Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в остром периоде ишемического инсульта

3 1 9 % академия медицинских наук

научно-исследовательский институт неврологии

На правах рукописи

ФАЙНБЕРГ Галина Феликсовна

СОСТОЯНИЕ ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

москва - 19э1

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии Академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук 3. А. Суслина Научный консультант:

кандидат медицинских наук В. Г. Ионова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. И. Федин

доктор медицинских наук Т. Н. Лобкова Ведущая организация —Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится „ __.—1992 г.

в_часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени .доктора медицинских наук при НИИ неврологии Академии медицинских наук по адресу: 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии Академии медицинских наук.

Автореферат разослан „ "___ 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

И. А. Сучков а

.., ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

;' ' i Актуальность проблемы. Большое значение •" ;; s патогенезе развития ишемичесхюс НМК в последние годы придается л-.рт^-ннарушениям в системе эндогенньсс биорегуляторов липидной природы - простанодаов (Ш), ответственных за функциональное состояние сосудистой стенки и вовлеченных в процессы атеро- и тромбообразо-вания (Габриелян Э.С. с соавт., 1983, 1985;Суслина З.А. с соавт., 1988; Акопов С.Э.,1989; Chen С.Т. et aJ,I986;j0nh Н. et al.1990 и др.). При этом ПН, синтезируемые в сосудистой стенке и тромбоцитах, находятся в тесном реципрокном взаимодействии. Наиболее активный из известных в настоящее время эндогенных агрегантов и вазоконстрикторов тромбоксан AgíTxAg) продуцируется преимущественно в тромбоцитах, а его антагонист - простациклин (ПГ Ig), обладающий мощными антиагрегантными и вазодилататорными свойствами, образуется в сосудистой стенке (Moneada S. , Vane J.R., 1979, Furchgott R.F., . 1983). Показано, что смешение равновесия в данной системе в сторону метаболитов арахидоновой кислоты с проаг-регантным и вазоконстрикторным эффектом при одновременном уменьшении синтеза ПГ Ig является одним из важнейших моментов патогенеза НМК в различных отделах сосудистого русла (Марков X.U. с соавт.,1982; Moneada S.,Vane J.R., 197Э; líaseri А. ,1990)'. Помимо дисбаланса в количественных характеристиках ПН, при ЦВЗ рядом авторов отмечены некоторые особенности реализации физиологических эффектов этих веществ (Высоцкая В.Г. с соавт.,1982; Акопов С.Э. с соавт.,1985; Pettigrew L.G. et al. ,1987). Тем не менее, несмотря на проведенные исследования организации и функционирования комплекса ПН в системе "тромбоциты-сосудистая стенка", остается нерешенным вопрос о значении его нарушений в регуляции .изменений отдельных составляющих сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при различных формах цереброваскулярной патологии. В

настоящее время исследованы функциональные возможности антиагре-гационного потенциала сосудистой стенки лишь при повторных ише-мических инсультах (Танашян М.М., 1988). Состояние этой важной гомеостатической системы в динамике острого периода ИИ не изучено. Вместе с тем, решение этой проблемы необходимо для разработки новых направлений патогенетической терапии сосудистых заболеваний мозга.

Цель исследования - выяснение особенностей функционирования тромбоцитарного звена гемостаза и возможностей метаболического резерва сосудистой стенки в острой фазе развития ИИ.

Задачи исследования:

1. Изучение состояния простациклин-тромбоксановой системы

и функциональной активности тромбоцитов в динамике (I-7-2I сутки) острого периода ИИ в зависимости от тяжести состояния больных, возможных механизмов его развития и степени структурных изменений ЛАГ.

2. Определение антиагрегационной активности сосудистой стенки с помощью функциональных нагрузок ("манжеточная" и фармакологическая пробы) в течение острого периода ИИ.

3. Изучение особенностей влияния тромбоцитактивного проста-ноида ПГ Ig в опытах " in vitro " на агрегационную активность тромбоцитов больных в I-7-2I сутки развития ИИ.

4. Сравнительная оценка изменений антиагрегационной активности сосудистой стенки и функционального состояния тромбоци-тарно-сосудистого звена гемостаза у больных в острой фазе ИИ и

у лиц с наиболее ранней формой сосудистого заболевания головного

ф

мозга - НПНКМ, а также здоровых лиц.

Научная новизна работы.

Впервые изучены особенности нарушений функциональных резер-

bob тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в остром периоде НЫК и показано существенное снижение антиагрегационного потенциала сосудистой стенки вследствие дефицита ее простациклин- синтезирующей способности. Эта функциональная ареактивность эндотелия сосудов в определенной степени сопряжена со стенозирующим процессом МАГ. Кроме того, в остром периоде ИИ имеет место дезорганизация закономерных корреляционных связей между содержанием в крови простаноида-антиагреганта ПГ Ig и функциональной активностью тромбоцитов. Установлено, что, наряду с повышением функциональной активности тромбоцитов в остром периоде ОНМК, имеет место изменение реактивности кровяных пластинок к регуляторному влиянию ПН, вплоть до полной их инверсии. Выраженность нарушений реакционной способности тромбоцитов пропорциональна тяжести ИИ, зависит от конкретного механизма развития ОНМК и распространенности атеросклеротического поражения МАГ. Полученные в работе данные указывают на высокую информативность исследований показа-

а

телей тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и его антиагре-гационной сосудистой составляющей для расшифровки- отдельных сторон патогенеза ишемических НМК, включая как наиболее ранние формы этой цереброваскулярной патологии - НПНКМ, так и острую очаговую ишемию мозга.

