Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Состояние тиреоидного гомеостаза при интенсивной терапии черепно-мозговой травмы.

На правах рукописи

Шамаева Хеди Хабдулаевна

+ -¿С-......-

Состояние тнреоидного гомеостаза при интенсивной терапии черепно-мозговой травмы

14.01.18 - нейрохирургия 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Москва 2013

005049291

Работа выполнена в ФГБУ «НИИ нейрохирургии имени академика

H.H. Бурденко» РАМН

Научные руководители:

академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Потапов Александр Александрович

доктор медицинских наук Официальные оппоненты: Шагинян Гия Гарегпнович

Солодов Александр Анатольевич

Савин Иван Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники нейрохирургии НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А.Семашко ОАО "РЖД"

кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неотложной хирургии НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского

Ведущая организация: Росссийский научно-исследовательский

нейрохирургический институт им. проф. АЛ.Поленова Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «2$>> февраля 2013 года в 13 час. на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01. при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН. (125047, Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16, тел. 8(499) 25135-42,250-28-52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко» РАМН (Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16) и на сайте

Института (http://www.iisi.nl').

Автореферат разослан "24" января 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.001.025.01 Черскаев

доктор медицинских наук, профессор

У

Василий Алексеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CRP С-реактивный белок

IL-6 интерлейкин 6

sIL-2r растворимые рецепторы интерлейкина 2

ДАП диффузное аксональное повреждение

ВЧГ внутричерепная гипертензия

ВЧД внутричерепное давление

ГВО гнойно-воспалительные осложнения

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

KT компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

НТЗС низкий ТЗ синдром

ССВО синдром системного воспалительного ответа

ТЗ трийодтиронон

Т4 тироксин

ТТГ тиреотропный гормон

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЦПД церебрально-перфузионное давление

ШИГ Шкала Исходов Глазго

ШКГ Шкала Комы Глазго

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Высокая инвалидизация и летальность пациентов с тяжелой ЧМТ, требует совершенствования диагностического и лечебного комплекса при этой патологии [Ярцев В. В., 1995]. Полигормональная недостаточность, развивающаяся в 10 — 20% наблюдений при тяжелой ЧМТ в подостром и хроническом периоде, ухудшает исходы заболевания [Kelly D.F. et al, 2000]. Причинами эндокринных нарушений после тяжелой ЧМТ являются нарушение функции корковых структур больших полушарий головного мозга, непосредственное повреждение гипоталамо-гипофизарных структур [McCann S.M.et al, 2000], повышение внутричерепного давления [Umpierrez GE., 2002]. Истинный, «центральный» гипотиреоз развивается у 10-15% пациентов в остром периоде ЧМТ [Bondanelli M., 2004, Elovic Е.Р., 2004]. Одним из основных вариантов центрального гипотиреоза при тяжелой ЧМТ является развитие НТЗС [Golombek S.G., 2008], характеризующегося низким уровнем трийодтиронина (ТЗ) сыворотки, нормальным или низким уровнем тироксина (Т4), нормальным уровнем тиреотропиого гормона (ТТГ). В единичных исследованиях, посвященных проблеме нарушений тиреоидного обмена при тяжелой ЧМТ, показано, что центральный гипотиреоидизм связан с большей продолжительностью комы [Maldonado L.S. et al., 1992], худшим неврологическим исходом [Woolf P.D. et al., 1988] и увеличением смертности [Stawicki S.P. et al., 2003].

Необходимость заместительной терапии тиреоидными гормонами при НТЗС

спорна. По мнению некоторых авторов [Warner М.Н. et al., 2010], изменения гормонального статуса представляют собой физиологическую адаптацию и попытки восстановления уровня гормонов щитовидной железы могут оказать неблагоприятное воздействие на пациента и исход заболевания.

В настоящий момент малоизученной остается проблема взаимосвязи нарушений тиреоидного гомеостаза с соматическими осложнениями, сопровождающими тяжелую ЧМТ. Также отсутствуют исследования посвященные проблеме заместительной терапии препаратами гормонов щитовидной железы в остром периоде тяжелой ЧМТ. Все вышесказанное и определяют актуальность данного исследования. Цель исследования:

Изучить состояние тиреоидного гомеостаза и возможности заместительной гормональной терапии у больных с тяжелой ЧМТ в остром периоде для улучшения результатов лечения этой группы пациентов. Задачи исследования:

- изучить тиреоидный гомеостаз при различных видах тяжелой ЧМТ

- изучить взаимосвязь нарушений тиреоидного гомеостаза с показателями системной гемодинамики у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ

- изучить влияние состояния тиреоидного гомеостаза на течение гнойно-воспалительных осложнений у пациентов в остром периоде тяжелой ЧМТ

- изучить влияние нарушений тиреоидного гомеостаза у пациентов с тяжелой ЧМТ на исходы заболевания

- изучить возможности заместительной терапии левотироксином у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ

Новизна исследования:

В ходе проведенного исследования впервые были подробно описаны изменения тиреоидного гомеостаза у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ. Проведен детальный анализ нарушений тиреоидиого гомеостаза при различных видах травмы и различном характере повреждения мозга, а также при развитии внутричерепной гипертензии. Было определено влияние нарушений тиреоидного гомеостаза на исходы травмы, длительность пребывания больных в стационаре и продолжительность ИВЛ. Установлено, что снижение уровня тиреоидных гормонов является фактором риска развития гиойно-воспалительных осложнений в остром периоде ЧМТ. Используя, современные возможности мониторинга, описана корреляционная связь нарушений уровня тиреоидных гормонов с показателями системной гемодинамики. Проанализирована эффективность заместительной терапии левотироксином у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ.

Практическая значимость:

Обоснована необходимость диагностики тиреоидных нарушений у больных в остром периоде с тяжелой ЧМТ, так как диагностика этих нарушений позволяет улучшить качество проводимой интенсивной терапии, у пациентов со сниженным уровнем ТЗ и Т4. Внедрение диагностики тиреоидных нарушений в клиническую практику позволит избежать применения чрезмерно высоких доз

симпатомиметических препаратов при развитии артериальной гипотензии у пациентов с нарушениями тиреоидного гомеостаза в остром периоде тяжелой ЧМТ. Своевременная диагностика нарушений тиреоидного гомеостаза и начало заместительной терапии позволят сократить сроки лечения пневмонии у пациентов с тяжелой ЧМТ.

