Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы у детей при скарлатине по данным комплексного клинико-инструментального исследования

рг8 00

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

2 ^ьтад^гш^ко-кссавдомтельсмй институт эпидемиологии

V ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕВНЕ/1 ГОД. Л.В.ГРОМАШЕБСКОГО -----

На правах рукописи

ТиШЮПОЖЕНКО Лариса Ивановна ■

УДК 616.1-053.2/6:616.917

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПРИ СКАРЛАТИНЕ ПО ДШШ ЮМПЛЕКСНОГО КЛИНИКО-ИНСТТУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат

• диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1592

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней детского возраста Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор A.M. Михайлова

О ф и ц и ал ь н ь: е оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.С. Мощич доктор медицинских наук, профессор Т.К. Набухотный

Ве,цущее учреждение - Украинский Государственный медицинский университет иг». A.A. Богомольца.

часов на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при НИИ эпидемиологи и инфекционных болезней им. Л.В. Грома'левского""Минздрава Украи /Киев, ул.Степана Разина, 4/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевскогс-Минздрава Украины.

Автореферат разослан "_"________1992 г.

Защита состоится "

г. в

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А.Д. Bodк

ОНДАЛ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Важность дальнейшего углубленного изучения стрептококковой инфекции, которая продолжает занимать одно из ведущих мест в инфекционной патологии детей, подчеркивается в резолюциях BCG' (О.В. Бароян, Д.Р. Портер, И.А. Красин ников, 19Б6). Особое место среди стрептококказов занимает скарлатина. Широкое распространение, высокий уровень заболеваемости, отсутствие эффективных мер специфической профилактики определяют включение ее в ряд насущных проблем практического здравоок , ранения. Скарлатина последних десятилетий отличается легкостью течения, небольшим числом осложнений, благоприятными исходами, что и послужило основанием для лечения преимущественно в амбулаторных условиях.

В последние годы вновь наблюдается подъем заболеваемости скарлатиной, наряду с легкими формами отмечается рост среднетя-желых и тяжелых, протекающих с разнообразными остаточными явлениями. Учитывая данные о циркадных ритмах регистрации тяжелых форм скарлатины, представляется актуальным дальнейшее изучение этой до сих пор "неуправляемой" инфекции, ее клинических проявлений в современных условиях.

Нарушения ССС в настоящее время выявляются почти также часто, как и в прошлые годы, при более тяжелом течении скарлатины. Диагностировать и лечить их все чаще приходится врачу-педиатру в домашних условиях. Вместе с тем, многие вопросы кардио-васку-лярных расстройств при скарлатине остаются нерешенными, посколь ку комплексный подход к исследованию гемодинамики не применяло; Отсутствует количественная оценка реакции аппарата кровообраще ния на физическую нагрузку, что затрудняет широкое практическое использование полученных результатов. Необоснованное расширение двигательного режима в раннем восстановительном периоде скарлатины может служить основой возникновения сердечно-сосудистой патологии.

Уточнение на современном методическом уровне представлен^ об интимных механизмах расстройств карциогемодинамики не только в остром периоде болезни, но и в период реконвалесценции, который характеризуется медленным восстановлением функционального состояния всех физиологических систем, позволит своевременно организовать научно обоснованные лечебно-реабилитационные меро-

приятия. В единичных работах, посвященных исследованию гемодинамики у больных скарлатиной, комплексные исследования с количественной оценкой компенсаторных возможностей ССС отсутствуют.

Цель исследования. Определить характер нарушений серпечно-сосудистой системы и ее функциональные резервы у детей 3-13 лет, больных легкой и среднетяяселой скарлатиной. .

Основные задачи исследования:

X. Выявить особенности сощ)еменного течения скарлатины, ее сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений при легких и .среднетяжедых формах.

2. Изучить электрическую активность и сократительную способность миокарда, его насосную функцию, церебральную и периферическую гемодинамику у больных неосложненной скарлатиной в динамике болезни и через 1-1,5 мес после выздоровления.

3. Определить зависимость нарушений сердечно-сосудистой системы от периода и тяжести скарлатины, возраста больных.

4. Оценить состояние механизмов адаптации- в различные периоды скарлатины.

5. Установить особенности реакции аппарата кровообращения на дозированную физическую нагрузку в отдаленном периоде скарлатины у детей, получавших лечение в больнице и в условиях "стационара на дому".

Научная новизна. Изучено современное течение легкой и среднетяяселой формы скарлатины, клинические проявления сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений в различные периоды болезни. Впервые у больных скарлатиной использован комплексный подход исследования аппарата кровообращения, включающий изучение состояния вегетативного отдела-нервной системы, сократительной способности и производительной функции миокарда, церебральной и периферической гемодинамики в динамике болезни. Произведена количественная оценка функциональных резервов кардио-вас-кулярной системы на дозщюванную физическую нагрузку.

Практическая значимость работы:

I. Определены высокоинформативные показатели кардиогемоци-намики, позволившие на одном многоканальном электрокардиографе, используя реографическую приставку и велоэргометр, комплексно охарактеризовать состояние миокарда и различных звеньев сосу-

цистой системы.