Практическая значимость Результаты изучения резервных возможностей тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза с помощью нагрузочных проб в виде локальной ишемии периферических сосудов руки и фармакологического фуросемидового теста являются предпосылкой для поиска новых направлений дифференцированной коррекции его нарушений в целях ограничения прогрессирования ишемического процесса в остром периоде ОНМК. Установленная нарастающая недостаточность простациклин-генерируюшей способности сосудистой стенки при воздействии фуро-

семида в совокупности с интенсификацией агрегационной способности тромбоцитов и продукции эндогенного ТхА£ может способствовать углублению церебральной дисциркуляции и прогрессированию ишеми-ческого поражения мозга. Особенно выражены подобные нарушения у больных с тяжелым течением тромбоэмболического инсульта на фоне распространенного атеросклеротического поражения церебральных сосудов. С позиций гемореологических нарушений полученные данные указывают на нецелесообразность применения этого препарата в остром периоде ОНМК. . '

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. В остром периоде ИИ имеют место изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, степень выраженности которых взаимосвязана с рядом клинических характеристик заболевания: тяжестью течения, механизмом развития, выраженностью стенозирую-щего поражения МАГ.

2. Нарушения функциональной активности тромбоцитов в остром периоде ИИ зависят не только от выраженности количественного дисбаланса в простациклин-тромбоксановой системе, но и от особенностей реализации регуляторных стимулов антиагрегантного простано-ида ПГ 12. "

3. Для острой фазы ИИ характерно снижение антиагрегационной активности сосудистой стенки, которое сопряжено с распространенностью стенозирующего поражения цереброваскулярной системы.

4. Функциональные нагрузки ("манжегочная"проба и, особенно, фуросемидовый тест) могут служить своеобразным индикатором резервных метаболических возможностей сосудистой системы у больных в остром периоде ИИ.

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников 1,П,

Ш сосудистых отделений, лабораторий биохимии, гемореологии и гемостаза, эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний мозга II.10.91г.

Материалы диссертации долокены на научной конференции НШ неврологии АШ СССР 28.03.91г.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 3-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и списка использованной литературы, включающего 152 отечественных и 154 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 20 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы и 2 - сданы в печать.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЕ Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В диссертационной работе представлены результаты комплексного клинико-биохймического обследования 44 больных с ишемическим НМК в бассейне сонных артерий в остром периоде его развития (1-37-21 сутки) с изучением у них состояния тромбоцитарно-с.осудистого звена гемостаза и его резервно-адаптационных возможностей. Среди обследованных больных ИИ было 33 мужчины (75&) и II женщин (2£$)> средний возраст которых был равен 53,3±1,6 годам. Группы сравнения (контрольные группы) составили 25 больных с наиболее ранними формами сосудистой патологии мозга - НЛНКМ и 15 практически здоровых лиц, у которых в момент обследования отсутствовали признаки сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии. Группа больных с НПНКМ состояла из 20 мужчин (8С$) и 5 женщин (2055), группа здоровых лиц была представлена II мужчинами (73%) и 4 женщинами

(2%). При этом, средний возраст больных НГНКМ и здоровых лиц составил 51,8±0,9 и 50,3-1,8 года соответственно.

Основным сосудистым заболеванием, на фоне которого развилось ОНМК, было в подавляющем числе наблюдений (70,5^) сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией, в 20,4% случаев основным сосудистым заболеванием послужил атеросклероз, у остальных больных (9,1/5) - артериальная гипертензия. Синдромологически у всех обследованных больных ИЙ имела место клиническая картина НМК в сосудах каротидного бассе"йна, преимущественно в зоне васкуляриза-ции СМА (43 больных - 97,7j£) и лишь в 2,355 наблюдений (I больной) - в бассейне ПМА.

Верификация оцрга поражения проводилась с помощью КТГ. В большинстве случаев были выявлены очаги пониженной плотности вещества мозга различной величины и локализации, соответствующие клиническому симптомокомплексу. Состояние экстра- и интракрани-альных сосудов мозга было исследовано с помощью УЗДГ и ТДГ на аппаратах фирмы "Delalande Electroque " (Франция) И "Medata ' (Швеция), выполненных у всех больных, а также церебральной ангиографии, осуществленной у 13 пациентов. Анализ результатов этих исследований показал наличие у большей части больных (30-68, сочетанного поражения экстра- и интракраниальных сосудов в различных комбинациях, вплоть до полной их окклюзии. У 14 больных (31,8$) имели место негрубые структурные поражения сосудов.

На основании анализа клинических проявлений ОНМК в сопоставлении с выявленной патологией экстра- и интракраниальных сосу дов, данными КТГ, других инструментальных исследований, а также биохимических и реологических показателей были выделены следующи возможные патогенетические механизмы развития Ш у обследовании больных: атеросклеротическая окклюзия или тромбоз крупного арто-риального.сосуда (18 больных - 41%), кардиогенная тромбоэмболия

(7 больных - l&fo), нарушение церебральной микроциркуляции (13 больных - 29^), лакунарный инфаркт мозга (6 больных - 1455).

Для определения степени тяжести ИИ и исходов заболевания в работе была использована Скандинавская шкала оценки неврологического Дефицита.(Scandinavian Stroke Study Groop ,1985), в которой оценивалась (в баллах) выраженность расстройств высших корковых функций (сознание,ориентация), речевых нарушений, двигательного дефекта с последующим учетом их регресса. При отсутствии указанных нарушений суммарная оценка достигала 60,0 баллов. Максимальная выраженность симптомов имела место при 2 баллах. Оценка неврологических нарушений проводилась в динамике острого периода ИИ на I-7-2I сутки от начала развития заболевания. Тяжелая степень заболевания была определена у 21 больного (47,7£), оценка неврологического дефицита при этом составила 13,2±1,6 балла. Средняя степень тяжести заболевания диагностирована у 13 больных (29,6^) с неврологическим дефицитом в 32,I±I,I балла. Лишь у 10 больных (22,75?) течение заболевания трактовалось как легкое и было представлено негрубым локальным дефицитом (49,4^0,9 балла) со значительным регрессом" существующих нарушений.

