et al. 1995; Hassall E et al. 2000; Noel R. et al., 2004; Straumann A. et al., 2005; Gonsalves N. 2007). Отечественные исследователи изучали морфологические изменения при поражениях пищевода у детей с нормальной массой тела (Ибрагимов М.Х., Баранов А.А., Щербаков П.Л. и др., 2005; Приворотский В. Ф., 2006; Семенкж JI.A. 2007). Эндоскопически-морфологического сопоставления состояния СО пищевода у детей в зависимости от массы тела до настоящего времени не проводилось.

Согласно последним исследованиям, у более, чем 2 млн подростков в мире, большинство из которых имеют избыточную массу тела, определяются признаки метаболического синдрома (Pietrobelli A, Malavolti M, 2008). Избыточная масса тела рассматривается как независимый фактор риска развития артериальной гипертензии, в том числе и у детей и подростков (Мычка В.Б., 2002; Розанов В.Б., 2007 Долгих В.В., 2008), изменение уровней метаболитов жировой ткани - как независимый предиктор метаболического синдрома и фактор высокого риска развития кардио-васкулярной патологии (Gilardini L. et al., 2006; Yoshinaga M. et al., 2008). Ожирение рассматривается как полигенное заболевание, отражающее взаимодействие множества наследственных и внешних факторов (Clément К. et al., 2003; Eriksson JG. et al., 2007, Rees A., et al., 2009), при этом особенности пищевого поведения наследуются наравне с метаболическими факторами (Racette SB. et al,.2003; Carnell S. et al, 2008).

Физиологические критические сроки накопления жировой массы у детей относятся к концу первого года жизни и к 4-6 годам, возраст резкого увеличения ИМТ считается лучшим предиктором ожирения у детей дошкольного возраста (Koletzko В. et al.,. 2002; Faith M.S. et al., 2004). Оценка физического развития у детей первого года жизни, особенно при высоком темпе увеличения массы тела, позволяет проводить коррекцию режима грудного

вскармливания, как по объему потребляемого молока, так и по частоте кормлений, что может предупредить развитие привычки переедания и как следствие, формирование ожирения (Farrow CV, 2009) и патологии ВОПТ. Привычки питания родителей и стиль воспитания рассматривается как основной фактор развития избыточной массы тела у детей с отягощенной наследственностью по ожирению (Cole TJ. et al, 2000; Faith M.S. et al, 2004; Goldschmidt A.B. et al, 2008; Мычка В.Б, Чазова И.Е., 2008). У детей с избыточной массой тела нередко обнаруживаются симптомы депрессии (Erickson SJ. et al, 2000; Burrows A. et al, 2002; Swallen КС. et al, 2005;), для них характерны высокий уровень тревожности, нарушения в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях (Бекезин В.В., Козлова JI.B. 2006; Комисарова М.Ю. 2007). Выявляются нарушения пищевого поведения (Pearce MJ. et al, 2002; Strauss RS, Pollack НА. 2003; Hayden-Wade HA. et al, 2005), копирующие родительские модели пищевого поведения как средство борьбы со стрессом (Goldschmidt A.B. et al, 2008).

Нарастание общей частоты заболеваемости пищеварительного тракта с возрастом и особенности патологии ВОПТ у взрослых больных с избыточной массой тела позволяют предположить существование определенных факторов, которые по мере взросления ребенка приводят к формированию патологии ВОПТ, ассоциированной с избытком массы тела и сопутствующими метаболическими нарушениями. Комплексное исследование клинических, морфологических и метаболических аспектов проблемы поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела представляется актуальным для осмысления причинно следственных закономерностей, совершенствования диагностики и патогенетического обоснования терапии. В связи с этим была определена цель исследования:

Совершенствование диагностических и лечебно-профилактических подходов к поражениям верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела с позиции особенностей структуры, клинического течения, метаболического статуса, а также психосоциальных и наследственных факторов их формирования

Цель работы предопределила следующие задачи исследования:

1. Изучить структуру поражений ВОПТ и особенности клинического течения в различные возрастные периоды у детей с избыточной и нормальной массой тела.

2. Провести эндоскопически-морфологическое сопоставление состояния слизистой оболочки пищевода у детей с избыточной и нормальной массой тела.

3. Оценить метаболические нарушения у детей с поражениями ВОПТ в зависимости от массы тела.

4. Определить роль наследственных и социально-психологических факторов, приводящих к формированию поражений ВОПТ у детей с избыточной массой тела.

5. Оптимизировать тактику лечебно-профилактических мероприятий у детей с поражениями ВОТТТ и избыточной массой тела.

Научная новизна

Проведенное комплексное исследование показало, что структура и клиническая картина поражений ВОПТ не зависели от массы тела, возраста, пола и роста детей. Морфологические признаки рефлюкс эзофагита выявлялись у 78% детей основной группы и у 52% детей группы сравнения, с преобладанием признаков дисрегенерации над признаками воспаления. Дистрофические и дисрегенераторные изменения выявлялись у подавляющего большинства детей с поражениями ВОПТ независимо от массы тела, что свидетельствовало о наличии постоянного невысокого заброса содержимого желудка в просвет пищевода.

Показано, что при эрозивных поражениях и полипах слизистой оболочки дистального отдела пищевода у детей с различной массой тела выявлялись иммуногистохимические признаки персистирующего воспаления, характеризующиеся статистически значимым повышением количества Т лимфоцитов и антигенпрезентирующих клеток.

Впервые установлены высокие атрибутивные риски развития поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела при наличии постоянных перекусов и употреблении высококалорийной пищи.

У детей с поражениями ВОПТ, имеющих избыточную массу тела, было выявлено десятикратное увеличение концентрации лептина и коэффициента лептин/адипонектин в сыворотке крови, возрастание частота инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, повышение коэффициента атерогенности, статистически значимое увеличение систолического АД с возрастом детей; эти изменения в настоящее время расцениваются как ранние предикторы метаболического синдрома.

Впервые показано влияние темпов физического развития у детей с поражениями ВОПТ на формирование избыточной массой тела. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения. У детей с заболеваниями ВОПТ и избыточной массой тела чаще определялась отягощенная наследственность по заболеваниям сердечнососудистой системы и по ожирению, «заедание» стресса, повышенный аппетит, употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами по сравнению с детьми с нормальной массой тела (р<0,01).

Установлено, что экстернальный тип локуса контроля (отсутствие ответственности за собственное здоровье) диагностирован у 74% детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела и у 65% их матерей; 84% детей считают себя здоровыми и 100% их родителей убеждены, что их дети здоровы.

На основании проведенного исследования было доказано, что поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела являются вторичной проблемой по отношению к нарушениям углеводного и жирового обмена, устойчивым привычкам питания, сочетающимся с отягощенной наследственностью по ожирению и психосоциальными факторами, которые формируются с раннего детского возраста. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий обуславливается психологической готовностью семьи и ребенка к соблюдению рекомендаций специалистов.

Практическая значимость

Структура воспалительных поражений и моторно-эвакуаторные нарушения ВОПТ, абдоминальный и диспепсический синдром у детей не зависят от массы тела, возраста, пола и роста, что позволяет рассматривать диетотерапию как ключевой метод лечения при заболеваниях ВОПТ.

У детей с эндоскопическими признаками воспаления ВОПТ преобладающими морфологическим изменениями являются дистрофические и дисрегенераторные процессы в независимости от массы тела. Хроническое воспаление встречается менее, чем у половины детей с эндоскопическими признаками эзофагита.

Показан высокий риск развития патологии ВОПТ у детей с избыточной массой тела при наличии постоянных перекусов и употреблении высококалорийной пищи.

Инсулинорезистентность и гиперлептинемия являются ранними предикторами метаболических нарушений, выявляемых уже при избыточной массе тела у детей с заболеваниями ВОПТ. Отсутствие изменений липидного спектра и сохраненная функция эндотелия предполагает обратимость процесса развития метаболического синдрома в детском возрасте.

Постоянный контроль прибавки массы тела является необходимым условием наблюдения детей из семей с отягощенной наследственностью по ожирению и заболеваниям пищеварительной системы, поскольку уже на первом году жизни эти дети отличаются избыточным темпом прибавки массы тела. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения.

Обоснована необходимость семейного психологического консультирования с целью формирования мотивации к снижению массы тела.

Внедрение в практику результатов работы.

Результаты исследований и алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у детей с поражениями ВОГГГ с избыточной и нормальной массой тела внедрены в практику работы педиатрического и поликлинического отделений ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в учебно-педагогический процесс кафедры госпитальной педиатрии и курса гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Ярославской ГМА, кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

Сравнительный анализ частоты и структуры поражений ВОПТ у детей с избыточной и нормальной массой тела не выявил значимых различий по возрасту, полу и росту. Структура ВОПТ у детей с избыточной массой тела соответствует таковой у детей с нормальной массой тела.

Морфологические изменения СО пищевода на всем протяжении его дистального отдела, расцениваемые как норма, минимальные или слабо выраженные, встречаются в 86 -95% случаев независимо от массы тела ребенка. Тем не менее, морфологические признаки рефлюкс-эзофагита в непосредственной близости от нижнего пищеводного сфинктера выявляются у 78% детей с избыточной массой тела и у 52% детей с нормальной массой тела, что позволяет предположить дальнейшее развитие патологического процесса в более позднем возрасте при сохранении имеющихся привычек питания на фоне отягощенных психосоциальных и наследственных факторов.

У детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела выявлены ранние предикторы метаболического синдрома. Доказано статистически значимое возрастание частоты инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, уровня лептина и повышение коэффициента лептин/адипонектин в отличие от детей с нормальной массой тела. Отсутствие изменений липидного спектра и сохраненная функция эндотелия может свидетельствовать об обратимости формирования метаболического синдрома.

Ключевым фактором поддержания хронического течения поражений ВОПТ у детей с избыточной массой тела являются сформированные привычки питания: «заедание» стресса, повышенный аппетит, употребление высококалорийной пищи большими разовыми

объемами, которые обнаруживаются статистически значимо чаще по сравнению с детьми с нормальной массой тела. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения.

Психосоциальные факторы оказывают существенное влияние на формирование поражений ВОПТ. Показано, что 84% детей считают себя здоровыми и 100% их родителей не считают избыток массы тела заболеванием. Экстернальный тип локуса контроля диагностирован у 74% детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела и у 65% их матерей.

Алгоритм обследования детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела должен включать клиническое обследование, тщательный анализ привычек питания, фиброгастродуоденоскопию, исследование липидного спектра крови, определение уровня базального инсулина и индекса инсулинорезистентности, оценку динамики АД с целью раннего выявления предикторов метаболического синдрома, обязательную семейную консультацию психолога с формированием мотивации на снижение веса и комплаентности к терапии.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета РГМУ, кафедры патологической анатомии московского факультета РГМУ и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова; Первом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), «Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва,

2008); XV, XVI Конгрессах детских гастроэнтерологов России и стран СНГ» (Москва, 2008,

2009); Х1П, XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007,

2008); Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008); 11-ом Международном Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009»; III Всероссийской научно-практической конференции детских диетологов (Москва,

2009); 11 Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 15 статей опубликовано в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 255

страницах машинописного текста, содержит 99 таблиц, 20 рисунков. Библиографический указатель содержит 261 источник, из них 108 отечественных и 153 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика больных и методы исследований.

Исследования проводились на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в педиатрическом, поликлиническом отделениях и консультативно-диагностическом центре.

Для решения поставленных задач нами было обследовано 316 детей с поражениями ВОПТ, имеющих избыточную и нормальную массу тела. Дети были разделены на основную группу и группу сравнения в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который определялся с учётом возраста и пола по рекомендованным нормам ВОЗ. Степень избытка массы тела оценивалась с использованием программы Growth Analyser 3.5 (Dutch Growth Foundation, 2004) по стандартному отклонению SDS ИМТ, являющемуся общепринятым критерием избытка массы тела, и рекомендованных ВОЗ значений SDS (табл. 1).

Таблица 1

Оценка массы тела в зависимости от SDS индекса массы тела

Масса тела SDS по ИМТ

Нормальная -0,99-+0,99

Избыточная (overweight) 1,00-1,99

Ожирение (obesity) Умеренное 2,00-2,49

Морбидное >2,50

В основную группу были включены 187 детей с поражениями ВОПТ и превышением массы тела с 808 = 1,00 — 2,72. Термин «превышение» - overweight характеризует наличие избытка массы тела выше установленной нормы, но поскольку в русскоязычной литературе этот термин малоупотребим, мы сочли целесообразным использовать термин «избыточная масса тела» для всех детей, у которых 808 индекса массы тела выше 0,99. Таким образом, основную группу составили 127 детей с избыточной массой тела (Э08 = 1,00- 1,99) и 60 детей с ожирением (808 = 2,01-2,72). Группу сравнения составили 129 детей с поражениями ВОПТ и нормальной массой тела (вОЭ = -0,97 - +0,99). Характер распределения детей в основной группе по наличию избыточной массы тела и ожирения соответствует современному состоянию популяции, 2/3 которой имеют избыточную массу тела и 1/3 - ожирение (Ogden С., 2002).

