Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови при гриппе и гриппозных пневмониях

На правах рукописи

Гаштов Аслан Абдулович

СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ ГРИППЕ И ГРИППОЗНЫХ ПНЕВМОНИЯХ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования Российской федерации

Научный руководитель: Действительный член РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор Нагоев Беслан Сафарбиевич

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пак Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Гяургиева Оксана Хатиковна

Ведущая организация: Российский университет Дружбы Народов

Защита состоится

2004г. в

~7г

часов на

заседании диссертационного совета К - 212.076.02 при Кабардино - Балкарском государственном университете (360004, г.Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360000, г.Нальчик, ул.И. Арманд, 1)

Автореферат разослан

" М " ^ТЛ^рЛ 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.Р. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Грипп и гриппоподобные заболевания до настоящего времени остаются неконтролируемыми инфекциями, представляя собой актуальную медицинскую и социально-экономическую проблемы (В.И. Покровский, 1996; Г.Г. Онищенко,1997; Б.П. Богомолов с соавт., 2001). На долю гриппа и острых респираторных вирусных инфекций приходится 90-95% всех инфекционных заболеваний (И.С. Мельникова, 1998). Вклад в эту проблему вносят тяжелые и осложненные формы гриппа. Наиболее частыми осложнениями гриппа являются пневмонии (74,6% и более), течение которых в последние годы становится все тяжелее (Б.С. Нагоев, Н.Г. Оразаев, 2000). Смертность, от гриппозной пневмонии, являющейся частым и опасным осложнением, составляет 30% общей смертности и 90% смертности от.инфекционных болезней (В.И. Покровский, С.Г. Пак и др., 2004).

Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в.лю-бом периоде заболевания гриппом, однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние вирусные пневмонии, возникающие на 1-5 день от начала болезни, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации,. что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений. Вирусно-бактериальная пневмония выявляется у половины всех госпитализируемых больных гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой . формы (В.П. Лихопоенко, 2003).

Одними из первых и важных мероприятий, направленных, на снижение заболеваемости и предупреждение осложнений острыми вирусными инфекциями дыхательных путей, являются совершенствование ранней : диагностики заболеваний, выявление осложнений и проведение рациональной терапии, а также контроль за полнотой выздоровления.

Основным показателем, позволяющим оценить степень, тяжести гриппа и гриппоподобных заболеваний, является выраженность синдрома интоксикации, которая, в свою очередь, оценивается по совокупности клинических наблюдений и лабораторных данных. Синдром.эндогенной интоксикации сопутствует многим заболеваниям и. патологическим состояниям, определяя их тяжесть течения и прогноз (Н.П. Метальникова с соавт., 1990). .

Широко используемые традиционные маркеры интоксикации, такие как уровни клинических шлаков (креатинина, билирубина, фенола, мочевины), показатели ферментных проб, продукты распада фибриногена и кининов, деструкции лейкоцитов, не коррелируют с тяжестью состояния ; больного, вследствие чего затрудняют адекватную оценку степени эндо-

токсикоза (Л.С. Владыка с соавт., 1986; М.И. Габрилович, 1997), а биологические пробы в широкой клинической практике мало приемлемы (А.С. Владыка, 1987).

В последние годы большое внимание уделено изучению роли и значения среднемолекулярных пептидов (СМП) в плазме крови как показателя эндогенной интоксикации при целом ряде патологических состояний и инфекционных заболеваний различной природы (В.В. Малеев с соавт. 1986; В.В: Николайчик с соавт., 1989; М.А Пирадов с соавт.,1990; И.А. Волчегорский с соавт., 1994; Б.С. Нагоев с соавт., 1997). При этом повышенные значения СМП связывают как с усиленным их образованием, так и со снижением выведения СМП из организма (А.С. Владыка с соавт., 1987; М.И. Габрилович, 1998; Б.С. Нагоев, М.Ю. Моржохова, 2003,2004).

К настоящему времени установлено возрастание уровня СМП в плазме крови при различных патологических состояниях и инфекционных заболеваниях, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации. Имеются отдельные указания об изменении СМП при некоторых острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых и детей (Ю.И. Гринаш, 1992; Б.С. Нагоев, М.И. Габрилович, 1999, 2000; Б.С. Нагоев с соавт., 2000), которые носят фрагментарный характер и выполнены на небольшом числе наблюдений, в связи с чем значительный интерес представляет проведение углубленных исследований по выявлению состояния СМП у больных гриппозной инфекцией.

Цель работы. Изучение состояния среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных гриппом и гриппозной пневмонией в зависимости от стадии, степени тяжести, этиологии и характера течения, возможных осложнений, а также от наличия сопутствующих заболеваний и полноты выздоровления.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови в динамике заболевания у больных неосложненным гриппом.

2. Выявить изменения содержания СМП в плазме крови у больных ранней гриппозной (вирусной) пневмонией.

3. Определить состояние СМП у больных поздней гриппозной (ви-русно-бактериальной) и постгриппозной (бактериальной) пневмонией.

4. Выяснить значимость уровня СМП в плазме крови как диагностического и прогностического критериев с учетом характера осложнений, сопутствующих заболеваний и полноты выздоровления.

5. Установить нормальные показатели содержания СМП в плазме крови у здоровых людей.

Работа проводилась в соответствии с основными направлениями НИР Кабардино-Балкарского Государственного университета им. Х.М. Бербекова по программе "Университеты России", раздел "Фундаментальные исследования", "Медицина". Тема: "Состояние сред-немолекулярных пептидов в плазме крови при инфекционных заболеваниях различной этиологии", зарегистрированной в ВНТИ-центре, государственная регистрация №01.9.50003849.

Научная новизна. Впервые при гриппе и гриппозной пневмонии различной этиологии установлено закономерное возрастание СМП с максимальным значением в периоде разгара заболевания и с возвращением при неосложненном гриппе и ранней гриппозной (вирусной) пневмонии к норме в периоде ранней реконвалесценции. При гриппозной вирусно-бактериальной и постгриппозной бактериальной пневмониях изменения СМП носят двугорбый характер и нормализация его уровня происходит в периоде поздней реконвалесценции. Изменения СМП в динамике заболевания гриппом зависели от стадии, степени тяжести, характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Выявлена связь СМП плазмы крови с интоксикационным синдромом, что характеризует СМП как маркеры эндогенной интоксикации при гриппозной инфекции. Отсутствие снижения СМП плазмы крови в периоде угасания клинических симптомов и в более позднем периоде, т.е. в периоде ранней реконвалесценции, свидетельствуют, соответственно, о присоединении гриппозной вирусно-бактериальной или постгриппозной бактериальной пневмонии.

Практическая ценность. Определены нормальные показатели содержания СМП в плазме кровиу здоровых людей для используемой методики. Отмечена роль СМП плазмы крови как критерия стадии и степени тяжести при гриппозной инфекции и показателя, характеризующего присоединение осложнений и характер сопутствующих заболеваний, а также полноту выздоровления.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При неосложненном гриппе, ранней вирусной гриппозной пневмонии, гриппозной вирусно-бактериальной и постгриппозной бактериальной пневмониях изменения СМП в плазме крови носят неспецифический и однонаправленный характер. При этом увеличение СМП в плазме крови при неосложненном гриппе и при ранней гриппозной (вирусной) пневмонии максимального значения достигают в периоде разгара заболевания, при гриппозной вирусно- бактериальной пневмонии максималь-ноый уровень приходится на 6-10 дни болезни, а при постгриппозной (бактериальной) пневмонии повышение СМП носит двугорбый характер.