2. Устансглciru ::?лич5ственные показатели кардиоинтервалогрАМ-мы для обьектишой оизнки напряжения механизмов адаптации в различные периоды скарлатины, позволяющие проводить обоснованные лечебно-реабилитациснные мероприятия.

3. Предложен новый показатель оценки степени напряжения механизмов ауторегуляции церебрального кровотока - показатель стабильности мозгового кровотока (ПСМЮ.

4. Доказана необходимость использования дозированной физической нагрузки в" отдаленные сроки после скарлатины для выявления скрытых расстройств кардиогемодинамики и формирования диспансерных групп.

Внедрение в практику. Результаты работы используются для комплексной оценки состояния гемодинамики у больных скарлатиной в инфекционной больнице г. Одессы и при диспансерном наблюдении за реконвалесцентами в поликлиниках города и области. Получено I авторское свидетельство.

Положения, выносимые на защиту:

- В начальном периоде легкой и срецнетяжелой скарлатины симпатикотония, гиперкинетический режим гемодинамики, усиление сократительной способности миокарда и вазоконстрикция являются достаточными реакциями срочной адаптации.

- В период выздоровления регуляторная функция ШС нарушена, функциональные резервы ССС снижены.

- Парасимпатикотония и цилятация артериальных сосудов в восстановительном периоде обеспечивают щадящий режим работы миокарда со сниженной сократительной способностью.

- У детей 7-13 лет стойкое нарушение регуляции сосудистого тонуса определяет снижение устойчивости к физической нагрузке в отдаленном периоде скарлатины.

Апробация работы. Фрагменты диссертации доложены на П и Ш съездах инфекционистов Украины, обсуждались на заседаниях научных обществ инфекционистов (I9d9, 1990, 1991 гг.), педиатров (19о9), кардиоревматологической секции педиатров (198в, 1990, 199I гг.) г. Одессы. Получено ангорское свидетельство на изобретение "Способ диагностики нейротоксикоза у детей раннего возраста" № 1553047 от II декабря I9ö7 г. Предложенный показатель стабильности мозгового кровотока ПСМК использован аля оцен-

ки состояния церебрального кровотока у нетей различного возраста. '

Публикации, По материалам циссертации опубликовано 5 научных статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, который включает наименования 242 работ отечественных и 41 работу зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 19 рисунками.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе инфекционной городской больницы г. Одессы. Диагноз скарлатины основывался на' клшшсо-эпидемиологических данных согласно классификации А.А.. Колтыпина (1947). Скарлатина у всех детей протекала типично, без осложнений.

Для всесторонней характеристики состояния ССС и ШС в работе проводилось клиническое определение глазо-сердечного рефлекса Ашнера-Даньини и дермографического рефлекса кожи. Наряду с клиническими наблюдениями осуществляли комплексное инструментальное обследование ССС.

Систолическое и диастолическое артериальное давление измеряли методом Н.С. Короткова. с последующим вычислением среднего артериального давления по формуле J. Sipionyi il Cj£.(I97I).

Электрическую активность миокарда исследовали методом ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на поликардиографе 6-НЭК-4.

Изучение основных параметров кардиогемодинамики осуществляли методами тетраполярной реографии и поликардиографии на рео-плетизмографе РПГ 2-02 и поликарциографе б-НЭК-4 при скорости движения бумаги 50 мм/с. В отдаленном периоде функциональные резервы ССС исследованы с использованием дозированных нагрузок на велоэргометре ВЭ-02.

Сократительную способность миокарда левого желудочка определяли методом фазового анализа систолы по сфигмограмме аорты, записанной синхронно с ЭКГ и ФКГ. Определяли фазы изометрического (1С) и асинхронного сокращения (АС), периоды напряжения (Т) и изгнания (Е), механическую (S. ) и общую систолы (Sc), на-

чальную скорость повыиения внутрикелудочкового аавления ( Vi) и среднюю скорость опорожнения жалудочков (1/е) с последующим расчётом относительных и комплексных показателей: внутрисистолическо-го (ВСГП, внутрифазового (BMI) показателей, индекса напряжения миокарда (ИНМ). Фазовые сдвиги анализировали согласно рекомендациям В.Л. Карпмана (1965) и В.Ф. Кубышкина (I9ü2).

Состояния насосной функции миокарда исследовали методом грудной реографии с использованием формулы И/.в.КиШк it ab. (1966) в модификации для детей И.Н. Вульфсон (1977), рассчитывали систолический (COI и минутный объемы (МО) кровообращения, объемную скорость выброса (ССВ), мощность сердечного сокращения < vV> и общее периферическое сопротивление (ОПС).

Для изучения функционального состояния магистральных сосудов использовали синхронную запись сфигмограммы аорты и беаренной артерии, определяли скорость распространения пульсовой волны по сосуцам эластического (С ) имшечного <См>-типа. . •

Церебральную гемодинамику исследовали методом фокусирующей теграполярной реографии по методу.Н.Р. Палеева с соавт. (I9ü0) с количественным определением объемной скорости мозгового кровотока (ОСМК)и индекса мозгового кровотока (ШК). Вычисляли Пока-^ затель стабильности мозгового кровотока (ПСМК), характеризуйся" .соотношение индекса мозгового кровотока с систолическим Еыбро-сом сердца.

