Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем у пациентов с пограничной артериальной гипертензией при воздействии психоэмоционального напряжения

РГБ ОД

О 8 СЕН I

На правах рукописи

БАРСУКОВ

Антон Владимирович

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМ У ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ЮЗДЕЙСТВИИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

С. Б. Шустов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. Л. Бобров доктор медицинских наук, профессор А. В. Шабров

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

Защита состоится " н_ 1997 г. в_ч. на заседании

диссертационного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан " "_1997 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В. А. Новицкий

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) - является одной из самых актуальных едико-социальных проблем современности. АГ получила чрезвычайно ирокое распространение в экономически развитых странах. По данным . Kaplan (1990), к началу 90-х годов текущего столетия в США только 25 > взрослого населения имело нормальный уровень артериального давления

Высокая заболеваемость, значительная частота различных ослож-ений, нередко приводящих к инвалидизации лиц трудоспособного воз-аста, объясняют важность первичной и вторичной профилактики АГ. В гом отношении максимального внимания заслуживает пограничная арте-иальная гипертензия (ПАГ) как предстадия гипертонической болезни (ГБ). огласно определению Комитета экспертов Всемирной организации здра-оохранения (1980), "ПАГ - это состояние при котором отмечается подъём .Д от 140/90 до 159/94 мм рт. ст., а также кратковременно - и до более вы-эких цифр со спонтанной его нормализацией". По этой формулировке, онятие ПАГ - скорее эпидемиологическое. Анализ литературных источни-ов свидетельствует о широкой распространённости ПАГ среди взрослого аселения. Частота её в различных возрастных группах, по данным ряда второе (Алмазов В. А. и соавт., 1992; Шулутко Б. И. и соавт., 1992; Julius . et al., 1980), колеблется от 5 до 45 %. Такой выраженный размах значений бусловлен неоднородностью ПАГ и различным подходом исследователей целесообразности включения тех или иных пациентов в проводимое об-ледование, поскольку уровень АД в пограничном диапазоне может на-людаться при становлении ГБ, дебюте симптоматической АГ, в климакте-ическом периоде, у лиц, склонных к привычному употреблению алкоголя многих других состояниях ( Гогин Е. Е„ 1990; Кушаковский М. С., 1995; Lronig В., 1994).

Термин "пограничная артериальная гипертензия" используется срав-иггельно редко и отсутствует в официальных статистических документах,

поэтому пациентов с ПАГ целесообразно относить к группе больных Hei роциркуляторной дистонией гипертензивного типа. По данным N. Kapla (1990), в возрасте 18-24 лет подобную гипертензию имеют 5 % популяции, среди 25-34-летних людей этот показатель составляет около 10 %. Едини1 ные эпидемиологические исследования (Эльгаров А. А. и соавт., 1992; Сс колова JI. А., 1993) свидетельствуют о том, что более 30 % лиц молодог возраста, имеющих АД в пограничном диапазоне, в последующем страдаю стойкой эссенциальной АГ.

Одной из сложных задач при изучении этиопатогенеза ПАГ являете выяснение роли психоэмоционального напряжения (ПЭН). В определённо мере о значении психосоциальных факторов в возникновении АГ, в то: числе ПАГ, свидетельствует факт большой распространённости ПАГ представителей профессий, работа которых сопряжена с постоянным Hepi но-эмоциональным напряжением (диспетчеры, операторы, лётчики).

Мнения относительно вклада ПЭН в этиологию ПАГ и ГБ весьма пр( тиворечивы. Это обусловлено тем, что степень ответной реакции человек на неблагоприятную ситуацию определяется психологическими особенш стями личности, совершенством регуляции сердечно-сосудистой систем) (ССС), характером стрессорного воздействия (Julius S., 1985).

До настоящего времени с целью моделирования ПЭН в клинике экспериментальной практике широко используются недозируемые вид стресса (угроза стоматологического вмешательства, непосредственно бол! вое воздействие, просмотр остросюжетного фильма и другие) (Фурдуй <1 И., 1986; Губачёв Ю. М. и соавт., 1993). Существует определённая потре< ность в разработке универсальных методик, позволяющих дозироват сгрессорное воздействие, в том числе интеллектуально- эмоциональную № грузку (ИЭН), с целью изучения реакций функциональных систем органи ма у различных категорий больных. При этом, характер реагирования в » которой степени отражает звенья патогенеза заболевания.

Остаётся малоизученным циркадианный аспект проблемы изменений модинамических и гуморальных показателей организма больного ПАГ в юцессе ИЭН. Крайне немногочисленны данные литературы о влиянии ЭН на состояние систем гипофиз-кора надпочечников, гипофиз-итовидная железа, инкреторной функции поджелудочной железы в утрен-« и вечерние часы суток.

Явно недостаточно исследован вопрос о возможности применения ютов с дозированной ИЭН, наряду с другими критериями, для оценки эф-ективности терапевтических мероприятий у пациентов с ПАГ.

Цель исследования. Изучить влияние дозированной интеллектуально-лоциональной нагрузки на сердечно-сосудистую, вегетативную нервную кггему и некогорые звенья гормональной регуляции у лиц с пограничной этериальной гипертензией в различное время суток.

Задачи исследования.

1. Оценить изменения артериального давления, показателей сердечного ыброса, периферического сосудистого сопротивления у больных ПАГ и юровых лиц в ответ на ИЭН, предъявляемую в 07-08 и 19-20 часов.

