Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние центральной гемодинамики, кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга при лапароскопических вмешательств у детей

ооз

На правах рукописи

Чусов Константин Павлович

Состояние центральной гемодинамики, кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга при лапароскопических вмешательствах у детей

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г б сш гт

Москва 2008

003172857

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цыпин Леонид Ефимович

Официальные оппоненты:

член-корр РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Салтанов Александр Иосифович

(НИИ ДОГ ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина)

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

(ГОУ ДПО РМАПО Росздрава)

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « 26 » мая 2008 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 072 11 при Российском государственном медицинском университете, по адресу. 117997 г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997 г Москва, ул Островитянова, д 1)

Автореферат разослан « » апреля 2008 г Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Г Д Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

За минувшее десятилетие в хирургии произошли события, существенно изменившие принципы оперативного лечения многих заболеваний - широкое распространение получила эндоскопическая хирургия Параллельно с развитием эндохирургии совершенствовались методы проведения анестезии Основными задачами анестезиологии, как клинической специальности, являются защита пациента от операционной травмы и обеспечение его безопасности во время проведения хирургического вмешательства Эти задачи определяют ведущие направления развития современной анестезиологии разработка наиболее эффективных и безопасных способов анестезии и внедрение в клиническую практику информативных методов оценки состояния больного на операционном столе

К настоящему времени описаны основные клинические синдромы и осложнения, возникающие во время проведения эндоскопических вмешательств

Особенностью видеоассистированных операций, выполняемых в нижнем этаже брюшной полости является необходимость создания высокого внутрибрюшного давления (до 16-18 ммртст) и придание пациентам вынужденного положения на операционном столе с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга)

Диагностическая и прогностическая ценность различных показателей защитных механизмов нуждается в уточнении Важным представляется поиск клинико-патофизиологических корреляций между изменениями центральной и церебральной гемодинамикой при лапароскопических операциях

По данным М Б АгЬоиэ с соавторами (2001) во время анестезии одними из наиболее опасных осложнений являются гемодинамические нарушения, частота которых составляет до 52% от всех других При этом остается открытым вопрос клинической значимости исследуемых показателей, безопасность мониторинга для пациента и его трудоемкость Особенно это

касается мониторинга при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей Рутинное измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время анестезии позволяют констатировать лишь факт несостоятельности кровообращения, не отражая при этом истинную картину, особенно при острых гемодинамических нарушениях

Поиск более безопасных и информативных методик контроля состояния кровообращения во время анестезии был и остается актуальной проблемой При этом некоторые методы оказались несостоятельными Так, оценка динамики минутного объема крови (МОК) по разнице концентрации 02 на вдохе и в конце выдоха оказалась неэффективной, а разница между центральной и периферической температурой тела имела недостаточную корреляцию со значениями МОК и общего периферического сосудистого сопротивления

В последние годы все больший интерес для оценки гемодинамики вызывает применение реографического мониторинга из-за доступности этой методики, ее информативности, безопасности и невысокой стоимости Реографическая (плетизмографическая) оценка состояния сердечно-сосудистой системы широко применяется в педиатрической практике, в последние годы получила распространение и во взрослой анестезиологии не только у нас в стране, но и за рубежом Это связано с разработкой новой аппаратуры и современных программ исследования Использование компьютерной обработки кривой реограммы делает возможным анализ реологических показателей в реальном времени Высокая корреляция получаемых результатов этого способа с результатами инвазивных методов оценки отмечается в исследованиях К М Лебединского (2000) Между тем в связи с многокомпонентностью проявлений операционного стресса проблема выбора оптимального метода мониторинга для оценки реакции организма на общую анестезию и операционную травму далека от окончательного решения Исследований посвященных реакции кровообращения во время анестезии при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей крайне мало

Нет данных по корреляции между рутинными способами оценки состояния кровообращения (АД, ЧСС, индексы Альговера, циркуляции (rate-pressure product), Кердо и параметрами «центральной гемодинамики» Оценка функционального состояния головного мозга пациента во время общей анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде является одной из важных проблем анестезиологического мониторинга

Определенный вклад в развитие анестезиологических осложнений, вызванных нарушением церебральной перфузии оказывает недостаточное знание процессов, происходящих в головном мозге под действием общих анестетиков и многих других факторов, сопровождающих состояние общей анестезии

При наличии достаточно большого количества методов оценки церебральной гемодинамики и метаболизма и высокой активности исследований в этой области в современной литературе содержатся весьма ограниченные и неоднозначные сведения о динамике кислородного статуса головного мозга во время общей анестезии Существующие в настоящее время методы оценки параметров, влияющих на кислородный статус головного мозга, при всем их многообразии не исчерпывают потребностей клиники Ряд методов изучения кислородного статуса головного мозга (магниторезонансная спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография) являются слишком громоздкими для их применения в условиях операционной Некоторые инвазивные методы исследования такие, как измерение внутричерепного давления (ВЧД), фиброоптическая оксигемометрия, могут применяться по строгим показаниям только у определенных групп пациентов Электрофизиологические методики электроэнцефалография, соматосенсорные вызванные потенциалы (ЭЭГ, ССВП) имеют свои ограничения в условиях общей анестезии

Помимо перечисленных выше причин важнейшим фактором, ограничивающим применение множества потенциально опасных методов исследования у детей,

являются принципы врачебной и научной этики Представляется неприемлемым проведение, каких бы то ни было исследований, если они создают возможность нанесения ущерба здоровью и благополучию пациентов детского возраста

В этих условиях выглядит перспективным применение неинвазивного метода изучения кислородного статуса головного мозга, каковым является церебральная оксиметрия Кроме того, что этот метод является безопасным, он позволяет in vivo оценивать параметры, которые раньше можно было определять только лабораторными методами