Внедрение в практику:

Результаты, полученные в ходе исследования, применяются в ФГБУ «НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко» РАМН в комплексе интенсивной терапии тяжелой ЧМТ у пациентов с нарушениями тиреоидного гомеостаза в виде НТЗС при коррекции гемодинамических нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность гипотиреоза у больных с ЧМТ зависит от вида травмы и наличия дислокации срединных структур.

2. У больных в остром периоде тяжелой ЧМТ вероятность развития нарушений тиреоидного гомеостаза выше при наличии внутричерепной гипертензии.

3. Нарушение тиреоидного гомеостаза в остром периоде ЧМТ повышает потребность в вазопрессорной поддержке.

4. Нарушения тиреоидного гомеостаза повышает риск развития гнойно-септических осложнений у больных с черепно-мозговой травмой.

5. Заместительная гормонотерапия L-тироксином у пациентов с ЧМТ и гипотиреозом приводит к снижению потребности в вазопрессорной поддержке.

Апробация работы:

Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Черепно-мозговая травма» НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН 17.09.12 г. Публикации:

По материалам исследования опубликовано 7 работ: 1 статья в рецензированном журнале, 6 в сборниках тезисов, материалах съездов и конференций Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертационная работа иллюстрирована 24 рисунками и 34 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методы обследования.

В исследование вошли все пациенты с тяжелой ЧМТ, поступившие в Институт в период с мая 2006 года по март 2010 года и соответствовавшие следующим критериям: уровень сознания по ШКГ комы Глазго 8 и менее баллов; возраст пострадавших не более 60 лет; срок поступления не позднее 3 суток с

момента травмы; отсутствие эндокринных заболеваний в анамнезе.

В результате было проанализировано 57 наблюдений. Распределение больных по полу, возрасту и ШКГ при поступлении в Институт представлены в таблице 1.

Характеристика Количество больных (п=57)

Характеристика больных по полу и возрасту

Мужчины 44 (77,2%)

Женщины 13 (22,8%)

15- 29 лет 27 (47,4%)

30- 44 года 23 (40,3%)

45- 59 лет 7 (12,3%)

Старше 60 лет 0

Характеристика больных по ШКГ в первые сутки

3-4 8 (14,0%)

5-6 27 (47,4%)

7-8 22 (38,6%)

Распределение больных по характеру травмы, виду повреждения головного мозга и объему нейрохирургического пособия представлены в таблице 2. Из представленных данных видно, что превалирует закрытый характер травмы и очаговые повреждения.

Таблица 2. Характеристика больных по характеру, виду повреждения и объему нейрохирургических вмешательств.

Характеристика Количество больных (п=57)

Характер повреждения

Закрытая 35 (61,4%)

Открытая непроникающая 4 (7,0%)

Открытая проникающая, 18(31,6%)

в том числе перелом основания 13 (22,8%)

черепа

Вид повреждения

ДАП 15(26,3%)

Очаговые повреждения 42 (73,7%)

Проведенные оперативные вмешательства

Декомпрессивная трепанация 14 (24,6%)

Краниоэктомия 9(15,8%)

Удаление острых (суб, эпидуральных) 9(15,8%)

гематом

Наружная вентрикулостомия 4(7,0%)

Установка датчика ВЧД 46(80,7%)

В течение 3-6 месяцев после ЧМТ оценивались исходы, используя шкалу исходов Глазго (ШИГ). Результаты оценки приведены в таблице 3

Таблица 3. Исходы ЧМТ, оцененных по ШИГ

Шкала Исходов Глазго Количество больных (п=57)

Хорошее восстановление 9 (15,8%)

Умеренная инвалидизация 27 (47,4%)

Тяжелая инвалидизация 10(17,5%)

Вегетативный статус 3 (5,3%)

Смерть 8 (14,0%)

Методы исследования и интенсивной терапии.

Обследование больных включало клинико-неврологический и инструментальный методы.

Клинико-неврологическое обследование включало оценку сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) и динамику общемозговых и очаговых симптомов.

Инструментальные методы исследования включали мониторинг ВЧД, неинвазивный и инвазивный мониторинг параметров системной гемодинамики, оценку газообмена, рентгенологические методы и лабораторную диагностику.

Неинвазивный мониторинг системной гемодинамики. У всех больных проводили неинвазивный мониторинг с использованием мониторов МР-20, МР-40 фирмы «Phillips» (Германия), HP-Veridia (США) в его стандартной конфигурации. Регистрировали ЧСС, Ps, АД, Sat 02.

Инвазивный мониторинг гемодинамики. У больных с неустойчивой системной гемодинамикой использовали метод транспульмональной термодилюции (PICCO). Непосредственно регистрировали ЧСС, систолическое, диастолическое, среднее АД, сердечный выброс (СВ), центральное венозное давление (ЦВД), сердечный индекс (СИ), общую фракцию выброса (ОФВ). На основании значений полученных параметров рассчитывали: индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ), изменение индекса ударной работы (ИУР), индекс сосудистого периферического сопротивления (ИСПС), индекс экстраваскулярной жидкости (ИЭВЛЖ), индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК), индекс конечно-диастолического объема (ИОКДО), индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС). Средняя продолжительность мониторинга центральной гемодинамики составила 6,83±1,33 дней.

Оценка газообмена. Всем больным с помощью пульсоксиметрического датчика определяли степень насыщения кислородом капиллярной крови. Парциальное напряжение углекислого газа в выдыхаемом воздухе определяли неинвазивно капнографическим методом. Парциальное давление кислорода и углекислого газа и кислотно-щелочное состояние определяли на анализаторе ABL-800 (Radiometer, Дания).

Мониторинг ВЧД. Мониторинг ВЧД проводили прямым методом измерения с помощью датчиков фирмы «Codman» (США). Длительность мониторинга определялась тяжестью состояния больного и в среднем составила 7,34±5,30 суток. Максимальная длительность мониторинга ВЧД составила 26 суток. Показанием для прекращения мониторинга являлось отсутствие ВЧГ в течение 48-72 часов. Рентгенологические методы нейровизуализаиии.

Компьютерно-томографическое (KT) исследование головного мозга проводили сразу после поступления больного в Институт и при появлении отрицательной динамики. В раннем посттравматическом периоде контрольное КТ-исследование выполняли на 3, 5 и 10 сутки. Исследования проводились на компьютерных томографах СТ-МАХ и Sytec 1800i «General Electric». Начиная с 2009 года КТ-исследование в большинстве случаев проводится в условиях реанимации на томографе «Ceretom» фирмы «Neurologica».

