Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Состояние свободнорадикального окисления при тяжелой сочетанной травме иего коррекция

На правах рукописи

ГРАШИН РОМАН АРИКОВНЧ

СОСТОЯНИЕ СЮШД1ЮРАДИШЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАШЮЙ ТРАВМЕ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

14.00.16 - патологическая физиология 03.00,04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор В.Ю. ШАНИН кандидат биологических наук с.u.c. Н.С. НЕМЧНЖО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор И.Д. КУДРИН доктор биологических наук профессор A.B. АРУШШН

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика N. П. Павлова

Защита состоится с^о»«^. 1997 г. й_часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.01 при Военно-медицинской академии (104175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева б).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке академии.

Автореферат разослан ¿х**/^,*** 1997 г.

Учбний секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор 6.Н. АЛЕКСАНДРОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Значение сочетанных'повреждений в структуре травм мирного и военного времени в последние годы прогрессивно' возрастает. Под

сочетанной травмой подразумевают механическое одномоментное пов-

#

I

реждение двух и более анатомических областей. Тяжёлая сочетанная травма (ТСТ) создаёт в организме патологическую ситуацию, которая в ряде случаев может быть определена как экстремальное состояние. Продолжительная жизнедеятельность организма в экстремальных условиях, в условиях реализации феномена "доминанты", особенно, если такая ситуация поддерживается неэффективностью срочной адаптации и требует подключения дополнительных энергетических резервов, неизбежно приводит к дезинтеграции на уровне метаболических процессов, а точнее на уровне биомолекулярных алгоритмов этих процессов (Ерюхин И.А., 1992). Организм человека не приспособлен к множественным, сочетанным тяжёлым травмам, так как этот тип повреждений превосходит биологические возможности человеческого организма для поддержания и восстановления системы гомеостаза в условиях индивидуального жизнеобеспечения (Герасимов A.M., Фурцева Л.Н^ 1986; Гринёв М.В.,1991; Хрулкин В.И.,1994; Fu Х.В. et al.,1992). Поэтому дезинтеграция метаболических процессов и становится ключевым звеном патогенеза всех последующих расстройств, в значительной мере определяя на перспективу их "патологическую программу". В первую очередь при этом страдают высокодифференцировашше функции защиты и резистентности организма - детоксикация, иммунитет, адекватная гуморальная биорегуляция. Нарушаются трофологические процессы в тканях, подавляется репродукция >/-?>:гог?ргнч?ских соединении. На клеточном

-z-

уровне эти нарушения реализуются в универсальной недостаточности биологических мембран, главным образом, в результате интенсификации переписного окисления лишщов (ПОЛ) и угнетения антиокси-дантных систем (Бесшапошный С.Б.,1991; Ерюхин И.А., 1992; Brown S.A., Hall E.D.,1992; Menger M.D., Messmer К.,1993; Roumen R.M. et al.,1994).

Известно, что в процесс ишемических метаболических повреждений ПОЛ включается значительно раньше, чем другие мембранопов-реждающие факторы (фосфолипазы, лизосомальные ферменты и др.) (Владимиров Ю.А.,1979; Биленко М.В.,1982; Dargel R.,1992; Kalra J. et al.,1994), что определяет необходимость его коррекции как можно в более ранние сроки посттравматического периода.

Несмотря на важность этого звена в патогенезе травматической болезни состояние ПОЛ при ТСТ изучено недостаточно. Имеются отдельные работы в которых показан корригирующий эффект некоторых антиоксидантов на процессы ПОЛ при травме, шоке, травматическом эндотоксиКозе (Едьский В.Н. и соавт.,1991; Долгих В.Т.,1991; Селезнёв С.А. и соавт.,1991; Болдина И.Г., Мидовский В.Г.,1993; Ильина В.А., Ассур М.В. и соавт.,1993; Roumen R.M. et al.,1994; Tew D.W., Jones J.G.,1994). Знание этих вопросов необходимо для получения более глубоких представлений о патобиохими-ческих механизмах развития травматической болезни и её клинического течения, разработки более совершенных методов диагностики и лечения пострадавших с ТСТ.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы являлось исследование особенностей переютсного окисления лшилов как звена патогенеза травматической болезни при тяжёлой сочетанной травме, а также возможность

его коррекции путём интрабронхиальной инсталляции гомогенной супероксиддисмутазы, энтералыюго введения ионола, экстракорпорального облучения крови и лазеротерапии ран.

Решались следующие задачи: ■ •

1. У животных с ТСТ исследовать в тканях головного мозга, печени, миокарда и мышц содержание диеновых конъюгат и малоново-

л

го диальдегида в зависимости от тяжести травмы.