2. Исследовать состояние вегетативной нервной системы у пациентов с [АГ и здоровых людей методом вариационной пульсометрии до и после 1ЭН в 07-08 и 19-20 часов.

3. Определить уровни ряда вазоактивных гормонов в плазме крови у ольных ПАГ и здоровых лиц до и после ИЭН, проводимой в утренние и ечерние часы.

4. Исследовать психологические особенности личности у больных ПАГ различными типами гемодинамики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения гемодинамики, вегетативной нервной, симпатико-дреналовой и некоторых звеньев эндокринной системы, возникающие у гальных ПАГ в ответ на дозированную ИЭН в утренние часы более суще-

ственны, чем вечером, а также находятся в зависимости от принадлежнос к типу кровообращения.

2. В период дозированной ИЭН у больных ПАГ отмечается отчётлив взаимосвязь изменений гемодинамики и ряда регуляторных показателе имеющая определённые особенности у лиц с условно полярными типа! кровообращения.

3. Больные ПАГ с гиперкинетическим и гипокинетическим гедоодш мическими вариантами обладают своеобразными психологическими ] чествами, оказывающими влияние на характер гемодинамических и I моральных изменений в процессе дозированной ИЭН.

Научная новизна.

Впервые у больных ПАГ проведено комплексное исследование менений гемодинамики и некоторых звеньев регуляторной системы г воздействии дозированной ИЭН, задаваемой с помощью персональш компьютера.

Изучены особенности влияния ИЭН на сердечно-сосудистую, веге тивную нервную систему и секрецию некоторых вазоактивных гормо! пациентов с ПАГ в различное время суток - в утренние и вечерние часы.

Установлен ряд особенностей эмоциогенных изменений со сторс сердечно-сосудистой, симпатико-адреналовой систем у пациентов с ПАГ зависимости от принадлежности к гиперкинетическому или гипокине ческому типам гемодинамики.

Практическая значимость.

Методика дозированной ИЭН, используемая как провокацион проба в комплексном обследовании больных ПАГ, позволяет зареп рировать некоторые патогенетически значимые реакции со стороны ( дечно-сосудистой, вегетативной нервной, симпатико-адреналовой, эн/ ринной систем. Выделение при этом условно полярных типов модинамики дает возможность более дифференцированно подойти к н; генетической терапии.

Доступная для терапевтических стационаров недорогая методика с ЭН, проводимая на начальном этапе госпитализации и при завершении рса лечения, позволяет оценить эффективность терапевтических меро-(иятий у больных ПА Г.

Различная степень реагирования функциональных систем организма на зированную нагрузку в утренние и вечерние часы подтверждает необхо-мость учёта циркадианных ритмов при подборе рациональной терапии.

Проба с дозированной ИЭН позволяет предположительно установить огностически более неблагоприятный тип изменений гемодинамики и моральной регуляторной системы и выделить среди пациентов с ПАГ ве-ятную группу риска по трансформации в ГБ.

Апробация работы и реализация результатов исследования.

Основные материалы и положения диссертации доложены на Всерос-йской научной конференции "Современные аспекты артериальных ги-ртензий" (Санкт-Петербург, декабрь 1995 г.), заседании Санкт-ггербургского городского общества терапевтов имени С. П. Боткина анкт-Петербург, май 1996 года), конференции "Актуальные вопросы иники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, март 1997 г.).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в ле-5но-диагностическую работу клиники терапии им. проф. Н. С. Молчано-а также использованы на кафедре терапии усовершенствования врачей енно-медицинской академии при изложении лекций по артериальным 1ертензиям и в ходе практических занятий со слушателями факультетов яготовки врачей, руководящего медицинского состава и курсов усовер-нствования врачей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 212 страни-í машинописного текста » йклточает; &бсДйнйе; обгор литературы, мате-m и методы, исследования, 4 Главы собственных: йабщоденйй, заключе-

выводы, список литepatypы (161 отечественный и 138 зарубежных ис-

точников) и приложение. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 13 pi сунками.

Материал и методы исследования.

Обследовано 60 мужчин, страдающих ПАГ. Средний возраст больны составил 23.4 + 2.72 года. Диагноз ПАГ устанавливался в соответствии критериями, предложенными группой экспертов ВОЗ (1980) и вклк чающими наряду с отсутствием общеизвестных признаков поражения вну-i ренних органов определенный диапазон артериального давления. Факт ш личия цифр АД в пределах: систолическое АД (САД) - 140-159 мм рт. ст. (или) диастолическое АД (ДАД) - 90-94 мм рт. ст., регистрируемых дважд из трех амбулаторных измерений с интервалом в одну неделю, являлся р< шающим в установке диагноза ПАГ.

Контрольную группу составили 24 здоровых добровольца, сопоставь мых с больными по возрасту, полу и росто-весовым показан лям.Верификация диагноза, исключение сопутствующей патологии, а так» вторичного характера А Г проводились в первые пять суток после поступлю ния в клинику. Обязательный объём диагностических исследований соот ветствовал методическим рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1980).

В качестве ментального стресса использовалась дозированная инте; лектуально-эмоциональная нагрузка, предложенная Г. С. Кан и соав (1989), которая основана на воспроизведении напряжённой умственно деятельности, протекающей в условиях дефицита времени. ИЭН заключ» лась в последовательном решении четырёх арифметических задач, длитеш ностью по пять минут каждая, с постепенным усложнением их содержани! Предъявление заданий и их решение осуществлялось с помощью перс< нальной ЭВМ. Общее смысловое содержание ИЭН заключалось в следук щем. Испытуемому предлагался набор последовательно появляющихся н дисплее двузначных чисел, не имеющий никакой закономерности в их оч< рёдности. При обнаружении комбинации из трёх подряд идущих просты или чётных чисел испытуемый должен был отреагировать с помощью ци<]

эвой клавиатуры в момент появления третьего числа из указанной комби-ации. Усложнение заданий заключалось в необходимости реагирования на эполнительный звуковой стимул на фоне выполнения основного задания, бщая длительность ИЭН составляла 20 минут.