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: оценить характер и взаимосвязи изменений центральной и церебральной гемодинамики у детей при лапароскопических вмешательствах

Задачи исследования:

1 Оценить влияние пневмоперитонеума на центральную гемодинамику

2 Определить влияние пневмоперитонеума на кровенаполнение и кислородный статус головного мозга при лапароскопических операциях проводимых с различным анестезиологическим пособием

3 Оценить влияние изменения положения тела на операционном столе на кровенаполнение и церебральную оксигенацию

4 Определить корреляционные зависимости между центральной и церебральной гемодинамикой

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведено сравнение рутинных методов контроля кровообращения с реографической оценкой системной гемодинамики, церебральной оксигенации и кровенаполнения головного мозга у детей в условиях пневмоперитонеума В работе определена корреляционная зависимость между центральной и церебральной гемодинамикой в условиях пневмоперитонеума

Изучено влияние различных методов анестезии на центральную гемодинамику, церебральную оксигенацию и кровенаполнение головного мозга у детей при лапароскопических вмешательствах

Практическая значимость работы состоит в том, что выявлены факторы, влияющие на центральную и церебральную гемодинамику во время лапароскопических вмешательств у детей Доказан негативный эффект их воздействий и определены направления профилактики и коррекции расстройств

Апробация диссертации:

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ, кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, проблемной НИЛ хирургических болезней детского возраста и анестезиологии РГМУ, академической группы академика РАМН, проф Ю Ф Исакова, и врачей ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова (г Москва, 2007)

Материалы диссертации были доложены на 10-ом Московском международном съезде эндоскопистов (г Москва, 2006г), выездной сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР) (г Москва, 2007г), на 5-ой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (г Москва, 2007г) Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены и используются в практической работе отделения анестезиологии ДГКБ №13 им Н Ф Филатова (г Москва), отделения анестезиологии-реанимации Российской детской клинической больницы (г Москва), используются в преподавании на кафедре детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из них в центральной печати, 1 за рубежом

Объем и структура работы Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 178 наименований (49 отечественных и 129 работ зарубежных авторов) Диссертация содержит 8 таблиц, 6 графиков, 14 диаграмм и иллюстрирована 3 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Анализу подвергнуто клиническое течение анестезий у 79 детей в возрасте от 3 до 16 лет, оперированных с использованием лапароскопической техники в Российской Детской Клинической Больнице, г Москва Распределение больных по возрасту и характеру заболеваний представлено в таблице №1

Таблица №1 Распределение больных по возрасту и характеру заболеваний

ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИИ 3-7 8-16 ВСЕГО

ЛЕТ ЛЕТ

1 Киста яичника 1 23 24

2 Желудочно-пищеводный рефлюкс 6 8 14

3 Долихосигма, биопсия толстой кишки 3 9 12

4 Цистаденома яичника - 5 5

5 Дисгенезия гонад 2 8 10

6 Диагностическая лапароскопия 4 10 14

ИТОГО 16 63 79

Во всех случаях применялась стандартная премедикация, состоявшая из внутримышечного введения холинолитика и транквилизатора бензодиазепинового ряда за 30 минут до индукции анестезии В качестве

холинолитика был выбран атропин в виде 0,1% раствора в дозе 0,01 мг/кг Для премедикации применялся диазепам, который вводился внутримышечно в дозе 0,2 мг/кг Все обследованные дети относились к И и III группам риска общей анестезии по классификации ASA

Детям старше 12 лет (1 группа, п=45) вводный наркоз осуществлялся внутривенным болюсным введением пропофола из расчета 2,5 мг/кг + внутривенное введение фентанила и миорелаксантов в возрастных дозировках Поддержание анестезии постоянная внутривенная инфузия пропофола из расчета 4-6 мг/кг/час + внутривенное дробное введение фентанила и миорелаксантов

Детям до 12 лет (2 группа, п=34) была выполнена «болюсная» индукция севофлураном Контур наркозного аппарата заполнялся газонаркотической смесью севофлурана (8,0 об%) с кислородом, после чего маска наркозного аппарата плотно прижималась к лицу пациента Поддержание анестезии газонаркотической смесью 02 и N20(b соотношении 1 2) + севофлуран (3 об%, что соответствует 1,3-1,5 МАК) + внутривенное дробное введение фентанила и миорелаксантов

После внутривенного введения расчетных возрастных доз фентанила и миорелаксантов проводилась преоксигенация 100% 02 и интубация трахеи Ребенок переводился на ИВЛ, параметры которой подбирались соответственно возрасту Учитывая данные литературы о патологическом влиянии повышенного внутрибрюшного давления, после создания пневмоперитонеума, минутный объем вентиляции увеличивался на 30-35% за счет повышения частоты дыхания с поддержанием PetC02 37-38 мм рт ст Капнометрические показатели контролировались в артериализированной капиллярной крови и на капнометре наркозного аппарата

Интраоперационная инфузионная терапия осуществлялась полиионными растворами со скоростью 12-15 мл/кг/ч в течение первого часа, с последующим снижением до 8-10 мл/кг/ч

Для изучения функционального состояния гемодинамики в связи с операцией и анестезией у детей использовался метод неинвазивного биоимпедансного мониторинга системой «ДИАМАНТ»

На основе неинвазивного биоимпедансного метода проводился мониторинг пульсового характера кровообращения в различных регионах тела Непрерывно, с каждым сокращением сердца, осуществлялся анализ наиболее клинически значимых показателей центральной гемодинамики сердечного индекса, ударного индекса и общего периферического сопротивления сосудов С помощью мониторной системы «ДИАМАНТ» производилась комплексная оценка гемодинамики по следующим параметрам