2. Глубина изменений СМП плазмы крови при гриппозной инфекции зависит от стадии, степени тяжести, характера осложнений и сопут-

ствующей патологии. Более выраженные изменения СМП наблюдаются при тяжелых, осложненных заболеваниях воспалительной природы.

3. Определение уровня СМП в плазме крови можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести патологического процесса (эндогенной интоксикации), присоединения осложнений, а также для оценки полноты выздоровления и эффективности лечебных мероприятия.

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканского центра инфекционных болезней (РЦИБ) МЗ КБР и используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Кабардино-Балкарского государственного университета им; Х.М. Бербекова при-прохождении тем: "Инфекция-и инфекционный процесс", "Грипп", "Гриппозная пневмония".

Публикации.: По материалам диссертационной работы опубликована одна монография и 10 научных статей.

Апробация {Диссертационного материала. ~ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского госуниверситета (Нальчик, 2002-2004), на заседаниях Кабардино-Балкарского научного общества инфекционистов (Нальчик, 2003, 2004), на Всероссийских Научных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива - 2003" и "Перспектива - 2004" (Приэльбрусье - 2003, 2004), на первой и второй Научных конференциях молодых ученых Се-веро-Осетинской медицинской академии "Молодые ученые - медицине" (г. Владикавказ, 2003,2004гг.), на IV и V Общероссийских Конференциях "Гомеостаз и инфекционный процесс" (г.Сочи — 2003, г.Кисловодск -2004), на VI съезде врачей инфекционистов (г. Санкт - Петербург, 2004).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры инфекционных болезней и Республиканского центра по борьбе со СПИД и ИЗ МЗ КБР (г.Нальчик, сентябрь, 2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав, заключение, выводы и практ1пеские рекомендации, указатель литературы, включающий 152 отечественных и 83 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 19 таблицами, 22 рисунками и 8 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клннико-лабораторная характеристика больных гриппом. Под наблюдением находилось 241 больной гриппом и гриппозной пневмони-

ей в возрасте от 16 до 76 лет, обследованных в Республиканском центре, инфекционных болезней МЗ КБР (г.Нальчик) в период двух эпидемических вспышек гриппа в январе — марте 2002 и в январе — апреле 2004 г. У 184 больных заболевание протекало без осложнений, у 24 больных в первые 1-5 дней заболевание осложнилось ранней гриппозной (чисто вирус -ной) пневмонией, у 23 обследованных пневмония присоединилась на 612 дни болезни, и была расценена, как пневмония смешанной вирусно-бактериалыюй природы. У 10 больных пневмония развилась в периоде поздней реконвалесценции, то есть, через 1-2 месяца после перенесения гриппа. Эти случаи трактовались нами как постгриппозная бактериальная пневмония. 104 больных гриппом заболевание протекало на фоне различных хронических заболеваний.

Начало заболевания было связано с прямым контактом с гриппозными больными в 93% случаев. Связь с переохлаждением или неудовлетворительными условиями труда отмечали в 17% случаев. В первые 3 дня заболевания поступило в стационар 132 больных, на 4-6 день заболевания - 47 больных и позже шестого дня заболевания - 52 больных, а больные постгриппозной бактериальной пневмонией заболели через 1 - 3 месяца после перенесенного гриппа.

Диагноз обосновывался эпидемиологической обстановкой, характерными клиническими проявлениями гриппа. Диагноз гриппа ставился в случае нарастания титра антител в сыворотке реконвалесцентов в 4 и более раз по сравнению с сывороткой, взятой в острой фазе болезни. В парных сыворотках диагностический прирост антител в 4 и более раза к вирусу типа A(H3N2) обнаружен у 148, типа A(HiN,) у 52 и к вирусу типа В у 41 больного. Диагноз пневмония при гриппе установлен на основании клинико-рентгенологических исследований.

Неосложненное течение гриппа наблюдалось у 184 больных (76,3%). Разделение пациентов по тяжести заболевания выявило следующую картину: среднетяжелая форма гриппа наблюдалась у 188 больных (78,0%), тяжелая форма у 47 (19,5%), легкое течение болезни отмечено у 6 пациентов (2,5%). Преобладание больных со среднетяжелой и тяжелой формами болезни объясняется тем, что в период массовой заболеваемости госпитализации подлежали больные с наиболее тяжелыми формами заболевания.

Начало заболевания у абсолютного большинства было острым (91,8%). Наиболее частыми клиническими симптомами неосложненного гриппа были озноб (84,2%), головная боль (90,7%), лихорадка (100%), разбитость и ломота в теле (84,7%), насморк и заложенность носа (69%), охриплость голоса (15,7%), гиперемия глотки (95,1%), гиперемия зева (97,2%). Головная боль, наблюдавшаяся у 90,7% больных, была интен-

сивной, продолжалась не только в течении всего лихорадочного периода, но и после снижения температуры.

При неосложненном гриппе лихорадка протекала в течение 5-6 дней, с температурой более 39°С у 64 больных, 38,1-39°С у 65, 37-38°С -у 46, у 9 пациентов грипп протекал без лихорадки. Боли в глазных яблоках, коньюнктивит отмечались в 40,7% случаев, чаще у больных с тяжелой формой течения гриппа. Лускультативно выслушивались кратковременные изменения в легких, выражавшиеся в рассеянных сухих хрипах. У 82% больных наблюдался сухой кашель продолжительностью 4-5 дней.

Палочкоядерный сдвиг наблюдался у 74,8% больных, чаще у лиц со среднетяжелой и тяжелой формами течения болезни. Относительный лимфоцитоз наблюдался у 77,7%, повышение СОЭ у 33,6% больных. Альбуминурию находили в 12,5% случаях, в основном при тяжелой форме гриппа. Продолжительность пребывания в стационаре при неослож-ненной легкой форме гриппа составила 4,6 койко-дней, при среднетяже-лой форме 10,2 и при тяжелой форме 15,3 койко-дней.

Осложнения в виде ранней гриппозной пневмонии наблюдались у 24 пациентов, когда пневмония присоединялась в первые 3-6 дней заболевания и клинические проявления гриппа были достаточно ярко выражены. Эта пневмония расценена как пневмония чисто вирусной этиологии. При этом отмечено острое начало болезни, насморк, озноб, головная боль, лихорадка. Клинические проявления эндотоксикоза сохранялись 89 дней. Средняя продолжительность лихорадки составила 6,3 дней, стационарного лечения 14 койко-дней. Палочкоядерный сдвиг отмечен практически у всех больных. Летальных случаев не наблюдалось.

В 23 случаях болезни грипп осложнился гриппозной (вирусно-бактериальной) пневмонией, при которой острое начало заболевания на-блюдалосьу 20 больных. Озноб, головная боль, лихорадка и повышение температуры тела выше 39°С, затянувшаяся температурная кривая, насморк, заложенность носа, гиперемия зева и боли в горле наблюдались у всех больных. У половины обследованных пациентов был влажный кашель с отхаркиванием густой и вязкой мокроты. У 21 больного отмечалось головокружение, у 7 больных боли в глазных яблоках, у 23 разбитость и ломота в теле, продолжавшаяся и после нормализации температуры тела, у 20 гиперемия и одутловатость лица, у 5 - охриплость голоса, у 18 — тошнота. Однократная рвота наблюдалась в 5 случаях болезни, невралгия и менингизм в 10, носовое кровотечение - в З.

