Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы и физическая работоспособность подростков промышленного города

На правах рукописи

Усольцева Татьяна Александровна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ПОДРОСТКОВ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

14.00.06 — кардиология 14.00.09 - педиатрия

□□3477ЭЭ7

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2009

003477997

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Перевощикова Нина Константиновна

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Барбараш Леонид Семенович

Филиппов Геннадий Пантелесвич

Ковалев Игорь Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "_"_2009 г. в_часов на заседании диссертационного

Совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, Illa).

С диссертацией можно ознакомиться в научно - медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, Ша).

Автореферат разослан" * г S 2009 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ¡Э^" ' Ворожцова И.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения - 52-55% [Шутова И.А., 2008; Kesteloot H., 2005]. В Российской Федерации смертность от кардиоваскулярной патологии остается самой высокой в мире [Кладов С. Ю., 2008]. В последние годы отмечается резкое повышение смертности среди лиц молодого трудоспособного возраста [Леонтьева И.В., 2006; Школьникова М.А., 2008; Sinha M.D., 2007].

Истоки большинства болезней системы кровообращения взрослых находятся в детском и подростковом возрасте [Александров A.A., 2004; Автандилов А.Г., 2005]. Артериальная гипертензия (АГ), миокардиодистрофии, атеросклероз все чаще регистрируются в более ранних возрастных группах [Леонтьева И.В., 2005; Розанов В.Б., 2008; Berenson G. S., 1998; Freedman D. S., 2004]. Благодаря проспективным эпидемиологическим исследованиям сформулирована научная концепция факторов риска (ФР), согласно которой риск развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) определяется наличием факторов риска или их комбинацией [Воевода В.И., 2006; Thomas F., 2005]. Выявление лиц с факторами риска и активное проведение многофакторной профилактики позволяет существенно улучшить прогноз, способствует уменьшению заболеваемости, снижению смертности от данной патологии [Чухрова М.Г., 2006; Hedley А. А., 2004; Reinehr Th., 2005; Emberson J. R., 2004]. Установлены климатогеографические, региональные, социальные, расовые, национальные и половые особенности в распространенности ССЗ и их факторов риска [Dressler W. W., 2000; Cole Т. J., 2000;. Lawlor D. A, 2003; Morris R. W., 2001], что важно учитывать при формировании программ профилактики ССЗ среди населения, проживающего в различных регионах России [Борисов К., 2005; Медик В.А., 2007; Симонова Г.И., 2006].

Доказано, что низкая физическая активность, избыточная масса тела, курение, дислипопротеинемия, повышенное артериальное давление и высокий уровень стресса начинают формироваться и достаточно широко распространены уже в детском возрасте, определяя предрасположенность к раннему возникновению патологии [Бунина Е. Г., Ровда Ю. И., 2006; Нестеров Ю. И., 2006; Ness A. R., 2005; López-Capapé M., 2006; Sorof J. M., 2002]. Положение усугубляет низкая оценка значимости здоровья в России, недостаточная ответственность за укрепление своего здоровья и здоровья своих детей, отсутствие государственной системы поощрения здорового образа жизни и общественная терпимость к вредным привычкам [Агаларова Л. С., 2006; Ефименко С. А., 2007; Попова И. П., 2007; Полозова О. В., 2008]. Наиболее многочисленной группой подростков (75%) являются школьники [Романова Т.А., 2005]. В период обучения на организм подростка, кроме социально-экономических и экологических факторов, значительное влияние оказывает школьная среда - интенсивные учебные нагрузки, несоблюдение санитарных норм организации образовательного процесса, доля которых в структуре значимых факторов составляет 21-27% [Вайнер Э. Н., 2004]; величина и структура свободного времени, а также условия, в которых оно реализуется [Зай- ¡, цев В. П., 2006].

Встречаемость функциональных нарушений в 2 раза выше распространенности хронической патологии, при этом 1/3 всех функциональных нарушений составляют изменения сердечно-сосудистой системы [Бирюкова Н. А., 2006]. За последние 10 лет распространенность патологии сердечно-сосудистой системы у детей в возрасте до 18 лет увеличилась более чем в 3 раза, при этом заболеваемость среди подростков 15-17 лет выше, чем среди детей в возрасте 014 лет [Соколова Н. В., 2006]. В Кемеровской области с 2005 по 2007 год прирост общей заболеваемости по группе болезней системы кровообращения составил 18,57%. По данным отчета Управления здравоохранения Администрации г. Кемерово в 2007г. смертность от болезней системы кровообращения заняла первое место и почти в три раза превысила смертность от онкологических заболеваний. Болезни системы кровообращения устойчиво занимают первое -второе ранговое место в структуре заболеваемости взрослого населения, находятся на 8 месте в структуре заболеваемости подростков и на 15 месте у детей до 14 лет. Высокий уровень заболеваемости и смертности среди взрослых, доказанное многочисленными исследованиями начало формирования патологии органов кровообращения в детском возрасте, необходимость разработки дифференцированных подходов к выявлению групп с высоким уровнем риска развития ССЗ и создания адекватной системы профилактики послужили основанием для изучения функционального состояния системы кровообращения и частоты встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Кемерово. Настоящая работа является самостоятельным фрагментом комплексной темы «Здоровье детей и подростков (в том числе детской популяции Кузбасса). Факторы риска, распространенность, особенности клиники патологических состояний, оптимизация лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий» (№ Госсрегистрации 0120.0 506556 от 2005.07.12).

Цель исследования. Установить факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний, состояние системы кровообращения и физическую работоспособность подростков промышленного города.

Задачи исследования -

1. Изучить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков промышленного города в возрасте 10-17 лет.

2. Оценить состояние здоровья подростков промышленного города.

3. Провести сравнительную оценку функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у подростков в зависимости от типа образовательного учреждения.

4. Выявить особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца.

5. Изучить гемодинамическое обеспечение физической работоспособности у подростков.

Научная новизна исследования

Впервые в г. Кемерово получены данные о частоте встречаемости факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и функциональных особенностях системы кровообращения у подростков 10-17 лет в зависимости от типа образовательного учреждения.

Впервые изучена реакция сердечно - сосудистой системы на физическую нагрузку у подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца.

Получены новые данные об особенностях гемодинамических параметров у подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца в зависимости от уровня артериального давления (АД).

Установлено, что структурно - функциональные особенности сердечнососудистой системы в большей степени зависят от уровня АД по сравнению с выраженностью диспластикозависимых особенностей строения сердца.

Гипертоническая реакция на физическую нагрузку и менее выраженное снижение общего периферического сопротивления у подростков с высоким нормальным АД являются прогностически неблагоприятным признаком.

Впервые у подростков г.Кемерово роль гиподинамии как ведущего фактора риска болезней органов кровообращения подтверждена дизадаптивной реакцией сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку при проведении велоэргометрической пробы.

Практическая значимость. Выявленные нами широкая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие у подростков ориентации на здоровый образ жизни обосновывают необходимость повышения сотрудничества между органами образования и здравоохранения для совершенствования в школах системы, содействующей сохранению и укреплению здоровья учащихся.

Доказанная нами ведущая роль гиподинамии как фактора риска ССЗ диктует необходимость увеличения физической активности учащихся в рамках школьной программы.

Наличие структурно - функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у подростков с ВНАД позволяет отнести их в группу высокого риска по развитию АГ и обосновывает необходимость проведения реабилитационных и профилактических мероприятий, своевременной коррекции модулируемых факторов риска и формирования мотивации на здоровый образ жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Широкая распространенность модулируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и отсутствие мотивации на здоровый образ жизни характеризуют состояние здоровья подростков. Наиболее распространенным фактором риска ССЗ у подростков является низкая физическая активность.

2. Группой высокого риска по развитию артериальной гипертензии являются подростки с высоким нормальным артериальным давлением, что документируется выявленными структурно - функциональными изменениями сердечно - сосудистой системы и гипертонической реакцией на физическую нагрузку. Достоверно более высокая частота встречаемости артериальной гипертензии среди гимназистов свидетельствует о значимости учебного процесса.

3. Изменения гемодинамики у подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца в большей степени обусловлены уровнем АД по сравнению с выраженностью морфофункциональных особенностей строения сердца.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Всероссийской конференции «Актуальные

вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (г.Кемерово, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (г.Томск, 2004); межрегиональной конференции «Мединтекс» (г.Кемерово, 2005); научно - практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (г.Тюмень, 2005); XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, 2009), VII конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (г.Кемерово, 2009).