Периферическую гемодинамику оценивали метопом тетраполяр-ной реографии голени no W.G-IÍHC'íCHK it dt- (1970) с последующим расчетом удельного кровотока голени (УКГ) на" 100 cii3 ткани в I минуту.

Количественный и качественный анализ РЗГ и РВГ проводили с учегом рекомендаций U.K. Осколковой и P.A. Красиной (I960). Использовали показатели, характеризующие функциональное состояний сосудов различного калибра: продолжительность поотьема анакроты (.¿L ), период быстрого (.d^) и медленного (</;Л наполнения, элас-то-тонический коэффициент ), дикротический (ДКИ) и диасто-

лический (ДСИ) инаексы.

Для оценки степени напряжения различных отделов ВНС и состояния адаптационных механизмов использовали показатели карпио-интервалограммы (КИТ) с расчетом моды (Мо), амплитуды моды (АМо), вариационного размаха Ux) и инаекса напряжения (ИН).

В отдаленном периоде применяли возрастные дозированные

взлоэргометрические нагрузки для определения состояния функциональных резервов ССС, согласно рекомендациям Н.М. Амосова, H.A. Бендет (19Ь4). Состояние физической работоспособности определяли по тесту P'.(£j7o с пеРесчеТ0М мощности на I кг массы по одномоментной пробе (Л.И. Абросимова с соавт., 1977; И.А. Кор- ■ ниенко с соавт., I97d). Оптимальные велоэргометрические нагрузки для детей 5-7 лет составляли I Вт/кг, для 7-13 лет - 1,5 Вт/кг массы. Одинаковая однократная велсэргометрическая нагрузка позволяет использовать ее в качестве дозированной для оценки реакций аппарата кровообращения. До и после нагрузки определяли СО, МО, ОСВ, W , АД систолическое (АДс), диастолическое (АДд) и среднее (АДср.), ОПС. .

Группу сравнения составили 60 здоровых детей 3-13 лет, не бгуяевзю: последние 3 к ее осгрыч-и инфекционными заболеваниями.

Результаты обработаны статистически,по общепринятой методике с использованием критерия Стьюдента ,(А.И. Венчиков, В.А. Вен-чикова, 1974) на микрокалькуляторе Саь/о Япония). •

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ СШУШДЕНИЕ

Обследовано 116 детей 3-13 лет с легкрй и среднетяжелой скарлатиной, лечишихся в условиях стационара. Наряду с тщательным клиническим наблюдением осуществляли комплексное инструментальное обследование СССв день поступления (1-2 день" болезни) и перед выпиской (10-12 день). В отдаленном восстановительном периоде (через 1-1,5 мес) с применением дозированной физической нагрузки исследованы d3 ребенка 5-13 лет после лечения в стационаре и 39 детей того же возраста, получанпих лечение по поводу легкой формы скарлатины в условиях "стационара на дому". Все группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. I).

Дети 3-7 лет составили немногим более половины, мальчиков и девочек 6i.mo поровну, преобладали логкие формы болезни. Высокий инфекционный индекс по данным анамнеза чаще определен у больных со CTü (у 43,97 %}цем с ЛФ(у 14,66 %) (р 0,01). Хронический тонзиллит выявлен у 31,ü9 %, отягощенный аллергический фон - у 19,ЬЗ %, преимущественно у детей 7-13 лет (р-¿10,05). Антибактериальная терапия у 66,96 % проводилась пенициллином внутримышечно в течение 5-7 дней в среднетерапевтических дозировках, 19,d3 % получали парентерально другие антибиотики, 11,21 % вводили эритромицин per os. Большая часть больниу- полнила аско-

Таблица I

Распределение больных по полу, возрасту и степени тяжести

угорма болезни Пол Возраст (в годах)

3-7 ! 7" -13 I Всего

I абс. 1 ! %' ! абс. ! „, ' ! % ! ! ! абс I 1 1 /о !

Легкая М Д 16 21 15,52 18,10 1—1 1—4 СГ> СГ 15,52 13,79 36 37 31,04 31,89

Средне-тяжелая м д 12 II 10,35 9,4о 9 II 7,76 9,46 21 22 1ь, II 18,96

Всего 62 53,45 54 46,55 116 100,00

рутин или ревит, 2.6,45 %'со (Я\ц пополнительно вводили ундевит, декамевит или аевит, прием которых у 18,96 % в раннем периоде выздоровления сочетался с введением адаптогенов или препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (элеутерококк, витамин 3, рибоксин, пангамат кальция, оротат калия). Десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами у 65,52 % проводилась в течение 7-10 пней, у остальных сроки приема удлиняли до 2-3 недель. Необходимостьяпарентеральной дезинтоксикационной терапии возникла у 14,66 % больных со СТФ, остальные получали обильное питье с включением отвара шиповника и изюма, дегазированных минеральных вод, чая, щелочного питья. Анализ организации режима и лечения детей с ЛФ, лечившихся в условиях "стационара на дому", выявил ряд отличий. Большинство детей получали антибиотики внутрь в течение 3-4 дней, только 25,64 % - внутримышечно. Витаминотерапия представлена беспорядочным и кратковременным приемом ревита или аскорутина. 79,49 % больных получили глюко-нат кальция, остальным десенсибилизирующая терапия не проводилась. Строгий постельный режим ограничивался 1-3 днями, в домашних условиях дети быстро возврал;ались к обычным физическим нагрузкам.