• Частота сердечных сокращений (ЧСС) - ударов в мин ,

• Сердечный Индекс (СИ) - л/мин/м2,

• Ударный Индекс (УИ) - мл/ м2

• Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) - дин/сек/см5

Определение артериального давления (АД), насыщение артериальной крови кислородом (Sp02), капнометрия осуществлялось с помощью компактного модульного монитора пациента Philips М3046А (Германия) с набором возрастных манжеток, пальцевых датчиков (Ml 191 А)

С целью объективной оценки кровенаполнения, оксигенации и тканевого дыхания головного мозга был применен метод церебральной оксиметрии (ЦО) или спектроскопии в близком к инфракрасному спектре (БИКС)

С помощью прибора CRITIKON Cerebral RedOx Monitor 2020 (Johnson & Johnson, Великобритания) неинвазивно, в режиме реального времени измерялись

• Содержание оксигемоглобина (02НЬ, цМсгпА"1),

• Содержание дезоксигемоглобина (ННЬ, рМсгпА"1),

• Общее содержание гемоглобина (tHb, цМсшА"'),

• Локальное тканевое насыщение гемоглобина кислородом (rS02 %)

Мониторирование всех параметров осуществлялось постоянно в течение всей анестезии и оперативного вмешательства Однако для обработки материала выделялись следующие этапы

1 ЭТАП - исходное состояние (за 2-3 минуты до создания

пневмоперитонеума),

2 ЭТАП - через 2-3 минуты после инсуфляции газа в брюшную полость,

3 ЭТАП - изменение положения тела на операционном столе (положение

Тренд еленбурга),

4 ЭТАП - возвращение пациента в горизонтальное положение,

5 ЭТАП - через 2-3 минуты после эксуфляции газа из брюшной полости

Учитывая сложность и лабильность процессов кровообращения, широкий разброс возрастных норм исследуемых показателей, для анализа полученных данных использовались не столько абсолютные значения, сколько их динамика, выражаемая в процентах от исходных величин

Статистическая обработка выполнялась с использованием стандартов обработки медико-биологических материалов на персональном компьютере За статистически достоверные различия те, для которых значения «р» по таблице Стьюдента были меньше 0,05

1. Изменения состояния центральной гемодинамики, кровенаполнения и

кислородного статуса головного мозга при выполнении лапароскопических вмешательств у детей с применением внутривенного

анестетика пропофола.

В данной группе максимальные цифры ЧСС отмечались на первом этапе исследования, вероятнее всего, на фоне действия атропина, введенного во время премедикации Некоторое снижение ЧСС, в среднем на 8,6% на втором и последующих этапах, можно объяснить характерным ваготоническим действием пропофола Существенных изменений артериального давления обнаружено не было Тенденция к снижению АДср (на 9,8±1,2 %) отмечалась на втором этапе и, видимо, связанная с гипотензивным действием пропофола,

опиоидных аналгетиков и стабилизацией симпатико-адреналовой системы Следует отметить, что не было выявлено значимого снижения артериального давления, которое потребовало бы проведения корригирующих мероприятий Динамика изменений ЧСС и АДср представлена на графике№1

—чсс —* — АД

График№1 Динамика ЧСС и АДср

Таблица№2 Динамика газодинамических показателей при анестезии пропофолом (М±т, п=45)

Этапы

Покупатель 1 2 3 4 5

ЧСС уд в 1 мин 106,4±1,9 93,6±1,6 97,9±2,1 100,5±1,8 104,3*±2,2

Артериальное давание, систолическое(мм рт ст) 117,8±2 4 103 7±1,9 106 4±2,1 108,6±1,8 110,2±1 6

Артериальное давление, диастолическое (мм рт ст ) 78 2±1 6 72,4±1,8 74,6±2,6 76,1 ±1,3 77,3«±1,9

Лртериаи.ное давление, среднее (мм рт ст ) 91,2±1,4 82,8±1,2 85,2±1,6 86,9±!,5 88,3»±1,8

*р>0,05 оцениваюсь достоверность отличий от исходного состояния

Сердечный индекс (СИ) на 1-ом этапе операции, предшествующем наложению пневмоперитонеума, составлял 2,86±0,18 л/мин/м2 После создания повышенного внутрибрюшного давления происходило снижение данного показателя в среднем на 26% от исходных значений На последующих (3 и 4) этапах операции значения СИ повышались на 6% и 15,5% соответственно от показателей на 2 этапе, что объясняется изменением положения тела на операционном столе, с опущенным головным концом, и как следствие улучшением венозного возврата

Аналогичная тенденция отмечалась и в показателях ударного индекса (У И) Исходные величины У И составляли 41,3±2,8 мл/ м2 Через 2,5-3 мин после создания пневмоперитонеума значение ударного индекса уменьшалось в среднем на 17,5% В дальнейшем, происходило некоторое повышение ударного индекса, который по-прежнему оставался сниженным (на 12-14%) по сравнению с исходными данными Через 3-5 мин после эксуфляции величина ударного индекса приближалась к первоначальным цифрам и составляла 98% от исходных показателей Во время проведения лапароскопических операций обращает на себя внимание значительное повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) Величина данного показателя оставалась стабильной до момента инсуфляции газа в брюшную полость и составляла 1645±154 дин/сек/см"5 На всем протяжении пневмоперитонеума цифры общего периферического сопротивления сосудов превышали первоначальные значения, максимально на втором этапе исследования, на 37,6% После придания горизонтального положения показатели ОПСС снижались, но оставались выше на 23% от исходных данных После удаления газа из брюшной полости значения ОПСС приближались к первоначальным, но оставались несколько увеличенными На графике №2 представлена динамика сердечного индекса, ударного индекса и общего периферического сопротивления сосудов на этапах операции