Таким образом, представленная группа больных с единым характером сосудистого поражения мозга - острой ишемией, различалась внутригрупповым разнообразием течения заболевания, вариантами патогенетических механизмов развития инсульта, а также степенью выраженности структурных повреждений МАГ. Эти данные представляются важными с точки зрения изучения некоторых закономерностей развития ишемических поражений мозга и проведения клинико-биохи-мических сопоставлений.

Для оценки антиагрегационной активности сосудистой стенки и .выявления дисфункций в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза в данной работе были использованы функциональные пробы. Одна из

них - "манжеточная" - основана на создании кратковременной (3-5 мин) локальной ишемии сосудов руки, вызываемой манжетой сфигмоманометра на плече испытуемого под давлением, превышающим систолическое АД на 10 мм рт.ст. У здоровых людей кратковременная окклюзия сосудов плеча вызывает активацию антиагрегационной способности сосудистой стенки вследствие дополнительного образования и высвобождения из эндотелия сосудов ПГ Ig и подобных ему веществ, что приводит к существенному (до 5055) снижению агрегации тромбоцитов (Балуда В.П..с соавт.,1983, I987;Neri Serneri G.G et al. ,1978). Другая проба основывалась на возможности фармакологической стимуляции фуросемидом образования эндогенного ПГ Ig в организме с помощью активации выброса простациклина из сосудистой стенки (Лакин К.М. с соавт.,1984;Barden А.Е. et al., I984;Porstermarm и. et-al. ,1988). Доза препарата составляла 40 мг. Взятие крови осуществлялось до приема препарата перораль-но и через I час после него.

Всем больным ИИ было проведено динамическое исследование в острой фазе заболевания (I-3-7-2I сутки) реологических и биохимических показателей до и после проведения "манжеточной" пробы и теста с фуросемидом.

Взятие 'крови (10-12 мл) производилось из локтевой вены здоровой руки (для исключения влияния пареза на изучаемые показатели) в химически чистые охлажденные пластиковые пробирки, содержащие 3,8£ раствор цитрата натрия в соотношении 9:1 (для определения АТ) и ЭДТА (0,09 мл раствора, рН 7,3 на I мл крови) с аспирином (0,01 мл 0,4?5 раствора на I мл крови) - для определения концентрации ПГ Ig и ТхА-э по их стабильным аналогам (б-кето - ПГ Fj¿ и TxBg) до и после "манжеточной" пробы, а также через I час после принятия фуросемида.

Агрегация тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме исследо-

валась по методу Born g. (1962) в модификации O'Brien J. (1964). AT индуцировалась физиологическими индукторами в конечных концентрациях - АДФ (1,2 х Ю~бмМ) и адреналин (6,2 х Ю"бмМ). Степень агрегации оценивалась в % падения оптической плотности плазмы крови.

Экспериментальная часть работы включала оценку влития ПГ на функциональную активность тромбоцитов в опытах " in vitro". С этой целью богатую тромбоцитами плазму предварительно инкубировали при 37°С в течение 10 мин с ПГ производства фирмы " Serva " (США) в конечной концентрации 100 нМ, которая ингибиро-вала на 50^ максимальную агрегацию тромбоцитов здоровых людей, индуцированную АИФ. Далее, по обычной методике определялись агре-гационные свойства тромбоцитов под влиянием АДФ. Затем исходную АДФ-АТ сопоставляли с величиной АИФ-АТ в присутствии ПГ Ig. Анализировались абсолютные цифровые значения вышеуказанных показателей и их процентные соотношения, где за 100$ принималось исходное значение АДФ-АТ и вычислялось процентное отклонение величин агрегации от этого исходного значения при воздействии ПГ Ig.

Определение содержания ПГ L> и TxAg в крови проводилось по регистрации уровней концентраций их стабильных аналогов - б-кего-ПГ Fj-^ в бедной тромбоцитами плазме (для ПГ Ig) и ТхЕ^ в богатой тромбоцитами плазме (для TxAg) с использованием методических рекомендаций, предложенных Зыковой В.П. с соавт. (1978),Green к. et al. (1978). Методика включала в себя проведение радиоиммунологического анализа с использованием реактивов Института изотопов ВНР.

Предварительно осуществлялась органическая экстракция ПН. Конто

центрация ПН выражалась в пг (=10 г) на I мл исследуемой биологической жидкости. Помимо определения абсолютного уровня концентраций в крови 6-кето-ПГ и TxBg, высчитывался коэффициент, характеризующий соотношение этих ПН-антагонистов ( 6-кето-ПГ Fj¿/

TxBg), который в известной степени позволяет оценить характер и величину конечного эффекта данных биорегуляторов на систему гемостаза и организм в целом.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ типа CM-I420 с использованием параметрических методов исследования - вычисление средних арифметических величин и их ошибок, попарный корреляционный анализ. Определение достоверности различий осуществлялось с помощью критерия "t" по Стыоденту, «

включая разностный метод.

Результаты исследования и их обсуждение.