Внедрение результатов исследований. Полученные данные используются при обучении студентов, интернов и аспирантов на кафедре детских болезней Кемеровской Государственной медицинской академии, внедрены в практику МУЗ «Детская клиническая больница № 1» г.Кемерово и педиатрического отделения №1 ФГЛПУ НКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого, используются специалистами МОУ «Центр диагностики и консультирования» г. Кемерово при проведении индивидуальной профилактической работы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, включая 3 публикации в журналах, входящих в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 58 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 296 источников, из них - 99 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в три этапа. Первоначально проведено одномоментное сплошное обследование подростков - учащихся общеобразовательных школ и экономической гимназии г.Кемерово в возрасте 10-17 лет. Исследование проводилось согласно этическим принципам Хельсинской декларации (2000 г.), с информированного согласия подростков и их родителей. Протокол исследования одобрен комитетом по этике и доказательности медицинских научных исследований КемГМА. Параметры здоровья подростков проанализированы по результатам углубленного осмотра бригадой врачей согласно алгоритму возрастной диспансеризации с участием детского кардиолога. Из исследования были исключены подростки с органическим поражением клапанного аппарата и сердечной мышцы, ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии и в анамнезе которых имелось указание на возможный симптоматический характер артериальной гипертензии. Обследовано 856 учащихся общеобразовательной школы и 722 - экономической гимназии. Средний возраст мальчиков - школьников составил 12,45+0,09 лет, мальчиков - гимназистов 12,65±0,11 лет, средний возраст девочек соответственно 12,54±0,08 и 12,76+0,10 лет. У подростков оценивали клинико-анамнестические, антропометрические данные, определяли исходный

тонус автономной нервной системы и вегетативную реактивность, адаптационный потенциал (рис. 1). Оценка группы здоровья проводилась по С.М. Громбаху (1982).

На втором этапе по результатам эхокардиографического исследования были сформированы группы подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца различной степени выраженности: с изолированным ПМК (п=86), изолированными AXA (п—23) и комбинацией ПМК и AXA (п=71). Контрольную группу (п=21) составили подростки с отсутствием жалоб, нормальными физическими и гемодинамическими параметрами, не имевшие в анамнезе обострений хронических заболеваний и острых заболеваний в течение 2 месяцев перед осмотром, без морфофункциональных особенностей строения сердца.

На третьем этапе было проведено перераспределение групп подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца в зависимости от уровня артериального давления: с высоким нормальным АД (п=22) и артериальной гипертензией (п=48). Контрольной группой на этом этапе исследования явились подростки с нормальным уровнем АД (п=93).

Антропометрические исследования проводились по унифицированной методике А.Б.Ставицкой и Д.И.Арон (1959). Параметры физического развития оценивались центильным методом. На основании полученных измерений определялись соматотипы детей по методике Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрах (1981) в модификации И.М.Воронцова (1986). Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывалась по формуле D. Du Bois and Е. Du Bois: ППТ (м2)=0,007184х (W°-42S х H0,72S), где W - вес (кг), H - рост (см). Оценка массы тела проводилась на основании расчета индекса Кетле в зависимости от возраста и пола [Cole T.J. et al, 2000].

При трехкратном измерении АД определяли: пониженное АД - средние уровни САД и ДАД, меньшие значений 10-го процентиля; нормальное АД -10-89 процентили; высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД, равные или превышающие значения 90-го процентиля, но меньшие значений 95-го процентиля; артериальная гипертензия - средние уровни САД и/или ДАД, равные или превышающие значения 95-го процентиля. Оценка уровня АД проводилась по таблицам центильного распределения АД с учетом возраста, роста, пола, предложенным экспертами Рабочей группы Национального института Сердца, Легких и Крови (США).

Физическая активность оценивалась как низкая, если подросток занимался физкультурой и спортом не более 2 часов в неделю и только в пределах школьной программы [Оганов Р.Г. и соавт, 1998].

Табакокурение документировалось согласно определению Р.Г. Оганова и соавт. (1998): активное - при выкуривании не менее 1 сигареты в неделю, пассивное - при курении родственников, проживающих совместно с подростком.

Семейный анамнез считался отягощенным при наличии у кого-либо из родителей ранних сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, в т.ч. стенокардия, инфаркт миокарда, случаи внезапной коронарной смерти).

Объект исследования: подростки в возоасте 10-17 лет

Школьники, п=85б: мальчики п=425, девочки п=43! Гимназисты, п=722: мальчики п-334, девочки п=388

методы исследования

« »

« к

к «

а. л ос

I— О

I

§ 5 8:

< О ¡^

&

О 2

г

•ел

е-

V. ОО

5 «

л о ё

3 е з

4 5 Я

а ь«

О вд =

Объект исследования: подростки с морфофункциональиыми особенностями строшш

Подростки с АХА п-23

Подростки с ПМК+АХА >1=73

Контрольная группа п=21

Подростки с нормальным Подростки с ВНАД Подростки с АГ п=50

уоовнем АЛ п=87 п=25

Изучение особенностей функционирования ССС: определение вегетативного тонуса по опроснику Вейна, кардиоинтервалография, суточное мониторирова/ше ЭКГ, эхокардиография, велоэргометрия.

Электрокардиограмма регистрировалась в положении лежа после Зх-минутного отдыха при помощи электрокардиографа «Megacart MG-440», в 12 стандартных отведениях, при скорости движения ленты 25 мм/сек.

Эхокардиографию проводили с помощью эхокардиографа «Sonos 2500» фирмы Hewlett Packard в M-, В- и D - режимах в стандартных позициях в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии Американского общества специалистов по Эхо-КГ, с использованием мультичастотного (2,5-3,5 МГц) секторного датчика. Оценивались морфометрические и функциональные характеристики желудочков по общепринятому протоколу [Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005]. Конечный систолический (КСО ЛЖ, мл) и конечный диастолический (КДО ЛЖ, мл) объемы левого желудочка рассчитывались по формуле L.Teichholz. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), рассчитывалась по формуле: ММЛЖ=0,8*1,04*((ТМЖП+КДР ЛЖ+ТЗС ЛЖ)3 - (КДР ЛЖ)3)+0,6 [The 4th Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program, 2004]. Проводилась индексация ММЛЖ к росту (м), возведенному в степень 2,7 (ИММЛЖ, г/м2'7) и росту в 3 степени (ИММЛЖ, г/м3). Гипертрофия левого желудочка диагностировалась при ИММЛЖ, превышающем 95 процентиль распределения [Daniels S.R., 1999]. Относительная толщина стенок (ОТс) ЛЖ (ед.) определялась отношением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ к поперечному размеру полости ЛЖ в конце диастолы (КДР): ОТс ЛЖ = (МЖП+ЗСЛЖ)/КДР. На основании соотношения ИММЛЖ и ОТс ЛЖ [S.R. Daniels et al., 1988 и R. Devereux, 1995] выделяли концентрическое ремоде-лирование ЛЖ (ОТС >0,41 ед., ИММЛЖ (г/м2,7) <95 процентам); концентрическую гипертрофию (ОТС > 0,41ед., ИММЛЖ (г/м2,7| >95 процентиля); эксцентрическую гипертрофию (ОТС <0,41, ИММЛЖ (г/м2, ) >95 процентиля).

Оценку показателей, характеризующих размеры сердца и внутрисердеч-ную гемодинамику, проводили в соответствии с данными Ю.М. Белозерова и со-авт.(1999).

Морфометрию и оценку функции митрального клапана проводили в М-режиме во II стандартной позиции; в режиме двумерной эхокардиографии- в парастернальных проекциях длинной оси ЛЖ и поперечной оси ЛЖ на уровне митрального клапана; и в апикальной четырехкамерной позиции. Эхо-КГ - признаками пролапса митрального клапана служило смещение створки (створок) в полость левого предсердия более чем на 3 мм. Оценивалась морфология клапанного аппарата, наличие и степень регургитации. При оценке степени peiyprma-ции на митральном клапане учитывалась глубина распространения в левое предсердие, площадь митральной регургитации, процентное соотношение площади струи и площади левого предсердия.

Суточное мониторирование ЭКГ выполняли с использованием аппарата «Oxford Medilog 4500-3» (США) по стандартной методике (Макаров Л.М., 2003).

Велоэргометрия проводилась с использованием стресс-системы «Shiller Cardivit АТ-104 PC», в положении пациента сидя в седле велоэргометра. Толерантность к физической нагрузке оценивали как низкую при выполнении обследуемым I-II ступеней протокола, как среднюю - при выполнении ÜI-IV ступеней и как высокую - V ступени [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002]. Рассчитыва-

лись следующие показатели: PWCI70 (кгм/мин)=Н1+[(170-ЧСС1) х (Н2-Н1)/(ЧСС2-ЧСС1)], где HI - мощность первой нагрузки в ваттах, Н2 - мощность второй нагрузки в ваттах, ЧСС1 и ЧСС2 - частота сердечных сокращений соответственно при первом и втором уровнях. Индекс эффективности работы сердца: ИЭРС= PWCno/4CC х САД х 10'2 х ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, м2. Индекс хронотропного резерва: отношение прироста ЧСС при ДФН к исходной: ИХР=(ЧСС2-ЧСС1)/ЧСС1. Индекс инотропного резерва: отношение прироста САД при ДФН к исходному: ИИР=(САД2-САД1)/САД1. Максимальное потребление кислорода по формуле: МПК (л/мин)=1,7 х PWC170 (кгм/мин)+1240. Двойное произведение: САД х ЧСС/100. При проведении велоэргометрической пробы центральную гемодинамику оценивали по уровням ОПСС по формуле Франка-Пуазейля: ОПСС (дин/см/сек 5) = АД ср. X 1333 X 60: МОК, где АД ср,-среднее гемодинамическое давление; МОК (л) - минутный объем кровообращения; и СИ по формуле: СИ (л/м2)= МОК/ППТ. МОК рассчитывался по формуле Старра: УО=90,97+0,54хПД-0,57хДАД-0,61хВ; МОК=УОхЧСС.