На фоне различных сопутствующих заболеваний грипп протекал у 104 больных. Сопутствующие хронические заболевания под воздействием гриппозной инфекции часто обострялись. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были хронический бронхит (28), пиелонефрит

(26), холецистит (14), панкреатит (10), хронический гепатит (6), сахарный диабет (6), хронический тонзиллит (5), артериальная гипертония (5), язвенная болезнь (4). При легкой и среднетяжелой форме заболевания назначался строгий постельный режим в остром периоде, обильное питье, рациональное питание с достаточным содержанием витаминов. Широко применялись амидопирин, анальгин в умеренных дозах, ацетилсалициловая кислота; десенсибилизирующая и витаминотерапия. Для облегчения кашля назначались: кодеин, бромгексин. Больным со среднетяжелым течением гриппа назначали антигриппин.

При тяжелой форме течения болезни применяли противогриппозный донорский гамма-глобулин или противокорьевой гамма-глобулин в дозе 3-6 мл. Из этиотропных препаратов при тяжелом течении гриппа применяли ремантадин по 50 мг 3 раза в день в течении 5 дней. При наличии осложнений больные получали антибактериальную терапию (пенициллин, ампициллин, гентамицин) и сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфадимезин, сульфадиметоксин) в обычной дозировке. Помимо этого, широко применялась дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, гемадез, физиологический раствор и др. внутривенно капельно). Так же проводилась адекватная терапия сопутствующих хронических заболеваний.

Определение уровня среднемолекулярных пептидов в плазме крови. Для определения уровня концентрации молекул средней массы в плазме крови был использован скрининговый метод В.В. Николайчика и соавт. (1991) в модификации М.И. Габриловича (1998). С помощью химических реакций осаждали высокомолекулярные вещества, содержащиеся в плазме крови; низкомолекулярные агенты на результат спектро-фотометрии существенно не влияли. Для этого 2 мл плазмы крови смешивали с 2 мл 2% раствора хлорной кислоты (в соотношении 1:1), которую центрифугировали при 5000-6000 g в течение 20 мин., затем отделяли 2 мл надосадочной жидкости, в которую добавляли 0,4 мл 1,2 м р-ра К2СО3, после чего полученную смесь помещали в холодильную камеру на 15-20 мин. Затем раствор центрифугировали 20 мин. При 2500-3000 g 1 мл. надосадочной жидкости смешивали с 4 мл 80% этилового спирта и центрифугировали полученный раствор еще 15 мин. при 2500-3000 g, после чего 2 мл надосадочной жидкости разводили 4 мл дистиллированной воды. Производили измерение оптической плотности полученного раствора с помощью спектрофотометра СФ-46 при длине волны 210 им против дистиллированной воды, используемой в данном исследовании в качестве контроля. Данные в единицах оптической плотности (ОЕ) сравнивали с контрольными цифрами. Показатель "нормальной величины"

предварительно был откалиброван на результатах исследования плазмы крови 92 здоровых доноров.

Статистическая обработка. Полученные результаты исследования были обработаны общепринятым методом статистической обработки (Н.А. Плохинский, 1989; Г.Ф. Лакин 1990), вычисляли среднеарифметическую и ошибку среднеарифметической. В некоторых случаях проводили обработку по альтернативной изменчивости и так же вычисляли среднюю ошибку.

По критерию Стьюдента определяли достоверность различий среднеарифметических показателей. Так же согласно общепринятым критериям проводили корреляционный анализ (Н.А. Плохинский, 1989; Г.Ф. Лакин 1990) с использованием специальной программы "Полный корреляционный анализ" (В.Б. Бозиев с соавт., 1995). Данная программа помогает достоверно определить основные показатели линейной и нелинейной корреляционной связи между двумя наблюдаемыми величинами: показатель прямолинейной связи, величину корреляционного отношения, коэффициент линейной регрессии, а так же ошибки репрезентативности и критерий достоверности полученных показателей.

Для определения сопряженности изменений концентрации средних молекул плазмы крови в сравнении с гематологическими показаниями воспользовались критерием х2 ,с поправкой Йется при необходимости (Д. Сепетлиев, 1968; П.Ф. Рокитский, 1973). При выявлении наличия сопряженности признавался достаточным 5% уровень значительности, вероятность которой определялась по таблице х2 — распределения при одной свободе.

СОДЕРЖАНИЕ СРЕДПЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

Для оценки изменений в содержании СМП в плазме крови при патологических состояниях необходима стандартизация физиологических показателей уровня СМП в плазме крови здоровых людей. Она сводится к нахождению с помощью используемой методики пределов колебаний СМП в крови практически здоровых людей, т.е. к установлению "собственной нормы", как это принято в лабораторных исследованиях (Б.С. Нагоев, 1986; М.И. Габрилович, 1998). Определение "собственной нормы" признано необходимым в проведении биохимических, цитохимических, иммунологических и иных исследований (Б.С. Нагоев, 1986) в связи с различиями выпускаемых реактивов, настройки применяемой техники, различием рабочей среды, естественными индивидуальными способностями исполнителей.

При изучении СМП в плазме крови у здоровых людей по методу В.В. Николайчика с соавторами (1991) в модификации МИ. Габриловича (1998) нами соблюдались стандартные условия забора крови, температурный режим, центрифугирование, спектрофотометрия при одинаковой длине волны (210 им).

Под наблюдением находилось 92 (52 женщин и 40 мужчин) практически здоровых людей в возрасте от 18 до 62 лет. Обследованные лица предварительно прошли клинико - лабораторное обследование. Лица, у которых в процессе этих наблюдений и исследований выявлены патологические сдвиги, исключены из разработки. Состав контингента здоровых людей состоял из доноров станции переливания крови.

Проведено изучение возможной зависимости уровня СМП плазмы крови от пола здоровых людей (табл. 1). В группе мужчин концентрация СМП составила 1,13 ± 0,02 ОЕ в группе женщины 1,18±0,02 ОЕ. Статистическая обработка материала показала, что различия между мужчинами и женщинами являются статистически недостоверными, так же как и между этими группами и общим средним показателем (Р > 0,05).

Таблица 1

Содержание СМП в плазме крови здоровых люден

Группы обследованных п • Хпин *" Амм Х±т Р Р, Х±2*

Мужчин 40 0,710-1,480 1.13 ±0,03 0,18 >0,05 0,77-1,49

Женщин 52 0,740-1,510 1,18±0,02 0.18 >0,05 >0,05 0,82-1,54

Оба пола 92 0,710-1,560 1.16±0,02 0,17 >0,05 0,80-1,52

Примечание: Р - достоверность различия по отношению к мужчинам;

Р/ - достоверность различия по отношению к обоим попам.

Изучение среднемолекулярных пептидов плазмы крови здоровых лиц в зависимости от группы крови не обнаружило существенных различий между обследованными группами, не выявлено также отличия при сравнении каждой группы к общей группе здоровых лиц.