2. У пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой в динамике травматической болевни в зависимости от характера её течения и исходов, а так же в периоде реабилитации (до 1,5 лет), исследовать в плазме крови:

- содержание диеновых конъюгат и малонового диальдегида; .

- общую антиокислительную активность;

- активность катал азы и супероксиддисмутазы;

в эритроцитах:

- активность супероксиддисмутазы.

3. Изучить влияние интрабронхиальйого введения препарата гомогенной супероксиддисмутазы на уровень диеновых конъюгат, малонового диальдегида,. .общую антиокислительную активность, активность катал азы и супероксиддисмутазы в клеточном осадке бронхо-альвеолярного смыва у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой.

4..Изучить Влияние ионола, экстракорпорального лазерного облучения крови и лазеротерапии ран на содержание диеновых конъюгат, малонового диальдегида,. общую антиокислительную активность, активность каталазн в плазме крови у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой.

Научная новизна результатов исследования

Тяжёлая сочетанная травма с самых ранних сроков развития

травматической болезни вызывает длительную (до 1,5 лет), активацию системы перекисного окисления - липидоз наиболее выраженную при осложнённом течении травматической болезни и её летальном исходе, стойкое угнетение общей антиокислитедьной активности крови.

Впервые при тяжёлой сочетанной травме помимо прооксидантной и отдельных звеньев антиоксидантной систем изучалась общая антиокислительная активность крови, которая давала возможность в течение короткого времени получать объективные данные о состоянии ПОЛ в целом с последующей их реализацией в лечебном и диагностическом процессе.

Впервые при тяжёлой сочетанной травме изучали состояние ПОЛ в осадке бронхоальвеолярного смыва и изменение его активности после инстилляции в язычковые сегменты левого лёгкого и среднюю долю правого лёгкого лечебного препарата гомогенной супероксид-дисмутазы. Интрабронхиальное введение супероксиддисмутазы приводило к достоверному снижению содержания малонового диальдегида, повышению концентрации диеновых кониогат, уровня общей антиокислительной активности и активации супероксиддисмутазы в лёгких.

Впервые при ТСТ гиперактивацию ПОЛ корригировали энтераль-нш применением ионола, экстракорпоральным лазерным облучением крови. Проводили изучение состояния ПОЛ у пострадавших при местной лазеротерапии рай.

Практическая значимость

Полученные результаты углубляют внания о патогенезе тяжёлой сочетанной гравмы и служат основой для дальнейшей разработки более современных методов диагностики и лечения травматической болезни. Результаты и выводы исследования используются в глини>/«

военно-полевой хирургии ВМедА и Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования в лечебной практике реанимационного отделения и отделения раневой инфекции , а также в научно-исследовательской и учебной деятельности по вопросам тяжёлой сочетанной травмы.

Объём и структура работы ' Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 228 источников (103 отечественных, 125 иностранных). Работа иллюстрирована 12 таблицами и 7-ю графиками.

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжёлая сочетанная травма с самых ранних сроков развития травматической болезни вызывает длительную активацию системы пе-рекисного окисления липидов, наиболее выраженную при осложнённом течении болезни и её летальном исходе, стойкое пролонгированное угнетение общей антиокислительной активности крови.

2. Интрабронхиальная инстилляция препарата гомогенной СОД приводит к снижению содержания продуктов ПОЛ и к повышению общей антиокислительной активности, активности СОД в лёгких. .

3. р-ионол, экстракорпоральное лазерное облучение крови, применённые в комплексном лечении пострадавших с тяжёлыми соче-танными травмами^ приводят к быстрой стабилизации антиокислительной системы, снижению уровня токсических метаболитов переписного окисления липидов.в крови.

СОДЕПШШЕ РАБОТЫ Материалы и методы.

Решение поставленных задач осуществлено на основе клини-ко-лабораторного обследования пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой, а также на результатах экспериментальных данных, полученных на белых беспородных крысах-самцах.,

Характеристика экспериментального материала. Экспериментальное исследование было проведено на 40 беспородных крысах -самцах весом 0,14-0,18 кг. Для нанесения тяжёлой сочетанной травмы использовалась модель Нобль-Коллипа. Перед нанесением травмы все животные получали эфирный наркоз. •

Перед взятием в опыт все животные в течении 7 дней выдерживались в одинаковых условиях (Ь 20° С; Р 98 кПа), получали умеренно-калорийное питание.