—♦—си —в—уи -Й-ОППС

График №2 Динамика сердечного индекса, ударного индекса а общего периферического

сопротивления сосудов

Таблица№3 Динамика сердечного индекса, ударного индекса и общего периферического сопротивления сосудов при анестезии пропофолом (М±т, п=45)

Этапы

Показатель 1 2 3 4 5

Сердечный индекс, л/мин/м2 2,86±0,18 2 11±0,12 2,28±0Д6 2,56 ±0,11 2,76*±0,15

Ударный индекс, М1/ м2 41,3±2 8 34,Ш,5 35,5±1,4 36,3±0,8 40 5*±2,1

Общее периферическое сопротнвтепнесосудов дин/сек/см5 1645±154 2263,5±122 2023,4±136 1809,5±147 1694*±184

*р>0,05 оценивалась достоверность отличий от исходного состояния

Динамика показателей кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга при выполнении лапароскопических вмешательств у детей имела следующую картину

Через 2-3 мин после нагнетания газа в брюшную полость отмечалось отчетливое снижение локальной тканевой сатурации на 3,7±1,2%, которая оставалась на этом уровне на протяжении всего оперативного вмешательства Средние значения этого показателя для детей 70,2±2,7%

Наложение пневмоперитонеума, вызвавшее снижение СИ, приводило к уменьшению общего содержания tHb в церебральном кровотоке на 3,2±0,6% При этом содержание ОгНЬ снижалось в среднем на 4,3±0,4%, а ННЬ повышалось на 6 ±1,1%, что можно объяснить падением венозного возврата, вследствие повышения как внутрибрюшного, так и внутригрудного давления На 3 этапе, при переводе пациентов в положение Тренделенбурга, отмечалось увеличение общего гемоглобина (tHb) на 4±1,3%, преимущественно за счет дезоксигемоглобина, который возрастал на 11±2,4% от исходных значений, что косвенно подтверждает венозный застой крови в полости черепа Перевод в горизонтальное положение и эксуфляция оказывало однонаправленное действие на церебральный кровоток, приводя к повышению содержания 02НЬ на 6±1,8% и уменьшению ННЬ на 5,8±0,7% Локальное 14

тканевое насыщение гемоглобина кислородом (гБОг) на 3,4,5 этапах постепенно повышалось до 99 % от исходных значений

На графике №3 показана динамика кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга

этапы

— 3 -|НЬ—О—02НЬ—ННЬ гв02

ГрафикМгЗ Динамика кровенаполнения и кисюродного статуса гоювного мозга при

анестезии пропофоюи

Таблица №4 Динамика показателей церебральной оксиметрии при анестезии пропофолом (М±т, п=45)

Этапы

Показатель 1 2 3 4 5

Локальное тканевое насыщение гемоглобина кислородом (гБСЬ %) 71,3±0 63 67,7±0,73 68,7±0,81 69,1 ±0,69 70 5*±0 51

Содержание оксигемоглобина (02НЬ, цМсшА') 256,4±7,3 245 3±5,3 246 1±4,4 253,6'±1,2 249 6±2 1

Содержание дезоксигемопобина (ННЬ, цМсшА') 102,2±2,0 108±2 4 116±2,8 106,5±1,5 101,3 *±1,б

Общее содержание гемоглобина (ШЬ, цМсшА') 358,6±8,2 353,3±7,2 362,1±7 5 360,1±4 5 350 9*±7,8

*р>0,05 оцениваюсь достоверность отличий от исходного состояния

2. Изменения состояния центральной гемодинамики, кровенаполнения и

кислородного статуса головного мозга при выполнении лапароскопических вмешательств у детей с применением ингаляционного

анестетика севофлурана.

Динамика ЧСС характеризовалась, на этапе индукции анестезии севофлураном, увеличением на 12±1,8% от исходного уровня в первые 3 минуты от начала ингаляции анестетика и постепенным снижением к 6-8-й минуте на 5±0 7% от максимальных значений на вводном наркозе После создания пневмоперитонеума отмечалось снижение ЧСС на 7,4±1,6% от исходных данных и на 9,4±1,3% от максимальных цифр на этапе индукции Далее, на всем протяжении оперативного вмешательства, в условиях пневмоперитонеума, ЧСС оставалась стабильной и достигала первоначальных значений к концу операции и анестезии При изучении влияния севофлурана на артериальное давление было отмечено снижение систолического, диастолического и среднего артериального давления На этапе индукции (1а), наблюдалось снижение АДср на 6,4±1,2% от исходных значений, что может объясняться гипотензивным действием севофлурана Через 2-3 минуты от момента инсуфляции газа в брюшную полость, отмечалось дальнейшее снижение артериального давления на 3,2±0,7%, но оставалось в пределах возрастной нормы

На последующих этапах отмечалось постепенное повышение давления и, к моменту завершения операции, достигало первоначальных значений Так же, как и при анестезии пропофолом не было выявлено существенного снижения артериального давления, которое потребовало бы изменения схемы анестезии Динамика ЧСС и АДср представлена на графике №4

—ф— ЧСС- -АД

График№4 Динамика ЧСС и АДср

Таблица№5 Динамика гем(¡динамических показателей при анестезии севофлураном (Mini, п=34) _

Этапы

Показатель 1 1а 2 3 4 5

ЧСС уд в 1 мин 110,4±2,1 123,2±1,8 101,8±1 6 103,2±1 4 101,5±1 6 111 3*±2,1

Артериальное датские, систслическое (мм рт ст) 109,8±2,9 102,7±2,2 99,3±2,6 103,4±2,8 107,6±2,1 108,2*±2,6

Артериальное давление, диастолическое (мм рт ст) 76,4±2,6 71,5±1 8 69,0±2 8 72,1 ±2 6 74,1±1,3 74 8 ±2 9