Таким образом, уровень СМП плазмы крови не зависит от пола и группы крови. Данные о некоторой вариабельности уровня СМП в плазме крови здоровых лиц можно считать биологической особенностью обследованных и одной из характерности СМП. Из законов статистики известно, что пограничные значения полученных результатов, являются пределами «суженной нормы» изучаемого признака. Так, по теоретическим расчетам зона X±2S включает в себя 94,9% наблюдений. Исходя из 5%-го уровня значимости, достаточного для научных исследований, следует считать, что "двухеигнальная зона" охватывает всю широту изучаемого признака и поэтому с полным основанием может быть принята за

норму. В наших исследованиях показатель содержания СМП в плазме крови превышал X±2S только у 5,1%. Следовательно, нормальные величины колебаний могут находиться в интервале 0,80-1,52 ОЕ. Установленные показатели концентрации СМП у здоровых людей можно использовать в качестве критерия «нормы» для дальнейших клинико- лабораторных исследований и сопоставлений. Полученные данные соответствуют результатам, полученным М.И. Габриловичем (1998), И.А. Кимовой (2000) и Д.И. Джуртубаевой (2003).

СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫМ ГРИППОМ

При неосложненном гриппе в первые 1-3 дня болезни, то есть в периоде разгара заболевания гриппом отмечено значительное и достоверное возрастание содержания СМП в плазме крови, причем это возрастание СМП было наиболее существенным в этом периоде заболевания (табл. 2). На 4-6 день болезни уровень СМП плавно снижался параллельно положительной динамике заболевания, то есть, при уменьшении лихорадки, головных болей, слабости и катаральных явлений. На 7-12 день, то есть в периоде ранней реконвалисценции, при неосложненном гриппе продолжалось ступенеобразное снижение уровня СМП плазмы крови у 1/3 больных, не доходящее, однако, до уровня здоровых. На 13-20 и 24-30 дни заболеваний показатели уровня СМП достоверно снижены по сравнению с предыдущими показателями и не имеют существенных отличий от уровня здоровых людей (табл. 2).

Таблица 2

Состояние уровня СМП плазмы крови у больных

с неосложненным течением гриппа _

Группа обследован-них Сроки< исследов. (дни) п - Х±т Р- Р,

здоровые 92 1,16+0,02

Грипп неос-ложненкый 1-3 184 1,61+0,04 <0,001

4-6 171 1,49±0,04 <0,001 <0,05

7-12 163 1,35±0,04 <0,001 <0,05

13-20 107 1 ±0,05 >0,05 <0,05

24-30 98 1,17±0,05 >0,05 >0,05

Примечание: Р - достоверность различия по отношению к здоровым лицам,

Р/ - достоверность различия к предыдущему показателю.

В периоде поздней реконвалесценции, т.е. через 1-3 месяца после выписки из стационара, уровень концентрации СМП в плазме крови зна-

чительно и устойчиво снижался и не обнаруживал достоверной разницы от показателя здоровых людей.

Изучение изменения уровня СМП в плазме крови при гриппе в зависимости от степени тяжести заболевания выявило достоверно более высокие значения СМП плазмы крови при тяжелом течении, чем при среднетяжелой и легкой форме заболевания, а при среднетяжелой форме концентрация среднемолекулярных пептидов было существенно выше, чем при легкой форме течения гриппа (табл. 3). При тяжелой форме течения гриппа уровни СМП возвращались к норме в периоде поздней ре-конвалесценции, т.е. через 1-3 месяца после выписки из стационара, в то время, как при легкой форме уровень СМП приходил к норме к 10-12 дню болезни, а при среднетяжелой форме заболевания нормализация СМП наступала к 20-30 дню болезни.

Таблица 3

Уровень СМП плазмы крови у больных с неосложненным течением

гриппа в зависимости от тяжести болезнн

Группа обследованных тяжесть течения л Х±т Р Р,

Здоровые 92 1,16+0,02

Грипп Разгар Легкая 6 1,32+0,03 <0,001 <0,001

Среднетяж. 168 1,59+0,04 <0,001

тяжелая 47 1,71±0,03 <0,001 <0,05

Угасание клинических симптомов Легкая 6 1,24+0,06 <0,05 <0,05

Срсднетяж. 158 1,48+0,03 <0,001

тяжелая 47 1,59+0,04 <0,001 <0,05

Ранняя реконва-лссц. Легкая 5 1,18+0,03 >0,05 <0,05

Среднетяж. 90 1,38±0,03 <0,001

тяжелая 12 1,46+0,06 <0,001 >0,05

Поздняя реконва-лесц. Легкая - -

Среднетяж. 76 1,22±0,04 >0,05 •

тяжелая 42 1,34+0,05 <0,05 <0,05

Примечание: Р - достоверность различия по отношению к здоровым лицам;

Р1 - достоверность различия к среднетяжелой форме заболевания.

УРОВЕНЬ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ГРИППОЗНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ-

Ранняя гриппозная пневмония. По современным представлениям, грипп и другие ОРВИ играют основную роль в формировании острых и хронических пневмоний. Вирусная инфекция вызывает угнетение и гуморального и клеточного иммунитета. Воспалительные процессы приводят к изменениям дыхательных путей, что влечет за собой нарушение дренажной функции бронхов и клиренса легких. Таким образом, эти патологические процессы снижают иммунологическую реактивность орга-

низма, тем самым создавая благоприятные условия для проникновения в ткани легких бактериальной инфекции с последующим развитием в них инфекционного процесса. Из общего количества обследованных больных у 24 грипп осложнился ранней гриппозной пневмонией, диагноз у которых установлен на основании клинических, лабораторных, рентгенологических данных. Этиологический диагноз подтвержден на основании динамического нарастания титра антител в серологических реакциях (РСКиРТГА).

Исследования крови проводились в динамике заболевания на 1-3, 46, 7-12, 18-20 дни заболевания, а так же перед выпиской из стационара, т.е., на 24-30 дни болезни. Стоит отметить, что в период угасания клинических проявлений эндотоксикоза количество обследованных пациентов меньше, вследствие разной продолжительности пребывания в стационаре. Группа обследованных с диагнозом грипп, осложненный ранней вирусной пневмонией состояла из 13 со среднетяжелым течением болезни пациентов и 11 больных с тяжелым. Установлено, что в острый период заболевания, когда клинические проявления эндотоксикоза, катаральных проявлений и лихорадки при гриппе, осложненном ранней гриппозной пневмонией имели максимальную выраженность, уровень концентрации в плазме крови был наивысшим, но не имел достоверных отличий от уровня СМП в плазме крови при неосложненном течении гриппа в тот же период (табл. 4).

Таблица 4

Состояние уровня СМП плазмы крови у больных гриппом, осложненными ранней вирусной и вирусио-бактериалыюй пневмониями

. Группа обследо-ган-ных Сроки. иссл. (дни) я Х±т Р р, Рг

здоровые 92 1,16±0,02

Грипп -осложн: ранняя вирусная пневмония 1-3 24 1,65±0,03 <0,001

4-6 24 1,54±0,04 <0,001 <0,05

7-12 23 1,43±0,04 <0,001 >0,05

13-20 17 1,43±0,04 <0,001 >0,05

24-30 1ДЗ±0,05 >0,05 <0,05

Грипп -осложн: вирусно-бактср. пневмония 1-3 23 1,55±0,06 <0,001 >0,05

4-6 21 1,34±0,04 <0,001 <0,05 <0,05

7-12 21 1,58±0,04 <0,001 <0,05 <0,05

13-20 17 1,64±0,04 <0,001 >0,05 <0,05

24-30 14 1,42+0,06 <0,001 <0,05 <0,05

45-60 12 1,22±0,06 >0,05 ■ <0,05

Примечание: Р - достоверность различия по отношению к здоровым лицам;

Р1 - достоверность различия по отношению к предыдущему показателю, Р] - достоверность различия по отношению к ранней гриппозной пневмонии.