Методы лабораторной диагностики:

Клинический и биохимический анализы крови проводились ежедневно с использованием автоматического счетчика Act 10 Coulter (Beckman, США) и Horiba АВХ Micros 60 (Франция), биохимическою анализатора Cobas Integra-700 (Roche, Швейцария) и Olympus AU -400, газовый состав крови определяли на ABL-800 (Radiometer, Дания).

Исследование уровней гормонов и биомаркеров в крови. Уровни гормонов, нейропептидов и цитокинов определяли иммунофлюоресцентным на анализаторе «Immulite 2000» (США) и радиоиммунным (с помощью гамма-счетчика фирмы «Canberra Packard», США) методами.

Протокол исследования уровней тиреоидных гормонов. Исследование гормонов проводили с первых суток поступления в Институт. В течение первых 10 дней, исследование гормонов проводилось ежедневно, с 10 по 20 сутки - раз в 2 дня. После 20 суток наблюдения исследование гормонов проводилось в случае развития отрицательной динамики (осложненное течение), либо с целью коррекции проводимой заместительной терапии. Взятие крови осуществляли в одно и тоже время, в 8 часов утра.

Методы интенсивной терапии. Всем больным проводилась базовая схема интенсивной терапии в соответствии с международными стандартами ио лечению ЧМТ.

Методы статистического анализа. Данные полученные в ходе исследования были обработаны методами параметрической и непараметрической статистики и корреляционного анализа с использованием пакетов программ «Excel» и «Statistica». Производился расчет средних величин (М), стандартного отклонения (т±), показателя достоверности (р) и корреляции (г).

Результаты работы и их обсуждение.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Учитывая сложную схему метаболизма тиреоидных гормонов, в зависимости от количественных показателей уровней определяемых гормонов больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили больные, у которых гормоны

щитовидной железы находились в пределах физиологической нормы, во второй группе у больных был снижен только ТЗ, третью группу составили больные, у которых были снижены и ТЗ, и Т4.

Сравнение групп по тяжести состояния. При сравнении групп по глубине комы, оцениваемой по ШКГ в течение первых трех суток после травмы, обнаружилось, что в первой и во второй группах превалировали больные, с оценкой нарушений сознания по ШКГ 7-8 баллов, а в третьей группе - с показателями по ШКГ 5-6 баллов.

Таблица 4. Сравнение групп по тяжести состояния, оцененной по Шкале Камы Глазго

1 группа (норма) п =20 2 группа ( низкий ТЗ и норм Т4) п=23 3 группа (низкие ТЗ и Т4) п=14

ШКГ Кол-во больных (%)

4 балла 2 (.10,0%) 6(26,1%) 0

5-6 балл 7 (35,0%) 8 (34,8%) 12 (85,7%)

7-8 балл 11 (55,0%) 9 (39,1%) 2 (14,3%)

Из проведенного анализа по Пирссну следует, что у больных в острейшем периоде тяжелой ЧМТ с уровнем сознания по ШКГ 4-6 баллов вероятность возникновения нарушений тиреоидного гомеостаза выше.

При сравнении пациентов в динамике в 1, 5 и 14 сутки после травмы, используя оценку сознания по ШКГ не было выявлено статистически значимой разницы между тремя группами. К 14 суткам наиболее высокие показатели по ШКГ отмечались во второй группе, затем в первой группе, однако различия не достоверны (р>0,05).

Таблица 5 Сравнение групп с использованием ШКГ в I, 5 и 14 сутки после травмы (средние значения ± стандартная девиация) _

Сутки после травмы 1 группа (норма) п =20 2 группа ( низкий ТЗ и норм Т4) п=23 3 группа (низкие ТЗ и Т4) п=14

1 6,4±1,4 6,1±1,5 6,0±0,7

5 7,3±3,3 6,3±2,0 7,0±2,4

14 8,5±4,6 13,3 ±2,1 8,3±3,1

При сравнении длительности комы и продолжительности пребывания больных в реанимации и стационаре были получены следующие результаты.

Таблица 6 Сравнительный анапиз длительности комы, ИВЛ, пребывания в ОРИТ и стационаре.

1 группа (норма) п =20 2 группа(низкий ТЗ и норм Т4) п=23 3 группа (низкие ТЗ и Т4)п=14

Длительность комы (сут) 11,6±3,7 9,1±2,2 12,7±3,2"

Длительность ИВЛ (сут) 38,9±14,4 30,3±18,6 45,3±23,8'

Длительность пребывания в ОРИТ (сут) 43,0±13,8 34,7±21,9 48,5±37,9

Длительность пребывания в клинике (сут) 77,3 ±25,7 73,1±23,7 85,5±42,6

'- р< 0,05различие между 2 и 3 группами

"- р< 0,001различие между 2 и 3 группами Выявлены статистически значимые различия по длительности комы и ИВЛ между второй и третьей группами. Продолжительность пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в трех группах достоверно не отличаются. Таким образом, у больных с тяжелой ЧМТ по мере нарастания нарушений тиреоидного гомеостаза длительность комы и продолжительность ИВЛ увеличиваются.

Был проведен сравнительный анализ исходов травмы по Шкале Исходов Глазго (ШИГ) в трех анализируемых группах.

Таблица 7. Исходы травмы по ШИГв 1,2 и 3 группах.

1 группа (норма) п=20 2 группа ( низкий ТЗ и норм Т4) п=23 3 группа (низкие ТЗ и Т4)п=14

Хорошее восстановление (5 баллов) 6 (30,0%) 3 (13,0%) 0

Умеренная инвалидизация (4 балла) 11 (55,0%) 11 (47,8%) 5 (35,7%)*

Тяжелая инвалидизация (3 балла) 1 (5,0%) 4 (17,4%) 5 (35,7%)*

Вегетативное состояние (2 балла) 0 1 (4,3%) 2 (14,3 %)

Смерть ( 1 балл) 2 (10,0%) 4 (17,4%) 2(14,3%)

* - р<0,05 при сравнении с первой группой

По результатам анализа, благоприятный исход в 1 группе составил 85%, а неблагоприятный - 15%. Во 2 группе - 60,8 и 39,1%, соответственно, а в 3 группе

количество неблагоприятных исходов превалирует, составив 64,3%. Таким образом, у больных в остром периоде тяжелой ЧМ'Г с нарушением тиреоидного гемостаза чаще развиваются неблагоприятные исходы.

Анализ взаимосвязи факторов первичного повреждения головного мозга и нарушений тиреоидного гомеостаза. Для выявления влияния факторов первичного повреждения мозга при тяжелой ЧМТ, они были сопоставлены в трех анализируемых группах (таблица 8).