С целью изучения возрастных особенностей поражения ВОПТ у детей с избыточной и нормальной массой тела все обследованные дети были разделены на возрастные группы 711 лет и 12-15 лет согласно принятой возрастной периодизации Н. П. Гундобина (табл.2).

Таблица 2.

Распределение детей по возрасту, полу и массе тела, кол-во (%)

Возраст, лет 7-11 12-15 Всего

Пол М Д М Д

Основная группа 44 (23,5%) 27(14,4%) 77(41,2%) 39 (20,9%) 187(100%)

Группа сравнения 24 (18,6%) 25 (19,4%) 47 (36,4%) 33 (25,6%) 129 (100%)

Всего 68(21,5%) 52(16,5%) 124 (39,2%) 72 (22,8%) 316(100%)

Различия по соотношению мальчики/девочки, возрасту и росту между основной группой и группой сравнения были незначимы (р > 0,05). Среди детей, страдающих заболеваниями ВОПТ, преобладали дети в возрасте от 12 до 15 лет; количество обследованных мальчиков в этой возрастной группе в среднем в 1,7 раза больше, чем девочек.

У 74-78% детей обеих групп жалобы продолжались более 1 года, длительность жалоб составляла в среднем 3,6 лет и увеличивалась с возрастом детей, что свидетельствовало об отсутствии эффективного лечения и профилактических мероприятий. Среди матерей детей обеих групп не было выявлено различий в течении беременности и родов, прибавке в массе за беременность, продолжительности грудного вскармливания и частоте искусственного вскармливания, частоте перенесенных заболеваний. Анамнез жизни в целом был одинаков в обеих группах детей, что предполагало поиск иных факторов, оказывающих влияние на развитие патологии ВОПТ и формирование избыточной массы тела у детей основной группы.

В структуре сопутствующей патологии у детей основной группы статистически значимо чаще встречались эхографическое увеличение размеров поджелудочной железы, головные боли напряжения и артериальная гипертензия, а среди детей группы сравнения -синдром Пайра. В целом группы детей оказались однородны по анализируемым показателям, а выявленные различия объяснялись делением детей на группы в зависимости от массы тела.

Для выявления заболеваний ВОПТ детям проводилось комплексное гастроэнтерологическое обследование, включающее ФЭГДС, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологическое исследование пищеварительного тракта с барием (по показаниям). Оценка физического развития и антропометрия проводились по рекомендованным методикам: рост измерялся на механическом ростомере, масса - на электронных весах, артериальное давление - на левой и правой руках стандартным способом.

Оценка эндоскопических изменений проводилась в соответствии с Лос-Анжелеской классификацией (1996 г). Морфологические исследования биоптатов пищевода выполнялись

проф. Тертычным A.C. (каф. патологической анатомии. Московского факультета РГМУ, зав.каф. - проф. Туманова O.JT.). Биопсия СО пищевода бралась в двух точках: биопсия 1 - на расстоянии 3 см выше Z-линии, биопсия 2 - на расстоянии I см выше Z-линии. Обработка биопсийного материала проводилась в соответствии с разработанными на кафедре патологической анатомии РГМУ протоколами обработки биопсий желудочно-кишечного тракта у детей, использовались методы окраски гематоксилином и эозином, альциановым синим (выявление кислых муцинов pH 2,5), PAS реакция (выявление нейтральных муцинов и гликогена).

При гистологическом исследовании СО пищевода оценивались дистрофические, дисрегенераторные, воспалительные изменения, сосудистые нарушения и эрозивно-язвенные поражения. Дистрофические изменения оценивались по наличию расширенных межэпителиальных контактов, вакуолизации эпителия, полиморфизму ядер, появлению баллонных клеток и обнаружению крупных гранул кератогиалина. Оценка дисрегенераторных изменений проводилась по наличию расширенного базального слоя, удлинения и увеличения сосочков. Воспалительные изменения оценивались по повышению содержания в эпителии уровня внутриэпителиальных лимфоцитов, появлению эозинофильных лейкоцитов в эпителиальном пласте, наличию воспалительной инфильтрации стромы и формированию в строме лимфоидных фолликулов. Проводилось сопоставление полученных морфологических данных с местом взятия биоптатов (1 или 2 точка взятия) и массой тела ребенка. Иммуно-гистохимическое исследование проводилось с использованием моноклональных антител CD3 и CD7 для выявления в тканях Т-лимфоцитов и CD 1а для обнаружения дендритных антигенпрезентирующих клеток Лангерганса. Иммуно-гистохимическое исследование проводилось с использованием реактивов и протоколов фирмы «ДАКО» (Дания) на автостейнере этой же фирмы согласно разработанным для данных антител инструкциям по проведению всех этапов исследования.

Подсчет клеток в биоптатах СО пищевода проводился по цифровым фотографиям гистологических препаратов. Фотографии были получены на микроскопе Olympus ВХ31, оснащенным камерой с программным обеспечением Olympus, при увеличении х 40. Подсчет выполняли на экране монитора по сетке (24x18 клеток), на которую накладывалась фотография. Площадь одного поля подсчета составляла 144870 мкм2 (длина 439 мкм, ширина 330 мкм). При размерах эпителиального пласта, занимающего 3/4, 2/3 или 1/2 площади фотографии полученное количество клеток на меньшей площади затем перерассчитывали на полную площадь фотографии.

Для оценки липидного профиля проводились исследования липидограммы крови методом тонкослойной хроматографии с определением уровня общих липидов, фосфолипидов, неэтерифицированных жирных кислот, свободного холестерина, триглицеридов и эфиров холестерина (Крылов В.И., Вельтищев Ю.Е., 1985).

Лабораторные исследования выполнялись в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» в лаборатории гормонально-клеточных взаимодействий (руководитель - д.б.н., профессор Метельская В.А.) и в клинико - диагностической лаборатории (руководитель к.м.н. Олферьев А.М). Для оценки спектра липопротеидов сыворотки крови содержание холестерина и триглицеридов определяли энзиматически на автоанализаторе «Airone-200» (Италия) с помощью наборов фирмы »Human» (Германия). Содержание липопротеидов высокой плотности определяли тем же методом после осаждения из сыворотки апо-В-содержащих липопротеидов низкой и очень низкой плотности Na-солью фосфовольфрамовой кислоты. Уровень липопротеидов низкой плотности рассчитывали по формуле Фридвальда.

Изучение углеводного обмена включало в себя проведение стандартного глюкозотолерантного теста с определением уровня глюкозы и иммунореактивного инсулина сыворотки крови (0, 60, 120 мин). Уровень базального инсулина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов фирмы DSL (США). Концентрацию глюкозы определяли глюкозооксидазным методом на том же анализаторе и с использованием наборов той же фирмы.

Уровни лептина и адипонектина в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов фирмы DSL (США) -лептин и Bio Vendor (Чехия ) -адипонекгин.

Концентрацию конечных стабильных метаболитов оксида азота (сумму нитратов и нитритов) в сыворотке крови определяли колориметрическим методом с помощью реактива Грасса в модификации Метельской В. А., Тумановой Н. Г., 2005.

Количественная оценка качества жизни, связанного со здоровьем, проводилась по адаптированному вопроснику TACQOL, содержала 56 комбинированных пунктов, объединенных в 7 шкал по 8 пунктов. Каждый пункт оценивался по двум параметрам: как часто возникает проблема, связанная со здоровьем, и, если проблема возникает, какова эмоциональная реакция ребенка на нее. Для шкал позитивного и негативного настроения каждый пункт состоял из единственного вопроса с 3 категориями ответов. Дети отвечали на вопросы детской формы в присутствии исследователя, для родителей была использована родительская форма TACQOL. Для психологического обследования использовались

следующие методы: беседа с ребенком, анкетирование, опросник «Анализ семейных взаимоотношений», опросник Г. Айзенка EPI (подростковый вариант), методика диагностики уровня субъективного контроля, тест цветовых выборов М. Люшера.

Количественные данные анализировали в пакете программ NCSS 2004 & PASS 2005. Так как для большинства данных гипотеза о нормальности выборок отвергалась (критерий согласия Шапиро-Уилка), результаты представляли в виде медианы Me и ей доверительного интервала ДИ. Сравнение независимых выборок производили по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. Коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмана вычислялись в пакете программ Statistica 6.0. Сравнение качественных данных производили по двухстороннему критерию Фишера и доверительным границам отношений относительных частот в пакетах Statistica и NCSS & PASS. Факторы риска оценивались через атрибутивные риски с доверительными интервалами в пакете NCSS & PASS. Статистические диаграммы строили в пакете Statistica. Все расчеты выполнялись с доверительной вероятностью р = 0,95.

Результаты исследования и их обсуждение

Для выполнения поставленных задач было изучено состояния ВОПТ у детей в зависимости от массы тела, роста, возраста и пола. Физическое развитие является показателем состояния здоровья и отражает процессы роста и созревания детского организма. В обеих группах среди мальчиков и девочек преобладали дети среднего и высокого роста, больше половины основной группы составили высокие дети, результаты оценки физического развития детей обеих групп представлены в табл.3.

Таблица 3

Физическое развитие детей основной группы (п=187) и группы сравнения (п=129), кол-во (%)

Группа Основная Сравнения

Пол M(п=121) Д (п=б6) M (п=71) Д (п=58)

Гармоничное развитие Низкое 0 (0 %) 0 (0 %) 6 (8 %) 4 (7 %)

Ниже среднего 0 (0 %) 0 (0 %) 5 (7 %) 6(10%)

Среднее 3 (3 %) 1 (2 %) 34 (48 %) 25 (43 %)

Выше среднего 17(14%) 12(18%) 13(18%) 5 (9 %)

Высокое 5 (4 %) 4 (6 %) 7(10%) 7(12%)

Дисгармоничное развитие По избытку массы тела По дефициту массы тела

96(79%) 1 49(74%) 6(8%) 1 И (19%)

Оценка гармоничности физического развития выявила преобладание детей с дисгармоничным развитием: 74-79% среди детей основной группы по избытку массы тела, у 8% мальчиков и у 19% девочек группы сравнения по дефициту массы тела.

Следующим этапом исследования был анализ клинического течения и структуры заболеваний ВОПТ в зависимости от возраста, пола, массы тела и роста детей. Сводные данные, характеризующие абдоминальный синдром в зависимости от массы тела, представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Характеристика абдоминального синдрома у детей

основной группы (п=187) и группы сравнения (п=129), кол-во (%)

Группа Основная Сравнения Р

Редкие 140 (75 %) 101 (78 %]_ >0,05

В эпигастрии 129 (69 %) 85 (66 %) < 0,005

После еды 124 (66 %) 76 (59 %) < 0,005

Приступообразные 117(63%) 86 (67 %) >0,05

Около пупка 98 (52 %) 85 (66 %) < 0,005

Тупые 65 (35 %) 42 (33 %) < 0,002

Через 1 час после еды 55 (29 %) 40 (31%) < 0,005

В левом подреберье 44 (24 %) 41 (32 %) < 0,005

Голодные 43 (23%) 35 (27 %) < 0,005

Нет связи с едой 41 (22 %) 33 (26 %) >0,05

В правом подреберье 40 (21 %) 36 (28 %) < 0,005

Постоянные 19 (10 %) 19(15%) >0,05

В правой подвздошной области 14 (7 %) 12(9%) >0,05

В левой подвздошной области 11(6%) 12 (9 %) < 0,005

Ночные 4 (2 %) 7 (5 %) <0,01

Частота локализации и характер самостоятельных болей были однотипными среди детей обеих групп и не зависели от их массы тела и роста. Дети жаловались на редкие (7578%) приступообразные (63-67%) боли после еды (59-66%), локализующиеся в эпигастрии (66-69%) и вокруг пупка (52-66%). В целом, с возрастом наблюдалось уменьшение частоты абдоминального синдрома среди детей обеих групп, но в основной группе частота редких болей была неизменной по мере взросления детей. Не отмечали связь абдоминального синдрома с приемом пищи 22-26% детей независимо от массы тела. Анализ частоты болей в правой и левой подвздошной области выявил четкие тендерные различия, наиболее выраженные в обеих группах в младшем школьном возрасте (у 5% мальчиков и 20% девочек), что вероятнее всего связано с ростом и созреванием яичников и матки. Частота жалоб у девочек на редкие, приступообразные, голодные, ночные боли в животе, а также отсутствие взаимосвязи абдоминалгий с едой увеличивалась с возрастом, не зависела от массы тела и роста; девочки жаловались чаще, чем мальчики.

При пальпации живота боли определялись у подавляющего большинства детей независимо от возраста, пола, роста и массы тела. Наличие болей, выявляемых при

пальпации, значительно отличалось от частоты самостоятельных болей, оцененных самими детьми. Болезненность в пилородуоденальной зоне выявлялась у 81-84% детей, тогда как жаловались на боли в этой области 66-69% детей. Болезненность при пальпации в области проекции хвоста поджелудочной железы и проекции желчного пузыря обнаруживалась в 2 раза чаще, чем жаловались дети обеих групп. Напротив, боли в околопупочной области беспокоили более половины обследованных детей обеих групп, но при пальпации болезненность определялась лишь в 12-17%. Эти факты подтверждают субъективность восприятия боли детьми независимо от возраста, пола и массы тела.