Среди многочисленных факторов, предопределяющих развитие ишемических НМК, одно из ведущих мест занимают нарушения функциональной активности клеток крови, в первую очередь, тромбоцитов (Горбачева I.E.,1972; Федин А.И. с coaBT.,I978;Wood J.M. et al., 1985 ;Harrison м.J.G. ,1990). Система тромбоцитактивных Ш -ПГ Ig и ТхА£ - является непосредственным регулятором функциональной активности кровяных пластинок и состояния сосудистой стенки, участвуя, таким образом, в поддержании тромбоцитарно-сосудистого гомеостаза. Проведенные исследования показали (см.табл. I), что уже на этапе ранних проявлений цереброваскулярной патологии, каковыми являются НПНКМ, возникают количественные нарушения в ПГ I2/TXA2 системе вследствие гиперпродукции TxBg (pKj <■ 0,001) при незначительном изменении уровня 6-кето-ПГ F^ (на 1%) по сравнению с нормой. Это приводило к уменьшению коэффициента соотношения 6-кето-ПГ Pj-1 /ТхВ^, который составил лишь 49^ от его нормального уровня (pKj<0,05). Дисбаланс в системе активных биорегуляторов, по-видимому, может ограничивать способность к адекватной коррекции и компенсации сосудистых нарушений у больных с НПНКЫ. Вместе с тем, у них определялась высокая реакционная спо-

Таблица I

Агрегационная активность тромбоцитов и состояние ПГ ¡^/ТхА^ системы у больных ШМК в динамика острого периода, больных НПНКМ и здоровых людей.

Группа Ютатисти- I Агрегация тромбоцитов (%) под влиянием I Содержание ЕН (пг/мл) (Коэффициент

обследо- 1ческие I-------------------------------- ¡соотношения

ванных 1 показатели 1 дттф ' Адп 1 ПГ 1Р + АДф-АТ 16-кето-ПГ Рт - 1 ТхВ0 !6-кето-ПГ Рт УТхВо лиц___!_____1 _ _ _ I_________I_______ 1 _ _ _ ________ _ _

1. Здоро- , . ' вые лиди 40,31*3,08 36,65*3,78 22,5711,38 189,32*17,69 164,35*15,3 1,56*0,31

п=15 (56,28*5,732)*

2. Больные . . , ,

НПНКМ 44,0*3,99 32,39*3,63 16,6*1,74 217,4*34,6 431,62*48,8 0,76*0,19

п=25 (41,56*4,19£)

рк1 н/д н/д <0,05 н/д <0,001 <0,05

3. Больные , , , . , . 0НМК 50,93*3,51 38,25*3,25 29,48*3,0 573,9*59,5 1187,8*130,6 0,72*0,14

Г-^сутки . , (61,65*5,52^)

Рк1 <0,05 н/д н/д <0,001 <0,001 <0,01

РкП н/д н/д <0,01 <0,001 <0,001 н/д

7-е сутки 50,86*3,45 37,46*3,48 31,32*3,66 582,8*71,9 1111,4*112,5 0,69*0,17

(65,72±8,045О

Рк1 <0,05 н/д н/д <0,001 <0,001 <0,01

РкП н/д н/д <0,01 <0,001 ♦ <0,001 н/д

21-е сутки 52,38*3,45 39,16*3,65 30,48=3,32 450,2*78,8 1041,3*120,7 0,62*0,13

(60,41*5,7%)

Рк1 <0,05 н/д н/д <0,001 <0,001 <0,01

РкП н/д н/д <0,01 <0,02 <0,001 н/д

ПРИМЕЧЕН®-: (здесь и далее в таблицах и в тексте) х - % к исходной АДФ-АТ

Достоверность отличия показателей: р^ - по сравнению с группой здоровых лиц;

1?кП - по сравнению с группой больных НПНКМ.

V

-во

% в центре эллипса - частота данного эффекта 1ЙЯН до пробы Ш после Мп ВВ после фуросемида

(Исходная АДФ-АТ принято за 100%)

Рис. I Направленность эффекта Р012 на АД»-АТ у здоровых поди и Багъных ННСМ

-60

% в и#<тре эллипса - частота данного эффекта * ' 1 до пробы ШЩ после Мп ШШ после фуросемида

(Исходная АДФ-АТ принята эс 100Х) Рис. 2 Направленность э««хта Р<51г на АДО-АГ в д*<амике острсго периода ожк

собность тромбоцитов к антиагрегационному влиянию ПГ Ig (см.рис.1) Снижение АДФ-АТ при воздействии этого вещества достигало 41,56± 4,19% (pKj<0,05) от исходной величины АДФ-А1. Данное обстоятельство, по-видимому, может быть объяснено с позиции недостаточности основного механизма компенсации и вовлечения дополнительных резервов, препятствующих гиперактивации кровяных пластинок за счет увеличения числа рецепторов к ПГ на мембранах тромбоцитов (Акопов С.Э., 1989).

« Исследования функциональной активности тромбоцитов и количественных показателей концентрации тромбоцитактивных Ш в крови (б-кето-ПГ Pj^ и TxBg) в динамике острой фазы развития ИИ (1-721 сутки) в целом по группе выявили значительное изменение этих показателей по сравнению с контрольными величинами (табл. П.Так, в течении всего острого периода ИИ имело место достоверное повышение агрегационной активности тромбоцитов под влиянием АДФ (р^ <

0,05). Кроме того, при изучении чувствительности кровяных пластинок больных ОНМК к действию ПГ I2 в опытах " in vitro " было обнаружено, что наряду с сохранностью антиагрегационных свойств этого эндогенного биорегулятора в I-7-2I сутки заболевания в значительном числе наблюдений (11,5, 13,5 и 8,1%, соответственно) нередко имела место парадоксальная реакция тромбоцитов на ПГ Ig в виде повышения их агрегационной активности (см.рис. 2). Количественный спектр эндогенных ПН оставался измененным на протяжении всей острой фазы ИИ. У этих больных отмечалось диспропорциональное повышение ПН с выраженным преобладанием TxBg (р^ <0,001; РКЛ<0,001). В связи с этим наблюдалось отчетливое смещение простациклин-тромбоксанового баланса в сторону его вазоконстрик-торно-проагрегантного звена. Столь выраженный дисбаланс в ПГ 1^/ .TxAg системе на фоне гиперпродукции обоих ПН в остром периоде развития инфаркта мозга может быть, в какой-то степени, обуслов-