Таблица 8 Сравнение больных по характеру и виду повреждения

1 группа (норма) п -20 2 группа (низкий ТЗ и норм Т4) п=23 3 группа (низкие ТЗ и Т4) п=14

Сравнение пациентов по характеру ЧМТ.

Закрытая 16 (80,0%) 14 (60,8%) 5 (35,7%)

Открытая непроникающая 1 (5,0%) 2 (8,8%) 1 (7,1%)

Открытая проникающая, в т/ч перелом основания черепа 3 (15,0%) 2(10,0%) 7 (30,4%)* 5(21,7%)* 8 (57,1%)* 6(42,9%)*

Сравнение пациентов по виду первичного повреждения

ДАН 6 (30,0%) 8 (34,8%) 1 (7,1%)

Ушиб 14(70,0%) 15(65,2%) 13(92,9%)

Наблюдения с дислокацией мозга

Количество наблюдений 5 (40,0%) 7 (30,4%) 9 (64,3%)*

*- р<0,05, достоверность при сравнении с 1 группой Как следует из данных, при открытой проникающей травме, переломе основания черепа и развитии дислокационного синдрома вероятность развития нарушений тиреоидного гомеостаза выше.

Анализ взаимосвязи факторов вторичного повреждения головного мозга и нарушений тиреоидного гомеостаза.

Внутричерепная гипертензия. Данные мониторинга ВЧД, ЦПД и проводимой терапии у 46 больных приведены в таблице 9.

Таблица 9 Данные мониторинга ВЧД и ЦПД, агрессивности терапии в 1,2 иЗ

группах

Группы параметры 1 группа (норма) п =13 2 группа ( низкий ТЗ и норм Т4) п=21 3 группа(низкие ТЗ и Т4) п=12

Эпизоды повышения ВЧД>30 мм рт.ст. (количество больных) 5 (38,4%) 10(47,6%) 5(41,7%)

Среднесуточные значения ВЧД мм рт.ст. 18,6±4,4 (п=58) 19,9±10,1 (п=102) 18,7±8,Г (п=81)

Среднесуточные значения ЦПД мм рт.ст. 75,9±9,2 (п=58) 73,1±16,9 (п=102) 79,24-/11,5' (п=81)

Применение маннита (кол-во больных) 5 (25%) 10(43,48) * 4 (28,6%)

Средняя доза маннита (мл/п) 300,0(п=6) 276,9(п=13) 318,2(п=11)

Применение гиперхеса (кол-во больных) 1(5%) 2 (8,70) 4* (28,6%)

Средняя доза гиперхеса(мл/п) 250,0(п=1) 250,8(п=14) 243,5(п=23)

n-количество наблюдений;

*- р< 0,05различие по сравнению с первой группой '- р< 0,05различие между 2 и 3 группами

Получены статистически значимые различия по значениям ВЧД и ЦПД между второй и третьей группами, а также по частоте применения маннита и гиперхеса, между первой и второй, а также первой и третьей группами (odds ratio 2:1=3,68; 3:1=4).

Хирургическая активность в анализируемых группах представлена в таблице 10.

Таблица 10 Проведенные нейрохирургические вмешательства в анализируемых группах

1 группа (норма) п =20 2 группа (низкий ТЗ и норм Т4) п=23 3 группа (низкие ТЗ и Т4) п=14

Краниоэктомия, удаление гематом 1 (5%) 3 (13,0%) 5 (35,7%)

Декомпрессивная трепанация 5 (25%) 6 (26,1%) 7 (50%)

Как видно из таблицы, самая высокая хирургическая активность приходится на 3 группу (85,7 %), а самая низкая — на первую (30%). Возможно, с этим связано практически одинаковые значения среднесуточного ВЧД.

Нарушения системной гемодинамики и тиреоидного гомеостаза.

У 21 пациента проведен сравнительный анализ параметров Р1ССО. Обнаружена статистически значимая разница между индексом сердечной функции (инд СФ), индексом ударного объема (ИУО) и сердечным индексом (СИ) между второй и третьей группами. Данные приведены в таблице 11. Таблица 11 Сравнение параметров сердечной функции в анализируемых группах

1 группа (норма) п=4 2 группа ( низкий ТЗ и норм Т4) п=8 3 группа (низкие ТЗ и Т4) п=9

Инд СФ 7,0±0,86 (п=16) 5,91±1,53(п=55) 6,23±1,28 (п=59)"

ИУО 50,67±6,22(п=16) 46,03±9,24(п=55) 57,36±8,07(п=59)"

СИ 3,95±0,40(п=16) 3,43±0,65(п=55) 4,02±0,64(п=59)'

ОПСС 1735,2±223,7 (п=16) 2041,0±530,6 (п=55) 1749,2±252,9 (п=59)

"• достоверность различий между 2 и 3 группами р<0,001; ' - достоверность различий между 2 и 3 группами р<0.05

Инд СФ - индекс сердечной функции; ИУО - индекс ударного объема; СИ - сердечный индекс; ОПСС - общее периферическое сопротивление

Как следует из таблицы, имеются статистически значимые различия между индексом сердечной функции, индексом ударного объема и сердечным индексом между второй и третьей группами. Между первой и второй группами статистически значимых различий выявлено не было. Была проанализирована частота использования, а также дозы симпатомимстических препаратов. Результаты представлены в таблице 12.

Таблица!2 Применение вазопрессорной терапии в анализируемых группах

1 группа (норма) п=20 2 группа (низкий ТЗ и норм Т4) п=23 3 группа (низкие ТЗ и Т4) п=14

Получали всего допамин в группе (чел.) 5 (25%) 6(26,1%) 7(50%)

Средние дозы допамин (мкг/кг/мин) 0,1 ±0,42 (п=26) 0,71±1,79(п=76)" 4,77±5,71 (п=82)**

Получали всего мезатон в группе (чел.) 5(25%) 8(34,8%) 7(50%)

Средние дозы мезатона (мкг/кг/мин) 0,53±0,62(п=14) 0,56±0,83(п=82) 1,26±1,23 (п=108)*'

" - достоверность различий между 2 и 3 группами р<0,001;

достоверность различий меящу 2 н 3 группами р<0,05 **- достоверность различий при сравнении с 1 группой р<0,001 и - количество случаев наблкщения

Из представленных данных видно, что частота использования, а также применяемые дозы допамина и мезатона у больных в третьей группе значимо превышали таковые в 1 и 2 группах.

В таблице 13 представлены данные корреляционного анализа параметров центральной гемодинамики и уровня тиреоидных гормонов в плазме крови.