Частота симптомов диспепсии в целом была близка в обеих группах, убывала с возрастом, независимо от пола, роста и массы тела, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями - ростом и созреванием органов ВОПТ, и в немалой степени стабилизацией психоэмоционального фона ребенка и подростка (табл. 5).

Таблица 5.

Частота симптомов диспепсии у детей основной группы (п=187) и группы сравнения (п=129), кол-во (%)

Группа Основная Сравнения Р

Тошнота 91 (49%) 76 (59 %) >0,05

Отрыжка воздухом 91 (49 %) 67 (52 %) >0,05

Рвота пищей 48 (26 %) 48 (37 %) <0,03

Изжога 45 (24 %) 17(13%) <0,02

Отрыжка кислым 32 (17 %) 15 (12 %) >0,05

Боли за грудиной 15(8%) 10(8%) >0,05

Тошнота и отрыжка являлись постоянными симптомами поражения ВОПТ у половины детей и не зависели от возраста и массы тела, что указывает на сохраняющуюся несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, нарушение аккомодации желудка и повышенное интрагастральное давление. На изжогу дети основной группы жалуются в 2 раза чаще, чем группы сравнения (24% и 13%, р < 0,02). Отрыжка кислым, как и изжога, являясь клиническим эквивалентом рефлюкса, чаще встречалась у детей основной группы (17%), чем в группе сравнения (12%) независимо от возраста, пола и роста, имела тенденцию к незначительному снижению частоты с возрастом. Рвота пищей встречалась у 'Л детей основной группы и у 1/3 детей группы сравнения (р < 0,03), частота ее выявления не зависела от роста детей, существенно уменьшалась с возрастом у всех детей обеих групп, отражая созревание центральной нервной системы.

Не было выявлено различий в частоте симптомов абдоминального и диспепсического синдромов у детей в зависимости от массы тела, роста, возраста и пола. Все же необходимо

отметить, что среди детей основной группы боли в эиигастрии, после еды, изжога и отрыжка кислым встречались несколько чаще, чем у детей группы сравнения независимо от возраста, пола и роста, имели тенденцию к незначительному снижению частоты симптомов по мере взросления детей. Сохраняющиеся жалобы свидетельствуют об имеющихся функциональных нарушениях, которые в дальнейшем могут привести к формированию эндоскопически негативной ГЭРБ, недостаточности кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Структура поражений ВОПТ в целом была практически одинакова и не зависела от роста и массы тела детей (табл. 6). Наиболее часто диагностировался гастродуоденит (7378%), частота его выявления в целом не зависела от возраста, пола, массы тела и роста детей, хотя в старшем школьном возрасте у мальчиков группы сравнения гастродуоденит обнаруживался в 1,2 раза чаще, чем у мальчиков основной группы (р < 0,01).

Таблица 6.

Воспалительные и деструктивные поражения ВОПТ у детей

основной группы (п=187) и группы сравнения (п=129), кол-во (%), р > 0,05

Группа Основная Сравнения

Эзофагит 105 (56%) 86 (67 %)

Эрозивный эзофагит 17(9%) 9 (7 %)

Полип кардии 14(7%) 10 (8 %)

Гастрит 36(19%) 18(14%)

Эрозивный гастрит 11 (6%) 11 (9%)

Гастродуоденит 136 (73 %) 100 (78%)

Бульбит 6 (3 %) 4 (3 %)

Эрозивный бульбит 11 (6 %) 6 (5 %)

Дуоденит 27 (14 %) 20 (16 %)

Эрозивный дуоденит 0 (0 %) 1 (1 %)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 8 (4 %) 12 (9 %)

Еюнит 7 (4 %) 3 (2 %)

На втором месте по частоте обнаружения оказался эзофагит (56-67%), который диагностировался у детей группы сравнения несколько чаще, чем у детей основной группы независимо от возраста, пола и роста (р > 0,05). Но у мальчиков старшего школьного возраста группы сравнения эзофагит диагностировался статистически значимо чаще, чем в основной группе (72% и 57% соответственно, р < 0,01). Эндоскопические признаки эзофагита выявляются у половины детей независимо от пола и массы тела уже в младшем школьном возрасте, что с одной стороны указывает на имеющиеся погрешности питания, а с другой стороны отражают проблемы периодов роста ребенка. Известно, что в возрасте 8-9 лет заканчивается период 1го физиологического вытяжения, когда выявляется наибольшая

диспропорция между ростом организма ребёнка в целом и его внутренних органов.

Частота обнаружения полипа кардии (7-8%), непосредственной причиной формирования которого считается гастроэзофагеальный рефлюкс, не имела тенденции к снижению с возрастом детей, не зависела от массы тела и роста детей, у мальчиков была выше, чем у девочек. Гастрит и дуоденит диагностировались у 14-19% детей, их выявляемость в целом не зависела от возраста, пола, массы тела и роста ребенка.

Частота обнаружения эрозивно-язвенных поражений ВОПТ среди детей обеих групп составляла менее 10% и не зависела от массы тела и роста детей, но имела негативную тенденцию увеличиваться с возрастом детей (рис.1).

Рис. 1. Динамика развития эрозивно-язвенных поражений ВОПТ в зависимости от возраста, пола и массы тела детей.

1 - эрозивный эзофагит, 2 - эрозивный гастрит, 3 - эрозивный бульбит, 4 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

В младшем школьном возрасте среди детей основной группы эрозивный эзофагит встречался чаще, чем у детей группы сравнения (7% и 4% соответственно, р > 0,05), а у мальчиков группы сравнения - только в старшем возрасте. Частота выявления эрозивного эзофагита увеличивалась с возрастом детей независимо от массы тела. Эрозивный гастрит у

мальчиков обнаруживался чаще, чем у девочек независимо от возраста, роста и массы тела (р > 0,05), выявляемость его увеличивалась с возрастом детей. Достаточно частое выявление эрозивного эзофагита среди детей основной группы в младшем школьном возрасте совпадает со средним возрастом резкой прибавки массы тела детей основной группы - 7 лет, причиной которой 40% детей считали начало школьного обучения. При этом следует заметить, что не только стресс, связанный с трудностями обучения и школьной адаптацией, но и серьезные нарушения режима и качества питания вносят свой вклад в увеличение массы тела.

ЯБДК в группе сравнения выявлялась чаще, чем в основной группе независимо от пола и роста детей, что косвенно указывает на различные способы совладения со стрессом у детей в зависимости от массы тела. Среди детей младшего школьного возраста ЯБДК была диагностирована только у 1 мальчика основной группы, среди детей старшего школьного возраста обеих исследуемых групп частота ее выявления резко увеличилась, достигая среди мальчиков статистически значимых различий (6% и 19%, соответственно, р < 0,01). Клинический интерес представляет развитие ЯБДК в старшем школьном возрасте у детей обеих групп, что может быть обусловлено реализацией совокупности наследственных и стрессовых факторов на фоне диетических погрешностей. Наши данные соответствуют среднестатистическим показателям доли ЯБДК в структуре заболеваний ВОПТ, которые составляют 7,2%, и согласуются с современным состоянием проблемы. Тем не менее, более низкая частота развития ЯБДК в основной группе может быть обусловлена привычкой «заедать» стресс.

В тоже время ЯБ желудка не выявлялась среди исследуемых детей. Эрозивный бульбит обнаруживался редко (4-8%), преимущественно среди детей среднего роста независимо от массы тела, частота его выявления имела тенденцию увеличиваться с возрастом (р > 0,05).

Нарушения моторики ВОПТ в среднем встречались у 1/3 детей, несколько чаще среди детей среднего роста и в группе сравнения (рис.2). Недостаточность кардии и ГЭР среди детей младшего школьного возраста диагностировались в группе сравнения чаще, чем в основной группе (р > 0,05). С возрастом частота обнаружения недостаточности кардии в основной группе возрастала, особенно среди мальчиков. Частота ГЭР среди мальчиков основной группы оставалась практически неизменной, в группе сравнения снижалась и составляла 30% независимо от массы тела детей.

Рис.2 Динамика развития моторно-эвакуаториых нарушений ВОПТ в зависимости от возраста, пола и массы тела детей.

1 - недостаточность кардии, 2 - гастроэзофагеальный рефлюкс, 3 - перегиб желудка, 4 - дуоденогастральный рефлюкс.

По результатам рентгенологического исследования ВОПТ с бариевой взвесью ГЭР не был получен у 22 детей (32%) основной группы и у 13 детей (25%) группы сравнения, у остальных детей заброс бариевой взвеси определялся на различном протяжении (табл. 7).

Таблица 7.

Частота выявления гастроэзофагеального рефлюкса при рентгенологическом исследовании у детей основной группы (п=46) и группы сравнения (п=40), кол-во (%)

Группа Основная Сравнения Р

В нижнюю треть 11(24%) 20 (50 %) <0,01

В среднюю треть 16(35%) 14 (35 %) >0,05

В верхнюю треть 19 (41 %) 6 (15 %) <0,04

ГЭР в нижнюю треть пищевода обнаруживался у детей группы сравнения в 2 раза чаще, чем у детей основной группы (р < 0,01), в то же время рефлюкс в верхнюю треть пищевода диагностировался у детей основной группы почти в 3 раза чаще, чем у детей группы сравнения (р < 0,04). Рефлюксы в среднюю и верхнюю треть пищевода преобладали

у детей основной группы, а в нижнюю и среднюю треть пищевода - у детей группы сравнения. Недостаточность кардии и ГЭР преобладали среди детей среднего роста основной группы и высоких детей группы сравнения (р > 0,05).

Перегиб желудка почти в 2 раза чаще диагностировался у детей основной группы (р < 0,005), частота его выявления увеличивалась с возрастом среди детей основной группы, достигая у мальчиков статистически значимых различий. В старшем школьном возрасте в основной группе перегиб желудка у мальчиков выявляется в 6 раз чаще, чем у девочек (р < 0,01). Перегиб желудка преобладал среди детей основной группы независимо от роста, а среди высоких мальчиков основной группы выявлялся в 4 раза чаще, чем среди высоких девочек (р < 0,03). Эта патология, по-видимому, обусловлена избытком висцерального жира, вызывающего нарушения положения желудка у детей основной группы.

ДГР и дискинезия двенадцатиперстной кишки чаще диагностировались у детей группы сравнения независимо от пола и возраста (р > 0,05), у детей основной группы частота их выявления нарастала с возрастом, у детей группы сравнения оставалась неизменной. В основной группе ДГР преобладал у детей среднего роста, а в группе сравнения - у высоких детей, достигая статистически значимых величин у мальчиков (р < 0,01). Дискинезия двенадцатиперстной кишки чаще встречалась у мальчиков среднего роста основной группы и у высоких детей группы сравнения, у мальчиков группы сравнения чаще, чем у девочек (р < 0,04).

Анализ моторно-эвакуаторных нарушений ВОГГГ у детей с различной массой тела и ростом показал, что в группе сравнения частота их обнаружения зависела от роста детей, косвенно подтверждая функциональный характер изучаемых симптомов. Наоборот, в основной группе частота моторно-эвакуаторных нарушений не зависела от роста детей и увеличивалась с их возрастом, что свидетельствовало о стойких привычках питания и образе жизни ребенка.

Таким образом, проведя тщательный анализ клинических симптомов, структуры воспалительных и эрозивно-язвенных поражений ВОПТ, а также моторно-эвакуаторных нарушений, мы можем сделать вывод об отсутствии статистически значимых различий у детей в зависимости от возраста, пола, роста и массы тела. Обнаруживаемые поражения ВОПТ у взрослых с ожирением вероятнее всего обусловлены длительным наличием избыточной массы тела и нарушениями питания, что в конечном итоге приводит к трансформации функциональных нарушений ВОПТ в органическую патологию.

При эндоскопическом исследовании эзофагит был диагностирован у 56% детей основной группы и у 67% детей группы сравнения. Дистрофические изменения СО

пищевода (вакуолизация эпителия, баллонные клетки, полиморфизм ядер, расширение межэпителиальных контактов) носили распространенный характер, обнаруживались у 5696% детей и не зависели от массы тела. Дисрегенераторные изменения СО пищевода (расширение базального слоя, увеличение и удлинение сосочков) выявлялись у 48-85% детей обеих групп, признаки хронического воспаления (повышение уровня внутриэпителиальных лимфоцитов, инфильтрация стромы, лимфоидные фолликулы) встречались в 5-56%, в целом менее чем у половины детей, и частота их также не зависела от массы тела ребенка. Частота всех изученных изменений СО пищевода убывала в проксимальном направлении и была максимальной в непосредственной близости к нижнему пищеводному сфинктеру (табл.8).

Таблица 8.