Тяжесть травмы (1Л)) определяли по степени летальности животных, выраженной в процентах. По тяжести травмы все животные были разделены на 4 группы: Црзо; ЬОбо; И>7о; И>юо- Общую контрольную группу составили 20 интактных животных, которые перед взятием в эксперимент получали эфирный наркоз.

После нанесения травмы крыс быстро извлекали из барабанов и декапитировали. Внутренние органы быстро извлекали и подвергали замораживанию в жидком азоте, после чего из них приготавливали гомогенат.

Концентрацию диеновых контлгат и малонового диальдегида определяли в головном мозге, печени, миокарде и мыгаце животных через 10, 30, 45, 60 минут после нанесения травмы.

Клиническая характеристика пострадавших. В основу настоя-

щей работы положены данные, полученные при обследовании 175 пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой, которые находились на лечении в клинике Военно-полеВой хирургии ВМедА в 1992-1996 годах. Из них было 145 (83%) мужчин и 30 женщин (17%) в возрасте от 18 до 60 лет.

Пострадавшие были доставлены в клинику в течение 1 часа с момента травмы. Почти у всех пострадавших выявлялась массивная кровопотеря до 15-20% ОЦК.

106 пострадавших (61%) имели сочетанные повреждения 2-х областей, 69 человек (39%) - сочетанные повреждения 3-х и более областей. Тяжёлая черепно-мозговая травма отмечена у 52 пострадавших (30%), сочетанные повреждения вследствие огнестрельных ранений у 5 раненых (2,85%), сочетанные повреждения, нанесённые холодным оружием, у 6 раненых (3,42%), сочетанные взрывные ранения - у 3 раненых (1,71%).

По тяжести общего состояния при поступлении пострадавшие распределились следующим образом: 9,5% составили пострадавшие в состоянии средней тяжести, 90,5% - в тяжёлом и крайне тяжёлом, у них же диагностирован травматический шок 2-3 степени. 42% пострадавших поступили в состоянии алкогольного опьянения.

Осложнённое течение травматической болезни наблюдалось у 103 пострадавших (59%). Среди всех осложнений 33% составили пневмонии, 31% - гнойно-инфекционные, 36% - не<воспалительного характера. Следует отметить, что средний срок развития пневмоний приходился на 5-6 сутки, а гнойно-инфекционных осложнений на 12-14 сутки после травмы. Летальный исход отмечался у 32% пострадавших.

У всех пострадавших для определения состояния ПОЛ был И'.с

ледован уровень малонового диальдегида (МДЛ), диеновых конъюгат (ДК), общей антиокислительной активности крови (АОА), активность супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы в крови в динамике травматической болезни в зависимости от её течения и исхода. У 8,75% человек МДА, ДК и АОА определяли в динамике периода реабилитации после выписки из стационара в течение 1,5 лет. У 20,5% пострадавших состояние ПОЛ исследовали в ходе комплексного лечения с применением р-ионола, экстракорпорального лазерного облучения крови и лазеротерапии ран. У 17,77. пострадавших уровень ПОЛ исследовали в ходе комплексного лечения с применением внутрибронхи-ального лаважа и инсталляции препарата гомогенной СОД в язычковые сегменты левого лёгкого и среднюю долю правого лёгкого с целью профилактики развития бронхо-лёгочных посттравматических осложнений.

Контрольную группу составили 10 практически здоровых людей в воарасте 30-40 лет.

Характеристика биохимических методов исследования.

Методика обработки ¿аваглой жидкости.

Лаважную жидкость, полученную в результате лечебно-диагностической бронхофиброскопии, центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 мин; надосадочную жидкость удаляли. Осадок мшсроскопировали для получения его качественной характеристики.

Из осадка приготавливали Гомогенат, рН которого доводили 0,15 М фосфатным буфером до 7,4. В гомогенате определяли малоновый диальдегид , диеновые конъюгаты, общую антиокислительную активность, активность каталазы и супероксиддисмутазы, концентацию белка.

Методы определения продуктов ПОЛ и компонентов антиокисми-

тельной системы. Диеновые конъюгаты в тканях головного мозга, печени, миокарда и мышцы крыс, клеточном осадке бронхоальвеоляр-ного смыва пострадавших исследовали по методу И.Д. Стальной (1977). Определение ДК в сыворотке крови•пострадавших проводили по методу И.Д. Стальной в модификации кафедры клинической биохимии ВМедА.

' Содержание малонового диальдегида в тканях головного мозга, печени, миокарда и мышц крыс, клеточном осадке бронхоальвеоляр-ного смыва пострадавших определяли по методу И.Д. Стальной. Т.Г. Гаришвилли (1977). Концентрацию МДА в крови пострадавших исследовали по методу М.исМуата, М. ШсЬага (1978) в модификации кафедры клинической биохимии ВМедА. Принцип метода тот же, что и в методе И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвилли (1977)..