Исследование вегетативного статуса осуществляли с помощью опросника A.M. Вейна (2003) и вегетативного индекса Кердо. С целью объективизации исследования проводилась кардиоинтервалография с помощью автоматизированной программы «ORTOPLUS».

Определение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы подростков проводилось на основании расчета адаптационного потенциала по формуле (Баевский P.M., 1997): АП=(0,011 х ЧСС+0,014 х САД+0,008 х ДАД+0,014 х возраст+0,009 х масса тела - 0,009 х рост) - 0,27. Степень адаптации определялась в зависимости от величины адаптационного потенциала: удовлетворительная адаптация 2,1 балла и ниже; напряжение механизмов адаптации - 2,11-3,20 балла; неудовлетворительная адаптация - 3,21—4,30 балла; срыв адаптации 4,30 балла и выше.

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ "STATISTICA 6,0". На первом этапе рассчитывали групповые показатели суммарной статистики: среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (т), а также проводили визуализацию распределения значений с помощью частотных гистограмм.

Для оценки типа распределения и сравнения частот качественных переменных использовался у_2 Пирсона. Для сравнения двух независимых групп в соответствии с типом распределения показателей использовался или Т-критерий Стьюдента, или U-критерий Манна - Уитни. Для сравнения более двух независимых групп использовался однофакторный анализ Краскела - Уоллиса. Оценку разности между генеральными долями проводили, исходя из разности между выборочными долями с помощью соответствующего t-критерия Стьюдента. Оценка статистической связи (корреляция) между исследуемыми параметрами осуществлялась с помощью нахождения коэффициента корреляции Спирмена.

Нулевую гипотезу во всех случаях отвергали в случае р<0,05.

Все математические операции и графические построения проведены на персональном компьютере IBM/PC с использованием программных пакетов "EXCEL", "WORD" и статистического пакета программ STATISTICA 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных анкетирования учащихся общеобразовательных школ и гимназии с одинаковой частотой выявлял наследственную отягощенность у каждого четвертого подростка по линии матери и каждого пятого - по линии отца, в половине случаев представленную заболеваниями сердечно - сосудистой системы. В равной степени у родителей отмечались производственные вредности (19,57+0,6% и 14,14+1,2%), у подавляющего большинства матерей отягощенный акушерско - гинекологический анамнез (57,14% и 52,55%).

Несмотря на достоверно более высокий образовательный ценз родителей, лучшие жилищные и материальные условия учащихся гимназии (х2=18,07 р=0,0001, х2=Т0,68 р=0,0048 соответственно), в семьях гимназистов и школьников одинаково часто (более 60% респондентов) имелись неправильные стереотипы питания с избытком употребления животных жиров (27%), легкоусвояемых углеводов (20%), недостатком белка (среди девочек - 2,7%, мальчиков - 12,80%, р<0,001), пищевой клетчатки и витаминов.

Независимо от типа образовательного учреждения в семьях учащихся широко распространено курение родителей (среди матерей школьников - 35,5%, гимназистов - 27,5%, среди отцов соответственно 69,47% и 60,82%, р>0,05). При проведении корреляционного анализа по Спирмену выявлено, что на курение матери влияет семейное положение (достоверно чаще курили женщины из полных семей -г=0,07, р=0,02), курение мужа (г=0,2, р=0,0001), психологическое благополучие в семье (г=-0,1, р=0,013). Курение и матери и отца было обратно связано с уровнем образования и материального дохода семьи (г=-0,2, р=0,0001). Закономерным было широкое распространение табакокурения и среди подростков (40%). Больше половины учащихся (58,82 % мальчиков и 67,74% девочек) принимали алкогольные напитки. Одинаково часто среди подростков выявлялась низкая физическая активность (77%), более 60% детей не имели полноценного режима прогулок на свежем воздухе, свободное время 60% подростков проводили за компьютером и просмотром телевизора.

При анализе состояния здоровья учащихся удельный вес подростков с первой группой здоровья не превышал 5%, среди гимназистов статистически значимо преобладали подростки с хроническими заболеваниями (52,21%, среди школьников - 44,12, р<0,001). В то же время согласно результатам анонимного анкетирования, абсолютно здоровыми считали себя 42,00% мальчиков и 30,61% девочек, не совсем здоровыми - 52,00 и 68,37%, больными - 2,0% и 1,02% соответственно, при этом 67,80% мальчиков и 52,04% девочек отметили удовлетворенность состоянием собственного здоровья.

В структуре заболеваемости подростков первое место занимали болезни костно - мышечной системы, преимущественно в виде нарушения осанки и сколиоза, достоверно чаще регистрируемые в группе гимназистов (у мальчиков -гимназистов 708,0 против 597,2 на 1000 детей у школьников, р<0,01; среди гимназисток 612,7 против 554,5 на 1000 у школьниц, р<0,05). Достоверно чаще среди учащихся гимназии диагностировалась патология зрения (244,8 и 151,7 на 1000 детей у мальчиков, р<0,05; 389,9 и 156,4 на 1000 у девочек, р<0,05).

12

Параметры физического развития подавляющего большинства подростков соответствовали средним значениям (4-5 центильные коридоры). Обращал внимание высокий удельный вес подростков с низким уровнем мышечной силы (рис.2), соответствующим значениям 3 центильного коридора. Величина динамометрии каждого четвертого юноши соответствовала низким и очень низким значениям 2-1 коридоров. Число подростков с показателями мышечной силы выше средних значений и высокими не достигало 1% у мальчиков и 5% у девочек. Низкие показатели мышечной силы у подавляющего большинства учащихся объясняются, вероятно, гиподинамичным образом жизни современного подростка.

О

ш коль>ники

г им нази с~г ы

Рис. 2. Процентильное распределение подростков по уровню динамометрии.

Среди подростков широко распространены функциональные факторы риска ССЗ (табл.1):

Таблица 1

Функциональные факторы риска ССЗ у подростков в зависимости от типа ОУ (в %).

Группы Фактор?.! Мальчики Девочки

школьники гимназисты школьницы гимназистки

п-425 п=334 п=431 п=388

Симпатикотония 89,29* 86,27 89,42* 83,63

Тахикардия 43,75*** 17,53 57,75*** 29,29

Напряжение АП 41,25 38,64 36,34 38,42

ВНАД 8,32 11,53 9,65 16,94*

АГ 25,65+ 29,59* 18,82 24,47*

Примечание: * - достоверность различий между школьниками и гимназистами: *р<0,05; ***р<0,001. + - достоверность различий между мальчиками и девочками: ' р-'П,05

Повышение активности симпатического отдела автономной нервной системы выявлялось у большинства подростков и достоверно чаще среди школьников по сравнению с гимназистами, что, вероятно, и обусловило более частую ветре-

чаемость тахикардии у школьников (у2-49,29 р=0,0000). Если в возрасте 10 лет напряжение адаптации выявлялось в среднем у каждого третьего ребенка, то с возрастом число подростков с напряжением механизмов адаптации достоверно увеличивалось, достигая к 15 годам у мальчиков - школьников 65,38% (р<0,001), гимназистов - 63,16% (р<0,001), среди девочек - 50,00% (р<0,01). Удельный вес подростков с неудовлетворительной адаптацией (3,3- 3,4 балла) во все возрастные периоды не превышал 2 %.

По результатам трехкратного измерения АД артериальная гипертензия чаще регистрировалась у гимназистов по сравнению со школьниками (среди мальчиков 29,59 и 25,65%; среди девочек 24,47 и 18,82%, /2=8,31 р=0,0157). Частота встречаемости повышенного АД в обследованной популяции подростков г.Кемерово оказалась выше, чем в целом по России, однако представленные нами данные сопоставимы с результатами, полученными ранее при анализе АД у подростков г.Новосибирска. В исследовании Д. В. Денисовой и Л. Г. Завьяловой (2006) повышенный уровень артериального давления (артериальная гипертензия + предги-пертензия) отмечался у 54% мальчиков 14-17 лет и 36% девочек этого же возраста. В. М. Подхомутниковым (2001) выявлена высокая корреляционная связь уровня АД с факторами окружающей среды, характеризующими степень континентальное™ климата, вероятно аналогичная зависимость может иметь место и у подростков г.Кемерово. Более высокий удельный вес подростков с АГ среди гимназистов свидетельствует о неблагоприятном влиянии интенсификации учебного процесса. Влияние типа образовательного учреждения на уровень АД у подростков документировано дисперсионным анализом уровня АД подростков с использованием критерия Краскела- Уоллиса (Н=12,83 р=0,005).

Среди мальчиков с АГ достоверно чаще избыточный вес встречался у школьников (р<0,05), тогда как ожирение - в группе учащихся гимназии, преимущественно девочек (р<0,001).

По мере повышения уровня АД достоверно (р<0,001) увеличивался удельный вес подростков с напряженным адаптационным потенциалом (табл. 2) как среди школьников, так и гимназистов. Значительно чаще напряженный АП при артериальной гипертензии регистрировался у девочек - школьниц (69,05% против 35,01% у гимназисток, р<0,01).