Частота изменений слизистой оболочки пищевода на уровне 1 см выше Ъ линии у детей

основной группы (п=27) и группы сравнения (п=21), кол-во (%), р > 0,05

Группа Основная Сравнения

Вакуолизация эпителия 26 (96%) 19 (90%)

Полиморфизм ядер 23 (85%) 19 (90%)

Удлинение сосочков 23 (85%) 16(76%)

Расширение базального слоя 20 (74%) 14 (67%)

Баллонные клетки 18 (67%) 12 (57%)

Расширение межэпителиальных контактов 15 (56%) 12 (57%)

Повышение уровня внутриэпителиальных лимфоцитов 15 (56%) 10(48%)

Увеличение сосочков 14 (52%) 10 (48%)

Инфильтрация стромы 12 (44%) 7 (33%)

Кровяные озера 8 (30%) 8 (38%)

Лимфоидные фолликулы 6 (22 %) 1 (5 %)

Крупные гранулы кератогиалина 5 (19 %) 7 (33%)

Появление эозинофильных лейкоцитов 4 (15 %) 2(10%)

Язвы 1 (4 %) 1 (5 %)

Эрозии 0 (0 %) 0 (0 %)

Таким образом, обнаруженные нами морфологические признаки свидетельствовали о наличии постоянного невысокого рефлюкса желудочного содержимого в просвет пищевода у детей обеих групп, что находило свое отражение в преобладании дистрофических и дисрегенераторных процессов над воспалительными. Мы можем утверждать, что в дистальном отделе пищевода редко встречались характерные признаки острого воспалительного процесса, вблизи нижнего пищеводного сфинктера выявлялась тенденция к более частому обнаружению изучаемых признаков у детей основной группы, чем в группе сравнения.

Иммуногистохимическое исследование воспалительных и эрозивных изменений СО пищевода показало статистически значимое повышение количества Т лимфоцитов в

эпителиальном слое дистального отдела пищевода, соответствующем месту поражения. К сожалению, существует очень мало публикаций, содержащих количественные данные, причем только в единичных работах приводится площадь подсчета, а в остальных она не оговаривается, что делает невозможным сравнительный анализ представленных результатов исследований. Тем не менее в литературе поддерживается точка зрения об увеличении количества Т-клеток при хроническом воспалении СО пищевода у детей. Также непосредственно вблизи месторасположения полипа и/или эрозивного дефекта СО пищевода увеличивалась плотность инфильтрата антигенпрезентирующих клеток Лангерганса. При рутинном гистологическом исследовании повышение количества внутриэпителиальных лимфоцитов обнаруживалось лишь у 1/3 детей с воспалительными и эрозивными поражениями СО пищевода. Полученные результаты подтверждают существование хронического воспаления при наличии полипов и/или эрозии СО пищевода и позволяют рекомендовать обязательное иммуногистохимическое исследование биоптатов полипов и эрозий с целью определения интенсивности воспалительного процесса.

У детей с избыточной массой тела морфологические признаки рефлюкс-эзофагита обнаруживались чаще, чем у детей с нормальной массой тела (78 и 52% соответственно, хотя р > 0,05), что в дальнейшем может трансформироваться в ГЭРБ у взрослых с ожирением. Наши результаты близки с данными ЕШзиг У с соавт., 2009, выявившими среди 738 детей отсутствие связи между ГЭРБ, возрастом и ИМТ, при этом морфологические признаки рефлюкс-эзофагита одинаково часто встречались у детей с нормальной, избыточной массой тела и ожирением (65%, 69% и 68% детей соответственно, р > 0,05).

В работах последних лет показано, что наличие избыточной массы тела является отягчающим фактором развития деструктивных процессов в СО ВОПТ, обусловленных нарушениями микроциркуляции и гемостаза на фоне инсулинорезистентности и гиперлипидемии (Кравчук Ю.А. 2001, Нилова Т.В., 2002, Гриневич В.Б., 2003. Попутчикова Е.А. 2003). Анализ уровня в сыворотке крови конечных стабильных метаболитов оксида азота (N0) как показателя функциональной активности сосудистого эндотелия не выявил различий между детьми обеих сравниваемых групп, их концентрация оставалась в пределах установленных норм (Метеяьская В.А., 2005). Обнаруженная сохранная функция эндотелия свидетельствует об отсутствии нарушений микроциркуляции у детей независимо от массы тела, что обусловлено, вероятнее всего, коротким анамнезом заболевания (табл.9).

Таблица 9.

Суммарные метаболиты N0 в сыворотке крови детей с заболеваниями ВОГГГ, Ме и ДИ

Группы Основная (л=32) Сравнения (п=24) Р

Значения, мкМ 64(51,1-91,3) 67,5 (51-109,2) >0,05

Важную роль в формировании хронического воспалительного процесса и атеросклероза играют метаболиты жировой ткани. У детей с патологией ВОПТ были выявлены существенные различия концентрации в сыворотке крови метаболитов жировой ткани в зависимости от массы тела. У детей с избыточной массой тела нарушения обмена лептина отражались в десятикратном увеличении его концентрации в сыворотке крови по сравнению с детьми, имеющими нормальную массу тела (16,8 и 1,24 нг/мл соответственно, р < 0,01). Физиологический половой диморфизм концентрации лептина в сыворотке крови детей основной группы отсутствовал, в то время как у детей группы сравнения был сохранен. Поскольку у девочек и мальчиков состав тела в период пубертата изменяется неодинаково, уровень лептина отражает эти половые отличия и наши результаты согласуются с данными литературы, свидетельствующими о том, что среди детей с нормальной массой тела у мальчиков уровень лептина статистически значимо ниже, чем у девочек.

В основной группе обнаружилась корреляционная зависимость между степенью превышения массы тела и уровнем лептина (г = 0,73) независимо от пола детей. Наши результаты также согласуются с мнением, что у детей с избыточной массой тела концентрация лептина статистически значимо выше, чем у детей с нормальной массой тела. Обращает на себя внимание тот факт, что обнаруженный нами уровень лептина в сыворотке крови у детей с избыточной массой тела был практически равен уровню лептина в сыворотке крови у детей с ожирением (по литературным данным). Это свидетельствует о раннем развитии гиперлептинемии уже у детей с избыточной массой тела при достижении «критического уровня» жировой ткани, продуцирующей лептин. Однако нами не было выявлено связи между частотой морфологических признаков рефлюкс эзофагита и уровнем лептина и адипонектина в сыворотке крови детей обеих групп. Таким образом, можно предположить, что у детей на органном уровне воздействие адипокинов еще не проявляется.

Концентрация адипонектина в сыворотке крови у детей обеих групп не выходила за пределы существующих норм, тем не менее, у детей основной группы уровень адипонектина был статистически значимо снижен (8,7 против 11,1 мкг/мл). В работах последних лет, посвященных изучению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у страдающих

ожирением детей и подростков, снижение уровня адипонектина рассматривается как независимый предиктор метаболического синдрома и фактор высокого риска развития кардио-васкулярной патологии.

У детей основной группы величина отношения лептин/адипонектин, отражающего функциональную активность жировой ткани, была в 10 раз выше, чем у детей группы сравнения (2,24-Ю"3 против 0,12-10"3). Учитывая про- и анти-атерогенные свойства лептина и адипонектина, коэффициент лептин/адипонектин в настоящее время рассматривается как новый маркер атеросклероза и дополнительный признак метаболического синдрома при тяжелом ожирении у взрослых пациентов.

Доказано, что наличие ожирения у детей и подростков ухудшает состояние здоровья во взрослом возрасте (Ко1еЫсо В., 2002), приводит к развитию метаболического синдрома, и формированию таких жизнеугрожающих заболеваний как сахарный диабет, гипертоническая болезнь и другие сердечно-сосудистые заболевания.

В настоящее время для детей в возрасте 10-16 лет Международной Диабетической Федерацией (2007) утверждены следующие критерии метаболического синдрома: повышение в сыворотке крови уровня триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л, снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛВП) <1,03 ммоль/л, повышение уровня глюкозы > 5,6 ммоль/л.

Изучение липидного обмена обнаружило следующие особенности. Среди детей обеих групп показатели липидного спектра не превышали значений, принятых за норму для детей соответствующего возраста и пола. Тем не менее, у детей основной группы, прослеживалась тенденция к более высоким показателям триглицеридов, ХС ЛНП и коэффициента атерогенности при статистически значимом снижении уровня ХС ЛВП по сравнению с детьми группы сравнения. Среди детей основной группы корреляция между степенью превышения массы тела (50.4) и уровнями триглицеридов и ХС ЛНП не выявлена (г = 0,3 и г=-0,2 соответственно). В связи с этим, клинический интерес представлял анализ частоты повышенных относительно нормы показателей спектра липопротеидов у детей с поражениями ВОПТ в зависимости от массы тела (табл. 10).

Как видно из таблицы частота повышения уровня холестерина и ХС ЛНП одинакова среди детей обеих групп. У детей основной группы чаще обнаруживалось повышение уровня триглицеридов и коэффициента атерогенности, а также снижение ХС ЛВП (различия статистически не значимы), что свидетельствовало о наличии атерогештых нарушений спектра липопротеидов.

Таблица 10

Частота превышения показателей спектра липопротеидов сыворотки крови у детей с поражениями ВОПТ, р > 0,05

Показатели Основная группа N=41 Группа сравнения N=27

Холестерин > 5,23 ммоль/л 6 (15%) 4 (15%)

Триглицериды > 1,48 ммоль/л 5(12%) 1 (4%)

ХС ЛВП < 0,93 ммоль/л 12 (29%) 3(11%)

ХС ЛНП > 3,52 ммоль/л 7(17%) 3(11%)

Коэффициент атерогенности >3 18 (44%) 7 (26%)

Неполные признаки метаболического синдрома - сочетание повышения уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина ХС ЛВП - выявлялись у 5% детей основной группы и не обнаруживались у детей группы сравнения.

Нарушения углеводного обмена у детей с поражениями ВОПТ имели сходные черты с изменениями липидного обмена, и зависели от массы тела и возраста детей (рис. 3).

% И Основная группа □ Групт сравнения

ьи 50 40 30 20 -10 * 1 ~~1 КО—■ 4 ~1 к ~1

2 1

Рис.3. Показатели углеводного обмена у детей с поражениями ВОПТ в зависимости от массы тела: 1 - уровень базального инсулина (мкЕД/мл), 2 - индекс инсулинорезистентности НОМА, 3 - гиперинсулинемия по базальному инсулину (%), 4 - инсулинорезистентность (%); *-р<0,01

Несмотря на то, что натощак уровни глюкозы и базального инсулина, а также индекс инсулинорезистентности находились в пределах нормы, у детей основной группы уровень инсулина крови натощак был выше в 1,9 раз, индекс НОМА - в 1,7 раз, чем у детей группы

сравнения (различия статистически значимы). У детей основной группы гиперинсулинемия по базальному инсулину и инсулинорезистентность выявлялись чаще, чем у детей группы сравнения (37% и 4%, 49% и 8%, р < 0,01).

В раннем школьном возрасте инсулинорезистентность была диагностирована уже у 35% детей основной группы, тогда как у детей группы сравнения этот показатель обнаружен не был. С возрастом частота инсулинорезистентности увеличивалась и в старшем школьном возрасте у детей основной группы выявлялась более чем у половины детей.

Корреляционная связь между степенью превышения массы тела и уровнем базального инсулина, а также индексом НОМА не выявлена (г=0,3), что может быть обусловлено возрастом детей.

Нарушения углеводного обмена у детей основной группы могут отягощать течение заболеваний ВОПТ, поскольку хорошо известно, что ухудшение микроциркуляции, обусловленное пшеринсулинемией, оказывает негативное влияние на состояние СО ВОПТ, нарушает процессы регенерации и способствует развитию эрозивно-язвенных поражений (Федорченко Ю.Л., 2007; Витько Л.Г., 2008). Дистрофические, дисрегенераторные и воспалительные изменения СО ВОПТ у детей с избыточной массой тела могут поддерживаться формирующейся артериальной гипертензией и сопутствующими ей микроциркуляторными нарушениями.

Исследование В.Б.Розанова, 2007 показало, что в случае сочетания повышенного АД с избыточной массой тела риск появления АГ во взрослом возрасте увеличивается у мальчиков в 7,5, у девочек - в 5 раз по сравнению с их сверстниками без этих факторов риска. Избыточная масса тела является независимым фактором риска развития АГ, в том числе и у детей и подростков (Мычка В.Б., 2008).

Показатели АД у детей основной группы имели существенные отличия, как между детьми группы сравнения, так и внутри группы в разные возрастные периоды (рис.4).

Несмотря на тот факт, что показатели артериального давления и ЧСС у детей обеих групп не превышали возрастных норм, у детей основной группы показатели САД на обеих руках, а также ЧСС были статистически значимо выше, чем у детей группы сравнения, и с возрастом наблюдалась отчетливая тенденция к повышению АД. У детей группы сравнения подобные изменения не выявлены.