Таблица 13 Корреляционные связи функциональных параметров сердца и тиреоидных гормонов в первой группе

ТТГ ТЗ Т4 сТЗ сТ4

Инд СФ — г=-0,60 — -

ИУО — г=0,71 — — -

СИ — г=0,51 г=-0,74 г=-0,62 -

ОФВ — г=-0,63 — —

Сист АД г=0,81 — — —

Диаст АД г=0,90 г=0,53 г=-0,60 - г=-0,49

г- коэффициент корреляции, р<0,05 во всех приведенных случаях

Инд СФ - индекс сердечной функции; ИУО - индекс ударного объема; СИ - сердечный индекс; ОФВ- общая фракция выброса; АД - артериальное давление

Как видно из таблицы, имеется высокая корреляционная связь между индексом сердечной функции, индексом ударного объема и сердечным индексом с ТЗ и Т4. Кроме того, обнаружена связь систолического и диастолического артериального давления (АД) с ТТГ.

Результаты корреляционного анализа во второй группе представлены в

14

таблице 14

Таблица 14 Корреляционные связи функциональных параметров серд1(а и тиреоидных гормонов во второй группе

ТТГ ТЗ Т4 сТЗ сТ4

Инд СФ — г=0,39 — — —

ИУО — г=-0,44 — —

СИ г=0,47 — —

СВ — г=0,55 — — г=0,54

ОФВ — г=-0,37 г=-0,38 — —

СистАД г=0,94 — — — —

Диаст АД г=0,97 - —

г- коэффициент корреляции, р<0,05 во всех приведенных случаях

Инд СФ - индекс сердечной функции; ИУО - индекс ударного объема; СИ - сердечный индекс; СВ - сердечный выброс; ОФВ- общая фракция выброса; АД - артериальное давление

Как видно из таблицы, в группе 2 сохраняются корреляционные связи функциональных параметров сердца с уровнем тиреоидных гормонов, но степень связанности меньше, чем в 1 группе. Выше сродство систолического и диастолического АД с ТТГ.

Взаимосвязь тиреоидных гормонов с гнойно-воспалительными осложнениями.

При изучении гнойно - воспалительных осложнений, учитывая возникновение их в более позднем периоде, мы решили анализировать двадцать восемь суток посттравматического периода.

В анализ вошли наиболее распространенные осложнения, такие как пневмония, менингит и сепсис.

Таблица 15 Анализ гнойно-воспалительных осложнений и маркеров воспаления

1 группа (норма) п =20 2 группа ( низкий ТЗ и норм Т4) п=23 3 группа(низкие ТЗ и Т4) п=14

Средняя продолжительность пневмонии (сут) 5,88±4,4 (п=9; 45%) 11,0±5,4*(п=9; 39,1%) 11,71±5,99* (п=8; 57,1%)

Длительность менингита 5±0 (п=1; 5%) 4,5±2,12 (п=2;8,7%) 4±0 (п~4; 28,6%)

Продолжительность септического состояния 7±0(п=1; 5%) 15±0*(п=1; 4,3%) 11,29±2,5(п=7; 50%)

Кол-во лейкоцитов К 7 суткам 10,1±1,34(п=252) 11,90±1,35 (п=266)* 12,7±1,41 (п=168)*

Кол-во лейкоцитов к 28 суткам 11,07±3,0 (п=586) 12,54±2,86 (п=652) 13,26±2,32 (п=412)*

CRP в крови к 7 суткам 99,37±33,48(п=252) 77,97±23,82 (п=266) 104,27±10,0' (п=168)

CRP в крови к 28 суткам 61,92±34,83(п=586) 53,26±21,38 (п=652) 71,53±45,18 (п=412)

IL-6 в крови к 7 суткам 47,67±44,03(п=84) 31,53±16,29** (п=88) 63,73±75,7(п=74)

IL-6 в крови к 28 суткам 36,69±38,66 (п=354) 27,06±12,43 (п=370) 60,25±88,40 (п=252)

sIL-2r в крови к 7 суткам 81б,31±24б,53 (п=84) 796,98±227,58 (п=88) 1096,1±539,23' (п=74)

sIL-2r в крови к 28 суткам 823,11±268,94 (п=354) 810,53±272,11 (п=370) 1330,98±520,02*' (п=252)

п- количество наблюдений;

р<0,05 при сравнении с 1 группой; **-р<0,001при сравнении с 1 группой; ' -р<0,05 при сравнении 2 и 3 групп; р<0,001при сравнении 2 и 3 групп

Также были выявлены различия вероятности возникновения менингита между третьей и первой, а также третьей и второй группами (oddes ratio 3:1=8 и 3:2=4,4 соответственно). Вероятность развития септического состояния в третьей группе была выше по сравнению с первыми двумя (oddes ratio=10 и 11 соответственно). Таким образом, по итогам проведенного анализа можно сделать вывод о большей вероятности возникновения и продолжительности возникших гнойно-

воспалительных осложнений у больных с низкими уровнями ТЗ и Т4. Взаимосвязь состояния ЖКТ и тиреондного гомеостаза. Наиболее частыми нарушениями со стороны ЖКТ в проведенном исследовании были гастростаз и парез кишечника.

Таблица 16 Анализ дисфункции ЖКТ

1 группа (норма) п =20 2 группа ( низкий ТЗ и норм Т4) п=23 3 группа (низкие ТЗ и Т4) п=14

Гастростаз (количество больных) 6 (30%) 12 (52%) 10 (71%)

Парез кишечника ( количество больных) 3 (15%) 7 (30%) 6* (43%)

Уровень калия в крови 4,0±0,67; min-2,l(n=83) 3,6±1,71**; mm-l,l(n=122) 3,5±0,67*; min-l,l(n=150)

*- р< 0,05;

п- количество наблюдений; min- минимальные значения

При проведении корреляционного анализа получена статистически значимая корреляция моторики ЖКТ как с уровнем Т4 (г=0,63, р<0,05), так и с уровнем калия (г=0,74, р<0,05).

Таким образом, риск возникновения дисфункции ЖКТ у больных с тЧМТ в остром периоде при снижении уровней тиреодных гормонов статистически значимо выше, чем при отсутствии этих отклонений.

Изменения тиреоидных гормонов в зависимости от вида и характере ЧМТ.

В зависимости от вида повреждения головною мозга пациенты были условно разделены на две группы: в первую группу вошли 15 больных с ДАЛ, во вторую - 42 пациента с ушибом головного мозга. Проведен сравнительный анализ тиреоидных гормонов между этими двумя группами. Обнаружена достоверная разница в уровне ТЗ.