Симптомы острого периода скарлатины у подавляющего большинства детей были выражены отчетливо: гювыпение температуры

тела, головная боль, снижение аппетита, вялость, боль в горле с явлениями ангины и отграниченной гиперемий . зева, появление типичной мелкоточечной сыпи на коке. Лихорадочный период, как показатель интоксикации, был достоверно короче при Ш (р^ 0,001) составляя I,7djp,(>l дня против 4,50+0,57 при СТй. Следует отметить, что повышение температуры всегда было внезапным, быстрым как правило, соответствовало степени тяжести болезни: при Л^ температура не превыиала 3li 0 у 76,71 при CTui непродолжитех£-ная лихорадка выше Зи 0 зарегистрирована у 95,35 % детей.

Интенсивность поракения зева была различной: у 94,52 % больных с ё и у 20,93 % при СТл ангина носила катаральный характер, у остальных -' фолликулярный или лакунарный, у 76,72 % сопровождалась выраженным регионарны:.! лимфаденитом. При Л£ ангина сохранялась до 5,84+0,63 дня,при СТ*> - до U,73+0,74 дней.

• У всех больных в первые 2 дня болезни на коже появлялась ■нелкоточечная'сыпь на фоне эритемы, обусловленной расширением сосудов коки. У 16,17 % наряду с типичными высыпаниями определялась папулезная или милиарная сыпь, петехии. Сыпь исчезала к 2,74+0,321 дню при Лиг и к 5,35+р,23о дна при СК. Симптом "румяных щечек" и бледность носогубного треугольника выявлены у 90,52 %, признаки аритофлавиноза в виде заед - у 1/3 детей. В периоде шздоропления на ь-15 день болезни у 6а,10 % отмечалось характерное крупнопластинчатое шелушение.

Выраженные нарушения в периферической крови наблюдались Ht часто, преимущественно при CTi (р^с0,01): умеренное ускорений СОЗ - у 57,76 %, нерезкий лейкоцитоз с палочкояаерным сдвигом влево - у 41,3а %, гипохромная анемия - у 34,4В % больных. Существенные изменения в общем анализе мочи определялись редко И кратковременно.

Больные скарлатиной редко предъявляли жалобы, связанные с поражением ССС. При объективном исследовании сердечно-сосу-цистые расстройства обнаруживались часто.

В начальном периоде скарлатины характерными клиническими нарушениями ССС явились тахикардия у 94,d3 % больных и ослабле ние тонов сердца - у 39,66 %, преимущественно при СТФ (p^O.OIJ Изменения границ относительной и абсолютной сердечной тупости при этом не зарегистрировано, систолический шум и дыхательная аритмия определялись редко, размеры печени соответствовали возрастной норме. Существенное повышение АДс, АДд и АДср выявлено

У 39,6ù в основном, при СМ. НссюйкиП белуй дермографизм с длинным скрыты:.-. .периодом и отрицательный симптом Ашнсра-Даньи-ни позволили определить "симпатикус-разу'1 у ¿30,17 и. у 88,79 i-соответственно.

Симптомы нарушения CGC и ВНС, роявипписся п первые дни болезни , нарастали по частоте и интенсивности к периоду выздоровления. -Тахикардия острого периода у 83,62 % реконпалесцентов сменилась выраженным замедлением пульса. У 53,45 » появилась дыхательная аритмия, частота и выраженность которой значимо увеличивались в сравнении с возрастной физиологической аритмией детей контрольной группы /р^.0,05/. Перкуторные и аускультативные изменения выражались в расширении границ относительной сердечной тупости у 31,90^, в ослаблении тонов у 88,79^ и выслушивании систолического щума функционального характера у 83,60 ^ детей. Увеличение размеров печени определено у 25,86 % реконвалесцентой Артериальное давление было понижено у 39,66 Менялся характер дермографизма: наличие стойкого белого дермографизма с коротким скрытым периодом у 73,28 t свидетельствовало о наступлении "ва-гус-фазы" скарлатины. У 67,24 ^ симптом Аинера-Даньини был резко положителен, что также документировало снижение симпатических и усиление вапусньк влияний. Наличие трех и более признаков позволили клинически определить наличие "скарлатинного сердца" у 56,03'''. детей, что соответствует данным литературы. В отдаленном периоде через 1-1,5 мес. после лечения в стационаре отдельные симптомы "скарлатинного сердца" обнаружены, независимо от возраста, пола и степени тяжести, у единичных детей: лабильный пульс и неустойчивый вегетативны:! баланс - у 10,84 t, ослабление тонов - у 9,Ь4 функциональный систолический шум на верхушке - у 7,23 t, артериальная дистонкя - у 6,02 Сопоставление данных, характеризующих в отдаленном периоде состояние ССС у детей с Л5 скарлатины, лечившихся в больнице /58 детей/ и в условиях "стационара на дому" /39 детей/, выявило существенные различия. Ослабление тонов определено у 30,77 f, детей, лечившихся на дому, тогда как среди реконвалесцентов, получавших лечение е стационаре, эта цифра составила 9,64 /р^0,01/. Другие изменения определялись редко и с одинаковой частотой в обеих группах.