Электрокардиографическое исследование подтвердило выявленные при осмотре достоверно более высокие средние значения ЧСС и более высокий удельный вес подростков с тахикардией среди школьников (/2=49,29 р=0,0000). По мнению М.Ю.Галактионовой (2007), тахикардия оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику и коронарное кровообращение. Ряд исследователей [Шальнова С. А. и соавт, 2005; Маколкин В. И, Зябрев Ф.Н, 2006] считают тахикардию самостоятельным фактором риска ССЗ. Вероятно, склонность к тахикардии начинает формироваться с подросткового возраста, и связана с повышением активности симпатического отдела автономной нервной системы, имеющей место у подавляющего большинства обследованных подростков (более 80,00%).

Корреляционный анализ показал более частую встречаемость предсердного ритма у подростков, матери которых длительно подвергались воздействию вредных производственных факторов (г=0,30).

Таблица 2

Степень адаптации у подростков в зависимости от уровня АД (в %)

АП в баллах Уровень АД (процентили)

<10 > 10 и <90 90-94 >95 <10 > 10 и <90 90-94 >95

Мальчики школьники Мальчики гимназисты

п=23 п=231 п=43 п=103 п—16 п=164 п=47 п=96

2,10 и ниже 100,00 77,92 34,88 ### 17,48 ###ллл 100,00 85,98* 46,81 Ш 18,75

2,11-3,20 0,00 22,08 65,12 ж 80,58 ### ллл 0,00 14,02* 53,19/Ш 80,21

3,21—4,30 0,00 0,00 0,00 1,94 0,00 0,00 0,00 1,04

Девочки школьницы Девочки гимназистки

п п=44 п=251 п=42 п=77 п=12 п=228 п=40 п=104

2,10 и ниже 100,00 79,68 30,95 ш 11,69 100,00 85,96 65,00** ## 21,15 ### ЛЛА

2,11-3,20 0,00 20,32 69,05 М# 87,01 ###л 0,00 14,04 35,00** м 78,85 ###ллл

3,21-4,30 0,00 0,00 0,00 1,30 0,00 0,00 0,00 0,00

Примечание: * - достоверность различий между школьниками и гимназистами: **р<0,01. п - достоверность различий с подростками с нормальным АД: ##р<0,05. £#£р<0,001. Л - достоверность различий между подростками с ВНАД и АГ: ^<0,05. ""''р-'О.ОО!.

Выявлена прямая умеренная корреляция между длительностью воздействия производственных вредностей матери и продолжительностью интервала (}Т у ребенка (г=0,43). Нарушения проводимости^ по ЭКГ в виде неполной блокады ножек пучка Гиса и атриовентрикулярной блокады первой степени чаще регистрировались у детей курящих матерей (г=0,42).

Статистически значимо чаще у школьников документирован синдром ранней реполяризации желудочков - у мальчиков в 2,3 раза, у девочек — в 3,6 раза по сравнению с учащимися гимназии (р<0,01, р<0,001). В основе синдрома лежат врожденные индивидуальные особенности электрофизиологических процессов в миокарде, приводящие к ранней реполяризации его субэпикарди-альных слоев и нарушению физиологического асинхронизма деполяризации в различных участках сердечной мышцы. В настоящее время существуют различные точки зрения на синдром преждевременной реполяризации. По мнению Мурашко Е.В. с соавт. (2007), СРРЖ при проведении стандартной ЭКГ в любом сочетании составляющих его признаков может являться маркером типичных для формирования атеросклероза изменений липидного спектра на доклинической стадии. Бобровым А.Л. (2001) выявлена связь синдрома и соединительнотканной дисплазии сердца, показаны достоверные изменения центральной ге-

модинамики в виде относительного «ухудшения» расслабления и снижения сократимости ЛЖ на фоне увеличения его работы, выявлена зависимость степени выраженности СРРЖ и увеличения КДР ЛЖ и индекса времени расслабления.

Отсутствие единой точки зрения в отношении функциональных возможностей подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца (Балыкова Л. А. и соавт., 2005; Ларина Г. И., 2005; Нечаева Г., 2006; Земцов-ский Э. В., 2008), часто выявляемыми в связи с широким внедрением в клиническую практику эхокардиографии, побудило нас изучить у этих детей показатели гемодинамики и физической работоспособности. С этой целью были сформированы группы подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца различной степени выраженности: с изолированными AXA, ПМК и комбинацией ПМК+АХА (табл.3).

Таблица 3

Половозрастная характеристика подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца

Группы подростков Мальчики Девочки

п средний возраст (М+т) п средний возраст (М+т)

Контрольная 9 12,56+0,67 12 11,83+0,39

ПМК I степени 37 12,68+0,29 44 12,43+0,24

ПМК II степени ■ 2 14,00+2,00 i 3 12,00±0,33

AXA 13 12,00±0,41 10 11,50±0,68

ПМК I степени +АХА 35 12,43+0,29 34 12,21 ±0,29

ПМК II степени +АХА - i 2 11,50±0,50

Контрольную группу составили подростки с отсутствием жалоб, нормальными физическими и гемодинамическими параметрами, не имевшие в анамнезе обострений хронических заболеваний и острых заболеваний в течение 2 месяцев перед осмотром, без морфофункциональных особенностей строения сердца по данным эхокардиографии. У обследованных нами подростков с AXA матери чаще принимали лекарства во время беременности (52,94%, р<0,05), у этих детей выявлена наиболее высокая встречаемость нарушений полового развития (25,00%, р<0,05), у каждого второго подростка определялись неврологические заболевания (р<0,05). Среди подростков с ПМК имелась достоверно более высокая наследственная отягощенность по ССЗ (35,21%, р<0,05 по сравнению с группой с AXA). Уровень стигматизации подростков был в пределах нормы с тенденцией к увеличению пропорционально степени выраженности дисплазии и составлял: в контрольной группе 3,14, в группе подростков с AXA 3,87, с изолированным ПМК - 4,11 и у подростков с комбинацией ПМК+АХА 4,53. При межгрупповом сравнении микроаномалии развития по сравнению с контрольной группой чаще встречались у детей с комбинацией ПМК+АХА (р<0,001).

Показатели гемодинамики у подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца достоверно не отличались, у каждого третьего

юноши определялись повышенное артериальное давление и гиперкинетический тип гемодинамики.

По данным исследования вариабельности ритма сердца (табл. 4) методом КИГ у подростков всех групп исходно преобладала симпатикотония и ги-персимпатикотония, о чем свидетельствовали значения Амо1 и ИН, подтверждающие увеличение симпатико-адренергических воздействий и централизацию управления сердечным ритмом.

Таблица 4

Показатели кардиоинтервалографии у подростков в зависимости от морфо-функциональных особенностей строения сердца (М±ш)

КИГ Контроль (п=10) AXA (п=10) ПМК (п=36) ПМК+АХА (п=27 )

ЧСС1 80,00±5,23 83,19±4,1 82.12+2,55 81,63+2,49

ЧСС2 98,00±5,21 104,00+3,99 89,00±2,57 дд 96,00+3,1

М1 0,75+0,02 0,72±0,01 0,73+0,03 0,74+0,03

М2 0.61 ±0.02 0,58+0,01 0,67+0,03 дд 0,63+0,03

Mol 0,72+0.03 0,74+0,03 0.74+0,02 0,74+0.02

Мо2 0,62±0,03 0,59+0,03 0,68±0.1 0,62+0,02

Амо1 62,9+24,4 38,44±5,75 43,94+2,52 43,11+3.53

АМо2 34,6+3,55 48,44+8,01 75,22±17,19* 44,67+3,3*

DX1 0,24+0,03 0,2±0,04 0,17+0,02 0,19+0,02

DX2 0,31±0.1 0,15+0,03 0,16+0,02 0,19+0,02

ЙН1 202,82±94,31 275,7±96,5 295,6+43,76 562,66+288,13

ИН2 252,49+115,82 650,2±298,8 437,95+87,08 610,36+291,33

ИН2/ИН1 1.24 2,36 1,48 1.08

ПАР1 52.95+4.84 56,4±7,34 81,71+19,39 63,12+7,14

ПАР2 59,59+9,21 87+18,25 77,83+6,26 75,68+7,04

Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой: "рО.Оз д - достоверность различий между группами с AXA и ПМК: дд р<0,01

Кроме того, высокие величины ИН1 'при этом указывали на развитие в организме выраженного напряжения регуляторных систем. При анализе исходного вегетативного тонуса (табл. 5) выявлено достоверное преобладание подростков с гиперсимпатикотоиией в группе ПМК+АХА (39,29%, р<0,05 по сравнению с группой контроля и группой с изолированной AXA). При ортопробе вегетативная реактивность характеризовалась нарастанием гиперсимпатикото-нии у подростков с AXA и ПМК (р<0,05 по сравнению с контрольной группой), что подтверждает наличие дисбаланса в работе автономной нервной системы. Вегетативное обеспечение деятельности, отражающее возможность поддержания оптимального уровня функционирования автономной нервной системы при различных ситуациях нагрузочного характера, характеризовалось неадекватной избыточностью в группе AXA и ПМК (р<0,01 по сравнению с контрольной группой). Напряжение механизмов адаптации было более выражено у подростков с комбинацией ПМК+АХА (р<0,05).