Артериальное давтение, среднее (мм рт ст) 87 5±1 4 81 9±2,3 79 1±1,9 82 5±1 6 85,2*±1,5 85,9*±1 8

*р>0,05 оцениваюсь достоверность отличий от исходного состояния

Динамика сердечного индекса в данной группе показала, что до момента индукции анестезии его составляла 2,74±0,15 л/мин/м2 По мере развития хирургической стадии анестезии показатели СИ снижались на 6,4±1,4% (см таб №6) от исходных данных После инсуфляции газа в брюшную полость происходило дальнейшее снижение данного показателя в среднем на 21,6% от исходных значений На последующих (3 и 4) этапах операции значения СИ повышались на 5,8% и 14,2% соответственно от минимальных показателей на 2 этапе, что объясняется увеличением ОЦК в связи с проводимой инфузионной терапией и изменением положения тела на операционном столе, с опущенным головным концом и, как следствие,

улучшением венозного возврата После удаления газа из брюшной полости происходило постепенное повышение сердечного индекса, который к моменту завершения операции составлял 97,8% от исходных значений На стадии индукции анестезии (1а) отмечалось снижение УИ в среднем на 7,4±1,2% После создания пневмоперитонеума, в течение 3 мин, среднее значение ударного индекса уменьшалось еще на 14±1,9% В дальнейшем, происходило некоторое повышение цифр ударного индекса, которые по-прежнему оставались сниженными на 13±2,2% по сравнению с исходными данными Через 3-5 мин после эксуфляции величина ударного индекса возвращалась к первоначальным цифрам Во время индукции анестезии севофлураном обращало внимание незначительное снижение цифр ОПСС на 4,5±0,8% от исходных данных После инсуфляции газа в брюшную полость показатели ОПСС резко повышались на 29,4±1,7% и сохранялись повышенными в течение всей операции После окончания операции значения ОПСС восстанавливались к исходным На графике №5 представлена динамика сердечного индекса, ударного индекса и общего периферического сопротивления сосудов на этапах операции

—♦—си —в—уи _±_оппс

Гоафик№5 Динамика сердечного индекса, ударного индекса и общего периферического

сопротивчения сосудов

Таблица №6 Динамика сердечного индекса, ударного индекса и общего периферического сопротивления сосудов при анестезии севофлураном (М±т, п=34)

Этапы

Показатель 1 1а 2 3 4 5

Сердечный индекс, л/мин/м2 2,74±0,15 2,56±0,11 2,14±0,12 2,26±0,14 2,44 ±0 16 2,67±0 18

Ударный индекс мл/ м2 42 4±2,3 39 3±1 7 33 3±1,4 36 8±1 2 37,5±2 2 41 5*±2 0

Общее периферическое сопротивление сосудов дин/сек/см5 1918±142 1832±126 2370±131 2070±134 2015*±128 1868±154

*р>0,05 оценивалась достоверность отличий от исходного состояния

После создания пневмоперитонеума локальное тканевое насыщение гемоглобина кислородом имела тенденцию к резкому снижению на 3,8% Одновременно происходило снижение оксигемоглобина (02НЬ) на 7,9% и заметное повышение (ННЬ) на 13,5% при относительно стабильных цифрах общего содержания гемоглобина (1НЬ)

Перевод пациентов в положение Тренделенбурга характеризовался дальнейшим снижением локального тканевого насыщения гемоглобина кислородом на 4,2% относительно второго этапа Показатели 02НЬ имели тенденцию к дальнейшему снижению в среднем на 6,4%, а ННЬ к повышению на 19,8% от исходных данных или на 6,3% относительно второго этапа Динамика ШЬ оставалась достаточно стабильной и колебалась в пределах 4,2% от исходных величин

После возврата к горизонтальному положению операционного стола, происходило некоторое повышение г802 и 02НЬ на 1,3% и 1,6% соответственно Уровень ННЬ уменьшался на 8,2%, а ШЬ на 6,4%

Эксуфляция газа из брюшной полости приводила к восстановлению всех показателей церебральной гемодинамики до исходного уровня Отмечалось синхронное повышение локального тканевого насыщения

гемоглобина кислородом и оксигемоглобина на 3,4% и 6,5% соответственно, на фоне эквивалентного снижения дезоксигемоглобина на 10,4% относительно 4 этапа

На графике №6 показана динамика кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга

этапы исследования

—: -МНЬ —о—огнь —*--ННЬ - — г5Р2

График№6 Динамика кровенапотения и кислородного статуса гочовного мозга при

анестезии севофлураном

Таблица №7 Динамика изменений показателей церебральной оксиметрии при анестезии севофчураном (М±т, п=34)

Этапы

Показатель 1 1а 2 3 4 5

Локальное тканевое

насыщение гемоглобина 69±0,63 78,2*0,72 75,2±0 82 72,2±0,67 75,5±0 54 77,4*±0,36

кислородом (|802 %)

Содержание оксигемоглобина 245±7,22 319±6,52 301±8,26 293±7,84 296±6 41 313*±6 28

(0:НЬ цМсшА ')

Содержание дезоксигемоглобина (ННЬ, 110*1,82 84±1,64 97,9± 1,66 103±2,12 95,5*±1,82 91,2±2,44

цМсшА ')

Общее содержание гемоглобина 355±12,4 385±6,42 417±8,56 396±8 26 391±6,48 404±8 26

(ШЬ цМсшА ')

*р>0,05 оценивалась достоверность отличий от исходного состояния

Таким образом, в результате изучения влияния пневмоперитонеума на систему кровообращения у детей было выявлено, что уже через 2-3 минуты после инсуффляции газа в брюшную полость отмечалось снижение венозного возврата к сердцу, которое выражалось в снижении сердечного и ударного индексов, снижалось локальное тканевое насыщение гемоглобина кислородом и оксигемоглобин При этом общеклинические параметры гемодинамики ЧСС, АД, 8р02 оставались стабильными и не отражали истинного состояния сердечно-сосудистой системы