лен патохимическим» изменениями, свойственными ишемическому повреждению тканей: повышением продукции катехоламинов, нарушением гомеостаза Са+^, процессов гликолиза и окисления жирных кислот, деструкцией фосфолипидного слоя мембран нервных клеток, активацией фосфолипаз и перекисного окисления липидов и др. (Кометиани П.А., 1980; Квитницкий-Рыжов Л.Н. ,I99I;Yamamoto М. et al.,I983; Masahico н. et al. ,1983; Goto Y. et al.,1988). Эти метаболические изменения приводят к высвобождению из фосфолипвдов и накоплению полиненасыденных жирных кислот, в том числе и арахидоновой кислоты, которая является субстратом циклооксигеназного синтеза TxAg и ПГ l£ (Варфоломеев С.Д. с соавт.,1985; Ыевх А.Т. с соавт.,1991; Gorio A. et al. ,1988). Интенсификация синтеза TxAj> при ишемии также является отражением степени активации тромбоцитов (Henriksson P. et al. ,1986; Vesterqvist 0. ,1988).

Сопоставительный анализ изменений функциональной активности тромбоцитов при разной степени тяжести ИИ в динамике его острого периода не выявил четкой зависимости между этими характеристиками. Вместе с тем, у больных с различными по тяжести ИИ обнаружено существенное отличие в степени чувствительности тромбоцитов к влиянию ПГ Ig.Последняя оказалась наиболее высокой в группе больных с тяжелой формой заболевания (ПГ + АДФ-АТ составила 48,4^8,256 от исходной АДФ-АТ, р<0,01). Но у этой же группы больных имелось явное преобладание частоты и выраженности парадоксального дроаг-регантного влияния этого ПН на тромбоциты по сравнению с группой больных с легким течение ИИ (см.рис. 3).

Сравнительная оценка количественных показателей ПГ I^/TxAg системы с особенностями клинической характеристики заболевания выявила отличительную черту взаимосвязи метаболических сдвигов в данной гуморальной системе с тяжестью течения ИИ в виде чрезмерно избыточного содержания TxBg у больных с наиболее тяжелой

1 «умн 1

II «утая I 7 цп. 11 цпа

I 4« 7 яупм

Ш до пробы ШЁШ после Мп I_I после фуро'семидо

(Исходной АДФ-АТ принята за 100%)

Рис.з Выраженность э««кта рси на АЦ»-АТ в динагфке острого периода ОШК а здеисшости от стеленн его тяжести

ИИ-до пробы §И1 после Мп О после фуросемилр

(Исходной АДФ-АТ принята зо 100%)

Рис.4 Выраженность эмсхта Рв12 на АЛФ-АТ в д«ам>*е острого периода №МК в зависимости от степени поражения МАГ.

формой ИИ (1298,8*181,6 пг/мл, р<0,05). Возможно, обнаруженная нами более выраженная гиперпродукция ТхВ2 у больных с тяжелой формой заболевания может явиться своеобразным биохимическим маркером тяжести ишемического поражения мозга (Смирнов И.Б. с соавт.,1991; вегвЬИск А.Н. ,1990).

Исследование зависимости нарушений функциональной активности кровяных пластинок и степени количественных изменений в системе тромбоцитактивных ПН при ИИ, различных по'своему основному механизму развития, обнаружило максимальную гипбрагрегационную активность кровяных пластинок у больных с развитием инсульта вследствие кардиогенной тромбоэмболии и атеросклеротической окклюзии церебральных артерий, которая сочеталась с грубейшим дисбалансом в системе ПН - антагонистов за счет гиперпродукции проагрегантного компонента этой системы.

При сравнении данных о влиянии ПГ на АДФ-АТ у больных с различными механизмами развития ОНМК оказалось, что наиболее выраженный ангиагрегационный эффект имел место при ИИ по типу кардиогенной тромбоэмболии (ПГ 12 + АДФ-АТ составила 43,0*4,73$, 47,8± 4,68$ и 53,3*4,11$, соответственно в 1,7 и 21 сутки заболевания от исходной величины АДФ-АТ; р<0,001, р<0,05, р<0,05) и атеро-склеротической окклюзии (ПГ + АДФ-АТ составила 59,1*7,6$ от исходной АДФ-АТ; р<0,01). Частота встречаемости и выраженность извращенной реакции тромбоцитов на ПГ в течение всего острого периода заболевания была наибольшей у больных с развитием ИИ по типу атеросклеротической окклюзии или тромбоза крупных артериальных сосудов. В меньшей степени антиагрегационному действию ПГ 12 были подвержены кровяные пластинки больных с лакунарным инфарктом мозга. По-видимому, интенсивность антиагрегационного влияния ПГ Г на кровяные пластинки больных с атеросклеротической окклюзией и кардиогенной тромбоэмболией церебральных артерий в определенной

мере обусловлена компенсаторной реакцией тромбоцитов на избыточное воздействие проагреганта ТхА^ и свидетельствует,по мнению асЬтог к. (1985), о повышенной потребности данных клеток к анти-агрегационному влиянию эндогенного ПГ ^ в связи с их гиперагре-гируемостыо.