Обследование клиническими методами показало, что характер серцечно-сосудистьгс изменений определяется периодом болезни и

зависит от фазных изменений тонуса вегетативной нервной системы. Методом ЭКГ у большинства больных в начальном периоде скарлатины установлено, что укорочение интервала К Я и снижение амплитуды зубца Т соответствовали степени тяжести. На более глубокие изменения метаболизма миокарда у больных со СТ^ указывали повыпе-ние систолического показателя СП вине 5 удлинение продолжительности электрической систолы , смещение интервала 5Т на 0,1 мби более от изолинии у 22,41 % и снижение амплитуды зубца Р (у больных 7-13 лет).

В периоде выздоровления удлинение интервала К К и продолжительности соответствовали степени развившейся синусовой бра-дикардии. Чаще, чем в остром периоде, регистрировалась синусовая аритмия - у 61,64 % с Ли и у 76,74 % со СТи?, степень ее была более выраженной. У больных со СТ*> сохранялось снижение вольтажа зубца Т, а у - и смещение интервала 5Т. Увеличение СП

не превышало 5 %, что свидетельствовало о нормализации электрической активности миокарда. Стойкому нарушению конечной части желудочкового комплекса способствовало усиление синусовой аритмии. Нарушений деполяризации и реполяризации в отдаленном периоде скарлатины не обнаружено.

Анализ фазовой структуры систолы левого желудочка выявил у большинства больных в начальном периоде укорочение фазы 7С, периода изгнания Е, продолжительности 5 м, увеличение ВСП и уменьшение ВиП без нарушения соотношения между периодами напряжения и изгнания, что соответствует синдрому гиперцинамии миокарда I степени, отражая усиление его сократительной способности. Такая трансформация систолы при отсутствии изменений ИНМ и ]/! , соответствующая оптимальному режиму гиперфункции миокарда, определялась у большинства больных с ЛЯ. Однотипные, но более существенные сдвиги, выявлены у больных со СТ^ (р ^ 0,051. у 20,69 % из них, чаще среди детей 7-13 лет, отмечено укорочение фазы асинхронного сокращения, период Е удлинялся, повьшались У/, 1/е, что укладывается в синдром гипердинамии миокарда П степени, отражая напряженную работу сердечной мышцы и возможность истощения ее функциональных резервов.

В период выздоровления у детей с Л*> удлинение периода напряжения и общей систолы (р-С 0,05) не сопровождалось существенными изменениями относительных и комплексных показателей, что позволяет считать выявленные нарушения следствием урежения частоты

сердечных сокращений.

Степень брадккардии у рекснвалесцентов с и СТ^> мало отличалось, однако удлинение фаз и периодов при среднетяжелой скарлатине было существенным (р^.0,05), ВСГ1 снижался (р.^0,05). ВШ повышался (р^. 0,001), свидетельствуя о формировании синдрома гиподинамии миокарда со снижением сократительной способности. У 25,5сЗ % детей 7-13 лет увеличение абсолютной и относительной продолжительности фазы ЗС. и периода 3, повышение В^П без значимого снижения ВСН характеризовало снижение сократительной способности по типу острого утомления миокарда (В.у>. Кубьшкин,19о2^.

В период отдаленных наблюдений структура систолы и сократительная способность миокарда левого желудочка нормализовалась

Изучение насосной функции миокарда уточняет представления о сущности фазовых сдвигов систолы.

В начальном периоде скарлатины выявлено увеличение СО (р < 0,01), IV (р^-0,01) и ОСВ (р^.0,01) у всех больных, что соответствует гиперкинетическому режиму гемодинамики. У больных с Ла увеличение МО (р <£.0,01) было обусловлено умеренной актива* цией инотропной и хронотропной функций миокарда и сопровождалось оптимальной перестройкой структуры систолы в виде синдрома гиподинамии I степени с умеренным снижением периферического сопротивления (р ¿с 0,01), что свидетельствует о компенсаторном характеру гемодинамических изменений. У детей 3-7 лет со СТ4? необходимый прирост МО был реализован преимущественно за счет резкого увеличения ЧСС, что отражает менее экономный режим гемодинамики. Значительное уменьшение ОПС (на 40 и отсутствие существенных нарушений структуры систолы, в сравнении с Л*>, позволяют считать задействованные компенсаторные механизмы достаточными. У больных 7-13 лет со СТ*> усиление хронотропных влияний не сопровождалось существенным снижением периферического сопротивления. ВозрастеЬ-ние МО (р^-0,01) обеспечивалось только за счет увеличения ЧСС, что свидетельствует о неадекватной констрикции периферических сэ судов. Дальнейшее усиление сократительной способности миокарда (синдром гипердинамии П степени) сокращает функциональные резервы аппарата кровообращения. Быстрая нормализация показателей и отсутствие существенных клинических признаков позволяют считать усиление сократительной способности и насосной функции миокарда в остром периоде скарлатины реакциями срочной адаптации, направленными на восстановление энергометаболических затрат организма.

В периоц вьапоровления все показатели насосной функции миокарда не отличались от таковых в контрольной группе, что соответствует нормокдаетическо:.:у режиму гемодинамики. Периферическое сопротивление у большей части реконвалесцентов, исключая детей 3-7 лет с Л^, оставалось сниженным, что в восстановительном периоде необходимо для облегчения работы миокарда со сниженной сократительной способностью (по данным фазового анализа систолы).