Проведенные исследования показали, что при оперативных вмешательствах с использованием лапароскопической техники отмечались серьезные изменения функций сердечно-сосудистой системы Это дало основание предполагать, что в основе патогенеза нарушений кровообращения лежат факторы воздействия самого лапароскопического вмешательства и, прежде всего, повышение внутрибрюшного давления Подтверждением тому являлся и тот факт, что наиболее критичным, сопровождаемыми максимальными изменениями всех изучаемых параметров, являются этап инсуффляции газа в брюшную полость и весь период операции на фоне пневмоперитонеума

ВЫВОДЫ

1 Наложение пневмоперитонеума при лапароскопических операциях у детей вызывает немедленные изменения центральной гемодинамики В условиях высокого внутрибрюшного давления, уже через 2-3 минуты отмечалось снижение величин СИ и УИ на 26 и 18 % соответственно, рост ОПСС на 28%

2 Положение Тренделенбурга частично компенсирует нарушения гемодинамики, способствуя нормализации системного венозного возврата

3 Изменения центральной гемодинамики сопровождаются снижением церебрального насыщения гемоглобина кислородом (гБ02) на 3% Это

значительное снижение, т к разница границ значений этого показателя не превышает 7%

4 Положение Тренделенбурга приводит к венозному застою в сосудах головного мозга (увеличение ННЬ на 11%)

5 При анестезии севофлураном отмечаются выраженные изменения кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Поскольку основным фактором развития гемодинамических изменений при лапароскопических операциях является пневмоперитонеум, необходимо поддерживать давление в брюшной полости на минимально достаточном уровне

2 Во всех случаях, когда при проведении анестезиологического пособия существует высокая вероятность поражения головного мозга в результате нарушения органной перфузии, целесообразно применять оксиметрический мониторинг

3 С целью улучшения венозного возврата рекомендуется применять положение Тренделенбурга

4 Проведение лапароскопических вмешательств у детей с неврологической патологией, когда повышение ВЧД не желательно, следует воздерживаться от длительного положения Тренделенбурга

5 Для профилактики увеличения церебрального кровенаполнения, при проведении лапароскопических вмешательств, наиболее предпочтительной представляется внутривенная анестезия пропофолом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Чу сов КП Цыпин ЛЕ, Лазарев ВВ, Прокопьев ГГ, Кажарская ЕЮ «Изменения гемодинамики, кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга при лапароскопических вмешательствах у детей» //

Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2005 г - С 72

2 Чу сов К П, Цыпин Л Е, Лазарев В В, Прокопьев Г Г, Кажарская Е Ю «Влияние интраоперационного пневмоперитонеума на кислородный статус и кровенаполнение головного мозга у детей» // Материалы III научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" М , 2005 - С 32

3 Чусов К П, Прокопьев Г Г, Цыпин Л Е, Лазарев В В, Щукин В В , Клебанова НГ, Линькова ТВ

« Изменения слуховых вызванных потенциалов при индукции анестезии севофлураном и пропофолом у детей» // Новости анестезиологии и реаниматологии, 2006 -№1-С 87

4 Чусов КП, Лазарев В В, Цыпин Л Е, Щукин В В , Линькова Т В, Прокопьев Г Г, Кажарская Е Ю, Попова Т Г

«Анестезия севофлураном при трахео-бронхоскопических вмешательствах у детей» // Новости анестезиологии и реаниматологии, 2006 -№1-С 75-76

5 Михельсон В А, Чусов КП, Цыпин ЛЕ, Кажарская ЕЮ, Лазарев ВВ, Прокопьев Г Г

«Влияние лапароскопических гинекологических операций на гемодинамику, кислородный статус и кровенаполнение головного мозга у детей» // Материалы 10-го юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 2006 - С 39

6 LE Tsypm, VV Lazarev, GH Prokopiev, KP Chusov, VS Kochkin, TV Linkova, T G Popova, V V Schukin, E Yu Kazharskaya

«COMPARISON OF SEVOFLURANE AND HALOTHANE INDUCTION IN CHILDREN CHANGES OF CEREBRAL BLOOD VOLUME AND OXYGEN STATUS» Abstract of Scientific Papers, Euroanesthesia 2006, Madrid, 2006, Jun

7 Михельсон В А, Чусов КП, Цыпин ЛЕ, Кажарская ЕЮ, Лазарев ВВ, Прокопьев ГГ, Щукин В В

«Состояние центральной и церебральной гемодинамики при гинекологических лапароскопических вмешательствах у детей» // журнал АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2007 - №1 - С 30-32

8 Чу сов КП, Цыппи Л Е, Прокопьев Г Г, Лазарев В В, Щукин В В, Попова ТГ, Кочкин В С, Линькова ТВ

«Влияние летучих ингаляционных анестетиков на кровенаполнение и кислородный статус головного мозга у детей»// журнал АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2007 -№1-С 4-7

9 Чусов К П, Цьтин Л Е, Лазарев В В , Кажарская Е Ю, Прокопьев Г Г «Изменения центральной гемодинамики, кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга при лапароскопических вмешательствах у детей» // Материалы VIII сессии МНОАР, 2007 - №7 -С 64

10 Чусов К П, Цыпин Л Е, Лазарев В В, Кажарская Е Ю, Прокопьев Г Г «Состояние центральной гемодинамики, кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга при лапароскопических вмешательствах у детей» // Материалы V научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" М , 2007 - С 59

Заказ № 58/05/08 Подписано в печать 20 04 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тай ш/о@с/г ги

Основными задачами анестезиологии, как клинической' специальности, являются защита пациента от операционной травмы и обеспечение его безопасности во время проведения хирургического вмешательства. Эти задачи определяют ведущие направления развития современной анестезиологии: разработка наиболее эффективных и безопасных способов анестезии и внедрение в клиническую практику информативных методов оценки состояния больного на операционном столе.