Таблица ¡7. Уровень ТЗ в зависимости от вида повреждения

ДАП (п=15) Ушиб (п=42)

Значения ТЗ 1,22±0,26 (п=67) 0,91±0,15**(п=160)

р = 0,00069

На рисунке 1 представлено различие уровня ТЗ в группе с ДАП и ушибом головного мозга

Рис.1 Различия ТЗ в зависимости от вида повреждения

1.1- ДАП головного мозга 2.1 - ушиб головного мозга

Различий по другим гормонам выявлено не было.

Также был проведен сравнительный анализ тиреоидных гормонов при наличии и отсутствия дислокации головного мозга без учета вида повреждения. Анализ выявил статистически значимые различия между ТТГ и ТЗ.

Таблица 18 Различия ТТГ и ТЗ в зависимости от наличия или отсутствия дислокации

Отсутствие дислокации (п=36) Наличие дислокации (п=21)

ТТГ 1,08±0,49(п=164) 0,52±0,38* (п=82)

ТЗ 0,9 8±0,22(п= 164) 0,68±0,24* (п=82)

*-р<0,05 Рис.2

Рис. 3

т

■

I

........т.....

"г

ТТГсдисп ТТГ С/д

Вох&'гМвкег Р1о: ТЗ с дисл ТЗ б/д

I.

ТЗ с Лисп ТЗ Б/д

0 МеагаЭЕ

1 Мсага1,96*8£

Зависимости уровня других гормонов от наличия дислокационного синдрома выявлено не было.

Из проведенного анализа следует, что дислокация влияет на уровень ТТГ. На ТЗ влияют и наличие дислокационного синдрома, и вид повреждения. Другие

тиреоидные гормоны не имеют характерных изменений при различных видах повреждения.

При наличии отека-дислокации меняются сами взаимоотношения тиреоидных гормонов. При развитии дислокационного синдрома исчезает связь ТТГ с Т4, ТТГ напрямую связан с ТЗ. Также отсутствует взаимосвязь между Т4 и ТЗ.

Внутричерепная гипертензия. Для анализа зависимости уровня тиреоидных гормонов от внутричерепной гипертензии пациенты были условно разделены на две группы: в первую вошли 38 пациентов с нормальным ВЧД, во вторую 19 пациентов с внутричерепной гипертензией. В таблице 20 представлены данные сравнения уровня тиреоидных гормонов между этими двумя группами.

Таблица 19 Сравнительный анализ тиреоидных гормонов при наличии и отсутствии ВЧГ_____

ТТГ ТЗ Т4 сТЗ сТ4

ВЧД норма 1,7±0,57 0,97±0,28 78,76±14,36 3,29±0,54 14,3 8±2,7

ВЧГ 1,59±1,11 0,73±0,16* 71,11±0,16* 1,31±0,29** 11,03±0,21**

Были выявлены статистически значимые различия между тиреоидными гормонами при наличии внутричерепной гипертензией и без нее. Таким образом, можно сделать вывод о влиянии ВЧГ на ТЗ, Т4, сТЗ и сТ4. Влияния ВЧГ" на ТТГ не отмечено.

Коррекция нарушений тиреоидного гомеостаза

Общая характеристика терапии. Больным первой и второй групп, у которых уровни йодотиронинов находились в пределах физиологической нормы, либо отмечалось снижение только ТЗ, заместительная терапия не проводилась.

В 3 группе было выделено две подгруппы по 7 человек в каждой. В подгруппе А проводилась заместительная гормонотерапия [^-тироксином. В зависимости от степени снижения уровней тиреоидных гормонов дозы варьировали от 50 до 200 мкг: при снижении Т4 до 50 нмоль/л доза составляла 50-100 мкг в зависимости от массы тела; при снижении Т4 до 40 нмоль/л - 100-150 мкг; при снижении Т4 менее 40 нмоль/л дозу повышали до 200 мкг. В подгруппе Б заместительная гормонотерапия не проводилась.

Анализ влияния заместительной гормонотерапии [.-тироксином на течение заболевнаия и исходы.

В таблице 20 представлен анализ влияния заместительной гормонотерапии Ь-тироксином у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ на длительность комы и длительность пребывания в реанимации и в стационаре. Статистически значимых различий данных показателей между подгруппами выявлено не было.

Таблица 20 Сравнительный анаша продолжительности комы и пребывания больных в реанимации и стационаре в третьей группе

подгруппа А (с заместительной терапией) подгруппа Б ( без заместительной терапии)

Длительность комы 12,4±6,3(п=7) 13,0±10,9(п=7)

Продолжительность пребывания больного в реанимации 51,7±40,6(п=7) 48,0±23,8(п=7)

Продолжительность пребывания больного в стационаре 77,0±29,9(п=7) 70,3±44,0(п=7)

п- количество больных Также не было выявлено влияния заместительной гормонотерапии Ь тироксином на исходы заболевания, оцениваемые по ШИТ. _Таблица 21 Исходы больных в разных подгруппах

подгруппа А (с заместительной терапией)

подгруппа Б ( без заместительной терапии)

Благоприятный исход

3 (42,9%)

4 (57,1%)

Неблагоприятный исход

4(57,1%)

3 (42,9%)

Было выявлено, что в подгруппе А используемые для поддержания целевого артериального давления дозы мезатона были статистически значимо ниже, чем в подгруппе Б.

Таблица 22 Сравнительный анализ доз вазоактивной терапии в третьей группе _______________

Подгруппа А (с заместительной терапией) Подгруппа Б ( без заместительной терапии)

Дозы мезатона 1,38±2,17 (п=25) 4,13±5,86 (п=42) *

Доза дофамина 1,33±1,88(п=30) 1,27±1,98 (п=19)

п-количество наблюдений; ** -р<0,005

Влияние заместительной гормонотерапии на течение гнойно-септических осложнений суммировано в таблице 23.

Таблица 23 Сравнение продолжительности и выраженности гнойно-воспалительных осложнений в подгруппах третьей группы.