125

120 -

105 -

100

t

S основная группа

I

I

7-И лет 12-15 лет

А

□ группа сравнения

I

1

SDS 1,03-1,98 SDS 2,01-3,45

Б

Рис.4. Возрастная динамика САД на левой руке у детей обеих групп (А) и различия САД от 8138 у детей основной группы (Б); * - р< 0,01.

У детей основной группы были установлены статистически значимые различия САД на обеих руках в зависимости от степени превышения массы тела. Тем не менее, корреляция между SDS и показателями АД не выявлялась как в группе детей с избыточной массой тела (г = 0,1), так и в группе детей с ожирением (г = 0,3), что могло быть обусловлено молодым возрастом больных и косвенно указывало на обратимый характер повышения АД.

Таким образом, отсутствие взаимосвязи между степенью избытка массы тела и изменением показателей АД, липидного и углеводного обмена позволяет предполагать обратимость нарушений, обусловленную, вероятнее всего, молодым возрастом. Именно этот факт обосновывает потенциальную эффективность лечебно-профилактических мероприятий у детей, направленных на нормализацию массы тела. Полученные данные позволяют нам рассматривать детей основной группы как группу риска по развитию метаболического синдрома и доказывают приоритетную роль снижения массы тела у детей с поражениями ВОПТ в профилактике развития метаболического синдрома и социально-значимых заболеваний.

Несомненный вклад в развитие поражений ВОПТ и формирование избыточной массы тела вносил наследственный фактор, но не меньшее значение имело наличие внешнесредовых факторов, таких как интенсивное физическое развитие на первом году

жизни, привычки питания и психологические особенности детей с избыточной массой тела. При сравнительном анализе динамики антропометрических показателей детей обеих групп, измеренные при рождении и в возрасте 1 года, были выявлены следующие особенности (табл. 11).

Таблица 11

Антропометрические показатели при рождении и в возрасте 1 года детей основной группы рЧ = 65) и группы сравнения (N = 48), Ме и ДИ

Группа Основная Сравнения Р

Масса тела при рождении, г 3400 (3200-3590) 3350 (3230-3500) >0,05

Рост при рождении, см 52 (51-52) 51 (51-52) >0,05

Масса тела в 1 год, г 11000(10900-11000) 10550(10300-10800) <0,02

Рост в 1 год, см 78(78-79) 78 (78-79) >0,05

У детей обеих групп антропометрические показатели при рождении не имели отличий, однако к возрасту 1 года дети основной группы стали статистически значимо тяжелее своих сверстников из группы сравнения. Вопреки общепринятому мнению о том, что грудное вскармливание предотвращает развитие ожирения, средняя продолжительность грудного вскармливания у детей обеих групп оказалась одинаковой (4,4 мес.), что согласуется с данными долговременного контролируемого исследования практики вскармливания 17000 здоровых доношенных детей в Белоруссии, которые показали, что длительность периода грудного вскармливания не снижает риск развития ожирения у детей в возрасте 6,5 лет. Частота искусственного вскармливания также была одинаковая (13%-15%), что отражает современное состояние проблемы грудного вскармливания в России.

При анализе физического развития детей обеих групп на протяжении их жизни обнаруживались следующие характерные особенности (рис.5, рис. 6).

Интенсивность развития у детей основной группы на первом году жизни была значительно выше; однако при рождении у 14% детей выявлялось дисгармоничное развитие по дефициту массы тела, нивелировавшееся к концу первого года жизни, когда физическое развитие выше среднего и высокое выявлялось более чем у 60% детей. Частота дисгармоничного развития по избытку массы тела возрастала к 1 году жизни в 3 раза, а к моменту обследования - в 15 раз по сравнению с моментом рождения.

Рис.5. Физическое развитие детей основной группы (п=65) и группы сравнения (п=48) на протяжении 1 года жизни и на момент наблюдения, %.

1 - гармоничное выше среднего, 2 - гармоничное высокое, 3 - дисгармоничное по дефициту массы тела, 4 - дисгармоничное по избытку массы тела.

Рис.6. Динамика физического развития детей основной группы (п=65) и группы сравнения (п=48) на протяжении 1 года жизни и на момент наблюдения, %.

1 - дисгармоничное физическое развитие в 1 год и на момент наблюдения, 2 - высокое гармоничное физическое развитие в 1 год и на момент наблюдения, 3 - дисгармоничное физическое развитие с рождения по настоящее время, 4 - высокое гармоничное физическое развитие в 1 год, перешедшее в дисгармоничное физическое развитие на момент наблюдения.

Трансформация высокого гармоничного развития в дисгармоничное развитие (по избытку массы) обнаруживалась у половины детей основной группы, в то время как в группе сравнения только у 4% детей (р < 0,01). Атрибутивный риск АР и доверительный интервал ДИ развития избыточной массы тела к моменту наблюдения при наличии высокого гармоничного развития в возрасте 1 год составлял АР (ДИ) = 47% (33%-60%). Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения. Наши данные согласуются с результатами 8(ей1ег Ы., 2010, который показал, что среди 20 летних пациентов с избыточной массой тела высокий темп прибавки массы тела в первые 6 мес. жизни отмечался у 29%.

Причиной интенсивного роста в первом полугодии первого года жизни вероятнее всего является перекорм ребенка, особенно учитывая режим свободного вскармливания, когда число кормлений не регламентировано и может достигать 10-12 раз в сутки. Часто на любое беспокойство ребенка мать предлагает ему грудь или смесь (при искусственном вскармливании). Во втором полугодии перекорм вероятнее всего обусловлен привычками родителей кормить ребенка большими объемами пищи и заставлять его все съедать, особенно в семьях с избыточной массой тела, формируя тем самым нездоровые привычки питания. Согласно данным анамнеза детей основной группы, каждый второй ребенок с периода раннего детства имел избыток массы тела. У остальных детей возраст быстрой прибавки массы тела соответствовал в среднем 7 годам, из них 40% детей называли причиной стресс, чаще всего связанный с началом школьного обучения. Каждый шестой ребенок поправлялся после длительно текущих заболеваний, операций и травм, что связано чаще всего с ограничением физических нагрузок и избыточным потреблением калорий. Причину формирования избыточной массы тела у своих детей не могли назвать 1/3 родителей.

Таким образом, физическое развитие должно анализироваться ежемесячно на первом году жизни, что позволит прослеживать тенденции формирования избыточной массы тела и

даст возможность своевременно скорректировать режим питания, сохраняя суточные нормы потребления макро и микронутриентов, увеличить физическую активность ребенка и сконцентрировать внимание матери на формирующейся проблеме ожирения у ее ребенка.

Изучение наследственных факторов у детей обеих групп, вносящих свой вклад в формирование заболеваний пищеварительной системы, ожирения, а также сердечнососудистой системы и сахарного диабета, показало следующие результаты (табл. 12).

Таблица 12.

Частота отягощенной наследственности у детей основной группы (п=187) и группы сравнения (п=129), кол-во (%)

Группа Основная Сравнения Р

По заболеваниям сердечно-сосудистой системы 143(76%) 74 (57 %) <0,01

По заболеваниям пищеварительной системы 136 (73 %) 85 (66 %) >0,05

По ожирению 113(60%) 10 (8 %) <0,01

По сахарному диабету 45 (24%) 24 (19 %) >0,05

Анализ данных показал, что основной вклад в состояние здоровья детей с поражениями ВОПТ вносит не столько наследственность по заболеваниям пищеварительной системы, которая встречается у 2/3 детей обеих групп, а такие социально значимые болезни как ожирение и заболевания сердечно-сосудистой системы. Атрибутивный риск развития избыточной массы тела у детей основной группы при наличии отягощенной наследственности по ожирению составлял АР(ДИ)= 53% (44%-61%), по заболеваниям сердечно-сосудистой системы АР (ДИ) = 21% (10%-33%).

Тем не менее, 40% детей основной группы не имели наследственности по ожирению, что предполагает возможность моделирования стиля жизни, поведенческих стереотипов и привычек питания, которые вносят важный вклад в состояние здоровья детей (рис.7).

У детей основной группы статистически значимо чаще по сравнению с детьми группы сравнения выявлялось употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами, повышенный аппетит и «заедание» стресса. При этом перекусы и нерегулярное несбалансированное питание обнаруживались у подавляющего большинства детей обеих групп, что играло немаловажную роль в поддержание хронического течения заболеваний пищеварительного тракта. На повышенный аппетит одинаково часто указывали около половины опрошенных детей и их родителей. А статистически значимые различия по всем остальным привычкам питания, свидетельствуют о том, что родители не знали и не интересовались тем, как и чем питается их ребенок. По результатам анкетирования только 14% родителей отмечали поздний прием пищи как неправильную привычку питания. Дети,

среди родителей которых проводилось анкетирование, имели среднее 805=1.81, но только 7% их родителей расценивали ожирение как болезнь, а 68% родителей считали своего ребенка здоровым.

Рис.7. Частота привычек питания детей обеих групп (А) и совместная оценка привычек питания детьми основной группы и их родителями (Б), %, р < 0,01; | - р > 0,05

1 - перекусы, 2 - употребление высококалорийной пищи, 3 - большой разовый объем пищи, 4 - повышенный аппетит, 5 - нерегулярное питание, 6 - «заедание стресса».

Привычки питания детей являлись во многих случаях непосредственной причиной возникновения и персистирования абдоминального синдрома (табл. 13).

Таблица 13.

Характеристика самостоятельных болей у детей основной группы (п=187) и группы сравнения (п=129), кол-во (%)

Группа Основная Сравнения Р

После употребления жирной пищи 103 (55 %) 46 (36 %) < 0,005

После употребления кондитерских изделий 95 (51 %) 48 (37 %) <0,02

Исчезают при соблюдении диеты 102 (55 %) 50 (39 %) <0,01

Самостоятельные боли после погрешностей в диете возникали у половины детей основной группы и встречались в 1,5 раза чаще, чем у детей группы сравнения, но при этом проведение диетотерапии у детей основной группы было в 1,5 раза эффективнее, чем у детей группы сравнения.

Был оценен вклад привычек питания в развитие воспалительных заболеваний и эвакуаторно-моторных нарушений ВОПТ у детей основной группы (рис.8)

Рис. 8. Атрибутивные риски развития поражения ВОПТ у детей основной группы.

1 - перекусы, 2 - употребление высококалорийной пищи, 3 - большой разовый объем пшци, 4 - повышенный аппетит, 5 - нерегулярное питание, 6 - «заедание стресса», 7 -частота заболеваний

Установлено, что перекусы и употребление высококалорийной пищи являлись наиболее весомыми факторами риска развития патологии ВОПТ у детей с избыточной массой тела, а наименьшее влияние оказывало «заедание стресса». Перекусывание нарушает циркадный ритм пищеварительного тракта, что приводит к формированию моторных нарушений и связанных с ними воспалительных поражений ВОПТ.

Как и следовало ожидать в группе сравнения количество связанных с факторами риска заболеваний, количество факторов риска и значения самих атрибутивных рисков привычек питания заметно уменьшились. При употреблении высококалорийной пищи большими разовыми объемами атрибутивные риски развития эрозивного эзофагита были значительно выше в основной группе, чем в группе сравнения и составляли 79 и 63%, против 24 и 16%.

Результаты исследования демонстрируют первостепенную роль привычек питания в формировании и поддержании патологии ВОПТ у детей с избыточной массой тела, особенно из семей с отягощенной наследственностью по ожирению. Сохраняющиеся привычки питания в дальнейшем будут с большой долей вероятности приводить к развитию таких заболеваний ВОПТ, как ГЭРБ и недостаточность кардии, особенно учитывая уже имеющиеся морфологические признаки рефлкжс-эзофагита у большинства детей основной группы, а также частоту обнаружения у них перегиба желудка. Эти факты определяют направление лечебно профилактических мероприятий, ориентированных, прежде всего, на соблюдение диеты и режима питания, изменение образа жизни с целью снижения массы тела.

С точки зрения психологических особенностей детей основной группы представляет интерес такие привычки питания как «заедание» стресса и повышенный аппетит. Заедание стресса, на которое указывает около 60% детей основной группы, встречается в 2 раза чаще, а повышенный аппетит в 8 раз чаще, чем в группе сравнения. «Заедание» стресса воспроизводит, прежде всего, тип реагирования на отрицательные эмоции, унаследованные от родителей, рассматривается как механизм совладания со стрессом (копинг-поведение). Тем не менее, атрибутивный риск развития поражений ВОПТ при наличии «заедания» стресса имел наименьшие значения среди детей основной группы, а среди группы сравнения не выявлялся вообще.

Повышенный аппетит в большинстве случаев у детей с алиментарным ожирением рассматривается как расторможенность центров насыщения и голода, поведенческие нарушения, реализующиеся в приеме пищи как единственном удовольствии. Атрибутивный риск развития поражений ВОПТ при наличии этой привычки питания составлял в целом около 50%.