Для определения активности каталазы в сыворотке (плазме) крови и клеточном осадке бронхоальвеолярного смыва пострадавших использовался метод М.А. Королюк и соавт (1988).

Определение общей антиокислительной активности в крови и клеточном осадке бронхоальвеолярного смыва пострадавших производили по методу Е.Б. Спектор, А.А. Ананенко, Л.Н. Политовой "(1984) в модификации Н.С. Немченко (1989).

Для определения активности супероксиддисмутазы биологический материал (гомогенат, плазма, эритроциты) обрабатывали по методу Дубининой Е.Е., Сальниковой Л. А., Ефимовой Л.Ф..(1983). Вещества, мешающие определению СОД, в биологических образцах осаждали смесью этилового спирта, хлороформа и КН2РО4. В подготовленном таким образом биологическом материале проводили определение СОД по методике С.Чевари, И.Чаба, Я.Секей (1985). Об активности СОД в надосадочной жидкости судили по степени ингибирпва-

-уо-

ния восстановления нитросинего тетразолия з присутствии НАД'Н и феиазинметасульфата, 50% ингибирования этой"реакции соответствовало одной условной единице активности СОД. Конечный результат с учётом количества внесённого исследуемого материала и его рааве-дения выражали в условных единицах активности СОД, рассчитанных на 1 мг белка плазмы или гомогената осадка бронхоальвеолярного смыва и на 1 мг гемоглобина эритроцитов. .

Содержание белка во всех биологических образцах определяли по М. Bradford (1976).

Характеристика методов коррекции ПОЛ.

Брояхо-лёгочный лавая с интрабронхиамьной инсталляцией гомогенной супероксиддисмутазы. Показанием к' проведению лечеб-ио-диагностической бронхофиброскопии в раннем постшоковом периоде у пострадавших служили ушиб легкого, аспирация крови и желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. У пострадавших, которым интрабронхиалъно инстиллировали СОД травма была тяжёлая, о чём свидетельствовали тяжесть повреждения (9,9±0,3 - повреждения тяжёлые) икала ВПХ-П и состояния (29,8* 0,7 - состояние тяжёлое) шкала ВПХ-СП.

При бронхофиброскопии вводили 80 мл тёплого Физиологического раствора' в язычковые сегменты левого лёгкого и среднюю долю правого лёгкого, которую в последующем эвакуировали. Затем вводили 40 мл тёплого физиологического раствора, которые после эвакуации подвергали исследованию. После удаления лаважной жидкости вводили 3 мл разведённого в физиологическом растворе препарата гомогенной СОЛ с общей активностью 2800 ЕД. Препарат СОД разрешён к применению в России.

Исследование показателей ПОЛ в лаважной жидкости проводили

до введение СОД и на следующий день после введения.

Энторалъное введение иоиола. Пострадавшим в ранние сроки после получения травмы (1-3 сутки) производилось внутрижелудоч-ное введение ионола (дибунола) через зонд. Перед введением препарат разводили в 20 мл чистого 10% раствора вазелинового масла из, расчёта 120 мг/кг веса тела. Препарат вводили в течение 1 дня в 3 приёма с интервалом в 6 часов. Забор крови и измерение показателей ПОЛ у пострадавших производили до введения ионола, а так же на 1 и 3 сутки после введения.

Экстракорпоральное лазерное облучение крови. При экстракорпоральном облучении крови применялась установка ШАТЛ-1 , изготовленная фирмой "Медлаз" (гелий-неоновый низкоэнергетический лазер с непрерывным излучением, длиной волны 0.633 мкм и выходной мощностью 20 мВт) и приставка АЭДОК Медлаз", позволяющая осуществлять дозированное экстракорпоральное лазерное облучение крови через полихлорвиниловую трубку от системы для инфузий.

. Мощность излучения на дисталыюм конце световода составляла 15 мВт.

После заполнения, магистрали изотоническим раствором хлорида натрия производилась пункция кубиталыюй вены иглой диаметром не менее 1 мм или магистраль непосредственно подсоединялась к катетеру, находящемуся в одной из центральных вен и в него вводилось БОШ ЕД гепарина. Осуществлялся забор крови с помощью роликового насоса со скоростью 20 мл/мин в стерильную емгаэсть в объеме из расчета 1-1.5 мл/кг веса тела пациента.