За минувшее десятилетие в хирургии произошли события, существенно изменившие принципы оперативного лечения многих заболеваний - широкое распространение получила эндоскопическая хирургия. Параллельно с развитием эндохирургии совершенствовались методы проведения анестезии.

К настоящему времени описаны основные клинические синдромы и осложнения, возникающие во время проведения эндоскопических вмешательств.

Так, например, особенностью видеоассистированных операций в гинекологии является необходимость создания высокого внутрибрюшного давления (до 16-18 мм.рт.ст) и придание пациентам вынужденного положения на операционном столе с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга).

В связи с этим диагностическая и прогностическая ценность различных показателей защитных механизмов нуждается в уточнении. Важным представляется поиск клинико-патофизиологических корреляций между изменениями центральной и церебральной гемодинамикой при лапароскопических операциях.

По данным M.S. Arbous с соавторами (2001) во время анестезии одним из наиболее опасных осложнений является нарушения кровообращения, частота которых составляет до 52% от всех других. Необходимость контроля показателей системного кровообращения не вызывает сомнений. Диапазон способов мониторинга достаточно велик: от определения пульса и артериального давления, до оценки параметров центральной и периферической гемодинамики с использованием как инвазивных (катетеризация магистральных сосудов и полостей сердца), так и неинвазивных методов (ЭКГ, плетизмо- и реография). При. этом остается, открытым вопрос клинической значимости' исследуемых показателей, безопасность мониторинга для пациента и его трудоемкость. Особенно это касается мониторинга при. наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей. Рутинное измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений- (ЧСС) во время анестезии позволяют констатировать лишь факт несостоятельности кровообращения, не отражая при этом истинную картину, особенно при острых гемодинамических нарушениях [ 1 ].

Более четверти века золотым стандартом- мониторинга гемодинамики считался метод на основе баллонного катетера Н. Swan и М. Ganz (1972), но такой способ оценки из-за ивазивности является оправданным только у пациентов высокого риска (шок, сепсис, инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, аорто-коронарное шунтирование, отслойка плаценты и др.).

A. Connors с соавторами (1996) продемонстрировали существенное негативное влияние катетеризации лёгочной артерии на исходы и стоимость лечения. Метод анализа поглощения лёгкими газообразного индикатора неприменим при- нарушениях вентиляции и лёгочного газообмена, а метод визуализации объёмов полостей'сердца и эхолокация потоков оказываются недоступны во время операции даже в исследовательских целях [2,156,175].

Поиск более безопасных и информативных методик контроля состояния кровообращения во время анестезии был и остаётся актуальной проблемой. При этом некоторые методы оказались несостоятельными. Так, оценка динамики минутного объёма крови (МОК) по разнице концентрации О2 на вдохе и в конце выдоха оказалась неэффективной [3], а разница между центральной и периферической температурой тела имела недостаточную корреляцию со значениями МОК и общего периферического сосудистого сопротивления [6].

В последние годы все больший интерес для оценки гемодинамики вызывает применение реографического мониторинга из-за доступности этой методики, её информативности, безопасности и невысокой стоимости. Географическая (плетизмографическая) оценка состояния сердечнососудистой системы широко применяется в педиатрической практике, в последние годы получила распространение и во взрослой анестезиологии не только у нас в стране, но и за рубежом. Это связано с разработкой новой аппаратуры и современных программ исследования. Использование компьютерной обработки кривой реограммы делает возможным анализ реологических показателей в реальном времени. Высокая корреляция получаемых результатов этого способа с результатами инвазивных методов оценки отмечается в исследованиях К.М. Лебединского (2000) [28]. Между тем в связи с многокомпонентностью проявлений операционного стресса проблема выбора оптимального метода мониторинга для оценки реакции организма на общую анестезию и операционную травму далека от окончательного решения. Исследований посвященных реакции кровообращения во время анестезии при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей крайне мало [5; 6; 7; 8; 9; 10; 11].

Нет данных по корреляции между рутинными способами оценки состояния кровообращения (АД, ЧСС, индексы Альговера, циркуляции (rate-pressure product), Кердо и параметрами «центральной гемодинамики».

Интраоперационная оценка гемодинамики является актуальным направлением мониторинга в педиатрической анестезиологии. Внедрение в повседневную практику современных методов гемодинамического мониторинга расширяет возможности врача-анестезиолога, позволяя быстро интерпретировать и корригировать возникшие нарушения кровообращения.

Оценка функционального состояния головного мозга пациента во время общей анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде является одной из важных проблем анестезиологического мониторинга [12,13,14,15].

Интраоперационное поражение головного мозга занимает в статистике анестезиологических осложнений одно - из лидирующих мест [16,17,18,19]. Основными причинами этих осложнений являются гипоксические состояния головного мозга, вызванные либо > нарушением церебральной перфузии, либо гипоксемией различного генеза. Определённый вклад в развитие подобных осложнений оказывает недостаточное знание процессов, происходящих в головном мозге под действием общих анестетиков и многих других факторов, сопровождающих состояние общей анестезии.

При наличии достаточно большого количества методов оценки церебральной гемодинамики и метаболизма и высокой активности исследований в этой области в современной литературе содержатся весьма ограниченные и неоднозначные сведения о динамике кислородного статуса головного мозга во время общей анестезии. Подавляющее большинство опубликованных по указанной теме материалов содержат данные, полученные в исследованиях на животных, и только в единичных сообщениях приводятся данные изменений, происходящие под влиянием общей анестезии в головном мозге у детей [20,21,22,23].