Исследования, связанные с предъявлением ИЭН, проводились в два гапа - с 07.00. до 08.00. и с 19.00 до 20.00., в изолированной звуконепрони-аемой комнате с температурой воздуха 20 градусов по Цельсию. В течение ) минут, предшествующих каждому из исследований пациенты находились горизонтальном положении в условиях полного физического и эмоцио-ального комфорта. Решение тестов осуществлялось в полугоризонтальном изиологически выгодном положении тела. За 10 минут до и сразу после агрузки измеряли АД, определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС), егистрировали показатели центральной и периферической гемодинамики; ггетативного гомеостаза; осуществлялся забор крови из кубитальной вены пя определения уровней некоторых гормонов.

Изучение центральной гемодинамики проводилось с использованием нтегральной тетраполярной реографии тела по методу М. И. Тищенко 973). С помощью параметров реографической кривой и специальных ормул рассчитывали основные показатели гемодинамики - ударный (УО, л) и минутный объёмы кровотока (МОК, л), сердечный индекс (СИ, л/м I.), общее сосудистое (ОПС, дн/см/с-5) и удельное периферическое сопро-ивление (УПС, уд. ед.). Отношение величины фактического минутного бъёма к должной для условий покоя обозначалось как коэффициент ре-:рва: КР = МОКф/МОКд, где: КР - коэффициент резерва (усл. ед.), МОКф МОКд - соответственно фактический и должный минутные объёмы. Дан-ые о величине КР ИспдЛь&сгйаййоь в качестве показателя, позволяющего дентифпциробать гемодинамический вариант. Значения КР более 1.0 ста-овилось основанием для идентификации Типеркинетического варианта ровообращения (ГиперКТГ). В группу с гипокинетическим типом гемоди-

намики (ГипоКТГ) включались обследованные в том случае, если величин! КР были менее 1.0.

При помощи эхокардиографни определяли фракцию выброса (ФВ, "А и укорочения (ФУ, %). Для изучения функционального состояния вегета тивной нервной системы (ВНС) использовался метод вариационной пуль сометрии (ВП) (Баевский Р. М., 1977), позволяющий определять степень ак тивностн различных звеньев регуляции и, в частности, соотношение влия ния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на клетки водите ля ритма сердца. На протяжении двух минут в положении больного лёж; после 30-минутного отдыха перед предъявлением дозированной ИЭН I сразу после неё производилась запись ЭКГ с регистрацией не менее 101 кардиоинтервалов. Рассчитывались следующие показатели: мода (Мо, мс) наиболее часто встречающееся значение интервала Я-И., амплитуда модь интервалов Я-Я (АМо, %) - число кардиоинтервалов, соответствующи: значению моды, вариационный размах (АХ) - степень вариативности зна чений кардиоинтервалов. Кроме того использовался интегральный показа тель: индекс вегетативного равновесия (ИВР, усл. ед.): ИВР = АМо/ДХ; а также предложенный Г. И. Сидоренко и соавт. (1982) 1 индекс напряжения регуляторных систем (ИН, усл. ед.): ИН = АМо/2*ДХ*Мо.

Построение вариационных пульсограмм и расчёт перечисленных пока зателей осуществлялся с помощью специально разработанной программ! на персональной ЭВМ.

У обследованных лиц до и сразу после ИЭН радиоиммунологическив методом определялось содержание адренокортикотропного гормон; (АКТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола, инсулина, трийодтиро нина (Т-3), тироксина (Т-4) с использованием стандартных коммерчески: наборов реактивов: "5(Ж1Ы" (Франция) - для определения АКТГ; "Стерон К"- 125 (Белоруссия) - для определения кортизола; "Рио-Инс-ПГ-125.1 (Белоруссия) - для определения инсулина; "РиА-ТЗ-СТ" (Белоруссия) - дл:

>пределения Т-3; "РиА-Т4-СТ" (Белоруссия) - для определения Т-4. Радио-1ктивность измеряли на гамма-сцинтилляционном счётчике модели TRACOR"-1290 фирмы "DELTA MEDICAL" (Голландия). Все исследова-(ия систематически контролировались на точность и воспроизводимость фи помощи многокомпонентных сывороток фирмы "DRG" (США) и фир-лы "CIS" (Франция-Бельгия-Италия).

Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на оборудовании фирмы LKB (Швейцария) определяли плазменные концентрации шреналина (А), норадреналина (НА), дофамина (ДА).

Психологическая оценка личности обследованных проводилась с помощью тестового метода MMPI, представленного в виде унифицированного опросника, содержащего 566 вопросов (Hathaway S. et al., 1956). На основе результатов тестирования выполнялось построение психологического профиля личности обследованного с использованием соответствующих 'ключей". Интерпретация индивидуальных профилей осуществлялась по грем оценочным и десяти клиническим шкалам (Игошин А. В. и соавт., 1975). Объединение интерпретированных результатов оригинального теста MMPI позволяет создать так называемый усреднённый психологический профиль личности обследованного (Березин Ф. В. M соавт., 1976).