Подгруппа А (с заместительной терапией) Подгруппа Б (без заместительной терапии)

Продолжительность пневмонии (дни) 7,5±6,1(п=4) 11,1+/б,6(п=6)

Продолжительно сть ССВО (SIRS) 5,3±6,0(п=4) 6,8±7,0(п=3)

IL-6 к 7 суткам к 14 суткам к 28 суткам 51,01± 38,83(п=28) 211,76±553,02(п=20) 21,80±19,40(п=12) 49,62±49,21 (п=3 0) 1109,68±714,02(п=16) 938,22±297,67(п=9)*

sIL-2r к 7 суткам к 14 суткам к 28 суткам 701,74±744,11(п=28) 2154,70±3040,68(п=20) 1178,0±1119,58(п=11) 658,45±369,30(п=30) 47,70±72,79(п=16) 26, 16±30,51(п=9)*

Как видно таблицы, проведение заместительной терапии Ь-тироксином не приводило к статистически значимому снижению длительности пневмонии и ССВО, хотя были выявлены значимые различия маркеров воспаления к 28 суткам.

Анализ изменения гормонов па фоне проводимой терапии в группах. На рисунках 4-8 показаны уровени тиреоидных гормонов у пациентов, не получавших заместительную терапию и получавших Ь-тироксин в доза 50мкг и ЮОмкг. Статистически значимых различий получено не было. Результаты исследования представлены на графиках.

Биммктсмкпрам СЭмг

Таким образом, при применении заместительной терапии Ь- тироксином у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ мы не обнаружили статистически значимых различий между группами ни по продолжительности инфекционно-воспалительных осложнений, ни по исходам травмы. При ее применении удается добиться уменьшения дозы применяемой вазопрессорной терапии.

Выводы:

1. Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается достоверным снижением трийодтиронина (ТЗ) по сравнению с уровнями этого гормона при диффузном аксоналыюм повреждении. Независимо от вида повреждения, при развитии дислокационного синдрома отмечается более значимое снижение уровней тиреотропного гормона и трийодтиронина у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2. Внутричерепная гипертензия является фактором риска развития нарушений тиреоидного гомеостаза в виде снижения трийодотиронина (ТЗ), тироксина (Т4) и их свободных фракций у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

3. Нарушения тиреоидного гомеостаза в виде снижения уровня ТЗ и, особенно, сочетания низких уровней ТЗ и Т4 у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой сопровождаются статистически достоверным увеличением дозы симпатомиметических препаратов, необходимых для поддержания показателей системной гемодинамики в нормальных пределах.

4. При развитии нарушений тиреоидного гомеостаза у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой возрастает вероятность развития и длительность течения пневмонии.

5. При проведении заместительной терапии левотироксином у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и нарушениями тиреоидного гомеостаза в виде одновременного снижения ТЗ и Т4 для нормализации показателей системной гемодинамики требуются достоверно меньшие дозы симпатомиметических препаратов.

Практические рекомендации:

1. Для выявления нарушений тиреоидного гомеостаза в остром периоде тяжелой ЧМТ обосновано исследование уровней ТТГ, ТЗ, Т4, а также их свободных фракций не реже двух раз в неделю.

2. Диагностику нарушений тиреоидного гомеостаза необходимо проводить всем больным с ушибами головного мозга при тяжелой ЧМТ с первых суток и при развитии дислокационного синдрома, независимо от характера и вида травмы.

3. Диагностику нарушений тиреоидного гомеостаза рекомендуется проводить у всех больных в остром периоде тяжелой ЧМТ при развитии нарушений системной гемодинамики, требующих использования симпатомиметических препаратов для нормализации артериального давления.

4. Диагностику нарушений тиреоидного гомеостаза рекомендуется проводить у всех больных в остром периоде тяжелой ЧМТ при развитии гнойно-воспалительных осложнений.

5. Заместительную терапию левотироксином рекомендуется проводить больным со сниженными уровнями ТЗ и Т4 в остром периоде тяжелой ЧМТ при артериальной гипотензии и/или присоединении гнойно-воспалительных осложнений в дозе 50-200 мкг/кг/сутки в зависимости от выраженности дефицита тиреоидных гормонов и массы тела

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Анализ нарушений тиреоидного гомеостаза у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Шамаева Х.Х., Савин И.А., Тенедиева В.Д., Горячев A.C., Ошоров A.B., Сычев A.A., Попугаев К.А., Соколова Е.Ю., Полупан A.A., Юсупова М.М., Потапов A.A. // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко. -2012.-№4,-С. 27-31.

2. Mollecular markers in severe traumatic brain injury / V.D. Tenedieva, A.A. Sychev, A.L Parfenov, Y.V. Vorobyiov, I.E. Trubina, K.M. Gorshkov, A.A. Potapov, H.H. Shamaeva // Abstracts Scientific and technological sections / Rusnanotechch. Nanotechnology international forum, 2008 p-238

3. NT-proBNP and cytokines as molecular markers of homodynamic dysfunction, evaluated by transpulmonary thermodilution (PiCCO), in patients with severe traumatic brain injury / V. Tenedieva, A. Sychev, A. Potapov, I. Trubina, V. Voronov, It Shamaeva

//The Second Joint Symposium of The International & National Neurotrauma Societies. Santa Barbara. 2009 p-302

4. Системный воспалительный ответ (СВО) и гемодинамика при тяжелой черепно-мозговой травме / ВД.Тенедиева, А.А.Сычев, Х.Х.Шамаева, А.В.Ошоров, К.М.Горшков, К.А.Попугаев, В.Г.Воронов, И.А. Савин, А.А. Потапов. // Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии 2009 г С. 353

5. Correction of arterial hypotension in acute period of severe traumatic brain injury/ A Sychev, V.Tenedieva, H.Shamaeva, I.Savin, A.Oshorov, N.Zakharova, A.Polupan, E.Sokolova, K.Popugaev, A.Gavrilov, A.Potapov //International Conference on Recent Advances in Neurotraumatology (ICRAN-2010) p-82

6. Changes in hormone level in patients with severe head injury/A. Gavrilov,

A. Potapov A. Kravchuk A. Oshorov, A. Sychev, K. Gorshkov, N. Zakharova H.Shamaeva // International Conference on Recent Advances in Neurotraumatology (ICRAN-2010) p-91

7.0птимизация вазопрессорной и инотропной поддержки гемодинамики у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / А.А.Сычев, .В.Д.Тенедиева, И.А. Савин, А.С. Горячев, А.В.Ошоров, Х.Х.Шамаева, К.А.Попугаев, А.А. Полупан, А.Г. Гаврилов, Н.Е. Захарова, Е.Ю. Соколова, А.А. Потапов // Российский нейрохирургический журнал им. проф. A.JI. Поленова том 3, спец. выпуск, 2011 г. С-188

Подписано в печать:

22.01.2013

Заказ № 8091 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Высокая инвалидизация и летальность пациентов с тяжелой ЧМТ, требует совершенствования диагностического и лечебного комплекса при этой патологии [14].