■ Трудности терапии поражений ВОПТ у детей с избыточной массой тела и ожирением определили актуальность изучения психологических особенностей этой группы детей. Оказалось, что качество жизни, связанное со здоровьем, у детей с поражениями ВОПТ было одинаковым и не зависело от массы тела, при этом 84% детей основной группы не рассматривали свое состояние как болезнь и такой же точки зрения придерживались 100% их

родителей. Наши данные не согласуются с результатами других исследований в которых у подростков с ожирением определялось сниженное качество жизни. Возможно, различия в полученных данных зависят от того, что мы опрашивали детей преимущественно с избыточной массой тела, а другие исследователи - с ожирением. Интерпретация результатов оценки качества жизни достаточно неоднозначна, особенно с учетом внешнесредовых факторов и национальных приоритетов, в частности в отношении здоровья, которое в России у детей и подростков имеет низкий рейтинг (Журавлева И.В., 2002).

Дети основной группы отвечали на вопросник ТАСООЬ вместе со своими родителями. При сравнительном анализе детских и родительских форм вопросника оказалось, что оценка родителями качества жизни своих детей существенно отличалась от оценки качества жизни, выполненной самими детьми (рис.9).

80 70 60 50 40 30 -20 -10 -О

□ дети В их родители

"Качество жяэни

Рис. 9. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, выполненная детьми и их родителями. 1 - высокое качество жизни; 2 - среднее качество жизни; 3 - низкое качество жизни.

Качество жизни своих детей как высокое расценивали 27 % родителей, как среднее -73 % родителей. В это же время 61% их детей качество своей жизни оценивали как высокое и 24 % детей как среднее. Обращает на себя внимание тот факт, что родители не отмечали

вообще у своих детей низкого качества жизни, в то время как 15 % детей его расценивали как низкое. В целом родители существенно занижали качество жизни своих детей.

При изучении частоты нарушений процессов воспитания в семьях детей основной группы был обнаружены типы воспитания доминирующей гиперпротекции с повышенным контролем за ребенком в 57% семей, неустойчивый тип воспитания - в 62 % семей и только в 6% семей установлен гармоничный тип воспитания.

Тест цветовых выборов М. Люшера показал, что эмоциональное состояние, расцениваемое как «хорошее», не было выявлено ни у одного ребенка. У 33 % детей состояние было расценено как «удовлетворительное», а у 67% - как «плохое». Оценка типов темперамента у 49 детей основной группы (тест Айзенка) выявила холерический темперамент с высокими показателями нейротизма, эмоциональной лабильности у 65% детей, смешанный тип темперамента с высоким нейротизмом - у 20% детей, в то же время эмоционально устойчивые флегматики или сангвиники составляли лишь 15% детей. Эти результаты отражали существующие личностные и семейные проблемы, одним из простых путей их решения являлся прием пищи.

Анализ психологических особенностей выявил статистически значимые различия по частоте их нарушений в зависимости от массы тела (табл.14).

Таблица 14

Частота психологических особенностей детей основной группы (п=97) и группы сравнения (п=53), кол-во (%)

Группа Основная Сравнения Р

Повышенный уровень тревожности 57 (59%) 21 (40%) <0,03

Сложные детско-родительские отношения 35 (36%) 8 (15%) <0,01

Страхи 32 (33%) 9(17%) <0,04

Повышенный уровень тревожности обнаруживался среди детей основной группы в 1,5 раза чаще, сложные детско-родительские отношения и страхи - в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, что совпадает с литературными данными. Интересно, что страхи (в основном связанные со школой), которые могли быть причиной «заедания стресса» встречались у 33% детей с избыточной массой тела и у 17 % детей с нормальной массой тела. В это же самое время дети обеих групп называли при опросе стресс как причину повышенного аппетита в 2 раза чаще (59 и 33% соответственно).

И если в основной группе 2/3 детей заедали стресс и имели избыточную массу тела, то в группе сравнения 1/3 детей таким же образом справлялась со стрессом, при этом сохраняя нормальную массу тела. С одной стороны эти факты подтверждают роль наследственности в

формировании избыточной массы тела, а с другой стороны, такие привычки питания у детей с нормальной массой тела могут в юношеском и взрослом возрасте привести к увеличению массы тела и развитию ожирения, а также к нарастанию частоты поражений ВОПТ.

Продолжительное сохранение синдрома абдоминалгии и диспепсии на фоне. постоянных нарушений диеты во многом было обусловлено степенью ответственности (уровнем контроля) ребенка за свое здоровье и родителей за его здоровье, которая в основной группе отсутствовала у 74% детей и 65% их матерей. Полученные результаты подтверждают значимость проведения семейной психотерапии с целью формирования устойчивой комплаентности у детей с поражением ВОПТ и избыточной массой тела. Эффективность воздействия на внешнесредовые факторы определяет возможности профилактики развития избыточной массы тела и поражения ВОПТ. Именно разрушение пищевых стереотипов и является главной целью психолога, гастроэнтеролога и педиатра. Психологическое консультирование должно проводиться со всеми членами семьи, поскольку родители определяют рацион ребенка, а соблюдение диеты всей семьей позволяет добиться желаемого результата.

С целью повышения эффективности индивидуальных лечебных программ у детей с различными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта и избыточной массой тела необходимо учитывать клинические признаки заболевания, эндоскопические и морфологические критерии, метаболические нарушения и психологические особенности детей.

ВЫВОДЫ

1. Поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела вторичны по отношению к нарушениям жирового и углеводного обмена, устойчивым привычкам питания, сочетающимся с отягощенной наследственностью по ожирению, психосоциальным факторам, которые формируются с раннего детского возраста.

2. Частота воспалительных и моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ, выявленных у детей с избыточной массой тела, имеющих абдоминальный синдром и диспепсические расстройства, не зависела от массы тела, роста, возраста и пола, оставаясь неизменной по мере взросления детей.

3. Морфологические признаки рефлюкс эзофагита на протяжении 1 см выше 7-линии у детей с избыточной массой тела обнаруживались в 1,5 раза чаще, чем при эндоскопическом исследовании. У детей с нормальной массой тела частота выявления рефлюкс-эзофагита при

морфологическом и эндоскопическом исследовании была одинаковой. Признаки дисрегенерации преобладали над признаками воспаления в обеих группах детей.

4. Эрозивные поражения и полипы слизистой оболочки дистального отдела пищевода у детей с различной массой тела характеризовались иммуногистохимическими признаками персистирующего воспаления: статистически значимым повышением количества Т лимфоцитов (р < 0,001), и антигенпрезентирующих клеток (р < 0,04).

5. У детей с избыточной массой тела наибольшие атрибутивные риски развития воспалительных заболеваний и моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ выявлялись при наличии постоянных перекусов и употреблении высококалорийной пищи. Атрибутивный риск развития эрозивного эзофагита составлял 81% (ДИ 73-89) и 79% (ДИ 71-87); дуоденита - 80% (ДИ 72-88) и 78% (ДИ 70-87); дискинезии двенадцатиперстной кишки - 75% (ДИ 6683) и 73% (ДИ 64-82); недостаточности кардии 73% (ДИ 64-82) и 71% (ДИ 62-80).

6. У детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела выявлялось десятикратное увеличение концентрации лептина и коэффициента лептин/адипонектин в сыворотке крови по сравнению с детьми, имеющими нормальную массу тела (р < 0,01), что является предиктором метаболического синдрома. Установлена корреляционная зависимость между степенью превышения массы тела и уровнем лептина (г = 0,73, р < 0,05), половой диморфизм лептина отсутствовал.

7. У детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела чаще, чем у детей с нормальной массой тела обнаруживались инсулинорезистентность (49% и 8%, р < 0,01), повышение коэффициента атерогенности (44% и 29%, р > 0,05) и статистически значимое увеличение систолического АД, которое нарастало с возрастом детей (р < 0,01), что позволяет интерпретировать эти изменения как ранние предикторы метаболического синдрома.

8. Установлена прогностическая значимость оценки физического развития детей в разные возрастные периоды. Наиболее неблагоприятным фактором являлась трансформация высокого гармоничного развития в возрасте 1 года в дисгармоничное развитие (по избытку массы) в старшем возрасте, которое наблюдалось у 51% детей с избыточной массой тела и у 4% детей с нормальной массой тела (р < 0,01). Атрибутивный риск развития избыточной массы тела при наличии высокого гармоничного развития в возрасте 1 года составляет 47% (ДИ 33-60). Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения.

9. В семьях детей с избыточной массой тела обнаружено отсутствие мотивации к изменению образа жизни у 84% детей и у 100% их родителей, экстернальный локус контроля (отсутствие ответственности за свое здоровье) диагностирован у 74% детей и 65% их матерей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие различий в характере патологии органов ВОПТ у детей с избыточной и нормальной массой тела предопределяет проведение длительной диетотерапии как ключевого метода лечения при заболеваниях ВОПТ. Высокие атрибутивные риски развития поражения органов ВОПТ при наличии сформированных привычек питания доказывают необходимость их выявления и коррекции с раннего возраста.

2. Алгоритм обследования у детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела должен включать: клиническое обследование, тщательный анализ привычек питания, фиброгастродуоденоскопию, исследование липидного спектра крови, определение уровня базального инсулина и индекса инсулинорезистентности, оценку динамики АД с целью раннего выявления предикторов метаболического синдрома, обязательную семейную консультацию психолога с формированием мотивации на снижение веса и комплаентности к терапии.

3. При эндоскопическом обнаружении полипов и эрозий слизистой оболочки пищевода всем детям показано иммуногистохимическое исследование биоптатов полипов и эрозий с целью определения активности текущего воспалительного процесса. Диспансерное наблюдение за динамикой состояния слизистой оболочки пищевода у этой группы детей должно включать помимо эндоскопического и иммуногистохимическое исследование биоптата слизистой оболочки.

4. Детям из семей, с отягощенной наследственностью по ожирению следует проводить ежемесячный контроль прибавки массы тела на первом году жизни и коррекцию вскармливания с целью профилактики раннего развития избыточной массы тела и заболеваний пищеварительной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коровина H.A., Дубровская М.И., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М. Протокол суточного мониторирования артериального давления у детей // Российский педиатрический журнал. -2001. -№1-С. 43-44

2. Грибакин С.Г., Кургашова Е.К., Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Бельмер C.B. Углеводы в питании детей: физиологические аспекты // Вопросы детской диетологии. -2003.-Т. 1№3.-С.48-55

3. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Шумилов П.В., Фатеев Ю.Е., Калинцева В.А. Трудности диагностики синдрома Ледда у детей // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы докладов Первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003 г. - С.510-511

4. Капал G.L., Muhina Ju.G., Dubrovskaya M.I., Belyakova T.J. Gastrointestinal tract's pathology in children with obesity // International Symposium "Childhood Obesity: From basic knowledge to effect-tive prevention" & the 14th Workshop "European Child-hood Obesity Group", Zaragoza, Spain 23-25 Sept, 2004 / Int J Obes - 2004. - Vol.28. - Suppl.3. -P.124

5. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Белякова Т.Ю., Калинцева В.А. Карян Г.Л. Патология ЖКТ у детей с ожирением // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2004. - С. 65

6. Дубровская М.И.., Мухина Ю.Г., Белякова Т.Ю. Карян Г.Л. Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с избыточной массой тела // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - Вопросы детской диетологии. - 2005. - Т 3, №1. - С. 66-67

7. Мухина Ю.Г., Смирнов А.Н., Дубровская М.И., Шумилов П.В., Фатеев Ю.Е., Залихин Д.В. Трудности диагностики хронического течения синдрома Ледда у детей старшего возраста // Трудный пациент. - 2006. - Т.4, №2. - С. 5-9

8. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Косицкая О.Г., Шумилов П.В., Михеева A.A., Орленко С.А., Волкова Н.М., Корешкова Н.Е., Чечельницкая С.М. Результаты диспансеризации подростков с жалобами на боли в животе. Признаки соматического неблагополучия // Трудный пациент. - 2006. - Т.4, №2. -С. 9-14

9. Шумилов П.В., Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Чубарова А.И. Современные подходы к терапии мальабсорбции у детей // Фарматека. - 2006. - №12. - С.49-58

10. Современные подходы к диагностике и терапии дисахаридазной недостаточности у детей // Трудный пациент - 2006. - Т.4, №.9. - С. 12-16 (соавт. Мухина Ю.Г., Шумилова П.В, Чубарова А.И., Корнева Т.И., Кургашева Е.К.).

П.Соколова H.A., Савина М.И., Тогузов Р.Т., Карян Г.Л., Мухина Ю.Г., Дубровская М.И. Корреляционный анализ компонентов минерального обмена у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и различной массой тела // Вестник РГМУ. -2006. -Т.53, №6 - С.57-60

12. Поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией // Трудный пациент. - 2007, Т.5, №10. - С. 19-25 (соавт. Шумилов П.В., Юдина О.В., Мухина Ю.Г., Ипатова М.Г., Пампура А.Н.).

13. Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Володина И.И. Синдром срыгивания и рвоты у детей первого года жизни: дифференциальная диагностика и тактика ведения // Журнал педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2007. - Т. 86, №6. - С.96-101

14. Шумилов П.В., Дубровская М.И., Юдина О.В., Мухина Ю.Г., Тертычный A.C. Эозинофильные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и пищевая аллергия у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - т. 6, №4. - С. 43-53

15. Дубровская М.И., Карян Г.Л., Усачева Е.М., Мухина Ю.Г., Корнева Т.И. Особенности метаболического и психологического статуса детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта, страдающих превышением массы тела // Вопросы современной детской диетологии. - 2008. - т.6, №6. - С.5-10

16. Володина И.И., Дубровская М.И., Усачева Е.М., Паршина П.В. Эрозивный эзофагит и полипы пищевода у детей с превышением массы тела // Материалы XV Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»», под ред Ю.Г. Мухиной, C.B. Бельмера. - М.: ИД «Медпрактика-М». - 2008. - С. 110-111

17. Тертычный A.C., Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Володина И.И., Петросян Н.Р. Морфологические особенности при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Материалы XV Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»», под ред Ю.Г. Мухиной, C.B. Бельмера. - М.: ИД «Медпрактика-М». - 2008. - С.116-117

18. Дубровская М.И., Шумилов П.В., Мухина Ю.Г. Запоры у детей. Современные подходы и тактика лечения // Лечащий врач. - 2008. - №7. - С. 43-48

19. Tertichny A.S, Dubrovskaya M.I., Muhina Ju.G. Endoscopy and pathology characteristic of gastroesophageal reflux disease in children // Falk Symposium 166 GT Endoscopy-Standards & Innovations Mainz (Germany) September 18-19, 2008, Abstracts P.35

20. Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Туманова Н.Г, Олферьев A.M., Метелъская В.А. Ранние предикторы метаболического синдрома у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, имеющих избыточную массу тела // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №5. - С. 50-56

21. Дубровская М.И. Патогенетическое обоснование диетотерапии при поражениях пищевода у детей // Вопросы современной детской диетологии. - 2009. - Т.7, №4. — С. 5-10

22. Дубровская М.И., Володина И.И., Мухина Ю.Г., Нетребенко O.K. Факторы риска развития поражений пищевода у детей с избыточной массой тела и меры профилактики // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т.8, №4. -С.125-129

23. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Бабаянц A.A., Калинцева В.А. Комбинированный иммунобиологический препарат в лечении воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Трудный пациент. - 2009. - Т.7, №11.- С. 8-10

24. Дубровская М.И., Тертычный A.C., Мухина Ю.Г., Володина И.И., Мамченко С.И. Морфологические изменения слизистой оболочки пищевода у детей, имеющих избыточную и нормальную массу тела // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №1. - С.31-36

25. Дубровская М.И., Усачева Е.М. Психологические особенности детей с поражениями верхнего отдела пищеварительного тракта и избыточной массой тела // Вопросы современной детской диетологии. - 2010. - Т.8, №1. - С.5-8

26. Дубровская М.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т.5, №2. - С. 92-97.

27. Шилина Н.М., Комарова О.Н., Медведев Ф.А., Дубровская М.И., Конь И.Я. Накопление эйкозапентаеновой кислоты в мембранах эритроцитов и лейкоцитов при различных видах воспаления // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - Т. 149, №5. - С.516-519

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ИМТ - индекс массы тела

КА — коэффициент атерогенности

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

ЛНП - холестерин липопротеиды низкой плотности

МС - метаболический синдром

САД - систолическое артериальное давление

СО - слизистая оболочка

ФГДС - фиброгастродуоденоскопня

ХС - холестерин

ЧСС - число сердечных сокращений

ЯБДК-язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Подписано в печать 23.10.2010 г. Усл.печл. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 2357 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

На современном этапе развития педиатрии и гастроэнтерологии одной из актуальных и трудно решаемых проблем остается хроническое течение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (В ОПТ), формирование которых начинается с детства. Согласно данным Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы по отчету за 2007-2008 гг в сравнительной структуре заболеваний болезни органов пищеварения среди детей 0-14 лет занимают 7 место и составляют 4,1-4,0%, а среди подростков 15-17 лет занимают уже 5 место и составляют 7,0%, что близко к данным взрослого населения - 7,9 - 7,7%. Причины хронического течения заболеваний органов пищеварения у детей являются предметом пристального клинического и статистического анализа, тем не менее, за последнее время (десятилетие) ситуация не меняется, что свидетельствует об очевидном многообразии и полиэтиологичности проблемы. Таким же серьезным вопросом остается и нарастание распространенности избыточной массы тела у детей, согласно данным Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы по отчету за 2007-2008 гг распространенность (на 100 000 населения) ожирения среди детей 0-14 лет выросла с 758,5 до 825,2, среди подростков 15 - 17 лет -с 1652,1 до 1918,4. Контингент диспансерных больных с ожирением среди детей 0-14 лет увеличился с 184,5 до 209,7, среди подростков 15-17 лет с 670,3 до 820,8.

За последние десятилетия накоплены данные о взаимосвязи избыточной массой тела и ожирения у взрослых больных с поражениями пищеварительного тракта, основным из которых считается стеатоз печени и поджелудочной железы (Паначева Л.А., 2007; Корочина Н.Э. 2008), а также гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Как звенья патогенеза формирования ГЭРБ при ожирении рассматриваются увеличение градиента нижнего пищеводного сфинктера (Mercer CD, et al, 1987; Трухманов A.C. 2008), наличие хиатальной грыжи (Stene-Larsen G, et al, 1988; Wilson LJ, et al, 1999; Barak N, et al, 2002; Трухманов A.C. 2008), повышение внутрибрюшного давления (Sugerman HJ, et al, 1997), заброс желчи или панкреатического секрета (Wisen О. et al, 1988), быстрое поглощение пищи (на фоне повышенного аппетита) большим разовым объемом (Fisher В. et al, 1999; Wu J. et al, 2007).

Несмотря на то, что одни исследования свидетельствуют об имеющейся связи между ожирением и ГЭРБ, подтвержденной патологическими результатами рН-метрии и манометрии (Hagen J, et al, 1987; Fisher BL, et al, 1999; Wajed SA, et al, 2001; Di Francesco V, et al., 2004; Suter M, et al, 2004; Hong D, et al, 2004), другие работы отвергают наличие выявленной взаимосвязи (Raiha I, et al, 1993; Lundell L, et al, 1995; Chang CS, et al, 1997; Jaffin BW, et al, 1999; Lagergren J, et al, 2000; Talley NJ, 2004). Рандомизированные контролируемые исследования для установления истинного влияния потери веса на течение ГЭРБ не проводились (Park M., Camilleri M. 2005, Kaltenbach T et al, 2006), кроме того, остается не ясным, вызывает ли ожирение развитие рефлюкса или просто часто сочетается с ГЭРБ.

Отечественные исследователи представляют похожий спектр мнений. У пациентов с ожирением патологические изменения пищевода были обнаружены в 72%, желудка и двенадцатиперстной кишки - в 66%. В структуре поражения пищевода эрозивный эзофагит составлял более чем 50% наблюдений, ГЭРБ - 39%, отмечена прямая корреляционная зависимость между индексом массы тела (ИМТ) и выраженностью клинических и эндоскопических изменений пищевода (Егорова Е.Г., Звенигородская JI.A., Лазебник Л.Б. 2005). Риск развития эрозий при избыточной массе тела наблюдался в 1,9 раз выше, а при ожирении - в 3,5 раза, чем при нормальной массе тела, интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависела от ИМТ и степени эзофагита (Трухманов А.С., 2008). И, наоборот, у пациентов с ГЭРБ не было выявлено различий в частоте обнаружения недостаточности кардии и умеренно выраженного эзофагита в зависимости от массы тела (Бондаренко Е.Ю., Таранченко Ю.В., Чикунова Б.З., Хомерики С.Г. 2007)

У детей данные по взаимосвязи избыточной массы тела и патологии ВОПТ в исследуемой литературе встречаются крайне редко, интерпретация результатов неоднозначна. При эндоскопическом исследовании пищевода гастро-эзофагеальный рефлюкс у детей с избыточной массой тела выявлялся в 2 раза чаще, чем у детей с нормальной массой тела (Комисарова М.Ю. 2007), Расчет факторов риска показал, что ожирение и высокий рост рассматриваются среди основных предрасполагающих факторов риска развития рефлюкс-эзофагита (Семенюк JI.A., 2007). По данным других исследователей различия в частоте заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от массы тела в целом отсутствуют, но доказана прямая взаимосвязь между частотой поражений пищевода у детей и периодами физиологического вытяжения, а также в пубертатный период (Цветков П.М., 2002). Гистологические признаки рефлюкс-эзофагита выявлялись с одинаковой частотой у детей независимо от массы тела, не было обнаружено связи между ГЭРБ и возрастом детей и SDS ИМТ (Elitsur Y. et al, 2009; Patel N.R. et al, 2010)

Морфологическое исследование традиционно считается «золотым стандартом» верификации диагноза, при этом многие исследователи отмечают отсутствие параллелизма между клиническими, эндоскопическими и гистологическими признаками (Hassall Е et al. 2000; Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. 2006; Yousef М.М. et al. 2006). Морфологические изменения при рефлюкс-эзофагите широко описаны у взрослых (Riddell R.H. 1996; Титгат Г., 2004, Kahrilas PJ 2005; Rubio С.A. et al., 2006; Caviglia R. et al. 2007; XUE Yan et al. 2008; Ribolsi M. et al. 2009; Calabrese C. et al. 2009). У детей данные немногочисленны и в основном освещают проблему дифференциального диагноза эозинофильного эзофагита и первичного рефлюкс эзофагита (Cucchiara S. et al. 1995; Hassall E et al. 2000; Mader AM et al., 2002; Noël R. et al., 2004; Straumann A. et al., 2005; Gonsalves N. 2007). В отечественной литературе также имеются сообщения о морфологических исследованиях при поражениях пищевода у детей с нормальной массой тела (Ибрагимов М.Х., Баранов A.A., Щербаков П.Л. и др., 2005; Приворотский В. Ф., 2006; Семенюк JI.A. 2007). У взрослых больных с ГЭРБ и ожирением обнаружено преобладание дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода при гистологическом исследовании (Бондаренко Е.Ю., Таранченко Ю.В., Чикунова Б.З., Хомерики С.Г. 2007), эндоскопически-морфологическое сопоставление состояния слизистой оболочки пищевода у детей с избыточной и нормальной массой тела не проводилось.

Согласно последним исследованиям, у более, чем 2 млн подростков, большинство из которых имеют избыточную массу тела, определяются признаки метаболического синдрома (Pietrobelli A, Malavolti M, 2008). Формирование метаболического синдрома в детском и подростковом возрасте имеет свои особенности, которыми, в частности, является неоднородность структуры и времени возникновения манифестирующих симптомов (Розанов В.Б., 2007; Долгих В.В., 2008). Избыточная масса тела рассматривается как независимый фактор риска развития артериальной гипертензии, в том числе и у детей и подростков (Мычка В.Б., 2002; Розанов В.Б., 2007), изменение уровней метаболитов жировой ткани - как независимый предиктор метаболического синдрома и фактор высокого риска развития кардио-васкулярной патологии (Gilardini L. et al., 2006; Yoshinaga M. et al., 2008).

В целом ожирение должно рассматриваться как сложное полигенное заболевание, отражающее взаимодействие множества наследственных и внешних факторов (Clément К. et al., 2003; Eriksson JG. et al., 2007, Rees A., et al, 2009), особенности пищевого поведения наследуются наравне с метаболическими факторами (Racette SB. et al,.2003; Carnell S. et al, 2008).

Физиологические критические сроки накопления жировой массы у детей относятся к концу первого года жизни и к 4-6 годам, возраст резкого увеличения ИМТ считается лучшим предиктором ожирения у детей дошкольного возраста (Koletzko В. et al.,. 2002; Faith M.S. et al., 2004). Оценка физического развития у детей первого года жизни, особенно при высокой скорости набора веса, позволяет корректировать режим грудного вскармливания, как по объему потребляемого молока, так и по частоте кормлений. Использование этих профилактических мер в педиатрической практике в дальнейшем, вероятно, может предупредить развитие привычки переедания и как следствие, формирование ожирения (Farrow CV, 2009) и патологии В ОПТ.

Привычки питания родителей и стиль воспитания рассматривается как основной фактор развития избыточной массы тела у детей с отягощенной наследственностью по ожирению (Cole TJ. et al, 2000; Faith M.S. et al, 2004; Goldschmidt A.B. et al, 2008; Мычка В.Б, Чазова И.Е., 2008)

У детей с избыточной массой тела нередко обнаруживаются симптомы депрессии (Erickson SJ. et al, 2000; Burrows A. et al, 2002; Swallen КС. et al, 2005;), для них характерны высокий уровень тревожности, нарушения в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях (Бекезин В.В., Козлова JI.B. 2006; Комисарова М.Ю. 2007). Выявляются нарушения пищевого поведения (Pearce MJ. et al, 2002; Strauss RS, Pollack НА. 2003; Hayden-Wade НА. et al, 2005), копирующие родительские модели пищевого поведения как средство борьбы со стрессом Goldschmidt A.B. et al, 2008).