Статистическая обработка показателей проводилась на персональной ЭВМ с применением пакета прикладных программ "Statgràphics" и "BMDP". Из методов многомерного статистического анализа использовались корреляционный (КорА) и дискриминантный (ДисА) виды анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Динамика статистически достоверно изменяющихся гемодинамических и регуляторных показателей в процессе дозированной ИЭН в утренние и вечерние часы представлена в табл. 1.

Таблица I.

Изменение некоторых показателей гемодинамики и регуляторной системы

(в % по отношению к исходным значениям) у больных ПАГ с условно полярными типами кровообращения при воздействии ИЭН в утренние и вечерние часы

Время суток ПАГ ГиперКТГ ПАГ ГипоКТГ

Утро УО (15.5%*); МОК (19.6%*); СИ (18.6 % *); ФВ (11.4%*); АМо (19.2%*); ИН (27.7%*); А (31.2%**); АКТГ(17.5*); кортизол (16.0%*); инсулин (-16.7%*). ДАД (10.0%*); ОПС (13.8%*); АМо (16.7%*); ИН (20.0%*); НА (21.2%*); ДА (20.7%*); АКТГ (19.6%*); кортизол (17.3%*); инсулин (-17.9%*).

Вечер АМо (15.3%*); ИН (13.9%*); А (16.7%*). НА (14.9%*); ДА (14.8%*).

Обозначения: динамика показателей, приведенных в таблице, статистически значима (* - р<0.05; ** - р<0.01).

АД и ЧСС рядом исследователей традиционно рассматриваются как одни из самых информативных показателей, используемых для оценки функционального состояния ССС (Федоров Б. М., 1977; Соколов Е. И. и соавт., 1980; 1987). Однако, изменения АД у обследованных лиц каждой из групп в процессе дозированной ИЭН оказались маловыраженными. Статистически достоверным было лишь увеличение ДАД (на 10 % по отношению к исходным значениям, р<0.05) у больных ПАГ, имеющих ГипоКТГ, в период ИЭН, проводимой в утренние часы.

У пациентов с ПАГ и здоровых лиц как утром, так и вечером не наблюдалось сколь-нибудь значимой эмоциогенной динамики ЧСС. Причинами этого могут бьггь: 1) достаточно высокий темп дискретной подачи знаковых стимулов (ежесекундно), способствующий торможению вегетга-

тивных функций корковым очагом по механизму доминанты селективного слежения за информацией (Станкус А.И. и соавт., 1984; Кузнецова Т.Г. 1988); 2) факт гипокинезии, практически исключающий возможность вклю чения рефлекса Бейнбриджа, который имеет большое значение при физиче ских нагрузках (Карпман В. Л. и соавт, 1982; 1994); 3) одновременное воз расгание активности парасимпатического звена ВНС (Габинский Я. Л. 1982); 4) доминирующая реализация повышенной симпатической актив ности в изменении инотропной, а не хронотропной функции миокарда (применительно к лицам с ГиперКТГ)-

Реакция на ИЭН, с точки зрения изменений показателей сердечного выброса (СВ) и периферического сосудистого сопротивления у здоровых и больных ПАГ, в большой степени зависела от исходного варианта кровообращения. В утренние часы суток пациенты с ПАГ демонстрировали существенные, а здоровые лица - незначимые сдвиги ряда гемодинамических параметров. В вечерние часы и здоровые, и пациенты с ПАГ, имеющие раз-тачные гемодинамические типы, реагировали незначимыми изменениями 1араметров СВ й ОГТС (р>0.05). При этом качественная направленность данных реакций у. лиц с АД в по^ранй^ном диапазоне и здоровых в период вечернего исследования в Целом соответствовала таковой в утренние часы. Статистически достоверными (р<0.05) оказался прирост УО (на 15.5 %), МОК (на 19.6%), СИ (йа 18.6%), ФВ (на 11.0 %), ФУ (на 13.0 %) у пациентов с ПАГ, имеющих ГиперКТГ, а также. ОПС (13.8 %) у ¡больных с Ги-юКТГ при ИЭН, предъявленной в утренние часы.

Удалось установить, что у здоровых лиц и пациентов с ПАГ с Ги-1ерКТГ наиболее динамичным гемодинамическим параметром Является /О, а не ЧСС, как это часто имеет место при физической нагрузке. У боль-1ых ПАГ с данным вариантом кровообращения сопутствующее умёнъше-те периферического сосудистого тонуса оказалось незначительным, в свя-м с чем возникает определённое несоответствие между СВ и ОПС. Проти-юположные по своей направленности изменения соотношений показателей

СВ и ОПС у лиц с ПАГ с ГипоКТГ являются, по-видимому, вариантол наиболее неблагоприятного гемодинамического ответа на ИЭН, отражаю щим важные элементы патогенеза эссенциальной АГ. Наибольшая вира женносгь психогенных реакций кровообращения в утренние часы и у здо ровых, и у пациентов с ПАГ, по всей видимости, обусловлена тем, что пи1 реагирования гуморальных сгрессадаптивных структур организма совпада егг с начальной фазой периода бодрствования. Временная организация цир кадианной ритмики у больных ПАГ и здоровых лиц такова, что высоки; уровень активности симпатического звена ВНС приходится, на первую пс ловину светового дня (Заславская Р. М, 1')91). Возможно, поэтому измен« ния гемодинамики под воздействием дозированной ИЭН, по данным прс водимого исследования, в утренние часы с казались более существенным! чем вечером.