ЧМТ является ведущей причиной заболеваемости и смертности у молодых людей, живущих в индустриальных странах [32]. ЧМТ может спровоцировать развитие гипоталамо-гипофизарной дисфункции в виде тонких проявлений или вызвать клиническую манифестацию [19;21]. У выживших после ЧМТ часто развиваются физические, когнитивные, поведенческие и социальные дефекты. Причинами эндокринных нарушений после тяжелой ЧМТ являются нарушение функции корковых структур больших полушарий головного мозга, непосредственное повреждение гипоталамо-гипофизарных структур [125], повышение внутричерепного давления [162], непосредственная травма гипофиза, выброс гормонов (в частности, катехоламинов, соматомедина) и первоначальная недостаточность самой щитовидной железы в результате воспаления или инфекции [102;104;121;132;174]. Снижение продукции тиреоидных и/или минерало- и глюкокортикоидных гормонов является наиболее важным последствием для больных после ЧМТ в остром периоде [61]. Нейроэндокринный ответ (НЭО) - это важный компонент адаптивного процесса на травму. Во время развития добавочного гуморального и нейронального афферентного входа, ядра мозга, ответственные за НЭО, действуют, главным образом, через эфферентные пути, функции которых индуцируют последовательный циркуляторный и метаболический ответ. Обычно это бифазный паттерн с симпатоадреналовым штурмом, с изменившейся стимуляцией в гипоталамо-гипофизарной оси. Исход после ЧМТ тесно коррелирует с интенсивностью изменений тиреоидной регуляции, особенно с уровнем плазменных катехоламинов и тяжестью низкого ТЗ- синдрома [54].

В настоящий момент малоизученной остается проблема взаимосвязи нарушений тиреоидного гомеостаза с соматическими осложнениями, сопровождающими тяжелую ЧМТ. Также отсутствуют исследования посвященные проблеме заместительной терапии препаратами гормонов щитовидной железы в остром периоде тяжелой ЧМТ. Все вышесказанное и определяют актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить состояние тиреоидного гомеостаза и возможности гормональной заместительной терапии у больных с тяжелой ЧМТ в остром периоде для улучшения результатов лечения этой группы пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить тиреоидный гомеостаз при различных видах тяжелой ЧМТ.

2. Изучить взаимосвязь нарушений тиреоидного гомеостаза с показателями системной гемодинамики у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ.

3. Изучить влияние состояния тиреоидного гомеостаза на течение гнойно-воспалительных осложнений у пациентов в остром периоде тяжелой ЧМТ.

4. Изучить влияние нарушений тиреоидного гомеостаза у пациентов с тяжелой ЧМТ на исходы заболевания.

5. Изучить возможности заместительной терапии левотироксином у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в нашей работе проанализирована взаимосвязь тиреоидных гормонов с гнойно-воспалительными осложнениями у больных в остром периоде ЧМТ.

2. Обнаружена достоверная зависимость доз препаратов, применяемых для поддержания системной гемодинамики с уровнями тиреоидных гормонов.

3. У больных в остром периоде ЧМТ со сниженными ТЗ и Т4 при проведении заместительной терапии левотироксином применяются достоверно меньшие дозы вазопрессоров для стабилизации системной гемодинамики, чем без проведения заместительной терапии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Внедрение в клиническую практику схемы заместительной терапии позволило уменьшить дозы применяемых при нестабильности гемодинамики симпатомиметических препаратов, а также сократить сроки лечения пневмонии у больных в остром периоде ЧМТ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выраженность гипотиреоза у больных с ЧМТ зависит от вида травмы и наличия дислокации срединных структур.

2. У больных в остром периоде тяжелой ЧМТ вероятность развития нарушений тиреоидного гомеостаза выше при наличии внутричерепной гипертензии.

3. Нарушение тиреоидного гомеостаза в остром периоде ЧМТ повышает потребность в вазопрессорной поддержке.

4. Нарушения тиреоидного гомеостаза повышает риск развития гнойно-септических осложнений у больных с черепно-мозговой травмой.

5. Заместительная гормональная терапия Ь-тироксином у пациентов с ЧМТ и гипотиреозом приводит к снижению потребности в вазопрессорной поддержке.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в практической работе

НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

выводы

1. Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается достоверным снижением трийодтиронина (ТЗ) по сравнению с уровнями этого гормона при диффузном аксональном повреждении. Независимо от вида повреждения, при развитии дислокационного синдрома отмечается более значимое снижение уровней тиреотропного гормона и трийодтиронина у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2. Внутричерепная гипертензия является фактором риска развития нарушений тиреоидного гомеостаза в виде снижения трийодотиронина (ТЗ), тироксина (Т4) и их свободных фракций у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

3. Нарушения тиреоидного гомеостаза в виде снижения уровня трийодтиронина и, особенно, сочетания низких уровней трийодтиронина и тироксина у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой сопровождаются статистически достоверным увеличением дозы симпатомиметических препаратов, необходимых для поддержания показателей системной гемодинамики в нормальных пределах.

4. При развитии нарушений тиреоидного гомеостаза у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой возрастает вероятность развития и длительность течения пневмонии.

5. При проведении заместительной терапии левотироксином у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и нарушениями тиреоидного гомеостаза в виде одновременного снижения ТЗ и Т4 для нормализации показателей системной гемодинамики требуются достоверно меньшие дозы симпатомиметических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушений тиреоидного гомеостаза в остром периоде тяжелой ЧМТ обосновано исследование уровней ТТГ, ТЗ, Т4, а также их свободных фракций не реже двух раз в неделю.

2. Диагностику нарушений тиреоидного гомеостаза необходимо проводить всем больным с ушибами головного мозга при тяжелой ЧМТ с первых суток и при развитии дислокационного синдрома, независимо от характера и вида травмы.

3. Диагностику нарушений тиреоидного гомеостаза рекомендуется проводить у всех больных в остром периоде тяжелой ЧМТ при развитии нарушений системной гемодинамики, требующих использования симпатомиметических препаратов для нормализации артериального давления.

4. Диагностику нарушений тиреоидного гомеостаза рекомендуется проводить у всех больных в остром периоде тяжелой ЧМТ при развитии гнойно-воспалительных осложнений.

5. Заместительную терапию левотироксином рекомендуется проводить больным со сниженными уровнями ТЗ и Т4 в остром периоде тяжелой ЧМТ при артериальной гипотензии и/или присоединении гнойно-воспалительных осложнений в дозе 50-200 мкг/кг/сутки в зависимости от выраженности дефицита тиреоидных гормонов и массы тела