Динамическое исследование агрегационной активности тромбоцитов в .сопоставлении с изменениями в системе тромбоцитактивных ПН у больных с ИИ с различной степенью выраженности атеросклеротичес-кого поражения церебральных артерий обнаружило ряд характерных изменений. Так, в группе больных с тяжелым окклюэирующим процессом МАГ содержание ТхВ^ было в 2 раза выше (1400,4^58,2 пг/мл;р<0,01) соответствующего показателя группы больных без грубых изменений церебральных сосудов (694,09^77,5 пг/мл), в то время как концентрация 6-кето-ПГ Р^ была примерно одинаковой в обеих группах больных (соответственно, 595,3-131,0 и 572,3*61,15 пг/мл). Эти результаты нашего исследования не противоречат данным, свидетельствущим об увеличении образования ТхА^ в тромбоцитах и снижении синтеза ПГ 12 сосудистым эндотелием при атеросклерозе и артериальной ги-пертензии. По мнению Еоу Ь. et а1.(1983), компенсаторный характер увеличения синтеза ПГ I<> недостаточен для "покрытия" чрезмерно высокого уровня ТхА£ и может рассматриваться как дефицит компенсации. При этих условиях АТ под влиянием АДФ была примерно одинаково повышенной у больных обеих групп. Чувствительность тромбоцитов к антиагрегационному влиянию ПГ у больных с грубым стено-зирующим процессом и больных, имевших минимальные изменения МАГ, также существенно не различалась (ПГ + АДФ-АТ составила соответственно 58,2-6,4$, 64,4±Ю,8£, 60,0±6,7% и 69,2±9,^, 70,4± 8,4$, 64,3±10,'^£ от исходной величины АДФ-АТ; р - н/д), но выраженность и частота встречаемости инвертированной реакции на ПГ I% преобладала у больных с распространенным стенозирующим процессом

МАГ (повышение ПГ 12 + АДФ-АТ на 66,03±28,41% у 15,4% больных) (см.рис. 4).

При нормальном функционировании системы гемостаза существует сбалансированное взаимодействие между факторами, индуцирующими АТ и антиагрегационной активностью сосудистой стенки. Нормальный сосуд обладает как спонтанной, так и стимулированной антиагрегационной активностью. В условиях сосудистой патологии возникают существенные изменения, связанные с нарушением равновесия между стенкой сосудов и клетками крови, обусловленные как«активацией коагуляционного и, особенно,тромбоцитарного звеньев гемостаза, так и изолированным морфологическим и/или функциональным повреждением сосудистой стенки. "Манжеточная" проба, а еще более наглядно- проба с фуросемидом, выполненные у больных с НПНКМ позволили выявить некоторую разбалансированность ПГ Т^/ТхР^ системы уже на этой стадии ЦВЗ (см.табл. 2).Если при моделировании локальной ишемии руки у больных НПНКМ сохранялась адекватная реакция сосудистого эндотелия в виде дополнительной выработки 6-кего-ПГ Р^ на 65,8% (р<0,001) по сравнению с его первоначальным уровнем, что приводило к увеличению коэффициента 6-кето-ПГ Р^ /ТхВ^ на 94,(р <0,001), то нагрузка фуросемидом выявила снижение реактивности сосудистой стенки - увеличение концентрации 6-кето-ПГ Р^ после пробы составляло лишь 10,2% (р -н/д). Вероятно, что по мере прогрессирования заболевания и при неблагоприятных условиях (стресс и т.д.) этот скрытый дефицит антиагрегаци-онного потенциала сосудистой стенки может привести к срыву защитно-компенсаторных механизмов и развитию более тяжелых сосудистых поражений, таких как мозговой инсульт. Важно отметить, что изменения АТ после проведения функциональных проб у больных НПНК •соответсвовали таковым у здоровых людей, что, вероятно, обусловлено достаточно сохранной чувствительностью кровяных пластинок к

действию антиагреганта ПГ 12 (снижение АДФ-АТ составляло 65,27* 4,08% после МП и 66,67*4,24% - после пробы с фуросемидом) (см. рис. I и табл. 3). Однако, наряду с выраженным антиагрегационным эффектом ПГ 12 на кровяные пластинки в среднем по группе, в единичных наблюдениях была обнаружена парадоксальная проагрегантная реакция тромбоцитов на ПГ 12 как после МП (2 больных), так и после пробы с фуросемидом (I больной). Этот факт может быть связан с нарушением рецепторного аппарата тромбоцитов, которое свойственно, в частности, больным»с выраженной артериальной гипертензией или стенозирующим процессом МАГ (Габриелян Э.С., Акопов С.Э., 1985).

В остром периоде развития ИИ нагрузочные пробы еще более отчетливо продемонстрировали разбалансированность ПГ 12/ТхА2 системы, что проявлялось прогрессирующим снижением способности к дополнительной адекватной выработке ПГ 12 сосудистым эндотелием со смещением простациклин-тромбоксанового баланса в сторону его про-агрегантной составляющей и разрушением присущих ПН регуляторных связей с тромбоцитарными функциями (см. табл. 2). Регуляторная дисфункция эндогенных ПН в отношении агрегационной активности тромбоцитов в острой стадии ИИ в ответ на МП и пробу с фуросемидом выражалась в отсутствии закономерного снижения АДФ-АТ и Адр-АТ, в уменьшении частоты встречаемости антиагрегационного эффекта- ПГ 12 на кровяные пластинки и возрастании числа больных с инвертированной реакцией тромбоцитов на воздействие ПГ 12 (см.рис. 2 и табл.3). Очевидно, что подобные расстройства реактивности кровяных пластинок могут играть важную роль в патогенезе церебральной ишемии.

Детальный анализ изменения показателей ПГ 12/ТхА2 системы и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в ответ на МП и нагрузку фуросемидом позволил выявить их некоторые особенности в зависимости от тяжести инсульта, возможных механизмов его развития и степени выраженности атеросклеротических повреждений МАГ.

Таблица 2

Влияние МП и пробы с фуросемидом на состояние простациклин-тромбоксановой системы у больных в остром периоде ИИ, больных НПНКМ и здоровых людей (М±м; пг/мл).