Изучение системы вегетативной регуляции сердечного ритма методо ВП позволило установить и подтвердить данные некоторых авторе (Храмов Ю. А. и соавт., 1985), что в исходном состоянии в утренние час суток у больных ПАГ отмечается значймое преобладание симпатическо! тонуса. В период вечернего исследования были выявлены тенденции незн чительного преобладания парасимпатического тонуса у здоровых лиц. пациентов с ПАГ также наблюдалась умеренная гиперпар симпатикотония на фоне достаточно высокой симпатической активност Принципиальное отличие больных ПАГ от здоровых лиц, с точки зреш динамики показателей ВП под влиянием ИЭН, проводимой в утренние ч сы, заключалось в более выраженном смещении вегетативного баланса сторону симпатического звена (ПАГ ГиперКТГ: прирост АМо на 19.2 ' ПАГ ГипоКТГ: прирост АМо на 16.7 %; р<0.05) на фоне возрастающе ИН вегетативных центров (ПАГ ГиперКТГ: прирост ИН на 27.7 %, Ш ГипоКТГ: прирост ИН на 20.0 %; р<0.05) Прирост значений АХ у больш ПАГ с условно полярными типами гемодинамики оказался недостовернь (р>0.05). Вечернее тестирование пациентов с 11Л Г с ГиперКТГ также выз

вало существенное (р<0.05) увеличение значений АМо (на 15.3 %), ИН (на 13.9 %). В ответ на предъявление ИЭН в вечерние часы как у больных ПАГ с ГипоКТГ, так и у здоровых лиц, наблюдалось умеренное одновременное возрастание тонуса обоих отделов ВНС.

Математический анализ данных ВП, изменяющихся в процессе ИЭН, указывает на значимое снижение вариативности кардиоинтервалов у больных ПАГ. Это, в соответствии с концепцией двухконтурной модели контроля деятельности синусового узла (Баевский Р. М., 1984), свидетельствует о возрастающей централизации управления сердечным ритмом и уменьшении роли автономного (вагусного) контура регуляции, а, следовательно, о снижении функциональных возможностей координированного вегетативного контроля деятельности ССС в целом.

Данные, касающиеся обмена катехоламинов, отражают не только факт повышения их плазменных концентраций в условиях ИЭН, но и специфичность выделения биогенных аминов в зависимости от исходных гемодина-мических характеристик. Утренний прирост содержания катехоламинов в плазме крови у здоровых лиц и пациентов с ПАГ оказался более существенным, чем в вечернее время. Различия в реакции этих гормонов у здоровых и больных лиц при сравнении их в пределах того или иного типа гемодинамики носят, в основном, лишь количественный характер. В период ИЭН, предъявленной в утренние часы, больных ПАГ с ГиперКТГ отличал резко выраженный прирост плазменных концентраций А (на 31.2 %, р<0.01), а пациентов с ГипоКТГ - НА (на 21.2 %, р<0.05) и ДА (на 20.7 %, р<0.05). В вечерние часы больные ПАГ с ГиперКТГ продемонстрировали достоверное возрастание секреции А (на 16.7 %, р<0.05) и слабое увеличение уровней НА и ДА (р>0.05). Лица с ПАГ с ГипоКТГ, напротив, на ИЭН, предложенную вечером, отреагировали заметным (р<0.05) приростом плазменных концентраций НА (на 14.9 %) и ДА (на 14.8 %), а также незначительным увеличением уровня А (р>0.05). Наличие достаточно взаимоадекватного увеличения уровней А и НА в группах здоровых лиц с различ-

ными гемодинамическими вариантами (утро - ГипсрКТГ: А на 19.2 %, НА на 15.5 %; р<0.05; ГипоКТГ: А на 17.6 %, НА на 16.0 %; р<0.05; вечер - Ги-перКТГ: А на 14.9 %, р<0.05; НА на 11.3 %, р>0.05; ГипоКТГ: А на 11.7 %, р>0.05; НА на 14.4 %, р<0.05), сопрововдавшегося несущественным изменением коэффициента А/НА, может свидетельствовать о физиологической внутрисистемной координации функций, равномерной стимуляции гормонального и медиаторного звеньев САС. Возрастание активности гормонального звена САС у здоровых и, особенно, пациентов с ПАГ, имеющих ГиперКТГ, вносит важный вклад в стимуляцию ударной функции миокарда. Увеличение активности медиаторного звена САС у лиц с ГипоКТГ в большой степени обусловливает усиление резистивных изменений периферического кровообращения.

Выполненный сравнительный анализ плазменных концентраций АКТГ и кортиэола в состоянии покоя показал, что больные ПАГ и здоровые лица имеют существенно большие значения уровней этих гормонов в утренние часы, чем в вечерние. Этот факт согласуется с традиционными представлениями о циркадианной ритмике гипоталамо-гипофизарно-надпбчечниковой системы (ГГНС) (Милославский Я. М. и соавт., 1971; Богйег С. е1 а1., 1970). Изменения Плазменного содержания АКТГ и корти-зола в процессе утренней ИЭН заключались в их возрастании, причём у пациентов с ПАГ, весьма значительном (ПАГ ГиперКТГ: АКТГ на 17.5 %, кортизол на 16.0 %; ПАГ ГипоКТГ: АКТГ на 19.6 %, кортизолна 17.3 %; р<0.05). В вечерние часы как у здоровых, так, и у больных секреция этих гормонов существенно не изменялась.. Принадлежность к тому или иному типу кровообращения не имела принципиального значения к характере регистрируемых сдвигов со стороны ГГНС. Полученные в ходе утренней информационной нагрузки данные совпадали с результатами немногочисленных исследований, в которых авторы (Губачёв Ю. М. и соавт., 1993) выявили боле« выраженную реакцию АКТГ и кортизода у лиц с АД в пограничном диапазоне.