При данном исследовании установлено достоверное (Р<0,05) повышение уровня среднемолекулярных пептидов в плазме крови до 1,64+0,04 ОЕ по сравнению со здоровыми. При этом уровень среднемолекулярных пептидов в плазме крови в границах 1,500-1,699 ОЕ отмечен у 9 больныхЛ 1,700-1,899-у 8 больных и свыше 1,900-у 7 больных.

В период угасания клинических симптомов, т.е. на 7-12 и 18-20 дни на фоне угасания клинических проявлений эндотоксикоза при гриппе, осложненном ранней пневмонией, с уменьшением интоксикации, и лихорадки отмечено существенное снижение концентрации СМП, но эти показатели имели достоверное отличие от аналогичных показателей при неосложненном течении гриппа в тот же период.

У 8 пациентов исследование уровня концентрации среднемолекулярных пептидов в плазме крови провели в более поздние сроки, т.е. на 24-30 день заболевания. При этом обнаружено возвращение СМП плазмы крови в пределы нормальных величин (табл. 4).

Гриппозная вирусно-бактериальная пневмония. Из общего количества обследованных больных у 23 грипп осложнился вирусно-бактериальной пневмонией. Диагноз данным пациентам установлен на основании клинических, лабораторных, рентгенологических данных и подтвержден на основании динамического нарастания титра антител в серологических реакциях (РСК и РТГА).

Исследование крови проводились в динамике заболевания на 1-3, 46, 7-12, 18-20, 24-30 дни заболевания, а так же периоде поздней реконва-лесценции. Группа обследованных с диагнозом грипп, осложненный ви-русно-бактериалыюй пневмонией, состояла из 15 мужчин и 8 женщин в возрасте от 16 до 73 лет. Из них со среднетяжелым течением болезни 11 пациентов и с тяжелым - 12 больных.

В острый период заболевания, когда клинические проявления эндо-токсикоза, катаральных проявлений и лихорадки при гриппе имели мак-сималыгую выраженность, уровень концентрации молекул средней массы в плазме крови был наивысшим, но не имел достоверных отличий от уровня среднемолекулярных пептидов в плазме крови при неосложнен-ном течении гриппа в тот же период (табл. 4). В период угасания клинических проявлений симптомов и эндотоксикоза при гриппе на 4-6 дни в связи с уменьшением интоксикации и лихорадки, наблюдалось достоверное снижение уровня СМП (табл. 4).

При вирусно-бактериальной пневмонии нормализация СМП в плазме крови задерживалась на более длительный период, образуя кривую в виде плато с незначительными колебаниями, и нормализация СМП не наступала. На фоне антибактериальной терапии у этих больных сниже-

ние уровня СМП до нормальных величин наступала только в периоде поздней реконвалесценции, т.е. на 45-60 дни болезни (табл. 4).

Постгриппозная пневмония. При тщательном наблюдении за ре-конвалесцеитами гриппа.нами прослежена возможность формирования пневмонии у части ослабленных, перенесших тяжелую форму гриппа, т.е. развития постгриппозных пневмоний. Во время двух эпидемических вспышек гриппа диагноз постгриппозной пневмонии был выставлен 10 пациентам. Диагноз бактериальной пневмонии у этих больных не вызывал сомнений, установлен на основании клинико-лабораторных, рентгенологических исследовании и был подтвержден бактериологическими исследованиями.

Изучение уровня среднемолекулярных пептидов плазмы, крови у этих больных выявил достоверное и существенное возрастание их уровня с максимальными значениями в периоде разгара заболевания (табл. 5).

Таблица 5

Состояние уровня СМП плазмы крови у больных

постгриппозной бактериальной пневмонией_

Группа обследованных Сроки иссл. (дни} п хш Р р,

Здоровые 92 ■ 1,16*0,02

Постгрипп, бакпер. пневмония Разгар 10 1,71+0,03 <0,001

Угасание 10 1,54+0,03 <0,001 <0,001

Ранняя реконва-лесц. 10 1,32±0,04 <0,001 <0,001

Поздняя рскон-валесц. 8 1ДО±0,05 >0,05 <0,001

Примечание: Р - достоверность различия по отношению к здоровым лицам.

Р1 - достоверность рапичия по отношению к предыдущему показателю.

В периоде угасания клинических симптомов на фоне проводимой антибактериальной терапии, параллельно положительной динамике заболевания, наблюдалось постепенное снижение среднемолекулярных пептидов плазмы крови. В период ранней рекоивалесценшш показатели СМП плазмы крови продолжали снижаться, однако, нормализация их уровня наступала лишь в периоде поздней реконвалесценции (табл. 5). Следует отметить, что изменения СМП у больных постгриппозной пневмонией зависели от степени тяжести и длительности патологического процесса. Таким образом, закономерные сдвиги уровня СМП плазмы крови при постгриппозной пневмонии зависели от стадии, степени тяжести заболевания и полноты выздоровления.

Полученные данные о закономерном возрастании уровня содержания СМП в плазме крови на высоте заболевания гриппом находят подтверждение в работе Ю.А Грииаш (1992), посвященной изучению со-

стояния СМП при некоторых острых распространенных инфекциях у детей, и в исследованиях Б.С. Нагоева с соавт. (1998, 1999), изучавшего молекулы средней массы у больных вирусными гепатитами, гриппом и другими вирусными респираторными инфекциями у взрослых лиц.

Проведено изучение содержания СМП у больных гриппом с лихорадкой различной степени выраженности в периоде разгара заболевания. При сравнительном изучении у больных неосложненным гриппом, при ранней гриппозной (вирусной) пневмонии и при вирусно-бактериальной пневмонии более высокие показатели СМП в плазме крови обнаружены, соответственно, пои более высокой лихооадке (табл. 6).

Таблица 6

Зависимость СМП плазмы крови от степени выраженности лихорадочного периода при иеосложнснном гриппе и гриппозных

пневмониях

Группы обследованных Неосложненный грипп Ранняя гриппозная пневмония

п ХШ Р р, п Х±т Р р,

Здоровые 92 1,16*0,02 92 1,16±0,02

Выше 39°С 64 1,76±0,02 <0,001 14 1,74±0,02 <0,001

38,1 -39°С 65 1,62±0,03 <0,001 <0,001 6 1,60±0,03 <0,001 <0,001

37,0 -38°С 46 1,48±0,02 <0,001 <0,001 4 1,53А0,04 <0,001 <0,05

Без лихорадки 9 1,30±0,03 <0,05 <0,001 - - - ■

Примечание: Р - достоверность различия по отношению к общему показа-

телю; Р, - достоверность различия по отношению к предыдуи(ему показателю.

При температуре от 38,1 до 39°С выявлены также более высокие значения, чем при субфебрильной температуре, а при нормальной температуре, т.е. у больных, протекающих заболевание грипп без лихорадки уровень СМП в плазме крови находился ближе к пределам нормальных величин.