В процессе забора происходило облучение крови расфокусированным пучком лазера в шарообразной камере через ИХВ трубку. После достижения необходимого объема крови ролигавый насос пе-

реклычался на обратный режим перфузии. При этом кровь подвергалась повторному лазерному облучению. Общее время облучения крови обычно составляло 18-22 мин. Суммарная доза облучения за один сеанс при этом равнялась 30-35 мДж/мл.

Показания к проведению ЭЛОК в раннем постшоковом периоде у пострадавших осуществляли исходя из оценки риска прогнозируемых осложнений. Так как известно, что яри тяжёлой травме наиболее высокий риск посттравматических осложнений, ЭЛОК проводили у пострадавших с тяжестью повреждений по шкале ВПХ-П не менее 1 балла (повреждения тяжёлые) и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СП не менее 21 балла (состояние средней тяжести).

Местное облучение ран. Лазеротерапия раневых поверхностей производилась при помощи лазерной гелий-неоновой установки "Шатл-1". Курс лечения заключался в проведении 10 сеансов, по 1 ежедневно. Разовая доза облучения составляла 3-9 Дж/см2, диаметр пятна 1-3 см в зависимости от площади раневой поверхности. Забор крови у пострадавших и регистрация результатов производилась до облучения, через 1 час и на следующие сутки после облучения.

Методы статистической обработки результатов. Статистическая обработка результатов производилась с расчётом I- критерия при сравнении средних арифметических двух независимых совокупностей и Ь - критерия при сравнении совокупностей с попарно связанными вариантами. Для расчётов использовался програмннй калькулятор МК-52.

Результата исследования и ж обсуждение

Полученные нами наблюдения свидетельствуют об активации процессов свободнорадикального окисления липидов при тяжёлой сочетанной травме уже с самых ранних сроков после её получения. Динамика изменений показателей ПОЛ зависела от степени тяжести травмы, течения травматической болезни, её исходов и характера лечения. Так, в ходе экспериментального исследования бтмечено возрастание уровня промежуточных и конечных продуктов ПОЛ с увеличением степени травматического повреждения, выявляя при этом ряд особенностей, присущих определённым внутренним органам. При травмах 30% и 50% летальности в миокарде сохраняется низкий уровень МДА, тогда как при травмах 70% и 100% летальности происходит его резко выраженное накопление. В головном мозге травма 70% и 100% летальности вызывала менее значительное повышение содержания ВДА по сравнению с миокардом и печенью (таблица 1).

Результаты, полученные в ходе клинического исследования подтверждают и дополняют сказанное (таблица 2). Так, отмечено нарастание ДК и МДА в крови пострадавших, наиболее выраженное у контингента с осложнённым течением ТВ и летальным исходом (таблица 3). Эти изменения сопровождались резким угнетением общей антиокислительной активности крови, снижением ёмкости эндогенных антиоксидантов - эритроцитарной и плазменной супероксиддисмутазы и повышением каталазной активности как фактора гипоксии и интенсивности СРО (таблица 4).

Исследование показателей ПОЛ в периоде реабилитации позволяет говорить о необходимости проведения корригирующей антиокси-дантной терапии не только в процессе лечения пострадавших в клинике. но и после выписки, так как даже через полтора года после

-м- .

Таблица 1

Влияние ТСТ .на концентрацию ДК и ЩЛ в тканях животных.

Показатель

ДК (нмоль/ /Г)

Ткань

Мозг

Печень

Миокард

Мышца

Исходные данные

16,31±2,9

П 8

26,36±3,0 п 8

58,17± 4,45 п 5

30,17± 3,54 п 5

Летальность днвотиых при травме (%) --1--

30

122,71± 7,45*,** п 5

1Ш.16+ 9,0*,** п 5

--1

109,98+ 11,81*,* п 5 *

223,61+ 10,0*,** п 5

50

154,53± 14,54*,* п 8 *

128,164 12,72*,* п 5 *

199,98+ 5,18*,** п 5

169,07* 13,63*,* п 5 *

70

~г

159,07* 7,73*,** п 5

190,85± 12,72*,** п 5

192,7± 30,0*,** п 5

189,07± 5, ** п 5

100

196,34± 10,0*,** п 5

223,61* 9,0*,** п 5

197,25+ 2,27*,аа

217., 25± 18,18*,** п 5

Мовг

116,12+ 6,0 п 5

116,881 6,76 ** п 5

112,27+ 10,77 ** п 5

158,41+ 17,68*,** п 5

180,71± 9,07*,** п Б

МДА

(нмоль/ /г)

Печень

98,43+ 5,23 п 13

101,5± 7,69 ** л 5

105,35+ 6,3 ** п 5

167,64+ 13,07*,** п 5

237,62* 14,38*,** п 5

Миокард

95,35± 2,84 п 5

55,36± 3,67*,** п 5

64,59+ 4,15*,** п 5

203,78± 8,46*,** п Б

175,33+ 3,77*,** п Б

Мышца

117,65± 10,76 п 12

159,95± 10,76*,* п 5 *

101,5+ 7.53 **

г» 5

149,95+ 11,53 ** п 7

179,94+ 2,84*,** п 5

* - различия достоверны с исходными данными (р < 0,05),

** - различия достоверны между группами: (р < 0.05;

Таблица 2

Динамика ОДА,ДК,АОА и каталазы при ТОТ в крови пострадавших.