В отдаленном периоде наблюдения все показатели центральной гемодинамики не отличались от нормы.

В начальном периоде скарлатины по данным качественного и количественного анализа реограмм сосудов голени и сфигмограмм магистральных артериальных стволов у всех больных установлено повышение тонуса аорты, бедренной артерии, крупных, средних и мелких артерий голени, а также вазоконстрикторная реакция венозного отдела, на что указывало появление реоволн с пологим подъемом анакроты, закругленной вершиной, пологим спуском катакроты, на .которой у 76,72 % регистрировалась глубокая, хорошо выраженная инцизура и увеличение Сд, См, ¿^ и ДСИ соответственно. Тонус артериол при этом был понижен, о чем свидетельствовало уменьшение ДКИ (р-^-0,05), венозный отток затруднялся (ДСИ (р-¿10,05) увеличивался), что обусловило увеличение градиента давления в капиллярах. Удельный кровоток голени значительно возрастал. Существенная интенсификация периферического кровотока у больных со СТу? (р^-0,01), являясь компенсаторной реакцией для погашения кислородной задолженности, при повышенном градиенте давления в капиллярах, может вызвать различные нарушения процессов микроциркуляции, вплоть до разрыва капилляров. Артериальная констрикция, степень которой у больных со СТФ была больше (р <С0,01) (повышение - в определенной степени препятст-

вует возникновению этих нарушений.

В периоде выздоровления выраженную дилятацию артериальных сосудов характеризовало снижение эласто-тонического коэффициента , особенно у детей со СТ4 (р^0,01). Уменьшение времени с( £ свидетельствовало, что в большей степени понижался тону£. мелких и средних артерий (р Тонус артериол у всех де-

тей нормализовался, ДСИ оставался повышенным, характеризуя наличие констрикции с затруднением венозного оттока (р^0,05). Отсутствие нормализации сосудистого тонуса у большинства детей

сопровождалось снижением удельного кровотока голени. Артериальная дилятаиия в периоде выздоровления, выявленная у всех детей, по-видимому, является вынужденно-необходимой компенсаторной реакцией, обеспечивающей снижение нагрузки сопротивлением на миокард со сниженной сократительной способностью.

В периоде отдаленных наблюдений основные показатели рео-вазограмкы у большей части детей нормализовались. У детей 7-13 лет после СТ^ удлинение продолжительности анакроты (р<0,0эJ за счет времени медленного изгнания (р-¿10,051 и повышение ДНИ (р-¿10,05) свидетельствовали о спастическом состоянии мелких артерий и артерисл, отражая стойкие нарушения регуляции сосудистого тонуса.

Результаты исследования церебральной гемодинамики показали однонаправленность изменений тонуса мозгоекх и периферических сосудов. В остром периоде обнаружена вазсконстрикция'всех звеньев-сосудистого русла, что документировано увеличением эласто-тони-ческсгс коэффициента (р<£ 0,011. При СТ^ ¿/ßg увеличивался боль~" шэ (р ^ О,OD. '

У всех больных мозговая фракция МО уменьшалась, интенсивность церебрального кровотока (G0N2O возрастала (р.^ 0,05). Увеличение относительной продолжительности анакроты, в* основное происходило за счет спастического состояния артерий среднего и мелкого калибра (р-^10,05), что регулирует мозговой кровоток. Констрикцию мелких артерий, обладающих более мощным мышечным слоем, можно рассматривать как компенсаторную реакцию на гиперкинетический режим кардиогемодинамики. Тонус артериол (ДКИ) и вонул (ДСИ1 был повъшен (р -¿10,06), что, по-Еидимому, необходимо для улучшения перфузии мозговой ткани. Об адекватности и достаточности компенсаторных механизмов свидетельствует отсутствие достоверных повышений ПСМК (не более, чем на 5-d %). У 12,90 %, в основном, у больных со СТаг, повышение показателя составило Id % и вше и сопровождалось резкой головной болью, тошнотой, рвотой, что отражает снижение функциональных резервов ауторегу-ляции церебрального кровотока. У всех больных кровоток (ССШ) возрастал (р¿10,051. Уменьшение мозговой фракции минутного объема (ИМК), выявленное у всех детей, при усилении насосной функции миокарда рассматривается как компенсаторный механизм ауторегуляпии циркуляторных расстройств.

В период выздоровления у 24,14 % детей на РЭГ визуально

определялось понижение сосудистого тонуса и нарушение венозного оттока (появлялись дополнительные волны на катакроте, неглубокая инцизура смещалась к основанию, появлялись небольшие преси-стслические волны). Количественный анализ у детей 7-13 лет со СТ^ выявил наличие вазодилятации артерий среднего и мелкого ка-" }/ либра (уменьшение эласто-тонического коэффициента (р-^-0,05) з& счет преимущественного удлинения периода медленного наполнения (р С 0,05)) и снижение ИМК (рС 0,05). Отклонения ПСМК были несущественными, что свидетельствовало об удовлетворительной компенсации мозгового кровотока. У детей со СТ*> обнаруженные изме- . нения отражают снижение резервов адаптационно-приспособительны* реакций и, по всей видимости, играют определенную роль в формировании астенического синдрома у реконвалесцентов. В отдаленном периоде все показатели не отличались от показателей детей контрольной группы.