При проведении корреляционного анализа между уровнем СМП и степенью тяжести у больных гриппом выявлена умеренная линейная корреляция (г=0,58). При проведении изучения корреляционной связи между СМП плазмы крови и наличием интоксикационного и лихорадочного синдромов при гриппе установлена линейная корреляция в обоих случаях (г=0,36). При изучении корреляционных отношений между СМП с одной стороны и интоксикационным и лихорадочным синдромом с другой выявлены высокие уровни отношения (г=0,94-0,95). Корреляционные отношения между интоксикационным и лихорадочным синдромами и уровнем СМП были выражены умеренно (г=0,42-0,46). Полученные данные близки к результатам исследования М.И. Габриловича (1998), проведшим аналогичные сопоставления при неосложненном гриппе. В наших исследованиях достаточно высокие корреляционные отношения найдены и при сопоставлении интоксикационного и лихорадочного пе-

риодов с одной стороны и показателей СМП при ранней гриппозной (г~0,86-0,88) и при вирусно-бактериальной пневмониях (г=78-80).

Для выяснения значения и информативности определения СМП плазмы крови при гриппе, ранней гриппозной вирусной пневмонии и постгриппозной, т.е. вирусно-бактериальной пневмонии по сравнению с общепринятыми гематологическими показателями (лейкоцитозом, па-лочкоядреным сдвигом, повышением СОЭ, нами с помощью определения сопряженности с использованием сттистического критерия х2, (ДА. Се-петлиев, 1968; П.Ф. Ролитский 1975; В.Ю. Урбах 1975) было установлено отсутствие сопряженности между изменениями уровня содержания СМП с одной стороны и гематологическими показателями с другой (табл. 7), за исключением палочкоядерного сдвига и изменениями СМП у больных неосложненным гриппом и ранней гриппозной пневмонией. При этих проявлениях гриппа выявлена прямая и существенная корреляционная связь между возрастанием СМП и наличием палочкоядерного сдвига (табл. 7). Аналогичная картина обнаружена при определении сопряженности между СМП и палочкоядерным сдвигом при постгриппозной пневмонии.

Эти данные подтверждают значение определения СМП как показателя эндогенной интоксикации, тем более что палочкоядерный сдвиг характеризует при инфекционных заболеваниях наличие интоксикационного синдрома.

Отсутствие закономерной сопряженности между уровнем СМП плазмы крови и гематологическими показателями позволяют утверждать, что сравниваемые величины не дублируют друг друга. Следовательно, исследования СМП плазмы крови дают обширную дополнительную информацию о развитии патологического процесса в динамике заболевания такой острой инфекцией, как грипп и гриппозная пневмония.

Таблица7

Сопряженность уровня СМШгппазмы крови с гематологическими показателями у больных гриппом и гриппозных пневмониях

Группа обследованных.

Лейкоцитоз

Палочкоядерный сдвиг•

21

соэ

У

Неосложненный грипп

184

0Д96

>0,05

3,18

<0,001

0,211

>0,05

Ранняя гриппозная пневмония Гриппозная вн-русно-

бактсриальная

пневмония_

Посприппозная пневмония

24

23

10

0,318

0,418

0,842

>0,05

>0,05

>0,05

2,96

0,590

2,46

<0,001

>0,05

. <0,05

0,084

0,356

0,941

>0,05

>0,05

>0,05

Таким образом, изучение состояния среднемолекулярных пептидов при гриппе и гриппозной пневмонии различной этиологии выявило закономерное возрастание СМП с максимальным значением в периоде разгара заболевания и с возвращением при неосложненном гриппе и ранней гриппозной (вирусной) пневмонии к норме в периоде ранней реконвалес-ценции. При гриппозной вирусно-бактериальной и постгриппозной бактериальной пневмониях изменения СМП носят двугорбый характер и нормализация его уровня происходит в периоде поздней реконвалесцен-ции, т.е. через 1-3 месяца после выписки из стационара. Изменения СМП в динамике заболевания гриппом и гриппозной пневмонией зависели от стадии, степени тяжести, выраженности эндогенной интоксикации, лихорадки, характера осложнений и сопутствующих заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. При неосложненном гриппе, ранней гриппозной вирусной пневмонии и поздней гриппозной вирусно-бактериальной пневмонии закономерные изменения среднемолекулярных пептидов плазмы крови носят однонаправленный и неспецифический характер. При этом наблюдается повышение уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови с максимальным значением в период разгара заболевания.

2. По мере клинического выздоровления от гриппа и гриппозной вирусной и вирусно-бактериальной пневмонии происходит восстановление уровня среднемолекулярных пептидов в плазме крови. При гриппе и гриппозной (вирусной) пневмонии нормализация среднемолекулярных пептидов наступает в периоде ранней реконвалесценции, при гриппозной вирусно-бактериальной и постгриппозной бактериальной пневмониях в периоде поздней реконвалесценции.

3. Глубина и длительность изменения среднемолекулярных пептидов плазмы крови при гриппе и гриппозных пневмониях зависели от стадии н степени тяжести патологического процесса. Резко выраженные и длительные изменения СМП свидетельствовали о возможности развития осложнений-или присоединений других воспалительных и инфекционных заболеваний.

4. При гриппе и гриппозных пневмониях уровень среднемолеку-лярных пептидов плазмы крови может служить маркером интоксикационного синдрома. У больных гриппом при развитии осложнений или наличии сопутствующих заболеваний наблюдается закономерное повышение уровня среднемолекулярных пептидов, что свидетельствует о прогностическом неблагополучии.

5. Установлена высокая коррелятивная связь между выраженностью клинических синдромов и уровнем среднемолекулярных пептидов плазмы крови, что свидетельствует о значении процесса образования среднемолекулярных пептидов в их формировании.

6. Сопоставление изменений уровня среднемолекулярных пептидов с гематологическими показателями при гриппе и гриппозной пневмониях выявили отсутствие сопряженности между сравниваемыми показателями за исключением палочкоядерного сдвига влево. Следовательно, исследование среднемолекулярных пептидов в плазме крови дает дополнительную информацию о развитии патологического процесса при гриппе и гриппозных пневмониях различной этиологии, что позволяет судить об использовании этого теста в качестве критерия для оценки тяжести заболевания, полноты выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гриппе и гриппозных пневмониях различной этиологии уровень среднемолекулярных пептидов плазмы крови может служить маркером интоксикационного синдрома. При этом наблюдается повышение уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови с максимальным значением в периоде разгара заболевания.

2. Глубина и длительность изменений среднемолекулярных пептидов плазмы крови при гриппе и гриппозных пневмониях зависели от стадии, степени тяжести патологического процесса и полноты выздоровления.

3. У больных гриппом при развитии или присоединении осложнений или сопутствующих заболеваний инфекционно - воспалительной природы наблюдается закономерное возрастание уровня среднемолеку-лярных пептидов плазмы крови, что позволяет рекомендовать к использованию этот тест в качестве диагностического и прогностического критерия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Содержание среднемолекулярных пептидов при вирусных инфекциях различной этиологии. - Материалы Всероссийской научной конференции "Гомиостаз и инфекционный процесс"" г.Сочи // Ж Успехи современного естествознания, М., 2003, № 8 - сб.