Таблица 5

Распределение подростков (в %) по состоянию исходного тонуса автономной нервной системы, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения

Группы Параметры ~ -— Контр, группа AXA ПМК ПМК+АХА

п=10 п=10 п=36 п=27

Исходный фон

Эйтония 30,00 40,00 I 25,71 17,85

Ваготония 0,00 0,00 0,00 3,57

Симпатикотония 60,00 50,00 40,00 39,29

Гиперсимпатикотония 10,00 10.00 34,29 39,29* А

Вегетативная реактивность

Асимпатикотоническая 40,00 10,00 25,71 35,71

Нормальная 50,00 20,00 34,29 42,86

Симпатикотоническая 0,00 20,00 0,00 0,00

Гиперсимпатикотоническая 10,00 50,00 * 40,00 * 21,43

Вегетативное обеспечение

Недостаточное 40,00 20,00 25,71 35,71

Достаточное 50,00 20,00 31,43 42,86

Избыточное 10,00 60,00** 42,86** 21,43

Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой: *р<0,05, **р<0,01 Д - достоверность различий между группами с AXA и ПМК+АХА: Др<0,05.

Параметры ЭКГ у детей соответствовали нормативным во всех группах. При проведении суточного мониторирования ЭКГ достоверных отличий между подростками сравниваемых групп не выявлено.

Анализ эхокардиографических показателей систолической функции сердца выявил, что во всех группах ФВ соответствовала норме и не имела достоверных отличий. Величина КДО ЛЖ у юношей с ПМК (90,70+3,04 мл) и комбинацией ПМК+АХА (87,32±3,20 мл) была достоверно большей по сравнению с группой контроля (64,42+7,62 мл), р<0,01 и р<0,001 соответственно. Средние значения массы миокарда ЛЖ у подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца не имели статистически значимых различий. В связи с относительной информативностью абсолютного значения массы миокарда, рассчитанной по данным ЭХО-КГ, было проведено индексирование морфометрических показателей левого желудочка и массы миокарда к росту2,7 (табл. 6). При анализе индексированных показателей выявлены достоверные изменения значений показателей, определяющих формирование ударного объема и показателей ММЛЖ в группе подростков с комбинацией ПМК+АХА. Снижение индексов КДО и КСО отражает изменение отношения количественных объемов крови, приходящихся на единицу роста. При сохранении общих показателей на нормативных пределах, вариабельность пропорциональности обеспечения по отношению к стандартизационному параметру может отражать тенденцию изменения преднагрузки. Согласно данным Ю.Б. Белана (2004), именно ростовой критерий индексации может служить чувствительным параметром для оценки

Таблица 6

Индексированные показатели у подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца (М+т)

Показатель Контроль AXA ПМК ПМК+АХА

КСР/рост2,7 0,84±0,03 0,86±0,03 0,78±0,01# 0,76+0,02m *

КДР/ рост2'7 1,43±0,05 1,46±0,06 1,33±0,02# 1,29±0,03#*

КДО/ММЛЖ 1,05+0,05 1,09+0,04 1,05±0,02 1,11x0,02

КСО/ рост2'7 7,92±0,39 7,79±0,37 7,19±0,18 6,78+0,22#*

КДО/ рост2'7 27,86±0,95 27,89±1,24 26,20±0,54 24,77±0,58#**

ИММЛЖ/рост2'7 27,81±1,88 26,26±1,36 25,64±0,64 22,93+0,73ft~*

ИММЛЖ/рост3 22,41±0,7 20,47±0,85 22,58+0,56 20,08±0,66*#—

ОТсЛЖ/ рост2'7 0,10 0,10±0,01 1 0,09±0,00 0,09+0,00*

Примечание: * - достоверности, различий с контрольной группой: *р<0.05, **р<0.0!, ***р<0,001.

- * достоверность различий с группой с ПМК: —р<0.00Ï а - достоверность различий с группой с AXA: #р<0,05

изменения эхокардиографических показателей. При оценке массы миокарда, приходящейся на единицу роста2'7, была выявлена тенденция к уменьшению этого показателя во всех группах сравнения. Известно, что пол и возраст не играют роли при оценке индексированной массы миокарда: средние значения по данным S.R.Daniels et al., (1995) для мальчиков в возрасте 6-17 лет составляют 26,10±4,72 г/м3, для девочек - 25,50±4,80г/м3 Предложенными авторами границами 5-го и 95-го перцентиля у подростков являются 21,38 и 30,82 г/м соответственно. При оценке соотношения ММЛЖ/рост3 в нашем исследовании выявлена направленность к его снижению при нарастании дис-пластикозависимых проявлений в группах обследованных (р<0,05).

Корреляционный анализ по Спирмену выявил зависимость морфофунк-ционалышх показателей левого желудочка от индекса Кетле (г=0,48, р=0,0001), соматотипа (г=0,32, р=0,0001), уровня САД (г=0,26, р-0,0001), общего периферического сопротивления г= -027, р=0,0001), величины индекса Кердо г= -0,19, р=0,005), что подтверждает литературные данные [Галактионова М. Ю., Ар-тюхов И. П., 2007; Farooqi A. et al., 2000; Sorof J. M. et al., 2003; Li S., Chen W., Srinivasan S. R., 2003] о влиянии ИМТ, АГ, симпатикотонической направленности вегетативного тонуса на ремоделирование миокарда левого желудочка.

При проведении велоэргометрической пробы зарегистрирован высокий удельный вес подростков, прекративших пробу из-за усталости (до 50% у мальчиков и 60% у девочек) и дизадаптивная реакция сердечно-сосудистой системы в виде снижения ударного объема на физическую нагрузку. У юношей снижение УО происходило на 10,4112,53% в группе контроля и на 27,6416,68% - в группе с комбинацией ПМК+АХА, среди девушек в этих же группах УО снижался на 54,62%±2,14% - 43,40±6,69% соответственно. Адекватный уровень МОК обеспечивался за счет повышения ЧСС, что является энергетически и экономически невыгодным. О детренированности подростков свидетельствово-вало появление нарушений ритма сердца у юношей во время физической нагрузки, чаще в виде предсердной экстрасистолии (рис. 3).

14,63

8,04

1-1

ПМК ПМК+АХА

Рис. 3. Частота экстрасистолии у юношей во время физической нагрузки.

Высокий удельный вес подростков с ВНАД и АГ, гапертоническая реакция на физическую нагрузку при проведении пробы позволили выдвинуть предположение о выраженном влиянии на физическую работоспособность у подростков повышенного уровня артериального давления. В связи с этим подростки с днспла-стикозависимыми особенностями строения сердца были разделены на группы: с нормальным АД (п=93), с высоким нормальным АД (гг22), с артериальной гипер-тензией (п=48). Средние показатели роста и веса у подростков не имели статистически значимых отличий. В то же время в группе детей с АГ (рис.4) средние значения индекса Кегле были достоверно выше по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД (среди юношей р=0,0324, среди девушек р=0,0128).

14,29

контр, группа АХА

21 1

* 20,5 -

| 20 -

5 18,5 -

т

го

I 19 -

| 18,55 18

а

° 17,517 -

18,23 ■

Мальчики Девочки

□ Нормальное АД ИВНАД ОАГ

Примечание: * - достоверность различий между подростками с нормальным АД и АГ: **р<0,01, Рис. 4. Средние значения индекса Кетле у подростков в зависимости от уровня АД

Практически у каждого второго подростка имелись жалобы кардиоваскуляр-ного или вегетативного характера. Юноши с нормальным уровнем АД достоверно чаще отмечали сердцебиения и цефалгии по сравнению с юношами с АГ (40,54% и 48,65% против 13,79% и 20,69% соответственно, р<0,05). У девушек с АГ основными симптомами были головокружения (52,17%, р<0,05 по сравнению с группой с ВНАД). тошнота, укачивание в транспорте (52,17% и 43,48%, р<0,05 по сравнению с

группой контроля). Достоверных отличий в структуре сопутствующих заболеваний у подростков в зависимости от уровня АД не выявлено.

Показатели вегетативного гомеостаза, определяемые по вариабельности сердечного ритма методом КИГ, подтвердили исходное преобладание симпати-котонии и гиперсимпатикотонии у подростков с ВНАД и АГ. Высокие величины ИН1 у подростков с АГ (635+94,95 усл. ед) указывали на выраженное напряжение регуляторных систем организма. Изменение функционирования автономной нервной системы при переходе из горизонтального в вертикальное положение выявляло гиперсимпатикотоническую реактивность, на что указывало резкое увеличение Амо2 (в 1,7-1,9 раза), ИН2 (до 829,21+80,35 у подростков с АГ), и повышение отношения ИН2/ИН1, свидетельствующее о срыве адаптационно-компенсаггорных механизмов регуляции работы сердца. Наличие дисбаланса в работе автономной нервной системы у подростков с ВНАД и АГ подтверждалось достоверным увеличением средних значений адаптационного потенциала по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД (р<0,001), независимо от пола (рис. 5).

з

655

УШ

Нальчик* девочки

□ Норм АД ИВНАД иАГ

Примечание: * - достоверность различий с группой с нормальным АД: ***р<0.001. 5 - достоверность различий с группой с ВНАД: 555 р<0,001

Рис.5. Средние значения АП у подростков в зависимости от уровня АД (в баллах)

В сравнении с контрольной группой число подростков с удовлетворительным механизмом адаптации уменьшалось в группах с ВНАД и АГ за счет увеличения удельного веса подростков с напряжением адаптационного потенциала (х2=38,51 р=0,0000).