Математический анализ изменений продолжительности и последовательности интервалов К1\ оказывает практическую помощь при оценке степени напряжения адаптационных возможностей организма.

Появление в начальном периоде высоких, с узким основанием гистограмм, которые у 91,40 % были смещены ло оси абсцисс влево, связано с усилением симпатических влияний. Значимые изменение - гистограмм обнаружены у больных со СТу (р -¿-0,05). Увеличение . АМо (р ^ 0,001) и уменьшение Ь. X (р <0,001) документировали симпатикотонию и снижение парасимпатических влияний, ослабевал" 1 гуморальный канал регуляции сердечного ритма (уменьшение Мо).

I На значительную степень централизации управления контуром авгокш-ной регуляции ритмом сердца у всех больных указывало повышение Ш (р-¿10,001). Более существенные сдвиги показателей обнаружен^ у детей 7-13 лет, особенно со СТ^: АЫо увеличивалась втрое, ИН возрастал в 12 раз, Мо уменьшалась на 29 %, Л X - на 6Ь % (р-¿10,05), что отражает перемещение регуляции механизмами адап-, тации в зону перенапряжения (С.К. Евтушенко, Ю.Т. Могилевский, 19а2), что следует учитывать при определении терапевтической таЦ" тики и составлении прогноза течения болезни.

В период выздоровления конфигурация гистограмм менялась: амплитуда снижалась, основание расширялось, определялся сдвиг вправо. Более выраженные изменения с формированием 2.-х-и 3-х-горбых всплесков на гистограммах определены у 43,97 %, преимущественно при СТ*?. Количественные изменения у всех детей бьши

противоположны острому периоду: Mo снижалась /р^0,05/, развивалась парасимпатикотония 0,05/ /увеличение АХ/.У больных с JS6 степень отклонения показателей была меньше /р -¿.0,05/, напряжение адаптационных механизмов исчезало, о чем свидетельствовала нормализация ИН. У детей со CES Ш был ниже, чем в контрольной группе /р-^-0,05/^ в связи с нарушением вегетативного баланса и преобладанием тонуса парасимпатического отдела, что отражает увеличение ЛХ/рс 0,01/. У этих больных усиление влияния гуморального канала регуляции сердечного ритма /Ло/, как более экономного, происходило медленнее, чем снижение симпатико-тонии /Мо/. Появление ослабления напряжения регуляторных механизмов /снижение Ш/ и усиление парасимпатического влияния у больных со CES следует считать приспособительными реакциями перестройки гемодинамическсго реагирования в восстановительном периода, «влваннклг. с особенностями регуляции сосудистого тонуса и усилением трофических влияний.. Гладкое течение периода вы- здоровления и восстановление вегетативного баланса -в отдаленном периоде скарлатины свидетельствуют об этом.

Анализ результатов теста PlVC-j-pQ в отдаленном периоде /через 1-1,5 мес после выздоровления/ у детей 5-7 лет, лечившихся в стационаре, показал, что адаптационные возможности ССС этих детей соответствуют таковым в группе сравнения, тогда как у ' остальных реконвалесцентов они были снижены /табл. 2/.

У всех детей на дозированную велоэргометрическую нагрузку выявлена гиперкинетическая реакция гемодинамики, отклонение показателей у детей 5-7 лет, лечившихся в стационаре, соответствовало таковым у детей контрольной группы, что отражало полное восстановление ССС у детей этой группы в отдаленном периоде скарлатины. У детей 7-13 лет, независимо от тяжести перенесенной скарлатины, и у детей 5-13 лет с J2, получавших лечение в условиях "стационара на дому", оптимальная производительность миокарда также обеспечивалась за сч(.т гипсркинетической реакции но не сопровождалась адекватным уменьшением периферического сопротивления и снижением АДц в результате неадекватной констрик^ ции периферических сосудов.

Для оптимальной производительности миокарда в подобных условиях потребовалось значительное усиление инотропных и хроно-тропных влияний /увеличение ОСВ, ЧСС, W/p-cO,OI/, укорочение периода К /р^.0,01/, что уменьшает функциональные резервы мио-

Показатели физической работоспособности по . результатам теста РИ/С^ у детей 5-13 лет, лечившихся б стационаре и амбулаторно, через 1-1,5 мес после скарлатины /в Вт/кг/

Таблица 2

Наблюдаемые группы

'(■¿орма | Возраст j перене-j /в го- ¡сенной j

Результаты теста PIVC170

пах/ 'пкяпла ! рекоивалесцен-1 контрольная дах/ ! ¡nSSfr ' ты ! группа

тины

геконвалес-целты после стациоааоа

5-7 '7-15

Легкая

1,7b 1—0,096 1j 9ùU-û,115* р^-0,01

1,615^0,067 2,5Ю±0,09о

0-7

•7-13

стадно- 1,092±0,102 тяжелая 1,е&0±0,097*

г;-с 0,001

I,bI5±0,087 2,5Ю±0,096

5-7

I.,493±0,I24*

легкая

0, Об

I,615-0,067 2,510^0,096

геконвалес-центы после амбулаторного лечения 7-13

_ Р -¿10,05

карда п оОуслиьлииает ухудшение >.лопческой работоспособности.