Показатель Контроль 3,591 0,31 п 10 Сроки обследования (сутки)

П 1 3 7 10 15 21

МДА нмоль/ /мл 6,751 0,78 п32 * 6,16+ 0,54 п52 * 7,441 0,77 п56 * 7,181 0,7 п32 * 6,92± 1,19 п1б * 8,371 2,22 п14 * 9,32± 2,3 п15 »

дк нмоль/ /мл 15,7± 1,23 и 10 11,921 1,4П п31 *ь 15,181 1,9 пЗЗ 14,921 1,33 п29 11,621 1,57 п15 »» 17,45+ 1,26 то ** 19,281 2,85 п9 **

АОА X 33,11 2,5 п 10 18.481 3,84 г,28 * 22,361 5,6 п24 * 20,561 2,77 п27 * 18,5414,19 п 23 » 17,3± 5,3 п7 »

Ката-лаза мКат/л 16,81 6,16 п 10 909,71 120.83 ц40 * 723,21 113,75 п41 * 630,3+ 112,78 пЗО * 781,0 ± 149,3 П 21 »

* - различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05), ** - различия достоверны между группами: (р<0,05).

Таблица 3

Динамика МДА в крови при ТОТ в зависимости от клинического течения и исхода ТБ.

Контроль Осложнения. Исход. Сроки обследования пострадавших (сутки)

П 1 3 . 7 10 15

Были 5,64 1 0,67 » п20 »» 7,011 0,64 » п'/б ** 8,03 ± 0,94 пЗО » 7,011 0,57 п18 » 6,75 ± 1,19 п1б * 9,91 1 2,74 п14 »

3,59 ± 0,31 нмоль/мл 11 10 Не были 7,86 1 0,85 » п12 »* 5,3 1 0,45 » п2б •» 6,92 ± 0,59 п26 « 7,351 0,84 п14 » 7,09 1 1,19 пб * 6,75 1 1,71 п10 *

Умгрли на 1 сутки 4,78 1 0,52 п10 »»

Умерли на2-10 сутки 5,73 1 1,19 г.8 7,441 0,74 • п1б *» 9,06 ± 1,28 п19 » 5,731 0,85 п11 » 7,01 1 3,07 п5

Выжили 7,01 1 0,76 п19 » 5,211 0,36 П37 и 6,92 ± 0,48 п38 * 7,351 0,59 п21 «■ 6,84 1 0,81 п12 * 7,6 ± 1,11 п8 »

различии достоверны в сравнении с контролем (р<0,05), ** - различия достоверны между группами (р<0,05).

-м- ■

Таблица N 4

Влияние ГСТ на активность СОД в плазме и эритроцитах пострадавших

1 I ........... | | СОД плазмы 1 1 | СОД эритроцитов . | < ■

1 1 руппы 1 1 | обследуемых|у.ед/г белка|у.ед/мл 1 1 1 |у.ед/г НЬ 1 1 1 I у.ед/мл | 1

1 1 I |Пострадавшие|16,31±1,54 |0,98±0,09 |шие п 31 | * 1 * 135,31*1,68 1 * | |40,9б±1,95| 1 * 1 |

1 I I |Здоровые | 29,71±2,42 |2,11+0,17 |п 10 | | 1 1 1 | 45,1+2,0 1 |63,15±2,94| » 1

* -(р < 0,01) по сравнению с контрольными данными

Таблица 5

Динамика некоторых показателей ПОЛ в крови пострадавших с ТСТ в периоде реабилитации.

Показатель) (норма)

I

1

Сроки обследования (месяц)

-1-:-Г

12

15-18

МДА 111,64 ± (3,59*0,3111,16 « толь/ил) | п 7

7,98±1,81|6,94±1,06|5,97±0,77

* I ** I **

п 9 I п 10 I п 10

+

32,4±6,0 |33,6±2,19|25,2±5,2

I I

п 9 I п 10 I п 10

_I_I_

5,37±0,59 **

п 5

АОА |28,6±5,6 (33,1±2,5)|

У- I п 7

л - различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05) ** - различия достоверны по сравнению с данными в 1-ый месяц наблюдения (р<0,05) выписки из стационара уровень токсичного МДА в 1.5 раза превышал

Физиологическую норму, хотя при этом АОА находилась в её преде-

лах (таблица 5).