Нарастание общей частоты заболеваемости пищеварительного тракта с возрастом и особенности патологии ВОПТ у взрослых больных с избыточной массой тела позволяют предположить существование определенных факторов, которые по мере взросления ребенка приводят к формированию патологии ВОПТ, ассоциированной с избытком массы тела и сопутствующими метаболическими нарушениями. Комплексное исследование клинических, морфологических и метаболических аспектов этой проблемы представляется важным для осмысления причинно следственных закономерностей, совершенствования диагностики, патогенетического обоснования терапии.

Цель исследования:

Совершенствование диагностических и лечебно-профилактических подходов к поражениям верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела с позиции особенностей структуры, клинического течения, метаболического статуса, а также психосоциальных и наследственных факторов их формирования

Задачи исследования:

1.Изучить структуру поражений ВОПТ и особенности клинического течения в различные возрастные периоды у детей с избыточной и нормальной массой тела

2. Провести эндоскопически-морфологическое сопоставление состояния слизистой оболочки пищевода у детей с избыточной и нормальной массой тела

3. Определить состояние метаболического статуса у детей с поражениями ВОПТ в зависимости от массы тела

4. Оценить роль наследственных и социально-психологических факторов, приводящих к формированию поражений ВОПТ у детей с избыточной массой тела

5.Оптимизировать тактику лечебно-профилактических мероприятий у детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела

Научная новизна

Проведенное комплексное исследование показало, что структура и клиническая картина поражений В ОПТ не зависели от массы тела, возраста, пола и роста детей. Морфологические признаки рефлюкс эзофагита выявлялись у 78% детей основной группы и у 52% детей группы сравнения, с преобладанием признаков дисрегенерации над признаками воспаления. Дистрофические и дисрегенераторные изменения выявлялись у подавляющего большинства детей с поражениями ВОПТ независимо от массы тела, что свидетельствовало о наличии постоянного невысокого заброса содержимого желудка в просвет пищевода.

Показано, что при эрозивных поражениях и полипах слизистой оболочки дистального отдела пищевода у детей с различной массой тела выявлялись иммуногистохимические признаки персистирующего воспаления, характеризующиеся статистически значимым повышением количества Т лимфоцитов и антигенпрезентирующих клеток.

Впервые установлены высокие атрибутивные риски развития поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела при наличии постоянных перекусов и употреблении высококалорийной пищи.

У детей с поражениями ВОПТ, имеющих избыточную массу тела, было выявлено десятикратное увеличение концентрации лептина и коэффициента лептин/адипонектин в сыворотке крови, возрастание частоты инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, повышение коэффициента атерогенности, статистически значимое увеличение систолического АД с возрастом детей; эти изменения в настоящее время расцениваются как ранние предикторы метаболического синдрома.

Впервые показано влияние темпов физического развития у детей с поражениями ВОПТ на формирование избыточной массой тела. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения. У детей с заболеваниями ВОПТ и избыточной массой тела чаще определялась отягощенная наследственность по заболеваниям сердечнососудистой системы и по ожирению, «заедание» стресса, повышенный аппетит, употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами по сравнению с детьми с нормальной массой тела (р<0,01).

Установлено, что экстернальный тип локуса контроля (отсутствие ответственности за собственное здоровье) диагностирован у 74% детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела и у 65% их матерей; 84% детей считают себя здоровыми и 100% их родителей убеждены, что их дети здоровы.

На основании проведенного исследования было доказано, что поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела являются вторичной проблемой по отношению к нарушениям углеводного и жирового обмена, устойчивым привычкам питания, сочетающимся с отягощенной наследственностью по ожирению и психосоциальными факторами, которые формируются с раннего детского возраста. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий обуславливается психологической готовностью семьи и ребенка к соблюдению рекомендаций специалистов.

Практическая значимость

Структура воспалительных поражений и моторно-эвакуаторные нарушения ВОПТ, абдоминальный и диспепсический синдром у детей не зависят от массы тела, возраста, пола и роста, что позволяет рассматривать диетотерапию как ключевой метод лечения при заболеваниях ВОПТ.

У детей с эндоскопическими признаками воспаления ВОПТ преобладающими морфологическим изменениями являются дистрофические и дисрегенераторные процессы в независимости от массы тела. Хроническое воспаление встречается менее, чем у половины детей с эндоскопическими признаками эзофагита.

Показан высокий риск развития патологии ВОПТ у детей с избыточной массой тела при наличии постоянных перекусов и употреблении высококалорийной пищи.

Инсулинорезистентность и гиперлептинемия являются ранними предикторами метаболических нарушений, выявляемых уже при избыточной массе тела у детей с заболеваниями ВОПТ. Отсутствие изменений липидного спектра и сохраненная функция эндотелия предполагает обратимость процесса развития метаболического синдрома в детском возрасте.

Постоянный контроль прибавки массы тела является необходимым условием наблюдения детей из семей с отягощенной наследственностью по ожирению и заболеваниям пищеварительной системы, поскольку уже на первом году жизни эти дети отличаются избыточным темпом прибавки массы тела. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения.

Обоснована необходимость семейного психологического консультирования с целью формирования мотивации к снижению массы тела.

Положения, выносимые на защиту

Сравнительный анализ частоты и структуры поражений ВОПТ у детей с избыточной и нормальной массой тела в зависимости от возраста и пола не выявил значимых различий. Структура ВОПТ у детей с избыточной массой тела соответствует таковой у детей с нормальной массой тела.

Морфологические изменения слизистой оболочки пищевода на всем протяжении его дистального отдела, расцениваемые как норма, минимальные или слабо выраженные встречаются в 86 - 95% независимо от массы тела ребенка. Тем не менее, морфологические признаки рефлюкс-эзофагита в непосредственной близости от нижнего пищеводного сфинктера выявляются у 78% детей с избыточной массой тела и у 52% детей с нормальной массой тела, что позволяет предположить дальнейшее развитие патологического процесса в более позднем возрасте при сохранении имеющихся привычек питания на фоне отягощенных психосоциальных и наследственных факторов.

У детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела выявлены ранние предикторы метаболического синдрома. Доказано статистически значимое возрастание частоты инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, уровня лептина и повышение коэффициента лептин/адипонектин в отличие от детей с нормальной массой тела. Тем не менее, отсутствие изменений липидного спектра и сохраненная функция эндотелия может свидетельствовать об обратимости формирования метаболического синдрома.

Ключевым фактором поддержания хронического течения поражений ВОПТ у детей с избыточной массой тела являются сформированные привычки питания: «заедание» стресса, повышенный аппетит, употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами, которые обнаруживаются статистически значимо чаще (р<0,01) по сравнению с детьми с нормальной массой тела. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения.

Психосоциальные факторы оказывают существенное влияние на формирование поражений ВОПТ. Показано, что 84% детей считают себя здоровыми и 100% их родителей не считают избыток массы тела заболеванием. Экстернальный тип локуса контроля диагностирован у 74% детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела и у 65% их матерей.

Алгоритм обследования детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела должен включать клиническое обследование, тщательный анализ привычек питания, фиброгастродуоденоскопию, исследование липидного спектра крови, определение уровня базального инсулина и индекса инсулинорезистентности, оценку динамики АД с целью раннего выявления предикторов метаболического синдрома, обязательную семейную консультацию психолога с формированием мотивации на снижение веса и комплаентности к терапии.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты исследований и алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у детей с поражениями ВОПТ с избыточной и нормальной массой тела внедрены в практику работы педиатрического и поликлинического отделений ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в учебно-педагогический процесс кафедры госпитальной педиатрии и курса гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Ярославской ГМА, кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета РГМУ, кафедры патологической анатомии московского факультета РГМУ и сотрудников детской городской клинической больницы (ДГКБ) №13 им. Н.Ф. Филатова; Первом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), «Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2008); XV, XVI Конгрессах детских гастроэнтерологов России и стран СНГ» (Москва, 2008, 2009); XIII,

XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008); Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008); 11-ом Международном Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009»; III Всероссийской научно-практической конференции детских диетологов (Москва, 2009); 11 Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 15 статей опубликовано в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 256 страницах машинописного текста, содержит 99 таблиц, 19 рисунков. Библиографический указатель содержит 261 источник, из них 108 отечественных и 153 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела вторичны по. отношению к нарушениям жирового и углеводного обмена, устойчивым привычкам питания, сочетающимся с отягощенной наследственностью по ожирению и психосоциальными факторами, которые формируются с раннего детского возраста.

2. Частота воспалительных и моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ, выявленных у детей с избыточной массой тела, имеющих абдоминальный синдром и диспепсические расстройства, не зависела от массы тела, роста, возраста и пола, оставаясь неизменной по мере взросления детей.

3. Морфологические признаки рефлюкс эзофагита на протяжении 1 см выше Z-линии у детей с избыточной массой тела обнаруживались в 1,5 раза чаще, чем при эндоскопическом исследовании. У детей с нормальной массой тела частота выявления рефлюкс-эзофагита при морфологическом и эндоскопическом исследовании была одинаковой. Признаки дисрегенерации преобладали над признаками воспаления в обеих группах детей.

4. Эрозивные поражения и полипы слизистой оболочки дистального отдела пищевода у детей с различной массой тела характеризовались иммуногистохимическими признаками персистирующего воспаления: статистически значимым повышением количества Т лимфоцитов (р < 0,001), и антигенпрезентирующих клеток (р < 0,04).

5. У детей с избыточной массой тела наибольшие атрибутивные риски развития воспалительных заболеваний и моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ выявлялись при наличии постоянных перекусов и употреблении высококалорийной пищи. Атрибутивный риск развития^ эрозивного эзофагита составлял 81% (ДИ 73-89) и 79% (ДИ 71-87); дуоденита - 80% (ДИ 72-88) и 78% (ДИ 70-87); дискинезии двенадцатиперстной кишки - 75% (ДИ 66-83) и 73% (ДИ 64-82); недостаточности кардии 73% (ДИ 64-82) и 71% (ДИ 62-80):

6. . У детей с поражениями. ВОПТ и избыточной, массой тела выявлялось десятикратное увеличение концентрации ' лептина и коэффициента лептин/адипонектин в сыворотке крови по сравнению с детьми, имеющими нормальную массу тела (р < 0,01), что является предиктором метаболического синдрома. Установлена корреляционная зависимость между степенью превышения массы тела и уровнем лептина (г = 0,73, р < 0,05), половой диморфизм лептина отсутствовал.

7. У детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела чаще, чем у детей с нормальной массой тела обнаруживались инсулинорезистентность (49% и 8%, р < 0,01), повышение коэффициента атерогенности (44% и 29%, р > 0,05) и статистически значимое увеличение систолического АД, которое нарастало с возрастом детей (р < 0,01), что позволяет интерпретировать эти изменения как ранние предикторы метаболического синдрома.

8. Установлена прогностическая значимость оценки физического развития детей в разные возрастные периоды. Наиболее неблагоприятным фактором являлась трансформация высокого гармоничного развития в возрасте 1 года в дисгармоничное развитие (по избытку массы) в старшем возрасте, которое наблюдалось у 51% детей с избыточной массой тела и у 4% детей с нормальной массой тела (р < 0,01). Атрибутивный риск развития избыточной массы тела при наличии высокого гармоничного развития в возрасте 1 года составляет 47% (ДИ 33-60). Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения.

9. В семьях детей с избыточной массой тела обнаружено отсутствие мотивации к изменению образа жизни у 84% детей и у 100% их родителей, экстернальный локус контроля (отсутствие ответственности за свое диагностирован у 74% детей и 65% их матерей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие различий в характере патологии органов ВОПТ у детей с* избыточной и нормальной массой тела предопределяет проведение-длительной диетотерапии как ключевого метода лечения при заболеваниях ВОПТ. Высокие атрибутивные риски развития,поражения органов ВОПТ при наличии сформированных привычек питания доказывают необходимость их выявления и коррекции с раннего возраста.

2. Алгоритм обследования у детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела должен включать: клиническое обследование, тщательный анализ привычек питания, фиброгастродуоденоскопию, исследование липидного спектра крови, определение уровня базального инсулина и индекса инсулинорезистентности, оценку динамики АД с целью раннего выявления предикторов метаболического синдрома, обязательную семейную консультацию психолога с формированием мотивации на снижение веса и комплаентности к терапии.

3. При эндоскопическом обнаружении полипов и эрозий слизистой оболочки пищевода всем детям показано иммуногистохимическое исследование биоптатов полипов и эрозий с целью определения активности текущего воспалительного процесса. Диспансерное наблюдение за динамикой состояния слизистой оболочки пищевода у этой группы, детей должно включать помимо эндоскопического и иммуногистохимическое исследование биоптата слизистой оболочки.

4. Детям из семей, с отягощенной наследственностью по. ожирению следует проводить ежемесячный контроль.прибавки-массы тела на первом году жизни и коррекцию вскармливания с целью профилактики' раннего* развития избыточной • массы тела и заболеваний пищеварительной системы.