Группы обследованных лиц Статистические показатели б-кето- I Содержание ПН 2 ТхВ. I Коэффициент соотношения 2 I 2

I. Здоровые люди Р 256,1-25,1 <0,05 268,3^29,1 <0,05 192,8±19,2 202,7^21,9 0 1,69±0,51 1,7±0,8

2. Больные НПНКМ 360,3^52,1 239,6±50,7 312,7^32,1 344,7±55,8 1,48±0,2 1,06±0,3

Р <0,001 <0,05 <0,001

3. Больные ОНМК . г ■

х-е сутки 699,9^81,6 714,6*100,3 965,5^142,8 995,5^146,4 0,76±0,17 0,81±0,19

7-е сутки . Р1_7 565,1 ±73,9 <0,01 561,6±63,7 П43,1±144,8 1129,8±154,1 0,61±0,21 0,71±0,13

21-е сутки Р1-21 ^7-21 380,4^55,6 •¿0,05 <0,001 502,8^63,7 1051,9-135,2 105В ,8±155,5 0,56±0,13 0,72±0,16

..г'/.лЕЧАНИЕ : р - достоверность отличия показателей в сравнении с исходной величиной до проведения проб;

р1-7-21 " Д°стовеРность отличия показателей между сутками заболевания; I - после МП; 2 - после пробы с фуросемидом.

Влияние МП и пробы о фуросемидом на агрегационную активность тромбоцитов у больных в остром периоде ИИ, больных НЛНКМ и здоровых лиц (М*м; %).

Таблица 3

Группы Статис- • Агрегация тромбоцитов под влиянием :

обследо- тические -------------------------------------- -

ванных показа- АДФ Адр ПГ 19 + АДФ

лиц тели -----------------------------------л-------

_ . I 2 I 2 1 2

вые3лвди" 31,432,7 31,2*3,0 32,5*2,8 34,3*3,1 16,4*1,3 ' 18,1*1,7

% (49*5%)х (53*5$)х

р <0,05 <0,05

2. Больные , J

НПНКМ 47,5*5,1 51,7*4,7 38,0*5,2 48,2*5,6 18,3*2,5. 17,9*2,5

% (46*9%) (38*$)

р <0,02 <0,001 <0,001

0НМК°ЛЬНЫе 48,03*3,47 51,93*3,9 34,52*4,0 43,35*4,24 25,38*2,76 27,77*3,62

1-е сутки % (62*7%) (54*6$)

7-е сутки 47,9*4,0 55,36*4,24 39,13*4,15 - 42,85*4,0 29,02*3,06 34,9*3,53

% ■ (67*695) (66*5$)

21-е сутки » 47,01*3,27 58,59*3,51 38,84*3,74 " 47,0*4,0 32,47*3,4 33,63*3,29

% _ (72*ВД) (58*5$)

ПРИМЕЧАНИЕ : р - достоверность отличия показателей в сравнении с исходной величиной до проведения проб.

I - после МП; 2 - после пробы с фуросемидом.

х - % по отношению к величине АДФ-АТ (соответственно, после МП и пробы.с фуросемидом).

Наиболее низкий антиагрегационный потенциал сосудистой сте: оказался у больных с тяжелой формой ИИ (уменьшение величины инд са 6-кето-ПГ Fjc¿ /TxAg на 32-30%, по сравнению с исходной велич ной, р<0,05). Этот факт может свидетельствовать о выраженном истощении адаптационной продукции эндогенного ПГ и возрастай тромбогенного потенциала сосудов.

У больных тяжелым и среднетяжелым ИИ была наибольшей выра* ность и частота проагрегантного эффекта ПГ I% на АДФ-АТ(см.рис.

Проведенные Ш*и проба с фуросемидом при различных механиг развития ИИ выявили сравнительно однотипные изменения как со с роны функциональной активности тромбоцитов, так и со стороны ПГ Ig/TxAg системы в виде снижения антиагрегационного потенциа. сосудистой'стенки вследствие подавления ее ПГ Ig - синтезируют способности, изменения реактивности тромбоцитов на регуляторно влияние ПН и появления извращенных проагрегантных реакций кров, ных пластинок на воздействие ПГ Ig в опытах " in vitro". Однак степень выраженности нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза была сопряжена с типом ИИ и преобладала у больных Ш вследствие обтурации приводящего артериального сосуда (кардиог ная тромбоэмболия либо атеросклеротическая окклюзия).

С помощью нагрузочных проб (особенно - после нагрузки фуц семидом) у больных с выраженными атеросклеротическими поражен! церебральных артерий обнаружена выраженная ареактивность сосудистой стенки в виде снижения ее ПГ - синтезирующей cnoco6i ти в сочетании с повышенной функциональной активностью кровям пластинок и измененной, а часто парадоксальной, чувствительно их к антиагрегационному влиянию ПГ Ig При минимальном поврет нии МАГ эти явления также имели место, но их интенсивность бы слабее. Очевидно, что истощение резервных антиагрегационных в мощностей сосудистой стенки делают её весьма уязвимой в отнош

интравазального тромбообразования на разных уровнях церебровас-кулярной системы. Дефицит ПГ - синтезирующей активности может способствовать локальному вазоспазму пораженного участка сосуда и нарастанию степени стеноза за счет его функционального компонента, тромбированию и ухудшению гемодинамики в дистальных сосудах с развитием так называемой их "реологической окклюзии" (Бст1<и -Schonbei.il Н. et а1. ,1986).

Недостаточность ПГ - синтезирующей способности сосудистой стенки, функциональная неполноценность и извращенная реактивность тромбоцитов в условиях дополнительных нагрузок (МП и, более наглядно, проба с фуросемидом) могут, по-видимому, служить своеобразным прогностическим тестом возможного прогрессирования ЦВЗ у больных с НЛНКМ и усугубления церебральной гипоперфузии у больных ИИ (Н1гаЬ Г. Б. et а1. ,1983;Яегх БегпеП С. et аЛЛ990).

ВЫВОДЫ

1. Изменения тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, наблюдающиеся в течение острого периода ШМК, являются одним из универсальных факторов патогенеза ишемического инсульта. Степень выраженности этих изменений сопряжена с рядом клинических параметров заболевания: тяжестью течения, механизмом развития, распространенностью и интенсивностью стеноэирующего поражения цереб-роваскулярной системы.