Основанная на результатах наших наблюдений необходимость посттравматической корекции ПОЛ очевидна. С одной стороны, она обусловлена усилением ПОЛ при ТСГ и быстрым истощением ДОС, с другой - важностью реализации протекторной фушодии антиоксидан-тов при проведении противошоковой терапии и в последующем - профилактики и лечении инфекционных осложнений. С целью профилактики бронхо-лёгочных осложнений в раннем посттравматическом периоде пострадавшим инсталлировали препарат гомогенной СОД в лёгкие, что привело к положительным изменениям состояния ПОЛ в лёгких (таблица 6) и клиническому эффекту (только у одной ив 11 пострадавших, которым инсталлировали СОД впоследствии развилась острая пневмония).

Применение ионола у пострадавших в ранние сроки травматической болезни, по нашим данным, хотя и не предотвращает падения общей АОА крови, однако останавливает накопление токсических продуктов ПОЛ (таблица 7).

Таблица N б

Изменения показателей про- и антиоксидантнсй активности в гомогенате осадка бронхоальвеолярного смыва у пострадавших с ТСТ

1 | Группы |обследован-1 ных 1 Показатель i

МДА | ДК | АОА нМоль/мг 1нМоль/мг j X белка ¡белка i j j I 1 I Каталаза | СОД I мКат/мг ¡у.ед/мг | белка i белка I

|До введения I сод 1,37+0,16 |3,03+0,48(23,3*3,01 п 36 In 26 |п 31 1 1 146,03+22,9|0,21+0,027| n 31 |n 31 |

¡После введения сод 1 ... .... 0,42+0,021113,46±2,1|37,45+4,4|196,4+43,0510,39+0,054| n 11 * jn 10 ** |n 11 *** ¡n 10 |n 10 * | iii ii

* различия достоверны (р < 0,001)

** —••—••—••—•• (р < о,01)

*** --»—»—»- — » (р < 0,05)

Таблида 7 .

Показатели ПОЛ в крови у пострадавших с ТОТ при энтеральном введении ионола

Показатели До введения ионола 1 1 сутки | 3 сутки после введения ионола Р <

ЩА (нмоль/мл) 9,42±0,8 п 22 9,74+0,94 п 19 8,0+0,46 * п 18 0,05 *

ДК (нмоль/мл) 16,75±3,04 ' п 22 15,96+4,05 п 16 7,72±1,76 * п 16 ** о о о о СЛ1-». 1*

АОА (I) 52,67+3,24 п 21 43,24*2,61 * п 18 24,72*3,4.* п 16 ** 0,01 * 0,001 **

Каталаза (мКат/л) 332,0*38,77 п 22 244 5+37,9 п 18 * 327,7427,04 п 18 ** 0,05 * 0,01 **

* - различия достоверны по сравнен™ с исходными данными ** - различия достоверны между показателями 1 и 3 суток.

Таблица 8

Изменение ПОЛ у пострадавших с ТСТ при экстракорпоральном лазерном облучении крови

Показатели До облучения П 10 Кровь из аппарата после еб облучения п 10 Кровь ив вены после введения её из аппарата пЮ Р <

МДА (нмоль/мл) 8,12*0,74 2,71*0,35 10,97*1,98 0,001* 0,001**

ДК (нмоль/мл) 16,35*4,09 18,08*3,63 11,88*3,69 *,** 0,05 * 0,01 **

АОА (V 27,01±4,29 34,16*3,66 43,58*3,12 0,001* 0,01 **

Каталаза (мКат/л) 233,24428,53 26,66*5,24 223,08*53,9 0,001* 0,01 **

* - различия достоверны с данными первой графы, . ** - различия достоверны между данными 2 и 3 графы.

-79-

Применение экстракорпоральной лазеротерапии - метода, обладающего выраженным антиоксидантным действием, значительно повышало АОА и снижало концентрацию ДК у пострадавших. При этом отмечался резко выраженный детоксикационный эффект ЗЛОК (таблица 8).

В заключение, можно асазать, что результаты биохимических исследований, проведённых нами у пострадавших с тяжёлой сочетан-ной травмой, могут стать основой для разработки новых более совершенных методов лечения ТСТ, определения критериев тяжести ТБ и эффективности терапии.