Подобное положение объясняется рядом причин. Во-первых, регуляция кислородного статуса головного мозга человека является чрезвычайно сложным и многокомпонентным процессом. На доставку кислорода в ткани головного мозга оказывают влияние такие факторы, как системная и регионарная гемодинамика, кислородная ёмкость крови и метаболические потребности клетки. Каждый из этих факторов зависит от координации множества центральных и автономных физиологических механизмов, что в свою очередь затрудняет их изучение.

Существующие в настоящее время методы оценки параметров, влияющих на. кислородный статус головного мозга, при всём: их многообразии не исчерпывают потребностей клиники. Ряд методов» изучения- кислородного статуса головного мозга (магниторезонансная спектроскопия,; позитронно-эмиссионная томография) являются» слишком; громоздкими для их применения в условиях операционной: Некоторые инвазивные методы исследования такие, как измерение внутричерепного давления* (ВЧД), фиброоптическая оксигемометрия, могут применяться по строгим показаниям только у определённых групп пациентов: Электрбфизиологические методики электроэнцефалография, соматосенсорные вызванные- потенциалы (ЭЭГ, ОСВП) имеют свои ограничения- в условиях общей анестезии.

Помимо перечисленных выше причиш важнейшим фактором, ограничивающим применение: множества потенциально опасных методов исследования у детей, являются принципы врачебной и научной« этики. Представляется неприемлемым проведение, каких бы то ни было исследований, если они создают возможность нанесения ущерба здоровью и благополучию пациентов детского возраста.

В этих условиях выглядит перспективным применение неинвазивного метода изучения кислородного статуса головного мозга, каковым является церебральная оксиметрия. Кроме того, что этот метод является безопасным, он; позволяет in vivo оценивать параметры, которые раньше можно было определять только лабораторными методами.

Целью настоящего исследования явилась:

Оценка характера и взаимосвязи изменений центральной и церебральной гемодинамики у детей при лапароскопических вмешательствах.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Оценить влияние пневмоперитонеума на центральную гемодинамику.

2. Определить влияние пневмоперитонеума на кровенаполнение и кислородный статус головного мозга при- лапароскопических операциях проводимых с различным анестезиологическим пособием:

3. Оценить влияние изменения, положения тела, на операционном столе, на кровенаполнение и церебральную оксигенацию.

4. Определить корреляционные зависимости между центральной'И церебральной гемодинамикой:

Новизна исследования1 состоит в том, что впервые проведено сравнение рутинных методов контроля кровообращения с реографической оценкой системной, гемодинамики, церебральной оксигенации и кровенаполнения головного мозга у детей в условиях пневмоперитонеума. В работе определена корреляционная-зависимость между центральной и церебральной гемодинамикой в условиях пневмоперитонеума. Изучено влияние различных методов- анестезии на центральную гемодинамику, церебральную оксигенацию и кровенаполнение головного мозга у детей при лапароскопических вмешательствах.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты проведённого исследования позволят оптимизировать использование различных методов анестезии у детей и улучшить качество анестезиологического пособия.

Возможность, оценивать показатели центральной и* церебральной гемодинамики в режиме реального времени при интраоперационном мониторинге может значительно снизить риск анестезиологических осложнений, вызванных гипоксическим или ишемическим поражением мозга, имеющих следствием выраженный неврологический дефицит. Сокращение количества подобных осложнений* может уменьшить как госпитальные расходы по терапии данных состояний, так и последующие социальные расходы на реабилитацию, адаптацию и содержание субъектов со стойким нарушением функций головного мозга и других органов.

Материалы диссертации были доложены на 10-ом Московском международном съезде эндоскопистов (Москва, 2006г.), выездной сессии Московского научного общества анестезиологов реаниматологов (МНОАР) (Москва, 2007г.), на 5-ой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2007г). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из них в центральной печати, 1 за рубежом.

Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 178 наименований (49 отечественных и 129 работ зарубежных авторов). Диссертация содержит 8 таблиц, 6 графиков, 14 диаграмм и иллюстрирована 3 рисунками.

выводы

1. Наложение пневмоперитонеума при лапароскопических операциях у детей вызывает немедленные изменения центральной гемодинамики. В условиях высокого внутрибрюшного давления, уже через 2-3 минуты отмечалось снижение величин СИ и УИ на 26 и 18 % соответственно, рост ОПСС на 28%.

2. Положение Тренделенбурга частично компенсирует нарушения гемодинамики, способствуя нормализации системного венозного возврата.

3. Изменения центральной гемодинамики сопровождаются снижением церебрального насыщения гемоглобина кислородом (гБ02) на 3%. Это значительное снижение, т.к. разница границ значений этого показателя не превышает 7%.

4. Положение Тренделенбурга приводит к венозному застою в сосудах головного мозга (увеличение ННЬ на 11%)

5. При анестезии севофлураном отмечаются выраженные изменения кровенаполнения и кислородного статуса головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку основным фактором развития гемодинамических изменений при лапароскопических операциях является пневмоперитонеум, необходимо поддерживать давление в брюшной полости на минимально достаточном уровне.

2. Во всех случаях, когда при проведении анестезиологического пособия существует высокая вероятность поражения головного мозга в результате нарушения органной перфузии, целесообразно применять оксиметрический мониторинг.

3. С целью улучшения венозного возврата рекомендуется применять положение Тренделенбурга.

4. Проведение лапароскопических вмешательств у детей с неврологической патологией, когда повышение ВЧД не желательно, следует воздерживаться от длительного положения Тренделенбурга.

5. Для профилактики увеличения церебрального кровенаполнения, при проведении лапароскопических вмешательств, наиболее предпочтительной представляется внутривенная анестезия пропофолом.