Установленный факт преобладания утренней эмоциогенной динамики 1КТГ и кортизола, вероятно, обусловлен наибольшей реактивностью 'ГНС в акрофазе циркадианной ритмики. Незначительное изменение ровней гормонов ГГНС в период вечерней ИЭН, по-видимому, связано с юлее интенсивной их утилизацией периферическими тканями организма, ероятно, превышающей скорость секреции АКТГ и кортизола.

Нами не установлено достоверных различий между плазменными кон-1ентрациями гормонов системы гипофиз-щитовидная железа у больных 1АГ и здоровых лиц в состоянии покоя в различное время суток (р>0.05). Три этом, величины ТТГ, Т-3, Т-4 у лиц каждой из групп в утренние часы юстоверно не отличались от таковых перед вечерним исследованием р>0.05). В ходе предъявления ИЭН в различное время суток ни в одной из рупп обследованных лиц не было зарегистрировано статистически значимой динамики этих гормонов (р>0.05).

Существенных различий между плазменными уровнями инсулина у юльных ПАГ и здоровых лиц выявлено не было (р>0.05). Утренние и ве-герние концентрации этого гормона у лиц каждой группы также достовер-ю не различались между собой (р>0.05). В качественном отношении эмо-щогенные. изменения секреции инсулина у больных ПАГ и здоровых лиц в /тренние и вечерние часы оказались практически однотипными. Однако, ¡татистически значимое уменьшение уровня инсулина было зарегисгриро->ано только у пациентов с ПАГ с обоими типами гемодинамики при воздействии ИЭН в утренние часы (ПАГ ГиперКТГ - на 16.7 %; ПАГ ГипоКТГ • на 17.9 %; р<0.05). В этом отношении полученные результаты в опреде-тённой степени согласуются сданными Дорничева В. М. (1993):

Отмеченные циркадианные особенности изменения состояния инкреторной функции поджелудочной железы при воздействии ИЭН, вероятно, :вязаны с контринсулярным действием катехоламинов, АКТГ, кортизола, гекреция которых наиболее значительно увеличивалась в период утренней ИЭН.

При помощи многопрофильного опросника MMPI нами изучены психологические особенности больных ПАГ и лиц контрольной группы. Здоровые обследованные с различными вариантами гемодинамики, в среднем по группе, имели достаточно ровные, близкие к линейным, типы личностных профилей. Оказалось, что у пациентов с ПАГ наибольшие значения сосредоточены на 1-й и 2-й шкалах "невротической триады" и 7-й (психастения) шкале профиля. Обнаружены определённые особенности поведенческих реакций в зависимости от типа гемодинамики лиц с ПАГ. Так, для пациентов с ГиперКТГ наиболее характерными оказались пиковые значения показателей (76 Т-баллов) на 2-й шкале (тревожно-депрессивные тенденции). Клинически эту группу больных отличала выраженная ситуационная тревожность, высокий уровень внутренней напряжённости. Для большинства больных ПАГ с ГипоКТГ был характерен личностный профиль с высокими значениями (77 Т-баллов) на 1 -й (ипохондрия), менее выраженным подъёмом на 2-й шкале и вторым возрастанием (65 Т-баллов) на 7-й шкале. По данным клинических наблюдений эта категория пациентов характеризовалась акцентуацией на своём заболевании, неверием в успех проводимого лечения.

Для изучения взаимосвязи психологических характеристик с особенностями эмоциогенных изменений ряда функциональных систем проведен корреляционный анализ всех изучаемых признаков. У больных с ГиперКТГ величины на 2-й шкале профиля достоверно коррелировали (р<0.05) с приростом ударных гемодинамических показателей (с УО - г=0.38; с ФВ -г=0.40), показателей вариационной пульсометрии, характеризующих активность симпатического звена ВНС (с AMO - г=0.36), плазменных концентраций А (г=0.35), в период ИЭН, продимой в утренние часы суток.

Ипохондрические черты характера (1-я шкала) пациентов с ГипоКТГ значимо (р<0.05) коррелировали с приростом ДАД (г=0.44), ОПС (г=0.46), возрастанием уровней НА в плазме крови (г=0.42) в процессе ИЭН, предъявляемой утром.

Существенных корреляционных связей между психологическими характеристиками и динамикой изучаемых показателей у больных ПАГ с ГиперКТГ во время вечерней ИЭН обнаружено не было (р>0.05), а значения на 1-й шкале личностного профиля пациентов с ПАГ с ГипоКТГ достоверно коррелировали с возрастающими и процессе вечерней ИЭН величинами □ПС (г=0.40) и НА (г=0.42).

Приведенные факты участия структурных личностных особенностей в реализации включения адаптивных механизмов свидетельствуют об их неодинаковой значимости у пациентов с условно полярными типами гемодинамики. Однако, у тех и других дисгармоничность личностных характеристик, неадекватные стереотипы имеют важное значение в развитии и про-грессированнн заболевания.

При ПАГ отсутствуют серьёзные изменения личности, обусловленные непосредственно самим патологическим процессом. Однако, очевидна необходимость осуществления психологической коррекции невротических проявлений, являющихся одним из этиопатогенетических факторов заболевания.