ВЫВОДЫ

1. Изменения в содержании продуктов перекисного окисления липидов в тканях крыс связаны с тяжестью травмы. Уровень малонового диальдегида при травме с летальностью 30% и 50% в миокарде снижается (на 47% и 38% соответственно), в головном мозге и печени - не изменяется, в мышечной ткани - повышается. При крайне тяжёлой травме (летальность 70% и 100%) содержание малонового диальдегида выражено повышается, наиболее значительно в миокарде (на 114%) и печени (на 141%). Определяемое после травмы резкое увеличение диеновых кониогат усиливается с тяжестью травмы.

2. У пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой с 1-х суток после травмы происходит пролонгированное накопление диеновых конъюгат и малонового диальдегида, угнетение общей антиокислительной активности крови, наиболее выраженное при осложнённом и неблагоприятном течении травматической болезни. Повышение содержания малонового диальдегида (более чем в 1,5 раза выше нормы) и

диеновых конъюгат отмечается спустя 1,5 года после'выписки из стационара. . '

3. Тяжёлая сочетанная травма вызывает резкое угнетение активности супероксиддисмутазы в плазме и эритроцитах пострадавших с первого дня госпитализации.

4. Интрабронхиальная инсталляция препарата гомогенной супероксиддисмутазы способствует снижению концентрации малонового диапьдегида, повышению содержания диеновых конъюгат, увеличению общей антиокислительной активности, активности супероксиддисмутазы и каталазы в лёгких.

' 5. Применение в ходе комплексного лечения экстракорпорального лазерного облучения крови и лазеротерапии ран ведёт к стимуляции общей антиокислительной активности крови, уменьшению в результате экстракорпорального лазерного облучения крови активности каталазы и выраженному снижению концентрации малонового диапьдегида и диеновых конъюгат в плазме крови.

6. Энтеральное применение ионола в ходе комплексного лечения вызывает независимо от локализации ведущего повреждения и тяжести травматической болезни отчётливый антиоксидантный эффект. Приостанавливается накопление малонового диальдегида и резко снижается уровень диеновых котлогат к 3-им суткам после введения ионола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжёлой сочетанной травме необходимо производить определение показателей лерекисного окисления липидов в динамике травматической болезни, в течение всего периода реабилитации

пострадавших. Наиболее информативными показателями в системе пе-рекисного окисления липидов при тяжёлой сочетанной травме следует считать концентрацию малонового диальдегида, общую антиокислительную активность, активность супероксиддисмутазы в крови пострадавших.

2. Пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой показано проведение антиоксидантной терапии с учётом воздействия на все звенья цепных радикальных реакций независимо от локализации ведущего повреждения и характера течения травматической болезни в течение всего срока госпитализации и в периоде реабилитации после выписки ив стационара.

3. С целью достижения быстрого и глубокого антирадикального и' детоксикационного эффекта целесообразно применять не толы«) антиоксиданты, но и методы лечения, обладающие антиокислительным действием, например, экстракорпоральное лазерное облучение крови.

. 4. Для профилактики бронхолёгочных осложнений и, в частности, острых пневмоний в раннем посттравматическом периоде целесообразна внутрибронхиальная инсталляция препарата гомогенной супероксиддисмутазы.

Спжхж работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Свободнорадикальное перекисное о(сисление липидов при тяжёлой механической травме //Итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей РМедА им. С.М.Кирова: Тез.докл./ Воен.-мед. акад,-Л.,1983.

2. Исследование диеновых конъюгат лимфоцитов крови в динамике травматической болезни//Итог. конф. Воен.-науч. о-ва слу-

шателей ВМедА им. С.М.Кирова: Тез.докл./ Воен.-мёд; акад.-Л.,1985. , . • '

3. Экспериментальное исследование состояния перекисного окисления липидов при сочетанной механической травме//Итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей ВМедА им. С.М.Кирова: Тез.докл./ Воен.-мед. акад.- Л.,1986.

4. Экспериментальное изучение перекисного окисления липидов при тяжёлой сочетанной травме//Тез. докладов конференции по актуальным проблемам патофизиологии экстремальных состояний.-СП-б.,1993.- С.14.

5. Влияние в-ионола на состояние перекисного окисления липидов у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой//Тез. докладов Всероссийской научной конференции сочетанные ранения и травмы. -СП-б.,1996. -С.116.

6. Изменение перекисного окисления липидов у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой при применении экстракорпорального лазерного облучения крови и лазерной терапии ран//Тез. докладов Всероссийской научной конференции сочетанные ранения и травмы. -СП-б.,1996. -С.36.

ТтМиф, У 31.Т100. ]/,у$Ь