По данным ЭКГ у большинства подростков водителем ритма являлся синусовый узел. ЧСС соответствовала возрастной норме у 60,69% юношей с нормальным уровнем АД, в группе с АГ - 48,98%, за счет увеличения числа подростков с тахи- и брадикардией. Среди девушек с АГ число подростков с повышенной ЧСС достоверно увеличивалось по сравнению с девушками с ВНАД (57,14% против 30,00%о, р<0,05). Продолжительность зубцов и интервалов соответствовала возрастным нормативам во всех группах без достоверных различий.

При оценке состояния гемодинамики у подростков выявлено увеличение СИ и ОПСС пропорционально степени повышения АД (р<0,05), что может свидетельствовать о компенсаторной гиперфункции ЛЖ, направленной на преодоление повышенного сопротивления сосудов. Усиление симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему способствовало увеличению МОК за счет возможного перераспределения объёма циркулирующей крови в ёмкостных сосудах за счёт сужения периферических вен [Ларина Г.И, 2005].

В нашем исследовании у подростков с ВНАД достоверно чаще определялся гиперкинетический тип гемодинамики (р<0,05) по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД. Увеличение средних значений ФУ у подростков с ВНАД по сравнению с группой с нормальным АД (у юношей 43,82+1,86% и 41,29+0,63%, р=0,0326, у девушек 43,21+0,88% и 40,58±0,52%, р=0,0118) может свидетельствовать об изменениях в сокращении миокардиальных волокон как компенсаторной реакции на повышение АД. При сравнении групп выявлены различия в развитии патоморфологических реакций миокарда ЛЖ в зависимости от пола и уровня повышения АД. В группе юношей с ВНАД имело место статистически значимое увеличение КДР ЛЖ по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД (4,57±0,10 и 4,33±0,06 см соответственно, р<0,05), что свидетельствует о вовлечении механизма Франка-Старлинга в процесс обеспечения адекватного объема сердечного выброса. Индекс массы миокарда левого желудочка, соотнесенный к росту2'7, у юношей с ВНАД увеличивался по сравнению с группой с нормальным АД (28,2113,28 и 24,23+1,00 г/м2'7, р <0,05). Среди девушек с ВНАД статистически значимых отличий по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД не выявлено.

Индексирование морфометрических показателей левого желудочка (табл. 7) выявило достоверные признаки начала изменения геометрии ЛЖ у подростков с АГ. Увеличение индекса ММЛЖ/рост3 и ОТс ЛЖ свидетельствует о вовлечении компенсаторного механизма для нормализации миокарди-алыюго стресса у подростков с АГ.

Таблица 7

Индексированные показатели у подростков в зависимости от уровня АД (М+ш)

Показатель Норм АД п=93 ВНАД п=22 АГ п=48

КСР/рост2-7 0,78±0,01 0,7310,03 0,73+0,01 ***

КДР/рост2'7 1,3110,02 1,3+0,06 1,2410,02 ***

КДО/ММЛЖ 1,0810,02 1,1010,04 0,9710,01 *** ^

КСО/ рост2-7 7,1310,17 6,3210,30 * 7,4210,21 л

КДО/ рост2-7 25,33+0,48 25,40+1,33 26,20+0,45

ИММЛЖ/рост3 24,09+0,62 23,4611,29 27,2910,59 *** лл

ОТсЛЖ 0,30 0,2910,01 0,31 л

Примечание: * - достоверность различий с группой с нормальным АД: ***р<0,001.

А - достоверность различий между подростками с высоким нормальным АД и АГ: лр<0.05, ллр<0,01.

При анализе соотношения ИММЛЖ/рост2,7 и ОТс ЛЖ (S.R.Daniels et al-, 1988; R.Devereux, 1995) у шести подростков с АГ (12,5%) выявлено начальное изменение геометрии ЛЖ, из них у одного (16,67%) - концентрическое ре-моделирование миокарда ЛЖ, у двоих (33,33%) была выявлена концентрическая гипертрофия, у троих мальчиков (50%) формировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

При проведении велоэргометрической пробы средние уровни САД у подростков с ВНАД и с АГ были достоверно выше по сравнению с группой с нормальным уровнем АД, как исходно, так и на высоте ФН (табл. 8).

Таблица 8

Параметры гемодинамики у подростков исходно и после ФН в зависимости от

уровня АД

— Группы Параметры ^^ Норм. АД ВНАД АГ

Юноши

п=34 п=8 п=22

ЧСС 1, уд/мин (М±т) 81,58+1,72 82,5016,27 88,1412,70*

ЧСС2, уд/мин (М±т) 167,51±1,56 167,13+6,41 165,64+2,36

Прирост ЧСС, % 111,23±4,98 114,71123,40 90,5114,48 **

САД 1, мм. рт. ст. (М±гп) 103,37±1,58 115,8814,89* 118,5513,39***

САД 2, мм. рт. ст. (М±ш) 136,07+2,87 155,7117,87 * 154,7615,03**

ДП1, усл.ед. (М±т) 85,31+2,20 94,8917,40 104,5614,44***

ДП2, усл.ед. (М±т) 202,02+10,41 224,73135,43 242,90114,17*

ОПСС1, дин/см/сек5 (М±т) 1158,51+31,24 1254,981130,15 1295,73184,97

ОПСС2, дин/см/сек5 (М±т) 619,68±18,08 +++ 692,06+31,09* +++ 744,83141,32** +++

Прирост ОПСС, % —44,51+2,10 -39,9317,96 -40,8412,94

Девушки

п=26 _ п=14 п=21

ЧСС1, уд/мин (М±т) 87,78±22,66 86,2516,84 90,4315,17

ЧСС2, уд/мин (М±ш) 164,22±2,14 167,7515,92 164,2412,23

Прирост ЧСС, % 92,59±5,31 97,15112,72 79,86114,16

САД 1, мм. рт. ст. (М±т) 103,65+1,74 110,0017,14 121,8615,04 ***

САД 2, мм. рт. ст. (М±ш) 123,89±2,46 136,6712,89 ** 140,2513,09 ***

ДП1, усл.ед. (М±т) 91,56±3,26 84,7516,37 111,26110,06

ДП2, усл.ед. (М±т) 192,34+9,05 170,55157,99 136,64148,38л

ОПСС1, дин/см/сек5 (М±т) 1069,81 ±36,04 1117,451142,59 1218,06139,93**

ОПСС2, дин/см/сек"5 (М±т) 640,15118,55 650,09144,94 638,72150,97

Прирост ОПСС, % -38,3612,29 -39,2218,15 -46,89+5,66

Примечание: 4 - достоверность различий с группой с нормальным АД: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 л - достоверность различий между подростками с ВНАД и АГ: А р<0,05

+ - достоверность различий параметров исходно и на высоте физической нагрузки: +р<0,05, ++р<0,(И, +-М-р<0,001

Снижение ОПСС на высоте физической нагрузки по отношению к исходным параметрам было менее выраженным у юношей с ВНАД и АГ но сравнению с контрольной группой (р <0,05 и р<0,01 соответственно). Среди девушек с АГ исходное ОПСС было достоверно выше по сравнению с девушками с нормальным уровнем АД (р<0,01). Критерием прекращения пробы у 61,47% юношей с нормальным АД и 71,43% юношей с ВНАД служило достижение субмаксимальной ЧСС, у большинства мальчиков с АГ проба была прекращена из-за усталости (42,86%) и неблагоприятной реакции ССС (9,52%). Гипертоническая реакция на физическую нагрузку выявлена у 12,50% юношей с ВНАД и 9% в группе АГ (р>0,05). Независимо от уровня АД, у мальчиков в момент проведения пробы с одинаковой частотой (11,29%- 13,64%) отмечались нарушения сердечного ритма, чаще в виде предсердной экстрасистолии. У юношей с АГ отмечалось достоверное снижение индекса хронотропного резерва (р<0,001) при сохранении инотроп-ного. Среди девушек достижение субмаксимальной ЧСС на момент окончания пробы происходило у 75,00% в группе с ВНАД, у 52,78% девушек с нормальным уровнем АД и достоверно реже - в группе АГ (30,00 %, р<0,05). Индекс инотроп-ного резерва был статистически значимо выше у девушек с ВНАД (р<0,01).

Изучение корреляционных взаимосвязей показало прямую зависимость ТФН от роста (г=0,58), веса (г=0,48), исходных САД (г=0,31) и ДАД (г=0,31), ЖЕЛ (г=0,69). Физическую работоспособность ограничивает тахикардия, о чем свидетельствует отрицательная корреляционная связь (г= -0,3, р=0,03). Выявленная обратная связь ТФН с производственными вредностями матери (г=-0,42) и отца (г=-0,47), гестозом во время беременности (г=-0,43) подчеркивает значимость состояния здоровья родителей до рождения ребенка.

Таким образом, изменения параметров гемодинамики у подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца в большей степени обусловлены влиянием АД по сравнению с выраженностью диспластикозави-симых изменений. Гемодинамическое обеспечение физической нагрузки характеризуется неадекватностью у значительной части подростков и в большей степени зависит от уровня АД. Высокий удельный вес подростков с дисгармоничным физическим развитием, низкие показатели мышечной силы, неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку подтверждают ведущую роль гиподинамии в формировании сердечно-сосудистой патологии.