С помощью дискриминаитного анализа всей совокупности признаков, удалось выделить некоторые показатели, статистически достоверное изменение которых в процессе ИЭН являлось отличительной чертой для каждой группы лиц, вошедших в исследование.

Для 100 % больных ПАГ с ГиперКТГ в период утренней ИЭН оказалось характерным существенное возрастание плазменных концентраций А, а также таких показателей ВП, как АМо, ИН, снижение уровня инсулина (критерий Фишера для каждого признака более 4.0, р<0,05). Это указывает на высокую степень активации гормонального звена САС на фоне значительной напряжённости вегетативных центров, а также, вероятно, вторично обусловленное уменьшение продукции инсулина. 98 % пациентов с ПАГ, имеющих ГиперКТГ, в период вечернего исследования продемонстрировали достоверное возрастание секреции А (критерий Фишера для данного

признака боле« 4.0, р<0.05). 86 % больных с ГипоКТГ в ходе ИЭН, проводимой в утренние часы, по данным ДисА, отличало значимое возрастание содержания АКТГ в плазме крови (критерий Фишера для данного признака более 4.0, р<0.05). Этот факт возможно расценить как следствие выраженного увеличения секреции НА у пациентов с ГипоКТГ, который, действуя на центральном уровне, является мощным стимулятором тропных гормонов гипофиза, прежде всего АКТГ. 80 % больных ПАГ с ГипоКТГ в период вечерней ИЭН реагировали достоверным увеличением содержания НА в плазме крови (критерий Фишера для данного признака более 4.0, р<0.05).

Проведан корреляционный анализ, позволивший установить значимость сопряжёяности ряда Показателей в процессе ИЭН. В период утренней ИЭН у больных ПАГ с ПдаёрКТ Г достоверные положительные корреляционные связиотмечены между изменяющимися' параметрами СВ (УО и МОК - г=0.50, р<<Ш),показателями ВП.характеризуюЩимисимпатическую активность (УО и АМо - г-0.40, $»<0с05; УО й ИН • т=0.49, р<0.05), возрастанием содержания А в ппазме крЬВй (УО « А - г=?.0.41, р<0.05). В период вечернего исследования у пациентов с ГиперКТ Г существенно коррелировали между собой параметры СВ (УО и МОК - г=0.36, р<0.05), показатели симпатической активности ВНС (ИН и ИВР - г=0.40, р<0.05), катехоламины (А и НА - г=0.42, р<0.05). У больных ПАГ с ГипоКТГ в период утренней ИЭН достоверные обратные корреляции наблюдались между значениями показателей СВ и величиной ОПС (УО и ОПС - г=-0.48, р<0.05). Последний Показатель, значимо возрастая в процессе теста, сильно коррелировал с уровнем ряда гормонов: АКТГ (г=0.51, р<0.01), НА (г=0.78, р<0.001), кортиэо-лом (г=0.48, р<0.05). Между НА и АКТГ также отмечена доостоверная прямая связь во время утренней ИЭН (г=0.41, р<0.05). В период вечернего теста у больных этой категории имела место положительная выраженная корреляция между изменяющимися уровнями НА и ОПС (г=0.48, р<0.05).

Результаты ДисА и КорА позволяют констатировать первостепенную роль САС в формировании эмоциогенной реакции организма. Однако, для САС характерны специфические черты реагирования у лиц с различными типами кровообращения в рамках одного заболевания - ПАГ. На это указывает значимая сопряжённость однонаправленных изменений плазменных уровней А и показателей СВ у лиц с ГиперКТГ, а также НА и ОПС у испытуемых с ГипоКТГ. Увеличение числа достоверных положительных и отрицательных связей, присущее лицам с ПАГ, отличало их от здоровых людей, что, по-видимому, указывает на состояние функционального напряжения гуморальных регуляторных систем. Возникающая в процессе дозированной ИЭН реакция ВНС и САС, у здоровых лиц сопровождается достаточно сбалансированным изменением активности их звеньев. Это является приспособительным механизмом и не приводит к развитию патологических изменений в других функциональных системах организма, в частности, ССС. В то же время у пациентов с ПАГ эмоциогенно обусловленные гиперреакции могут служить фактором риска формирования стойкой АГ. В период утренних исследований в каждой из групп обследуемых лиц отмечено наибольшее количество ассоциативных связей. Это может быть обусловлено более высокой утренней активностью таких систем, как ГГНС и САС, а следовательно - высокой готовностью к реагированию на дозированный ментальный стресс.

Резюмируя результаты исследования, можно заключить, что на ранней стадии эссенциальной АГ реакция на ментальный стресс реализуется включением нескольких патофизиологических механизмов, в значительной мере определяющих динамику заболевания. У больных ПАГ с ГиперКТГ весьма важную роль играют выраженная активация гормонального звена САС, усиление деятельности центрального аппарата кровообращения. Для пациентов с ГипоКТГ доминирующим является существенная мобилизация ме-диаторного звена САС, которая способствует возрастанию активности ГГНС. Указанные нарушения гормональной адаптивной реакции на дози-

рованную ИЭН у больных ПАГ с ГипоКТГ приводят к значительному увеличению ОПС.

У здоровых лиц эмоциогенные сдвиги носят адаптационно-компенсаторный характер. Чрезмерная активация функциональных систем организма у больных ПАГ (гиперреакция адаптации) способствует переходу эмоциогенной реакции в эмоциогенное напряжение. На характер гуморальных и гемодинамических изменений определённое влияние оказывают психологические особенности личности больных.