Нарушения регуляции сосудистого тонуса при скарлатине способствуют возникновению циркуляторных расстройств, которые, в свою очередь,могут изменять функцию высших отделов нервной систоми го ^огуллщгт сосудисгиго l'ohycj., что поддерживает дкатель-ноо умень-еило функциональных резерьов аппарата кровообращения.

Неадекватные реакции гемодинамики более характерны для детей 7-13 лет, что может быть связано с особенностями строения и регуляции аппарата кровообращения, свойственными этому возрасту

При легких и среднетяжелых формах скарлатины возникают значительные расстройства вегетативной нервной системы и ее высших регуляторных отделов,о<5уславливающие нарушение функционального состояния ССС не только в остром периоде болезни, но и спустя длительное время после нее.

Проведение нерациональной терапии является фактором, способствующим снижению функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у реконвалесцентов скарлатины.

ВЫВОДЫ

1. Течение современной скарлатины характеризуется сокращением периода интоксикации при сохранении основных проявлений болезни.

2. Характер и степень выраженности сердечно-сосудистых изменений при легкой и среднетяжелой скарлатине определяются периодом и тяжестью болезни. В начальном периоде у всех детей симпатикотония, усиление сократительной способности миокарда, гшеркинетпческий режим гемодинамики, констрикторная реакция сосудистого- русла, увеличение церебрального и- периферического кровотока при снижения 'нагрузки сопротивлением являются адекватным реакциями срочной адаптации.

3. Неадекзатноы реакцией и свидетельством нарушения регуля цпп сосудистого тонуса у детей 7-13 лет со среднетяжелой скарлатиной в начальном периоде является повышение периферического сопротивления, что делает неэффективным усиление сократительной способности миокарда.

4. Б периоде выздоровления у всех детей снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы связано с нарушением регуляции сосудистого тонуса, у реконвалесцентов со средне-тяжелыми формами выявлено ухудшение сократительной способности миокарда.

5. Показатели кардиоинтервалограчмы позволяют объективно оценить состояние адаптационных механизмов в различные периоды скарлатины для прогнозирования тяжести и течения болезни.

6. У детей 5-7 лет, лечившихся в стационаре, в отдаленном периоде скарлатины установлено полное восстановление функционального состояния аппарата кровообращения.

7. У детей 7-13 лет, лечившихся в стационаре, и у всех детей, получавших лечение в условиях "стационара на дому", в отдаленном периоде снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы обусловлено стойкими нарушениями регуляции сосудистого тонуса с наклонностью к вазоконстрикции, что делает необходимым организацию диспансерного наблюдения за реконвалес-центами после легких и среднетяжелых форм скарлатины с целью первичной профилактики болезней сердца и сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЛЕНДАЩЙ

Использование показателя стабильности мозгового кровотока iSCI'.-iiC е начальном периоде скарлатины способствует предупреждению yrpooi; срыва .механизмов ауторегуляции церебрального кровотока.

Показатели кардиоинтервалогралшы Mo, АМо, АХ и ИН могут быть использованы для объективной оценки нарушений тонуса веге-. тативного отдела нервной системы, степени напряжения механизмов адаптации для определения терапевтической тактики.

Б раннем восстановительном периоде скарлатины и в течение 1,5 мес после нее детям 7-13 лет необходима организация щадящего режима .двигательной активности. Использование дозированных велоэргометрических нагрузок при диспансерном наблюдении за ре-конвалесцентами позволяет индивидуализировать учебно-двигательный режим.

Несмотря на легкость течения современной скарлатины, сокращение объема и сроков проведения общепринятой при скарлатине терапии недопустимо. При рациональном лечении наряду с антибиотиками и десенсибилизирующими средствами, для улучшения состояния ССС в раннем восстановительном периоде рекомендуется использование препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, и адаптогенов {то-ливитамины, оротат калия, пангамат кальция, рибоксин, элеутерококк, витамин Е).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЩИ

1. Новые данные о кардиогемодинамике при скарлатине // Тез. докл. II съезда инфекционистов УССР. - Киев, 1983. - С..68-70

(в соавт. Михайлова A.M.).

2. Изменение периферической гемодинамики при скарлатине // Сб. X респ. конф. молодых ученых-медиков. - Харьков, IS84. -

С. 194.

3. Первичная профилактика расстройств кардиогемодинамики у детей с легкой скарлатиной, леченных на дому // Тез. докл. Ш съезда инфекционистов УССР. Киев, 21-23 сентября 1988 г. - Киев, 1988. - С. 41 (в соавт. Михайлова A.M., Питель А.А.).

4. Особенности лечения инфекционных заболеваний у детей в условиях поликлиники ("стационар на дому") // Учебно-метод. пособие для суборд., интернов и врачей. - Одесса, 1990. - 44 с. (в соавт. Михайлова A.M. и др.).

b. Особенности заболеваемости скарлатиной в последние годы // Детские инфекции. - Киев: Здоров'я, 1902. - Вып. 22, С.53-55 /в соавт.Кузнецова C.B., ыевченко Г.А./.

'о. Способ диагностики нейротоксикоза у детей раннего возраста. - Авт. свад. № 1553047. - 1987. - 2 с. /в соавт. Михайлова А.М. и др./.