ВЫВОДЫ

1. Среди обследованных подростков г.Кемерово выявлена высокая частота встречаемости модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Независимо от типа образовательного учреждения у подростков одинаково часто выявляются низкая физическая активность (77%), нерациональное питание (62,3%), курение пассивное (69,47%) и активное - 40%, прием алкоголя (юноши - 58,82%, девушки - 67,74%).

2. Среди гимназистов по сравнению с учащимися общеобразовательной школы преобладали подростки с III группой здоровья. В структуре заболеваемости учащихся гимназии достоверно чаще регистрировалась патология кост-но-мышечной системы в виде нарушения осанки и сколиоза и патология органа зрения. Удельный вес подростков с I группой здоровья как среди школьников так и гимназистов не превышал 5%. Физиометрические показатели подростков

характеризовались низким уровнем мышечной силы, особенно у юношей: показатели динамометрии 56,74% школьников и 58 % гимназистов соответствовали значениям ниже средних, низким и очень низким.

3. Повышенное артериальное давление достоверно чаще выявлялось у гимназистов по сравнению с учащимися школ (юноши 29,59% и 25,65%, девушки 24,47% и 18,82% соответственно). Влияние типа образовательного учреждения на уровень артериального давления у подростков подтверждено дисперсионным анализом уровня артериального давления подростков.

4. Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у подростков тесно взаимосвязаны с уровнем артериального давления и не зависят от диспластикозависимых особенностей строения сердца. Гипертоническая реакция на физическую нагрузку и менее выраженное снижение общего периферического сосудистого сопротивления у подростков с высоким нормальным артериальным давлением являются основанием расценивать их как группу высокого риска по развитию артериальной гипертензии.

5. Уровень физической работоспособности подростков по данным вело-эргометрии значительно снижен. У большинства подростков выявлена дизадап-тивная реакция сердечно - сосудистой системы в виде снижения ударного объема и обеспечения адекватного минутного объема кровообращения за счет повышения частоты сердечных сокращений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту встречаемости низкой физической активности среди учащихся независимо от типа образовательного учреждения, рекомендуется оптимизация двигательного режима подростков в условиях образовательного учреждения и усиление популяционной стратегии профилактики гиподинамии.

2. Учитывая достоверно более высокий удельный вес подростков с хроническими заболеваниями среди гимназистов по сравнению с учащимися общеобразовательных школ, рекомендуется усилить межведомственное взаимодействие органов здравоохранения и образВвания по контролю за состоянием здоровья учащихся и соответствием учебных программ функциональным возможностям подростков.

3. В связи с неспецифичностью жалоб на ранних этапах формирования артериальной гипертензии рекомендуется проведение велоэргометрической пробы с целью выявления подростков группы высокого риска.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика качества жизни больных с идиопатической пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне приема пропанорма / Е. В. Горбунова, С. А. Макаров, Т. А. Усольцева и др. // Медицина в Кузбассе. - 2004. - № 8. - С. 65.

2. Пропанорм - препарат выбора при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий / С. А. Макаров, Е. В. Горбунова, Т. А. Усольцева и др. // Российская кардиология: от центра к регионам : материалы рос. нац. конгр. кардиологов. - Томск, 2004. - С. 299.

3. Анализ результатов целевых медицинских осмотров для выявления патологии системы кровообращения среди школьников г. Кемерово в рамках «Недели здорового сердца» / Т. А.Усольцева, И. А.Кудрявцева, О. А. Трушина // Международная выставка-ярмарка «Мединтекс». Сборник материалов научно-практических конференций. - Кемерово, 2005. - С. 217.

4. Эпидемиология пароксизмальной формы фибрилляции предсердий / С. А. Макаров, О. А. Макарова, Т. А. Усольцева и др. // Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма : тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию отд. интервенц. аритмологии и 20-летию Тюмен. кардиол. центра (Тюмень, 17-18 февраля 2005 г.). - Тюмень, 2005. - С. 43.

5. Особенности клинико-функциональных параметров у подростков с различным уровнем артериального давления / Т. А. Усольцева, О. М. Поликутина, И. Н. Сизова и др. // Сиб. мед. журн. - 2008. - № 4 (Вып. 2). - С. 162.

6. Усольцева, Т. А. Социально-медицинские аспекты состояния здоровья подростков г. Кемерово в зависимости от типа образовательного учреждения / Т. А. Усольцева, Е. Д. Басманова, Н. К. Перевощикова // Мать и Дитя в Кузбассе. -

2008.-№4.-С. 21-25.

7. Усольцева, Т. А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков / Т. А. Усольцева, Н. К. Перевощикова // Актуальные проблемы педиатрии : сб. материалов XII конгр. педиатров России (Москва, 19-22 февраля 2008г.).-М,2008.-С. 342.

8. Басманова, Е. Д. Медико-психолого-социальное сопровождение в постинтернатном пространстве / Е. Д. Басманова, Н. К. Перевощикова, Т. А. Усольцева // Актуальные проблемы педиатрии : сб. материалов XVI съезда педиатров России (Москва, 16-19 февраля 2009 г.). - М., 2009. - С. 30.

9. Распространенность факторов риска и морфо-функционалъные параметры сердечно-сосудистой системы у подростков с различным уровнем артериального давления / Т. А. Усольцева, О. М. Поликутина, И. Н. Сизова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2009. - № 1. - С. 77-84.

10. Особенности клинико-функциональных параметров у подростков с различным уровнем артериального давления / Т. А. Усольцева, О. М. Поликутина, И. Н. Сизова и др. // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 1. - С. 77-82.

11. Перевощикова, Н. К. Принципы профилактики и контроля сердечнососудистой патологии у подростков: метод, рекомендации для кардиологов дет. поликлиник, врачей образоват. учреждений и участковых педиатров / Н. К. Перевощикова, С. А. Макаров, Т. А. Усольцева. - Кемерово, 2009. - 33 с.

12. Усольцева, Т. А. Особенности клинико-функциональных параметров у подростков с диспластикозависимыми изменениями сердца / Т. А. Усольцева, С. А. Макаров, Н. К. Перевощикова // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2009. - № 1. - С. 9-14.

13. Усольцева Т. А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков в зависимости от типа образовательного учреждения / Т. А. Усольцева, Н. К. Перевощикова, Е. Д. Басманова // Актуальные проблемы педиатрии : сб. материалов XVI съезда педиатров России (Москва, 16-19 февраля 2009 г.). - М.,

2009. - С. 406.

14. Усольцева, Т. А. Образ жизни подростков и факторы риска сердечнососудистых заболеваний / Т. А. Усольцева, Е. Д. Басманова, Н. К. Перевощикова II Урал. мед. журн. - 2009. - № 7. - С. 43-49.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - Артериальная гипертензия

АД - Артериальное давление

АП - Адаптационный потенциал

АХА -Аномалия хордапьного аппарата

ВНАД - Высокое нормальное артериальное давление

ВЭМ - Велоэргометрия

ДАД - Диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ - Жизненная емкость легких

ЗСЛЖ - Толщина задней стенки левого желудочка

МВТ - Исходный вегетативный тонус

ИК - Индекс Кетле

ИММЛЖ - Индекс массы миокарда левого желудочка

имт - Избыточная масса тела

кдо - Конечно-диастолический объем

КДР - Конечный диастолический размер

киг - Кардиоинтервалография

КСО -Конечно-систолический объем

КСР - Конечный систолический размер

ЛП - Левое предсердие

ЛЖ - Левый желудочек

МЖП - Межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - Масса миокарда левого желудочка

МОК - Минутный объем кровообращения

ОПСС - Общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТсЛЖ - Относительная толщина стенок левого желудочка

ОУ - Образовательное учреждение

пмк - Пролапс митрального клапана

САД - Систолическое артериальное давление

СИ - Сердечный индекс

СРРЖ - Синдром ранней реполяризации желудочков

ССЗ - Сердечно - сосудистые заболевания

ССС - Сердечно - сосудистая система

ТФН - Толерантность к физической нагрузке

УО - Ударный объем левого желудочка

ФВ ЛЖ - Фракция выброса левого желудочка

ФР - Факторы риска

ФУ - Фракция укорочения

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭКГ - Электрокардиография

Эхо - КГ - Эхокардиография

Подписано в печать 17.09 2009 Тираж 100 экз. Формат 2 1 хЗО'Л. Условных печатных листов 1,0. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательски.ч отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml

Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения - 52-55%. [191, 261, 273]. В Российской Федерации смертность от кардиоваскулярной патологии остается самой высокой в мире [65]. В последние годы отмечается резкое повышение смертности среди лиц молодого трудоспособного возраста [41, 119].