Переход от состояния нормы к состоянию болезни (ГБ) происходит через стадию (ПАГ), в течение которой реакция на дозированный ментальный стресс сопровождается избыточной несбалансированной активацией регуляторных механизмов, что яйляется одним из доказательств преимущественно фуняционаЛШсгго уровня нарушений физиологических процессов при ПАГ.

ВШОДЫ

1. Дозирований* интеллёктуалько-эмодаанальная нагрузка у лиц с пограничной артериальной гипертензией вызывает ряд изменений гемодинамики и функционального состояния вегетативной нервной и эндокринной систем, характер которых зависит от типа кровообращения больных.

2. Больные пограничной артериальной гипертензией с гиперкинетическим типом гемодинамики в ответ на дозированную интеллектуально-эмоциональную нагрузку в утренние часы реагируют значительным увеличением показателей сердечного выброса, возрастанием функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, приростом секреции адреналина, адренокортикотропного гормона, кортизола, снижением содержания инсулина в плазме крови.

3. У пациентов с пограничной артериальной гипертензией с гиперкинетическим типом кровообращения во время дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки выявлена положительная связь между измене-

ниями показателен сердечного выброса и симпатической активностью, секрецией адреналина.

4. Больные пограничной артериальной гнпертензией с гипокинетическим типом гемодинамики в ответ на дозированную интеллектуально-эмоциональную нагрузку в утренние часы реагируют значительным увеличением периферического сосудистого сопротивления, возрастанием функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, приростом секреции норадреналина, адренокортикотропного гормона, кортизола, снижением содержания инсулина в плазме крови.

5. У пациентов с пограничной артериальной гипертензией с гипокинетическим типом кровообращения в ходе дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки установлена прямая зависимость между изменениями периферического сосудистого сопротивления и секрецией норадреналина, адренокортикотропного гормона, кортизола.

6. У больных пограничной артериальной гипертензией с гиперкинетн-ческим типом гемодинамики преобладают тревожно-депрессивные черты характера. Установлена их прямая связь с изменениями показателей сердечного выброса, симпатической активности, секреции адреналина в процессе дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки. У пациентов с гипокинетическим типом кровообращения наблюдается высокий уровень ипохондрической фиксации, который значимо связан с изменениями общего периферического сосудистого сопротивления, диастолического артериального давления и секрецией норадреналина в ходе ментального стресса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении медикаментозной терапии лицам с ПАГ необходимо учитывать тип гемодинамики. Больным с гиперкинеггическим типом гемодинамики, у которых гипертензивные реакции могут быть обусловлены возрастанием сердечного выброса и секреции адреналина, показано назначите Р-адреноблокаторов, а пациентам с гипокинетическим типом крово-

обращения, для которых характерны вазоконстрикция и высокий уровень секреции норадреналина - блокаторов кальциевых каналов.

2. Больным ПАГ целесообразно проводить исследование личностных особенностей с помощью многопрофильного опросника ММР1 в целях последующей психологической коррекции выявляемых нарушений.

3. Проба с дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузкой может быть рекомендована для оценки эффективности проводимого лечения у лиц с ПАГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние гипофиз-тиреоидной системы у больных пограничной артериальной гипертензией при воздействии дозированного ментального стресса в различное время суток // Мат. научно-практической конференции врачей Ессенгукского центрального военного санатория. - Ессентуки, 1995. - С. 98. (соавт. Шустов С.Б., Добровольская Л.М.).

2. Психологический профиль личности и состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у больных пограничной артериальной гипертензией // Мат. научно-практической конференции врачей Ессентукского центрального военного санатория. - Ессентуки, 1995. - С. 101-102. (соавт. Шустов С.Б., Никитин А.Э.).

3. Динамика некоторых показателей гормонального гомеостаза у больных пограничной артериальной гипертензией при воздействии дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки в различное время суток // Мат. Всероссийской научной конференции "Современные аспекты артериальных гипертензий". - СПб., - 1995. - С. 68. (соавт. Никитин А.Э.).

4. Влияние дозированного психоэмоционального напряжения на сер-дечно-сосудисгую систему больных с гипертонической болезнью в зависимости от характера профессиональной деятельности пациентов // Мат. Всероссийской научной конференции "Современные аспекты артериальных гипертензий". - СПб., - 1995.- С. 169-170. (соавт. Никитин А.Э.).

-235. Влияние дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки на сердечно-сосудистую систему пациентов с гипертонической болезнью в различное время суток // Мат. Всероссийской научной конференции "Современные аспекты артериальных гипертензий". - СПб., - 1995. - С. 277. (соавт. Шустов С.В., Никитин А.Э.).

6. Взаимосвязь гемодинамики и психологических особенностей личности больных пограничной артериальной гипертензней // Мат. V Всероссийского съезда кардиологов. - Челябинск, - 1996. - С. 194. (соавт. Шустов С.Б., Никитин А.Э.).

7. Влияние дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки на сердечно-сосудистую систему у лиц с гипертонической болезнью // Мат. V Всероссийского съезда кардиологов,- Челябинск,- 1996.- С.128. (соавт. Никитин А.Э., Шустов С. Б.).

8. К вопросу о показаниях для медикаментозной терапии больных пограничной артериальной гипертензней // Мат. научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". - СПб., - 1997. - С. 329. (соавт. Шустов С.Б., Богославский В.Е., Никитин А.Э.).