2. "Состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови при острых пневмониях бактериальной и вирусной этиологии". - Материалы

VI Всероссийского съезда врачей инфекционистов. - Санкт-Петербург, 2003.-С.85-86.

3. Изменения молекул средней массы у больных гриппом и гриппозной пневмонии. - Материалы 2ой научной конференции Северо - Осетинского медицинского института "Молодые ученые - медицине". - Владикавказ, 2003. - с. 13-14

4. Состояние среднемолекулярных пептидов в плазме крови у здоровых людей (соавт. A.M. Кулиева), там же с.29-30

5. Значение уровня среднемолекулярных пептидов в оценке эндогенной интоксикации при гриппе. - Материалы 3й научной конференции Северо - Осетинского медицинского института " Молодые ученые - медицине " - Владикавказ, 2004. - с. 24-25

6. Состояние среднемолекулярных пептидов у больных гриппом. // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. "Перспектива - 2003". - Нальчик, 2003, т.8. - с.38-40

7. Состояние среднемолекулярных пептидов у больных при неос-ложненном течении гриппа. - Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. "Перспектива -2004". - Нальчик, 2004, - с.20-23

8. Уровень среднемолекулярных пептидов в плазме крови у больных при вирусных и вирусно-бактериальных осложнениях. // Вопросы теоретической клинической медицины. - Нальчик, 2004. — с. 17-19

9. Состояние среднем олекулярных пептидов плазмы крови у больных гриппом с осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Материалы Всероссийской научной конференции "Гомиостаз и инфекционный процесс". // Ж Фундаментальные исследования. - М., 2004, № 1. -с.45-46

Ю.Клинико - лабораторная характеристика гриппа во вспышках 2003 и 2004 годов. // Ж Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. Серия медицинская наука - Нальчик, 2004. в.8 - с.42-44

11. Грипп: Клинико - диагностические и патогенетические аспекты (в соавт. Б.С. Нагоев, Н.Г. Оразаев). - Издательство КБНЦ РАН. -г.Нальчик, 2004. - 120с. (монография)

Сдано в набор 8.09.2004. Подписано в печать 9.09.2004. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 900.

Типография Кабардино-Балкарской государственной сельскохозяйственной академии

Лицензия ПД № 00816 от 18.10.2000 г.

г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1а

168 62

Актуальность проблемы. Грипп и гриппоподобные заболевания до настоящего времени остаются неконтролируемыми инфекциями, представляя собой актуальную медицинскую и социально-экономическую проблему (В.И. Покровский, 1996; Г.Г. Онищенко, 1997; Б.П. Богомолов с соавт., 2001). На долю гриппа и острых респираторных вирусных инфекций приходится 9095% всех инфекционных заболеваний (И.С. Мельникова, 1998). Вклад в эту проблему вносят тяжелые и осложненные формы гриппа. Наиболее частыми осложнениями гриппа являются пневмонии (74,6% и более), течение которых в последние годы становится все тяжелее (Б.С. Нагоев, Н.Г. Оразаев, 2000). Смертность от гриппозной пневмонии, являющейся частым и опасным осложнением, составляет 30% общей смертности и 90% смертности от гриппа и ресшграторных вирусных инфекций (В.И. Покровский, С.Г. Пак и др., 2004).

Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде заболевания гриппом. Однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние вирусные пневмонии, возникающие на 1-5 день от начала болезни, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняют своевременную диагностику этих осложнений (В.П. Лихопоенко, 2003). Вирусно-бактериальная пневмония выявляется у половины всех больных, госпиталшируемых с гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формы (В.П. Лихопоенко, 2003).

Одним id первых и важных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение осложнений острыми вирусными инфекциями дыхательных путей, являются совершенствование ранней диагностики заболеваний, выявление осложнений и проведение рациональной терапии, а также контроль до полного выздоровления.

Основным показателем, позволяющим оценить степень тяжести гриппа и гриипоподобных заболеваний, является выраженность синдрома интоксикации, которая в свою очередь оценивается по совокупности ъ клинических наблюдении и лабораторных данных. Синдром эндогенной интоксикации сопутствует многим заболеваниям и патологическим состояниям, определяя их тяжесть течения и прогноз (Н.П. Мсталипикова с соавт., 1990).

Широко используемые традиционные маркеры интоксикации, такие как уровни клинических шлаков (креатенина, билирубина, фенола, мочевины), показатели ферментных проб, продукты распада фибриногена и пининов, деструкции лейкоцитов, не коррелируют с тяжестью состояния больного, вследствие чего затрудняют адекватную оценку степени эндотоксикоза (А.С. Владыка с соавт., 1986; М.И. Габрилович, 1997), а биологические пробы в широкой клинической практике мало приемлемы (А.С. Владыка, 1987).

В последние годы большое внимание уделено изучению роли и значения среднемолекулярных пептидов (СМП) в плазме крови как показателей эндогенной интоксикации при целом ряде патологических состояний и инфекционных заболеваний различной природы (В.В. Малеев с соавт. 1986; В.В. Николайчик с соавт., 1989; М.А. Пнрадов с соавт., 1990; И.А. Волчегорский с соавт., 1994; Б.С. Нагоев с соавт., 1997). При этом повышенные значения СМП связывают как с усиленным их образованием, так и со снижением выведения СМП из организма (А.С. Владыка с соавт., 1987; М.И. Габрилович, 1998; Б.С. Нагоев, М.Ю. Моржохова 2003, 2004).

К настоящему времени установлено возрастание уровня СМП в плазме крови при различных патологических состояниях и инфекционных заболеваниях, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации. Так, имеется ряд работ, указывающих на увеличение содержания СМП в плазме крови при таких острых кишечных инфекциях, как острая дизентерия (В.В. Малеев и соавт., 1986; Б.С. Нагоев и соавт., 1997; М.И. Габрилович, 1998; Хасан-Ахунова, 1999), пищевые токсикоинфекции условно -патогенной этиологии (В.В. Малеев с соавт, 1986; И.А. Кнмова, 1998, 2000) сальмонеллез (Н.Д. Ющук и соавт., 1990; С.Г. Пак и соавт., 1994).

Повышенные значения СМП описаны также у больных острыми (Б.П. Богомолов и соавт., 1997; Б.С. Нагоев и соавт., 1998, 1999) и хроническими вирусными гепатитами (Б.С. Нагоев, Д.И. Джуртубаева, 2003), астраханской риккетснозной лихорадкой (А.А. Николаев и соавт., 1999), бактериальными ангинами (М.Х. Нагоева, 2004). Имеются отдельные указания об изменении СМП при некоторых острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых и детей (Ю.И. Гринаш, 1992; М.И. Габрилович, 1998; Б.С. Нагоев, М.И. Габрилович, 1999, 2000; Б.С. Нагоев с соавт., 2000), которые носят фрагментарный характер и выполнены на небольшом числе наблюдений, в связи с чем значительный интерес представляет проведение углубленных исследований по выявлению состояния СМП у больных гриппозной инфекцией.

Цель работы. Изучение состояния среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных гриппом и гриппозной пневмонией в зависимости от стадии, степени тяжести, этиологии и характера течения, возможных осложнений, а также от наличия сопутствующих заболеваний и полноты выздоровления.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови в динамике заболевания у больных неосложненным гриппом:

2. Выявить изменение содержания СМП в плазме крови у больных ранней гриппозной (вирусной) пневмонией.