Истоки большинства болезней системы кровообращения взрослых находятся в детском и подростковом возрасте [130]. Артериальная гипертензия (АГ), миокардиодистрофии, атеросклероз все чаще регистрируются в более ранних возрастных группах [81, 154, 205, 251]. Благодаря проспективным эпидемиологическим исследованиям сформулирована научная концепция факторов риска (ФР), согласно которой риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) определяется наличием факторов риска или их комбинацией [29, 222]. Описано более 200 факторов — средовых, наследственных, метаболических, которые в той или иной степени способствуют развитию ССЗ. Согласно литературным данным, объективно существуют климатогеографические, региональные, социальные, расовые, национальные и половые особенности в распространенности ССЗ и их факторов риска [232, 241, 248, 249, 263], что важно учитывать при формировании программ профилактики ССЗ и смертности от них среди населения, проживающего в различных регионах России [22, 144, 174]. Выявление лиц с факторами риска и активное проведение многофакторной профилактики позволяет существенно улучшить прогноз, способствует уменьшению заболеваемости, снижению смертности от данной патологии [138, 279, 282, 285, 287].

Доказано, что низкая физическая активность, избыточная масса тела, курение, дислипопротеинемия, повышенное артериальное давление и высокий уровень стресса начинают формироваться и достаточно широко распространены уже в детском возрасте, определяя предрасположенность к раннему возникновению патологии [23, 108, 230, 247, 288]. Положение усугубляет низкая оценка значимости здоровья в России, недостаточная ответственность за укрепление своего здоровья и здоровья своих детей, отсутствие государственной системы поощрения здорового образа жизни, и общественная терпимость к вредным привычкам [2, 54, 134, 136]. Наиболее многочисленной группой подростков (75%) являются школьники [155]. В период обучения на организм подростка, кроме социально-экономических и экологических факторов, значительное влияние оказывает школьная среда — интенсивные учебные нагрузки, несоблюдение санитарных норм организации образовательного процесса, доля которых в структуре значимых факторов составляет 21-27% [25], величина и структура свободного времени, атаюке условия, в которых оно реализуется [56].

Встречаемость функциональных нарушений в 2 раза выше распространенности хронической патологии, при этом 1/3 всех функциональных нарушений составляют изменения сердечно-сосудистой системы [19]. За последние 10 лет распространенность патологии сердечно-сосудистой системы у детей в возрасте до 18 лет увеличилась более чем в 3 раза, при этом заболеваемость среди подростков 15-17 лет выше, чем среди детей в возрасте 0-14 лет [164]. В Кемеровской области с 2005 по 2007 год прирост общей заболеваемости по группе болезней системы кровообращения составил 18,57%. По данным отчета Управления здравоохранения Администрации г. Кемерово в 2007г. смертность от болезней системы кровообращения заняла первое место и почти в три раза превысила смертность от онкологических заболеваний [118]. Болезни системы кровообращения устойчиво занимают первое - второе ранговое место в структуре заболеваемости взрослого населения, находятся на 8 месте в структуре заболеваемости подростков и на 15 месте у детей до 14 лет. Высокий уровень заболеваемости и смертности от болезней сердечно-сосудистой системы среди взрослых, необходимость разработки дифференцированных подходов к формированию групп с высоким уровнем риска развития сердечно—сосудистой патологии и создания адекватной системы профилактики среди подростков послужили основанием для изучения частоты встречаемости факторов риска болезней органов кровообращения среди подростков г. Кемерово. Настоящая работа является самостоятельным фрагментом областной программы «Образование и здоровье».

Цель исследования

Установить факторы риска развития сердечно — сосудистых заболеваний, состояние системы кровообращения и физическую работоспособность подростков промышленного города.

Для достижения цели поставлены следующие задачи: изучить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков промышленного города в возрасте 10-17 лет. оценить состояние здоровья подростков промышленного города. провести сравнительную оценку функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у подростков в зависимости от типа образовательного учреждения. выявить особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца. изучить гемодинамическое обеспечение физической работоспособности у подростков.

Научная новизна исследования. Впервые в г. Кемерово получены данные о частоте встречаемости факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и функциональных особенностях системы кровообращения у подростков 10-17 лет в зависимости от типа образовательного учреждения.

Впервые изучена реакция сердечно — сосудистой системы на физическую нагрузку у подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца.

Получены новые данные об особенностях гемодинамических параметров у подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца в зависимости от уровня артериального давления (АД).

Установлено, что структурно - функциональные особенности сердечнососудистой системы в большей степени зависят от уровня АД по сравнению с выраженностью диспластикозависимых особенностей строения сердца.

Гипертоническая реакция на физическую нагрузку и менее выраженное снижение общего периферического сопротивления у подростков с высоким нормальным АД являются прогностически неблагоприятным признаком.

Впервые у подростков г.Кемерово роль гиподинамии как ведущего фактора риска болезней органов кровообращения подтверждена дизадаптивной реакцией сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку при проведении велоэргометрической пробы.

Теоретическая и практическая значимость. Выявленные нами широкая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие у подростков ориентации на здоровый образ жизни обосновывают необходимость повышения сотрудничества между органами образования и здравоохранения для совершенствования в школах системы, содействующей сохранению и укреплению здоровья учащихся.

Доказанная нами ведущая роль гиподинамии как фактора риска ССЗ диктует необходимость увеличения физической активности учащихся в рамках школьной программы.

Наличие структурно - функциональных изменений сердечно - сосудистой системы у подростков с ВНАД позволяет отнести их в группу высокого риска по развитию АГ и обосновывает необходимость проведения реабилитационных и профилактических мероприятий, своевременной коррекции модулируемых факторов риска и формирования мотивации на здоровый образ жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Широкая распространенность модулируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и отсутствие мотивации на здоровый образ жизни характеризуют состояние здоровья подростков. Наиболее распространенным фактором риска ССЗ у подростков является низкая физическая активность.

2. Группой высокого риска по развитию артериальной гипертензии являются подростки с высоким нормальным артериальным давлением, что документируется выявленными структурно — функциональными изменениями сердечно — сосудистой системы и гипертонической реакцией на физическую нагрузку. Достоверно более высокая частота встречаемости повышенного артериального давления среди гимназистов свидетельствует о значимости учебного процесса.

3. Изменения гемодинамики у подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца в большей степени обусловлены уровнем АД по сравнению с выраженностью морфофункциональных особенностей строения сердца.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Всероссийской конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (г.Кемерово, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (г.Томск, 2004); межрегиональной конференции «Медин-текс» (г.Кемерово, 2005); научно — практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (г.Тюмень, 2005); XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, 2009), VII конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (г.Кемерово, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, включая 3 публикации в журналах, входящих в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные используются при обучении студентов, интернов и аспирантов на кафедре детских болезней Кемеровской государственной медицинской академии, внедрены в практику МУЗ «Детская клиническая больница № 1» г.Кемерово и педиатрического отделения №1 ФГЛПУ НКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого, используются специалистами МОУ «Центр диагностики и консультирования» г. Кемерово при проведении индивидуальной профилактической работы.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 58 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 296 источников, из них - 99 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Среди обследованных подростков г.Кемерово выявлена высокая частота встречаемости модифицируемых факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний. Независимо от типа образовательного учреждения у подростков одинаково часто выявляются низкая физическая активность (77%), нерациональное питание (62,3%), курение пассивное (69,47%) и активное - 40%, прием алкоголя (юноши — 58,82%, девушки — 67,74%).

2. Среди гимназистов по сравнению с учащимися общеобразовательной школы преобладали подростки с III группой здоровья. В структуре заболеваемости учащихся гимназии достоверно чаще регистрировалась патология костно-мышечной системы в виде нарушения осанки и сколиоза и патология органа зрения. Удельный вес подростков с I группой здоровья как среди школьников так и гимназистов не превышал 5%. Физиометри-ческие показатели подростков характеризовались низким уровнем мышечной силы, особенно у юношей: показатели динамометрии 56,74% школьников и 58 % гимназистов соответствовали значениям ниже средних, низким и очень низким.

3. Повышенное артериальное давление достоверно чаще выявлялось у гимназистов по сравнению с учащимися школ (юноши 29,59% и 25,65%, девушки 24,47% и 18,82% соответственно). Влияние типа образовательного учреждения на уровень артериального давления у подростков подтверждено дисперсионным анализом уровня артериального давления подростков.

4. Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у подростков тесно взаимосвязаны с уровнем артериального давления и не зависят от диспластикозависимых особенностей строения сердца. Гипертоническая реакция на физическую нагрузку и менее выраженное снижение общего периферического сосудистого сопротивления у подростков с высоким нормальным артериальным давлением являются основанием расценивать их как группу высокого риска по развитию артериальной гипертензии.

5. Уровень физической работоспособности подростков по данным велоэр-гометрии значительно снижен. У большинства подростков выявлена ди-задаптивная реакция сердечно — сосудистой системы в виде снижения ударного объема и обеспечения адекватного минутного объема кровообращения за счет повышения частоты сердечных сокращений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту встречаемости низкой физической активности среди учащихся независимо от типа образовательного учреждения, рекомендуется оптимизация двигательного режима подростков в условиях образовательного учреждения и усиление популяционной стратегии профилактики гиподинамии.

2. Учитывая достоверно более высокий удельный вес подростков с хроническими заболеваниями среди гимназистов по сравнению с учащимися общеобразовательных школ, рекомендуется усилить межведомственное взаимодействие органов здравоохранения и образования по контролю за состоянием здоровья учащихся и соответствием учебных программ функциональным возможностям подростков.

3. В связи с неспецифичностью жалоб на ранних этапах формирования артериальной гипертензии рекомендуется проведение велоэргометрической пробы с целью выявления подростков группы высокого риска.