2. Повышение агрегации тромбоцитов, характерное для острого периода ИИ, преобладает у больных с церебральной ишемией вследствие обтурацт церебрального сосуда при атеросклеротической окклюзии и кардиогенной тромбоэмболии.

3. Дисфункция тромбоцитов, определяемая при ОНМК, в известной мере может быть обусловлена изменением реактивности кровяных пластинок к регуляторному влиянию ПГ У части больных при этом наблюдается парадоксальная гиперагрегантная реакция тромбоцитов

на воздействие простациклина, что ассоциируется с большей тяжестью инсульта и распространенностью окклюзирующего поражения

ф

цереброваекулярной системы.

4. Гемореологические нарушения при ИИ сочетаются с выражеь ными изменениями количественного спектра эндогенных биорегулятс ров - простаноидов (ПГ 1«> и ТхА^). Среди всей совокупности дис-метаболических сдвигов в этой гуморальной системе наиболее те а сопряженность с клиническими характеристиками заболевания имее1 уровень ТхА^ в крови. Это позволяет рассматривать степень повышения концентрации данного вещества в качестве биохимического маркера интенсивности ишемического поражения мозга.

5. В острой фазе развития ишемического инсульта, помимо тромбоцитарных дисфункций, имеет место существенное снижение ш агрегационного потенциала сосудистой стенки вследствие дефицит) ее простациклин-синтезирующей способности. Эта функциональная ареакгивность эндотелия сосудов в определенной мере взаимосвяз! со стенозирующим поражением церебральных артерий. Истощение ко: пенсаторных гемореологических и гемодинамических реакций вслед вие метаболической недостаточности сосудистой стенки в остром периоде развития СНЫК,, очевидно, может служить причиной усугуб ления ишемического по/зреждеНия мозга.

6. Функциональще пробы ("манжеточная" и фармакологическа нагрузка фуросемидои), позволяющие выявить уменьшение адаптаци ных резервов тромб смитарно-сосудистого звена гемостаза в течем всего острого периода ИИ, могут быть использованы для оценки к пенсаторных возможностей этого важного компонента системы гемо стаза у больных с цереброваекулярной патологией и прогнозирова развития у них микроциркуляторных нарушений.

7. Выявленные в остром периоде ИИ выраженные нарушения тромбоцитарю-сосудистого звена гемостаза диктуют необходимое!

[дифференцированного подбора лекарственных средств для нормализации тромбоцитарных функций и восстановления антитромбогенного потенциала сосудистой стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза являются характерной особенностью ИИ. Интенсивность их взаимосвязана с основными клиническими параметрами этого вида ЦВЗ. Этот £акт должен учитываться в определении тактики лекарственной тера-1Ш больных с ОНМК.

2. В остром периоде ИИ установлено прогрессирующее истощение гростациклин-генерирующей способности сосудистого эндотелия при фармакологической нагрузке фуросемидом. С этих позиций можно :читать нецелесообразным применение указанного препарата в остром юриоде ОНМК, особенно у больных с тяжелым течением тромбоэмболи-геского инсульта на фоне распространенного атеросклеротического оражения церебральных сосудов, а при необходимости оно должно ыть кратковременным и проводиться под контролем гемореологических оказателей.

СОКРАЩЕННЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

НМК (ОНМК) - нарушение мозгового кровообращения

(острое)

ИИ . - ишемический инсульт

НПНКМ - начальные проявления недостаточности

кровоснабжения мозга

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

МП - манжеточная проба

СМА - средняя мозговая артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

МАГ - магистральные артерии головы

УЗДГ, ТДГ - ультразвуковая допплерография,

транскраниальная допплерография

КТГ - компьютерная томография головного мозга

ПН (ПГ) - простаноиды (простагландины)

ПГ Ig '(К» ~ простациклин

TxAg - тромбоксан А^

б-кето-ПГ Fj^ - стабильный метаболит ПГ

TxBg - стабильный метаболит ТхА^

AT • - агрегация тромбоцитов

АДФ - аденозиндифосфорная кислота

Адр - .адреналин

АДФ-АТ - агрегация тромбоцитов, индуцированная

Адр-АТ - агрегация тромбоцитов, индуцированная

адреналином

ПГ 1р + АДФ-АТ - АДФ-АТ при воздействии простациклина

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза - важный фактор патогенеза ишемических нарушений мозгового кровообращения //Тез. докл. В кн.: Концептуальные подходы в современной неврологии. Материалы Пленума правления Всесоюзного научного общества невропатологов и научного совета по неврологии АМН СССР. - «Благовещенск.- 1989.-С. 97. (соавт.: 3. А.Суслина, а Г. Ионова).

2. Состояние функциональных резервов тромбоцитарно-сосу-дистого звена гемостаза при ишемической пробе у больных с ише-мическим инсультом //Тез. докл. В кн.: Фармакологическая коррекция гипоксических состояний. ' Материалы 2-й Всесоюзной конференции. ■ - Гродно.-1990. - Часть 1.-С. 61-62. (соавт.: Е Г. Ионова) .

3. PG 12 effect on platelet aggregation in patients with -Ischemic stroke. /In: 2nd International Symposium "Endothe-ium - derived Vasoactive Factors" - Basel, Switzerland, (with '.. A. Suslina, V. G. Ionova) (сдано в печать). й

4. Release of PG 12 by vessels and their antiaggregation ffect in vivo in atherosclerosis and arterial hypertension omplicated by ischemic stroke //In: 2nd International /mposium "Endothelium-derived Vasoactive Factors" - Basel, ritzerland (with V. G. Ionova, Z. A.Suslina) (сдано в печать).