3. Определить состояние СМП у больных поздней гриппозной (вирусно-бактериалыюй) пневмонией.

4. Выяснить значимость уровня СМП в плазме крови как диагностического и прогностического критериев с учетом характера осложнений, сопутствующих заболеваний и полноты выздоровления.

5. Установить нормальные показатели содержания СМП в плазме крови у здоровых людей.

Работа проводилась в соответствии с основными направлениями НИР Кабардино-Балкарского Государственного университета им. Х.М. Бербекова по программе "Университеты России", раздел "Фундаментальные исследования", "Медицина". Тема: "Состояние среднемолекулярных пептидов в плазме крови при инфекционных заболеваниях различной этиологии", зарегистрированная в ЗНТИЦентра, государственная регистрация под № 01.9.50003849.

Научная новизна. Впервые при гриппе и гриппозной пневмонии различной этнологии установлено закономерное возрастание СМП с максимальным значением в периоде разгара заболевания и с возвращением при неосложненном гриппе и ранней гриппозной (вирусной) пневмонии к норме в периоде ранней реконвалесцснции. При гриппозной вирусно-бактериалыюй и постгриппозной бактериальной пневмониях изменения СМП носят двугорбый характер, и нормализация его уровня происходит в период поздней реконвалесценции. Изменения СМП в динамике заболевания гриппом зависели от стадии, степени тяжести, характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Выявлена связь СМП плазмы крови с интоксикационным синдромом, что характеризует СМП как маркеры эндогенной интоксикации при гриппозной инфекции. Отсутствие снижения СМП плазмы крови в периоде угасания клинических симптомов и в более позднем периоде свидетельствуют, соответственно, о присоединении гриппозной - вирусно - бактериальной или постгриппозной - бактериальной пневмонии.

Практическая ценность работы. Определены нормальные показатели содержания СМП в плазме крови у здоровых людей для используемой методики. Отмечена роль СМП плазмы крови как критерия стадии и степени тяжести при гриппозной инфекции и наличие показателей, характеризующих присоединение осложнений и характера сопутствующих заболеваний, а также полноты выздоровления.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При неосложнепном гриппе, при ранней вирусной гриппозной пневмонии, при гриппозной вирусно - бактериальной и постгриппозной бактериальной пневмонии тменения СМП в плазме крови носят неспецифический и однонаправленный характер. При этом увеличение СМП в плазме крови при неосложнепном гриппе и при ранней гриппозной (вирусной) пневмонии максимального значения достигают в периоде разгара заболевания, при гриппозной вирусно — бактериальной пневмонии максимальный уровень приходится на 6-10 дни болезни, а при постгриппозной (бактериальной) пневмонии проявления СМП носят двугорбый характер.

2. Глубина изменений СМП плазмы крови при гриппозной инфекции зависит от стадии, степени тяжести, характера осложнений и сопутствующей патологии. Более выраженные изменения СМП наблюдаются при тяжелых, осложненных заболеваниях воспалительной природы.

3. Определение уровня СМП в плазме крови можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести патологического процесса (эндогенной интоксикации), присоединения осложнений, а также для оценки полноты выздоровления и эффективности лечебных мероприятий.

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканского центра инфекционных болезней (РЦИБ) МЗ КБР и используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова при прохождении тем: "Инфекция и инфекционный процесс", "Грипп", "Гриппозная пневмония".

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликована одна монография и 10 научных статей.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского госуниверситета (Нальчик, 2002-2004), на заседаниях Кабардино-Балкарского научного общества инфекционистов (Нальчик, 2003, 2004), на Всероссийских Научных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива -2003" и "Перспектива - 2004" (Приэльбрусье - 2003, 2004гг), на первой и второй Научных конференциях молодых ученых Северо - Осетинской медицинской академии "Молодые ученые - медицине" (г. Владикавказ, 2003, 2004гг.), на IV и V Общероссийских Конференциях "Гомеостаз и инфекционный процесс" (г.Сочи - 2003, г.Кисловодск - 2004), на VI съезде врачей инфекционистов (г. Санкт - Петербург, 2004).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры инфекционных болезней и Республиканского центра по борьбе со СПИД и ИЗ МЗ КБР (г.Нальчик, сентябрь, 2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав, заключение, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 152 отечественных и 83 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 19 таблицами, 22 рисунками и 8 клиническими примерами.

Выводы

1. При неосложненном гриппе, раипей гриппозной вирусной пневмонии и поздней гриппозной вируспо - бактериальной пневмонии закономерные изменения среднемолекулярных пептидов плазмы крови носят однонаправленный и не специфический характер. При этом наблюдается повышение уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови с максимальным значением в период разгара заболевания.

2. По мере клинического выздоровления гриппа и гриппозной вирусной и вирусно - бактериальной пневмонии происходггт восстановление уровггя среднемолекулярных пептидов в плазме крови. При гриппе и гриппозной (вирусной) пневмонии нормализация среднемолекулярных пептидов наступает в периоде ранней рсконвалссцснции при гриппозной вирусно - бактериальной и в периоде поздней реконвалесценции при постгрнппозной бактериальной пневмонггях.

3. Глубина и длительность изменения среднемолекулярных пептидов плазмы крови при гриппе и гриппозных пневмониях зависели от стадии и степени тяжести патологического процесса. Резко выраженные и длительные изменения СМП свидетельствовали о возможности развития осложнений или присоединений других воспалительных и инфекционных заболеваний.

4. При гриппе и гриппозных пневмониях уровень среднемолекулярных пептидов плазмы крови может служить маркером интоксикационного синдрома. У больных гриппом при развитии или при присоединении осложнений или сопутствующих заболеваний наблюдается закономерное повышение уровня среднемолекулярных пептидов, что свидетельствует о его прогностическом неблагополучии.

5. Установлена высокая коррелятивная связь между выраженностью клинических синдромов и уровнем среднемолекулярных пептидов плазмы крови, что свидетельствует о значении процесса образования среднемолекулярных пептидов в их формировании.

6. Сопоставление изменения уровня среднемолекулярных пептидов с гематологическими показателями при гриппе и гриппозной пневмониях выявили отсутствие сопряженности между сравниваемыми показателями, за исключением палочкоядерного сдвига влево. Следовательно, исследование среднемолекулярных пептидов в плазме крови даст дополнительную информацию о развитии патологического процесса при гриппе и гриппозных пневмониях различной этиологии, что позволяет судить о целесообразности использования этого теста в качестве критерия для оценки тяжести заболевания, полноты выздоровления.

Практические рекомендации

1. При гриппе и гриппозных пневмониях различной этиологии уровень среднемолекулярных пептидов плазмы крови может служить маркером интоксикационного синдрома. При этом наблюдается повышение уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови с максимальным значением в период разгара заболевания.

2. Глубина и длительность изменения среднемолекулярных пептидов плазмы крови при гриппе и гриппозных пневмониях зависели от стадии, степени тяжести патологического процесса и полноты выздоровления.

3. У больных гриппом при развитии или присоединении осложнений или сопутствующих заболеваний инфекционно - воспалительной природы наблюдается закономерное возрастание уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови, что позволяет использование этого тсста в качестве диагностического и прогностического критерия.